INCIDENTEN

PVI dagen 2015

Onderzoek accidenten en incidenten

1

ONDERZOEK VAN ACCIDENTEN/INCIDENTEN

PVI dagen 2015 Infosessies 30 maart 2015

Frank Verschueren ArbeidsArbeids- en Proces Veiligheidsinspecteur Afdeling Toezicht op de Chemische Risico’s Toezicht op het Welzijn op het Werk FOD WASO

PVI dagen 2015


Jullie • Wie is preventieadviseur ? • Wie heeft al ongevallen of incidenten onderzocht ? • Wie heeft al een of meerdere omstandige verslagen

gemaakt ?

2

PVI dagen 2015


Je presentator Frank Verschueren

Burg. Scheikundig Ir, Preventieadviseur

Federaal Arbeids- en Procesveiligheidsinspecteur • 20 jaar industriele ervaring in verschillende sectoren (Metallurgie , Papier , Automotive , … ) and verschillende functies (Prod Ir, Project Ir, Hoofd R&D, Hoofd Planning ) • 12 jaar inspecteur ervaring in Seveso Bedrijven • Kennisdomeinverantwoordelijke voor • Human and Organisational Factors (developed Inspection Tool) • Chemische reactiviteit en Reactor Veiligheid • Interne Noodplanning • Onderzoek van ongevallen en incidenten en Leren uit Incidenten • Psycho-social Aspecten (Pesten, Stress, Burn-out) • Gastlezingen aan universiteiten , presentator

3

PVI dagen 2015


Ten geleide De standpunten in deze presentatie worden ingenomen door de presentator en zijn afkomstig van zijn persoonlijke ervaringen in de industrie en later als arbeids- en Procesveiligheidsinspecteur en zijn persoonlijk onderzoekingen (litteratuur en andere) Hierdoor gaan zij soms verder dan de officiele zienswijze en politiek van de Afdeling Chemische Risico’s

4

PVI dagen 2015

5


Mijn beroep Services for Regulation and Information

Europese Seveso Wetgeving

Inspectie Diensten

Inspectie Arbeidsveiligheid

Inspectie Arbeidsveiligheid

Inspectie Risico’s op Zware Ongevallen Inspectie van Procesveiligheid

Afdeling

Afdeling

Regionale Inspectiediensten

Chemische Risico’s

Directies 1 of 2 Provincies

Nationaal

PVI dagen 2015


6

Doel van deze infosessie Kwaliteit onderzoek Conformiteit met de letter

Menselijk leed

en geest van de Wet van welzijn

Samenhang ? : • Ongevallen cyclus • Nood tot leren en potentieel tot leren • Methodes ? Het gaat NIET over de zoveelste presentatie over Ernstig AO.

PVI dagen 2015


7

RAAKVLAKKEN met ACCIDENTEN en INCEDENTEN • Onderzoeken van ZEA (dodelijk en blijvend letsel) • Audits van het (bedrijfs)systeem

voor Onderzoeken van Ongevallen en Incidenten • Beoordelen van omstandige verslagen van EAO.

PVI dagen 2015

8


WAT we weten • Wij zijn alle Veiligheids-VERANTWOORDELIJKEN voor

Welzijn op het WERK • WERK heeft gevaren en risicofactoren

NIET ALTIJD ALLEMAAL GEKEND

• Hierdoor gebeuren Incidenten maar ZEER SPIJTIG OOK

Accidenten met menselijk leed • We moeten Accidenten voorkomen • We kunnen dat door EFFICIENT en EFFECTIEF Accidenten

MAAR ZEKER OOK Incidenten te onderzoeken • We zullen leren HOE

PVI dagen 2015


9

Waarom moeten wij Acc/Incidenten onderzoeken ?

Onze veiligheidsVERANTWOORDELIJKHEID • Externe motivatie • Sociaal gegeven • Zorg voor de Gemeenschap • Vertaald in Wetgeving => verplichting • Bedrijfs motivatie • Zorg voor medewerkers (individueel en in team) • Bedrijfs economisch gegeven : kosten • Extra schade vormen : imago • Individueel interne motivatie • Eigen menselijke Moraal tov beperken menselijk leed

PVI dagen 2015

Inhoud


10

van deze infosessie

- Wat zegt de Wetgeving? - Hoe onderzoeken wij , als Arbeidsinspecteurs een ZEAO ? - Welke bevindingen trekt ACR (Afdeling Chemische Risico’s)

uit haar inspecties naar onderzoeken van accidenten en incidenten ? - Hoe kunnen we best leren van incidenten

om accidenten te vermijden ? - Voorbeelden van methoden voor onderzoeken van

Accidenten en Incidenten - Samenvatting en Besluit

PVI dagen 2015


11

- Wat zegt de Wetgeving? - Hoe onderzoeken wij , als ArbeidsInspecteurs een ZEAO ? - Welke bevindingen trekt ACR (Afdeling Chemische Risico’s)




PVI dagen 2015


12

Maatregelen in geval van EAO (1) [Afdeling V. – Maatregelen in geval van arbeidsongeval Onderafdeling 1. – Maatregelen in geval van ernstig arbeidsongeval Art. 26.– § 2. Dit verslag bevat ten minste de volgende elementen: … 4° de vastgestelde primaire, secundaire, tertiaire oorzaken. In deze wordt verstaan onder:

a) primaire oorzaken: de materiële feiten die het ongeval mogelijk hebben gemaakt, inzonderheid een ontbrekend of niet correct gebruikt collectief of persoonlijk beschermingsmiddel, een ontbrekende of kortgesloten beveiliging van een machine;

PVI dagen 2015


13

Maatregelen in geval van EAO (2) [Afdeling V. – Maatregelen in geval van arbeidsongeval Onderafdeling 1. – Maatregelen in geval van ernstig arbeidsongeval Art. 26.– § 2. Dit verslag bevat ten minste de volgende elementen: … 4° de vastgestelde primaire, secundaire, tertiaire oorzaken. In deze wordt verstaan onder:

b) secundaire oorzaken: oorzaken van organisatorische aard,

waardoor de primaire oorzaken zijn ontstaan, inzonderheid een niet uitgevoerde risico-evaluatie, een ontbrekende instructie, een gebrekkig toezicht op de naleving van instructies, een niet correct functionerende interne dienst voor preventie of bescherming op het werk; 5° aanbevelingen om herhaling van het ongeval te vermijden;

PVI dagen 2015


14

- Wat zegt de Wetgeving?

