Uitgebreide inhoud. Een uitgebreide beschrijving van de inhoud van het Luchtwegportaal voor de gebruiker

-

Uitgebreide inhoud

Een uitgebreide beschrijving van de inhoud van het Luchtwegportaal voor de gebruiker

Inleiding................................................................................................................................................4 Opzet portaal............................................................................................................................................. 5 Volgorde vragenlijsten...........................................................................................................................6 1. Algemene vragen...............................................................................................................................7 Algemene gezondheidstoestand ............................................................................................................... 8 Vragen over groei en gezondheid van voorgaande jaren ......................................................................... 8 2. Screenende vragen ..........................................................................................................................11 Screeningslijsten 1-12 jaar ...................................................................................................................... 12 Algemene screening astma 1-12 jaar..................................................................................................... 12 Algemene screening infecties 1-12 jaar ................................................................................................. 13 Algemene screening allergische rhinoconjunctivitis 1-12 jaar............................................................... 14 Algemene screening voedselallergie 1-12 jaar ...................................................................................... 15 Algemene screening eczeem 1-12 jaar..................................................................................................17 Screeningslijsten ≥12 jaar........................................................................................................................ 17 Algemene screening astma ≥12 jaar ...................................................................................................... 17 Algemene screening infecties ≥12 jaar .................................................................................................. 19 Algemene screening allergische rhinoconjunctivitis ≥12 jaar................................................................ 20 Algemene screening voedselallergie ≥12 jaar........................................................................................ 21 Algemene screening eczeem ≥ 12 jaar................................................................................................... 22 Screeningslijsten <1 jaar.......................................................................................................................... 23 Algemene screening astma 0-1 jaar....................................................................................................... 23 Algemene screening infecties 0-1 jaar ................................................................................................... 24 Algemene screening allergische rhinoconjunctivitis 0-1 jaar................................................................ 25 Algemene screening voedselallergie 0-1 jaar ........................................................................................ 26 Algemene screening eczeem 0-1 jaar .................................................................................................... 28 3. Aanvullende vragen .........................................................................................................................30 Portaalvragen 1-12 jaar........................................................................................................................... 31 3.1 Aanvullende vragen over astma 1-12 jaar ....................................................................................... 31 ACT en MARS................................................................................................................................. 31 ISAAC Questionnaire ..................................................................................................................... 33 Medicatie gebruik ......................................................................................................................... 34 Kwaliteit van leven: PAQLQ........................................................................................................... 36 3.2 Aanvullende vragen over infecties 1-12 jaar.................................................................................... 39 Oorproblemen .............................................................................................................................. 39 Verkoudheid/(pseudo)kroep/keelontsteking ............................................................................... 41 Ernstige bronchitis of longontsteking ........................................................................................... 43 Kwaliteit van leven: OM 6 ............................................................................................................. 45 3.3 Aanvullende vragen over allergische rhinoconjunctivitis 1-12 jaar ................................................. 47 ARIA............................................................................................................................................... 47 Medicatie gebruik en doktersbezoek............................................................................................ 47 Kwaliteit van leven: RQLQ............................................................................................................. 49 3.4 Aanvullende vragen over voedselallergie 1-12 jaar ......................................................................... 51 Medicijn gebruik voedselallergie en doktersbezoek..................................................................... 55 Kwaliteit van leven: FAQLQ........................................................................................................... 57 3.5 Aanvullende vragen over eczeem 1-12 jaar..................................................................................... 59 SA-EASI .......................................................................................................................................... 59 Medicatiegebruik en doktersbezoek ............................................................................................ 60 Kwaliteit van leven: IDQoL ............................................................................................................ 61 Kwaliteit van leven: CDLQI ............................................................................................................ 62

Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie -2-

K. Zomer, versie feb 2013

Portaalvragen ≥12 jaar............................................................................................................................ 64 3.6 Aanvullende vragen over astma ≥ 12 jaar........................................................................................ 64 ACT en MARS................................................................................................................................. 64 ISAAC Questionnaire ..................................................................................................................... 66 Medicatie gebruik ......................................................................................................................... 67 Kwaliteit van leven: PAQLQ........................................................................................................... 68 3.7 Aanvullende vragen over infecties ≥ 12 jaar .................................................................................... 69 3.8 Aanvullende vragen over allergische rhinoconjunctivitis ≥ 12 jaar................................................. 69 ARIA............................................................................................................................................... 69 Medicatie gebruik en doktersbezoek............................................................................................ 69 Kwaliteit van leven: RQLQ............................................................................................................. 71 3.9 Aanvullende vragen over voedselallergie ≥ 12 jaar ......................................................................... 73 Kwaliteit van leven: FAQLQ........................................................................................................... 73 3.10 Aanvullende vragen over eczeem ≥ 12 jaar ................................................................................... 75 Portaalvragen <1 jaar .............................................................................................................................. 76 3.11 Aanvullende vragen over astma <1 jaar......................................................................................... 76 Medicatie gebruik ......................................................................................................................... 78 3.12 Aanvullende vragen over infecties <1 jaar..................................................................................... 79 3.13 Aanvullende vragen over allergische rhinoconjunctivitis <1 jaar .................................................. 79 3.14 Aanvullende vragen over voedselallergie<1 jaar ........................................................................... 79 3.15 Aanvullende vragen over eczeem <1 jaar ...................................................................................... 79 4. Algemene vragenlijst over omgevingsfactoren .................................................................................80 5. Periodieke vragenlijsten..................................................................................................................86 Periodieke vragenlijst astma 1-12 jaar................................................................................................... 86 Periodieke vragenlijst astma ≥ 12 jaar (AP12jaar).......................................................................... 89 Periodieke vragenlijst voedselallergie 1-12 jaar .................................................................................... 92 Periodieke vragenlijst voedselallergie ≥ 12 jaar..................................................................................... 98 Periodieke vragenlijst voedselallergie <1 jaar........................................................................................ 98 Periodieke allergische rhinitis vragenlijst............................................................................................... 99 Periodieke vragenlijst allergische rhinitis (1-12 jaar).......................................................................99 Periodieke vragenlijst allergische rhinitis (> 12 jaar) ..................................................................... 101 Periodieke vragenlijst Eczeem 1-12 jaar .............................................................................................. 103 Periodieke vragenlijst eczeem (> 12 jaar)..................................................................................... 105 Periodieke vragenlijst eczeem (< 1 jaar)....................................................................................... 105

Bijlage 1: Uitslagen overzicht patiënt.................................................................................................... 106 Bijlage 2: score overzicht vragenlijsten voor arts.................................................................................. 108



Inleiding Het luchtwegportaal is tot stand gekomen door de afdelingen Kinderlongziekten en –Allergologie, KinderKNO en Kinderinfectiologie van het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht. Dit portaal heeft een tweeledig doel. Enerzijds is het bedoeld om de zorg te standaardiseren. Hierdoor kan efficiënte zorg worden verleend aan de patiënt bij de intake, en kunnen patiënten in de toekomst worden ingeschaald qua risico, met een daaraan gekoppeld behandelplan. Daarnaast kan ook de follow-up van de patiënt worden gestandaardiseerd, bijvoorbeeld door het verzenden van vragenlijsten op vaste momenten in de behandeling, indien dit van toepassing is. Anderzijds is het portaal een middel om gegevens te verzamelen die gebruikt kunnen worden voor wetenschappelijk onderzoek. Er kan hierbij gedacht worden aan epidemiologisch onderzoek, maar ook kan de functionaliteit van het portaal worden gebruikt worden bij trials, door bijvoorbeeld het standaard verzenden van afspraken, vragenlijsten en dergelijke. In de toekomst kan het portaal worden uitgebreid met patiënteninformatie met betrekking tot een aantal ziektebeelden, symptoomherkenning, pufinstructie (filmpje) en een eventueel een omgeving waar gecommuniceerd kan worden met mede patiënten, of met de arts.



Opzet portaal

Het portaal bestaat uit 2 delen: 1. Het zogenaamde voorportaal (het smalle gekleurde gedeelte). Dit is een tool met een set vragenlijsten, die ouder of kind eenmalig invullen. Aan de hand van de ingevulde gegevens wordt bepaald welke onderdelen verder moeten worden uitgediept in het ziekte-specifieke portaal. 2. Het ziekte-specifieke portaal (het brede gekleurde gedeelte). Dit is een omgeving voor de patiënt waar ouder of kind beiden gegevens kunnen invoeren aan de hand van vragenlijsten die voor hen zijn geselecteerd op basis van de ingevulde antwoorden in het voorportaal. Een deel van de vragen wordt door de ouder(s) ingevuld, maar er is ook een deel van de vragen die door het kind zelf moet worden ingevuld omdat deze vragen gevalideerd zijn voor het gebruik door de kinderen zelf (zonder hulp van ouders). Daarnaast vullen alle ouders de vragen in de 2 grijze balken geheel in. Dit zijn algemene vragen, van toepassing op alle kinderen, in alle leeftijden en situaties. De vragen staan voorafgaand aan het voorportaal, en na het ziekte-specifiek portaal ingedeeld. Omdat het een portaal voor alle kinderen is, zal een deel van de kinderen vanwege de leeftijd nog geen vragen zelf kunnen beantwoorden, en een ander deel prima zal het grootste deel van de vragen zelf in kunnen vullen. Wij hebben gekozen voor een scheiding op de leeftijd van 12 jaar. Daarom vind je van alle vragenlijsten (zowel degenen in het voorportaal als in de ziektespecifieke portalen) 2 exemplaren: 0-12 jaar, en 12 jaar en ouder. Wie welke vraag moet beantwoorden verschilt per onderdeel en leeftijdscategorie. Het staat altijd duidelijk bij de vragen vermeld. Daarnaast is er een overzichtschema op de volgende pagina ingevoegd.



Volgorde vragenlijsten De volgorde waarin de vragenlijsten worden aangeboden aan ouders, en zoals de antwoorden kunnen worden teruggevonden in de uitslagen van de patiënt (zie handleiding pagina 6) is afhankelijk van de antwoorden die ouders invullen. Indien alle vragen worden beantwoord is de volgorde als volgt: 1. Algemene vragen over de gezondheidstoestand, groeigegevens, vaccinatiegraad 2. Screenende vragen over: 2.1 Astma 2.2 Luchtweginfecties 2.3 Allergische rhinoconjunctivitis 2.4 Voedselallergie 2.5 Eczeem 3. Aanvullende vragen over: 3.1 Astma (incl. ACT, MARS PAQoL) 3.2 Luchtweginfecties (incl. Brouilette, OM6) 3.3 Allergische rhinoconjunctivitis (incl. ARIA, RQLQ) 3.4 Voedselallergie (incl. FaQoL) 3.5 Eczeem (Incl. SA-EASI, IDQoL of CDQoL) 4. Vragen over omgevingsfactoren (rookexpositie, huisdieren, sociaal economische status) 5. Periodieke vragenlijsten over 5.1 Astma 5.2 Allergische rhinoconjunctivitis 5.3 Voedselallergie 5.4 Eczeem Wanneer onderdelen niet worden ingevuld valt dit onderdeel weg in het uitslagen overzicht.



1. Algemene vragen



Algemene gezondheidstoestand* (UG00tm99jaar) 1. Zou u zeggen dat in het algemeen de gezondheid van uw kind uitstekend, goed, matig of slecht is? O uitstekend (4) O goed (3) O matig (2) O slecht (1) 2. Hoeveel heeft u zich gedurende de laatste maand zorgen gemaakt over de gezondheid van uw kind? O heel veel (1) O enigszins (2) O weinig (3) O geen (4) 3. Hoeveel pijn of ongemak heeft de gezondheid van uw kind hem/haar veroorzaakt gedurende de laatste maand? O heel veel (1) O enigszins (2) O weinig (3) O geen (4) 4. De gezondheid van mijn kind is uitstekend.1 O zeker waar (5) O meestal waar (4) O wisselend waar / niet waar (3) O meestal niet waar (2) O zeker niet waar (1) 5. Mijn kind lijkt ziekte erg goed te kunnen weerstaan. O zeker waar (5) O meestal waar (4) O wisselend waar / niet waar (3) O meestal niet waar (2) O zeker niet waar (1) 6. Mijn kind lijkt minder gezond dan andere kinderen die ik ken. O zeker waar (1) O meestal waar (2) O wisselend waar / niet waar (3) O meestal niet waar (4) O zeker niet waar (5) 7. Als er iets heerst, dan krijgt mijn kind het meestal ook. O zeker waar (1) O meestal waar (2) O wisselend waar / niet waar (3) O meestal niet waar (4) O zeker niet waar (5)

Vragen over groei en gezondheid van voorgaande jaren (UV00tm99jaar) Tussenscherm: 1

RAND Questionnaire Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie -8-


De volgende vragen gaan over de eerste levensjaren van uw kind en kunnen van belang zijn bij bepaalde ziekten.

Ondanks dat het oude gegevens kunnen zijn willen we u vragen om deze vragen nauwkeurig te beantwoorden. In sommige gevallen zou het Consultatiebureauboekje u kunnen helpen. 1. Wat was het geboortegewicht van uw kind? О < 1500 gram (1) О 1500-2000 gram (2) О 2000-2500 gram (3) О 2500-3500 gram (4) О >3500 gram (5) О ik weet het niet (0) 2. Is uw kind drie weken of meer voor of na de uitgerekende datum geboren? О Ja ≥ 3 weken voor uitgerekende datum (1) О Ja ≥ 3 weken na de uitgerekende datum (2) О Nee (0) О Ik weet het niet (3) 3. Heeft uw kind na de geboorte zuurstof gehad (kapje/neusbril/beademingsbuisje)? O Ja (1) O Nee (0) 4. Heeft uw kind ooit borstvoeding gekregen? O Ja (1) O Nee (sla volgende 4 vragen over) (0) 5. Heeft uw kind gedurende zijn/haar leven exclusief borstvoeding gekregen (dus niet in combinatie met flesvoeding)? O Ja O Nee (sla volgende vraag over) 6. Hoeveel maanden heeft uw kind exclusief borstvoeding gekregen? maanden 7. Heeft uw kind gedurende een periode borstvoeding, gecombineerd met flesvoeding gekregen? O Ja (1) O Nee (sla volgende vraag over) (0) 8. Hoeveel maanden heeft uw kind een combinatie van borst- en flesvoeding gekregen? maanden

9. Heeft uw kind in het eerste levensjaar een speen gebruikt? O Ja, bij slapen (1) O Ja, bij slapen en overdag (2) O Nee (0) 10. Gaat uw kind, of is uw kind in het verleden regelmatig naar de crèche /peuterspeelzaal/een gastgezin met meerdere andere (kleine) kinderen gegaan? O Ja (1) O Nee (sla volgende 3 vragen over) (0) 11. Vanaf welke leeftijd gaat uw kind naar de crèche, peuterspeelzaal of gastgezin, of is het in het verleden naar de crèche, peuterspeelzaal of een gastgezin gegaan? maanden / jaar Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie -9-


12. Hoeveel dagdelen per week brengt uw kind hier door, of heeft uw kind hier doorgebracht? (Een dag deel is een ochtend of een middag) dagdelen per week

13. Heeft (of had) de groep een horizontale of verticale leeftijdsverdeling? O Horizontaal (1) O Verticaal (2) O Dit was niet van toepassing op onze crèche of speelzaal (0) 14. Is uw kind gevaccineerd volgens het Rijksvaccinatie programma (RVP), hieronder afgebeeld? O Ja, mijn kind is volledig gevaccineerd volgens het RVP (5) O Nee, mijn kind mist (elementen uit) Fase 1 (4) O Nee, mijn kind mist fase 2 (niet aankruisen indien uw kind < 4 jaar oud is) (3) O Nee, mijn kind mist fase 3 (niet aankruisen indien uw kind < 9 jaar oud is) (2) O Nee, mijn kind mist fase 4 (niet aankruisen als uw kind een jongen, of jonger dan 12 jaar is) (1) O Nee, kind is helemaal niet gevaccineerd volgens het RVP (0)

Fase Fase 1

Fase 2 Fase 3 Fase 4

Leeftijd 0 maanden 2 maanden 3 maanden 4 maanden 11 maanden 14 maanden 4 jaar 9 jaar 12 jaar

Injectie 1 HepB* DKTP-Hib** DKTP-Hib** DKTP-Hib** DKTP-Hib** BMR DKTP DTP HPV HPV (+/- 1 maand na 1ste HPV) HPV (+/- 6 maanden na 1ste HPV)

Injectie 2 Pneu Pneu Pneu Pneu MenC BMR

15. Kunt u in het groeiboekje van uw kind nagaan wat de lengte en gewicht van uw kind was op de volgende momenten (sommige leeftijden heeft uw kind mogelijk nog niet bereikt): Lengte (cm)

Gewicht (kg)

Geboorte 3 maanden 1 jaar 2 jaar 4 jaar 8 jaar 12 jaar 16 jaar

16. Is uw kind geadopteerd? О Ja (1) О Nee (0) Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 10 -


2. Voorportaal Het voorportaal bestaat uit korte screening vragenlijsten over de 5 onderstaande onderdelen. Het doel van deze vragen is om te bepalen of het invullen van aanvullende vragen mbt dit ziektebeeld moeten worden ingevuld over in het patiëntenportaal (onderdeel 3). Er zijn twee versies van het voorportaal voor 2 leeftijdscategorieën. In onderstaande tabel staat welke lijsten door ouders/kind moet worden ingevuld. Onderaan ieder subonderdeel staat vetgedrukt hoe besloten wordt welke vragen er verder moeten worden ingevuld.

VA = Voedsel allergie AR = Allergische Rhinitis

Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 11 -


Screeningslijsten 1-12 jaar Algemene screening astma 1-12 jaar (AS1tm11jaar) 1. Heeft uw kind in het verleden ooit last gehad van piepen op de borst?2 О Ja (1) О Nee (0) (ga naar vraag 6) 2. Heeft uw kind de afgelopen 12 maanden last gehad van piepen op de borst?1 О Ja (1) О Nee (0) (ga naar vraag 6) 3. Hoeveel aanvallen van piepen op de borst heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden gehad?1 О Geen (0) О 1 tot 3 (1) О 4 tot 12 (2) О Meer dan 12 (3) 4. Hoe vaak is uw kind gemiddeld wakker geworden door piepen op de borst in de afgelopen 12 maanden?1 О Nooit (0) О < 1 nacht/week (1) О 1 of meer nachten/week (2) 5. Was het piepen in de afgelopen 12 maanden ooit zo er dat uw kind steeds na een of twee woorden moest ademhalen?1 О Ja (1) О Nee (0) 6. Heeft uw kind ooit astma gehad?1 О Ja (1) О Nee (0) 7. Heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden last gehad van piepen op de borst na inspanning?1 О Ja (1) О Nee (0) 8. Heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden ’s nachts last gehad van een droge hoest zonder dat het verkouden was of een infectie van de longen of luchtwegen had?1 О Ja (1) О Nee (0) • • • 2

Indien vraag 6 is beantwoord met ja -> ga door naar patiëntenportaal astma Indien twee van de andere vragen (vraag 1, 2, 5, 7, 8) met ja is beantwoord -> ga naar patiëntenportaal astma In alle overige situaties -> patiëntenportaal astma hoeft niet te worden ingevuld

ISAAC core questions on asthma



Algemene screening infecties 1-12 jaar (IS0099jaar) 1. Heeft uw kind ooit een middenoorontsteking (= oorpijn/loopoor/koorts) gehad waarvoor u naar een arts bent geweest? О Ja О Nee 2. Heeft uw kind ooit een: •

ernstige verkoudheid (= verstopte neus, snotneus, hoesten),

•

keelontsteking (=keelpijn, moeite met slikken, koorts), òf

•

pseudokroep (=benauwdheid, heesheid, blafhoest) gehad waarvoor u naar de arts bent

geweest? O Ja O Nee 3. Heeft uw kind ooit een bronchitis of longontsteking (hoesten, benauwdheid, koorts) gehad waarvoor u naar een arts bent geweest? О Ja О Nee

• • • •

Indien vraag 1 met ‘ja’ is beantwoord -> ga door naar patiëntenportaal infecties, onderdeel ‘Oorproblemen’ Indien vraag 2 met ‘ja’ is beantwoord -> ga door naar patiëntenportaal infecties, onderdeel ‘Verkoudheid/(pseudo)kroep/keelontsteking Indien vraag 3 met ‘ja’ hebt beantwoord -> ga door naar patiëntenportaal infecties, onderdeel ‘Ernstige bronchitis of longontsteking’ Indien alle vragen met ‘nee’ zijn beantwoord -> Patiëntenportaal infecties hoeft niet te worden ingevuld



Algemene screening allergische rhinoconjunctivitis 1-12 jaar (RS1tm11jaar)

De volgende vragen gaan over de afgelopen 12 maanden, tenzij anders is aangegeven. De vragen gaan over problemen die er kunnen zijn zonder dat uw kind last had van een verkoudheid of griep.

