Incidenten Analyse. Inclusief gebruik Tripod methode

Incidenten Analyse Inclusief gebruik Tripod methode

Safety Solutions Consultants bv Postbus 901, 7301 BD Apeldoorn Laan van Westenenk 501, 7334 DT Apeldoorn

telefoon e-mail website

+31 (0) 6 1078 5197 [email protected] www.safety-sc.com

Incidenten analyse, inclusief de Tripod methode

SSC Tripod bèta services Het correct toepassen van de Tripod methode voor incident analyse vereist kennis en ervaring. Onze Tripod training verschaft een goed inzicht in de wijze van toepassen in een bedrijf. Als followup van de training assisteert SSC regelmatig bedrijven in het toepassen op incidenten binnen hun bedrijf. Op deze wijze kan gebruik worden gemaakt van onze uitgebreide ervaring in veiligheid en incidentanalyse in de proces industrie en elders. Voor verdere info: www.safety-sc.com - Tripod bèta Training De methode wordt geïntroduceerd en geoefend in een tweedaagse workshop. De oefeningen worden uitgevoerd in groepen, op basis van werkelijk gebeurde incidenten. Voor meer informatie en data van onze cursussen: zie onze website. Op verzoek geven we ook in huis workshops bij bedrijven. In dat geval bereiden we een of meer oefeningen voor aan de hand van de eigen cases. Deelnemers aan de cursus ontvangen een certificaat. - Tripod bèta begeleiding SSC begeleidt ook Tripod analyses in de industrie. Dat kan diverse vormen aannemen. Van het leiden van het onderzoeksteam tot het reviewen van de resultaten van een analyse die door het bedrijf zelf is gemaakt.

LATENT FAILURE

Lat.Failure

DE DE DE

PRECONDIT ION

Precondition

ACTIVE F AILURE

Active Failure

HAZARD

FAILED CONTROL EVENT

T ARGET

FAILED DEFENCE

LATENT FAILURE

Lat.Failure

DE DE DE

PRECONDIT ION

Precondition

ACTIVE F AILURE

Active Failure

2 www.safety-sc.com


INHOUDSOPGAVE Pagina 1.

2.

3.

INLEIDING

5

1.1 1.2 1.3

Incident Analyse Opzet Schriftelijk vastleggen van beleid en procedures

5 6 6

ONMIDDELLIJK TE NEMEN MAATREGELEN EN MELDING

8

2.1 2.2 2.3

8 8 8

HET ONDERZOEKSPROCES 3.1

3.2

3.3

3.4 3.5 3.6

4.

Onmiddellijk te nemen maatregelen Melding vanaf de locatie van het incident Melding aan de autoriteiten

Bepaling onderzoeksniveau 3.1.1 Algemeen 3.1.2 Classificatie van incidenten Benoeming van onderzoekers 3.2.1 Algemeen 3.2.2 Lijnverantwoordelijkheid voor onderzoek 3.2.3 Incidenten waarbij firmamedewerkers betrokken zijn 3.2.4 Onderzoek door plaatselijke of landelijke overheidsinstanties Het onderzoek 3.3.1 Omvang en doel 3.3.2 Tijdstip 3.3.3 Achtergrondinformatie 3.3.4 De onderzoeksmethode 3.3.4.1 Het verzamelen van gegevens 3.3.4.2 Inspectie van de locatie 3.3.4.3 Bewaren van fysieke bewijzen 3.3.4.4 Praten met de betrokkenen 3.3.4.5 Gegevens en procedures 3.3.4.6 Speciale studies 3.3.4.7 Elkaar tegensprekende getuigenverklaringen 3.3.4.8 Nagaan welke informatie ontbreekt 3.3.4.9 Onderliggende oorzaken en menselijke factoren Vaststellen van de volgorde van de gebeurtenissen Analyse van bevindingen met Tripod Opstellen van aanbevelingen

FOLLOW-UP 4.1 Communiceren van onderzoeksresultaten 4.2 Uitvoeren van aanbevelingen 4.3 Bewaken van uitvoering 4.4 Statistische analyse

9 9 9 9 9 9 9 10 10 10 10 10 11 11 11 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16

17 17 17 17 17

3 www.safety-sc.com


BIJLAGEN 1.

DEFINITIES

18

2.

ANALYSE VAN INCIDENTEN MET BEHULP VAN DE TRIPOD-METHODE

20

3.

ANALYSE VAN INCIDENTEN MET BEHULP VAN ROOT CAUSE ANALYSIS

27

4.

INCIDENTONDERZOEKSRAPPORTEN

31

5

CATEGORISERING VAN LATENT FAILURES IN BASIS RISICO FACTOREN (BRF) 1. ONTWERP (OW) / DESIGN (DE) 2. MATERIEEL EN MIDDELEN (MM) / HARDWARE 3. OPERATIONELE PROCEDURES (OP) / PROCEDURES (PR) 4. OMGEVINGSFACTOREN (OF) / ERROR ENFORCING CONDITIONS (EC) 5. ORDE EN NETHEID (ON) / HOUSEKEEPING (HK) 6. TRAINING EN OPLEIDING (TO) / TRAINING (TR) 7. DOELSTELLINGEN (DS) / INCOMPATIBLE GOALS (IG) 8. COMMUNICATIE (CO) / COMMUNICATION (CO) 9. ORGANISATIE (OR) / ORGANISATION (OR) 10. ONDERHOUD (OH) / MAINTENANCE MANAGEMENT (MM) 11. DEFENCES (DF)

35 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

Copyright SSC BV: niets uit deze uitgave mag gekopieerd of verspreid worden zonder schriftelijke toestemming van SSC BV.

4 www.safety-sc.com


1.

INLEIDING

Het belang van een grondige analyse van incidenten wordt steeds meer onderkend. Het besef groeit dat een goede analyse van de onderliggende factoren (meestal problemen in de organisatie en management) noodzakelijk is. Implementatie van verbeteringsacties die gebaseerd zijn op de resultaten van een dergelijke analyse is een randvoorwaarde voor veilig opereren. De Tripod methode heeft aangetoond een goed instrument te zijn om de analyse uit te voeren. Tripod De Tripod incidentanalyse methode stimuleert het incidentonderzoek team om te zoeken naar eventuele latente fouten in de organisatie die hebben bijgedragen aan het ontstaan van het incident. In onderzoek is aangetoond dat door het verwijderen van de latente fouten in een organisatie een serie van mogelijke toekomstige incidenten wordt voorkomen. Tripod is ontwikkeld namens Shell in een 10 jaar durend onderzoekprogramma door Universiteiten in Leiden en Manchester. Tripod wordt nu breed toegepast in de Proces Industrie. Zo heeft DSM besloten Tripod te gebruiken voor incidentanalyse. Ook binnen Akzo wordt het instrument in toenemende mate toegepast. 1.1

Incident Analyse

Dit document verschaft richtlijnen ten aanzien van procedures voor effectief incidentenonderzoek en analyse van incidenten. Hierbij is de aandacht vooral gericht op de methode van het uitvoeren van een incidentanalyse en de toepassing van Tripod. Het hoofddoel van incidentenonderzoek is herhaling te voorkomen door tekortkomingen te identificeren en aan te geven welke maatregelen genomen moeten worden. Door middel van follow-up moet ervoor gezorgd worden dat deze maatregelen ook daadwerkelijk genomen worden. Door statistische analyse van de resultaten van incidentrapporten kunnen trends afgeleid worden, wat het leereffect van elk afzonderlijk incident kan vergroten. Deze trends kunnen gebruikt worden om zwakke punten in het VGM-management en in de werkzaamheden en apparatuur bij het bedrijf te identificeren en te corrigeren. Studies hebben aangetoond dat de oorzaken van incidenten uit veel verschillende factoren kunnen bestaan en dat er vaak elders, dus niet ter plekke van het incident, onderliggende oorzaken te vinden zijn. Om dergelijke oorzaken goed te identificeren moet er tijdig en methodisch onderzoek verricht worden dat zich niet richt op direct bewijsmateriaal, maar op onderliggende omstandigheden die in de toekomst incidenten kunnen veroorzaken. Incidentenonderzoek moet daarom gezien worden als een middel, waarmee niet alleen directe oorzaken maar ook fouten in het management van de werkzaamheden gevonden kunnen worden. Het management moet de onderzoeken ondersteunen, moet er een actieve rol in spelen en moet bereid zijn de resulterende aanbevelingen op te volgen. Er is geen betere manier om commitment te tonen dan een diepgaand en objectief onderzoek uit te laten voeren door competente onderzoekers en snel maatregelen te nemen om tekortkomingen te corrigeren. De leereffecten van incidenten, waar ook anderen hun voordeel mee zouden kunnen doen, moeten binnen het bedrijf gecommuniceerd worden. Er kan ook overwogen worden om waar dat kan - andere belangstellenden op de hoogte te brengen van dergelijke leereffecten.

5 www.safety-sc.com


1.2

Opzet

De hoofdtekst van dit document beschrijft alle stappen die genomen moeten worden na een incident. Zie ook Figuur 1. Verdere informatie over onderzoeksproces, -technieken, -methodes en -rapporten voor zoverre relevant voor de onderzoeker of het onderzoeksteam is te vinden in de bijlagen. In bijlage 1 wordt een lijst met definities gegeven. 1.3

Schriftelijk vastleggen van beleid en procedures

Voor goed VGM-management is het essentieel dat er een beleid en procedures zijn vastgelegd voor het onderzoek naar incidenten. Daarin moet aangegeven worden dat incidenten gerapporteerd, geregistreerd en onderzocht dienen te worden.

6 www.safety-sc.com


Melding

Onderzoek & Analyse

Incident

Locatie veilig stellen

Het onderzoek • Vaststellen omvang en doel • Snel mobiliseren • Zoek achtergrondinformatie

Zorg voor medische hulp

Onderzoeksmethode

Communiceer leereffecten

Tripod analyse

• Inspect locatie • Foto’s (schetsen) • Bewaar

• Locatie

incident onveranderd laten • Eerste l ti Melding aan • Bepaal niveau relevante onderzoek instanties • Classificeer incident

Follow-

Voer aanbevelingen uit

bewijsmateriaal • Praten met

betrokkenen • Check documenten • Specialistische

Benoem onderzoekers

Registreer incident in bedrijfssysteem bijv.

• Analyseer

resultaten studies • Identificeer • Elkaar tegenoorzaken sprekende getuigenverklaringen • Ga na welke informatie ontbreekt Construeer incident• Leg onderliggende oorzaken en mense- foutenboom , RCA lijke factoren vast

Stel aanbevelingen vast

• Stel rapport

samen • Controle door

Bewaak uitvoering

Statistische analyse Completeer vastleggen gegevens

Stel volgorde gebeurtenissen vast

Figuur 1.