- Hoe onderzoeken wij , als

ArbeidsInspecteurs een ZEAO ? - Welke bevindingen trekt ACR (Afdeling Chemische Risico’s)




PVI dagen 2015


15

Het onderzoek door de Arbeidsinspectie van een Zeer Ernstig Ongeval • Eén of meerdere doden • Blijvend letsel (amputatie, blijvende handicap) • Bedrijf dient onmiddellijk de Arbeidsinspectie te

verwittigen

PVI dagen 2015


16

Eerste verplichtingen voor het bedrijf bij een (Z)EAO • “Bevries”

de onmiddellijke locatie van het ongeval

• Verhinder veranderingen die het latere onderzoek zouden

kunnen bemoeilijken,

• • Uitgezonderd indien nodig voor veiligheid !!!

(indien ernstig gevaar bestaat) • Verwittig de autoriteiten • Hulpdiensten (Medisch) • Politie • Arbeidsinspectie

PVI dagen 2015


17

Onderzoek van de

plaats van het ongeval • Noteren alles wat van dienst kan zijn voor later verder

onderzoek • FOD kan beroep doen op politie of het bedrijf • Foto’s nemen, plannen en kopijen van andere relevante

documenten • Metingen laten uitvoeren

• (fysische metingen, dimensies opnemen , e.a.)

PVI dagen 2015


18

Getuigen interviewen • Betrokken : rechtstreekse getuigen, collega’s, supervisors ,

management (andere die relevant zijn) • Informeel : gebruik voor verder onderzoek • Formeel : verklaringen afgenomen voor mogelijk gebruik in

Arbeidsrechtbank • Rust en kalmte laten overheersen • Aandachtig ACTIEF luisteren • Afwisseling open en gesloten vragen WANNEER/WAT/HOE heeft zich afgespeeld WIE-WELK APPARAAT-PROCES-PRODUCT was betrokken

PVI dagen 2015


19

Verdere activiteiten Arbeidsinspectie • Begeleiding onderzoek van het bedrijf • Feedback op onduidelijkheden , mogelijke misverstanden,

informatie”gaten” • Verbeteren v/d kwaliteit van het bedrijfsonderzoek • Zelfde doel: verhinderen dat hetzelfde acc/indident zich herhaalt • Maatregelen beoordelen en optimaliseren (Borging en Opvolging)

PVI dagen 2015


20

- Wat zegt de Wetgeving? - Hoe onderzoeken wij , als ArbeidsInspecteurs een ZEAO ?

- Welke bevindingen trekt ACR

(Afd. Chem. Risico’s) uit haar inspecties naar onderzoeken van accidenten en incidenten ? - Hoe kunnen we best leren van incidenten



PVI dagen 2015


21

Proces Veiligheidsmodel van ACR Performantie meting, interne audit van het veiligheidsbeheer Onderzoek van ongevallen en Incidenten Ontwerp en constructie MOC Inspectie en Onderhoud

Proces installaties Infrastructuur

Instructies

Werkvergunningssysteem

Identificatie van de Noodscenario’s

Organisatie van Shutdowns

Organisatie interventie ploeg en crisisteam

Opleiding Ploegbeheer Alarm beheer PBM

Operationele Uitvoerders

Uitvoering van onderhouds werken

Nood Planning

PVI dagen 2015


22

Audits/Inspecties van ACR naar het onderzoek accidenten en incidenten Inspectie-instrument SIT 003 APRIL 2011

PVI dagen 2015


SIT (Seveso Inspection Tool)

23

formule

CL met Gesloten vragen en toelichting Vragen naar aanwezigheid en aantoonbaarheid • - Wettelijke verplichtingen • - Codes goede praktijk (intern of extern) , standaarden • - Noodzakelijk geachte maatregelen om hoog

beschermingsniveau te bereiken

Gesloten vragen neen = te onderzoeken (spec lokale omstandigheden) want potentieel tekortkoming [ verbeterpunt => tekort => ernstig tekort => inbreuk ]

PVI dagen 2015

Onderzoek acc en incidenten

24

De Onderzoekscyclus

Analyse Melding Lessen Leercyclus

Veiligheidbeheersysteem SMS

PVI dagen 2015

Acties Maatregelen


PVI dagen 2015

25


Inspecties van

Onderzoek van Ongevallen en Incidenten • Inspectie periode :

September 2008 – December 2012 : 51 maanden

• Aantal inspecteurs: • Aantal bezochte bedrijven: • Aantal vastgestelde tekortkomingen:

14 70 537

PVI dagen 2015

26


De 3 meest voorkomende tekortkomingen per onderdeel

• Interne Melding

(27 %), ( 6 %), ( 4 %)

• Toepassing van het Meldingssysteem

(21 %), (17 %), (13 %)

• Melding aan de bevoegde instanties

(27 %), (21 %), (17 %)

• Onderzoeks- rapport

(26 %), (21 %), (16 %)

• Onderzoeks- methode

(19 %), (16 %), (7 %)

• Onderzoeks- team

( 8 %), (3 %), (3 %)

• Beschrijving van de feiten

(9 %), (4 %), (3 %)

• Diepte van het onderzoek

(36 %), (27%), (19 %)

• Inhoud van de acties

(14 %), (11%), (10 %)

• Toewijzing van de acties

(36 %), (19%), (1 %)

• Opvolging van de acties

(28 %), (20%), (19%)

PVI dagen 2015

Inspectieresultaten Melding

27


Melding aan instanties

Feiten Analyse

Directe Oorzaken Diepte van het onderzoek

Toepassing van het Meld system

Indirecte oorzaken (secundaire, latente) Lessons

Onderzoeksrapport

Procedure Inhoud Bewaken Opvolging Te laat (streefdatum)

PVI dagen 2015


28

Top 5 meest voorkomende tekortkomingen • Werden de onderliggende organisatorische oorzaken

geïdentificeerd? • Werd voor elke actie in de onderzoeksrapporten een

streefdatum vastgelegd? • Is er een instructie die bepaalt hoe ongevallen en incidenten

moeten gemeld worden? • Schrijft de instructie voor het onderzoeken van ongevallen en

incidenten een onderzoekstechniek voor die uitdrukkelijk vraagt om de rechtstreekse en onderliggende organisatorische oorzaken op te sporen en de doeltreffendheid van de interventie te onderzoeken? • Is vastgelegd wie bepaalt of een ongeval of incident als een

zwaar ongeval aan de overheid gemeld moet worden?

