RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING. Dienst Geneeskundige Verzorging VERZEKERINGSCOMITE

RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 Tervurenlaan 211 - 1150 Brussel

Dienst Geneeskundige Verzorging VERZEKERINGSCOMITE Nota CGV 2012/393

Brussel, 13 november 2012

BETREFT : Nieuw model voor de financiering van de zorgverlening door de medische huizen. •

•

Koninklijk besluit tot uitvoering van artikel 52, § 1, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, wat betreft de medische huizen; Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994

INHOUD : 1.Beleidskader en antecedenten 1.1. In bijlage 1 bij deze nota bevinden zich de resultaten van de studie die door het IMA werd uitgevoerd in opdracht van het Verzekeringscomité met het oog op een nieuw model voor de financiering van de zorgverlening door de medische huizen. De centrale doelstelling van het nieuw model is te komen tot een zorgfinanciering die beter aansluit op het risicoprofiel van de populatie van elk medisch huis en dat vertrekkend van een vaststaand globaal beschikbaar budget. 1.2. De realisatie van de centrale doelstelling gebeurt in essentie door het gebruik van de variabelen van het systeem van de financiële verantwoordelijkheid van de verzekeringsinstellingen, zoals het momenteel is geregeld door het KB van 4 mei 2012 tot vaststelling van de methode voor de berekening van de normatieve verdeelsleutel en de kenmerken van de parameters met het oog op de toepassing van de financiële verantwoordelijkheid van de verzekeringsinstellingen voor het jaar 2008 en de daarop volgende jaren. Door het gebruik van deze variabelen wordt een nieuwe berekening van de forfaitaire bedragen tot stand gebracht, met als essentieel gevolg dat – voor elke groep van verstrekkingen waarvoor de forfaitaire betaling geldt – voor elk medisch huis een specifiek forfaitair bedrag geldt. Dit systeem komt in de plaats van het huidige systeem waarin voor elke groep van verstrekkingen voor 4 sociale categorieën een forfaitair bedrag geldt dat hetzelfde is voor elk medisch huis. 1.3. Samen met het introduceren van een nieuwe en geïndividualiseerde berekening van de forfaitaire bedragen worden nog een aantal andere verbeteringen aangebracht in de globale werking van het systeem van de forfaitaire betaling, waarbij in het bijzonder ook rekening werd gehouden met de visie van de verzekeringsinstellingen daaromtrent. 1.4. Op die manier komt men tot een geïntegreerde regelgeving die neergelegd is in een koninklijk besluit gebaseerd op artikel 52,§1, van de gecoördineerde wet, dat wordt besproken in punt 2 van deze nota. Het ontwerp van koninklijk besluit gaat in bijlage 2 bij deze nota. Van de gelegenheid wordt ook gebruik gemaakt om de procedure voor het sluiten van de akkoorden

RIZIV-INAMI

Dienst voor geneeskundige verzorging – Service des soins de santé

te vereenvoudigen, zonder afbreuk te doen aan de wettelijke bevoegdheden van het Verzekeringscomité en de Minister bevoegd voor Sociale zaken : deze vereenvoudiging noopt tot een wijziging van het organiek besluit van 3 juli 1996 zoals deze is opgenomen in het ontwerp van koninklijk besluit dat gaat in bijlage 3 bij deze nota en besproken wordt in punt 3.

2. Ontwerp van koninklijk besluit tot uitvoering van artikel 52, § 1, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, wat betreft de medische huizen. 2.1. Het ontwerp van koninklijk besluit organiseert de regelgeving in drie grote luiken. Na een reeks definities en algemene bepalingen (in hoofdstuk I) volgen de artikelen met betrekking tot de nieuwe berekeningswijze van de forfaitaire bedragen (in hoofdstuk II). In een derde hoofdstuk worden de regels opgenomen over de voorwaarden voor de betaling van de forfaitaire betalingen, zowel in hoofde van de medische huizen (afdeling 1) als in hoofde van de rechthebbenden (afdeling 2) en over de betalingen zelf (afdeling 3). Hieronder volgt een bespreking van de belangrijkste bepalingen van het besluit. 2.2. Definities en algemene bepalingen Bij de definities moet vooral de aandacht gevestigd worden op de bepalingen die aan de basis zullen liggen van de berekeningen, namelijk die van “stabiele populatie van een medisch huis” en die van “matuur medisch huis” (artikel 1,5° en 6°) : - stabiele populatie van het medisch huis : de groep van rechthebbenden die sedert minstens één jaar zijn ingeschreven in een medisch huis; matuur medisch huis : medisch huis dat sedert minstens twee jaar een akkoord heeft gesloten waarin de forfaitaire betaling van de verstrekkingen wordt bedongen en een stabiele populatie van minstens 500 rechthebbenden telt. In artikel 4 wordt gestipuleerd dat het nieuwe systeem van toepassing zal zijn op de verstrekkingen die momenteel onder de forfaitaire regeling vallen. In de tweede alinea van het artikel wordt bepaald dat de Commissie kan beslissen dat andere groepen van verstrekkingen bedoeld in artikel 34 van de wet door het vast bedrag worden gedekt. De Commissie maakt haar beslissing over aan de bevoegde akkoorden- of overeenkomstencommissie en aan het Verzekeringscomité ten laatste op 1 januari van het jaar voorafgaand aan het kalenderjaar tijdens hetwelk het systeem van de forfaitaire betaling voor de groep van verstrekkingen in werking kan treden. Het betreft een loutere bevoegdheidsverklaring in hoofde van de Commissie die voortvloeit uit artikel 52,§1, eerste lid, waardoor het forfaitair systeem principieel kan worden opengesteld. De opgenomen tijdsbepaling moet aan alle betrokken instanties (akkoorden- of overeenkomstencommissie, Verzekeringscomité) de tijd geven na te gaan op welke manier gevolg gegeven wordt aan de principiële openstelling. 2.3. Bepalingen over de nieuwe berekeningswijze 2.3.1. Het vast maandelijks bedrag wordt jaarlijks voor elke groep van verstrekkingen vastgesteld overeenkomstig de bepalingen van het besluit, volgens artikel 5 van het besluit : - voor elk matuur medisch huis voor alle rechthebbenden behorend tot de stabiele populatie van dat medisch huis (artikel 5,1°); -voor elk medisch huis voor de rechthebbenden ingeschreven in dat medisch huis, maar niet behorend tot de stabiele populatie van dat medisch huis (artikel 5,2°); -voor de rechthebbenden van elk niet matuur medisch huis (artikel 5,3°). 2.3.2. Artikel 6,§1, bevat de berekeningswijze voor de doelgroep omschreven in artikel 5,1°. Daarbij moet erop worden gewezen dat het systeem in essentie bestaat uit een herberekening van de forfaitaire bedragen op basis van de bedragen die het voorgaande jaar golden. In een eerste stap wordt inderdaad het globaal budget retrospectief vastgesteld (artikel 6,§1,1°),

RIZIV-INAMI


waarna het in een tweede stap wordt gedeeld door het totaal aantal rechthebbenden dat behoort tot de stabiele populatie van alle medische huizen (artikel 6,§1,2°). Zoals aangegeven in punt 2.1. werkt het herverdelingssysteem in essentie door het gebruik van de variabelen van het systeem van de financiële verantwoordelijkheid van de verzekeringsinstellingen. Artikel 6,§2, bepaalt dat de commissie jaarlijks aan het Verzekeringscomité meedeelt hoe het systeem wordt aangewend. Gelet op deze nauwe intrinsieke band met het systeem van de financiële verantwoordelijkheid van de verzekeringsinstellingen, is een permanent gestructureerd overleg met de werkgroep morbiditeit van het Begeleidingscomité voor de financiële verantwoordelijkheid van de verzekeringsinstellingen wenselijk. De aandacht moet ook gevestigd worden op artikel 6,§4, dat bepaalt dat de Commissie specifieke variabelen kan ontwikkelen voor de bevordering van de multidisciplinaire samenwerking tussen de leden van de groepen van zorgverleners die elk van de groepen van verstrekkingen aan de rechthebbenden aanbieden en die zich in het akkoord betreffende de forfaitaire betaling verbinden tot multidisciplinaire samenwerking. 2.3.3. Artikel 7 van het KB stipuleert dat het forfaitair bedrag berekend voor de rechthebbenden behorend tot de stabiele populatie van een medisch huis ook geldt voor de rechthebbenden die niet behoren tot de stabiele populatie van dat medisch huis. 2.3.4. Artikel 8 bepaalt dat het forfaitair bedrag voor de rechthebbenden ingeschreven bij een niet matuur medisch huis, gelijk is aan het bedrag dat bekomen wordt in de tweede stap beschreven in punt 2.4. hierboven. 2.3.5. Belangrijk is ook het principe van artikel 9 van het besluit, dat inhoudt dat indien het nieuw vast bedrag voor een bepaald jaar lager is dan dat voor het vorige jaar, het verschil niet meer dan 1% mag bedragen. Deze beperking van de vermindering wordt proportioneel in rekening gebracht op de bedragen van de medische huizen waarvoor het bedrag verhoogt (artikel 9,§2). Dit systeem wordt jaarlijks geëvalueerd (artikel 9,§3). 2.3.6. Artikel 10 bevat het principe dat, indien in het kader van de wettelijke begrotingsprocedure bijkomende middelen worden toegekend, deze worden geïntegreerd in de berekeningen. De bepaling bevat ook een globaal evaluatiemechanisme met bijzondere aandacht voor de evolutie in de kenmerken van de stabiele populatie van alle mature medische huizen. 2.3.7. In artikel 12 wordt het indexeringsmechanisme van de forfaitaire bedragen vastgelegd. 2.4. Bepalingen met de voorwaarden voor de betaling van de forfaitaire bedragen. 2.4.1.In hoofdstuk III van het besluit worden de bepalingen van de huidige regelen overgenomen, met op een aantal punten vereenvoudigingen of verbeteringen. Het gaat meestal om vernieuwingselementen die werden aangedragen door de verzekeringsinstellingen en die bij de bespreking van het ontwerp in de commissie werden onderschreven door de medische huizen. 2.4.2.Zo zal in de nieuwe setting bij elk akkoord een bijlage zitten die de organisatie van de continuïteit van de zorg beschrijft (art. 13,§2). 2.4.3.Gelet op het feit dat de forfaitaire bedragen zullen verschillen van medisch huis tot medisch huis, moet speciale aandacht besteed worden aan de jaarlijkse voorafgaande informatie aan de medische huizen over het herrekende bedrag, zeker voor het eerste toepassingsjaar van het nieuwe systeem (artikel 13,§3). 2.4.4. De akkoorden zullen specifieke bepalingen kunnen bevatten voor de groepen van zorgverleners die elk van de groepen van verstrekkingen aan de rechthebbenden aanbieden en die zich in het akkoord betreffende de forfaitaire betaling verbinden tot multidisciplinaire

RIZIV-INAMI


samenwerking. 2.4.5. De Commissie onderzoekt binnen de twee jaar na het inwerkingtreden van het nieuwe systeem de wenselijkheid en de haalbaarheid van : - criteria inzake minimale of maximale activiteit in het kader van de forfaitaire betaling; -het registreren of het invoeren van kwaliteitsindicatoren; met oog op de invoering van deze criteria ten vroegste tijdens het derde jaar na de inwerkingtreding van dit besluit. 2.5. Tijdens de zitting van de Commissie van 7 november 2012 werd gestemd over dit ontwerp van besluit. De beslissingen van de Commissie zijn geldig als ze genomen zijn door twee derden van de leden van elke bank en indien op elke bank minstens twee derden van de leden aanwezig zijn. Elke bank telt negen leden. Bij de verzekeringsinstellingen stemden alle zeven aanwezige leden voor; op de bank van de medische huizen stemden alle negen aanwezige leden voor.

3.Ontwerp van koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen,gecoördineerd op 14 juli 1994. Het ontwerp dat in bijlage 3 gaat beoogt in essentie een vereenvoudiging voor het sluiten van de akkoorden. De huidige procedure, waarbij het medisch huis en de verzekeringsinstellingen aanwezig moeten zijn op een zitting om het akkoord te ondertekenen, wordt vervangen door een schriftelijke procedure. De voorgestelde werkwijze garandeert het daadwerkelijke medebeslissingsrecht van de verzekeringsinstellingen. Ook aan de wettelijke bevoegdheden van het Verzekeringscomité en de Minister bevoegd voor Sociale zaken wordt geen afbreuk gedaan. Tijdens de zitting van de Commissie van 7 november 2012 werd gestemd over dit ontwerp van besluit. De beslissingen van de Commissie zijn geldig als ze genomen zijn door twee derden van de leden van elke bank en indien op elke bank minstens twee derden van de leden aanwezig zijn. Elke bank telt negen leden. Bij de verzekeringsinstellingen stemden alle zeven aanwezige leden voor; op de bank van de medische huizen stemden alle negen aanwezige leden voor.

BUDGETTAIRE WEERSLAG : NIHIL

ADMINISTRATIEVE WEERSLAG : Berekeningen nieuwe forfaitaire bedragen en informatieopbouw naar de medische huizen, sluiten van nieuwe akkoorden, informatie-opbouw naar de verzekeringsinstellingen.

RIZIV-INAMI


PROCEDURE : Wettelijke basis : artikel 52,§1, van de GVU-wet

OPDRACHT VAN HET VERZEKERINGSCOMITE : Het Verzekeringscomité wordt verzocht zijn advies te geven over de beide ontwerpen van koninklijk besluit in bijlage bij deze nota.

TREFWOORDEN :

Medische huizen – forfaitaire betaling.

*

* *

RIZIV-INAMI


1/36

BIJLAGE 1 - CGV 2012/393 ANNEXE 1 - CSS 2012/393

Bruxelles, le 12 juin 2012

Réf. :

Cel IMA JG 2012.061

Note à l’attention du Commission de Convention MM - OA ‘ Rapport final amendé INAMI-AIM ‘Réforme système de financement MM’après discussion et validation au sein du Comité d’Accompagnement du 1er juin 2012

0.

Introduction

En 1982, un règlement a été établi, basé sur l'article 34 ter (à l'époque) de la loi sur l'assurance-maladie en invalidité. Le règlement a été établi sur les principes suivants: •

• •

•

la base du calcul du forfait était la moyenne des "dépenses" au niveau national (tout le royaume) pour le remboursement dans le cadre de la médecine à l'acte des prestations des médecins, des infirmières et des kinésithérapeutes; le système était accessible pour des patients inscrits dans les Maisons Médicales/Wijkgezondheidscentra; dans le chef du prestataire des soins, un cumul entre les activités dans le cadre du système forfaitaire et dans le système à l'acte était exclu. Ultérieurement, des exceptions précises ont été formulées à ce sujet. Entre 1990 et 1997, des adaptations ont été réalisées: une augmentation du numérateur relatif au profil psycho-social des patients, une augmentation du numérateur pour compenser les économies qui ont été réalisées dans le cadre de la biologie clinique, l'imagerie médicale et l'hospitalisation, et une diminution du dénominateur pour compenser le fait qu'une partie de la population ne consulte jamais le médecin généraliste (estimée à 10%). Des mécanismes de vérifications ont été établis. Ces changements ont été toujours le résultat d'une négociation consensuelle au sein de la "Commission Forfait" de l'INAMI. 1

2/36


Un rapport du KCE, publié en 20081, a comparé les pratiques au forfait et à l’acte pour le coût et la qualité, et a émis une série de recommandations. En 2009, décision a été prise par la commission forfait de lancer une recherche visant à développer un nouveau mode de calcul du forfait à la capitation pour les maisons médicales/wijkgezondheidscentra, basé davantage sur les besoins des populations concernées.

1.

Structure de la note

La présente note reprend les volets suivants : 1. Rappel des principes de base à l’origine de ce projet ‘Réforme système de financement MM’ constituant le canevas méthodologique de l’étude 2. Concrétisation de l’étude sur base de ce canevas méthodologique et des constatations ayant émané en cours de route 3. Conclusions et demandes à la Commission de Convention

2.

Rappel des principes de base et son implémentation méthodologique

Les principes à la base de l’analyse2 sont les suivants : 1. Dans une première phase, l’objectif de la réforme n’a pas d’impact budgétaire sur la population stable, mais bien un effet de redistribution des moyens entre MM, ce sur base du profil de risque de la patientèle des MM. L’impact de l’introduction du nouveau financement serait donc nul l’année de son introduction (ici donc 20133). Compte tenu de l’application du principe de la ‘somme nulle’, cela nécessitera une période relativement longue devant permettre aux MM de s’adapter aux conséquences financières éventuelles du nouveau régime. En outre, cette piste de ‘somme nulle’ exclut implicitement – en tout cas dans un premier temps – pour des raisons pragmatiques une application de modèles de financement donnant lieu à des transferts importants entre MM.

1

Comparaison du coût et de la qualité de deux systèmes de financement des soins de première ligne en Belgique. Publication KCE Reports 85B - Health Services Research (HSR) - 2008 2

Cf. Notes CA FinMM - Rapport intermédiaire pour le Comité dAccompagnement du 15.09.2010 - JG - officiële versie et CA FinMM - JG 2011 08 - Proposition d'adaption de méthodologie - JG - 2011.02.02 - corr 3 A l’exception peut-être de l’incitant à introduire au 01.07.2013 – voir plus loin

2

3/36


2. La finalité en termes de politique de santé est de partir du principe de l’approche holistique de la MM au niveau prise en charge de l’état de santé de ses membres, ce qui implique que cette prise en charge interdisciplinaire et coordonnée aura son impact, à tout le moins sur toutes les dépenses soins de santé directement influençables au niveau de la première ligne. L’option maximaliste (cette approche holistique a une influence sur toutes les dépenses SS) est une deuxième option, qui à terme pourrait être mesurée et récompensée s’il s’avère que l’impact budgétaire est positif. Une modélisation par type de prestataire va à l’encontre de cette vue holistique, puisqu’elle ne sait pas intégrer la plus-value de la coordination et concertation entre prestataires au sein de la MM4. Compte tenu de la demande explicite du CA, cette option sera cependant également analysée. 3. La demande initiale explicite des MM était d’aboutir à un système de financement reflétant au mieux le profil de risque de sa patientèle. Partant de deux principes, à savoir a. Récupération maximale de l’expertise déjà développée à ce niveau (dossier responsabilité financière (RF)) à l’INAMI (et dans les OA) b. et d’autre part que le profil de risque d’un individu a priori est le même, au moment où il choisit d’être suivi et soigné dans une MM ou par des prestations à l’acte, la récupération de l’expertise RF accumulée au cours des 15 dernières années constituait une étape logique, par ailleurs parfaitement applicable au principe du budget fermé (principe n°1). A côté de cette base théorique robuste (modèle RF), le nouveau système pourrait prévoir d’un côté des ajouts au modèle (RCM, Registre du Cancer, ethnicité,…) et d’un autre côté des incitants à l’enregistrement (et modalités de contrôle) de données cliniques et pathologiques au sein propre des MM, ce pour enrichir et affiner à terme le modèle de nouveau financement MM.

4

Il faudra éventuellement analyser à terme le cas particulier de la MM avec uniquement les soins infirmiers et kiné (et/ou uniquement MG)

3

4/36


4. L’élément ci-dessus explicite l’autre principe de base, à savoir le caractère évolutif continu du nouveau modèle de financement, suite à une évaluation annuelle des variables et du modèle : si des nouvelles orientations sociétales et/ou scientifiques sont observées, pouvant être mesurées et validées, celles-ci seront introduites de manière continue dans le modèle. En particulier, les dispositifs prévus au niveau de la législation de l’Echantillon Permanent (EPS), permettront à terme d’intégrer en principe les données RCM et Registre du Cancer dans le modèle de financement. Cette capacité de mesurer et évaluer de manière objective constituera à terme l’argumentaire pour la ré-estimation propre du budget, ré-estimations devenant indépendantes de l’évolution des budgets à l’acte des disciplines concernées, puisque pouvant être argumentées et justifiées par des éléments objectifs spécifiques au secteur des MM, partant du principe que ce qui est (correctement) mesurable, est évaluable et donnera matière à compensation/financement éventuels. Néanmoins le modèle continuera à intégrer les évolutions du contexte sociétal (p.e. mesures pour augmenter l’attractivité de la première ligne,…) 5. Enfin, afin d’éviter des impacts financiers trop bruts pour des MM individuelles, le nouveau financement sera introduit de manière progressive et sera étalé sur une période de transition. Cette période transitoire permettrait également d’introduire les mesures accompagnatrices (facultatives, mais conseillées) de modifications réglementaires consolidant et stabilisant (plus rapidement) le nouveau financement.

3.

Concrétisation de l’étude sur base de ce canevas méthodologique et des constatations ayant émané en cours de route

3.1.

