Epistaxe Jaká je role anesteziologa?
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové Jitka Schreiberová
5. česko-slovenský kongres otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 23. - 25.5.2013 Hradec Králové
Role anesteziologa aneb co má tento za úkol
Umožnit provedení operačního zákroku Poskytnout pacientovi dobrodiní anestézie (spánku), analgézie, amnézie Zajistit adekvátní oxygenaci a ventilaci Zajistit adekvátní orgánovou a tkáňovou perfúzi Zajistit stabilitu vnitřního prostředí Vyhovět specifickým požadavkům operatéra
Proč anesteziolog u epistaxe?
Nutnost ošetření krvácení v celkové anestézii Zvládnutí hemoragického šoku a nastolení hemodynamické stability Korekce poruch vnitřního prostředí Zajištění pooperační péče
Kdy volat? Raději dříve než později - časový stres a nutná příprava! Stanovení urgentnosti výkonu, posouzení rizik
Než se začne
Příprava anesteziologického pracoviště (přístroj, pomůcky, anesteziologický tým) Vyšetření pacienta (základní anamnéza, aktuální stav - oběh, dýchání, posouzení dýchacích cest…), informovaný souhlas Optimalizace přípravy (žilní vstup, korekce hypovolémie, evakuace žaludku, příprava krevních derivátů…) Plán akce - operační výkon - anestézie - domluva s operatérem
Kritické body v anesteziologickém managementu
Obtížné zajištění dýchacích cest Oběhová nestabilita po úvodu do CA Masivní krevní ztráty – krevní transfúze, koagulační poruchy, poruchy iontové a acidobazické rovnováhy, hypotermie Rozhodnutí o poanestetické a pooperační péči
Zjištění dýchacích cest (DC)
Plný žaludek, krvácení zhoršující intubační podmínky (nutnost odsávání z dutiny ústní), sdružená traumata Nutnost crush úvodu, zlatý standard - OTI v přímé laryngoskopii Záložní plán pro případ selhání OTI, LM, iLM, koniotomie Omezená použitelnost optických technik (včetně fibroskopické intubace) - nepřehlednost pro krvácení
Oběhová nestabilita po úvodu do anestézie
Preexistující hypovolémie při krvácení Potlačení stresové aktivace sympatiku, vazodilatační a kardiodepresivní účinek anestetik Udržení adekvátního systémového tlaku - (syst. TK 80 - 90 torrů do kontroly zdroje krvácení, individuální posouzení limitních hodnot) Volumoterapie - časná a agresivní stabilizace srdečního preloadu, vyhnout se hypervolémii, reakce na objemovou nálož, krystaloidy (Katecholaminy k udržení perfúzního tlaku) Speciální techniky - invazivní zajištění a monitorace
Masivní krevní ztráty
Transfúzní práh pro ERD - Hb 70 – 90 g/l, individualizace prahu, (plazma , trombocyty) Fibrinogen - práh pro podání 1,5 – 2 g/l F VIII - práh < 60 %, protrombinový komplex, K vitamin (perorální antikoagulancia) Antifibrinolytika (Exacyl) Aktivovaný f VII (Novoseven) – život ohrožující krvácení nereagující na běžnou terapii Podání Ca +2 - práh 0,9 mmol/l Korekce acidózy Korekce hypotermie Management of severe perioperative bleeding Guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2013; 30:270–382
Poanestetická a pooperační péče
Zajištění intenzivní péče v indikovaných případech Indikace pro péči na JIP - přetrvávající oběhová nestabilita, koagulační porucha, hypotermie, neschopnost udržet průchodné dýchací cesty, pokračující krvácení s pravděpodobností další časné operační intervence Ponechání zajištěných DC, sedace, umělá plicní ventilace, stabilizace oběhu, vnitřního prostředí, další orgánová podpora…
Anesteziolog u epistaxe?
Přítomnost anesteziologa spíše výjimkou Nutnost komunikace s ORL specialistou a dohoda o postupu Výzva ke zvládnutí obtížné situace „ Hope the best, expect the worst “!
Děkuji za pozornost ☺ ☺ ☺
