Zelfredzaamheid. bij grootschalige chemische incidenten

Zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten

Zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten.

Blz. 2


Masterthesis: Titel: Auteur: Begeleidster: Opdrachtgever: Organisaties:

Master of Crisis and Public order Management (2) Zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten Han de Brock MCDm Ing. Nancy Oberijé Ing. Paul van Sambeeck Politie Brabant Zuid-Oost Veiligheidsregio Brabant-Zuidoost

Blz. 3


Opgedragen aan Toos en Poa. Blz. 4


‘Calamitas virtutis occasio’ Een ramp biedt de gelegenheid zijn moed te tonen.

Citaat van:

Lucius Anneaeus SENECA Romeins filosoof, staatsman en toneelschrijver ± 5 v Chr

Blz. 5


Blz. 6


Voorwoord De opleiding Master of Public Order Management biedt een goede aanvulling op de eerder door mij gevolgde opleiding Master of Crisis and Disaster Management. Het Public Order Management laat zich multidisciplinair steeds meer gelden: de publieke en private sectoren ontmoeten elkaar steeds vaker op het uitbreidende evenemententerrein. Vanuit mijn toenmalige functie bij de politie Brabant Zuid-Oost, zocht ik naar een theoretisch fundament voor professionele advisering naar de bestuurlijk verantwoordelijken vanuit het perspectief om risico’s gezamenlijk te reduceren om optimale veiligheid te garanderen. En dat in een multidisciplinaire setting, met studiegenoten vanuit alle disciplines, om goed zicht te krijgen op de volle breedte van de materie. Dat stimuleert mijn creativiteit, die ik graag wil benutten om te denken in oplossingen en niet in problemen. Halverwege deze studie maakte ik de overstap naar de Veiligheidsregio Brabant Zuidoost. De Brandweer bleek een zeer sterke eigen dynamiek te kennen, hetgeen mijn volledige aandacht vergde. Ook het vervolgens ontvallen van enkele zeer dierbaren in mijn familie, kostte mij veel energie. Het besluit deze thesis uit te stellen, viel mij dan ook niet licht en kon ik alleen nemen door de steun van familie, vrienden en studiebegeleiders. Erie (decaan) bedankt voor je reflectie en positieve steun. Nancy (thesisbegeleidster) geweldig hoe jij mij de vrijheid gaf en toch op koers hield in mijn eigen tempo! Dank voor alle tijd en energie die jij hierin gestoken hebt, ondanks dat dit jou niet altijd goed uitkwam! Ingeborgh, grandioos hoe jij jezelf op de achtergrond stelde, mij de ruimte gaf om deze studie te voltooien en er altijd was om mij te steunen en energie te geven op de zware momenten! Deze thesis draag ik op aan mijn schoonmoeder Toos en mijn vader. Hun trots op mij was voor mij een bijzondere motivator en nog steeds!

Blz. 7


Blz. 8


Samenvatting Een ramp biedt de gelegenheid zijn moed te tonen: (zelf)redzaamheid in optima forma! Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen professionele hulpverleners, slachtoffers, betrokkenen of toevallige omstanders. Iedereen die hulp biedt bij een ramp, toont moed! Toch heeft het twee decennia geduurd voordat de overheid tot dat besef kwam. Voorheen droeg de overheid een soort van monopolie uit op de hulpverlening. Die visie kantelde doordat enerzijds de claim op veiligheid en het niveau van hulpverlening in crisis en rampen veeleisender werd en anderzijds het besef dat exclusieve professionele hulpverlening onbetaalbaar werd. Waar burgers 25 jaar geleden nog aan de kant gezet werden als lastige ramptoeristen, worden zij nu steeds meer actief betrokken bij de hulpverlening. Zonder burgerhulp had de hulpverlening bij de poldercrash zeer veel kostbare tijd extra gekost! Kortom: zelfredzaamheid is niet meer weg te denken uit de hedendaagse crisisbestrijding. Dit leidt tot de definitie van zelfredzaamheid: wat wordt hieronder verstaan? Betreft het alleen zichzelf redden uit een crisis, of is het ook de hulp die anderen verlenen aan de (potentiële) slachtoffers van een crisis. En wanneer begint zelfredzaamheid: in de acute fase of ook al in de voorafgaande tijd? De trend is ‘zelf’ tussen aanhaaltekens te plaatsen: (zelf)redzaamheid, om aan te geven dat het ook gaat om redzaamheid van niet direct betrokkenen, zoals de boeren bij de poldercrash. In deze thesis wordt voor zelfredzaamheid aansluiting gezocht bij de definitie van M. Kobes (2008): Zelfredzaamheid is het menselijk vermogen om signalen van gevaar waar te nemen en te interpreteren, en om beslissingen te nemen en uit te voeren die gericht zijn op het overleven van een grootschalig chemisch incident. Deze thesis gaat over zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten. Het doel is inzicht te krijgen in de factoren die de overheid zou kunnen benutten om zelfredzaamheid bij dergelijke incidenten te bevorderen. Hierop werd de volgende probleemstelling geformuleerd: Het is niet bekend of en in hoeverre zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten kan worden bevorderd en welke rol de overheid daarin kan of moet invullen. M. Kobes (2008) deed onderzoek naar de kritische factoren voor zelfredzaamheid bij brand. In deze thesis wordt onderzocht of de geformuleerde probleemstelling aan de hand van dit model zicht biedt op de kritische factoren voor zelfredzaamheid bij grootschalige incidenten. Daarvoor werd de volgende centrale onderzoeksvraag geformuleerd:

In hoeverre komen de kritische factoren voor zelfredzaamheid bij brand in gebouwen overeen met de kritische factoren voor zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten en hoe kan de overheid deze factoren benutten om zelfredzaamheid van burgers bij grootschalige chemische incidenten te bevorderen. Om deze centrale vraag goed en volledig te kunnen beantwoorden, zijn enkele deelvragen geformuleerd, waardoor stapsgewijs zicht wordt verkregen op die kritische factoren en uiteindelijk de rol van de overheid te bevordering van zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten. Dit betreft de volgende deelvragen:

Blz. 9


      

Wat is zelfredzaamheid/zelfredzaam gedrag van een burger? Wat zijn grootschalige chemische incidenten? Welke kritische factoren spelen een rol bij zelfredzaamheid bij brand in gebouwen? Welke van die factoren zijn ook toepasbaar op grootschalige chemische incidenten? Welke aanvullende factoren ten opzichte van de gevonden factoren bij brand in gebouwen kunnen een rol spelen bij grootschalige chemische incidenten? Welke van de gevonden factoren kunnen in theorie door de overheid benut worden om zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten te versterken of te benutten? Welke rol kan de overheid in de praktijk invullen om zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten te bevorderen?

In haar theoretisch model definieert M. Kobes (2008) drie kritische factoren die van invloed zijn op zelfredzaamheid bij brand. Dat model werd onderzocht en geëxtrapoleerd naar zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten. De hieruit gedistilleerde kritische factoren zijn ‘de mens’, ‘de chemische stoffen’ en ‘de omgeving’. Iedere factor bezit specifieke kenmerken. Uit het onderzoek blijkt dat die kenmerken voor chemische incidenten soms afwijken van die van een brand in een gebouw. Deze onderzoeksresultaten zijn gevalideerd in enkele meetings met experts uit het veld, Adviseurs Gevaarlijke Stoffen. Dit leidde tot additionele kenmerken, hetgeen het theoretisch model voor deze thesis completeerde. Voor de drie kritische factoren zijn de volgende kenmerken vastgesteld: Mens: persoonskenmerken, persoonsgebonden situatiekenmerken en sociale kenmerken; Chemische Stof: waarneembaarheid, snelheid/ontplooiing, Dampdichtheid/toxiciteit, hitte en Verspreiding; Omgeving: fysieke/technische kenmerken, situatiekenmerken, infrastructuur, bewegwijzering en zichtbaarheid. Onderzoek werd gedaan naar de theoretische mogelijkheden om zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten te bevorderen, op basis van de benoemde factor-kenmerken en naar de rol die de overheid daarbij zou kunnen spelen. Daarvoor werd een case study uitgevoerd. Er werden drie grootschalige chemische incidenten in Nederland onderzocht op welke factoren en kenmerken in verband konden worden gebracht met zelfredzaamheid en welke overheidsmaatregelen benut werden om die zelfredzaamheid te bevorderen. Ondanks dat er betrekkelijk veel bronnen raadpleegbaar zijn, blijkt zelfredzaamheid moeilijk hierop terug te voeren. Duidelijk is dat mensen eerst bewust moeten zijn van een risico, voordat zij zich daadwerkelijk bedreigd voelen en eventueel maatregelen nemen. De mens moet gealarmeerd zijn; er moet een trigger zijn die leidt tot risicobewustzijn. De overheid kan die trigger activeren middels het sonderen van risico-informatie in netwerken, gebruik makend van sociale relaties: maatwerk op kleinschalig niveau. In samenwerking met zo’n lokaal netwerk zou de overheid bepaalde vluchtroutes (beter) kunnen aanduiden of zelf aanleggen en schuillocaties duidelijk kenbaar kunnen maken. Om de mensen goed te kunnen bereiken, is risicocommunicatie cruciaal. Daarmee moeten de mensen als het ware verleid worden tot een informatiebehoefte, die leidt tot risicobewustzijn. Als de mens niet zelf komt tot risicobewustzijn, moet deze extern gealarmeerd worden op het moment van een grootschalig chemisch incident. Dit leidt tot een informatiebehoefte, waarin de overheid moet voorzien middels crisiscommunicatie. De overheid kan ook gedragsverandering ten aanzien van zelfredzaamheid op de lange termijn bereiken door middel van educatieve programma’s op scholen, vanaf groep 4.

Blz. 10


Om triggers tot risicobewustzijn te activeren, kan de overheid beter gebruik maken van de menselijke zintuigen. Dat kan door chemische stoffen beter ruikbaar en zichtbaar te maken, bijvoorbeeld door toevoeging van additieven (geur- en kleurstoffen) aan chemische stoffen. Door strengere regelgeving zou het effect van een incident met chemische stoffen beperkt kunnen worden, bijvoorbeeld door transport en opslag in kleinere volumes en strengere handhaving hierop. Het effect van chemische stoffen kan ook verminderd worden door het bij een incident vrijkomen van een parate stabilisator of neutralisator. Dit kan de overheid prima inpassen in het kader van haar algemene verplichting om zorg te dragen voor de veiligheid van de burger, en specifiek middels de (wettelijke) mogelijkheden die zij hiervoor al heeft (zoals Wet vervoer gevaarlijke stoffen, Ruimtelijke Ordening, BRZO, BEVI). Tot slot kan de overheid haar risico- en crisiscommunicatie verbeteren door het mogelijk te maken meerdere handelingsperspectieven, snel te kunnen verspreiden. Het Waarschuwing- en Alarmering Systeem (WAS) zou hierop aangepast moeten worden, maar de overheid kan beter gebruik maken van de moderne sociale media. Door snel een kort en kracht handelingsperspectief te twitteren en de ontvangers te vragen deze te retweeten, bereikt de boodschap razendsnel honderden, zo niet duizenden mensen. Deze conclusies werden in een meeting aan enkele beleidsmakers van de Nederlandse overheid voorgelegd, enerzijds om de realiteitszin hiervan te bespreken en anderzijds om te vernemen wat hiervan wellicht al in gang is gezet dan wel overgenomen zou kunnen worden. Hieruit bleek dat de overheid inmiddels een programma heeft (Empowering People) dat gericht is op lokale netwerken. Hierbij zou met dit onderwerp prima aansluiting gezocht kunnen worden. Ook bleek dat het gehanteerde theoretisch model extra handvatten biedt voor fysieke veiligheid en zelfredzaamheid. Daarmee hoop ik met deze thesis bij te dragen aan het instrumentaria van de overheid om zelfredzaamheid te bevorderen.

Blz. 11


Inhoudsopgave 1. Inleiding ............................................................................................................................................. 14 1.1 Aanleiding .................................................................................................................................... 14 1.2 Probleemstelling, centrale vraag en deelvragen ......................................................................... 14 1.3 Onderzoeksopzet ........................................................................................................................ 16 1.4 Leeswijzer .................................................................................................................................... 16 2. Theoretisch kader .............................................................................................................................. 18 2.1 Inleiding ....................................................................................................................................... 18 2.2 Ontwikkeling van zelfredzaamheid .............................................................................................. 18 2.3 Grootschalige chemische incidenten ........................................................................................... 19 2.4 Tot slot ......................................................................................................................................... 20 3. Het model voor zelfredzaamheid bij brand in een gebouw ............................................................... 22 3.1 Inleiding ....................................................................................................................................... 22 3.2 Model Kobes ................................................................................................................................ 22 3.3 Kortom ......................................................................................................................................... 25 4. Het model voor zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten ........................................ 27 4.1 Inleiding ....................................................................................................................................... 27 4.2 De kritische factoren .................................................................................................................... 27 4.3 Model voor zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten ........................................ 28 4.4 De kenmerken ............................................................................................................................. 29 4.5 De kenmerken kritisch beschouwd .............................................................................................. 35 4.6 Kortom ......................................................................................................................................... 35 5. Additionele kritische factor-kenmerken voor grootschalige chemische incidenten ........................... 37 5.1 Inleiding ....................................................................................................................................... 37 5.2 De factor mens ............................................................................................................................ 37 5.3 De factor chemische stoffen ........................................................................................................ 37 5.4 De factor omgeving ..................................................................................................................... 40 5.5 De kritische factor-kenmerken voor zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten. . 41 5.6 Verantwoording ........................................................................................................................... 42 5.7 Kortom ......................................................................................................................................... 43 6. Theorie en praktijk ............................................................................................................................. 45 6.1 Inleiding ....................................................................................................................................... 45 6.2 Verantwoordelijkheden ................................................................................................................ 45 6.3 Handelingsproces ........................................................................................................................ 46 6.4 Theoretische overheidsmaatregelen ........................................................................................... 48 6.5 De praktijk .................................................................................................................................... 50 6.6 De cases: zelfredzaamheid en de rol van de overheid ............................................................... 55 6.7 Kortom ......................................................................................................................................... 58 7. Conclusies en aanbevelingen............................................................................................................ 60 7.1 Inleiding ....................................................................................................................................... 60 7.2 Conclusies ................................................................................................................................... 60 7.3 Aanbevelingen ............................................................................................................................. 61 7.4 Eindconclusie .............................................................................................................................. 62 Bijlagen .................................................................................................................................................. 63 Deel A.1: Onderzoek naar de kenmerken behorend bij de factor mens ....................................... 64 Deel A.2: Onderzoek naar de kenmerken behorend bij de factor omgeving ................................ 70 Deel A.3: Onderzoek naar de kenmerken behorend bij de factor omgeving ................................ 76 Deel B.1: De klassieke indeling van hulpverleningsprocessen ..................................................... 86 Deel B.2: De moderne indeling van hulpverleningsprocessen ...................................................... 87 Deel C.1: De format scorematrix (blanco) voor de case study ...................................................... 89 Deel C.2: De case study Moerdijk ................................................................................................. 91 Deel C.3: De case study Heinenoord ............................................................................................ 97 Deel C.4: De case study Amersfoort ........................................................................................... 101 Deel C.5: De analyse in de scorematrix ...................................................................................... 106 Deel D: De expertmeetings....................................................................................................... 108 Deel E: Theoretische overheidsmaatregelen ........................................................................... 120 Deel F: De beleidsmeeting ...................................................................................................... 122 Deel G: De bronnen .................................................................................................................. 133 Deel H: Lijst van afkortingen ..................................................................................................... 140

Blz. 12


Blz. 13


1. Inleiding Deze thesis, ter afsluiting van de studie Master of Crisis and Public order Management, gaat in op de kritische factoren van zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten. In dit hoofdstuk wordt de aanleiding tot dit onderwerp kort beschreven. Een thesis vergt een probleemstelling en onderzoeksvragen, die hierna worden geformuleerd. Tot slot volgt de onderzoeksopzet die is gehanteerd om deze vragen te beantwoorden.

1.1 Aanleiding De overheid kan niet de verzorgingsstaat zijn, die velen verwachten (Helsloot en Van ‘t Padje, 2010). De overheid dacht enkele decennia geleden dat zij alles voor haar burgers moest regelen. Daarvoor betaalde de burger tenslotte belasting. Dat leidde tot een groot en log overheidsapparaat met navenante kosten. Die kosten stegen de pan uit, dus moest de overheid afslanken. De burger kreeg de boodschap dat zij meer zelf moest bijdragen op allerlei terreinen, waaronder veiligheid. De overheid ging daarop de zelfredzaamheid van de burger stimuleren. De burger zelf is altijd wel zelfredzaam geweest en bleef bij calamiteiten ook in het verleden niet lijdzaam wachten op overheidshulp. Nieuw was dat de overheid het nu benoemde en daarmee erkende. Zelfredzaamheid kwam in de studie Master of Crisis and Public order Management (MCPM) veelvuldig aan bod. Tegenwoordig rekent de overheid op een bepaalde mate van zelfredzaamheid als ware het een zelfverantwoordelijkheid. Bij rampen en calamiteiten zijn burgers in eerste instantie hierop aangewezen (NVBR 2012). In de praktijk blijkt ook dat de burger zelfredzaam is bij calamiteiten en rampen (o.a. Ruitenberg en Helsloot 2004; Starmans en Oberijé 2006; Groenewegen en Oberijé 2010). Tijdens de studie MCPM vond in Moerdijk een grootschalig incident plaats met chemische stoffen. Ook tijdens dat incident vertoonden burgers zelfredzaam gedrag. De gemiddelde burger heeft vermoedelijk zeer beperkte kennis van chemische stoffen. Dat zou van invloed kunnen zijn op de zelfredzaamheid. De burger is dan afhankelijk van informatie: wat voor stoffen betreft het, wat zijn de effecten en wat zijn de zelfredzame mogelijkheden. Daarmee werd de gedachte gevoed dat zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten anders verloopt dan bijvoorbeeld bij een brand, waarvan de gemiddelde burger zich aanzienlijk meer kennis lijkt toe te dichten. Met deze veronderstelling werd de richting voor deze thesis bepaald: hoe kan deze zelfredzaamheid bevorderd worden en welke rol kan de overheid daarbij invullen?

1.2 Probleemstelling, centrale vraag en deelvragen Iedere burger reageert op een grote ramp of calamiteit, op de wijze waartoe hij (nog) in staat is. De mens heeft een grote behoefte aan lichamelijke veiligheid en zekerheid (Maslov, 1943) en zal vanuit zijn natuurlijke overlevingsdrang, proberen zichzelf en zijn dierbaren te redden en in veiligheid te brengen. Bij diverse recente rampen werd dat ook vastgesteld, zoals de Poldercrash (IOOV, 2009; Scholtens en Groenendaal, 2011) en Koninginnedag Apeldoorn (IOOV 2009). Mensen zagen het incident gebeuren en signaleerden dat hier slachtoffers waren die hulp nodig hadden. Zij besloten niet te wachten op anderen, maar onmiddellijk zelf die hulp te bieden om het slachtofferschap zoveel mogelijk te beperken. Zij brachten slachtoffers in veiligheid, boden EHBO en brachten hen naar de hulpverleners. Deze hulp werd geboden door mensen die getuige waren van de ramp maar ook door omstanders, die hiervan vernamen en ter plaatse gingen om hulp te bieden. De eerste hulpverlening was feitelijk onmiddellijk op gang gekomen, nog voordat de professionals van de hulpdiensten ter plaatse waren. Maar wat beweegt de zelfredzamen?

Blz. 14


Welke factoren zijn van invloed op zelfredzaamheid? En hoe kan zelfredzaamheid worden bevorderd? Verschilt zelfredzaamheid bij grootschalige incidenten van zelfredzaamheid bij andere incidenten? Wat kan de overheid hierin betekenen? Er zijn vele onderzoeken gedaan naar zelfredzaamheid, met name bij brand (zoals Kobes, 2008, Groenewegen en Oberijé, 2010 en Helsloot, 2011). Kobes (2008) definieert zelfredzaamheid bij brand als het menselijk vermogen om signalen van gevaar waar te nemen en te interpreteren, en om beslissingen te nemen en uit te voeren die gericht zijn op het overleven van een brandsituatie. Zij ontwikkelde een model waarin zij kritische factoren onderscheidde voor zelfredzaamheid bij brand in gebouwen. Dit model wordt in deze thesis gebruikt om te bestuderen of en in welke mate zelfredzaamheid aan de orde is met betrekking tot grootschalige chemische incidenten en wat zelfredzamen dan beweegt. Vervolgens wordt op basis hiervan onderzocht welke rol de overheid kan spelen om de zelfredzaamheid bij dergelijke grootschalige incidenten te bevorderen. De bevindingen kunnen de overheid en burgers een handvat bieden voor hun handelen in relatie tot een grootschalig chemisch incident. Het kan de hulpverlening bevorderen en de nadelige effecten van het incident zoveel mogelijk beperken. Een goede afstemming tussen handelingen van zelfredzame burgers en professionele hulpverleners, moet kunnen resulteren in optimale hulpverlening. Het is daarom voor de overheid van belang te weten welke factoren voor zelfredzaamheid benut kunnen worden, om die hulpverlening te kunnen optimaliseren. Dat kan worden vertaald in de volgende probleemstelling:

Het is niet bekend of en in hoeverre zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten kan worden bevorderd en welke rol de overheid daarin kan of moet invullen. Zelfredzaam gedrag van burgers wordt bepaald door diverse stimuli, cognitief en intuïtief. Ofwel diverse factoren spelen een rol bij het zelfredzaam gedrag van burgers. Vanuit haar onderzoek definieert Kobes (2008) voor zelfredzaamheid bij brand in gebouwen, drie factoren: het incident (brand), de mens en de omgeving. In deze thesis over zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten wordt aansluiting gezocht bij dit model en deze factoren. De centrale vraag voor deze thesis wordt daarmee:

In hoeverre komen de kritische factoren voor zelfredzaamheid bij brand in gebouwen overeen met de kritische factoren voor zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten en hoe kan de overheid deze factoren benutten om zelfredzaamheid van burgers bij grootschalige chemische incidenten te bevorderen. Deze centrale vraag leidt vervolgens tot de volgende deelvragen:

1. 2. 3. 4. 5.

Wat is zelfredzaamheid/zelfredzaam gedrag van een burger? Wat zijn grootschalige chemische incidenten? Welke kritische factoren spelen een rol bij zelfredzaamheid bij brand in gebouwen? Welke van die factoren zijn ook toepasbaar op grootschalige chemische incidenten? Welke aanvullende factoren ten opzichte van de gevonden factoren bij brand in gebouwen kunnen een rol spelen bij grootschalige chemische incidenten? 6. Welke van de gevonden factoren kunnen in theorie benut worden om zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten te versterken of te benutten? 7. Welke rol kan de overheid in de praktijk invullen om zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten te bevorderen?

Blz. 15


1.3 Onderzoeksopzet Na benoeming van de centrale vraag en de deelvragen, werd bepaald met welk soort onderzoek hieraan invulling gegeven kon worden, waarmee de diepgang en breedte van het onderzoek, en daarmee van het onderwerp, werd bepaald. De deelvragen 1 tot en met 6 zijn beantwoord vanuit de literatuur. Voor vraag 5 werd een Expertmeeting gehouden, waarin experts op het gebied van Chemische Stoffen de theorie toetsten aan hun praktijk. Voor de beantwoording van de laatste vraag werd een case study uitgevoerd. Dit betrof enkele recente grootschalige chemische incidenten in Nederland waarin zelfredzaamheid een rol speelde en waarnaar objectief en onafhankelijk onderzoek werd verricht. De uit de case study verkregen resultaten werden in een meeting met beleidsmakers op dit specifieke terrein getoetst. Hiermee werd de theorie getoetst aan de praktijk en werd gevalideerd antwoord verkregen op de laatste vraag, naar welke rol de overheid kan spelen om zelfredzaamheid bij grootschalige incidenten te bevorderen.

1.4 Leeswijzer Na deze inleiding met daarin de aanleiding, de probleemstelling met de centrale vraag, de deelvragen en de onderzoeksopzet, wordt in het tweede hoofdstuk het theoretisch kader beschreven. Eerst zal worden ingegaan op zelfredzaamheid en vervolgens op grootschalige chemische incidenten. De basis voor deze thesis is het theoretisch model van Kobes (2008), gepresenteerd in hoofdstuk drie. Dat model wordt in hoofdstuk vier uitgewerkt naar een model voor zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten. Hoofdstuk vijf beschrijft de additionele kritische factoren, specifiek voor grootschalige chemische incidenten. In het zesde hoofdstuk worden de uit de literatuur gedestilleerde factoren en kenmerken geoperationaliseerd in een matrix ten behoeve van de case study. Met behulp van die matrix is een case study uitgevoerd van enkele grootschalige chemische incidenten in Nederland. Dit leidt uiteindelijk in het laatste hoofdstuk tot conclusies en aanbevelingen ten aanzien van de zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten en de rol die de overheid hierin kan spelen.

Blz. 16


Blz. 17


2. Theoretisch kader 2.1 Inleiding Deze thesis gaat over zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten bij burgers. Om hierop in te kunnen gaan, dienen eerst enkele begrippen verduidelijkt te worden: het theoretisch kader. Daartoe volgt eerst een beschrijving van hetgeen onder zelfredzaamheid moet worden verstaan en hoe dit tot deze ontwikkeling is gekomen. Zelfredzaamheid uit zich in gedragingen, volgens een proces dat beschreven zal worden. Vervolgens zal dat zelfredzaam gedrag worden onderscheiden in verschillende vormen van overlevingsstrategieën. Tot slot wordt beschreven wat grootschalige chemische incidenten zijn.

2.2 Ontwikkeling van zelfredzaamheid Iedere dag gebeuren er wel ergens grote incidenten, calamiteiten of rampen. De overheid heeft vele professionals beschikbaar om hierbij hulp te verlenen aan (potentiële) slachtoffers. Maar het aantal hulpverleners is beperkt en hun opkomst en organisatie vergt tijd. In die tijd wordt steeds vaker hulp aan slachtoffers verleend door niet-professionals. De burger is steeds minder lijdzaam geworden en toont steeds meer initiatief tijdens calamiteiten en rampen, blijkt ook wel uit onderzoek (Quarantelli ea, 1985). Natuurlijk probeerde de burger zich ook in het verleden reactief te redden uit gevaarlijke situaties, maar dat ontwikkelde zich langzaam tot een breder veiligheidsbewustzijn en een soort samenwerkingsvorm met de overheid: burgerparticipatie (Starmans en Oberijé 2006). Dit wordt gedefinieerd als ‘alle handelingen die door burgers worden verricht ter voorbereiding op en tijdens rampen en zware ongevallen om zichzelf èn anderen te helpen de gevolgen van de ramp of het zware ongeval te beperken’. Zelfredzaamheid gaat uit van het principe dat een burger primair op zichzelf aangewezen is en zichzelf redt, al dan niet samen met lotgenoten, totdat de professionele (hulpverlenings) organisatie zich over hem bekommert. Met andere woorden: de burger is in eerste instantie zelf verantwoordelijk voor de eigen veiligheid (Horst ter, 2009). De burger onderneemt primair zelf actie om geen -of zo min mogelijk- slachtoffer te worden en om anderen te helpen, totdat de professionele hulpverleningsdiensten aanwezig zijn. Zelfredzaamheid gaat nog verder dan dat. Vaak komen de professionals handen te kort en is ook in die fase de hulp van niet-professionals meer dan welkom. Zelfredzaamheid houdt dus niet op bij het arriveren van het eerste, het beste hulpverleningsvoertuig. De maatschappelijke evolutie hierin is de doorontwikkeling van reactieve burger, naar burgerparticipatie, naar verantwoordelijke burger en zelfredzaamheid in een participatiemaatschappij. De commissie Bruinooge1 gaat zelfs uit van (zelf)redzaamheid van de burger (Bruinooge 2012) en maakt onderscheid tussen het slachtoffer dat zichzelf redt en de burger die hem daarbij helpt. Dit standpunt is inmiddels overgenomen door het kabinet in de nota “De Doe-democratie’ d.d. 9 juli 2013, waarin de overheid meer als partner faciliteert en ‘zorgt dat’ in plaats van als monopolist ‘zorgt voor’. Zelfredzaamheid is een steeds belangrijkere factor in de hulpverlening ter beperking van de effecten van een calamiteit of ramp. Slachtoffers brengen zichzelf in veiligheid en helpen medeslachtoffers. Ook omstanders komen in actie om de slachtoffers te helpen en om de gevolgen van de calamiteit of ramp te beperken. Om in actie te komen, moeten mensen wel

1

Commissie ‘Bevolkingszorg op orde’, onder voorzitterschap van P. Bruinooge, in opdracht van het Veiligheidsberaad. Blz. 18


getriggerd worden: zij moeten bepaalde informatie ontvangen die zelfredzaamheid activeert. Vanuit die optiek definieert Kobes (2008) zelfredzaamheid bij brand als het menselijk vermogen om signalen van gevaar waar te nemen en te interpreteren, en om beslissingen te nemen en uit te voeren die gericht zijn op het overleven van een brandsituatie. In het kader van deze thesis, die gericht is op zelfredzaamheid bij grootschalige incidenten, kan de definitie van Kobes gehanteerd worden, met dien verstande dat haar perspectief van brand wordt gewijzigd in het perspectief van deze thesis: grootschalige chemische incidenten [deelvraag 1]:

Zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten is het menselijk vermogen om signalen van gevaar waar te nemen en te interpreteren, en om beslissingen te nemen en uit te voeren die gericht zijn op het overleven van het grootschalig chemisch incident .

2.3 Grootschalige chemische incidenten Deze thesis gaat over zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten. Dat betreft een incident (ongeval of opzettelijk) waarbij chemische stoffen betrokken zijn. Met chemische stoffen wordt bedoeld niet-natuurlijke stoffen die kunstmatig worden geproduceerd (www.enummers.info d.d. 4-4-2014). Een chemische stof is in principe gevaarlijk en kan een risico of hinder veroorzaken voor mens en milieu: een veiligheidsrisico (bv brand of explosie) of een gezondheidsrisico (bv toxiciteit). Een veiligheidsrisico bedreigt niet rechtstreeks de fysieke gezondheid van mensen. Gezondheidsrisico's kunnen acuut optreden bij een hoge blootstelling, of chronisch bij een langdurige lage blootstelling (bron: www.gevaarlijkestoffen.net d.d. 4-4-2014) Daarmee kan een chemisch incident worden gekenschetst als een al dan niet opzettelijk incident waarbij chemische stoffen zijn betrokken, die een gevaar voor de mens en het milieu kunnen vormen. Grootschaligheid impliceert dat het een incident moet zijn met enige omvang van betekenis. De hulpverleningsdiensten hebben hiervoor een zogenaamde GRIP 2 procedure ontwikkeld, met verschillende opschalingniveaus. Vanaf GRIP 1 achten de hulpverleningsdiensten het noodzakelijk om eenhoofdige leiding te geven aan de multidisciplinaire bestrijding van een grootschalig incident. De grootschaligheid heeft betrekking op de opschaling van de hulpverleningsdiensten, waarvoor coördinatie en leiding nodig is. De leidraad Repressieve Brandweerzorg (Brandweer Nederland, 2012) beschrijft grootschalig optreden van de Brandweer als de inzet van minimaal drie tankautospuiten en een hulpverleningsvoertuig, onder leiding van ten minste een Officier van Dienst Brandweer. Ook de procedure Ongeval Gevaarlijke Stoffen schrijft opschaling naar GRIP 1 voor, op basis van de (voorgeschreven) inzet van voertuigen van Brandweer en Ambulancedienst. Voor de Handreiking Kleinschalige chemische Decontaminatie geldt een potentieel aantal slachtoffers tot maximaal 10 mensen. Daaruit mag worden opgemaakt dat indien een chemisch incident méér dan 10 (potentiële) slachtoffers kent, dit grootschalig is 3. De definitie van een grootschalig chemisch incident is dan [deelvraag 2]:

Een ongeval waarbij chemische stoffen zijn betrokken die potentieel een ernstig gevaar vormen voor de gezondheid van méér dan 10 mensen en waarvoor de hulpverleningsdiensten opschalen naar GRIP 1 of hoger.

2

3

GRIP staat voor Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijding Procedure. Conform de expertmeetings, zie bijlage D. Blz. 19


2.4 Tot slot In dit hoofdstuk werden de eerste twee deelvragen van de thesis beantwoord: “Wat is zelfredzaamheid?” en “Wat zijn grootschalige chemische incidenten?”. Hiermee is een kader bepaald voor deze thesis met behulp van definities. In het volgende hoofdstuk wordt het theoretisch model en de kritische factoren en hun kenmerken uiteen gezet.

Blz. 20


Blz. 21


3. Het model voor zelfredzaamheid bij brand in een gebouw 3.1 Inleiding Nadat het onderwerp van deze thesis “zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten” in het eerste hoofdstuk kort werd beschreven, werd in het vorige hoofdstuk het kader hiervoor vastgelegd. In dit hoofdstuk wordt een model geïntroduceerd om de kritische factoren voor zelfredzaamheid vast te kunnen stellen.

3.2 Model Kobes M.Kobes (2008) deed onderzoek naar zelfredzaamheid bij brand in een gebouw. Op basis van haar bevindingen onderscheidt zij drie factoren die bepalend zijn voor de mate van zelfredzaamheid: de mens, de brand en het gebouw. Elke factor heeft specifieke kenmerken, ondervond zij, die ieder voor zich de mate van zelfredzaamheid (mede)bepalen. Kobes plaatste haar bevindingen in een model, dat ten grondslag ligt aan deze thesis. Daarom wordt dit model hierna verder uiteengezet. DE KRITISCHE FACTOREN Haar onderzoek naar zelfredzaamheid bij brand in een gebouw verrichtte Kobes (2008) vanuit de wetenschappelijke benadering van fire safety engineering. Daarin worden de brandfysica, de bouwtechniek en architectuur en de psychonomie (gedragskunde) onderscheiden als kritische factoren. Brandfysica omvat de typische kenmerken van de brand: de het ontstaan, de ontwikkeling en de repressie van (de effecten) van een brand. Bouwtechniek en architectuur betreft het architectonische, bouwkundige en installatietechnische gebouwontwerp. Psychonomie is de wetenschap over de interactie tussen de omgeving en het gedrag van mensen in die omgeving. In samenhang met elkaar zijn deze factoren bepalend voor de mate van zelfredzaamheid bij brand in een gebouw. De brand (of de effecten daarvan) noopt tot zelfredzaamheid. Het is aan de mens om dat waar te nemen, te beoordelen en op basis daarvan keuzes te maken; het gebouw is randvoorwaardelijk en beïnvloed zowel de brand, als de mens, als de mogelijkheden voor zelfredzaamheid. DE FACTORKENMERKEN Na vaststelling van de drie kritische factoren die bepalend zijn voor de mate van zelfredzaamheid, verrichtte Kobes verder onderzoek naar de kenmerken die iedere factor haar specifieke inhoud geeft. Bij iedere factor werden specifieke kenmerken gevonden: I. 

Factor mens: Persoonskenmerken, die van invloed zijn op de keuze voor een overlevingsstrategie:  Profiel (geslacht, leeftijd en beroep);  Karakter (volger of leider, stressniveau, zelfvertrouwen);  Kennis en ervaring (met brandincidenten of door trainingen);  Waarnemingsvermogen (vermogen om brand te ontdekken);  Beoordelingsvermogen (inschatting van de gevaardreiging);  Verplaatsingsvermogen (mobiliteit en conditie);

Blz. 22






II. 

   III. 



Persoonsgebonden situatiekenmerken  Opmerkzaamheid (wakker of slapend, onder invloed van alcohol of drugs);  Gevaarperceptie (inschatting van de ernst van het gevaar);  Fysieke positie (staand, zittend of liggend);  Lokale bekendheid (bekend met gebouw, vluchtroutes); Sociale Kenmerken  Onderlinge sociale relatie (gedrag in groepen: altruïstisch en volgend)  Taakcommitment (concentratie op werk of bezigheid);  Rol / verantwoordelijkheid (bekend in gebouw en leidende functie). Factor Brand: Waarneembaarheid, onder te verdelen in:  Zichtbaarheid (zien);  Ruikbaarheid (ruiken);  Hoorbaarheid (Horen);  Voelbaarheid (Voelen); Snelheid van brandontwikkeling (van langzaam tot exponentieel) Rookdichtheid/Toxiciteit (zicht-/bewustzijn belemmering) Hitte (fysieke belemmering) Factor Gebouw: Fysieke/Technische kenmerken  Lay out (indeling en vormgeving van het gebouw);  Installaties (trappen, liften, sprinklerinstallaties etc.);  Materialen (brandwerendheid, hittebestendigheid);  Compartimentering (fysieke barrière voor branduitbreiding);  Hoogte en omvang (van plafonds in ruimten en vloeroppervlak); Situatie kenmerken  Focuspunt (onderwerp waarop aanwezigen geconcentreerd zijn);  Bezettingsdichtheid (aanwezigen in een bepaalde ruimte);  Wayfinding (oriëntatie en route keuze);  Handhaving van de veiligheidsvoorzieningen (brandpreventie).

Hiermee zijn de kritische factoren voor zelfredzaamheid bij brand vastgesteld [deelvraag 3]. In het volgende figuur is dat inzichtelijk gemaakt.

Blz. 23


Zelfredzaamheid bij brand in gebouw

Factor MENS Persoonskenmerken: -Profiel -Karakter -Kennis en ervaring -Waarnemingsvermogen -Beoordelingsvermogen -Verplaatsingsvermogen

Factor BRAND Waarneembaarheid Snelheid van ontwikkeling Toxiciteit Hitte

Sociale kenmerken: -Onderlinge sociale relatie -Taakcommitment -Rol/verantwoordelijkheid

Factor GEBOUW Technische kenmerken -Lay out -Installaties -Materialen -Compartimentering -Omvang gebouw Situatie kenmerken -Focuspunt -Bezettingsdichtheid -Wayfinding -Handhaving

Situatiekenmerken: -Opmerkzaamheid -Fysieke positie -Bekendheid lay out Figuur: zelfredzaamheid bij brand in gebouw.

SAMENHANG Naast dat iedere factor op zich ingevuld wordt aan de hand van de kenmerken, is er ook een onderlinge samenhang tussen en beïnvloeding van deze factoren. Een actiegericht mens zal snel geneigd zijn om een brand te blussen. Maar hij zal zijn acties heroverwegen als er geen mogelijkheden zijn of hij niets ziet door de rook of überhaupt als hij grote vrees heeft voor vuur en door schrik bevangen wordt. Het is dus geen mathematische zekerheid dat door het beschikbaar stellen van blusmiddelen, aanwezigen de brand in een gebouw trachten te blussen; dat actiegerichte mensen bluspogingen doen of dat niet-actiegerichte mensen het gebouw uit vluchten. Maar het is wel aannemelijk dat actiegerichte mensen die beschikken over de juiste blusmiddelen, onder redelijke omstandigheden, een brand in een gebouw proberen te blussen.

Blz. 24


HET MODEL GRAFISCH De drie factoren, mens, brand en gebouw, zijn door Kobes (2008) in een grafisch model uitgewerkt. Daarin wordt tevens de onderlinge samenhang duidelijk gemaakt. Het gebied waar de factoren samenvallen, is bepalend voor de mate van zelfredzaamheid. Dat grafisch model is weergegeven in het volgend figuur:

Mate van zelfredzaamheid

MENS kenmerken

GEBOUW kenmerken BRAND kenmerken

Figuur: Mate van zelfredzaamheid bij brand.

3.3 Kortom In dit hoofdstuk werd het model voor zelfredzaamheid bij brand in gebouwen van Kobes (2008) uiteengezet, waarbij drie kritische factoren, ieder met eigen specifieke kenmerken zijn onderkend. Dat model vormt de basis voor deze thesis en zal in het volgende hoofdstuk toegesneden worden op grootschalige chemische incidenten.

Blz. 25


Blz. 26


4. Het model voor zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten 4.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk werd een model van Kobes (2008) beschreven met kritische factoren en hun kenmerken. Dat model is van toepassing op de zelfredzaamheid bij een brand in een gebouw. In dit hoofdstuk wordt dat model geabstraheerd en toegepast op zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten.

