In het kader van certificering is het houden van interne audits een verplicht onderdeel. (zie bijlage: HKZ-norm 4.4)

Uitvoering interne audits Inleiding In het kader van certificering is het houden van interne audits een verplicht onderdeel. (zie bijlage: HKZ-norm 4.4). De organisatie moet met geplande tussenpozen interne audits uitvoeren om vast te stellen of het kwaliteitsmanagementsysteem: - overeenkomt met de eisen die in het HKZ-schema verwoord zijn en de eisen die de organisatie zelf aan het kwaliteitsmanagementsysteem stelt; - doeltreffend is geïmplementeerd en onderhouden. Omschrijving Een audit is een evaluatieonderzoek om vast te stellen of aan de eisen die de instelling aan zichzelf heeft gesteld (bijvoorbeeld voldoen aan het HKZ-schema) wordt voldaan. De essentie van beoordeling voor het verkrijgen van een certificaat is dat de organisatie kan aantonen dat zij de HKZ-normen binnen de eigen organisatie heeft verankerd (geborgd) en dat zij in staat is op een gestructureerde wijze verbeteringen te initiëren, te plannen, uit te voeren en te evalueren. Bij externe toetsing wordt in grote lijnen de volgende tweeslag gehanteerd:  aantoonbaar geregeld  effectief operationeel Doel Inzicht krijgen hoe onderdelen vanuit het kwaliteitshandboek in uitvoering zijn en/of er verbeterdoelen kunnen worden geformuleerd. Als het kwaliteitsmanagementsysteem is opgezet en vastgesteld, is het tijd om te toetsen en te verbeteren. Een middel hiervoor is de interne audit. In het begin zal daarbij vooral getoetst worden of wordt voldaan aan de certificatie-eisen en of de processen worden uitgevoerd zoals afgesproken. Na verloop van tijd zal meer aandacht uitgaan naar de effectiviteit en efficiëntie van de processen. Als de interne audit uitwijst dat niet aan de certificatie-eisen of aan de eigen eisen en afspraken wordt voldaan, zullen op aangeven van de verantwoordelijk manager verbetermaatregelen worden getroffen. Voor het verbeteren van processen zal meer gewerkt worden met verbeterteams of verbeterprojecten. Inhoud Auditen kan worden onderverdeeld in een viertal onderscheidende elementen: 

Externe auditing certificering: door een geaccrediteerde CertificeringsInstelling (CI) met als doel certificering (wederkerende cyclus van drie jaar);



Externe auditing primaire proces: kwaliteitsevaluaties op cliëntniveau. Deze audits worden uitgevoerd door Zorgbelang Gelderland Aandachtspunt: koppeling uitkomsten aan actiepunten (verbetertrajecten);



Externe auditing op relatieniveau: evalueren diverse externe (keten)relaties. De organisatie heeft inzicht in de waardering van externe relaties, zoals bijvoorbeeld de ketenpartners, zorgverzekeraars of leveranciers. De uitkomsten van de waardering leiden waar nodig tot verbetering (preventieve en/of corrigerende maatregelen);



Interne auditing organisatorische processen: cyclisch evalueren middels audits door een team van auditoren.

De hierna volgende beschrijving richt zich op het uitvoeren van interne audits. Uitvoering interne audits Werkwijze Interne auditoren onderzoeken middels interviews onderdelen uit het kwaliteitshandboek. Jaarlijks worden op basis van een prioriteitenlijst onderdelen onderzocht. Van een geïnventariseerd onderdeel wordt een bevindingenverslag opgesteld. Op basis van dit verslag worden verbeterdoelen gesteld met een plan van aanpak. Resultaten uit het plan van aanpak worden aan het eind geëvalueerd en gerapporteerd. Auditteam Het interne auditteam bestaat uit medewerkers van De Lichtenvoorde. Vooralsnog worden alleen trajectbegeleiders daartoe opgeleid. Daarmee is een gemiddelde grootte van een auditteam van 4-5 auditoren bereikt die gepland of op afroep beschikbaar zijn. Elk lid beschikt over basisvaardigheden om te auditeren d.w.z. hanteren een interviewtechniek en weten een bevindingenverslag op te stellen. De audits en het auditteam worden geregisseerd door de kwaliteitsfunctionaris. 

