In dit nummer : NKO. n 5 - Maart website :www.europaziekenhuizen.be

n° 5 - Maart 2005

In dit nummer : NKO E-mail :[email protected] • website :www.europaziekenhuizen.be Afgiftekantoor :Brussel X. VERANTWOORDELIJKE UITGEVER :Dr Pierre Nys. EUROPA ZIEKENHUIZEN V.Z.W. • De Frélaan 206,1180 Brussel.

Inhoud nr. 5 04 05-11

12-22

Site St.-Elisabeth De Frélaan 206 1180 Brussel Tel. : 02/373.16.11 Fax : 02/373.18.96 Spoedgevallen 24U/24 02/373.16.00

24-25

Site St.-Michiel

26

EUROSCOOP

EDITO EURO.NEWS - Nieuwe medewerkers - Geneeskunde voor pubers : specifiek de zorg voor hen op zich nemen - Overgewicht bij kinderen : een epidemie ! - Hip resurfacing - Percutane sluiting van het Foramen Ovale na CVA - Nieuwe benadering van carotislijden - Nieuwe dienst : contactpersoon huisartsen Dossier : NKO - Snurken en radiofrequenties Dr Vincent Robert - Doofheid Dr Pascale Chouvel - Dysfonie bij de volwassene Dr Anne-Sophie Cornu - Heelkunde van de schildklier voordelen van de endoscopische weg Dr Vincent Mustin - De benigne paroxysmale positievertigo (BPPV) Dr Anne-Sophie Cornu - Wie doet beroep op een logopedist(e) ? De Pril Diane - Stapedectomie met CO2 laser Dr Daniel Franceschi IN ELECTRO VERITAS

Tel. : 02/737.80.00 Fax : 02/737.80.01

30

DE MEMOIRES VAN EUMENEGUYL

Spoedgevallen 24U/24 02/737.89.00

31

EVENEMENTEN WEES ERBIJ

WAARVOOR DIENT DEZE “MACHINE” ?

32-33

IN DE SCHIJNWERPER

34-35

HARTE DIEF

Groeselenberg 57 1180 Brussel Tel. : 02/373.45.11 Fax : 02/373.46.86

COORDINATIE Chantal Dekempeneer REDACTIERAAD Dr Gaëtane Boon, Dr Sabine Deckers, Dr Frank De Wolf, Dr Léopold Ghijselings, Dr Frédéric Haven, Dr Daniel Hublet, Dr Jim Ilunga, Dr Carl Salembier, Dr Annick Sauvage, Dr Charles Scheid, Dr Jean-Marie Van Caster, Dr Frederike Van Raemdonck, Dr Guy Vielle, Dr Gaëtan Willemart. SECRETARIAAT Brendi Foubert

VOEL JE GOED IN JE VEL

28-29

35

HOOFDREDACTEURS Dr Roxane Audistère Dr Pierre Nys

FOTOGRAFIE Brendi Foubert

Linthoutstraat 150 1040 Brussel

Site 2 Alice

VERANTWOORDELIJKE UITGEVER Dr Pierre Nys

VOLGEND NUMMER

GRAFISME Maca Illustraties : P. Maka DRUK Cloetens REDACTIE ADRES Euroscoop Site St.-Elisabeth De Frélaan 206 1180 Brussel Tel. : 02/373.16.89 Fax : 02/373.18.96 E-mail : [email protected] Tijdschrift voor het medisch korps. Geneesheren die Euroscoop niet ontvangen en toch geïnteresseerd zijn, mogen contact opnemen met de redactie.

De inhoud van de artikels valt onder de exclusieve verantwoordelijkheid van de auteurs. Alle rechten voorbehouden, met inbegrip van vertalingen.

Tijdschrift van de europa ziekenhuizen

|

03

edito

Winteravond in Venetië… Op het piazza San Marco, bevrijd van zijn toeristen, knusjes, nesten de duiven samen in hun hokjes. In het zwoele schemerlicht zingen de violen van het “Café Florian” hun tedere tonen en nodigen de laatste voorbijgangers uit tot een delicate Adagio. Verder ronkt een vaporetto op het donkergrijs water van de “Gran Canale”. Niemand stoort de rust die de stille huizen omhelst. Sluit je ogen, laat u ontvoeren, luister… Besef je, net zoals een zacht ademgeruis, de fluwelen treden op eeuwenoude stenen… Aan het einde van een steegje merk je de schaduw van de “Dottore della Peste”. Door de jaren heen draagt hij een masker die hem belet de verpeste lucht te kunnen inademen. Zijn lange snuit, gevuld met welriekende kruiden, helpt hem om de zieke op een eerbiedige afstand te houden en versterkt zijn holle stem om de boze geesten beter af te schrikken. Tegenwoordig, hebben onze collega’s N.K.O. zulke paraphernalia niet meer nodig. Zij beschikken over efficiënt materiaal en ultragevoelige technieken die hun patiënten helpen een harmonieuze stem terug te vinden, het magische van een gefluisterd woordje, de vervoering van muziek. Ontdek in dit nummer hoe zij een nieuw leven in deze wereld kunnen aanbieden door een dialoog te herstellen, de echo van onze innerlijke stem.

04

|

Dr Pierre Nys Hoofdredacteur

Dr Roxane Audistère Hoofdredacteur

Dr Marc Van Campenhoudt Afgevaardigd Beheerder Hoofdgeneesheer

Dr Mieke De Bie Afgevaardigd Beheerder Algemeen Directeur

n°5 Maart 2005

EURO NEWS Nieuwe medewerkers Spoedgevallen

Vasculaire Heelkunde

Dr Kenneth COENYE VUB 2004 Site St.-Elisabeth

Dr Koen KEIRSE

Pediatrie

Orthopedie

Dr Mahaut DE CROMBRUGGHE UCL 2004 Site St.-Elisabeth Interesse : Infectiologie, immunologie, dietetiek. Pijnbestrijding.

Dr Philippe NATENS KUL 2003 Sites St.-Elisabeth - 2 Alice Interesse : Kniechirurgie - sportletsels - mini-invasieve chirurgie - artroscopische chirurgie - nieuwe technieken in de kniechirurgie.

KUL 2004 Site St.-Elisabeth

Dr Frédéric MOTTE UCL 2004 Site St.-Elisabeth Interesse : Adolescentie geneeskunde - Pediatrische endocrinologie - Zwaarlijvigheid en andere voedingsstoornissen.

Geneeskunde voor pubers : specifiek de zorg voor hen op zich nemen De puberteit is een kritische periode voor de tussenkomst en de bevordering van de gezondheid. In deze periode kiezen de jongeren hun levenswijze en nemen de verantwoordelijkheid van hun eigen gezondheid op zich. Het is een periode van grote veranderingen, niet alleen op biologisch maar ook op psychologisch en sociaal vlak. Deze veranderingen brengen onvermijdelijk spanningen en stress mee bij de pubers zelf, maar ook in de familiekring. Sedert dertig jaar, is men in Noord Amerika begonnen specifiek de zorg voor deze pubers, die niet helemaal hun plaats vinden in de kindergeneeskunde of de geneeskunde voor volwassenen, op zich

te nemen. Een groot deel van de raadplegingen zowel bij jongens als bij meisjes betreffen voedingstoornissen, lichaamswijzingen te wijten aan de puberteit, chronische kinderziektes en trauma’s door sport veroorzaakt. Een tussenkomst “adolescentfriendly”, een vriendelijk en vertrouwelijk onthaal zou een betere fysische en mentale gezondheid voor deze jongeren in de toekomst doen ontstaan alsook de duurzaamheid van een goede levenswijze op volwassen leeftijd.

RAADPLEGINGEN PEDIATRIE GENEESKUNDE VOOR PUBERS Site St.- Elisabeth : Tel. : 02/373.17.53

Dr Frédéric Motte Tijdschrift van de europa ziekenhuizen

|

05

EURO NEWS

Overgewicht bij kinderen : een epidemie !

RAADPLEGINGEN PEDIATRIE GENEESKUNDE VOOR PUBERS - Site St.- Elisabeth : Tel. : 02/373.17.53

Zwaarlijvigheid en overgewicht zijn een groot probleem voor de volksgezondheid, wegens hun mogelijke weerslag op de gezondheid en hun toenemende frequentie. Dit gezondheidsprobleem dat zich destijds vooral tot de volwassenen beperkte treft nu ook tieners en kleine kinderen. Het aantal jongeren die nu overgewicht hebben of obees zijn overschrijdt 10% en stijgt elk jaar en we halen zo de amerikaanse statistieken in. De evolutie van levenswijze, betreffende voeding en lichaamsbeweging schijnen verantwoordelijk te zijn voor deze plaag. Dit overgewicht brengt niet alleen metabol en 06

|

n°5 Maart 2005

mechanische gevolgen met zich mee maar heeft ook zware sociale gevolgen voor de kinderen die slachtoffer zijn van spotternij. Tegenwoordig blijven meer dan de helft van de zwaarlijvige tieners zwaarlijvig als ze volwassen zijn. Men moet er vroegtijdig voor zorgen dat deze kinderen hun puberteit doormaken en in de volwassenenwereld terecht komen zonder dit overgewicht. Een medische, psychologische en diëtetische aanpak schijnen onmisbaar. Een verandering bij het voedingsgedrag, een aanmoediging tot een regelmatige maar vrijwillige fysische activiteit en een betere aanpak van slechte levensgewoonten zijn de oplossing voor deze opdracht. Dr Frédéric Motte

Tijdschrift van de europa ziekenhuizen

Hip resurfacing Voor jonge en actieve patiënten met een pijnlijke en invaliderende coxartrose werden speciale heupprothesen ontwikkeld die enkel het gewrichtsoppervlak vervangen (‘resurfacing’). Deze uitzonderlijke prothese beoogt een maximaal behoud van de heupfunctie en stabiliteit waarbij zo weinig mogelijk bot verwijderd wordt. De gunstige ervaringen uit het verleden met metaal-op-metaal prothesen en de vooruitgang en de precisie in de metallurgie liggen aan de basis van deze revolutionaire ontwikkelingen. Bij de ontwikkeling van de femorale component diende men rekening te houden met een zo natuurlijk mogelijke overdracht van krachten waardoor het behoud van proprioceptie ter hoogte van de heup mogelijk blijft. Bovendien wordt er gestreefd naar een maximaal behoud van de botreserve en een zo groot mogelijke nauwkeurigheid bij het plaatsen van de component. Zoals het natuurlijke acetabulum is de cup iets minder dan een halve bol waardoor er een grotere mobiliteit herwonnen wordt met toch een minimaal risico op luxatie.Door het beperken van de wanddikte van het implantaat tot 4 of 6 mm, streeft men naar een minimale botresectie met een optimale sterkte van de cup. Dankzij de kleine vinnen op de omtrek en de oppervlakteruwheid van de buitenzijde wordt een optimale primaire stabiliteit bekomen. De porositeit en de biocompatibiliteit van het buitenoppervlak laten een biologische fixatie toe welke noodzakelijk is voor stabiliteit op lange termijn.