4.2 De kritische factoren Onderzocht moet worden of de door Kobes gedefinieerde factoren ook bepalend kunnen zijn op het zelfredzaam gedrag bij grootschalige chemische incidenten en eventueel in welke mate. Daarvoor worden de drie kritische factoren van Kobes geabstraheerd tot de factoren: de mens (blijft hetzelfde), het grootschalig chemisch incident (in plaats van “brand”) en de omgeving (in plaats van “gebouw”). Deze factoren worden in de volgende subparagrafen uitgewerkt. I. DE FACTOR MENS Zelfredzaamheid begint met een trigger zoals ieder proces: de mens moet een signaal krijgen dat duidt op een onregelmatigheid. Vervolgens moet die mens iets met dat signaal doen en treedt het informatieverwerkingsproces in werking dat uiteindelijk kan leiden tot (zelfredzaam) handelen. Daarmee staat de mens centraal in zelfredzaamheid. Het is de mens die informatie moet ontvangen en uiteindelijk zelf moet handelen, ongeacht het moment van de calamiteit of ramp en ongeacht het soort calamiteit of ramp. Daarmee wordt de mens beschouwd als universele, bepalende factor, niet alleen voor brand, maar in iedere ramp, of calamiteit. De informatie die een mens waarneemt, kan verschillend zijn, maar het proces van waarnemen tot en met wel of niet handelen, ligt besloten in de mens en is niet afhankelijk van de omstandigheden. Daarom kan deze factor onverkort worden overgenomen in een model voor een andere calamiteit of ramp, zoals een grootschalig chemisch incident. Die mensfactor wordt vanuit een ruime psychologisch context bekeken, dus niet alleen naar de logos (leer) van het gedrag, maar ook vooral ook naar de nomos, de wetten waarmee het gedrag zich laat beschrijven en voorspellen: psychonomie4 (Kobes, 2008). De mens is dan ook de eerste factor die bepalend is voor de mate van zelfredzaamheid bij een grootschalig chemisch incident. II. DE FACTOR CHEMISCHE STOFFEN In het model van Kobes is brand de kern van de calamiteit of ramp. Hierbij gebruikt zij de theorie van brandfysica. Een brand kan een grote omvang hebben, een zeer hoge temperatuur bereiken, een brand kan gepaard gaan met donkere en warme rookgassen die het zicht ontnemen maar ook zuurstofrijke lucht verdrijven. Voor zelfredzaamheid bij een brand, is het dan ook logisch dat de brand ook een bepalende factor is, als de aard van de calamiteit of ramp. Een grootschalig chemisch incident kan natuurlijk gepaard gaan met brand of het gevolg zijn van brand, maar het accent ligt niet op de brand; het accent ligt bij de chemische stoffen die vrijkomen en daarbij meer bij fysische chemie. Geabstraheerd is de aard van de calamiteit of ramp daarmee een bepalende factor en betekent dit voor een grootschalig chemisch incident dat de chemische stoffen die vrijkomen de bepalende factor zijn. Die chemische stoffen hebben een bepaalde samenstelling en komen in een bepaalde concentratie vrij. Een chemische stof kan zeer

4

Dit is de wetenschap over de interactie tussen de omgeving en het gedrag van mensen in deze omgeving. Blz. 27


toxisch (giftig) of corroderend (bijtend) zijn. Net zoals de brand het gedrag van een mens beïnvloedt, beïnvloeden chemische stoffen dat. De aard van de brand c.q. de aard van de chemische stoffen levert specifieke, bepalende informatie die de mens verwerkt in zijn besluit om wel of niet te handelen en hoe. De aard van de calamiteit of ramp is dus een bepalende factor en dat is voor een grootschalig chemisch incident: de chemische stoffen die vrijkomen. Hiermee is de aard van de calamiteit of ramp, in casu chemische stoffen, als tweede bepalende factor voor zelfredzaamheid vastgesteld. III. DE FACTOR OMGEVING De derde bepalende factor in het model van Kobes betreft het gebouw, belicht vanuit de bouwtechniek. Het gebouw heeft diverse kenmerken, die bepalend kunnen zijn voor zowel het besluit als de uitvoering van zelfredzame handelingen. Het gebruik van bepaalde materialen, de situering en uitvoering van vluchtwegen de inrichting met beveiligingsmateriaal (zoals een sprinklerinstallatie) zijn voorbeelden van gebouwkenmerken die direct of indirect van invloed kunnen zijn op zelfredzaamheid. Als bij een klein brandje meteen veel schadelijke rook vrijkomt, zal dat de neiging om te blussen reduceren. Als die rook zich door het gebouw kan verspreiden, zullen meer mensen op die manier attent worden op potentieel gevaar en zal dat de zelfredzaamheid van anderen in het gebouw beïnvloeden. Als het een groot, ruim gebouw is, voorzien van meerdere, grote en brandvrije vluchtwegen die regulier gebruikt worden, dan vergemakkelijkt dat het besluit om te vluchten uit het gebouw. Geabstraheerd is het gebouw de fysieke omgeving waarin een potentieel slachtoffer van een calamiteit of ramp, in dit voorbeeld een brand, zich bevindt. De onderzoeksscope van deze thesis beperkt zich niet tot een gebouw, maar beslaat de hele fysieke omgeving. Daarmee wordt de derde bepalende factor voor de mate van zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten: de omgeving. Biedt de omgeving een mogelijkheid om te vluchten of juist om te schuilen? Ofwel: in welke mate is zelfredzaamheid mogelijk? Dit kan worden benaderd vanuit de optiek van ruimtelijke ordening en infrastructuur. De derde en laatste bepalende factor is daarmee geïdentificeerd: de fysieke omgeving.

4.3 Model voor zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten In analogie op het model van Kobes, zijn hiervoor drie factoren vastgesteld, die bepalend zijn voor de mate van zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten: de mens, de chemische stof en de fysieke omgeving. Alle afzonderlijke factoren bevatten verschillende kenmerken, die van invloed kunnen zijn op de mate van zelfredzaamheid. Grafisch wordt dat weergegeven in de figuur op de volgende pagina:

Blz. 28


Mate van zelfredzaamheid

MENS kenmerken

OMGEVING kenmerken CHEMISCHE kenmerken

Figuur: Mate van zelfredzaamheid bij chemisch incidenten.

4.4 De kenmerken In haar model onderscheidde Kobes (2008) voor alle kritische factoren afzonderlijke kenmerken. Sommige kenmerken zijn zelfs nog verder uitgewerkt. In de volgende subparagrafen worden alle factoren onderzocht op hun toepasbaarheid op zelfredzaamheid bij een grootschalig chemisch incident [Deelvraag 4]. I. De mens - kenmerken In het analysemodel onderscheidt Kobes de volgende menskenmerken: A) Persoonskenmerken; B) Persoonsgebonden situatiekenmerken; C) Sociale kenmerken. Deze kenmerken zijn allen onderzocht op zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten. De resultaten daarvan zijn vervat in bijlage A. De conclusie daaruit wordt in de volgende subparagrafen per kenmerk en eventueel per onderwerp, weergegeven. De kritische menskenmerken voor een brand zijn dezelfde als voor een (grootschalig) chemisch incident. De outcome van de menskenmerken is echter situatie gestuurd. Deze kan variëren per brand, afhankelijk van andere factoren, en dus ook voor chemische incidenten. Ad A) Persoonskenmerken De persoonskenmerken worden gevormd door:  Profiel;  Karakter;  Kennis en ervaring;  Waarnemingsvermogen;  Beoordelingsvermogen;  Verplaatsingsvermogen. Blz. 29


Vrouwen lijken eerder dan mannen geneigd om aanwijzingen voor gedrag/handelen op te volgen. Zeker als die aanwijzingen als logisch ervaren worden en gegeven worden door betrouwbare instanties, zijn mensen bereid om die op te volgen. De meeste mensen volgen anderen tijdens een calamiteit. Mensen hebben tijd nodig om zich te realiseren dat zij te maken hebben met een grootschalige chemische calamiteit en hoe zij daarmee om moeten gaan. Paniek breekt echter niet uit. Stress beïnvloedt niet de gedrags- of handelingskeuze, maar wel de snelheid voor het maken daarvan. Zelfverzekerde mensen lijken ook bij een grootschalige chemische calamiteit sneller keuzes te maken voor hun gedrag/handelen en die sneller uit te voeren. Een chemisch incident draagt niet positief bij aan mobiliteit en conditie. Naast eventueel reeds aanwezige beperkingen, kunnen vrijgekomen gevaarlijke stoffen de mobiliteit en conditie (extra) verminderen. Dat is van invloed op het gedrag en handelen en beperkt de keuzes die mensen hiervoor kunnen maken. Mensen met een verminderd waarnemingsvermogen hebben meer tijd nodig voor het maken van bewuste keuzes voor hun gedrag/handelen. Onder invloed van alcohol, drugs (of medicatie) kunnen ook niet-rationele keuzes gemaakt worden. Mensen die minder mobiel zijn, verplaatsen zich minder snel. Dat kan ook gelden van mensen onder invloed van alcohol, drugs of medicatie. Grootschalige chemische incidenten komen zelden voor. Op enkele vakmensen na, hebben mensen over het algemeen weinig of geen kennis of ervaring hiermee. Dit zal dan ook niet van invloed zijn op het gedrag of handelen van mensen. Synopsis: bij grootschalige chemische incidenten is het belangrijk dat snel goede en logische aanwijzingen gegeven worden door een betrouwbare instantie/autoriteit. Betrokkenen zullen ook actief en rationeel zoeken naar goede aanwijzingen. De eerste betrokkenen zullen zich daarop richten en snel zelfredzaam gedrag vertonen. Anderen zullen hen volgen! Betrokkenen helpen elkaar door de aanwijzingen te delen en behulpzaam te zijn voor minder mobiele mensen. De persoonskenmerken zijn dus ook relevant voor grootschalige chemische incidenten. Waarneming van een incident is de belangrijkste trigger naar zelfredzaam gedrag. Dat gedrag wordt deels bepaald door deze persoonskenmerken. Ad B) Persoonsgebonden situatiekenmerken De persoonsgebonden situatiekenmerken bestaan uit:  Opmerkzaamheid;  Gevaarperceptie;  Fysieke positie;  Lokale bekendheid. De meeste persoonsgebonden situatiekenmerken worden niet beïnvloed door de aard van een ramp of calamiteit. Mensen vertoeven in een bepaalde positie, ongeacht de ramp of calamiteit. Zij worden ook niet opmerkzamer door een chemisch incident en zullen geen andere vluchtroute kiezen dan bijvoorbeeld bij een brand. Alleen als een chemisch incident als extreem gevaarlijk onderkend wordt, zal eerder vluchtgedrag vertoond worden. Als mensen bij een brand door rook lopen (die zeer toxisch kan zijn), mag verwacht worden dat zij bij een chemisch incident ook door chemische wolken en dergelijke lopen. Lokale bekendheid kan dit proces versnellen, als bekend is dat een bepaald chemisch incident kan plaatsvinden. Dit kan de opmerkzaamheid stimuleren en de gevaarperceptie versnellen, waarop gerichte zelfredzaamheid kan volgen. Synopsis: in principe zijn deze persoonsgebonden kenmerken voor ieder incident even belangrijk. Maar als een incident, zoals een grootschalig chemisch incident, als extreem gevaarlijk gepercipieerd wordt, gaan betrokkenen sneller maatregelen overwegen en zelfredzaam gedrag vertonen.

Blz. 30


Ad C) Sociale kenmerken De sociale kenmerken worden gevormd door:  Onderlinge sociale relatie;  Taakcommitment;  Rol / verantwoordelijkheid. Ook de sociale kenmerken worden niet of nauwelijks beïnvloed door de aard van de ramp of calamiteit. Bij alle rampen en calamiteiten wordt nauw samengewerkt door groepen mensen, die elkaar informeren en helpen. Informatie middels alarmering of communicatie wordt het beste vertaald in gedrag en handelen van mensen. Mensen zijn daarbij geneigd om hun gedrag en handelen af te stemmen op anderen met een verantwoordelijke rol of functie, zeker als deze aanwijzingen geven die zij als logisch ervaren. Mensen die beperkt mobiel zijn, zijn afhankelijk van hulp en daarmee minder zelfredzaam, ongeacht de ramp of calamiteit. Zelfs bij grootschalige chemische incidenten zijn mensen geneigd hun werk af te maken, als zij het incident al opmerken. Synopsis: ook voor de sociale kenmerken geldt dat deze voor alle incidenten van belang zijn. Betrokken komen niet snel in beweging, zelfs niet bij een grootschalig chemisch incident. Zij wachten informatie en aanwijzingen af, liefst van een autoriteit en stemmen hun handelen af op dat van anderen. Zelfredzaamheid wordt vorm gegeven door goede samenwerking en zorg voor minder mobiele betrokkenen. II. De Chemische stoffen - kenmerken In het analysemodel van Kobes worden vanuit de effecten en gevolgen van een brand, de specifieke kenmerken benoemd. Voor grootschalige chemische incidenten zijn de gevolgen en effecten van de betrokken chemische stoffen natuurlijk kenmerkend. In een brand kunnen chemische stoffen een belangrijke rol spelen, zodat de kenmerken van brand grote raakvlakken kunnen hebben met de kenmerken van chemische stoffen. Dit is onderzocht en uitgewerkt in bijlage A; de relevante conclusies daaruit volgen in de volgende subparagrafen. Het betreft de door Kobes onderscheiden kenmerken: A) Waarneembaarheid; B) Snelheid van de ontwikkeling; C) Dampdichtheid/toxiciteit; D) Hitte. Ad A) Waarneembare kenmerken De waarneembare kenmerken worden gevormd door:  Zichtbaarheid;  Ruikbaarheid;  Hoorbaarheid;  Voelbaarheid. De waarneembare kenmerken zijn onderverdeeld op basis van de menselijke zintuigen zien, ruiken, horen en voelen. De menselijke zintuigen zijn niet in staat om alle chemische stoffen waar te nemen. Sommige chemische stoffen zijn niet zichtbaar, ruikbaar, hoorbaar of voelbaar. En als dit wel het geval is, dan nog wordt de stof niet altijd (als zodanig) herkend, omdat in het algemeen de kennis van chemische stoffen zeer beperkt is. Als een stof niet herkend wordt als chemisch, kunnen mensen vaak toch ‘iets’ waarnemen als een trigger, ook al kunnen zij het niet labelen als chemische stof. Daarom worden vaak herkenningsymbolen gebruikt bij de opslagplaats van chemische stoffen, die door de trigger van het incident snel kunnen terugleiden naar de betrokkenheid van een chemische stof.

Blz. 31


Een trigger kan heel divers zijn, zoals het horen van een grote explosie, het zien van een vuurbal, het ruiken van aardgas of het voelen van hitte. Een trigger kan natuurlijk ook een alarmbel zijn of een zwaailicht. In ieder geval speelt het menselijk waarnemingsvermogen een cruciale sleutelrol. Vele chemische stoffen zijn niet waarneembaar, wordt betoogd in het vorige hoofdstuk. Sommige chemische stoffen zijn wel stoffelijk waarneembaar, maar het ontbreekt de waarnemers vaak aan de kennis om daaraan een bepaalde chemische stof te verbinden. Door het gemis aan bekendheid met chemische stoffen, ontbreekt een sense of urgency: er wordt geen gevaardreiging waargenomen! En zonder gevaardreiging, wordt geen zelfredzaam gedrag ontplooid. Als vervolgens door derden een alarmsignaal wordt afgegeven, bv middels de WAS 5palen of een ontruimingsalarm, wordt zelfredzaamheid dáárop geïnitieerd. Synopsis: de menselijke zintuigen worden niet altijd getriggerd als het gaat om chemische incidenten. Daarmee zijn de zintuigen – anders dan bij brand- geen betrouwbare bron van informatie. Soms kan bij een grootschalig chemisch incident wel indirect, intuïtief, afgeleid worden dat het om chemische stoffen gaat. Maar zonder trigger wordt het proces van zelfredzaamheid niet geïnitieerd. Een grootschalig chemisch incident wordt vaak niet direct waargenomen en is geen trigger. Een grote brand daarentegen wordt wel vaak waargenomen en vormt daarmee een uitstekende trigger. Als er geen trigger is, zal op basis van andere factoren/kenmerken dan waarneembaarheid, zelfredzaamheid geïnitieerd moeten worden. Ad B) Snelheid van de ontwikkeling De ontwikkeling van een chemisch incident is mede afhankelijk van de emissievorm: een gevaarlijke stof kan instantaan of geleidelijk vrijkomen. De emissie kan gepaard gaan met een explosie of brand (als gevolg daarvan of juist dientengevolge). Die explosie of brand is een duidelijk signaal van gevaardreiging en een trigger voor zelfredzaamheid. Maar zo’n emissie kan ook bijna geruisloos en onopgemerkt gebeuren, waardoor er geen trigger meer is. Het effect en de schadelijkheid van chemische stoffen is afhankelijk van de soort en concentratie van de stof en de dosistempo 6. Het kan uren duren voordat een grootschalige chemische incident tot volle ontwikkeling is gekomen, maar zo’n ramp of calamiteit kan zich ook in luttele seconden voltrekken. Bij een instantane emissie komt in zeer korte tijd een relatief grote hoeveelheid van de desbetreffende gevaarlijke stof vrij, waardoor er bij de bron een hoge concentratie ontstaat in een beperkt volume. Bij een geleidelijke emissie, stroomt er gedurende langere tijd continue een beperkte hoeveelheid van de gevaarlijke stof uit, waardoor de concentratie lager en het volume groter kan worden. Synopsis: de ontwikkeling van een chemisch incident kan snel en omvangrijk zijn, maar ook lange tijd vergen en/of een zeer beperkt gebied bestrijken, waarbij de concentratie van de chemische stof (lees: gevaardreiging) mede afhankelijk is van andere factoren. Dit bepaalt in hoge mate de sense of urgency voor zelfredzaam gedrag. De ontwikkeling van een brand is vaak zichtbaar en wordt voorspelbaarder ingeschat. Chemische incidenten die gepaard gaan met een brand of explosie, hebben datzelfde effect. Een snelle ontwikkeling noopt tot snellere zelfredzaamheid. Ad C) Dampdichtheid / Toxiciteit Veelal is sprake van rook als de chemische stof onderdeel uitmaakt van een brand, waar Kobes (2008) in haar model vanuit gaat. Rook belemmert het zicht op vluchtwegen en verdringt zuurstof waardoor ademen wordt bemoeilijkt. Dat kan het reactievermogen belemmeren en zelfs lethaal zijn. Chemische stoffen kunnen de rook een toxisch effect meegeven. Het gaat dan met name om de concentratie van de chemische stof in de rook. Maar dat geldt voor chemische

5 6

WAS betreft het Waarschuwing- en Alarmering Systeem van de Nederlandse overheid. Dosistempo is het quotiënt van de dosis gedurende een bepaalde tijdsduur, en deze tijdsduur Blz. 32


stoffen ook als er geen sprake is van rook! Dan is er sprake van een dampdichtheid. De dampdichtheid betreft de massa van de chemische stof die aanwezig is in het betrokken gebied. De gevolgen en het effect van een chemische stof is afhankelijk van het soort stof, de dampdichtheid en de blootstellingsduur. Hiervoor zijn voor iedere stof grenswaarden bepaald (voorlichten, alarmeren en levensbedreigend). Het is feitelijk uitgesloten dat betrokkenen bij een grootschalig chemisch incident zelf deze kennis hebben. Die kennis zal aangedragen moeten worden. Hooguit kunnen intuïtief signalen als trigger worden opgepakt (zie ‘Waarneembaarheid’). Zelfredzaamheid is daarmee in hoge mate afhankelijk van verstrekte informatie, behalve voor hen die preventieve maatregelen nemen. Synopsis: de gevaardreiging zit zowel in de concentratie van de chemische stof, die in verschillende vormen kan verschijnen (rook, damp, gaswolk, vloeistofplas etc.). Betrokkenen beschikken normaliter nooit over voldoende kennis over de soort chemische stof en de toxiciteit daarvan. Die informatie moet worden aangereikt om zelfredzaamheid te bevorderen, zowel noodzaak als ‘gewenst’ gedrag. Sommige betrokkenen hebben preventieve maatregelen getroffen. Ad D) Hitte Chemische stoffen kunnen ook brandbaar zijn. Een grootschalig incident met zo’n chemische stof, kan gepaard gaan met grote hitte-ontwikkeling. Sommige chemische stoffen reageren op bijvoorbeeld zuurstof waardoor hitte vrij kan komen. Hitte vermindert het menselijk vermogen om beslissingen te nemen en kan lethaal zijn. Hitte kan ook werken als trigger-signaal: bij het ervaren van hitte wordt de gevaardreiging ernstig(er) genomen en worden sneller zelfredzame maatregelen genomen. Synopsis: Sommige chemische stoffen die hitte veroorzaken, leiden sneller tot zelfredzaamheid. Voor het merendeel van de chemische stoffen geldt dit niet, waardoor dit kenmerk wel van toepassing is, maar minder relevant dan voor brand.

III. De Omgeving – kenmerken De omgevingskenmerken, als derde factor van het model, blijven voor Kobes beperkt tot een gebouw, zoals uitgewerkt in bijlage A. In het volgende hoofdstuk wordt dit uitgebreid naar de fysieke omgeving. De gebouwkenmerken zijn onderverdeeld in twee categorieën: A) Fysieke/technische kenmerken; B) Situatie kenmerken. Deze kenmerken kennen ieder weer een verdere onderverdeling. Deze worden in de volgende subparagrafen verder uitgewerkt. Ad A) Fysieke/technische kenmerken De fysieke en technische kenmerken van de omgeving vormen het gegeven kader waarbinnen mensen hun zelfredzame gedrag kunnen hanteren. De door Kobes benoemde kenmerken zijn:  Lay-out;  Installaties;  Materialen;  Compartimentering;  Hoogte/omvang. De lay-out betreft de indeling en vormgeving van een ruimte, zoals de vluchtrouteaanduiding, de uitgangen, de vluchtroute en de trappen. De huidige uitvoering van de vluchtrouteaanduidingen heeft geen invloed op de zelfredzaamheid. Als de uitgang/trap veilig uitgevoerd is en dit een bekende uitgang is, dan heeft dat een positieve invloed op de overlevingsstrategie vluchten.

Blz. 33


Onbekende (nood)uitgangen/trappen worden veelal genegeerd; onveilige uitgangen/trappen hebben een negatieve invloed en leiden eerder tot de overlevingsstrategie Schuilen. Roltrappen en liften kunnen positief werken voor vluchten door een verhoogde verplaatsingssnelheid, mits deze veilig zijn uitgevoerd. Een alarmeringsinstallatie (incl. WAS) lijkt, anders dan in woningen, geen positieve invloed te hebben op vluchten, tenzij er persoonlijke informatie wordt toegevoegd zoals door een bedrijfshulpverlener. Een sprinklerinstallatie kan wel een positieve invloed hebben op vluchten, omdat deze de effecten van gassen en dampen kan dempen. De huidige uitvoering van noodverlichting lijkt, vanwege het lage verlichtingsniveau, geen positieve invloed te hebben op vluchten. Slecht zicht zal eerder leiden tot Schuilen. Gebruikte materialen van gebouwen kunnen zelfredzaamheid positief beïnvloeden als deze hittebestendig en niet ontvlambaar zijn of toxische rook- en verbrandingsgassen produceren, hetgeen secundaire effecten zijn bij een grootschalig chemisch incident. Dit biedt een veilige schuilplaats. In gebouwen kan middels compartimentering een fysieke barrière opgeworpen worden voor verspreiding van chemische gassen en/of dampen, hetgeen positief is voor zelfredzaamheid. De grootte van een gebouw heeft niet direct invloed op zelfredzaamheid. Indirect is de bekendheid met noodroutes, -uitgangen en –procedures veelal complexer, hetgeen negatief kan werken voor vluchten. Synopsis: de fysieke/technische kenmerken leveren in bescheiden mate aan zelfredzaamheid een positieve bijdrage leveren, met een simpele lay-out (voor wayfinding), logische en veilig uitgevoerde noodroutes, -(rol)trappen/liften, uitgangen met een sprinklerinstallatie. Goede compartimentering is zeker nuttig voor zelfredzaamheid; een interne alarmeringsinstallatie heeft vaak geen effect, zonder persoonlijke boodschap/instructie. Dit geldt ook voor de WASsirenes. Toch is dit een belangrijk middel als eerste trigger van een (grootschalig chemisch) incident, omdat het snel een grote groep betrokkenen kan bereiken. Ad B) Situatie kenmerken Het tweede omgevingskenmerk betreft de specifieke situatie. Deze kenmerken zijn gerelateerd aan de gebruikersaspecten van de ruimte en van invloed op alle aanwezigen. Hiervoor wordt door Kobes onderscheiden:  het focuspunt;  de bezetting;  wayfinding;  handhaving van de veiligheidsvoorzieningen. Mensen komen met een bepaald doel naar een locatie (gebouw of in het publieke domein). Zij zijn op dat doel gefocust, hetgeen hen minder opmerkzaam maakt op een incident of signalen van een calamiteit. Zij negeren zelfs expliciete alarmsignalen van een calamiteit, wat negatief is voor zelfredzaamheid. Pas als de focus kan worden gelegd op de calamiteit, ontstaat er een trigger voor zelfredzaamheid. Waarneming van het incident werkt bevorderlijk, hetgeen voor chemische incidenten helaas niet altijd mogelijk is. In een druk bezette ruimte zijn minder bewegingsmogelijkheden en is verplaatsing (lees: vluchten) moeilijker. Ook dat is negatief voor de zelfredzaamheid. Wayfinding is oriëntatie op de locatie en snel onbekende bestemmingen kunnen vinden. Factoren die een rol spelen, zijn: de bekendheid met de locatie, de beschikbare mogelijkheden, de toegankelijkheid, complexiteit en veiligheid van noodroutes en ruimten, alsmede het persoonlijk bepaald conceptueel denkvermogen. Veiligheidsvoorzieningen moeten goed en juist functioneren, willen zij positief bijdragen aan zelfredzaamheid. Goede handhaving van die voorzieningen, is daarvoor een vereiste.

Blz. 34


Synopsis: mensen focussen zich op het doel van hun aanwezigheid in een bepaalde ruimte of concentreren zich op hun werk, waardoor alarmsignalen niet of pas laat worden opgepakt. Die focus vertraagt dus de zelfredzaamheid. Datzelfde geldt voor een hoge bezettingsdichtheid: hierdoor is verplaatsing (lees: vluchten) moeilijker. De moeilijke waarneembaarheid van chemische stoffen werkt niet bevorderlijk. Wayfinding is bij ieder incident een issue. Goede bekendheid met de locatie en veilige, ongehinderde en ruime noodroutes (gangen, trappen, deuren etc.) dragen positief bij aan zelfredzaamheid. Als veiligheidsvoorzieningen echter niet gehandhaafd worden, belemmert dat het goed functioneren daarvan, hetgeen een negatieve invloed heeft op zelfredzaamheid.

4.5 De kenmerken kritisch beschouwd De menskenmerken zoals die door Kobes (2008) zij gedefinieerd gelden onverkort ook voor grootschalige chemische incidenten. Deze incidenten zijn weliswaar moeilijker en vaak zelfs niet waar te nemen, maar zonder waarnemingsvermogen is dat geheel uitgesloten. Hetzelfde geldt voor de gevaarperceptie. Als er een chemisch incident wordt waargenomen, moet de mens daarvan een inschatting kunnen maken. De kenmerken van de factor brand, zijn ook van toepassing op een chemisch incident. Hoewel vaak moeilijk waarneembaar, is dit zeer essentieel als trigger van de mens. De snelheid van de ontwikkeling van een grootschalig chemisch incident verloopt weliswaar anders dan van een brand, maar is daarmee niet minder belangrijk. Hetzelfde geldt voor toxiciteit: feitelijk is iedere brand een chemisch incident, geven experts aan! De rookontwikkeling zoals bij een brand, is bij een chemisch incident echter niet aan de orde. Hitte ontwikkeling bij een grootschalig chemisch incident kan niet worden uitgesloten als een chemische reactie, maar is van een andere orde dan bij een brand. De omgeving is natuurlijk ruimer en veel uitgebreider van een gebouw, waartoe Kobes (2008) zich beperkt. De omgeving bestaat zowel uit gebouwen, als uit open gebied. Dat betekent dat de kenmerken van gebouwen in dit model niet alleen een op een inpassen, maar ook een ruimere uitleg krijgen. Dit betekent dat alle door Kobes onderkende kenmerken voor zelfredzaamheid bij brand in een gebouw, ook op zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten van toepassing zijn, hoewel nuances geheel anders kunnen liggen. In het volgende hoofdstuk wordt onderzocht welke extra kenmerken aan het model moeten worden toegevoegd.

4.6 Kortom In dit hoofdstuk werd het theoretisch model van Kobes (2008) toegepast voor zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten. Er werden drie kritische factoren onderkend, de mens, de chemische stof en de omgeving, die ieder op basis van specifieke kenmerken zijn belicht en onderzocht op relevantie voor zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten. Een uitgebreide uitwerking met verwijzing naar vindplaatsen is terug te vinden in de bijlage Deel A. In het volgende hoofdstuk wordt onderzocht welke aanvullende factor-kenmerken relevant zijn.

Blz. 35


Blz. 36


5. Additionele kritische factor-kenmerken voor grootschalige chemische incidenten 5.1 Inleiding Op basis van het theoretisch model van Kobes (2008) werd in het vorige hoofdstuk onderzocht welke kritisch factoren die zijn onderkend, van toepassing zijn op een grootschalig chemisch incident. In dit hoofdstuk wordt onderzocht of er nog additionele kritische factoren en/of kenmerken zijn, die de zelfredzaamheid kunnen beïnvloeden.

5.2 De factor mens De factor mens werd benoemd als universeel; de specifieke menskenmerken zijn daarmee ook universeel. De persoonskenmerken, het karakter, profiel, de kennis en ervaring of het waarnemings-, beoordelings- of verplaatsingsvermogen zitten in de mens besloten en staan los van eventuele incidenten. Datzelfde geldt voor de persoonsgebonden situatiekenmerken: ook die zijn niet afhankelijk van het soort incident. Tenslotte de sociale kenmerken: de mens bevindt zich in een bepaalde omgeving en heeft daar relaties, verricht daar taken en heeft een bepaalde rol of verantwoordelijkheid (of niet). Op dat gegeven heeft een incident, met welke oorzaak of van welke omvang dan ook, geen invloed. Geconcludeerd wordt dat er geen additionele kenmerken zijn gevonden voor de mensfactor, voor zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten.

5.3 De factor chemische stoffen Anders dan voor de mensfactor, zijn er voor de factor chemische stoffen wel andere kenmerken van toepassing. De snelheid van de ontwikkeling van een grootschalig incident met chemische stoffen, werd in het vorige hoofdstuk beschreven, evenals de dampdichtheid en toxiciteit en tot slot werd de eventuele hitte benoemd. De zeer slechte waarneembaarheid van chemische stoffen kwam eveneens aan bod bij de uitleg van het model voor zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten in het vorige hoofdstuk. Waarneming van een incident is uiterst belangrijk. WAARNEMING Voordat burgers overgaan tot zelfredzaamheid, moeten zij daartoe getriggerd worden. Daar zit het grote verschil tussen een brand in een gebouw of een grootschalig chemisch incident. Mensen zijn bekend met branden, herkennen een brand en hebben meteen een idee hoe zij daarop zouden kunnen reageren. Een brand triggert dus al snel zelf tot zelfredzaam gedrag. Branden komen vaker voor, staan vaker in de (publieke) belangstelling en er is volop voorbeeldgedrag belicht. Hiermee heeft iedere mens een referentiekader opgebouwd ten aanzien van een brand, ongeacht of dit juist is of niet! Branden gaan normaliter gepaard met vuur en rook, hetgeen duidelijke kenmerken zijn, die goed waarneembaar zijn voor mensen. Dus het waarnemen van een brand, is de trigger waarop – op basis van het referentiekader- een afweging gemaakt hoe daarop zelfredzaam gereageerd moet worden. En dat waarnemen van een brand kan de mens vaak zelfstandig, maar er zijn ook diverse hulpmiddelen die de mens op een brand attenderen, zoals brandmelders in woningen of een BHV-organisatie in een bedrijf. En chemisch incident daarentegen heeft vaak geen waarneembare kenmerken en is daarom nauwelijks of niet waar te nemen door de mens. Daardoor wordt de mens niet door het incident zelf getriggerd, in tegenstelling tot een brand! Die trigger zal door anderen geactiveerd moeten worden. De mens is hierin dus zeer afhankelijk. In tegenstelling tot brand, zijn daarvoor nauwelijks of geen voorzieningen, zeker niet op het niveau van woning of bedrijf. Daarnaast Blz. 37


heeft nagenoeg geen enkel mens een referentiekader voor zelfredzaam gedrag bij een chemisch incident. Grootschalige chemische incidenten komen zelden voor en worden daarom zelden belicht. Dat betekent dat de mens wel getriggerd kan worden, maar dan nog niet weet welke zelfredzaam gedrag hij kan/moet vertonen. Daarvoor moet een handelingsperspectief aangereikt worden. Die expertise ligt normaliter niet bij burgers, dus de overheid heeft hierin een verantwoordelijkheid. De overheid kan daarom een belangrijke rol vervullen om zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten te bevorderen.

Additioneel kenmerk: Verspreiding Een niet eerder beschreven kenmerk van chemische stoffen dat van invloed kan zijn op de zelfredzaamheid, betreft voor de factor chemische stof: verspreiding. Chemische stoffen komen voor als damp, nevel, rook, wolk, vloeistof of vaste stof. Een stof kan instantaan (al dan niet met een explosie) of geleidelijk vrijkomen, uit ‘zichzelf’ of door een andere oorzaak. Een mogelijkheid is dat een brand of explosie het vrijkomen van de chemische stoffen veroorzaakt maar andersom kan ook: door het vrijkomen van de chemische stoffen ontstaat brand of een explosie. Maar los van de emissie: chemische stoffen kunnen zich verspreiden over land, via water en door de lucht. Dit is weergegeven in de volgende figuur.

Figuur: verspreiding (Planbureau voor de Leefomgeving). Vaste chemische stoffen kunnen verspreid worden door een externe kracht; vloeistoffen kunnen zichzelf verspreiden, over een vaste ondergrond of vloeibare ondergrond (afhankelijk van het soortelijk gewicht); de overige stoffen kunnen zichzelf door de lucht verspreiden (afhankelijk van het soortelijk gewicht). Verspreiding van niet-vaste stoffen kan eveneens plaatsvinden middels externe krachten, bv via water (in sloot of riool) maar ook de wind is een externe verspreidingskracht.

Blz. 38


De wijze van verspreiding heeft vaak grote invloed op de concentratie van de vrijgekomen chemische stof en daarmee op de effecten voor mens en milieu. Door dispersie met lucht of water neemt de concentratie (of toxiciteit) van chemische stoffen af en daarmee het risico. Dit is schematisch weergegeven in de volgende figuur:

Bronterm (emissie)

Verspreiding

Effecten op mens en milieu

Welke stof komt vrij en hoeveel ?

Wat is de concentratie?

Wat is waar het risico ?

Figuur: verspreiding van stoffen bij brand (RIVM, 2009). Anderzijds wordt hiermee het gecontamineerde volume vergroot en daarmee wordt het besmet gebied verruimd. Het kan dus enerzijds de noodzaak tot zelfredzaamheid verkleinen, anderzijds het gebied voor zelfredzaamheid vergroten. De reikwijdte van een chemisch incident is met name afhankelijk van de verschijningsvorm van de stof (gas, vloeistof of vast), het soortelijke gewicht (lichter dan water of lucht) en de weersomstandigheden (temperatuur en windsnelheid). Als een brand de externe verspreidingskracht is, kan door de hitte pluimstijging ontstaan, waarin de chemische stoffen worden opgenomen en naar hogere atmosferen worden opgedreven. Door vermenging met lucht zal de concentratie snel afnemen, nog voordat het landoppervlak weer wordt bereikt (Mennen ea, 2009). Maar ook de omgeving, zoals een kanaal of rioolstelsel, kan een rol spelen in de verspreiding van de chemische stof. Het volume of de hoeveelheid van de chemische stof hoeft daarbij geen rol te spelen: sommige stoffen zijn al in kleine concentraties, op de ‘juiste’ manier verspreid, uiterst lethaal. Sommige stoffen blijven geconcentreerd in een beperkt gebied en kunnen daar fataal zijn (zoals in een mestsilo). Andere stoffen kunnen zich in kleine hoeveelheden snel verspreiden over een groot gebied en acuut een fatale werking hebben voor grote groepen mensen (denk hierbij aan strijdgassen). Andere stoffen kunnen zich wel snel over een groot gebied verspreiden, maar hebben dan nog geen of niet direct fatale werking. In het ene geval vergt het snelle zelfredzaamheid, in het andere geval is meer tijd beschikbaar voor maatregelen (zoals voor het zuiveren van slootwater of het afgraven van verontreinigde grond). Synopsis: chemische stoffen kunnen zich snel en makkelijk verspreiden in een schadelijke dosis over een groot gebied, via de lucht maar ook via water of over de vaste grond. De verspreiding kan grote invloed hebben op de concentratie van de vrijgekomen chemische stof en daarmee op het risico voor mens en milieu. Verspreiding kan dus zowel een positieve als een negatieve invloed hebben op zelfredzaamheid.

Blz. 39


5.4 De factor omgeving Het model van Kobes (2008) beperkt de omgevingskenmerken tot gebouwen. Maar grootschalige chemische incidenten kunnen zowel in gebouwen als daarbuiten plaatsvinden en/of grote gevolgen hebben. Vandaar dat deze restrictie niet relevant is voor deze thesis en de omgevingskenmerken van toepassing zijn op zowel gebouwen als andere objecten en het publieke domein (de buitenruimte) ofwel: de gehele omgeving. Dat brengt voor de factor omgeving enkele additionele kenmerken met zich mee, in aanvulling op de reeds benoemde kenmerken, namelijk infrastructuur, bewegwijzering en zichtbaarheid. Additioneel kenmerk: Infrastructuur Net zoals de lay out in een gebouw, is er een uitgebreide infrastructuur in de buitenruimte. Die infrastructuur bestaat uit lucht-, vaar- en rijwegen, voet- en ruiterpaden en dergelijke maar ook uit een rioleringstelsel, gasleidingen en andere doorvoerleidingen. Sommige leidingen, zoals aardgas, kunnen op zichzelf al een grootschalig chemisch incident veroorzaken. Maar meer van belang is dat deze infrastructuur een rol kan spelen bij de verspreiding van chemische stoffen bij incidenten. Zo kan een deel van een vrijgekomen gevaarlijke stof zich via de lucht noordwaarts verplaatsen, terwijl een ander deel uitstroomt in de riolering die zuidwaarts loopt. Dat maakt het verspreidingsgebied onvoorspelbaar, waarop betrokkenen vaak niet berekend zijn. Iets zal dan moeten triggeren, voordat zelfredzaamheid geïnitieerd wordt. Bij verdamping kunnen de gevaarlijke dampen via de straatkolken de omgeving bereiken en daar slachtoffers maken. Waterwegen zijn bij uitstek geschikt als externe kracht voor transport van chemische stoffen om het besmettingsgebied snel te vergroten. Diverse bedrijven zijn afhankelijk van de inname van water, waarbij het grootste besmettingsgevaar dreigt voor de drinkwatervoorziening. Synopsis: De infrastructuur kan bijdragen aan een snelle verspreiding die soms voorspelbaar is, maar soms ook niet. Dat maakt dat zelfredzaamheid niet altijd geïnitieerd wordt, hoewel dat wel relevant zou kunnen zijn. Door de infrastructuur kan de chemische stof ook over een groter gebied verspreid worden, waardoor meer betrokkenen zelfredzaam moeten worden. Additioneel kenmerk: Bewegwijzering Om snel te kunnen vluchten uit een gebouw, zijn diverse middelen in gebruik. In veel gebouwen zijn op tactische plaatsen vluchtwegtekeningen te vinden. Dat zijn plattegronden met daarop de locatie aanduiding en de vluchtroutes. Deze routes worden in het gebouw aangegeven met verlichte pictogrammen. In kantoren en bedrijven is veelal een bedrijfsnoodplan aanwezig en zijn er opgeleide bedrijfshulpverleners, die regelmatig oefeningen houden, zodat in ieder geval de vaste gebruikers van het gebouw weten wat zij moeten doen en welke route zij kunnen gebruiken. In het publieke domein ontbreken dergelijke concrete middelen. De bewegwijzering bestaat enerzijds uit verkeersaanduidingen en anderzijds uit aanduidingen voor publieke gebouwen/terreinen, toeristische attracties en dergelijke. Deze kunnen wel van belang zijn voor zelfredzaamheid om snel een veilige en toegankelijke schuilplaats te kunnen vinden of grofweg om in een aangegeven richting te vluchten. Helaas zijn er in Nederland geen aanduidingen voor de lokale windrichting, hetgeen een belangrijke bijdrage zou kunnen leveren aan de effectiviteit van zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten. Synopsis: in gebouwen zijn vaak vluchtwegen aangegeven; in de openbare ruimte is geen concrete informatie voor vluchten te vinden. Daar staat wel bewegwijzering naar gebouwen die mogelijk gebruikt kan worden voor schuilen.

Blz. 40


Additioneel kenmerk: Zichtbaarheid De lay out slaat terug op indeling en vormgeving, van omgeving of het gebouw, als onderdeel van het incident. Maar een bouwwerk kan daar ook niet direct bij betrokken zijn. Door een bouwwerk, kan het directe zicht van omstanders op een incident belemmerd of zelfs geheel ontnomen worden. Daardoor ontbreekt een trigger voor zelfredzaamheid. Ook andere obstakels kunnen het zicht op een incident ontnemen, zoals een bos of een berg. Zelfs bepaalde weersomstandigheden, met name mist, kan het zicht op een chemisch incident bemoeilijken. Natuurlijk kunnen er nog andere triggers volgen, doch deze komen per definitie later. Dit vertraagt dus de ontplooiing van zelfredzaam gedrag. De waarneembaarheid van een incident kan ook worden bemoeilijkt door sterke omgevingsgeuren, hard omgevingsgeluid, sterke afgaande wind, fel (zon)licht die de menselijke zintuigen overheersen of verwarren. Dat laatste is bijvoorbeeld het geval bij een chloorincident in een zwembad: de chloorlucht die normaliter triggert, wordt nu als normaal beschouwd en triggert niet. Ook hier kunnen later andere triggers leiden tot zelfredzaam gedrag. Synopsis: een belemmering van de waarneembaarheid van een incident ontneemt een trigger en kan de ontplooiing van zelfredzaamheid vertragen. Latere triggers kunnen alsnog leiden tot zelfredzaam gedrag.

5.5 De kritische factor-kenmerken voor zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten. In hoofdstuk drie werd de basis gelegd voor dit model met de factoren en bijhorende kenmerken voor zelfredzaamheid bij brand in een gebouw (Kobes, 2008). Die factoren en kenmerken zijn in het vorige hoofdstuk onderzocht op toepasselijkheid voor een model voor zelfredzaamheid bij grootschalige incidenten. In dit hoofdstuk werd gezocht naar additionele kenmerken voor de factoren. Enkele additionele kenmerken zijn daarbij onderscheiden. Het geheel van factoren, kenmerken en additionele kenmerken is in de figuur op de volgende pagina bijeen gebracht.

Blz. 41


Zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten

Factor MENS Persoonskenmerken: -Profiel -Karakter -Kennis en ervaring -Waarnemingsvermogen -Beoordelingsvermogen -Verplaatsingsvermogen

Factor CHEMISCHE STOFFEN Waarneembaarheid

Sociale kenmerken: -Onderlinge sociale relatie -Taakcommitment -Rol/verantwoordelijkheid

Hitte

Situatiekenmerken: -Opmerkzaamheid -Fysieke positie -Bekendheid lay out

Snelheid van ontwikkeling

Factor OMGEVING Technische kenmerken -Lay out -Installaties -Materialen -Compartimentering -Omvang gebouw

Toxiciteit

+Verspreiding

Situatie kenmerken -Focuspunt -Bezettingsdichtheid -Wayfinding -Handhaving +Bewegwijzering +Infrastructuur +Zichtbaarheid

Figuur: zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten.

