EINDVERSLAG INLEIDING In juli 2001 kreeg de Dienst voor Geneeskundige Verzorging de opdracht een uitgebreide studie van de rolstoelproblematiek te doen. Volgens de Minister van Sociale Zaken situeren de problemen in die materie zich voornamelijk op twee totaal verschillende niveau’s, met name enerzijds de ingewikkelde aanvraagprocedure en anderzijds de eerder gebrekkige afstemming van het type rolstoel in functie van de behoefte van de patiënt-gebruiker. Daarnaast vindt hij onderling overleg tussen het Riziv en de vier Fondsen voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap noodzakelijk. Op die manier kan tot een eigen welomlijnd verstrekkingspakket of toch minstens een één-loket-functie gekomen worden. Verder vraagt de Minister dat bij de analyse van de rolstoelproblematiek onder meer de volgende elementen aan bod komen : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13)
Medische indicatiestelling omwille van de onduidelijkheid omtrent het begrip “functieverlies onderste ledematen” dat in de huidige nomenclatuur gehanteerd wordt. Evaluatie van de medisch sociale indicatie door een multidisciplinair team in vb revalidatiecentrum. Typologie van hulpmiddel i.f.v. de behoefte van de patiënt – zorg op maat Terugbetaling onafhankelijk van verblijf in een instelling Evaluatie van de huidige aanvullende criteria betreffende leeftijd, scholing of beroepsactiviteiten, … Evaluatie van de hernieuwingstermijnen – cumulatie van toestellen – tweede rolstoel Kwaliteit/prijsverhouding Prijssetting van producten door producenten en prijsvergelijking met de buurlanden Rol van de prodcuent bij de prijssetting en niveau van terugbetaling + invloed in de Overeenkomstencommissie Samenstelling van de prijs : nu een samengestelde prijs met name aankoop toestel + honorarium bandagist Alternatieve financieringssystemen : vergoeding op basis van terugbetaling, verhuring, leasing – forfaitaire financiering op instellingsniveau Verdeelcentra – organisatie van een secundaire markt Maximale afstemming tussen federale regelgeving en de terugbetaling door de Gemeenschapsfondsen – convergentie tussen beide systemen is wenselijk.
BEKNOPT OVERZICHT VAN DE HUIDIGE TERUGBETALING VIA ARTIKEL 28, § 8 VAN DE NOMENCLATUUR De terugbetaling van de rolstoelen en toebehoren wordt geregeld via artikel 28, § 8, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen. De terugbetaling wordt bepaald door twee factoren : -
het wagentje moet voorkomen op de lijst van aangenomen producten de gebruiker heeft al dan niet een volledig functieverlies van de onderste ledematen
________ RIZIV-INAMI Dienst geneeskundige verzorging - Service des soins de santé
n:\…\yt\ccyt\kab\y\eindverslag rolwagens W.U. 1.05
2
1. Lijst van aangenomen producten Het opstellen van lijsten van aangenomen producten was noodzakelijk doordat de nomenclatuur erg ingewikkeld geworden was. Met die lijsten is het voor iedereen duidelijk welke rolstoelen, looprekken, driewielers of statoestellen voor terugbetaling in aanmerking komen. De bedoeling van de lijst was ook een bepaalde kwaliteitsmaatstaf te garanderen. 2. Voorwaarden waaraan de gebruiker moet voldoen Er zijn twee grote groepen die voor de terugbetaling onderscheiden worden. a)
Ernstige vermindering van de motorische functie van de onderste ledematen. Die patiënten hebben enkel recht op een standaardrolwagen of een basistegemoetkoming voor een scooter.
b)
Volledig functieverlies van de onderste ledematen. Die personen hebben recht op alle rolwagens. Voor de sportrolwagen, de multipositiewagen en de elektronische rolwagen zijn er nog bijkomende vereisten. De opdeling tussen al of niet volledig functieverlies van de onderste ledematen zou door een strikte toepassing heel wat gebruikers uitsluiten van het recht op een meer aan hun specifieke handicap aangepaste modulaire rolstoel. Om die reden hebben personen met een ernstige vermindering van de functie van de onderste ledematen als gevolg van multiple sclerose, aangeboren of verworven zware myopathie, osteogenesis imperfecta, hemiplegie, dijbeenamputatie, amputatie onder de beide knieën of morbide obesitas sinds 9 september 1998 recht op dezelfde rolstoelen als personen met een volledig functieverlies. Bijzondere vereisten a)
Multipositiewagen : Dit type rolstoel is bedoeld voor zwaar zorgbehoevende patiënten die volledig bed- en rolstoelgebonden zijn, een gestoorde zithouding hebben en dus gepositioneerd moeten worden en volkomen afhankelijk zijn van de hulp van anderen.
b)
Actiefrolwagen : De personen die in aanmerking komen voor die rolwagen moeten een volledig functieverlies hebben van de onderste ledematen, zelfstandig in hun thuismilieu kunnen functioneren, jonger zijn dan 60 jaar en beschikken over een volledig intacte motorische functie van de bovenste ledematen en romp samen met een normale evenwichtszin en coördinatie nodig voor de specifieke en intensieve activiteiten bij het gebruik van het toestel.
c)
Elektronische rolwagens : Indien de rechthebbende school loopt, een beroep uitoefent, een leercontract vervult of een beroepsherscholing volgt en een volledig functieverlies van de onderste ledematen heeft, heeft hij recht op een tegemoetkoming voor een elektronische rolwagen. Personen met een volledig functieverlies van de onderste ledematen en die lijden aan een aangeboren spierdystrofie of osteogenesis imperfecta hebben eveneens recht op een elektronische rolwagen.
3
De hogergenoemde patiëntengroepen behouden het recht op tegemoetkoming voor een elektronische rolwagen, ook als zij bijvoorbeeld niet meer naar school gaan, op voorwaarde dat zij niet verblijven in een verzorgingsinrichting en door de rolwagen zelfstandig thuis kunnen blijven functioneren. Het begrip «huishouden doen» is sinds 9 september 1998 verruimd naar alle personen jonger dan 65 jaar die niet verblijven in een verzorgingsinrichting en door middel van de rolwagen zelfstandig in hun thuismilieu kunnen blijven functioneren en permanente afhankelijkheid van derden of opname in een verzorgingsinrichting dankzij die elektronische rolwagen kunnen vermijden. Vooraleer een elektronische rolwagen kan worden vergoed is een rolstoeltest uitgevoerd bij de rechthebbende vereist. Deze test vergelijkt in detail de fysische, intellectuele en lokale gebruiksmogelijkheden van mechanische en elektronische toestellen. Sedert 1998 gebeurt de goedkeuring van de terugbetaling door de adviserend geneesheer i.p.v. het College van Geneesheren-Directeurs. De afhandeling van de dossiers werd daardoor aanzienlijk versneld. Schematische weergave van de huidige terugbetaling :
Indicaties rolstoelen niet volledig functieverlies onderste ledematen
gedeeltelijk functieverlies onderste ledematen MAAR specifieke aandoening
volledig functieverlies
volledig functieverlies
onderste ledematen
onderste ledematen
specifieke indicaties actieve rolstoelen multi-positie duwwagen of rolstoel elektronische rolwagen of scooter
standaard duwwagen geen aanpassingen mogelijk
standaard rolstoel geen aanpassingen mogelijk
elektronische scooter forfaitaire tussenkomst
aangepaste duwwagen tenzij multi-positie duwwagen
actief rolstoel aangepaste rolstoel tenzij elektr. rolw./scooter multi-positie rolstoel actief rolstoel originele aanpassingen amputatie, verstevigd model zitverlaging elektr. besturing, stoepklimmer
toebehoren hoofdsteun, rug, zit, benen, zijkanten vasthechting, wielen
vast kader plooibaar kader
duwwagen rolstoel multi-positie elektronische rolwagen scooter
4
ANALYSE - VASTSTELLINGEN Problemen met de huidige procedure vanuit verschillende invalshoeken 1) Klacht bij de Europese Commissie Krachtens artikel 226 van het EG-verdrag werd door de Europese Commissie vastgesteld dat de nomenclatuur van de rolwagens (art.28, § 8) het vrije verkeer van rolwagens op de markt belemmert. Volgende elementen - waaraan tot op heden nog niet is verholpen – maken deel uit van het uitgebreid dossier van die Commissie : 1) 2) 3)
Specifieke technische criteria in de nomenclatuur zijn aanleiding om rolwagens (nochtans voorzien van een EG-markering) niet op de lijsten van terugbetaalbare rolwagens op te nemen; zij worden dus van de markt uitgesloten; Bepaalde algemene criteria waaraan rolwagens moeten voldoen o.a. "leverbaar in een zeker aantal zitbreedtes" hebben ook als gevolg dat bepaalde rolwagens niet op de lijsten worden opgenomen en dus uitgesloten worden; Er is een te "starre" procedure voor bijwerking van de lijst van toestellen die tot het vergoedingssysteem zijn toegelaten.