Bij de ontwikkeling van de heupresurfacing waren het design van het implantaat en de technologie van de materialen uiteraard zeer belangrijk, maar centraal stond de ontwikkeling van de chirurgische techniek die als doel had maximale botreserve te bewaren en nauwkeurige en reproduceerbare positionering van de implantaten te garanderen. Zoals voor alle gewrichtsvervangende prothesen, zijn nauwkeurige en gebruiksvriendelijke instrumenten de sleutel tot een succesvol herstel van de anatomie en de functie van het gewricht.

RAADPLEGINGEN ORTHOPEDISCHE CHIRURGIE - Site St.-Michiel : Tel. : 02/737.84.00

In sommige gevallen waar resurfacing ongeschikt is of zelfs in geval van revisie van een femorale component van de resurfacing prothese met een klassieke femorale steel, biedt de grote diameter van de femorale kop nog steeds het voordeel van de grote slijtageweerstand en de grotere mobiliteit en stabiliteit.

Dr Raf De Vloo

Het gewichtsdragende oppervlak van de prothese bestaat uit een speciale cobalt/chrome legering met een hoge concentratie koolstof waardoor een zeer glad oppervlak ontstaat met een grote weerstand tegen slijtage.

n°5 Maart 2005

|

07

EURO NEWS RAADPLEGINGEN CARDIOLOGIE - Site St.-Elisabeth : Tel. : 02/373.17.10

Percutane sluiting van het Foramen Ovale na CVA Bij patiënten met een voorgeschiedenis van een transient ischemisch event (TIA) of een cerebro-vasculair accident (CVA) blijkt de aanwezigheid van een persisterend Foramen ovale (PFO) voor te komen in de orde van grootte van 40 tot 50%. In de gewone populatie schommelt dit cijfer rond de 27%. Bij jonge patiënten (minder dan 55 jaar) is het verschil nog duidelijker. Een patent Foramen ovale blijkt een niet verwaarloosbare risicofactor te zijn voor een ischemisch event door een paradoxaal embool. Trombo-embolische fenomenen komen immers voor bij 0,5 tot 14% van deze patiënten. In de literatuur maken - drie belangrijke studies gewag van een jaarlijkse incidentie van TIA van 2 à 4% en van CVA in de orde van grootte van 1 tot 2 %. Een aneurysma van het interatriale septum wordt eveneens gezien als een andere bron van cardiogeen embool en wordt frequent geassocieerd met een patent Foramen ovale.

Fysiopathologie van het interatriale septum De twee lagen van het interatriale septum, het septum primum en secundum, zijn voor de geboorte niet vergroeid : door het A. Devices heden beschikbaar B. Fysiopathologie van het septum interatrialis

Helex Septal Occlud LA LV

blood from placenta RV RA NC

PFO Star

Buttoned Device

Angel-Wings

Pre-Natal Heart (PFO)

Foramen occluded after birth (Nl)

LA

LA

LV

LV

~25% of population RV

RV RA NC

A

08

B

|

n°5 Maart 2005

RA NC

Blijft het Foramen evenwel doorgankelijk (PFO), dan kunnen trombi of septische of gasembolen (vb.bij duikers) uit het veneuze systeem in de arteriële systeemcirculatie terechtkomen. Deze embolen kunnen dan een specifieke kliniek veroorzaken -paradoxale embolen- die preferentieel naar de hersencirculatie gaan. Men heeft door middel van transoesofagale echografie aangetoond dat een trombus daadwerkelijk een PFO kan passeren. Er is dus voor duikers met een PFO een duidelijk verhoogd risico voor ischemische hersenletsels : de incidentie van deze hersenletsels op KST en het risico voor decompressieziekte zijn vier tot vijfmaal hoger bij duikers met een PFO.

Pre-Natal Heart Amplatzer PFO Occluder STAR Flex

aldus gevormde foramen is er fysiologische passage omdat de druk in de rechter circulatie hoger is dan in de linker, en wordt de pulmonaire circulatie ‘kortgesloten’. Tijdens de geboorte veroorzaakt de opening van het pulmonaire vaatbed een drukval rechts waardoor het septum primum tegen het septum secundum wordt aangeduwd (fysiologische situatie met een gesloten Foramen ovale).

Ook stellen we vast dat de incidentie van een PFO bij patiënten met migraine, en in het bijzonder in het geval van migraine met aura, veel hoger is dan in de controle groep. De migraine wordt immers beschouwd als een neurovasculaire aandoening waarbij een vaso-actieve trigger

Tijdschrift van de europa ziekenhuizen

C

D

E

C. Contrastinjectie in de rechter hartboezem vóór het vrijmaken van de prothese D. Contrastinjectie in de linker hartboezem na het vrijmaken van de prothese E. Transoesofagale echografie

(bv. Serotonine), met oorsprong in het vasculaire veneuze bed, normaal wordt weggefilterd ter hoogte van het pulmonaire vaatbed. Bij een PFO kan deze substantie makkelijker de pulmonale ‘filter’ kortsluiten en in de systeemcirculatie terechtkomen. Tenslotte vestigen we de aandacht op het feit dat een PFO dient gezien te worden als een variante van het normale, eerder dan een congenitale anomalie, die de patiënt evenwel voorbeschikt voor verschillende (van de hogervermelde) aandoeningen.

Preventie en behandeling In het kader van de secundaire preventie denken we aan twee types: 1. Een conservatieve aanpak die bestaat uit medicamenteuze therapie. Het betreft hier een lange termijn behandeling met antitrombose medicatie met hetzij de ‘klassieke’ orale anticoagulantia (anti vitamine K), hetzij de medicatie tegen plaatjesaggregatie (ASA, ticlopidine, clopidogrel,…). De bescherming blijft evenwel suboptimaal tot zelfs onvoldoende gezien de jaarlijkse incidentie van TIA en/of CVA ondanks een goed anticoagulatie schema niet afneemt. 2. Een interventionele aanpak. De ‘klassieke’ chirurgische aanpak werd geleidelijk verlaten bij de opkomst van de cathetertechnieken. Deze technieken laten een sluiting van het defect toe in 95 % van de gevallen met een zeer laag risico op complicaties : een zeldzame dislocatie of zelfs embolisatie van de prothese, transiente voorkamer ritmestoornissen, een septumperforatie of een hematoom ter hoogte van de punctieplaats. Via femorale weg wordt de prothese ter plaatse gebracht, gepaard op de rechter en linker ventrikel. Een eerste deel (paraplu, discus,…) wordt ontplooid distaal van het interatriale septum. Vervolgens wordt een tweede deel ontplooid in het rechter atrium.Tenslotte wordt de positie gecontroleerd, hetzij

door contrastinjectie en scopie, hetzij via transoesofagale echografie. Wanneer alles correct is gepositioneerd, wordt het geleidingssysteem teruggetrokken. Verdere follow up bestaat uit een transoesofagale echografie na een 6 tal maand. Hierbij wordt de integriteit van de sluiting nagekeken, die voor een deel wordt bekomen door epithelialisatie van de prothese (na ongeveer 4 maand).

Praktisch 1. Hospitalisatie gedurende 36-48 uur. 2. Interventie onder lokale anaesthesie (of uitgebreider in geval van transoesofagale echografische begeleiding). 3. Toegang via vena femoralis. 4. 0.035 inch guide wire; ‘multi purpose’ catheter. 5. De hele procedure gebeurt onder anticoagulantia dekking. 6. Endocarditis profylaxie gedurende 6 maand.

Besluit De percutane sluiting van het PFO is een gedegen techniek. Men zal hier evenwel enkel toe overgaan na een uitgebreide neurologische oppuntstelling en uitsluiting van elke andere oorzaak van het vasculair accident zoals stollingsstoornissen, inflammatoire of systeemaandoeningen en carotispathologie. In dit opzicht onthoudt men dat vooral deze neurologische oppuntstelling essentieel is voor het succes van deze invasieve techniek. Dr Emmanuel Haine

n°5 Maart 2005

|

09

EURO NEWS Nieuwe benadering van carotislijden Er worden, in functie van aard en type letsels, verschillende Anti-embolie Protection Devices (AEPD) gebruikt, ten einde dit risico te minimaliseren (tab1).