PVI dagen 2015


29

TEKORT aan ORGANISATORISCHE FACTOREN Combinatie Vragenblokken Diepte van onderzoek + Inhoud acties leren : • Werden de onderliggende organisatorische oorzaken geïdentificeerd?

tekortkoming voor 36% van de bedrijven • Zijn de acties voldoende om de onderliggende organisatorische oorzaken te beheersen? tekortkoming voor 14 % van de bedrijven • Netto resultaat : 36 + 14 - 10 (beide tkk) =

40 % geen aanpak organisatorische oorzaken !!!

PVI dagen 2015

30


RESULTATEN van AUDIT en INSPECTIE Feiten

Melding

Melding aan instanties Toepassing van het Meld system

??

Leer cyclus

Veiligheidsbeheer System

Analyse

Directe Oorzaken Diepte van het onderzoek

?

Lessons Lessen

Indirecte oorzaken (secundaire, latente) Onderzoeksrapport

Procedure Inhoud Bewaken Opvolging Te laat (streefdatum)

PVI dagen 2015


31

Directe Besluiten van de Audit en Inspectie-resultaten Nood aan MEER FOCUS op - Verbetering van het LEER proces (diepte en breedte van onderzoek, meer dan alleen directe oorzaken vooral meer ORGANISATIONELE oorzaken )

- Verbetering van en

vastleggen van ACTIES opvolgen van ACTIES

PVI dagen 2015


32


uit haar inspecties naar onderzoeken van accidenten en incidenten ?

Hoe kunnen we best leren van incidenten om accidenten te vermijden ? - Voorbeelden van methoden voor onderzoeken van


PVI dagen 2015


33

OPTIMALISATIE van ONDERZOEKEN en LEREN • Waarom

goed onderzoeken en leren ?

• Van waar mijn nadruk op

ORGANISATORISCHE Factoren ?

• Hulp : DIMENSIES van een goed onderzoek met

MAXIMUM POTENTIEEL voor LEREN uit ACCIDENTEN en INCIDENTEN en REDUCTIE van ACCIDENTEN en INCIDENTEN

PVI dagen 2015


34

Waarom zijn we gedwongen goed te onderzoeken en te leren ? (1) Risico analyses zijn niet perfect Preventieve of Proactieve Acties zijn niet altijd (voldoende) aanwezig

PVI dagen 2015

35


Monitoring van veiligheid

Rol

van Onderzoeken Acc/Incidenten Monitoring van Veiligheid RIE

AFWIJKING

Risico reductie

REVIEW

MAATREGELEN Preventieve INSPECTIE Schadebeperkende Borging

VEILIGHEIDSBEHEERSYSTEEM

AUDIT

ACCIDENT INCIDENT ANALYSE

Acc Inc

PVI dagen 2015

36


Schematische voorstelling van soorten Oorzaken Oorzaak en Gevolg verbanden: lineaire sequentie van escalatie van gebeurtenissen Bijdragende O BO Grond O

GO

Tussenliggende O’n

TO 1

Directe O

TO 2

DO

Effect= Schade

PVI dagen 2015


37

Waarom zijn “leerrijke incidenten” belangrijk? Bijna-ongevallen/Incidenten en Ongevallen/Accidenten hebben dikwijls een aantal dezelfde maar verschillende Directe Grondoorzaken, Tussenoorzaken, Bijdragende oorzaken

Tussenliggende O’n Grond O GO

TO 1

oorzaken (vooral blootstelling)

BO

Bijdragende O

Directe O (1)

Geen schade: Bijna-ongeval

TO 2 Directe O (2) Schade: ongeval

PVI dagen 2015


38

Leerpotentieel • Vele ongewenste gebeurtenissen herhalen zich Sequenties, scenario’s worden tot op zekere hoogte herhaald

Leer potentieel • Het zijn dezelfde oorzaken die indien ze verder doorgaan,

zullen escaleren tot een zwaar of ZE Ongeval Het scenario escaleert en de ernst verhoogt Onveilige toestand, “Near-miss”, Kwetsuur, Dodelijk Ongeval

LEER POTENTIEEL Met MINDER SCHADE GROTERE REDUCTIE van de ERNST

PVI dagen 2015


Leren we voldoende

uit

39

Incidenten ?

40

Leren we van incidenten ? Op 28 januari 1986 , werden zeven bemanningsleden gedood toen hun ruimteshuttle de Challenger explodeerde. Het verslag van de presidentiële Commissie over de Space Shuttle Challenger Accident (1986) concludeerde dat noch Thiokol, de ontwerper, noch de NASA “adequaat gereageerd hadden op interne

waarschuwingen over de gebrekkige ontwerp van de afdichting. “

... Er waren negen eerdere incidenten met de O-ring afdichting geweest. PVI dagen 2015

!! Onderzoek accidenten en incidenten

41

Leren we van incidenten ? Op 1 februari 2003 stierven de 7 bemanningsleden bij een explosie van de spaceshuttle Columbia tijdens terugkeer in de atmosfeer. Oorzaak van het accident was beschadiging van de vleugels door wegvliegende brokstukken van de externe tank bij afstoten onmiddellijk na lancering. … Dit probleem van brokstukken was bekend en had al zeven maal schade toegebracht aan shuttles op voorafgaande vluchten. “NORMALISED DEVIATION” of “GENORMALISEERDE AFWIJKING” VOKA 25 September 2014 Leerrijke Incidenten

PVI dagen 2015

42


Leren uit Incidenten om Accidenten te vermijden Waarom uit kijken

naar Bijdragende Oorzaken ? =

Latent aanwezige en verborgen oorzaken =

Organisationele Factoren = Systeem falingen

?

