Nog even en we zijn allemaal ziek Hans van Maanen De Volkskrant, 30 juli 2005 N HET toneelstuk Knock, ou le triomphe de la médecine vestigt kwakzalver Knock zich als huisarts in het slaperige bergdorpje Saint-Maurice. De inwoners van het dorp zijn echter kerngezond, dus er valt voor de ambitieuze ex-pindaverkoper geen droog brood te verdienen. Maar Knock huldigt het principe dat „gezonde mensen zieken zijn die het nog niet weten,” en hij nodigt alle dorpelingen uit voor een gratis consult. Hij jaagt ze de stuipen op het lijf met waarschuwingen over enge microben en ziekten die „onze eens zo gezonde streek” bedreigen. Binnen de kortste keren ligt de helft van het dorp ziek en angstig te bed. De enigen die er echt beter van worden zijn de apotheker, de waard — wiens hotel als noodhospitaal moet worden ingericht — en, natuurlijk, dokter Knock. Het toneelstuk, van de Franse schrijver en dichter Jules Romains, beleefde zijn première in 1923 en was direct een groot succes. Het werd verschillende malen verfilmd, en het wordt nog steeds op talloze scholen gespeeld. Tegenwoordig hebben we kwakzalvers als dokter Knock niet meer nodig om mensen van hun zelfvertrouwen en hun gezondheid te beroven. Daar hebben we echte dokters voor. Al dan niet in samenwerking met de farmaceutische industrie probeert men zoveel mogelijk gezonde mensen aan te praten dat zij ziek zijn — of nog beter, dat zij ziek zullen worden als zij niet doen wat de dokter zegt. Het heet „preventieve geneeskunde”, het is erg lucratief, en erg opdringerig. Zelfs de meest vastbesloten patiënt en de meest kritische arts kunnen zich er nauwelijks aan onttrekken. Er zijn nu eenmaal meer gezonde dan zieke mensen, en bovendien leven gezonde mensen vaak nog langer ook. Het is allemaal een kwestie van koopkrachtige vraag: rijke, gezonde dertigers zijn als doelgroep interessanter dan behoeftige, zieke tachtigers. Het gevolg is wel dat niet die laatsten de zorg krijgen die zij nodig hebben, maar de eersten de zorg die zij niet nodig hebben. Preventie, de meest arrogante vorm van
I
1
geneeskunde, heeft een hoge vlucht genomen. Mensen zijn, in het rijke westen, gezonder dan ooit, met een levensverwachting die historisch zijn weerga niet kent. Een meisje dat nu geboren wordt, mag verwachten 82 jaar te worden, een jongetje 79. Van de 100 vrouwen die nu veertig jaar zijn, zullen er 97 wel vijfenvijftig jaar worden, van de 100 mannen 95. Veel reden tot zorg is er, objectief gesproken, dus niet. Zeker voor wie niet gaat roken en ernstig overgewicht weet te vermijden, is er geen vuiltje aan de lucht. Dodelijke ziekten zijn steeds verder naar achteren gedreven, en kunnen nu bijna alleen nog toeslaan ver voorbij de middelbare leeftijd. Toch blijkt uit elk onderzoek dat hiernaar gedaan wordt — en uit de omzet van „gezondheidsbladen” — dat veel mensen zich nogal zorgen maken over hun gezondheid. Er lijkt zelfs een soort omgekeerde relatie te bestaan: hoe beter de gezondheid, hoe meer mensen zich er zorgen over maken. In een vergelijking tussen twee Indiase staten, Bihar en Kerala, en de Verenigde Staten, liet Amartya Sen een paar jaar geleden in het artsenblad BMJ zien dat mensen in het straatarme Bihar zich het gezondst voelden, in de Verenigde Staten het ziekst.1 In Kerala is veel gedaan aan onderwijs en gezondheid: het is inmiddels de staat met de hoogste levensverwachting in India, maar met de laagste tevredenheid over de gezondheid. Hoe meer mensen worden blootgesteld aan gezondheidszorg, hoe meer zorgen ze zich over hun gezondheid maken, zo lijkt het. Dat is toch, op z’n best, een onplezierige complicatie van de voortschrijdende geneeskunst. Er zijn echter ook heel wat mensen die hier een welbewuste opzet proeven. In zijn boek Selling sickness haalt de Australische journalist Ray Moynihan een oude uitspraak van Henry Gadsen, directeur van het farmaceutisch bedrijf Merck aan, die eens in een interview bekende zo jaloers te zijn op kauwgomfabrikant Wrigley: die kon immers zijn product aan iedereen verkopen, terwijl Merck alleen maar zieken als afzetmarkt had.2 Niet voor niets waarschuwde Moynihans collega Lynn Payer al in 1992 voor de farmaceutische industrie, die zij „handelaren in ziekte”, disease mongers, noemde.3 De grenzen van te behandelen ziekten en symptomen, zeggen de twee, 1
A. Sen: Health: perception versus observation. BMJ, 13 april 2002, p. 860–861
2
R. Moynihan en A. Cassels: Selling sickness: How the world’s biggest pharmaceutical companies are turning us all into patients. New York: Nation Books, 2005. 3