Tab. 1 "Anti-embolie Protection Devices (AEPD) Fig1. Peroperatieve selectieve carotis angiografie bij een patiënt die wacht op een radiotherapie in het kader van een NKO-neoplastie

Fig2. Einde van de procedure

RAADPLEGINGEN VASCULAIRE CHIRURGIE - Site St.-Michiel Tel. : 02/737.84.00

10

|

Cerebrovasculaire accidenten vormen de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in de geïndustrialiseerde landen. Atherosclerotisch carotislijden is verantwoordelijk voor 25% van de CVA’s. Voor hooggradige symptomatische cervicale lesies blijft een endarterectomie ter hoogte van de a. carotis interna de golden standaard. Deze techniek, uitgevoerd sinds 1950, heeft haar effectiviteit en superioriteit ten opzichte van andere behandelingen voldoende bewezen. Angioplastie en Percutane stenting is een nieuwe, minimaal-invasieve behandelingswijze die ongeveer 10 jaar geleden ontstaan is en de dag van vandaag uitmuntende klinische resultaten levert, gekoppeld aan lage morbiditeitscijfers. De belangrijkste complicatie van deze ingreep is een ischemisch CVA door cerebrale embolisatie (2%), veroorzaakt door de verschillende manipulaties.

n°5 Maart 2005

Anti-embolie Protection Devices Plaatsing Distal balloon occlusion onder de carotisstenose Plaatsing Distal filter onder de carotsstenose Plaatsing Proximal balloon occlusion boven de carotisstenose

Het slagen van deze procedure is sterk afhankelijk van een goede patiëntenselectie. Deze dient zeer nauwgezet te gebeuren. Momenteel zijn de indicaties tot interventie : - Patiënten met een ‘vijandige’ hals (korte hals, belangrijke stijfheid ter hoogte van de nek, post-radiotherapeutische hals) - Interventie voor post-operatoire re-stenose (intima-hyperplasie, NKO-chirurgie) - Cardio-respiratoire en/of anesthetische contra-indicaties tot chirurgie. Angioplastie en Percutane stenting van de a. carotis interna worden uitgevoerd via punctie van de a. femoralis communis. Er wordt net voorbij het ostium van de carotis communis een lange introducer geplaatst, waarlangs alle endovasculaire handelingen uitgevoerd worden. Eerst wordt de AEPD boven de carotisstenose geplaatst. Vervolgens wordt de self expendable stent ontplooid, zodanig dat hij het stenotisch letsel bedekt en het zowel proximaal als distaal passeert (de samenstelling en karakteristieken van de self expendable stents verschillen volgens merk).

Tijdschrift van de europa ziekenhuizen

Indien dit nodig blijkt, na een selectieve angiografie van de carotis en haar vertakkingen, wordt de angioplasie vervolledigd met een dilatatie. (Fig 1-2). De patiënt verlaat het ziekenhuis na een hospitalisatieduur van 24 à 48 u met een thrombocyten anti-aggregant. Hij wordt op regelmatige tijdstippen gecontroleerd door middel van Echo-Doppler van de halsvaten op de consultatie vasculaire chirurgie.

Deze percutane endovasculaire techniek is complementair en vervolledigt het therapeutisch arsenaal in de behandeling van atherosclerotisch carotislijden. Deze procedure biedt de patiënten een nieuwe, minimaal-invasieve behandeling. Dr Chaouki Choghari

NIEUWE DIENST UW CONTACTPERSOON IN HET ZIEKENHUIS 02/373.84.40 Tussen de huisartsen en de artsen van het ziekenhuis … U zoekt een collega voor een advies, een resultaat van een onderzoek … U weet niet waar hem te vinden … Hij is niet onmiddellijk te bereiken …

CONTACTPERSOON HUISARTSEN DELPHINE CASTELAIN Tel. : 02/373.84.40 Van maandag tot vrijdag Van 9 tot 17uur

U wenst een kamernummer van een patiënt te kennen … U wenst een datum te kennen van een heelkundige ingreep … Vanaf 1 februari, hoeft het contact niet meer te gebeuren via centrale of secretariaat ! Vorm het nummer 02/373.84.40 van maandag tot vrijdag van 9 tot 17 u : Mevrouw Delphine Castelain zal u helpen om al deze problemen zo vlug mogelijk op te lossen ! Indien de collega die u wenst te contacteren niet bereikbaar is, zal zij alles in het werk stellen om hem op de hoogte te brengen van uw oproep en hem verzoeken u zo snel mogelijk te contacteren. Ze weet waar en hoe geneesheren te bereiken op de 3 sites. n°5 Maart 2005

|

11

DOSSIER N K O

Snurken en radiofrequenties Dr Vincent Robert NKO Site St.-Elisabeth – 2 Alice Het snurken of het syndroom van apnoea en hypopnoea tijdens de slaap is een diagnose die in de loop van de laatste twee decennia opgekomen is. Indien het snurken voorkomt bij 5% van de vrouwen en 30 % van de mannen tussen de 30 en 35 jaar, stijgen deze percentages naar 60 jaar toe respectievelijk naar 40 en 60%.We kunnen stellen dat 5% van de mannen en 2 tot 3% van de vrouwen getroffen worden door deze apnoea-hypopnoea. De NKO-artsen spelen op dit domein een centrale rol door het realiseren van een klinische evaluatie en door het voorstellen van therapeutische opties. De basis- evaluatie bestaat uit een specifieke anamnese en een compleet NKO-onderzoek, met ondermeer een fibroscopie. Bij patiënten die raadplegen voor een zeer zware vorm van snurken met ondermeer somnolentie overdag of apnoea, die opgemerkt worden door de partner, is het aangeraden om een volledig polysomnografisch onderzoek te laten doorvoeren, zeker indien er een chirurgische ingreep gepland wordt. Sinds de twee laatste decennia zijn de meest toegepaste behandelingen, naast algemene maatregelen op het vlak van hygiëne en diëtetiek, ofwel de adaptatie van een C-PAP, ofwel de resectie van weefsel ter hoogte van het velum palatinum, de uvula of parieto-pharyngeaal (UPPP). Indien de amandelen nog aanwezig zijn, zal hiervan ook een resectie verricht worden. Deze interventie die doorgevoerd wordt onder algemene anesthesie heeft als nadeel dat ze zeer pijnlijk is en Generator niet vrij is van neveneffecten en complicaties. De resultaten zijn goed, met een verbetering van 80 tot 100% op korte termijn, maar buigen na ongeveer vijf jaar om tot 50%.

12

|

n°5 Maart 2005

Een methode aan de hand van de Laser (LAUP) werd later geïntroduceerd. Deze wordt meestal doorgevoerd onder lokale verdoving waarbij een scarificatie gecreëerd wordt van het velum palatinum, hetgeen een cicatriciële fibrose en een rigidificatie van het velum induceert en zodoende het snurken doet afnemen. Sinds 1998, en in België sinds 2001, is de bijzondere interesse opgewekt voor weinig invasieve maar meer efficiënte technieken. De radiofrequenties werden ingevoerd om het volume en het flaccide aspect van het velum palatinum te reduceren.

DE METHODE De ablatie door radiofrequenties is een methode die, bij ambulante patiënten, onder lokale verdoving doorgevoerd wordt. Er wordt een specifieke sonde gebruikt, die net zoals een naald in de massa van het velum palatinum wordt ingebracht, hetgeen de mukeus laesie en de pijn vermindert. De activatie van de sonde brengt een gerichte verhitting mee van de submukeuse weefsels, maar met een minimum aan collaterale schade. Deze laesie wordt vervangen door cicatricieel weefsel dat evolueert naar een gespannen fibrose van de structuur. Deze techniek is fundamenteel verschillend van de elektrocauter en van de laser gezien ze slechts een gering vermogen op het spel zet en slechts een lichte verhitting veroorzaakt (minder dan 100°).

Sonde

Sonde in het velum palatinum

Tijdschrift van de europa ziekenhuizen

DE PROCEDURE De patiënt wordt op comfortabele wijze geïnstalleerd op de onderzoeksstoel. Er is geen premedicatie noodzakelijk. Er wordt een lokale anesthesie teweeg gebracht (Xylocaïne® spray, gevolgd door intra-velaire injecties van Xylocaïne® adrenaline) en vervolgens worden ter hoogte van het zachte verhemelte 6 tot 8 laesies toegebracht. Indien de lokale anatomische posities het vereisen kan dit geassocieerd worden met een sectie van de posterieure pijler van de amandelen en van de uvula, indien deze laatste buitengewoon A groot is. Indien een concomiterende nasale obstructie van congestieve aard het snurken

DE RESULTATEN De resultaten zijn bemoedigend gezien ze een notabele verbetering, zoniet een verdwijning weergeven van het snurken in 77% van de gevallen. Weliswaar reikt deze techniek aan haar grenzen indien de patiënt een excessieve reflexiviteit vertoont die elk velair contact verhindert of indien de locale anatomie zeer ongunstig is (zeer lang verhemelte, majeure amandelhypertrofie, macroglossie, retrognathie). Deze procedure wordt sinds 01/04/2003 terugbetaald door het RIZIV, maar de sonde blijft ten laste van de patiënt.

BESLUIT :

B

C

nog accentueert, kan dezelfde techniek toegepast worden ter hoogte van de concha nasalis. De totale procedure neemt ongeveer 20 tot 30 minuten in beslag. Er wordt een pijnwerende behandeling voorgeschreven, in het bijzonder indien er secties werden doorgevoerd. Na twee weken wordt een controle uitgevoerd met als doel de cicatriciële evolutie te beoordelen en na vier weken om het effect op het snurken te evalueren. Indien nodig wordt een tweede en soms ook een derde sessie geprogrammeerd.

A. Sonde in het velum palatinum B. Lokalisatie van de laesies C. Sonde in de concha nasalis

De reductie van het volume van het velum palatinum door radiofrequenties is een weinig invasieve techniek, die relatief comfortabel is voor de patiënt en die ambulant doorgevoerd wordt. Ze reduceert het snurken en de apnoea op significatieve wijze bij de lichte en gematigde syndromen.Het gaat dus om en zeer interessant alternatief in de waaier aan beschikbare behandelingen voor onze snurkende patiënten.

n°5 Maart 2005

|

13

Wenst u de meest delicate luistersituaties de baas te blijven ? Kom dan kennis maken met onze nieuwe Widex hoortoestellen : zij veranderen uw leven.