Acquis méthodologiques

Sur base des travaux préparatoires effectuées fin 2010-début 2011, certaines options ont été prises et validées par le CA (cf. notes du 13.09.2010 et 2.2.2011) : Le modèle RF (mis à jour) appliqué sur l’EPS (données 2008) servira de référence de base pour la détermination des paramètres du modèle de nouveau financement Le nouveau financement ne sera qu’applicable à 1. La population dite ‘stable’ (12 mois d’affiliation – critère non applicable pour les décédés et nouveaux-nés) 2. Aux MM ‘matures’ (plus de 2 ans d’existence) et ayant un effectif de population stable supérieure à 500

4

5/36


Concrètement cela signifie que • •

La population non stable d’une MM mature, se verra allouer le montant moyen pour cette MM. Les MM non matures seront financés sur une base ‘dérivée’ (p.e. la moyenne pondérée (par l’effectif) des autres MM), au moins pendant toute la période de transition.

Ceci par un prélèvement des moyens nécessaires sur l’objectif budgétaire, le solde étant à distribuer de manière pondérée sur base du nouveau système de financement. 3.2.

Points restant à trancher et à valider – Résultats suite à la discussion au sein du CA du 1er juin 2012 1. L’hypothèse de base du secteur MM que est l’approche holistique et multidisciplinaire de la prise en charge de la patientèle, ce qui représente le modèle majoritaire dans les pratiques au forfait. Pourtant actuellement des MM fonctionnent avec une seule ou plusieurs disciplines. Le débat devra être mené de savoir si le modèle pourra encourager la prise en charge pluridisciplinaire, y compris en soutenant l’élargissement des professions présentes, pas mal de MM ayant déjà intégré d’autres disciplines (dentistes, logopèdes, ergothérapeutes, psychologues, assistants sociaux, … Actuellement, le calcul du forfait pour chaque MM prendra en compte la présence de chaque profession M, K, et I. 2. Les analyses préparatoires relatives à la sous-estimation des patients tombant sous les critères des forfaits B et C en soins infirmiers et le statut kiné E justifient-elles la non prise en compte de ces paramètres dans le nouveau modèle ? Non, puisque par ce biais toute motivation de régularisation de la situation en faveur des patients en question se voyant actuellement privés de droits dérivés y relatés disparaîtrait. Ceci implique que des deux côtés de l’enregistrement (MM et OA) des mesures nécessaires soient prises pour organiser cet enregistrement (électronique et standardisé Toutefois, mais ceci ne sera observable, objectivable et in fine discutable qu’après enregistrement adéquat de ces échelles de dépendance Katz au sein des MM, s’il s’avère que les résultats (contrôlés et validés) en termes de dépendance ne reflètent pas l’état réel de la patientèle prise en charge et/ou ne correspondent pas aux taux de dépendance constatés dans le secteur ‘à l’acte’ (parce que liés directement au financement des prestations), une réorientation vers des échelles de mesure de l’aide aux soins journaliers validées au niveau international, pourrait être envisagée. On pourrait penser à des instruments d’évaluation de l’état fonctionnel, basé sur le ICF (International Classification of Function), comme opérationnalisé p.e. dans le InterRAI, … 3. Faut-il tenir compte dans la modélisation d’une caractéristique spécifique des membres MM visà-vis de la patientèle à l’acte, à savoir que les membres MM bénéficient tous, sans exclusion d’un DMG ? Concrètement, faut-il modéliser en tenant compte uniquement de la patientèle à l’acte disposant d’un DMG ?

5

6/36


Il pourrait se poser un problème de "power"(puissance du test) si l'on utilise uniquement les patients DMG dans le EPS pour modéliser, à savoir que, pour certaines catégories, le nombre de "cas" dans certaines "cellules" deviendrait trop bas. Pour cette raison, la population EPS totale sera la population de référence pour la simulation du modèle. 4. Argumentaire ‘classique’ avancé lors des discussions au sein du Comité d’Accompagnement (mais également, sous différentes formes et en soutien pour des arguments très différents au niveau du dossier RF durant les 15 années d’élaboration de celui-ci) : est-ce adéquat/valide/logique d’expliquer des dépenses par des dépenses ? A nouveau, la logique de l’argumentaire peut être retournée : préfère-t-on déterminer le budget d’un secteur (MM) sur base des dépenses de 3 secteurs à l’acte (ce qui revient également à la justification d’une dépense par d’autres dépenses) ou préfère-t-on avancer et évoluer vers un modèle de financement sui generis basé dans un premier temps sur les caractéristiques individuelles et la consommation (très) spécifique (proxy de morbidité) d’une population, mais qui de par son architecture permettra l’intégration de données cliniques et pathologiques réelles dans sa modélisation future (pour autant que des garanties en termes de contrôle et validation des données enregistrées à la base soient présentes) ? L’équipe AIM est partante pour une approche pragmatique, à savoir améliorer de manière significative un modèle de financement existant, plutôt que d’accentuer les limites méthodologiques (connues et sous contrôle) du nouveau modèle, pour des raisons de comparaison à un modèle parfait et idéal inexistant et inapplicable. Le CA propose de maintenir le modèle tel que proposé, et de prévoir que les tautologies importantes soient surveillées lors des évaluations. 5. Une variable importante, qui ne figure pas dans le modèle actuel est l’ethnicité. La littérature scientifique nous apprend que l’ethnicité a une influence sur les besoins en ce qui concerne les soins de santé. Dans un futur proche, il faudra évaluer des stratégies d’intégration d’une variable relative aux besoins liés à l’ethnicité. Un exercice dans ce sens a déjà été lancé au sein de la Commission en 2011. Compte tenu de ces arguments relatifs à 1. la vision et l’approche explicitées (point 1), 2. la promotion et surveillance de l’accessibilité aux soins et application concrète de la Charte de l’Assuré Social (point 2), 3. l’approche méthodologique (point 3) 4. une approche pragmatique (point 4),

6

7/36


les deux seuls modèles validables aux yeux de l’équipe INAMI-AIM sont 1. Soit le modèle ‘dépenses totales adaptées 5’ , comme décrit ci-dessous. 2. Soit le modèle ‘dépenses M+K+I+médicaments ambulatoires+BIO+IM’ Compte tenu des discussions au sein et de la demande explicite du CA, une modélisation limitée aux trois disciplines (médecine générale, soins infirmiers et kinésithérapie) est également proposée. En se séance du 1er juin 2012, le CA a approuvé les propositions d’options méthodologiques de ce point 3.2, options incorporées dans les résultats des modèles présentés au point 3.3 ci-dessous. 3.3.

Résultats concrets

Les tableaux ci-dessous reprennent les simulations pour une répartition du budget à 100% sur base du nouveau financement et sur base de la population stable de chaque MM. L’annexe 1 reprend le détail de la ventilation de la population stable par MM (en 2008). L’annexe 2 reprend les valeurs des variables explicatives6 et l’annexe 3 reprend les mêmes simulations, mais sur base de la population totale. Les estimations ont été effectuées sur un échantillon de personnes dans le système à l’acte, n’ayant eu aucun contact avec une maison médicale ni avec une MRS ou MRPA dans le courant de l’année 2008 issu de l’échantillon permanent EPS (N=253.739). Les valeurs des coefficients estimés ont été appliquées aux effectifs exhaustifs des maisons médicales en 2008, uniquement pour les personnes considérées comme « stables » et appartenant à une maison médicale « mature » selon la définition du point 3.1 (N=138.786). Deux méthodes différentes ont été utilisées pour ce faire : une répartition proportionnelle et une répartition selon la méthode utilisée dans la RF.

5

Une éventuelle alternative au modèle 1 pourrait être constitué par toutes les dépenses à l’exclusion de tous les frais d’hotellerie et de personnel pour des soins institutionnalisés (avantage accessoire : élimination par ce biais de la problématique de la reconstitution des PJE sur base des 12mes budgétaires). En gros, il s’agit des budgets MRSMRPA (passant de toute façon aux Communautés), PJE MSP, BMF hôpitaux généraux et psy. Cette alternative est déjà appliqué de manière partielle dans les faits, en ce sens que la patientèle résidant en MRS/MRPA n’est pas reprise dans la modélisation et que si on excluait les 12èmes budgétaires du BMF de la modélisation, le gros du budget prix de journée hospitalisation serait également éliminé. 6 Pour faciliter leur interprétation, les coefficients donnés à l’annexe 2 sont les coefficients d’un modèle estimé sans constante. Le coefficient relatif aux catégories d’âge sexe reflète donc la dépense moyenne liée à chaque catégorie lorsque les autres variables sont à zéro. Les R2 ajustés sont ceux d’un modèle estimé avec constante.

7

8/36

3.3.1


Origine des variables explicatives

Les variables explicatives des modèles respectifs sont de trois types : 1. Variables externes (indicateur d’urbanisation et d’offre médicale) 2. Variables population ‘standards’, tels que produits et utilisés au niveau des OA, de l’AIM et de l’EPS 3. Variables de ‘pseudo-pathologie’ générées par le biais des données pharmanet Le calcul des forfaits basés sur le nouveau financement peuvent donc parfaitement être produits par l’INAMI. 3.3.2

Récapitulatif des MM et population étudiées

Dans la BD analysée (2008), près de 94% de la population MM font partie d’une MM ‘mature’ et quasi 70% de la patientèle peut être considérée comme stable. La population stable bénéficie d’un financement plus important par rapport à l’ensemble des membres d’une MM d’environ 7% globalement. Ce qui explique le nombre « 107 » au bas de la colonne « total ». L’apparente incohérence entre l’indice forfait moyen par discipline (plus élevé) que l’indice moyen toute discipline confondue, s’explique par le fait que dans les MM mono- ou bi-disciplinaires, la quote-part des membres stables est plus élevée que la moyenne ‘nationale’ de 70% (cf. annexe 1). Cette constatation pourrait avoir des conséquences quant à la faisabilité de la suggestion en terme de pistes potentielles futures proposée dans le point 4.2 (3°), à savoir la stimulation d’une réelle approche multidisciplinaire par le biais d’une adaptation de la réglementation en ce sens, suite à l’introduction du nouveau financement MM. 3.3.3

Résultats de simulations – répartition proportionnelle

Le tableau 27 ci-dessous reprend les résultats des simulations sur base d’une répartition proportionnelle du budget actuel sur base du poids relatif de chaque MM sur base de son profil de risque, ce par rapport au profil de risque global de la patientèle de toutes les MM considérées.

7

Dans l’annexe 3 les résultats semblables pour la population totale sont à disposition

8

9/36


Si l’on prend comme référence le chiffre du forfait moyen actuel d’un membre stable du tableau 1 (296,14€), l’impact du transfert global par membre en fonction de la simulation, va de plus ou moins 5% (modèle dépenses totales – 14,38€) à 15% (modèle limité aux trois disciplines). Dans le modèle ‘dépenses totales’, plus de MM bénéficient d’un transfert positifs (47 vs. 33 en négatif), alors que dans le modèle ‘MKI’ les MM avec solde négatif sont en majorité (42 vs. 38). Dans le modèle ‘dépenses totales’, la variation p25-p75 est de +/-16%, dans le modèle MKI, elle atteint 43%.

9

10/36

3.3.4


Résultats de simulations – modèle RF

Dans cette série de simulations, nous sommes partis de la méthode utilisée dans le cadre de la RF pour calculer les dépenses normatives à partir des coefficients estimés par régression, où la dépense justifiée pour chaque bénéficiaire est déterminée en partant du budget moyen par bénéficiaire à répartir,, auquel des montants sont ajoutés ou retirés en fonction de la survenance ou non pour chaque bénéficiaire de variables explicatives et de la valeur du paramètre (positif ou négatif) de la variable explicative. Au niveau de la maison médicale, ceci se traduit par une répartition du budget au prorata des effectifs, répartition à laquelle est ajouté un terme de correction qui dépend du coefficient estimé pour chaque variable et de l’écart entre la valeur moyenne de cette variable pour les affiliés de la maison médicale et la valeur moyenne de la variable toutes maisons médicales confondues. Formellement, la correction par MM est calculée comme suit :

̅ , ̅

Où est l’effectif de la maison médicale M, sont les valeurs estimées des K coefficients , ̅ , est la valeur moyenne de la variable pour la maison médicale, et ̅ est la valeur moyenne de la variable pour toutes les maisons médicales. La correction appliquée dépend ici de la valeur estimée de chaque coefficient, et pas du montant du budget à répartir comme dans la répartition proportionnelle. La somme des corrections est nulle.

10

11/36


Les tendances en valeur absolue de cette série de simulations sont similaires à celles de la modélisation ‘répartition proportionnelle’, sauf qu’ici, quel que soit le modèle il y a toujours plus de MM gagnantes que perdantes et que la moyenne de montant transféré par membre et le delta entre le p25 et le p75 diminuent sensiblement pour les modèles ‘première ligne’ et ‘MKI’, comparé au résultats du tableau 2, rendant par ce biais sans doute plus facile une introduction d’un nouveau modèle de financement sur base d’un de ces modèles, compte tenu du fait que la période de transition nécessaire pourrait être limitée. En outre, la méthode type RF, puisque partant du profil de risque individuel et non du profil de risque de la MM, sera sans doute plus à même d’incorporer la croissance continu de l’effectif MM constaté au cours des dernières années de manière plus adéquate (et donc éviter d’éventuelles ‘carences’ budgétaires dues à des croissances des bénéficiaires MM importantes). Enfin, dans la méthode RF, les corrections dépendent du niveau des coefficients8 et donc du coût supplémentaire lié à une variable tel qu’estimé à partir de la population dans le système à l’acte.

4.

Conclusions 1. Sur base de la discussion et l’évaluation du rapport et résultats soumis au cours de sa séance du 1er juin 2012, le Comité d’Accompagnement approuve la suggestion de l’équipe INAMI-AIM pour prendre comme base de nouveau modèle de financement MM à partir de l’année budgétaire 2013 : a. le modèle RF ‘dépenses totales adaptées’, : constitué par toutes les dépenses à l’exclusion de tous les frais d’hotellerie et de personnel pour des soins institutionnalisés. Les calculs ci-dessus seront adaptés et présentés à la commission forfait. b. Population EPS totale (DMG et non DMG) c. Avec prise en compte des MM non matures et des populations non stables, comme décrit au point 3.1. d. avec prise en considération intégrale des options méthodologiques argumentées dans la section 3.2 de cette note e. Et évaluation régulière pour adaptation au fil du temps, dans un premier temps au même rythme de la réévaluation/ré-estimation du modèle responsabilité financière des OA. 2. Le Comité d’Accompagnement demande à l’équipe INAMI-AIM de préparer avec les services de l’INAMI une note de proposition d’implémentation pratique du nouveau modèle de financement à présenter, discuter et valider aux prochaines commissions de convention planifiées les 14 et 28 juin 2012. Ce sera sur base des accords au niveau de la commission de convention que les simulations individuelles par MM seront transmises à celles-ci.

8

Coefficients ramenés au niveau des dépenses M, K et I à répartir dans les cas des estimations sur base des dépenses totales et des dépenses de première ligne.

11

12/36


3. Une simulation de l’impact budgétaire telle qu’elle a été présentée pour les patients forfait « c » (présentée en séance du 1 juin) sera calculée à partir du patient ayant le plus large coefficient (et le plus lourd impact financier), et présentée à la commission forfait. L’objectif est d’estimer le degré de variabilité possible du forfait moyen d’une MM en fonction de la présence et/ou disparition d’un patient à très large coefficient. 4. Les résultats détails par MM présentés et transmis aux membres du Comité d’Accompagnement seront également envoyés aux MM par les services de l’INAMI, de manière à ce que chacun dispose du même niveau d’information. 5. Le CA préconise une simulation pour octobre 2012 des recettes à percevoir en 2013 par les MM, avec envoi par l’Inami des informations chiffrées sur le budget et la pondération de la patientèle à chaque structure concernée. Une série de pistes pour l’avenir ont été envisagées, qui seront soumises à et analysées par la commission forfait pour les aménagements futurs.

Tonio Di Zinno (AIM) Joeri Guillaume (AIM) Rodrigo Ruz Torres (INAMI)

12

13/36


Brussel, 12 juni 2012

Kenmerk:

Cel IMA JG 2012.061

Nota ter attentie van de Overeenkomstencommissie Medische Huizen Verzekeringsinstellingen

Eindrapport RIZIV-IMA “Hervorming financieringssysteem medische huizen” na de bespreking en bekrachtiging ervan in het Begeleidingscomité van 1 juni 2012

0.

Inleiding

In 1982 werd op basis van artikel 34 ter van de wet op de ziekte- en invaliditeitsverzekering een verordening opgesteld. Die verordening was overeenkomstig de volgende principes opgesteld: •

de basis voor de berekening van het forfait was het gemiddelde van de “uitgaven” op nationaal niveau (heel België) voor de terugbetaling van de verstrekkingen van de artsen, de verpleegkundigen en van de kinesitherapeuten in het kader van het financieringssysteem per prestatie;

•

het systeem was toegankelijk voor patiënten die in de medische huizen waren ingeschreven;

•

voor de zorgverlener was een cumulatie tussen de activiteiten in het kader van het forfaitair systeem en de activiteiten in het systeem per prestatie uitgesloten. Later werden welomschreven uitzonderingen op dat principe geformuleerd.

•

Tussen 1990 en 1997 werden enkele aanpassingen aangebracht: een verhoging van de teller voor het psychosociaal profiel van de patiënten, een verhoging van de teller om rekening te houden met de besparingen die in het kader van de klinische biologie, de medische beeldvorming en de ziekenhuisopname waren uitgevoerd en een verlaging van de noemer om rekening te houden met het feit dat een deel van de bevolking nooit een huisarts raadpleegt (geraamd op 10 %). Er werden ook controlemechanismen ingevoerd. Die

14/36


wijzigingen zijn altijd het resultaat geweest van een consensuele onderhandeling in de “Commissie voor het Forfait” van het RIZIV. In een KCE-rapport uit 20081 werd een vergelijking gemaakt van de kosten en de kwaliteit in de praktijken die forfaitair werken en de praktijken met betaling per prestatie en werden ook een aantal aanbevelingen gedaan. In 2009 heeft de “Commissie voor het Forfait” beslist om een onderzoek te starten met het oog op de ontwikkeling van een nieuwe methode voor de berekening van het forfait pro capita voor de medische huizen/wijkgezondheidscentra die nog meer op de behoeften van de betrokken populaties zou zijn gebaseerd.

1.

Structuur van de nota

In deze nota worden de volgende delen behandeld: 1. Herinnering aan de basisprincipes die aan de oorsprong liggen van dit project “Hervorming financieringssysteem medische huizen”, die de methodologische blauwdruk van de studie vormen. 2. Concretisering van de studie op basis van die methodologische blauwdruk en van de vaststellingen die onderweg aan het licht zijn gekomen. 3. Conclusies en vragen aan de overeenkomstencommissie 2.

Herinnering aan de basisprincipes en hun methodologische implementatie

De volgende principes liggen aan de basis van de analyse 2: 1. In een eerste fase heeft de doelstelling van de hervorming geen budgettaire weerslag op de stabiele populatie, maar wel een effect op de herverdeling van de middelen tussen de medische huizen en dit op basis van het risicoprofiel van het patiëntenbestand van de medische huizen. In het jaar waarin de nieuwe financiering wordt ingevoerd (in dit geval dus 20133) zou de weerslag ervan dus nihil zijn. Rekening houdende met de toepassing van het zero sum principe, zal er een relatief lange periode nodig zijn om de medische huizen in staat te stellen zich aan de eventuele financiële gevolgen van de nieuwe regeling aan te passen. Bovendien is het door de toepassing van dat zero sum principe - althans in het begin – omwille van pragmatische redenen impliciet uitgesloten financieringsmodellen te gebruiken die aanleiding geven tot belangrijke transfers tussen medische huizen. 2. In het kader van het gezondheidsbeleid is het de bedoeling om zich te baseren op het principe van de holistische benadering van het medisch huis op het niveau van de 1

Vergelijking van kost en kwaliteit van twee financieringssystemen voor de eerstelijnszorg in België. Publicatie - KCE Reports85A - Health Services Research (HSR) - 2008 2

Cf. Nota’s Begeleidingscomité FinMH – Tussentijds verslag voor het Begeleidingscomité van 15.9.2010 - JG officiële versie en Begeleidingscomité FinMH - JG 2011 08 – Voorstel voor de aanpassing van de methodologie - JG - 2011.2.2 - corr 3 Met uitzondering misschien van de stimulans die op 1.7.2013 moet worden ingevoerd – zie verder

15/36


tenlasteneming van de gezondheidstoestand van de ingeschreven patiënten, hetgeen impliceert dat die interdisciplinaire en gecoördineerde tenlasteneming toch een invloed zal hebben op minstens alle gezondheidsuitgaven die rechtstreeks een invloed op het niveau van de eerste lijn kunnen hebben. De maximalistische optie (die holistische benadering heeft een invloed op alle gezondheidsuitgaven) is een tweede optie, die op termijn zou kunnen worden gemeten en tot een beloning kan leiden als blijkt dat de budgettaire weerslag positief is. Een modelvorming per type zorgverlener druist in tegen die holistische benadering, omdat met een dergelijke modelvorming de meerwaarde van de coördinatie en het overleg tussen de zorgverleners niet in de medische huizen4 kan worden geïntegreerd. Rekening houdende met het expliciet verzoek van het Begeleidingscomité zal echter ook die optie worden onderzocht. 3. In het oorspronkelijke expliciete verzoek van de medische huizen werd de creatie van een financieringssysteem beoogd, waarin het risicoprofiel van hun patiëntenbestand zo goed mogelijk zou worden weergegeven. Op basis van de volgende twee principes a. de maximale benutting van de op dat niveau reeds ontwikkelde expertise (dossier financiële verantwoordelijkheid (FV)) in het RIZIV (en in de V.I.’s); b. en anderzijds het feit dat het risicoprofiel van een individu a priori hetzelfde is, zodra de patiënt ervoor kiest om in een medisch huis of in een financieringssysteem per prestatie te worden gevolgd en verzorgd vormde de benutting van de expertise over de FV die in de loop van de laatste 15 jaar werd verworven, een logische stap, die overigens perfect kon worden toegepast op het principe van het gesloten budget (principe nr. 1). Naast die stevige theoretische basis (model FV) zouden in het nieuwe systeem enerzijds aanvullingen aan het model (MKG’s, Kankerregister, etniciteit …) en anderzijds enkele stimulansen kunnen worden opgenomen met het oog op de registratie (en controlemodaliteiten) van klinische en pathologische gegevens in de medische huizen teneinde het model voor de nieuwe financiering van de medische huizen op termijn te verrijken en te verfijnen.