1. Heeft uw kind ooit last gehad van niezen, een loopneus of een verstopte neus, terwijl hij/zij NIET verkouden was en geen griep had? О Ja О Nee (ga naar vraag 6) 2. Heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden last gehad van niezen, een loopneus of een verstopte neus, terwijl hij/zij NIET verkouden was en geen griep had? О Ja О Nee (ga naar vraag 6) 3. Gingen deze klachten in de afgelopen 12 maanden gepaard met jeukende en/of tranende ogen? О Ja О Nee 4.In welke van de afgelopen 12 maanden kwamen de neusklachten voor? (kruis alle maanden aan die van toepassing zijn) Augustus Januari September Februari Maart Oktober April November Mei December Juni Juli 5.In hoeverre waren de neusklachten een belemmering voor de dagelijkse activiteiten van uw kind in de afgelopen 12 maanden? О Helemaal niet О Weinig О Matig О Veel 6.Heeft uw kind ooit hooikoorts gehad? О Ja О Nee

• •

Ga door naar patiënten portaal AR indien 1 en/of 2: 1. Vraag 1 of vraag 2 met ‘ja’ is beantwoord 2. Vraag 6 met ‘ja’ is beantwoord Indien bovenstaande niet wordt voldaan aan 1 of 2 > Patiëntenportaal AR hoeft niet te worden ingevuld



Algemene screening voedselallergie 1-12 jaar (VS1tm99jaar) 1. Heeft uw kind een voedselallergie, of verdenkt u uw kind van een voedselallergie? О Ja О Nee (ga naar volgend onderdeel, sla vraag 2-3 over)

2. Voor welke van onderstaande voedingsmiddelen is uw kind (mogelijk) allergisch? (u kunt meerdere opties aankruisen)

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p.

Koemelk Kippenei Pinda Hazelnoot Cashewnoot Walnoot Amandel Pistache Kiwi Vis Schelp- en schaaldieren Tarwe Soja Anders, namelijk……. Anders, namelijk……. Anders, namelijk…….

3. > Voor elk van de aangekruiste voedingsmiddelen van vraag 2 moeten ouders vraag 3a, 3b en 3c beantwoorden. a. Welke klachten krijgt uw kind na het eten van dit voedingsmiddel? (U kunt meerdere opties aankruisen) Klacht Geen klachten Niet van toepassing, mijn kind heeft dit voedingsmiddel nog nooit gegeten Eczeem (of verergering van eczeem) Rode huid Jeukende huid Galbulten op de huid (urticaria, jeukende uitslag) Tintelingen / kriebel in de mond / keel Zwelling van mond / tong / lippen Zwelling van de ogen Zwelling van de keel / heesheid Moeite met ademhalen Piepende ademhaling Hoesten Loopneus Verstopte neus Niezen Jeukende / rode / tranende ogen Buikpijn Misselijkheid Braken Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 15 -


Sufheid Bewustzijnsverlies Overige klachten:

b. Kunt u aangeven binnen hoeveel tijd, nadat uw kind het voedingsmiddel heeft gegeten uw kind deze klachten krijgt? О Niet van toepassing О Binnen 5 minuten О Tussen 5 en 30 minuten О Tussen 30 en 60 minuten О Tussen 1-2 uur О Na meer dan 2 uur c.

Kunt u aangeven wanneer de laatste allergische reactie op dit voedingsmiddels is geweest? О Niet van toepassing О Minder dan 1 maand geleden О Tussen 1 en 6 maanden geleden О Langer dan 6 maanden О Langer dan 1 jaar geleden О Langer dan 2 jaar geleden

•

Indien vraag 1 met ‘ja’ is beantwoord -> ga door naar patiëntenportaal VA

•

Indien vraag 1 met ‘nee’ is beantwoord -> Patiëntenportaal VA hoeft niet te worden ingevuld



Algemene screening eczeem 1-12 jaar (ES1tm11jaar) 1. Heeft uw kind ooit een jeukende huiduitslag gehad die wisselend aanwezig was gedurende tenminste 6 maanden? О Ja О Nee (ga naar vraag 7) 2. Heeft uw kind ooit last gehad van deze jeukende huiduitslag in de afgelopen 12 maanden? О Ja О Nee (ga naar vraag 7) 3. Was deze jeukende huiduitslag ooit aanwezig op een van de volgende plaatsen: Binnenkant van de ellebogen?

Ja

Nee

Knieholtes?

Ja

Nee

Voorkant van de enkels?

Ja

Nee

Onder de billen?

Ja

Nee

In de hals?

Ja

Nee

Rond de ogen of oren?

Ja

Nee

Nee op geen van deze plaatsen 4. Op welke leeftijd kwam deze jeukende huiduitslag voor het eerst voor? О Jonger dan 2 jaar О Tussen de 2 en 4 jaar О 5 jaar of ouder 5. Is deze uitslag ooit helemaal weg geweest in de afgelopen 12 maanden? О Ja О Nee 6. Hoe vaak (gemiddeld) in de afgelopen 12 maanden was uw kind ´s nachts wakker door deze jeukende huiduitslag? О Nooit in laatste 12 maanden О < één nacht per week О 1 of meer nachten per week 7. Heeft uw kind ooit eczeem gehad? О Ja О Nee • •

Indien vraag 2 met ‘ja’ is beantwoord -> ga door naar patiëntenportaal eczeem Indien deze vraag met ‘nee’ is beantwoord -> Patiëntenportaal eczeem hoeft niet te worden ingevuld

Screeningslijsten ≥12 jaar Algemene screening astma ≥12 jaar (AS12jaar) 1. Heb je ooit last gehad van piepen op de borst? Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 17 -


О Ja О Nee (ga naar vraag 6) 2. Heb je last gehad van piepen op de borst in de afgelopen 12 maanden? О Ja О Nee (ga naar vraag 6) 3. Hoeveel aanvallen van piepen op de borst heb je gehad in de afgelopen 12 maanden? О Geen О 1 tot 3 О 4 tot 12 О Meer dan 12 4. Hoe vaak werd gemiddeld je slaap verstoord door piepen in de afgelopen 12 maanden? О Nooit О < 1 nacht/week О 1 of meer nachten/week 5. Was het piepen in de afgelopen 12 maanden ooit zo erg dat het spreken werd belemmerd en je tussen het ademhalen door slechts 1 of 2 woorden kon spreken? О Ja О Nee 6. Heb je ooit astma gehad? О Ja О Nee 7. Heb je in de afgelopen 12 maanden last gehad van piepen op de borst gedurende of na inspanning? О Ja О Nee 8. Heb je in de afgelopen 12 maanden ’s nachts last gehad van een droge hoest die niet werd veroorzaakt door een verkoudheid of griep? О Ja О Nee 9. Heb je in de afgelopen 12 maanden ’s nachts last gehad van kortademigheid? О Ja О Nee 10. Heb jij astma? О Ja О Nee • • •

Indien vraag 6 is beantwoord met ja -> ga door naar patiëntenportaal astma Indien twee van de andere vragen (vraag 1, 2, 5, 7, 8, 9, 10) met ja is beantwoord -> ga naar patiëntenportaal astma Indien geen vragen met ja zijn beantwoord -> patiëntenportaal astma hoeft niet te worden ingevuld



Algemene screening infecties ≥12 jaar Wordt niet ingevuld door het kind ≥ 12 jaar, maar ouders vullen lijst in, idem aan 1-12 jarigen.



Algemene screening allergische rhinoconjunctivitis ≥12 jaar (RS12jaar)

De volgende vragen gaan over de afgelopen 12 maanden, tenzij anders is aangegeven. De vragen gaan over problemen die er kunnen zijn ZONDER dat je last had van een verkoudheid of griep. 1. Heb je ooit last gehad van niezen, een loopneus of een verstopte neus, terwijl je NIET verkouden was en geen griep had? О Ja О Nee (ga naar vraag 6) 2. Heb je in de afgelopen 12 maanden last gehad van niezen, loopneus of een verstopte neus terwijl je NIET verkouden was of griep had? О Ja О Nee (ga naar vraag 6) 3. Had je in de afgelopen 12 maanden ook last van tranende en/of jeukende ogen? О Ja О Nee 4. Tijdens welke van de afgelopen 12 maanden had je de neusklachten? (kruisalle maanden aan die van toepassing zijn) Januari Augustus Februari September Maart Oktober April November Mei December Juni Juli 5. Werd je in de afgelopen 12 maanden door deze neusklachten beperkt bij je dagelijkse activiteiten? О Helemaal niet О Weinig О Matig О Veel 6. Heb je ooit hooikoorts gehad? О Ja О Nee • •

Ga door naar patiënten portaal AR indien 1 en/of 2: 1. Vraag 1 of vraag 2 met ‘ja’ is beantwoord 2. Vraag 6 met ‘ja’ is beantwoord Indien bovenstaande niet wordt voldaan aan 1 of 2 > Patiëntenportaal AR hoeft niet te worden ingevuld



Algemene screening voedselallergie ≥12 jaar (VS1tm99jaar) Wordt niet ingevuld door het kind ≥ 12 jaar, maar ouders vullen lijst in, idem aan 1-12 jarigen.



Algemene screening eczeem ≥ 12 jaar (ES12jaar) 1. Heb je ooit een jeukende huiduitslag gehad die wisselend aanwezig was gedurende tenminste 6 maanden? О Ja О Nee (ga naar vraag 7) 2. Heb je in de afgelopen 12 maanden zo’n jeukende huiduitslag gehad? О Ja О Nee (ga naar vraag 7) 3. Zat deze huiduitslag ooit op de volgende plaatsen: Elleboogsplooien?

Ja

Nee

Knieholtes?

Ja

Nee

Voor op de enkels?

Ja

Nee

Onder de billen?

Ja

Nee

In de hals?

Ja

Nee


Ja

Nee

4. Op welke leeftijd kwam deze jeukende huiduitslag voor het eerst voor? (vraag eventueel je ouders) О Jonger dan 2 jaar О Tussen de 2 en 4 jaar О 5 jaar of ouder 5. Is deze uitslag ooit helemaal weg geweest in de afgelopen 12 maanden? О Ja О Nee 6. Hoe vaak werd je gemiddeld wakker door jeuk in de afgelopen 12 maanden? О Nooit in laatste 12 maanden О < één nacht per week О 1 of meer nachten per week 7. Heb je ooit eczeem gehad? О Ja О Nee

• •

Indien vraag 2 met ‘ja’ is beantwoord -> ga door naar patiëntenportaal eczeem Indien deze vraag met ‘nee’ is beantwoord -> Patiëntenportaal eczeem hoeft niet te worden ingevuld



Screeningslijsten <1 jaar Algemene screening astma 0-1 jaar (AS0jaar) 1. Heeft uw kind ooit last gehad van piepen op de borst? О Ja О Nee (ga naar vraag 5) 2. Hoeveel aanvallen van piepen heeft uw kind gehad? О Geen О 1 tot 3 О 4 tot 12 О Meer dan 12 3. Hoe vaak heeft uw kind gemiddeld last van een verstoorde slaap door piepen op de borst? О Nooit О < 1 nacht/week О 1 of meer nachten/week 4. Heeft uw kind ooit 's nachts last gehad van een droge hoest, zonder dat het verkouden was of een infectie op de borst had? О Ja О Nee 5. Is bij uw kind ooit door een arts astma vastgesteld? О Ja О Nee • Is vraag 1 met ja is beantwoord -> ga naar patiëntenportaal astma • Is vraag 3 met antwoordoptie b of c beantwoord -> ga naar patiëntenportaal astma • Is vraag 5 met ja is beantwoord -> ga door naar patiëntenportaal astma • In alle andere opties -> het patientenportaal astma hoeft niet te worden ingevuld



Algemene screening infecties 0-1 jaar (IS0099jaar) Gelijk aan versie 1-12 jaar



Algemene screening allergische rhinoconjunctivitis 0-1 jaar (RS0jaar) Niet van toepassing, deze vragen worden niet gesteld < 1 jaar



Algemene screening voedselallergie 0-1 jaar (VS0jaar) Gelijk aan versie 1-12 jaar maar onderstaande vraag wordt toegevoegd aan de vragenlijst

1. Heeft uw kind een voedselallergie, of verdenkt u uw kind van een voedselallergie? О Ja О Nee (ga naar volgend onderdeel, sla vraag 2-3- 4 over)

2. Welke van de volgende soorten melk krijgt uw kind nu (als melk of in de vorm van pap) ? Borstvoeding

ja

nee

Nutrilon plus

ja

nee

Nutrilon pepti plus

ja

nee

Nutrilon soja plus

ja

nee

Nutramigen

ja

nee

Frisomel

ja

nee

Friso Allergy Care

ja

nee

Frisovom

ja

nee

‘gewone’ volle melk

ja

nee

‘gewone’ halfvolle melk

ja

nee

Neocate

ja

nee

anders n.l.

ja

nee

..................................

3. Voor welke van onderstaande voedingsmiddelen is uw kind (mogelijk) allergisch? (u kunt meerdere opties aankruisen)

d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s.




4. > Voor elk van de aangekruiste voedingsmiddelen van vraag 2 moeten ouders vraag 3a, 3b en 3c beantwoorden. a. Welke klachten krijgt uw kind na het eten van dit voedingsmiddel? (U kunt meerdere opties aankruisen) Klacht Geen klachten Niet van toepassing, mijn kind heeft dit voedingsmiddel nog nooit gegeten Eczeem (of verergering van eczeem) Rode huid Jeukende huid Galbulten op de huid (urticaria, jeukende uitslag) Tintelingen / kriebel in de mond / keel Zwelling van mond / tong / lippen Zwelling van de ogen Zwelling van de keel / heesheid Moeite met ademhalen Piepende ademhaling Hoesten Loopneus Verstopte neus Niezen Jeukende / rode / tranende ogen Buikpijn Misselijkheid Braken Sufheid Bewustzijnsverlies Overige klachten:

b. Kunt u aangeven binnen hoeveel tijd, nadat uw kind het voedingsmiddel heeft gegeten uw kind deze klachten krijgt? О Niet van toepassing О Binnen 5 minuten О Tussen 5 en 30 minuten О Tussen 30 en 60 minuten О Tussen 1-2 uur О Na meer dan 2 uur c.

Kunt u aangeven wanneer de laatste allergische reactie op dit voedingsmiddels is geweest? О Niet van toepassing О Minder dan 1 maand geleden О Tussen 1 en 6 maanden geleden О Langer dan 6 maanden О Langer dan 1 jaar geleden О Langer dan 2 jaar geleden

•

Indien vraag 1 met ‘ja’ is beantwoord -> ga door naar patiëntenportaal VA

•

Indien vraag 1 met ‘nee’ is beantwoord -> Patiëntenportaal VA hoeft niet te worden ingevuld



Algemene screening eczeem 0-1 jaar (ES0jaar) 1. Heeft uw kind ooit een jeukende huiduitslag gehad, die wisselend aanwezig was gedurende de helft van het aantal maanden dat uw kind nu oud is? О Ja О Nee (ga naar vraag 5) 2. Was deze jeukende huiduitslag ooit aanwezig op een van de volgende plaatsen: Binnenkant van de ellebogen?

Ja

Nee

Knieholtes?

Ja

Nee

Voorkant van de enkels?

Ja

Nee

Onder de billen?

Ja

Nee

In de hals?

Ja

Nee


Ja

Nee

Nee op geen van deze plaatsen

3. Is deze uitslag ooit helemaal verdwenen? О Ja О Nee 4. Hoe vaak was uw kind ´s nachts wakker door deze jeukende huiduitslag? О Nooit in laatste 12 maanden О < één nacht per week О 1 of meer nachten per week 5. Heeft uw kind ooit eczeem gehad? О Ja О Nee

• • •

Indien vraag 1 met ja wordt beantwoord -> ga verder naar patientenportaal eczeem Indien vraag 5 met ja wordt beantwoord -> ga verder naar patiëntenportaal eczeem In alle overige gevallen hoeft het patiëntenportaal eczeem niet te worden ingevuld.



Tekst voor tussen de schermen Deze teksten dienen te worden vermeld wanneer een patiënt voldaan heeft aan de voorwaarden om de aanvullende vragen ook in te vullen.

Uit de ingevulde antwoorden blijkt dat er wel eens luchtwegklachten* zijn. Daarom willen we jou/u nog een aantal aanvullende vragen stellen die gaan over de ernst van die klachten.

*aanpassen voor de overige screenende vragenlijsten met -

huidklachten

-

voedsel gerelateerde klachten

-

hooikoorts klachten

-

infecties



3. Patiëntenportaal Het patiëntenportaal heeft als doel om bepaalde ziektebeelden - die op basis van de ingevulde informatie in het voorportaal aanwezig blijken te zijn – verder uit te diepen.

In het portaal zitten verschillende gestandaardiseerde vragenlijsten, die een speciaal scoringssystemen hebben; Hiervoor is een scoringssysteem toegevoegd als bijlage 3, op pagina 72.