“De klank van perfectie”

Voor bijkomende informatie, aarzel niet, neem contact op met ons :

Ravensteingalerij 35 1000 Brussel Tel. : 02 512 67 37 e-mail : [email protected]

14

|

n°5 Maart 2005

DOSSIER N K O

Doofheid Dr Pascale Chouvel NKO en cervico faciale chirurgie Site St.-Michiel Gehoorverlies is een niet zichtbare handicap, die door het grote publiek vaak wordt miskend. Nochtans wordt 17% van de wereldbevolking (mensen ouder dan 65 jaar niet meegeteld) getroffen door een min of meer ernstige vorm van gehoorverlies.

1. GEHOORVERLIES BIJ KINDEREN In de westerse landen vertoont 1 kind op duizend een gehoorprobleem. 2/3 van de ouders van deze kinderen hebben een normaal gehoor. Het testen van het gehoor maakt nu immers duidelijk dat het gehoor een primordiale rol speelt bij de ontwikkeling van de taal. Het opsporen van gehoorverlies door middel van oto-emissies is een betrouwbare, niet invasieve en weinig omslachtige test. Elk gehoorverlies, ook een lichte vorm, moet tijdens de eerste kinderjaren worden opgespoord en opgevolgd. De meest frequente oorzaak van gehoorverlies bij kinderen is een sero-mucosale otitis. De ontsteking van de slijmvliezen kan vele oorzaken hebben. Daarom zal men bij een aanhoudende sero-mucosale otitits een volledig NKO-onderzoek uitvoeren : opsporen van allergieën, van hypertrofische congestieve adenoïden, uitsluiten van gastro-oesofagale reflux. Het beleid bij de behandeling zal worden bepaald door de ernst van het gehoorverlies, door het seizoen en door eventuele surinfecties (in 50% van de gevallen is er een spontane genezing binnen de drie maand).Wanneer men beslist een behandeling in te stellen kan men beginnen met het voorschrijven van een medische behandeling en na één maand de toestand opnieuw evalueren. Bij onvoldoende resultaat zijn er dan drie opties : het plaatsen van gehoorbuisjes en het uitvoeren van een adenoïdectomie, het uitsluitend uitvoeren van een adenoïdectomie of het opstarten van een nieuwe medische behandeling.Het spreekt vanzelf dat men ook bij kinderen zeldzamere oorzaken van gehoorverlies zal moeten uitsluiten : zoals een cholesteatoom, otospongiose of neurosensorieel gehoorverlies.

2. GEHOORVERLIES BIJ VOLWASSENEN Bij een volwassene moet eerst en vooral worden nagegaan of het gaat om conductief gehoorverlies of om neuro-sensorieel gehoorverlies.

Conductief gehoorverlies Bij conductief gehoorverlies is de pathologie gelocaliseerd in het uitwendig oor en in het middenoor (thv de uitwendige gehoorgang, het trommelvlies en de gehoorbeentjes). In deze gevallen is het gehoorverlies nooit volledig. In de meeste gevallen kan het gehoor geheel of gedeeltelijk hersteld worden door middel van aangepaste medicamenteuze behandeling (bij een oorontsteking), of door een heelkundige ingreep (bij otosclerose of otospongiose). Bij chronische oorontsteking of bij

cholesteatoma is het gehoorverlies progressief. Een cholesteatoom tast de beenderige wanden van het oor aan; alsook de gehoorbeentjes, het beenderig kanaal van de nervus facialis en het labyrinth. De behandeling is steeds heelkundig op middellange termijn. Elk cholesteatoom moet zorgvuldig en regelmatig opgevolgd worden. Recidieven zijn frequent zelfs na chirurgie en exerese.Een levenslange follow-up is dan ook aangewezen. Bij ostospongiose treedt er stapus-ankylose op. Dit leidt tot een traag evoluerend gehoorverlies. Dit gehoorverlies is vaak bilateraal maar niet symmetrisch. Bij otoscopie worden geen afwijkingen vastgesteld. Met een heelkundige behandeling worden in deze gevallen uitstekende functionele resultaten bekomen. Het gebruik van lasertechnologie maakt de behandeling veiliger en nauwkeuriger.

Perceptie doofheid Plotse doofheid is een spoedgeval. Hoe vlugger de behandeling wordt ingesteld des te beter zijn de kansen op herstel. Bij de behandeling gebruikt men cortisonederivaten, vasodilatatoren en hyperbare zuurstoftherapie. Sterke, traumatiserende geluidsoverlast is frequent en dikwijls sociaal belastend. Het zou om een ontploffing van vuurwerk kunnen gaan, een continue bloodstelling (jagen, bepaalde beroepen) of het frequent luisteren naar muziek (walkman). in het begin kunnen de letsels nog reversiebel zijn maar bij aanhoudende geluidsoverlast kunnen blijvende letsels ontstaan. Presbyacusis is de fysiologische perceptiedoofheid die kan optreden bij het ouder worden. Het gehoorverlies is bilateraal, dikwijls symmetrisch. Er zijn vooral problemen met hoge tonen. Dit leidt tot discriminatiemoeilijkheden en onderscheidingsproblemen bij achtergrondlawaai. De enige mogelijke behandeling is het dragen van een gehoorapparaat. Met de nieuwere, numerieke gehoorapparaten worden uitstekende resultaten bekomen. Vanzelfsprekend moeten door middel van een zorgvuldige NKO-onderzoek andere oorzaken van neuro-sensorieel gehoorverlies worden uitgesloten (een acusticus-neurinoom, ototoxische medicatie, breuken van het rotsbeen). In dit artikel worden de verschillende oorzaken van gehoorverlies in het kort besproken. Vandaag de dag zou blijvende doofheid niet meer mogen bestaan.Men beschikt over alle mogelijkheden om deze handicap te voorkomen, te verhelpen, te behandelen en in vele gevallen te genezen. n°5 Maart 2005

|

15

DOSSIER N K O

Dysfonie bij de volwassene Dr Anne-Sophie Cornu NKO Sites St.-Elisabeth – 2Alice Dysfonie is een verandering van de stem die te wijten is aan een laryngale pathologie.

ANAMNESE

1. Acute laryngitis

Bij de anamnese zijn volgende punten belangrijk : - De ziektegeschiedenis (omstandigheden bij de eerste klachten, sociale weerslag, geassocieerde symptomen : dysfagie, dyspnoe, unilaterale oorpijn, hoest, neusloop, verstopte neus …). - Achtergrond en antecedenten : geslacht, leeftijd, beroep (zanger, leerkracht), psychische achtergrond, alcohol en vooral nicotine abusus, chirurgie thv. de hals of thorax, inwendig of uitwendig laryngaal trauma zoals intubatie, rhino-sinusale aandoeningen, respiratoire pathologie, neurologische aandoeningen, endocriene pathologie, gastro-oesofagale reflux.

KLINISCH ONDERZOEK Bij klinisch onderzoek zal men een zorgvuldige palpatie van de halsstreek uitvoeren (klierstreken en schildklier). Men zal de orofarynx, de neusholte en de craniale zenuwen onderzoeken. Men zal de longen ausculteren en het strottenhoofd bestuderen door middel van een indirecte laryngoscopie. Bij aanhoudende dysfonie is een laryngaal onderzoek door een NKO-specialist geïndiceerd. Bij een indirecte laryngoscopie gebruikt men een starre endoscoop of een flexibele fibroscoop na lokale verdoving van de neusholten. Men kan ook een stroboscopisch onderzoek van de stembanden uitvoeren en zodoende hun beweging in slowmotion alsook hun vibraties bestuderen. Een directe suspensie-laryngoscopie wordt onder algemene anesthesie uitgevoerd. Met deze techniek kan men de stembanden onder de operatiemicroscoop bekijken en gerichte biopsies nemen. In sommige gevallen wordt tegelijkertijd een heelkundige behandeling uitgevoerd (laryngale micro-chirurgie).

OORZAKEN VAN DYSFONIE Er zijn diverse oorzaken van dysfonie. De meest voorkomende zijn : 16

|

n°5 Maart 2005

De symptomen zijn heesheid, laryngale parestesieën en een droge hoest. Bij kinderen bestaat er gevaar voor luchtwegen obstructie. Bij indirecte laryngoscopie zijn de stembanden rood en oedemateus. De behandeling bestaat uit stemrust, het vermijden van de uitlokkende factor (tabak) en het gebruik maken van aerosols en antiinflamatoire middelen.

2. Chronische laryngitis Een chronische laryngitis is het gevolg van een langdurige irritatie van de larynx. Ze kan gedurende meerdere weken zelfs gedurende meerdere maanden aanhouden. Ze komt vooral voor bij rokers van middelbare leeftijd. In de beginfase is er een chronische exsudatieve laryngitis met rode slijmvliezen. In een later stadium ontwikkelt er zich een hypertrofische rode of witte laryngitis. De stembanden worden dikker. Bij een witte laryngitis is er een verdikking van het bekledend epitheel, keratose genoemd. Een chronische laryngitis moet door middel van regelmatige onderzoeken zorgvuldig opgevolgd worden. De chronische irritatie moet gestopt worden (stoppen met roken). Er moet een directe laryngoscopie worden uitgevoerd teneinde kwaadaardige ontaarding te kunnen uitsluiten.

3. Goedaardige stembandletsels Knobbeltjes, poliepen (afbeelding 1), cysten, culcux, contactulcera, granuloom (na intubatie), laryngale papillomatose, Reinke-oedeem, … Knobbeltjes zijn de meest voorkomende goedaardige letsels van de stembanden. Ze zijn het gevolg van overbelasting van de stem. Ze komen vooral voor bij vrouwen. De knobbeltjes zijn gelegen aan de overgang van het voorste maar het middelste derde van de stembanden. Ze zijn bilateraal en symmetrisch. De behandeling bestaat uit logopedische stemoefeningen en laryngale micro-chirurgische exerese.