2) Arbeidsrechtbanken Bij de arbeidsrechtbanken zijn een aantal klachten in behandeling van bedrijven die aanvragen tot opname van toestellen op de lijsten van aangenomen producten hebben ingediend. De betwistingen zijn als volgt samen te vatten : -
schending van het specificiteitsbeginsel : het gevraagde nomenclatuur-nummer is niet weerhouden; schending van het gelijkheidsprincipe : gelijkaardige producten van de concurrentie staan wel op de lijst; schending van de hoorplicht : de aanvrager is niet gehoord geweest en heeft zijn dossier niet kunnen verdedigen; klacht tegen het feit dat twee leden bandagisten van de werkgroep zelf ook rolwagenfabrikant/verdeler zijn; dit wordt beschouwd als belangenen concurrentievermenging.
3) Fondsen voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap De vier Fondsen voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap hebben een aantal gemeenschappelijke standpunten geformuleerd over de problemen van de huidige Zivprocedure, met name : 1) 2) 3) 4) 5) 6)
de omschrijving en interpretatie van “volledig of niet-volledig functioneel verlies van de onderste ledematen” ; de enge toepassing van de regelgeving, vooral de voorwaarden voor de patiënt in combinatie met de limitatieve lijst; de onduidelijke tot gebrekkige motivaties van de adviserend geneesheren in geval van weigeringen van de terugbetaling; de niet-gelijkvormige beslissingen van de verschillende adviserend geneesheren en ziekenfondsen; de informatieplicht betreffende de beroepsmogelijkheden; de Fondsen nemen het onderhoud van de rolwagens ten laste, ook van deze die door het RIZIV gefinancierd worden.
5
4) Patiëntenverenigingen Om een duidelijk beeld te krijgen van de behoeften van de gebruikers van rolstoelen is een schriftelijke bevraging van de gekende gehandicapten-organisaties, gebruikersverenigingen, zelfhulpgroepen en patiëntenorganisaties uitgevoerd. Hun antwoorden zijn samengevat in bijlage 1. De belangrijkste principes uit de opmerkingen van de gebruikers zijn de volgende : 1)
schrappen van het begrip “volledig functieverlies van de onderste ledematen” : zich baseren op een evaluatie van de behoeften onafhankelijk van de pathologie of van beroepsintegratie en rekening houdend met de leefomgeving van de persoon; 2) schrappen van de discriminatie tussen thuis en instelling; 3) de beslissing over de tenlasteneming mag niet afhangen van een momentopname; daarom is een test (voor alle types rolstoelen) gedurende meerdere dagen in het leefmilieu van de gebruiker belangrijk; 4) versnellen van de procedures; 5) betere terugbetaling en verruiming van de doelgroepen; 6) meer cumulmogelijkheden als dit sociaal gezien bewezen is; 7) meer controle op de prijzen en op de prijs-kwaliteitsverhouding van de rolwagens, en op de onafhankelijkheid t.o.v. elk economisch belang; 8) instellen van een één-loket-systeem, eenheidsdossier, coherentie van de procedures, duidelijke aflijning van wat door het Riziv en wat door de Fondsen wordt vergoed; 9) versoepelen van de hernieuwing, meer flexibiliteit; 10) tussenkomst voorzien in en verplichten van onderhoud en herstel van de rolstoelen; 11) vergoeden van antidecubituskussen. Aan de Nationale Hoge Raad voor Personen met een Handicap is ook gevraagd de antwoorden van de verschillende gebruikersorganisaties te bespreken. Die Raad heeft daaruit de volgende conclusies getrokken : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)
de terugbetaling moet gebeuren op basis van een evaluatie van de behoeften onafhankelijk van de pathologie, de leeftijd, het verblijf…van de gehandicapte. gehandicapten hebben recht op een rolwagen met een zeer goede prijskwaliteitsverhouding. de rolwagens moeten perfect aangepast zijn aan de handicap van de persoon, en er moet in het bijzonder aandacht geschonken worden aan het weerstandsvermogen van het materiaal. aandacht moet ook uitgaan naar de kwaliteit en de kost van het onderhoud. de gehandicapte persoon moet kunnen beschikken over de mogelijkheid om een objectief advies in te winnen. een vereenvoudiging van de aanvraagprocedure voor tussenkomst dringt zich op. Het Riziv en de 4 regionale Fondsen moeten onderhandelen over een 1-loket functie. het is noodzakelijk dat de kwalificatie van de bandagist minstens een A1 opleiding kinesitherapie of ergotherapie impliceert. wat betreft de tweedehandsmarkt, moet in de eerste plaats uitgemaakt worden wie de eigenaar is van een rolwagen: het Riziv (de staat) of de gehandicapte. Enkel de eigenaar kan immers de rolstoel doorverkopen. Daarnaast gaan er ook kosten gepaard met het inrichten van een tweedehandsmarkt. Vandaar het voorstel om de afgedankte rolwagentjes toe te vertrouwen aan liefdadigheidsinstellingen of aan uitleendiensten.
6
5) Medische deskundigen Het advies van de medische deskundigen is reeds uitgebreid opgenomen in het tussentijds verslag (zie bijlage 2). De door hen aangehaalde knelpunten komen in grote lijnen overeen met de opmerkingen van de gebruikers. Hierna worden de belangrijkste nog eens opgesomd : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)
Het begrip “volledig functieverlies van de onderste ledematen” stelt heel wat interpretatieproblemen. Van die definitie moet worden afgestapt. Bovendien ligt dit begrip vaak aan de basis van het niet correct kunnen toerusten van een patiënt. Ook de functionaliteit van de bovenste ledematen is een belangrijk criterium bij de keuze van de rolstoel. De huidige nomenclatuur is te strikt. Mits een grondige motivatie moet meer flexibiliteit mogelijk zijn. Antidecubituskussens zijn niet voorzien. Het gelkussen dat nu wordt vergoed, voldoet niet. Specifieke besturingssystemen voor personen met ernstige beperkingen zijn niet voorzien. Voor sommige patiënten is een tweede rolstoel geen overbodige luxe. Voor de scooters is het bedrag te laag. Mits het verplichten van een gespecialiseerd advies kan dit bedrag eventueel worden opgetrokken. Er is grote vraag naar het afstemmen van de reglementeringen Riziv-Fondsen en het invoeren van een eenheidsdossier.
Voor de rolstoelkeuze geven de deskundigen aan dat de morfologie, de mogelijkheden van de gebruiker (functionaliteit van de ledematen en rompstabiliteit, fysische toestand) en zijn pathologie(ën) alsook de doelstellingen van het gebruik en de omgevingsfactoren bepalend zijn. Zij zijn eveneens van oordeel dat een pluridisciplinaire evaluatie een vereiste is omwille van de vele verscheidene factoren (medische, functionele en omgevingscriteria) die een rol spelen bij de keuze van een rolstoel. Uit die evaluatie volgt een functioneel advies. Samen met de patiënt en de verstrekker wordt dan een rolstoel die aan dit advies voldoet, “gekozen”. De medische deskundigen menen dat een testfase, ook in het thuismilieu, steeds aan de aflevering moet voorafgaan. CONCLUSIES Algemeen Zowel uit de besprekingen met de medische deskundigen als uit de antwoorden van de gebruikersorganisaties is duidelijk gebleken dat een grondige conceptuele wijziging van de nomenclatuur noodzakelijk is. Daarnaast is een één-loket-functie of zelfs een eenheidsdossier dat geldt voor zowel de ZIV als de Fondsen één van de belangrijkste wijzigingen die tot stand moet komen. Dit zal meer transparantie geven en ook toelaten dat de rolstoelgebruiker niet in het kluwen van de administratieve procedure vernesteld raakt. Een oplossing hiervoor kan echter maar gevonden worden indien naast het Riziv ook de Gemeenschapsfondsen bereid zijn om op een flexibele manier en binnen de grenzen van de budgetten en bevoegdheden samen naar oplossingen te zoeken. De hieronder omschreven voorstellen zullen een meeruitgave betekenen van ongeveer 7,5 miljoen Euro.