Portaalvragen 1-12 jaar 3.1 Aanvullende vragen over astma 1-12 jaar (AA1tm11jaar) 1. Is er ooit astma bij uw kind vastgesteld? Ja, door de huisarts (PAQLQ moet ook worden ingevuld) O Ja, door de kinderarts (PAQLQ moet ook worden ingevuld) O Ja, door de longarts (PAQLQ moet ook worden ingevuld) O Nee, dit is niet door een arts vastgesteld (ga door naar vraag 3) ACT en MARS 2. ACT Zie hieronder afgebeeld. Kinderen van 4-12 jaar vullen vraag 1-4 zelf in; vraag 5-7 is voor de ouders;



3. Hoeveel pufjes/inhalaties van een kortwerkend luchtwegverwijdend middel ((bijvoorbeeld Ventolin, Salbutamol, Bricanyl) heeft uw kind op de meeste dagen genomen de afgelopen week? O Geen O 1-2 pufjes/inhalaties op de meeste dagen O 3-4 pufjes/inhalaties op de meeste dagen O 5-8 pufjes/inhalaties op de meeste dagen O 9-12 pufjes/inhalaties op de meeste dagen O 13-16 pufjes/inhalaties op de meeste dagen O Meer dan 16 pufjes/inhalaties op de meeste dagen

4. Gebruikt uw kind onderhoudsmedicijnen voor de luchtwegen? (Dit zijn pufjes die uw kind elke dag moet gebruiken, bijvoorbeeld: Pulmicort , Flixotide , Seretide , Qvar) a. Ja b. Nee (sla vraag 5 over) 5. Geeft u voor onderstaande stellingen aan in hoeverre deze voor u van toepassing zijn: Hoe gebruikt uw kind zijn/haar onderhoudsmedicijnen? Let op! Het gaat hier om de medicijnen die uw kind iedere dag moet gebruiken.3

a) Ik of mijn kind wijzig(t) de dosering van de medicijnen. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden

O Nooit

b) Mijn kind vergeet zijn/haar medicijnen te gebruiken. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden

O Nooit

c) Mijn kind stopt een tijdje met medicijnen te gebruiken. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden

O Nooit

d) Mijn kind gebruikt alleen zijn/haar medicatie wanneer hij/zij zich benauwd voelt. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit e) Mijn kind (of ik als ouder) besluit om een dosering over te slaan. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit f)

Mijn kind neemt minder dan is voorgeschreven. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden

O Nooit

g) Mijn kind vermijdt gebruik als dat mogelijk is. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden

O Nooit

h) Mijn kind gebruikt zijn/haar medicatie alleen als reserve, de medicijnen worden alleen gebruikt als de andere niet helpen. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit i)

3

Mijn kind gebruikt zijn/haar medicatie regelmatig dagelijks. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit MARS score: Medication Adherence Rating Scale



ISAAC Questionnaire Hoesten en slijm 6. Heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden gewoonlijk last gehad van vastzittend slijm of slijm opgehoest tijdens verkoudheid?4 О Ja О Nee 7. Heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden gewoonlijk last gehad van vastzittend slijm of slijm opgehoest terwijl hij/zij niet verkouden was?3 О Ja О Nee (Is deze en de vorige vraag met ‘nee’ beantwoord, sla dan de volgende 2 vragen over) 8. Heeft uw kind last van vastzittend slijm of hoest uw kind slijm op, op minstens 4 dagen per week en minstens 3 maanden per jaar?3 О Ja О Nee 9. Hoeveel jaar heeft uw kind in deze mate last gehad?2 ……………… jaar Piepen 10. Heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden last gehad van piepen op de borst tijdens of na inspanning?3 О Ja О Nee 11. Heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden last gehad van piepen op de borst zonder dat uw kind zich tevoren ingespannen had?3 О Ja О Nee

12. Heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden last gehad van piepen op de borst tijdens een verkoudheid of griep?3 О Ja О Nee 13. Heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden last gehad van piepen op de borst zonder dat hij/zij een verkoudheid of griep had?3 О Ja О Nee Benauwdheid 4

ISAAC supplementary respiratory questions



14. Is uw kind ooit in zijn of haar leven wakker geworden vanwege kortademigheid?3 О Ja О Nee 15. Is uw kind ooit in zijn of haar leven wakker geworden vanwege benauwdheid?3 О Ja О Nee 16. Door welke oorzaken is in de afgelopen 12 maanden het piepen op de borst bij uw kind erger geworden? (U kunt meerdere antwoorden aanvinken)3 Het weer Stuifmeel Emoties Stof Huisdieren Wollen kleding Verkoudheid of griep Tabaksrook Eten en drinken Zeep/waspoeder/spuitbussen Anders nl.: …………..………………. Geen van bovenstaande antwoorden

Medicatie gebruik (MedicijnGebruikAstma_A_1) 17. Heeft uw kind in de afgelopen 3 maanden één of meerdere inhalatiemedicijnen voor astma of luchtwegklachten gebruikt? O ja O nee ga door naar vraag 42 18. Zo ja, wilt u dan voor elk medicijn de volgende gegevens invullen in de onderstaande tabel? Om er zeker van te zijn dat u het juiste middel opschrijft, willen wij u vragen de medicijnen van uw kind erbij te nemen en de informatie op de inhalator of het doosje over te nemen. A. De naam van het medicijn B. De dosis van het medicijn per pufje (deze informatie kunt u vinden op de inhalator of het medicijndoosje, bijv 200 microg) C. Het aantal pufjes dat uw kind gewoonlijk per dag van dit medicijn gebruikt(e), en het aantal pufjes dat uw kind van dit medicijn gebruikt(e) bij verergerde klachten (bijvoorbeeld bij een astma-aanval of verkoudheid) D. Of uw kind dit medicijn alleen zonodig, dus bij het optreden van klachten, gebruikt(e) E. Of uw kind dit medicijn vrijwel dagelijks gebruikt(e) onafhankelijk van uw kinds klachten F. Of uw kind dit medicijn deze week (dus in de afgelopen 7 dagen) heeft gebruikt A Naam medicijn

B Dosis medicijn

C

D

Aantal pufjes per dag

Zonodig gebruik

E Dagelijks gebruik

F Deze week gebruikt

microg per pufje

normaal

bij klachten

|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee



|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

19. Heeft uw kind in het verleden wel eens een prednison kuur gekregen vanwege ernstige luchtwegklachten? O Ja O Nee 20. Hoe vaak bent u in het afgelopen jaar bij een arts geweest vanwege luchtwegklachten bij uw kind? ……………… maal

21.Hoeveel schooldagen heeft uw kind in het afgelopen jaar moeten missen door luchtwegklachten? ……………… schooldagen



Kwaliteit van leven: PAQLQ: Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire, child form (PAQLQ7tm17)

Deze vragenlijst moet worden ingevuld door het kind zelf indien hij/zij 7-175 jaar is! Uit antwoorden die jij zelf, je vader of je moeder heeft gegeven op eerdere vragen, blijkt dat je waarschijnlijk regelmatig last hebt van benauwdheid, hoesten of piepen. Dit noemen we astma. De volgende vragen gaan over hoeveel last jij hebt van astma. Je mag voor iedere vraag een kruisje zetten in het vakje dat het meest past bij hoeveel last jij had van die activiteit, of van een gevoel. HOEVEEL LAST HAD JE DEZE WEEK BIJ/VAN HET VOLGENDE: Heel erg veel last

Veel last

Nogal wat last

Wel wat last

Een beetje last

Bijna geen last

Helemaal geen last

1

2

3

4

5

6

7

21. LICHAMELIJKE ACTIVITEITEN (zoals rennen, zwemmen, sporten, een heuvel/trap oplopen en fietsen)? 21. MET DIEREN OMGAAN (zoals spelen met huisdieren en het verzorgen van dieren)? 22. ACTIVITEITEN MET VRIENDEN EN FAMILIE (zoals spelen tijdens de pauze en dingen doen met vrienden en familie)? 23. HOESTEN?

ALLES BIJ ELKAAR, HOE VAAK DEZE WEEK: 24. voelde je je TELEURGESTELD, ONTMOEDIGD OF KWAAD OP JEZELF door je astma?

Altijd

Meestal

Vrij vaak

Geregeld

Af en toe

Bijna nooit

Nooit

1

2

3

4

5

6

7

Heel erg veel last

Veel last

Nogal wat last

Wel wat last

Een beetje last

Bijna geen last

Helemaal geen last

1

2

3

4

5

6

7

25. was je MOE door je astma? 26. was je ONGERUST, MAAKTE JE JE ZORGEN OF ZAT JE TE PIEKEREN door je astma? HOEVEEL LAST HAD JE DEZE WEEK VAN:

27. ASTMA-AANVALLEN?

5

Geen versie beschikbaar <7 jaar



ALLES BIJ ELKAAR, HOE VAAK DEZE WEEK: 28. was je BOOS vanwege je astma?

Altijd

Meestal

Vrij vaak

Geregeld

Af en toe

Bijna nooit

Nooit

1

2

3

4

5

6

7

Heel erg veel last

Veel last

Nogal wat last

Wel wat last

Een beetje last

Bijna geen last

Helemaal geen last

1

2

3

4

5

6

7

HOEVEEL LAST HAD JE DEZE WEEK VAN:

29. een PIEPENDE ADEMHALING ?

ALLES BIJ ELKAAR, HOE VAAK DEZE WEEK: 30. was je MOPPERIG of HUMEURIG door je astma ?

Altijd

Meestal

Vrij vaak

Geregeld

Af en toe

Bijna nooit

Nooit

1

2

3

4

5

6

7

Heel erg veel last

Veel last

Nogal wat last

Wel wat last

Een beetje last

Bijna geen last

Helemaal geen last

1

2

3

4

5

6

7


31. een BENAUWD GEVOEL IN OF BOVEN IN JE BORSTKAS?

ALLES BIJ ELKAAR, HOE VAAK DEZE WEEK: 32. had je het gevoel dat je ANDERS WAS DAN ANDEREN of ER NIET BIJ HOORDE door je astma?

Altijd

Meestal

Vrij vaak

Geregeld

Af en toe

Bijna nooit

Nooit

1

2

3

4

5

6

7

Heel erg veel last

Veel last

Nogal wat last

Wel wat last

Een beetje last

Bijna geen last

Helemaal geen last

1

2

3

4

5

6

7


33. KORTADEMIGHEID of dat je NIET GENOEG LUCHT KON KRIJGEN?



ALLES BIJ ELKAAR, HOE VAAK DEZE WEEK: Altijd

Meestal

Vrij vaak

Geregeld

Af en toe

Bijna nooit

Nooit

1

2

3

4

5

6

7

34. voelde je je TELEURGESTELD, ONTMOEDIGD of KWAAD OP JEZELF OMDAT JE DE ANDEREN NIET BIJ KON HOUDEN? 35. werd je ’S NACHTS WAKKER door je astma? 36. voelde je je NIET OP JE GEMAK door je astma? 37. was je BUITEN ADEM door je astma? 38. kon JE DE ANDEREN NIET BIJHOUDEN door je astma? 36. had je moeite om ‘s NACHTS TE SLAPEN door je astma? 37. werd je BANG DOOR EEN ASTMA-AANVAL? DENK NU EENS AAN AL DE DINGEN DIE JE DEZE WEEK GEDAAN HEBT:

38. Alles bij elkaar genomen, hoeveel last heb je gehad van je astma bij die dingen?

Heel erg veel last

Veel last

Nogal wat last

Wel wat last

Een beetje last

Bijna geen last

Helemaal geen last

1

2

3

4

5

6

7

ALLES BIJ ELKAAR, HOE VAAK DEZE WEEK 39. had je moeite om DIEP ADEM TE HALEN?

Altijd

Meestal

Vrij vaak

Geregeld

Af en toe

Bijna nooit

Nooit

1

2

3

4

5

6

7



3.2 Aanvullende vragen over infecties 1-12 jaar Oorproblemen (IAoorproblemen00tm99jaar) 1. Wilt u hieronder aankruisen welke klachten uw kind heeft? (u mag meerdere antwoorden aankruisen) O Herhaalde middenoorontstekingen (= oorpijn/loopoor/koorts) (indien aangekruisd, ga door naar het onderdeel ‘Middenoorontsteking’, en vul ook onderdeel ‘behandeling’ in, zie pagina 56) O Chronisch loopoor (indien aangekruisd, ga door naar het onderdeel ‘Loopoor’, en vul ook onderdeel ‘behandeling’ en OM6 in, zie pagina 56 en 60) O Slecht horen, als gevolg van vocht in het middenoor (indien aangekruisd, ga door naar het onderdeel ‘Slecht horen’, en vul ook onderdeel ‘behandeling’ en OM6 in, zie pagina 56 en 60)

O Geen van bovenstaande klachten, mijn kind heeft geen herhaaldelijke of chronische oorproblemen

Middenoorontsteking 2. Hoe vaak heeft uw kind in het afgelopen jaar klachten van een middenoorontsteking gehad? o

0-1 maal

o

2 maal (indien >1 wordt ingevuld -> vul de OM6 in, zie pagina 60)

o


o


o

> 5 maal (indien >1 wordt ingevuld -> vul de OM6 in, zie pagina 60)

3. Op welke leeftijd zijn de klachten van middenoorontsteking begonnen? Leeftijd (in maanden) 4. Aan welke kant heeft uw kind meestal een middenoorontsteking? O Links O Rechts O Aan beide kanten Loopoor 5. Op welke leeftijd zijn de klachten van een loopoor begonnen? Leeftijd (in maanden) 6. Heeft uw kind op dit moment een loopoor? O Ja O Nee (sla volgende vraag over) 7. Wanneer zijn de huidige klachten van een loopoor begonnen? Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 39 -


-

(d-m)

8. Aan welke kant heeft uw kind meestal een loopoor? O Links O Rechts O Aan beide kanten

Slecht horen 9. Op welke leeftijd zijn de klachten van slecht horen, als gevolg van vocht in het middenoor, bij uw kind begonnen? Leeftijd (in maanden) 10. Op welke leeftijd heeft de dokter voor het eerst vocht in het middenoor geconstateerd? Leeftijd (in maanden) 11. Aan welke kant heeft de dokter bij uw kind meestal vocht achter het trommelvlies geconstateerd? O Links O Rechts O Aan beide kanten

Behandeling 12. Bij wie is uw kind onder behandeling geweest voor de oorproblemen? (u mag meerdere antwoorden aankruisen) O Huisarts O Kinderarts O KNO-arts 13. Is er ooit afweeronderzoek verricht bij uw kind vanwege herhaaldelijke oorproblemen? О Ja, deze was normaal О Ja, deze was afwijkend О Nee 14. Welke behandeling heeft uw kind gekregen vanwege de oorproblemen? (u mag meerdere antwoorden aankruisen) O Geen O Oordruppels O Korte kuren antibiotica (< 2 weken) O Lange kuren antibiotica (> 6 weken) O Een operatieve ingreep (-> indien aangekruisd: ga door naar de volgende vraag (indien er een van de andere opties is aangekruisd hoeft de volgende vraag niet te worden ingevuld))



15. Welke operatie is er bij uw kind uitgevoerd vanwege oorproblemen? (u mag meerdere antwoorden aankruisen) O Het plaatsen van trommelvliesbuisjes O Andere ooroperaties O Het knippen van neusamandel O Het knippen van de keelamandelen Verkoudheid/(pseudo)kroep/keelontsteking (IAverkoudheid00tm99jaar) 16. Wilt u hieronder aankruisen van welke klachten uw kind regelmatig last heeft ? (u mag meerdere antwoorden aankruisen) O (Pseudo)kroep (=benauwdheid, heesheid, blafhoest) -> ga door naar het onderdeel “Pseudokroep”; vul ook onderdeel behandeling in (huidige pag). O Verkoudheid (= verstopte neus, snotneus, hoesten) -> ga door naar het onderdeel “Verkoudheid of keelontsteking”; vul ook onderdeel behandeling in (huidige pag). O Keelontsteking (=keelpijn, moeite met slikken, koorts) -> ga door naar het onderdeel “Verkoudheid of keelontsteking”; vul ook onderdeel behandeling in (huidige pag). O Geen van bovenstaande klachten, mijn kind heeft niet regelmatig last van verkoudheden (pseudo) kroep of keelontstekingen

Pseudokroep 17. Hoe vaak per jaar heeft uw kind klachten van een (pseudokroep)? Aantal keer per jaar 18. Op welke leeftijd had uw kind de eerste (pseudo)kroep aanval? Op de leeftijd van

maanden

Verkoudheid of keelontsteking 19. Hoe vaak per jaar heeft uw kind klachten van een verkoudheid of keelontsteking? Aantal keer per jaar 20. Op welke leeftijd had uw kind de eerste verkoudheid of keelontsteking? Leeftijd (in maanden)

***** 21. Heeft uw kind wel eens moeilijkheden met ademen tijdens de slaap? O Nooit(0)

O Soms (1)

O Regelmatig (2)

O Altijd (3)

22. Stopt uw kind wel eens met ademen tijdens de slaap (dat wil zeggen: is er een stokkende ademhaling)? O Nee (0)

O Ja (1)

23. Snurkt uw kind? Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 41 -


O Nooit (0)

O Soms (1)

O Regelmatig (2)

O Altijd (3)

*****

Behandeling 24. Bij wie is uw kind onder behandeling geweest voor de verkoudheden of keelontstekingen? (u mag meerdere antwoorden aankruisen) O Huisarts O Kinderarts O KNO-arts O Anders, namelijk: O Mijn kind is niet behandeld door een arts 25. Is er ooit afweeronderzoek verricht bij uw kind vanwege herhaaldelijke verkoudheden of keelontstekingen? О Ja, dit onderzoek was normaal О Ja, dit onderzoek was afwijkend О Nee 26. Welke behandeling heeft uw kind gekregen vanwege de verkoudheden of keelontstekingen? (u mag meerdere antwoorden aankruisen) Neussprays of neusdruppels Korte kuren antibiotica (< 2 weken) Lange kuren antibiotica (> 6 weken) Een operatieve ingreep Geen behandeling Anders: namelijk……….. (-> indien operatieve ingreep is aangekruisd: ga door naar de volgende vraag, anders vraag 26 overslaan)) 27. Welke operatie is er bij uw kind uitgevoerd vanwege verkoudheden of keelontstekingen? (u mag meerdere antwoorden aankruisen) Het plaatsen van trommelvliesbuisjes Het knippen van neusamandel Het knippen van de keelamandelen 28. Gebruikt uw kind neusspray, of heeft het neusspray gebruikt, vanwege (allergische) neusklachten zoals hooikoorts? (voorbeelden van allergische neusmedicatie zijn Flixonase, Nasonex, Rhinocort, Avamys) O Ja (->indien dit antwoord is aangekruisd moet ook het portaal allergische rhinoconjunctivitis worden ingevuld, onafhankelijk van antwoorden op AR klachten in voorportaal) O Nee Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 42 -


Ernstige bronchitis of longontsteking (IAernstigebronchitisoflongontsteking00tm99jaar) (Besloten vanuit screening)

28. Hoe vaak heeft uw kind het afgelopen jaar klachten van een ernstige bronchitis of longontsteking gehad (= hoesten, benauwdheid en koorts)? Aantal keer 29. Hoe vaak werd uw kind gedurende het afgelopen jaar met antibiotica behandeld vanwege een ernstige bronchitis of longontsteking? Aantal keer 30. Op welke leeftijd had uw kind de eerste ernstige bronchitis of longontsteking? Leeftijd (in maanden)

Behandeling Bij wie is uw kind onder behandeling geweest voor de klachten van een ernstige bronchitis of longontsteking? (u mag meerdere antwoorden aanvinken) Huisarts Kinderarts KNO-arts Geen van bovenstaande Anders, namelijk 31. Is er ooit onderzoek naar de afweer van uw kind verricht, vanwege een ernstige bronchitis of longontstekingen? О Ja, dit onderzoek was normaal О Ja, dit onderzoek was afwijkend О Nee 32. Welke behandeling heeft uw kind gekregen vanwege de ernstige bronchitis of longontsteking(en)? (u mag meerdere antwoorden aankruisen) Korte kuren antibiotica (< 2 weken) Lange kuren antibiotica (> 6 weken) Inhalatie medicaties (pufs zoals Ventolin, Atrovent of Flixotide) -> indien dit antwoord is aangekruisd moet ook het astmaportaal worden ingevuld, onafhankelijk van antwoorden op astmaklachten in voorportaal) Anders, namelijk….. Geen

33. Heeft uw kind regelmatig andere infecties, of heeft uw kind ooit een ernstige infectie gehad waarvoor het in het ziekenhuis is opgenomen? О Ja Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 43 -


О Nee



Kwaliteit van leven: OM 6 (OM66Mtm18jaar) Header: Oorproblemen

Bij de volgende vragen staan een paar antwoorden. Kies daaruit het antwoord dat het beste bij uw kind past. Wilt u bij elke vraag een vakje aanvinken.

Geen

1. Hoeveel pijn of ongemak had uw kind in de afgelopen 4 weken als gevolg van middenoorontsteking? We denken dan aan oorpijn, vervelend gevoel in het oor, loopoor, geperforeerd trommelvlies, hoge koorts of evenwichtsstoornissen. 2. Hoeveel last van het gehoor had uw kind in de afgelopen 4 weken? We denken dan aan minder horen, het moeten herhalen van vragen, vaak “hè” of “wat” zeggen of de televisie buitensporig hard zetten. 3. Hoeveel problemen met de spraak had uw kind in de afgelopen 4 weken? We denken dan aan spraakachterstand, slechte uitspraak, moeilijk te verstaan zijn of het niet goed kunnen nazeggen van woorden.

Nauwe- Beetje lijks

Best veel

Veel

Zeer veel

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

Bijna nooit

Soms

Regelmatig

Vaak

Heel vaak

Altijd

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

Nooit

4. In hoeverre is uw kind van streek geweest in de afgelopen 4 weken als gevolg van middenoorontstekingen? O We denken dan aan prikkelbaar zijn, uit zijn/haar humeur zijn, verdrietig zijn of slechte eetlust hebben. 5. Hoe vaak werd uw kind in de afgelopen 4 weken als gevolg van middenoorontstekingen geremd in zijn/haar bezigheden? We denken dan aan spelen, slapen, iets doen met vriendjes/familie, naar school of de crèche/speelzaal gaan.

Middel matig

O

6. Hoe vaak heeft u zich als ouder/ verzorger in de afgelopen 4 weken zorgen gemaakt voor of ongemak ondervonden van de middenoorPortaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 45 -


ontstekingen van uw kind?