4

Op termijn zal eventueel het bijzondere geval van de medische huizen met uitsluitend verpleegkundige verzorging en kinesitherapie (en/of uitsluitend huisartsgeneeskunde) moeten worden onderzocht.

16/36


4. In het voormelde element wordt het andere basisprincipe uitdrukkelijk omschreven, namelijk het continu veranderende karakter van het nieuwe financieringsmodel als gevolg van een jaarlijkse evaluatie van de variabelen en van het model: als er nieuwe maatschappelijke en/of wetenschappelijke tendensen worden vastgesteld, die kunnen worden gemeten en gevalideerd, dan zullen die voortdurend in het model worden ingevoerd. In het bijzonder zal het dankzij de bepalingen die op het niveau van de wetgeving van de Permanente Steekproef (EPS) zijn vastgesteld, op termijn in principe mogelijk zijn om de minimale klinische gegevens en het Kankerregister in het financieringsmodel te integreren. Die mogelijkheid om op een objectieve manier te meten en te evalueren zal op termijn als argumentatie kunnen worden gebruikt voor de eigenlijke herraming van het budget. Dergelijke herramingen staan los van de evolutie van de budgetten van de betrokken disciplines, omdat ze met specifieke objectieve elementen in de sector van de medische huizen kunnen worden beargumenteerd en gerechtvaardigd, door zich te baseren op het principe dat wat (correct) meetbaar is, kan worden geëvalueerd en de aanleiding zal zijn voor een eventuele compensatie/financiering. In het model zullen echter de ontwikkelingen op maatschappelijk vlak continu verder worden geïntegreerd (bijvoorbeeld maatregelen om de attractiviteit van de eerste lijn te verhogen, …) 5. Ten slotte, om al te zware financiële weerslagen voor de individuele medische huizen te vermijden, zal de nieuwe financiering progressief worden ingevoerd en over een overgangsperiode worden gespreid. Dankzij die overgangsperiode zouden ook begeleidende (facultatieve, maar aan te raden) maatregelen bij de reglementaire aanpassingen kunnen worden ingevoerd, waarmee de nieuwe financiering (sneller) kan worden geconsolideerd en gestabiliseerd. 3.

Concretisering van de studie op basis van die methodologische blauwdruk en van de vaststellingen die onderweg aan het licht zijn gekomen

3.1.

Methodologische verworvenheden

Op basis van de voorbereidende werkzaamheden die eind 2010-begin 2011 werden verricht, heeft het Begeleidingscomité sommige keuzes gemaakt en bekrachtigd (cf. nota’s van 13.9.2010 en 2.2.2011): Het (geüpdate) model van de financiële verantwoordelijkheid dat op de EPS is toegepast (gegevens 2008) zal als basisreferentie dienen voor de vaststelling van de parameters voor het model van de nieuwe financiering. De nieuwe financiering zal uitsluitend kunnen worden toegepast op 1. de zogenaamde “stabiele” populatie (12 maanden aansluiting – criterium dat niet op overledenen en pasgeborenen wordt toegepast); 2. de “mature” medische huizen (die meer dan 2 jaar bestaan) met een stabiele populatie van meer dan 500 patiënten. Concreet betekent dit dat

17/36

• •


aan de onstabiele populatie van een ervaren medisch huis het gemiddelde bedrag voor dat medisch huis zal worden toegekend; de onervaren medische huizen op een “afgeleide” basis zullen worden gefinancierd (bijvoorbeeld op basis van het gewogen gemiddelde (van het patiëntenbestand van de andere medische huizen), op zijn minst gedurende de volledige overgangsperiode.

Dat zal worden gerealiseerd door een voorafname van de vereiste middelen op de begrotingsdoelstelling, aangezien het saldo op basis van het nieuwe financieringssysteem op gewogen wijze moet worden verdeeld. 3.2.

Nog te beslechten en te bekrachtigen punten – Resultaten naar aanleiding van de besprekingen in het Begeleidingscomité van 1 juni 2012 1. De basishypothese van de sector van de medische huizen is de holistische en multidisciplinaire benadering van de tenlasteneming van het patiëntenbestand, wat het voornaamste model is dat in de praktijken met forfaitaire financiering wordt gebruikt. Nochtans werken de medische huizen momenteel maar met één enkele of meerdere disciplines. Zal het model de multidisciplinaire tenlasteneming kunnen bevorderen? Onder meer dankzij de ondersteuning van de uitbreiding van de aanwezige beroepen, hebben al verschillende medische huizen andere disciplines geïntegreerd (tandheelkundigen, logopedisten, ergotherapeuten, psychologen, maatschappelijk werkers, …). Momenteel wordt in de berekening van het forfait voor elk medisch huis rekening gehouden met de aanwezigheid van huisartsen, kinesitherapeuten en verpleegkundigen. 2. Is het op basis van de voorbereidende analyses met betrekking tot de onderraming van de patiënten die aan de criteria van de B- en C-forfaits in de verpleegkundige verzorging en het statuut kinesitherapie E voldoen, gerechtvaardigd om met die parameters in het nieuwe model geen rekening te houden? Neen, aangezien op die manier elke motivering om de situatie te regulariseren van de patiënten in kwestie, die momenteel geen recht hebben op de daarin vermelde afgeleide rechten, zou wegvallen. Dat betekent dat langs beide kanten van de registratie (medische huizen en verzekeringinstellingen) noodzakelijke maatregelen moeten worden genomen om die registratie te organiseren (elektronisch en gestandaardiseerd). Echter, als blijkt dat de (gecontroleerde en gevalideerde) resultaten op het vlak van afhankelijkheid niet de reële toestand van het ten laste genomen patiëntenbestand weergeven en/of niet overeenstemmen met de afhankelijkheidspercentages die in de sector “per handeling” zijn vastgesteld (omdat ze rechtstreeks aan de financiering van de verstrekkingen worden gekoppeld), zou men eventueel de internationaal gevalideerde meetschalen voor hulp bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten kunnen gebruiken. Dat zal uiteindelijk slechts na de adequate registratie van die afhankelijkheidsschalen (Katzschaal) in de medische huizen kunnen worden vastgesteld, geobjectiveerd en besproken. Men zou eventueel instrumenten voor de beoordeling van de functionele toestand kunnen gebruiken, gebaseerd op de ICF (International Classification of Function), zoals bijvoorbeeld in de InterRAI worden toegepast, … 3. Moet er bij de modelvorming rekening worden gehouden met een specifiek kenmerk van de leden die in de medische huizen zijn ingeschreven ten opzichte van de patiënten in het systeem per prestatie, namelijk dat de leden van de medische huizen zonder uitzondering

18/36


recht hebben op een GMD? Moet er concreet een model worden opgesteld waarbij uitsluitend rekening wordt gehouden met het patiëntenbestand dat per prestatie wordt behandeld en over een GMD beschikt? Er zou wel een “power”-probleem kunnen rijzen (sterkte van de test), als men uitsluitend de GMD-patiënten in de EPS (permanente steekproef) zou opnemen, omdat voor sommige categorieën het aantal “gevallen” in bepaalde “cellen” te laag zou worden. Daarom zal de totale EPS-populatie als referentiepopulatie voor de simulatie van het model worden gebruikt. 4. De “klassieke” argumentatie die in de besprekingen van het Begeleidingscomité wordt aangevoerd (maar ook in verschillende vormen en ter ondersteuning van zeer uiteenlopende argumenten op het niveau van het dossier FV gedurende de 15 jaar, waarin dat dossier is uitgewerkt): is het aangewezen/valabel/logisch om uitgaven door uitgaven te verklaren? Andermaal kan de logica van de argumentatie worden omgedraaid: wil men het budget van een sector (medische huizen) liever vaststellen op basis van de uitgaven van 3 sectoren die per prestatie werken (wat eveneens neerkomt op de verantwoording van de ene uitgave door de andere) of wil men liever vooruitgang boeken en evolueren naar een financieringsmodel sui generis dat in het begin op de individuele kenmerken en op de (zeer) specifieke consumptie (proxy voor morbiditeit) van een populatie is gebaseerd, maar waarin dankzij zijn structuur reële klinische en pathologische gegevens in zijn toekomstige modelvorming kunnen worden geïntegreerd (voor zover er garanties op het vlak van controle en validatie van de oorspronkelijk geregistreerde gegevens worden gegeven)? Het IMA-team is voorstander van een pragmatische benadering. Het team wil eerder een bestaand financieringsmodel ingrijpend verbeteren, dan te wijzen op de methodologische limieten (die bekend en onder controle zijn) van het nieuwe model, om de vergelijking met een perfect en ideaal, maar onbestaand en onuitvoerbaar model te doorstaan. Het Begeleidingscomité stelt voor om het voorgestelde model te behouden en oog te hebben voor belangrijke tautologieën bij de evaluaties. 5. De etniciteit is een belangrijke variabele die niet in het bestaande model is opgenomen. De wetenschappelijke literatuur leert ons dat de etniciteit een invloed heeft op de gezondheidszorgbehoeften. Binnenkort zullen de strategieën met het oog op de integratie van een variabele inzake de behoeften die verband houden met etniciteit moeten worden geëvalueerd. Het Begeleidingscomité was in 2011 al met een dergelijke oefening begonnen. Rekening houdende met die argumenten betreffende 1. de toegelichte visie en benadering (punt 1); 2. de promotie van en het toezicht op de toegankelijkheid van de verzorging en de concrete toepassing van het Handvest van de Sociaal Verzekerde (punt 2); 3. de methodologische benadering (punt 3); 4. een pragmatische benadering (punt 4). zijn de twee modellen die volgens het RIZIV-IMA-team kunnen worden gevalideerd: 1. hetzij het model “aangepaste totale uitgaven5” , zoals hieronder omschreven 5

Een eventueel alternatief voor model 1 zou kunnen worden samengesteld uit alle uitgaven met uitzondering van alle hotelkosten en personeelskosten voor de geïnstutionaliseerde verzorging (bijkomend voordeel: op die manier

19/36


2. hetzij het model “uitgaven huisartsgeneeskunde + kinesitherapie + verpleegkunde + ambulante geneesmiddelen+ klinische biologie + medische beeldvorming” Rekening houdende met de besprekingen die in het Begeleidingscomité zijn gevoerd en met het uitdrukkelijke verzoek van het Begeleidingscomité, wordt ook een modelvorming voorgesteld die tot drie disciplines wordt beperkt (algemene geneeskunde, verpleegkunde en kinesitherapie). In de vergadering van 1 juni 2012 heeft het Begeleidingscomité de voorstellen van de methodologische opties van dat punt 3.2 goedgekeurd, opties die zijn opgenomen in de resultaten van de modellen die in het hieronder vermelde punt 3.3 worden voorgesteld. 3.3.

Concrete resultaten

In de hieronder vermelde tabellen worden de simulaties weergegeven voor een uitsplitsing van het budget voor 100 % op basis van de nieuwe financiering en op basis van de stabiele populatie van elk medisch huis. In bijlage 1 wordt de uitsplitsing van de stabiele populatie per medisch huis gespecificeerd (in 2008). In bijlage 2 worden de waarden van de verklarende variabelen6 vermeld en in bijlage 3 worden dezelfde simulaties meegedeeld, maar dan op basis van de totale populatie. De ramingen werden verricht op een steekproef van personen in het systeem per prestatie, die in de loop van 2008 geen enkel contact met een medisch huis of met een ROB of RVT hebben gehad en die uit de permanente steekproef (EPS) werden gehaald(N=253.739). De waarden van de geraamde coëfficiënten werden in 2008 toegepast op de exhaustieve percentages van de medische huizen, uitsluitend voor de personen die als “stabiel” worden beschouwd en die volgens de definitie in punt 3.1 tot een “matuur” medisch huis behoren (N=138.786). Daartoe werden twee verschillende methodes gebruikt: een proportionele uitsplitsing en een uitsplitsing volgens de methode die in de FV wordt gebruikt. 3.3.1

Oorsprong van de verklarende variabelen

Er bestaan drie types van verklarende variabelen voor de respectieve modellen: 1. Externe variabelen (indicator voor de verstedelijking en het medisch aanbod) 2. “Standaard” populatievariabelen, zoals die op het niveau van de V.I.’s, van het IMA en van de EPS worden ontwikkeld en gebruikt. 3. Variabelen van de “pseudoaandoening” die aan de hand van de Farmanetgegevens worden gegenereerd.

zou men de problematiek van de reconstructie van de partiële jaarenveloppes op basis van de budgettaire twaalfden kunnen wegwerken). In grote lijnen gaat het om budgetten van de ROB’s-RVT’s (die in ieder geval naar de gemeenschappen worden overgeheveld), partiële jaarenveloppes van de PVT’s, budget financiële middelen van de algemene en psychiatrische ziekenhuizen. Dat alternatief wordt in feite al gedeeltelijk toegepast in die zin dat het patiëntenbestand in ROB’s/RVT’s niet in de modelvorming is opgenomen en dat als men de budgettaire twaalfden van het budget financiële middelen voor de modelvorming zou uitsluiten, het leeuwendeel van het budget voor de ligdagprijs ook zou worden weggewerkt. 6 Om de interpretatie van de coëfficiënten in bijlage 2 te vergemakkelijken, worden er coëfficiënten gebruikt van een model dat zonder constante werd geraamd. Het coëfficiënt van de leeftijds- en geslachtscategorieën, geeft dus de gemiddelde uitgave voor elke categorie weer, wanneer de andere variabelen gelijk zijn aan nul. De aangepaste R2 zijn van een model dat met een constante is geraamd.

20/36


De berekeningen van de forfaits die op de nieuwe financiering zijn gebaseerd, kunnen dus perfect door het RIZIV worden ontwikkeld. 3.3.2

Overzicht van de medische huizen en de bestudeerde populaties

In de geanalyseerde databank (2008) maakt ongeveer 94 % van de populatie van de medische huizen deel uit van een “matuur” medisch huis en kan ongeveer 70 % van het patiëntenbestand als stabiel worden beschouwd. De stabiele populatie geniet een financiering die ongeveer 7 % hoger is dan de financiering voor alle leden van een medisch huis . Dat verklaart het cijfer “107” onderaan de kolom “totaal”. De zichtbare incoherentie tussen het gemiddelde forfait per discipline (hoger) en het gemiddelde voor alle disciplines samen, kan worden verklaard door het feit dat in de mono- of bidisciplinaire medische huizen, het percentage stabiele leden hoger ligt dan het “nationale” gemiddelde van 70 % (cf. bijlage 1). Die vaststelling zou gevolgen kunnen hebben voor de haalbaarheid van de toekomstige potentiële denkpistes die in punt 4.2 worden voorgesteld (3°), namelijk het bevorderen van een reële multidisciplinaire benadering door de reglementering, naar aanleiding van de invoering van de nieuwe financiering voor de medische huizen, in die zin aan te passen. 3.3.3

Resultaten van de simulaties – proportionele uitsplitsing

In onderstaande tabel 2 7 worden de resultaten vermeld van de simulaties op basis van een proportionele uitsplitsing van het huidige budget op basis van het relatieve gewicht van elk medisch huis op basis van zijn risicoprofiel in vergelijking met het globale risicoprofiel van het patiëntenbestand van alle in aanmerking genomen medische huizen. Als het cijfer van het huidige gemiddelde forfait van een stabiel lid van tabel 1 (296,14 euro) als referentie wordt gebruikt, dan zal afhankelijk van de simulatie de weerslag van de globale transfer per lid ongeveer 5 (model totale uitgaven – 14,38 euro) tot 15 % (model dat tot drie disciplines wordt beperkt) bedragen. In het model “totale uitgaven” hebben meer medische huizen recht op een positieve transfer (47 tegenover 33 met een negatieve transfer), terwijl de medische huizen met een negatief saldo in het model “huisartsgeneeskunde-kinesitherapie-verpleegkunde”in de meerderheid zijn (42 vs. 38). In het model “totale uitgaven” bedraagt de afwijking tussen p25-p75 ongeveer16 %, in het model “HKV” bedraagt zij 43 %.

7

In bijlage 3 kunnen gelijkwaardige resultaten voor de totale populatie worden geraadpleegd.

21/36


22/36

3.3.4


Resultaten van de simulaties - model financiële verantwoordelijkheid

In deze reeks van simulaties hebben we ons gebaseerd op de methode die in het kader van de financiële verantwoordelijkheid wordt gebruikt voor de berekening van de normatieve uitgaven op basis van de coëfficiënten die per regressie worden geraamd. Daarin wordt de uitgave die voor elke rechthebbende wordt gerechtvaardigd, vastgesteld door uit te gaan van het gemiddelde uit te splitsen budget per rechthebbende, waaraan of waarvan bedragen worden toegevoegd of afgetrokken naargelang er voor elke rechthebbende al dan niet verklarende variabelen opduiken en naargelang de waarde van de parameter (positief of negatief) van de verklarende variabele. Op het niveau van het medisch huis komt dit tot uiting door een uitsplitsing van het budget naar rata van de ledentallen, een uitsplitsing waaraan een correctieterm wordt toegevoegd die afhankelijk is van de geraamde coëfficiënt voor elke variabele en van het verschil tussen de gemiddelde waarde van die variabele voor de leden van het medisch huis en de gemiddelde waarde van de variabele van alle medische huizen bij elkaar genomen. Formeel wordt de correctie per medisch huis als volgt berekend:

̅ , ̅

Daarin heeft betrekking op het patiëntenbestand van het medisch huis M, verwijst naar de geraamde waarden van de K-coëfficiënten, is ̅ , de gemiddelde waarde van de variabele voor het medisch huis en is ̅ de gemiddelde waarde van de variabele voor alle medische huizen. De toegepaste correctie hangt hier af van de geraamde waarde van elke coëfficiënt en niet van het bedrag van het uit te splitsen budget zoals in de proportionele uitsplitsing. De som van de correcties is gelijk aan nul.

23/36


De tendensen in absolute waarde van die reeks simulaties zijn min of meer vergelijkbaar met die van de modelvorming “proportionele uitsplitsing”, behalve dat er in dit geval, ongeacht het model, altijd meer winnende dan verliezende medische huizen zijn en dat het gemiddelde van het overgedragen bedrag per lid en de delta tussen p25 en p75 merkbaar dalen voor de modellen van de “eerste lijn” en “HKV” in vergelijking met de resultaten van tabel 2. Op die manier zal het wellicht gemakkelijker zijn om een nieuw financieringsmodel in te voeren op basis van een van die modellen, rekening houdende met het feit dat de noodzakelijke overgangsperiode ingekort zou kunnen worden. Aangezien we ons baseren op het individuele risicoprofiel en niet op het risicoprofiel van het medisch huis, zal het bovendien wellicht niet meer mogelijk zijn om de continue stijging van het patiëntenbestand van het medisch huis, die in de loop van de laatste jaren is vastgesteld, op de juiste manier in de methode type FV op te nemen (en dus eventuele “begrotingstekorten” als gevolg van de aanzienlijke stijging van het aantal rechthebbenden in de medische huizen te vermijden). Ten slotte hangen de correcties in de methode FV af van het niveau van de coëfficiënten8 en dus van de bijkomende kosten die aan een variabele wordt gelinkt, zoals ze op basis van de populatie in het systeem per prestatie worden geraamd.

4.