L. Payers: Disease mongers. New York: John Wiley, 1992.
2
worden steeds verder opgerekt om de markt voor geneesmiddelen steeds groter te maken. In een heilloos verbond van artsen, fabrikanten en patiëntengroepen worden zeldzame aandoeningen als algemeen voorgesteld, lichte aandoeningen als bedreigend, en persoonlijke tegenslagen als medische kwesties waar een prima pilletje voor is. En kranten gaan al die gekkigheid ook niet graag uit de weg. Maar vooral onder het mom van preventie wordt veel leed veroorzaakt. „Gezonden zijn zieken die het nog niet weten.” Natuurlijk, manen tot enige matigheid is nooit weg, maar het aanbieden van preventief onderzoek als medische handeling is heel wat anders. Dan worden gezonde mensen lastig gevallen met aandoeningen en bedreigingen waaraan ze anders misschien wel nooit hadden gedacht. Dan moet de aanbieder van die preventie van goeden huize komen, en werkelijk zeker weten dat hij niet meer kwaad dan goed doet. Het meest recente fiasco van de preventieve geneeskunde was natuurlijk de hormoontherapie voor vrouwen in de overgang. Aanvankelijk, in 1966, bedacht om mannen de kribbige buien van hun ouder wordende echtgenote te besparen,4 breidde de markt voor hormoontherapie zich razendsnel uit, tot het zelfs werd gepropageerd als middel tegen hart- en vaatziekten (van die echtgenotes). Zonder behoorlijk onderzoek, maar met veel marketing-inspanningen. In 2002 kwam de deconfiture: na vijf jaar hormoongebruik waren onder 8506 vrouwen 40 extra hartaanvallen, 40 extra beroertes, 80 extra gevallen van trombose en 40 meer borstkankers geconstateerd. Gezien de populariteit van de langdurige hormoontherapie, moet honderdduizenden gezonde vrouwen leed zijn berokkend.5 De Canadese arts David Sackett legt de schuld van de ramp niet eens bij de farmaceutische industrie („zij zoeken winst, geen gezondheid”) of bij eisende patiëntes, maar bij artsen die zich, vaak voor veel geld en roem, als „expert” laten gebruiken en soms zelfs tegen alle bewijs in hun behandeling blijven propageren. „De prijs voor hun arrogantie wordt betaald door de onschuldigen,” schreef een woedende Sackett in het tijdschrift van de Canadese medische vereniging.6 4