Interne auditor Een interne auditor is werkzaam bij De Lichtenvoorde. Deze auditor beschikt over interviewkwaliteiten conform de te hanteren interviewtechniek. Auditeren is geen aparte functie maar een taak. Voor de taakuitvoering worden indien noodzakelijk volgens een van te voren vastgesteld investeringsschema uren ter beschikking gesteld. Het is voorbehouden dat een auditor zijn of haar eigen werkplek evalueert.

Kwaliteitsfunctionaris Een kwaliteitsfunctionaris draagt zorg voor:  Coördinatie en beheer van het kwaliteitszorgsysteem;  Onderhoud kwaliteitssysteem;  Regisseren interne/externe audits;  Opstellen jaarlijkse auditplanning i.o.m. auditteam;  Opstellen, distributie en onderhoud auditrapporten;  Terugkoppeling resultaten audits aan Sectormanager, MT en bestuurder;  Gevraagd of ongevraagd geven van advies aan bestuurder c.q. MT;  Onderhoud contacten met externe relaties op het gebied van kwaliteit (zoals de Alliantie M3);  Opstellen kwaliteitsjaarverslag i.s.m. senior medewerker Informatie & Communicatie. Instrumenten 

Auditcyclus Op basis van de 0-meting 2005 wordt een lijst samengesteld met onderdelen die per kalenderjaar worden onderzocht. Vervolgens worden, op basis van een 4-jarig cyclisch model, alle onderdelen van het kwaliteitshandboek doorlopen.



Interview Een interne auditor krijgt opdracht om een bepaald onderdeel te onderzoeken. Door middel van open vragen wordt een medewerker geïnterviewd. De te interviewen medewerkers worden willekeurig geselecteerd. Wel wordt er van te voren vastgesteld welke functiegroepen worden benaderd.



Bevindingenverslag Het bevindingenverslag wordt op basis van een format opgesteld. Het verslag bevat bondige informatie over wanneer, wie en welk onderdeel is onderzocht.



Verbeterdoelen De interne auditor stelt i.s.m. de geïnterviewde op basis van het bevindingenverslag verbeterdoelen vast en formuleert suggesties voor verbetering.



Plan van aanpak Op basis van verbeterdoelen wordt een plan van aanpak uitgewerkt. In deze uitwerking wordt minimaal geformuleerd wie, wat, waar, hoe en wanneer verbetering wordt uitgevoerd. Daarbij wordt opgenomen wie verantwoordelijk is en welke gebruikers(groepen) het betreft.



Evaluatie Op basis van de geformuleerde verbeterdoelen en plan van aanpak wordt de uitkomst geëvalueerd met verantwoordelijke en gebruikers(groepen)



Rapportage Aan het eind van de cyclus wordt een beknopte rapportage opgesteld hetgeen wordt toegevoegd aan het kwaliteitshandboek.

Bijlage(n) Criteria en Normen MKG en HKZ  Procedure interne audits  Richtlijn voorbereiding en uitvoering  Model bevindingenformulier  Model auditformulier

Criteria en normen MKG en HKZ Model Kwaliteitssysteem Gehandicaptenzorg (MKG)

RUBRIEK 4 Waardering en resultaat Criteria 4-1 Interne beoordelingen kwaliteitssysteem Het functioneren van het kwaliteitssysteem binnen de organisatie wordt periodiek en gestructureerd door medewerkers van de organisatie zelf getoetst. Hiertoe bestaat een systeem van interne beoordelingen. In dit kader zijn ondermeer regelingen getroffen ten aanzien van deskundigheid en onafhankelijkheid van de uitvoering van de interne beoordelingen. De uitkomsten van de interne beoordelingen leiden aantoonbaar tot verbeteringen in de uitvoering van de werkzaamheden en/of het kwaliteitssysteem. Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ)

RUBRIEK 4 Beleid en organisatie 4.4 Interne audit 4.4.1 Met geplande tussenpozen worden door de organisatie interne audits uitgevoerd om vast te stellen of de processen van het kwaliteitsmanagementsysteem: a. overeenkomen met de eisen in dit certificatieschema en de eisen die de organisatie zelf stelt; b. doeltreffend zijn geïmplementeerd en onderhouden. 4.4.2 Binnen de organisatie is een auditprogramma gepland. Hierbij is rekening gehouden met de status en het belang van de te auditen processen en gebieden en met de resultaten van de vorige audits. De auditcriteria, de reikwijdte, de frequentie en de methoden van de audits zijn gedefinieerd. Auditors voeren geen audit uit over hun eigen werk. Zij zijn