Conclusies 1. Op basis van de besprekingen en van de evaluatie van het verslag en de resultaten die in de vergadering van 1 juni 2012 werden voorgelegd, keurt het Begeleidingscomité het voorstel van het RIZIV-IMA-team goed als basis voor het nieuwe financieringsmodel voor de medische huizen vanaf het begrotingsjaar 2013: a. Het model FV “aangepaste totale uitgaven” dat bestaat uit alle uitgaven met uitzondering van alle hotelkosten en personeelskosten voor de geïnstutionaliseerde verzorging. De hierboven vermelde berekeningen zullen worden aangepast en aan de Commissie voor het Forfait worden voorgelegd. b. Totale EPS-populatie (GMD en niet-GMD) c. Rekening houdende met de niet-mature medische huizen en met de onstabiele populaties, zoals in punt 3.1 wordt omschreven. d. Waarbij integraal rekening wordt gehouden met de methodologische opties die in punt 3.2 van deze nota worden aangevoerd. e. En regelmatige evaluatie voor de aanpassing na verloop van tijd, eerst op hetzelfde tempo als de herevaluatie/herraming van het model financiële verantwoordelijkheid van de V.I.’s. 2. Het Begeleidingscomité vraagt aan het RIZIV-IMA-team om samen met de diensten van het RIZIV een nota voor te bereiden, waarin de praktische implementatie van het nieuwe financieringsmodel wordt voorgesteld, opdat de nota in de volgende vergaderingen van het Begeleidingscomité op 14 en 28 juni 2012 kan worden voorgesteld, besproken en bekrachtigd. Het zal op basis van de akkoorden op het niveau van de

8

Coëfficiënten die op het niveau van de uitgaven H, K, en V zijn teruggebracht en die in de ramingen op basis van de totale uitgaven en de uitgaven van de eerste lijn moeten worden uitgesplitst.

24/36


overeenkomstencommissie zijn dat de individuele simulaties per medisch huis aan die overeenkomstencommissies zullen worden voorgelegd. 3. Een simulatie van de budgettaire weerslag zoals die voor de “C-forfaitpatiënten” was voorgesteld (voorgesteld in de vergadering van 1 juni) zal op basis van de patiënt met de grootste coëfficiënt (en de zwaarste financiële impact) worden berekend en zal aan de Commissie voor het Forfait worden voorgesteld. Het is de bedoeling om de mogelijke variabiliteit van het gemiddelde forfait van een medisch huis te ramen op basis van de aanwezigheid en/of het verdwijnen van een patiënt met een zeer hoge coëfficiënt. 4. De diensten van het RIZIV zullen de specifieke resultaten per medisch huis die aan de leden van het Begeleidingscomité werden voorgesteld en bezorgd, ook naar de medische huizen versturen, zodat iedereen over evenveel informatie beschikt. 5. Het Begeleidingscomité beveelt voor oktober 2012 een simulatie van de inkomsten aan die door de medische huizen in 2013 zullen moeten worden geïnd, met verzending door het RIZIV van de cijfergegevens over het budget en de weging van het patiëntenbestand van elke betrokken structuur. Er werden al enkele toekomstige denkpistes overwogen die met het oog op toekomstige aanpassingen aan de Commissie voor het Forfait ter onderzoek zullen worden voorgelegd.

Tonio Di Zinno (IMA) Joeri Guillaume (IMA) Rodrigo Ruz Torres (RIZIV)


25/36

Numéro

Nom de la maison médicale

Localité

81150002 81150101 81150297 81150396 81150495 81250069 82150090 82350030 82450097 82450196 82550067 82550166 82650037 82650136 82650235 82650334 82650433 82650532 82650631 82650730 82650829 82650928 82651027 82651126 82651225 82651324 82651423 82750007 82850074 82850173 82850272 82850371 82850470 82850569 82950044 82950143 82950242 82950341 82950440 82950539 82950638 84150072 84350012 84450079

THUISVERPLEGING HUIZE MARIA GENEESKUNDE VOOR HET VOLK IN DEURNE GENEESKUNDE VOOR HET VOLK IN HOBOKEN WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM 'T SPOOR WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM DE REGENT WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM WEL EN WEE MEDECINE POUR LE PEUPLE A SCHAERBEEK CENTRE DE SANTE LE GOELAND GEZONDHEIDSCENTRUM DE RIDDERBUURT WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM DE CENTRAL ESPACE SANTE ‐ MAISON MEDICALE D'OTTIGNIES MAISON MEDICALE ATOUT SANTE MAISON MEDICALE BOTANIQUE MAISON MEDICALE DU NORD MAISON MEDICALE SAINTE‐MARIE CENTRE MEDICAL DES PALAIS CENTRE MEDICAL DU MIROIR MAISON MEDICALE LE NOYER MAISON MEDICALE DE LAEKEN MAISON MEDICALE DE LA SENNE MAISON MEDICALE CITE SANTE MAISON MEDICALE NEPTUNE MAISON MEDICALE DES MAROLLES ESPACE SANTE ‐ MAISON MEDICALE ARCHIMEDE MAISON MEDICALE DES RICHES CLAIRES MAISON MEDICALE GLOBULE MAISON MEDICALE L'ASTER MAISON MEDICALE WATERMAEL ‐ BOITSFORT / AUDERGHEM MAISON MEDICALE DE FOREST MAISON MEDICALE SANTE PLURIELLE MAISON MEDICALE D'ANDERLECHT MAISON MEDICALE ETOILE SANTE MAISON MEDICALE HORIZONS WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM MEDIKUREGEM MAISON MEDICALE ESSEGHEM MAISON MEDICALE KATTEBROEK MAISON MEDICALE ANTENNE TOURNESOL CENTRE MEDICAL MARITIME MEDECINE POUR LE PEUPLE A MOLENBEEK CENTRE DE SANTE DE BRUG ‐ LA PASSERELLE MAISON MEDICALE CALENDULA WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM DAENSHUIS GENEESKUNDE VOOR HET VOLK IN ZELZATE WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM DE SLEEP

BRASSCHAAT DEURNE HOBOKEN ANTWERPEN ANTWERPEN MECHELEN BRUXELLES LINKEBEEK LEUVEN KESSEL‐LO OTTIGNIES WAVRE BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES AALST ZELZATE GENT

dbegin 01Jan1996 01Apr2002 01Apr2002 01Apr2007 01Sep2008 01Apr2007 01Apr2002 01Jul1985 01Oct1995 01Nov2004 01Jan1998 01Aug2007 01Jan2000 01Apr2000 01Apr2000 01May2004 01Oct2004 01Oct2004 01Apr2005 01Jul2005 01Jan2007 01Jan2007 01May2007 01May2007 01Dec2007 01Apr2008 01Apr2008 01Oct1997 01Jan1986 01Apr1993 01Jan2001 01Jan2006 01Apr2008 01May2008 01Apr1992 01Jan1998 01Jul2002 01Oct2004 01Jan2005 01Jan2005 01May2007 01Sep2003 01Apr2002 01Jul1993

effectif total 2.612 2.943 4.065 830 143 455 2.863 2.555 1.983 1.116 2.468 378 3.014 4.108 2.671 890 2.921 2.285 2.455 2.337 1.341 2.043 2.355 503 1.978 1.743 909 1.933 6.335 3.478 1.509 1.257 873 3.392 4.729 2.478 1.422 5.202 1.501 2.821 746 938 2.496 6.259

Effectifs effectif stable % pop stable % des forfaits liés Nbe de forfaits à la pop stable 2.136 82% 86% 58.869 2.408 82% 86% 59.067 3.537 87% 90% 46.635 73 9% 6% 15.312 0 0% 0% 638 31 7% 3% 11.128 2.272 79% 84% 32.225 1.976 77% 84% 84.094 1.380 70% 80% 59.519 546 49% 56% 33.077 1.806 73% 78% 81.642 0% 0% 9.161 2.841 94% 98% 104.727 3.663 89% 94% 142.071 2.254 84% 92% 61.149 712 80% 89% 27.757 2.152 74% 81% 98.236 1.495 65% 78% 73.542 1.920 78% 86% 80.413 1.823 78% 85% 77.637 841 63% 67% 44.635 634 31% 36% 62.875 82 3% 3% 75.724 11 2% 1% 10.805 0 0% 0% 55.724 0 0% 0% 24.174 0 0% 0% 12.567 1.733 90% 92% 44.547 5.493 87% 92% 215.389 2.365 68% 77% 111.202 1.306 87% 101% 48.472 715 57% 66% 38.751 0 0% 0% 17.115 0 0% 0% 43.520 4.078 86% 92% 158.555 2.034 82% 89% 83.365 1.074 76% 81% 47.396 3.936 76% 81% 173.003 1.230 82% 88% 16.738 2.371 84% 89% 95.475 107 14% 14% 18.191 500 53% 65% 27.106 2.049 82% 88% 46.045 4.417 71% 82% 190.837

Total des forfaits avec date de prestation =2008 Montant M Montant K Montant I 0,00 € 386.999,83 € 568.617,13 € 82.699,68 € 4.254,60 € 46.404,36 € 333.384,85 € 292.817,00 € 257.922,40 € 135.879,14 € 256.784,52 € 30.011,24 € 383.926,64 € 548.304,48 € 338.121,04 € 107.668,85 € 451.985,97 € 256.944,50 € 308.867,99 € 334.873,50 € 178.651,39 € 219.067,01 € 385.236,16 € 56.221,37 € 250.893,27 € 147.871,20 € 79.568,31 € 226.031,43 € 858.616,94 € 401.992,61 € 198.145,08 € 145.603,98 € 72.332,69 € 279.822,16 € 600.857,50 € 295.995,29 € 177.902,09 € 646.707,59 € 184.520,60 € 403.596,54 € 65.045,79 € 96.902,64 € 298.617,21 € 688.451,50 €

202.729,14 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 23.116,02 € 0,00 € 130.893,94 € 128.672,14 € 67.522,34 € 114.570,92 € 13.913,97 € 179.120,42 € 258.490,63 € 0,00 € 51.780,85 € 226.275,85 € 117.593,97 € 138.666,49 € 164.960,17 € 85.075,23 € 103.216,56 € 194.479,40 € 25.866,70 € 127.091,13 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 409.782,52 € 186.989,00 € 97.154,76 € 68.523,43 € 36.365,27 € 0,00 € 280.964,72 € 137.922,45 € 84.593,41 € 308.640,79 € 0,00 € 197.513,62 € 30.549,65 € 46.107,00 € 0,00 € 320.511,00 €

490.793,22 € 276.045,47 € 0,00 € 65.401,19 € 4.130,16 € 43.410,21 € 0,00 € 239.597,97 € 263.532,72 € 120.168,65 € 182.728,67 € 21.027,49 € 345.075,06 € 558.179,94 € 335.581,78 € 102.137,41 € 520.932,22 € 205.360,90 € 256.429,39 € 344.603,78 € 164.635,12 € 159.639,99 € 482.125,90 € 0,00 € 272.574,54 € 159.721,86 € 83.978,38 € 181.845,69 € 853.439,93 € 344.674,27 € 182.727,16 € 132.840,31 € 76.497,45 € 308.685,44 € 556.816,98 € 246.825,92 € 153.517,43 € 587.111,46 € 0,00 € 412.829,76 € 53.437,08 € 81.889,06 € 189.668,37 € 615.257,11 €

Montant total 693.522,36 € 663.045,30 € 568.617,13 € 148.100,87 € 8.384,76 € 112.930,59 € 333.384,85 € 663.308,91 € 650.127,26 € 323.570,13 € 554.084,11 € 64.952,70 € 908.122,12 € 1.364.975,05 € 673.702,82 € 261.587,11 € 1.199.194,04 € 579.899,37 € 703.963,87 € 844.437,45 € 428.361,74 € 481.923,56 € 1.061.841,46 € 82.088,07 € 650.558,94 € 307.593,06 € 163.546,69 € 407.877,12 € 2.121.839,39 € 933.655,88 € 478.027,00 € 346.967,72 € 185.195,41 € 588.507,60 € 1.438.639,20 € 680.743,66 € 416.012,93 € 1.542.459,84 € 184.520,60 € 1.013.939,92 € 149.032,52 € 224.898,70 € 488.285,58 € 1.624.219,61 €


26/36

84450178 84450277 84450376 84450475 84650019 85250033 85250132 85250231 85250330 85250429 85350003 85350102 85350201 85350397 85750077 85750275 86150054 86250123 86250222 86250321 86250420 86250519 86250618 86250717 86250816 86250915 86251014 86251113 86251212 86251311 86251410 86251509 86251608 86251707 86350091 86350190 86350289 87150045 87150144 87150243 87350082 88150036 88350172 89250094 89250193

WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM BOTERMARKT LEDEBERG ‐ GENT WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM BRUGSE POORT GENT NIEUW GENT ‐ UNIVERSITAIR CENTRUM VOOR EERSTELIJNSGEZONDHEI GENT WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM DE KAAI GENT WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM DE VLIER SINT‐NIKLAAS MAISON MEDICALE LA GLAISE MARCHIENNE‐AU‐PONT COLLECTIF DE SANTE DE CHARLEROI NORD CHARLEROI MAISON MEDICALE LA BRECHE CHATELINEAU MEDECINE POUR LE PEUPLE A MARCINELLE MARCINELLE MAISON MEDICALE DE RANSART RANSART MAISON MEDICALE L'ALIZE QUAREGNON MAISON MEDICALE LE CAR D'OR MONS MAISON MEDICALE L'ETOILE FRAMERIES MAISON MEDICALE L'ATLANTE SAINT‐GHISLAIN MAISON MEDICALE LE GUE TOURNAI MAISON MEDICALE LA VENELLE TOURNAI CENTRE DE SANTE INTEGRE CAP SANTE HUY MAISON MEDICALE BAUTISTA VAN SCHOWEN SERAING MAISON MEDICALE LA PASSERELLE LIEGE MAISON MEDICALE D'OUGREE OUGREE CENTRE DE SANTE DE TILLEUR TILLEUR MAISON MEDICALE AQUARELLE GRACE‐HOLLOGNE MAISON MEDICALE LE CADRAN LIEGE MAISON MEDICALE L'HERMA LIEGE MAISON MEDICALE AGORA SERAING MAISON MEDICALE L'ATOLL HERSTAL MAISON MEDICALE LA LEGIA ANS MAISON MEDICALE TOURNESOL FLEMALLE MAISON MEDICALE DU LAVEU LIEGE MAISON MEDICALE SOLIDARITES SERAING MEDECINE POUR LE PEUPLE A HERSTAL HERSTAL MAISON MEDICALE LES HOULPAYS LIEGE CABINET MEDICAL DR MASSOZ BRESSOUX MAISON MEDICALE SAINT‐LEONARD LIEGE MAISON MEDICALE MOSAÏQUE VERVIERS MAISON MEDICALE LA BULLE D'AIR DISON CENTRE MEDICAL THIER MERE DIEU VERVIERS HUISARTSENGROEPSPRAKTIJK GROUWELS ‐ AMPE GENK BUURTGEZONDHEIDSCENTRUM ZWARTBERG ‐ WATERSCHE GENK GENEESKUNDE VOOR HET VOLK IN GENK GENK BUURTGEZONDHEIDSCENTRUM DE RESTEL ALKEN MAISON MEDICALE PORTES SUD ARLON MAISON MEDICALE DE BARVAUX BARVAUX MAISON MEDICALE DE BOMEL NAMUR MAISON MEDICALE LA BRUYERE AUVELAIS Total toutes maisons médicales

01Apr1995 01May2000 01Jul2000 01Oct2005 01Oct2005 01Jan1990 01Apr1994 01Jan1997 01Apr2002 01May2008 01Oct1996 01Apr2000 01Apr2005 01Oct2007 01Apr1991 01Jul2001 01Nov2003 01Jul1984 01Jul1986 01Jan1988 01Jul1990 01Oct1992 01Oct1993 01Jul1996 01Nov1997 01Aug1998 01Jul1998 01Nov1998 01Dec2000 01Dec2000 01Jul2002 01Mar2002 01Oct2002 01Apr2007 01Jan1999 01Nov2002 01May2004 01Apr1998 01Jan2001 01Apr2002 01May1997 01Oct1994 01Oct1999 01Jul2001 01Mar2007

5.522 4.461 2.364 2.534 788 2.729 2.458 2.601 1.615 3.062 2.042 2.108 794 111 2.601 1.603 629 4.215 3.509 2.626 3.393 2.002 3.239 2.609 1.344 2.150 2.139 1.547 2.161 781 1.638 1.272 1.444 961 1.879 1.068 3.946 1.560 2.329 3.118 1.658 1.256 3.047 2.309 1.413

4.110 3.613 1.541 1.617 394 2.374 1.983 2.237 1.230 0 1.643 1.396 411 0 2.140 999 310 3.670 2.800 2.250 2.900 1.562 2.307 2.102 1.050 1.454 1.571 1.150 1.390 539 1.552 736 1.147 262 1.223 490 2.606 1.376 2.001 2.879 1.382 770 2.277 1.311 30

74% 81% 65% 64% 50% 87% 81% 86% 76% 0% 80% 66% 52% 0% 82% 62% 49% 87% 80% 86% 85% 78% 71% 81% 78% 68% 73% 74% 64% 69% 95% 58% 79% 27% 65% 46% 66% 88% 86% 92% 83% 61% 75% 57% 2%

81% 85% 70% 72% 58% 91% 85% 88% 84% 0% 86% 72% 58% 0% 89% 70% 55% 90% 82% 89% 91% 83% 75% 87% 84% 72% 79% 77% 70% 78% 98% 61% 85% 32% 73% 55% 72% 92% 93% 95% 92% 74% 82% 72% 2%

199.968

138.786

69%

79%

120.823 146.946 47.243 80.273 22.614 61.814 50.109 58.950 34.734 42.752 67.294 63.978 24.719 1.902 85.254 48.234 17.854 144.474 118.918 87.477 115.745 65.095 104.210 85.195 43.681 67.803 69.750 50.557 68.102 24.402 56.798 38.537 16.018 26.850 57.520 31.585 124.239 17.870 78.330 36.338 37.361 34.485 100.466 58.786 46.249

593.944,48 € 517.373,08 € 291.684,95 € 293.616,31 € 99.004,22 € 345.505,73 € 286.927,15 € 347.663,97 € 210.081,74 € 237.957,04 € 267.366,83 € 262.913,81 € 96.260,74 € 8.468,42 € 331.045,60 € 196.529,44 € 70.906,43 € 581.260,80 € 465.822,75 € 348.746,59 € 445.833,94 € 236.398,11 € 450.926,67 € 351.218,42 € 169.061,31 € 270.571,63 € 258.437,21 € 183.258,28 € 273.608,57 € 104.378,99 € 215.249,29 € 148.416,86 € 219.601,91 € 114.222,95 € 239.393,51 € 123.303,40 € 538.968,02 € 201.885,58 € 291.252,82 € 426.429,39 € 194.464,98 € 126.014,75 € 367.688,14 € 231.382,61 € 176.586,57 €

‐2,18 € 231.654,71 € ‐2,18 € 137.646,42 € 49.539,81 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 129.021,75 € 127.630,24 € 46.101,08 € 4.239,27 € 157.976,89 € 94.936,86 € 34.248,81 € 276.821,52 € 224.169,88 € 166.577,48 € 210.743,08 € 109.770,84 € 224.451,46 € 172.731,16 € 80.200,28 € 131.297,42 € 122.634,93 € 85.841,17 € 132.517,39 € 51.012,36 € 101.473,66 € 71.568,64 € 0,00 € 56.732,20 € 118.978,39 € 59.592,88 € 271.111,07 € 0,00 € 135.383,24 € 0,00 € 0,00 € 59.997,61 € 169.028,82 € 112.016,53 € 81.474,82 €

451.927,81 € 419.244,32 € 288.516,71 € 252.357,21 € 102.375,02 € 322.522,80 € 266.848,74 € 347.930,53 € 206.376,50 € 214.651,59 € 266.890,59 € 256.560,01 € 92.796,85 € 9.336,20 € 319.369,97 € 202.004,12 € 67.802,56 € 580.061,98 € 417.946,02 € 340.698,81 € 426.402,47 € 208.183,73 € 435.539,70 € 320.740,50 € 166.304,73 € 245.771,92 € 225.037,29 € 158.778,35 € 247.279,95 € 109.668,07 € 197.817,23 € 131.837,40 € 0,00 € 108.508,04 € 208.376,29 € 106.269,24 € 479.326,94 € 0,00 € 270.058,29 € 0,00 € 164.912,35 € 100.450,51 € 339.303,14 € 211.934,82 € 165.252,49 €

1.045.870,11 € 1.168.272,11 € 580.199,48 € 683.619,94 € 250.919,05 € 668.028,53 € 553.775,89 € 695.594,50 € 416.458,24 € 452.608,63 € 663.279,17 € 647.104,06 € 235.158,67 € 22.043,89 € 808.392,46 € 493.470,42 € 172.957,80 € 1.438.144,30 € 1.107.938,65 € 856.022,88 € 1.082.979,49 € 554.352,68 € 1.110.917,83 € 844.690,08 € 415.566,32 € 647.640,97 € 606.109,43 € 427.877,80 € 653.405,91 € 265.059,42 € 514.540,18 € 351.822,90 € 219.601,91 € 279.463,19 € 566.748,19 € 289.165,52 € 1.289.406,03 € 201.885,58 € 696.694,35 € 426.429,39 € 359.377,33 € 286.462,87 € 876.020,10 € 555.333,96 € 423.313,88 €