O

O

O

O

O

O

7. Hoe zou u in het algemeen het welbevinden van uw kind als gevolg van zijn/haar middenoorontstekingen beoordelen? U kunt één cijfer aankruisen.

0 1 zeer slecht

2

3

4

5

6

7

8

9 10 heel goed

8

9 10 heel goed

8

9 10 heel goed

8. Hoe zou u in het algemeen het welbevinden van uzelf (moeder) als gevolg van de middenoorontstekingen van uw kind beoordelen? U kunt één cijfer aankruisen.

0 1 zeer slecht

2

3

4

5

6

7

9. Hoe zou u in het algemeen het welbevinden van uzelf (vader) als gevolg van de middenoorontstekingen van uw kind beoordelen? U kunt één cijfer aankruisen.

0 1 zeer slecht

2

3

4

5


6

7


O

3.3 Aanvullende vragen over allergische rhinoconjunctivitis 1-12 jaar (RA0tm11jaar) ARIA 1. Welke klachten heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden gehad terwijl hij/zij NIET verkouden was en hoe erg waren deze klachten? (Kruis de klacht aan als deze van toepassing is; er zijn meerdere antwoorden mogelijk. Als uw kind deze klachten niet heeft gehad of alleen heeft gehad tijdens een verkoudheid hoeft u hier niets in te vullen. Klik dan op “Klik hier om verder te gaan”.)

Klacht a. Waterige loopneus b. Niezen (hard en heftig) c. Een verstopte neus d. Een jeukende neus e. Tranende ogen f. Rode ogen g. Jeukende ogen h. Dikke ogen i. Branderige of pijnlijke ogen

Mate van ernst (score)  Mild (1)  Matig (2)  Mild (1)  Matig (2)  Mild (1)  Matig (2)  Mild (1)  Matig (2)  Mild (1)  Matig (2)  Mild (1)  Matig (2)  Mild (1)  Matig (2)  Mild (1)  Matig (2)  Mild (1)  Matig (2)

 Ernstig (3)  Ernstig (3)  Ernstig (3)  Ernstig (3)  Ernstig (3)  Ernstig (3)  Ernstig (3)  Ernstig (3)  Ernstig (3)

Indien vraag 1a t/m vraag 1i met “geen” is beantwoord (er zijn geen klachten aangekruisd) (score totaal = 0): ga door naar vraag 6 2. Als uw kind klachten heeft, hoe lang houden deze klachten dan aan? Meer dan 4 dagen in een week O Ja O Nee 3. Als uw kind klachten heeft, hoe lang houden deze klachten dan aan? Meer dan 4 dagen aaneen gesloten O Ja O Nee 4. Hoe hebben de klachten invloed op uw kind? (meerdere antwoorden mogelijk) Mijn kind wordt ’s nachts van de klachten wakker (1) Ze beperken mijn kind in de dagelijkse activiteiten (spelen, sporten etc) (1) Mijn kind kan er minder goed door meekomen op school of op het kinderdagverblijf (1) De klachten van mijn kind vindt hij/zij lastig (1) Geen van bovenstaande (0) 5. Hoeveel last heeft uw kind van zijn/haar klachten (probeer hierbij objectief naar klachten van uw kind te kijken)

0 Geen

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 Zeer veel

Medicatie gebruik en doktersbezoek 6. Heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden één of meerdere medicijnen tegen hooikoortsklachten gebruikt? O ja O nee (ga door naar vraag 7) Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 47 -


Zo ja, wilt u dan voor elk medicijn de volgende gegevens invullen in de onderstaande tabel? Om er zeker van te zijn dat u het juiste middel opschrijft, willen wij u vragen de medicijnen van uw kind erbij te nemen en de informatie op de neusspray of het medicijndoosje over te nemen. G. De naam van het medicijn H. Manier van toedienen van medicijn: spray (S), oog- of neusdruppels (O of N), tablet (T) of drank (D) I. De dosis van het medicijn (deze informatie kunt u vinden op de spray of het medicijndoosje, bijvoorbeeld spray: 0,5mg/g; of drank 0,5 mg/ml; of tablet 5 mg) J. Het aantal sprays, tabletten, druppels of milliliters dat uw kind gewoonlijk per dag van dit medicijn gebruikt(e), en het aantal sprays, tabletten, druppels of milliliters dat uw kind van dit medicijn gebruikt(e) bij verergerde klachten (bijvoorbeeld bij een astma-aanval of verkoudheid) K. Of uw kind dit medicijn alleen zonodig, dus bij het optreden van klachten, gebruikt(e) L. Of uw kind dit medicijn vrijwel dagelijks gebruikt(e) onafhankelijk van uw kinds klachten M. Of uw kind dit medicijn deze week (dus in de afgelopen 7 dagen) heeft gebruikt A

B

C

D

Naam medicijn

Toedienings vorm S/O/N/T/D

Dosis medicijn

|________|

|___|

|____|

|___|

|________|

|___|

|____|

|________|

|___|

|________| |________|

E

Aantal toedieningen per dag bij normaal klachten

F

G

Zonodig gebruik

Dagelijks gebruik

Deze week gebruikt

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|___|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|___|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

7.Hoe vaak bent u in de afgelopen 12 maanden bij een arts geweest vanwege hooikoorts bij uw kind? ……………… maal 8. Hoeveel dagdelen (ochtenden en/of middagen) heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden moeten missen van school en/of van het kinderdagverblijf vanwege klachten van hooikoorts? (Een dagdeel is een ochtend of een middag) ………..dagdelen



Kwaliteit van leven: RQLQ6 (RQLQ7tm11)

-

Wordt ingevuld door kinderen vanaf 7 jaar, zonder hulp van de ouders Deze vragenlijst wordt ingevuld indien: o Er de afgelopen 12 maanden klachten zijn geweest (Vraag 1a en/of 1b, 1c, 1d, 1e, 1f, 1g, 1h, 1i van de aanvullende vragen, zijn met “> geen” beantwoord)

Veel last

Nogal wat last

Wel wat last

Een beetje last

Bijna geen last

Helemaal geen last

Score 1. Hoeveel last had je de afgelopen week van een verstopte neus? 2. Hoeveel last had je de afgelopen week van niezen?

Heel erg veel last

De volgende vragen gaan over hoeveel last je had van hooikoortsklachten in de afgelopen week.

(6)

(5)

(4)

(3)

(2)

(1)

(0)

3. Hoeveel last had je de afgelopen week van een loopneus of snotneus? 4. Hoeveel last had je de afgelopen week van een jeukende neus? 5. Hoeveel last had je de afgelopen week van jeukende ogen? 6. Hoeveel last had je de afgelopen week van waterige, of tranende ogen? 7. Hoeveel last had je de afgelopen week van opgezwollen, dikke ogen? 8. Hoeveel last had je de afgelopen week van pijn in je ogen? 9. Hoeveel last had je ervan de afgelopen week dat je in je ogen en aan je neus moest wrijven? 10. Hoeveel last had je ervan de afgelopen week dat je je neus moest snuiten? 11. Hoeveel last had je ervan de afgelopen week dat je een zakdoek bij je moest hebben? 12. Hoeveel last had je ervan de afgelopen week dat je medicijnen zoals een spray, een puf of pillen moest gebruiken voor je allergie? 13. Hoeveel last had je de afgelopen week van dorst? 14. Hoeveel last had je de afgelopen week van kriebel in je keel? 15. Hoeveel last had je de afgelopen week van hoofdpijn? 16. Hoeveel last had je de afgelopen week van je allergie als je buiten speelde?

6

The PRQLQ has 23 questions in 5 domains (nose symptoms, eye symptoms, practical problems, activity limitation and other symptoms). The overall PRQLQ score is the mean of all 23 responses and the individual domain scores are the means of the items in the those domains Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 49 -


Altijd

Meestal

Vrij vaak

Geregeld

Af en toe

Bijna nooit

Nooit

Score

(6)

(5)

(4)

(3)

(2)

(1)

(0)

17. Hoe vaak voelde je je de afgelopen week moe door je allergie? 18. Hoe vaak voelde je je de afgelopen week niet lekker door je allergie? 19. Hoe vaak voelde je je de afgelopen week mopperig (chagrijnig/humeurig)door je allergie? 20. Hoe vaak schaamde je je een beetje de afgelopen week door je allergie? 21. Hoe vaak kon je de afgelopen week moeilijk in slaap vallen door je allergie? 22. Hoe vaak werd je in de afgelopen week door je allergie ’s nachts wakker? 23. Hoe vaak was het de afgelopen week moeilijk om je aandacht erbij te houden en goed op te letten door je allergie?



3.4 Aanvullende vragen over voedselallergie 1-12 jaar (VA0tm99jaar) 1. Is er ooit een voedselallergie door een arts bij uw kind vastgesteld? O Ja O Nee (sla vraag 4 over) 2. Door wie is de voedselallergie vastgesteld? O Consultatiebureauarts O Huisarts O Kinderarts O Allergoloog O Anders, namelijk…………… 3. Bent u ooit bij een diëtiste geweest voor de voeding van uw kind? O Ja O Nee 4. Zijn er problemen in de groei (in lengte en of gewicht) van uw kind geconstateerd; Heeft u kind een afbuigende groeicurve? O Ja O Nee 5. Heeft u kind een eetprobleem naast de (verdenking) voedselallergie? O Ja O Nee 6. 4Is het starten met de bijvoeding op babyleeftijd probleemloos verlopen? O Ja O Nee 7. Welke producten heeft uw kind in de afgelopen 3 maanden niet gegeten vanwege een (mogelijke) allergie? a. Koemelk b. Kippenei c. Pinda d. Hazelnoot e. Cashewnoot f. Walnoot g. Amandel h. Pistache i. Kiwi j. Vis k. Schelp- en schaaldieren l. Tarwe m. Soja n. Anders, namelijk……. o. Anders, namelijk……. p. Anders, namelijk……



8. Welke producten met pinda heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden gegeten? Meerdere antwoorden zijn mogelijk. Producten met zichtbaar/merkbaar pinda (pindakaas, saté saus)

Producten met pinda als ingrediënt (koekjes, muesli) Producten met op het etiket: “Kan sporen van pinda bevatten” Producten met op het etiket: “Gemaakt in een fabriek waar ook pinda wordt verwerkt” Geen van bovenstaande producten 9. Zijn er andere gezinsleden die (een of meerdere) voedingsmiddelen niet eten vanwege een (mogelijke) allergie? a. Ja b. Nee (sla vraag 11 over) 10. Vul hier in om welke gezinsleden en welke voedingsmiddelen het gaat  Vader Voedingsmiddel:



Moeder

Voedingsmiddel:



Broer(s) / zussen

Voedingsmiddel:



1 of meerdere zus(sen)

Voedingsmiddel:

11. Heeft uw kind in de afgelopen 3 maanden een reactie gehad op voedsel? a) Ja b) Nee Formulier reacties op voedsel In de vragenlijst over voedselallergie heeft u ingevuld voor welke voedingsmiddelen uw kind (mogelijk allergisch is). We willen nog wat meer vragen stellen over de reacties die er zijn geweest. Herinonder kunt de reactie van de afgelopen 3 maanden toevoegen. U kunt zoveel reacties toeveogen als nodig is door op “nog een reactie toevoegen” te klikken. Als uw kind meerdere reacties heeft gehad op hetzelfde voedingsmiddel, hoeft u alleen de ergste reactie in te vullen. 1. Hoeveel reacties heeft uw kind gehad in de afgelopen 3 maanden? Getal

Vraag 3 t/m 28 worden voor alle reacties gesteld. 2. Wanneer was deze reactie? datum

3. Wat had uw kind gegeten? (Bijv: Boterham met pindakaas, kaaschips, koekje enz) tekstvak



4. Hoeveel heeft uw kind van dit voedingsmiddel gegeten? (Bijv. 1 eetlepel pindakaas op 1 boterham, 1 hap van het koekje, enz.) tekstvak

5. Hoe kwam uw kind in contact met het voedingsmiddel? a. Alleen in of rondom de mondholte b. Volledig gegeten c. Contact met de huid d. Anders namelijk:….. 6. Waar was uw kind op het moment van de reactie? a. Thuis b. Op school c. In een restaurant d. Onderweg e. Anders:……….. 7. Was u bij uw kind op het moment van de reactie? a. Ja b. Nee 8. Op welk allergeen reageerde uw kind (waarschijnlijk)? a. Koemelk b. Kippenei c. Pinda d. Hazelnoot e. Cashewnoot f. Walnoot g. Amandel h. Pistache i. Kiwi j. Vis k. Schelp- en schaaldieren l. Tarwe m. Soja n. Anders, namelijk……. 9. Wat stond er op het etiket van het voedingsmiddel? a. Niet van toepassing, er was geen etiket beschikbaar b. Niet van toepassing, ik heb het etiket niet gelezen c. Op het etiket stond het allergeen als ingrediënt genoemd d. Op het etiket stond het allergeen bij de allergie informatie e. Op het etiket stond dat er sporen van het allergeen in het product kunnen zitten f. Op het etiket stond dat het product wordt gemaakt in een fabriek waar het allergeen ook wordt verwerkt Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 53 -


g. Op het etiket stond niks over het allergeen vermeld h. Anders namelijk:………………. 10. Welke klachten kreeg uw kind en hoe ernstig waren deze klachten

Klacht Eczeem (of verergering van eczeem) Rode huid Jeukende huid Galbulten (urticaria) op de huid Tintelingen / kriebel in de mond / keel Zwelling (mild = lip, matig = mond/ogen/gezicht, ernstig = hele lichaam) Zwelling van de ogen Moeite met ademhalen Piepende uitademhaling (zoals een astma aanval) Hoesten / heesheid / keelschrapen Loopneus Verstopte neus Niezen Jeukende / rode / tranende ogen Buikpijn Misselijkheid Braken Diarree Sufheid Bewustzijnsverlies Overige klachten:

Mild

Matig

Ernstig

11. Binnen hoeveel tijd na het eten van / contact met het voedingsmiddel ontstonden deze klachten? a. Binnen 5 minuten b. 5 – 15 minuten c. 15 – 60 minuten d. 1 uur – 3 uur e. Langer dan 3 uur

Omstandigheden rondom de reactie 12. Was uw kind aan het sporten tijdens of vlak voor de reactie? 13. Had uw kind één van de volgende pijnstillers gehad vlak voor de reactie (aspirine, ibuprofen, diclofenac, naproxen) 14. Had uw kind alcohol gedronken vlak voor de reactie? 15. Is uw kind in de week van de reactie ziek geweest? 16. Heeft uw kind in de week van de reactie luchtwegklachten gehad? (keelpijn, hoesten, niezen, snotneus, verkouden enz.) 17. Heeft uw kind in de week van de reactie koorts gehad? 18. Had uw kind in de week van de reactie hooikoorts klachten? 19. Had uw kind in de week van de reactie een allergische reactie op dieren gehad? Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 54 -

Ja Ja

Nee Nee

Ja Ja Ja

Nee Nee Nee

Ja Ja Ja

Nee Nee Nee


20. Heeft uw kind astmatische klachten gehad in de week van de reactie? 21. Had uw kind in de week van de reactie eczeem klachten? 22. Was uw kind in de week van de reactie in een stabiele situatie? 23. Heeft uw kind in de week van de reactie stressvolle situaties meegemaakt? 24. Stond uw kind op moment van reactie onder bijzondere stress of spanning?

Ja

Nee

Ja Ja Ja

Nee Nee Nee

Ja

Nee

Behandeling 25. Wat hebt u gedaan na het optreden van deze klachten?

26. Heeft u contact gehad met een arts?

        

27. Is uw kind opgenomen in het ziekenhuis na de reactie?

    

Niks, de klachten zijn vanzelf overgegaan Een antihistaminicum gegeven Extra luchtwegmedicatie gegeven Extra (hormoon) zalf gesmeerd Anders namelijk: Nee, ik heb geen contact gehad met een arts Ja, ik heb de huisarts gebeld Ja, ik ben bij de huisarts (of huisartsen post) geweest met mijn kind Ja, ik ben naar de spoed eisende hulp geweest met mijn kind Ja, ik heb 112 gebeld Anders, namelijk:…… Ja, namelijk ….. dagen Ja, mijn kind is op de Intensive Care opgenomen Nee, mijn kind is niet opgenomen

Medicijn gebruik voedselallergie en doktersbezoek 1. Heeft uw kind in één of meerdere medicijnen tegen voedselallergie in huis? a. Ja b. Nee 2. Heeft uw kind een adrenalinepen (EpiPen / Jext / Anapen)? a. Ja b. Nee > Indien vraag 1 en / of vraag 2 met ja wordt beantwoord, ga door naar vraag 3 > Indien vraag 1 en vraag 2 met nee wordt beantwoord, ga door naar vraag 4 3. Wilt u voor elk medicijn de volgende gegevens invullen in onderstaande tabel? Als u heeft aangegeven dat uw kind een adrenaline pen heeft, vul dan hier de dosering van de adrenaline pen in. Om er zeker van te zijn dat u het juiste middel opschrijft, willen wij u vragen de medicijnen van uw kind erbij te nemen en de informatie op de verpakking van het medicijn over te nemen. a. De naam van het medicijn b. Manier van toedienen van het medicijn: tablet (T), drank (D), injectie (I)



c. De dosis van het medicijn (deze informatie kunt u vinden op de pen of het medicijndoosje, bijvoorbeeld tablet 5 mg of injectie: 1 mg/ml) d. Het aantal tabletten, druppels of milliliter dat uw kind van dit medicijn gewoonlijk gebruikt en het aantal het aantal tabletten, druppels of milliliter bij acute klachten na het eten van voedsel. e. Of uw kind dit medicijn alleen zo nodig, dus bij het optreden van klachten, gebruikt f. Of uw kind dit medicijn vrijwel dagelijks gebruikt, onafhankelijk van uw kinds klachten g. Of uw kind dit medicijn in de afgelopen week 3 maanden heeft gebruikt A Naam medicijn

B Toedieningsv orm T/D/I

C Dosis medicijn

D Aantal toedieningen per dag

normaal

bij klachten

E Zonodig gebruikt

F Dagelijks gebruikt

G Deze week gebruiktAfg elopen 3 maanden gebruikt

|________|

|___|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|___|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|___|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|___|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

4. Hoe vaak bent u de afgelopen 12 maanden bij een arts geweest voor de voedselallergie van uw kind? ……….. maal 5. Hoeveel dagdelen (ochtend of middag) heeft uw kind in de afgelopen 3 maanden moeten missen van school en/of van het kinderdagverblijf vanwege klachten van voedselallergie? (Een dagdeel is een ochtend of een middag) ………..dagdelen



Kwaliteit van leven: FAQLQ (FAQOL8tm12jaar) Deze vragen worden ingevuld door kinderen vanaf 8 jaar t/m 12 jaar. Uitleg De volgende vragen gaan over de invloed die je voedselallergie heeft op je kwaliteit van leven. Het is belangrijk dat je deze vragen zélf invult. Je mag je ouders om uitleg vragen, maar je ouders mogen het antwoord niet voorzeggen! Beantwoordt elke vraag door het juiste hokje aan te kruisen. Je kunt kiezen uit de onderstaande antwoordmogelijkheden.

Helemaal niet (1)

Bijna niet (2)

Beetje (3)

Wel wat (4)

Nogal (5)

Erg (6)

Heel erg (7)

Hoe vervelend vind je het dat je vanwege je voedselallergie …

1.

altijd moet opletten bij wat je eet?

2.

minder dingen kunt eten?

3.

beperkt bent in het kopen van dingen die je lekker vindt?

4.

etiketten moet lezen?

5.

eten moet weigeren wanneer je dingen doet met anderen?

6.

minder makkelijk bij iemand kunt blijven eten?

7.

minder verschillende dingen kunt proeven of uitproberen wanneer je buitenshuis eet?

8.

van tevoren moet overleggen over wat je wel en niet mag eten wanneer je buitenshuis gaat eten?

9.

zelf moet nakijken of je iets mag eten wanneer je buitenshuis eet?