7
Elementen die in het nieuwe vergoedingssysteem moeten verwerkt zijn 1)
2) 3)
de doelgroepen worden verruimd : - de criteria voor de elektronische rolstoelen worden opengetrokken naar de zwaar gehandicapte personen (niet meer leeftijds-, beroepsgebonden, …) - de terugbetaling van een lichtgewicht/actieve rolstoel wordt opengesteld naar andere gebruikers (vb. lage tetraplegiekers, hemiplegiepatiënten, …) een betere vergoeding van de elektronische scooters zowel qua toekenningscriteria als qua tegemoetkomingsbedrag. de technische criteria voor de rolstoelen worden niet opgenomen in het nieuwe voorstel. Dit komt volledig tegemoet aan de vraag van de Europese Commissie. Bovendien laat dit toe om rolstoelen met dezelfde functionaliteit maar een ander technisch concept ook op te nemen op de lijsten van aangenomen producten.
Aanbevelingen van de werkgroep De werkgroep heeft uit de besprekingen naast de bovengenoemde punten de hiernagaande voorstellen geformuleerd : 1)
de lijsten van voor vergoeding aangenomen producten moet behouden blijven. Die lijst is te beschouwen als een kwaliteitslabel. Hij verzekert de continuïteit van de producten en hun wisselstukken op de Belgische markt. De aanvraagprocedure zal evenwel aangepast worden. Door de schrapping van de technische criteria wordt de lijst automatisch meer flexibel.
2)
Multidisciplinaire evaluatie : Het voorschrift en de motivatie van de bandagist over de materiaalkeuze moeten aangepast worden. Dit kan gebeuren door op het voorschrift heel precies aan te duiden welke kwaliteiten/functionele normen de rolstoel moet bezitten om aan de noden van de patiënt tegemoet te komen. Daarbovenop moet een verslag van de gebruiksomstandigheden eventueel via vaste vragen op het formulier – bij de aanvraag om tegemoetkoming worden gevoegd. Dit kan allemaal worden voorzien in een rolstoeladviesrapport (functionele indicaties, verblijfplaats, toestand van de woning, sociale aspecten,…). Dergelijk rapport moet de eventuele verdere procedures (adviserend geneesheer, Fondsen) verlichten. In sommige welomschreven gevallen kan een advies van een multidisciplinair team evenwel vereist zijn. Deze tussenstap kan de aanvraagprocedure verlengen. Ook moet erop toegezien worden dat eventuele teams volledig onhafhankelijk zijn en kunnen werken. Tevens moet worden bepaald wie de werkingskosten van deze teams en de honoraria van zijn leden gaat betalen.
3)
Het is noodzakelijk dat de regelgeving van de ZIV en de Fondsen op elkaar worden afgestemd, zodanig dat het rolstoeladviesrapport en het eventuele advies van een mulitdisciplinair team ook geldt voor de vier Fondsen.
4)
ROB/RVT-populatie : Via analyse van de uitgavencijfers is gebleken dat ongeveer 80 % van de verstrekkingen naar 60-plussers gaat. Het merendeel van die verstrekkingen omvat standaardrolstoelen en multipositierolstoelen. Uit de statistieken valt op dat dit laatste type rolstoel – die een dure rolstoel is voor de ZIV - voornamelijk wordt geleverd in rustoorden, terwijl net daar een grote turnover van patiënten is.
8
Een aparte aanpak van de ROB/RVT-sector voor de toerusting van standaard- en multipositierolstoelen (niet voor de zwaar gehandicapte personen die reeds lang gebonden zijn aan een elektronische rolstoel – verworven recht) wordt voorgesteld. Daarbij kan eventueel aan recuperatie van materiaal en een intellectueel honorarium voor de bandagist worden gedacht. Voorstel van nieuwe nomenclatuur : functioneel concept Hierna worden de basisprincipes voor een grondige conceptuele wijziging van de terugbetaling van de rolwagens voorgesteld. Die wijziging komt volledig tegemoet aan de problemen die door de verschillende actoren in deze materie naar voren zijn gebracht. - Volledige herziening van de nomenclatuur : -
een duidelijke tekst voor zowel verstrekkers als gebruikers
-
een nomenclatuur op basis van functionaliteit (onderste en bovenste ledematen, besturing/aandrijving, positionering (zithouding), bijzondere aanpassingen) van de gebruiker (indicatiestelling) en van de rolwagen (aanpasbaarheid en gebruik) Dit betekent : * een nieuwe classificatie van de rolwagens. De manuele en elektronische rolwagens zullen worden onderverdeeld in standaard, modulaire, aangepaste wagen en wagen op maat. Daarbij wordt het verschil tussen een modulaire en een aangepaste rolwagen als volgt verduidelijkt : bij een aangepaste rolwagen is bvb. sprake van een amputatie of hemiplegie, is een specifieke besturing (kin-, midden- of tafelbesturing) vereist. Met een rolwagen op maat wordt een wagentje met bvb. een orthopedische zitschaal of zeer specifieke besturingssstemen bedoeld. Er zullen slechts minimale technische omschrijvingen worden opgenomen. * een nieuwe classificatie van de doelgroepen : kinderen – volwassenen – ouderen. De aangepaste classificatie van de rolwagens zal tevens doelgroepgericht moeten zijn. * een bijlage met definities van de rolwagens en indicaties. De definities zullen gebaseerd zijn op de functionele doelstellingen en naargelang het gebruik van de rolwagen. Als voorbeeld van wat de functionaliteitsbepaling inhoudt, kan in het kort geschetst worden welke elementen worden geëvalueerd voor de functie van de onderste ledematen. Hierbij worden de stafunctie, de transfermogelijkheid, de stapfunctie binnen, de stapfunctie in de omgeving en de stapfunctie over lange afstanden van de gebruiker nagegaan. Op dezelfde wijze zal de volledige functionaliteit (bovenste ledematen, besturing/aandrijving, positionering, bijzondere aanpassingen) geëvalueerd worden.
-
marktgerichte verzekeringstegemoetkomingen : * * *
het principe van de lijsten en van A- en S-producten (100% vergoeding en supplement ten laste van de patiënt) blijft behouden. de bedragen worden aangepast i.f.v. de marktprijzen de Fondsen komen tussen in de meerprijs, meerkost, herstellingen
- Eenheidsdossier met de Gemeenschapsfondsen Het Riziv blijft het centraal terugbetalingsmechanisme en de Fondsen blijven residuair, maar op basis van een (eventueel multidisciplinair) rolstoeladviesrapport wordt gekomen tot eenheid van dossier en beslissing. Dit rapport is gebaseerd op de functionele doelstellingen en het gebruik van de rolwagen. Het punt 2) van de “aanbevelingen van de werkgroep” (zie hoger) geeft meer informatie over de inhoud van dit adviesrapport.