5.6 Verantwoording In de literatuur zijn alleen aanwijzingen te vinden voor het additionele kenmerk Verspreiden; de overige additionele kenmerken kunnen niet vanuit de literatuur onderbouwd worden. Daarom werden twee expertmeetings georganiseerd met diverse Adviseurs Gevaarlijke Stoffen van de brandweer, ter ‘validatie’ van deze additionele kenmerken (bijlage D). Daaruit kwam naar voren dat: 1. De factor “mens” is universeel en niet afhankelijk van het soort incident. Deze factor kan geheel en onverkort worden overgenomen in het gehanteerde theoretisch model; 2. In de factor “chemische stof” wijkt de waarneembaarheid af voor chemische stoffen ten opzichte van brand. Dit kan zowel in positieve als in negatieve zin. Maar in beide gevallen is er geen garantie dat het een trigger is voor zelfredzaam gedrag! 3. Ook de ontwikkeling van een chemisch incident kan geheel anders verlopen dan van een brand. In principe is er wel altijd sprake van schadelijke lucht, ook al is er geen rook. 4. Bij een chemisch incident is warmteontwikkeling mogelijk, maar dit is niet noodzakelijk. 5. Het additionele kenmerk “Verspreiding” kreeg volledige instemming van de experts. Als voorbeeld werd verspreiding onder water aangegeven. 6. Voor de factor “Omgeving” werd ingestemd met de uitbreiding van gebouwen met het publieke domein. 7. De experts stemden in met toevoeging van infrastructuur, bewegwijzering en zichtbaarheid als additionele kenmerken. Infrastructuur betreft wegen, maar ook nutsleidingen, rioleringen en dergelijke. Bewegwijzering in het publieke domein zou

Blz. 42


aansluiting kunnen zoeken bij vluchtroute-aanduidingen in gebouwen. En de zichtbaarheid betreft obstakels die het vrije zicht op een chemisch incident belemmeren. Dat kunnen gebouwen zijn, maar ook een bos of mistwolk. De volgende conclusies zijn getrokken uit deze expertmeetings: - de burger moet zich eerst bewust zijn van het gevaar van een grootschalig chemisch incident, voordat zij zich daarop voorbereidt; - een trigger is allesbepalend voor de zelfredzaamheid; - bij een grootschalige chemisch incident zijn er minder triggers dan bij een brand in een gebouw en daarmee is de zelfredzaamheid beperkter; - zelfredzaamheid zal pas ontstaan op het moment van het incident; - communicatie is de belangrijkste trigger om zelfredzame handelingen te initiëren. Kritische noot: Hiermee is natuurlijk nog geen wetenschappelijk bewijs geleverd voor de additionele kenmerken. Nader wetenschappelijk onderzoek kan uitwijzen dat deze verder genuanceerd moeten worden. Vooralsnog zijn de drie factoren met hun (additionele) kenmerken hiermee gevalideerd zodat deze verder benut kunnen worden in deze thesis.

5.7 Kortom In dit hoofdstuk zijn alle kenmerken gepresenteerd die van belang zijn voor zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten. Dit is een aanvulling op het gehanteerde basismodel van Kobes (2008). Hiermee wordt deelvraag 5 van deze thesis ingevuld. In het volgende hoofdstuk wordt onderzocht welke kenmerken door de overheid benut zijn of kunnen worden en welke ervaringen daarmee eventueel al zijn opgedaan in de praktijk.

Blz. 43


Blz. 44


6. Theorie en praktijk 6.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk werd een theoretisch model uitgewerkt waarin factoren en hun kenmerken werden benoemd die van belang kunnen zijn voor de zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten. In dit hoofdstuk wordt eerst belicht waarvoor de overheid formeel verantwoordelijkheid draagt bij grootschalige chemische incidenten in relatie tot zelfredzaamheid en hoe burgers tot zelfredzaam gedrag komen. Vervolgens wordt aan de hand van het theoretisch model bekeken welke factoren en kenmerken theoretisch door de overheid benut kunnen worden om die zelfredzaamheid te bevorderen. Daarna wordt aan de hand van een case study onderzocht welke factoren en kenmerken daadwerkelijk gebruikt zijn. Tot slot wordt beschreven welke rol de overheid kan spelen om zelfredzaamheid bij grootschalige incidenten te bevorderen.

6.2 Verantwoordelijkheden De overheid heeft een verantwoordelijkheid voor de openbare orde en veiligheid voor alle inwoners van Nederland (artikel 172 Gemeentewet). Dit is een algemene verantwoordelijkheid die de individuele burger niet ontslaat van zijn eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van zijn veiligheid. Zowel overheid als burger hebben verantwoordelijkheden ten aanzien van veiligheid en daarmee ook ten aanzien van zelfredzaamheid. De overheid beschikt in het algemeen over diverse mogelijkheden om de zelfredzaamheid van burgers te bevorderen bij crises, zoals grootschalige chemische incidenten. Deze mogelijkheden maken deel uit van de processen en taken die zijn opgedragen aan overheidsdiensten in de crisisbeheersing. De diensten die de crisisbeheersing voor de overheid uitvoeren, bestaan in de basis uit de volgende partners: de Veiligheidsregio (met daarin de brandweer en de GHOR) de politie en de gemeenten. In het kader van een versterkte civiel-militaire samenwerking levert ook Defensie standaard een liaison om snel eventuele bijstand te kunnen leveren. Voor een goede samenwerking, is het noodzakelijk om afspraken te maken wie in de crisisbeheersing waarvoor verantwoordelijk is. Voorheen waren daarvoor alle hulpverleningsprocessen uitgeschreven in het rampenplan en toebedeeld aan een van de basispartners (zie bijlage B). De laatste jaren, sinds de introductie van het (regionaal) Crisisplan, wordt steeds vaker gebruik gemaakt van een andere indeling in vier hoofdprocessen, ieder met eigen crisisprocessen en ondersteunende processen (zie bijlage B). Daaruit blijkt dat in geval van een grootschalige chemisch incident, de formele processen als volgt verlopen: Bij een ongeval met een chemische stof geeft de brandweer aan over welk gebied het gaat. Aan de hand van meetgegevens bepaalt de brandweer de aard en verspreiding van de chemische stof. Bij acuut gevaar kan de brandweer de WAS-sirenes in werking stellen. Hierbij is altijd de boodschap: ‘ga naar binnen, sluit deuren en ramen …’. Team Bevolkingszorg van de gemeente draagt die communicatieboodschap uit. De politie kan bij een ernstige dreiging, een bepaald gebied acuut ontruimen, al dan niet op basis van een noodverordening. De gemeente zorgt voor de communicatie met de bevolking. De GHOR geeft daarvoor inhoudelijke informatie en biedt een handelingsperspectief. Chemisch besmette slachtoffers worden door de brandweer ontsmet. Andere wettelijke verantwoordelijkheden van de overheid betreft de Ruimtelijke Ordening: de inrichting van het publieke domein, met de aanleg van wegen en vergunningverlening voor het bouwen van objecten. Daarin heeft de overheid ook een toezichthoudende en handhavende plicht.

Blz. 45


Ten aanzien van bedrijven die op het gebied van chemische stoffen als risicovol gezien worden, geldt speciale, strenge wetgeving (o.a. Besluit risico’s zware ongevallen, 1999, en Besluit externe veiligheid inrichtingen, 2004) met dito handhavingregime. Voor het veilig vervoeren van gevaarlijke stoffen heeft de overheid zelfs afzonderlijke wetgeving opgesteld (Wet vervoer gevaarlijke stoffen). RISICO- EN CRISISCOMMUNICATIE Communicatie is wettelijk het domein van de gemeente: “De burgemeester draagt er zorg voor dat de bevolking informatie wordt verschaft over de oorsprong, de omvang en de gevolgen van een ramp of crisis die de gemeente bedreigt of treft, alsmede over de daarbij te volgen gedragslijn” (art 7 Wet Veiligheidsregio’s). Dat betreft dus zowel risicocommunicatie als crisiscommunicatie. De gemeente kan met behulp van communicatie grootschalige chemische incidenten proactief benaderen, door de burgers te wijzen op een potentieel gevaar. Daarmee wordt beoogd het risicobewustzijn te verhogen. Enerzijds kan de burger daarmee zichzelf prepareren op een chemische incident, anderzijds wordt daarmee in potentie zijn alertheid verhoogd op symptomen van die chemische incidenten. De burger weet welke risico’s er zijn en wat hij daarvan kan waarnemen. Daarmee wordt zijn trigger voor specifieke gevaardreiging versoepeld, weet hij wat de mogelijkheden voor zelfredzaamheid zijn en kan hij snel tot een besluit komen om bepaald zelfredzaam gedrag uit te voeren. Die trigger is de sleutel naar het versterken en benutten van zelfredzaamheid door de overheid. Een kritische noot is dat uit onderzoek blijkt dat massamediale risicocommunicatie niet leidt tot gedragsverandering c.q. proactieve zelfredzaamheid (M.Jansen, 2012)

6.3 Handelingsproces Om feitelijk tot zelfredzaam gedrag te komen, wordt een psychisch proces doorlopen. Dat proces begint met de bewustwording van het gevaar en de gevaardreiging. Vervolgens moet er een afweging gemaakt worden van de mogelijkheden en alternatieven om het gevaar zoveel mogelijk te beperken. De keuze moet gemaakt worden voor een actie, die vervolgens uitgevoerd moet worden (Sime, 1995; Purser, 2003; Pires, 2005). Dat betekent overigens niet dat die actie gaandeweg niet heroverwogen kan worden en alsnog de keuze gemaakt kan worden voor een andere actie. Bewustwording van (met name dreigend) gevaar kan al plaatsvinden vóórdat er een incident plaatsvindt. De aanwezigheid van een risicobron in de omgeving, kan al leiden tot een besluit om vooraf maatregelen te nemen (proactief, inclusief preventief en preparatief). En ook ná een incident kan evaluatief het accent van de bewustwording van gevaar verschuiven, wat kan leiden tot andere besluitvorming en andere proactieve acties. Dit is inzichtelijk gemaakt in onderstaand figuur.

FIGHT Bewustwording

Besluitvorming

ACTIE

Wat is het gevaar ?

Wat kan ik doen ?

Wat doe ik ?

FLIGHT FAINT Gedrag!

Figuur: handelingsproces. Blz. 46


Overlevingsstrategieën In vorig figuur worden drie soorten acties onderscheiden als overlevingsstrategieën: fight, flight en faint. Deze strategieën komen voort uit primaire angsten of als stress reactie (Gray Jeffrey Allan, 1988). Voor de interpretatie van haar model gebruikt Kobes (2008) dezelfde theorie en onderscheidt hiervoor drie overlevingsstrategieën: bestrijden, vluchten en schuilen (Tong & Canter, 1985) Fight: Dit betreft de poging(en) die ondernomen worden om het incident te bestrijden. Dit is mede afhankelijk van het soort incident, de mate waarin dat ontwikkeld is, de kennis, kunde en mogelijkheden om het incident te bestrijden. Onderzoekers toonden aan dat in meer dan 75% van de woningbranden, de brandweer niet gealarmeerd wordt en de brand zelf(redzaam) bestreden wordt (Barnette ea, 2007; Kobes, 2005). Mannen zijn eerder geneigd dan vrouwen om een incident te bestrijden (Wood, 1972) hoewel dat ook wordt bestreden (Bryan, 1977). Personeel van een verzorgingstehuis is eerder geneigd een incident te bestrijden dan bewoners (Wong & Leung, 2005). Dat leidt tot de aanname dat rol en geslacht van aanwezigen medebepalend zijn voor het wel of niet uitvoeren van een bestrijdingsactie bij brand (Kobes, 2005). Ten aanzien van het bestrijden van een grootschalig chemisch incident wordt de gemiddelde kennis, kunde en mogelijkheden aanzienlijk lager ingeschat dan voor brand. Los van de herkenbaarheid van zo’n incident, beschikken slechts een zeer beperkt aantal specifiek opgeleidde mensen over voldoende kennis en kunde om een grootschalig chemisch incident te bestrijden. Vervolgens zijn de benodigde bestrijdingsmiddelen vaak ook zeer specifiek en zijn deze slechts zeer beperkt beschikbaar. Flight: Vluchten wordt in de literatuur over calamiteiten en rampen doorgaans aangeduid als evacuatie. De ontvluchting is een aaneenschakeling van gebeurtenissen waarbij de aanwezigen in een bepaalde omgeving het chemisch incident opmerken, waarna zij verschillende psychische processen doormaken en diverse handelingen verrichten voor en/of tijdens de verplaatsing naar een veilige ruimte, binnen of buiten die omgeving (SFPE, 2002). Hoewel vluchten niet altijd als heroïsch wordt bestempeld, is het een belangrijke overlevingsstrategie bij chemische incidenten. Vluchten kan dan ook zeker als een vruchtvolle vorm van zelfredzaamheid worden gezien. Schuilen als overlevingsstrategie moet worden gezien als de resultante van een bewuste afweging van mogelijkheden. Schuilen en wachten op redding in een veilige ruimte, kan een goede strategie zijn om te overleven in plaats van vluchten of bestrijden in bv giftige stoffen. Essentieel is dat de schuilplaats veilig is en niet ingesloten kan worden door de effecten van het chemisch incident; redding moet mogelijk zijn. Sommige onderzoekers komen tot de conclusie dat mensen eerder geneigd zijn om gevaarlijke acties te ondernemen dan te schuilen (Proulx, 2003; SFPE, 2002; Gwynne ea, 2001; Graham & Roberts, 2000). De Nederlandse overheid adviseert standaard om bij chemische incidenten te schuilen (Landelijk protocol schuilen of ontruimen/evacueren, 2006). Faint: Faint of Bevriezen is, in tegenstelling tot bestrijden en vluchten, een onbewuste actie: het overkomt betrokkenen. Enerzijds kan de bewustwording van gevaar bij hen resulteren in een psychische blokkade, waardoor er geen besluiten genomen kunnen worden en er fysieke verstijving plaatsvindt: apathie. Anderzijds kan door het chemische incident het cognitief vermogen van betrokkenen verminderd zijn, waardoor zij minder in staat zijn om gevaar waar te nemen en/of daarop effectief of bewust op te reageren (Kobes, 2005). In beide gevallen betreft het geen bewust gekozen overlevingsstrategie. Onderzoekers toonden aan dat zelfredzame mensen in principe niet apathisch zijn ( Kobes ea, 2010) en bewust kiezen voor een actie. Onder bewuste acties wordt ook verstaan het bewust kiezen om aanwijzingen op te volgen en/of anderen te volgen. Blz. 47


De overheid kan zowel in de voorbereiding, als in de acute fase het zelfredzaam gedrag van de burger beïnvloeden in elke stadium van het handelingsproces. Bij bewustwording door op risico’s te wijzen en burgers te waarschuwen c.q. te alarmeren; bij besluitvorming door het aanreiken van een handelingsperspectief en bij actie door deze te faciliteren. Het is de burger die zelfredzaam gedrag moet uitvoeren. De rol van de overheid is zelfredzaamheid te bevorderen door maatregelen te nemen om elk stadium van het handelingsproces optimaal te faciliteren (M. Jansen, 2012).

6.4 Theoretische overheidsmaatregelen In het perspectief van het gehanteerde theoretisch model kan de overheid de zelfredzaamheid van de burger bevorderen en daartoe zelf maatregelen nemen en/of aanbevelen. Diverse onderzoeken, zoals van I. Helsloot en A.G.W. Ruitenberg (2004) en van T. Hersman, M. Hochheimer, E. Hoorweg. N. de Ridder en R. Schinning (2009) tonen aan dat slechts een beperkt deel van de bevolking zich voorbereidt op crises, rampen en/of noodsituaties. Bijna de helft van de burgers denk zich wel te kunnen redden tijdens een noodsituatie. (Hersman e.a.) Alleen op ongevallen die in hun perceptie redelijk waarschijnlijk kunnen voorvallen, bereiden burgers zich voor. Dat betreft dan in Nederland meer de ongevallen in en rondom huis; de impact van bijvoorbeeld een grootschalige chemische incident, is daarin niet bepalend. Wel bereiden burgers zich voor op de vorige ramp! De overheid verwacht weliswaar anticipatie en voorbereiding van de burger op rampen en zware ongevallen, maar feitelijk is de zelfredzaamheid van burgers gebaseerd op veerkracht (Helsloot, Ruitenberg). Hieruit valt te concluderen dat de overheid nog een taak heeft om te bevorderen dat burgers zich (beter) voorbereiden op rampen, zoals grootschalige chemische incidenten. Daarnaast heeft de overheid de taak om haar bevolking te beschermen en dus om ook zelf maatregelen te nemen. Via wetgeving kan de overheid bepaalde maatregelen of voorzieningen voor chemische stoffen treffen en/of afdwingen, zoals middels de Wet Ruimtelijke Ordening, het Bouwbesluit, het Besluit externe veiligheid inrichtingen en de circulaire Risiconormering vervoer gevaarlijke stoffen. Maatregelen die op deze wijze worden afgedwongen, hebben zelden terugwerkende kracht, zodat het een evoluerend proces wordt ter bevordering van zelfredzaamheid. N. Oberijé en R. van den Brand (2005) deden onderzoek naar de bevordering van zelfredzaamheid bij ongevallen met gevaarlijke stoffen. Ten aanzien van een grootschalig chemisch incident (met het toxische ammoniak) inventariseerden zij de mogelijke maatregelen waarmee de overheid zelfredzaamheid kan bevorderen. Deze zijn opgenomen in bijlage E, onderverdeeld op basis van het model voor zelfredzaamheid bij grootschalige incidenten. Per factor-kenmerk zijn een of meerdere maatregelen benoemd, voornamelijk gebaseerd op voornoemd onderzoek. I. Ten aanzien van de Factor mens: Het profiel of karakter van een mens is voor de overheid niet te beïnvloeden. Wel kan de overheid het gedrag van de mens, en dus ook zelfredzaam gedrag, van buitenaf beïnvloeden middels risico- en crisiscommunicatie. Daarmee worden met name de bewustwording en de besluitvorming beïnvloed. De burgemeester heeft de wettelijke taak7 om de bevolking te informeren over crises, zoals een grootschalig chemisch incident, en daarbij een gedragslijn te

7

Artikel 6 Wet op de veiligheidsregio’s.

Blz. 48


geven, ofwel een handelingsperspectief. Het doel hiervan is het informeren en instrueren van de bevolking om een bepaalde gedragsverandering te bewerkstellingen en het kanaliseren van collectieve stress (J.G.H. Bos en W. Jong, 2009). Door vooraf de juiste informatie te verstrekken, wordt het beoordelingsvermogen van de mens positief beïnvloed doordat er kennis wordt aangereikt, die er eerst niet was (= bewustwording). Mensen kunnen opmerkzamer worden voor de symptomen van een chemische incident, het gevaar daardoor sneller onderkennen en daarop passende, zelfredzame maatregelen nemen (= besluitvorming en uiteindelijk actie). De overheid kan voor risicocommunicatie gebruik maken van netwerken, zoals buurtverenigingen en wijkteams (Ministerie van Algemene Zaken, 2013). Middels verwachtingenmanagement wil de overheid zelfredzaamheid en solidariteit stimuleren en faciliteren. Enerzijds door hen informatie en gedragslijnen aan te reiken en te laten communiceren met hun doelgroep, anderzijds om een sociaal netwerk te activeren waarin bijvoorbeeld zelfredzamen opkomen voor verminderd zelfredzamen of collectieve voorzieningen worden getroffen, zoals bewegwijzering. Uit onderzoek blijkt dat de burgers die zich niet direct betrokken voelen bij risico’s (laag risicoperceptie) en niet echt openstaan voor risicocommunicatie, totdat een (dreigende) crises hen op de feiten drukt (Helsloot en Van ’t Padje, 2010; Leidraad risicocommunicatie, mei 2004; Handreiking Risicocommunicatie, 2008). Ook massamediale campagnes hebben weinig effect (B.Pol, C. Swankhuisen en P van Vendelo, 2007) II. Ten aanzien van de factor chemische stof: Chemische stoffen hebben vaak de eigenschap dat mensen deze moeilijk kunnen waarnemen. Waarneembaarheid is een cruciale voorwaarde voor de menselijke waarneming, die de trigger is voor de ontplooiing van zelfredzaam gedrag. De overheid zou daarom maatregelen kunnen nemen om die waarneembaarheid te vergroten, bijvoorbeeld door het toevoegen van additieven aan chemische stoffen. Dat kan in sommige gevallen door toevoeging van een kleur, wat de zichtbaarheid van een stof ten goede komt (zoals rode diesel). Of door toevoegen van een geur, waardoor de stof snel ruikbaar wordt (zoals aardgas). Deze maatregelen verhogen de bewustwording in het handelingsproces. Onderzoek wijst uit dat hierdoor meer mensen zelfredzame handelingen verrichten (A.D. Bergsma ea, 2014). Andere maatregelen die de overheid kan nemen, is om strengere wettelijke eisen te formuleren voor hoeveelheden voor opgeslagen chemische stoffen en/of het transport daarvan (= effectreductie). Ook zou vaker een neutralisator bijgevoegd kunnen worden, die een chemische stof bij een incident minder schadelijk maakt en/of de verspreiding vertraagt waardoor bestrijding beter mogelijk is en/of het negatieve effect wordt verminderd. Dit zijn overheidsmaatregelen die risico- en effectreducerend zijn, waardoor enerzijds zelfredzaamheid minder noodzakelijk is, maar anderzijds zelfredzaamheid meer tijd en daarmee kans van slagen geeft. III. Ten aanzien van de Factor omgeving: De overheid kan in de omgeving maatregelen treffen die gericht zijn op gebouwen en maatregelen die gericht zijn op de open ruimte. Deze maatregelen zijn er enerzijds op gericht om de effecten van een grootschalig chemisch incident af te schermen van de burgers en anderzijds om de burgers zo snel en goed mogelijk bewust te laten zijn van een (dreigend) risico en het uitvoeren van zelfredzaamheid te faciliteren. Hiermee worden alle stadia van het handelingsproces gefaciliteerd. Gebouwen kunnen lekdicht worden uitgevoerd; er kunnen lekdichte ruimten worden ingericht; klimaatbeheersingssystemen kunnen geautomatiseerd aangepast worden. Wegen van en naar risicogebieden kunnen worden verbreed en bewegwijzerd om vluchten te vergemakkelijken; er kunnen duidelijk kenbare vluchtroutes worden uitgezet en windvlaggen worden geplaatst om gevaar te kunnen ontwijken; het zicht op eventuele incidenten kan worden vergroot door hoogbouw te vermijden; er kunnen voorzieningen worden getroffen om burgers te Blz. 49


alarmeren/informeren. Een belangrijk ondersteunend middel van de overheid hiervoor is NLalert. Bij grootschalige chemische incidenten wordt een handelingsperspectief in een korte boodschap gezonden naar alle mobiele telefoons in een bepaald gebied. Daarmee worden veel betrokkenen rechtstreeks gealarmeerd en geïnformeerd (= bewustwording en besluitvorming). Het handelingsperspectief en verder informatie wordt door de overheid verstrekt via de rampenzender en via de website Crisis.nl, naast de gemeentelijke website. Bestuurders zullen ook persverklaringen afleggen, conferenties geven in landelijke media etc. Steeds meer overheden maken ook actief gebruik van sociale media, zoals Twitter en facebook. De technologie ontwikkelt razendsnel en daarmee ook de mogelijkheden van moderne media, waarvan de overheid gebruik kan maken om zelfredzaamheid te bevorderen. Tot slot is het handhaven van de veiligheidsvoorzieningen is meer dan een plicht van de overheid: het is een recht van de burger.

6.5 De praktijk De drie procesfasen die leiden tot zelfredzaam gedrag (bestrijden, vluchten of schuilen) kunnen in een matrix worden geplaatst en bekeken worden voor de onderscheiden factoren en kenmerken die zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten beïnvloeden. Hiermee ontstaat een overzichtelijke scorematrix die vervolgens gebruikt kan worden in de bestuderingen van de cases. De drie cases zijn genummerd: 1. Moerdijk, 2. Heinenoord, 3 Amersfoort. Vervolgens is hierbij alle documentatie gezocht die via open bronnen verkrijgbaar zijn, middels internet8. Alle documenten zijn per cases alfabetisch / lexicografisch gerubriceerd. Voor ieder casusdocument wordt een blanco scorematrix ingevuld. De format van deze scorematrix is opgenomen als bijlage C. In de scorematrix wordt per document beschreven welke factoren en/of kenmerken aanwezig waren en eventueel welke acties zijn ondernomen. Uiteindelijk worden de ingevulde matrixen geredigeerd in één samenvattende scorematrix per casus (bijlage C). CASES Met behulp van de matrix zijn drie Nederlandse cases bestudeerd, namelijk de brand bij Chemiepack in Moerdijk (op 5 januari 2011), het Buisleidingenincident in Heinenoord (op 12 oktober 2007) en het Ketelwagenincident in Amersfoort (op 20 augustus 2002). Uit de verzamelde documentatie van alle cases blijkt dat geen enkel onderzoek of artikel gericht is op zelfredzaamheid; nergens komt zelfredzaamheid expliciet aan bod. Dat betekent dat de het zelfredzaam gedrag (vertaald in bestrijden, vluchten of schuilen) uit de context van de documenten gehaald moet worden. Daarom werden feiten die in de documentatie werden aangetroffen gescoord in de scorematrix, op basis waarvan een beknopte beschrijving werd gemaakt van het incident, vanuit het perspectief van het theoretisch model. Dat kon middels de scorematrix zoals volgt beschreven worden. Bijvoorbeeld: de zwarte rook in Moerdijk is een element van zichtbaarheid van de brandende chemische stof. Vervolgens hebben ook talloze mensen die zwarte rook waargenomen. De verdiepingsvraag is dan welk gevaar de mensen waarnamen: een brand of een grootschalig chemisch incident? Want dat is bepalend voor hun inschatting of zij iets kunnen doen en hun besluit om iets te doen, hetgeen uiteindelijk leidt tot concreet (zelfredzaam) gedrag. De zwarte rook is daarmee de trigger tot zelfredzaam handelen. Voor sommigen leidt dat rechtstreeks tot zelfredzaam gedrag, anderen zoeken eerst

8

De benutte documentatie wordt verantwoord in de casusbeschrijvingen, zie bijlage C. Blz. 50


aanvullende informatie om de gevaarsituatie beter in te kunnen schatten, opties te overwegen en uiteindelijk zelfredzaam te worden. Casus I. Moerdijk In de casus Moerdijk zijn vele triggers terug te vinden doordat er voor alle drie de factoren, diverse kenmerken aanwezig waren. Dit betreft de volgende kenmerken, per factor: Van de Factor mens betreft dit dat iedereen in de buitenlucht de zwarte rookpluim kon zien en velen ook de bijhorende explosies konden horen. De meeste mensen hebben geen kennis e/o ervaring met chemische stoffen en voor hen was bestrijden geen optie. Medewerkers van Chemie-Pack hebben wel kortstondig het beginnend incident bestreden, hetgeen de situatie snel verslechterde. De BHV van het bedrijf werd gealarmeerd en ontruimde het bedrijf (hetgeen voor deze thesis onder het zelfredzaam gedrag ‘vluchten’ wordt geschaard). De meeste burgers die buitenshuis de rookpluim zagen, beoordeelden het incident als brand en dus niet als chemische incident. Toch was dat voor velen reden om nadere informatie in te winnen. Sommige mensen binnenshuis hadden geen flauw besef van het dreigende gevaar. Soms werden zij gealarmeerd door buren. Anderen vernamen via een melding op het prikbord in een supermarkt van het gevaar. Toch lieten sommige mensen het allemaal over zich heen komen, met de houding “Als het hier niet veilig is, worden we wel weggestuurd”. Kortom: er waren vele triggers tot zelfredzaam gedrag. Dat dit onvoldoende heeft geleid tot het door de overheid gewenste gedrag (schuilen) wordt door diverse onderzoekers geweten aan het gebrek aan aanvullende informatie met betrekking tot de gevaardreiging en het bieden van een concreet handelingsperspectief daartegen (crisiscommunicatie). Van de factor chemische stof betreft het de volledige waarneembaarheid. Er was een enorme vuurzee met een grote zwarte rookpluim, roetdeeltjes dwarrelden neer en zelfs kleine brokstukken kwamen neer beneden. De brand verspreidde een flinke stank en grote hitte. Verder waren er diverse explosies te horen, die voelbare drukschokken met zich mee brachten. Tot slot was het effect van dit grootschalige chemische incident voor sommige mensen irritatie van de ogen en longen. De verspreiding van de chemische stof vond plaats door de lucht, met name in de rook van de brand. De concentratie chemische stoffen in de lucht werd gemeten als overschrijding van de alarmeringsgrenswaarde, waarop de WAS-sirenes zijn geactiveerd. Van de factor omgeving betreft dit op bedrijfsniveau defecte installaties. Doordat de poederblusser defect was, kon het beginnend incident niet goed bestreden worden. Het personeel was daarvoor onvoldoende opgeleid. De op het bedrijfsterrein (illegaal) opgeslagen voorraad, was voeding voor de brand waardoor extra gevaarlijke stoffen in de lucht werden gebracht. Het chemisch incident kreeg alle ruimte en kon moeilijk ingeperkt worden. De overheid heeft daarom de WAS-sirenes geactiveerd en geluidswagens met megafoons ingezet ten behoeve van crisiscommunicatie (boodschap: schuilen). Buitenshuis waren deze signalen allemaal vrij goed waarneembaar, maar binnenshuis was slechts door een beperkt aantal mensen zicht op het grootschalige chemische incident dat zich buiten afspeelde. In de casus Moerdijk heeft de overheid een aantal kenmerken uit het theoretisch model benut om de zelfredzaamheid van de burgers te bevorderen. De WAS sirenes zijn geactiveerd en er zijn geluidswagens ingezet om de burgers te alarmeren. Er is gebruik gemaakt van de rampenzender om het handelingsperspectief ‘schuilen’ te communiceren. Desondanks heeft deze boodschap slechts een relatief beperkt deel van de bevolking bereikt. De onderzoekers zijn dan ook van oordeel dat de crisiscommunicatie door de overheid onvoldoende was. Daardoor ontbrak bij velen de impact van het grootschalig chemische incident en daarmee de sense of urgency om Blz. 51


zelfredzaam handelingen te verrichten. Dat blijkt ook wel uit een opmerking als: “als het hier niet veilig is, worden we wel weggestuurd’. Uit de case study blijkt dat de overheid in Moerdijk geen of onvoldoende gebruik maakte van de sociale media en het netwerk van de burgers. De overheid communiceerde onvoldoende en betrok de burgers niet of onvoldoende bij de alarmering van de bevolking. Voor een dergelijk groot incident, geldt dat er ruim gealarmeerd moet worden (veiligheid = zekerheid eerst). Dat zou hebben geleid tot het activeren van meer WAS-sirenes. Naast de rampenzender, zou de nationale media opgezocht moeten worden om de bevolking te alarmeren en zelfredzaamheid te stimuleren. Zelfredzaamheid is ook het informeren van burgers door burgers (bv “informeer uw buren, vrienden en anderen in het effectgebied en verzoek hen om binnen te blijven …’). Dat handelingsperspectief zou onderstreept kunnen worden middels een NL-alert bericht, een bericht op de website van de gemeente en op Crisis.nl, berichten via Twitter, facebook en andere sociale media. Inhoudelijk zou de overheid in haar bericht meer openheid moeten geven over het incident en de gevaardreiging, met respect voor door angsten gevoed onbegrip en ongeduld van burgers. Het handelingsperspectief moet eerlijk, eenduidig en duidelijk zijn en niet paternalistisch: geef de burger perspectief en betrek hen in de verspreiding van die boodschap (Min. BZK, 2003). De samenvatting van alle ingevulde scorematrixen voor deze casus is bijgevoegd achter de format in bijlage C. Casus II. Heinenoord Van de kenmerken van de factor mens in de casus Heinenoord was er geen kennis of ervaring bij de werknemers (die een nieuwe buisleiding aan het aanleggen waren) met gevaarlijke stoffen. Het incident is dan ook niet bestreden, ondanks dat sommigen duidelijk een grote steekvlam hebben gezien en daarna iedereen in de directe omgeving kleine, knetterende vlammetjes zag. Dit was op afstand van de bevolking, in het buitengebied. Dit was voor de bevolking niet waarneembaar, dus burgers konden het incident als gevaar ook niet opmerken, laat staan een gevaardreiging inschatten. De WAS-sirene wordt geactiveerd, die door velen ook wordt gehoord. Via de rampenzender en een publieksinformatie nummer wordt een handelingsperspectief gegeven (boodschap schuilen). Opvolging van de sirenes vindt de gemeente een eigen verantwoordelijkheid van de burgers en doet daarmee een appèl op zelfredzaamheid. Sommigen nemen zelfredzame initiatieven. Zo worden de kinderen in een naburige school binnengehouden. Sommigen gaan ook juist de straat op om meer informatie in te winnen. Van de factor chemische stof was er waarneembaarheid, door eerst een steekvlam en daarna kleine vlammetjes. Het gebied waarin dit waarneembaar was, beperkte zich tot de directe omgeving, mede omdat het incident zich niet uitbreidde of verder ontwikkelde. Er was ook geen geur waarneembaar. Lange tijd was onzekerheid over welke chemische stof bij het incident betrokken was. Een van de mogelijkheden was een emissie van een zeer toxische stof, die zich mogelijk ondergronds verspreidde. De verrichtte metingen wezen niet op een overschrijding van wettelijke grenswaarde. De door de overheid genomen maatregelen zijn uit voorzorg genomen. Van kenmerken van de factor omgeving werd door de overheid gebruik gemaakt van de voorziening WAS-sirenes, gevolgd door crisiscommunicatie via de rampenzender en een publieks informatienummer. Het incident vond plaats in het open buitengebied, in de vrije natuur, nabij wegen waterwegen en op redelijke afstand van bebouwing. Daardoor was het incident nauwelijks of niet zichtbaar voor het publiek, dat zich geheel moest richten op de crisiscommunicatie van de overheid. Aanleiding waren werkzaamheden, die weliswaar vergund waren, doch niet geheel volgens de regels werden uitgevoerd.

Blz. 52


Ook in de casus Heinenoord heeft de overheid gebruik gemaakt van diverse kenmerken uit het theoretisch model. Het grote verschil met de casus Moerdijk is dat hier geen enkele gevaardreiging waarneembaar was. Dat maakt het incident voor burgers ontastbaarder en wellicht daarmee ook spannender. De burger is volledig afhankelijk van de crisiscommunicatie van de overheid, volgend op de alarmering via de WAS-sirenes. Ook hier is de behoefte aan extra informatie groot, om de gevaardreiging in te kunnen schatten en vervolgens daarnaar te handelen. Het buisleiding incident in Heinenoord vond enige jaren vóór Chemie-pack in Moerdijk plaats. De sociale media hebben in die periode een enorme vlucht genomen. Deze casus in de huidige tijd zou vragen om extra informatie via Alert.NL, sociale media, websites (met name Crisis.nl). De samenvatting van alle ingevulde scorematrixen voor deze casus is bijgevoegd achter de format in bijlage C. Casus III. Amersfoort Van de factor mens waren in Amersfoort diverse kenmerken relevant. Een wagenmeester trof bij beroepsmatige inspectie van een trein een lekkage aan van een ketelwagen die op het emplacement uitgerangeerd stond. Hij voelde druppen op zijn arm en zag toen dat er een uitstroom was uit de ketelwagen, op de grond. Hij rook tevens een ‘vieze’ lucht. In de ketelwagen bevond zich de gevaarlijke stof Acrylnitril. De wagenmeester beschikte niet over de kennis of ervaring van chemische stoffen en kon de uitstroom niet bestrijden. Buiten hem bevond zich niemand in de directe omgeving van de ketelwagen. Hij vluchtte naar bovenwinds gebied en sloeg meteen alarm. Hierop werd het naastgelegen stationsgebied ontruimd en werd kort daarna een veiligheidsgebied van 100 meter ingesteld, waarbinnen mensen geadviseerd werd te schuilen. De uitstroom was tot op 200 meter zichtbaar, maar velen waren niet in de positie om dat waar te nemen. Vele burgers waren functioneel aanwezig in het gebied en hadden een taakcommitment: reizigers, kantoorpersoneel, docenten en studenten, winkeliers en klanten. Velen hadden grote behoefte aan aanvullende informatie, zoals winkeliers die niet wisten of zij hun zaak moesten sluiten en de klanten de deur uit moesten zetten, of juist niet. Hierdoor ontstond een ‘geruchtencircuit’. Sommige mensen bleven in het gebied op de terrasjes zitten, ondanks de waarschuwingen middels geluidswagens van de politie. Het activeren van de Was-sirenes en vergroten van het gebied tot 500 meter bracht daarop geen verbetering. In het ziekenhuis worden 20 mensen met klachten behandeld (prikkende ogen, zure smaak in de mond, misselijk en duizelig). Van de factor chemische stof was zowel directe als indirecte zichtbaarheid een kenmerk. Hoewel de uitstroom tot op 200 meter zichtbaar was op het emplacement, konden velen dit niet goed waarnemen omdat het zicht werd belemmerd door hekwerk, gebouwen en andere objecten. Beter waarneembaar waren brandweermensen en medewerkers van de NS die in opvallende, gele chemie- en later gaspakken trachtten de lekkage te dichten. Daarvan kon afgeleid worden dat er een incident met gevaarlijke stoffen gaande was, doch naar de gevaardreiging moest worden gegist. De verspreiding leek beperkt te blijven tot het gebied waar dit was aangetroffen. De uitstroom verliep naar de grond. Grotendeels zakte de stof in de bodem; gedeeltelijk verdampte de acrylnitril. Metingen van de brandweer9 toonden geen waarden boven de 5 ppm, hetgeen 50% onder de voorlichtingsgrenswaarde lag. De alarmering op basis van het toxisch scenario was derhalve uit voorzorg. Later in de middag ontstond twijfel of er een stabilisator aan de stof was 9

De Raad voor de Transportveiligheid is van mening dat “... metingen door de brandweer weinig meerwaarde heeft omdat het altijd beperkte individuele metingen zijn, die nauwelijks iets zeggen”. Bij grootschalige chemische incidenten moet de MOD van VROM betrokken worden voor de metingen. Blz. 53


toegevoegd. Door het ontbreken van een stabilisator ontstond ineens ook een explosie-scenario. Daarop werd het onveilig gebied uitgebreid naar 500 meter, waarvoor de WAS-sirenes geactiveerd werden. Crisiscommunicatie vond vervolgens plaats via de rampenzender; velen wisten deze niet te vinden of konden daar niet op afstemmen. De onzekerheid over het handelingsperspectief nam toe. Van de factor omgeving was een kenmerk dat de ketelwagen in de open lucht stond op een rangeeremplacement bij het NS-station, in het centrum van Amersfoort. Dit betreft een landelijk knooppunt voor spoorwegen en een zeer druk gebied voor lokaal verkeer. In en buiten het station zijn winkels, kantoren en scholen gesitueerd en staat ook een woonwijk. De politie zet geluidswagens in om de bevolking te waarschuwen. Later wordt de WAS-installatie benut met aansluitend crisiscommunicatie via de rampenzender. Achteraf blijkt dat de ketelwagen niet op het emplacement stil had mogen staan, dat deze niet verlaten had mogen worden en dat de ketelwagen zelf eigenlijk afgekeurd had moeten zijn. Door de overheid werden in Amersfoort enkele kenmerken uit het model marginaal benut voor het bevorderen van de zelfredzaamheid. Evenals in Heinenoord was er wel een uitstroom voor enkelen vrij zichtbaar, doch dat beeld kon door de burger niet worden geduid als grootschalig chemisch incident. Er is dus ook hier geen sense of urgency voor wat betreft de gevaardreiging. In eerste instantie heeft de politie de onmiddellijke omgeving (NS-station) ontruimd, snel daarna werd een veiligheidsgebied van 100 meter ingesteld met de boodschap “schuilen”. Hoe die boodschap exact naar iedereen in dat gebied gecommuniceerd werd, is onduidelijk. Wel is duidelijk dat vele burgers niet hiervan op de hoogte zijn. Los daarvan komen vele vragen bij de burgers bovendrijven, die onbeantwoord blijven. Bij uitbreiding van het gebied naar 500 meter, middels de WAS-sirenes, werd crisiscommunicatie via de rampenzender verstrekt. Deze informatie bereikte vele mensen niet. Er is dus voortdurend behoefte aan extra informatie. De samenvatting van alle ingevulde scorematrixen voor deze casus is bijgevoegd achter de format in bijlage C. Resumé In de bestudeerde cases maakt de overheid op verschillende manier gebruik van factorkenmerken, zoals in het theoretisch model zijn onderkend. Om tot zelfredzaam handelen te komen, moet de mens zich eerst bewust zijn van een gevaar, vervolgens een inschatting kunnen maken wat het gevaar exact inhoud om vervolgens een beslissing te nemen over zijn (zelfredzaam) gedrag. Een grootschalig incident is vaak niet als zodanig waarneembaar voor de meeste, zo niet alle burgers. Enerzijds omdat er geen incident opgemerkt wordt, anderzijds omdat het incident wel wordt opgemerkt, maar niet als chemisch incident wordt onderkend. De overheid heeft dan tot taak om de burgers te alarmeren, hetgeen veelal gebeurt middels de WAS-sirenes. Ook wordt gebruik gemaakt van andere middelen, zoals geluidswagens en megafoons of persoonlijke communicatie bijvoorbeeld door de politie bij ontruimingen en afzettingen. Uit de cases blijkt dat deze eerste crisisinformatie dermate summier is, dat er massaal behoefte is aan aanvullende informatie, om een inschatting te kunnen maken tussen de verschillende handelingsopties om daaruit een keuze te maken. Het is de vraag in welke mate dit een bewuste keuze is om zelfredzaam gedrag uit te stellen. Voor sommigen is zo’n alarmsignaal van de overheid echter wel voldoende om meteen zelfredzaam te handelen, zonder een eigen inschatting te willen maken. Maar ook dan is achteraf nog grote behoefte aan aanvullende informatie.

Blz. 54


6.6 De cases: zelfredzaamheid en de rol van de overheid In de regel ontbreekt het mensen aan kennis van en ervaring met chemische stoffen, waardoor grootschalige incidenten niet of nauwelijks vanuit zelfredzaamheid bestreden worden. Veel mensen zijn zich ook niet bewust van de chemische risico’s om hen heen omdat ze daarover de kennis en ervaring ontberen. Mensen zijn eenvoudigweg niet opmerkzaam op chemische incidenten en nemen gevaar dan ook niet of niet als zodanig waar. Chemische incidenten zijn ook vaak niet of niet als zodanig waarneembaar. De ontwikkeling, toxiciteit, hitte en verspreiding kan heel divers zijn, wat de waarneembaarheid bemoeilijkt. Als een incident al meteen als chemisch onderkend wordt, is het nog maar de vraag of daarbij meteen een goed handelingsperspectief geplaatst kan worden, ofwel de burger een goede keuze kan maken voor zijn zelfredzaamheid. Soms waarschuwen mensen elkaar maar de alarmering (als bewustwording) van de bevolking ligt in Nederland bij de overheid. Bij die alarmering hoort een handelingsperspectief (voor besluitvorming) ten behoeve van zelfredzame acties van de mensen. De omgeving biedt allerhande mogelijkheden voor het uitvoeren van die zelfredzaamheid. Schuilen in gebouwen, vluchten via wegen, al dan niet met gebruikmaking van aanduidingen, mits het incident het zicht niet te veel belemmert. Binnen bedrijven geldt ook een verantwoordelijkheid voor alarmering en handelen ten aanzien van medewerkers en bezoekers van het bedrijf. De overheid beschikt over de WAS-sirenes en parate hulpdiensten voor de gehele bevolking, bedrijven over omroepinstallaties en BHV. Metingen van de brandweer worden als onvoldoende betrouwbaar aangemerkt, maar ook meer indicatief gebruikt door de overheid. Vaak wordt al uit voorzorg gealarmeerd. Het alarmeringsgebied en het handelingsperspectief hoort daarop aan te sluiten en geen afbreuk te doen aan de alarmering. De boodschap moet eenduidig zijn en zo spoedig mogelijk verder genuanceerd worden. ANALYSE Aan de hand van het theoretisch model en de case study, is een analyse gemaakt van kritische kenmerken die de overheid zou kunnen benutten om zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten te versterken (bijgevoegd in Bijlage C). Deze kenmerken moeten daarvoor direct of indirect door de overheid te beïnvloeden zijn. Hoewel de factor mens als universeel werd aangemerkt, kan de overheid door middel van proactief informeren de opmerkzaamheid, de gevaarperceptie en het beoordelingsvermogen van mensen verbeteren, door hen te informeren wat de gevaren in hun omgeving zijn, wat daarvan de (eerste) symptomen zijn en hoe zij in dat geval het beste kunnen handelen. Met andere woorden: risico-communicatie. Door risico-communicatie is de kans op adequaat handelen groter (Min. BZK, 2003). Helaas zet risico-communicatie meestal niet aan tot feitelijk gedrag (Craats van der, 2010). Het is dan ook zaak om de hiervoor wetenschappelijk ontworpen wegen te bewandelen. Een manier van communiceren over risico’s sluit aan op het theoretisch model: maak gebruik van de onderlinge sociale relaties tussen mensen. Er zijn vaak netwerken actief, waar de overheid gebruik van kan maken om haar risico-boodschap te sonderen, zoals buurten wijkverenigingen, winkeliersverenigingen en bedrijvenplatforms. Middels die netwerken kan de overheid haar risico-boodschap beter afstemmen op de doelgroep en gerichter informeren, hetgeen moet leiden tot versterkte zelfredzaamheid. In die netwerken kan tevens aandacht worden gevraagd voor verminderd zelfredzamen ten tijde van crises. Enerzijds middels directe zelfredzaamheid van omwonenden en dergelijke, anderzijds voor het treffen van eventuele voorzieningen.