5.601.444 24.296.752,06 € 8.798.771,80 € 21.129.847,23 € 54.225.371,09 €


27/36 Annexe 2

Résultats des régressions

Variable dépendante

Dépenses totales

Dépenses de première ligne m+k+i+méd amb+bc+im

Dépenses M

Dépenses K

Dépenses I

Moyenne de la var dépendante

1672.70

640.82

83.52

41.87

87.31

N=

254739

254739

254739

254739

254739

R2 ajusté

0.2619

0.5384

0.3037

0.4385

0.6591

Coefficient (T-stat)

inf_all_1

inf_all_3

inf_all_5

inf_all_6

inf_all_7

Hommes 0-1 an

1401.54 (2.07)

308.50

(8.71)

27.27

(8.63)

14.56

(3.38)

2.53

(0.21)

Hommes 1-5 ans

655.19 (1.21)

170.95

(9.58)

54.53

(4.27)

9.93

(4.58)

3.09

(0.50)

Hommes 5-10

527.13 (9.84)

77.68

(4.75)

32.91

(2.57)

11.66

(5.86)

0.17

(0.03)

Hommes 10-15

420.35 (7.98)

106.86

(6.65)

29.48

(0.56)

5.71

(2.92)

-1.07

(0.19)

Hommes 15-20

411.44 (8.17)

128.95

(8.39)

35.25

(5.70)

10.32

(5.51)

-1.22

(0.23)

Hommes 20-25

282.66 (5.54)

95.52

(6.14)

30.82

(2.21)

8.66

(4.57)

-2.76

(0.52)

Hommes 25-30

372.26 (7.36)

140.81

(9.13)

33.46

(4.31)

9.87

(5.26)

-3.07

(0.58)

Hommes 30-35

301.07 (5.99)

139.07

(9.07)

36.89

(6.96)

9.88

(5.29)

-0.74

(0.14)

Hommes 35-40

320.54 (6.68)

149.32

(0.19)

37.65

(8.81)

10.73

(6.02)

-3.41

(0.68)

Hommes 40-45

374.29 (8.04)

179.94

(2.66)

38.68

(0.51)

11.27

(6.52)

-4.29

(0.88)

Hommes 45-50

568.81 (2.26)

241.30

(7.04)

40.46

(2.03)

12.27

(7.12)

-4.18

(0.86)

Hommes 50-55

629.22 (3.01)

211.86

(4.36)

38.83

(9.50)

11.98

(6.67)

-6.56

(1.29)

Hommes 55-60

665.12 (3.00)

240.77

(5.42)

44.98

(2.28)

14.76

(7.77)

-6.35

(1.18)

Hommes 60-65

1015.22 (8.84)

290.25

(7.65)

42.87

(9.22)

13.91

(6.95)

-6.24

(1.10)

Hommes 65-70

1350.67 (1.37)

380.56

(9.73)

51.45

(9.90)

20.11

(8.57)

-23.49

(3.54)

Hommes 70-75

1674.85 (5.37)

426.19

(1.16)

61.43

(4.18)

17.82

(7.27)

-41.48

(5.98)

Hommes 75-80

2109.84 (9.22)

524.50

(3.81)

80.68

(1.05)

21.31

(7.95)

28.66

(3.78)

Hommes 80-85

1838.52 (0.38)

581.45

(1.13) 116.08

(7.27)

24.93

(7.44)

92.36

(9.74)

Hommes 85-90

1298.48 (0.11)

665.03

(6.96) 149.90

(2.86)

25.71

(5.39)

271.09

(0.08)

351.54 (1.23)

690.32

(7.91) 148.18

(9.04)

30.33

(2.86)

504.96

(6.81)

1202.68 (0.08)

276.79

(7.60)

(7.96)

10.40

(2.35)

3.11

(0.25)

Hommes 90+ Femmes 0-1 an

25.86

1


28/36 Annexe 2



Dépenses totales


Dépenses M

Dépenses K

Dépenses I


1672.70

640.82

83.52

41.87

87.31

N=

254739

254739

254739

254739

254739

R2 ajusté

0.2619

0.5384

0.3037

0.4385

0.6591


inf_all_1

inf_all_3

inf_all_5

inf_all_6

inf_all_7

Femmes 1-5 ans

477.48 (8.01)

146.07

(8.03)

52.24

(2.20)

10.08

(4.55)

1.19

(0.19)

Femmes 5-10

434.35 (7.92)

85.63

(5.12)

33.00

(2.11)

4.68

(2.30)

0.55

(0.09)

Femmes 10-15

437.65 (8.18)

142.63

(8.73)

35.24

(4.18)

5.72

(2.88)

-3.60

(0.64)

Femmes 15-20

625.03 (2.09)

251.72

(5.95)

57.27

(0.68)

8.83

(4.60)

-1.85

(0.34)

Femmes 20-25

495.25 (9.60)

181.67

(1.53)

50.74

(6.11)

9.74

(5.08)

-3.12

(0.57)

Femmes 25-30

860.14 (7.12)

269.74

(7.60)

53.48

(9.11)

14.30

(7.66)

-2.15

(0.41)

Femmes 30-35

846.71 (6.91)

293.45

(9.20)

57.40

(2.11)

17.88

(9.61)

-0.68

(0.13)

Femmes 35-40

713.65 (4.77)

259.20

(7.57)

56.42

(2.88)

19.07

(0.62)

-1.82

(0.36)

Femmes 40-45

626.84 (3.33)

263.89

(8.39)

57.95

(5.27)

19.40

(1.11)

-5.18

(1.05)

Femmes 45-50

671.15 (4.44)

310.31

(1.87)

59.61

(7.09)

21.59

(2.51)

-4.26

(0.87)

Femmes 50-55

700.47 (4.49)

339.24

(3.00)

60.58

(6.04)

28.08

(5.64)

-1.03

(0.20)

Femmes 55-60

813.83 (5.96)

350.93

(2.55)

60.88

(3.84)

27.08

(4.30)

-7.56

(1.41)

Femmes 60-65

1103.84 (0.59)

436.79

(6.69)

65.41

(4.80)

33.84

(6.99)

-0.16

(0.03)

Femmes 65-70

1457.47 (3.95)

508.63

(7.39)

76.28

(6.04)

38.42

(7.00)

11.32

(1.77)

Femmes 70-75

1387.78 (2.44)

534.88

(8.35)

91.42

(4.31)

40.04

(7.44)

17.06

(2.63)

Femmes 75-80

1746.96 (6.24)

659.18

(2.45) 126.58

(9.83)

53.18

(1.51)

87.48

(2.50)

Femmes 80-85

1505.91 (9.18)

748.95

(1.27) 165.47

(7.43)

57.00

(9.55)

235.31

(8.52)

Femmes 85-90

1541.41 (4.85)

895.22

(8.27) 197.36

(9.86)

69.03

(7.91)

453.47

(1.58)

Femmes 90-95

1501.86 (7.18)

954.11

(4.94) 190.71

(3.47)

52.08

(6.70)

665.08

(0.24)

Femmes 95+

-190.95 (0.52)

1282.38

(1.39) 240.52

(3.94)

27.78

(2.03)

1264.81

(2.62)

311.25 (5.65)

127.22

(7.57)

(7.34)

4.91

(2.40)

73.58

(2.71)

Veuve

26.01

2


29/36 Annexe 2



Dépenses totales


Dépenses M

Dépenses K

Dépenses I


1672.70

640.82

83.52

41.87

87.31

N=

254739

254739

254739

254739

254739

R2 ajusté

0.2619

0.5384

0.3037

0.4385

0.6591


inf_all_1

inf_all_3

inf_all_5

inf_all_6

inf_all_7

BIM

304.76 (9.78)

142.24

(4.96)

45.21

(3.31)

8.28

(7.16)

38.59

(1.79)

Indépendant

-80.25 (2.72)

-11.42

(1.27)

-10.21

(2.72)

1.39

(1.27)

2.49

(0.80)

Décédé

8732.00 (6.77)

506.61

(4.60)

7.23

(2.34)

-85.84

(0.32)

-376.64

(1.51)

Incapacité primaire

2501.10 (4.05)

511.87

(6.25)

56.46

(4.81)

64.30

(7.42)

14.80

(3.04)

Invalidité

2649.30 (4.42)

387.08

(1.27)

19.62

(2.08)

5.44

(2.46)

-66.38

(0.59)

9.33 (1.35)

-13.82

(6.57)

-4.72

(5.15)

-1.37

(5.35)

-5.41

(7.47)

24.75 (2.66)

-4.10

(1.45)

-4.78

(8.88)

-0.20

(0.58)

-7.07

(7.24)

1367.18 (7.73)

722.04

(0.69)

82.03

(9.08)

43.27

(5.11)

369.82

(5.64)

742.90 (2.25)

108.33

(5.85)

16.20

(9.81)

-10.41

(4.62)

4.52

(0.71)

Alloc. Fam Majorées

3488.12 (1.78)

-160.98

(3.29)

-19.11

(4.38)

34.81

(5.85)

-181.64

(0.79)

Forfait inf B

10803.09 (3.18)

7869.38

(0.81) 143.16

(0.75)

348.46

(4.88)

7167.36

(8.85)

Forfait inf C

12531.08 (1.42)

11220.58

(0.88) 188.59

(8.42)

652.82

(2.14) 10540.81

(1.57)

4272.12 (5.02)

2422.24

(3.66)

62.63

(4.24) 1232.65

(9.83)

331.84

(3.28)

1944.91 (5.65)

21.49

(0.57)

-20.79

(6.15)

(0.91)

92.60

(7.09)

Indicateur urbanization Indicateur offre médicale Droit subside handicaps Revenu d’insertion, aide du CPAS, …

Forfait kiné E Allocation intégration

50.35

3


30/36 Annexe 2



Dépenses totales


Dépenses M

Dépenses K

Dépenses I


1672.70

640.82

83.52

41.87

87.31

N=

254739

254739

254739

254739

254739

R2 ajusté

0.2619

0.5384

0.3037

0.4385

0.6591


inf_all_1

inf_all_3

inf_all_5

inf_all_6

inf_all_7

Indemnité pour aide tierce personne

1146.42 (4.50)

825.58

(0.63)

58.79

(8.48)

203.21

(1.50)

417.12

(5.59)

Allocation d’aide aux personnes âgées

3165.86 (5.63)

1351.73

(5.87)

71.00

(1.12)

127.13

(7.72)

968.52

(4.62)

Allocation hand aide tierce personne

1078.32 (2.45)

131.84

(0.98)

58.80

(4.91)

63.58

(3.89)

132.70

(2.87)

e90_acvg

606.38 (0.21)

389.05

(2.48)

49.06

(0.05)

10.82

(9.71)

6.49

(2.06)

e90_acvc

1747.54 (8.17)

601.43

(1.77)

62.86

(7.21)

1.84

(0.80)

97.92

(5.02)

e90_bpco

1640.93 (6.77)

917.85

(9.07)

87.19

(2.24)

19.68

(8.64)

65.25

(0.13)

862.62 (0.95)

495.33

(0.61)

43.51

(0.29)

9.53

(3.26)

2.51

(0.30)

10837.38 (5.41)

6971.29

(2.48)

-30.92

(1.61)

497.54

(9.05)

-239.51

(3.24)

846.59 (7.70)

352.52

(0.50)

8.56

(2.86)

-5.28

(1.29)

159.90

(3.84)

e90_dmai

3097.19 (5.25)

1381.49

(6.92)

31.45

(9.42)

3.81

(0.84)

417.32

(2.38)

e90_dmsi

-240.67 (2.35)

94.75

(3.03)

24.45

(8.78)

9.80

(2.58)

-85.43

(7.94)

e90_panex

3591.56 (6.40)

1379.97

(8.05)

49.81

(3.26)

48.78

(2.34)

155.61

(2.64)

e90_psoriasis

1349.65 (2.24)

1045.52

(5.68)

-4.54

(0.28)

-13.98

(0.62)

123.35

(1.95)

e90_amca

1597.60 (0.32)

1177.20

(4.93)

32.04

(7.60)

-16.55

(2.88)

17.30

(1.06)

e90_psychj

2467.53 (1.72)

930.89

(6.85)

62.17

(0.10)

-33.31

(7.89)

1.40

(0.12)

e90_psycha

2288.24 (8.25)

1308.70

(5.46) 150.19

(9.89)

-2.92

(0.28)

528.00

(8.11)

652.90 (3.59)

880.91

(5.86)

(9.52)

46.89

(6.94)

127.48

(6.66)

e90_asthma e90_mucov e90_dicv_bis

e90_parkinson

47.21

4


31/36 Annexe 2



Dépenses totales


Dépenses M

Dépenses K

Dépenses I


1672.70

640.82

83.52

41.87

87.31

N=

254739

254739

254739

254739

254739

R2 ajusté

0.2619

0.5384

0.3037

0.4385

0.6591


inf_all_1

inf_all_3

inf_all_5

inf_all_6

inf_all_7

e90_epilepsy

1691.79 (6.71)

888.61

(8.76)

39.75

(4.42)

27.98

(7.44)

54.28

(5.10)

e90_VIH

9536.27 (3.70)

8241.22

(7.11)

-1.39

(0.13)

-6.44

(0.43)

-17.73

(0.42)

e90_Hepatitebc

3540.46 (6.11)

3623.90

(0.48)

1.21

(0.08)

1.05

(0.05)

-15.98

(0.26)

e90_Sclerose

9879.99 (4.39)

9795.67

(9.23)

22.99

(2.08)

-19.17

(1.27)

22.68

(0.53)

e90_Transplorg

17168.13 (9.42)

7222.34

(4.35)

-49.57

(4.18)

-11.95

(0.74)

-19.26

(0.42)

e90_Alzheimer

1501.41 (6.34)

1211.88

(6.78)

20.97

(3.25)

-18.20

(2.07)

268.04

(0.77)

408.37 (5.18)

205.18

(8.53)

22.81

(0.63)

1.89

(0.65)

-4.41

(0.53)

2017.10 (1.78)

745.44

(0.60)

64.74

(9.26)

25.69

(4.33)

119.36

(3.53)

236228.67 (5.52) 221815.85

(4.70)

-22.31

(0.37)

-383.47

(4.61)

153.39

(0.65)

(1.90)

-66.04

(5.12)

-3.66

(0.21)

156.72

(3.15)

e90_thyr e90_thromb e90_coag Initiative d’habitation protégée

17905.01 (7.81)

274.50

5


32/36 Intitulé de la variable

Description

Hommes 0-1 an

Hommes de 0 ans (inclus) à 1 an (non inclus)

Hommes 1-5 ans Hommes de 1 an (inclus) à 5 ans (non inclus) Hommes 5-10

…

Hommes 10-15

…

Hommes 15-20

…

Hommes 20-25

…

Hommes 25-30

…

Hommes 30-35

…

Hommes 35-40

…

Hommes 40-45

…

Hommes 45-50

…

Hommes 50-55

…

Hommes 55-60

…

Hommes 60-65

…

Hommes 65-70

…

Hommes 70-75

…

Hommes 75-80

…

Hommes 80-85

…

Hommes 85-90

…

Hommes 90+

…

Femmes 0-1 an

…

Femmes 1-5 ans

…

Femmes 5-10

…

Femmes 10-15

…

Femmes 15-20

…

Femmes 20-25

…

Femmes 25-30

…

Critères ATC utilisés

6

33/36 Femmes 30-35

…

Femmes 35-40

…

Femmes 40-45

…

Femmes 45-50

…

Femmes 50-55

…

Femmes 55-60

…

Femmes 60-65

…

Femmes 65-70

…

Femmes 70-75

…

Femmes 75-80

…

Femmes 80-85

…

Femmes 85-90

…

Femmes 90-95

…

Femmes 95+

…

Veuve

La personne est veuve ou orpheline

BIM

La personne bénéficie de l’intervention majorée de l’assurance ou d’OMNIO

Indépendant

La personne est indépendant ou personne à charge d’indépendant

Décédé

La personne est décédée en 2008

Incapacité primaire

La personne a eu au moins un jour en incapacité primaire au cours de l’année 2008

Invalidité

La personne a eu au moins un jour d’invalidité au cours de l’année 2008

Indicateur urbanisation

Indicateur base sur la densité de population dans la commune de résidence et sur le pourcentage de la superficie urbanisée dans la commune de résidence

Indicateur offre médicale

Indicateur base sur la densité de généralistes, spécialistes, dentistes, kinés et pharmaciens dans la commune de résidence

Droit subside handicaps

La personne a droit à au moins un des subsides pour les handicapés

Revenu d’insertion, aide du CPAS, …

La personne a eu droit au revenu d’insertion, au RIS, à l’aide du CPAS

Alloc. Fam Majorées

La personne a eu droit aux allocations familiales majorées


7


34/36 Forfait inf B

La personne est dans les conditions pour se voir attester un forfait B de soins infirmiers

Forfait inf C

La personne est dans les conditions pour se voir attester un forfait C de soins infirmiers

Forfait kiné E

La personne présente une des pathologies de la liste E

Allocation intégration

La personne reçoit l’allocation d’intégration pour handicapés (cat. III, IV, V)

Indemnité pour aide tierce personne

La personne reçoit une indemnité d’invalidité ou d’incapacité primaire forfaitaire ou majorée pour l’aide d’une tierce personne

Allocation d’aide aux personnes âgées

La personne reçoit l’allocation pour l’aide aux personnes âgées (cat. III,IV,V)

Allocation hand aide tierce personne

La personne reçoit une allocation de handicapé pour l’aide d’une tierce personne

e90_acvg

La personne s’est vue prescrire au moins 90 DDD de médicaments lies aux affections C01 / C02 / C03 /C05 / C07 / C08 / cardio vasculaires générales C09

e90_acvc

La personne s’est vue prescrire au moins 90 DDD de médicaments lies aux affections C01 cardio vasculaires – cardiaques (ces personnes ont aussi un 1 dans la catégorie précédente)

e90_bpco

La personne s’est vue prescrire au moins 90 DDD de médicaments lies à COPD

R03A / R03BA / R03BB / R03DA04 + condition d’âge

e90_asthma

La personne s’est vue prescrire au moins 90 DDD de médicaments lies à l’asthme

R03A / R03BA / R03DC01 / R03DC03

e90_mucov

La personne s’est vue prescrire au moins 90 DDD de médicaments lies à l’a mucoviscidose

R05CB13 / A09AA02 / cond de remboursement

e90_dicv_bis

La personne s’est vue prescrire au moins 90 DDD de médicaments lies au diabète et aussi des médicaments liés aux affections cardio vasculaires

e90_dmai

La personne s’est vue prescrire au moins 90 DDD de médicaments liés au diabète A10A avec insuline

e90_dmsi

La personne s’est vue prescrire au moins 90 DDD de médicaments liés au diabète A10B sans insuline

e90_panex

La personne s’est vue prescrire au moins 90 DDD de médicaments liés à des maladies pancréatiques exocrines

A09AA02 + condition de remboursement

8


35/36 e90_psoriasis

La personne s’est vue prescrire au moins 90 DDD de médicaments liés au psoriasis D05AX02 / L04AA01 + condition sur le prescripteur

e90_amca

La personne s’est vue prescrire au moins 90 DDD de médicaments liés à Arthrite rhumatoïde, maladie de Crohn, Colite Ulcéreuse

e90_psychj

La personne s’est vue prescrire au moins 90 DDD de médicaments liés à psychose et N05A(sauf N05AL) +âge moins de 65 ans

e90_psycha

La personne s’est vue prescrire au moins 90 DDD de médicaments liés à psychose et N05A(sauf N05AL) +âge plus de 65 ans

e90_parkinson

La personne s’est vue prescrire au moins 90 DDD de médicaments liés à la maladie N04 (sauf N04AA) de Parkinson

e90_epilepsy

La personne s’est vue prescrire au moins 90 DDD de médicaments liés à l’épilepsie N03 (sauf N03AF01)

e90_VIH

La personne s’est vue prescrire au moins 90 DDD de médicaments liés à VIH

e90_Hepatitebc

La personne s’est vue prescrire au moins 90 DDD de médicaments liés à l’hépatite B L03AB04 / L03AB05 / L03AB09 / ou C chroniques L03AB10 / J05AB04

e90_Sclerose

La personne s’est vue prescrire au moins 90 DDD de médicaments liés à la sclérose L03AB07 /L03AB08 /L03AX13 en plaques

e90_Transplorg

La personne s’est vue prescrire au moins 90 DDD de médicaments immunosuppresseurs utilises après une transplantation d’organes

e90_Alzheimer

La personne s’est vue prescrire au moins 90 DDD de médicaments liés à la maladie N06DX01 / N06DA d’Alzheimer

e90_thyr

La personne s’est vue prescrire au moins 90 DDD de médicaments liés à la thyroïde H03

e90_thromb

La personne s’est vue prescrire au moins 90 DDD de médicaments destinés à prévenir les thromboses

e90_coag

La personne s’est vue prescrire au moins 90 DDD de médicaments liés aux troubles B02BD de la coagulation

Initiative d’habitation protégée

La personne a été hébergée en initiative d’habitaition protégée pendant l’année considérée

L04AA11 / L04AA12 / L04AA13 / A07EC01 /A07EC02

J05AE / J05AF / J05AG / J05AR / J05AX

L04AA01 (+ condition sur le prescripteur) / L04AA02 / L04AA05 / L04AA06 / L04AA10

B01A

9


36/36 Annexe 3 ‐ Simulations sur base de la population totale des MM "matures" Tableau 1 ‐ Récapitulatif : ventilation des MM "matures" et membres "stables" (par discipline) Médecins Nombre de membres toutes MM Nombre de membres MM "matures" Nombre de MM "matures" Nbe membres stables en MM "matures" Ff. moyen annuel par membre, MM "matures" Ff. moyen par membre stable, MM "matures" Indice ff. moyen membre stable/membre

136.650 123,74 € 134,64 € 109

Kiné

Soins inf.