9
- Budget : - Betere terugbetaling en verruiming van de doelgroepen voor elektronische rolwagens, elektronische scooters, actieve rolwagens en kinderrolwagens (modulaire, buggy, actieve en meegroeirolwagen). - Herschikking van het budget : multipositierolwagens in ROB/RVT (cfr. punt 4) van de “aanbevelingen van de werkgroep”) - Behoud van standaardrolwagens (verruimd met o.a. lichtgewichtrolwagens) voor senioren bij niet-functioneel verlies - Maatwerk (individuele aanpassingen) - Modulaire zitsystemen en antidecubitus - Technische toepassingen en samenstelling lijsten : + + + +
externe experise bij discussies Assimilatie van vergelijkbare en evenwaardige producten Bepaling van de meerprijs en meerkost in functie van bijzondere aanpassingen en integratie Beheersing verstrekking van toebehoren of niet-vergoedbare supplementen
- Lastenboek voor de leveranciers/fabrikanten : + nieuw vereenvoudigd dossier voor inschrijving op de lijst van erkende rolwagens (technisch omschrijving, prijsdossier, testdossier (conform EG-richtlijnen en testnormen), garantiebepalingen)
Bijlage 1
RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 __________
TERVURENLAAN 211 - 1150 BRUSSEL DIENST VOOR GENEESKUNDIGE VERZORGING __________
Nota OY-Wgr. Wagentjes nr. 2002/5
Brussel, maart 2002
OVEREENKOMSTENCOMMISSIE BANDAGISTEN-VI WERKGROEP WAGENTJES Artikel 28, § 8 – reacties van de gebruikersverenigingen Tijdens haar vergadering van 19 februari 2002 heeft de Werkgroep rolwagens kennis genomen van de inhoud van de brief die aan de gebruikersorganisaties is toegestuurd, alsook de lijst van de organisaties aan wie die brief is toegestuurd, en heeft toen gevraagd om een afschrift te krijgen van de eventuele antwoorden (nota’s OY-Wgr. Wagentjes nrs. 2002/4, 2002/4bis en 2002/4ter). In bijlage vindt u een samenvatting die de elementaire principes van alle ontvangen antwoorden (N+F) met betrekking tot deze ondervraging bevat. De leden worden verzocht hiervan kennis te nemen.
________ RIZIV-INAMI Dienst geneeskundige verzorging - Service des soins de santé
n:\…\yt\ccyt\kab\y\eindverslag rolwagens W.U. 1.05
1
Amandine, accepte mon Handicap (A.A.M.H.) Association socialiste de la Personne handicapée (A.S.P.H.) Association belge contre les Maladies neuromusculaires (A.B.M.M.) Ligue d’Aide aux Infirmes moteurs-cérébraux de la Communauté française de Belgique Association francophone belge de l’Ostéogenèse imparfaite (A.Fr.B.O.I.) Service d’aide à l’intégration "Le Soleil bleu" – asbl ANDAGE Association chrétienne des Invalides et Handicapés (A.C.I.H.) Association belge de l’Ataxie de Friedreich (A.B.A.F.) Association nationale pour le Logement des Personnes handicapées (A.N.L.H.) Centre hospitalier régional de la Citadelle Ligue belge de la Sclérose en Plaques – Communauté française Aktion Behindertenhilfe (A.B.H.) Association Spina Bifida belge francophone (A.S.B.B.F.) Institut "L’Accueil" - asbl Les amis des handicapés Association francophone d'Aide aux Handicapés mentaux (AFrAHM) Association de Parents et de Personnes trisomiques 21 (APEM T21) Association de Parents pour l'Epanouissement des Personnes autistes (APEPA) Association de Parents et de Professionnels autour de la Personne polyhandicapée (AP³) Association nationale d'Aide aux Handicapés mentaux (ANAHM) Nationale Vereniging voor Hulp aan Verstandelijk Gehandicapten (NVHVG) Association belge des Paralysés (A.B.P.) Belgische Vereniging voor Verlamden (B.V.V.) Multiple Sclerosis Sweet Home asbl Grandir Ensemble
2
Nema vzw – Vlaamse Vereniging neuromusculaire aandoeningen Stichting Integratie Gehandicapten vzw Vlaamse Federatie van Gehandicapten (VFG) MS-Liga Vlaanderen vzw Piekernie Actiegroep Rolstoelen OrthoShopClub PDL Vlaanderen Katholieke Vereniging Gehandicapten (KVG) A.L.S.-Liga – Amyotrofische Lateraal Sclerose Zelfhulpgroep België Rollis der Ostkantone
3
1. Voldoet het huidige terugbetalingssysteem gebruikersgroep die u vertegenwoordigt ?
aan
de
specifieke
noden
van
de
NEE Indien nee, verduidelijk dan de tekortkomingen. - beperking van het recht op tussenkomst voor bepaalde types rolwagens omwille van de classificatie per type pathologie → er moet eerder geëvalueerd worden i.f.v. de behoeften van de persoon t.o.v. zijn handicap (fysieke behoefte) en zijn verschillende leefplaatsen (sociale behoeften) - bepaalde pathologieën zijn vergeten of worden slecht toegerust (cardio-respiratoire pathologieën, evolutieve pathologieën, hersenverlamming, MS, rheumatoïde polyartritis, ALS, …) - strikte interpretatie van de term « volledig verlies van de motorische functie van de OL » - de term “intacte functie van de BL en romp” laat dikwijls de vergoeding van een lichtgewicht wagentje niet toe, terwijl hun gebruik wel aangewezen is. - verschillende producten zijn niet voorzien : « brancard électronique », système d’aide à la propulsion d’une voiturette manuelle, conduite adaptée d’une voiturette électronique (souffle, tête,…), siège-élévateur - te lange hernieuwingstermijnen (vooral voor evolutieve pathologieën) - tussenkomst veel lager dan kostprijs - voorziene toebehoren en aanpassingen zijn onvoldoende stevig voor patiënten met spasticiteit (hersenverlamming) - geen goed antidecubituskussen - geen tussenkomst voor onderhoud en herstel - een rolwagen met supplement is onvermijdelijk voor de anormale morfologie (zoals osteogenis imperfecta) - geen mogelijkheid voor cumul tussen een rolwagen + buggy, elektronische rolwagen + mechanische rolwagen, onderstel voor zitschaal + rolwagen of buggy - de Fondsen vergoeden op basis van de Riziv-reglementering, alhoewel hun doelstellingen verschillend zijn. - de lijst van materiaal is te restrictief - de driewielers moeten toegekend worden volgens grootte en gewicht en niet volgens leeftijd - probleem in geval van aankoop in het buitenland - de neuromusculaire aandoeningen vereisen zeer gespecialiseerde rolwagens en aanpassingen op maat die niet in de nomenclatuur voorzien zijn. - de hernieuwingstermijnen houden geen rekening met de aard en intensiteit van gebruik - er wordt geen rekening gehouden met het feit dat de situatie kan verergeren en dat dus aanpassingen nodig zijn binnen de 2 jaar na aflevering - probleem van discriminatie volgens leeftijd, beroepsactiviteit of schoollopen, thuis of in een instelling verblijven - de leeftijdsgrens van 65 jaar is onaanvaardbaar (cfr. ALS) - niet steeds een testperiode voorzien, verschil tussen de nood aan een rolwagen voor onmiddellijk gebruik en de definitieve nood na een tijd revalidatie - onvoldoende terugbetaling van de scooters; onjuiste indicaties voor de hoge vergoeding ervan (volledig functieverlies OL) - nood aan een tweede rolstoel (elektronisch en mechanisch) - er is gebrek aan een onafhankelijke deskundige instantie bij aanschaf van een rolwagen - de afbakening standaardrolwagen – modulaire rolwagen is te afgelijnd - de vrije keuze van verstrekker wordt vaak belet door beïnvloeding tot aankoop via een mutualiteitswinkel - de minimumleeftijd voor een elektronische rolwagen moet verlaagd worden.
4
. 2. Is de procedure (Riziv + Fondsen) voor het aanvragen van de terugbetaling van een rolwagen duidelijk ? -
voor de beroepsmensen OK ; voor de patiënten en familie : gebrek aan informatie te lange procedure (vooral bij tussenkomst van het College van geneesheren-directeurs en op het niveau van de Fondsen) complexiteit te wijten aan de complementariteit federaal/gemeenschap → nood aan een « éénloket »systeem problemen van voorschieten van geld gebrek aan feedback over de beslissingen naar de patiënt toe → geen beroepsmogelijkheid de patiënt beschikt niet steeds over alle documenten waarmee hij zijn volledig dossier zelf opnieuw kan samenstellen gebrek aan duidelijke documenten de weigeringen zijn weinig of niet gemotiveerd de nomenclatuur is moeilijk te begrijpen en is weinig transparant, idem voor de tarieven en de lijsten van producten de patiënten zijn niet gelijk voor de verschillende Fondsen de Commissie die de nomenclatuur opstelt is niet onafhankelijk
3. Welke meerkosten (aanpassingen) zouden minstens door respectievelijk het Riziv en de Fondsen ten laste moeten genomen worden ? alle kosten moeten bij voorkeur door één enkele instantie (federaal) ten laste genomen worden Als toch een scheiding van de financiering behouden blijft : - RIZIV → hulpmiddelen die rechtstreeks de handicap verhelpen (rolwagens, krukken , kaders + noodzakelijk toebehoren) en Fondsen → hulpmiddelen die de sociale, culturele, beroeps- en sportieve integratie bevorderen (aanpassing auto, sportrolstoel, tweede rolstoel in cumul, aanpassing woning, ...) - RIZIV → basisuitrusting van de rolwagen Fondsen → alles wat nodig is voor het functioneren : hoog-laaglift, elektron. kanteling, speciale besturing, … + verder : - de nadruk wordt gelegd op : antidecubitusmateriaal, elementen qua veiligheid en ondersteuning, specifieke besturingssystemen, starolstoel, hoog-laaglift - recht op herstellingen (zonder voorafgaand akkoord) - recht op hulpmiddelen en aanpassingen die de gehandicapte persoon toelaten zo zelfstandig mogelijk te leven, dwz niet pathologiegebonden vergoeden, maar eerder de maximale ontplooiing en sociale integratie als criteria hanteren.
