ARBEIDSINSPECTIE DIRECTIE MAJOR HAZARDS CONTROL
BEKNOPTE ANALYSE VAN INCIDENTEN IN DE CHEMISCHE INDUSTRIE (BEDRIJVEN DIE ONDER DE WERKINGSSFEER VAN HET BESLUIT RISICO’S ZWARE ONGEVALLEN ’99 VALLEN)
IN DE REGIO RIJNMOND/ZEELAND OVER DE PERIODE JANUARI 2002 TOT MAART 2003
Titel: Opgesteld door: Datum:
Beknopte analyse van incidenten in de chemische industrie, in de regio Rijnmond/Zeeland, over de periode januari 2002 t/m maart 2003 Ing. W.M. van der Poel 21-07-2003
2 Inhoudsopgave Pagina 1. Inleiding en probleemstelling…………………………………………
3
2. Selectie van incidenten…………………………………………………
3
3. Afhandeling geselecteerde meldingen door Arbeidsinspectie……….
4
4. Gehanteerde analysemethode ………………………………………….
4
4.1 Keuze en verantwoording……………………………………………….. 4 4.2 Toelichting op elementen van het tripodschema………………………… 4 5. Resultaten………………………………………………………………… 5 5.1 De gevolgen van de beschouwde incidenten………………………… 5 5.2 Analyse en categoriseren oorzaken en probleemgebieden binnen de bedrijfsvoering…………………………………………………………… 6 5.2.1 Falende barrières…………………………………………………… 6 5.2.2 Substandaardhandeling of – activiteit (“de trigger van het incident)… 6 5.2.3 Achterliggende oorzaken…………………………………………… 6 5.2.4 De oorzakelijke relatie met onderhoudsmanagement………………….. 8 5.2.5 De oorzakelijke relatie met het veiligheidsbeheerssysteem…………… 8 5.2.6 (Dubieuze) managementbeslissingen ………………………………… 9 6. Conclusies…………………………………………………………………. 9
3 1. INLEIDING EN PROBLEEMSTELLING In de periode van 1 januari 2002 t/m 31 maart 2003 nam Arbeidsinspectie (AI) kennis van in totaal 37 incidenten met gevaarlijke stoffen in bedrijven/inrichtingen in de regio Rijnmond/Zeeland die onder de werkingssfeer van het Besluit Risico’s Zware Ongevallen (BRZO) 1999 vallen. Dit aantal incidenten betekent een forse toename t.o.v. voorgaande jaren. Op grond hiervan is besloten tot een nadere analyse van deze incidenten met als doel om zicht te verkrijgen op de achterliggende (basis-)oorzaken van deze incidenten.
2. SELECTIE VAN INCIDENTEN Ten behoeve van deze analyse zijn uit de hierboven vermelde 37 incidenten die incidenten geselecteerd waarbij: -
-
het (ongewild) vrijkomen van één of meer gevaarlijke stoffen van primaire betekenis was voor de effecten van het incident; op grond van een eerste beoordeling van de beschikbare informatie sprake was van een onmiddellijk of uitgesteld ernstig gevaar voor de gezondheid of veiligheid van werknemers en/of personen buiten de inrichting; de AI het incident dusdanig diepgaand had onderzocht, dan wel de daarover ter beschikking staande informatie dusdanig betrouwbaar is gebleken, dat het trekken van conclusies in zake de directe en achterliggende oorzaken gerechtvaardigd is.