R. A. Wilson: Feminine forever. New York: M. Evans & Co., 1966.
5
G. L. Anderson e.a.: Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 14 april 2004, p. 1701–1712. 6
D. L. Sackett: The arrogance of preventive medicine. Journal of the Canadian Medical
3
De weg van de preventieve geneeskunde is geplaveid met goede bedoelingen. Vrouwen met dreigende abortus werd allerwegen DES gegeven ook al was vrij snel duidelijk dat het onderzoek naar bijwerkingen nog te wensen overliet. Hun kinderen en zelfs kleinkinderen plukken er nog steeds de wrange vruchten van. Moeders moesten baby’s op de buik laten slapen, hetgeen leidde tot veel meer gevallen van wiegendood. En dan zijn we pas in de eerste levensmaanden — de lijst is lang. Helemaal gevaarlijk wordt het als de overheid zich ermee gaat bemoeien, en er „bevolkingsonderzoeken” in het leven worden geroepen. Het bevolkingsonderzoek naar borstkanker levert amper iets op, maar dendert verder als een goederentrein door het Amsterdamse Centraal Station. Het effect op de sterfte is klein — als 10.000 vrouwen zich laten screenen, scheelt het per jaar 1 sterfgeval op een totaal van 200, zo blijkt uit Zweeds onderzoek7 — terwijl elk jaar 2000 gezonde Nederlandse vrouwen ten onrechte te horen krijgen dat ze borstkanker hebben. Hooguit een kwart van de vrouwen bij wie door screening borstkanker is opgespoord, wordt daarmee werkelijk het leven gered, berekende de Rotterdamse hoogleraar Paul van der Maas ooit.8 De helft wordt gewoon oud ook al is bij hen borstkanker geconstateerd, twintig procent gaat aan de borstkanker dood ondanks de vroege opsporing, en vijf procent overlijdt wel vroegtijdig, maar niet aan borstkanker. Screening is een loterij waarin, en dat is misschien het grootste bezwaar, vrouwen amper iets over de kansen en de risico’s wordt verteld. Hoewel de Gezondheidsraad al in 2002, naar aanleiding van een buitengewoon kritische Deense evaluatie,9 vond dat de voorlichting eerlijker en evenwichtiger moest, is daarvan nog niets gekomen.10 Het College voor Zorgverzekeringen is bang dat de opkomst hierdoor omlaag zal gaan.11 Screening op baarmoederhalskanker, via het geregelde uitstrijkje, wordt Association, 20 augustus 2002, p. 363–364. 7
L. Nystrom e.a.: Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. The Lancet, 16 maart 2002, p. 909–919. 8
P. J. van der Maas: Bevolkingsonderzoek naar borstkanker: een tusdsenbalans. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 3 juni 2000, p. 1096–1099. 9
P. C. Gøtzsche en O. Olsen: ‘Is screening for breast cancer with mammography justifiable?’ The Lancet, 8 januari 2000, p. 129-134. 10
Gezondheidsraad: Het nut van bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, maart 2002. 11
G. L. N. Romijn-Liem, persoonlijke mededeling; e-mail 24 december 2002.
4
eveneens geplaagd door overdiagnose en overbehandeling.12 Of de sterfte werkelijk daalt is nog onduidelijk, zeker is dat 29 van de 30 vrouwen die een alarmerende uitslag hebben gekregen, ten onrechte zullen worden geopereerd. Het is geen zware operatie, en de meeste vrouwen komen met de schrik vrij, maar ook hier heeft de voorlichting meer het karakter van propaganda dan van eerlijk voorschotelen van feiten. Gaat het bij deze vormen van screening nog om relatief onschuldige bezigheden — het baat niet veel, maar het schaadt ook niet heel veel — de plannen voor screening op prostaatkanker gaan alle perken te buiten, zo betoogde onderzoeker Luc Bonneux onlangs in het Nederlands tijdschrift voor geneeskunde.13 Zelfs het reeds lopende onderzoek of zo’n bevolkingsonderzoek haalbaar zou zijn, acht hij volstrekt onverantwoord en onethisch. Ook op deze, toch vrij ernstige beschuldiging, is nog niet gereageerd door de voorstanders. Leerzaam is ook de manier waarop gezonde mensen schrik is aangejaagd over hun „cholesterol” en, in het kielzog daarvan, hoge bloeddruk en diabetes. Er zijn nog maar weinig mensen die een eitje in roomboter bakken zonder visioenen van adervervetting en hartaanvallen. De twee bestverkopende medicijnen ter wereld zijn cholesterolverlagers: Lipitor van fabrikant Pfizer en Zocor van Merck. Miljoenen mensen die nog nooit een hartaanval hebben gehad, slikken cholesterolverlagers — ook al blijkt uit solide onderzoek dat die amper effect op de hartsterfte hebben. Als 71 mensen zonder erkende hartproblemen drie tot vijf jaar statines slikken, zal daarmee 1 sterfgeval door een hartziekte voorkomen worden. Anders gezegd: 70 van de 71 mensen (98,6 procent) slikken jarenlang een duur medicijn waar ze niets aan hebben, behalve misschien bijwerkingen (want die zijn er wel altijd). Dokter Knock zou het niet beter hebben kunnen doen. Bovendien staat tegenover dat ene voorkomen sterfgeval elders een extra sterfgeval door een andere oorzaak — netto maakt het dus helemaal niets uit.14 Een „hoog cholesterol” wordt inmiddels door bijna iedereen vanzelfsprekend opgevat als een ziekte die behandeld moet worden, in plaats van als een zogeheten risicofactor. (In de groep mensen met een risicofactor komen hart12
R. W. M. Giard: Tegenvallende effectiviteit van bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 15 februari 1997, p. 317-321. 13
L. Bonneux: De onredelijkheid van prostaatkankerscreening en de ethische problemen met het onderzoek daarnaar. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 30 april 2005, p. 966–971. 14
Therapeutics letter 48, 2003.