10.

bepaald eten minder snel neemt wanneer je twijfelt of het wel veilig is?

11.

moet oppassen met het aanraken van bepaald eten?

12.

niks krijgt wanneer er iemand in de klas trakteert?



Helemaal niet

Bijna niet

Beetje

Wel wat

Nogal

Erg

Heel erg


13.

dat de ingrediënten van een voedingsmiddel veranderen?

14.

dat er op het etiket staat: "Kan (sporen van) … bevatten"?

15.

dat je aan de mensen in je omgeving moet uitleggen dat je een voedselallergie hebt?

16.

dat mensen in je omgeving vergeten dat je een voedselallergie hebt?

17.

dat anderen wel datgene eten waar je allergisch voor bent wanneer je dingen doet met anderen?

18.

dat je niet weet hoe dingen smaken die je niet mag eten?

Hoe bang ben je vanwege je voedselallergie …

19.

voor een allergische reactie?

20.

om per ongeluk verkeerd eten binnen te krijgen?

21.

om iets te eten dat je nog nooit gegeten hebt?

22.

dat je nooit meer van je voedselallergie af zult komen?

Beantwoord de volgende vragen:

23.

Hoe teleurgesteld ben je wanneer mensen onvoldoende rekening houden met je voedselallergie?

24.

Hoe teleurgesteld voel jij je omdat je een voedselallergie hebt?



3.5 Aanvullende vragen over eczeem 1-12 jaar (EA0099jaar) Heeft uw kind op dit moment klachten van eczeem? О Ja (ga door naar vraag 1, SA-EASI) О Nee (ga door naar vraag 3,) SA-EASI 1. Vraag 1 en 2 gaan over de ernst van het eczeem van uw kind. Er zijn geen goede of foute antwoorden, het gaat erom dat u het antwoord kiest dat het beste past bij de klachten van uw kind. Welke delen van het lichaam zijn op dit moment aangedaan? NB: keuze antwoord 0 is van toepassing indien lichaamsdeel niet is aangekruisd! 0%

<9%

10-29%

30-49%

50-69%

70-89%

90-100%

1. Gezicht 2. Behaarde hoofd 3. Hals/nek 4. Handen 5. Armen 6. Romp 7. Benen 8. Voeten 9. Geslachtsdelen/anus

2. De onderstaande vragen hebben ook betrekking op het eczeem van uw kind op dit moment. Zet een streepje op de plaats die het best past bij de situatie van uw kind (zoals de rode lijn in het voorbeeld) Voorbeeld: Hoe voelt u zich vandaag? Uitstekend

Goed

a. Hoe rood is de gemiddelde eczeemplek van uw kind? Geen roodheid Licht roze

b. Hoe dik is de gemiddelde eczeemplek van uw kind? Niet dik Iets verdikt

c. Hoe droog is de gemiddelde eczeemplek van uw kind? Niet droog Lichtelijk droog

Redelijk

Slecht

Zeer slecht

Roze

Rood

Donker rood

Dik

Zeer verdikt

Redelijk verdikt

Droog

Zeer droog

extreem droog

d. Hoeveel wondjes door krabben heeft de gemiddelde eczeemplek van uw kind? Zeer weinig wondjes Veel wondjes Geen wondjes Enkele wondjes Zeer veel wondjes Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 59 -


e. Hoeveel jeuk heeft uw kind door het eczeem? Geen jeuk Lichte jeuk

Middelmatige jeuk

f. Hoeveel last heeft uw kind van het eczeem tijdens het slapen? Geen last Iets last Redelijk last

Veel jeuk

Veel last

Ernstige jeuk

Zeer veel last

g. Hoe vervelend vindt uw kind de behandeling van de huid?

Niet

Een beetje

Redelijk

Erg

Heel erg

3. Hoe vaak verzuimt uw kind van school of gaat het niet naar het kinderdagverblijf of de peuterspeelzaal, als gevolg van het eczeem/vermoeidheid, de doktersbezoeken niet meegerekend? O Nooit O Een aantal uur per maand O 1-2 dagen per maandag O 3-5 dagen per maand O 1 week per maand O meer dan 1 week per maand 4. Wat betekent het voor u (en uw gezin) om een kind met eczeem te hebben? O Heeft geen invloed op ons gezinsleven O Heeft weinig invloed op ons gezinsleven O Heeft matig invloed op ons gezinsleven O Heeft veel invloed op ons gezinsleven

Medicatiegebruik en doktersbezoek 5. Heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden hormoonzalf gesmeerd? O ja (ga door naar vraag 6) O nee (ga door naar IDQOL / CDQLQ) 6. Zo ja, wilt u dan voor elke zalf/crème de volgende gegevens invullen in de onderstaande tabel? Om er zeker van te zijn dat u het juiste middel opschrijft, willen wij u vragen de medicijnen van uw kind erbij te nemen en de informatie op de tube of het doosje over te nemen. 11. De naam van het medicijn 12. De hoeveelheid zalf in de tube 13. Het aantal dagen in de week dat uw kind gewoonlijk per dag met dit medicijn smeert (smeerde) 14. Hoe lang het duurt voordat de tube geheel opgebruikt is en u een nieuwe tube nodig heeft. A

B

C

Naam medicijn

Hoeveelheid zalf/tube

Aantal dagen /week gesmeerd

|_____________|

|____|

|____|

|_____________|

|____|

|____|


D Hoe lang doet u met 1 tube? |____| |____|

O weken O maanden O weken


|_____________|

|____|

|____|

|_____________|

|____|

|____|

O maanden |____|

O weken

7. Hoe vaak bent u de afgelopen 12 maanden bij een arts geweest voor eczeem bij uw kind? ……….. maal

Kwaliteit van leven: IDQoL (IDQoL0tm3) Voor ouders van kinderen tussen de 0 en 4 jaar Het doel van deze vragenlijst is registreren hoe het gaat met het eczeem van uw kind. Iedere vraag gaat over ALLEEN DE AFGELOPEN week. Hoe ernstig was het eczeem van uw kind de afgelopen week? D.w.z. hoe rood, schilferig, ontstoken of uitgebreid?

1. Hoezeer heeft uw kind de afgelopen week last gehad van jeuk en krabben?

O Zeer ernstig (4) O Ernstig (3) O Gemiddeld (2) O Een beetje (1) O Helemaal niet (0) O Altijd (3) O Vaak (2) O Een beetje (1) O Niet (0)

2. Hoe was de stemming van uw kind de afgelopen week? O Altijd huilen, zeer moeilijk(3) O Prikkelbaar (2) O Een beetje prikkelbaar (1) O Tevreden (0) 3. Hoe lang duurde het gemiddeld ongeveer voordat uw kind in slaap viel, de afgelopen week?

4. Hoe lang was uw kind, gemiddeld per nacht wakker, de afgelopen week?

5. Hoezeer is het eczeem van uw kind van invloed geweest op spelen of zwemmen

6. Hoezeer is het eczeem van uw kind van invloed geweest op deelname van uw kind aan gezinsactiviteiten en het plezier hierin, de afgelopen week?

7. Hoe vaak zijn er de afgelopen week problemen rondom eten geweest als gevolg van het eczeem?


O Meer dan 2 u (3) O 1-2 u (2) O 15 min tot 1 u (1) O 0-16 min (0) O 5u of meer(3) O 3-4u (2) O 1-2u (1) O Minder dan 1u (0) O Heel veel (3) O Veel (2) O Weinig (1) O Heel veel niet (0) O Helemaal O Tamelijk O Een beetje O Heel veel O Tamelijk Helemaal niet O Een beetje O Heel veel niet O Helemaal O Tamelijk O Een beetje O Heel veel O Helemaal niet O Tamelijk O Een beetje O Heel veel niet Helemaal O Tamelijk K. Zomer, versie feb 2013 O Een beetje O Helemaal niet

8. Hoe vaak zijn er in de afgelopen week problemen geweest, veroorzaakt door de behandeling van het eczeem?

9. Hoezeer zorgde het eczeem van uw kind ervoor dat aan- en uitkleden onprettig was, de afgelopen week?

10. Hoezeer gaf het eczeem van uw kind problemen rondom in bad gaan, de afgelopen week?

Kwaliteit van leven: CDLQI (CDLQI5tm99) Deze vragenlijst wordt ingevuld door kinderen vanaf 4 jaar oud. De bedoeling van deze vragenlijst is te weten hoe vervelend jij je huid vindt in de afgelopen week. Je moet per vraag 1 vinkje zetten. Je vader of moeder mag je hierbij helpen.

1. Heb jij de laatste week last gehad van een jeukende, pijnlijke of stekende huid?

O Heel veel (3) O Veel (2) (1) O Weinig O Helemaal niet (0)

2. Heb jij je de afgelopen week geschaamd of niet prettig gevoeld over je huidafwijking?

O Heel veel O Veel O Weinig O Helemaal niet

3. Heb jij de afgelopen week gemerkt dat je vriendjes of vriendinnetjes het niet leuk vonden met jou te spelen vanwege je huidafwijking?


4. Hoe vaak heb je in de afgelopen week andere of speciale kleren /schoenen aangetrokken vanwege je huidprobleem?


5. Had je de laatste week moeite om te spelen of uit te gaan door je huidprobleem?


6.Had je de laatste week moeite om te gaan zwemmen of sporten door je huidafwijking?




7. Zat je de laatste week op school, of had je vakantie? O Ik zat op school -> ga naar vraag 8 O Ik had vakantie -> ga naar vraag 9

8. De laatste week: had je last van je huidafwijking op school?

O Ik heb gespijbeld O Heel veel O Veel O Weinig O Helemaal niet

9. Had je in de vakantie last gehad van je huid zodat je geen plezier kon hebben?


10. Ben je in de afgelopen week gepest of uitgescholden of hebben mensen aan jou gevraagd wat je had?


11. Had in de laatste week last van je huid bij het slapen?


12. In de afgelopen week, hoeveel problemen had je met de behandeling voor je huid?




Portaalvragen ≥12 jaar 3.6 Aanvullende vragen over astma ≥ 12 jaar (AA12jaar) 1. Heeft een dokter astma bij jou vast gesteld? О Ja, door de huisarts (PAQLQ moet worden ingevuld) O Ja, door de kinderarts (PAQLQ moet worden ingevuld) O Ja, door de longarts (PAQLQ moet worden ingevuld) O Nee, dit is niet door een arts vastgesteld (ga door naar vraag 7:” Hoeveel pufjes/inhalaties

van een kortwerkend luchtwegverwijdend…” ) ACT en MARS

2. Hoe vaak heb je door je astma op school of thuis minder kunnen doen dan normaal in de afgelopen 4 weken? (score staat vermeld tussen haakjes achter ieder antwoord) О Nooit (5) О Zelden (4) О Soms (3) О Meestal (2) О De hele tijd (1) 3. Hoe vaak ben je kortademig geweest gedurende de afgelopen 4 weken? О Helemaal niet (5) О Eén of twee keer per week (4) О Drie tot zes keer per week (3) О Eén keer per dag (2) О Vaker dan één keer per dag (1) 4.

Hoe vaak ben je 's nachts of 's morgens vroeger dan normaal wakker geworden door je astmaklachten (piepen, hoesten, kortademigheid, een drukkend gevoel of pijn op de borst) gedurende de afgelopen 4 weken? О Helemaal niet(5) О Eén of twee keer (4) О Eén keer per week (3) О Twee tot drie nachten per week (2) О Vaker dan één keer per dag (1)

5. Hoe vaak heb je je inhalator (pufjes), met zonodig medicatie, gebruikt om een astma-aanval te stoppen gedurende de afgelopen 4 weken? О Helemaal niet(5) О 1 keer per week of minder (4) О Een paar keer per week (3) О 1 of 2 keer per dag (2) О 3 keer of vaker per dag (1) Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 64 -


6. Hoe beoordeel je de mate waarin je je astma onder controle had gedurende de afgelopen 4 weken? О Volledig onder controle (5) О Goed onder controle (4) О Enigszins onder controle (3) О Slecht onder controle (2) О Helemaal niet onder controle (1)

7. Hoeveel pufjes/inhalaties van een kortwerkend luchtwegverwijdend medicijn (bijvoorbeeld Ventolin, Bricanyl) heb jij op de meeste dagen genomen de afgelopen week? O Geen O 1-2 pufjes/inhalaties op de meeste dagen O 3-4 pufjes/inhalaties op de meeste dagen O 5-8 pufjes/inhalaties op de meeste dagen O 9-12 pufjes/inhalaties op de meeste dagen O 13-16 pufjes/inhalaties op de meeste dagen O Meer dan 16 pufjes/inhalaties op de meeste dagen 8. Gebruik jij onderhoudsmedicijnen voor je luchtwegklachten (Dit zijn pufjes die je elke dag gebruikt, bijvoorbeeld: bijvoorbeeld Pulmicort , Flixotide , Seretide , Qvar) a. Ja b. Nee (sla vraag 9 a t/m j over)

9. Geeft voor de stellingen hieronder aan of dit voor jou geldt: Hoe gebruik jij je medicijnen?7 Let op! Het gaat hier over de medicijnen die je elke dag moet gebruiken.

a) Ik neem mijn medicatie trouw O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit b) Ik verander de dosering van de medicijnen. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit c) Ik vergeet mijn medicijnen te gebruiken. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit d) Ik stop een tijdje met medicijnen te gebruiken. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit e) Ik gebruik alleen mijn medicatie als ik me benauwd voel. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit f) Ik besluit (of mijn ouders besluiten) om een dosering over te slaan. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit g) Ik neem minder dan door de dokter is voorgeschreven. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit h) Ik vermijd gebruik als dat mogelijk is. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit i) Ik gebruik mijn medicatie alleen als reserve, de medicijnen worden alleen gebruikt als de andere niet helpen. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit j) Ik gebruik mijn medicatie regelmatig dagelijks. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit 7

MARS score: Medication Adherence Rating Scale



10. Rook jij sigaretten? О Ja, minder dan een pakje per week O Ja, meer dan een pakje per week О Ja, heel af en toe 1 sigaret O Nee ISAAC Questionnaire 11. Heb je in de afgelopen 12 maanden gewoonlijk last gehad van vastzittend slijm of slijm opgehoest tijdens verkoudheid? О Ja О Nee 12. Heb je in de afgelopen 12 maanden gewoonlijk last gehad van vastzittend slijm of slijm opgehoest terwijl je niet verkouden was? О Ja

(is deze, of de vorige vraag met ‘ja’ beantwoord -> ga verder met de volgende vraag)

О Nee (is deze, en de vorige vraag met ‘nee’ beantwoord -> ga verder naar “Heb je in de afgelopen 12 maanden last gehad van piepen op de borst tijdens of na inspanning?”; Heb je 1 van de 2 vragen met nee beantwoord -> ga verder met de volgende vraag) 13. Heb je last van vastzittend slijm of ophoesten van slijm, op minstens 4 dagen per week en minstens 3 maanden per jaar? О Ja О Nee 14. Hoeveel jaar heb je in deze mate last gehad? ……………… jaar

15. Heb je in de afgelopen 12 maanden last gehad van piepen op de borst tijdens of na inspanning? О Ja О Nee

16. Heb je in de afgelopen 12 maanden last gehad van piepen op de borst zonder dat je je vantevoren ingespannen had? О Ja О Nee

17. Heb je in de afgelopen 12 maanden last gehad van piepen op de borst tijdens een verkoudheid of griep? О Ja О Nee

18. Heb je in de afgelopen 12 maanden last gehad van piepen op de borst zonder dat je een verkoudheid of griep had? О Ja Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 66 -


О Nee

19. Ben je ooit in je leven wakker geworden door kortademigheid? О Ja О Nee

20. Ben je ooit in je leven wakker geworden door benauwdheid? О Ja О Nee

21. Waardoor is in de afgelopen 12 maanden het piepen op de borst bij jou erger geworden? (kruis aan wat het piepen erger heeft gemaakt, als niets het piepen erger heeft gemaakt laat je de vraag open) Het weer Stuifmeel Emoties Stof Huisdieren Wollen kleding Verkoudheid of griep Tabaksrook Eten en drinken Zeep, waspoeder of spuitbussen Anders nl.: …………………………………….. Geen van bovenstaande

22. Heeft je dokter wel eens bronchitis vastgesteld bij jou? О Ja О Nee (sla de volgende vraag over)

23. Hoe vaak heb je bronchitis gehad in de afgelopen 12 maanden? ………………………. maal

24. Heb je een ernstige luchtwegaandoening of zware kou op de borst gehad voordat je 2 jaar werd? (vraag je ouders om hulp bij deze vraag!) О Ja О Nee (sla de volgende 2 vragen over)

25. Heeft een dokter jou behandeld voor een ernstige luchtwegaandoening of een zware kou op de borst voordat je 2 jaar werd? (vraag je ouders om hulp bij deze vraag!) О Ja О Nee

26. Ben je in een ziekenhuis opgenomen geweest voor een ernstige luchtwegaandoening of een zware kou op de borst voordat je 2 jaar werd? (vraag je ouders om hulp bij deze vraag!) О Ja О Nee Medicatie gebruik Wordt door ouders ingevuld, dus niet door de kinderen zelf. Zie pagina 36 Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 67 -


Kwaliteit van leven: PAQLQ Wordt door kind zelf ingevuld, idem aan jongere leeftijd, zie pagina 38



3.7 Aanvullende vragen over infecties ≥ 12 jaar Vragen zijn conform vragenlijst voor 1-12 jarigen en hoeven niet aan het kind gesteld te worden, maar worden wel aan ouders gevraagd.

3.8 Aanvullende vragen over allergische rhinoconjunctivitis ≥ 12 jaar (RA12jaar) ARIA 1. Welke klachten heb jij in de afgelopen 12 maanden gehad en hoe erg zijn ze? Het gaat om klachten die je had terwijl je NIET verkouden was. (kruis de klacht aan als deze van toepassing is; er zijn meerdere antwoorden mogelijk. Als je geen klachten hebt gehad of alleen last hebt gehad tijdens een verkoudheid hoef je hier niets in te vullen. Klik dan meteen op “Klik hier om verder te gaan”.) Klacht a. Waterige loopneus b. Niezen (hard en heftig) c. Een verstopte neus d. Een jeukende neus e. Tranende ogen f. Rode ogen g. Jeukende ogen h. Dikke ogen i. Branderige of pijnlijke ogen



Indien vraag 1a t/m vraag 1i met “geen” is beantwoord: ga door naar vraag 6 2. Als je klachten hebt, duren deze dan meer dan 4 dagen in de week? O Ja O Nee 3. Als je klachten hebt zijn die dan meer dan 4 dagen achter elkaar? Meer dan 4 dagen weken achterelkaar? O Ja O Nee 4. Hoe hebben de klachten invloed op jou? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik word ’s nachts van mijn klachten wakker Ze beperken me in mijn dagelijkse activiteiten (sporten etc) Ik kan er minder goed door werken, of door meekomen op school Mijn klachten vind ik lastig Geen van bovenstaande

5. Hoeveel last heb je van je klachten?

0 Geen

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 Zeer veel

Medicatie gebruik en doktersbezoek Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 69 -


Vragen zijn conform vragenlijst voor 0-12 jarigen en hoeven niet aan het kind gesteld te worden, maar worden wel aan ouders gevraagd.



Kwaliteit van leven: RQLQ (RQLQ12tm17jaar) Wordt door het kind zelf ingevuld Omdat je hooikoorts hebt of hebt gehad vind je sommige dingen die je graag doet misschien moeilijk of niet meer zo leuk. We vragen je om na te denken over alle dingen die je doet waarbij je last hebt van je hooikoorts. Er zijn kinderen die last hebben van hooikoorts als ze sommige van de volgende dingen aan het doen zijn. Lees de lijst door en bedenk hoeveel last je van je hooikoorts gehad hebt deze week (= de afgelopen 7 dagen). Kies bij vraag 1 t/m3 uit de dingen waarbij je het meest last hebt gehad van je hooikoorts. Het moeten dingen zijn die je regelmatig doet. De drie bezigheden die je kiest kunnen in de lijst hieronder staan of je kunt iets anders bedenken, als je het maar regelmatig doet. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Voetbal Hockey Tikkertje Paardrijden Dansen (ballet/jazz) Spelen in de schoolpauze Met dieren spelen Met vrienden spelen Fietsen Hardlopen, rennen Touwtje springen Winkelen Slapen Basketbal Zwemmen Volleybal Lopen Knikkeren

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.