Op basis van het voorgaande zijn aanvankelijk 20 van de 37 incidenten geselecteerd. Hiervan is één incident verder buiten beschouwing gelaten omdat van dat incident de oorzaken no g niet zijn vastgesteld. Resteert dus een selectie van 19 incidenten (= 54%). In onderstaande tabel1 wordt de verdeling van de geselecteerde incidenten naar het type bedrijf weergegeven. Tabel 1 Verdeling van geselecteerde incidenten naar type bedrijf Type bedrijf (basis-)chemie olieraffinaderijen chemische afvalverwerking niet procesgebonden opslag van vloeibare en gasvormige producten Totaal
Aantal incidenten (%) 8 (42%) 7 (37%) 1 (5%)
Aantal BRZO-bedrijven in de regio (%) 55 (63%) 6 (7%) 3 (3%)
3 (16%)
23 (26%)
19 (100%)
87 (100%)
4 3. AFHANDELING GESELECTEERDE MELDINGEN DOOR ARBEIDSINSPECTIE De afhandeling van ongevals-/incidentenonderzoeken in het geval van de geselecteerde incidenten heeft geleid tot de inzet van de in tabel 2 weergegeven instrumenten: Tabel 2 Status afhandeling incidenten (19) op peildatum 01-06-03 Afhandeling incident door Arbeidsinspectie Proces-verbaal Arbo-wet AI Proces-verbaal gezamenlijk (AI/bevoegd gezag ex Wm/politie) Rapport AI Rapport bedrijf Overige handhavinginstrumenten ingezet door AI Overige interventies naar bedrijf Melding aan Europese Unie middels programma MARS
Aantal incidenten (%) 5 (26%) 4 (21%) 4 (21%) 3 (16%) 9 (47%) 3 (16%) 7 (37%)
4. GEHANTEERDE ANALYSEMETHODE 4.1 Keuze en verantwoording T.b.v. deze analyse is gekozen voor de “Tripod Incident Analyse” en wel om de volgende redenen: 1. Tripod zoomt scherp in op de achterliggende oorzaken en omstandigheden die hebben geleid tot een incident (de “waarom” vraag). De methodiek typeert onder meer de dubieuze (management-)beslissingen, verborgen gebreken te categoriseren in 11 zogenaamde basisrisicofactoren (“general failure types”), omstandigheden (“preconditions”) waaronder een substandaard handeling of activiteit tot een incident kon leiden en doorbroken barrières (lines of defence). Tripod kan worden toegepast als een diagnose- instrument voor het meten van het niveau van risicobeheersing of de kwaliteit van de organisatie van de veiligheid en als een instrument voor het analyseren van (bijna)incidenten. 2. Tripod is ontwikkeld door en voor toepassing in de procesindustrie en wordt in de branche, zeker door de grote bedrijven, meer en meer gehanteerd. 3. Vanuit de resultaten van een Tripod analyse kunnen relaties worden gelegd met elementen van het Veiligheidsbeheerssysteem (VBS). 4. Met de uitkomsten van een Tripod analyse wordt op het niveau van de industrie gecommuniceerd. 4.2 Toelichting op elementen van het tripodschema In een ongevalscenario (het proces) kunnen een aantal factoren worden onderscheiden: 1. De onveilige (substandaard) handeling of activiteit (directe oorzaak) Bij veel incidenten zijn meestal één of meerdere substandaard activiteiten aan te wijzen waardoor preventieve en/of repressieve barrières werden doorbroken of faalden.
5 2. Preventieve en repressieve barrières Onder barrières worden hier verstaan de maatregelen of voorzieningen die in laatste instantie het incident hadden moeten voorkomen dan wel de gevolgen beperken (lines of defence, LOD’s). 3. Omstandigheden Er is vrijwel altijd sprake van omstandigheden, waaronder een substandaardhandeling tot het doorbreken van barrières en dus tot het incident en de gevolgen daarvan kon leiden. De omstandigheden kunnen worden vastgesteld door antwoord te geven op “meetbare” vragen als: - duidelijke instructies en werkwijzen vastgesteld en waren betrokkenen hiervan op de hoogte? - voldoende toezicht? - sprake van werkdruk of tijdsdruk (strijdige doelstellingen)? - voldoende ervaring en opleiding? - juiste materialen en middelen beschikbaar? 4. Achterliggende (basis-)oorzaken (de verborgen gebreken) Op basis van de vastgestelde omstandigheden kunnen achterliggende oorzaken worden vastgesteld en t.b.v. een analyse worden gekoppeld aan gestandaardiseerde probleemgebieden (“general failure types”). 5. Dubieuze (management-)beslissingen De basis van het ongevalproces is in veel gevallen een onjuiste managementbeslissing en daarmede ook de basisoorzaak van een incident. In overeenstemming met de hiervoor beknopt omschreven elementen van het ongevalproces is voor elk van de geselecteerde incidenten het Tripodschema zoveel mogelijk ingevuld.