Blz. 55


Daarmee doet de overheid een appèl op de morele verantwoordelijkheid van buurtgenoten 10: noaberschap in goed Twents. De overheid zou meer gebruik kunnen maken van noaberschap ten tijde van een grootschalig chemisch incident, door mensen te stimuleren om de risico-boodschap in hun netwerk actief te verspreiden, bijvoorbeeld via sociale media, maar ook middels een briefje op het prikbord in de supermarkt of op andere, creatieve manieren. Uiteraard kan dit ook in professionele netwerken door bijvoorbeeld BHV-organisaties van verschillende bedrijven in elkaars omgeving direct met elkaar in verbinding te brengen met bijvoorbeeld een telefoonketting voor (door)alarmering bij calamiteiten. Risicobewustzijn kan ook door de overheid worden opgenomen in educatieve programma’s. Mondjesmaat wordt er aandacht besteedt aan zelfredzaam handelen bij brand, hetgeen zinvol is vanaf groep 4 (J.F. van den Brakel, 2012). Het risico-onderwerp zou breder ingevuld kan worden met andere onderwerpen zoals grootschalige chemische incidenten. Het is ook een rol van de overheid heeft om middels weten regelgeving om de zelfredzaamheid te bevorderen door maatregelen te nemen ten aanzien van de factor chemische stoffen. De waarneembaarheid van deze stoffen is uitermate gering. Door kleurstoffen toe te voegen, wordt de emissie van een chemische stof sneller (voor het blote oog) zichtbaar en wellicht zelfs herkenbaar (zoals ‘rode’ diesel). En door een geur toe te voegen, wordt een chemische stof sneller ruikbaar en wellicht herkenbaar (zoals aardgas). Het ruiken van een sterke geur (zoals ammoniak) en het zien van rook stimuleert zelfredzaam gedrag (Bergstra, De Bekker-Groib en Trijssenaar-Buhre, 2014). De haalbaarheid van toevoegingen van geur- en kleurstoffen zal uit onderzoek moeten blijken. Verder onderzoek zou kunnen uitwijzen of ook de andere waarnemingszintuigen van de mens zijn te prikkelen door toevoegingen aan een chemische stof, waardoor de zelfredzaamheid wordt getriggerd. Onderzocht zou ook kunnen worden of bepaalde chemische stoffen snel te neutraliseren zijn door toevoeging van een additief in geval van een incident, waardoor de stof onschadelijk wordt en/of de verspreiding beperkt blijft. Dat maakt zelfredzaamheid overbodig of beperkt dat. De overheid kan een initiërende en/of stimulerende rol spelen voor deze onderzoeken. Een andere rol van de overheid is om preventieve maatregelen te nemen, waardoor zelfredzaamheid meer kans krijgt. Zo kan zij strengere voorschriften uitvaardigen voor maximale hoeveelheden van opslag en transport van chemische stoffen. Dat beperkt de ontwikkeling en de toxiciteit van de chemische stoffen. Daar hoort ook de transportwijze bij. Bij het transport per trein kan bijvoorbeeld een ketelwagen met een chemische stof afgewisseld worden met een ander soort wagen, waardoor de ongevalkansen gespreid worden (meer kans, maar minder risico!). De overheid heeft voor de meeste chemische stoffen grenswaarden bepaald voor voorlichting, alarmering en levensbedreiging. Op basis hiervan geeft de overheid een handelingsperspectief aan de burger, hetgeen voor vele burgers een trigger en een richtlijn moet zijn voor hun zelfredzaamheid. Uit de case study blijkt dat metingen van deze grenswaarden door de brandweer hooguit richting gevend zijn, maar dat die niet als secuur mogen worden beschouwd. Een verbetering van de meetmogelijkheden en/of de meetbaarheid van chemische stoffen is dan ook een logische aanbeveling aan de overheid, om de burger een secuurder en zo mogelijk sneller handelingsperspectief te bieden. Ook dit verdient nader onderzoek.

10

Burgemeester Boerma–van Doorne vroeg de buren een oogje in het zeil te houden ten tijde van de stroomstoring in de Bommelerwaard, hetgeen vaak wordt aangehaald als vorm van noaberschap. Blz. 56


Tot slot kan de overheid ook nog wel een rol in de factor omgeving spelen, om zelfredzaamheid te versterken. Van oudsher beschikt de overheid over het netwerk met sirenes van het Waarschuwings- en Alarmering Systeem (de WAS-sirenes). Het huidige systeem is 3 juni 1998 in gebruik genomen. Dit systeem kent diverse nadelen, waaronder de slechte hoorbaarheid binnenshuis en in bepaalde publieke ruimten alsmede de beperking van de boodschap. Met behulp van vele campagnes heeft de overheid aan de Was-sirenes de standaard boodschap gekoppeld: “Ga naar binnen. Sluit deuren en ramen. Luister naar de rampenzender en volg de instructies die je daar van de overheid krijgt’ (http://www.denkvooruit.nl/noodsituaties, 13-06-2014). Daarmee kan de overheid alleen ‘schuilen’ aanbevelen en dus niet ‘vluchten’. Theoretisch zou de rampenzender die aanvullende informatie kunnen geven, doch dat druist voor ieders gevoel tegen elkaar in: met één boodschap mensen laten schuilen EN vluchten. Hoewel dit al vaker onderzocht is, zou de overheid een systeem moeten ontwikkelen om de burgers te adviseren om uit een bepaald gebied te vluchten. Een stap in die richting kan worden gezet middels NL-alert, die direct informatie geeft bij een noodsituatie. Dit bericht kan de overheid sturen aan mensen met een geschikte mobiele telefoon in een bepaald gebied. Daarmee wordt niet iedereen bereikt, maar het bericht kan eenvoudig door ontvangers worden doorgestuurd (noaberschap!). Wat de overheid verder kan doen, is zorgen voor een goede infrastructuur, die vluchten mogelijk maakt en/of schuilobjecten makkelijk bereikbaar. Dat kan ondersteund worden met bewegwijzerde (vlucht)routes. Compartimenteren van de publieke ruimte is vrijwel onmogelijk, alleen delen van waterwegen kunnen soms middels sluizen gesepareerd worden. Vaak is infrastructuur voor nutsvoorzieningen afsluitbaar, wat ook een vorm van compartimenteren kan zijn. Verder heeft de overheid de taak om veiligheidsvoorzieningen te handhaven, waardoor zelfredzaamheid niet nodig zal zijn, of meer kansen krijgt en in die zin zelfredzaamheid versterkt. Hiermee is deelvraag 6 van de thesis ingevuld. Beleidsmeeting Deze analyse werd in een meeting aan enkele beleidsmakers van de Nederlandse overheid voorgelegd voor commentaar. Het verslag van deze meeting is als bijlage E bijgevoegd. Kort samengevat werd in de beleidsmeeting besproken dat het een rol is van de overheid om maatregelen te nemen ten aanzien van de factoren chemische stoffen en omgeving om zelfredzaamheid van burgers te versterken en te benutten, maar dat de factor mens een sleutelrol vervult en dan met name de sociale kenmerken. De onderlinge relatie tussen mensen met hun eigen rol en verantwoordelijkheidsbesef kan leiden tot noaberschap en daarmee tot vergaande (zelf)redzaamheid, bijvoorbeeld door zorg voor minder zelfredzamen in een wijk of buurt. Dat geldt overigens niet alleen bij zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten, maar voor zelfredzaamheid in het brede spectrum van fysieke veiligheid. Dit past in de tijdgeest van een terugtrekkende overheid, die haar verantwoordelijkheden steeds meer teruglegt bij lagere overheden, bedrijven, ondernemers, verenigingen, huiseigenaren, burgers, etc. Om te kunnen komen tot zelfredzaam gedrag, moeten mensen risicobewust zijn. Veel mensen zijn zich echter niet bewust van de risico’s om hen heen, zeker niet als het om chemische stoffen gaat. Landelijke campagnes hebben weinig verandering daarin gebracht. Daar heeft de overheid gekozen voor een andere aanpak: risicocommunicatie op maat (Empowering people). Via buurten en wijken wordt gerichte informatie verstrekt (in een kort maar krachtige boodschap) over de aanwezigheid van risico’s. Daarmee probeert de overheid de burger te verleiden om meer informatie over die risico’s te willen krijgen en vervolgens handelingsperspectieven te mogen aanreiken. De overheid probeert als het ware de behoefte aan mogelijkheden voor zelfredzaamheid bij de burger te activeren. Dat moet uiteindelijk leiden tot daadwerkelijke

Blz. 57


zelfredzaamheid op het gebied van zorg en veiligheid. Een effectmeting is nog niet uitgevoerd; daarvoor is deze methodiek nog niet lang genoeg toegepast. Hiermee is tenslotte deelvraag 7 van deze thesis als laatste beantwoord.

6.7 Kortom In dit hoofdstuk werd onderzocht welke factor-kenmerken van het theoretisch model voor zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten in theorie benut kunnen worden om zelfredzaamheid te bevorderen en welke rol de overheid daarbij kan invullen. Vervolgens werd via praktijkcases onderzocht welke maatregelen de overheid in Nederland benutte. Daarmee zijn alle deelvragen voor deze thesis ingevuld. In het volgende hoofdstuk worden de conclusies en aanbevelingen hieruit gepresenteerd.

Blz. 58


Blz. 59


7. Conclusies en aanbevelingen 7.1 Inleiding In voorgaande hoofdstukken werd het model voor zelfredzaamheid bij brand in gebouwen van Kobes (2008) vertaald naar een model voor zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten. In dit model worden factoren en kenmerken onderscheiden, die de overheid kan benutten om maatregelen te treffen die zelfredzaamheid van burgers bevorderen. Eerst werd onderzocht welke maatregelen de overheid kan benutten om zelfredzaamheid te bevorderen. Vervolgens werd in drie praktijkcases onderzocht welke maatregelen de overheid benutte bij grootschalige chemische incidenten. In het laatste hoofdstuk worden de conclusies en aanbevelingen beschreven voor de overheid om zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten verder te versterken of beter te benutten.

7.2 Conclusies Voor het bevorderen van zelfredzaamheid van burgers kan gebruik gemaakt worden van de kritische factoren en haar kenmerken. In de praktijk heeft de overheid sommige kenmerken ook al wel benut. De overheid kan hiermee echter een bredere invulling geven aan haar rol om zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten te bevorderen: Ten aanzien van de factor mens kunnen met name de sociale kenmerken (onderlinge sociale relatie, taakcommitment en rol/verantwoordelijkheid) worden benut om risicobewustzijn te creëren en daarmee alertheid te stimuleren, waardoor eerder de trigger naar zelfredzaamheid versneld wordt. Dat kan middels communicatie en educatie. Massamediale campagnes leveren weinig op en kunnen hooguit een voorportaal vormen naar kleinschalige communicatie in lokale netwerken zoals buurten wijkverenigingen. Hetzelfde geldt voor inloopavonden en flyers en redactionele stukken in de media: ook deze kunnen een voorportaal vormen. Zinvol is om hier in ieder geval de moderne media bij te betrekken en te twitteren, via facebook etc. om de focus van de burger hierop trekken. Doordat chemische stoffen moeilijk of niet waarneembaar zijn, zijn alarmering en risicocommunicatie de belangrijkste middelen om zelfredzaamheid te ontplooien. In sommige gevallen kan dat leiden tot het nemen van preventieve maatregelen. De overheid maakt voor risicocommunicatie inmiddels steeds meer gebruik van kleinschalige netwerken in buurten en wijken. Zij probeert daarbij aansluiting te vinden en gericht risico-informatie te sonderen, gebaseerd op de specifieke omgevingsrisico’s. Hiermee probeert de overheid om de vraag van burgers om zelfredzame mogelijkheden te ontlokken, om daar vervolgens de op maat gesneden antwoorden op te kunnen geven. Noaberschap-projecten zijn hiervan een mooi voorbeeld. Ook stimuleert de overheid bedrijven in elkaars directe omgeving, om hun BHV-organisaties in een onderling netwerk te brengen om kennis en ervaring te delen maar ook om preventieve of reactieve maatregelen te nemen tegen grootschalige incidenten. Een soort ‘professioneel noaberschap’. Zo’n initiatief is in Moerdijk onlangs geïmplementeerd. Ten aanzien van de factor omgeving kan de overheid maatregelen nemen om deze voor de mens beter waarneembaar te maken, door het toevoegen van geur of kleurstoffen. Hiervan zijn voorbeelden bekend, maar deze toepassing zou veel breder getrokken kunnen worden. Immers waarneembaarheid is een belangrijke trigger naar zelfredzaamheid. Wat de wetgever in sommige gevallen doet met compartimenteren, zoals de opslag van vuurwerk, kan ook toegepast worden in transporten en opslag van chemische stoffen. Vermindering van volumes zal in de regel ook vermindering van het negatieve effect van een grootschalig chemisch incident betekenen. Blz. 60


Verder zou de overheid kunnen onderzoeken of er additieven aan chemische stoffen kunnen worden toegevoegd die bij een ongeval, de stof neutraliseren of immobiliseren (bijvoorbeeld stollen). Hiervan zijn nog geen voorbeelden gevonden. Ten aanzien van de factor omgeving kan de overheid bij inrichting van de publieke ruimte rekening houden met schuilmogelijkheden en vluchtwegen. Dit kan worden versterkt middels bewegwijzering, bijvoorbeeld naar publieke gebouwen als schuilmogelijkheid. In Zweden wordt dit toegepast (hetgeen nog stamt uit de tijd van de dreiging van een koude oorlog). Het belangrijkste middel van de overheid zijn de WAS-sirenes, waarna via rampenzenders het handelingsperspectief wordt uitgezonden. Risico-communicatie vergt meer dan dat, te meer omdat de WAS-sirenes slechts één perspectief geven (schuilen). Inmiddels is NL-alert als modern middel een feit. Maar de overheid kan en moet veel meer gebruik maken van moderne sociale media, om snel haar boodschap onder de mensen te kunnen verspreiden. In veel gemeenten zijn mediawatchers opgenomen in crisisteams en steeds meer gemeenten staan open voor communicatie middels sociale media. Tot slot handhaving van veiligheidsvoorzieningen. Diverse incidentonderzoeken wezen uit dat nalatigheid van de overheid op dit gebied, ook verantwoordelijkheid voor het incident met zich meebrengt. Toch blijft dit een punt van aandacht voor de overheid.

7.3 Aanbevelingen Uit deze thesis volgen enkele aanbevelingen, met name voor de (rijks)overheid. Deze worden hieronder toegelicht per kritische factor. I. Factor mens: Communiceer met burgers over omgevingsrisico’s om hun risicobewustzijn te vergroten. Maak daarvoor gebruik van kleinschalige sociale netwerken. Benut noaberschap en stimuleer ‘professioneel noaberschap’. Verstrek gerichte informatie om de kennis over chemische incidenten te vergroten, hetgeen ook het zelfvertrouwen sterkt. Communiceer met de burger hoe deze een grootschalig chemisch incident snel kan waarnemen en hoe de burger gealarmeerd wordt. Informeer de burger ook hoe deze het beste kan reageren en welk gedrag het meest effectief is. Informeer de burger ook over de preventieve maatregelen die zelf genomen kunnen worden, zoals persoonlijke beschermingsmiddelen, maar ook over de mogelijkheden van de factor omgeving. II. Factor chemische stoffen: De mens kan chemische stoffen vaak niet waarnemen. Onderzoek de mogelijkheden voor het toevoegen van additieven aan chemische stoffen waardoor deze wel waarneembar worden. De toevoeging van kleurstof verhoogt de zichtbaarheid en toevoeging van geurstof verhoogt de ruikbaarheid. Additieven kunnen ook worden toegevoegd om het effect van een chemische stof tijdens een incident te reduceren of de verspreiding daarvan te minimaliseren. Onderzoek de toepassing van een neutralisator of immobilisator voor diverse chemische stoffen, te beginnen met de meest risicovolle. De mens bezit nog meer zintuigen, die wellicht te prikkelen zijn zodat een grootschalig chemisch incident beter waarneembaar wordt. Onderzoek de mogelijkheden om additieven aan een chemische stof toe te voegen die ook de andere zintuigen prikkelen en waarneembaarheid verhogen en daarmee zelfredzaamheid triggeren.

Blz. 61


III. Factor omgeving: Mensen kunnen zichzelf beschermen tegen de effecten van grootschalige chemische in lekdichte gebouwen. Er kunnen technische maatregelen genomen worden om de verspreiding in een gebouw tegen te gaan. Ook kunnen installaties worden aangebracht die chemische incidenten detecteren en vervolgens de aanwezigen alarmeren, zodat zij vroegtijdig zelfredzame maatregelen kunnen nemen door te vluchten of juist te schuilen. Stel regels op voor de uitvoering en inrichting van gebouwen die bestand zijn tegen grootschalige chemische incidenten. Faciliteer technische installaties om mensen te alarmeren, bijvoorbeeld met een subsidieregeling. Pas het WASsysteem aan om gerichter te kunnen alarmeren; onderzoek de mogelijkheid om gericht te kunnen communiceren met het advies schuilen of vluchten. De overheid kan in de openbare ruimte toegangs- en vluchtwegen verbreden en obstakels verwijderen. Breng windvlaggen aan en richt middelen in om gericht te kunnen communiceren met betrokken burgers.

7.4 Eindconclusie De burger is primair zelf verantwoordelijkheid voor zijn zelfredzaamheid, maar het is een taak van de overheid om hierin te faciliteren. Dat kan door het bevorderen van risico-bewustzijn, besluitvorming en het faciliteren van de uitvoering van zelfredzaamheid. Het model van Kobes (2008) is in deze thesis het centrale theoretische model. Aan de hand daarvan zijn kritische factoren benoemd en daaraan kenmerken verbonden voor grootschalige chemische incidenten. Deze kenmerken zijn deels gevalideerd vanuit de literatuur, deels door experts op het gebied van chemische stoffen. Vervolgens is onderzocht welke maatregelen de overheid kan nemen voor iedere factor-kenmerk om zelfredzaamheid te bevorderen. Vervolgens is een case study gehouden, waaruit blijkt dat diverse maatregelen door de overheid worden toegepast en andere maatregelen wellicht toegepast kunnen worden. Die conclusie is voorgelegd aan enkele Nederlandse beleidsmakers, die aan de hand van praktijkvoorbeelden deze conclusie onderschreven. Hieruit mag worden geconcludeerd dat in deze thesis kritische factoren worden beschreven die de overheid kan benutten om zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten te bevorderen. De factor mens staat centraal en zelfredzaamheid kan worden bevordert middels risicocommunicatie en alarmering. Dat zijn taken die al aan de overheid zijn toebedeeld. De maatregelen voor beide andere factoren staan ten dienste van de mens. Chemische stoffen moeten beter waarneembaar gemaakt worden, zodat de mens daarop kan reageren. De overheid kan hiertoe weten regelgeving vaststellen. De omgeving moet worden aangepast zodat de mens een incident kan waarnemen, daartegen veilig kan schuilen of succesvol kan ontvluchten. Deze taken liggen al bij de overheid (zoals de aanleg van wegen en bewegwijzering) vanuit een andere regelgeving. Hier moet de overheid het perspectief van bevorderen van zelfredzaamheid nog in betrekken (zoals verbreding wegen en aanduiden vluchtroutes).

Blz. 62


Bijlagen De bijlagen bij deze Thesis ‘Zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten’ bestaan uit de delen A tot en met G. In deel A zijn de bijlagen opgenomen betredende het theoretisch model. Dat betreft: 1. Onderzoek naar de kenmerken behorend bij de factor mens; 2. Onderzoek naar de kenmerken behorend bij de factor omgeving; 3. Onderzoek naar de kenmerken behorend bij de factor omgeving. In deel B zijn de bijlagen opgenomen betreffende de verdeling van verantwoordelijkheden voor de hulpverlening door de overheid. Dat betreft: 1. De klassieke indeling van hulpverleningsprocessen; 2. De indeling hulpverlening in 4 Hoofdprocessen ‘nieuwe stijl’. In deel C zijn de bijlagen opgenomen die horen bij de case study. Dat betreft: 1. De format scorematrix (blanco) voor de case study; 2. De case study Moerdijk; 3. De case study Heinenoord; 4. De case study Amersfoort; 5. De analyse uit de case studies in de scorematrix. In deel D zijn de expertmeetings weergegeven. In deel E zijn de theoretische overheidsmaatregelen beschreven. In deel F is de beleidsmeeting weergegeven. In deel G zijn de bronnen opgenomen, bestaande uit een literatuurlijst en een internetlijst. In deel H is tot slot een lijst met meest gehanteerde afkortingen opgenomen.

Blz. 63


Deel A.1:

Onderzoek naar de kenmerken behorend bij de factor mens

1.1 Inleiding Er zijn volgens het theoretisch model (afgeleid van Kobes, 2008) drie factoren die bepalend zijn voor de mate van zelfredzaamheid bij een grootschalig chemisch incident. In deze bijlage worden de kenmerken beschreven van de factor mens. Het gaat in de relatie tot zelfredzaamheid om het gedrag van de mens tijdens een chemisch incident: hoe reageert de mens op een chemisch incident; wat is zijn overlevingsstrategie. Deze bijlage beschouwt die strategie en de menskenmerken nader. 1.2 Respons op gevaar Op de eerste plaats zal iemand die slachtoffer wordt van een chemisch incident, zich daarvan bewust moeten zijn of worden. Daarvoor is het noodzakelijk dat er herkenning plaatsvindt van het feit dat er een incident heeft plaatsgevonden en dat dit juist ingeschat wordt als chemisch incident: bewustwording. Naast bewustwording van het gevaar, is ook de inschatting (levensbedreigend of niet?) en de reactie op het gevaar, de overlevingsstrategie, belangrijk om het gevaar van een chemisch incident succesvol te ontlopen. Door gebrek aan kennis en verkeerde aannames over incidentontwikkeling, doen mensen vaak niet wat ze zouden moeten doen en brengen zichzelf soms nog meer in gevaar (Proulx 2001a). Na bewustwording is dus het inschatten van het gevaar belangrijk, om op basis daarvan een besluit te nemen over de acties of maatregelen die genomen moeten worden. Diverse onderzoekers (Sime 1995, Purser 2003, Pires 2005) onderscheiden drie fasen voor menselijke respons op gevaar: A) Bewustwording; B) Besluitvorming; C) Actie. Deze fasen worden hieronder nader toegelicht. Ad A) BEWUSTWORDING Bewustwording betreft het waarnemen en herkennen van gevaar/gevaarperceptie. Indien in deze fase een bepaald chemisch incident verwacht kan worden, verhoogt dat de gevaarperceptie. Het incident moet niet passen in de omgeving en afwijken van de rolverwachting, om als sterke aanwijzing te dienen. Passen de aanwijzingen namelijk wel in de verwachting, zoals chloorlucht in een zwembad of rook in een discotheek, dan kan dat averechts werken. Voor bewustwording is het van belang of het chemisch incident verwacht kon worden of totaal onverwacht was. Iemand die weet dat zo’n chemisch incident kan plaatsvinden, kan daar actief of passief rekening mee houden, alerter zijn op signalen en aanwijzingen van gevaar en daar alerter op reageren. Iedere mens heeft altijd een bepaald doel voor zijn aanwezigheid in een bepaalde omgeving en heeft daar verwachtingen bij, zogenaamde rolverwachtingen. Hierbij is diens aandacht gericht op de activiteiten die vooraf zijn voorgenomen en die worden verwacht in die bepaalde omgeving, zoals zonnebaden op het strand. Rolverwachtingen beperken de herkenning en vergroten de verwerkingstijd van de informatie over gevaar (Pires 2005). Bij onverwachte incidenten houden mensen zich vast aan hun rolverwachting van hun omgeving en negeren zij signalen en aanwijzingen van gevaar. Hierdoor gaat in ieder geval kostbare (respons)tijd verloren. Ad B) BESLUITVORMING Besluitvorming betreft het inschatten van het gevaar en het nemen van een besluit daarop. Grote invloed op besluitvorming is de gevaarperceptie: bij onzekerheid worden aanvullende aanwijzingen en signalen gezocht voordat mensen een besluit nemen tot actie (Tong & Carter 1985). Een ontruimingssignaal wordt niet als een duidelijke aanwijzing beschouwd en vaak genegeerd of zeer aarzelend opgevolgd. Meestal worden aanvullende, sterkere aanwijzingen gezocht: bv wat doen andere mensen, wat neem ik waar (horen, zien, ruiken, voelen van een chemische stof). Mensen wachten vaak op anderen voordat zij zelf reageren. (Cornwell 2003). Ad C) ACTIE Het besluit moet uiteindelijk uitgevoerd worden en leiden tot actief gedrag. Die actie wordt uitgevoerd, bijvoorbeeld door het bedreigd gebied te ontvluchten. Gaandeweg kan het noodzakelijk zijn dat die actie bijgesteld moeten worden door (veranderde) omstandigheden, zoals versperring van noodwegen. Dit kan leiden tot heroverweging en uiteindelijk een andere actie, bijvoorbeeld schuilen. De acties zijn overlevingsstrategieën, zoals in de volgende paragraaf wordt beschreven.

Blz. 64


1.3 Overlevingsstrategieën Er zijn sterke aanwijzingen dat mensen over het algemeen een laag niveau van bewustwording in relatie tot gevaar hebben. Bovendien lijken mensen moeite te hebben gevaarsignalen op hun juiste waarde in te schatten. Daarnaast lijken mensen te beschikken over verschillende overlevingsstrategieën. Mensen met een verminderd cognitief vermogen zijn nog minder in staat om gevaarsignalen op juiste waarde te schatten en daarop effectief te reageren (Kobes 2005). Zij zijn daarmee minder zelfredzaam. Er zijn drie soorten overlevingsstrategieën van mensen te onderscheiden, vanuit primaire angst of stress reactie: fight, flight en faint (Gray Jeffrey Allan, The nd psychology of Faer and Stress, 2 ed, Cambridge University Press, Cambridge 1988). Vertaald naar menselijke reacties op een (chemisch) incident (Tong & Canter 1985): A) Bestrijden (fight); B) Vluchten (flight); C) Schuilen (Faint). Ad A) BESTRIJDEN Dit betreft de poging(en) die ondernomen worden om het incident te bestrijden. Dit is mede afhankelijk van het soort incident, de mate waarin dat ontwikkeld is, de kennis, kunde en mogelijkheden om het incident te bestrijden. Onderzoekers toonden aan dat in meer dan 75% van de woningenbranden, de brandweer niet gealarmeerd wordt en de brand zelf bestreden wordt (Barnette a 2007 en Kobes 2005). Mannen zijn eerder geneigd dan vrouwen om een incident te bestrijden (Wood, 1972) hoewel dat ook wordt bestreden (Bryan 1977). Personeel van een verzorgingstehuis is eerder geneigd een incident te bestrijden dan bewoners (Wong & Leung 2005). Dat leidt tot de aanname dat rol en geslacht van aanwezigen bepalend zijn voor het wel of niet uitvoeren van een bestrijdingsactie (Kobes 2005). Volgens experts (zie bijlage Deel D) beschikt slechts een zeer beperkte groep mensen over voldoende kennis en kunde om een grootschalig chemisch incident te bestrijden. Daarmee wordt bestrijden van grootschalig chemische incidenten als overlevingsstrategie van zelfredzaamheid nagenoeg uitgesloten. Ad B) VLUCHTEN Vluchten wordt in de literatuur doorgaans aangeduid als evacuatie. De ontvluchting is een aaneenschakeling van gebeurtenissen waarbij de aanwezigen in een bepaalde omgeving het chemisch incident opmerken, waarna zij verschillende mentale processen doormaken en diverse acties uitvoeren voor en/of tijdens de verplaatsing naar een veilige ruimte, binnen of buiten die omgeving (SFPE 2002). Hoewel vluchten niet altijd even heroïsch wordt bestempeld, is het -net als bij brand- een belangrijke overlevingsstrategie bij grootschalige chemische incidenten. Vluchten kan dan ook zeker als een vruchtvolle vorm van zelfredzaamheid worden gezien. Ad C) SCHUILEN Schuilen als overlevingsstrategie moet worden gezien als de resultante van een bewuste afweging van mogelijkheden. Schuilen en wachten op redding in een veilige ruimte, kan een goede strategie zijn om te overleven in plaats van vluchten of bestrijden bij bv giftige gassen. Essentieel is dat de schuilplaats veilig is en niet ingesloten kan worden door de effecten van het chemisch incident; redding moet mogelijk zijn. Sommige onderzoekers komen tot de conclusie dat mensen eerder geneigd zijn om gevaarlijke acties te ondernemen dan te schuilen (Proulx 2003, SFPE 2002, Gwynne ea 2001, Graham & Roberts 2000). De Nederlandse overheid adviseert standaard om bij chemische incidenten te schuilen (Landelijk protocol schuilen of ontruimen/evacueren, juli 2006). 1.4 De kenmerken bij de factor mens Bij rampen en calamiteiten, zoals een grootschalig chemisch incident, komen mensen tot een van deze drie overlevingsstrategieën. Die strategie wordt mede bepaald door de menskenmerken (Kobes 2008). De menskenmerken worden onderscheiden in: A) Persoonskenmerken; B) Persoonsgebonden situatiekenmerken; C) Sociale kenmerken. Ad A) PERSOONSKENMERKEN

Blz. 65


Diverse onderzoeken (Tong & Canter, 1985; Frantzich, 1994; Sandberg, 1997; Gwynnee ea, 2001; SFPE, 2002; O’Connor, 2005) hebben aangetoond dat persoonskenmerken van invloed zijn op die overlevingsstrategie en het daaruit voortvloeiende gedrag van mensen. Persoonskenmerken zijn gerelateerd aan het profiel, het karakter, de mobiliteit, het waarnemingsvermogen en de persoonlijke kennis en ervaring. Deze individueel bepaalde persoonskenmerken zijn van invloed op het gedrag van een mens bij een calamiteit. De belangrijkste factoren zijn (Tong en Canter 1985):  PROFIEL: geslacht. Vrouwen vluchten eerder; Vrouwen waarschuwen anderen eerder; Vrouwen verzamelen eerder familieleden; Vrouwen bellen eerder hulpverleners; Vrouwen volgen eerder aangeleerde en overeengekomen instructies; Vrouwen beschermen en vluchten eerder met patiënten; Mannen bestrijden in woningen eerder brand; Mannen gaan eerder terug in de woning (voor redden van mensen en goederen); Mannen zijn in geval van rook in de vluchtroute eerder geneigd om terug te keren of een andere route te kiezen (Frantzich 1994; SFPE 2002); Sommige onderzoekers onderschrijven bovenstaande beweringen; andere onderzoekers bestrijden die weer. Een mogelijke verklaring is de tijdgeest van hun onderzoek door cultuurverschillen op het gebied van emancipatie (SFPE, 2002). Op basis van geslacht zou een voorzichtige conclusie kunnen zijn dat bij een grootschalig chemisch incident, vrouwen eerder dan mannen geneigd zijn om te kiezen voor de aanbevolen overlevingsstrategie.  PROFIEL: beroep. Hiernaar is weinig onderzoek gedaan; in de literatuur over vluchten bij brand is ook geen informatie aangetroffen over de mogelijke invloed van het beroep op het menselijk gedrag bij brand. Over chemische incidenten zijn in de literatuur ook geen gegevens aangetroffen.  KARAKTER: leider of volger. Mensen kijken doorgaans eerst naar de acties van anderen en reageren dan zoals de mensen in hun directe omgeving reageren (Gwynne ea 1999). Mensen volgen de instructies van mensen met autoriteit op, mits die overeenkomen met hun eigen beoordeling van de situatie (Proulx, 2007). Mensen met verantwoordelijkheid vanuit hun rol of functie, zijn geneigd die verantwoordelijkheid ook tijdens noodsituaties op zich te nemen (Sandberg 1997). Natuurlijk leiderschap of volgzaamheid lijkt wel van invloed op de persoonlijke gedragsreactie (Galea ea, 2007b). Op basis van karakter zou een eerste voorzichtige conclusie kunnen zijn dat de meeste mensen volgers zijn en doen wat de anderen doen tijdens een grootschalig chemisch incident. Als de aanbevolen overlevingsstrategie logisch overkomt, zal die worden opgevolgd.  KARAKTER: stressniveau en paniek. Een noodsituatie kan stress opleveren. Stress kan het informatieverwerkingsproces vertragen: signalen van een calamiteit of ramp worden minder snel herkend. Ook het reactievermogen kan worden vertraagd: er wordt minder snel gereageerd op signalen van gevaar. Daarnaast reduceren omgevingsgeluid en vermoeidheid de aandacht voor gevaar (Pires 2005). De gemiddelde mens maakt zelden of nooit een noodsituatie mee en is daarvoor niet opgeleid of getraind. Mensen reageren in zo’n noodsituatie dan ook nooit automatisch (skill-based) of volgens bepaalde aangeleerde regels (rule-based). Mensen moeten in een noodsituatie nadenken en een besluit nemen wat zij gaan doen (besluitvormingsproces) en dat vertalen in gedrag (knowledgebased). Dat kost tijd en mentale inspanning (Verwey 2004). Van paniek (irrationeel, onlogisch en/of ongecontroleerd gedrag) in noodsituaties hebben onderzoekers nooit bewijs gevonden (Sime, 1990). Op basis van karakter kan een tweede voorzichtige conclusie zijn dat mensen tijd nodig hebben om zich te realiseren dat zij te maken hebben met een grootschalige chemische calamiteit en hoe zij daarmee om moeten gaan, maar dat er geen paniek uitbreekt. Stress beïnvloedt dus niet de keuze, maar wel de snelheid voor het maken daarvan.

Blz. 66


 KARAKTER: geloof in eigen kunnen. Het geloof in eigen kunnen beïnvloedt de keuzes die mensen maken, de moeite die ze willen doen en de volharding bij tegenslag. Mensen maken een interpretatie van een noodsituatie, schatten op basis van eigen kennis, ervaring en invloeden uit de (sociale) omgeving de mogelijkheden in om effectief te kunnen vluchten (Sillem 2005). e Het geloof in eigen kunnen beïnvloedt in de 2 fase de besluitvaardigheid en de snelheid van het besluitvormingsproces en uiteindelijk de keuze voor een overlevingsstrategie. Op basis van karakter kan nog een derde, voorzichtige conclusie getrokken worden, namelijk dat zelfverzekerde mensen ook bij een grootschalige chemische calamiteit sneller keuzes maken voor een overlevingsstrategie en die uitvoeren.  MOBILITEIT EN CONDITIE Mobiliteit is afhankelijk van leeftijd en aanwezigheid van een handicap, conditie of omgevingsbeperking (Sandberg 1997). Kinderen en bejaarden zijn veelal verminderd mobiel, evenals rolstoelgebruikers, zieken of mensen met een slechte conditie. Sommige mensen zijn afhankelijk van anderen om zelfstandig mobiel te kunnen zijn (ingeslotenen in een gevangenis of besloten afdelingen van een ziekenhuis). Onderzoek wijst uit dat sommige omstandigheden de gemiddelde mobiliteit verminderen. Dat geldt met name voor lange afstanden via trappen, zoals in hoge gebouwen (Bukowski 2005; Averille ea 2007). Bij grootschalige chemische calamiteiten kunnen de vrijgekomen stoffen de mobiliteit en conditie verminderen, naast de al aanwezige mobiliteits- en conditionele beperkingen. De conclusie zou dan ook kunnen zijn dat vluchten een minder haalbare optie is als overlevingsstrategie.  WAARNEMINGSVERMOGEN Het waarnemingsvermogen is de persoonlijke eigenschap om signalen van gevaar te kunnen opmerken. Waarneming vindt plaats via de zintuigen: zien, horen, voelen, ruiken, proeven. Bij sommige mensen zijn zintuigen minder ontwikkeld of minder adequaat geworden (bv door leeftijd). Het waarnemingsvermogen om signalen van een noodsituatie op te kunnen vangen, wordt daarmee minder. Mensen die drugs of alcohol gebruikt hebben, kunnen tijdelijk minder effectieve zintuigen hebben (Bruck 2001). Ook mensen die slapen hebben een laag waarnemingsvermogen (Sandberg 1997). Op basis van waarnemingsvermogen zou een voorzichtige conclusie kunnen zijn dat mensen met een verminderd waarnemingsvermogen, meer tijd nodig hebben voor het bewust kiezen van een overlevingstrategie. Onder invloed van alcohol, drugs (of medicatie) kunnen ook niet-rationele keuzes gemaakt worden.  KENNIS EN ERVARING Onderzoeken naar ervaring met ontvluchting, opleiding en training, laten tegenstrijdige uitkomsten zien. Mensen met ervaring met brand of die een opleiding of training hebben gevolgd, zouden eerder en sneller vluchten maar zoeken ook eerder naar alternatieven (Tong & Canter, 1985; Frantzich 1994, SFPE 2002; Sandberg 1997). Op basis van kennis en ervaring zou een voorzichtige conclusie kunnen zijn dat mensen in principe geen kennis en/of ervaring hebben met grootschalige chemische calamiteiten, zodat dit de keuze voor een overlevingstrategie niet beïnvloedt. Ad B) PERSOONSGEBONDEN SITUATIEKENMERKEN Dit zijn individuele kenmerken die voor alle betrokken verschillend kunnen zijn. Dit betreft:  OPMERKZAAMHEID Mensen die slapen hebben een bijzonder laag niveau van opmerkzaamheid over wat er in hun omgeving gebeurt (Sandberg 1997). Dat lijkt ook te gelden voor mensen die onder invloed zijn van alcohol, drugs of medicatie: ook hun opmerkzaamheid kan zijn verminderd.  GEVAARSPERCEPTIE Als mensen een situatie als extreem gevaarlijk inschatten, zijn zij eerder geneigd te vluchten (Tong & Canter 1985).

Blz. 67


 FYSIEKE POSITIE Mensen die zitten of liggen moeten eerst opstaan en zijn minder snel geneigd om een ruimte te verlaten, dan mensen die reeds stonden of liepen (Sandberg 1997).  BEKENDHEID MET GEBOUW Mensen nemen doorgaans de route die zij kennen (Sandberg 1997). De bekendheid met een gebouw kan leiden tot het negeren van alternatieve vluchtroutes. Ook voelen mensen zich minder vlug bedreigd, omdat zij de vluchtroute kennen, en zijn minder snel geneigd om te vluchten (Tong & Canter 1985). Ook lopen zij makkelijker door rook, dan mensen die niet bekend zijn (Frantzich 1994).