102.971 45,99 € 64,81 € 141

126.334 106,62 € 126,88 € 119

Tableau 2 ‐ Résultats des simulations sur base d'une répartition proportionnelle Répartition proportionnelle

Différence du forfait annuel moyen par membre Minimum p10 p25 p50 p75 p90 Maximum

sur base des sur base des sur base des dépenses dépenses MKI dépenses première ligne totales

‐55,02 € ‐41,21 € ‐11,49 € 5,71 € 17,19 € 31,11 € 75,86 €

‐70,54 € ‐46,59 € ‐18,84 € 0,07 € 22,35 € 41,92 € 116,27 €

‐159,57 € ‐79,97 € ‐45,60 € ‐10,97 € 39,78 € 116,51 € 385,75 €

10,65 €

15,51 €

32,40 €

47 33

40 40

38 42

Transfert total positif, par membre Nombre de MM avec augmentation de leur financement Nombre de MM avec diminution de leur financement Tableau 3 ‐ Résultats des simulations sur base de la méthode RF Répartition avec coefficients correcteurs

Différence du forfait moyen annuel par membre Minimum p10 p25 p50 p75 p90 Maximum Transfert total positif, par membre Nombre de MM avec augmentation de leur financement Nombre de MM avec diminution de leur financement

sur base des sur base des sur base des dépenses dépenses MKI dépenses première ligne totales

‐67,49 € ‐32,51 € ‐9,25 € 5,76 € 15,90 € 24,50 € 70,53 €

‐73,14 € ‐36,15 € ‐12,05 € 3,41 € 16,11 € 32,39 € 92,11 €

‐87,21 € ‐47,39 € ‐15,00 € 2,59 € 20,33 € 44,39 € 124,62 €

9,06 €

10,99 €

14,11 €

46 34

46 34

45 35

Total 199.968 187.379 80 138.786 276,35 € 296,14 € 107

% 100,0% 93,7% 69,4%

1/12

BIJLAGE 2 - CGV 2012/393 ANNEXE 2 - CGV 2012/393

KONINKRIJK BELGIE

ROYAUME DE BELGIQUE

---- ♦ ----

---- ♦ ----

Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid

Service Public Fédéral Sécurité Sociale

---- ♦ ----

---- ♦ ----

Koninklijk besluit tot uitvoering van artikel 52, § 1, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, wat betreft de medische huizen.

Arrêté royal portant exécution de l'article 52, § 1 , de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, cordonnée le 14 juillet 199, relatif aux maisons médicales.

Albert II, Koning der Belgen,

Albert II, Roi des Belges,

Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.

A tous, présents et à venir, Salut.

Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, inzonderheid op artikel 52, § 1, gewijzigd bij de wetten van 24 december 1999, 14 januari 2002 en 6 september 2004;

Vu la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment er l’article 52, § 1 , modifié par les lois du 24 décembre 1999, 14 janvier 2002 et du 6 septembre 2004 ;

Gelet op het advies van de Commissie belast met de toepassing betreffende de forfaitaire betaling van sommige verstrekkingen en met het sluiten van de akkoorden betreffende het forfait, gegeven op @;

Vu l’avis de la Commission chargée de l’application de la réglementation concernant le paiement forfaitaire de certaines prestations et de la conclusion des accords concernant le forfait, donné le @ ;

Gelet op het advies van de Commissie begrotingscontrole, gegeven op @;

voor

Vu l’avis de la Commission de contrôle budgétaire, donné le @ ;

Gelet op het advies van het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging, gegeven op @;

Vu l’avis du Comité de l’assurance soins de santé, donné le @ ;

Gelet op het voorafgaand onderzoek met betrekking tot de noodzaak om een effectbeoordeling uit te voeren, waarin besloten wordt dat een effectbeoordeling niet vereist is;

Vu l’examen préalable de la nécessité de réaliser une évaluation d’incidence, concluant qu’une évaluation d’incidence n’est pas requise ;

Gelet op het advies van de Inspecteur van Financiën gegeven op @;

Vu l’avis de l’Inspecteur des Finances, donné le @ ;

Gelet op de akkoordbevinding van de Minister van Begroting van @;

Vu l’accord du Ministre du Budget, donné le @ ;

Gelet op het advies nr. van de Raad van State, gegeven op … , met toepassing van artikel 84, § 1, eerste lid, 1°, van de gecoördineerde wetten op de Raad van State;

er

Vu l’avis n° - - - du Conseil d’Etat, donné le , en application de l’article 84, § 1er, alinéa 1er, 1°, des lois coordonnées sur le Conseil d’Etat ;


2/12 -2-

Op de voordracht van Onze Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid,

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales et de la Santé Publique,

HEBBEN WIJ BESLOTEN EN BESLUITEN WIJ :

NOUS AVONS ARRETE ET ARRETONS :

HOOFDSTUK I – DEFINITIES EN ALGEMENE BEPALINGEN CHAPITRE 1 – DÉFINITIONS ET GÉNÉRALITÉS Artikel 1. Voor de toepassing van dit besluit wordt verstaan onder:

Article 1er. En vue de l'application du présent arrêté, il faut comprendre par :

1°

de wet: de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994;

1°

loi : la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 ;

2°

de Commissie: de Commissie belast met de toepassing betreffende de forfaitaire betaling van sommige verstrekkingen en met het sluiten van de akkoorden betreffende het forfait bedoeld in artikel 52, § 1, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994;

2°

Commission : la Commission chargée de l’application de la réglementation concernant le paiement forfaitaire de certaines prestations et de la conclusion des accords concernant le forfait vier sé à l’article 52, § 1 , de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 ;

3°

de nomenclatuur: de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, vastgesteld bij het koninklijk besluit van 14 september 1984; medisch huis : een zorgverlener of een groep van zorgverleners zoals bedoeld in artikel 32,§1, tweede lid van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994; stabiele populatie van het medisch huis : de groep van rechthebbenden die sedert minstens één jaar ingeschreven zijn in een medisch huis;

3°

nomenclature : la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, fixée par l’arrêté royal du 14 septembre 1984 ;

4°

maison médicale : un dispensateur de soins ou un groupe de dispensateurs de soins comme er visé à l’article 32, § 1 , alinéa 2, de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 ;

5°

population stable de la maison médicale : le groupe des bénéficiaires qui sont inscrits depuis au moins un an dans une maison médicale ;

6°

maison médicale mature : maison médicale qui a conclu depuis au moins deux ans un accord fixant le paiement forfaitaire des prestations et qui compte une population stable de minimum 500 bénéficiaires.

4°

5°

6°

matuur medisch huis : medisch huis dat sedert minstens twee jaar een akkoord heeft gesloten waarin de forfaitaire betaling van de verstrekkingen wordt bedongen en een stabiele populatie van minstens 500 rechthebbenden telt.

Art. 2. Onderhavig besluit regelt de voorwaarden waaronder de verzekeringsinstellingen en de zorgverleners die de honorariumtarieven van de overeenkomst of van het akkoord bedoeld in artikel 50 van de wet toepassen akkoorden kunnen sluiten waarin de forfaitaire betaling van de verstrekkingen wordt bedongen en stelt de normen vast volgens welke de last der forfaits over de verzekeringsinstellingen wordt verdeeld, inzonderheid via de berekening van de forfaitaire vaste bedragen zoals bedoeld in artikel 52, §1, vijfde lid, van de wet.

Art. 2. Le présent arrêté règle les conditions dans lesquelles les organismes assureurs et les dispensateurs de soins qui appliquent les tarifs d’honoraires de la convention ou de l’accord visés à l’article 50 de la loi peuvent conclure des accords fixant le paiement forfaitaire des prestations, et stipule les normes selon lesquelles la charge des forfaits est répartie entre les organismes assureurs, notamment par le calcul des er montants forfaitaires comme visés à l’article 52, § 1 , alinéa 5, de la loi.

De forfaitaire betaling van de verstrekkingen kan alle of een gedeelte van de in de wet bepaalde verstrekkingen dekken die kunnen worden verricht door iedere zorgverlener die de bij de overeenkomsten of de akkoorden bedongen honorariumtarieven toepast.

Le paiement forfaitaire des prestations peut couvrir tout ou partie des prestations définies dans la loi qui peuvent être effectuées par tout dispensateur de soins qui applique les tarifs d’honoraires stipulés par les conventions ou les accords.


3/12 -3-

Art. 3. De hoogte van het vast bedrag wordt vastgesteld rekening houdend met het kader van de verstrekkingen die de rechthebbenden van de verzekering voor geneeskundige verzorging worden aangeboden door de zorgverlener of de groep van zorgverleners die erom verzoekt, onder de voorwaarden die de zorgverlener of de groep van zorgverleners bepaalt.

Art. 3. Le montant du forfait est fixé en tenant compte du cadre des prestations offertes aux bénéficiaires de l'assurance soins de santé par le dispensateur de soins ou le groupe de dispensateurs qui le réclame, aux conditions déterminées par le dispensateur de soins ou le groupe de dispensateurs.

Art. 4. De volgende verstrekkingen kunnen door het vast bedrag worden gedekt:

Art. 4. Les prestations suivantes peuvent être couvertes par le forfait :

1°

voor de huisartsgeneeskunde: alle raadplegingen en bezoeken;

1°

pour la médecine générale : toutes les consultations et visites ;

2°

voor de kinesitherapie: alle verstrekkingen opgenomen in de nomenclatuur;

2°

pour la kinésithérapie : toutes les prestations mentionnées dans la nomenclature ;

3°

voor de verpleegkunde: alle verstrekkingen opgenomen in de nomenclatuur;

3°

pour l'art infirmier : toutes les prestations mentionnées dans la nomenclature ;

De Commissie kan beslissen dat andere groepen van verstrekkingen bedoeld in artikel 34 van de wet door het vast bedrag worden gedekt. De Commissie maakt haar beslissing over aan de bevoegde akkoorden- of overeenkomstencommissie en aan het Verzekeringscomité ten laatste op 1 januari van het jaar voorafgaand aan het kalenderjaar tijdens hetwelk het systeem van de forfaitaire betaling voor de groep van verstrekkingen in werking kan treden. .

La Commission peut décider que d’autres groupes de prestations visées à l’article 34 de la loi sont couverts par le forfait. La Commission transmet sa décision à la commission d’accord ou la commission de convention compétente et au Comité de l’assurance au plus tard le 1er janvier de l’année civile qui précède l’année au courant de laquelle le système du paiement forfaitaire peut entrer en vigueur pour le groupe de prestations.

HOOFDSTUK II – BEREKENING VAN DE FORFAITAIRE BEDRAGEN

CHAPITRE II – CALCUL DES MONTANTS FORFAITAIRES

Art. 5. Het vast maandelijks bedrag voor elk van de groepen van verstrekkingen bedoeld in artikel 4 wordt jaarlijks vastgesteld door de Commissie overeenkomstig de bepalingen van onderhavig besluit :

Art. 5. Le montant mensuel pour chacun des groupes de prestations visés à l’article 4 est fixé annuellement par la Commission conformément aux dispositions du présent arrêté :

1°

voor elk matuur medisch huis voor alle rechthebbenden behorend tot de stabiele populatie van dat medisch huis;

1° pour chaque maison médicale mature pour tous les bénéficiaires appartenant à la population stable de la maison médicale ;

2°

voor elk matuur medisch huis voor de rechthebbenden ingeschreven in dat medisch huis, maar niet behorend tot de stabiele populatie van dat medisch huis;

2° pour chaque maison médicale mature pour les bénéficiaires inscrits dans cette maison médicale mais n’appartenant pas à la population stable de cette maison médicale ;


4/12 -4-

voor de rechthebbenden van elk niet matuur medisch huis.

3° pour les bénéficiaires de chaque maison médicale non mature.

Art. 6. §1. Het vast maandelijks bedrag zoals bedoeld in artikel 5,1°, wordt jaarlijks bepaald overeenkomstig de volgende regels :

Art. 6. Le forfait mensuel comme visé à l’article 5, 1 , est fixé annuellement conformément aux règles suivantes :

1° het globaal budget wordt bepaald door de som van de vaste maandelijkse bedragen betaald in de laatste maand van het voorgaande jaar waarvoor de betalingsgegevens beschikbaar zijn door de verzekeringsinstellingen voor alle rechthebbenden behorend tot de stabiele populaties van alle mature medische huizen die de groep van verstrekkingen aan de rechthebbenden aanbieden,

1° le budget global est déterminé par la somme des forfaits mensuels payés dans le dernier mois de l’année précédente pour lequel les données de paiement sont disponibles par les organismes assureurs à tous les bénéficiaires appartenant aux populations stables de toutes les maisons médicales matures qui offrent le groupe de prestations aux bénéficiaires,

3°

2° het globale budget bedoeld in 1° wordt gedeeld door het totaal aantal rechthebbenden dat behoort tot de stabiele populatie van alle mature medische huizen die de groep van verstrekkingen aan de rechthebbenden aanbieden, met uitsluiting van de rechthebbenden waarvoor het vast maandelijks bedrag niet werd betaald; ;

°

2° le budget global visé au 1° est divisé par le nombre total de bénéficiaires appartenant à la population stable de toutes les maisons médicales matures qui offrent le groupe de prestations aux bénéficiaires, à l’exception des bénéficiaires pour lesquels le forfait mensuel n’a pas été payé.

3° voor elk matuur medisch huis dat de groep van verstrekkingen aanbiedt, wordt het bedrag voortkomend uit 2° gecorrigeerd met een bedrag dat gelijk is aan één twaalfde van de som van de bedragen die voortkomen uit de volgende berekening op basis van een aantal variabelen vastgesteld door de Commissie, vertrekkende van bijlage 1 bij het koninklijk besluit van 4 mei 2012 tot vaststelling van de methode voor de berekening van de normatieve verdeelsleutel en de kenmerken van de parameters met het oog op de toepassing van de financiële verantwoordelijkheid van de verzekeringsinstellingen voor het jaar 2008 en de daarop volgende jaren :

3° pour toute maison médicale mature qui offre le groupe de prestations, le montant résultant du 2° est corrigé d’un montant qui est égal à un douzième de la somme des montants qui résultent du calcul suivant sur la base de certaines variables établies par la Commission, partant de l’annexe 1 à l’arrêté royal du 4 mai 2012 fixant la méthode de calcul de la clé de répartition normative et les caractéristiques des paramètres en vue de l'application de la responsabilité financière définitive des organismes assureurs pour les années 2008 et suivantes :

a) de waarde van elke variabele, aangepast door de vermenigvuldiging ervan met -de verhouding tussen de gemiddelde uitgaven per rechthebbende voor de groep van verstrekkingen in het voorgaande jaar enerzijds en de totale gemiddelde uitgaven per rechthebbende in het laatste jaar waarvoor de variabele werd berekend

a) la valeur de chaque variable, adaptée par sa multiplication par le rapport entre, d’une part, les dépenses moyennes par bénéficiaire pour le groupe de prestations dans l’année précédente et, d’autre part, les dépenses moyennes totales par bénéficiaire dans la dernière année pour laquelle la variable a été calculée multipliée par la différence entre

vermenigvuldigd met het verschil tussen b)

de verhouding tussen het aantal rechthebbenden op de groep van verstrekkingen behorend tot de stabiele populatie van het matuur medisch huis dat beantwoordt aan de variabele enerzijds en het globale aantal rechthebbenden op de groep van verstrekkingen dat behoort tot de stabiele populatie van het matuur medisch huis anderzijds

b)

le rapport entre, d’une part, le nombre de bénéficiaires du groupe de prestations appartenant à la population stable de la maison médicale mature qui répond à la variable et, d’autre part, le nombre global de bénéficiaires du groupe de prestations qui appartient à la population stable de la maison médicale mature

c)

le rapport entre, d’une part, le nombre de bénéficiaires du groupe de prestations appartenant à la population stable de toutes les mai-

et

en

c)

de verhouding tussen het aantal rechthebben-

5/12 -5-

den op de groep van verstrekkingen van de stabiele populaties van alle mature medische huizen dat beantwoordt aan de variabele enerzijds en het globale aantal rechthebbenden op de groep van verstrekkingen dat behoort tot de stabiele populaties van alle mature medische huizen anderzijds.

BIJLAGE 2 - CGV 2012/393 ANNEXE 2 - CGV 2012/393 sons médicales matures qui répond à la riable et, d’autre part, le nombre global de néficiaires du groupe des prestations qui partient à la population stable de toutes maisons médicales matures.

vabéaples

.

§2.De Commissie deelt jaarlijks aan het Verzekeringscomité de lijst mee van de variabelen die ze aanwendt voor de toepassing van §1,3°. Indien de lijst van de variabelen andere variabelen bevat dan die opgesomd in bijlage 1 bij het koninklijk besluit van 4 mei 2012 tot vaststelling van de methode voor de berekening van de normatieve verdeelsleutel en de kenmerken van de parameters met het oog op de toepassing van de financiële verantwoordelijkheid van de verzekeringsinstellingen voor het jaar 2008 en de daarop volgende jaren of andere waarden voor één of meerdere van deze variabelen, bevat de mededeling aan het Verzekeringscomité daarover een gemotiveerde toelichting, in het bijzonder over de manier waarop het integreren van deze parameters bijdraagt tot de realisatie van een transparante financiering van de medische huizen, in functie van de samenstelling en de specificiteit van hun populatie en met het oog op de verbetering van de kwaliteit van de zorg voor de rechthebbenden.

§3. De Commissie kan aan de medische huizen vragen de door haar bepaalde gegevens te registreren met het oog op het vaststellen van de variabelen of met het oog op het opvolgen van kwaliteitsindicatoren of meetbare doelstellingen die door haar worden bepaald. §4. De Commissie kan specifieke variabelen ontwikkelen voor de bevordering van de multidisciplinaire samenwerking tussen de leden van de groepen van zorgverleners die elk van de groepen van verstrekkingen bedoeld in artikel 4 aan de rechthebbenden aanbieden en die zich in het akkoord betreffende de forfaitaire betaling verbinden tot multidisciplinaire samenwerking. §5. Voor de toepassing van artikel 6,§1,1°, wordt voor de medische huizen die de groep van verstrekkingen bedoeld in artikel 4,1°, aan de rechthebbenden aanbieden, rekening gehouden met de bedragen die in het voorgaande jaar werden betaald voor de verstrekkingen 102771 en 102395 van de nomenclatuur.

§6. De berekeningen beschreven in onderhavig artikel gebeuren overeenkomstig de formule die gaat in bijlage bij dit besluit.

Art. 7. Het vast maandelijks bedrag zoals bedoeld in artikel 5,2°, is gelijk aan het vast maandelijks bedrag berekend in toepassing van artikel 6.

§ 2. La Commission communique annuellement au Comité de l’assurance la liste des variables qu’elle utilise pour l’application du § 1er, 3°. Si la liste des variables contient d’autres variables que celles énumérées à l’annexe 1 de l’arrêté royal du 4 mai 2012 fixant la méthode de calcul de la clé de répartition normative et les caractéristiques des paramètres en vue de l'application de la responsabilité financière définitive des organismes assureurs pour les années 2008 et suivantes, ou d’autres valeurs pour une ou plusieurs de ces variables, la communication au Comité de l’assurance contient à ce sujet une explication motivée, notamment sur la manière dont l’intégration de ces paramètres contribue à la réalisation d’un financement transparent des maisons médicales, en fonction de la composition et la spécificité de leur population et en vue d’une amélioration de la qualité des soins pour les bénéficiaires.