Tijdschrift van de europa ziekenhuizen

5. Uitwendige laryngale traumata Bij uitwendige laryngale traumata moet men een laryngale dyspnoe en onderhuids emphyseem opsporen. De evaluatie van de toestand berust op de waarnemingen bij fibroscopie en de bevindingen bij CT-scan van de hals. De ernst van de klinische toestand kan een intubatie of een spoedtracheotomie noodzakelijk maken.

6. Inwendige laryngale traumata

Afb 1. Poliep linker stemband

Ze komen hoofdzakelijk voor na een langdurige intubatie. Een langdurige intubatie kan laryngale granulomen, contact-zweren, circoarytenoïdale ankylosis, synechieën van de stembanden veroorzaken … Een inwendige laryngaal trauma kan ook veroorzaakt worden door een hevige vocale inspanning. Bij onderzoek stelt men een haematoom vast op een de stembanden.

7. Laryngale verlamming Reinke-oedeem komt vooral voor bij rokers. De stembanden zijn verdikt door oedeem en fibrose. De behandeling bestaat uit rokerstop en laryngale microchirurgie.

4. Kwaadaardige laryngale tumoren Bij aanhoudende dysfonie bij een roker tussen de veertig en de vijftig jaar doet men eerst en vooral denken aan een tumor van de larynx. Dysfonie is inderdaad het eerste teken bij endolarynx kanker (afbeelding 2). Hoe vlugger de diagnose kan gesteld worden hoe groter de genezingskansen zijn. Ook sommige tumoren van de hypopharynx kunnen dysfonie veroorzaken door invasie van de laryngale structuren. Bij elke aandhoudende dysfonie bij een roker van 40 à 50 jaar moet larynxkanker worden uitgesloten.

Afb 2. Kanker rechter stemband

Een laryngale verlamming wordt gewoonlijk veroorzaakt door een aandoening van de nervus recurrens. Ze kan echter ook veroorzaakt worden door een aandoening van de nervus vagus. Bij eenzijdige nervus recurrens verlamming is de stemband gefixeerd in paramediane stand. Vele aandoeningen zijn mogelijk maar de meest voorkomende zijn iatrogeen (chirurgie in de halsstreek, thyroïdectomie, mediastinale chirurgie …), tumoraal (neo van de slokdarm, de schildklier, de trachea, de bronchen of de schedelbasis), neurologisch (CVA…), inflammatoir (virale neuritis).

8. Presbyfonie Bij ouderen kan een atrofie van de stembanden optreden met verzwakking van de stem als gevolg.

9. Reflux-laryngitis Vaak is er pyrosis noch epigatrische pijn. Er kan hoest zijn die soms spastisch is en vooral ’s nachts optreedt. De arytenoïden zijn kersenrood en een beetje gezwollen. Als behandeling worden antacida voorgesteld.

10.De dysfunctionele dysfonieën Deze zijn te wijten aan een verkeerd gebruik of aan een overbelasting van de stem. De patiënten klagen over dysfonie maar vooral over vermoeibaarheid bij stembelasting. Bij onderzoek stelt men een defect vast bij de adductie van de stembanden (posterior driehoek, ovale glottis). Bij spontane evolutie ontstaan er organische letsels zoals nuduli en poliepen. De behandeling bestaat uit logopedische reëducatie.

BESLUIT Bij elke dysfonie die meer dan twee weken aanhoudt moet een zorgvuldig onderzoek van de larynx worden uitgevoerd.

n°5 Maart 2005

|

17

DOSSIER N K O

Heelkunde van de schildklier - voordelen van de endoscopische weg (video-geassisteerde chirurgie) Dr Vincent Mustin NKO en cervicale faciale chirurgie Site St.-Michiel Patiënten met schildkliernodules lopen risico’s van drieërlei aard. Eerst en vooral kwaadaardige ontaarding in ongeveer 10% van de gevallen; vervolgens evolutie naar een hyperthyroïdie; tenslotte toename van de omvang van de schildklier die een compressief syndroom kan induceren.

Actueel wordt, in akkoord met onze collega’s endocrinologen, de indicatie gesteld voor heelkunde in volgende situaties : 1. een volumineuse goiter compressief of duikend 2. de aanwezigheid van een geïsoleerde koude nodule midden in een multinodulaire goiter, met een diameter van meer dan 2 cm enerzijds, of anderzijds met één of verschillende van volgende verdachte karakteristieken : - harde consistentie bij palpatie - evolutief - bij een jonge patiënt of een mannelijke patiënt - aanwezigheid van cervicale adenopathieën - verhoogde thyroglobuline (indien geen anamnese van recente bloeding) - cel-atypieën bij cytopunctie

a) het gebruik van efficiënte coagulatietoestellen (bipolaire pincetten, ultracisie) die een zorgvuldige dissectie van de parathyroïdklieren en van de nervus recurrens toelaten, alsook de aanwezigheid van een postoperatoire drainage. Dit laat toe de operatietijd in te korten en het verblijf in het ziekenhuis te beperken tot 24 à 48 u. b) de video-geassisteerde chirurgie : het gebruik van de endoscoop laat toe de exerese van een kwab of het geheel van de schildklier uit te voeren via een kleine incisie van 2 cm t.h.v. de halsbasis. Er is geen gas infiltratie. De heelkundige techniek is dezelfde als bij

3. een therapieweerstandige hyperthyroïdie Zoals in andere centra, verzoeken wij sedert enkele jaren de morbiditeit van de heelkundige interventie te verminderen dankzij verschillende technieken :

Cervicale incisie van 2 cm

18

|

n°5 Maart 2005

Tijdschrift van de europa ziekenhuizen

NIEUW VOOR UW VAKANTIE IN 2005 !

Video van een endoscopisch beeld

de klassieke open approach. De dissectie wordt met speciaal aangepaste instrumenten uitgevoerd en onder controle van een videocamera gefixeerd op de endoscoop. Dit impliceert een zeer zorgvuldige hemostase. De totale operatieduur is iets langer dan bij de open approach. Op het einde van de interventie moet de schildklierkwab kunnen verwijderd worden via de kleine incisie aan de halsbasis, zonder dat het kapsel rond de kwab ruptureert, wat belangrijk is om carcinologische redenen. Dit beperkt het indicatiegebied tot nodules van minder dan 3,5 cm centraal in een schildklier van normaal volume (zonder antecedenten van thyroïditis noch radiotherapie cervicaal). Deze techniek komt dus enkel in aanmerking voor een beperkt aantal patiënten. Het voordeel op esthetisch vlak is echter niet verwaarloosbaar, des te meer daar deze pathologie vooral jonge vrouwen treft. Ook zijn de postoperatieve klachten (zwelling en pijn) gereduceerd door de geringe dissectie van de weefsels.

EXCLUSIEF voor alle medische medewerkers en het personeel van de Europa Ziekenhuizen :

EEN KORTING TOT 10% SPECIALE CONDITIES op de prijzen van de belangrijkste reisorganisaties : Club Med, Jet Air, Besttours, Bosphorus, Neptun Cruises, Cap Sud, Luxair,Terre d'Afrique, enz... Een concreet voorbeeld : een zuiderse cruise van 8 dagen van 3 tot 11 april : Sicilië, Tunesië, Balearen, Spanje, Frankrijk, vertrek van uit Brussel

vanaf 795€ - 10%

Deze techniek is de voorkeursbehandeling, wat betreft heelkundige ingrepen t.h.v. de parathyroïden, gezien de beperkte omvang en de geringe vascularisatie van het te verwijderen letsel. Terhulpsesteenweg 21, 1180 BRUSSEL Tel : 02.375.31.80 Fax : 02.375.48.15 E-mail : [email protected]

n°5 Maart 2005

|

19

DOSSIER N K O

De benigne paroxysmale positievertigo (BPPV) Dr Anne-Sophie Cornu NKO Sites St.-Elisabeth – 2Alice Eén derde van de patiënten die vertigo’s vertonen, zijn getroffen door BPPV. Niet zelden wordt de diagnose reeds gesteld bij de anamnese, dankzij de volgende factoren : - echte rotatoire vertigo - latentie van enkele seconden tussen de uitvoering van de beweging en het verschijnen van de vertigo. - kort : hij duurt meestal minder dan 30 seconden, altijd minder dan één minuut. - positioneel : wordt uitgelokt na een houdingsverandering, die steeds dezelfde is, waarvan de meest typische de rotatie is van het hoofd naar links of rechts,wanneer de patiënt in dorsale decubitus ligt en zich omdraait in bed. Kan ook op orthostatische wijze uitgelokt worden, wanneer de patiënt het hoofd in hyperextensie brengt (om een boek te zoeken op de hoogste plank in de bibliotheek...) of andersom wanneer hij zich voorover buigt. - reproduceerbaar : hij wordt steeds uitgelokt door dezelfde beweging. - gewenning : hij is uitputbaar door het herhaaldelijk aannemen van de positie die hem verzacht, hij verliest van dag tot dag aan intensiteit. De patiënt kan gedurende deze periode een instabiliteit ondervinden,gaat slechts zelden gepaard met nausea, nooit met cochleaire stoornissen.

de nystagmus neemt zeer snel toe om nadien, gepaard gaande met de vertigo, progressief, op exponentiële wijze geleidelijk te verdwijnen, in 20 seconden.De nystagmus is rotatoir en gericht naar het laagst gelegen oor. Dit manoeuvre wordt herhaald met het hoofd naar de andere kant gedraaid.

Volgende criteria moeten bij het manoeuvre van DixHallpike aanwezig zijn : - Latentie - Kort - Gewenning - Reproduceerbaar - De nystagmus is rotatoir, gericht naar het laagst gelegen oor. De afwezigheid of het afwijken van één van deze criteria moet de diagnose in vraag stellen. In dit geval kan de vertigo eventueel niet van benigne oorzaak zijn. Het is dan aangewezen bijkomende onderzoeken uit te voeren.