Ad C) SOCIALE KENMERKEN In geval van calamiteiten handelen mensen op basis van de reguliere sociale normen en regels (Sillem 2005). Mensen reageren rationeel en nemen beslissingen op basis van de op dat moment beschikbare informatie (Proulx 2007). De bepalende kenmerken voor de sociale interactie tussen mensen zijn:  GROEPSGEDRAG EN SOCIALE BANDEN: In noodsituaties hebben mensen de neiging om samen te werken aan een strategie en allen samen te vluchten in plaats van op individuele basis te handelen (Cornwell 2003, SFPE 2002; Proulx 2007; ea). Tijdens de ontvluchting gedragen mensen zich altruïstisch en helpen anderen (Proulx 2007). Bij bedreiging met insluiting of verwonding, zal de groepsband eerder versterken dan verslappen en zijn mensen niet geneigd de groep te verlaten. Zij zullen elkaar eerder helpen (Cornwell 2003). Onderlinge sociale relaties, bv familieleden, kan een negatief effect hebben op ontvluchting bv omdat ouders eerst hun kinderen willen zoeken. Kennis over de noodsituatie wordt eerder gedeeld, maar dat leidt niet tot een hogere mate van zelfredzaamheid (Kobes, 2005).  TAAKCOMMITMENT Mensen die geconcentreerd aan het werk zijn, zijn minder opmerkzaam (Sandberg 1997). Verder zijn mensen eerder geneigd hun werkzaamheden af te ronden voordat zij vluchten, zelfs als bijvoorbeeld een brand binnen hun visueel bereik is (Graham & Roberts, 2000).  ROL & VERANTWOORDELKIJKHEID Mensen zijn geneigd in noodsituaties terug te vallen op mensen die een verantwoordelijke rol of functie hebben, bv serveersters, reisgids. Mensen met verantwoordelijkheid vanuit hun rol of functie, zijn geneigd die verantwoordelijkheid ook tijdens noodsituaties op zich te nemen (Sandberg 1997). Natuurlijk leiderschap of volgzaamheid lijkt wel van invloed op de persoonlijke gedragsreactie (Galea ea, 2007b).  BEDRIJFSHULPVERLENING Training van personeel met brandsituaties heeft een positief effect op de reactietijd (en dus het besluitvormingsproces) van alle aanwezigen (Sandberg 1997). Dit bevordert het gebruik maken van nooduitgangen (Johnson 2005). De aanwijzingen van mensen met autoriteit vanuit hun rol of functie worden sneller opgevolgd, zeker als die overeenstemmen met de eigen beoordeling. (Proulx, 2007)  INFORMATIE Het geven van informatie (alarmering) via een communicatiesysteem of via personeel wordt door aanwezigen het meest serieus genomen (Proulx & Richardson 2002; SFPE 2002). Hiervoor is goede training vereist en moet het personeel weten welke informatie relevant is en doorgegeven moet worden (Proulx & Richardson 2002).  MINDER MOBIEL Het helpen van minder mobiele mensen vergt veel hulp van anderen en remt een snelle ontvluchting (Kobes 2005). De zelfredzaamheid wordt minder naarmate er meer mensen aanwezig zijn en hun mobiliteit geringer is. Weinig betrokkenen, die ook nog eens zeer mobiel zijn, zijn het best zelfredzaam (Oomnes, 2006). Vorenstaande kan in een matrix worden weergegeven, waarbij de menskenmerken enerzijds van invloed kunnen zijn op de snelheid tot het komen op een overlevingstrategie en anderzijds op de keuze welke strategie zij kiezen. Bij brand Blz. 68


Keuze snelheid PERSOONSKENMERKEN Geslacht: Man Vrouw Karakter: Leider Volger Stress Zelfverzekerd Mobiliteit Conditie Waarnemingsvermogen Invloed alcohol/drugs/medicatie PERSOONSGEBONDEN Opmerkzaamheid Gevaarperceptie Fysieke positie Bekendheid omgeving SOCIALE KENMERKEN Groepsgedrag Sociale relatie Taakcommitment Rol en verantwoordelijkheid BHV Informatie Mobiliteit

Overlevingstrategie

+ + + -

+ -

+ -

+ + +

+ + + -

Conclusie menskenmerken: Brand versus grootschalig chemisch incident Mannen zijn bij brand mannen sneller geneigd tot bestrijden, hetgeen bij chemische incidenten vrijwel onmogelijk zal zijn door gebrek aan kennis en ervaring. Vrouwen zijn sneller bereid te vluchten voor gevaar, los van de oorzaak brand of chemisch incident. De meeste mensen zijn volgers, die de overlevingsstrategie volgen van anderen, ongeacht het gevaar. Zelfverzekerdheid leidt sneller tot een overlevingsstrategie, ook ongeacht het gevaar. De gevaarperceptie speelt een belangrijke rol voor het maken van een beslissing, dan de uitvoering daarvan. Een brand is sneller waar te nemen en te herkennen dan een chemisch incident. Mensen hebben -direct of indirect- meer kennis van en ervaring met brand en zijn beter bekend met brandgevaar en hoe daarop te reageren/handelen, dan met chemische incidenten. Het maken van een keuze voor een chemisch incident zal daarom langer duren en de onzekerheid over de juiste strategie kan vertragend werken in de uitvoering. Daar ligt een essentieel verschil tussen brand en een chemisch incident, hetgeen ook uit het onderzoek naar de kenmerken behorend bij de factor chemische stoffen in bijlage Deel A.2 zal blijken. Wel is duidelijk dat als een gevaar als ernstig wordt ingeschat, altijd eerder wordt gekozen voor vluchten. Bekendheid met de omgeving vertraagt het uitvoeren van een overlevingsstrategie. Goede informatie leidt tot het sneller maken van keuzes en het uitvoeren daarvan.

Blz. 69


Deel A.2:

Onderzoek naar de kenmerken behorend bij de factor omgeving

2.1 Inleiding Er zijn volgens het theoretisch model (afgeleid van Kobes, 2008) drie factoren die bepalend zijn voor de mate van zelfredzaamheid bij een grootschalig chemisch incident. In deze bijlage wordt beschreven wat chemische stoffen zijn en welke specifieke kenmerken/eigenschappen te onderscheiden zijn: de waarneembare kenmerken, de ontwikkeling van een grootschalige chemische calamiteit en de gevaardreiging. Overal om ons heen treffen we chemische stoffen aan, in zeep, in kleding,in meubelstukken, in voertuigen etc. Alle stoffen hangen door chemie aan elkaar. Het is onmogelijk om niet in contact te komen met chemische stoffen, zelfs natuurlijke groenten en fruit worden bespoten met chemische stoffen. De wereld is niet meer denkbaar zonder chemische stoffen. De belangrijkste eigenschap van chemische stoffen is dat deze gefabriceerd worden en dus kunstmatig of onnatuurlijk zijn. Chemische stoffen zij daarmee de logische tegenhangers van natuurlijke stoffen. Dat zijn stoffen die worden gezuiverd uit planten, dieren of micro-organismen. Deze natuurlijke stoffen ondergaan geen chemische reactie na zuivering. Als dat wel gebeurt, kunnen het chemische stoffen worden. En ook kunnen chemische producten exact dezelfde samenstelling hebben als natuurlijke producten (bijvoorbeeld keukenzout). CHEMISCH = GEVAARLIJK Chemische stoffen worden snel geassocieerd met gevaar. Hoewel er vele chemische stoffen zijn die niet direct gevaarlijk zijn en daarom probleemloos toegepast worden in legio producten, zit er wel een kern van waarheid in die associatie. Want de tweede eigenschap van chemische stoffen is dat zij schadelijk geacht worden voor de gezondheid. Voorbeelden van wat meestal wordt genoemd als chemische stof zijn chloor, weekmakers, vlamvertragers, teflon, aceton en DDT (http://www.enummers.info/controversieel/chemische-stoffen/) . Deze stoffen zijn verwerkt in talloze producten die wij dagelijks gebruiken of benutten, zonder enig probleem. De mate waarin een chemische stof gevaarlijk is en schade kan toebrengen aan de gezondheid hangt af van het soort chemische stof, de concentratie (of dosis) waaraan een mens aan die stof wordt blootgesteld en de tijd waarin een mens aan die stof wordt blootgesteld. SOORTEN CHEMISCHE STOFFEN Er is veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar chemische stoffen en naar gelang het onderzoek, zijn daarvoor verschillende definities gehanteerd. In de literatuur is daarom geen eenduidige definitie te vinden van chemische stoffen. Vaak worden chemische stoffen in een adem genoemd met gevaarlijke stoffen; de meeste definities omschrijven chemische stoffen als gevaarlijk voor de gezondheid. Op basis van het gevaar voor de gezondheid is een onderscheid te maken naar de eigenschap van een chemische stof die bepalend is voor het gevaar. Meestal is er één gevaareigenschap bepalend, maar combinaties zijn ook mogelijk. Internationaal is er een eenduidig systeem ontwikkeld door de Verenigde Naties voor de indeling van chemische stoffen op basis van hun gevaareigenschap: het Global Harmonised System of classification and labelling of chemicals (GHS). Vanaf 1 juni 2015 is het gebruik van dit systeem in de Europese Unie verplicht (Verordening EC 1272/2008 op 20 januari 2009); Nederland kent een gefaseerde invoering van dit systeem vanaf 1 december 2010 (http://www.rivm.nl/rvs/Gevaarsindeling/EU_GHS ). GHS kan daarmee als standaard worden gebruikt voor de gevaarindeling van chemische stoffen (en mengsels).

Het GHS hanteert hierbij in principe drie klassen: Klasse I: Fysische gevaren (bv. ontplofbaar, ontvlambaar, oxiderend); Klasse II: Gevaren voor de gezondheid (bv. giftig, kankerverwekkend): Klasse III: Gevaren voor het milieu ( bv giftig voor waterorganismen); Voor de EU is nog een aanvullende IVe klasse gedefinieerd: Gevaren voor de onzonlaag.

Blz. 70


Deze drie (c.q. vier) klassen zijn allen onderverdeeld in categorieën van een tot negen, naar gelang de grootte of ernst van het gevaar (http://www.rivm.nl/rvs/Gevaarsindeling/EU_GHS ): 1. Explosief (GHS01) 2. Ontvlambaar (GHS02) 3. Brand bevorderend (GHS03) 4. Houder onder druk (GHS04) 5. Corrosief (bijtend) (GHS05) 6. Toxisch (giftig) (GHS06) 7. Schadelijk voor de gezondheid (GHS07) 8. Schadelijk voor de gezondheid op lange termijn (GHS08) 9. Milieugevaarlijk (GHS09) Deze categorieën worden uitgebeeld middels vastgestelde pictogrammen, die mensen moeten waarschuwen/informeren over de aard van de chemische stof en daarmee het gevaar:

Bron: www.mijnopleider.com In het GHS is een verdere indeling gemaakt op basis van de drie (in EU vier) klassen op basis van de onderverdeling in vorenstaande negen categorieën voor de drie verschillende verschijningsvormen (vloeibaar, gas, vaste vorm), zoals later wordt beschreven (Publicatieblad van de Europese Unie, L353/36 NL, dd 31-12-2008). 2.2 De kenmerken van de factor omgeving Bij rampen en calamiteiten, zoals een grootschalig chemisch incident, komen mensen tot een overlevingsstrategie/zelfredzaamheid. Dit wordt mede bepaald door de kenmerken van de chemische stof. Deze kenmerken worden onderscheiden in: A) Waarneembaarheid; B) Snelheid ontwikkeling; C) Dampdichtheid/toxiciteit; D) Hitte.

Ad A) WAARNEEMBAARHEID De vijf voornaamste, klassieke zintuigen van de mens, waarmee hij zelfstandig waarneemt, zijn de ogen (zien), oren (horen), neus (ruiken), mond (proeven) en de huid (voelen). Met deze zintuigen moet de mens dus een chemische stof kunnen waarnemen, of niet. Stoffen komen voor in verschillende verschijningsvormen: vloeibaar (of als nevel), gas (of damp) en in vaste vorm (of vezel). Daarmee is een stof niet altijd voor het blote oog waarneembaar; met name gassen zijn niet altijd zichtbaar. Zo kan een stof zich verbinden aan bijvoorbeeld (regen)water, waardoor het gecamoufleerd wordt en als zodanig niet gezien wordt. Ook met andere zintuigen kan de mens niet altijd de aanwezigheid van stoffen waarnemen. Veel stoffen hebben een bepaalde geur (al dan niet opzettelijk daaraan toegevoegd), maar niet alle stoffen zijn te ruiken of slechts door een zeer beperkte groep mensen (zoals de amandelgeur van blauwzuurgas). Het kan daardoor voorkomen dat er wel ‘iets’ wordt waargenomen, maar het niet als een chemische stof herkend wordt. De smaak van chemische stoffen en dus het proeven, is op voorhand niet aanbevelenswaardig. Hiermee komt de Blz. 71


stof direct in het lichaam en dit kan gevaar opleveren. Niet voor niets worden chemische stoffen ook wel gevaarlijke stoffen genoemd! Dat is natuurlijk met ruiken ook zo: ook dan komt er een bepaalde hoeveelheid van de stof het lichaam in, wat gevaarlijk kan zijn. Verschil tussen beide is dat ruiken in de context van een grootschalig chemisch incident vaak een onbewuste handeling is en proeven een bewuste handeling. In de regel wordt proeven van chemische stoffen sterk ontraden en daarom is er ook geen referentiemateriaal voor proeven. Door de verschillende verschijningsvormen, zijn chemische stoffen ook niet altijd voelbaar, met name de gasvorm is niet voelbaar. Wel is atmosferische druk voelbaar, evenals een drukgolf. Verder is temperatuur en beweging voelbaar. Een laatste zintuig waarmee de mens waarneemt, is het gehoor. Een mens kan een explosie of het afblazen van een drukhouder horen, maar chemische stoffen hebben geen specifiek kenmerk waarmee het op gehoor kan worden onderscheiden als chemische stof. Via de zintuigen kan de aanwezigheid van een chemische stof dus niet altijd vastgesteld worden. Dat geldt onverkort voor chemische stoffen. Maar waarneembaarheid van chemische stoffen houdt niet op met het vaststellen van de aanwezigheid van een stof: deze stof moet ook nog herkend worden als chemische stof! Het is namelijk zeer wel mogelijk dat er wel een stof wordt waargenomen, maar niet als chemisch herkend wordt. Bij het zien van een vloeistof zal niet meteen een chemische stof herkend worden. Maar als daaraan de geur van chloor kan worden verbonden en die geur wordt herkend, wordt de plas herkend als vloeibaar chloor. EXTRA INFORMATIE Zien en ruiken, en vooral de combinatie daarvan, zijn de beste informatiebronnen voor de mens, voor wat betreft het zelfstandig waarnemen van chemische stoffen. Relatief weinig mensen zijn bekend met chemische stoffen. De stoffen die door veel mensen in en om huis gebruikt worden, zoals chloor en ammoniak, zijn bij een breed publiek bekend, maar de meeste chemische stoffen zijn dat niet. Dat betekent dat het direct waarnemen en herkenen van een chemische stof, slechts sporadisch is. Vaak wordt er een walm gezien en een stinkende geur geroken. Vanuit die waarneming kan een eerste voorzichtige conclusie getrokken worden dat het gaat om chemische stoffen. Op die indicatie kan zelfredzaamheid geïnitieerd worden. Vaak zal daarop gezocht worden naar extra informatie, om het handelen beter op af te kunnen stemmen. Het waarnemen en zelfstandig herkennen is directe informatie, alles wat daar later bij komt, is indirecte informatie. Als de chemische stof vrijkomt uit een tankauto, staan daarop afbeeldingen waaruit iedereen de gevaardreiging kan opmaken. Omwonenden van een opslagsilo, kunnen weten wat er in die silo ligt opgeslagen. De overheid gebruikt de media om informatie te verstrekken, bijvoorbeeld over de aard van een uitgestroomde stof. Zo zijn er diverse mogelijkheden om extra informatie in te winnen, die een directe waarneming kunnen brengen tot de herkenning van een chemische stof. AD B) SNELHEID ONTWIKKELING Een grootschalig chemisch incident kan langzaam verlopen, bijvoorbeeld door een geringe, maar constante emissie van een toxische vloeistof in het rioolstelsel, waardoor het dagen kan duren voordat het incident uitgroeit tot grootschalige chemische calamiteit. Maar door het instantaan falen van een tankopslag met een chemische stof, kan in één minuut een grootschalige chemische calamiteit een feit zijn. In sommige gevallen kan er invloed uitgeoefend worden op het falen van zo’n tank, bijvoorbeeld als deze aangestraald wordt van buitenaf, kan er gekoeld worden. Maar een tankopslag kan bijvoorbeeld door achterstallig onderhoud, ook spontaan falen. Dat betekent dat de chemische stof in één keer vrij komt, in grote hoeveelheden, en daardoor onverdund/onvermengd verspreid wordt. Vloeistoffen kunnen dampen veroorzaken die, net zoals gassen, in de buitenlucht opgenomen worden en met de wind verspreid worden. Een harde wind betekent dat de stoffen verder reiken, maar dat de concentratie snel vermindert door de grote hoeveelheid lucht; weinig wind betekent een hoge concentratie die relatief dichtbij blijft. Het weer type speelt hier dus een belangrijke rol. Als het regent, kan een chemische damp of gas zich verbinden aan het water en daarmee uit de lucht trekken, maar op de grond, wegen, gebouwen, voertuigen etc. terecht komen en dus ook op mensen. Sommige chemische dampen of gassen zijn zwaarder dan lucht en verspreiden zich laag over de grond; andere stoffen zijn lichter dan lucht en stijgen op, de luchtlaag in. Als door afkoeling in de buitenlucht het gewicht van de chemische stof toeneemt tot meer dan het gewicht van lucht, zal de chemische stof dalen. Chemische vloeistoffen kunnen worden verspreid over het land, maar ook via rioolstelsels en waterwegen.

Blz. 72


VOLUME Om gekwalificeerd te worden als grootschalig chemisch incident, dienen er veel potentiële slachtoffers te zijn. Vaak wordt dat geassocieerd met grote hoeveelheden chemische stoffen. Dat is natuurlijk een mogelijkheid, maar sommige chemische stoffen hebben in klein volume al die potentie. Zeker voor terroristische doeleinden wordt gezocht naar uiterst letale middelen met een gering volume. Zo werd het zenuwgas sarin gebruikt bij de aanslag op de metro in Tokio in 1995. Het saringas werd vervoerd in handtassen van zogenaamde reizigers. Deze aanslag kostte dertien mensen het leven en er raakten 5500 mensen bij gewond. Een incident met een chemische stof kan dus razendsnel ontwikkelen tot een grootschalige calamiteit, waarbij het leven en de gezondheid van vele mensen, bedreigd wordt. Daar is niet altijd een groot volume aan chemische stoffen voor nodig. Een chemisch incident of calamiteit kan direct waarneembaar zijn, maar de kans daarop is gering. Vaak zal er (aanvullende) informatie vergaard moeten worden om te weten dat het om een chemische stof gaat, welke stof dat exact is en wat de effecten daarvan zijn, om daar zelfredzaam handelen op af te stemmen. Ad C) DAMPDICHTHEID/TOXICITEIT Chemische stoffen zijn dus zeker niet altijd als zodanig waarneembaar. In het geval dat een chemische stof wel waarneembaar is, levert dat informatie op voor alle betrokkenen. Soms is meteen duidelijk wat de gevaardreiging is of kan zijn; meestal vergt het de vergaring van meer informatie om die dreiging goed te kunnen bepalen. De menselijke zintuigen zijn niet verfijnd genoeg om die dreiging exact vast te kunnen stellen, daar zijn meetmiddelen voor nodig, maar die zijn natuurlijk wel indicatief. Het vergt ook kennis van chemische stoffen om het dreiginggevaar vast te kunnen stellen. Alleen herkennen van een chemische stof is niet voldoende: ook moet bekend zijn wat het gevaar van die stof is of kan zijn, voor de mens. Met technische meetmiddelen kan de soort en concentratie van een chemische stof exact vastgesteld worden. Op basis van die gegevens kan voor vaststelling van de gevaardreiging worden bepaald of er grenswaarden zijn bereikt of overschreden. Een grenswaarde is de maximaal toegestane concentratie van een gevaarlijke stof, in de ademhalingszone van een mens. Uitgangspunt bij de vaststelling van de waarde is, dat de gezondheid van de mens èn zijn nageslacht niet wordt benadeeld. Zelfs niet bij herhaalde blootstelling aan die concentratie, gedurende een langere tot zelfs een arbeidsleven omvattende periode (http://www.ser.nl/nl/taken/adviserende/grenswaarden/begripgrenswaarde.aspx 68-2013 ). Er zijn drie grenswaarden onderscheiden: voorlichtingsgrenswaarde , alarmeringsgrenswaarde en levensbedreigende waarde: De voorlichtingsgrenswaarde (VRW) is de concentratie van een stof die naar grote waarschijnlijkheid door het merendeel van de blootgestelde bevolking hinderlijk wordt waargenomen of waarboven lichte, snel omkeerbare gezondheidseffecten mogelijk zijn bij blootstelling van één uur. Vaak is dit de concentratie waarbij blootgestelden beginnen te klagen over het waarnemen van de blootstelling. De alarmeringsgrenswaarde (AGW) is de concentratie van een stof waarboven onomkeerbare of andere ernstige gezondheidsschade kan optreden door directe toxische effecten bij blootstelling van één uur. De levensbedreigende waarde (LBW) is de concentratie van een stof waarboven mogelijk sterfte of een levensbedreigende aandoening door toxische effecten kan optreden binnen enkele dagen na een blootstelling van één uur (http://www.chemischeveiligheid.nl/14682/44-grenswaarden 19-10-2013 ) De gevaardreiging, met name de schadelijkheid voor de gezondheid, hangt nauw samen met het effect van de desbetreffende stof en de wijze/mate van blootstelling daaraan. Er zijn modellen die dat risico berekenen op grond waarvan vastgesteld kan worden welke maatregelen genomen moeten worden (zie Model Risicobeoordeling RIVM hierna).

Blz. 73


Model Risicobeoordeling RIVM Verzamelen informatie betreft het verzamelen van de gegevens over de chemische stof en het beoordelen op de geschiktheid voor de risicobeoordeling. Bepalen blootstelling is het bepalen van de hoeveelheid van de stof waarmee mens en milieu in contact komen. Een onderdeel daarvan is het bepalen van de verspreidingsroute die de stof aflegt en de mate van verspreiding via lucht, bodem en water of via voeding en consumentenproducten. Ook moet rekening worden gehouden met de omzetting en afbraak van de stof in de tijd zowel in het milieu als na opname door mens, dier of plant en voorts met blootstellingsroute (bijvoorbeeld via mond, huid of longen), duur en frequentie. Met deze gegevens wordt de dosis of concentratie geschat waaraan de mens of het milieu wordt blootgesteld. Deze dosis of concentraties kunnen uiteraard ook gemeten worden. Vaststellen effect is het bepalen van de mogelijke nadelige effecten van de stof en de relatie daarvan met de blootstelling. In deze fase wordt ook vastgesteld wanneer geen effecten te verwachten zijn. Het effect van een gevaarlijke stof op de mens kan dodelijk, giftig of schadelijk voor de gezondheid zijn (op korte en/of lange duur). Risicobeoordeling is het schatten van de kans en ernst dat nadelige effecten van de stof optreden bij een bepaalde blootstellingsconcentratie of dosis. In deze fase kunnen vastgestelde normen (grenswaarden) worden gebruikt om na te gaan of er sprake is van een risico. De ernst van het risico moet worden bepaald aan de hand van dosis-effectrelaties. Op basis van deze risicobeoordeling kunnen adviezen worden verstrekt over te nemen maatregelen. Maatregelen betreft het nemen van concrete maatregelen om risico's te beheersen of te beperken. ( http://www.rivm.nl/rvs/Risicobeoordeling, 20-10-2013) Ad D) HITTE Chemische stoffen kunnen brandbaar zijn en brand veroorzaakt hitte. Sommige chemische stoffen zijn zelfs zelfontbrandend, bijvoorbeeld als deze in aanraking komen met lucht. Maar niet alle chemische stoffen veroorzaken hitte. Hitte bij brand heeft al fysieke effecten bij mensen bij kleine temperatuur verschillen ten opzicht van de lichaamstemperatuur. Dit kan warmtestuwing en hitteberoete veroorzaken; extreme hitte veroorzaakt brandwonden en –blaren. Letaliteit wordt vaak veroorzaakt door wegbranden van de longen door inademing van hete lucht (Graham, Roberts, 2000). Hitte verhoogt de waarneembaarheid van gevaar, hetgeen een trigger kan zijn om maatregelen te nemen. De relatie met een chemische stof zal echter vaak moeilijk te leggen zijn.

Blz. 74


Conclusie kenmerken chemisch incident: brand versus grootschalig chemisch incident Een brand met vuur en rook is zowel voor iedereen in principe makkelijk waarneembaar en herkenbaar als brand. Een chemisch incident hoeft zeker niet waarneembaar te zijn omdat vele chemische stoffen niet waarneembaar zijn voor de mens. En als er al iets wordt waargenomen van de stof, zal het niet altijd (h)erkend worden als chemisch. Zowel branden als chemische incidenten kunnen zich langzaam ontwikkelen. Maar hoewel sommige branden zich ook snel ontwikkelen, kunnen chemische incidenten zich razendsnel ontwikkelen zoals bij het instantaan falen van een volumeopslag onder druk. Meestal gaat brand gepaard met rook. Rookgassen zijn nooit gezond, maar ook niet meteen toxisch en een direct gevaar voor de gezondheid van de mens. Chemische stoffen zijn wel vaak toxisch en per definitie gevaarlijk voor de gezondheid van de mens. Tot slot gaat een brand gepaard met hitte, hetgeen bij een chemisch incident niet het geval hoeft te zijn.

Blz. 75


Deel A.3:

Onderzoek naar de kenmerken behorend bij de factor omgeving

Inleiding Er zijn volgens het theoretisch model (afgeleid van Kobes, 2008) drie factoren die bepalend zijn voor de mate van zelfredzaamheid bij een grootschalig chemisch incident. In deze bijlage worden de kenmerken beschreven van de factor omgeving. 3.1 Omgeving Voor de fabricage van allerhande producten, worden chemische stoffen direct of indirect gebruikt. De bedrijven die dit fabriceren, liggen verspreid over Nederland. Chemische stoffen vinden echter ook een bredere toepassing, zoals ammoniak in koelingen. Dat betekent dat we op veel plaatsen chemische stoffen tegen kunnen komen, zowel in gebouwen als daarbuiten in opslagtanks, silo’s, bunkers, transportcontainers, vrachtauto’s etc. Die chemische stoffen worden van overal ter wereld betrokken en moeten natuurlijk naar de bedrijven gebracht worden. Dus buiten opslag ter plaatse, is ook sprake van transport van chemische stoffen. 3.2 De kenmerken van de factor omgeving Bij rampen en calamiteiten, zoals een grootschalig chemisch incident, komen mensen tot een overlevingsstrategie/zelfredzaamheid. Dit wordt mede bepaald door de kenmerken van de Omgeving. Deze kenmerken worden onderscheiden in: A) Fysieke/technische kenmerken; B) Situatiekenmerken. Ad A) FYSIEKE/TECHNISCHE KENMERKEN De fysieke kenmerken van de omgeving vormen het gegeven kader waarbinnen mensen hun zelfredzame gedrag kunnen hanteren middels een overlevingsstrategie. De fysieke omgeving biedt de primaire voorwaarde voor de mogelijkheid om die strategie uit te voeren om de calamiteit te overleven. De omgeving zoals hier bedoeld, bestaat uit ruimten, gebouwen en infrastructuur, al dan niet met een typerende bestemming en daarop afgestemde inrichting. Verder spelen het onderhoud, diverse soorten veiligheidsvoorzieningen en de eventuele bijzonderheid van de ruimte daarin een rol. LAY OUT Ten tijde van een calamiteit kunnen mensen binnen zijn, in een gebouw of buiten in de buitenruimte, in de open lucht. Een gemeenschappelijk kenmerk van beide locaties, is dat ze in Nederland in principe zijn voorzien van een infrastructuur. Infrastructuur is belangrijk om te kunnen vluchten of te kunnen schuilen, hetgeen goede strategieën voor zelfredzaamheid zijn. In een gebouw is dat de indeling in kamers, het portaal, de overloop, de lift, het gangen- en trappenstelsel; in de buitenruimte is dat een indeling van vlakten, wegen, kanalen, voetpaden en dergelijke. Een andere overeenkomst is dat beide een bestemming hebben. Een gebouw kan bijvoorbeeld een woning zijn, een kantoorfunctie hebben, of een hotel of bioscoop bestemming hebben. Buiten de gebouwen zijn ook bestemmingen te onderscheiden zoals een parkeerterrein, speelplaats, park, plein, vijver. Naast de bestemming, is het onderhoud een relevant omgevingskenmerk, evenals de diverse veiligheidsvoorzieningen. Afhankelijk van de bestemming zijn er voorzieningen die zelfredzaamheid kunnen ondersteunen. INSTALLATIES Een groot deel van de gebouwen bestaat uit woningen. Eigenaren en/of bewoners van woningen hebben soms voorzieningen aangebracht om met (sommige) calamiteiten goed om te kunnen gaan. Rookmelders signaleren bijvoorbeeld in een vroegtijdig stadium brand. Het signaal van de rookmelder maakt de bewoner alert op een beginnend incident, zodat deze maatregelen kan nemen: zelfredzaam! Er zijn meer mogelijkheden tot blussen van de brand (overlevingsstrategie Bestrijden) waardoor de schade beperkt blijft. Of het biedt de kans om nog te ontsnappen voor de brand (overlevingsstrategie vluchten) of juist daarvoor te schuilen (overlevingsstrategie Schuilen), al naar gelang de omstandigheden en inschatting van die bewoner. Deze voorzieningen zijn voor grootschalige chemische incidenten niet of nauwelijks beschikbaar. Door middel van wetgeving worden nieuwe woningen gebouwd met veiligere materialen en is het ontwerp (lees: inrichting) bedacht op brandveiligheid en overlevingsstrategieën. De overheid heeft geen speciale aandacht voor grootschalige chemische incidenten met betrekking tot overlevingsstrategieën in woningen.

Blz. 76


 Veiligheidsvoorzieningen commerciële ruimten Een ander aanzienlijk deel van de gebouwen wordt commercieel benut. Enerzijds industrieelproductief, bijvoorbeeld voor fabrieken, laboratoria of kantoren en anderzijds commercieel-recreatief, bijvoorbeeld voor bioscopen, hotels, supermarkten. Ook hier is de wetgeving de laatste jaren sterk gericht op het voorkomen van calamiteiten, met name brand, en op het beperken van het aantal slachtoffers. Er zijn in de inrichting verplichtingen (Brandveiligheid Bouwbesluit) ten aanzien van nooduitgangen en -wegen, noodverlichting, compartimentering, het alarmeringssysteem, de aanwezigheid van (automatische) blusmiddelen en in sommige gebouwen wordt een bedrijfshulpverleningsorganisatie (BHV) voorgeschreven. In gebouwen met een overnachtingfunctie (zoals een hotel) worden extra eisen, evenals voor gebouwen waar frequent verminderd zelfredzamen aanwezig zijn. Dit om deze mensen (nog) meer tijd te bieden voor het kiezen en uitvoeren van een overlevingsstrategie, conform het doel van de wetgeving: het voorkomen van slachtoffers (gewonden en doden) en het voorkomen dat een brand zich uitbreidt naar een ander perceel (http://www.bouwbesluitonline.nl/Inhoud/docs/wet/bb2012_nvt/6/6.5, dd 10-08-2013 ).De BHV-leden in bedrijven zorgen dat een gebouw snel, efficiënt en effectief ontruimd wordt ten tijde van een calamiteit. Opvallend is dat op voorhand gekozen wordt voor de overlevingsstrategie vluchten. In veel bedrijven bestaat de BHV uit vrijwilligers die dit naast hun hoofdtaak doen. Maar in andere bedrijven maakt BHV essentieel onderdeel uit van de hoofdtaak, zoals voor medewerkers in bioscopen en beveiligers van grote winkelcentra. Sommige bedrijven voorzien minimaal in de wettelijke eisen (of zelfs dat niet), andere bedrijven leggen zichzelf een hogere norm op en treffen vrijwillig extra voorzieningen, soms in de inrichting, soms in maatregelen zoals extra, goed opgeleide beveiligers. In sommige gevallen schrijft de overheid een sprinklerinstallatie voor, met name bij de opslag van gevaarlijke stoffen. Dat is op basis van milieuoverwegingen en niet om de directe veiligheid van aanwezigen in het gebouw te kunnen waarborgen.  Veiligheidsvoorzieningen buitenruimten In de buitenruimte legt de overheid onder meer in het Bouwbesluit 2012, eisen op voor de inrichting van vluchtroutes, gericht op brandveiligheid en zelfredzaamheid. Paden en wegen moeten aan bepaalde afmetingen voldoen, er moeten in bebouwde gebieden voldoende vluchtwegen zijn/de vluchtwegen moeten voldoende capaciteit hebben, niet afgesloten en voldoende verlicht zijn. Verder moet er worden voorzien in voldoende bluswater. In de buitenruimte zijn ook sommige gebieden ingericht voor de overnachtingfunctie, met name campings. Daaraan stelt de overheid extra eisen voor de brandveiligheid. In sommigen buitenruimte, bv in open winkelcentra, worden particuliere toezichthouders aangesteld, die zijn geïnstrueerd (veelal analoog aan BHV) over hun handelen ten tijde van een calamiteit. Zij zijn niet specifiek opgeleid voor (professionele) hulpverlening ten tijde van een calamiteit en moeten derhalve niet over een kam worden geschoren met de publieke hulpverleningsdiensten. Hun taak bij een calamiteit is veelal om aanwezigen naar een veilige omgeving te loodsen. Dus ook hier is de overlevingsstrategie vluchten. Daarna kunnen zij een ondersteunende rol hebben voor enkele calamiteitenprocessen, zoals de afzettingen bewaken, onder supervisie van de politie.  Veiligheidsvoorzieningen algemeen Zowel in gebouwen als in de buitenruimte zijn er dus veiligheidsvoorzieningen getroffen door de eigenaar, al dan niet opgelegd door de overheid. Als vangnet heeft de overheid ook zelf een algemene veiligheidsvoorziening getroffen. Het ministerie van Veiligheid en Justitie heeft een Waarschuwings- en Alarmerings Systeem (WAS) voor iedereen, binnen en buiten. Dat systeem is gebaseerd op het voormalige luchtalarm en werkt met sirenes in de buitenruimte, die geactiveerd worden door de regionale brandweer, bij (dreigend) gevaar met name van gevaarlijke stoffen. Met het afgaan van de sirenes, geeft de overheid de bevolking het advies om gebouwen in te gaan, deuren en ramen te sluiten en de rampenzender te raadplegen (http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/veiligheid-en-terrorismebestrijding/vraag-enantwoord/wanneer-wordt-de-sirene-getest.html dd 10-08-2013). Opvallend is dat de overheid standaard de overlevingsstrategie Schuilen adviseert in tegenstelling tot de strategie die BHV’ers en toezichthouders standaard geven (vluchten). Leidend hierin lijkt de rol die gevaarlijke stoffen hierbij speelt.  Veiligheidsvoorzieningen industrie en transport Naast dit algemene systeem, stelt de overheid ook speciale eisen aan bedrijven die zij in potentie gevaarlijk acht van zogenaamde BRZO-bedrijven (Besluit Risico’s en Zware Ongevallen). Doelstelling van BRZO is het voorkomen en beheersen van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen betrokken Blz. 77


zijn (http://www.infomil.nl/onderwerpen/hinder-gezondheid/veiligheid/brzo dd 10-08-2013). Bij dergelijke bedrijven bestaat de mogelijkheid dat een calamiteit niet beperkt blijft tot de bedrijfsgrenzen, maar ook daarbuiten treden, bijvoorbeeld tijdens een transport. Dat betekent dat niet alleen het bedrijf voor haar medewerkers (en bezoekers) veiligheidsmaatregelen moet nemen, maar dat ook daarbuiten maatregelen genomen moeten worden, bijvoorbeeld ten aanzien van de ruimtelijke ordening en infrastructuur. Voor VR-plichtige bedrijven, dat zijn de bedrijven die ingevolge BRZO een Veiligheidsrapportage moeten opmaken, dient zelfs een rampenbestrijdingsplan opgesteld te worden. Het BRZO beoogt een samenwerking tussen het bedrijf, het bevoegd gezag, de Veiligheidsregio (en professionele hulpverleners) en andere professionals met als doel zich voor te bereiden om een eventuele calamiteit efficiënt en effectief te kunnen bestrijden. Burgers worden geïnformeerd over de risico’s die zo’n bedrijf herbergt. Een rampenbestrijdingsplan bevat uiteindelijk ook een handelingsadvies voor de eventueel bedreigde burger. Op basis van de verstrekte informatie kunnen burgers en bedrijven in de bedreigde omgeving, eventueel ook zelf veiligheidsmaatregelen nemen en zich daarmee prepareren op zelfredzaamheid. De overheid heeft weten regelgeving gemaakt om calamiteiten te voorkomen en de gevolgen van een calamiteit zoveel mogelijk te beperken, met name in de Wet Veiligheidsregio’s. De signalering van een incident maakt daarvan onderdeel uit. In sommige bedrijven worden brandmeldinstallaties voorgeschreven voor het vroegtijdig signaleren van brand. Andere bedrijven hebben vrijwillig zo’n systeem, aangesloten op een particuliere alarmcentrale. Maar ook voor particulieren worden rookmelders aanbevolen en acties geïnitieerd om rookmelders in woningen te monteren. Dit maakt snelle ontdekking van een –beginnende- brand mogelijk, waarop een snelle respons mogelijk is. Dat kunnen zelfredzame handelingen van de bewoner zelf zijn of professioneel optreden van de overheid (met name brandweer). Voor gevaarlijke stoffen is zo’n signaleringsysteem verplicht voor BRZO bedrijven; sommige andere bedrijven hebben een signaleringsysteem op vrijwillige basis. Vroegtijdige signalering van een emissie van een gevaarlijke stof, biedt de meeste en beste kans om een overlevingsstrategie succesvol uit te kunnen voeren en om door bestrijding van de calamiteit, de gevolgen zoveel mogelijk te beperken. Bedrijven hebben vanuit ARBO-wetgeving veelal een bedrijfshulpverleningsorganisatie, die na alarmering tot taak heeft om eerste hulp bij ongevallen te verlenen, brand en gevolgen van ongevallen te beperken en te bestrijden, en het in noodsituaties alarmeren en evacueren van alle werknemers en andere personen in het bedrijf (artikel 15 Arbeidsomstandighedenwet). Als de BHV’ers informatie geven die overeenkomen met de beoordeling van de situatie van de betrokkenen, zullen deze de aanwijzingen opvolgen (Proulx 2007, Kobes 2005 blz. 56). Voor het transport van chemische stoffen geldt een speciale Wet vervoer gevaarlijke stoffen die tot doel heeft om de openbare veiligheid te bevorderen bij het vervoer van gevaarlijke stoffen, onder meer door het weren van dergelijke transporten uit de bebouwde kom. In de buitenruimte is er geen alarmeringsysteem, buiten het landelijke WAS. Op een enkele buitenlocatie zijn er toezichthouders aanwezig, maar in de regel is er geen goed opgeleid personeel aanwezig die ten tijde van een incident of calamiteit informatie of aanwijzingen kunnen geven voor het kiezen of uitvoeren van een overlevingsstrategie. MATERIAAL en ONDERHOUD Gebouwen kunnen uit de meest uiteenlopende materialen worden samengesteld, van baksteen tot hout en van sneeuw tot zeil. Ook in de openbare ruimte kunnen alle denkbare materialen worden toegepast. Sommige materialen bevatten chemische stoffen die onder omstandigheden vrij komen, bijvoorbeeld bij verhitting. Onderhoud speelt daarbij een belangrijke factor. Soms wordt een gebouw of buitenruimte verwaarloosd, bijvoorbeeld uit speculatieve doeleinden of uit ideologische overtuiging. Een gebouw of buitenruimte kan verwaarloosd worden, maar toch in gebruik zijn. De staat van onderhoud kan dan ernstig achter blijven. Vooral de staat van vluchtroutes kan dan een rol spelen. Verlichting in een gebouw kan defect zijn, noodvoorzieningen kunnen ontbreken, deuren kunnen geblokkeerd zijn en trapportalen afgesloten of onbegaanbaar. In een buitenruimte kunnen de oorspronkelijke paden, bewegwijzering en straatverlichting overwoekerd zijn door planten en struiken en daardoor onherkenbaar en/of en slecht begaanbaar zijn. De oorspronkelijke inrichtingsvoorzieningen zijn dan weliswaar niet meer in orde, toch kunnen sommige mensen daar nog steeds gebruik van maken. Denk aan krakers in een leegstaand kantoorpand of survivalers in een verwilderd natuurpark. De inrichting van een gebouw of de buitenruimte bepaalt mede de mogelijkheden voor zelfredzame strategieën van mensen tijdens een calamiteit; de staat van onderhoud kan die beperkingen opleggen.

Blz. 78


COMPARTIMENTEN: BIJZONDERE RUIMTEN Door specifiek gebruik van gebouwen of buitenruimte, zijn nog enkele extra kenmerken te definiëren, die bepalend kunnen zijn voor de overlevingsstrategie. In relatie tot zelfredzaamheid zijn er enkele typen gebouwen of buitenruimten onderscheiden die extra aandacht verdienen omdat die omgeving de zelfredzaamheid meer dan algemeen beïnvloed. Dat gaat om ruimten waarin zich minder zelfredzame mensen bevinden, zoals mensen die slapen. En om ruimten die weinig keuze laten in de overlevingsstrategie. Daar ligt dan ook een directe relatie naar gevaarlijke stoffen.  Ruimten met een slaapfunctie Als mensen slapen en/of onder invloed zijn op het moment van een calamiteit als brand, is de kans op fataliteit groter (Irvine ea 2000; Bruck 2001). Als mensen slapen, zijn zij minder opmerkzaam. Zonder externe alarmering worden zij minder snel of zelfs niet gealerteerd door hun zintuigen. Veel branden ontstaan in de slaapkamer, woning of gebouw, in tegenstelling tot chemische incidenten. De effecten van chemische incidenten komen daarmee van buitenaf en moeten van daaruit de betrokkenen bereiken. In de zomer, in een tent, caravan of als veel slaapkamerramen open staan, of met mechanische ventilatie middels inname van buitenlucht, kunnen gevaarlijke stoffen de mensen veel sneller bereiken. Het ligt dan aan de concentratie van de gevaarlijke stof, welk effect deze heeft op de mens en zelfs fataal kan zijn. In de meeste gebouwen of buitenruimten met een slaapfunctie is veelal geen keuze uit bewuste overlevingsstrategieën, vanwege de verminderde opmerkzaamheid. In gebouwen met een commerciële slaapfunctie is personeel aanwezig om de slapenden te attenderen op de calamiteit (of juist niet). De opmerkzaamheid is daar door externen georganiseerd. Veelal zal dit in gebouwen gepaard gaan met een advies, dat voor gevaarlijke stoffen normaliter niet zal afwijken van het standaard advies: schuilen. Het advies voor buitenruimte zal dezelfde strekking hebben, doch vergt een geheel andere aanpak: vluchten uit de buitenruimte, een veilig gebouw in.  Ruimten voor verminderd zelfredzamen Sommige gebouwen zijn speciaal ingericht voor verminderd zelfredzamen, zoals verpleeghuizen, bejaardenhuizen en psychiatrische inrichtingen. Het specifieke kenmerk van verminderd zelfredzamen, is dat het treffen van maatregelen vaak veel extra handelingen kost, en daarmee extra tijd vergt. Alleen de optie ‘niets doen’ tijdens de overlevingsstrategie Schuilen vergt geen extra tijd. Evacuatie kan soms zeer veel inspanningen vergen die veel energie kost. Als het gebouw ontworpen of aangepast is op de bestemming, dienen er ook faciliteiten te zijn aangebracht om de overlevingsstrategie uit te voeren. Als evacuatie niet mogelijk is, resteert alleen de optie Schuilen. Het gebouw zal dan veilig schuilen moeten ondersteunen.  Bijeenkomstruimten Dit zijn gebouwen of ruimten die veelal gekenmerkt worden door een hoge bezettingsdichtheid op gezette tijden (openingstijden), soms zelfs overbezetting, zoals cafés, stadions, warenhuizen, open lucht theaters, evenementterrein. Nooduitgangen/vluchtroutes zijn vaak niet beschikbaar (Tubbs 2004, Bryner ea 2007; Graham en Roberts 2000). Slachtoffers komen soms om door verdrukking in de vluchtroute (Tubbs 2004). Daarnaast speelt vaak een mogelijk verminderde alertheid door het gebruik van alcohol en/of drugs (Sandberg 1997). Het is van belang dat de vluchtroutes ruim voldoende en beschikbaar zijn voor alle aanwezigen en dat de mensen goed opmerkzaam gemaakt worden, om succesvol vluchten mogelijk te maken. Hierin kan goed opgeleid en getraind personeel het gedrag van de mensen positief beïnvloeden. In principe is een dergelijk gebouw degelijk gebouwd en voorzien van veiligheidsvoorzieningen, die de overlevingsstrategie schuilen ondersteunen. Het personeel zou dan haar invloed moeten aanwenden om vluchtreacties te voorkomen. Vluchtreacties en het openen van (extra) uitgangen zou een averechts effect kunnen veroorzaken op de strategie schuilen. Door de geopende uitgangen kan een gevaarlijke stofwolk vrij instromen. In de buitenruimte, worden bijeenkomsten/evenementen georganiseerd, al dan niet legaal. Legale bijeenkomsten/evenementen zijn vergunningplichtig en al vlug zal aan de organisatie eisen gesteld worden om de veiligheid van de aanwezigen te borgen. Vaak is er een veiligheidsdienst ingehuurd, die dezelfde rol kan vervullen als een BHV-organisatie. De standaard overlevingsstrategie zal zijn vluchten en schuilen in een veilig gebouw. De beveiligers zullen de opmerkzaamheid borgen, terwijl het publiek zich tegoed kan doen aan de opmerkzaamheid-verminderende producten, en zo nodig iedereen tijdig instrueren voor evacuatie en in een veiligheid brengen. Bij een illegaal evenement in de buitenruimte (en natuurlijk ook in een gebouw), zoals een house-party, ontbreekt een dergelijke BHVorganisatie voor de opmerkzaamheid en benodigde instructies, met alle risico’s van dien.