Een muziekinstrument bespelen Trappen lopen Lachen Huiswerk doen Huishoudelijk Zingen Knutselen of handwerken Schreeuwen Gymnastiek Rolschaatsen/skeeleren Skateboard rijden Karate Roeien Atletiek Schaatsen Klimmen ’s Morgens opstaan Praten

Kies bij vraag 1t/m3 een van de bovenstaande activiteiten, en geef aan hoeveel last je hiervan had.

Hoeveel last had je de afgelopen week door je neus/oogklachten bij elk van deze bezigheden? Heel erg veel last

Veel last

Nogal wat last

Wel wat last

Een beetje last

Bijna geen last

Helemaal geen last

6

5

4

3

2

1

0

1. 2. 3. Hoeveel last had je de afgelopen week door je neus/oogklachten bij elk van deze bezigheden? Heel erg veel last

Veel last

Nogal wat last

Wel wat last

Een beetje last

Bijna geen last

Helemaal geen last

6

5

4

3

2

1

0

4. Je moet altijd een zakdoek bij je hebben 5. je moet aan je neus/in je ogen wrijven 6. Je moet steeds je neus snuiten Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 71 -


7. Onvoldoende nachtrust krijgen 8. Je kunt je werk (schoolwerk) niet even goed doen als anders Hoeveel last had je de afgelopen week door je neus/oogklachten van elk van deze problemen?

9. 10. 11. 12. 13.

Heel erg veel last

Veel last

Nogal wat last

Wel wat last

Een beetje last

Bijna geen last

Helemaal geen last

6

5

4

3

2

1

0

Moe/uitgeput Dorst Kan me niet concentreren Voel me niet zo lekker Hoofdpijn

Hoeveel last had je de afgelopen week van elk van deze klachten?

14. 15. 16. 17.

Heel erg veel last

Veel last

Nogal wat last

Wel wat last

Een beetje last

Bijna geen last

Helemaal geen last

6

5

4

3

2

1

0

Verstopte neus Loopneus Niezen Jeukende neus

Hoeveel last had je de afgelopen week van elk van deze klachten? Heel erg veel last

Veel last

Nogal wat last

Wel wat last

Een beetje last

Bijna geen last

Helemaal geen last

6

5

4

3

2

1

0

18. Jeukende ogen 19. Waterige of tranende ogen 20. Rode ogen 21. Dikke of opgezwollen ogen Hoe vaak heb je in de afgelopen week door je je neus/oogklachten last gehad van elk van deze gevoelens? Altijd

Meestal

Vrij vaak

Geregeld

Af en toe

Bijna nooit

Nooit

6

5

4

3

2

1

0

22. Snel geïrriteerd 23. Rusteloos 24. Teleurgesteld, ontmoedigd, of kwaad op jezelf 25. Van streek of je schaamde je een beetje door de reactie van andere mensen op je neus/oogklachten



3.9 Aanvullende vragen over voedselallergie ≥ 12 jaar De algemene vragen zijn conform vragenlijst voor 1-12 jarigen en hoeven niet aan het kind gesteld te worden, maar worden wel aan ouders gevraagd. De FAQoL vragen worden door het kind zelf ingevuld

Kwaliteit van leven: FAQLQ (FAQOL13tm17jaar) Deze vragen worden ingevuld door kinderen vanaf 13 jaar t/m 17 jaar. Uitleg De volgende vragen gaan over de invloed die je voedselallergie heeft op je kwaliteit van leven. Het is belangrijk dat je deze vragen zélf invult. Je mag je ouders om uitleg vragen, maar je ouders mogen het antwoord niet voorzeggen! Beantwoordt elke vraag door het juiste hokje aan te kruisen. Je kunt kiezen uit de onderstaande antwoordmogelijkheden.

0

1

2

3

4

5

6

Helemaal niet

Bijna niet

Beetje

Wel wat

Nogal

Erg

Heel erg


1.

altijd moet opletten bij wat je eet?

2.

minder producten kunt eten?

3.

beperkt bent in de producten die je kunt kopen?

4.

etiketten moet lezen?

5.

het gevoel hebt dat je minder controle hebt over het eten wanneer je buitenshuis eet? minder spontaan bij iemand kunt blijven eten?

6. 7.

10.

minder verschillende dingen kunt proeven of uitproberen wanneer je buitenshuis eet? zelf moet nakijken of je iets mag eten wanneer je buitenshuis eet? een product minder snel neemt wanneer je hierover twijfelt? traktaties moet weigeren op school of op het werk?

11.

moet oppassen met het aanraken van bepaald eten?

12.

een adrenaline auto-injector (bijvoorbeeld EpiPen, Anapen, Twinject) bij je moet dragen? Antwoord toegevoegd: Ik heb geen auto-injector

8. 9.


0

1

2

3

4

5


6

0

1

2

3

4

5

6

Helemaal niet

Bijna niet

Beetje

Wel wat

Nogal

Erg

Heel erg


13.

dat de ingrediënten van een product veranderen?

14.

dat er op het etiket staat: “Kan (sporen van) … bevatten”?

15.

dat de etikettering van de omverpakking (bijv. doos of zak) anders is dan de stuksverpakking? dat je aan de mensen in je omgeving moet uitleggen dat je een voedselallergie hebt? dat anderen tijdens sociale activiteiten wel datgene eten waar je allergisch voor bent? dat er bij sociale activiteiten onvoldoende rekening wordt gehouden met je voedselallergie?

16. 17. 18.

Hoe bang ben je vanwege je voedselallergie …

19.

voor een allergische reactie?

20.

om per ongeluk verkeerd eten binnen te krijgen?

21.

om iets te eten dat je nog nooit gegeten hebt?

Beantwoord de volgende vragen:

22.

Hoe moedeloos voel jij je tijdens een allergische reactie?

23.

Hoe teleurgesteld ben je wanneer mensen onvoldoende rekening houden met je voedselallergie?


0

1

2

3

4

5

6

0

1

2

3

4

5

6

0

1

2

3

4

5

6


3.10 Aanvullende vragen over eczeem ≥ 12 jaar Vragen zijn conform vragenlijst voor 1-12 jarigen en hoeven niet aan het kind gesteld te worden, maar worden wel aan ouders gevraagd.

Kwaliteit van leven: CDLQI Wordt geheel door kinderen ingevuld, idem aan versie op pagina 59.



Portaalvragen <1 jaar 3.11 Aanvullende vragen over astma <1 jaar (AA0jaar) 1. Is er bij uw kind ooit astma vastgesteld? a. Ja (ga door naar vraag 2) b. Nee 2. Is dit door een arts vastgesteld? О Ja, door de huisarts O Ja, door de kinderarts O Ja, door de longarts O Nee, dit is niet door een arts vastgesteld 3. Heeft uw kind in de afgelopen 3 maanden onderhoudsmedicijnen voor de luchtwegen gebruikt? (Bijvoorbeeld Pulmicort , Flixotide , Seretide , Qvar) a. Ja b. Nee (Sla vraag 3 over) 4. Geeft u voor onderstaande stellingen aan in hoeverre deze voor u van toepassing zijn: Hoe gebruikt uw kind zijn/haar onderhoudsmedicijnen?8 a) Ik wijzig de dosering van de medicijnen. O Altijd O Vaak O Soms

O Zelden

O Nooit

b) Ik vergeet de medicijnen van mijn kind te gebruiken O Altijd O Vaak O Soms O Zelden

O Nooit

c) Ik stop een tijdje met het gebruik van de medicijnen van mijn kind. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit

d) Ik gebruik de medicijnen van mijn kind alleen wanneer ik hem/haar benauwd vind. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit e) Ik besluit om een dosering van de medicijnen van mijn kind over te slaan. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit f)

Mijn kind krijgt minder dan door de arts is voorgeschreven. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden

O Nooit

g) Ik vermijd medicatiegebruik bij mijn kind als dat mogelijk is. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden

O Nooit

h) Ik gebruik de medicatie bij mijn kind alleen als reserve, de medicijnen worden alleen gebruikt als de andere medicijnen niet helpen. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit i)

Ik gebruik de medicatie bij mijn kind regelmatig dagelijks. O Altijd

8

O Vaak

O Soms

O Zelden

O Nooit

MARS score: Medication Adherence Rating Scale



ISAAC Questionnaire Hoesten en slijm 5. Heeft uw kind in de afgelopen maanden gewoonlijk last gehad van vastzittend slijm of slijm opgehoest tijdens verkoudheid?9 О Ja О Nee 6. Heeft uw kind in de afgelopen maanden gewoonlijk last gehad van vastzittend slijm of slijm opgehoest terwijl hij/zij niet verkouden was?3 О Ja О Nee (Is deze en de vorige vraag met ‘nee’ beantwoord, sla dan de volgende 2 vragen over) 7. Heeft uw kind last van vastzittend slijm of hoest uw kind slijm op, op minstens 4 dagen per week en minstens een kwart van het aantal levensmaanden dat uw kind nu is?3 О Ja О Nee Piepen 8. Heeft uw kind in de afgelopen maanden last gehad van piepen op de borst zonder dat uw kind zich bijzonder actief was3 О Ja О Nee 9. Heeft uw kind in de afgelopen maanden last gehad van piepen op de borst tijdens een verkoudheid of griep?3 О Ja О Nee 10. Heeft uw kind in de afgelopen maanden last gehad van piepen op de borst zonder dat hij/zij een verkoudheid of griep had?3 О Ja О Nee Benauwdheid 11. Is uw kind ooit in zijn of haar leven wakker geworden vanwege kortademigheid?3 О Ja О Nee 12. Is uw kind ooit in zijn of haar leven wakker geworden vanwege benauwdheid?3 О Ja О Nee 13. Door welke oorzaken is in de afgelopen maanden het piepen op de borst bij uw kind erger geworden?3 Het weer Stuifmeel Emoties 9

Ja Ja Ja

Nee Nee Nee

ISAAC supplementary respiratory questions



Stof Huisdieren Wollen kleding Verkoudheid of griep Tabaksrook Eten en drinken Zeep/waspoeder/spuitbussen Anders nl.: …………..………………. Geen van bovenstaande

Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja

Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee

Medicatie gebruik (MedicijnGebruikAstma_A_1) 14. Heeft uw kind in de afgelopen 3 maanden één of meerdere inhalatiemedicijnen voor astma of luchtwegklachten gebruikt? O ja O nee ga door naar vraag 42 15. Zo ja, wilt u dan voor elk medicijn de volgende gegevens invullen in de onderstaande tabel? Om er zeker van te zijn dat u het juiste middel opschrijft, willen wij u vragen de medicijnen van uw kind erbij te nemen en de informatie op de inhalator of het doosje over te nemen. N. De naam van het medicijn O. De dosis van het medicijn per pufje (deze informatie kunt u vinden op de inhalator of het medicijndoosje, bijv 200 microg) P. Het aantal pufjes dat uw kind gewoonlijk per dag van dit medicijn gebruikt(e), en het aantal pufjes dat uw kind van dit medicijn gebruikt(e) bij verergerde klachten (bijvoorbeeld bij een astma-aanval of verkoudheid) Q. Of uw kind dit medicijn alleen zonodig, dus bij het optreden van klachten, gebruikt(e) R. Of uw kind dit medicijn vrijwel dagelijks gebruikt(e) onafhankelijk van uw kinds klachten S. Of uw kind dit medicijn deze week (dus in de afgelopen 7 dagen) heeft gebruikt A

B

Naam medicijn

Dosis medicijn

C

D


Zonodig gebruik

E

F

Dagelijks gebruik

Deze week gebruikt

microg per pufje

normaal

bij klachten

|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

16. Heeft uw kind wel eens een prednison kuur gekregen vanwege ernstige luchtwegklachten? O Ja O Nee 17. Hoe vaak bent u in het leven van uw kind bij een arts geweest vanwege luchtwegklachten bij uw kind? ……………… maal Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 78 -


3.12 Aanvullende vragen over infecties <1 jaar Vragen zijn gelijk aan vragen voor 1-12 jaar en worden door ouders ingevuld. 3.13 Aanvullende vragen over allergische rhinoconjunctivitis <1 jaar Vragen zijn gelijk aan vragen voor 1-12 jaar en worden door ouders ingevuld. 3.14 Aanvullende vragen over voedselallergie<1 jaar Vragen zijn gelijk aan vragen voor 1-12 jaar en worden door ouders ingevuld. 3.15 Aanvullende vragen over eczeem <1 jaar Vragen zijn gelijk aan vragen voor 1-12 jaar en worden door ouders ingevuld.



4. Algemene vragenlijst over omgevingsfactoren (UL00tm99jaar)

Het laatste onderdeel bestaat uit 3 onderdelen: de leefomgeving; familie-anamnese; en sociaal economische status. De vragen worden geheel ingevuld door de ouders.



Hoe woont u?10 1. Hoe kan uw leefomgeving het beste omschreven worden? O Stadscentrum O Stedelijk O Dorps O Landelijk De woning 2. Welk soort vloerbedekking heeft u in de woonkamer? O Glad (vinyl/zeil/plavuizen/laminaat/parket) zonder vloerkleed O Tapijt (synthetisch, wol etc.) O Glad met los vloerkleed 3. Welk soort vloerbedekking ligt er in de slaapkamer van uw kind? O Glad (vinyl/zeil/plavuizen/laminaat/parket) zonder vloerkleed O Tapijt O Glad met los vloerkleed 4. Heeft u de afgelopen 12 maanden wel eens ongedierte dat op vochtige plaatsen voorkomt, zoals pissebedden, in uw woning gezien? O ja O nee Tabaksrook in de woning 5. Wordt er bij u thuis (binnen of buitenshuis) nu, of werd er vroeger bij u thuis wel eens gerookt?11 O ja O ja, maar minder dan 1 maal per week O nee (ga door naar vraag 11) 6.

Rookt de moeder van het kind in de woning?12 O ja O nee Zo ja, hoeveel rookt zij in de woning?    sigaretten (of sigaren / pijpen) per dag

7. Heeft de moeder van het kind in het verleden gerookt? (meerdere antwoorden mogelijk) Ja, tijdens de zwangerschap Ja, toen uw kind minder dan 2 jaar oud was Ja, toen uw kind tussen de 2 en 4 jaar oud was Ja, toen uw kind 4 jaar of ouder was Nee (sla volgende vraag over) Zo ja, hoeveel rookte zij in de woning?    sigaretten (of sigaren / pijpen) per dag

10

Vraag 1-4: ISAAC Questionnaire omgeving PIAMA vragenlijst, echter deze ietwat aangepast met vroeger 12 Vraag 6-13PIAMA vragenlijst 11



8. Rookt de vader van het kind in de woning? O ja O nee (sla volgende vraag over) 9. Zo ja, hoeveel rookt hij in de woning?    sigaretten (of sigaren / pijpen) per dag 10. Heeft de vader van het kind in het verleden gerookt? (meerdere antwoorden mogelijk) Ja, tijdens de zwangerschap van dit kind Ja, toen uw kind minder dan 2 jaar oud was Ja, toen uw kind tussen de 2 en 4 jaar oud was Ja, toen uw kind 4 jaar of ouder was Nee 11. Roken er andere huisgenoten in de woning? O ja O nee (sla volgende vraag over) 12. Zo ja, hoeveel roken deze andere huisgenoten in de woning?    sigaretten (of sigaren / pijpen) per dag 13. Hoe vaak wordt er bij u thuis gerookt door anderen dan de bewoners? (bijvoorbeeld door oppas of bezoek) O zelden of nooit O wel eens, maar minder dan 1 keer per week O ongeveer 1 keer per week O meer dan 1 maal per week, maar niet iedere dag O (vrijwel) iedere dag Huisdieren 14. Heeft u een huisdier in huis?13 O ja O nee (sla volgende vraag over) 15. Zo ja, wat voor huisdier heeft u? U kunt meerdere antwoorden aankruisen. kat hond knaagdier (bijvoorbeeld konijn, cavia, rat, muis of hamster) vogel 16. Heeft u in het verleden een huisdier in huis gehad? O ja O nee -> sla volgende vraag over 17. Heeft u in het verleden huisdieren moeten wegdoen vanwege allergie bij een gezinslid? O ja O nee Zo ja, was uw kind (het gaat om het kind waar u nu de vragenlijst voor invult) allergisch of één van de andere gezinsleden? O kind O ander gezinslid 13

Obv PIAMA vragenlijst, maar niet letterlijk overgenomen omdat de uitgebreidheid minder belangrijk is voor onze studie Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 82 -


Familie anamnese 18. Heeft uw kind broertjes en/of zusjes? O Ja O Nee (-> sla volgende vraag over) 19. Het hoeveelste kind in de rij is uw kind? I Ie kind 20. Hoe is de thuissituatie van uw kind? O woont bij vader en moeder O ouders wonen niet samen, woont even vaak bij vader als moeder O woont meestal bij moeder O woont meestal bij vader O anders, nl 21. Wilt u hieronder voor de verschillende ziekten invullen of er binnen de directe familie van uw kind iemand hier last van heeft (gehad)? Onder de directe familie vallen de ouders en de broer(s) / zus(sen) van uw kind. a. Astma O Ja O Nee Indien ja, kruis aan wie van de familieleden astma heeft (gehad): (meerdere antwoorden mogelijk) Vader Moeder Broer(s) Zus(sen) b. Hooikoorts O Ja O Nee Indien ja, kruis aan wie van de familieleden hooikoorts heeft (gehad): (meerdere antwoorden mogelijk) Vader Moeder Broer(s) Zus(sen) c. Eczeem O Ja O Nee Indien ja, kruis aan wie van de familieleden eczeem heeft (gehad): (meerdere antwoorden mogelijk) Vader Moeder Broer(s) Zus(sen) d. Herhaaldelijke middenoorontstekingen O Ja O Nee Indien ja, kruis aan wie van de familieleden herhaaldelijke middenoorontstekingen heeft (gehad): (meerdere antwoorden mogelijk) Vader Moeder Broer(s) Zus(sen) e. Herhaaldelijke longontstekingen O Ja O Nee Indien ja, kruis aan wie van de familieleden herhaaldelijke longontstekingen heeft (gehad): (meerdere antwoorden mogelijk) Vader Moeder Broer(s) Zus(sen) f. Herhaaldelijke keelontstekingen O Ja Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 83 -


O Nee Indien ja, kruis aan wie van de familieleden herhaaldelijke keelontstekingen heeft (gehad): (meerdere antwoorden mogelijk) Vader Moeder Broer(s) Zus(sen) g. Voedselallergie O Ja O Nee Indien ja, kruis aan wie van de familieleden voedselallergie heeft (gehad): (meerdere antwoorden mogelijk) Vader Moeder Broer(s) Zus(sen)



Ouders van het kind Moeder

Vader

22. Tot welke etnische bevolkingsgroep rekent u zich?

O Nederlands O Turks O Marokkaans O Surinaams O Antilliaans O Anders, namelijk …………………………………………… ……………………………….

O Nederlands O Turks O Marokkaans O Surinaams O Antilliaans O Anders, namelijk …………………………………………… ……………………………….

23. Wanneer bent u geboren?

…. - ….. - ……………..

…. - ….. - ……………..

24. Wat is de hoogst genoten opleiding die u voltooid hebt?

O lagere school / basisschool O vmbo (BB, KB, GL of T), mavo of VBO O middelbaar beroepsonderwijs (mbo) O havo, atheneum, gymnasium O hoger beroepsonderwijs (hbo) O universitaire opleiding

O lagere school / basisschool O vmbo (BB, KB, GL of T), mavo of VBO O middelbaar beroepsonderwijs (mbo) O havo, atheneum, gymnasium O hoger beroepsonderwijs (hbo) O universitaire opleiding

25. Jullie zijn nu aan het einde van de vragenlijst. Bedankt voor het invullen! Hebben jullie opmerkingen over de vragenlijst of aanvullingen op de door jullie ingevulde antwoorden, noteer deze dan hier.