Onderzoek en Analyse van Incidenten 7

www.safety-sc.com


2.

ONMIDDELLIJK TE NEMEN MAATREGELEN EN MELDING

2.1

Onmiddellijk te nemen maatregelen

Als er zich een incident voordoet moet er ten eerste voor gezorgd worden dat verdere incidenten voorkomen worden en dat waar nodig medische hulp verleend wordt, daarnaast moeten er maatregelen genomen worden om escalatie en verdere schade te vermijden. Waar mogelijk moet men de locatie van het incident intact laten totdat het onderzoeksteam ter plekke een onderzoek heeft uitgevoerd. Als dit niet mogelijk is moeten er foto’s genomen of schetsen gemaakt worden. Door middel van een eerste beoordeling van het incident moet de omvang van het letsel of de schade worden bepaald en moet worden nagegaan of er een risico van escalatie bestaat. 2.2

Melding vanaf de locatie van het incident

Nadat er voor de benodigde eerste hulp en medische behandeling is gezorgd en er maatregelen zijn genomen om volgschade en letsel te voorkomen, dient het incident vanaf de plek waar het heeft plaatsgevonden gemeld te worden om: • de regelkamer op de hoogte te brengen (zodat de bedrijfsvoering waar nodig aangepast kan worden) • het gemakkelijker te maken waar nodig andere instanties op de hoogte te brengen • het onderzoeksproces te initiëren Het incident dient gemeld te worden via de hoogst verantwoordelijke persoon ter plekke of in de fabriek. Naast de lijnorganisatie moeten ook andere afdelingen waarvan hulp wordt verlangd en de VGM-organisatie op de hoogte worden gebracht. Bij de melding moet de volgende informatie worden verschaft: • tijd, plaats en aard van het incident; • gewonde personen/beschadigde apparatuur; • aard van het letsel en de schade en inschatting van de omvang; • corrigerende maatregelen die onmiddellijk worden genomen; • benodigde hulp; • werkzaamheden die uitgevoerd werden ten tijde van het incident. Het meldingsrapport moet uitgaan van de feiten en mag geen geruchten, veronderstellingen en voorlopige conclusies bevatten. Als de melding mondeling plaatsvindt, moet er daarna schriftelijk, per fax of per e-mail een bevestiging verzonden worden. 2.3

Melding aan de autoriteiten

Daarnaast kan het verplicht zijn om plaatselijke of landelijke overheidsinstanties (zoals de Arbeidsinspectie in Nederland) op de hoogte te brengen van alle incidenten in bepaalde categorieën.

8 www.safety-sc.com


3.

HET ONDERZOEKSPROCES

3.1

Bepaling van het niveau van het onderzoek

3.1.1 Algemeen Door een incidentmelding wordt er een onderzoeksproces in gang gezet dat de in figuur 1 aangegeven opeenvolgende fasen omvat. 3.1.2 Classificatie van incidenten Een incident kan tot ernstig letsel, ziekte, schade en milieuverontreiniging leiden, maar kan ook slechts geringe consequenties hebben. Uit alle incidenten kan lering getrokken worden zodat herhaling kan worden vermeden. Ook al hebben incidenten geringe consequenties, toch kan de potentiële omvang ervan heel groot zijn. Onderzoek van deze gevallen kan net zoveel informatie opleveren over de tekortkomingen in het VGM-management als onderzoek van gevallen die tot ernstig letsel hebben geleid. 3.2

Benoeming van onderzoekers

3.2.1 Algemeen De omvang en samenstelling van een onderzoeksteam is afhankelijk van een of meer van de volgende factoren: • de omvang van het letsel of de schade aan bedrijfsmiddelen, milieu en/of reputatie; • het potentiële letsel of de potentiële schade aan bedrijfsmiddelen, milieu en/of reputatie; • de mogelijkheid van herhaling; • de betrokken afdelingen; • vereiste specialistische kennis; • wettelijke verplichtingen. • Mogelijke leereffecten

3.2.2 Lijnverantwoordelijkheid voor onderzoek Volgens het idee van lijnverantwoordelijkheid, moet de lijn het voortouw nemen bij het onderzoek naar incidenten. Een snelle reactie van het daarvoor in aanmerking komende niveau van het lijnmanagement draagt bij tot het realiseren van een nauwkeurig onderzoek en toont het commitment van het management. Eerstelijns toezichthouders zijn geschikt voor deze taak, omdat zij de benodigde technische vaardigheden hebben, bekend zijn met het proces en de handelingen die verricht worden, en de betrokken individuen kennen. In sommige onderzoeken kan de directe chef echter nuttiger zijn als getuige dan als lid van het onderzoeksteam. Toezichthouders met een hogere lijnverantwoordelijkheid en lijnmanagers brengen ervaring in en bekijken de gebeurtenissen vanuit een perspectief dat gebaseerd is op overzicht over een breed scala aan activiteiten. Zij zijn beter in staat de zwakke punten te ontdekken in managementsystemen en kunnen ertoe bijdragen dat het onderzoek sneller verloopt.

Ook VGM-mensen kunnen een waardevolle bijdrage leveren aan een onderzoek. Zij kunnen VGMkennis en -vaardigheden inbrengen bij het onderzoek naar en de analyse van incidenten, maar daarnaast kunnen ze vergelijkingen maken met soortgelijke situaties in andere afdelingen en ondernemingen. 9 www.safety-sc.com


Bovendien kan hun onafhankelijke standpunt van nut zijn bij het tegen het licht houden van vaste werkprocedures. Het kan ook nuttig zijn andere technische specialisten en VGM-vertegenwoordigers in het team op te nemen. 3.2.3 Incidenten waarbij contractors/ aannemers betrokken zijn De verantwoordelijkheid voor het onderzoeken van incidenten waarbij derden betrokken zijn, ligt bij de betrokken contractor. Het is aan te bevelen dat: • Contractors al voor het selectiestadium regelingen opstellen voor het uitvoeren van incidentonderzoek; • het bedrijf deze onderzoeken en de follow-up ervan bewaakt; • de bevindingen en aanbevelingen uit het onderzoek besproken worden door het management van het bedrijf en de contractor. 3.2.4 Onderzoek door plaatselijke of landelijke overheidsinstanties Als de plaatselijke overheid de verantwoordelijkheid voor het onderzoek overneemt, moet het bedrijf een contactpersoon benoemen die de contacten met de overheid onderhoudt en die behulpzaam is bij het verzamelen van de benodigde informatie. 3.3

Het onderzoek

3.3.1 Doel Met het onderzoek moeten de volgende basisdoelen bereikt worden: • bepaling van de directe en onderliggende oorzaken van het incident zodat er maatregelen kunnen worden genomen om herhaling te voorkomen; • evaluatie van de toepassing van managementsystemen en de gevolgen daarvan op het gebied van VGM; • vaststellen van de feiten met betrekking tot het incident met het oog op eventuele verzekeringsclaims of rechtszaken; • voldoen aan de relevante wettelijke eisen en bedrijf specifieke eisen ten aanzien van incidentrapportage. 3.3.2 Tijdstip Er dient zo spoedig mogelijk na een incident een onderzoek ingesteld te worden. De kwaliteit van het bewijsmateriaal kan snel verslechteren en een later uitgevoerd onderzoek is meestal niet zo overtuigend als een onderzoek dat onmiddellijk na een incident wordt verricht. Een snel onderzoek is ook een goede manier om de betrokkenheid van het management te tonen. 3.3.3 Achtergrondinformatie Alvorens er een bezoek wordt gebracht aan de locatie van het incident moet relevante achtergrondinformatie verzameld worden. Die informatie kan bijv. bestaan uit: • procedures voor de betrokken activiteit • schriftelijke instructies/aanwijzingen voor de uitvoering van het karwei waarop het onderzoek zich richt • plattegronden • commandostructuur en de personen die daarin een rol spelen • boodschappen, aanwijzingen, enz. met betrekking tot het werk die vanuit het basis/hoofdkantoor zijn gegeven.

10 www.safety-sc.com


3.3.4 De onderzoeksmethode De onderzoeksmethode omvat de volgende activiteiten: • verzamelen van gegevens • inspectie van de locatie • verzamelen of registreren van fysiek bewijsmateriaal • ondervragen van getuigen • checken van documenten, procedures en gegevens • uitvoering van specialistische studies (indien noodzakelijk) • het met elkaar in overeenstemming brengen van getuigenverklaringen • nagaan welke informatie ontbreekt • vastleggen van andere factoren en mogelijke onderliggende oorzaken, incl. menselijke factoren. Tijdens de beginfase van elk onderzoek moeten de onderzoekers proberen alle feiten te verzamelen en vast te leggen die van belang kunnen zijn bij het vaststellen van de oorzaken. Ze moeten ervoor oppassen dat ze niet te snel conclusies trekken, zonder open te staan voor alle mogelijkheden die er zijn. Checklists kunnen in de eerste fase heel nuttig zijn om een overzicht te houden over het gehele onderzoeksgebied, maar ze kunnen niet alle mogelijke aspecten van een onderzoek omvatten, en ze kunnen ook niet alle afzonderlijke aanwijzingen terugvolgen tot fundamentele causale factoren. Als er checklists gebruikt worden, moet men heel goed beseffen wat de beperkingen ervan zijn.