Blz. 79


 Ondergrondse ruimten Sommige gevaarlijke stoffen in gasvorm zijn zwaarder dan lucht en stromen daardoor een ondergronds gelegen gebouw of ruimte in. Vele gebouwen kennen verdiepingen ondergronds, voor diverse doeleinden. Ondergrondse ruimten kunnen zijn grotten of gangenstelsels. Bij een ontvluchting naar boven, is het zeer wel mogelijk dat ook in de vluchtweg een concentratie van de gevaarlijke stof aanwezig zijn, wat betekent dat vluchtenden daar doorheen moeten. Tenzij er een andere, veilige vluchtweg mogelijk is. Om veilig te kunnen schuilen, dienen alle toegangen hermetisch gesloten te worden. Ondergrondse ruimten zijn normaliter niet voorzien van dergelijke voorzieningen. Na sluiting van toegangen, is er een beperkt hoeveelheid lucht (zuurstof) voorradig; inname van schone buitenlucht is snel geboden voor een reële overlevingskans in een ondergronds gebouw. Indien die ingenomen buitenlucht niet gegarandeerd zuiver is, kan schuilen averechts werken. Er kunnen bij voortduring gassen met gevaarlijke stoffen direct de ruimte instromen, waardoor de (letale) concentratie binnen stijgt en snel even hoog is als in de buitenlucht. Met andere woorden: als een ondergronds gebouw onvoldoende voorzieningen heeft om de veiligheid te borgen, kan de beste overlevingsstrategie wel eens zijn om te vluchten en niet schuilen.  Tijdelijke ruimten Deze gebouwen zijn uit financieel economisch oogpunt vaak ingericht met minimale voorzieningen vanwege het tijdelijk karakter en de gebruikte materialen zijn vaak kwalitatief minder (Kobes). Wettelijk worden er minder zware eisen gesteld aan tijdelijke gebouwen. Door de bouw en materialen, kunnen gevaarlijke stoffen in gasvorm sneller binnendringen in tijdelijke gebouwen dan in permanente gebouwen. Daarom dient het standaard overheidsadvies voor de overlevingsstrategie schuilen, goed overwogen worden. Als door de instroom van gevaarlijke stoffen in gasvorm de concentratie in het gebouw snel even hoog is als buiten, is de beste overlevingsstrategie wellicht om te vluchten. HOOGTE/OMVANG Hoogte en omvang zijn kenmerken die in de Omgeving moeilijk te bepalen zijn. Gebouwen hebben een hoogte en omvang; bepaalde publieke ruimten, bv een park of straat heeft geen hoogte maar wel een omvang. Feit is wel dat gebouwen in een publieke ruimte zicht kunnen belemmeren op hetgeen zich daarachter afspeelt. Dat is geen noodzaak, bv als er gebruik gemaakt wordt van veel glas. In de publieke ruimte kunnen wel hoogteverschillen zijn, al is dat in Nederland relatief beperkt. Ad B) SITUATIEKENMERKEN Vanuit de literatuur heeft Kobes (2008) vier situatiekenmerken onderkend ten aanzien van het gebruik van ruimten, binnen of buiten, die de zelfredzaamheid van de aanwezigen kunnen beïnvloeden: het focuspunt, de bezettingsdichtheid, wayfinding en handhaving van de veiligheidsvoorzieningen. Deze gebruiksaspecten zijn gebouwgebonden situatiekenmerken en van invloed op alle mensen in het gebouw, in tegenstelling tot de persoonsgebonden situatiekenmerken. FOCUSPUNT Het focuspunt betreft het doel van het bezoek aan het gebouw of de buitenruimte waarop de bezoeker geconcentreerd is: bv een artiest in de schouwburg. Bezoekers zijn geneigd te blijven zitten of staan, zolang de show doorgaat en negeren daarmee signalen van een calamiteit. In de buitenruimte zijn eveneens focuspunten, zoals optredens van artiesten tijdens een evenement of concert. Daarnaast zijn er vele situaties denkbaar, die de aandacht kunnen trekken van de aanwezigen en die hen minder opmerkzaam maken op of afleiden van signalen van een calamiteit. Denk hierbij aan een complexe verkeerssituatie of een ongeval. Het focuspunt van verkeersdeelnemers in de buitenruimte is dan het verkeer. BEZETTINGSDICHTHEID Hoe groter de bezetting, hoe groter de kans op fataliteit, in ieder geval bij brand (Sandberg 1997, Tubbs 2004). Een hoge bezettingsdichtheid heeft invloed op het verplaatsingsgedrag. Het kan de vlucht vertragen of zelfs belemmeren. Bij het uitbreken van paniek, kunnen mensen zelfs onder de voet gelopen worden (Tubbs 2004). Dit is vooral belangrijk voor de overlevingsstrategie vluchten. De vluchttijd is de reactietijd plus de loopsnelheid van de menigte (Purser & Bensilum 2001). Fruin (1971 blz. 270 tabel B11) deed onderzoek naar het verplaatsingsgedrag van voetgangers, uitgaand van het bezettingsniveau in loopgebieden. Hij concludeert dat hoe meer ruimte mensen beschikbaar hebben, des te hoger de gemiddelde loopsnelheid is.

Blz. 80


Een calamiteit kan op ieder moment plaatsvinden 24/7. Mensen bevinden zich afhankelijk van het tijdstip in een bepaalde omgeving. De meeste mensen slapen ’s nachts, veelal thuis of in hotels, in gebouwen (van landhuizen tot flats), soms in de buitenruimte (van camping tot onder een bank in het park). Kantoorgebouwen zijn dan vrijwel onbezet en wegen worden nauwelijks gebruikt. In de ochtend- en avondspits zijn onze wegen overbezet, daartussen zijn werkplaatsen bezet. In de weekends worden meer winkels bezocht en worden recreatieve buitenruimten bezocht. Ofwel: op bepaalde tijdstippen zijn er in gebouwen en buitenruimten meer mensen dan op andere tijden. De bestemming van een gebouw of buitenruimte is bepalend voor de activiteiten die daarin plaatsvinden. Die activiteiten vinden niet 24/7 plaats maar op bepaalde tijdstippen. Op het moment dat de activiteiten plaatsvinden, is de bezettingsdichtheid normaliter beduidend hoger, dan daarbuiten. De bezettingsdichtheid is daarmee afhankelijk van het tijdstip. Een hoge bezettingsdichtheid kan een belemmering zijn voor zelfredzaamheid omdat het de overlevingsstrategieën kan reduceren: het kan vluchten belemmeren of vertragen en schuilen onmogelijk maken. Daarmee is het tijdstip, in relatie tot de bestemming van een gebouw of buitenruimte en de bezettingsdichtheid, ook medebepalend voor de mate van zelfredzaamheid. De bezettingsdichtheid staat los van het soort calamiteit: een ruimte is druk bezet of niet (afhankelijk van de bestemming en actualiteit). Wat de bezettingsdichtheid voor vluchten betekent, geldt niet alleen voor brand maar voor alle calamiteiten, dus ook voor een chemisch incident. Maar bij een andere overlevingsstrategie (schuilen), die wel afhankelijk is van het soort calamiteit, zou dit juist minder negatief kunnen werken! De bezettingsdichtheid is daarmee niet van invloed op de calamiteit of andersom, maar heeft invloed op de uitvoering van een overlevingsstrategie. WAYFINDING Wayfinding is gericht op de wijze waarop mensen zich in hun omgeving oriënteren en snel onbekende bestemmingen kunnen vinden (Sime 2001). Hierin wordt geen onderscheid gemaakt tussen buitenruimte en gebouwen. Wayfinding is het vinden van de juiste route; eerst wordt de keuze voor die route gemaakt. Die keuze wordt bepaald (O’Connor, 2005, SFPE 2003) op basis van de bekendheid met de omgeving, de beschikbaarheid van uitwegen/uitgangen (voor vluchten) of veilige ruimten (voor schuilen), de toegankelijkheid van de route naar de uitweg/uitgang en de complexiteit van die route. Ook groepsvorming wordt gezien als invloedsfactor (Cornwall, 2001) De bekendheid met de omgeving werd lange tijd gezien als de belangrijkste factor in het vluchtproces (Gwynne ea, 2001). Dit wordt beïnvloed door persoonlijke ervaringen en door externe factoren zoals de routeaanduiding, begeleiding door anderen, instructies van BHV’ers. Bekendheid kan echter ook averechts werken: alternatieve routes worden genegeerd of de vluchtroute wordt (te) laat opgezocht. Mensen die bekend zijn met de omgeving, weten een geschikte vluchtroute te vinden (Benthorn & Frantzich 1996, Johnson 2005). Mensen die bekend zijn met de lay-out van een ruimte, voelen zich minder bedreigd, in ieder geval door een brand, en zijn geneigd te blijven, schuilen in plaats van te vluchten (Tong & Canter 1985). Rookgassen van een brand kunnen ook gevaarlijke stoffen bevatten en de overlevingsstrategie hiervoor zou dezelfde moeten zijn als voor een dreiging van een andere gevaarlijke stof. Toch mag hieruit niet geconcludeerd worden dat mensen ook dan geneigd zijn te schuilen in plaats van te vluchten. De aanname is dat mensen bij brand zelf denken een goede inschatting te kunnen maken voor de juiste overlevingsstrategie; voor een calamiteit met gevaarlijke stoffen zullen mensen minder overtuigd zijn van hun inschattingscapaciteit en bij de afwegingen voor een overlevingsstrategie meer factoren betrekken, waaronder (externe) informatie. Ook groepsgedrag vormt hierin een belangrijke invloedfactor (Cornwall, 2001). Onderzoekers onderscheiden vijf omgevingsvariabelen die de wayfinding beïnvloeden (Raubal en Egenhofer, 1998):  Het visueel bereik. Dit zal in de buitenruimte over het algemeen groter zal zijn dan in gebouwen, tenzij deze wordt verminderd door de omstandigheden/effecten van de calamiteit. Juist voor die gevallen worden in gebouwen speciale technieken gebruikt, om vluchtroutes en nooduitgangen aan te duiden, bijvoorbeeld met verlichting en/of geluid. De mogelijkheden in de buitenruimte zijn beperkt, maar worden bij evenementen en dergelijke ook zoveel mogelijk gehanteerd.

Blz. 81


 De mate van architectonische differentiatie. Dit zijn unieke gebouw- of situatiekenmerken die bij oriëntatie gebruikt kunnen worden. Zo kan in een gebouw gebruik gemaakt worden van één bepaalde kleur per verdieping, de vloerbedekking variëren, maar ook de indeling variëren. In de buitenruimte zijn dit vaak hele andere kenmerken, zoals een bepaald gebouw, een ornament of een karakteristieke grote boom. Bij evenementen kan de differentiatie ook wat kunstmatig worden gebruikt, bijvoorbeeld door plaatsen van een kunstwerk of afbeelding waarop het publiek zich kan oriënteren. Dit heeft nauw te maken met de bekendheid met de omgeving.  Het gebruik van bewegwijzering en locatieaanduiding. Hoewel de mate van de invloed hiervan betwijfeld wordt, zullen met name onbekenden in die omgeving, in belangrijke mate aangewezen zijn op aanwijzingen. Standaardisering van de gebruikte tekens en pictogrammen, vergroten de bekendheid hiermee. Nieuwe technologieën worden benut om de aanwijzingen te verduidelijken, met name voor het geval het visuele bereik beperkt is (in gebouwen).  De indeling van de plattegrond, met logica als tegenhanger van de architectonische differentiatie. In een gebouw kan dat zijn de pantry die op elke verdieping exact identiek is geloceerd, maar ook de simpele aanduiding in trapportalen van de vigerende verdieping. Bij een vlucht kan daarop georiënteerd worden. De combinatie, een pantry in de unieke verdiepingskleur, versterkt de oriëntatie. In de buitenruimte wordt bij de inrichting van de infrastructuur al een patroon ingebracht, zeker in nieuwbouwwijken. Hetzelfde geldt voor evenementen, waar met name nooduitgangen en noodroutes geprepareerd moeten zijn. Bij evenementen kunnen bv toiletgroepen bij de nooduitgangen worden geplaatst, om die route een bepaalde routine (bekendheid) en oriëntatiepunt (herkenning) mee te geven.  De bekendheid met de omgeving vanuit het perspectief van wayfinding, is niet zozeer kennis over de plattegrond van een gebouw, maar meer de kennis over de aansluitingen tussen aangrenzende ruimten (Gwynne ea 2001). In de buitenruimte gaat het eveneens niet zo zeer om de plattegrond, maar om de mogelijkheden om een overlevingsstrategie goed uit te kunnen voeren. En als die strategie is om te schuilen, dan is kennis van goede schuilmogelijkheden (in gebouwen) van groter belang. Wayfinding is ook afhankelijk van het persoonlijk vermogen om in gedachten een voorstelling van de vluchtroute te kunnen maken en om deze gedachten te gebruiken tijdens de besluitvorming (SFPE, 2002). Doorgaans zijn mensen goed in de toepassing van persoonlijke wayfinding-strategieën bij het vinden van de weg (en als ruimtelijk inzicht ontbreekt, worden verbale kwaliteiten ingezet) (Raubal & Egenhofer, 1998) Het proces van de verplaatsing naar een veilige omgeving is volgens Gwynne e.a. (1999) en O’Connor (2005) afhankelijk van de interactie tussen:  het gebouwontwerp, dat invloed heeft op routekeuze en doorstroomsnelheden en dergelijke;  de omgevingscondities als gevolg van een incident, zoals rook in de vluchtroute;  procedurele aspecten, zoals gericht op bedrijfshulpverlening, ontruimingsoefeningen, bekendheid met looproutes;  het menselijk gedrag bij incidenten en de ontvluchting. Verder blijkt uit onderzoek dat training een positieve invloed heeft op wayfinding en het gebruik van nooduitgangen. Wayfinding is mede afhankelijk van het ruimtelijk inzicht van het individu. Er moet een virtueel concept opgebouwd worden over de ruimte en de eventuele vluchtroute, om op basis daarvan tot besluitvorming te kunnen komen [SFPE, 2002]. Vluchtgedrag wordt beïnvloed door verminderd zicht en irritatie door rook. Dat kan resulteren in een heroverweging en doen besluiten om terug te keren of een andere route te kiezen (SFPE, 2002). HANDHAVING VEILIGHEIDSVOORZIENINGEN Met name in gebouwen, maar in beperkte mate ook in de buitenruimte bij evenementen en dergelijke, zijn veiligheidsvoorzieningen aangebracht. Het is belangrijk dat die voorzieningen goed en juist functioneren, zoals bedoeld en aansluitend op de actualiteit. Een sprinklerinstallatie die na werkzaamheden aan de waterleiding, niet meer in gebruik is gesteld, kan niet doen waar deze voor bedoeld was. Maar het begint al bij het openhouden van vluchtwegen en het niet blokkeren van nooddeuren. Onderhoud aan de systemen hoort hier ook bij. Mensen zijn minder geneigd om te starten met een ontvluchting wanneer in een gebouw regelmatig ongewenste (loze) meldingen plaatsvinden (Sandberg 1997). Ook een onherroepelijke opvolging van een openbare alarmering via de WAS-palen is niet gegarandeerd. De op deze wijze verstrekte informatie spoort dan niet met de eigen beleving van mensen, waardoor eerst verdere informatie wordt ingewonnen, alvorens tot een overlevingsstrategie wordt overgegaan. Blz. 82


3.3 De kenmerken van de factor omgeving in relatie tot de factor mens Bouwtechnische en technische aspecten beïnvloeden het gedrag van mensen tijdens incidenten. Bouwtechnisch gaat het om wayfinding, routekeuze en snelheid van verplaatsing of ontvluchting, welke met name worden beïnvloed door de vluchtrouteaanduiding, vluchtroutes en trappenhuizen. Bij de technische aspecten gaat het om bepaalde technische voorzieningen die de zelfredzaamheid kunnen beïnvloeden. Dat betreft liften en roltrappen, brandmeld- en ontruimingsinstallaties, noodverlichting en sprinklersystemen. BOUWTECHNISCHE ASPECTEN:  Vluchtrouteaanduiding Mensen negeren veelal aanduidingen voor nooduitgangen, ook al lijken die zeer duidelijk te zijn (Ouellette 1993, Johnson 2005)). Mensen willen bijvoorbeeld in een verkeerstunnel van het incident weg vluchten, ook al is dat tegen de aangegeven vluchtroute-aanduiding in. (Boer 2002) Rookontwikkeling beperkt het zicht op vluchtroute-aanduiding. Wanneer de aanduiding niet zichtbaar is, heeft dat een negatieve invloed op de ontvluchting. Verder zijn mensen altijd geneigd om naar het licht te lopen (Ouellette 1993). Kobes (2007) concludeert dat de huidige uitvoering van vluchtrouteaanduidingen niet of nauwelijks van invloed is op de routekeuze bij ontvluchtingen. Die keuze lijkt voornamelijk bepaald te worden door de bekendheid met de route, de keuze van andere mensen (lotgenoten) en de perceptie van de omgeving. Onderzoek zou zich moeten richten op de vraag waarom mensen voor een bepaalde vluchtroute kiezen. Waarbij de kanttekening moet worden geplaatst dat Kobes haar onderzoek deed naar aanleiding van brand, hetgeen andere effecten met zich mee kan brengen dan een chemisch incident. Daar waar voor brand de beste overlevingsstrategie wellicht vluchten is, zou dat voor een chemische calamiteit wel eens juist schuilen kunnen zijn. Geluidsbakens (die zichzelf uitleggen) die bij nooduitgangen worden geplaatst blijken zeer nuttig te zijn (Boer 2003). Ook goede verlichting (zoals ledslangen met een dynamisch patroon of fotoluminescente aanduidingen) maken de vluchtroute beter zichtbaar en daardoor makkelijker bruikbaar. Bekendheid met de omgeving bepaalt echter veelal de keuze voor de noodroute, tenzij personeel opdracht geeft een specifieke route te gebruiken (Sandberg 1997, Graham en Roberts 2003). Deuren met een noodontgrendeling gekoppeld aan een alarm, worden bij een ontvluchting niet automatisch gebruikt vanwege een negatieve associatie (Benthorn & Frantzich 1996). In de buitenruimte zal overigens niet snel een alarmsignaal worden afgegeven, buiten de WAS-palen. Bij een hoge bezetting van een ruimte is ook de draairichting van deuren van belang (Tubbs 2004). Deuren mogen niet naar binnen toe openen, tegen de vluchtrichting in. Nooddeuren met one-way entry naar bv een trappenhuis, maken terugkeer (bv door confrontatie met rook) onmogelijk hetgeen fataal kan zijn (Fahy & Proulx 2005). In trappenhuizen is de effectieve breedte van belang voor de doorstroomsnelheid (niet de werkelijke breedte) (Frantzich, 1994).  Vluchtroutes/-gangen Mensen kiezen de vluchtroute die zij als kortste (snelste) ervaren. Dat is niet altijd de objectief kortste route. Routes met veel bochten worden langer ervaren dan dezelfde route zonder veel bochten; onbekende routes worden langer ervaren dan bekende routes. Daarmee is de objectieve loopafstand tot aan een uitgang, niet de meest bepalende factor voor de routekeuze (Gwynne a 2001) Bij slecht zicht (donker/rook) zijn mensen geneigd om langs wanden te lopen (Gwynne ea 2001, Isobe 2004, Nagai ea 2004, Boer 2002). Uit experimenten (Isobe ea 2004, Nagai ea 2004) blijkt dat mensen eerst individueel hun weg zoeken in een ruimte met slecht zicht en zodra zij anderen tegenkomen, zij samen verder gaan. Ook blijkt dat zodra mensen de uitgang gevonden hebben, zij daarbij geluiden maken waarop anderen zich oriënteren zodat die sneller de uitgang vinden. Slecht zicht of rook (irritatie) doet mensen ook besluiten terug te keren of een andere vluchtroute te kiezen. Irriterende rook doet ook de loopsnelheid afnemen als de optische rookdichtheid toeneemt.(Frantzich 1994). De zichtlengte moet ten minste 10 meter zijn voor mensen die bekend zijn met de vluchtroute en 15-20 meter voor mensen die niet bekend zijn met de vluchtroute (Jin, 1967, 1985, 1997; Frantzich 1994). Mechanische afzuiging in vluchtroutes van gebouwen kan het zicht verbeteren en daarmee de vluchtsnelheid vergroten.

Blz. 83


 Trappen Trappenhuizen staan vaak in open verbinding met gangen en open ruimten, waardoor brand en rook zich via het trappenhuis kan verplaatsen/uitbreiden (chemisch: omhoog of omlaag). In de buitenruimte zijn slechts sporadisch trappen te vinden omdat dit feitelijk al gebouwen zijn. Soms wordt er een brug met trappen gebouwd voor een evenement om bepaalde buitenruimten met elkaar te verbinden. Van trappenhuizen is in de buitenruimte geen sprake. In gebouwen zijn wel trappenhuizen terug te vinden. Die zijn meestal voorzien van toegangsdeuren en vaak zijn dit one-way deuren of deuren met een noodvergrendeling. One way deuren vallen weer in het slot en zijn vanuit het trappenhuis niet te openen. Er is dan geen andere weg uit het trappenhuis dan via de (nood)uitgangen. (Canvas 2007).

TECHNISCHE ASPECTEN: In de buitenruimte zijn nauwelijks of geen technische voorzieningen, buiten georganiseerde evenementen. In de regel beperken de technische aspecten derhalve alleen de verplaatsingssnelheid in gebouwen. Bij evenementen kunnen hekken en obstakels worden geplaatst om het evenement af te schermen, de bezoekersstromen te reguleren en veiligheidszones te creëren. De technische installaties zijn normaliter zeer beperkt of niet aanwezig. De onderkende installaties zijn liften en roltrappen, brandmeld- en ontruimingssystemen, noodverlichting en sprinklerinstallaties.  Liften en roltrappen Deze zijn kwetsbaar doordat zij afhankelijk zijn van elektrische voorzieningen, die bij calamiteiten onzeker zijn. Roltrappen kunnen bij elektriciteit uitval nog wel worden gebruikt, maar zijn veelal niet geschikt als vluchtroute doordat de beperkte afmeting de vluchtsnelheid remt (Kramer, 2007). In tegenstelling tot een brand is de verwachting dat bij een chemische calamiteit de elektrische voorzieningen in stand blijven. Roltrappen en liften blijven in werking. Concentraties gevaarlijke stoffen in een ruimte zijn op roltrappen hetzelfde als daarnaast. Niets staat het gebruik van roltrappen bij een chemische calamiteit in de weg. Liften kunnen van een andere verdieping komen, waar een grotere concentratie van een gevaarlijk stof aanwezig was. Het instappen in een lift die van zo’n verdieping komt, resulteert in een verblijf in een ruimte met een hogere concentratie van de gevaarlijke stof, dan waar betrokkene vertoefde. Dat lijkt niet aanbevelenswaardig, doch hierin speelt ook de factor tijd een rol. Als de lift leidt tot een veilige ruimte, kan het verblijf in die hogere concentratie relatief kort zijn. Het is dan de keuze om korte tijd bloot te staan aan een hogere concentratie of langere tijd aan een lagere concentratie. Het is de vraag of betrokkenen hier in een verplaatsing, daadwerkelijk rekening zullen houden in hun zelfredzaamheid. Daarnaast vergt, met name in dichtbezette gebouwen, liftgebruik management om te bepalen wie (eerst) de lift mag gebruiken en wie met de trap moet.  Brandmeld- en ontruimingsalarminstallaties Mensen negeren doorgaans een alarmsignaal (ongeacht het type). Dat komt door het grote aantal ‘loze’ meldingen in gebouwen en de onbekendheid met het WAS. Het alarmsignaal is vaak ook niet als zodanig waarneembaar (Bruck 2001). Persoonlijk overgebrachte boodschappen, direct of indirect via bijvoorbeeld de intercom, worden het beste opgevolgd, mits deze niet te complex is. Vooraf opgenomen (standaard)teksten blijken juist averechts te werken (Proulx & Richardson, 2002). Zowel in gebouwen als in het buitengebied bij concerten en evenementen zijn vaak intercom-/omroepinstallaties aanwezig. Deze kunnen prima gebruikt worden om goede aanwijzingen te geven om mensen te informeren over hun situatie.  Noodverlichting Noodverlichting is nauwelijks zinvol bij rookontwikkeling, maar kan bij chemische incidenten zonder dichte rookontwikkeling zeker bijdragen aan een succesvolle overlevingsstrategie. In rook wordt het licht weerkaatst door de rooklaag en daardoor is de verlichtingssterkte op ooghoogte zeer minimaal en onvoldoende. Mensen ervaren dichte rook in gebouwen derhalve als donkere ruimten waar noodverlichting weinig of geen nut heeft (Proulx ea 2002). In de buitenruimte is normaliter weinig (nood)verlichting aangebracht. Bij sommige evenementen worden nooduitgangen gecreëerd, die kunnen worden aangegeven met tekens, die ’s avonds verlicht worden.  Sprinklersysteem Een sprinklersysteem in een gebouw kan de effecten van een chemische calamiteit verminderen. Water kan een wolk met gevaarlijke stoffen neerslaan of de concentratie in de wolk verminderen. Het systeem kan ook een rooklaag naar beneden drukken, waardoor een levensbedreigende situatie kan ontstaan. Door een koppeling aan een brandmeldsysteem kan de ontvluchting worden geactiveerd om Blz. 84


die bedreiging te reduceren (Proulx 2001b). Sprinklerinstallaties beperken fysiek letsel en materiële schade. In de buitenruimte is geen sprake van dergelijke systemen.

Conclusie kenmerken omgeving: Brand versus grootschalig chemisch incident De factor omgeving kent twee kenmerken, met beide diverse subkenmerken: fysieke/technische kenmerken, die randvoorwaardelijk zijn voor zelfredzaamheid, en gebouwgebonden situatie kenmerken, die de zelfredzaamheid beïnvloeden. Chemische incidenten kennen een ander verloop dan een brand. Wat in de lay out brandremmend kan werken, hoeft op de ontwikkeling van een chemisch incident gaan invloed te hebben. Een brand belemmerd vaak het zicht, waardoor geleiding langs muren een hulpmiddel is voor vluchten, bijvoorbeeld ondersteunt met (bouw)technische hulpmiddelen, zoals noodroutes en noodverlichting. Een chemisch incident kan het gezichtsvermogen van de mens aantasten, waardoor deze voorzieningen minder passend zijn. Dan is schuilen in gasdichte ruimten een geschiktere vorm van zelfredzaamheid. Schuilen tegen brand is ook een optie, maar daarvoor gelden andere eisen, met name om de hitte te pareren. Hiervoor worden dus andere eisen gesteld aan het materiaal. In beide gevallen is de staat van onderhoud van beklang op de goede werking van de voorzieningen. In sommige gevallen zijn er speciale voorzieningen aangebracht voor brand omdat dit veel vaker voorkomt dan een chemisch incident. In sommige gevallen kan een technische voorziening, zoals een sprinklerinstallatie, bijdragen aan de bestrijding van een chemisch incident. Dit kan echter ook juist averechts werken! De situatiekenmerken focuspunt en bezetting zullen geen significante verschillen tonen voor chemische incidenten ten opzichte van brand. Way finding is belangrijk voor vluchten, maar voor chemische incidenten is dat niet altijd de beste overlevingsstrategie. Voor schuilen is de lay out belangrijker. De meeste veiligheidsvoorschriften zijn gericht op zelfredzaamheid bij brand en zijn derhalve minder relevant voor zelfredzaamheid voor chemische incidenten.

Blz. 85


Deel B.1:

De klassieke indeling van hulpverleningsprocessen

Indeling rampprocessen: Proces: Verantwoordelijk: 1 Alarmeren van bestuur en uitvoerenden Brandweer 2 Bron- en effectbestrijding Brandweer 3 Preventieve en acute voorlichting/informatie Gemeente 4 Waarschuwen van de bevolking Brandweer 5a Ontruimen (Bewaken & Beveiligen) Politie 5b Evacueren Gemeente 6 Afzetten en afschermen (Ordehandhaving) Politie 7 Verkeer regelen (Mobiliteit) Politie 8 Handhaven rechtsorde (Ordehandhaving) Politie 9 Ontsmetten van mens en dier Brandweer 10 Ontsmetten van voertuigen en infrastructuur Brandweer 11 Inzamelen besmette waren Gemeente 12 Preventieve openbare gezondheidszorg(POG) GHOR 13a Redding Brandweer 13b Geneeskundige hulpverlening GHOR 14 Opvang en verzorging Gemeente 15 Registreren van slachtoffers Gemeente 16 Identificeren overleden slachtoffers (Slachtofferidentificatie en –registratie) Politie 17 Uitvaartverzorging Brandweer 18 Waarnemen en meten Politie 19 Begidsen Politie 20 Toegankelijk, begaanbaar maken en opruimen rampterrein Brandweer 21 Logistiek rampenbestrijdingspotentieel Brandweer 22 Voorzien in primaire levensbehoeften Gemeente 23 Strafrechtelijk onderzoek (Opsporing) Politie 24 Psychosociaal hulpverlenen bij ongevallen en rampen (PSHOR) GHOR 25 Schadeafhandeling Gemeente 26 Verslaglegging, evaluatie en archivering Gemeente 27 Verbindingen Brandweer 28 Milieu Gemeente 29 Nazorg Gemeente Bron: Gemeente Zeevang, versie 1.2, maart 2009.

Blz. 86


Deel B.2:

De moderne indeling van hulpverleningsprocessen

De laatste jaren wordt een meer moderne indeling van de hulpverleningsprocessen gehanteerd. Daarbij wordt gebruik gemaakt van Hoofdprocessen, crisisprocessen en ondersteunende processen 11 Crisisbeheersing . De kern bestaat uit vier hoofdprocessen; voor iedere cruciale hulpverleningsinstantie één. Daarnaast zijn er twee integrale ondersteunende processen beschreven. 2.1 Hoofdproces brandweerzorg Brandweerzorg kent drie crisisprocessen en enkele ondersteunende processen: – Bron- en emissiebestrijding; – Redding; – Ontsmetting. Ondersteunende processen, zoals informatiemanagement en resourcemanagement Belangrijke afstemmingspunten met andere kolommen: -Bij een ongeval met een gevaarlijke stof geeft de brandweer aan of het gebied veilig is voor andere hulpverleners. -Wanneer de brandweer bij acuut gevaar de sirenes in een bepaald gebied laat afgaan betekent dit ‘ga direct naar binnen, sluit ramen en deuren en zet de regionale radiozender aan’. +De gemeentelijke kolom is verantwoordelijk voor de communicatie, zodat de mensen in het gebied weten wat er gaande is. -Bij beknelde slachtoffers zorgt de brandweer dat het slachtoffer bevrijd wordt en let de GHOR op de medische toestand van het slachtoffer. -Wanneer slachtoffers een chemische, biologische of radioactieve besmetting hebben opgelopen zorgt de brandweer voor ontsmetting en let de GHOR op de medische toestand van de slachtoffers. 2.2 Hoofdproces geneeskundige zorg Geneeskundige zorg kent twee crisisprocessen en enkele ondersteunende processen: –Opgeschaalde acute zorg; –Publieke gezondheidszorg; –Ondersteunende processen, zoals informatiemanagement en resourcemanagement. Belangrijke afstemmingspunten met andere kolommen: –Voor het proces Communicatie is het belangrijk geverifieerde informatie te krijgen over het aantal dodelijke en gewonde slachtoffers. De GHOR levert hiervoor informatie aan. –Bij het vrijkomen van gevaarlijke stoffen levert de Gezondheidskundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen van de GHOR inhoudelijke informatie en handelingsperspectieven om de schadelijke gevolgen te beperken aan voor het proces Communicatie. Een voorbeeld hiervan is wat men moet doen als men met de gevaarlijke stof in aanraking is gekomen. 2.3 Hoofdproces politiezorg Politiezorg kent drie crisisprocessen en enkele ondersteunende processen: –Noodhulp; –Ordehandhaving; –Opsporing; –Ondersteunende processen, zoals informatiemanagement en resourcemanagement. Belangrijke afstemmingspunten met andere kolommen: –Bij een incident waarbij vuurwapengevaarlijke daders betrokken zijn geeft de politie aan of het gebied veilig is voor andere hulpverleners; –Voor de politie is het belangrijk om te weten waar het gewondennest zich bevindt, de plek bij het incident waar slachtoffers worden opgevangen; -De politie zorgt dan dat de ambulances over snelle aan- en afvoerroutes kunnen beschikken.

11

Bron: Basiskennis Crisisbeheersing, 2012, NIFV. Blz. 87


2.4 Hoofdproces bevolkingszorg Bevolkingszorg kent drie crisisprocessen en enkele ondersteunende processen: –Communicatie; –Publieke zorg; –Omgevingszorg; –Ondersteunende processen, zoals informatiemanagement en resourcemanagement . Belangrijke afstemmingspunten met andere kolommen: –Het proces Communicatie is afhankelijk van informatie uit de andere kolommen en door hen aangereikte handelingsperspectieven; –Ook de afstemming van de communicatie met de communicatie van crisispartners en andere betrokken partijen is van groot belang; –Voor de registratie van slachtoffers moet zorgvuldige verificatie van gegevens plaatsvinden die afkomstig zijn uit diverse bronnen: van ziekenhuizen, van mortuaria, mogelijk van het Rampen Identificatie team en van opvanglocaties. Deze informatie moet gematcht worden met lijsten van potentiële slachtoffers; –Het proces Omgevingzorg is afhankelijk van de brandweer voor meetgegevens over de aard en de verspreiding van gevaarlijke stoffen. 2.5 Naast de hoofdprocessen worden twee integrale ondersteuningsprocessen onderscheiden: INFORMATIEMANAGEMENT Effectieve multidisciplinaire crisisbesluitvorming is alleen mogelijk als alle betrokken functionarissen hetzelfde beeld van de situatie hebben. Hiervoor is een werkwijze ontwikkeld waarin de verschillende kolommen en teams informatie met elkaar delen. Ook wel netcentrisch werken genoemd. Daarbij wordt in de meeste veiligheidsregio’s gebruik gemaakt van het Landelijk Crisis Management Systeem (LCMS). In het ondersteunende proces Informatiemanagement werken de informatie managers in de verschillende onderdelen van de crisisorganisatie met elkaar samen. Zij leveren informatie aan over het eigen onderdeel. Deze informatie wordt samengevat in een overzichtelijk totaalbeeld. Dit totaalbeeld bevat zowel tekst als grafische informatie. RESOURCEMANAGEMENT Resourcemanagement regelt de aflossing van ingezet personeel en allerlei facilitaire voorzieningen, zoals catering, ICT en dergelijke. Iedere kolom verzorgt zijn eigen voorzieningen, tenzij hierover in de veiligheidsregio andere afspraken zijn gemaakt.

Blz. 88


Deel C.1:

De format scorematrix (blanco) voor de case study

In deze bijlage wordt een blanco scorelijst gepresenteerd. Deze score lijsten zijn ingevuld aan de hand van ieder document dat gebruikt werd voor de cases studies. Scorematrix tbv Case study Scoreblad bij casus:___________________________________________________ Classificatie: Document:__________________________________________________________ FACTOR MENS PERSOONSKENMERKEN Profiel: Man Vrouw Karakter: Leider Volger Kennis en ervaring Waarnemingsvermogen Beoordelingsvermogen Verplaatsingsvermogen

BESTRIJDEN

VLUCHTEN

/ .

SCHUILEN

PERSOONSGEBONDEN Opmerkzaamheid Gevaarperceptie Fysieke positie Lokale bekendheid SOCIALE KENMERKEN Onderlinge sociale relatie Taakcommitment Rol en verantwoordelijkheid Aantekeningen:

Blz. 1/2.

Blz. 89


Classificatie: FACTOR CHEMISCHE STOFFEN WAARNEEMBAARHEID Zichtbaarheid Ruikbaarheid Hoorbaarheid Voelbaarheid SNELHEID ONTWIKKELING DAMPDICHTHEID/ TOXICITEIT Concentratie VRW Concentratie AGW Concentratie LBW HITTE

BESTRIJDEN

VLUCHTEN

SCHUILEN

BESTRIJDEN

VLUCHTEN

SCHUILEN

/ .

Verspreiding

FACTOR OMGEVING FYSIEKE/TECHNISCHE kenmerken Lay out Installaties Materialen Compartimentering Hoogte/omvang SITUATIE kenmerken Focuspunt Bezetting Wayfinding Handhaving van de veiligheidsvoorzieningen Infrastructuur Bewegwijzering Zichtbaarheid

Blz. 2/2.

Blz. 90


Deel C.2:

De case study Moerdijk

Ten behoeve van deze case study werd een groot aantal documenten en enkele radiofragmenten bestudeerd en met behulp van een scorematrix (zie bijlage C1). Hieronder volgt een zeer beknopte beschrijving van de brand in Moerdijk, vanuit het perspectief van het theoretisch model. Deze beschrijving komt voort uit het totaalbeeld van de gezamenlijke scorematrices, zoals in de samenvatting daarvan hierachter. BESCHRIJVING De gemeente Moerdijk herbergt een industrieterrein waarop ondermeer het BRZO-bedrijf ChemiePack is gevestigd. Dit is een bedrijf dat werkt met betrekkelijk grote hoeveelheden, verschillende chemische stoffen en daarvoor opslag heeft op het bedrijfsterrein en in bedrijfshallen. Op donderdag 5 januari 2011 breekt er ’s middag een brand uit, nadat medewerkers hadden geprobeerd een vastgevroren pomp met een brander (open vuur) te ontdooien, tegen de veiligheidsvoorschriften in. Zij trachten in eerste instantie het vuur te bestrijden met een poederblusser, doch die blijkt defect. Het personeel is onvoldoende opgeleid en hanteert een verkeerde blusmethode. Die werkt averechts uit en de brand van chemische stoffen ontwikkelt zich razendsnel. Als snel wordt er alarm geslagen en ontruimt de bedrijfs BHV het bedrijfsterrein. Om 14.26 uur wordt de brand gemeld bij de GMK in Tilburg; om 14.30 uur wordt -al aanrijdend- opgeschaald naar zeer grote brand en GRIP 2. De brand op het bedrijfsterrein betreft een vloeistofplasbrand, die opgeslagen gevaarlijke stoffen bedreigt en ook daarin betrekt, doordat de illegaal geplaatste plastic containers (IBC) smelten en de chemische stoffen daaruit vrij uitstromen. Deze stoffen voeden de brand, waardoor de brand zich zeer snel ontwikkelt: er ontstaat een vuurzee met een grote hitteontwikkeling en een enorme zwarte rookpluim die van verre zichtbaar is. De brand gaat gepaard met explosies en veroorzaakt een stank. Roetdeeltjes en brokstukken dwarrelen neer in de omgeving. Sloten raken verontreinigd door bluswater vermengd met de chemische stoffen. Door de brand ervaren burgers en hulpverleners klachten als prikkende ogen en luchtwegen en moeten sommige burgers hoesten. Vanwege de omvang van de brand met rookpluim, wordt het Waarschuwings- en Alarmerings Systeem geactiveerd (de zogenaamde WAS-palen). Dat gebeurt echter niet in alle bedreigde gebieden. Daarbuiten zijn de WAS-palen binnenshuis en op diverse plaatsen niet of onvoldoende hoorbaar. Er worden ook geluidswagens ingezet, met hetzelfde probleem (niet of onvoldoende verstaanbaar). De overheid communiceert niet eenduidig over de brand en geeft tegenstrijdig informatie. Daardoor gaan burgers actief op zoek naar (aanvullende) informatie via de formele en sociale media (mn twitter). De burger ervaart dat er onvoldoende handelingperspectief wordt geboden door de overheid. Deze onduidelijkheid veroorzaakt onrust doordat burgers niet weten welke overlevingsstrategie voor hen het beste is. De rookpluim overstijgt de Veiligheidsregio Midden en West Brabant en trekt naar de Veiligheidsregio Zuid Holland Zuid. In deze laatste regio wordt daarom opgeschaald naar GRIP 4, terwijl MWB nog in Grip 2, en later in Grip 3 zat. Hierdoor ontstaan afstemmingsproblemen over de communicatie, die toch al moeizaam verloopt door tegenstrijdige berichten. Hierdoor krijgen burgers in de ene regio andere overlevingsadviezen dan burgers in de andere regio.

CONCLUSIES mbt beïnvloedingsmogelijkheden tav zelfredzaamheid: -verhoog het risico- en veiligheidsbewustzijn dmv (crisis)communicatie; -onvoldoende informatie voor publieke beeldvorming en het handelingsperspectief; -niet overal zijn sirenes afgegaan; -op veel plaatsen zijn de sirenes (en later geluidswagens) niet verstaan; -follow up via rampenzender was in eerste instantie te gering en later verwarrend; -rampenzenders laat in de lucht, weinig informatie, niet goed te ontvangen en bij velen niet bekend; -informatie over de gevaardreiging was in eerste instantie eufemistisch (zeg wat je weet en zeg ook wat je niet weet); -informatie werd onvoldoende geduid en uitgelegd: wat betekent dit voor de burgers? -informatie was tegenstrijdig met eigen waarneming (zwarte rook: niet gevaarlijk?!); Blz. 91


-maatregelen waren inconsequent (binnen blijven maar wel openbaar vervoer laten rijden) wat leidde tot twijfels over juistheid van de verstrekte informatie; -burgers negeren adviezen overheid (onvoldoende bewustwording/gevaarperceptie); -burgers informeren elkaar (o.a. via social media en prikbord) en geven eigen duiding aan het incident.