5. Periodieke astma vragenlijst Periodieke vragenlijst astma 1-12 jaar (AP1tm11jaar) 1. ACT voor kinderen vanaf 4 jaar:

3. Hoeveel pufjes/inhalaties van een kortwerkend luchtwegverwijdend middel ((bijvoorbeeld Ventolin, Salbutamol, Bricanyl) heeft uw kind op de meeste dagen genomen de afgelopen week? O Geen O 1-2 pufjes/inhalaties op de meeste dagen O 3-4 pufjes/inhalaties op de meeste dagen O 5-8 pufjes/inhalaties op de meeste dagen O 9-12 pufjes/inhalaties op de meeste dagen O 13-16 pufjes/inhalaties op de meeste dagen O Meer dan 16 pufjes/inhalaties op de meeste dagen



Medicatie gebruik 4. Heeft uw kind in de afgelopen 3 maanden één of meerdere inhalatiemedicijnen voor astma of luchtwegklachten gebruikt? O ja O nee ga door naar vraag 5 5. Zo ja, wilt u dan voor elk medicijn de volgende gegevens invullen in de onderstaande tabel? Om er zeker van te zijn dat u het juiste middel opschrijft, willen wij u vragen de medicijnen van uw kind erbij te nemen en de informatie op de inhalator of het doosje over te nemen. T. De naam van het medicijn U. De dosis van het medicijn per pufje (deze informatie kunt u vinden op de inhalator of het medicijndoosje, bijv 200 microg) V. Het aantal pufjes dat uw kind gewoonlijk per dag van dit medicijn gebruikt(e), en het aantal pufjes dat uw kind van dit medicijn gebruikt(e) bij verergerde klachten (bijvoorbeeld bij een astma-aanval of verkoudheid) W. Of uw kind dit medicijn alleen zonodig, dus bij het optreden van klachten, gebruikt(e) X. Of uw kind dit medicijn vrijwel dagelijks gebruikt(e) onafhankelijk van uw kinds klachten Y. Of uw kind dit medicijn deze week (dus in de afgelopen 7 dagen) heeft gebruikt A Naam medicijn

B Dosis medicijn

C

D


Zonodig gebruik

E Dagelijks gebruik


microg per pufje

normaal

bij klachten

|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

6. Heeft uw kind in de afgelopen 3 maanden onderhoudsmedicijnen voor de luchtwegen gebruikt? (Bijvoorbeeld Pulmicort , Flixotide , Seretide , Qvar) a. Ja b. Nee (Sla vraag 6 over) 7. Geeft u voor onderstaande stellingen aan in hoeverre deze voor u van toepassing zijn: Hoe gebruikt uw kind zijn/haar onderhoudsmedicijnen? Let op! Het gaat hier om de medicijnen die uw kind iedere dag moet gebruiken. a) Ik of mijn kind wijzig(t) de dosering van de medicijnen. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden

O Nooit

b) Mijn kind vergeet zijn/haar medicijnen te gebruiken. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden

O Nooit



c) Mijn kind stopt een tijdje met medicijnen te gebruiken. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden

O Nooit

d) Mijn kind gebruikt alleen zijn/haar medicatie wanneer hij/zij zich benauwd voelt. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit e) Mijn kind (of ik als ouder) besluit om een dosering over te slaan. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit f)

Mijn kind neemt minder dan is voorgeschreven. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden

O Nooit

g) Mijn kind vermijdt gebruik als dat mogelijk is. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden

O Nooit

h) Mijn kind gebruikt zijn/haar medicatie alleen als reserve, de medicijnen worden alleen gebruikt als de andere niet helpen. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit i)

Mijn kind gebruikt zijn/haar medicatie regelmatig dagelijks. O Altijd

O Vaak

O Soms

O Zelden

O Nooit

8. Heeft uw kind in de afgelopen 3 maanden van uw huisarts / kinderarts een kuur prednison (drankje of tabletten) voorgeschreven gekregen in verband met een astma-aanval? a. Ja b. Nee



Periodieke vragenlijst astma ≥ 12 jaar (AP12jaar) 1. ACT a. Hoe vaak heb je door je astma op school of thuis minder kunnen doen dan normaal in de afgelopen 4 weken? (score staat vermeld tussen haakjes achter ieder antwoord) О Nooit (5) О Zelden (4) О Soms (3) О Meestal (2) О De hele tijd (1) b. Hoe vaak ben je kortademig geweest gedurende de afgelopen 4 weken? О Helemaal niet (5) О Eén of twee keer per week (4) О Drie tot zes keer per week (3) О Eén keer per dag (2) О Vaker dan één keer per dag (1) c.

Hoe vaak ben je 's nachts of 's morgens vroeger dan normaal wakker geworden door je astmaklachten (piepen, hoesten, kortademigheid, een drukkend gevoel of pijn op de borst) gedurende de afgelopen 4 weken? О Helemaal niet(5) О Eén of twee keer (4) О Eén keer per week (3) О Twee tot drie nachten per week (2) О Vaker dan één keer per dag (1)

d. Hoe vaak heb je je inhalator (pufjes), met zonodig medicatie, gebruikt om een astma-aanval te stoppen gedurende de afgelopen 4 weken? О Helemaal niet(5) О 1 keer per week of minder (4) О Een paar keer per week (3) О 1 of 2 keer per dag (2) О 3 keer of vaker per dag (1) e. Hoe beoordeel je de mate waarin je je astma onder controle had gedurende de afgelopen 4 weken? О Volledig onder controle (5) О Goed onder controle (4) О Enigszins onder controle (3) О Slecht onder controle (2) О Helemaal niet onder controle (1)



2. Hoeveel pufjes/inhalaties van een kortwerkend luchtwegverwijdend medicijn (bijvoorbeeld Ventolin, Bricanyl) heb jij op de meeste dagen genomen de afgelopen week? O Geen O 1-2 pufjes/inhalaties op de meeste dagen O 3-4 pufjes/inhalaties op de meeste dagen O 5-8 pufjes/inhalaties op de meeste dagen O 9-12 pufjes/inhalaties op de meeste dagen O 13-16 pufjes/inhalaties op de meeste dagen O Meer dan 16 pufjes/inhalaties op de meeste dagen

3. Heeft uw kind in de afgelopen 3 maanden onderhoudsmedicijnen voor de luchtwegen gebruikt? (Bijvoorbeeld Pulmicort , Flixotide , Seretide , Qvar) a. Ja b. Nee (Sla vraag 4 over) 4. Geef voor de stellingen hieronder aan of dit voor jou geldt: Hoe gebruik jij je medicijnen? Let op! Het gaat hier over de medicijnen die je elke dag moet gebruiken.

a. Ik neem mijn medicatie trouw O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit b. Ik verander de dosering van de medicijnen. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit c. Ik vergeet mijn medicijnen te gebruiken. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit d. Ik stop een tijdje met medicijnen te gebruiken. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit e. Ik gebruik alleen mijn medicatie als ik me benauwd voel. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit f. Ik besluit (of mijn ouders besluiten) om een dosering over te slaan. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit g. Ik neem minder dan door de dokter is voorgeschreven. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit h. Ik vermijd gebruik als dat mogelijk is. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit i. Ik gebruik mijn medicatie alleen als reserve, de medicijnen worden alleen gebruikt als de andere niet helpen. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit j. Ik gebruik mijn medicatie regelmatig dagelijks. O Altijd O Vaak O Soms O Zelden O Nooit 5. Heb je in de afgelopen 3 maanden van de huisarts/kinderarts een kuur prednison (drankje of tabletten) gekregen in verband met een astma-aanval?

6. Heb jij in de afgelopen 3 maanden sigaretten gerookt? О Ja, minder dan een pakje per week O Ja, meer dan een pakje per week О Ja, heel af en toe 1 sigaret O Nee Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 90 -


Ouders vullen de volgende 2 vragen in: 7. Heeft uw kind in de afgelopen 3 maanden één of meerdere inhalatiemedicijnen voor astma of luchtwegklachten gebruikt? O ja O nee einde 8. Zo ja, wilt u dan voor elk medicijn de volgende gegevens invullen in de onderstaande tabel? Om er zeker van te zijn dat u het juiste middel opschrijft, willen wij u vragen de medicijnen van uw kind erbij te nemen en de informatie op de inhalator of het doosje over te nemen. Z. De naam van het medicijn AA. De dosis van het medicijn per pufje (deze informatie kunt u vinden op de inhalator of het medicijndoosje, bijv 200 microg) BB. Het aantal pufjes dat uw kind gewoonlijk per dag van dit medicijn gebruikt(e), en het aantal pufjes dat uw kind van dit medicijn gebruikt(e) bij verergerde klachten (bijvoorbeeld bij een astma-aanval of verkoudheid) CC. Of uw kind dit medicijn alleen zonodig, dus bij het optreden van klachten, gebruikt(e) DD. Of uw kind dit medicijn vrijwel dagelijks gebruikt(e) onafhankelijk van uw kinds klachten EE. Of uw kind dit medicijn deze week (dus in de afgelopen 7 dagen) heeft gebruikt A Naam medicijn

B Dosis medicijn

C

D


Zonodig gebruik

E Dagelijks gebruik


microg per pufje

normaal

bij klachten

|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee



Periodieke voedselallergie vragenlijst Periodieke vragenlijst voedselallergie 1-12 jaar

Algemene vragen 1. Welke producten heeft uw kind in de afgelopen 3 maanden niet gegeten vanwege een (mogelijke) allergie? a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p.

Koemelk Kippenei Pinda Hazelnoot Cashewnoot Walnoot Amandel Pistache Kiwi Vis Schelp- en schaaldieren Tarwe Soja Anders, namelijk……. Anders, namelijk……. Anders, namelijk……

2. Welke producten met pinda heeft uw kind in de afgelopen 3 maanden gegeten? Meerdere antwoorden zijn mogelijk. Producten met zichtbaar/merkbaar pinda (pindakaas, saté saus)

Producten met pinda als ingrediënt (koekjes, muesli) Producten met op het etiket: “Kan sporen van pinda bevatten” Producten met op het etiket: “Gemaakt in een fabriek waar ook pinda wordt verwerkt” Geen van bovenstaande producten 3. Heeft uw kind in de afgelopen 3 maanden een reactie gehad op voedsel? a. Ja (vul het formulier reactie op voedsel in) b. Nee



Formulier reacties op voedsel In de vragenlijst over voedselallergie heeft u ingevuld voor welke voedingsmiddelen uw kind (mogelijk allergisch is). We willen nog wat meer vragen stellen over de reacties die er zijn geweest. Herinonder kunt de reactie van de afgelopen 3 maanden toevoegen. U kunt zoveel reacties toeveogen als nodig is door op “nog een reactie toevoegen” te klikken. Als uw kind meerdere reacties heeft gehad op hetzelfde voedingsmiddel, hoeft u alleen de ergste reactie in te vullen. 1. Hoeveel reacties heeft uw kind gehad in de afgelopen 3 maanden? Getal

Vraag 3 t/m 28 worden voor alle reacties gesteld. 2. Wanneer was deze reactie? datum

3. Wat had uw kind gegeten? (Bijv: Boterham met pindakaas, kaaschips, koekje enz) tekstvak

4. Hoeveel heeft uw kind van dit voedingsmiddel gegeten? (Bijv. 1 eetlepel pindakaas op 1 boterham, 1 hap van het koekje, enz.) tekstvak

5. Hoe kwam uw kind in contact met het voedingsmiddel? e. Alleen in of rondom de mondholte f. Volledig gegeten g. Contact met de huid h. Anders namelijk:….. 6. Waar was uw kind op het moment van de reactie? f. Thuis g. Op school h. In een restaurant i. Onderweg j. Anders:……….. 7. Was u bij uw kind op het moment van de reactie? c. Ja d. Nee 8. Op welk allergeen reageerde uw kind (waarschijnlijk)? o. Koemelk p. Kippenei q. Pinda Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 93 -


r. s. t. u. v. w. x. y. z. aa. bb.

Hazelnoot Cashewnoot Walnoot Amandel Pistache Kiwi Vis Schelp- en schaaldieren Tarwe Soja Anders, namelijk…….

9. Wat stond er op het etiket van het voedingsmiddel? i. Niet van toepassing, er was geen etiket beschikbaar j. Niet van toepassing, ik heb het etiket niet gelezen k. Op het etiket stond het allergeen als ingrediënt genoemd l. Op het etiket stond het allergeen bij de allergie informatie m. Op het etiket stond dat er sporen van het allergeen in het product kunnen zitten n. Op het etiket stond dat het product wordt gemaakt in een fabriek waar het allergeen ook wordt verwerkt o. Op het etiket stond niks over het allergeen vermeld p. Anders namelijk:………………. 10. Welke klachten kreeg uw kind en hoe ernstig waren deze klachten

Klacht Eczeem (of verergering van eczeem) Rode huid Jeukende huid Galbulten (urticaria) op de huid Tintelingen / kriebel in de mond / keel Zwelling (mild = lip, matig = mond/ogen/gezicht, ernstig = hele lichaam) Zwelling van de ogen Moeite met ademhalen Piepende uitademhaling (zoals een astma aanval) Hoesten / heesheid / keelschrapen Loopneus Verstopte neus Niezen Jeukende / rode / tranende ogen Buikpijn Misselijkheid Braken Diarree Sufheid Bewustzijnsverlies Overige klachten: Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 94 -

Mild

Matig

Ernstig


11. Binnen hoeveel tijd na het eten van / contact met het voedingsmiddel ontstonden deze klachten? f. Binnen 5 minuten g. 5 – 15 minuten h. 15 – 60 minuten i. 1 uur – 3 uur j. Langer dan 3 uur

Omstandigheden rondom de reactie 12. Was uw kind aan het sporten tijdens of vlak voor de reactie? 13. Had uw kind één van de volgende pijnstillers gehad vlak voor de reactie (aspirine, ibuprofen, diclofenac, naproxen) 14. Had uw kind alcohol gedronken vlak voor de reactie? 15. Is uw kind in de week van de reactie ziek geweest? 16. Heeft uw kind in de week van de reactie luchtwegklachten gehad? (keelpijn, hoesten, niezen, snotneus, verkouden enz.) 17. Heeft uw kind in de week van de reactie koorts gehad? 18. Had uw kind in de week van de reactie hooikoorts klachten? 19. Had uw kind in de week van de reactie een allergische reactie op dieren gehad? 20. Heeft uw kind astmatische klachten gehad in de week van de reactie? 21. Had uw kind in de week van de reactie eczeem klachten? 22. Was uw kind in de week van de reactie in een stabiele situatie? 23. Heeft uw kind in de week van de reactie stressvolle situaties meegemaakt? 24. Stond uw kind op moment van reactie onder bijzondere stress of spanning?

Ja Ja

Nee Nee

Ja Ja Ja

Nee Nee Nee

Ja Ja Ja

Nee Nee Nee

Ja

Nee

Ja Ja Ja

Nee Nee Nee

Ja

Nee

Behandeling 25. Wat hebt u gedaan na het optreden van deze klachten?

26. Heeft u contact gehad met een arts?

        

27. Is uw kind opgenomen in het ziekenhuis na de reactie?

   


Niks, de klachten zijn vanzelf overgegaan Een antihistaminicum gegeven Extra luchtwegmedicatie gegeven Extra (hormoon) zalf gesmeerd Anders namelijk: Nee, ik heb geen contact gehad met een arts Ja, ik heb de huisarts gebeld Ja, ik ben bij de huisarts (of huisartsen post) geweest met mijn kind Ja, ik ben naar de spoed eisende hulp geweest met mijn kind Ja, ik heb 112 gebeld Anders, namelijk:…… Ja, namelijk ….. dagen Ja, mijn kind is op de Intensive Care opgenomen K. Zomer, versie feb 2013

 Nee, mijn kind is niet opgenomen

Medicijn gebruik voedselallergie en doktersbezoek 4. Heeft uw kind in één of meerdere medicijnen tegen voedselallergie in huis? a. Ja b. Nee 5. Heeft uw kind een adrenalinepen (EpiPen / Jext / Anapen)? a. Ja b. Nee > Indien vraag 3 en / of vraag 4 met ja wordt beantwoord, ga door naar vraag 5 > Indien vraag 3 en vraag 4 met nee wordt beantwoord, ga door naar vraag 6 6. Wilt u voor elk medicijn de volgende gegevens invullen in onderstaande tabel? Als u heeft aangegeven dat uw kind een adrenaline pen heeft, vul dan hier de dosering van de adrenaline pen in. Om er zeker van te zijn dat u het juiste middel opschrijft, willen wij u vragen de medicijnen van uw kind erbij te nemen en de informatie op de verpakking van het medicijn over te nemen. a. De naam van het medicijn b. Manier van toedienen van het medicijn: tablet (T), drank (D), injectie (I) c. De dosis van het medicijn (deze informatie kunt u vinden op de pen of het medicijndoosje, bijvoorbeeld tablet 5 mg of injectie: 1 mg/ml) d. Het aantal tabletten, druppels of milliliter dat uw kind van dit medicijn gewoonlijk gebruikt en het aantal het aantal tabletten, druppels of milliliter bij acute klachten na het eten van voedsel. e. Of uw kind dit medicijn alleen zo nodig, dus bij het optreden van klachten, gebruikt f. Of uw kind dit medicijn vrijwel dagelijks gebruikt, onafhankelijk van uw kinds klachten g. Of uw kind dit medicijn in de afgelopen week 3 maanden heeft gebruikt A Naam medicijn

B Toedieningsv orm T/D/I

C Dosis medicijn

D Aantal toedieningen per dag

normaal

bij klachten

E Zonodig gebruikt

F Dagelijks gebruikt

G Deze week gebruiktAfg elopen 3 maanden gebruikt

|________|

|___|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|___|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|___|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|________|

|___|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

7. Hoe vaak bent u de afgelopen 3 maanden bij een arts geweest voor de voedselallergie van uw kind? ……….. maal



8. Hoeveel dagdelen (ochtend of middag) heeft uw kind in de afgelopen 3 maanden moeten missen van school en/of van het kinderdagverblijf vanwege klachten van voedselallergie? (Een dagdeel is een ochtend of een middag) ………..dagdelen



Periodieke vragenlijst voedselallergie ≥ 12 jaar

(Vragen zijn gelijk aan de periodieke vragenlijst voedselallergie 1-12 jaar en worden aan de ouders gesteld)

Periodieke vragenlijst voedselallergie <1 jaar

(Vragen zijn gelijk aan de periodieke vragenlijst voedselallergie 1-12 jaar en worden aan de ouders gesteld)



7. Periodieke allergische rhinitis vragenlijst Periodieke vragenlijst allergische rhinitis (1-12 jaar) 1.

Welke hooikoortsklachten heeft uw kind in de afgelopen 3 maanden gehad en hoe erg waren deze klachten? Als uw kind deze klachten niet heeft gehad of alleen heeft gehad tijdens een verkoudheid hoeft u hier niets in te vullen. Klik dan op “Klik hier om verder te gaan”.) Klacht a. Waterige loopneus b. Niezen (hard en heftig) c. Een verstopte neus d. Een jeukende neus e. Tranende ogen f. Rode ogen g. Jeukende ogen h. Dikke ogen i. Branderige of pijnlijke ogen



Indien vraag 1a t/m 1g met “Geen” zijn beantwoord: ga door naar vraag 4

2.

Als uw kind klachten heeft, hoe lang houden deze klachten dan aan? Meer dan 4 dagen in een week O Ja O Nee

3.