3.3.4.1

Verzamelen van gegevens

Dit onderdeel van het onderzoek heeft ten doel zoveel mogelijk feiten te verzamelen die tot een beter inzicht in het incident en de omstandigheden eromheen kunnen leiden. Figuur 1 geeft een overzicht van het onderzoeken analyseproces. Het onderzoeksgebied kan in vijf delen opgesplitst worden: • mensen • milieu • apparatuur • procedures • organisatie Voor elk van deze deelgebieden kan nagegaan worden of er omstandigheden, handelingen of niet uitgevoerde handelingen zijn die bijgedragen kunnen hebben aan het incident of aan het letsel, de schade of de verliezen die daaruit voortgevloeid zijn. Recente wijzigingen zijn een van de factoren waarnaar gekeken moet worden. In veel gevallen bleek een verandering, in combinatie met andere al aanwezige causale factoren, de aanleiding te hebben gevormd tot incidenten. Veranderingen in personeel, organisatie, procedures, processen en apparatuur moeten onderzocht worden, met name de overdracht van beheer en instructies, en het doorgeven van informatie over de wijzigingen aan degenen voor wie dat van belang was. Werkcycli en door het werk veroorzaakte stress zouden het functioneren van individuen voorafgaand aan een incident kunnen beïnvloeden. Ook de invloed van maatschappelijke en privéspanningen op het gedrag van een individu mag niet genegeerd worden. In de eerste fasen van een onderzoek concentreert men zich doorgaans op omstandigheden en activiteiten dichtbij het incident en worden alleen onmiddellijke oorzaken vastgesteld. Het kan echter noodzakelijk zijn ook de onderliggende omstandigheden van deze oorzaken te onderzoeken. Waar mogelijk dient informatie geverifieerd te worden. Getuigenverklaringen kunnen elkaar tegenspreken en er kan ondersteunend bewijsmateriaal nodig zijn. 11 www.safety-sc.com


Om ervoor te zorgen dat alle feiten boven tafel komen, moeten de algemene vragen “wie?, wat?, waar?, wanneer?, waarom? en hoe?” gesteld worden. Na het verzamelen van de gegevens en analyse daarvan moet het mogelijk zijn om: • het incident, de achtergronden, het tijdstip en de voorafgaande gebeurtenissen precies te beschrijven; • de weersomstandigheden te beschrijven; • de werkzaamheden te beschrijven; • aan te geven welke apparatuur gebruikt werd, wat de mogelijkheden daarvan zijn en of er storingen optraden; • aan te geven waar het betrokken personeel zich vlak voor het incident bevond en waar ze mee bezig waren; • alle relevante instructies te beschrijven; • vast te stellen welke ongecontroleerde energiestromen er aanwezig waren; • na te gaan of er sprake is geweest van operationele afwijkingen, andere storingen of verkeerd gebruik van hulpmiddelen en apparatuur; • na te gaan of wijzigingen in personeel, procedures, apparatuur of processen kunnen hebben bijgedragen aan het incident; • de relevante vaardigheden van het personeel en het gebruik daarvan te evalueren; • vast te stellen of alcohol of drugs een rol hebben gespeeld; • na te gaan welke maatregelen er waren genomen om het incident te voorkomen en waarom deze niet afdoende waren; • na te gaan in hoeverre veiligheidsprogramma’s een rol hebben gespeeld of hadden moeten spelen; • de onderliggende oorzaken vast te stellen; • commentaar te geven op de manier hoe er op een incident gereageerd is (eerste hulp, reddingsmaatregelen, uitbedrijf name, bluswerkzaamheden, enz.); • na te gaan welke maatregelen er zijn genomen om de schade te beperken en medische hulp te verlenen en zo verslechtering van de situatie en van de toestand van de slachtoffers te voorkomen, met name als het incident tot arbeidsongeschiktheid of de dood heeft geleid; • alle consequenties van het incident te inventariseren (letsel, schade en verliezen).

3.3.4.2

Inspectie van de locatie

Waarnemingen ter plekke kunnen belangrijk bewijsmateriaal opleveren, vooral als de apparatuur in dezelfde toestand is gelaten als ten tijde van het incident. Getuigenverklaringen zijn doorgaans ook beter te plaatsen en te verifiëren als ze ter plekke worden besproken. Getuigen moeten zich beschikbaar houden voor het onderzoeksteam. Het is onmogelijk regels te geven t.a.v. het “immobiliseren” van apparatuur ter plekke, maar voor zover mogelijk moet de locatie van het incident onveranderd blijven, totdat er tenminste een voorlopig onderzoek heeft plaatsgevonden. Reddingsoperaties of de aanwezigheid van verdere gevaren en/of slechte bereikbaarheid kunnen het echter noodzakelijk maken om een deel van de apparatuur te verplaatsen. De plaatselijke wetgeving kan voorschrijven dat bij bepaalde soorten incidenten, bijv. ongelukken met dodelijke slachtoffers of met motorrijtuigen, niets verplaatst mag worden zonder voorafgaande toestemming van de betrokken autoriteiten. Foto’s en/of videofilm zijn hulpmiddelen bij het onderzoek. De plaatselijke autoriteiten kunnen echter de toegang tot de locatie beperken of apparatuur in beslag nemen, en dan is het niet altijd mogelijk om foto’s te nemen. In zo’n situatie moeten schetsen gemaakt worden. De onderzoekers moeten nagaan of er omstandigheden in de onmiddellijke nabijheid zijn die misschien tot het incident hebben bijgedragen. Punten die gecheckt moeten worden zijn bijv.: • positie van alle apparatuur ten opzichte van andere apparatuur/installaties • de positie van afsluiters, blindplaten, instelwaarden, registratieapparatuur, overbruggingsschakelaars, enz. • elektronisch vastgelegde procesgegevens 12 www.safety-sc.com


• • • • • • • • • • • • •

de conditie van de dragende oppervlakken toegankelijkheid/moeilijk bereikbare situatie verlichting/zichtbaarheid en hoorbaarheid op de plek van het incident/ de locatie orde en netheid de conditie van alle apparatuur/installaties weersinvloeden aanwezigheid van ooggetuigen bewijzen dat er materiaal gemorst of vrijgekomen is geuren, verkleuring aanwezigheid van onbevoegden tekenen van buitensporig grote krachten aan- of afwezigheid van waarschuwingsborden/opschriften resultaten van wettelijk verplichte en andere inspecties.

3.3.4.3

Bewaren van fysieke bewijzen

Bij veel incidenten kunnen apparaten of onderdelen daarvan beschadigd zijn of niet goed gefunctioneerd hebben. In dat soort gevallen kan deze apparatuur het best op een veilige plaats bewaard worden totdat er een uitgebreidere analyse kan plaatsvinden.

3.3.4.4 Praten met de betrokkenen Mensen moeten afzonderlijk ondervraagd worden, waarbij ze gevraagd worden om stap voor stap te beschrijven wat er allemaal voor, tijdens en na het incident gebeurd is. Daarbij moeten ze zowel hun eigen handelingen als die van anderen beschrijven. De waarde van een getuigenverklaring is sterk afhankelijk van de stijl van degene die de vragen stelt. De voornaamste taak van de laatste is te luisteren naar het verhaal van de getuige en deze niet te beïnvloeden door commentaar of suggestieve vragen. Dat vereist geduld en begrip. Als het onderzoek door een team wordt verricht, moet er voor opgepast worden dat getuigen niet geïntimideerd worden doordat ze door te veel mensen tegelijk ondervraagd worden. Als dat mogelijk is kan de getuige vergezeld worden door een onafhankelijke “vriend”. Een onderzoeksteam wordt vaak als bedreigend ervaren: mensen zullen niet gauw geneigd zijn vrijuit te praten als ze het idee hebben dat wat ze zeggen tegen henzelf of tegen hun collega’s gebruikt kan worden. Een onderzoeker kan niet beloven dat iemand die getuigt in ruil daarvoor vrijuit zal gaan, maar hij moet de mensen proberen te overtuigen van het nut van het onderzoek en van de noodzaak om eerlijk te zijn. Aan het einde moet het gesprek samengevat worden zodat er geen misverstanden kunnen zijn. Er moet een schriftelijk verslag opgesteld worden van het gesprek en dat moet met de getuige besproken worden om te zien of het helemaal klopt. Eventuele vreemde zaken in de verklaring of afwijkingen ten opzichte van andere verklaringen moeten opgehelderd worden.

3.3.4.5

Gegevens en procedures

Documentatie zoals “as-built” tekeningen, inspectieverslagen, gegevens van instrumenten en snelheidsmeters, print-outs, logbladen/-boeken, onderhoudsgegevens, werkvergunningen en gegevens m.b.t. belasting/tijd kan relevante informatie voor het onderzoek opleveren. Schriftelijke instructies en procedures vormen bewijzen voor voorafgaande planning en individuele verantwoordelijkheden. Het onderzoek moet erop gericht zijn vast te stellen in hoeverre deze procedures en instructies begrepen en nageleefd zijn, want dat kan een indicatie vormen van de doelmatigheid van de training en het toezicht. Tijdens het onderzoek moet beoordeeld worden in hoeverre de procedures relevant waren en toegepast werden. 13 www.safety-sc.com


3.3.4.6

Speciale studies

Bij ingewikkelde of complexe incidenten is het vaak nodig de hulp van specialisten in te roepen om de oorzaak van fouten te bepalen. Voorbeelden van dit soort incidenten zijn vliegtuigongelukken, ongelukken met hijskranen en explosies. Dit moet snel vastgesteld worden, zodat de specialisten in een vroeg stadium betrokken kunnen worden bij het onderzoek ter plekke.

3.3.4.7

Elkaar tegensprekende getuigenverklaringen

Het is niet ongebruikelijk dat verschillende getuigen verschillende versies hebben van wat er gebeurd is. Het menselijke geheugen is niet altijd even betrouwbaar en wat iemand zich herinnert van een incident kan op belangrijke punten afwijken van wat anderen zich herinneren, zonder dat zelfbescherming of andere subjectieve argumenten daarbij een rol hoeven te spelen. Onderzoekers moeten gespitst zijn op eventuele significante verschillen in de diverse versies van een gebeurtenis. Bij elkaar tegensprekende getuigenverklaringen moeten onderzoekers nagaan op welke punten de verklaringen wel overeenkomstig zijn en in hoeverre ze kloppen met ander bewijsmateriaal. De bedoeling is dat het bewijsmateriaal bijdraagt tot inzicht in wat er gebeurd is, niet dat bewezen wordt dat individuele verklaringen kloppen of dat de schuldvraag beantwoord wordt.

3.3.4.8

Nagaan welke informatie ontbreekt

Naarmate het onderzoek vordert, moet(en) de onderzoeker(s) de volgorde van de gebeurtenissen gaan vaststellen en zich concentreren op vergroting van hun kennis met betrekking tot de punten waarover nog onzekerheid bestaat.

3.3.4.9

Onderliggende oorzaken en menselijke factoren

Naarmate duidelijk wordt wat er zich heeft afgespeeld, moet(en) de onderzoeker(s) het onderzoek en hun vragen vooral gaan richten op de onderliggende oorzaken en de redenen waarom mensen bepaalde handelingen hebben verricht. Dit maakt het makkelijker om bij de analyse van het incident tot een evaluatie te komen.

3.4

Vaststellen van de volgorde van de gebeurtenissen

Bij het verzamelen van gegevens is het belangrijk alle feiten te verzamelen die nodig zijn om het incident te begrijpen. Dit betekent dat men van de eerste ontdekte feiten terug moet redeneren om de achterliggende redenen bloot te leggen. Zonder een structureel kader voor het identificeren en natrekken van aanwijzingen is het moeilijk om ervoor te zorgen dat alle te onderzoeken punten ook inderdaad onderzocht worden. Als er hiaten zijn in de volgorde van de gebeurtenissen moet er gekeken worden of er alternatieve scenario’s mogelijk zijn waarmee de hiaten kunnen worden gedicht. Hierbij kan het nuttig zijn om de volgorde van de menselijke factoren te bekijken.