Het klinisch NKO-onderzoek evenals het vestibulair onderzoek zijn normaal, met uitzondering van het specifieke manoeuvre van Dix - Hallpike : hierbij zit de patiënt nabij het uiteinde van de onderzoekstafel. Zijn hoofd is 45° naar rechts gedraaid en wordt in extensie gebracht (Fig.A). Vervolgens wordt hij door de examinator plotseling naar links gekanteld.(Fig.B) Het manoeuvre is positief indien de patiënt, in deze houding, enkele seconden nadat hij in deze positie gebracht werd een vertigo gewaar wordt.Deze vertigo kan tamelijk hevig zijn.De intensiteit van

A. Zijn hoofd is 45° naar rechts gedraaid en wordt in extensie gebracht B. Vervolgens wordt hij door de examinator plotseling naar links gekanteld 20

|

n°5 Maart 2005

A

Tijdschrift van de europa ziekenhuizen

Wie doet beroep op een logopedist(e)? De Pril Diane Logopediste Site St.-Elisabeth

De patho-fysiologie van de BPPV wordt verklaard door afzetting van otolieten, gevormd door de macula van de utriculaire en sacculaire, die ofwel spontaan loskomen, ofwel door degeneratie door het verouderingsproces. Ofwel kan het ook gaan om een traumatische, infectieuze of vasculaire pathologie. Deze otolieten sedimenteren in het posterieure semi-circulaire kanaal. Ze verplaatsen zich daar naartoe onder invloed van de zwaartekracht en trekken zo het endolymfatische vocht met zich mee. Dit brengt dan op zijn beurt een vervorming mee van de cupula van het posterieure semicirculaire kanaal. Een gelijkaardige aandoening van het externe semi-circulaire kanaal komt eerder zelden voor. De behandeling bestaat uit een manoeuvre waarbij de patiënt naar de tegengestelde kant van zijn BPPV gedraaid wordt zodanig dat een hevige vertigo-aanval en een ageotropische nystagmus worden uitgelokt, waarvan de latentie varieert tussen enkele seconden en vijf minuten. Het doel van dit manoeuvre is het bevrijden van de otolieten. Dit manoeuvre wordt uitgevoerd door NKO-artsen of door kinesitherapeuten, met specialisatie in vestibulaire kinesitherapie. Het therapeutisch succes is verzekerd in 80 tot 90 % van de gevallen. Indien er niet onmiddellijk een resultaat optreedt,moet het manoeuvre herhaald worden.De patiënt kan wel wat instabiliteit ondervinden of een koortsachtig gevoel hebben, gedurende 1 à 2 dagen. Geen enkele medicamenteuze behandeling heeft effect op dit soort vertigo’s.

De patiënten die zich aanmelden bij de logopedische dienst, doorverwezen door de geneesheer-specialist neus-keel-oor, vertonen vaak een dysarthrie, een dysfonie, een dysprosodie en/of een dysfagie. Tijdens het medisch onderzoek worden de oorzaken aan het licht gebracht die verantwoordelijk zijn voor de stoornissen van de orale spraak, de stem, de intonatie en het slikken. Het logopedisch bilan, aangepast aan de verschillende pathologieën, evalueert verschillende parameters zoals : - de ademhaling en de coördinatie tussen ademen en stemgeven - de musculaire tonus bij rust en de mobiliteit van de spraakorganen - de articulatie en de verstaanbaarheid tijdens een gesprek - de woordvloed - de hyper- of hyponasaliteit - de hyper- of hypoadductie van de stembanden - de slikact tijdens de orale en pharyngale fase. De logopedische therapie wordt individueel aangepast aan de patiënt in functie van de pathologie en de gevonden stoornissen.

DE RECHTEN OP TERUGBETALING : Worden terugbetaald door de verzekeringsinstellingen : - het aanvangbilan voorgeschreven door de geneesheerspecialist. Dit omvat een beschrijving en analyse van de stoornissen evenals een voorstel tot logopedische therapie. - de logopedische begeleiding eveneens voorgeschreven door de geneesheer-specialist; de logopedische therapie omvat minstens 30 minuten. - het evolutiebilan mag door een huisarts worden voorgeschreven bij een verlenging van de behandeling; hiervoor dient hij te overleggen met de behandelende geneesheer-specialist. De maximale behandelingsperiode loopt over 2 jaar vanaf de datum van goedkeuring door de mutualiteit. Bij chronische spraakstoornissen kan de terugbetaling nog verlengd worden.

B n°5 Maart 2005

|

21

DOSSIER N K O

Stapedectomie met CO2 laser Dr Daniel Franceschi NKO Sites St.-Elisabeth – 2 Alice Sinds meer dan één decennium, wordt de laser gebruikt om verschillende ingrepen door te voeren in het verloop van de chirurgie van de stijgbeugel bij een otospongiose. De eerste waren de lasers met argon. Naar het einde van de jaren negentig zijn de KTP lasers en vervolgens de CO2 lasers ontstaan. In de klassieke chirurgie, bestaan de ingrepen voor een stapedovestibulaire ankylose (het blokeren van de stijgbeugel ter hoogte van het foramen ovale) uit een resectie van het posterieure gedeelte van de platina van de stijgbeugel waarvan de superstructuren in het voorveld reeds verwijderd werden. De techniek werd vervolgens verfijnd zodanig dat men een gekalibreerde platinotomie kon uitvoeren aan de hand van de microtrefinator en aan de hand van de micromotor. Het doel van deze techniek bestaat erin enerzijds het trauma, ten gevolge van de chirurgie, te minimaliseren, door het vrijwaren van een groter deel van de anatomie van de platina en anderzijds een stabielere montage mogelijk maken. Het gebruik van de laser is erop gericht om deze plationotomie nog minder traumatisch te maken. Ten opzichte van de andere lasers, bestaat het voordeel van de CO2 laser met monitoring voornamelijk in de realisatie van een perfect circulaire platinotomieopening waarvan de diameter tot op een tiende van een millimeter kan worden bepaald door de chirurg. In de praktijk staat deze techniek toe om het optreden van postoperatieve vertigo’s duidelijk te reduceren. In het verloop van de klassieke chirurgie waren deze de voornaamste redenen voor lange hospitalisaties (gemiddeld vijf dagen).Tegenwoordig kan,dankzij de inbreng van de CO2 laser,de ingreep in de meeste gevallen ambulant (one-day clinic) doorgevoerd worden, waarbij de patiënt in de loop van de week nog het werk kan hervatten, terwijl voordien een arbeidsongeschiktheid van drie weken vaak de regel was. Het voordeel van CO2 laser met het surgi-touch systeem is dat hij toestaat een gekalibreerde platinotomie door te voeren. Via een geïnformatiseerde monitoring, wordt de laserstraat op helicoïdale wijze afgeleverd met als doel een perfect circulaire opening te maken, waarvan de diameter kan afgestemd worden tussen 0,5 en 1,0 mm. Op deze manier is de afgeleverde energie exact onder controle en is het risico op penetratie van de laser in de diepte een virtueel risico, gezien de laserstraal enerzijds onder het richtoppervlak gedefocaliseerd wordt en zijn energie anderzijds niet geabsorbeerd wordt door het waterige milieu in het middenoor. 22

|

n°5 Maart 2005

OPERATIEVE TECHNIEK : - Na een klassiek incisie volgens Rosen, worden het trommelvlies en de huidlap omgeklapt. - Het kader van de posterieure drempel wordt verbreed, met als doel de pees van het trommelvlies, de dalende tak van het aambeeld en het foramen ovale zichtbaar te maken. - De spierpees van de stijgbeugel wordt doorgesneden. - De posterieure tak van de stijgbeugel wordt gevaporiseerd aan de hand van de CO2 laser. - De anterieure tak van de stijgbeugel wordt doorgesneden, aan de hand van de gebogen microschaar. - De afstand tussen de dalende apofyse van het aambeeld en de platina wordt gemeten. - Een gekalibreerde platinotomie van 0,7mm diameter wordt gerealiseerd aan de hand van de CO2 laser. - De prothesis wordt geplaatst en vastgeklemd op de dalende apofyse van het aambeeld. - De huidlap en het trommelvlies worden opnieuw neergeklapt en er wordt een verband aangelegd in de gehoorgang. In elk geval raden we steeds aan om elke activiteit te vermijden die zou kunnen leiden tot een barotrauma (het vliegtuig nemen, sprong met parachute, diepzeeduiken en zelfs snorkelen) gedurende de maand die volgt op de ingreep. We hebben dus klinisch kunnen ondervinden dat bij het uitvoeren van de sectie tussen het aambeeld en de stijgbeugel en van de posterieure tak van de stijgbeugel en vooral bij de gekalibreerde platinotomie het gebruik van de CO2 laser met het surgi-touch systeem, duidelijk veel efficiënter is dan de klassieke technieken, zodoende wordt de postoperatieve morbiditeit gereduceerd en bijgevolg ook de duur van de hospitalisatie en de arbeidsongeschiktheid aanzienlijk gelimiteerd.

In electro veritas Dr Bernard Deruyter Cardioloog – Ritmoloog Sites St.-Elisabeth – 2 Alice

Welke anti-arythmica kunnen tijdens de zwangerschap worden gebruikt ? Paroxysmale supraventiculaire tachycardie. Overzicht naar aanleiding van een casus. Mevrouw B.C.,een 21-jarige vrouw meldt zich bij 25 weken van haar eerste zwangerschap aan op spoedgevallen met een probleem van hartklopping. Tot op dat ogenblik was de zwangerschap zonder probleem verlopen. Er waren wel antecedenten van aanvallen van paroxysmale supraventriculaire tachycardie. Op 8-jarige leeftijd werd de patiënte voor het eerst geconfronteerd met een periode van arythmie. Ze werd toen door haar bezorgde ouders naar spoedgevallen gebracht waar, door de cardioloog, de diagnose van “ziekte van Bouveret” werd vooropgesteld. De aanval werd met een I.V. injectie gestopt. De ouders werden gerustgesteld. Sedertdien vertoonde de patiënte gemiddeld om de zes maanden een recidief. Maar de aanvallen van tachycardie werden steeds goed verdragen, zonder syncopes of andere noemenswaardige ongemakken. Meestal konden de aanvallen binnen het uur gestopt worden door middel van de klassieke vagale manoeuvers of door het nemen van een koud stortbad. De aanstaande vader werd er nauwelijks door verontrust. Nu zijn beide ouders echter zeer ongerust omdat het reeds de vijfde aanval is in een week tijd.De aanval houdt reeds enkele uren aan en kon niet gestopt worden met de gebruikelijke manoeuvers.Beide ouders zijn vooral bezorgd voor de weerslag van dit alles op hun baby.