KORTOM: Tijdens de brand bij Chemie Pack in Moerdijk op 5 januari 2011 is er geen eenduidige communicatie over de gevaarperceptie zodat er onvoldoende bewustwording ontstond (sense of urgency). Ook werd geen of onvoldoende handelingsperspectief geboden om besluiten tot zelfredzaam gedrag te stimuleren (of nog liever: ‘vrijwillig af te dwingen’). Hierdoor werd het kiezen van een overlevingsstrategie door diverse burgers niet als noodzakelijk gezien en stemden zij hun gedrag niet af op het grootschalig chemisch incident. Hierna volgt een samenvatting van de ingevulde scorematrixen voor deze case study en een lijst met geraadpleegde bronnen.

Blz. 92


Samenvatting Scorematrix Brand Chemiepack in Moerdijk, 5 januari 2011. FACTOR MENS PERSOONSKENMERKEN Profiel: Man Vrouw Karakter: Leider Volger Kennis en ervaring

Waarnemingsvermogen Beoordelingsvermogen

BESTRIJDEN

VLUCHTEN

SCHUILEN

Werknemers

BHV (diverse burgers bedrijven) en burgers Met normale zintuigen is de brand waarneembaar door zien en vaak ruiken en horen (explosies), afhankelijk van de positie (buitenshuis). Als incident beoordeelt de burger het als een brand en niet als een chemisch ongeval

Verplaatsingsvermogen PERSOONSGEBONDEN Opmerkzaamheid

Gevaarperceptie

Fysieke positie Lokale bekendheid SOCIALE KENMERKEN Onderlinge sociale relatie Taakcommitment Rol en verantwoordelijkheid

De grote zwarte rookpluim is dermate opvallend dat het geen speciale opmerkzaamheid vergt om deze te signaleren. De rookpluim wordt geassocieerd met brand. Om een inschatting te kunnen maken van het gevaar, wordt gezocht naar nadere informatie. Mensen binnenshuis zijn niet op de hoogte van de brand

Burgers worden door anderen gealarmeerd, bv door buren of melding op een prikbord Sommigen nemen geen initiatief of actie: “als het hier niet veilig is, worden we wel weggestuurd” BHV’s evacueren omliggende bedrijven

Aantekeningen: De overheidscommunicatie sloot onvoldoende aan op de behoefte en beleving van de burgers (die deze vervolgens zelf ging zoeken, o.a. via sociale media). Er waren geen concrete handelingsadviezen en geen goede uitleg van de consequenties van de brand. Er waren diverse gezondheidsklachten; er was onvoldoende aandacht voor veilig werken voor hulpverleners.

Blz. 93


FACTOR CHEMISCHE STOFFEN WAARNEEMBAARHEID Zichtbaarheid Ruikbaarheid Hoorbaarheid Voelbaarheid SNELHEID ONTWIKKELING DAMPDICHTHEID/ TOXICITEIT Concentratie VRW Concentratie AGW Concentratie LBW HITTE

BESTRIJDEN*

VLUCHTEN

SCHUILEN

Enorme vuurzee, grote zwarte rookpluim, neerdalen roetdeeltjes en brokstukken stank explosies Drukschokken en hitte (in directe omgeving); Irritatie ogen, longen (hoesten) Zeer snelle ontwikkeling door grote toevoer ‘voeding’ (brandbare chemische stoffen)

Activering WAS In omgeving grote hitteontwikkeling

Verspreiding

Via de lucht groot besmettingsgebied (lokaal grote chemische vloeistof plasbrand) *bestrijding als brand in plaats van chemisch ongeval. FACTOR OMGEVING FYSIEKE/TECHNISCHE kenmerken Lay out Installaties

Materialen Compartimentering Hoogte/omvang SITUATIE kenmerken Focuspunt Bezetting Wayfinding Handhaving van de veiligheidsvoorzieningen Infrastructuur Bewegwijzering Zichtbaarheid

BESTRIJDEN

VLUCHTEN

SCHUILEN

De brand vindt plaats nabij het Hollands Diep, de natuurlijke grens tussen twee provincies. Poederblusser defect WAS-sirenes, geluidswagens, crisiscommunicatie Fabrieksplant met opslag en verwerking van chemische stoffen: kettingreactie door brandbaarheid vrijkomende chemische stoffen! Geen belemmeringen in de open (buiten)ruimte.

Open vuur; opslag in plastic IBC’s op binnenterrein; personeel niet goed opgeleid. Noordgrens brongebied is het Hollands Diep, hetgeen de bereikbaarheid beperkt. Er waren geen obstakels buitenshuis die het vrije zicht op de rookpluim belemmerde.

Blz. 94


Bronnen voor casus Brand Chemiepack in Moerdijk Voor deze case study werd een groot aantal documenten doorgenomen in relatie tot de brand bij Chemie Pack in Moerdijk. Hieronder volgt een opsomming van de betreffende documenten: Rubricering:

Titel:

Instantie:

1/A

Beschrijving eerste fase inzet brand Chemie-Pack Moerdijk Bestuurlijke verantwoording naar aanleiding van de zeer grote brand op 5 januari 2011 in Moerdijk Maatregelen ten aanzien van de brandweerzorg mede op basis van de aanbevelingen van de Arbeidsinspectie en de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid Praktijkervaringen en lessen crisiscommunicatie tijdens en na de brand bij Chemie-Pack Veilig werken door hulpverleningsdiensten

Brandweer Midden- en WestBrabant Veiligheidsregio Midden- en WestBrabant

1/F

Brand Chemie-Pack Moerdijk

Inspectie Openbare Orde en Veiligheid

1/G

Persbericht over Aanbevelingen rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid Brand bij Chemie-Pack te Moerdijk (verkorte versie) Brand bij Chemie-Pack te Moerdijk

Veiligheidsregio Midden- en WestBrabant

1/B

1/C

1/D

1/E

1/H 1/I

Veiligheidsregio Midden- en WestBrabant

Crisisplan

Arbeidsinspectie

De Onderzoeksraad voor de Veiligheid De Onderzoeksraad voor de Veiligheid Inspectie Openbare Orde en Veiligheid

1/I2

Presentatie Inspectie Openbare Orde en Veiligheid

1/J

Veiligheidsregio Zuid-Holland Zuid

1/L

Persverklaring: IOOV-rapport over brand Moerdijk geeft juist beeld optreden veiligheidsregio ZHZ Persbericht over Lessen naar aanleiding van de zeer grote brand in Moerdijk op 5 januari 2011 Factsheet: De brand in cijfers

1/M

Leerarena Moerdijk

1/N

Tussenrapportage Feitenoverzicht van de besluitvorming op strategisch niveau binnen de veiligheidsregio’s MWB en ZHZ in verband met de brand bij ChemiePack in Moerdijk op 5-1-2011

Nederlandse Vereniging voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding PriceWaterhouseCoopers

1/K

Veiligheidsregio Midden- en WestBrabant Brandweer Midden- en WestBrabant

Datum publicatie: 5 januari 2011 17 augustus 2011 24 augustus 2011

01 augustus 2011 29 augustus 2011 24 augustus 2011 9 februari 2012 9 februari 2012 9 februari 2012 25 augustus 2011 24 augustus 2011 24 augustus 2011 24 augustus 2011 18 maart 2011 22 augustus 2011

Blz. 95


1/O

1/P 1/Q

1/R

1/S

Eindrapportage Feitenoverzicht van de besluitvorming op strategisch niveau binnen de veiligheidsregio’s MWB en ZHZ in verband met de brand bij Chemie-Pack in Moerdijk op 5-1-2011 Reacties van burgers op Meldpunt Brand Moerdijk Webnieuws: Nominatie voor nieuw alerteringsysteem industrieterrein Moerdijk Raadsinformatiebrief “Verbeteren hulpverlening en bevorderen zelfredzaamheid” Alarm, een ramp

PriceWaterhouseCoopers

6 februari 2012

Meldpuntbrandmoerdijk.jouwweb.nl Gemeente Moerdijk

17 maart 2011 April 2013

Gemeente Moerdijk

15 oktober 2013

Meldpunt brand Moerdijk

Maart 2011

Voor deze case study zijn tevens geluidopnames beluisterd, die via internet opvraagbaar zijn. Dit betreft opnamen van zogenaamde life reporters, die passanten interviewen. Dit betreft de volgende opnamen: Datum 05-01-2011

Tijd 18.22

Zender Radio 1

05-01-2011

18.35

Radio 1

05-01-2011

19.06

Nos

Boodschap Reporter in winkelcentrum Sterreburg: “Mensen blijven binnen, alles is hier dicht”. Ooggetuige Anyal Pantèbre: “Ik heb meteen mijn kind opgehaald in het kinderdagverblijf in Dordrecht” “Er loopt hier een jongeman met een sjaal voor zijn mond, uit voorzorg”

Blz. 96


Deel C.3:

De case study Heinenoord

Ten behoeve van deze case study werden vele publiek toegankelijke documenten bestudeerd en met behulp van een scorematrix (bijlage C1). Hieronder volgt een zeer beknopte beschrijving van het buisleidingenincident in Heinenoord op 12 oktober 2007, vanuit het perspectief van het theoretisch model. Deze beschrijving komt voort uit het totaalbeeld van de gezamenlijke scorematrices, zoals in samenvatting daarvan hierachter wordt weergegeven. BESCHRIJVING De gemeente Heinenoord wordt begrensd door de Binnenmaas. Binnen de gemeente is een speciale tunnel aangelegd voor een buisleidingenstraat (tussen Rotterdam en Antwerpen) voor buisleidingen met diverse chemische stoffen, waaronder Waterstof en Ethyleenoxide. Beide stoffen zijn explosief/brandbaar; ethyleenoxide heeft daarnaast toxische eigenschappen. Tijdens werkzaamheden voor de aanleg van een extra buisleiding, ontstaat een 4 meter hoge steekvlam, waarna een betrekkelijk kleine brand resteert (van 20 x 20 cm) van lage, knetterende vlammetjes. Werknemers of anderen ondernemen geen bluspogingen en alarmeren de brandweer. Deze kan niet vaststellen of de brand wordt gevoed door waterstof of door ethyleenoxide en schakelt deskundigen in. Er wordt ter plaatse geen geur waargenomen (waterstof kan door de mens niet worden waargenomen; ethyleenoxide is moeilijk te ruiken). In afwachting van de metingen en meetresultaten wordt uit voorzorg de Was-paal nr 4 in Heinenoord geactiveerd (voor het geval het Ethyleenoxide betreft); deze WAS-paal bestrijkt het hele (effect)gebied. Hiermee werd opgeschaald met GRIP 3 naar een Gemeentelijk Beleidsteam. De WAS-paal blijkt dekkend te zijn voor het hele gebied, te meer in combinatie met de rampenzender Radio Rijnmond. Er wordt een publieks informatienummer geopend, dat door 300 burgers wordt gebeld. De gemeente Heinenoord adviseert de burgers om naar binnen te gaan en/of binnen te blijven (dat is hun eigen verantwoordelijkheid); kinderen in scholen worden binnengehouden en worden mogelijk opgevangen. Radio Rijnmond gaat als nieuwszender de straat op om mensen die niet naar binnen zijn gegaan, te interviewen. Ook deze rampenzender wordt overspoeld met telefoontjes van verontruste burgers. Als blijkt dat het om waterstof gaat, wordt snel afgeschaald en het advies ‘binnen blijven’ ingetrokken. Uit onderzoek blijkt dat er een ondergronds lek is ontstaan ter hoogte van een koppelstuk. Het waterstofgas is daar uitgestroomd en heeft zich door de grond verspreid naar de oppervlakte, met de steekvlam en brand tot gevolg. CONCLUSIES mbt beïnvloedingsmogelijkheden tav zelfredzaamheid: -incident is niet direct waarneembaar (geen vlammen, rook, geen geur etc.): -sirenes zijn trigger voor burgers. -0m goed te kunnen beoordelen, wordt veel (aanvullende) informatie gevraagd (o.a. telefonisch). -scholen houden kinderen binnen Kortom: Tijdens het buisleidingenincident in Heinenoord op 12 oktober 2007 kan de burger hiervan niets waarnemen en is het enige dat duidt op gevaar: de WAS-sirene. Veel mensen handelen conform ‘het protocol’ en gaan/blijven binnen. Scholen houden kinderen binnen. Sommigen gaan wel de straat op, zoals verslaggevers van Radio Rijnmond. De gemeente vindt dat hun eigen verantwoordelijkheid. Crisiscommunicatie vindt plaats middels de rampenzender en via een publieksinformatienummer. Burgers bellen massaal om nadere informatie te verkrijgen. Daarmee lijkt het dat zij zelf willen kunnen beoordelen of en welke overlevingsstrategie zij kiezen, vanuit zelfredzaamheid. Hierna volgt een samenvatting van de ingevulde scorematrixen voor deze case study en een lijst met geraadpleegde bronnen.

Blz. 97


Samenvatting Scorematrix Buisleidingenincident Heinenoord, 12 oktober 2007. FACTOR MENS PERSOONSKENMERKEN Profiel: Man Vrouw Karakter: Leider Volger Kennis en ervaring Waarnemingsvermogen

Beoordelingsvermogen

BESTRIJDEN

VLUCHTEN

SCHUILEN

Werknemers NIET Slechts enkelen konden een steekvlam zien; anderen in de onmiddellijke nabijheid zagen/hoorden alleen kleine, knetterende vlammetjes. Door de slechte waarneembaarheid kon geen goede beoordeling plaatsvinden.

Verplaatsingsvermogen PERSOONSGEBONDEN Opmerkzaamheid

Gevaarperceptie Fysieke positie Lokale bekendheid

Directe opmerkzaamheid was nagenoeg onmogelijk door slechte waarneembaarheid; alleen indirect middels sirenes en crisiscommunicatie oa Radio Rijnmond Niet direct Burger niet in de zeer directe nabijheid

SOCIALE KENMERKEN Onderlinge sociale relatie Taakcommitment Rol en verantwoordelijkheid

Kinderen worden opgehouden in scholen

Aantekeningen: Oorzaak = lekkage thv koppelstuk ondergrondse leiding FACTOR CHEMISCHE STOFFEN WAARNEEMBAARHEID Zichtbaarheid Ruikbaarheid Hoorbaarheid Voelbaarheid SNELHEID ONTWIKKELING DAMPDICHTHEID/ TOXICITEIT Concentratie VRW Concentratie AGW Concentratie LBW HITTE Verspreiding

BESTRIJDEN*

VLUCHTEN

SCHUILEN

Na steekvlam kleine vlammetjes 20 x 20 cm Geen geur waarneembaar Steekvlam? Knetteren vlammetjes Zeer beperkt Waterstof is niet toxisch; ethyleenoxide wel MAAR door de brand niet meer (toxiciteit verbrand) Lange tijd onzekerheid mbt de ontsnapte stof. Activering WAS uit voorzorg Ethyleenoxide

Door de grond (na lekkage thv koppelstuk ondergrondse leiding)

Blz. 98


FACTOR OMGEVING FYSIEKE/TECHNISCHE kenmerken Lay out Installaties Materialen Compartimentering Hoogte/omvang SITUATIE kenmerken Focuspunt Bezetting Wayfinding Handhaving van de veiligheidsvoorzieningen Infrastructuur Bewegwijzering Zichtbaarheid

BESTRIJDEN

VLUCHTEN

SCHUILEN

WAS-sirenes, crisiscommunicatie Vrije natuur Geen belemmeringen in de open (buiten)ruimte

Vergunning voor werkzaamheden afgegeven; werk niet geheel uitgevoerd conform regelgeving Weg en waterwegen Allerhande obstakels en de afstand belemmerden vrij zicht op het incident.

Blz. 99


Literatuurlijst voor casus Ketelwagenincident Amersfoort, 20 augustus 2002. Voor deze case study werd een groot aantal documenten doorgenomen in relatie tot het ketelwagenincident in Amersfoort. Hieronder volgt een opsomming van de betreffende documenten: Rubricering: 2/A

Titel: Buisleidingenincident Heinenoord

2/B

Feitenevaluatie incident buisleidingenstraat Heinenoord Onderzoek oorzaak leidinglekkage Heinenoord Effectberekening incident buisleidingenstraat Berekening van het verplaatsingsgedrag en de krachten leidingen Tweede kamer 2007-2008, Aanhangsel 1262, inzake het gaslek in Heinenoord Tweede kamer 2008-2009, 26018, nr 14, inzake Ondergronds transport en buisleidingen Artikel ‘Buisleidingexploitant moet tandje bijzetten’ Brief aan Inspectie VROM inzake het incident in de buisleidingenstraat Antwoordbrief van Inspectie VROM, kenmerk 2007103858 Artikel ‘Heinenoord blijft binnen wegens gaslek’ Artikel en videoreportage: ‘Zorgen over veiligheid bij inwoners Heinenoord na gaslek’, Artikel ‘Alleen waterstof vrijgekomen bij gaslek in Heinenoord’

2 /C 2/D 2/E

2/F

2/G

2/H 2/I

2/J 2/K 2/L

2/M

Instantie: Ministerie Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer Regionale Brandweer ZuidHolland Zuid Deltares, ir. H. Hergarden ea

Datum publicatie: 11 mei 2009, publicatienummer 9216 november 2007

RIVM, ir. D. Riedstra

18 november 2008 21 oktober 2008

R+K consulting Engineers, ir. K.W. Radder

14 november 2008

Minister van VROM

16 oktober 2007

Minister van VROM

31 augustus 2009

Handhaving nr 5, Nicoline Elsink

Mei 2009

Burgemeester A.J. Borgdorff

18 oktober 2007

Inspecteur J.C. van Scherpenzeel NRC.nl/archief

19 oktober 2007

www.rijnmond.nl/nieuws/21-102007/gaslek-Heinenoordonderzocht

21 oktober 2007

Radio Rijnmond

31 augustus 2009

12 oktober 2007

Blz. 100


Deel C.4:

De case study Amersfoort

Ten behoeve van deze case study werden vele publiek toegankelijke documenten bestudeerd en met behulp van een scorematrix (bijlage C1). Hieronder volgt een zeer beknopte beschrijving van het ketelwagenincident in Amersfoort, op 20 augustus 2002, vanuit het perspectief van het theoretisch model. Deze beschrijving komt voort uit het totaalbeeld van de gezamenlijke scorematrices, zoals in bijgaande samenvatting daarvan wordt weergegeven. BESCHRIJVING Midden in de gemeente Amersfoort, bij het station, ligt een rangeeremplacement voor treinen. Daar werd ’s nachts een goederentrein gestald met onder meer een ketelwagen met 80.000 liter acrylnitril. Deze stof is zowel zeer brandgevaarlijk/explosief als toxisch en dus schadelijk voor de gezondheid. ’s Morgens controleerde een wagenmeester de trein. Hij voelde druppels op zijn arm vallen en rook daarbij een ‘vieze’ lucht. Hij zag vervolgens dat er vloeistof uit de ketelwagen stroomde en sloeg alarm. Het station werd onmiddellijk ontruimd en even later werd een gebied van 100 meter rond de ketelwagen gealarmeerd. Hierbij werden geluidswagens van de politie gebruikt om het publiek te informeren (hetgeen slechts spaarzaam lukte). Vanwege het gevaar op giftige stoffen in de lucht, wordt iedereen geadviseerd om binnen te schuilen. De lekkage is tot op 200 meter afstand te zien, voor scherpe waarnemers. De uitstroom zakt deels in de grond en verdampt deels. Hoewel metingen niets schokkends aantonen (maximaal halverwege de voorlichtings richtwaarde), komen er klachten van politiemensen, ambulanceverpleegkundigen en publiek over prikkende ogen, een zure smaak in de mond en soms ook duizeligheid en misselijkheid. In het ziekenhuis worden 20 mensen met klachten behandeld. Daarom wordt besloten om uit voorzorg de WAS-palen in werking te stellen en het gebied uit te breiden naar 500 meter. Meteen nadat sirenes zijn afgegaan om 13.20 uur, wordt via de rampenzender het handelingsperspectief gecommuniceerd (binnen schuilen uit voorzorg). Winkeliers zijn confuus en weten niet of zij hun klanten binnen moeten houden of juist weg moeten sturen. Er wordt naar (aanvullende) informatie gezocht en er komt snel een geruchtencircuit op gang voor een handelingsperspectief. Weinigen weten dat Radio M rampenzender is en kantoren kunnen hierop niet eens afstemmen. Op terrasjes blijven mensen gewoon zitten en reageren niet op de sirenes. Mensen observeren elkaar en raadplegen informatiebronnen om hun onzekerheid te verkleinen. Om 15.12 uur wordt het sein ‘brand meester’ gegeven, maar dat wordt 10 minuten later weer ingetrokken als blijkt dat ernstig rekening gehouden moet worden met een explosief scenario (mogelijk ontbreekt een stabilisator in de acrylnitril). Uit diverse onderzoeken naar aanleiding van het ketelwagenincident blijkt dat zeker ná het in werking stellen van de sirenes, er goede voorlichting moet volgen en een duidelijk handelingsperspectief gegeven moet worden. Er waren twee duivelse dilemma’s in het scenario: 1. Kiezen voor een toxisch scenario (met advies schuilen) of in tweede instantie voor een explosief scenario (met advies vluchten) ? 2. Wat is leidend: de metingen (die niets schokkends uitwezen) of de klachten (die er wel degelijk waren)? ADVIES: meteen een klachtenplot starten! CONCLUSIES mbt beïnvloedingsmogelijkheden tav zelfredzaamheid: -incident is beperkt waarneembaar (geur alleen van zeer dichtbij waarneembaar, van afstand is een ‘plas’ zichtbaar); -effect van de vrijgekomen acrylnitril is wel waargenomen: minimaal 20 mensen met daaraan gerelateerde klachten; -geluidswagen en sirenes zijn trigger voor burgers, waarop nadere informatie moet volgen (handelingsperspectief); -er is grote onzekerheid over het handelingsperspectief; -om goed te kunnen beoordelen welke zelfredzame maatregelen genomen moeten worden, wordt veel (aanvullende) informatie gezocht; Blz. 101


-de rampenzender is onbekend (en niet iedereen kan daarop afstemmen); informatie moet over meerdere kanalen vrijgegeven worden. KORTOM: Het ketelwagenincident in Amersfoort op 20 augustus 2002 is nauwelijks of niet waarneembaar voor het publiek. Eerst wordt het station ontruimd, daarna wordt er een veiligheidszone ingesteld van 100 meter (later zelfs 500 meter) waarin iedereen geadviseerd wordt te schuilen. Hiervoor worden geluidswagens van de politie en naderhand ook de WAS-sirenes benut. Er is veel onzekerheid over het handelingsperspectief: mensen blijven in het gebied op het terras zitten en winkeliers weten niet wat ze met klanten moeten doen. Communicatie vindt onder meer plaats via de rampenzender, maar in veel kantoren kan daarop niet afgestemd worden. In het ziekenhuis worden 20 mensen met klachten behandeld (prikkelende ogen, zure smaak in de mond, misselijk en duizelig). Hierna volgt een samenvatting van de ingevulde scorematrixen voor deze case study en een lijst met geraadpleegde bronnen.

Blz. 102


Samenvatting Scorematrix Ketelwagenincident Amersfoort, 20 augustus 2002. FACTOR MENS PERSOONSKENMERKEN Profiel: Man Vrouw Karakter: Leider Volger Kennis en ervaring Waarnemingsvermogen Beoordelingsvermogen

BESTRIJDEN

VLUCHTEN

SCHUILEN

Wagenmeester NIET De uitstroom van vloeibare materie was tot op afstand waarneembaar; de geur was slechts op zeer korte afstand te ruiken. Door de beperkte waarneembaarheid is de burger afhankelijk van anderen om dit te duiden

Verplaatsingsvermogen PERSOONSGEBONDEN Opmerkzaamheid Gevaarperceptie Fysieke positie Lokale bekendheid SOCIALE KENMERKEN Onderlinge sociale relatie Taakcommitment Rol en verantwoordelijkheid

Wagenmeester verrichtte een inspectie en was opmerkzaam; anderen werden niet getriggerd. Professioneel Alleen de wagenmeester was in de zeer directe nabijheid Het stationsgebied is voor velen die daar waren, bekend gebied

Diverse relaties: kantoorpersoneel, reizigers, winkeliers-klanten, bewoners Sommigen reageren niet op WAS-alarmering: mensen blijven op terrasjes zitten Wagenmeester alarmeert hulpdiensten.

Aantekeningen: Oorzaak = overdruk en lekkage van de kogelkraan

FACTOR CHEMISCHE STOFFEN WAARNEEMBAARHEID Zichtbaarheid Ruikbaarheid Hoorbaarheid Voelbaarheid SNELHEID ONTWIKKELING DAMPDICHTHEID/ TOXICITEIT Concentratie VRW Concentratie AGW Concentratie LBW HITTE Verspreiding

BESTRIJDEN*

VLUCHTEN

SCHUILEN

Direct: uitstroom vloeistof Indirect: brandweer in chemie-/gaspakken Alleen van zeer dichtbij ‘vieze’ lucht waarneembaar Wagenmeester voelde druppels op zijn arm Beperkt Acrylnitril is zowel toxisch als brandbaar/explosief 10 ppm 20 ppm GEMETEN = max. 5 ppm Verdamping in de lucht en inzakken in de grond (door lekkage)

Blz. 103


FACTOR OMGEVING FYSIEKE/TECHNISCHE kenmerken Lay out Installaties Materialen Compartimentering Hoogte/omvang SITUATIE kenmerken Focuspunt

Bezetting Wayfinding Handhaving van de veiligheidsvoorzieningen Infrastructuur Bewegwijzering Zichtbaarheid

BESTRIJDEN

VLUCHTEN

SCHUILEN

Stationsgebied/rangeeremplacement, met kantoren, school, woningen en winkelgebied in de directe omgeving Geluidswagens, WAS-sirenes, crisiscommunicatie crisiscommunicatie

Diverse belemmeringen door bebouwing.

Winkels, terras etc (mensen blijven winkelen/zitten) Er waren veel reizigers in/nabij het station en in het nabije centrum van de stad. Ketelwagen had afgekeurd moeten zijn; Ketelwagen had daar niet mogen staan. Wegen en spoorwegen Omheind emplacement met randbebouwing, belemmert direct zicht voor passanten.

Blz. 104


Literatuurlijst voor casus Ketelwagenincident Amersfoort, 20 augustus 2002. Voor deze case study werd een groot aantal documenten doorgenomen in relatie tot het ketelwagenincident in Amersfoort. Hieronder volgt een opsomming van de betreffende documenten: Rubricering:

Titel:

Instantie:

3/A

Lekkage acrylnitril station Amersfoort Het Ketelwagenincident, Den Haag,

Raad voor de Transportveiligheid

3 /C

Brandbrief Spoorveiligheid

3/D

Adviesrapportage “De wagenwerkplaats te Amersfoort” Spoorongelukken voorkomen, Rotterdam Artikel: Publicatie rapport lekkage ketelwagen in Amersfoort

Regionaal Overleg Noordelijke Aftakking, dtv Paul Wiegerinck Werkgroep De Schone Slaapster, B. van Amersfoort ea Socialistische Partij, L. Ivens en E. Roemer Raad voor de Transportveiligheid

3/B

3/E 3/F

3/G 3/H

3/I

Artikel: Rampenplan Amersfoort is matig Tweede Kamer nota kenmerk ILT2013/21436, mbt onregelmatigheden bij chloortransport door Amersfoort Handreiking Risicocommunicatie “Het Amersfoortse scenario”

B&A groep Beleidsonderzoek & Advies, drs H. Geveke ea,

Datum publicatie: september 2004 15 oktober 2002 maart 2004 24 oktober 2003 circa 2007

Staatssecretaris Infrastructuur en Milieu

16 september 2004 16 oktober 2002 24 juni 2013

Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties

december 2003

Reformistisch Dagblad:

Blz. 105


Deel C.5:

De analyse in de scorematrix

Op basis van de bevindingen uit de drie case studies en de daarvan opgemaakte scorematrixen, werd een analyse gemaakt, die leidde tot een eindmatrix waarin de bevindingen leiden tot conclusies ten aanzien van de deelvragen van de thesis. Eindmatrix case studies FACTOR MENS PERSOONSKENMERKEN Profiel: Man Vrouw Karakter: Leider Volger Kennis en ervaring Waarnemingsvermogen Beoordelingsvermogen Verplaatsingsvermogen

Versterken zelfredzaamheid -----Kennis verruimen middels risico-communicatie Indirect door risico-communicatie Indirect door risico-communicatie Noaberschap

PERSOONSGEBONDEN Opmerkzaamheid Gevaarperceptie Fysieke positie Lokale bekendheid

Indirect door risico-communicatie Indirect door risico-communicatie -Indirect door risico-communicatie

SOCIALE KENMERKEN Onderlinge sociale relatie Taakcommitment Rol en verantwoordelijkheid

Via netwerken: noaberschap -Noaberschap

FACTOR CHEMISCHE STOFFEN WAARNEEMBAARHEID Zichtbaarheid Ruikbaarheid Hoorbaarheid Voelbaarheid SNELHEID ONTWIKKELING

Versterken zelfredzaamheid

Toevoegen kleur Toevoegen geur Onderzoek Onderzoek Beperken hoeveelheden (wet)

DAMPDICHTHEID/ TOXICITEIT Concentratie VRW Concentratie AGW Concentratie LBW HITTE

Toevoegen neutralisator tbv toxiciteit

Verspreiding

Toevoegen neutralisator tbv verspreiding (bv hardingsmiddel)

Voorzien in betere en snellere meetmiddelen tbv handelingsperspectief --

Blz. 106


FACTOR OMGEVING FYSIEKE/TECHNISCHE kenmerken Lay out Installaties Materialen Compartimentering Hoogte/omvang

Versterken zelfredzaamheid

WAS-sirenes en NL-alert -Waterwegen --

SITUATIE kenmerken Focuspunt Bezetting Wayfinding Handhaving van de veiligheidsvoorzieningen

--Aanduiding noodroutes, vaak middels bewegwijzering Preventief.

Infrastructuur Bewegwijzering Zichtbaarheid

Voldoende afvoerwegen/noodroutes Goede bewegwijzering tbv wayfinding --

Blz. 107


Deel D:

De expertmeetings

Inleiding Als theoretisch kader voor de thesis ‘zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten’ wordt een model voor ‘zelfredzaamheid bij brand in gebouwen’ van Kobes (2008) gebruikt. Kobes onderscheidt daarin drie factoren, ieder met eigen kritische kenmerken die van invloed kunnen zijn op zelfredzaamheid. Die factoren met hun kenmerken zijn in deze thesis geconverteerd van ‘zelfredzaamheid bij brand in gebouwen’ naar ‘zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten’. Deze conversie wordt in expertmeetings voorgelegd aan Adviseurs Gevaarlijke Stoffen (AGS) om deze te valideren op basis van hun kennis en ervaring. Theoretisch model In de expertmeetings wordt het model van Kobes (2008) geïntroduceerd, met alle factoren en hun kenmerken, met eventuele verdieping. Daarbij wordt het vergelijk gemaakt tussen ‘zelfredzaamheid bij brand in gebouwen’ en ‘zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten’ met het doel te ontdekken waar de factoren en of kenmerken overeenkomen dan wel van elkaar afwijken. Voor ‘zelfredzaamheid bij brand in gebouwen’ gebruikt Kobes de factoren ‘mens’, ‘brand‘ en ‘gebouw’. In het theoretisch kader is beschreven dat de laatste twee factoren afwijken voor ‘zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten’. Hiervoor in de plaats zijn de factoren ‘grootschalig chemisch incident’ en ‘omgeving’ gekomen. De daarvoor beschreven kenmerken zijn daarop aangepast. In de expertmeetings wordt aan de hand van stellingen gevraagd aan de experts of de aanpassingen van de factoren en kenmerken in hun opinie juist en compleet zijn. Methodiek Voor de expertmeetings wordt één methodiek gehanteerd, zonder tussentijdse aanpassing. Met behulp van een PowerPoint presentatie worden enkele definities en het theoretisch model (afgeleid van Kobes) geïntroduceerd. Daarin zijn vier stellingen opgenomen die kunnen leiden tot discussie. Die discussies kunnen verschillend zijn per meeting. Op basis van die discussies wordt een conclusie getrokken, voor de expertmeeting. De discussies worden met een voicerecorder opgenomen en naderhand uitgewerkt in een verslag. Dat verslag wordt voor verificatie voorgelegd aan (een van) de experts die aanwezig was in de meeting. Na diens goedkeuring, staan de conclusies uit die expertmeeting vast. Uit beide verslagen wordt weer een generale conclusie getrokken ter validatie van het theoretisch model. De goedgekeurde verslagen zijn opgenomen in deze bijlage. Presentatie De presentatie, die in beide expertmeetings gehanteerd wordt, is onverkort gevoegd in deze bijlage. De voorgelegde stellingen zijn: 1. Uit de literatuur blijkt dat branden vaak worden bestreden (of in de kiem gesmoord) door betrokkenen (al dan niet professionals*): Grootschalige chemische incidenten kunnen wel bestreden worden door professionals; andere betrokkenen missen hiervoor de kennis, kunde en ervaring en bestrijden zo’n incident niet! * Professionals = mensen die beroepsmatig betrokken zijn bij chemische stoffen (dus niet per se experts of chemisch specialisten. 2. De kritische kenmerken van de factor mens zijn universeel en niet afhankelijk van het soort incident (brand, chemisch of anders). 3. De effecten tav zelfredzaamheid van een grootschalig incident met chemische stoffen zijn anders dan de effecten van een brand, doordat: de waarneembaarheid anders / minder is; de ontwikkeling heel anders kan verlopen (o.a. sneller + groter); er geen sprake hoeft te zijn van rook maar wel van ‘schadelijk’; er veelal geen hitte mee gepaard gaat. 4. Voor de zelfredzaamheid is er geen verschil tussen de omgevingskenmerken voor een gebouw OF voor de volledige omgeving. Additionele kenmerken zijn infrastructuur en bewegwijzering.

Blz. 108


Samenvatting expertmeetings Uit de expertmeetings zijn conclusies getrokken, die tekstueel zijn verwerkt in de eindversie van deze thesis “zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten”. Dat betreft de volgende conclusies: 1. Grootschalig optreden: de eerder gehanteerde definitie van “grootschaligheid” van meer dan 2 (potentiële) slachtoffers is niet juist en geeft een te gering aantal potentiële slachtoffers, in vergelijk met de Handreiking Kleinschalige Chemische Decontaminatie, die gaat tot en met 10 slachtoffers. De experts gaven aan daarop aansluiting te zien met voor grootschaligheid aantal van méér dan 10 personen potentiële slachtoffers. Het opschalingniveau GRIP 1 blijft daarbij gehandhaafd. (Inleiding) 2. Bestrijden: burgers die geen kennis of kunde hebben van chemische stoffen, bestrijden normaliter een grootschalig chemisch incident niet en kiezen een andere overlevingsstrategie. Mensen die wel kennis van en kunde met chemische stoffen hebben, kiezen soms wel voor bestrijding. In sommige bedrijven is hiervoor een Bedrijfshulpverleningsorganisatie (BHV) Plus ingericht, met medewerkers die speciaal opgeleid zijn voor bestrijding van een chemisch incident. Een niet specifiek opgeleide BHV’er is geïnstrueerd om het bedrijf te ontruimen en niet om een chemisch incident te bestrijden. (Stelling1) 3.

De factor mens is universeel en onafhankelijk van het incident. (Stelling 2)

4. De waarneembaarheid van een grootschalig chemisch incident kan een trigger zijn voor zelfredzaamheid, maar dat is niet per definitie. Er hoeft geen sprake te zijn van hitte of rook. Toch kan de lucht schadelijk zijn. Een chemisch incident ontwikkelt zich anders dan een brand, is moeilijker te voorspellen en verspreidt zich anders dan een brand. (Stelling 3) Daarmee is voor de factor omgeving het additionele kenmerk “Verspreiding” gevalideerd. 5. De omgevingskenmerken zijn medebepalend voor de zelfredzaamheid; de toevoeging van de kenmerken Infrastructuur en Bewegwijzering kunnen een –wellicht bescheiden- rol spelen ten aanzien van de zelfredzaamheid. (Stelling 4) Daarmee zijn voor de factor omgeving de additionele kenmerken “Infrastructuur” en “Bewegwijzering” gevalideerd. 6. De meeste burgers weten weinig of niets van chemische stoffen en de gevaardreigingen die deze met zich meebrengen. Burgers lijken hierin ook niet geïnteresseerd en bereiden zich niet of nauwelijks voor op een grootschalig chemisch incident. Zelfredzaamheid zal daardoor pas plaatsvinden op het moment van een incident. Daarvoor is een trigger nodig. Bij een grootschalig chemisch incident zijn minder triggers dan bij een brand, waardoor communicatie de belangrijkste trigger lijkt te zijn om zelfredzaamheid te initiëren/bevorderen. (Eindconclusie) Hierna volgen de verslagen van de expertmeetings in Brabant Noord en Brabant-Zuidoost, met daarachter een weergave van de bij deze meetings gehanteerde Powerpoint presentatie.

Blz. 109


1. Verslag Expertmeeting Brabant Noord De eerste expertmeeting vond plaats op vrijdag 18 april 2014 in de brandweerkazerne in de gemeente Oss, met AGS’en van de Veiligheidsregio Brabant Noord, als deskundige experts, met kennis en ervaring op het gebied van chemische incidenten. Daarbij waren als AGS aanwezig Jasper Derks, Anke Fleer en Johan van Raak. Deze meeting werd met behulp van een dictafoon, met toestemming van alle betrokkenen, opgenomen om naderhand de conclusies ten aanzien van de presentatie, met name de stellingen, uit te kunnen werken in deze bijlage. Stelling 1: Uit de literatuur blijkt dat branden vaak worden bestreden (of in de kiem gesmoord) door betrokkenen (al dan niet professionals*): Grootschalige chemische incidenten kunnen wel bestreden worden door professionals; andere betrokkenen missen hiervoor de kennis, kunde en ervaring en bestrijden zo’n incident niet! *Professionals = mensen die beroepsmatig betrokken zijn bij chemische stoffen (dus niet per se experts of chemisch specialisten). De experts gaven aan dat het woord ‘professionals’ ondanks de uitleg, geen gelukkige woordkeuze is. Met ‘professionals’ ligt te veel de associatie op chemisch geschoolde, die bewust bekwaam zijn, terwijl hier veel meer onbewust onbekwamen bedoeld worden. In diverse incidenten zijn het ‘gewone’ werknemers die in aanvang een chemisch incident bestrijden. Los van de discussie rond de woordkeuze, kon de expertmeeting zich vinden in deze stelling. In deze expertmeeting kwam geen alternatief voor ‘professionals’. Dit zal worden voorgelegd in de volgende expertmeeting, met als voorzet: ‘medewerkers die beroepsmatig met chemische stoffen werken en daarvoor al dan niet chemisch geschoold zijn of daarvan inhoudelijk kennis dragen’. Stelling 2: De kritische kenmerken van de factor mens zijn universeel en niet afhankelijk van het soort incident (brand, chemisch of anders). In een korte discussie, waarin met name kenmerken van andere factoren werden getoetst en uitgelegd versus deze factor mens, werd instemming met de stelling gevonden. Stelling 3: De effecten tav zelfredzaamheid van een grootschalig incident met chemische stoffen zijn anders dan de effecten van een brand, doordat: -De waarneembaarheid anders / minder is; -De ontwikkeling heel anders kan verlopen (o.a. sneller + groter); -Er geen sprake hoeft te zijn van rook maar wel van ‘schadelijk’; -Er veelal geen hitte mee gepaard gaat. Aanvullende kenmerken tav deze factor ? De expertmeeting was volledig eens met de stelling dat de waarneembaarheid van een chemisch incident geheel anders is dan van een brand. Deze kan echter in sommige gevallen ook méér zijn, zoals een sterke chloorlucht. Meer of minder kan dus beide, maar is in beide gevallen net zo min een gegarandeerde trigger voor zelfredzaam handelen. Ook dat de ontwikkeling heel anders kan verlopen, kon instemming vinden. De experts gaven aan dat de grootte/omvang wellicht meer betrekking heeft op de factor omgeving. Die afweging zal ook in de volgende expertmeeting worden meegegeven. Misschien niet geheel gelukkig geformuleerd, maar er hoeft geen sprake te zijn van rook, maar wel van een schadelijke lucht. Volledige instemming kreeg de stelling dat er geen hitte gepaard hoeft te gaan met een chemisch incident.

Blz. 110


Additioneel werd het kenmerk verspreiding opgevoerd. De experts duiden daarbij op de effecten op de omgeving en wilden deze in eerste instantie aan de factor omgeving toewijzen. In de verdere discussie werd opgemerkt dat de verspreiding als vloeistofplas wel degelijk een kenmerk kan zijn van een chemische (vloei)stof. Daarmee hoort het kenmerk verspreiding bij de factor omgeving. Er was kort discussie over de woordkeuze ‘additioneel’. Dit slaat terug op een toevoeging in het model van Kobes. Stelling 4: Voor de zelfredzaamheid is er geen verschil tussen de omgevingskenmerken voor een gebouw OF voor de volledige omgeving. Additionele kenmerken: -Infrastructuur -Bewegwijzering Aanvullingen tav deze factor ? Deze negatief geformuleerde stelling werd ook op deze wijze afgewezen. Ofwel, als de stelling positief geformuleerd was, had deze instemming gevonden: er is dus wel degelijk verschil tussen de omgevingskenmerken gebouw versus omgeving. Hierbij werden de omgevingskenmerken bevestigd, zoals deze gepresenteerd werden (conform de beschrijving in het theoretisch kader). De eindconclusie van deze expertmeeting was dat een trigger allesbepalend is voor de zelfredzaamheid! Bij een grootschalige chemisch incident zijn er minder triggers dan bij een brand in een gebouw en daarmee is de zelfredzaamheid beperkter. De experts gaven aan dat in hun opinie de communicatie de belangrijkste trigger is om zelfredzame handelingen te initiëren. Validatie: Vorenstaande tekst ten aanzien van de stellingen werd uitgewerkt en voorgelegd aan Johan van Raak, namens de experts. Deze expert gaf dd 21 april 2014 via email aan dat deze uitwerking volledig waarheidsgetrouw is, met twee opmerkingen: de naam van een van de experts was niet juist overgenomen (dit is in het verslag gecorrigeerd) en zijn zorg over de benaming van ‘professionals’, zoals verwoord in het verslag.