3.5

Analyse van bevindingen met Tripod

Wanneer een belangrijk deel van de incident informatie is ingewonnen kan de analyse starten. Dat is het moment om Het Tripod instrument in te zetten. De bedoeling van de analyse is de kritische gebeurtenissen en de onderliggende oorzaken van het incident vast te stellen zodat er maatregelen genomen kunnen worden om herhaling te voorkomen. Daarvoor is het noodzakelijk dat de onderzoekers een duidelijk beeld hebben van de oorzaak en de volgorde van activiteiten en dat ze weten waarom de ene gebeurtenis of situatie tot de volgende heeft geleid. Studies naar de oorzaak van incidenten geven duidelijk aan dat een incident veroorzaakt wordt door een reeks gebeurtenissen. Zulke reeksen kunnen in verschillende fasen van het ontstaan van het incident geïdentificeerd worden. Het onderzoek dient niet beperkt te zijn tot de onveilige handelingen of actieve fouten, aangezien dit alleen tot de conclusie zal leiden dat het incident veroorzaakt is door menselijk falen (chauffeur, operator, en onderhoudsteam) (“menselijke fout”). De Tripod-theorie heeft aangetoond dat onveilige handelingen niet op zichzelf staan, maar beïnvloed worden door bestaande “preconditions”, die het gevolg kunnen zijn van fouten in de organisatie. De zogenoemde verborgen gebreken (Latent Failures) kunnen lange tijd verborgen blijven binnen het systeem, zodat de nadelige gevolgen ervan pas aan het licht komen wanneer de combinatie met andere factoren ertoe leidt dat de verdedigingsmechanismen van het systeem doorbroken worden. Uit de casuïstiek blijkt dat incidenten niet voorafgegaan worden door actieve fouten maar door latente fouten. De Tripod-methode deelt deze latente fouten onder in Basis Risico Factoren (BRF). Om het uiteindelijke doel van het onderzoek te realiseren, namelijk verbetering van de totale VGMperformance, is het effectiever om deze latente fouten op te sporen en te corrigeren dan alleen maar de actieve fouten (symptomen) te corrigeren waar zij toe leiden. Om onderliggende oorzaken en latente fouten te identificeren is het niet altijd nodig de volledige Tripod-methodologie toe te passen, maar dient wel gebruik gemaakt te worden van de Tripodtheorie ten aanzien van de oorzaken van incidenten (zie fig. 3). Zie bijlage 2 voor een samenvatting van de Tripod-methodologie.

Latent Failure (verborgen gebreken in het bedrijf) Lat.Failure

OR OR

OR

Precondition (Context)

Precondition

Active Failure (Directe oorzaak) Active Failure

Event/ Gevolgen van Event

Control of Defence (falende barriere)

Figuur 2. Tripod Incidentmodel



3.6

Opstellen van aanbevelingen

Het onderzoeksproces moet aangegeven welke maatregelen er nodig zijn om herhaling te voorkomen. Dit kan het beste gedaan worden door iets te doen aan de onveilige handelingen en onveilige omstandigheden en door de latente fouten te identificeren en te corrigeren. Niet alle oorzaken kunnen volledig weggenomen worden, en sommige kunnen alleen tegen exorbitante kosten geëlimineerd worden. Sommige aanbevelingen zullen daarom ten doel hebben het risico tot een aanvaardbaar niveau terug te brengen, terwijl andere gericht zijn op verbetering van de veiligheidssystemen (de barrières) om de consequenties te beperken. Alle aanbevelingen moeten de vorm hebben van meetbare actiepunten waarbij duidelijk aangegeven wordt wie wat moet doen en binnen welke tijd dat moet gebeuren.



4.

FOLLOW-UP

4.1

Communiceren van onderzoeksresultaten

Om de leereffecten te maximaliseren moeten de relevante bevindingen en conclusies van incidentonderzoeken zo breed mogelijk verspreid worden. De discussies tijdens- en feedback van VGM-vergaderingen en teambesprekingen moeten gebruikt worden om optimaal te profiteren van de leereffecten van het incidentonderzoek en te helpen soortgelijke incidenten te voorkomen. Leereffecten, die ook in een bredere context relevant kunnen zijn, kunnen worden doorgegeven aan contacten binnen de industrie, veiligheidsinstituten, enz. 4.2

Uitvoeren van aanbevelingen

Aanbevelingen moeten formeel besproken worden met de partijen die betrokken zijn bij de uitvoering, om overeenstemming te bereiken over de benodigde maatregelen en het tijdschema voor de uitvoering ervan. 4.3

Bewaken van de uitvoering

De waarde van incidentonderzoek gaat voor een groot deel verloren als de afgesproken aanbevelingen niet ten uitvoer worden gebracht. Als aanbevelingen niet onmiddellijk volledig geïmplementeerd kunnen worden, is een formeel systeem voor bewaking van de follow-up noodzakelijk om ervoor te zorgen dat de afgesproken maatregelen worden uitgevoerd en/of dat het management weet waarom daarvan wordt afgeweken en daar formeel toestemming voor wordt verleend. Als de maatregelen apparatuur betreffen is het doorgaans gemakkelijk na te gaan of de maatregelen voltooid zijn, bijv. wanneer de wijziging is doorgevoerd of wanneer de nieuwe apparatuur ontvangen of geïnstalleerd is. Dat is niet altijd het geval bij zaken zoals training, wijziging van procedures of toezicht, en met name als het lopende zaken betreft. Om effectief te zijn moet het actiepunt nauwkeurig omschreven worden. Voorgesteld wordt om een procedureel actiepunt als voltooid te beschouwen wanneer: • er schriftelijke instructies zijn uitgevaardigd en verspreid onder al het betrokken personeel; • wijzigingen in procedures gecontroleerd en effectief bevonden zij.; Het zal noodzakelijk zijn een deadline vast te stellen om ervoor te zorgen dat de aanbevelingen uitgevoerd worden. In het tijdschema voor implementatie moeten rekening gehouden worden met beide bovengenoemde punten. Zaken die betrekking hebben op training of wijzigingen in toezicht moeten op dezelfde manier behandeld worden als procedures. De wijzigingen moeten gepland, aan de betrokkenen doorgegeven en gecontroleerd worden totdat duidelijk is dat ze doorgevoerd zijn. 4.4

Statistische analyse

Door statistische analyse wordt het gemakkelijker om leereffecten te destilleren uit afzonderlijke incidenten en om zwakke punten in het VGM-management op te sporen en te corrigeren. Statistische analyse van incidenten laat alleen wat er gebeurd is en weerspiegelt dus het beleid in het verleden en de uitvoering daarvan. Statistische analyse is pas zinvol als er genoeg gegevens zijn om trends te kunnen ontdekken. Naarmate de veiligheidsperformance van een onderneming verbetert, wordt het steeds belangrijker alle incidenten te registreren en te analyseren.



Bijlage 1 DEFINITIES

Incident Een incident is een gebeurtenis die direct nadelige gevolgen heeft, of zou kunnen hebben, voor de veiligheid, gezondheid, milieu of voor de maatschappelijke acceptatie. Incidenten zijn bijvoorbeeld alle gebeurtenissen die geleid hebben tot, of hadden kunnen leiden tot: •

letsel

•

acute aantasting van de gezondheid

•

beroepsziekte

•

schade aan installaties

•

milieuaantasting

•

loss of primary containment (ontsnapping van stoffen)

•

hinder

•

klachten

•

bezorgdheid in de pers of in de politiek of negatieve aandacht van de media met betrekking tot VGM.

Ernstig incident

Een incident wordt als ernstig beschouwd als het: •

een incident met dodelijke afloop is;

•

een incident met blijvende gedeeltelijke of volledige arbeidsongeschiktheid, vergiftiging of onbedoelde blootstelling aan (radioactieve) straling is;

•

een incident is als gevolg waarvan de betrokkene naar verwachting meer dan 10 werkdagen zal verzuimen;

•

redelijkerwijze de dood tot gevolg had kunnen hebben (potentieel);

•

resulteert in ernstige bodem-, water- of luchtverontreiniging of ernstige hinder, waarbij de milieugevolgen de aanvaarde normen overschrijden. Voorbeelden zijn: •

bodemverontreiniging die tot melding, onderzoek of sanering leidt;

•

zichtbare schade aan ecosystemen, zoals vissterfte of aantasting van de flora;

•

een ongebruikelijk groot aantal klachten vanuit de omgeving;

•

redelijkerwijze had kunnen resulteren in het vrijkomen van zeer gevaarlijke stoffen met catastrofale effecten (potentieel);

•

een LOPC is waarbij een radioactieve bron betrokken is;



•

een LOPC is waarbij genetische gemanipuleerde organismes betrokken zijn die beperkte risico’s kunnen opleveren voor het individu en de gemeenschap (bijv. geclassificeerd als Biosafety Level 2 of containment level GS-1);

•

gaat om een onveilige situatie waarbij materiële schade van meer dan $100.000 optreedt;

•

tot nationale of internationale bezorgdheid of negatieve aandacht van de media leidt.



Bijlage 2 ONDERZOEK VAN INCIDENTEN MET BEHULP VAN DE TRIPOD-METHODE

1.

Inleiding

Deze bijlage beschrijft hoe de Tripod-methode in de praktijk wordt toegepast voor het analyseren van (ernstige) incidenten. Het grote voordeel van toepassing van de Tripod-methode is dat de soorten verborgen gebreken en de managementbeslissingen die aan die fouten hebben bijgedragen, gerichter kunnen worden geïdentificeerd. Hierdoor is het mogelijk om bij de analyse van het incident de afzonderlijke gebeurtenissen los te koppelen van de zwakke punten van het systeem en wordt duidelijk welke aspecten aangepast moeten worden teneinde een veiliger werkklimaat te creëren. Tripod laat zien hoe incidenten kunnen gebeuren en brengt de verborgen gebreken aan het licht. Met behulp van Tripod kunnen we een causale reeks gebeurtenissen identificeren en interpreteren. De analyse heeft een tweeledig doel: het vaststellen van de in de boom aangegeven kritische gebeurtenissen en het verschaffen van een beter inzicht in de onderliggende oorzaken. De causale keten die een analyse oplevert is niet meer een simpele reeks in de tijd, maar de gebeurtenissen worden nu als volgt ingedeeld: • • • • •

Incident (Event) Doorbreken van barrières (gefaalde Control en Defences) Onveilige handelingen/ falende apparatuur Preconditions Latente fouten

In figuur 4 zien we de reeks gebeurtenissen die tot het incident hebben geleid. Deze zijn terug te leiden tot latente fouten in de organisatie.