KLINISCH ONDERZOEK

ELEKTROCARDIOGRAM EN BEHANDELING

- Het gaat om een jonge patiënte in goede algemene toestand met een normale kleur en een normale ademhaling. - Ze is zeer ongerust maar goed bewust en goed georiënteerd. - Men palpeert een vergrote, zwangere uterus. - De bloeddruk is stabiel en bedraagt 130/75 mm Hg. Er is tachycardie meer dan 200 slagen per minuut. De halsvenen zijn normaal. De longen zijn zuiver bij auscultatie. De tachycardie daargelaten is de hartauscultatie negatief.

Daar de herhaalde vagale manoeuvers geen effect hebben op het hartritme wordt snel 4 mg Adenosine (Adenocor®) in bolus IV toegediend. De trachycardie stopt quasi onmiddellijk. Het hartritme wordt weer regelmatig en sinusaal. Zodra de patiënte bekomen is van haar angst en van de korte malaise te wijten aan de inspuiting, voelt ze zich beter en is ze klachtenvrij. Het kontrole ECG is normaal, zonder ventriculaire pre-excitatie. De PR bedraagt 160 msec met een sinusaal ritme van 90/minuut.

SUPRAVENTRICULAIRE TACHYCARDIE VAN 210 PER MINUUT

24

|

n°5 Maart 2005

Tijdschrift van de europa ziekenhuizen

Bij vergelijking van het ECG opgenomen tijdens de aanval met het ECG bekomen bij sinusaal ritme is de meest waarschijnlijke diagnose die van “intranodale re-entry trachycardie”.

moeder is de beste garantie voor de foetus. Tijdens de organogenese (10 à 12 eerste weken na de laatste maandstonden) is het teratogeen risico het grootst. Daarna neemt het risico significant af.

BESPREKING Supraventriculaire tachycardieën (SVT) (met uitzondering van voorkamerfibrillatie en voorkamerflutter of atriale tachycardie met variabel block) zijn paroxystische aanvallen van een snel en regelmatig hartritme. Er zijn talrijke mogelijke onderliggende electrofysiologische mechanismen van deze vorm van tachycardie. Maar de meesten zijn te herleiden tot het re-entry fenomeen. Zoals bij de 2 meest voorkomende tachycardieën van dit type : de intranodale reentry tachycardie en de tachycardie met accessoire bundel zoals bij het Wolf-Parkinson-White syndroom. SVT kan optreden tijdens de zwangerschap, hetzij de novo, hetzij als een toename van de frequentie van de aanvallen of een verergering van de symptomen bij een gekende SVT. Meestal worden de aanvallen tijdens de zwangerschap haemodynamisch goed verdragen. Het is wel beschreven in de literatuur dat bij een zwangerschap de aanvallen frequenter zijn vooral in het derde trimester en in het postpartum. Tijdens de zwangerschap treden er meerdere haemodynamische veranderingen op die het optreden van SVT kunnen faciliteren : - Er is een fysiologische toename van het intravasculair volume. Deze toename veroorzaakt een “strech”, een uitrekking van de myocardvezels. Deze uitrekking kan de prikkelbaarheid van het myocard verhogen. Dit geeft aanleiding tot talrijke extrasystolen, die de trigger of uitlokkende factor kunnen zijn van de re-entry salvo’s (electrische stroom die,nadat hij uitgelokt werd door een extrasystole,non-stop voorgeleid wordt over een anatomisch en fysiologisch kortgesloten circuit. - Er is een fysiologische verhoging van het sinusritme. Hierdoor kunnen de refractaire perioden van het myocard gewijzigd worden. Deze wijzingen kunnen re-entry uitlokken of in sommige gevallen stabiliseren. - Men weet dat oestrogene het aantal alpha-adrenergische receptoren van de uterusspier verhogen. De hypothese wordt vooropgesteld dat er een gelijkaardig, potentieel arytmogeen mechanisme zou bestaan in het myocard. - Ook tijdens de zwangerschap is het belangrijk om eventuele uitlokkende factoren zoals sympathomimetica en cafeïne op te sporen. Het beleid bij een zwangere met paroxystische supraventriculaire tachycardie verschilt niet van het beleid bij een niet zwangere.De belangrijkste vraag die beantwoord moet worden is of de electrische of medicamenteuze behandeling schadelijk kan zijn voor de foetus. Een ernstige haemodynamische instabiliteit,tengevolge van een aritmie bij de moeder, kan de utero-placentaire doorbloeding sterk verminderen en zo schadelijk zijn voor de foetus. De voordelen voor de moeder van een weldoordachte behandeling van de aritmie overtreffen in grote mate de mogelijke negatieve effecten van deze behandeling op de foetus. Een adequate behandeling van de

Beleid bij een zwangere met PSVT 1. Zuurstof toedienen. 2. Linker zijligging. Door een verminderde veneuze retour bij rugligging kan de vermindering van het hartdebiet nog verergeren (compressie van de vena cava inferior door de zwangere baarmoeder). 3. Wanneer de patiënte haemodynamisch stabiel is (BD!) altijd eerst conservatieve middelen gebruiken. 4. Patiënte geruststellen. 5. Herhalen van de vagale manoeuvers (Valsalva,carotismassage,plotselinge onderdompeling van het aangezicht in ijskoud water).Wanneer ze correct worden uitgevoerd zullen deze manoeuvers dikwijls volstaan.Ze zijn eveneens nuttig bij het stellen van de diagnose. 6. Bij aanhouden van de aritmie moet een medicamenteuze anti-aritmische behandeling worden ingesteld.Bij een haemodynamisch instabiele patiënte met ernstige hypotensie kan altijd een electrische cardioversie geraliseerd worden.Idealiter wordt de medicamenteuze of electrische behandeling uitgevoerd onder foetale monitoring.

ANTI-ARITMISCHE GENEESMIDDELEN (om in dringende gevallen de aanval te onderbreken) 1ste keuze :Adenosine (tot 18mg IV bolus in goed gedocumenteerde gevallen, zonder weerslag op het foetale hartritme). Calciumantagonisten zoals Verapamil en Diltiazem. Betablokkers : worden over het algemeen goed verdragen.Maar er zijn rapporten over vertraagde foetale groei, bradycardie en hypoglycaemie (de gegevens zijn echter statistisch niet significant). Quinidine is een geneesmiddel dat sedert vele jaren wordt gebruikt zonder dat er negatieve effecten op de foetus werden gerapporteerd.

BESLUIT Een onderhoudsbehandeling ter preventie van recidieven van PSVT tijdens de zwangerschap is meestal nutteloos. Indien nodig kan Digoxine worden voorgeschreven maar dan onder zorgvuldige monitoring van de bloedspiegels tot bij de bevalling. In dringende gevallen, bij persistente PSVT met verminderd hartdebiet en weerslag op de uteroplacentaire doorbloeding en oxygenatie kan een electrische cardioversie worden uitgevoerd. Bij elektrische cardioversie van zwangeren werden slecht kortstondige verstoringen van het foetale hartritme gerapporteerd. Toch raadt men aan de cardioversie uit te voeren onder foetale monitoring. n°5 Maart 2005

|

25

Voel je goed in je vel Casus van Dr Véronique Van Den Haute Dermatoloog Sites St.-Elisabeth – 2 Alice EEN THERAPEUTISCHE INNOVATIE IN DE DERMATOLOGIE Mevrouw G. W. werd gevolgd door een collega dermatoloog voor talrijke keratotische letsels ter hoogte van de oorschelp. Een huid biopsie werd verricht in oktober 2000 en toonde een beeld van actinische keratose met ernstige atypieën. 5 zittingen cryotherapie, van oktober 2000 tot november 2001, waren nodig om de letsels te laten verdwijnen.

A

B A. Vóór DFT. 3 september 2004 B. Na 3 DFT zittingen. 8 oktober 2004

In juni 2004, raadpleegt de patiënte een andere dermatoloog. 2/3 rond de oppervlakte van het rechter oorschelp zijn bedekt met een erythemato-squamosus maculair. Een nieuwe biopsie werd verricht en bevestigt de diagnose van Morbus Bower of epidermoïde carcinoom in situs. Morbus Bower kan eerder welke huidzone aantasten inbegrepen mucosar (voornamelijk de genitalia) met een voorkeur bij vrouwen. De evolutie is heel traag en het klinisch beeld bevat zowel erytheem, korsten, schilfers en keratose. De bevorderende factors van Morbus Bower zijn : zonlicht, arseen, immunosuppressie, sommige virale aandoeningen (HPV, HHV) en ioniserende radiatie. Gezien het risico van evolutie naar spirocellulair carcinoom, werden verschillende therapieën aangepast om het letsel zo vroeg mogelijk te vernietigen. De keuze van de therapie varieert volgens het type van het letsel, de lokalisatie, de evolutie, de achtergrond en de oppervlakte. Het gaat om chirurgie, anti mitotica, cryotherapie, radiotherapie, curetage-electrocoagulatie, laser en dynamisch fototherapie (DFT). Deze nieuwe therapie werd hier voorgesteld en aangepast, gezien de evolutie, de uitbreiding en de lokalisatie van het oor. De techniek combineert een fotosensibiliserend middel (methylomiolerubiraat of METVIX“ GALDERMA) en een lichtbron (Aktilite CL 128 Goldeme) en moleculair zuurstof. Methylomiolerubiraat wordt, in de doelcellen, veranderd in fotoactieve polypyrines. Deze worden geactiveerd door licht en cytologisch zuurstof radiale worden geproduceerd die de doelcellen vernietigen. 26

|

n°5 Maart 2005

3 zittingen verspreid over 3 weken (d1-d8-d21) werden toegepast bij deze patiënte met een ad integrum restitutie van de huid. Een lokale verdoving gedurende de 2 eerste zittingen kon de pijn van de bestraling verzachten. Symptomen van lokale fototoxiciteit (oedeem, erytheem en korsten ) zijn van voorbijgaande aard en verbeterd met een antiseptische therapie. Onderzoek en ervaring wijzen toe dat DFT een efficiënte behandeling is, vergelijkbaar met heelkunde, meer efficiënt dan cryotherapie en met als voordeel betere cosmetische resultaten. Selectiviteit is een ander voordeel van deze therapie : als zij goed op het doel gericht is, verschijnt er een necrose van de kankercellen zonder dat de normale huid aangestast wordt. Andere toepassingen van DFT in dermatologie zullen besproken worden in een ander nummer van Euroscoop.