5
4. Is het systeem flexibel genoeg bij eventueel evolueren of veranderen van de pathologie ? NEE - nood aan meer soepelheid qua hernieuwing - nood aan meer soepelheid qua recht op een ander type materiaal - rekening houden met de evolutieve pathologieën (vb. via continue aanpassing van de rolwagen in functie van de evolutie van de toestand van de persoon), met voortijdige slijtage bij intensief gebruik - rekening houden met de verschillende gebruiksomstandigheden (soms is het nodig een mechanische rolwagen te hebben samen met een elektronische), de specifieke leefsituaties (stad versus platteland) - voor de kinderen moet ook rekening gehouden worden met de groei (+ groeispurt in de puberteit) - overconsumptie wordt gestimuleerd (recht op nieuwe ongeacht of rolstoel al dan niet versleten is) - beloningssyteem (vb. subsidie herstellingskosten) bij gebruik rolstoel langer dan de geldende hernieuwingstermijnen - bij toekenning van een hulpmiddel wordt te weinig rekening gehouden met toekomstige noden afhankelijk van de progressie van de pathologie (“de verwachte evolutie”) Evenwel is de invoering van de voortijdige hernieuwing in geval van anatomische wijziging positief → bepaalde gevallen kunnen via die mogelijkheid opgelost worden. 5. Vindt u het in alle omstandigheden aangewezen dat een pluridisciplinair team wordt ingezet bij de keuze van een rolwagen NEE : 1x Indien ja, hoe moet dit team dan samengesteld zijn ? JA volgens verschillende modaliteiten : keuze door de patiënt + familie + voorschrijvend geneesheer + kiné/ergo van de patiënt + bandagist en vervolgens behandeling van het dossier door kiné/ergo eerder dan adviserend geneesheer en sociaal assistent oprichten van een adviesdienst (ergo en/of technicien) in samenwerking met de sociale dienst van de mutualiteiten voor hun kennis van de reglementering voorschrift door de referentiecentra (vb.: neuromusculaire) aangezien zij over de nodige ervaring beschikken + beroep doen op ergo, onafhankelijk van firma’s en van de verzekeringsinstellingen voor hun kennis van de Europese markt + financiering van de centra en ergo’s + test van het materiaal in de reële gebruiksomstandigheden (minstens 1 week) voornamelijk belangrijk bij eerste aankoop, vervolgens moet vertrouwd worden op de ervaring van de gebruiker zelf samenstelling : [geneesheer specialist + kiné] voor de controle of het materiaal afgestemd is op de pathologie + [ergo + sociaal assistent] om rekening te houden met de reële levensomstandigheden van de gebruiker → deskundigheid + « totaalbeeld » niet nuttig voor iedereen (meer voor kinderen) en vooral niet verplichten maar op vrijwillige vraag van de gebruiker samenstelling: orthopedist + rheumatoloog + ergo + kiné van de persoon + adviesvraag aan de verenigingen (vooral voor weinig gekende pathologieën zoals osteogenis imperfecta) + testperiode en goede dienst-na-verkoop
6
het is noodzakelijk dat er een overleg is tussen het medisch en paramedisch niveau (kiné, ergo, logo, sociaal assistent) en dat de familie erbij betrokken wordt. aandacht voor de kwaliteit van de verschillende tussenkomende personen : huisarts = degene die de persoon kent + de bandagist onafhankelijk van de verkoop en die een bijkomende opleiding van kiné of ergo heeft pluridisciplinair team onafhankelijk van de hele sector (commercieel, verzekeringsinstellingen, ziekenhuis) bereid om de rechthebbenden te begeleiden indien zij het wensen voor de analyse van de behoeften, de studie van de markt, de definitieve keuze en het aanleren van het gebruik samenstelling : een voorschrijvend arts + een paramedisch team + een gebruiker gebruik van multidisciplinair team moet gratis zijn dit team moet naar de patiënt thuis kunnen gaan onafhankelijk van de samenstelling ervan mag de verstrekker niet het centrale element zijn zijn onafhankelijkheid en deskundigheid moeten gegarandeerd worden onafhankelijk deskundig advies op vrijwillige vraag van de gebruiker ; team moet samengesteld zijn uit ervaren deskundigen met inzicht in de totale hulpmiddelenproblematiek (mobiliteit, omgevingscontrole, woningaanpassingen, ADL-hulpmiddelen) zodat tot een geïntegreerde totaaloplossing kan gekomen worden. rol van de gespecialiseerde multidisciplinaire teams, het KOC en de gemachtigde experten (Vlaams Fonds) kan ook gelden voor Riziv mits enkele veranderingen qua duur van de procedure en het feit dat ze momenteel pas in actie komen nadat de gebruiker zijn aanvraag voor materiaal heeft ingediend Gespecialiseerd, technisch, ergonomisch advies moet mogelijk zijn. Die know-how is al voldoende gecentraliseerd via het Vlaams Fonds (voormalige Vlicht, huidige KOC). Samenwerking tussen Riziv en Fonds op dit vlak lijkt aangewezen huidige procedure (voorschrift – verstrekker – offerte + bestek – goedkeuring adv geneesheer) moet omgekeerd worden : eerste stap moet mogelijkheid tot inwinnen van voorafgaand onafhankelijk advies zijn. Dit moet niet verplicht worden maar vrije keuze van de gebruiker zijn. keuze van een multidisciplinair team moet kunnen voor patiënten die in behandeling zijn. Een multidisciplinair revalidatieteam streeft naar een zo hoog mogelijke zelfstandigheid met zo weinig mogelijk hulpmiddelen er kan dan rekening gehouden worden met de pathologie, de mogelijke prognose, functionaliteit, graad van zelfstandigheid, woonaspect en omgevings- en sociale factoren en daginvulling. niet voor iedereen, maar een professioneel advies vragen is belangrijk Samenstelling team : * gebruiker, ergotherapeut, arts, verstrekker, vertegenwoordiger Riziv * geneesheer (revalidatiearts, ergotherapeut (2), maatschappelijk werker, ervaringsdeskundige, (persoon zelf) * huisarts, kinesitherapeut, ergotherapeut, referentieverpleegkundige soms aangevuld met een psycholoog; beslissing wordt genomen door team, gebruiker en familie * arts resp. geneesheer-specialist, maatschappelijk werker of sociaal verpleegkundige, ergotherapeut in samenspraak met de gehandicapte vrije keuze van verstrekker moet gerespecteerd worden
7
6 Zijn er problemen voor bepaalde doelgroepen die langdurig in een instelling verblijven (exclusief hospitalisatieperiode) - ja voor hersenverlamden - weigering voor de elektronische rolwagens terwijl het meer zelfstandigheid geeft en minder werk voor het personeel - rolstoelen worden te weinig gebruikt in de rustoorden voor bejaarden → voorzien van een verhuursysteem of van een forfait voor het beheer van een rolstoelpark - in de instellingen voor volwassenen is de bijdrage van de persoon te zwaar t.o.v. zijn financiële mogelijkheden → integrale vergoeding is noodzakelijk - er is momenteel discriminatie volgens woonplaats van de persoon → te schrappen - de vrije keuze van verstrekker door de patiënt moet gerespecteerd worden (momenteel beperken overeenkomsten tussen instellingen en bandagisten deze vrijheid) - problematisch : redenering dat de instelling in het materiaal dient te voorzien is utopie en radicaal tegenovergesteld aan de praktijk - jongere mensen die in RVT of psychiatrie worden opgenomen hebben geen recht op elektronische rolstoel - +65-jarigen in ROB geen recht meer op elektronische rolstoel, ook niet als zwaar gehandicapte persoon - probleem bij personen die langer dan 3 maanden in een revalidatiecentrum of ziekenhuis verblijven (uitsluitingscriteria Fonds) en dan naar huis mogen, zij kunnen dit niet zonder