2.

Incident met verdrinking (voorbeeld)

Incident Vier mannen die op een boorlocatie constructiewerkzaamheden hadden verricht waren op de terugweg naar hun basiskamp om daar te gaan lunchen. Om tijd te winnen probeerden ze een rivier over te zwemmen, maar ze kwamen allen in moeilijkheden. Drie slaagden erin de overkant te bereiken, maar de vierde haalde het niet en verdronk. Zijn lichaam werd 24 uur later gevonden.

Achtergrond De vier hadden de opdracht om een tracé vrij te maken voor de aanleg van een waterleiding tussen een nieuwe boorlocatie en een nabij gelegen rivier. Om vanaf het kamp naar de locatie te gaan konden ze ofwel de rivier met een kano oversteken ofwel een omweg maken en de rivier via een stroomopwaarts gelegen brug oversteken. Dit vergde ongeveer anderhalf uur. Op de dag van het incident hadden de vier ‘s ochtends iemand bereid gevonden hen per kano naar de andere oever van de rivier te brengen. Tegen half twaalf kregen ze honger en besloten ze naar het kamp terug te keren om wat te eten. Ze wachtten een tijdje om te kijken of er toevallig een kano langs zou komen, die hen mee zou kunnen nemen, maar dit was niet het geval. De toezichthouder was niet aanwezig en ze wilden niet langer wachten, dus besloten ze te zwemmen. 20 www.safety-sc.com


Het water stroomde tamelijk snel, maar de rivier was slechts zes meter breed en ze hadden ieder een zwemvest aan. Door de stroming was het moeilijk zwemmen. Drie slaagden erin uitgeput de overkant te bereiken, maar hun collega (Dhr. X) zagen ze niet meer. De rivier was modderig en er dreef veel afval in. Zijn lichaam werd 24 uur later gevonden door dorpelingen. Hij lag op de bodem van de rivier, zo’n 50 meter stroomafwaarts van het punt waar de mannen de rivier waren overgestoken. Zijn zwemvest had hij nog steeds om.

Resultaat van het onderzoek − − − − − − − − −

3.

In het contract stond dat de firma moest zorgen voor onderdak, voeding en vervoer van de constructieploegen. De onderaannemer ontving dagelijks een bedrag voor vervoer. Hij had geen kano beschikbaar gesteld, maar meestal konden zijn werknemers een lift krijgen wanneer iemand van de plaatselijke bevolking in een kano voorbijkwam. In de buurt gemaakte zwemvesten waren uitgereikt aan werknemers die bij het water moesten werken. Het had veel geregend en het water in rivieren en beken stond hoog. De werknemers was opgedragen “altijd” zwemvesten te dragen. De zwemvesten waren ongeveer drie maanden gebruikt maar veel vesten waren in slechte staat: bij sommige waren de riemen afgebroken en bij andere waren de polystyreen drijvers gebroken of samengedrukt. Noch de opdrachtgever, noch de firma’s hadden een procedure opgesteld voor het oversteken van de rivier. Er was geen voorschrift dat het zwemmen verbood. De directie van de firma was van mening dat zwemmen af en toe onvermijdelijk was. Men ging ervan uit, dat alle werknemers konden zwemmen, zonder dit te controleren. De werknemers van de onderaannemer werkten op basis van stukloon. De constructiewerkers waren opgedeeld in ploegen van drie of vier man. Een toezichthouder had de leiding over vijf of zes ploegen.

Gebruik van de Tripod methode voor het verdrinking incident

Een compleet Tripod Analyse Diagram voor het verdrinking incident is gegeven in figuur 4. Het diagram is opgezet met gebruik van de Tripod software.

Het Hazard- Event- Target Diagram (HET) Het hart van een Tripod diagram wordt gevormd door het Hazard- Event- Target (HET) diagram. Het is de basis om de hierboven genoemde 5 factoren weer te geven en te beschrijven. Het HETdiagram geeft weer WAT er gebeurd is. De rest van het diagram geeft weer HOE en WAAROM. Beschrijving van het HET diagram in Figuur 4: Hazard: Sterke stroming in de rivier Event: Ploeg zwemt in sterke stroming/ Gevolg: mr. X verdrinkt Target: Zwemmende ploeg. Definities: De Hazard: Een bedreiging voor de target. Check voor goede constructie HET: De Hazard transformeert altijd de Target naar een ongewenste situatie (letsel/ schade). 21 www.safety-sc.com


De Event: de Event betreft het incident dat de rede is voor het onderzoek. Ook gebeurtenissen daaraan voorafgaand of daaropvolgend zijn mogelijk. Dan is sprake van geschakelde HET diagrammen. Beschrijf in het Event hokje altijd de gebeurtenis én de gevolgen van de gebeurtenis. Dit is belangrijk voor het bepalen van de Controls en Defenses (zie hieronder). De Target: de Target is het object/ persoon/ milieu of eigenschap die door de Hazard wordt aangetast.

Controls en Defenses Een incident (hier het Event) kan alleen plaatsvinden indien een of meer veiligheid voorzieningen hebben gefaald. De algemene Tripod naam voor deze voorzieningen is Barrières. De Tripod incident analyse is nu verder volledig gericht op het falen van deze barrières: hoe en waarom faalden deze? Twee typen barrières worden onderscheiden: 1. Controls Controls zijn bedoeld om het gevaar te beheersen. Controls worden in het diagram geplaatst tussen de Hazard en het Event. Het gat in de Control betekent dat deze heeft gefaald (de Hazard bereikt de Event). Controle of het echt een Control betreft: als de Control niet had gefaald was het incident niet gebeurd. Controls in figuur 5: - Procedure voor oversteken rivier - Vervoer naar andere zijde rivier 2. Defenses Defenses zijn bedoeld om de gevolgen van de gebeurtenis (Event) te voorkomen en worden daarom geplaatst tussen de Target en de Event. Merk op dat het om deze reden belangrijk is om in de Event box zowel de gebeurtenis (hier zwemmen in een sterke stroming) én de gevolgen ervan (hier: dhr. X verdrinkt). Controle of het echt een Defense betreft: als de Defense niet had gefaald waren de gevolgen niet opgetreden. Defenses in figuur 4: - Gebruik zwemvest - Zwemvaardigheid



Analyse van de falende Controls en Defenses De directe oorzaken van falende Controls en Defenses zijn over het algemeen de directe, welbegrepen aspecten van incidenten die relatief gemakkelijk volgen uit de fact finding. Deze directe oorzaken worden in Tripod Active Failures genoemd. In veel gevallen betreft het onveilig handelen door mensen. De Tripod theorie geeft aan dat het ontstaan van Active Failures plaatsvindt in een zekere context. Dit worden Preconditions genoemd. Deze op hun beurt worden veroorzaakt door latente fouten (Latent Failures) in de organisatie/ management van het bedrijf. Zie ook figuur 3. Active failures: Dit type fout zorgt ervoor dat de Control of Defense niet effectief was. Active failures staan dicht bij het incident en betreffen menselijk falen en equipement falen. Na het identificeren van de Active Failures is het de taak van een Tripod Analist om op zoek te gaan naar de Preconditions en Latent Failures. Per falende Control of Defense is er slechts één Active failure mogelijk. Active failures in figuur 4: - Onvoldoende zwemvaardigheid - Zwemvest functioneert niet goed - Geen adequate procedure (zwemverbod) - Frequentie van transport onvoldoende

Preconditions: Preconditions betreffen omstandigheden die het ontstaan van een Active Failure bevorderen. Een Precondition kan ook gezien worden als de Context waarbinnen de Active failure kon ontstaan. Opgemerkt wordt dat er dus geen direct causaal verband hoeft te bestaan tussen de Precondition en de Active Failure. De Preconditions dienen uitputtende te worden opgespoord. Er kunnen er meerder per Active Failure bestaan. De preconditions zijn de indicaties voor de Latent Failures in de organisatie. In figuur 4 worden 2-3 Preconditions gegeven voor iedere Active Failure. Zoals: - Geen inspectie/test procedure voor zwemvesten (Precondition voor het falen van het zwemvest) - Geen goed zwemtraining (Precondition voor Onvoldoende zwemvaardigheid) - Zwemmen gezien als onvermijdelijk (Precondition voor Geen adequate procedure, incl. zwemverbod) - Afhankelijkheid van infrequente lokale kano’s (Precondition voor Te lage transport frequentie)

Latent Failures: Latent Failures zijn diep gewortelde, langer bestaande problemen in een organisatie. Deze worden zeker herkend door werknemers wanneer ze worden genoemd. Om te controleren of het echt gaat om een Latent Failure: het betreft in het algemeen een aspect dat herkend wordt als: ’zo werken wij hier’. Bijvoorbeeld: ‘wij zijn niet zo goed in onderhoud management, we weten dat al jaren..’. Latent failures betreffen altijd een specifiek organisatorische eenheid. In figuur 4, alle drie de Latent Failures betreffen het bedrijf zelf en niet de Contractor of de Sub Contractor. De Latent Failures die geïdentificeerd zijn voor het verdrinking incident hebben te maken met onvoldoende beheersing en toezicht van/op werkzaamheden van Contractors.



In figuur 4 worden drie Latent Failures genoemd: - Bedrijf verlangt geen Veiligheid Plan van Contractors - Veiligheidsvoorzieningen worden niet als belangrijk ervaren - Geen toezicht op contractors De laatste stap in de Tripod Analyse is de Categorisatie van Latent Failures in Basis Risico Factoren. Basis Risico Factoren Volgens de Tripod-theorie bestaan er elf basisrisicofactoren, namelijk: • Middelen (MM) • Ontwerp (OW) • Onderhoud (OH) • Procedures (PR) • Omgevingsfactoren (OM) • Orde en netheid (ON) • Strijdige doelstellingen (IG) • Communicatie (CO) • Organisatie (OR) • Training en opleiding (TR) • Beschermingsmiddelen en -methoden (BM) Deze lijst, volgorde en terminologie is gestandaardiseerd. Door het systematisch categoriseren van de Latent Failures in Basis Risico Factoren wordt het mogelijk om voor een organisatorische eenheid een BRF profiel op te bouwen. Algemeen wordt aangenomen dat wanneer een 20-tal incidenten op deze wijze zijn geanalyseerd het BRF profiel een betrouwbaar beeld begint op te leveren van de relatieve zwakten van het bedrijf. Dit vormt de basis voor het verbeteren van de effectiviteit van het Veiligheid Management Systeem. Het is van belang dat de geaccumuleerde BRF’s allemaal betrekking hebben op dezelfde organisatie. Voor het verdrinking incident zijn de BRF’s geclassificeerd als Organisatie (OR) en Beschermingsmiddelen (BM, hier getoond als DF). De Tripod software staat slechts drie BRF’s per Latent Failure toe (zie de drie kleine vakjes gekoppeld aan het Latent Failure vakje).