PVI dagen 2015

43


Welke oorzaken zijn het MOEILIJKST te vinden ?? MEEST ”VERBORGEN” Oorzaken

LATENTE OORZAKEN/FALINGEN = ORGANISATIONELE FACTOREN

= SYSTEEM OORZAKEN/FALINGEN

BO Grond O

GO

Tussenliggende O’n TO1

Bijdragende en Latente O

Direkte O TO2

DO

Schade

PVI dagen 2015


44

Waarom zijn we gedwongen goed te onderzoeken en te leren ? (2) Sommige latente (condities), bijdragende O’n) zijn niet duidelijk want verborgen Worden duidelijk(er) wanneer incidenten beter onderzocht worden

PVI dagen 2015


45

Waarom zijn we gedwongen goed te onderzoeken en te leren ? (2+) Organisaties/Processen worden steeds meer en meer

gecompliceerd met meer en meer • Interacties en relaties • Snellere interacties waarvan het risico zeer moeilijk zichtbaar is Vele organisatorische factoren/oorzaken zijn latent aanwezig en “onderhuids” verborgen tot het te laat is (ongeval)

46

Incidenten zijn Leerrijk • Incident

=>

Maak er gebruik van !

= bijna-ongeval = niet ongeval:

• •

Er is geen lichamelijke schade of veel minder (geen EAO) Uitsluitend financieel verlies en/of imago verlies

•

Maar Afstand-verschil is soms • •

zeer klein !! LUCK of BAD LUCK

Lokale aanwezigheid / blootstelling of niet (plaats en tijd) CASES Speciaal chemie, Zware metallurgie , Omstandigheden CASES Non-ferro metallurgie

• Incidenten kunnen heel Leerrijk zijn : • Herhaling te vermijden • Organisatie veiliger te maken • Leerproces te optimaliseren dagen 2015= : Met IncidentenPVIleren

er zijn leerpunten om

leren zonder schade !!!


PVI dagen 2015


Beter Onderzoeken en Leren

HOE ?

47

PVI dagen 2015


48

VLAKKE Zijde

Kosten besparing??

Niemand controleert de procedures Waarom ?

Fouten in de Procedure Waarom?

Operator “fout”

HUMAN FACTORS SCHERPE Zijde

STIJGEND LEERPOTENTIEEL

ORGANISATIONAL FACTORS

Waarom ?

PVI dagen 2015

Kosten besparing??


49

VLAKKE Zijde

Waarom ?

ORGANISATIONAL FACTORS

Meerdere procedures kunnen fouten bevatten

Waarom ?

Fouten in de Procedure

Meerdere operatoren kunnen dezelfde fout maken

Waarom?

Operator “fout”

Individuele operator fout SCHERPE Zijde

VERHOOGD LEER POTENTIEEL

Niemand controleert de procedures

VERHOOGD RISICO REDUCTIE POTENTIEEL

Meerdere operatoren kunnen in verschillende procedures fouten maken

PVI dagen 2015


Dimensies voor

50

beter onderzoeken (1) HOOGTE:

Vindt VOLDOENDE • Gebruik

ORGANISATORISCHE Oorzaken

MUOPO of minstens : T- O- M (T-echnisch ; O-rganisatie ; M-ens) op ALLE NIVEAU’S van de ORGANISATIE

“SCHERP” einde naar het “VLAKKE” einde “BLAME THE VICTIM” => LOOK AT THE SYSTEM

• Ga van het

• Stop daarom niet te vlug met “Waarom ?” te vragen

PVI dagen 2015

51


ORGANISATORISCHE oorzaken opsporen ORGANISATORISCHE Oorzaken (FACTOREN) “Look at the system”

Grondoorzaak

Grondoorzaak

Waarom ? Waarom ?

VLAK EINDE

O O Waarom ?

O M Waarom ? Waarom ?

Waarom ?

T

T “Don’t blame the victime” INDIVIDUELE Oorzaken (FACTOREN) Fouten

Waarom ?

O

Waarom ?

Waarom ?

Waarom ?

SCHERP EINDE

52

Organisatorisch Oorzaken : Waar te vinden ? Training Communicatie Planning Ontwerp of Wijzigingen (MOC’s) Ontwerp en gebruik van Procedures Toezicht Organisatorische Interfaces Werk Methodes Prioriteiten (Waarden, Beleid) Toewijzing Middelen Zie Bijlagen (Engelstalig ) ex PVI dagen 2015

[DOE Guidelines]


PVI dagen 2015


53

Dimensies voor beter onderzoeken (2) BREEDTE: Vindt

VOLDOENDE

GENERISCHE

Oorzaken:

(Kijk op andere maar gelijkaardige APPARATEN, PROCESSEN, PLAATSEN , ACTIVITEITEN naar gelijkaardige OORZAAK (= GENERISCHE oorzaak) RISICO : generische Oorzaken verhogen de BLOOTSTELLING (meerdere plaatsen of meerdere tijdstippen)

Door gepaste Maatregelen voor Generische oorzaken creëren we • meer BESCHERMING (op meer plaatsen en tijdstippen) • meer LEER-EFFECTEN • hoger RISICOPERCEPTIE

54

Dimensies voor

beter onderzoeken (3) TIJD:

VOLDOENDE terug in TIJD : ZEKER voor latente , organisatorische Oorzaken • “Drifting

to Failure” (cfr. [Sydney Dekker])

• Lessons NOT learned: kijk naar vorige gelijkaardige “near misses” • BP Texas City Refinery • Dodelijk Ongeval (Belgische Seveso bedrijf) : oorzaken teruggevonden op 3 jaar en 1 jaar PVI dagen 2015


PVI dagen 2015


Dimensies voor

55

beter onderzoeken (4) DIEPTE:

VOLDOENDE HOEVEELHEID (vnl. Incidenten/Near Misses)

OPGEPAST Voor de “PARADOX van de Onderzoeks-Leer Cyclus” VERDIEP DE SCOPE !!!