5
problemen vaker voor dan in de groep zonder, maar dat wil niet zeggen dat de risicofactor de oorzaak is: mensen met grijze haren krijgen ook vaker een hartinfarct dan mensen met zwarte haren.) De aanvaardbare grens voor cholesterol en bloeddruk, zo merkten de Britse huisartsen Steinar Westin en Ilona Heath onlangs op in de BMJ, zijn nu zo laag afgesteld dat ongeveer de helft van de 25-jarigen al een „verhoogd risico” heeft en dus in de gaten moet worden gehouden.15 Van alle vijftigjarigen heeft maar liefst 90 procent „riskante” waarden, en in totaal zou zeker drie kwart van de Britse bevolking in het onveilige gebied zitten. Opmerkelijk is dat grenswaarden altijd omlaaggaan zodat meer mensen risico lopen — als er wetenschappelijk onderzoek achter zou zitten, zou verwacht kunnen worden dat er af en toe, al was het maar door toeval, ook een grenswaarde omhooggaat en mensen zich eens wat minder ongerust hoeven te maken. Dat gebeurt nooit: de trends staan kennelijk los van wetenschappelijke inzichten. De Amerikaanse microbioloog Rene Dubos maakte in zijn befaamde boek Mirage of health uit 1960 een onderscheid tussen de aanbidders van Hygieia en van Asclepius.16 „Voor de aanbidders van Hygieia is gezondheid de natuurlijke staat der dingen, een positieve eigenschap waar mensen recht op hebben als ze een verstandig leven leiden. Volgens hen is de belangrijkste taak van de geneeskunde de natuurwetten te ontdekken en te onderwijzen waarmee een gezonde geest in een gezond lichaam wordt gewaarborgd.” De aanhangers van Asclepius daarentegen, volgens Dubos „wereldwijzer”, meenden dat het veeleer de taak van dokters was „om hun patiënten in staat te stellen de prettige dingen te blijven doen die slecht voor hen zijn — roken, te veel eten en te veel drinken — zonder dat ze zichzelf vroeger dan nodig de dood in jagen.” Wat Dubos zelf vond is een beetje onduidelijk, maar tussen deze twee uitersten, preventie en behandeling van ziekten, zal de geneeskunde altijd wel moeten blijven laveren. Alles wijst er echter op dat zij nu flink uit koers geraakt is — al dan niet door de warme wind die de farmaceutische industrie laat waaien. Die heeft inmiddels meer belangstelling voor preventie van ziekte dan genezing van ziekte. Het zal niet lang meer duren of ook de gezondheids15
S. Westin en I. Heath: Thresholds for normal blood pressure and serum cholesterol. BMJ, 25 juni 2005, p. 1461–1462. 16
R. Dubos, Mirage of health: Utopias, progress and biological change. New York: Harper Bros., 1959.
6
uitgaven van de overheid en de consumenten gaan naar die kant doorslaan. En zoals gezegd: omdat de bomen niet tot de hemel reiken, komen de echte zieken die hulp en zorg, een goed tehuis en pijnbestrijding nodig hebben, in de kou te staan. In het westen, maar zeker ook op wereldschaal. Er zou al heel wat gewonnen zijn als over deze inmiddels bijna vanzelfsprekende koers van steeds verder gaande en steeds kostbaarder preventie weer eens stevig nagedacht gaat worden. Door overheid, door artsen, maar zeker ook door de steeds mondiger patiënten. Dat zou vast een hoop leed kunnen voorkomen.
7