zodanig gekozen dat de objectiviteit en onpartijdigheid van het auditproces gegarandeerd zijn. 4.4.3 In een procedure zijn verantwoordelijkheden en eisen opgenomen voor: a. het plannen van de audits b. het uitvoeren van de audits c. het rapporteren van de resultaten d. het bijhouden van registraties. 4.4.4 De organisatie treft, zonder onnodig uitstel, maatregelen om de tijdens de interne audit ontdekte afwijkingen en hun oorzaken weg te nemen. De genomen maatregelen worden geverifieerd en de resultaten hiervan gerapporteerd. Procedure Beleid en Organisatie P4.12.5 Interne audits Proceseigenaar: Kwaliteitsfunctionaris Doel van de procedure: Periodiek toetsen of het kwaliteitsmanagementsysteem naar behoren functioneert en van daaruit eventuele verbeteringen en/of aanpassingen doorvoeren. Procesbeschrijving

1. Auditplanning/auditbehoefte: Minimaal 1x per jaar wordt door de kwaliteitsfunctionaris in overleg met het auditteam, bestaande uit de trajectbegeleiders, een auditplanning opgesteld. De planning wordt door de kwaliteitsfunctionaris intern gecommuniceerd en bewaakt. Op verzoek of bij gebleken ernstige tekortkomingen kunnen extra interne audits (vervolgaudits/thema audits) uitgevoerd worden. 2. Voorbereiding audit: Aan de hand van het bestaande auditprogramma, voorgaande interne audits en overige relevante informatie worden de specifieke aandachtspunten voor de audit vastgesteld door de kwaliteitsfunctionaris en de auditeurs. Tevens kan de bestuurder/het ManagementTeam vanuit bijvoorbeeld het meerjarenbeleidsplan aandachtspunten aangeven. De auditeur neemt minimaal 1 maand voorafgaand aan de audit contact op met de locatie om een afspraak in te plannen. De auditeur ziet er zelf op toe dat er afwisseling is in functiegroepen van de auditees op een locatie. 3. Uitvoeren audit: Om een goede uitvoering van de audit te waarborgen zijn richtlijnen opgesteld (R04.12.5.a/b). Deze richtlijnen zijn door de kwaliteitsfunctionaris opgesteld en beschikbaar gesteld aan de auditeurs. 4. Rapportage:

Uit de audit volgt een rapportage gemaakt door de auditeur. Het rapport wordt digitaal door de auditeur naar de kwaliteitsfunctionaris verzonden. Deze voorziet het rapport eventueel van commentaar en koppelt de auditbevindingen terug naar de sectormanager. Indien er sprake is van verbeterende maatregelen worden deze tijdens de terugkoppeling vastgesteld door de sectormanager en door de kwaliteitsfunctionaris vastgelegd in het rapport. De kwaliteitsfunctionaris laat de sectormanager het rapport ondertekenen voor akkoord en verzorgt de distributie naar betreffend team. Een kopie wordt centraal bij de kwaliteitsfunctionaris bewaard. 5. Terugkoppeling aan team/locatie: Aan het eind van ieder interview worden de bevindingen kort door de auditeur met de auditee besproken. De sectormanager bespreekt periodiek de auditresultaten met de teams en legt dit en eventuele gemaakte afspraken n.a.v. de auditresultaten vast in notulen. 6. Verbeterpunten: Indien er verbeterpunten zijn worden maatregelen genomen/afgesproken. De verbeterpunten worden op de auditrapportage geregistreerd. De uitvoering en de bewaking van de te nemen maatregelen valt onder de verantwoordelijkheid van de sectormanager en wordt bewaakt door de kwaliteitsfunctionaris. Binnen 3 maanden na de audit stemt de kwaliteitsfunctionaris met de sectormanager af of de maatregel is genomen/bewaakt en of de maatregel het vereiste effect heeft gehad. Indien het verbeterpunt is afgehandeld tekent de actienemer dit af op het auditrapport van het team. 7. Audit-overleg Minimaal 2x per jaar vindt audit-overleg plaats tussen de kwaliteitsfunctionaris en de auditeurs. De kwaliteitsfunctionaris zal zorgdragen voor de uitnodigingen, agenda en notulen. Kwaliteit van de audit: De kwaliteit van de audit/auditrapportage wordt getoetst door: 1. periodieke evaluatie met de sectormanagers uit te voeren door de kwaliteitsfunctionaris, 2. in het audit-overleg van auditeurs de vervaardigde auditrapportages door te spreken en de uitgevoerde audits te evalueren. Verantwoordelijkheden en bevoegdheden