PVI dagen 2015

56


DIEPTE/SCOPE (1) Paradox van de Onderzoekscyclus

“WHY

MORE can become LESS” Analyse

Melding

Lessen

Less <= More

Acties (Maatregelen)

PVI dagen 2015


57

DIEPTE/SCOPE (2) VERDIEP de SCOPE indien NODIG ONTLOOP de PARADOX van de LEERCYCLUS

Rampen ( meerdere doden, zeer grote pollutie ) Zware Ongevallen( dode, beduidende pollutie ) Ongevallen( kwetsuren, weinig pollutie ) Bijna-ongevallen (Near misses) (meer gefaalde barrièrs) Onveilige toestanden of activiteiten ( 1 falende barrière) Fouten, Afwijkingen ( geen falende barrières)

Als veiligheid verbetert met Minder meldingen ?

Verdiep de scope + Gebruik de meer gesofisticeerde methodes voor minder ernstige incidenten

PVI dagen 2015


58

FINALE CONCLUSIE Onderzoeken en Leren van Incidenten “GET THE BASICS RIGHT” GEPASTE [HOOGTE- BREEDTE- TIJD- DIEPTE /SCOPE-] ANALYSE geeft

GEPASTE

LESSEN

en

GEPASTE MAATREGELEN

(ORGANISATORISCHE !!)

geeft

MINDER

ACCIDENTEN

ALS ALLE ACTIES WORDEN UITGEVOERD !!!

PVI dagen 2015


59



om accidenten te vermijden ?

Methoden voor onderzoeken van Accidenten en Incidenten - Samenvatting en Besluit

PVI dagen 2015


60

Methodes (de betere methodes) bieden systematiek om • Na collectie van gegevens de informatie te

organiseren (tijd) • De [oorzaak – gevolg] relaties duidelijk

weer te geven • Hypotheses te formuleren voor verder

onderzoek door specialisten • Correctieve acties te formuleren

PVI dagen 2015


61

Schaal Methodes • Kleinste schaal : • Informeel individueel onderzoek door hiërarchische lijn (N+1) • Midden schaal : • Team gebaseerd onderzoek gebruik makend van enkele experten • Grootste schaal : • Formeel individueel onderzoek door Onderzoekscomissie

PVI dagen 2015


62

SYSTEMATISCHE and SYSTEMISC HE Accident/Incident Onderzoek Methodes SYSTEMATISCHE Methodes gebruiken een systematiek, methodisch

SYSTEMISCHE Methodes kijken naar het systeem (Methodes eerder voor Onderzoekscommissies) Zie bijlage II

PVI dagen 2015


63

Systematische Methodes “Guidance on Investigating and Analysing Human and Organisational Factors Aspects of Incidents and Accidents Copyright © 2008 by the Energy Institute, London

Is gratis te downloaden

HEEL VEEL methodes !!!!!!! Illustrative list : Among others Visgraat diagram 5 Why Waarom Boom Feitenboom ARCA – APOLLO Root Cause Analysis ECFA – Events and Causal Analysis (Charting) and ECFA+ - Events and Conditional Factors Analysis HFACS – The Human Factors Analysis and Classification System HFIT – Human Factors Investigation Tool

ICAM – Incident Cause Analysis Method MORT – Management Oversight and Risk Tree SCAT® – Systematic Cause Analysis Technique SOL – Safety through Organisational Learning STEP Sequentially Timed Events Plotting Storybuilder TapRooT® (Kelvin) Top-Set® Tripod Beta WBA – Why-Because Analysis

PVI dagen 2015


64

Visgraat-diagramma (1) MENS

MATERIAAL

• Voordeel: • Vooral BRAINSTORMING

Primair Oz • Nadeel • Buiten Primair – Secundair geen echte

Secundair Oz ONGEVAL

METHODE

MACHINE

Oorzaak-Gevolg sequenties • Geen kruisverbanden zichtbaar

65

Visgraat-diagramma

PVI dagen 2015


PVI dagen 2015


Visgraat-diagramma

66

PVI dagen 2015


Visgraat-diagramma

67

PVI dagen 2015


Feitenboom

68

PVI dagen 2015


69

PVI dagen 2015


70

PVI dagen 2015


Menselijke Interventie nodig

Brug niet operationeel

71

PVI dagen 2015

72


2 activiteiten incompatibel op die plaats Vanwege onvoldoende kennis van elkanders situatie

?

Informatie/ Communicatie ?

Waar is de derde man ?

PVI dagen 2015


73

Besluit • Het is nodig om beter te onderzoeken en te leren • Het is mogelijk om beter te onderzoeken en te

leren • Gebruik de dimensies van het beter onderzoek • Je kan je laten ondersteunen door een

systematische methode

74

Onderzoeken en Leren van Incidenten

Extra informatie: [email protected]

VRAGEN ???

www.werk.belgie.be/seveso

Bedankt voor uw aandacht ! PVI dagen 2015


75

BIJLAGE I

Verdere Specifieke Wetgeving

PVI dagen 2015


PVI dagen 2015


76

HOOFDSTUK II. - Algemene beginselen Art. 6.- Iedere werknemer moet in zijn doen en laten op de arbeidsplaats, overeenkomstig zijn opleiding en de door de werkgever gegeven instructies, naar zijn beste vermogen zorg dragen voor zijn eigen veiligheid en gezondheid en deze van de andere betrokken personen. Daartoe moeten de werknemers vooral, overeenkomstig hun opleiding en de door de werkgever gegeven instructies:

4° de werkgever en de interne dienst voor preventie en bescherming op het werk onmiddellijk op de hoogte brengen van iedere werksituatie waarvan zij redelijkerwijs kunnen vermoeden dat deze een ernstig en onmiddellijk gevaar voor de veiligheid en de gezondheid met zich brengt, alsmede van elk vastgesteld gebrek in de beschermingssystemen;

PVI dagen 2015


77

Hoofdstuk III Algemene Principes betreffende het Welzijnsbeleid (Titel I : Algemene Beginselen ) Art. 11.– De werkgever stelt in overleg met de leden van de hiërarchische lijn en de Diensten voor Preventie en Bescherming op het werk, een jaarlijks actieplan op ter bevordering van het welzijn op het werk, tijdens het volgende dienstjaar. Dit jaarlijks actieplan is gesteund op het globaal preventieplan, wordt ter schrift gesteld en bepaalt: … 4° de aanpassingen die moeten aangebracht worden aan het globaal preventieplan ingevolge:

… b) de ongevallen, en incidenten die zich in de onderneming of instelling hebben voorgedaan;

PVI dagen 2015


78

Hoofdstuk III Algemene Principes betreffende het Welzijnsbeleid (Titel I : Algemene Beginselen ) Art. 13.– De leden van de hiërarchische lijn voeren elk binnen hun bevoegdheid en op hun niveau het beleid van de werkgever met betrekking tot het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk uit.