5. RESULTATEN 5.1 De gevolgen van de beschouwde incidenten Een overzicht van de gevolgen van de incidenten is gegeven in tabel 3. Tabel 3. Gevolgen (19 incidenten) Aard gevolgen incident Persoonlijk letsel binnen inrichting Persoonlijk letsel / klachten buiten inrichting Vrijkomen gevaarlijke stof(fen) met ernstig risico voor personen Brand / explosie Ernstige schade of risico voor milieu en/of externe veiligheid Materiele schade binnen inrichting
Aantal incidenten (%) 4 (21%) 5 (26%) 17 (89%) 5 (26%) 7 (37%) 7 (37%)
6 5.2 Analyse en categoriseren oorzaken en pro bleemgebieden binnen de bedrijfsvoering
5.2.1 Falende barrières Bedoeld worden hier het falen van preventieve of repressieve maatregelen die in laatste instantie het incident had kunnen voorkomen of de gevolgen beperken (zie tabel 4). Tabel 4 Omschrijving barrière Werkwijze onjuist Geen/onvoldoende inspectie/testen/onderhoud Onvoldoende (operationele) procesbeheersing Totaal
Aantal (%) 11 (48%) 9 (39%) 3 (13%) 23 (100%)
5.2.2 Substandaardhandeling of –activiteit (“de trigger” van het incident ) Bij 13 van de 19 onderzochte incidenten kon een substandaardactiviteit, kort voorafgaande aan het incident (de onveilige handeling) worden geïdentificeerd, die (mede) oorzaak was van het doorbreken van beschermende barrières (zie tabel 5). In de overige 6 gevallen was sprake van falen van systemen als gevolg van niet of uitgesteld onderhoud of inspectie. Tabel 5 Substandaardactiviteit Gebruik niet explosievrij gereedschap Negeren alarmeringen Onvoldoende zeker stellen voorafgaande aan een kritische operatie Operatorfout Geen persoonlijke beschermingsmiddelen Gebruik onveilige middelen
Aantal (%) 1 (8%) 2 (15%) 6 (46%) 1 (8%) 2 (15%) 1 (8%)
5.2.3 Achterliggende oorzaken Bij het onderzoek van de 19 incidenten zijn in totaal 55 achterliggende oorzaken vastgesteld, dat is bijna 3 per incident. De oorzakelijke relaties zijn in overeenstemming met de Tripodstandaard gecategoriseerd in onderwerpen/probleemvelden (zie tabel 6).
7 Tabel 6 Onderwerp Materieel en middelen Kwaliteit, conditie, beschikbaarheid en actuele versus verwachte levensduur van materialen, gereedschappen en componenten van de installatie (betreft materialen en niet ontwerp of onderhoudsplanning Ontwerp De wijze waarop materieel en installaties zijn ontworpen kunnen operaties moeizaam doen verlopen of onjuist gebruik in de hand werken Onderhoudsmanagement De aanwezigheid en effectiviteit van onderhoudsstrategie en – management, m.b.t. planning, beschikbaarheid van mensen en middelen en vormen van onderhoud Procedures/werkwijzen Het al dan niet voorhanden zijn van nauwkeurige, relevante en heldere normering (richtlijnen, procedures, instructies en handleidingen) die ook werkelijk bekend zijn en worden toegepast. De wijze waarop regels worden samengesteld, uitgetest, gedocumenteerd en geïmplementeerd Omstandigheden die de kans op fouten verhogen De omstandigheden waaronder mensen moeten werken: fysieke, medische, psychische en sociaal bepaalde factoren Housekeeping Orde en netheid op en van de werkomgeving: beschikbaarheid en toepassing van faciliteiten voor het op orde houden van de werkomgeving Strijdige doelstellingen De strijdigheid van verschillende doelstellingen, b.v. ten aanzien van productie, veiligheid, planning en bedrijfseconomische belangen: duidelijke richtlijn m.b.t. de te stellen prioriteiten Communicatie Organisatie Fouten in de organisatiestructuur, m.b.t. verantwoordelijkheden en bevoegdheden Opleiding en training Het verstrekken van de juiste training aan diegenen die dit daadwerkelijk nodig hebben en het geven van gelegenheid om ervaring op te doen Afscherming tegen operationele verstoringen Systeemfouten m.b.t. detectie, waarschuwing, herstel, beperking, vluchtmogelijkheden en evacuatie, evenals het gebruik van beschermingsmiddelen en het zijn voorbereid op noodsituaties