Kwaliteitsfunctionaris

opstellen jaarlijkse auditplanning i.o.m. auditeurs vaststellen prioriteiten van de audit benoemen auditeurs i.o.m. bestuurder/sectormanager coachen auditeurs opstellen richtlijnen t.b.v. auditeurs bewaken kwaliteit interne audits bewaken follow up verbeterpunten terugkoppeling audits naar sectormanager distributie definitieve versie auditrapportage onderhoud bestand auditrapporten organisatie audit-overleg

Auditeur

afspraak inplannen met locatie voorbereiden van de audit uitvoering audit rapportage auditresultaten terugkoppeling audit naar kwaliteitsfunctionaris

Sectormanager

terugkoppeling auditresultaten aan de teams vaststellen van de verbeter(actie)punten uitvoering/bewaking opvolging actiepunten

Auditee

uitvoering opvolging actiepunten registratie afhandeling actiepunten

Referentie en informatiedragers:

 Kwaliteitsregistratie  Auditplanning  Overzicht interne auditeurs  Richtlijn voorbereiding en uitvoering interne audit  Richtlijn toelichting op procedures auditrapport  Format auditrapport  Overzicht verificatie procedures organisatiebreed (De procedure-nrs en richtlijn-nrs kunnen voor het onderwerp worden aangeven en worden voorzien van een hyperlink zodra de nummers bekend zijn) Richtlijn voorbereiding en uitvoering Beleid en Organisatie R4.12.5.a Richtlijn voorbereiding en uitvoering interne audits Proceseigenaar: Kwaliteitsfunctionaris 1. Voorbereiding van de audit De interne auditeur dient goed op de hoogte te zijn van de interne auditprocedure en bekend te zijn met de processen die geaudit worden. Het is belangrijk dat de auditeur weet waar hij/zij “het over heeft”. De audit zal hierdoor soepeler, effectiever en dus ook professioneler verlopen. De interne auditor bereidt zich aan de hand van beschikbare informatie voor op de audit.  ervaren/onervaren bezetting  soort locatie  aandachtsgebieden n.a.v. vorige audit (rapportage in te zien bij locatie zelf/de kwaliteitsfunctionaris)  zwaartepunt van de audit 1. verificatie implementatie kwaliteitsmanagementsysteem 2. vormen van medewerkers (procedures en/of externe audit) 3. inventarisatie mening medewerkers over het kwaliteitsmanagementsysteem

Neem voor het auditbezoek een schrijfblok, pen, horloge!, de richtlijn R4.12.5.b en een blanco auditrapport (al dan niet digitaal) mee. 2. Inleiding van de audit op locatie Voor vele collega’s is het een eerste (spannende) kennismaking met een interne audit, het is van belang kort de tijd te nemen voor:  “ijs breken”, jezelf introduceren/voorstellen  uitleggen van het doel van de audit  opstellen/aangeven van het programma van het dagdeel  duur van de totale audit  wie wordt geïnterviewd, hoelang  verslaglegging, leg uit dat je aantekeningen moet maken om later een rapport te kunnen overhandigen, je kunt immers niet alles onthouden wat je ziet/hoort  afspraak over terugkoppeling  audit is een toetsing van de processen, geen persoonlijke beoordeling  geziene informatie wordt vertrouwelijk behandeld  auditeur is collega van de auditee, wil samen werken aan verbetering voor locatie 3. Uitvoeren audit Bij het afnemen van een interview is houding ook een belangrijke vorm van communicatie. Let er op dat je, indien mogelijk, niet recht tegenover de auditee gaat zitten. Niet in de eerste minuut al pen en papier in de aanslag neemt. Houd je armen niet gesloten, over elkaar gekruist, maar laat ze ontspannen “hangen”. Neem een ontspannen houding aan (ook al ben je zelf nerveus voor de audit) zodat je ook de auditee op zijn/haar gemak stelt. Wees je bewust van je eigen oogopslag. Stroomschema Volgt. Datum vaststelling bestuurder 10-09-2014 Datum bespreking MT 16-03-2008 Datum bespreking OR 16-03-2008 Datum bespreking CCR nvt Datum bespreking CVR nvt