Hiertoe hebben zij inzonderheid de volgende taken: … 2° ongevallen en incidenten die zich op de arbeidsplaats hebben voorgedaan onderzoeken en maatregelen voorstellen om dergelijke ongevallen en incidenten te voorkomen;

PVI dagen 2015


79

Hoofdstuk III Algemene Principes betreffende het Welzijnsbeleid (Titel I : Algemene Beginselen ) Art. 14.– De werkgever evalueert regelmatig in overleg met de leden van de hiërarchische lijn en de Diensten voor Preventie en Bescherming op het werk het dynamisch risicobeheersingsysteem. Hij houdt hierbij inzonderheid rekening met:

… [4° de ongevallen, incidenten en feiten van geweld, pesterijen of ongewenst seksueel gedrag op het werk die zich in de onderneming of instelling hebben voorgedaan. (2)]

PVI dagen 2015


80

De opdrachten van de interne dienst (1) Koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende de Interne Dienst voor preventie en bescherming op het Werk (B.S. 31.3.1998; Errata: B.S. 11.6.1998) Titel II : Organisatorische Structuren Hoofdstuk I De Interne Dienst Afdeling II. - De opdrachten van de interne dienst Art. 5.- De interne dienst heeft als opdracht de werkgever, de leden van de hiërarchische lijn en de werknemers bij te staan in de uitwerking, programmatie, uitvoering en evaluatie van het beleid bepaald door het dynamisch risicobeheersingssysteem bedoeld in het koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende het beleid inzake het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk.

In het kader van dit dynamisch risicobeheersingssysteem heeft de interne dienst volgende opdrachten:

2° deelnemen aan de studie van de factoren die van invloed zijn op het ontstaan van ongevallen of incidenten en aan de studie van de oorzaken van doorslaggevende aard van elk ongeval dat een arbeidsongeschiktheid tot gevolg heeft gehad;

PVI dagen 2015


81

De opdrachten van de interne dienst (2) Art. 7.- § 1. Om deze opdrachten te vervullen zijn de preventieadviseurs ertoe gehouden ten minste de volgende taken uit te oefenen: 1° In het kader van de permanente risicoanalyse en het opstellen en het bijsturen van het globaal preventieplan en het jaaractieplan:

d) onderzoeken doen naar aanleiding van arbeidsongevallen en incidenten die zich op de arbeidsplaats hebben voorgedaan; 2° In het kader van het beheer en de werking van de dienst te zorgen voor: [c) het opstellen van de arbeidsongevallensteekkaart waarvan de inhoud is bepaald in bijla-ge IV bij dit besluit of het invullen van het formulier voor de aangifte van het arbeidsongeval, overeenkomstig artikel 28 van het koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende het beleid inzake het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk; (6)]

PVI dagen 2015


82

De opdrachten van het Comité Koninklijk besluit van 3 mei 1999 betreffende de opdrachten en de werking van de Comités voor preventie en bescherming op het werk (B.S. 10.7.1999) Hoofdstuk IV De Comités voor Preventie en Bescherming op het Werk Afdeling II. - De opdrachten van het Comité

Art. 11.- Het comité wijst een afvaardiging aan die zich onmiddellijk ter plaatse begeeft, wanneer er ernstige risico’s zijn, waarbij de schade dreigend is en telkens er een ernstig ongeval of incident gebeurd is, of wanneer ten minste een derde van de werknemersafvaardiging in het comité er om verzoekt.

83

BIJLAGE II

Inhoud vragen SIT Onderzoek van Ongevallen en Incidenten

PVI dagen 2015


84

Interne melding • Is er een instructie die bepaalt hoe ongevallen en incidenten moeten

gemeld worden? tekortkoming voor 19 bedrijven (op 70)

(27 %) (TOP 3+4 !)

• Indien de meldingswijze verschilt voor verschillende categorieën van

ongevallen en incidenten, worden dan de verschillende categorieën in een instructie gedefinieerd? tekortkoming voor 4 bedrijven (op 70) ( 6 %) • Kan iedereen binnen de onderneming een melding doen?

tekortkoming voor 3 bedrijven (op 70) PVI dagen 2015

( 4 %)


85

Melding aan de overheid • Is vastgelegd wie bepaalt of een ongeval of incident als een zwaar

ongeval aan de overheid gemeld moet worden? tekortkoming voor 19 bedrijven (op 70) (27 %) (TOP 3 +4 !) • Is vastgelegd wie bepaalt of een ongeval als een (zeer) ernstig

arbeidsongeval aan de overheid gemeld moet worden? tekortkoming voor 15 bedrijven (op 70) (21%) • Werden zware ongevallen gemeld aan het CGCCR (Coördinatie- en

Crisiscentrum van de Regering) en de Seveso-inspectiediensten? tekortkoming voor 12 bedrijven (op 70) (17%) PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten

86

Onderzoeksrapport • Vermelden de rapporten de personen die betrokken waren bij het

onderzoek? tekortkoming voor 18 bedrijven (op 70)

(26 %)

• Is er voor alle incidenten en ongevallen een onderzoeksrapport

beschikbaar? tekortkoming voor 15 bedrijven (op 70)

(21 %)

• Vermelden de onderzoeksrapporten de datum van het onderzoek?

tekortkoming voor 11 bedrijven (op 70)

PVI dagen 2015

(16%)


87

Het onderzoeksteam Werden de rechtstreekse betrokkenen (slachtoffer, personen die op die plaats werken, …) betrokken bij het onderzoek? tekortkoming voor 4 bedrijven (op 70) ( 6 %) Waren leden van de hiërarchische lijn betrokken bij het onderzoek? tekortkoming voor 2 bedrijven (op 70) ( 3 %) Was de preventieadviseur betrokken bij het onderzoek? tekortkoming voor 2 bedrijven (op 70) ( 3 %)

PVI dagen 2015


88

Diepgang van het onderzoek • Werden de onderliggende organisatorische oorzaken geïdentificeerd?

tekortkoming voor 25 bedrijven (op 70) (36%) (TOP 1+2 !!) • Schrijft de instructie voor het onderzoeken van ongevallen en incidenten

een onderzoekstechniek voor die uitdrukkelijk vraagt om de rechtstreekse en onderliggende organisatorische oorzaken op te sporen en de doeltreffendheid van de interventie te onderzoeken? tekortkoming voor 19 bedrijven (op 70) (27 %) (TOP 3-5 !) • Werd de doeltreffendheid van de interventie onderzocht?