rolwagen - onduidelijkheid over definitie “gehandicaptenvoorziening” - elke discriminatie moet worden opgeheven - moeten recht hebben op een basistussenkomst en een bijkomende tussenkomst met het oog op integratie - voor ALS-patiënten is als alternatief een forfaitarisering via de instelling te overwegen 7. Biedt de regelgeving voldoende waarborg voor een goede prijs/kwaliteitverhouding van het materiaal ? - de antwoorden variëren van vertrouwen in de keuze van de bandagist tot het tegenovergestelde zijnde geen vertrouwen in de keuze van de bandagist - nood aan een harmonisatie op Europees niveau → vergelijking met de prijzen toegepast in het buitenland daar de prijzen vaak overdreven lijken (vnl. elektronische rolwagen of als er een monopolie is) - slechte kwaliteit van de batterijen - niet performante dienst-na-verkoop - onvoldoende - de volledig terugbetaalde rolwagens zijn misschien van goede kwaliteit voor de personen in instellingen maar niet voor de zeer actieve personen → die laatsten moeten opteren voor rolwagens met supplement - in bepaalde gevallen (beperkte financiële mogelijkheden) wordt de prijs het keuzecriterium - waarom niet voorzien in een supplement dat identiek is voor alle patiënten (vermijden van discriminatie) - weinig materiaal aangepast aan de behoeften dat volledig wordt terugbetaald - sommigen zien geen enkel verband tussen de reglementering en de prijs/kwaliteitsverhouding kwaliteit = betrouwbaarheid, look, robustheid, garantie, dienst-na-verkoop kost → overdreven en meer gericht op de terugbetaling dan op de markt
8
- de terugbetaling ligt vaak veel lager dan de prijs van kwaliteitsmateriaal (kwaliteit ≠ luxe) - de nomenclatuur lijkt gericht op bescherming van de Belgische markt en van bepaaldsee verdelers eerder dan op de kwaliteitscriteria en concurrentie ;het materiaal zou door een onafhankelijk organisme moeten erkend worden op het niveau van de EG volgens opgestelde en erkende veiligheids-, comfort- en performantiecriteria - de nomenclatuur is niet gebaseerd op kwaliteit, betrouwbaarheid, hanteerbaarheid en veiligheid van het materiaal, maar op een normatieve beschrijving (vb. positie van de wielen) - Plafonnering door de Fondsen treft de personen met de zwaarste handicaps - Totale budget zal onvermijdelijk moeten toenemen door de snelle technologische ontwikkelingen op de hulpmiddelenmarkt, de stijgende integratie en inclusie van personen met een handicap die ook beter geïnformeerd zijn. - voor prijs/kwaliteitsverhoudingen zijn zitcomfort, service, duurzaamheid van doorslaggevend belang. Ontbrekende schakel bij de samenstelling van de nomenclatuur naast verstrekkers en producenten zijn de gebruikerservaringsdeskundigen en hun vertegenwoordigers. zij moeten bij die besprekingen betrokken worden. - Prijsbeteugeling kan als volgt worden bereikt : * overheid kan regulerend optreden door met kennis van zaken en met aandacht voor de behoeften van de gebruiker de aanvragen te behandelen * onafhankelijk advies helpt de prijzen te drukken * recuperatie : tweedehandshulpmiddelen; huidig probleem is dat de gebruiker zelf een tussenkomst in de kostprijs heeft gehad en dus mede-eigenaar is. Organisatie van de recuperatie via provinciale depots : brengt kosten aan infrastructuur en personeel mee, maar bespaart op tenlasteneming en zorgt voor werkgelegenheid. - voor zitschalen is de prijs/kwaliteitsverhouding sterk afhankelijk van de verstrekker - rolstoelgegeven kan geen voorwerp uitmaken van het pure marktmechanisme : via economische zaken (gelijkvormigheidsattesten en homologatiesystemen) 8. Is er nood aan alternatieve financieringssystemen (lening, leasing, huur, forfaitair via instellingen, …) ? NEE : 2x JA, met verscheidene opmerkingen : - moeilijk voor zeer specifiek materiaal - interessant voor materiaal voor kinderen - bestaat reeds hulp via verenigingen in sommige gevallen (voorschotten, te hoge supplementen, …) - financieel krediet (zonder intrest) = interessant idee - verhuur voor occasionele behoeften zoals tijdens herstelperiode of voor de testfase voor aankoop - forfait via instellingen in sommige gevallen - mogelijkheid om fiscaal af te trekken - schrappen van de BTW of mogelijkheid deze te recupereren - dit kan een uitkomst bieden voor snel evolutieve aandoeningen (vb. ALS) als de tenlasteneming door de overheid gebeurt - overbodig als persoon de rolstoel met aanpassingen die hij nodig heeft, krijgt
9
9. Is er nood aan de organisatie van verdeelcentra en/of secundaire markt ? -
-
waarom niet, maar wel opletten op bekwaamheden van de beheerders recyclage (via mutualiteiten, via adviesdienst, via provinciale depots) van materiaal dat niet meer wordt gebruikt op voorwaarde dat het opnieuw in goede staat wordt gebracht (zowel technisch als hygiënisch); dit in goede staat herstellen moet ten laste worden genomen enkel voor de personen die buiten de vergoedingscriteria vallen opgelet voor misbruiken → de regels vaststellen (wie, waar , voorwaarden, prix-argus ?) + registratie voor het opvolgen van het materiaal moeilijk gezien de specificiteit van bepaalde materialen interessant als de onafhankelijkheid van het verdeelcentrum t.o.v. de firma’s en de terugbetaling gegarandeerd is ;dit zou ook toelaten de concurrentie aan te wakkeren niet nodig om verdeelcentra op te richten aangezien - ondanks het voordeel van de aankoop van het materiaal in grote hoeveelheden en het hergebruik ervan - het gevaar bestaat van uniformisering en standaardisering van materiaal zodat dit niet meer overeenstemt met de behoeften van de gebruikers. inlevering enkel verplicht als de gebruiker zelf geen bijdrage heeft betaald bij de aankoop
10.Concrete aanbevelingen voor het verbeteren van de regelgeving (Riziv, Fondsen) inzake de terugbetaling van rolstoelen ? -
-
oprichten van een permanente reflexiegroep versoepelen van de hernieuwing, meer flexibiliteit (evolutieve pathologieën, kinderen, ...) verhoging van het budget en van de terugbetaling oprichten van adviescentra → neutrale informatie aan de patiënten schrappen van het begrip volledig functieverlies van de OL → zich baseren op een evaluatie van de behoeften (o.a. mobiliteitsproblemen) onafhankelijk van een pathologie of van beroepsintegratie en rekening houdend met de leefomgeving van de persoon → een beter criterium zou het volgende zijn : criterium “de handicap is van die aard dat de persoon zich moeilijk op eigen krachten kan verplaatsen ten gevolge van een ernstige vermindering van de motorische functie OL” test in het leefmilieu van de gebruiker voor alle types rolstoelen (minimum enkele dagen) versnellen van de procedures, verminderen van de behandelingstermijnen van een dossier tussenkomst voorzien voor het onderhoud en de herstellingen en de patiënt verplichten het materiaal te onderhouden → verminderen van de hernieuwing instellen van een één-loket-systeem, eenheidsdossier, coherentie van de procedures, duidelijke aflijning van wat door het Riziv en wat door de Fondsen wordt vergoed uitbreiding naar andere pathologieën opening naar de Europese markt, uitbreiding van het gamma materiaal betere informatie geven aan de rechthebbenden vanaf de kennis van hun handicap meer cumulmogelijkheden voorzien als het sociaal gezien bewezen is terugbetaling van het materiaal voor kinderen verhogen, misschien via een splitsing van de nomenclatuur (- 18 j., + 18 j.)