Figuur 3. Incident Causaal verband volgens Tripod

Top level decision makers

Line managers designers, planners, etc.

Human involvement

Line management Latent failures

Operators maintainers truck drivers etc.

Pre-conditions

Causal sequence

Local triggers Technical Faults Atypical conditions Environmental conditions etc.

Active failures (incl. Unsafe acts) Controls & System defences

ACCIDENT Limited windows of Accident opportunity



Afhankelijkheid van infrequente lokale kano's Bedrijf verlangt geen Veiligheidsplan van contractors Lat.Failure

OR

OR OR

Precondition Niet geregeld door Subcontractor (besparing) Precondition

Frequentie van transport onvoldoende Active Failure

Transport behoefte: ploeg betaalt per klus (tijd is geld) Precondition

Sterke stroming in rivier

Geen lunch ter plaatse geregeld door contractor Veiligheidsvoorziening en worden niet als belangrijk ervaren Lat.Failure

DF

DF

DF

Procedure voor oversteken rivier

Precondition Zwemmen gezien als onvermijdelijk door contractor Precondition

Vervoer naar andere zijde rivier

Geen adequate procedure (zwemverbod) Ploeg zwemt in sterke stroming/mr X verdrinkt

Active Failure

Zwemrisico niet onderkend Precondition

Zwemmende ploeg Geen toezicht op contractors door het bedrijf. Lat.Failure

OR

Zwemvest in slechte staat

Gebruik zwemvest

Zwemvaardigheid

OR OR

Precondition Geen inspectie/ test proc. voor zwemvest door contractor Precondition

Zwemvest functioneert niet goed Active Failure

Geen approval type zwemvest door contractor Precondition

Figuur 4 Tripod Diagram Verdrinking Incident Geen goede zwemtraining gehad Precondition Test zwemvaardigheid onvoldoende

Onvoldoende zwemvaardigheid Active Failure

Precondition

26 Safety Solutions Consultants BV

www.safety-sc.com


Tripod beta Tree

Bijlage 3

Building Block Definities Tripod software conventies (Kleur en vorm) 1.

Hazard – Event - Target diagram

HAZARD

HAZARD EVENT

Een Hazard is een energie bron, materieel, toestand etc. dat een mogelijke bedreiging vormt voor mens en middelen.

TARGET

TARGET EVENT

Een Target de persoon of object dat schade oploopt door de Hazard. De Target wordt door de Hazard getransformeerd in een beschadigde Target.

EVENT

EVENT

Een Event is een gebeurtenis (een toestandsverandering, waarbij een Target is getransformeerd (schade, letsel).

Safety Solutions Consultants BV

www.safety-sc.com

27


EVENT HAZARD

EVENT/ EVENT HAZARD

Een gebeurtenis die een nieuw gevaar introduceert.

EVENT TARGET

EVENT EVENT/ TARGET

Een gebeurtenis die leidt tot een nieuwe Target voor een Hazard.

2.

Controls/ Defences

FAILED CONTROL/ DEFENCE

FAILED CONTROL/ DEFENCE

Een falende Control of Defence maakt het mogelijk dat het gevaar (Hazard) de Target bedreigt.

EFFECTIVE CONTROL/ DEFENCE

EFFECTIVE CONTROL/ DEFENCE

Op deze wijze kan getoond worden dat een Control/ Defence NIET gefaald heeft en dus niet de oorzaak kan zijn van het incident. Safety Solutions Consultants BV

www.safety-sc.com

28


MISSING CONTROL/ DEFENCE

MISSING CONTROL/ DEFENCE

Een Control of Defence die er had moeten zijn (voorgenomen) maar nooit geïmplementeerd is.

3.

Causes of failed Control/ Defenses

ACTIVE FAILURE

ACTIVE EVENT FAILURE

Active failures zijn de directe oorzaken die hebben geleid tot het falen van de Controls en Defences.

PRECONDITION

PRECONDITION EVENT

Preconditions zijn de systeem toestanden die Active Failures mogelijk maken. Preconditions kunnen ook omschreven worden als ‘Context’ waarbinnen dat mogelijk werd.


www.safety-sc.com

29


LATENT FAILURE

LATENT FAILURE EVENT

DE

Latent failures zijn de tekortkomingen (vaak in een organisatie) die de preconditions mogelijk maken. Een latent failure kan worden gekarakteriseerd door 11 Basis Risico Factoren. Als voorbeeld is het hier Ontwerp (Design- DE).

4.

Tripod bèta diagram in de meest simpele vorm

LATENT FAILURE

Lat.Failure

DE DE DE

PRECONDIT ION

Precondition

ACTIVE F AILURE

Active Failure

HAZARD

FAILED CONTROL EVENT

T ARGET

FAILED DEFENCE

LATENT FAILURE

Lat.Failure

DE DE DE

PRECONDIT ION

Precondition


ACTIVE F AILURE

Active Failure

www.safety-sc.com

30


Bijlage 4 INCIDENTONDERZOEKSRAPPORTEN

Deze bijlage geeft een samenvatting van de belangrijkste onderdelen van een incidentonderzoeksrapport.:

•

informatie over de gewonde(n);

•

basisinformatie over het letsel, inclusief classificatie van het letsel (met of zonder verzuim, met aangepast werk, met dodelijke afloop);

•

de betrokken groepen, waarbij ook de functie en personeelscategorie (bijv. firmapersoneel) vermeld worden;

•

een gedetailleerde beschrijving van het voorval;

•

een lijst van getuigen;

•

een lijst van alle bestaande onveilige omstandigheden en de redenen dat het voorval heeft plaatsgevonden;

•

een beschrijving van de onveilige handeling die tot het voorval heeft geleid;

•

de oorzaken van het letsel, inclusief de onderliggende oorzaken;

•

de manier waarop het management en/of de medewerker het voorval hadden kunnen voorkomen;

•

de maatregelen die nodig zijn om herhaling te voorkomen;

•

eventuele aanbevelingen uit het onderzoek;

•

de handtekening van de toezichthouder of de manager die het onderzoek heeft uitgevoerd, de functie, de datum en, waar van toepassing, de naam van de chef van de manager die het onderzoek heeft uitgevoerd.

Wanneer aansprakelijkheid een rol kan spelen wordt het rapport als ‘concept' geclassificeerd tot na controle door de juridisch adviseur.

Algemene aanbevelingen voor het samenstellen van een rapport: • het rapport moet geconcentreerd zijn op de feiten, beknopt zijn en duidelijke vaststellingen bevatten; • interpretaties van de bevindingen moeten gebaseerd zijn op de in het onderzoek vastgestelde feiten; • ongegronde speculaties moeten worden vermeden; • de basisoorzaken moeten worden beoordeeld op basis van een analyse van de bevindingen; • wanneer een opsomming wordt gegeven van gebeurtenissen of omstandigheden die niet hebben bijgedragen tot het incident, dan moet dit duidelijk worden vermeld; • het rapport moet op zichzelf staan, verwijzingen naar andere documenten die niet voor iedereen toegankelijk zijn, moeten worden vermeden; • eerdere conceptteksten van het rapport moeten worden vernietigd; • er moet een “paper trail” gemaakt worden van alle documenten die betrekking hebben op het incident en het rapport.


www.safety-sc.com

31


Samenstelling van een incidentonderzoeksrapport Samenvatting Een beknopte samenvatting van het rapport met de achtergronden van het incident, een beschrijving van het incident, beschrijving van het letsel en de schade alsmede de belangrijkste feiten, de vastgestelde hoofdoorzaken en de genomen correctieve maatregelen. Datum, tijd en plaats van het incident Gegevens van gewonden alsmede, indien van toepassing: • • • • •

personeelscategorie naam, leeftijd, vaste medewerker of contractor, functie, aantal jaren in die functie aantal dienstjaren nationaliteit en burgerlijke staat gegevens met betrekking tot het letsel in voor leken begrijpelijke taal (medische rapporten kunnen als bijlagen worden aangehecht).

Details van de schade • • •

omschrijving van de omvang van de directe schade geschat schadebedrag schatting van de indirecte schade

Gebeurtenissen die tot het incident hebben geleid Een korte beschrijving van de plek waar het zich afgespeeld heeft: • beschrijving van de werkzaamheden • de getroffen voorbereidingen voor het werk (werkprocedures, instructies, vergunningen, toezicht) • bij het incident betrokken medewerkers en apparatuur • omgevingsfactoren • activiteiten die plaatsvonden op de plaats van het incident • activiteiten van sleutelpersonen voorafgaand aan de dag het incident die hun handelingen zouden kunnen hebben beïnvloed.