§ 3. La Commission peut demander aux maisons médicales d’enregistrer les données définies par elle en vue de fixer les variables ou en vue de suivre les indicateurs de qualité ou les objectifs mesurables qui sont définis par elle. § 4. La Commission peut développer des variables spécifiques pour la promotion de la collaboration multidisciplinaire entre les membres des groupes de dispensateurs de soins qui offrent aux bénéficiaires chacun des groupes de prestations visés à l’article 4 et qui s’engagent à la collaboration multidisciplinaire dans l’accord relatif au paiement forfaitaire. er

§ 5. Pour l’application de l’article 6, § 1 , 1°, il est, pour les maisons médicales qui offrent le groupe de prestations visé à l’article 4, 1°, aux bénéficiaires, tenu compte des montants qui ont été payés l’année précédente pour les prestations 102771 et 102395 de la nomenclature.

§6. Les calculs décrits dans le présent article se font conformément à la formule reprise dans l’annexe au présent arrêté.

Art. 7. Le forfait mensuel comme visé à l’article 5, 2°, est égal au forfait mensuel calculé en application de l’article 6.

6/12 -6-

Art. 8. Het vast maandelijks bedrag zoals bedoeld in artikel 5,3°, is gelijk aan het bedrag dat bekomen wordt door de toepassing van artikel 6,§1,2°.

Art. 9.§1. Indien door de toepassing van de artikelen 6 tot en met 8 het vast maandelijks bedrag voor een medisch huis lager is dan het vast maandelijks bedrag voor het voorgaande jaar, mag het verschil niet meer dan 1 % bedragen. §2. Het globale bedrag dat voortvloeit uit het verschil tussen de bedragen zoals berekend overeenkomstig de artikelen 6 tot en met 8 en de toepassing van de regel bedoeld in §1, wordt aangerekend op het maandelijks bedrag van de medische huizen waarvoor het vast maandelijks bedrag hoger is dan het voorgaande jaar, in verhouding tot het aandeel van elk medisch huis in het globale bedrag van de verhogingen die voor het betrokken jaar voortvloeien uit de toepassing van de artikelen 6 tot en met 8. §3. De Commissie evalueert jaarlijks de toepassing van dit artikel, in het bijzonder in het licht van budgettaire beslissingen in verband met de groepen van verstrekkingen bedoeld in artikel 4 die een besparing inhouden inzake de betaling per prestatie van de verstrekkingen uit die groepen. Art. 10. Bij de toepassing van de artikelen 5 tot en met 9 wordt rekening gehouden met de financiële middelen voorvloeiend uit de toepassing van de bepalingen van artikel 38 en volgende van de wet. De globale toepassing van de artikelen 5 tot en met 9 wordt jaarlijks door de Commissie geëvalueerd, in het bijzonder in het licht van de evolutie van de kenmerken van de stabiele populatie van alle mature medische huizen. Art. 11. Bij de toepassing van de artikelen 5 tot en met 9 kan de Commissie rekening houden met het feit dat de rechthebbenden of een deel van de rechthebbenden ingeschreven bij een niet matuur medisch huis voorheen ingeschreven waren bij een matuur medisch huis : in voorkomend geval wordt dit meegedeeld aan het Verzekeringscomité.

Art.12. Het jaarlijks bepaalde vast maandelijks bedrag wordt aangepast krachtens de bepalingen van de wet van 1 maart 1977 houdende inrichting van een stelsel waarbij sommige uitgaven in de overheidssector aan het indexcijfer van de consumptieprijzen van het Rijk worden gekoppeld, vanaf de tweede maand die volgt op de maand waarvan het indexcijfer het cijfer bereikt dat een wijziging rechtvaardigt.


Art. 8. Le forfait mensuel comme visé à l’article 5, 3°, est égal au montant qui est obtenu par l’application de er l’article 6, § 1 , 2°. Art. 9. § 1er. Si en raison de l’application des articles 6 à 8 inclus, le forfait mensuel pour une maison médicale est inférieur au forfait mensuel pour l’année précédente, la différence ne peut dépasser 1 %.

§ 2. Le montant global qui résulte de la différence entre les montants tels que calculés conformément aux articles 6 à 8 inclus et de l’application de la règle er visée au § 1 est reporté sur le montant mensuel des maisons médicales pour lesquelles le forfait mensuel est supérieur à celui de l’année précédente, par rapport à la part de chaque maison médicale dans le montant global des augmentations qui résultent pour l’année en question de l’application des articles 6 à 8 inclus.

§3. La Commission évalue chaque année l’application du présent article, en particulier en fonction de décisions budgétaires concernant les groupes de prestations visés dans l’article 4 qui constituent une économie dans le paiement par prestation des prestations de ces groupes. Art. 10. Pour l’application des articles 5 à 9 inclus, il est tenu compte des moyens financiers résultant de l’application des dispositions des articles 38 et suivants de la loi. L’application globale des articles 5 à 9 est évaluée chaque année par la Commission, en particulier en fonction de l’évolution des caractéristiques de la population stable de toutes les maisons médicales matures.

Art. 11. Pour l’application des articles 5 à 9 inclus, la Commission peut tenir compte du fait que les bénéficiaires ou une partie des bénéficiaires inscrits dans une maison médicale non mature étaient auparavant inscrits dans une maison médicale.

Art. 12. Le forfait mensuel fixé annuellement est er adapté conformément aux dispositions de la loi du 1 mars 1977 organisant un régime de liaison à l'indice des prix à la consommation du Royaume de certaines dépenses dans le secteur public, à partir du deuxième mois qui suit le mois où l’indice atteint le chiffre qui justifie une modification.

7/12 -7-


HOOFDSTUK III – VOORWAARDEN VOOR DE BETALING VAN DE FORFAITAIRE BEDRAGEN

CHAPITRE III – CONDITIONS DE PAIEMENT DES MONTANTS FORFAITAIRES

Afdeling I – Akkoorden gesloten met het oog op de forfaitaire betaling van verstrekkingen

Section I – Accords conclus en vue du paiement forfaitaire des prestations

Art. 13.§1. Wat de in artikel 4 bedoelde verstrekkingen betreft, is het vast bedrag verschuldigd voor elke rechthebbende die zich laat inschrijven bij een zorgverlener of groep van zorgverleners die, onder de voorwaarden die zijn bepaald in artikel 52, § 1 van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994, een akkoord heeft gesloten met het oog op de forfaitaire betaling van die verstrekkingen.

Art. 13. § 1er. En ce qui concerne les prestations visées à l'article 4, le forfait est dû pour chaque bénéficiaire qui s'inscrit chez un dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins qui a conclu un accord en vue du paiement forfaitaire de ces prestations conforméer ment aux conditions fixées à l'article 52, § 1 , de la loi coordonnée du 14 juillet 1994.

§2 Een bijlage bij het akkoord beschrijft de organisatie van de continuïteit van de zorg verleend door het medisch huis, in voorkomend geval door samenwerking met andere zorgverleners of groepen van zorgverleners. De Commissie kan de vorm van de bijlage bepalen.

§ 2. Une annexe à l’accord décrit l’organisation de la continuité des soins dispensés par la maison médicale, le cas échéant par la collaboration avec d’autres dispensateurs de soins ou groupes de dispensateurs de soins. La Commission peut déterminer la forme de l’annexe.

§3. De akkoorden voor de forfaitaire betaling van de verstrekkingen gelden tot 31 december van het jaar waarin ze zijn gesloten.

§ 3. Les accords pour le paiement forfaitaire des prestations sont applicables jusqu’au 31 décembre de l’année pendant laquelle ils ont été conclus.

Behoudens opzegging door de zorgverlener of de groep van zorgverleners binnen de 30 dagen na de kennisgeving van het jaarlijks berekend vast maandelijks bedrag dat op hem van toepassing is, worden de akkoorden stilzwijgend van jaar tot jaar verlengd. De Commissie bepaalt de modaliteiten en de termijnen voor de kennisgeving van het jaarlijks berekend vast maandelijks bedrag aan elk medisch huis, inzonderheid wat betreft het eerste toepassingsjaar van Hoofdstuk II

Sauf dénonciation par le dispensateur de soins ou le groupe de dispensateurs de soins dans les 30 jours après notification du forfait mensuel calculé annuellement qui s’applique à lui, les accords sont reconduits tacitement d’année en année. La Commission fixe les modalités et les délais de notification du forfait mensuel calculé annuellement à chaque maison médicale, en particulier en ce qui concerne la première année d’application du Chapitre II

Op het einde van elk dienstjaar kan aan het akkoord dat is gesloten met het oog op de forfaitaire betaling van de verstrekkingen, een einde worden gemaakt met een brief die hetzij door de beschouwde zorgverlener of groep van zorgverleners, hetzij door alle verzekeringsinstellingen samen, wordt gericht aan de dienst voor geneeskundige verzorging van het R.I.Z.I.V.

À la fin de chaque exercice, un terme peut être mis à l’accord qui a été conclu en vue du paiement forfaitaire des prestations, par une lettre adressée soit par le dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins concerné, soit par les organismes assureurs ensemble au Service des soins de santé de l’INAMI.

Evenwel kan iedere zorgverlener die een akkoord heeft gesloten met het oog op de forfaitaire betaling van de verstrekkingen, mits een opzegging van ten minste 30 dagen, de Dienst voor geneeskundige verzorging van het R.I.Z.I.V. ter kennis geven dat hij dit akkoord opzegt om over te gaan naar het systeem van vergoeding van de verstrekkingen per handeling.

Cependant, tout dispensateur de soins qui a conclu un accord en vue du paiement forfaitaire des prestations peut, moyennant un préavis d’au moins 30 jours, informer le Service des soins de santé de l’INAMI qu’il dénonce cet accord pour passer au système de remboursement des prestations à l’acte.

8/12 -8-


§4. De akkoorden kunnen specifieke bepalingen bevatten voor de groepen van zorgverleners die elk van de groepen van verstrekkingen bedoeld in artikel 4 aan de rechthebbenden aanbieden en die zich in het akkoord betreffende de forfaitaire betaling verbinden tot multidisciplinaire samenwerking,

§ 4. Les accords peuvent contenir des dispositions spécifiques pour les groupes de dispensateurs de soins qui offrent aux bénéficiaires chacun des groupes de prestations visés à l’article 4 et qui s’engagent dans l’accord relatif au paiement forfaitaire à la collaboration multidisciplinaire.

Art. 14. De Commissie onderzoekt binnen de twee jaar na het inwerkingtreden van onderhavig besluit de wenselijkheid en de haalbaarheid van : - criteria inzake minimale of maximale activiteit in het kader van de forfaitaire betaling; -het registreren of het invoeren van kwaliteitsindicatoren;

Art. 14. La Commission examine dans les deux ans après l’entrée en vigueur du présent arrêté l’opportunité et la faisabilité : -de s critères en matière d’activité minimale ou maximale dans le cadre du paiement forfaitaire ; - de l’enregistrement ou l’introduction de critères de qualité ; en vue de l’introduction de ces critères au plus tôt pendant la troisième année après l’entrée en vigueur de cet arrêté.

met oog op de invoering van deze criteria ten vroegste tijdens het derde jaar na de inwerkingtreding van dit besluit.

Afdeling II – Inschrijving van de rechthebbende

Section II – Inscription du bénéficiaire

Art. 15. Om recht te geven op de toekenning van het vast bedrag, moet de rechthebbende zich laten inschrijven bij de beschouwde zorgverlener of groep van zorgverleners.

Art. 15. Pour pouvoir prétendre au forfait, le bénéficiaire doit s'inscrire auprès du dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins concerné.

De rechthebbende vertrouwt het beheer van zijn globaal medisch dossier toe aan de huisarts of aan de huisartsen die werken in de groep van zorgverleners.

Le bénéficiaire confie la gestion de son dossier médical global au médecin généraliste ou aux médecins généralistes qui travaillent dans le groupe de dispensateurs de soins.

Bij de inschrijving ontvangt de rechthebbende een informatie over de kostprijs van de zorg die in het kader van de forfaitaire betaling wordt verleend. De Commissie kan de inhoud en de vorm van die informatie bepalen.

Lors de son inscription, le bénéficiaire reçoit des informations sur le coût des soins qui lui sont dispensés dans le cadre du paiement forfaitaire. La Commission peut définir le contenu et la forme de ces informations.

Het vast bedrag is verschuldigd aan de zorgverlener of groep vanaf de eerste maand na de inschrijvingsdatum en op voorwaarde dat de betrokken verzekeringsinstelling daarvan op de hoogte is gebracht, door de zorgverlener of groep waarbij hij zich laat inschrijven.

Le forfait est dû au dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs à partir du premier mois suivant la date d'inscription et à condition que l'organisme assureur en soit averti par le dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins auprès duquel il s'inscrit.

De in het vorige lid bedoelde zorgverleners mogen verstrekkingen verrichten en ze per verstrekking laten honoreren als die verstrekkingen aan ingeschreven rechthebbenden tijdens de burgerlijke maand van de inschrijving worden verleend. Nochtans mag de rechthebbende, bij zijn eerste inschrijving vragen dat de verstrekkingen per handeling worden vergoed gedurende een tijdvak van maximum drie maanden dat niet kan worden vernieuwd.

Les dispensateurs de soins visés à l’alinéa précédent peuvent dispenser des prestations et percevoir des honoraires à l’acte si ces prestations sont dispensées aux bénéficiaires inscrits, au cours du mois civil de l'inscription. Le bénéficiaire peut toutefois, lors de sa première inscription, demander que les prestations soient remboursées à l'acte au cours d'une période de maximum trois mois qui ne peut être renouvelée.


9/12 -9-

De zorgverleners die onder de in artikel 52, § 1 van de wet bepaalde voorwaarden een akkoord hebben gesloten met het oog op de forfaitaire betaling van sommige verstrekkingen, mogen die verstrekkingen niet tegen betaling per verstrekking verlenen behalve in het uitzonderingsgeval dat is vermeld in het vorige lid of nog, als het gaat om niet-ingeschreven rechthebbenden, in de gevallen van deelneming aan georganiseerde wachtdienst of aan een wachtdienst aan de poort van een ziekenhuis.

Les dispensateurs de soins qui ont conclu un accord er aux conditions de l'article 52, § 1 , de la loi en vue du paiement forfaitaire de certaines prestations, ne peuvent pas dispenser ces prestations contre paiement à l'acte sauf dans le cas d'exception mentionné à l’alinéa précédent ou lorsqu'il s'agit de bénéficiaires non inscrits, dans les cas de participation à des services de garde organisés ou à un service de garde à la porte d'un hôpital.

Er kan eveneens een uitzondering worden toegekend voor zover het gaat om niet-ingeschreven rechthebbenden:

Une exception peut également être faite pourvu qu'il s'agisse de bénéficiaires non inscrits :

1°

voor raadplegingen in een centrum voor gezinsplanning;

1°

pour des consultations dans un centre de planning familial ;

2°

voor raadpleging in een centrum dat zich bezig houdt met de preventie en/of behandeling van alcoholisme en/of verslaving;

2°

pour une consultation dans un centre qui s'occupe de prévention et/ou de traitement de l'alcoolisme et/ou de la toxicomanie ;

3°

voor raadpleging in een opvangtehuis voor mishandelde rechthebbenden;

3°

pour une consultation dans une maison d'accueil pour bénéficiaires maltraités ;

4°

om de bijzondere toestand te regelen van niet ingeschreven rechthebbenden die gedurende sommige periodes van het jaar tijdelijk verblijven in het geografisch gebied bedoeld in artikel 21.

4°

pour régler la situation particulière de bénéficiaires non inscrits qui au cours de certaines périodes de l'année séjournent temporairement dans la zone géographique visée à l'article 21.

De uitzonderingen bedoeld onder 1° tot en met 4° van vorig lid kunnen slechts worden toegekend na een zorgvuldige afweging, waarbij een duidelijke omschrijving gebeurt van de betrokken zorgverleners, de aard van de activiteit en de doelgroep. Tevens dient gemotiveerd te worden waarom de forfaitaire betaling in deze gevallen niet wordt toegepast. De vraag tot het toekennen van de uitzonderingen wordt door de zorgverleners voorgelegd aan de Commissie, die haar gemotiveerde beslissing meedeelt aan de zorgverleners.

Les exceptions visées aux points 1° à 4° de l’alinéa précédent ne peuvent être accordées qu'après une évaluation méticuleuse décrivant clairement les dispensateurs de soins, l'activité et le groupe cible. Il faut également motiver la raison pour laquelle le paiement forfaitaire n'est pas appliqué dans ces cas. La demande d'octroi des exceptions est soumise à la Commission par les dispensateurs de soins. La Commission communique sa décision motivée aux dispensateurs de soins.

In alle andere gevallen die in de akkoorden zijn bedongen en waarin wordt afgeweken van de forfaitaire bezoldiging van de geneesheren, is elke mogelijkheid om raadplegingen en bezoeken per handeling te doen honoreren, uitgesloten.

Dans tous les autres cas mentionnés dans les accords et dans lesquels il est dérogé aux rémunérations forfaitaires des médecins, toute possibilité de rémunérer les consultations et visites à l'acte est exclue.

Art. 16. De zorgverlener of groep van zorgverleners waarbij een rechthebbende is ingeschreven, mag de inschrijving van een ander rechthebbende die deel uitmaakt van het gezin van de reeds ingeschreven rechthebbende, niet weigeren.

Art. 16. Le dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins chez qui le bénéficiaire est inscrit ne peut pas refuser l’inscription d’un autre bénéficiaire qui fait partie du ménage du bénéficiaire déjà inscrit.

Art. 17. Ieder rechthebbende die is ingeschreven bij een zorgverlener of groep van zorgverleners, kan die inschrijving opzeggen vóór het einde van elke maand.

Art. 17. Chaque bénéficiaire qui est inscrit chez un dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins peut dénoncer cette inscription avant la fin de chaque mois.

De inschrijving neemt een einde op het einde van de maand volgend op deze tijdens dewelke de opzegging aan de verzekeringsinstelling of aan de zorgverlener of groep van zorgverleners is meegedeeld.

L’inscription expire à la fin du mois qui suit celui pendant lequel la dénonciation a été communiquée à l’organisme assureur, au dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins.

Art. 18. De zorgverlener of groep waarbij een rechthebbende is ingeschreven, kan de inschrijving elke maand opzeggen; hij moet alsdan de betrokken rechthebbende en de verzekeringsinstelling waarbij

Art. 18. Le dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins chez qui un bénéficiaire est inscrit peut dénoncer l’inscription chaque mois ; il doit alors en informer le bénéficiaire et l’organisme assureur auquel

10/12 - 10 -


deze is aangesloten, daarvan verwittigen. De inschrijving neemt een einde op het einde van de maand volgend op deze tijdens de welke men de rechthebbende en de betrokken verzekeringsinstelling verwittigd heeft. De beslissing om een einde te maken aan de inschrijving van een rechthebbende impliceert dat op dezelfde datum een einde wordt gemaakt aan de inschrijving van de andere rechthebbenden die deel uitmaken van hetzelfde gezin.

celui-ci est affilié. L’inscription expire à la fin du mois qui suit celui pendant lequel le bénéficiaire et l’organisme assureur ont été informés. La décision de mettre un terme à l’inscription d’un bénéficiaire implique qu’à la même date, il est mis fin à l’inscription des autres bénéficiaires qui font partie du même ménage.

Afdeling III – Betaling van de forfaitaire betalingen

Section III – Paiement des montants forfaitaires

Art. 19. De verschuldigde vaste bedragen worden, met maandelijkse tranches, bij het begin van elke maand door de verzekeringsinstellingen gestort aan de betrokken zorgverlener of groep van zorgverleners.

Art. 19. Le forfait dû est versé par tranches mensuelles, au début de chaque mois, par les organismes assureurs au dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins concerné.

Het jaarlijks vastgestelde verschuldigde vast bedrag is gelijk voor alle rechthebbenden ingeschreven bij dezelfde zorgverlener of groep van zorgverleners, ongeacht het feit of de rechthebbende zich in de loop van het jaar voor het eerst bij de betrokken zorgverlener of groep van zorgverleners inschrijft en ongeacht het feit of de rechthebbende voorheen was ingeschreven bij een andere zorgverlener of een andere groep van zorgverleners.

Le forfait mensuel fixé annuellement est le même pour tous les bénéficiaires inscrits chez le même dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins, abstraction faite du fait que le bénéficiaire s’inscrit au courant de l’année pour la première fois chez le dispensateur de soins ou le groupe de dispensateurs de soins et abstraction faite du fait que le bénéficiaire était inscrit auparavant chez un autre dispensateur de soins ou un autre groupe de dispensateurs de soins

Art. 20. Een persoonlijk aandeel van de ingeschreven rechthebbende is eisbaar maar niet verplicht; indien het wordt geïnd, gebeurt dat jaarlijks bij het eerste contact met de zorgverlener of groep van zorgverleners.

Art. 20. Une intervention personnelle du bénéficiaire inscrit est exigible mais non obligatoire ; si elle est perçue, elle l’est annuellement, au premier contact avec le dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins.

De medische huizen die het persoonlijk aandeel innen, delen dit bij het begin van elk jaar mee aan de verzekeringsinstellingen.