10
-
verlagen van de prijzen, concurrentie aanwakkeren voorzien van een speciale tegemoetkoming voor volwassenen in homes erkenning van het materiaal op Europees niveau alternatieve financieringssystemen/secundaire markt organiseren (politiek van hergebruik van materiaal, kringloopsysteem) zorgen voor de informatie, de opleiding en de emancipatie van de gebruiker via hulpmiddelen zoals databanken, vormingen, salons, ... toezien op de prijzen en de prijs/kwaliteitsverhouding, en op de onafhankelijkheid van de adviezen t.o.v. elk economisch belang vereenvoudiging van de aankoop van materiaal in het buitenland actualiseren van de criteria om gebruik te kunnen maken van de technologische evolutie; de huidige technische criteria en specificaties houden helemaal geen rekening met de realiteit schrappen van de discriminatie tussen thuis en instelling het recht op tussenkomst niet laten afhangen van de leeftijd of pathologieën vereenvoudigen van de nomenclatuur deelname van de vertegenwoordiging van de gebruikers aan de opmaak van de lijsten van vergoedbaar materiaal schrappen van de leeftijdsgrens van 65 jaar op het niveau van de Fondsen vergoeding van antidecubituskussens beloningssysteem voor mensen die hulpmiddelen blijven gebruiken na de officieel gestelde hernieuwingstermijnen verzekeren van de onafhankelijkheid tussen verstrekkers en betalers (mediotheken, Riziv, ...) betere controle op de kwaliteit van het werk van de verstrekkers; zij moeten ten allen tijde verantwoordelijk kunnen gesteld worden voor een ondoordacht of ondeskundig handelen multidisciplinair overleg is noodzakelijk recht op een reserverolstoel voor iedereen (ongeacht leefsituatie) afschaffing verschil tussen standaard en modulaire rolstoel ten laste neming moet volledige kosten dekken, ook van de noodzakelijke aanpassingen en herstellingen bieden van een geïndividualiseerde totaaloplossing in functie van de noden en niet in functie van de beperkende lijsten van producten beslissing over de tenlasteneming van een rolwagen mag niet afhangen van een momentopname, daarom is het belangrijk een test gedurende meerdere dagen uit te voeren ten einde rekening te houden met de « variaties in mogelijkheden » van de persoon gedurende de dag of over een korte periode (vb. 1 week)
11. Hoe kan de wijze waarop de gebruiker zijn rolwagen “kiest” en “krijgt” verbeterd worden ? - keuze door een bandagist-technicien en niet door een bandagist-verkoper - opvolging van de garantie en de dienst-na-verkoop - oprichten van een adviesdienst met als taak de keuze van het materiaal, de informatie over de reglementering, de uniformiteit van de prijzen, en de mededeling naar de Minister van vastgestelde tekortkomingen - voorschrift door multidisciplinair team (referentiecentrum) + gespecialiseerde adviescentra (ergo) - vorming van de persoon over het gebruik van het materiaal - door vrijwillig beroep te kunnen doen op een multidisciplinair team - door onafhankelijke adviescentra, die objectief en deskundig werken, die toegankelijk zijn voor iedereen, die in staat zijn om de mogelijkheden van de gebruiker op korte en middellange termijn te evalueren en de persoon te informeren - door het invoeren van een testperiode van de rolwagen - medische en paramedische begeleiding van de gebruikers en de familie → verduidelijken van de situatie en een oplossing bieden aan de beperking - voor de keuze : informatie, onafhankelijk advies, test - bij ontvangst : snelheid, kwaliteit dienst na verkoop, tussenkomst voor onderhoud en herstel
11
- de volledige procedure (van keuze tot aankoop) moet onder controle van het Riziv/mutualiteit gebeuren - toezicht dat de patiënt vrije keuze heeft van verstrekker - evaluatie na verkoop voorzien (systematische tevredenheidspeiling) - versnellen van de procedure - herstelkosten ten laste nemen 12. Heeft u nog andere opmerkingen die niet vervat zijn in de voorgaande vragen over de terugbetaling van de rolwagens ? - nadruk leggen op het sociaal karakter van de rolwagen - deelname van de verenigingen en de Nationale Hoge Raad voor Personen met een Handicap aan de reflexiegroep/Overeenkomstencommissie bandagisten-verzekeringsinstellingen - tenlasteneming hoofdzakelijk door Riziv om regionale ongelijkheden te vermijden + overeenkomst over de federale bevoegdheden en die van de Fondsen qua integratie en gezondheid - feed-back naar de verenigingen na de vergadering van de werkgroep met de Nationale Hoge Raad voor Personen met een Handicap - onmogelijkheid van cumul rolwagen en orthop. driewieler (of twee rolwagens) die nochtans zeer verschillende doelstellingen (gebruikomstandigheden) hebben - een « niet-standaard »-rolwagen is geen synoniem van luxe → herzien van de modaliteiten t.o.v. de reële behoeften → een volledige vergoeding overwegen, en geval per geval evalueren (evolutieve aandoeningen) - betere vergoeding van de onderhouds- en herstellingskosten, aanmoedigen van de vervanging van stukken eerder dan de hernieuwing - technische criteria uit de nomenclatuur schrappen - meer individueel gericht werken - adviserend geneesheren moeten beter op de hoogte gebracht worden van specifieke pathologieën - meer flexibiliteit inbouwen zodat technisch nieuw materiaal vlugger kan vergoed worden - overheidssubsidies kunnen beter aangewend worden voor de hiernagaande punten dan voor het creëren van een secundaire markt : * stimulerend beleid naar de bandagisten toe om een extra service te geven op het gebied van herstellingen, het ter beschikking stellen van reservemateriaal, het verzekeren van weekend-, avond- en depannagedienst, … Dit is met de hoge winstmarges zeker mogelijk. * sensibiliseringscampagnes om gebruikers om te vormen tot kritische, bewuste consumenten
Bijlage 2
TUSSENTIJDS VERSLAG – MEDISCHE INDICATIESTELLING
De werkgroep “rolwagens” die is belast met de volledige analyse van de rolwagenproblematiek is haar werkzaamheden begonnen met het startpunt van de huidige terugbetalingen, met name de medische indicatiestelling, onder de loep te nemen. Tijdens zijn vergaderingen van 13 november 2001, 13 december 2001 en 24 januari 2002 heeft die werkgroep de volgende specialisten op het vlak van de toerusting van rolwagens gehoord : 1) het revalidatiecentrum UZ Gent (Dienst van Prof. Van Laere vertegenwoordigd door de heer Duyvejonck) het “Centre de traumatologie et réadaptation” de Bruxelles (Dr. Heilporn) Patiëntenpopulatie : paraplegie, tetraplegie, post-trauma, niet-aangeboren hersenaandoeningen, hemiplegie, amputaties 2) het neuromusculair referentiecentrum “De Bijtjes” (Dr. Soudon) het Nationaal Multiple Sclerose Centrum Melsbroek (de heer Van der Beeten) Patiëntenpopulatie : evolutieve aandoeningen 3) Medisch pedagogisch instituut Wetteren (de heer De Meyer) het “Centre Arthur Regniers” (Bienne Lez Happart) (de heer FRANCQ en mevr. JAUPART) Patiëntenpopulatie : hersenverlamming (kinderen, jongeren, volwassenen) De patiëntenpopulatie van deze specialisten omvat maximum 20 % van het totaal aantal rolstoelgebruikers. Dit zijn evenwel de patiëntengroepen die de meest specifieke toerustingen nodig hebben. Aan de experten zijn de volgende vragen voorgelegd : 1. Welke factoren zijn bepalend voor de keuze van het type rolwagen ? 2. Welk materiaal is er naargelang de verschillende pathologieën van functieverlies noodzakelijk ? 3. Vindt u het vereist dat voor bepaalde types rolstoelen een pluridisciplinaire evaluatie (niet louter medisch) moet gebeuren alvorens deze kan worden terugbetaald. 4. Welke zijn de knelpunten in de huidige nomenclatuur ? Alle experten hadden voor de vier vragen ongeveer dezelfde antwoorden, die hierna samengevat worden weergegeven.
________ RIZIV-INAMI Dienst geneeskundige verzorging - Service des soins de santé
n:\…\yt\ccyt\kab\y\eindverslag rolwagens W.U. 1.05
1
1.