www.safety-sc.com

32


Beschrijving van het incident Een vermelding van de feiten die rechtstreeks verband houden met het incident, vanaf de basisgebeurtenissen totdat de situatie weer onder controle was, met waar mogelijk vermelding van de opeenvolgende gebeurtenissen. De beschrijving moet worden aangevuld met foto’s, plattegronden of tekeningen. Resultaten van het onderzoek In dit hoofdstuk moet worden aangetoond dat het onderzoek voldoende diepgaand is geweest, zodat de conclusies worden gestaafd. Daar waar nodig dient de volgende informatie te worden vermeld: • omgevingsfactoren • de staat van de apparatuur, voorzieningen, bekende tekortkomingen, opstelling, werking, enz. • bedieningsprocedures • werkinstructies en communicatie • documentatie • informatie afgeleid uit de aard van de schade • namen van getuigen en getuigenverklaringen • medische gegevens (gezondheidstoestand) • factoren die van invloed zijn op het concentratie- en beoordelingsvermogen (bijv. vermoeidheid, maatschappelijke druk, alcohol, medicijnen of drugs) • werkomstandighedenaspecten m.b.t. overleven • uitkomsten van speciale onderzoeken en beproevingen • reddingsoperaties en maatregelen om de schade te beperken • hulpverlening- en opruimwerkzaamheden Conclusies In dit hoofdstuk moet onder andere worden vermeld de resultaten van de analyse van de bevindingen, waarbij de directe en onderliggende oorzaken worden aangegeven (Tripod) en, indien van toepassing, opmerkingen ten aanzien van de effectiviteit van de reddingsoperaties en van de schadebeperkende maatregelen. Conclusies die gebaseerd zijn op indirecte aanwijzingen (stille getuigen) moeten als zodanig worden aangemerkt. Aanbevelingen om herhaling te voorkomen In de aanbevelingen moeten corrigerende maatregelen worden aangegeven voor zoveel mogelijk van de gevonden oorzaken. De aanbevelingen kunnen gericht zijn op: • het wegnemen van de oorzaken • het beperken van de mogelijke gevolgen • het verbeteren van maatregelen voor reddingsoperaties en schadebeperking • de noodzaak om alle vastgestelde oorzaken te elimineren. Aangegeven moet worden wie de acties gaat uitvoeren en binnen welke termijn dat moet gebeuren. Handtekening Het rapport wordt afgesloten met de handtekening van de chef of manager die het onderzoek heeft uitgevoerd, zijn of haar functie, de datum en waar van toepassing, de handtekening van de naast hogere chef. Safety Solutions Consultants BV

www.safety-sc.com

33


Bijlagen Verdere relevante informatie die nodig is voor een goed begrip van de inhoud van het rapport. Dit omvat onder andere foto’s, plattegronden en tekeningen ter aanvulling en verduidelijking van het rapport. Gebruik van standaard rapportageformulieren Veel bedrijven hebben een standaardformulier voor het rapporteren van incidenten . Een standaardformulier is niet perse nodig, maar biedt wel het voordeel dat de vereiste punten van de rapportage in een logische volgorde komen. Een standaardformulier kan echter ook nadelen hebben, bijv. door de opzet van het formulier. Een onderzoek naar de manier waarop het wordt ingevuld kan eventuele tekortkomingen aan het licht brengen. Verder zal bij gecompliceerde incidenten een standaardformulier waarschijnlijk ontoereikend zijn. Veel standaardformulieren maken onvoldoende onderscheid tussen melding, resultaten van onderzoek en aanbevelingen. De kans is groot dat deze hoofdstukken door verschillende personen worden ingevuld en daarom moeten ze goed gescheiden worden gehouden. Dit kan men bereiken door bijvoorbeeld een beknopt formulier te gebruiken voor de melding en een uitgebreider formulier voor het onderzoek. Niet alle formulieren zijn meteen duidelijk; er moeten dan ook duidelijke richtlijnen zijn, zodat iedereen weet welke informatie gevraagd wordt. Zo moet er onderscheid worden gemaakt tussen “beschrijving van de toedracht” en “oorzaak van het incident”. Het formulier moet voor elke rubriek voldoende ruimte hebben. Anders bestaat het risico dat onvoldoende details worden vermeld. Het onderzoeksrapport moet op zichzelf staan, d.w.z. het moet alle relevante informatie bevatten die nodig is voor een goede beoordeling van het incident, ongeacht of er een standaardformulier wordt gebruikt.


www.safety-sc.com

34


Bijlage 5 Categorisering van Latent Failures in Basis Risico Factoren (BRF) Achtergrond Latent Failures Het hart van het TRIPOD veiligheidsconcept is dat ongelukken primair veroorzaakt worden door de Latent Failures in de organisatie. Latent failures creëren precondities en bevorderen Active Failures (onveilige handelingen). Latent Failures kunnen voor een lange tijd sluimerend aanwezig zijn in de organisatie en worden alleen zichtbaar als de precondities resulteren in Active Failures, die door installatiecontroles en -bescherming breken. Karakteristiek voor BRF’s is dat ze al aanwezig zijn in de organisatie voordat een herkenbare opeenvolging van incidenten aanvangt. Latent Failures kunnen al verscheidene jaren in een organisatie bestaan. Een BRF is representatief voor de problemen binnen een organisatie of “de manier waarop wordt gewerkt”. Classificatie in BRF’s De classificatie van de Latent Failures in één of meer van de in de Tripod gedefinieerde Basis Risico Factoren stelt een organisatie in staat een BRF-profiel op te stellen. Dit profiel wordt meer representatief en betrouwbaar na de analyse resultaten meerdere incidenten. Het idee is dat na samenvoegen van de BRF-profielen van ten minste 20 incidenten het profiel echt representatief is voor de organisatie. Opgemerkt wordt dat een BRF profiel voor één organisatie gemaakt kan worden. Op basis van ongevalonderzoek en -studies van verschillende proces industrieën en werkzaamheden, definieert Tripod 11 Basis Risico Factoren die een allesomvattend beeld verschaffen van het risico management, dat geldt voor de verschillende gehele diversiteit van de industriële activiteiten. Het BRF profiel kan gebruikt worden om de zwakke punten in de organisatie te verbeteren. BRF’s zijn geïdentificeerd om menselijke, organisatorische en technische problemen af te dekken. Tien BRF’s zijn representatief voor het proces die leiden tot de Active failure, de zogenaamde preventie BRF’s, en één BRF is gericht op beheersen van de consequenties van de Active failure, de zogenaamde mitigatie BRF. De lijst van BRF’s is gegeven in tabel 1 en 2. De classificering van Latent Failures in BRF’s is niet altijd even makkelijk. Deze handleiding geeft daarom een aantal richtlijnen en achtergronden om de classificatie te faciliteren. Voor elke BRF is het volgende gegeven: • Beschrijving van de BRF • De manier waarop de BRF kan worden veroorzaakt • De praktische consequenties van een BRF (kan leiden tot)

Opgemerkt wordt dat de lijst is bedoeld als handreiking en dus niet uitputtend is.


www.safety-sc.com

35


Tabel 1: lijst van preventie Basis Risico Factor Basis Risico Factor

Afkorting

Ontwerp Materieel en Middelen Operationele Procedures Omgevingsfactoren Orde en Netheid Training en Opleiding Doelstellingen Communicatie Organisatie Onderhoud

OW MM OP OF ON TO DS CO OR OH

Tabel 2: de mitigatie Basis Risk Factor Basis Risico Factor

Afkorting

Defences

DF


www.safety-sc.com

36


1

ONTWERP (OW) / (DESIGN (DE)

•

Beschrijving De kwaliteit van het ontwerp van de gehele installatie, installatieonderdelen, opstelling van apparatuur, materieel, middelen en/of gereedschappen.

• • • • •

Kan worden veroorzaakt door Geen standaardisatie van materieel of het gebruik daarvan Niet aangepast aan de mentale en fysieke beperkingen van gebruikers Geen terugkoppeling van gebruiker naar ontwerper tijdens de ontwerpfase Gebrek aan tijd of (financiële) middelen tijdens de ontwerpfase Geen indicatie over de toestand van het systeem beschikbaar

• • • • • • • • • •

Kan leiden tot Extra en onnodige inspanning om iets te laten werken Moeilijkheden om materialen normaal te gebruiken Moeilijkheden om bepaalde processen goed te kunnen beheersen Zich niet bewust zijn van de status waarin het proces zich bevindt Noodzaak voor lange trainingen en opleidingen Niet gebruiken van materialen of geïmproviseerd gebruik Geïmproviseerde aanpassingen Slechte bereikbaarheid of toegankelijkheid Veel onderhoud en shut-downs Onlogische lay-out


www.safety-sc.com

37


2 •

MATERIEEL EN MIDDELEN (MM)/ HARDWARE (HW) Beschrijving De staat, verwachte levensduur en beschikbaarheid van materialen, gereedschappen, (hulp)middelen en componenten

Deze BRF omvat niet: • falen veroorzaakt door slecht ontworpen installaties = OW BRF • falen veroorzaakt door slecht onderhoud = OH BRF • • • • • • • •

Kan worden veroorzaakt door Onvoldoende (financiële) middelen voor aankoop, onderhoud of verbetering van materialen Slechte kwaliteit en staat van materialen en middelen door lokale omstandigheden Kleine selectie van materiaal en middelen en niet geschikt voor het beoogde doel Geen terugkoppeling van de staat van materieel en middelen naar de relevante personen Kan leiden tot Ontbreken of niet-beschikbaar zijn van materialen en gereedschappen Defecte materialen en middelen Oneigenlijk gebruik van materialen en gereedschappen Improvisaties: gebruik van materialen of middelen die niet bedoeld zijn voor datgene waarvoor ze gebruikt worden


www.safety-sc.com

38


3 •

• • • • •

OPERATIONELE PROCEDURES (OP) / PROCEDURES (PR) Beschrijving De kwaliteit en effectiviteit van (operationele) bedrijfsprocedures (richtlijnen, procedures, instructies en handleidingen) die ook werkelijk gekend en gebruikt worden, in termen van bruikbaarheid, beschikbaarheid en begrijpelijkheid Kan worden veroorzaakt door Onvoldoende kennis van personen die zich met het opstellen van de procedures bezighouden Te weinig terugkoppeling m.b.t. de praktische bruikbaarheid van bedrijfsprocedures Geen regelmatige inventarisatie van behoefte aan procedures Het schrijven van procedures om ‘politieke’ redenen Medewerkers niet of te weinig geïnformeerd over het bestaan van (nieuwe) procedures

Kan leiden tot • Dubbelzinnige, niet complete, onbegrijpelijke, niet correcte of gedateerde procedures/regelgeving • Slecht toegankelijke procedures • Te veel procedures • Personen worden niet adequaat geïnformeerd over bestaande, nieuwe of aangepaste procedures, waardoor geen opvolging • Niet beschikbaar in voor gebruiker begrijpelijke taal • In de hand werken van ‘menselijke’ fouten


www.safety-sc.com

39


4 •

OMGEVINGSFACTOREN (OF) / ERROR ENFORCING CONDITIONS (EC) Beschrijving Externe omstandigheden op de werkplek die de kans op het maken van fouten verhogen (slecht weer, tocht, hoge relatieve vochtigheid, hitte, koude, lawaai etc.) maar ook motivatie en werkdruk/stress

• • • •

Kan worden veroorzaakt door Lichamelijke beperkingen (jet lag, ziekte, handicap) Invloeden van buitenaf (slecht weer, tocht, hoge relatieve vochtigheid, hitte, koude, lawaai, duisternis) Sociale factoren (verveling, situatie thuis, sociale problemen) Persoonlijke factoren (ambitieus, ‘machogedrag’ prestatiedrang) Verslaving (alcohol, drugs, roken, gokken) Werkomgeving, reorganisatie, technische veranderingen