Aantal incidenten (%) 3 (16%)
7 (37%)
14 (74%)
4 (21%)
4 (21%)
1 ( 5%)
1 ( 5%)
6 (32%) 2 (11%)
2 (11%)
3 (16%)
8 5.2.4 De oorzakelijke relatie met onderhoudsmanagement Bij 14 van de 19 onderzochte incidenten is een relatie met het falen van het onderhoudsmanagement vastgesteld. Dit betekent dat in 74% van de incidenten gebreken op het gebied van inspectie, testen of technisch onderhoud de uitsluitende of medeoorzaak was van het ontstaan van het incident. In 6 gevallen (32 %) was falend onderhoud zelfs de directe oorzaak voor het ontstaan en/of de gevolgen van het incident. De vastgestelde tekortkomingen variëren van structurele tekortkomingen op systeem- of strategieniveau tot (vermoedelijk) meer incidenteel falen. In tabel 7 wordt de relatie met onderhoud onderscheiden in drie aspecten van onderhoud. Tabel 7 Oorzakelijke relatie met onderhoud (Hoofdzakelijk) het gevolg va n het ontbreken van goed functionerend onderhoudsmanagement of strategie (Hoofdzakelijk) te wijten aan de (onveilige) uitvoering van onderhoudswerkzaamheden (Hoofdzakelijk) te wijten aan foutief onderhoud
Aantal (%) 8 (42%) 3 (16%) 5 (26%)
5.2.5 De oorzakelijke relatie met het veiligheidsbeheerssysteem Alle onderzochte incidenten vonden plaats in bedrijven die onder de bijzondere verplichtingen van het BRZO 1999 vielen. Dit betekent onder meer dat deze bedrijven verplicht waren om een wettelijk voorgeschreven veiligheidsbeheerssysteem (VBS) in werking te hebben ter borging van alle technische en organisatorische voorzieningen ter voorkoming van zware ongevallen. In tabel 8 zijn de oorzakelijke relaties van het incident met het niet of onvoldoende functioneren van één of meer elementen van het VBS aangegeven. Tabel 8 VBS-element nr. 1 2 3
4 5 6
7
Omschrijving Organisatie en personeel De identificatie van gevaren en de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen Het toezicht op de uitvoering: vaststelling en de toepassing van procedures en instructies voor de beheersing van de veiligheid van de bedrijfsvoering De wijze waarop gehandeld wordt bij wijzigingen (management of change) De planning voor noodsituaties (noodplan) Het toezicht op de prestaties: de vaststelling en toepassing van procedures voor de permanente beoordeling van de uitvoering van het beleid ter voorkoming van zware ongevallen (evaluatie en bijstelling) Audits en beoordeling: systematische periodieke evaluatie van het beleid (onderzoek en analyse)
Aantal (%) 3 (16%) 9 (47%) 15 (79%)
4 (21%) 4 (21%) 7 (37%)
1 (5%)
9
5.2.6 (Dubieuze) managementbeslissingen Hiermede worden bedoeld de (management-)beslissingen die mogelijk lang geleden zijn genomen, maar waarvan het negatieve effect of bijwerking duidelijk wordt ná het incident. Het zijn meestel passieve beslissingen: men laat een situatie ontstaan, waarin men langzamerhand de controle over wat er werkelijk in de organisatie gebeurt verliest: er is geen sprake meer van actief managen. Het zijn vaak beslissingen die op zich juist leken/waren, echter door onvoldoende in te spelen op veranderde situaties krijgen de dubieuze neveneffecten de kans om de organisatie “binnen te sluipen”. Voor 7 (37 %) van de 19 onderzochte incidenten kan een uitspraak worden gedaan over de rol van het management als basisoorzaak van het incident. Deze uitspraken zijn hieronder in tabel 9 gerubriceerd. Tabel 9 Managementbeslissing Aantal incidenten (%) Acceptatie van een onveilige werkwijze of situatie onder tijdsdruk 2 (11 %) of productiebelangen Toestaan dat, respectievelijk onvoldoende response, op een 3 (16 %) onvoldoende vastlegging van werkwijzen en procedures en de uitvoering daarvan, dan wel het insluipen van onvolkomenheden daarin Onvoldoende actief managen van de opzet en/of instandhouding 2 (11 %) van een veiligheidsbeheerssysteem Totaal 7 (37 %)