PVI dagen 2015

(19%)


89

Toewijzing van de acties • Werd voor elke actie in de onderzoeksrapporten een streefdatum

vastgelegd? tekortkoming voor 25 bedrijven (op 70)

(36 %) (TOP 1+2 !)

• Werd voor elke actie in de onderzoeksrapporten een verantwoordelijke

uitvoerder aangeduid? tekortkoming voor 13 bedrijven (op 70)

(19%)

• Werden de streefdata voor de acties voldoende kort gekozen om herhaling

van de ongevallen zo snel mogelijk te vermijden? tekortkoming voor 1 bedrijf (op 70)

PVI dagen 2015


( 1%)

90

Opvolging van acties • Wordt de uitvoering van deze acties opgevolgd?


(26 %)

• Zijn de acties met verlopen streefdatum in aantal beperkt ?


(20%)

• Is er een instructie die het beheer van acties beschrijft?


PVI dagen 2015

(19%)


91

NA

RESULTATEN INSPECTIES CORRECTIEVE AND PREVENTIEVE ACTIES DOOR BEDRIJVEN GENOMEN (op 01 juli 2013)

Op 537 Tekortkomingen • Tekortkomingen gecorrigeerd

413

78 %

• Tekortkomingen waarvoor • actie afgesproken (voorgesteld door bedrijf)

112 20 % (moet nog door een inspecteur geverifieerd worden)

• actie nog te bepalen PVI dagen 2015

12 Onderzoek accidenten en incidenten

2%

92

BIJLAGE III

Voorbeelden van Organisatorische Factoren ex

[DOE Guidelines]

PVI dagen 2015


93

Category Training

Weakness No Effectiveness of training on task qualification requirement for skill‐‐based tasks. Focus is on lower level of cognitive knowledge. Failure to involve management in training. Training is inconsistent with company equipment, procedures, or process.

Communication

Failure to reinforce use of 3‐‐way communications. Failure to use specific unit ID numbers in procedures Unclear priorities or expectations. Unclear roles and responsibilities.

Planning and Scheduling

No Provision for contingencies for failures. Failure to consider that multiple components may be out of service. Failure to provide required materials or procedures. Over scheduling of resources. Failure to consider incorrect operation or damage to adjacent equipment. Specific type of work not performed. Specific type of issue not addressed Inadequate resources assigned. PVI dagen 2015


94

Category

Weakness

Design or Process Change

No Involvement of users in design change

Values, Priorities, Policies

No Management policies on line input into adequacy of procedures or safety features. Too high a priority is placed on schedules. Willingness to accept degraded conditions or performance.

implementation. Inadequate training. Inadequate contingencies in case a procedure goes wrong

Management failure to recognize the need for or importance of related program. Procedure Development or Use

No consideration of human factors in procedural development and implementation. Failure to perform procedural verification or validation. Failure to reference procedure during task performance. Assumptions made in lieu of

PVI dagen 2015 Onderzoek accidenten en incidenten

procedural guidance. Omission of necessary functions in procedures.

95

Supervisory Involvement

Poor Performance of management observations and coaching. Failure to correct poor performance or reinforce good performance. Unassigned or fragmented responsibility and accountability. Inadequate program oversight

organisatorisch Poor Interfaces for defining work priorities. Interfaces Lack of clear lines of communications between organizations. Conflicting goals or requirements between programs Lack of self‐‐assessment monitoring. Lack of measurement tools for monitoring program performance. Lack of interface between programs. Work Practices No reinforcement of the use of established error prevention tools and techniques (human performance tools). PVI dagen 2015


96

BIJLAGE IV

Systemische Methodes

PVI dagen 2015


PVI dagen 2015


97

SYSTEM THINKING Start thinking in terms of systems. The old ways of understanding organizations just can’t capture the complexity of the organization.

My personal view : If the Safety World gets complexer, System Thinking is the right “antidote”

PVI dagen 2015


98

SYSTEM THINKING the right “antidote” System Thinking(ST) - System Engineering(SE) - look at the whole as a system with subsystems and within the subsystems the components - study the interrelations between the components - find the adeqauate leverages in these interrelations - deal with complex and messy problems

My view: System Safety or Safety integrated with ST or SE = Upgrade / Next level for Safety

PVI dagen 2015


99

Systemic Methods STAMP/CAST

(System-Theoretic Accident Model), (Causal Analysis based on STAMP)

Organisational Controllers - Model FRAM (Functional Resonance Analysis Method) Variability - Model ACCIMAP (Accident Mapping) Multi – Level – Model (up to Regulator Level) …

TIME ??

PVI dagen 2015


100

Systemic Methods STAMP/CAST

(System-Theoretic Accident Model), (Causal Analysis based on STAMP)

Organisational Controllers - Model FRAM (Functional Resonance Analysis Method) Variability - Model ACCIMAP (Accident Mapping) Multi – Level – Model (up to Regulator Level) …

TIME ??