• • • • • • •

Kan leiden tot Onoplettendheid/slaperigheid Verstoorde perceptie van wat er om je heen gebeurt Irritatie en gebrek aan motivatie Niet in staat zijn de taken naar behoren uit te voeren Over motivatie, onnodige haast Verkeerd inschatten van risico’s Lichamelijke ongemakken n.a.v. fysieke omstandigheden

• •


www.safety-sc.com

40


5 •

• • • • • • • • • • • •

ORDE EN NETHEID (ON) / HOUSEKEEPING (HK) Beschrijving Orde en netheid op en van de werkomgeving. De beschikbaarheid van faciliteiten voor het opruimen en schoonhouden en voor het verwijderen van afval, gereedschappen en materieel Kan worden veroorzaakt door Het onvoldoende aanwezig/beschikbaar zijn van schoonmaakmiddelen, materialen of personeel Slecht beleid, gebrek aan toewijding van het management (wel werkplekbezoek, geen opvolging) Gebrek aan faciliteiten voor het verwerken of verwijderen van afval of opruimen van middelen Onduidelijke afbakening verantwoordelijkheid of zich niet verantwoordelijk voelen Slechte planning m.b.t. ‘orde en netheid’ Geen werkplekbezoek door management Kan leiden tot Onhygiënische omstandigheden Materialen/gereedschappen worden verkeerd (of helemaal niet) opgeborgen, of zijn onvindbaar Afval niet op juiste wijze verzameld of verwijderd Smerige gereedschappen, materialen of installaties Stofontploffingsgevaar Struikel/uitglijdgevaar


www.safety-sc.com

41


6

TRAINING EN OPLEIDING (TO) / TRAINING (TR)

•

Beschrijving Kwaliteit van de verstrekte training, opleiding en/of informatie aan de personen die dit daadwerkelijk nodig hebben (beroepsopleiding als ook vaktechnisch)

• • • • • • • •

Kan worden veroorzaakt door Onvoldoende committent bij management voor trainingen (Voor)opleiding niet in overeenstemming met eisen die aan functie worden gesteld Proces van (voor)selectie bij indiensttreding/verandering van functie werknemers Geen gestructureerde planning m.b.t. training Geen of onvoldoende evaluatie van effectiviteit van trainingen Training wordt niet of nauwelijks gegeven of is niet effectief Verschillen in trainingsbehoefte Trainen van de verkeerde groep werknemers

• • • • • • •

Kan leiden tot Werknemers zijn niet in staat hun taak naar behoren uit te voeren ‘On the job’ training duurt te lang Overmatige instructie en supervisie noodzakelijk Toenemende aantallen werknemers nodig voor de werkzaamheden Uitvoering van taken/activiteiten voldoet niet aan de eisen die gesteld worden m.b.t. kwaliteit, tijdsduur, hoeveelheid gebruikte materialen etc. Ongecontroleerde eigen initiatieven buiten eigen competentiesfeer Vals gevoel van vakkennis (‘we fix it’ mentaliteit)


www.safety-sc.com

42


7

DOELSTELLINGEN (DS) / INCOMPATIBLE GOALS (IG)

Beschrijving De wijze waarop veiligheid- en gezondheidsdoelstellingen tegen andere (tegenstrijdige) doelstellingen, zoals tijdsdruk, productie, budgetbeheersing, worden beschermd.

• • • •

Kan worden veroorzaakt door Strijdigheid tussen optimale werkomstandigheden en ander prioriteiten van het individu, de groep of organisatie die te maken heeft met: o productie o financiële overwegingen o sociale factoren o individuele factoren o tijdsdruk o veel bezig met thuissituatie Poging om onveilig gedrag te excuseren Strijdigheid tussen formele en informele informatie Strijdigheid tussen korte en lange termijn Strijdigheid of onduidelijkheid over doelstellingen op managementniveau

• • • • •

Kan leiden tot Het achterhouden van informatie over onveilige situaties Haast, het nemen van ‘sluipwegen’ of gedeeltelijk negeren van procedures Ter zijde schuiven of versoepelen van procedures Werknemers/groepen onder (tijd-)druk zetten Onder omstandigheden werken die onder de maat zijn, terwijl men daarmee bekend is.

•


www.safety-sc.com

43


8

COMMUNICATIE (CO) / COMMUNICATION (CO)

•

Beschrijving De kwaliteit, beschikbaarheid en effectiviteit van communicatielijnen tussen verschillende locaties, afdelingen of personen.

• • • • • • •

Kan worden veroorzaakt door Taalproblemen in de breedste zin Gebrek aan duidelijke communicatiestructuur Geen terugkoppeling Elkaar niet kunnen bereiken: fysiek of door een op andere ‘golflengte’ te communiceren Boodschappen worden foutief samengevat of verkeerd geïnterpreteerd Informatie wordt niet gegeven/verlies van informatie Verzonden informatie bereikt de doelgroep niet of te laat

• • • • •

Kan leiden tot Niet begrijpen of verkeerd interpreteren van informatie Verkeerd handelen: of op verkeerde tijd, of op verkeerde plaats Verlies van informatie, doordat personen niet voldoende worden geïnformeerd of zelf niet rapporteren Onwetendheid over wie geïnformeerd moet worden Niet weten waar informatie beschikbaar is


www.safety-sc.com

44


9 •

• • • • • • • • • • • • • •

ORGANISATIE (OR) / ORGANISATION (OR) Beschrijving De kwaliteit van de organisatiestructuur en organisatorische maatregelen met betrekking tot verantwoordelijkheden en bevoegdheden Kan worden veroorzaakt door Slecht afgebakende afdelingen of secties Onduidelijke (schriftelijke) structuur m.b.t. verantwoordelijkheden, bevoegdheden, wijze van delegeren, uitvoering van taken m.b.t. toezicht uitoefenen op, coördineren van en communiceren over werkzaamheden Geen duidelijk onderscheid in beleid, bestuur, beheer en uitvoering Ontbreken van coördinatie na activiteiten Buitensporige bureaucratie Corrupte bedrijfsvoering, management heeft geen voorbeeldfunctie Veelvuldige reorganisaties Organisatiestructuur past niet (meer) bij de huidige manier van werken Kan leiden tot Te lange hiërarchische lijnen, niet adequaat kunnen reageren op snelle veranderingen De verkeerde werknemers op de verkeerde plaatsen Oneigenlijk gebruik van werknemers en middelen Niemand neemt verantwoordelijkheden of niet duidelijk wie verantwoordelijk is, noodzakelijke beslissingen worden niet genomen of uitgesteld Wel verantwoordelijk zijn maar niet aansprakelijk worden gesteld, slecht controle van het management Gebrek aan controle door het management


www.safety-sc.com

45


10 •

ONDERHOUD (OH) / MAINTENANCE MANAGEMENT (MM) Beschrijving De kwaliteit en effectiviteit van onderhoudsprocedures (richtlijnen, procedures, instructies en handleidingen) die ook werkelijk gekend en gebruikt worden, m.b.t. planning, beschikbaarheid van onderhoudspersoneel en de wijze van onderhoud

Deze BRF is een combinatie van factoren die ook in andere BRF’s voorkomen. Dus theoretisch gesproken is dit geen aparte BRF, omdat dit type management fundamenteel niet anders is dan andere management functies. Toch wordt deze beschouwd als een apart onderwerp, vanwege de belangrijke rol dat onderhoud speelt een veel ongevalscenario’s. Onderwerpen die relevant zijn aan de uitvoeringsaspecten van onderhoud worden beschouwd in de BRF’s: Omgevingsfactoren, Operationele procedures, Ontwerp, Materieel en middelen en Communicatie.

•

Kan worden veroorzaakt door Onvoldoende planning, controle, uitvoering en vastleggen van onderhoud Gebrek aan gespecialiseerd onderhoudspersoneel Financiën of tijdgebrek verhinderden adequaat onderhoud Gebrek aan duidelijke handleidingen of relevante documentatie Inadequaat onderhoudsstrategie (geen terugkoppeling naar relevante personen m.b.t. staat van materiaal, slechte keuze van onderhoudstaken en -frequenties) Slechte logistiek (wijze van aankoop en voorraadbeheer)

• • • • •

Kan leiden tot Slecht functionerend of defect materieel Onderhoudsprogramma achter op schema Verkorte levensduur door bijv. overmatige slijtage Ongepland onderhoud, gebruik van ‘tijdelijke oplossingen’ i.p.v. degelijk onderhoud Materiaal niet (meer) te gebruiken op wijze waarvoor her oorspronkelijk bedoeld is

• • • • •


www.safety-sc.com

46


11 •

DEFENCES (DF) Beschrijving De kwaliteit en effectiviteit van middelen en beschermingsmaatregelen en -systemen die worden gebruikt/genomen om de oorzaken en/of gevolgen van operationele storingen en systeemfouten te beheersen, alsmede het persoonlijk bewustzijn en het gebruik van (persoonlijke) beschermingsmiddelen. (Zoals persoonlijke beschermingsmiddelen, alarmsystemen, noodstopprocedures, schade beperkende maatregelen en procedures, Emergency Response training)

Geen BRF in de ware zin van het woord, omdat “Inadequate Defences” meestal het resultaat zijn van één of meer andere BRF. Deze BRF wordt meestal pas kritiek als operationele verstoringen, veroorzaakt door andere BRF’s , al hebben plaatsgevonden. Komt vaak voor in combinatie met Hardware, Design, Procedures en Training • • • • • • • • • • • • • • • •

Kan worden veroorzaakt door Onvoldoende voorbereid zijn op noodgevallen Ontbreken of slecht functioneren (persoonlijke) bescherming- of reddingsmiddelen Falen van bescherming- en opvang/insluitsysteem Slecht functioneren systemen m.b.t. detectie, waarschuwing Falen van controle- en herstelsysteem Onvoldoende procedures t.a.v. incidenten Onvoldoende voorlichting/bewustzijn over gevaren aan personen op de locatie. Onvoldoende training/oefenen van incident bestrijdingsplannen Kan leiden tot Falen van ontsnapping/ reddingssysteem, nood- of evacuatieplannen niet beschikbaar, niet gebruikt of ontoereikend. Persoonlijke beschermingsmiddelen niet beschikbaar, niet gebruikt of niet toereikend. Onvoldoende beheersing van de consequenties van het incident Onnodig hoog aantal slachtoffers of schade Niet (kunnen) waarnemen van mogelijke naderende gevaren of calamiteiten Vaak vals alarm waardoor werknemers niet meer adequaat reageren. Onvoldoende indicatie over plaats en aard van incident waardoor kostbare tijd verloren gaat Escalatie van incidenten en inadequate respons op alarm


www.safety-sc.com

47

Incidenten Analyse. Inclusief gebruik Tripod methode

Recommend Documents