De volgende factoren zijn bepalend voor de keuze van het type rolwagen :
1) De morfologie van de patiënt is het startpunt bij de keuze van een rolwagen : lengte, gewicht, lengte van de benen en onderbenen, contracturen 2) De mogelijkheden van de patiënt en zijn pathologie(ën) : FUNCTIONALITEIT VAN DE ONDERSTE EN BOVENSTE LEDEMATEN, ROMPSTABILITEIT (EVENWICHT) - algemene fysische toestand (belangrijk daarbij is niet enkel de kracht, maar ook de uithouding, vermoeidheid, coördinatie) - ook met de secondaire pathologieën moet rekening gehouden worden (cfr. hersenverlamming) 3) De doelstellingen van het gebruik en de omgevingsfactoren : - dagelijks gebruik (binnen/buiten/binnen + buiten/werk, school, .../ transport (auto)) - woonomgeving (binnenshuis en buitenshuis) - gezinssituatie (incl. toestand partner) - gebruiksintensiteit - vrijetijdsbesteding 4) Bij kinderen speelt ook het uitzicht van de rolwagen een belangrijke rol. 2. De vereiste materialen naargelang de pathologie zijn afhankelijk van de mogelijkheden die de patiënt nog heeft. Als bijlage volgt een opsomming van de nodige toerusting naargelang de pathologie en het functieverlies. 3. Een pluridisciplinaire evaluatie is volgens de experten vereist omwille van de vele factoren (medische, functionele en omgevingcriteria) die een rol spelen bij de keuze van de rolstoel. Zeker voor hun patiëntenpopulatie moet bij de eerste rolstoelverstrekking bij stabiele letsels een pluridisciplinaire evaluatie gebeuren. Voor degeneratieve of progressieve letsels of bij veranderde fysieke mogelijkheden is steeds een pluridisciplinair advies noodzakelijk. Dit geldt eveneens voor kinderen en bij hersenverlamming. Voor het toekennen van een vergoeding van een elektronische rolstoel is eveneens een dergelijke evaluatie vereist. Wanneer de patiënt (na vb. trauma) medisch gezien nog geen stabiel toestand heeft bereikt, wordt best gewacht met het afleveren van een definitieve rolwagen. De patiënt moet dan gebruik kunnen maken van een “rolstoel in bruikleen”. Op die manier kan worden vermeden dat een “foutieve” rolstoel wordt afgeleverd. Het team moet samengesteld zijn uit minstens de volgende “disciplines” : een arts een ergotherapeut een kinesist een sociaal assistent + ev. psycholoog een verstrekker (onafhankelijk of verbonden met het team)
2
Dit team geeft een functioneel advies. Samen met de patiënt wordt dan de rolstoel “gekozen”. Een testfase, ook in het thuiismilieu, moet steeds aan de levering voorafgaan. Die testfase is nu beperkt tot de elketronische rolwagens, maar moet naar alle types worden uitgebreid. 4. De knelpunten van de huidige nomenclatuur - Het begrip “volledig functieverlies van de onderste ledematen” stelt heel wat interpretatieproblemen. Van die definitie moet worden afgestapt. Bovendien ligt dit begrip vaak aan de basis van het niet correct kunnen toerusten van een patiënt. - Ook de functionaliteit van de bovenste ledematen is een belangrijk criterium bij de keuze van de rolstoel. - De nood aan een volledig intacte rompstabiliteit en functie van de bovenste ledematen voor de terugbetaling van een actieve rolstoel wordt in vraag gesteld. Tetraplegiekers, personen met een motorische handicap, hemiplegiepatiënten, ... kunnen vaak het best met een actieve rolstoel, waarvoor ze nu geen vergoeding krijgen, geholpen worden. - De huidige nomenclatuur is te strikt. Mits een grondige motivatie moet meer flexibiliteit mogelijk zijn. - De lijsten werken te beperkend. Een aantal producten/types zijn niet opgenomen omwille van de te strikte toepassing van de technische criteria. - Het huidige vergoedingssysteem leidt ertoe dat de fabrikant bouwt in functie van de nomenclatuur terwijl het eigenlijk in functie van de gebruiker zou moeten zijn. De nomenclatuur moet veel vlotter de markt kunnen volgen. - De hernieuwingstermijn geeft vaak problemen. Voor de kinderen is het niet meer voorzien van een termijn één van de mogelijke voorstellen. Een vervanging kan dan enkel worden toegestaan mits een multidisciplinaire motivatie. De redenen van vervanging bij kinderen zijn voornamelijk de groei en de wijziging van de funcionele toestand. Ook bij de evolutieve aandoeningen is een afwijking van strikte termijnen noodzakelijk. - De starolstoel en de rolstoel met elektrische hulpmotoren zijn nu niet opgenomen in de nomenclatuur. - Antidecubituskussens zijn niet voorzien. Het gelkussen dat nu wordt vergoed, voldoet niet. - Specifieke besturingssystemen voor personen met ernstige beperkingen zijn niet voorzien. - Voor sommige patiënten is een tweede rolstoel geen overbodige luxe. - De nomenclatuur is helemaal niet aangepast voor de toerusting van kinderen. Een specifiek terugbetalingtssysteem voor die jonge gebruikers is een noodzaak. - Voor de scooters is het bedrag te laag. Mits het verplichten van een gespecialiseerd advies kan dit bedrag eventueel worden opgetrokken. - Het invoeren van een systeem van verhuring, secondaire markt, ... lijkt nuttig (cfr. onstabiele periode, vrije tijd, ...). - Er is grote vraag naar het afstemmen van de reglementeringen Riziv- Fondsen en het invoeren van een eenheidsdossier.
3
Bijlage : vereiste materialen naargelang de pathologie/functieverlies 1) Tetraplegie - C4 en hoger : elektronische rolstoel + aangepast besturingssysteem + duwwagen met zitschelp of comfort rolwagen - C5 : binnenshuis : actieve rolstoel buitenshuis : elektronische rolwagen - C6 : binnenshuis : actieve rolstoel buitenshuis : handbike of elektrische rolstoel (oudere of zwakkere personen) sta-aid of sta-rolstoel. 2) Dwarslaesie C7-L3 : - complete laesies : binnenshuis : actieve rolstoel buitenshuis : handbike of scooter bij ouderen sta-aid of sta-rolstoel of apparaten. - incomplete laesies : - indien handen niet vrij bij staan en stappen en/of beperkt evenwicht idem als complete laesies - indien goed evenwicht, handen vrij en vlot werken in stand dan lichtgewicht rolwagen (occasioneel gebruik). handbike of driewieler of ligfiets of scooter. 3) Niet-aangeboren hersenaandoeningen (afhankelijk van de resterende mogelijkheden) in functie van de recuperatie : - Voor diegene die zich helemaal niet kunnen verplaatsen noch met elektronische noch met een mechanische rolwagen : duwwagen met zitschaal op onderstel of comfortrolstoel + antidecubituskussen - Voor diegene die zich met een elektrische rolwagen kunnen verplaatsen : een elektrische rolwagen met zitschaal en of modulair zitsysteem + kussen te combineren met duwwagen of gewone rolwagen. - Voor diegene die zich met een mechanische rolstoel kunnen voortbewegen : een actieve of lichtgewicht rolwagen of trippelstoel of one-arm-drive of duw-trek binnenshuis te combineren met driewieler of handbike of driewielerligfiets of scooter voor buitenshuis + een sta-aid of standing rolstoel - Voor patiënten met gangmoeilijkheden : standaardrolwagen.(occasioneel gebruik) 4) Hemiplegie : lichtgewicht rolwagen, of trippelstoel, of one-arm-drive, of duw-trek. driewieler, of ligfiets, of scooter. 5) Amputatie : materiaal is afhankelijk van het amputatieniveau : - onderbeenamputatie unilateraal : standaard rolstoel - bilaterale onderbeenamputatie : lichtgewicht/actieve rolstoel + handbike of driewieler of ligfiets driewieler of scooter (afhankelijk v/d leeftijd) - bovenbeenamputatie unilateraal : standaard en/of lichtgewicht rolstoel eventueel met handbike of scooter - bilaterale bovenbeenamputatie : lichtgewicht of actieve rolstoel eventueel met handbike of scooter 6) Evolutieve aandoeningen (neuromusculaire aandoeningen, MS, ...) : cfr. punt 3 (niet-aangeboren hersenaandoeningen). Er moet tevens rekening gehouden worden met het evolutieve karakter van de aandoening.