Als uw kind klachten heeft, hoe lang houden deze klachten dan aan? Meer dan 4 dagen aaneen gesloten O Ja O Nee

4. Hoe hebben de klachten invloed op uw kind gehad in de afgelopen 3 maanden? (meerdere antwoorden mogelijk) Mijn kind wordt ’s nachts van de klachten wakker Ze beperken mijn kind in de dagelijkse activiteiten (spelen, sporten etc) Mijn kind kan er minder goed door meekomen op school of op het kinderdagverblijf De klachten van mijn kind vindt hij/zij lastig Geen van bovenstaande

5. Hoeveel last heeft uw kind van zijn/haar klachten in de afgelopen 3 maanden (probeer hierbij objectief naar klachten van uw kind te kijken)

0 Geen

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 Zeer veel

Medicatie gebruik en doktersbezoek 6. Heeft uw kind in de afgelopen 3 maanden één of meerdere medicijnen tegen hooikoortsklachten gebruikt? Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 99 -


O ja O nee (ga door naar vraag 5) Zo ja, wilt u dan voor elk medicijn de volgende gegevens invullen in de onderstaande tabel? Om er zeker van te zijn dat u het juiste middel opschrijft, willen wij u vragen de medicijnen van uw kind erbij te nemen en de informatie op de neusspray of het medicijndoosje over te nemen. A. De naam van het medicijn B. Manier van toedienen van medicijn: spray (S), oog- of neusdruppels (O of N), tablet (T) of drank (D) C. De dosis van het medicijn (deze informatie kunt u vinden op de spray of het medicijndoosje, bijvoorbeeld spray: 0,5mg/g; of drank 0,5 mg/ml; of tablet 5 mg) D. Het aantal sprays, tabletten, druppels of milliliters dat uw kind gewoonlijk per dag van dit medicijn gebruikt(e), en het aantal sprays, tabletten, druppels of milliliters dat uw kind van dit medicijn gebruikt(e) bij verergerde klachten (bijvoorbeeld bij een astma-aanval of verkoudheid) E. Of uw kind dit medicijn alleen zonodig, dus bij het optreden van klachten, gebruikt(e) F. Of uw kind dit medicijn vrijwel dagelijks gebruikt(e) onafhankelijk van uw kinds klachten G. Of uw kind dit medicijn deze week (dus in de afgelopen 7 dagen) heeft gebruikt A

B

C

D

Naam medicijn


Dosis medicijn

|________|

|___|

|____|

|___|

|________|

|___|

|____|

|________|

|___|

|________| |________|

E


F

G

Zonodig gebruik

Dagelijks gebruik

Deze week gebruikt

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|___|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|___|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

7. Hoe vaak bent u in de afgelopen 3 maanden bij een arts geweest vanwege hooikoorts bij uw kind? ……………… maal

8. Hoeveel dagdelen (ochtend of middag) heeft uw kind in de afgelopen 3 maanden moeten missen van school en/of van het kinderdagverblijf vanwege klachten van hooikoorts? (Een dagdeel is een ochtend of een middag) ………..dagdelen



Periodieke vragenlijst allergische rhinitis (> 12 jaar) 1. Welke hooikoorts klachten heb je in de afgelopen drie maanden gehad en hoe erg zijn ze? Klacht Mate van ernst (score) a. Waterige loopneus  Mild (1)  Matig (2)  Ernstig (3) b. Niezen (hard en heftig)  Mild (1)  Matig (2)  Ernstig (3) c. Een verstopte neus  Mild (1)  Matig (2)  Ernstig (3) d. Een jeukende neus  Mild (1)  Matig (2)  Ernstig (3) e. Tranende ogen  Mild (1)  Matig (2)  Ernstig (3) f. Rode ogen  Mild (1)  Matig (2)  Ernstig (3) g. Jeukende ogen  Mild (1)  Matig (2)  Ernstig (3) h. Dikke ogen  Mild (1)  Matig (2)  Ernstig (3) i. Branderige of pijnlijke ogen  Mild (1)  Matig (2)  Ernstig (3) Indien vraag 1a t/m 1i met “Geen” zijn beantwoord: ga door naar vraag 4

2. Hoe hebben de klachten invloed op jou? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik word ’s nachts van mijn klachten wakker Ze beperken me in mijn dagelijkse activiteiten (sporten etc) Ik kan er minder goed door werken, of door meekomen op school Mijn klachten vind ik lastig Geen van bovenstaande 3. Hoeveel last heb je van je klachten

0 1 Helemaal geen last

2

3

4

5

6

7

8

9

10 Zeer veel last

Medicatie gebruik en doktersbezoek 4. Heeft uw kind in de afgelopen 3 maanden één of meerdere medicijnen tegen hooikoortsklachten gebruikt? O ja O nee (ga door naar vraag 5) Zo ja, wilt u dan voor elk medicijn de volgende gegevens invullen in de onderstaande tabel? Om er zeker van te zijn dat u het juiste middel opschrijft, willen wij u vragen de medicijnen van uw kind erbij te nemen en de informatie op de neusspray of het medicijndoosje over te nemen. H. De naam van het medicijn I. Manier van toedienen van medicijn: spray (S), oog- of neusdruppels (O of N), tablet (T) of drank (D) J. De dosis van het medicijn (deze informatie kunt u vinden op de spray of het medicijndoosje, bijvoorbeeld spray: 0,5mg/g; of drank 0,5 mg/ml; of tablet 5 mg) K. Het aantal sprays, tabletten, druppels of milliliters dat uw kind gewoonlijk per dag van dit medicijn gebruikt(e), en het aantal sprays, tabletten, druppels of milliliters dat uw kind van dit medicijn gebruikt(e) bij verergerde klachten (bijvoorbeeld bij een astma-aanval of verkoudheid) L. Of uw kind dit medicijn alleen zonodig, dus bij het optreden van klachten, gebruikt(e) M. Of uw kind dit medicijn vrijwel dagelijks gebruikt(e) onafhankelijk van uw kinds klachten N. Of uw kind dit medicijn deze week (dus in de afgelopen 7 dagen) heeft gebruikt



A

B

C

D

Naam medicijn


Dosis medicijn

|________|

|___|

|____|

|___|

|________|

|___|

|____|

|________|

|___|

|________| |________|

E


F

G

Zonodig gebruik

Dagelijks gebruik

Deze week gebruikt

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|___|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

|___|

|____|

|___|

|___|

O ja O nee

O ja O nee

O ja O nee

5. Hoe vaak bent u in de afgelopen 3 maanden bij een arts geweest vanwege hooikoorts bij uw kind? ……………… maal

6. Hoeveel dagdelen (ochtend of middag) heb je in de afgelopen 3 maanden moeten missen van school en/of werk vanwege klachten van hooikoorts? (Een dagdeel is een ochtend of een middag) ………..dagdelen



8. Periodieke eczeem vragenlijst Periodieke vragenlijst Eczeem 1-12 jaar Heeft uw kind op dit moment klachten van eczeem? О Ja (ga door naar vraag 1, SA-EASI) О Nee (ga door naar vraag 3, SA-EASI) SA-EASI 1. Vraag 1 en 2 gaan over de ernst van het eczeem van uw kind. Er zijn geen goede of foute antwoorden, het gaat erom dat u het antwoord kiest dat het beste past bij de klachten van uw kind. Welke delen van het lichaam zijn op dit moment aangedaan? NB: keuze antwoord 0 is van toepassing indien lichaamsdeel niet is aangekruisd! 0%

<9%

10-29%

30-49%

50-69%

70-89%

90-100%

1. Gezicht 2. Behaarde hoofd 3. Hals/nek 4. Handen 5. Armen 6. Romp 7. Benen 8. Voeten 9. Geslachtsdelen/anus

2. De onderstaande vragen hebben ook betrekking op het eczeem van uw kind op dit moment. Zet een streepje op de plaats die het best past bij de situatie van uw kind (zoals de rode lijn in het voorbeeld) Voorbeeld: Hoe voelt u zich vandaag? Uitstekend

Goed

a. Hoe rood is de gemiddelde eczeemplek van uw kind? Geen roodheid Licht roze

b. Hoe dik is de gemiddelde eczeemplek van uw kind? Niet dik Iets verdikt

c. Hoe droog is de gemiddelde eczeemplek van uw kind? Niet droog Lichtelijk droog

Redelijk

Slecht

Zeer slecht

Roze

Rood

Donker rood

Dik

Zeer verdikt

Redelijk verdikt

Droog

Zeer droog

extreem droog

d. Hoeveel wondjes door krabben heeft de gemiddelde eczeemplek van uw kind? Portaal voor kinderen met luchtwegklachten en allergie - 103 -


Zeer weinig wondjes Veel wondjes Geen wondjes Enkele wondjes Zeer veel wondjes e. Hoeveel jeuk heeft uw kind door het eczeem? Geen jeuk Lichte jeuk

Middelmatige jeuk

f. Hoeveel last heeft uw kind van het eczeem tijdens het slapen? Geen last Iets last Redelijk last

Veel jeuk

Veel last

Ernstige jeuk

Zeer veel last

g. Hoe vervelend vindt uw kind de behandeling van de huid?

Niet

Een beetje

Redelijk

Erg

Heel erg

3. Hoe vaak verzuimt uw kind van school of gaat het niet naar het kinderdagverblijf of de peuterspeelzaal, als gevolg van het eczeem/vermoeidheid, de doktersbezoeken niet meegerekend? O Nooit O Een aantal uur per maand O 1-2 dagen per maandag O 3-5 dagen per maand O 1 week per maand O meer dan 1 week per maand 4. Wat betekent het voor u (en uw gezin) om een kind met eczeem te hebben? O Heeft geen invloed op ons gezinsleven O Heeft weinig invloed op ons gezinsleven O Heeft matig invloed op ons gezinsleven O Heeft veel invloed op ons gezinsleven

Medicatiegebruik en doktersbezoek 5. Heeft uw kind in de afgelopen 3 maanden hormoonzalf gesmeerd? O ja (ga door naar vraag 6) O nee (sla vraag 6 over) 6. Zo ja, wilt u dan voor elke zalf/crème de volgende gegevens invullen in de onderstaande tabel? Om er zeker van te zijn dat u het juiste middel opschrijft, willen wij u vragen de medicijnen van uw kind erbij te nemen en de informatie op de tube of het doosje over te nemen. a) De naam van het medicijn b) De hoeveelheid zalf in de tube c) Het aantal dagen in de week dat uw kind gewoonlijk per dag met dit medicijn smeert (smeerde) d) Hoe lang het duurt voordat de tube geheel opgebruikt is en u een nieuwe tube nodig heeft. A

B

C

Naam medicijn

Hoeveelheid zalf/tube

Aantal dagen /week gesmeerd

|_____________|

|____|

|____|


D Hoe lang doet u met 1 tube? |____|

O weken O maanden


|_____________|

|____|

|____|

|_____________|

|____|

|____|

|_____________|

|____|

|____|

|____|

O weken O maanden

|____|

O weken

7. Hoe vaak bent u de afgelopen 3 maanden bij een arts geweest voor eczeem bij uw kind? ……….. maal

Periodieke vragenlijst eczeem (> 12 jaar) Deze vragen zijn gelijk aan de periodieke vragen voor de kinderen van 1-12 jaar en worden aan de ouders gesteld.

Periodieke vragenlijst eczeem (< 1 jaar) Deze vragen zijn gelijk aan de periodieke vragen voor de kinderen van 1-12 jaar en worden aan de ouders gesteld.



Bijlagen scoringsoverzichten + systemen Bijlage 1: Uitslagen overzicht patiënt De uitslagen van de verrichte aanvullende onderzoeken worden door middel van een aantal tabbladen, die overeenkomen met de kleur van het onderdeel (zie schema op pagina 6), weergeven. Op alle tabbladen is de naam van de patiënt, en zijn/haar geboortedatum te zien bovenaan in het scherm.

1. Algemene gegevens Gewicht Lengte

….. (wordt ingevoerd) ….. (wordt ingevoerd)

> curve bij meerdere metingen > curve bij meerdere metingen

1. Vragenlijsten Onderdeel

Score

Astma

.../…

Astma Controle Vragenlijst

… punten

Luchtweginfecties

…%

Neusklachten ARIA score Huidklachten

…%

Voedselklachten

…%

Betekenis ISAAC questionnaire: hoe dichter bij de totaalscore, hoe groter de kans op astma Overzicht van huidig medicatiegebruik > 20 punten = astma niet goed onder controle < 20 punten = astma goed onder controle Hoe dichter bij de 100%, hoe groter de kans op luchtweginfecties Klasse ernst aangeven: - Intermitterend of persisterend & - Mild of matig-ernstig ISAAC questionnaire: hoe dichterbij de 100%, hoe groter de kans op eczeem Overzicht van huidig medicatiegebruik Hoe dichterbij de 100%, hoe groter de kans op een voedselallergie

2. Aanvullend onderzoek a. Longfunctie onderzoek Onderdeel FEV1*

Score … liter en …%

Reversibiliteit NO-meting

…% … ppb14

Rint

kPa

Metacholine provocatie*

14

Normaalwaarde =

Hyperreactiviteit: Aanwezig/afwezig

Betekenis 100% is normaal voor de lengte en leeftijd van uw kind > 9-12% is zeer verdacht voor astma Hoge waarden >20-25 komen vaker voor bij kinderen met astma, maar zijn niet bewijzend voor de diagnose. Hoge waarden (boven 0,92 ppb) komen vaker voor bij kinderen met astma, maar zijn niet bewijzend voor de diagnose. Aanwezigheid kan duiden op astma

5-20 ppb bij kinderen <12 jaar 5-25 ppb bij kinderen >12 jaar



b. Allergie onderzoek Voedselscreening

Afwijkend/normaal

Huidpriktesten

Afwijkend/normaal

Provocatietesten

Afwijkend/normaal

        

Koemelk Kippenei Pinda Hazelnoot Cashewnoot Walnoot Amandel Pistache Kiwi

      

Inhalatie screening

Indien afwijkend, hier de namen van de allergenen weergeven die afwijkend zijn (koemelk, pinda, kippenei-eiwit, tarwe, vis, soja, anders) Een afwijkende waarde voor een allergeen betekent niet persé dat er sprake is van een allergie Indien afwijkend, hier de namen van de allergenen weergeven die afwijkend zijn (koemelk, pinda, kippenei-eiwit, tarwe, vis, soja, anders) Indien afwijkend, hier de naam van de voedselallergie noteren

Vis Schelp- en schaaldieren Tarwe Soja Anders, namelijk……. Anders, namelijk……. Anders, namelijk…….

Afwijkend/normaal

Indien afwijkend15, hier de namen van de allergenen weergeven die afwijkend zijn (huisstofmijt, kattenroos, hondenroos, graspollen, boompollen, kruidpollen, schimmels) Een afwijkende waarde voor een allergeen betekent niet persé dat er sprake is van een allergie.

c. Afweer onderzoek Luchtweginfecties Afweer onderzoek

Afwijkend/normaal

Witte bloedcellen

Normaal16/↑/↓

15 16

Indien afwijkend, aangeven welk onderzoek afwijkend was

Normaalwaarde inhalatie allergenen: < 0,35 9 Normaalwaarde 2-15x10 /l



Bijlage 2: score overzicht vragenlijsten voor arts Vragenlijst Algemeen

RAND score

Astmaportaal ACT

MARS

PAQLQ

Totaalscore vermelden; score: О < 20: astma niet onder controle afgelopen 4 weken О > 20: astma goed onder controle afgelopen 4 weken Totaalscore vermelden; score: О ≥ 21 = therapietrouw О ≤ 21 punten = niet therapietrouw (altijd = 1; vaak = 2; soms = 3; zelden = 4; nooit = 5) Totaalscore per domein • Symptomen • Activiteitsbeperking • Emotionele Functie

AR-portaal ARIA

RQLQ

ARIA mate van ernst van klachten: - Intermitterend of persisterend - Mild of Matig tot ernstig Totaalscore per domein • Symptomen • Activiteitsbeperking • Emotionele Functie

Infectie-portaal Brouilette

OM-6 FAQLQ

Voedselallergie portaal Eczeemportaal

Totaalscore van de SA-EASI DLQI CDLQI

Totaalscore berekenen; betekenis: > 3,5 diagnose OSA - 1 – 3.5 suggestief voor OSA < -1 OSA afwezig Totaalscore (=gemiddelde score van totaal)

Totaal aantal punten + betekenis Totaal aantal punten + betekenis

Op alle tabbladen is de naam van de patiënt, en zijn/haar geboortedatum te zien bovenaan in het scherm. 1. Algemene gegevens Gewicht Lengte

….. (wordt ingevoerd) ….. (wordt ingevoerd)

> curve bij meerdere metingen > curve bij meerdere metingen



Voor alle onderzoeken geldt dat de uitslagen geclusterd moeten worden per datum. 2. Longfunctie onderzoek

Voor Ventolin

% van normaal

Na Ventolin

% van normaal

Type uitkomst

FEV1

,liter

%17

,liter

%

Getal

FVC

,liter

%

,liter

%

Getal

MEF25

,l/sec

Nvt

,l/sec

Nvt

Getal

PEF

,liter

Nvt

,liter

Nvt

Getal

FeNO (ppb)

,

Nvt

Nvt

Nvt

Getal

Rint (kP/l/sec)

,

Nvt

Nvt

Nvt

Getal

PC20

,

Indien Nvt Nvt negatief, vul 1000 in - Tevens een vakje aanmaken waar dosering Ventolin kan worden ingevuld18

Getal

3. Allergie onderzoek Allergeen

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p.


sIgE (kU/l) , , , , , , , , , , , , , , , ,

HPT (pos/neg)

Provocatie

Uitslag*

keuze

O DB O DB O DB O DB O DB O DB O DB O DB O DB O DB O DB O DB O DB O DB O DB O DB O DB

O+ O+ O+ O+ O+ O+ O+ O+ O+ O+ O+ O+ O+ O+ O+ O+ O+

O open O open O open O open O open O open O open O open O open O open O open O open O open O open O open O open O open

O– O– O– O– O– O– O– O– O– O– O– O– O– O– O– O– O–

OInconcl. OInconcl. OInconcl. OInconcl. OInconcl. OInconcl. OInconcl. OInconcl OInconcl. OInconcl. OInconcl. OInconcl OInconcl. OInconcl. OInconcl OInconcl. OInconcl.

* + = Positief; = – Negatief; Inconcl = inconclusief

Inhalatie screening

sIgE (kU/l)

О О О

, , ,

Getal huisstofmijt kattenroos hondenroos

17

Reversibiliteit wordt berekend door het verschil % voor en % na te berekenen. (wat gebruikt wordt tijdens het onderzoek, na het geven van Ventolin wordt de meting herhaald en kan het effect op de longfunctie worden berekend = reversibiliteit) 18



О О О О

graspollen boompollen kruidpollen schimmels

, , , ,



4. Lab uitslagen Stap 1 Hemoglobine Hematocriet MCV Leukocyten Eosinofiele granulocyten Basofiele granulocyten Segmentkernige granulocyten Neutrofiele granulocyten Lymfocyten Monocyten Trombocyten Bezinking (BSE) CRP Immunoglobulines IgM totaal IgA totaal IgG totaal Stap 2 Subklassen IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 Classical Pathway Alternative Pathway MBL Stap 3 Antistof titers Anti-Pneumococcen titer Anti-Hib IgG Anti-Meningococcen C Anti-Difterie Tetanus Polio-1 Polio-2 Polio-3 BMR

Level , ,  , , , , , , , ,  

eenheid Mmol/l L/L fL 109/l 109/l 109/l 109/l 109/l 109/l 109/l 109/l Mm/uur Mg/l

Type uitkomst getal getal getal getal getal getal getal getal getal getal getal getal getal

, , ,

g/l g/l g/l

getal getal getal

, , , ,

g/l g/l g/l g/l

getal getal getal getal

Pos/neg Pos/neg Pos/neg

Keuze Keuze keuze

Voor vaccinatie


Na vaccinatie µg/ml µg/ml µg/ml µg/ml µg/ml µg/ml µg/ml µg/ml µg/ml

getal getal getal getal getal getal getal getal getal


Microbiologie Type kweek Oorkweek

Pathogeen O stafylococcus aureus O streptococcus pneumoniae (=pneumococ) O streptococ overig O moraxella catarrhalis O haemophilus influenzae O pseudomonas O overig

Neuskweek Neus/keel kweek Sputum kweek

Conform oorkweek Conform oorkweek Conform oorkweek


Keuze

Keuze Keuze Keuze


Uitgebreide inhoud. Een uitgebreide beschrijving van de inhoud van het Luchtwegportaal voor de gebruiker

Recommend Documents