6. CONCLUSIES 1. De hierna geformuleerde conclusies hebben uitsluitend betrekking op de resultaten van het onderzoek van de selectie van incidenten. Hoewel de conclusies zeker indicatief zullen zijn voor de oorzaken van zware ongevallen in bredere zin, kan niet gesteld worden dat deze voldoende representatief zijn voor de doelgroep in zijn geheel. 2. Het onderzoek betreft een selectie van 19 incidenten in zogenaamde Major Hazard bedrijven (BRZO 1999), gelegen in de regio Rijnmond/Zeeland. Raffinaderijen (37 % tegen een aandeel in het selectiebestand van 7%) zijn in die selectie oververtegenwoordigd. Echter de bedrijven voor opslag/distributie van vloeibare en gasvormige producten (tankopslag) zijn getalsmatig enigszins ondervertegenwoordigd (16 % binnen de selectie en 23 % binnen selectiebestand). 3. In 16 (84%) van de 19 gevallen was er aanleiding voor het inzetten van handhavinginstrumenten: preventieve stillegging, het opmaken van een (gezamenlijk) proces-verbaal, schriftelijke waarschuwing of eis. 4. In een relatief gering aantal gevallen was er sprake van (ernstig) persoonlijk letsel van werknemers (4 incidenten; 21%). Het aantal incidenten waarbij sprake was van
10 (gezondheids-)klachten in de omgeving van het bedrijf of buurbedrijven, bedroeg 5 (26%). Wel was er in een relatief groot aantal ge vallen sprake van een ernstig risico voor werknemers en/of het milieu/externe veiligheid, respectievelijk 89% en 37%. 5. Van de 19 incidenten waren er 7 (37 %) met dusdanig grote (potentiële) effecten dat melding aan de Europese Unie verplicht was (MARS). Deze meldingsplicht ontstond op grond van de volgende criteria: - omvang schade en risico voor werknemers en/of omgeving: 2 incidenten; - risico en omvang emissie/Loss of Containment (LOC) : 4 incidenten; - persoonlijk letsel : 1 incident 6. De directe oorzaken voor het ontstaan van het incident of de omvang van de gevolgen, het doorbreken van de beschermende barrière, hadden in hoofdzaak betrekking op een onjuiste werkwijze/procedure (48%) en falend onderhoud (39%). 7. Vrijwel in alle gevallen was er sprake van achterliggende (systeem-)oorzaken, daardoor van structureel onvoldoende beheersing van veiligheidsrisico’s. De belangrijkste achterliggende oorzaken liggen op het gebied van: - onderhoudsma nagement : (14 incidenten; 74%); - ontwerp : (7 incidenten; 37%); - communicatie : (6 incidenten; 32%). 8. In het onderzoek zijn ook oorzakelijke relaties met het (ontbreken van een goed functionerend) veiligheidsbeheerssysteem vastgesteld. Daarbij valt op dat het vooral schort aan een goede invulling van VBS-element 3: het toezicht op de uitvoering, te weten de vaststelling en de toepassing van procedures en instructies voor de beheersing van de veiligheid van de bedrijfsvoering, met inbegrip van het onderhoud van de installaties en de tijdelijke stops (15 incidenten; 79%). 9. Bij 7 (37%) van de 19 onderzochte incidenten kan een uitspraak worden gedaan over de oorzakelijke rol van het management. In die gevallen blijkt een onvoldoende veiligheidsbewuste en actieve opstelling van het management de feitelijke basisoorzaak van het incident of de structurele gebreken in de bedrijfsvoering. In de overige gevallen is de rol van het manage ment niet onderzocht dan wel niet kunnen worden vastgesteld.