Les maisons médicales qui perçoivent la quote-part personnelle le signalent au début de chaque année aux organismes assureurs.

Het bedrag van het persoonlijk aandeel wordt vastgesteld op maximum 2,50 EURO per ingeschreven rechthebbende en per jaar met een maximum van 12,50 EURO per gezin en per jaar.

Le montant de la quote-part personnelle est fixé à 2,50 EUR maximum par bénéficiaire inscrit et par an avec un maximum de 12,50 EUR par ménage et par an.

Art. 21. De betrokken zorgverlener of groep neemt de door het vast bedrag gedekte verstrekkingen ten laste die door enige andere zorgverlener aan de ingeschreven rechthebbende zijn verleend, in de volgende gevallen :

Art. 21. Le dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins concerné prend en charge les prestations couvertes par le forfait qui ont été dispensées au bénéficiaire par tout autre dispensateur de soins, dans les cas suivants :

1° als het gaat om verstrekkingen die zijn verleend buiten een bepaald geografisch gebied: dat geografisch gebied zal in het raam van elk akkoord worden vastgesteld;

1° s’il s’agit de prestations qui ont été dispensées en dehors d’un territoire géographique déterminé ; ce territoire géographique sera établi dans le cadre de tout accord ;

2° als het gaat om verstrekkingen die zijn verleend in het hiervoor bedoelde geografisch gebied, wanneer

2° s’il s’agit de prestations qui ont été dispensées dans

11/12 - 11 -

die verstrekkingen zijn verricht in het raam van een georganiseerde wachtdienst;


le territoire géographique visé à cet effet, lorsque ces prestations ont été effectuées dans le cadre d’un service de garde organisé ;

3° als het gaat om verstrekkingen die zijn verleend door een kinesitherapeut of een verpleegkundige in het raam van verstrekkingen per handeling, wanneer die verstrekkingen zijn voorgeschreven door de geneesheer die een akkoord heeft gesloten met het oog op de forfaitaire betaling van de verstrekkingen of door een geneesheer die behoort tot de groep die een dergelijk akkoord heeft gesloten;

3° s’il s’agit de prestations qui ont été dispensées par un kinésithérapeute ou un praticien de l’art infirmier dans le cadre de prestations à l’acte, lorsque ces prestations ont été prescrites par le médecin qui a conclu un accord en vue du paiement forfaitaire des prestations ou par un médecin qui appartient au groupe qui a conclu pareil accord ;

4° als het gaat om verstrekkingen waarvoor de betrokken zorgverlener of groep zijn instemming heeft verleend opdat ze worden verricht door een andere verzorgingsverstrekker of door een zorgverlener die niet tot de betrokken groep behoort.

4° s’il s’agit de prestations pour lesquelles le dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins concerné a donné son accord pour qu’elles soient effectuées par un autre dispensateur de soins ou par un dispensateur de soins qui appartient au groupe concerné.

Op de bepalingen van het vorige lid wordt een uitzondering gemaakt voor de verstrekkingen die zouden worden verleend aan een rechthebbende naar aanleiding van een opneming in een ziekenhuis die aanleiding geeft tot de gedeeltelijke of volledige betaling van de verpleegdagprijs.

Une exception est faite aux dispositions du précédent alinéa pour les prestations qui devraient être dispensées à un bénéficiaire à l’occasion d’une hospitalisation entraînant le paiement partiel ou intégral du prix de la journée d’entretien.

Art. 22. Dit besluit treedt in werking op 1 april 2013. De akkoorden gesloten met het oog op de forfaitaire betaling van verstrekkingen gesloten op basis van de regelgeving van kracht voor het inwerkingtreden van dit besluit houden op te bestaan op 31 maart 2013

Art. 22. Le présent arrêté entre en vigueur le 1er avril 2013 Les accords conclus en vue du paiement forfaitaire des prestations conclus sur la base des règles en vigueur avant l’entrée en vigueur du présent arrêté cessent d’avoir leurs effets le 31 mars 2013.

Art. 23. De minister bevoegd voor Sociale Zaken is belast met de uitvoering van dit besluit.

Art. 23. Le ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions est chargé de l’exécution du présent arrêté.

Gegeven te

Donné à

12/12 - 12 -

VAN KONINGSWEGE : De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, belast met Beliris en Federale Culturele Instellingen,

L. ONKELINX


PAR LE ROI : Le Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales,

, =

∑

, − , + 12

d = discipline (médecins, kinés ou infirmiers) 4 F2,3 = forfait pour la maison a, pour l′ année z et pour la discipline d X 3 = somme des forfaits de la population stable dans les maisons matures, pour toutes les maisons qui proposent la discipline d. v = nombre de variables dans le modèle , = la valeur de la variable i calculée par l’AIM/l’INAMI sur base des dépenses de l’année z-2 (sur base de l’analyse par régression dans l’échantillon permanent sans surreprésentation des plus de 65 ans, après pondération par le facteur dépense moyenne à l’acte pour la discipline d / dépense moyenne de la régression) AJ = (nombre de bénéficiaires de la population stable dans l’année z-1 dans LA maison a qui sont concernés par la variable)/(nombre total de patients stables de la maison mature a) J,3 = (nombre de bénéficiaires de la population stable DES maisons matures qui proposent la discipline d à l’année z-1, et qui sont concernés par la variable i )/(population stable totale DES maisons matures qui proposent la discipline d en l’année z-1) Le forfait total est la somme des forfaits calculés pour chaque discipline

d = discipline (artsen, kinesitherapeuten of verpleegkundigen)

4 F2,3 =Forfait voor centrum a, voor jaar z en voor discipline d X3 = som van alle forfaits van de stabiele populatie in de mature centra die discipline d aanbieden. v = aantal variabelen in het model , = waarde van de variabele i berekend door het IMA/RIZIV op basis van de uitgaven in jaar z-2 (op basis van regressie-analyse in de permanente steekproef zonder oververtegenwordiging van de individuen ouder dan 65 jaar, na weging door de factor “gemiddelde uitgave per act voor de discipline d / gemiddelde uitgave via regressie”) AJ = =(aantal rechthebbenden in het jaar z-1 behorend tot de stabiele populatie van HET medisch huis a, op wie de variabele betrekking heeft)/(totaal aantal stabiele patiënten van HET matuur medisch huis) J,O = (aantal rechthebbenden behorend tot de stabiele populatie van DE mature centra die in het jaar z-1 discipline d aanbieden, op wie de variabele i betrekking heeft)/(totale stabiele populatie van DE mature medische huizen die in het jaar z-1 discipline d aanbieden)

Het totale forfait wordt berekend als de som van de forfaits die per discipline berekend worden.

= Q ,

er

Vu pur être annexé à Notre arrêté du @ portant exécution de l'article 52, § 1 , de la loi

Gezien om gevoegd te worden bij Ons besluit van @ tot uitvoering van

relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, cordonnée le 14 juillet

artikel 52, § 1, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, wat betreft de medische huizen.

1994, relatif aux maisons médicales.

Par le Roi,

Van Koningswege,

1/5

BIJLAGE 3 CGV 2012/393 ANNEXE 3 CSS 2012/393

ROYAUME DE BELGIQUE

KONINKRIJK BELGIE

---- ♦ ----

---- ♦ ----

SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE

FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID

---- ♦ ----

---- ♦ ----

- Arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

- Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.

Albert II, Roi des Belges,

Albert II, Koning der Belgen,

A tous, présents et à venir, Salut.

Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 52, § 1er, modifié par les lois du 24 décembre 1999 et du 14 janvier 2002 ;

Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, inzonderheid op artikel 52, § 1, gewijzigd bij de wetten van 24 december 1999 en 14 januari 2002;

Vu l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment la Section V du Chapitre I du Titre II ;

Gelet op het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, inzonderheid op de Afdeling V van Hoofdstuk I van Titel II;

Vu l'avis du Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, donné le @;

Gelet op het advies van het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, gegeven op @;

Vu l'avis de l'Inspecteur des finances, donné le @;

Gelet op het advies van de Inspecteur van financiën, gegeven op @

Vu l'accord du Ministre du Budget, donné le @;

Gelet op de akkoordbevinding van de Minister van Begroting, van @;

Vu l’examen préalable de la nécessité de réaliser une évaluation d’incidence, concluant qu’une évaluation d’incidence n’est pas requise ;

Gelet op het voorafgaand onderzoek met betrekking tot de noodzaak om een effectbeoordeling uit te voeren, waarin besloten wordt dat een effectbeoordeling niet vereist is;

-2/5 2-


Vu l’avis n° - - - du Conseil d’Etat, donné le , en applicaer er tion de l’article 84, § 1 , alinéa 1 , 1°, des lois coordonnées sur le Conseil d’Etat;

Gelet op het advies nr. van de Raad van State, gegeven op … , met toepassing van artikel 84, § 1, eerste lid, 1°, van de gecoördineerde wetten op de Raad van State; ;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique,

Op de voordracht van Onze Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid,

NOUS AVONS ARRETE ET ARRETONS :

HEBBEN W IJ BESLOTEN EN BESLUITEN W IJ:

Article 1er. - La Section V du Chapitre I du Titre II de l'arrêté royal du 3 juillet 1996, portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, est remplacée par la section suivante :

Artikel 1. - De Afdeling V van Hoofdstuk I van Titel II van het koninklijk besluit van 3 juli 1996, tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, wordt door de volgende afdeling vervangen:

"Section V - De la Commission chargée de l'application de la réglementation concernant le paiement forfaitaire de certaines prestations et de la conclusion des accords concernant le forfait.

"Afdeling V - Commissie, belast met de toepassing van de reglementering betreffende de forfaitaire betaling van sommige verstrekkingen en met het sluiten van de akkoorden betreffende het forfait.

er

Art. 32. § 1 . La Commission, lorsqu'elle rend l’avis visé à er l’article 52, § 1 , alinéa 3, de la loi coordonnée ou lorsqu’elle est chargée de l'application de la réglementation concernant le paiement forfaitaire de certaines prestations, est composée :

Art. 32. § 1. Wanneer de Commissie het advies geeft zoals bedoeld in artikel 52, § 1, derde lid, van de gecoördineerde wet of wanneer ze belast is met de toepassing van de reglementering betreffende de forfaitaire betaling van sommige verstrekkingen, bestaat ze uit:

1° de neuf membres désignés par les organismes assureurs ; pour déterminer la représentation des organismes assureurs, il est tenu compte de leurs effectifs respectifs, chacun ayant droit au moins à un mandat ;

1° negen leden, aangewezen door de verzekeringsinstellingen; voor het vaststellen van de vertegenwoordiging van de verzekeringsinstellingen wordt rekening gehouden met hun respectieve ledentallen, waarbij iedere verzekeringsinstelling recht heeft op ten minste één mandaat;

2° de neuf membres désignés par les fédérations représentatives des maisons médicales proportionnellement au nombre de bénéficiaires inscrits dans les maisons médicales qu'elles représentent ; une fédération est représentative lorsque les maisons médicales qu'elle représente comptent au moins 10 % de bénéficiaires inscrits par rapport au total des bénéficiaires inscrits dans le système forfaitaire le 30 juin de l'année précédente. Toute fédération qui démontre qu'elle atteint le pourcentage requis peut faire la demande de sa représentation au sein de la Commission par l'intermédiaire d'une demande écrite adressée au président avant le 15 janvier. Chaque année, le président répartit les sièges en application du présent point, et ce pour la première réunion de l'année.

2° negen leden, aangewezen door de representatieve organisaties van de medische huizen, evenredig met het aantal rechthebbenden, ingeschreven in de medische huizen die ze vertegenwoordigen; een organisatie is representatief wanneer de medische huizen die ze vertegenwoordigt, ten minste 10 % ingeschreven rechthebbenden telt ten opzichte van het totaal aantal rechthebbenden dat op 30 juni van het vorige jaar in het forfaitair systeem is ingeschreven. Elke organisatie die aantoont dat ze het vereiste percentage bereikt, kan haar vertegenwoordiging in de Commissie aanvragen door middel van een schriftelijk verzoek gericht aan de voorzitter vóór 15 januari. Elk jaar verdeelt de voorzitter de zetels met toepassing van dit punt, en dit voor de eerste vergadering van het jaar.

Dans cette section, on entend par « maison médicale » un dispensateur de soins ou un groupe de dispensateurs de soins qui dispensent des prestations de santé qui sont payées selon les règles établies en application de l’article er 52, § 1 , de la loi coordonnée.

In deze afdeling wordt onder “medisch huis” verstaan een zorgverlener of een groep van zorgverleners die geneeskundige verstrekkingen verlenen die betaald worden volgens de regels vastgesteld in uitvoering van artikel 52,§1, van de gecoördineerde wet

§ 2. Lorsque la Commission est chargée de la conclusion des accords concernant le forfait, elle est composée :

§ 2. Wanneer de Commissie belast is met het sluiten van de akkoorden betreffende het forfait, bestaat ze uit:

-3/5 3-


1° d'un représentant par organisme assureur parmi les membres visés au § 1er, 1° ;

1° één vertegenwoordiger per verzekeringsinstelling onder de leden, bedoeld in § 1, 1°;

2° des dispensateurs de soins visés par l'accord ou de leur représentant s'il s'agit d'une personne morale.

2° de zorgverleners die zijn bedoeld in het akkoord of hun vertegenwoordiger als het om een rechtspersoon gaat.

Art. 33. Lorsqu’il s’agit de l’avis visé à l’article 52, § 1er, alinéa 3, de la loi coordonnée ou de l’application de la réglementation concernant le paiement forfaitaire de certaines prestations, la Commission se réunit valablement lorsqu’au er moins 6 membres, visés à l’article 32, § 1 , 1°, et 6 er membres, visés à l’article 32, § 1 , 2°, sont présents.

Art. 33. Als het gaat om het advies bedoeld in artikel 52, § 1, derde lid, van de gecoördineerde wet of de toepassing van de reglementering betreffende de forfaitaire betaling van sommige verstrekkingen, houdt de Commissie deugdelijk zitting als ten minste 6 leden, bedoeld in artikel 32, § 1, 1°, en 6 leden, bedoeld in artikel 32, § 1, 2°, aanwezig zijn.

La Commission se réunit sur convocation du président. La convocation mentionne le sujet de la réunion.

De Commissie vergadert na oproep door de voorzitter. In de oproeping staat het onderwerp van de vergadering.

Art. 34. Chaque membre assiste à la réunion, sauf en cas d’absence justifiée. S’il est empêché, le membre peut en aviser le président et lui communiquer le nom de son remplaçant occasionnel.

Art. 34. Elk lid woont de vergaderingen bij, behalve in geval van gewettigde afwezigheid. Als het verhinderd is, mag het lid de voorzitter verwittigen en hem de naam van zijn gelegenheidsvervanger meedelen.

Art. 35. Pour exécuter sa mission, la Commission, compoer sée conformément à l’article 32, § 1 , peut faire appel à des experts dont elle fixe la tâche. Pour la préparation de ses travaux, elle peut également instituer une commission technique qui doit être composée d’au moins trois personnes désignées parmi les membres visés à l’article 32, § 1er, 1°, et d’au moins trois personnes désignées parmi les er membres visés à l’article 32, § 1 , 2°.

Art. 35. Om haar opdracht uit te voeren, kan de Commissie, samengesteld overeenkomstig artikel 32, § 1, een beroep doen op deskundigen van wie ze de taak vaststelt. Ze kan voor de voorbereiding van haar werkzaamheden eveneens een technische commissie instellen die moet bestaan uit ten minste drie personen, die zijn aangewezen onder de leden, bedoeld in artikel 32, § 1, 1°, en ten minste drie personen die zijn aangewezen onder de leden, bedoeld in artikel 32, § 1, 2°.

Art. 36. Les décisions relatives à l’avis visé à l’article 52, er § 1 , alinéa 3, de la loi coordonnée ou à l’application de la réglementation concernant le paiement forfaitaire de certaines prestations doivent être approuvées à la majorité er des deux tiers des membres visés à l’article 32, § 1 , 1°, et à la majorité des deux tiers des membres visés à l’article 32, § 1er, 2°.

Art. 36. De beslissingen aangaande het advies bedoeld in artikel 52, § 1, derde lid, van de gecoördineerde wet of de toepassing van de reglementering betreffende de forfaitaire betaling van sommige verstrekkingen moeten worden goedgekeurd door een twee-derde meerderheid van de leden, bedoeld in artikel 32, § 1, 1°, en door een tweederde meerderheid van de leden, bedoeld in artikel 32, § 1, 2°.

Art. 37. § 1er. La demande de conclusion d’un accord est adressée par écrit au président de la Commission.

Art. 37. §1.Het verzoek tot het sluiten van een akkoord wordt schriftelijk aan de voorzitter van de Commissie be-


-4/5 4-

zorgd. § 2. Le projet d’accord approuvé par le demandeur est soumis à l’approbation de la Commission composée conformément à l’article 32, § 2.

§2. Het door de aanvrager goedgekeurd ontwerp-akkoord wordt ter goedkeuring voorgelegd aan de overeenkomstig artikel 32, § 2, samengestelde Commissie.

Le projet d’accord est présenté par écrit ou par courrier électronique aux membres visés à l’article 32, § 2, 1°.

Het ontwerp-akoord wordt schriftelijk of per Email voorgelegd aan de leden bedoeld in artikel 32,§2,1°.

§ 3. Les décisions en vue de préparer la conclusion des accords doivent obtenir l’approbation d’une part des personnes visées à l’article 32, § 2, 2°, et d’autre part de la majorité des deux tiers des membres, représentants des organismes assureurs, visés à l’article 32, § 2, 1°.

§3.De beslissingen ter voorbereiding van het sluiten van de akkoorden moeten de goedkeuring krijgen, eensdeels van de in artikel 32, § 2, 2°, bedoelde personen , en anderdeels van een twee-derde meerderheid van de leden, vertegenwoordigers van de verzekeringsinstellingen, bedoeld in ar § 3. In artikel 32, § 2, 1°.

Les membres qui représentent les organismes assureurs sont réputés approuver l’accord si, dans un délai de dix jours francs à compter de la réception du projet d’accord, ils ne formulent pas d’objection auprès du président de la Commission ou auprès d’un autre collaborateur du Service des soins de santé, désigné par le fonctionnaire dirigeant.

De leden die de verzekeringsinstellingen vertegenwoordigen worden geacht het akkoord goed te keuren indien zij binnen de tien vrije dagen na de ontvangst van het ontwerp-akkoord geen bezwaar overmaken aan de voorzitter van de Commissie of aan een andere door de Leidend ambtenaar aangeduide medewerker van de Dienst voor geneeskundige verzorging.

Art. 38. Si l’accord est approuvé à la majorité des deux tiers des membres, représentants des organismes assureurs, visés à l’article 32, § 2, 1°, il est signé au nom des organismes assureurs par le fonctionnaire dirigeant du Service des soins de santé et par les personnes visées à l’article 32, § 2, 2°.

Art. 38. Indien het akkoord wordt goedgekeurd door een twee-derde meerderheid van de leden, vertegenwoordigers van de verzekeringsinstellingen, bedoeld in artikel 32, § 2, 1°, wordt het in naam van de verzekeringsinstellingen getekend door de Leidend ambtenaar van de dienst voor geneeskundige verzorging en door de personen bedoeld in artikel 32, §2,2°.

Art. 39. Si l’accord n’est pas approuvé à la majorité des deux tiers des membres, représentants des organismes assureurs, visés à l’article 32, § 2, 1°, le projet d’accord est er soumis à la Commission comme visé à l’article 32, § 1 .

Art. 39. Indien het akkoord niet wordt goedgekeurd door een twee-derde meerderheid van de leden, vertegenwoordigers van de verzekeringsinstellingen, bedoeld in artikel 32, § 2, 1°, wordt het ontwerp-akkoord voorgelegd aan de Commissie zoals bedoeld in artikel 32,§1.


-5/5 5-

Art. 40. Le texte de l'accord est communiqué dans les quinze jours au Comité de l'assurance par le président de la Commission, qui lui fait rapport à la plus prochaine séance. »

Art. 40. De tekst van het akkoord wordt binnen de vijftien dagen aan het Verzekeringscomité meegedeeld door de voorzitter van de Commissie, aan wie hij verslag uitbrengt op de eerstvolgende vergadering.”

Art. 41. Le présent arrêté entre en vigueur le 1er avril 2013.

Art. 41. - Dit besluit treedt in werking op 1 april 2013. .

Art. 42. La Ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions est chargée de l’exécution du présent arrêté.

Art. 42. De Minister bevoegd voor Sociale Zaken is belast met de uitvoering van dit besluit.

Donné à

Gegeven te

PAR LE ROI : La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales,

VAN KONINGSWEGE : De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, belast met Beliris en de Federale Culturele Instellingen,

Laurette ONKELINX.

RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING. Dienst Geneeskundige Verzorging VERZEKERINGSCOMITE

Recommend Documents