PVI dagen 2015


101

Systemic Methods

STAMP/CAST Organisational Controllers -

Model

Prof Nancy Levinson MIT University

Engineering a Safer World. (Book, 2012) Prof. Nancy Leveson (PI) Massachusetts Institute of Technology

PVI dagen 2015


102

PVI dagen 2015


103

Systemic Methods

FRAM

Variability - Model

Prof Erik Hollnagel University of Southern Denmark

Ex The Requisite Variety of Risk Assessment: Catching up with nature ( ppt 2011) Professor Erik Hollnagel Department of Public Health University of Southern Denmark Erik Hollnagel

PVI dagen 2015


104

Systemic Methods

ACCIMAP

Multi – Level - Model

Rasmussen The Safety Control system Accimap used among others by Prof A.Hopkins

PVI dagen 2015


105

The Safety Control System Government Public Opinion

Judgment

Safety reviews, Accident Analyses

Laws

Regulators, Associations

Judgment

Incident Reports

Regulations Judgment Company Policy Judgment Plans Judgment

Company

Changing political climate and public awareness De-regulation

Changing market conditions and financial pressure

Operatios Reviews

Management

Changing competency and levels of education

Logs & Work Reports

Staff

Observations, data

Work Action Hazardous process

Fast pace of technological change

Ex Safety Control: A Moving Target (powerpoint June 2003) Professor Jens Rasmussen HURECON NOFS, Karlstad, June 03

106

BIJLAGE V

Barrieres en Kansen voor Leren

PVI dagen 2015


107

De droom van elke veiligheidsverantwoordelijke

Alle incidenten gerapporteerd krijgen Alle relevante lessen trekken Herhaling van incidenten “in de kiem” smoren

PVI dagen 2015


108

MOGELIJKE Barriéres

In de Organisatie:

voor het Leren van incidenten (ex diverse Internationale Litteratuur) • Tekort aan commitment : perceptie van geen ROI • Strategie KPI = # incidenten => conflict van objectieven • Te veel te onderzoeken incidenten : “slachtoffer van eigen succes” • Middelen : Onvoldoend aantal onderzoekers • Middelen : Onvoldoende competentie van onderzoekers • Organisationele factoren worden niet/onvoldoende onderzocht • Geen standaard onderzoeksmethode • Angst voor Imago/Inspectie hindert rapportering of het naar buiten brengen

van onderzoeken PVI dagen 2015


109

BARRIERES in de Organisatie voor het Leren van incidenten vermijden of wegwerken (2) MOGELIJKE

• Organisationele factoren worden niet/on voldoende onderzocht • Implementeer G een of meerdere standaard onderzoeksmethode(n) • Angst voor Imago/Inspectie hindert rapportering of het naar buiten brengen

van onderzoeken heb realistische bezorgdheid (ernst) maar geen angst voor het verspreiden van lessen uit incidenten

PVI dagen 2015


110

BARRIERES in de Organisatie voor het Leren van incidenten vermijden of wegwerken MOGELIJKE

• Tekort aan bekom commitment : perceptie van geen verdedig ROI • Strategie KPI = # incidenten => conflict van objectieven

adviseer een wijziging v/d strategie

(zie slide 42)

en elimineer het conflict

• Te veel te onderzoeken incidenten : “slachtoffer van eigen succes”

Verhoog de Middelen : On voldoend aantal onderzoekers Verhoog de Middelen : On voldoende competentie van onderzoekers PVI dagen 2015


PVI dagen 2015


111

KANSEN in de Organisatie voor het Leren van incidenten inbrengen en implementeren (1)

MOGELIJKE

• Incidenten en near misses zien als LEEROPPORTUNITEITEN

COMMITMENT • Het rapporteren van incidenten steunt op VERTROUWEN • Resultaten (lessen en acties ) COMMUNICEREN •

CULTUUR CULTUUR

NO BLAME” politiek moet door het hoogste Management duidelijk onderschreven worden CULTUUR + COMMITMENT

“

• Strategie : STRATEGIE + “POLICY DEPLOYMENT”

betere KPI’s = • # meldingen (onveilige situaties, near misses) per persoon per jaar (12) • ratio [gerapporteerde NM's/accident] van 30 • evenwicht tussen de twee

112


MOGELIJKE

• Nieuwe en oudere accidenten en incidenten integreren in

veiligheids- meetings ,- niewsbrieven, -instructies, - opleiding, risicoanalyses

PVI dagen 2015


en

113


MOGELIJKE

• TRAINING van voldoende personen om incidenten te analyseren • GEBRUIKSVRIENDELIJKE formulieren, programma’s • Gebruik goede

SELECTIECRITERIA voor diepgaand (er) onderzoek: Potentiële ernst in rekening brengen (kan groter zijn dan het eigenlijke incident !)

• Maak gebruik van externe DATABASES (MARS, ZEMA, ARIA,OGP,CSB)

PVI dagen 2015


114

Databases • MARS (e-MARS) https://emars.jrc.ec.europa.eu/

• ARIA http://www.aria.developpementdurable.gouv.fr/http:/www.aria.developpement-durable.gouv.fr/

• ZEMA http://www.infosis.uba.de/index.php/de/site/12981/zema/index.html

• OGP Oil and Gas Producers Http://www.ogp.org.uk/pubs/2013sh.pdf

• CSB http://www.csb.gov/investigations/completed-investigations

PVI dagen 2015


PVI dagen 2015


U bevindt zich hier: Startpagina > *-1* > Lessen uit ongevallen

Lessen uit ongevallen Door het toepassen van lessen uit ongevallen kan voorkomen worden dat gelijkaardige ongevallen zich in de toekomst herhalen. Voor geselecteerde procesongevallen stelt de Afdeling van het toezicht op de chemische risico's een nota "lessen uit ongevallen" op met als doel de belangrijkste lessen van deze ongevallen te verspreiden en zo bij te dragen in de preventie van gelijkaardige ongevallen.

Lessen uit ongevallen Identificatienummer Titel Aanbevelingen om omwisseling van gevaarlijke CRC/ONG/004-N produkten te vermijden (PDF) CRC/ONG/005-N

Explosie en branden in een raffinaderij (PDF)

CRC/ONG/006-N

Gevaar voor "shaft blow-out" bij terugslag- en vlinderkleppen (PDF)

Datum april 1999 december 1997 augustus 1998

….

CRC/ONG/039N CRC/ONG/040N CRC/ONG/041N

Explosie en brand door de ongewenste vorming van waterstofazide (HN3) (PDF) Ontbinding van peroxiden opgeslagen in eenheidsverpakkingen (PDF)

februari 2012 februari 2014

Vrijzetting van 16 ton butaan via ontluchtingsleiding (PDF)

juli 2014

115

INCIDENTEN

Recommend Documents