Blz. 111


2. Verslag Expertmeeting Brabant-Zuidoost De tweede expertmeeting vond plaats op dinsdag 29 april 2014 in het hoofdgebouw van de Veiligheidsregio Brabant-Zuidoost (VRBZO) te Eindhoven. Hierbij waren als deskundige experts aanwezig de AGS’en van VRBZO, met kennis en ervaring op het gebied van chemische incidenten. Aanwezig waren Janneke Zeebregts, Merno Scharloo, Tom Eijkemans en Ben Giesbers. Deze meeting werd met behulp van een dictafoon, met toestemming van alle betrokkenen, opgenomen om naderhand de conclusies ten aanzien van de presentatie, met name de stellingen, uit te kunnen werken in deze bijlage. Nog vóórdat de eerste stelling getoond werd, gaven de experts aan dat zij de definitie van ‘grootschalig’ bijgesteld zouden willen zien. Met opschaling naar GRIP 1 waren allen het eens, daar het per definitie een multidisciplinaire aangelegenheid is (gezien de noodzakelijkerwijs op te starten processen). Het slachtoffer aantal vonden de experts te gering. De Handreiking Kleinschalige Chemische Decontaminatie geldt voor een potentieel aantal slachtoffers tot maximaal 10 mensen. Daaruit mag worden opgemaakt dat méér dan 10 slachtoffer meer is dan kleinschalig dus grootschalig. Alle experts waren het hierover eens. Stelling 1: Uit de literatuur blijkt dat branden vaak worden bestreden (of in de kiem gesmoord) door betrokkenen (al dan niet professionals*): Grootschalige chemische incidenten kunnen wel bestreden worden door professionals; andere betrokkenen missen hiervoor de kennis, kunde en ervaring en bestrijden zo’n incident niet! *Professionals = mensen die beroepsmatig betrokken zijn bij chemische stoffen (dus niet per se experts of chemisch specialisten). Ook deze expertmeeting had grote moeite met de uitleg van ‘professionals’. Degene die een chemisch incident bestrijdt, moet kennis en kunde hebben van chemische stoffen en de mogelijke reacties. Een ‘gewone’ BHV’er heeft dat bijvoorbeeld niet en moet gaan alarmeren, ontruimen of evacueren etc., maar zeker niet bestrijden. Er zijn wel BHV’ers Plus, die een beginnend chemisch incident kunnen bestrijden, omdat zij hiervoor opgeleid zijn. Daarmee moet de definitie van een professional zijn: mensen met kennis van en kunde met chemische stoffen. Daarmee hoeven het geen chemisch experts of specialisten te zijn. Dit kunnen ook medewerkers van een bedrijf zijn die alleen kennis hebben van de chemische stoffen waar zij mee werken. Met deze aantekening konden de experts zich vinden in deze eerste stelling. Stelling 2: De kritische kenmerken van de factor mens zijn universeel en niet afhankelijk van het soort incident (brand, chemisch of anders). Na uitleg van de MENS kenmerken en de samenhang met de andere factoren (zoals voor waarneembaarheid versus waarnemingsvermogen), gingen de experts akkoord met deze stelling. Stelling 3: De effecten tav zelfredzaamheid van een grootschalig incident met chemische stoffen zijn anders dan de effecten van een brand, doordat: -De waarneembaarheid anders / minder is; -De ontwikkeling heel anders kan verlopen (o.a. sneller + groter); -Er geen sprake hoeft te zijn van rook maar wel van ‘schadelijk’; -Er veelal geen hitte mee gepaard gaat. Aanvullende kenmerken tav deze factor ? De experts waren het eens met de stelling dat de waarneembaarheid van een chemisch incident geheel anders kan zijn dan van een brand. Dat kan zowel zwakker als sterker zijn. Maar dit hoeft in beide gevallen geen trigger te zijn voor zelfredzaam handelen.

Blz. 112


Ook dat de ontwikkeling heel anders kan verlopen, kon instemming vinden. De experts gaven aan dat een chemisch incident moeilijker voorspelbaar is dan een brand. Bij een chemisch incident hoeft geen rookontwikkeling te ontstaan; wel kan sprake zijn van een schadelijke lucht. Volledige instemming kreeg de stelling dat er wel hitte gepaard kan gaan met een chemisch incident, maar niet per definitie. Additioneel werd het kenmerk verspreiding gepresenteerd. Een chemisch incident kan instantaan en/of continue zijn. In tegenstelling tot een brand, kan een chemisch incident zich bijvoorbeeld in het water verspreiden. Stelling 4: Voor de zelfredzaamheid is er geen verschil tussen de omgevingskenmerken voor een gebouw OF voor de volledige omgeving. Additionele kenmerken: -Infrastructuur -Bewegwijzering Aanvullingen tav deze factor ? Voorafgaand aan deze stelling was discussie over de benaming ‘omgeving’. De suggestie werd gegeven om dit bron- en effectgebied te benoemen. Dit zou ook in het model Kobes passen. Maar juist omdat Kobes de definitie “gebouw” hanteert (en niet brongebied) sluit deze definiëring niet helemaal aan in de transitie van het theoretisch model van ‘brand in gebouwen’ naar ‘grootschalige chemische incidenten’. Evenals in de vorige expertmeeting werd ook hier de negatief geformuleerde stelling afgewezen. Er is dus wel degelijk verschil tussen de omgevingskenmerken gebouw versus omgeving. Hierbij werden de omgevingskenmerken bevestigd, zoals deze gepresenteerd werden (conform de beschrijving in het theoretisch kader).Hierbij werd de opmerking gemaakt dat fysieke technische kenmerken méér dan een bescheiden bijdrage leveren (met het verzoek ‘bescheiden’ te schrappen). Ten aanzien van de additionele kenmerken waren alle experts het eens dat deze opportuun zijn. De eerder gehanteerde term ‘bescheiden bijdrage’ is hierop wellicht wel van toepassing, volgens de experts. In de afronding van deze expertmeeting werd besproken dat de burger in principe geen kennis en kunde heeft van chemische stoffen maar ook niet van dergelijke gevaardreigingen in diens omgeving. Het lijkt ook wel alsof hier op voorhand geen interesse voor is, blijkt ook wel uit de literatuur. Mensen zullen zich eerst bewust moeten zijn van het gevaar, voordat zij zich voorbereiden op een grootschalig chemisch incident. Zelfredzaamheid zal daarom pas ontstaan op het moment van het incident, waarbij communicatie een belangrijke rol zal spelen. Validatie: Vorenstaande tekst ten aanzien van de stellingen werd uitgewerkt en voorgelegd aan Merno Scharloo en Ben Giesbers, namens de experts. Deze experts maakten dd 30 april 2014 via email enkele aantekeningen, die hierboven tekstueel volledig zijn verwerkt. Daarmee is deze uitwerking volledig waarheidsgetrouw.

Blz. 113


3. Powerpoint presentatie ten behoeve van Expertmeetings over transitie model Kobes (2008) voor thesis: “zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten”

Blz. 114


Blz. 115


Blz. 116


Blz. 117


Blz. 118


Blz. 119


Deel E:

Theoretische overheidsmaatregelen

Inleiding De overheid kan maatregelen nemen die de zelfredzaamheid bij grootschalige incidenten bevordert. Daarnaar deden N. Oberijé en R. van de Brand onderzoek (2005), op basis waarvan zij tot een aantal mogelijkheden kwamen. Deze mogelijkheden zijn in onderstaand figuur onderverdeeld op basis van het theoretisch model voor zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten. Per factorkenmerk zijn zo mogelijk meerdere maatregelen benoemd. Sommige maatregelen zijn op meerdere kenmerken van toepassing. Op basis van analogie zijn enkele maatregelen toegevoegd, passend in dit model. Overheidsmaatregelen tegen chemische incidenten: 1e FACTOR MENS Persoonskenmerken: Profiel -Karakter Zelfvertrouwen vergroten door preventief bieden handelingsperspectieven; Kennis en ervaring Vergroten kennis met (risico)communicatie; Waarnemingsvermogen Informeren over hulpmiddelen die waarnemingsvermogen bevorderen; Beoordelingsvermogen Preventief duiden risico’s tbv juiste inschatting; Verplaatsingsvermogen Bevorderen gebruik hulpmiddelen en ondersteuning; informeren over alternatieven; Opmerkzaamheid Bevorderen gebruik (technische) alarmeringsmiddelen; informeren over alternatieven; Gevaarperceptie Preventief duiden op ernst van risico’s; Fysieke positie -Lokale bekendheid Informeren over Omgevingsmaatregelen; Sociale Kenmerken: Onderlinge sociale relatie Taakcommitment Rol / verantwoordelijkheid

2e FACTOR CHEMISCHE STOF Waarneembaarheid, onderverdeeld: -zichtbaarheid -ruikbaarheid -hoorbaarheid -voelbaarheid Snelheid van incidentontwikkeling Dampdichtheid/Toxiciteit

Hitte Verspreiding

Bevorderen (technische) alarmeringsmiddelen; Gecontroleerd gebruik van liften; begeleiden vluchtroutes; geven concrete handelingsmogelijkheden;

Toevoegen middelen: - die de zichtbaarheid verhogen (bv kleurstof); - die de ruikbaarheid verhogen (bv geurstof);

Toevoegen middelen die de ontwikkeling remmen (bv voorziening met neutralisator); Toevoegen middelen die de effectiviteit verminderen ; verkleinen opslagvolumes; bevorderen persoonlijke beschermingsmiddelen; Toevoegen hitteremmende middelen (bv koeling); Toevoegen middelen die de verspreiding remmen (bv vloeistof-stoller) ;

Blz. 120


3e FACTOR OMGEVING Fysieke/Technische kenmerken: Lay out Installaties

Materialen Compartimentering Hoogte en omvang Situatie kenmerken: Focuspunt Bezettingsdichtheid

Wayfinding Handhaving veiligheidsvoorzieningen Bewegwijzering

Lekdicht gebouw; geen te openen ramen; gecontroleerde toegang (bv sluis); Lekwerende middelen (voor afsluiting deuren/ramen ed); overdruk in vluchtroute/gebouw; deluge waterspray systeem; afsluitbaar klimaatbeheersingsysteem; onafhankelijke ademlucht voorzieningen; alarmering/omroepsysteem; Lekdichte buitengevels aanbrengen; Lekdichte binnenruimten inrichten; inrichten openbare/collectieve lekdichte ruimten; Vermijden hoogbouw; beperken capaciteit gebouw;

Omgevingbewaker aanstellen (tbv situational awareness); Kwetsbare groepen ver van bronnen of preventief in lekdichte ruimte plaatsen; vermijden gebouwfuncties met minder mobiele personen; Informatieborden; routeringsysteem; Kwaliteitszorgsysteem opstellen en uitvoeren (bedrijfscultuur); Openbare vluchtroute aanduiding; openbaar aanduiden lekdichte ruimten; windvlaggen op strategische punten aanbrengen;

Infrastructuur

Verbreden toegangswegen; vergroten ‘vlucht’capaciteit; meerdere vluchtrichtingen faciliteren; vrije doorstroom bevorderen (geen hindernissen plaatsen); automatische verkeersregeling;

Zichtbaarheid

Vermijden hoogbouw; overzichtelijk inrichten omgeving (zonder zichthindernissen).

Blz. 121


Deel F:

De beleidsmeeting

Inleiding Als theoretisch kader voor de thesis ‘zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten’ wordt een model voor ‘zelfredzaamheid bij brand in gebouwen’ van Kobes (2008) gebruikt. Kobes onderscheidt daarin drie factoren, ieder met eigen kritische kenmerken die van invloed kunnen zijn op zelfredzaamheid. Die factoren met hun kenmerken zijn in deze thesis geconverteerd van ‘zelfredzaamheid bij brand in gebouwen’ naar ‘zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten’. Deze conversie werd in expertmeetings gevalideerd door Adviseurs Gevaarlijke Stoffen (AGS). Op basis daarvan is een case study gedaan aan de hand van drie Nederlandse cases met grootschalige chemische incidenten. Deze case study toonde aan dat alle drie de factoren met kritische kenmerken van invloed kunnen zijn op het zelfredzaam gedrag van mensen bij grootschalige chemische incidenten. Sommige kritische kenmerken zijn niet beïnvloedbaar (door de overheid), maar sommige kenmerken kunnen wel worden beïnvloed om zelfredzaamheid te stimuleren of bevorderen. Vanuit het theoretisch model en de case study is een analyse gemaakt van de beïnvloedbare kritische kenmerken. De daaruit voorgevloeide conclusies en aanbevelingen zijn in een meeting met enkele beleidsmakers van de Nederlandse overheid voorgelegd voor kritische feedback, op realiteit en bruikbaarheid. Methodiek In de beleidsmeeting werden middels een presentatie (soortgelijk als in de expertmeetings) eerst enkele definities doorgenomen en de gehanteerde theorie voor zelfredzaam gedrag bij grootschalige chemische incidenten. Daarna werd het model van Kobes (2008) geïntroduceerd, met alle factoren en hun kenmerken, met eventuele verdieping. Daarop werd steeds de vraag gesteld: Op welke kenmerken kan de overheid invloed uitoefenen (om zelfredzaamheid te bevorderen/stimuleren)? De hiervoor gehanteerde PowerPoint presentatie is onverkort achter in deze bijlage opgenomen. De gehele meeting is met een voice recorder opgenomen en uitgewerkt in een verslag, dat is opgenomen in deze bijlage. Het verslag is per mail aan de beleidsmakers toegezonden, ter accordering. Het door hen goedgekeurde verslag (per email) is opgenomen in deze bijlage. Samenvatting beleidsmeeting In de beleidsmeeting werd besproken dat de overheid met name in de factoren ‘chemische stoffen’ en ‘omgeving’ beïnvloedingsmogelijkheden heeft om zelfredzaamheid van burgers te versterken en te benutten. Hierbij kan de overheid gebruik maken van de factor ‘mens’ en dan met name de sociale kenmerken. De onderlinge relatie tussen mensen met hun eigen rol en verantwoordelijkheidsbesef kan leiden tot noaberschap en daarmee tot vergaande (zelf)redzaamheid, bijvoorbeeld door zorg voor minder zelfredzamen in een wijk of buurt. Dat geldt overigens niet alleen bij zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten, maar voor zelfredzaamheid in het brede spectrum van fysieke veiligheid. Dit past in de tijdgeest van een terugtrekkende overheid, die haar verantwoordelijkheden steeds meer teruglegt bij lagere overheden, bedrijven, ondernemers, verenigingen, huiseigenaren, burgers, etc. Om te kunnen komen tot zelfredzaam gedrag, moeten mensen risicobewust zijn. Veel mensen zijn zich echter niet bewust van de risico’s om hen heen. Landelijke campagnes hebben weinig verandering daarin gebracht. Daar heeft de overheid gekozen voor een andere aanpak: risicocommunicatie op maat (Empowering people). Via buurten en wijken wordt gerichte informatie verstrekt (in een kort maar krachtige boodschap) over de aanwezigheid van risico’s. Daarmee probeert de overheid de burger te verleiden om meer informatie over die risico’s te willen krijgen en vervolgens handelingsperspectieven te mogen aanreiken. Want als de burger echt niet wil, houdt het op! De overheid probeert als het ware de behoefte aan mogelijkheden voor zelfredzaamheid bij de burger te activeren. Dat moet uiteindelijk leiden tot daadwerkelijke zelfredzaamheid op het gebied van zorg en veiligheid. Hierna volgt het verslag van de beleidsmeeting, met daarachter een weergave van de bij deze meeting gehanteerde Powerpoint presentatie.

Blz. 122


1. Verslag Beleidsmeeting ‘Zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten’. De beleidsmeeting vond plaats op donderdag 19 juni 2014 in het hoofdbureau van politie te Eindhoven, met drs Henk Stijntjes, coördinerend senior beleidsmedewerker van de NCTV Weerbaarheidsverhoging / Generieke Veiligheid van het Ministerie van Veiligheid en Justitie en Machiel Noijen, beleidsmedewerker bij de brandweer in de Veiligheidsregio Amsterdam-Amstelland. Beide zijn deskundig op het gebied van bevorderen van zelfredzaamheid. Deze meeting werd met behulp van een dictafoon, met toestemming van de betrokkenen, opgenomen om naderhand uit te kunnen werken in deze bijlage. Aan de hand van een presentatie werden de bevindingen, conclusies en aanbevelingen van het onderzoek gepresenteerd aan de beleidsmakers. Na het doornemen van enkele definities werden de kritische factoren van zelfredzaamheid bij grootschalige incidenten, met hun kenmerken doorgenomen. De definitie van zelfredzaamheid was kort onderwerp van discussie. Zelfredzaamheid moet niet beperkt blijven tot eigen lijf en leden en eventueel die van naasten, maar moet ook verder gaan tot redzaamheid van anderen. De gehanteerde definitie biedt die ruimte ook. In dit kader werd het noaberschap genoemd. Ten aanzien van de ‘mens’ factor was ook in deze meeting consensus over het feit dat deze factor universeel is. Iemands geslacht of karakter is immers een onveranderlijk gegeven. De discussie ging al snel richting risicocommunicatie en risicobewustzijn. Is het een taak van de overheid om haar bevolking risicobewust te maken? En zo ja, hoever mag/moet de overheid daarin gaan. Waar ligt de grens naar afschrikken? Toch was iedereen het er mee eens dat er eerst een trigger moet zijn, voordat de mens uiteindelijk tot zelfredzaam gedrag komt. De overheid moet mensen verleiden tot risicobewustzijn, hetgeen uiteindelijk moet leiden tot (zelf)redzaam gedrag. Daarom zijn projecten als de Nationale Risicokaart geïnitieerd met als doel de kennis van risico’s in de eigen omgeving te verbreden. Datzelfde doel schuilt achter de website “watdoeje.nl”. Beide zijn voorbeelden van risicocommunicatie. Vanuit het ministerie V&J werd bevestigd dat vele grote en kostbare, soms landelijke campagnes slechts mondjesmaat effect sorteerden. Ze triggerden mensen eenvoudigweg niet; de boodschap kwam niet aan. Om de boodschap toch te kunnen adresseren, werden andere methoden gezocht. In plaats van ongericht informatie te verspreiden kan beter gestimuleerd worden dat mensen zelf met een vraag moeten komen om informatie over gevaardreigingen in hun omgeving. In de praktijk blijkt echter dat ze dat zelden of nooit doen(op de actiegroepen na). Dit centraal zetten van vragen en initiatieven in de samenleving is de kern van het BZK-programma ‘Empowering people’: luisteren naar de vragen van de mensen. Daarmee wordt door de overheid aansluiting gezocht op kleinschalige, lokale netwerken, met wijken buurtverenigingen met de bijkomende mogelijkheid mensen nieuwsgierig te maken, dan geïnteresseerd en tot slot bewust van risico’s. Hierbij is dus het kritische sociale kenmerk ‘onderlinge relatie’ en ‘rol/verantwoordelijkheid’ benut. In wijkblaadjes kan een compacte kennisboodschap verspreid worden waarop in bijeenkomsten vervolgens inhoudelijk dieper ingegaan kan worden en waarin handelingsperspectieven geboden kunnen worden: wat kan de burger zelf doen en wat betekent de overheid in bepaalde situaties. Hiermee werd de trigger naar risicobewustzijn geactiveerd, gevolgd door communicatie over handelingsperspectieven. Overigens hoeft het bewustmaken niet beperkt te blijven tot grootschalige incidenten en kan het hele fysieke veiligheidsspectrum op deze manier belicht worden, waarbij het belangrijk blijft om maatwerk te leveren! Als voorbeeld werd een SPAR-supermarkt genoemd in een plattelandsgemeente. Als gevolg van krimp en daarmee samenhangend krimpend voorzieningenniveau is de lokale bibliotheek en een aantal andere voorzieningen bij de winkel ingetrokken. In het dorp was behoefte aan deze services, die commercieel niet meer in de klassieke vorm konden plaatsvinden. Lokaal maatwerk bood uitkomst. Zo zouden ook de lokale risico’s als maatwerk belicht kunnen worden voor risicobewustzijn en het bieden van handelingsperspectieven, zodat uiteindelijk ten tijde van een incident, zelfredzaamheid maximaal benut kan worden. De factor ‘chemische stof’ heeft enkele kenmerken waar de overheid wel direct invloed op uit kan oefenen, vonden ook de beleidsmakers. Zo kan de waarneembaarheid van een chemische stof door mensen worden vergroot door toevoeging van een kleur (zichtbaarheid) of geur (ruikbaarheid). Ook al vormen de menselijke zintuigen geen betrouwbare bron, het draagt in ieder geval bij als trigger naar risicobewustzijn. Hierbij borrelde de vraag op welke effecten het heeft op de mens en gevaarperceptie als er allerlei gekleurde rook uit fabrieksschoorstenen komt. Dat leidt tot de conclusie dat ook deze optie nader onderzoek verdient naar de toepasbaarheid. Het middel moet immers niet erger zijn dan de kwaal! Blz. 123


De toxiciteit/schadelijkheid van een chemische stof zou verminderd kunnen worden door toevoeging van een neutraliserende stof bij een incident. Hierbij wordt gedacht aan een hoeveelheid neutraliserende stof in een gescheiden en afgesloten reservoir, dat uitstroomt in de opgeslagen chemische stof zodra bijvoorbeeld een impactmeter een incident registreert. De verspreiding van een chemische stof kan eveneens worden beperkt door op soortgelijke wijze een stof toe te voegen die een chemische vloeistof of gas een vaste(re) vorm geeft waardoor er slechts een beperkte verspreiding plaatsvindt, ten opzichte van de oorspronkelijke vloeistof. Door neutraliseren of stabiliseren van chemische stoffen wordt de verspreiding van chemische stoffen vertraagd en de toxiciteit/schadelijkheid verminderd. Dat geeft de mensen meer tijd en mogelijkheden om zelfredzaam te worden. Vooral bij grootschalige chemische incidenten is tijd een belangrijke factor voor overleven (en dus voor zelfredzaamheid). De overheid heeft als wetgever dus diverse mogelijkheden, die uiteraard nader onderzocht moeten worden. De ‘omgeving’ factor omvat eveneens enkele kenmerken waar de overheid invloed op kan uitoefenen om de zelfredzaamheid te bevorderen. De overheid heeft één alarmeringsmiddel: de WAS-sirenes, die automatisch het handelingsperspectief ‘schuilen’ geeft. Zeker in geprepareerde situaties is dat niet op voorhand het beste perspectief voor zelfredzaamheid. Dat leidt tot de discussie over alarmeringssystemen, die bijvoorbeeld de boodschap ‘vluchten’ of andere opties afgeven. Bij de inrichting van de omgeving rond bepaalde risico-objecten, zou de overheid rekening kunnen houden met de inrichting van de openbare ruimte om vluchten te vergemakkelijken. Met name infrastructuur en bewegwijzering kan daaraan positief bijdragen, net zoals de reeds verplichte routes voor transporten met bepaalde chemische stoffen. Middels wetgeving kan de overheid transporten met kleinere volumes chemische stoffen laten plaatsvinden of spreiden over meerdere wagons, afgewisseld met wagons geladen met neutrale stoffen. Compartimenteren als het ware. Daarmee wordt het effect van een chemisch incident beperkt omdat er minder volume bij betrokken is (dus minder toxiciteit/schadelijkheid); anderzijds wordt het risico vergroot als er daardoor meer transporten moeten plaatsvinden. Dit vergt wel een zorgvuldige afweging door de overheid. Aan het eind van de beleidsmeeting werden de verantwoordelijkheden van overheid, bedrijven en burgers nog eens bediscussieerd. De trend is dat de overheid zich steeds meer terugtrekt en verantwoordelijkheden teruglegt bij lagere overheden, bedrijven, verenigingen, burgers,huiseigenaren etc. Bedrijven weten zelf heel goed wat er goed gaat en wat een gevaar voor de veiligheid met zich meebrengt. De trigger naar zelfredzaamheid zou dan ook daar belegd kunnen worden. Als voorbeeld werd genoemd een bedrijf dat zelf haar omgeving alarmeert bij een incident met chemische stoffen. In die zin past zelfredzaamheid in de tijdgeest. De overheid ziet daarbij het noaberschap in wijken en buurten als belangrijk element. Dat leidt tot sociale cohesie die leidt tot zelfredzaamheid in brede zin, bijvoorbeeld door te zorgen voor verminderd zelfredzamen in de gemeenschap. Dit geldt natuurlijk ook voor grootschalige chemische incidenten. Risicocommunicatie lijkt het beste middel om de burger risicobewust te maken. De overheid kan er echter wel een risico-boodschap uitzenden, het is de kunst om de burgers deze boodschap te laten ontvangen! Dat geldt zowel in de koude fase (waarin nog niets aan de hand is) als in de warme fase (ten tijde van een incident). Met name in die laatste fase kan de overheid meer gebruik maken van moderne technologieën en sociale media, zoals twitter. Hierop zijn zeer veel mensen aangesloten en het biedt uitstekende mogelijkheden om snel een boodschap over een grote groep mensen te verspreiden. Dat kan de overheid stimuleren door in haar bericht de burger ook te vragen om de boodschap actief te verspreiden. Validatie: Vorenstaande tekst ten aanzien van de stellingen werd uitgewerkt en voorgelegd aan de beleidsmedewerkers. Zij gaven middels email (27 juni resp. 2 juli 2014) respons, hetgeen hierboven tekstueel volledig is verwerkt. Daarmee is deze uitwerking volledig waarheidsgetrouw.

Blz. 124


2. Powerpoint presentatie ten behoeve van Beleidsmeeting over bevindingen, conclusies en aanbevelingen voor thesis: “zelfredzaamheid bij grootschalige chemische incidenten”

Blz. 125


Blz. 126


Blz. 127


Blz. 128


Blz. 129


Blz. 130


Blz. 131


Blz. 132


Deel G:

De bronnen

Voor deze thesis werden talloze bronnen gebruikt, met name geschreven literatuur (zowel boeken als artikelen) maar ook het internet was een belangrijke informatie bron. In deze bijlage volgt een opsomming van de belangrijkste bronnen die in de thesis direct of indirect betrokken zijn. 1. Literatuur Averill J.D., ea (2007); Federal Investigation of the Evacuation of the World Trade Center; International Conference on Pedestrian and Evacuation Dynamics 2005; Springer, Berlin-Heidelberg. Baarda D.B., Goede M.P.M. de (1990); Basisboek Methoden en Technieken; Atenfert Kroese uitgevers; Leiden/Antwerpen. Backus E. (februari 2009); scriptie MCDm: Samen redzaam, Mensen met beperkingen en de gemeentelijke voorbereiding op evacuaties; NIFV; Arnhem. Barnett M., Bruck D., Jago A. (2007); Mean annual probability of having a residential fir experience throughout a lifetime: development and application of a methodology; Asia-Oceania Symposium on Fire Science and Technology; Hong Kong. Benthorn L., Frantzich H. (1996); Fire alarm in en public building: How do people evaluatie information and chose evacuation exit?; Department of Fire Safety Engineering, Lund Institute of Technology; Lund University. Bergstra A.D., De Bekker-Grob E.W., Trijssenaar-Buhre I.J.M. (2014); Kijk uit op de Westerschelde; GGD Zeeland; Vlissingen. Blomqvist P. (2005); Emissions from fire: Consequences for human safety and the environment; doctoral thesis; Lund University. Boer L.C. (2002); Gedrag van automobilisten bij evacuatie van een tunnel; TNO; Soesterberg. Boer L.C. (2004); Guiding passengers in emergencies: Deveplopment and performense test of wayfinding concepts; TNO, Soesterberg. Bos J.H.G., Jong W. (2009); Crisiscommunicatie in Crisis, studies over crisis en crisisbeheersing; Kluwer, Deventer. Brakel van den J.F. (2012); Evaluatierapport Brandveiligheidsvoorlichting voor leerlingen in groep 4; Brandweer Gooi en Vechtstreek en Brandweer Flevoland; Laren. Brand van den R. ea (2005); Zelfredzaamheid en fysieke veiligheid van burgers: Verkenningen; Nibra; Arnhem. Bruck D. (2001); The who, what, where and why of waking to fire alarms; review in Fire Safety Journal 36 (p 623-639). Buinooge P. ea (2012); Bevolkingszorg op orde: de vrijblijvendheid voorbij; Den Haag. Bryan J.L. (1977); Study of Relationship of the National Fire Academy to the fire-related education programs in Colleges and Universities (p 240-848); Government Printing Office, Washington DC. Bryan J.L. (1992); Human Behavior and Fire; NFPA handbook section 7, chapter 1; Quincy M.A.. Bryan J.L. (2002); A selected historical review of human behavior in fire; Fire Protection Engineering 16 (p 4-10).

Blz. 133


Bryner N., Madrzykowski D., Grosshandler W. (2007); Reconstruction The Station Nightclub fire, International Conference Interflam 2007; London. Bukowski R.W. (2005); Protected elevators and disabled; Fire Protection Engineering; Building and Fire Research Laboratory of the National Institute of Standards and Technology, Gaithersburg (USA). Cornwell B. (2003); Bonded fatalities: Relational and ecological dimensions of a fire evacuation; The Sociological Quarterly 44 (p 617-638). Craats van der I. (2010), Risicocommunicatie naar verminderd zelfredzamen; Zelfredzaamheid; Boom Juridische uitgevers; Den Haag. Duin M. (2011); Veerkrachtige crisisbeheersing: nuchter over het bijzondere; Politieacademie en NIFV; Arnhem. Duin M., Tops P., Wijkhuis V., Adang O., Kop N. (2012); Lessen in crisisbeheersing, dilemma’s uit het schietdrama in Alphen aan den Rijn; Boom Lemma uitgevers; Den Haag. Duyvis M., Kobes M., Oberijé N., Roos N. (maart 2014); Zelfredzaamheid en CBRN: een verkennende literatuurstudie (conceptversie); IFV; Arnhem. Frantzich H. (1994); A model for performance-based design of escape routes, Department of Fire Safety Engineering, Lund Institute of Technology, Lund University. Fruin J.J. (1971); Pedestrian Planning and Design; Metropolitan Association of Urban Designers and Environmental Planners, New York (USA). Galea E.R. (2005); An analysis of human behavior during evacuation, Fire protection engineering. Galea E.R. ea (2007); The UK WTC 9/11 evacuation study; International Conference Interflam 2007; London. Graham T.L., Roberts D.J. (2000); Qualitative overview of some important factors effecting the egress of people in hotel fires; Hospitality Management 19 (p 79-87). Gray J.A. (1988), The Psychology of Fear and Stress no 5; Weidenfeld and Nicholson, London. Groenenwegen J (2002); Controlling the controllable (5e editie); Koninklijke de Swart; Den Haag. Groenenwegen K., Kobes M. (2010); Zelfredzaamheid bij brand, Tien mythen ontkracht; NIFV; Arnhem. Gwynn S., Galea E.R., Lawrence P.J., Filippidis L. (2001); Modelling occupant interaction with fire conditions using the buildingEXODUS evacuation model; Fire Safety Journal 36 (p 327-357). Helsloot I. (2007); Voorbij de Symboliek: Over de noodzaak van een rationeel perspectief op fysiek veiligheidsbeleid; Boom Juridische uitgevers; Den Haag. Helsloot I, Van ‘t Padje (2010); Zelfredzaamheid: Concepten, thema’s en voorbeelden nader beschouwd; Boom Juridische uitgevers; Den Haag. Hersman T. ea (november 2009); Nulmeting Zelfredzaamheid bij rampen en crisis; Capgemini Nederland; Utrecht. Horst ter G. (juni 2009); Handvest Verantwoordelijk burgerschap; Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties; Den haag. Infopunt Veiligheid; kennispublicaties ‘Burgerhulp bij rampen’, ‘Zelfredzaamheid en crisissituaties’, ‘Veilig omgaan met sociale media’; NIFV; Arnhem

Blz. 134


Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (juni 2009); De organisatie van de geneeskundige hulp bij ongevallen en rampen; Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties; Den haag. Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (juli 2009); Poldercrash 25 februari 2009; Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties; Den haag. Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (september 2009); Koninginnedag 2009, Apeldoorn; Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties; Den haag. Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (2009); Wet Veiligheidsregio’s, Deel I, II en II; Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties; Den haag. Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (februari 2011); Brand Strabrechtse Heide: Deel1 De hoofdstructuur van de rampenbestrijding; Ministerie van Veiligheid en Justitie; Den haag. Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (november 2011); Schietincident in ‘De Ridderhof’, Alphen aan den Rijn; Ministerie van Veiligheid en Justitie; Den haag. Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (april 2012); Aanwijzing bedrijfsbrandweer risicobedrijven; Ministerie van Veiligheid en Justitie; Den haag. Irvine D.J., McCluskey J.A., Robinson I. (2000); Fire hazards and some common polymers (review paper); Polymer Degradation and Stability 67 (p 383-396). Isobe M., Helbing D., Nagatani T. ( 2004); Many-particle simulation of the evacuation process from a room without visibility; Physical review E 69. Jansen M. (januari 2012); Vrijheid door samenwerken; Centrum Criminaliteitspreventie Veiligheid; Utrecht, Kobes M. (2005); Een bouwkundig perspectief op evacuatie uit gebouwen in Zelfredzaamheid en fysieke veiligheid van burgers: Verkenningen; Nibra Publicatiereeks 18; Nibra; Arnhem. Kobes M. (2008); Zelfredzaamheid bij brand: Kritisch factoren voor het veilig vluchten uit gebouwen; Boom juridische uitgevers; Den Haag Kobes M., Oberijé N. (2010); Analysemodel vluchtveiligheid, systematische analyse van vluchtveiligheid van gebouwen; NIFV; Arnhem. Kolasinac E., Holsappel J., Oberijé N., Brake H. te (december 2012); Zelfredzaamheid en crisissituaties; in Magazine nationale veiligheid en crisisbeheersing; jaargang 10/nummer 5 (p 56-57). Kramer J.W.J.L. (2007); vluchten op rolletjes, Een verkenning naar de mogelijkheden van roltrappen in vluchtroutes als gelijkwaardige oplossing; Rijswijk. Martens S., Duyvis M. (januari 2013); Bestuurlijke aspecten van de protocollen Decontaminatie, schuilen of ontruimen/evacueren, verdachte objecten, Aanbevelingen voor de actualisering van de protocollen vanuit bestuurlijk perspectief; IFV, Arnhem Maslov A.H. (1943); A theory of human motivation; Psychological Review 50 ( p 370-396). Mennen M.G., e.a. (2009); RIVM-rapportage: Verspreiding van stoffen bij brand; Bilthoven. Ministerie van Algemene Zaken (2013); Deel je Rijk, relevante trends voor overheidscommunicatie; Den Haag. Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (2006); Landelijk protocol schuilen of ontruimen/evacueren bij incidenten met gevaarlijke stoffen versie 1.0; Den Haag. Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (2003); Handreiking Crisiscommunicatie; Den Haag.

Blz. 135


Ministerie van Verkeer en Waterstaat (2004); Leidraad Risicocommunicatie: Hoe communiceer je over onzekerheden?; Den Haag. Muller E.R., Rosenthal U., Helsloot I., Dijkman E.R.G. van (2009); Crisis, studies over crisis en crisisbeheersing; Kluwer; Deventer. Nagai R., Nagatani T., Isobe M., Adachi T. (2004); Effect of exit configuration on evacuation of a room without visibility; Physica A 343 (p 712-724). Newton F. (augustus 2010); Zelfredzaamheid bij rampen en crisis, stimulerende beleidsinstrumenten van de overhead; Universiteit Twente; Enschede. Oberijé N., Brand R. van den (juli 2005); Maatregelen Zelfredzaamheid, een onderzoek naar de bevordering van Zelfredzaamheid bij ongevallen met gevaarlijke stoffen; Nibra; Arnhem. O’Connor D.J. (2005); Integrating human behavior factors into design; Fire Protection Engineering (p 8-20). Oomes E. (2006); Mobiliteit; column in Ome Ed, December 2006. Oude Spraaksté D. (2009); Effecten van maatregelen ten behoeve van zelfredzaamheid, een onderzoek naar de kwantificeerbaarheid van zelfredzaamheid bevorderende maatregelen; TNO; Utrecht. Ouelette M.J. (1993); Visibility of exit signs; Progressive Architecture (p 39-42). Pires T.T. (2005); an approach for modeling human cognitive behavior in evacuation models; Fire Safety Journal 40 (p 177-189). Prins J. ( December 2011); Zelfredzaamheid bij een incident met gevaarlijke stoffen: Hoe gaat de burger om met preventieve maatregelen?; Hogeschool Zeeland; Vlissingen. Pol B., Swankhuisen C., Vendeloo P. van (2007); Nieuwe aanpak in overheidscommunicatie, mythen, misverstanden en mogelijkheden; Uitgeverij Coutinho ; Bussum. Portefeuillehouders Overleg Crisisbeheersing ( juni 2011); Visie op zelfredzaamheid 2011-2015: de burger als bondgenoot; Arnhem. Proulx G. (2000); Why building occupants ignore fire alarms; Construction Technology, Update 42; Ottawa, Canada. th

Proulx G. (2001a); Occupant behavior and evacuation; Proceedings of the 9 International Fire Protection Symposium; München (p 219-232). nd

Proulx G (2001b); Highrise evacuation: A Questionable Concept; Proceedings of the 2 International Symposium on Human Behavior in Fire 2001; Interscience Communications, London (p 221-230). Proulx G. (2002); Evacuation planning for occupants with disability; Internal report nr 843 IRC-NRCC; Ottawa, Canada. Proulx G., Richardson J.K. (2002); The Human factor: Building designers often forget how important the reactions of human occupants are when they specify fire and life safety systems; Canadian Consulting Engineer 43 (p 35-36). Proulx G. (2003); Playing with fire: Understanding human behavior in burning buildings, ASHRAE journal 45 (p 33-35). Proulx G. (2007); High-rise office egress: the human factors. Proceedings of Symposium on High-Rise Building Egress Stairs; New York.

Blz. 136


Purser D.A. (1996); Behavioural impairment in smoke environments; Toxicology 115 (p 25-40). Purser D.A., Bensilum M. (2001); Quantification of behviour for engineering design standards and escape time calculations; Safety Science 38 (p 157-182). Purser D.A. (2003); Data Benefits; Fire Prevention; Fire engineers journal (p 21-24). Quarantelli E.L. (1985); What is a disaster? The need for Clarification in Definition and Conceptualization in Research; in Disasters and Mental Health; US Government printing, Washington ( p 41-73). Raubal M., Egenhofer M.J. (1998); Comparing the complexity of wayfinding tasks in built environments; Environment and Planning B 25 (p 895-913). Rossenberg S. van (maart 2004); Schuilen of evacueren bij incidenten met gevraalijke stiffen; GHOR Rotterdam-Rijnmond. Ruijten M.W.M.M., Doorn R. van, Harreveld A.Ph. van (2009): Assesment of odour annoyance in chemical emergency management; RIVM; Bilthoven. Ruitenberg A., Helsloot I. (2004); Zelfredzaamheid van burgers bij rampen en zware ongevallen; COT Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement en Regionale Brandweer Amsterdam e.o.; Amsterdam. Sandberg A. (1997); Unannounced evacuation of large retail-stores: an evaluation of human behavior and the computer model Simulex; Lund University; Lund. Scholtens A., Groenendaal J. (2011); Zelfredzaamheid tijdens de Poldercrash, een onderzoek naar het handelen van burgers mede in relatie tot de professionele hulpverlening; Den Haag. Schut E. (december 2012); zelfredzaamheid: De hulpverlener kan niet op tijd zijn; in GRIP 4; jaargang 7/nummer 6. SFPE (2002); Engineering guide to human behavior in fire; SFPE. Sievers L. (December 2009); Burgers als bondgenoten, Zelfredzaamheid en burgerparticipatie bij rampen en crisis door samenwerking met de brandweer; NIFV; Arnhem. Sillem S. (2005); Een psychologisch perspectief op evacuatie uit gebouwen; Zelfredzaamheid en fysieke veiligheid van burgers: Verkenningen; Nibra Publicatiereeks 18; Nibra; Arnhem. Sime J.D. (1990); The concept of ‘Panic’; Fires and Human Behavior 2 Publishers Ltd; London (p 63-81).

nd

edition; David Fulton

Sime J.D. (1995); Crowd psychology and engineering; Safety Science 21 (p 1-14). Starmans I., Oberijé N. (november 2006); Burgerparticipatie bij rampen en zware ongevallen; NIFV; Arnhem. Stokkom B. van, Toenders N. (2009); De sociale cohesie voorbij; University Press; Amsterdam. Tong D., Carter D. (1985); The decision te evacute: a study of the motivations which contribute te evacuation in the event of fire; Fire Safety Journal 9 (p 257-265). Tubbs J.S. (2004); Developing trends from deadly fire accidents: A preliminary assesment; ARUP; Westborough; MA. Valk S. (februari 2007); Geneeskundige Hulpverlening na een toxische wolk, Anticipatie of Veerkracht?; master assignment Public Safety; Westzaan.

Blz. 137


Verwey W.B. (2004); Psychologische functieleer en cognitieve ergonomie: een Siamese tweeling?; Tijdschrift voor Ergonomie 29, nr. 2 (p 4-9). Veiligheidsregio Amsterdam-Amstelland (oktober 2010); Handboek (zelf)redzaamheid; Amsterdam. Wood P. (1972); The behavior of people in fires; Fire Research; Volume Note No. 953. Woude I. van der, e.a. (2005); Protocol Decontaminatie, Operationele uitvoering van kleinschalige chemische besmettingen; vastgesteld door de koepelorganisaties (AZN, GHOR-NL, NVBR); Arnhem.

Blz. 138


2. Websites www.bouwbesluitonline.nl (bouwvoorschriften mbt brand in gebouwen) www.chemischeveiligheid.nl/14682/44-grenswaarden (grenswaarden chemische stoffen) www.crisis.nl (handelingsperspectief voor noodsituaties) www.denkvooruit.nl/noodsituaties (handelingsperspectief bij WAS-sirenes) www.e-nummers.info (definitie chemische stoffen) www.gevaarlijkestoffen.net (gezondheidsrisico’s chemische stoffen) www.infomil.nl/onderwerpen/hindergezondheid (veiligheidsmaatregelen) www.pbl.nl (verspreiding chemische stoffen) www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/veiligheid-en-terrorismebestrijding (testen WAS-sirenes) www.rivm.nl/rvs/gevaarsindeling/EU_GHS (categorisering chemische stoffen) www.rivm.nl/rvs/risicobeoordeling (maatregelen om risico’s te beheersen) www.ser.nl/nl/taken/adviserende/grenswaarden/begripgrenswaarde.aspx (gevaarzetting) www.vrmwb.nl (moerdijk) www.wikipedia.org/wiki (voor achtergrond informatie diverse onderwerpen o.a. gevaarlijke stoffen)

Blz. 139


Deel H:

Lijst van afkortingen

Het is helaas onontkoombaar om afkortingen te gebruiken. Voor vakgenoten een vanzelfsprekendheid, voor niet-ingewijden vaak een hekelpunt. Voor een optimale leesbaarheid, ook voor niet-ingewijden, wordt in deze thesis zo min mogelijk gebruik gemaakt van afkortingen. Daarom kan de lijst van gehanteerde afkortingen redelijk beperkt blijven: BHV GHB GHOR GRIP MCPM NS OvD RIVM WAS

Bedrijfs Hulp Verlening Global Harmonised System Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijding Procedure Master of Crisis and Public order Management Nederlandse Spoorwegen Officier van Dienst Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Waarschuwing- en Alarmering Systeem

Blz. 140

Zelfredzaamheid. bij grootschalige chemische incidenten

Recommend Documents