Dienst Dermatologie Sites St.-Elisabeth en 2 Alice Tel. : 02/373.17.20 - 02/373.47.04

Site St.-Michiel Tel. : 02/737.84.55

Dr Véronique Van Den Haute Dr Francis Aupaix Dr Geneviève Philippart

Dr Béatrice Follet Dr Anne-Françoise Leclerc Dr Isabelle Tromme

Nasonex : 17,10 €

NEW WAY

Publieksprijs :

De geniale Ontstekingsremmer

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Nasonex®, 50 microgram per verstuiving, neusspray, suspensie KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Mometasonfuroaat (in de vorm van monohydraat), 50 microgram per verstuiving. Hulpstoffen: Colloïdaal cellulose BP 65 cps (microkristallijne cellulose en natriumcarmellose), glycerol, natriumcitraat dihydraat, citroenzuur monohydraat, Polysorbaat 80, benzalkoniumchloride, fenylethyl alcohol, gezuiverd water. FARMACEUTISCHE VORM Neusspray, suspensie Witte tot gebroken witte opake suspensie. KLINISCHE GEGEVENS Therapeutische indicaties Nasonex® is geïndiceerd voor de behandeling bij volwassenen en kinderen van 12 jaar of ouder van de symptomen van seizoengebonden allergische of niet-seizoengebonden rhinitis. Nasonex® is ook geïndiceerd voor de behandeling bij kinderen tussen 6 en 11 jaar van de symptomen van seizoengebonden allergische of niet-seizoengebonden allergische rhinitis. - Bij patiënten met een anamnese van matige of ernstige symptomen van seizoengebonden allergische rhinitis kan een profylactische behandeling met Nasonex® gestart worden vanaf hoogstens vier weken voor de verwachte start van het pollenseizoen. Dosering en wijze van toediening Na de Nasonex®-pomp in werking gesteld te hebben (gewoonlijk 6 tot 7 keer drukken totdat een gelijkmatige verstuiving wordt waargenomen), komt bij elke druk op het pompje ongeveer 100 mg mometasonfuroaatsuspensie vrij; deze verstuiving bevat mometasonfuroaat monohydraat overeenstemmend met 50 microgram mometasonfuroaat. Indien het verstuivingspompje gedurende 14 dagen of langer niet gebruikt wordt, moet het opnieuw in werking gesteld worden voor een volgend gebruik. Volwassenen (inclusief oudere patiënten) en kinderen van 12 jaar of ouder: gewoonlijk wordt een dosering aanbevolen van twee verstuivingen (50 microgram/verstuiving) in elk neusgat eenmaal per dag (totale dosis 200 microgram). Zodra de symptomen onder controle zijn, is een dosisverlaging tot één verstuiving in elk neusgat (totale dosis 100 microgram) voldoende als onderhoudsbehandeling. Indien de symptomen niet adequaat onder controle zijn, mag de dosis verhoogd worden tot een maximale dagelijkse dosis van vier verstuivingen in elk neusgat eenmaal per dag (totale dosis 400 microgram). Een verlaging van de dosis is aanbevolen nadat de symptomen onder controle zijn. Kinderen tussen 6 en 11 jaar: gewoonlijk wordt een dosering aanbevolen van één verstuiving (50 microgram/verstuiving) in elk neusgat eenmaal per dag (totale dosis 100 microgram). Nasonex® begint bij sommige patiënten met seizoengebonden allergische rhinitis een significant klinisch effect te vertonen binnen 12 uur na de eerste dosis. Nochtans wordt het optimale effect van de behandeling niet bereikt tijdens de eerste 48 uur. Daarom moet de patiënt een regelmatig gebruik voortzetten om een optimaal therapeutisch voordeel te verkrijgen. Contra-indicaties Overgevoeligheid voor één van de bestanddelen van Nasonex®. Nasonex® mag niet gebruikt worden bij onbehandelde, lokale infecties van de neusmucosa. Vanwege het remmende effect van de corticosteroïden op de wondgenezing, mogen patiënten die onlangs een neusoperatie hebben ondergaan of een trauma hebben meegemaakt, geen nasale corticosteroïden gebruiken zolang er geen genezing is opgetreden. Bijwerkingen Zoals typisch waargenomen wordt bij het gebruik van een corticosteroïd neusspray, zijn de volgende bijwerkingen gerelateerd aan de behandeling en gerapporteerd in klinische studies bij volwassen en adolescente patiënten: lichaam in zijn geheel – algemene aandoeningen: hoofdpijn (8%). De volgende respiratoire aandoeningen: epistaxis (manifeste bloedingen, bloederige mucus of spotting) (8%), pharyngitis (4%), een nasaal brandend gevoel (2%), nasale irritatie (2%) en nasale ulceratie (1%). De epistaxis stopte gewoonlijk spontaan en was niet ernstig; de incidentie ervan was hoger dan bij placebo (5%), maar vergelijkbaar of lager dan bij de actieve nasale corticosteroïden die als controle werden gebruikt (tot 15%). De incidentie van alle andere bijwerkingen was vergelijkbaar met die van placebo. Bij kinderen was de incidentie van bijwerkingen zoals epitaxis (6%), hoofdpijn (3%), neusirritatie (2%) en niezen (2%), vergelijkbaar met die van placebo. Na intranasale toediening van mometasonfuroaat monohydraat kunnen zich zeldzame gevallen van directe overgevoeligheidsreacties voordoen, waaronder bronchospasmen en dyspnoe. Zeer zelden werden gevallen van anaphylaxis en angioneurotisch oedeem gerapporteerd. Verandering van smaak en reuk werden zeer zelden waargenomen. Systemische effecten van nasale corticosteroïden kunnen optreden, vooral bij hoge doses voorgeschreven voor lange duur. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Schering-Plough NV Stallestraat 73 B - 1180 BRUSSEL BELGIE NUMMERS VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN 304 S 178 F 11 (140 doses) AFLEVERINGSWIJZE Geneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST Augustus 2002.

Het snel en krachtig antiflogisticum Schering-Plough

Waarvoor dient deze “machine” ? De Audiometrische Testen De vermindering van het gehoor is een uiterst frequente klacht. Ze kan ouders treffen die ongerust zijn omtrent de sensoriële integriteit van hun jong kind, een patiënt, jong of oud die zich vragen stelt betreffende zijn gehoor capaciteiten of een oudere patiënt die, spontaan of na aandringen van omstaande personen, consulteert voor verstaanbaarheidproblemen.

Het aan boord leggen van het probleem begint met een klassieke anamnese : doet het probleem zich uni- of bilateraal voor, en gaat het al dan niet gepaard aan andere klachten (pijn, temperatuur, oorsuizing, eventuele familiale of trauma antecedenten). Het otoscopisch onderzoek geeft ons de mogelijkheid om de meest frequente aandoeningen vast te stellen (oorstoppen, otitis,…), waarvan de behandeling het gehoorverlies moet doen verdwijnen. De otoscopie helpt ook bij het vaststellen van bepaalde problemen waarvoor de patiënt naar een NKO arts dient doorgestuurd te worden (hypoacousis met normaal trommelvlies, verdenking van chronische middenoorontsteking, binnenoor of retro cochleaire affecties). Bij het onderzoek van de auditieve functie zijn er verschillende audiologische testen die het ons mogelijk maken om de kwaliteit van het gehoor te meten. Een aantal van deze testen helpen ons eveneens bij het lokaliseren en bepalen van zekere aandoeningen. De meest gebruikte van deze testen zijn de toonaudiometrie, de spraakaudiometrie en de tympanometrie. Deze testen worden uitgevoerd in een audiometrie cabine met een audiometer voor de toon en spraakaudiometrie en met een tympanometer voor de tympanometrie.

1

28

2

|

n°5 Maart 2005

Mr Rachid Aharchi Audiologist Dr. Vincent Robert NKO Site St.- Elisabeth

DE TOONAUDIOMETRIE Het principe van de toonaudiometrie bestaat uit het stimuleren van de oren met een aantal tonen van verschillende frequenties (hertz), en de intensiteit (decibel) te bepalen die de patiënt nodig heeft om iedere toon beginnen te horen (fig. 1-2). Er worden per oor een gemiddelde van acht tonen getest, gaande van lage tot hoge frequenties. De resultaten van deze test worden samengebracht op het audiogram, een schema waarop de abcis, de frequenties, genoteerd staan en op de ordinaat, de intensiteit. De toonaudiometrie kan met twee verschillende stimulators uitgevoerd worden: - een koptelefoon, waarbij het dan de luchtgeleiding betreft - een vibrator die ter hoogte van de mastoïde bevestigd wordt door het middel van een diadeem, hierbij gaat het dan om de beengeleiding (fig. 3).

3

Tijdschrift van de europa ziekenhuizen

Het nut van deze twee stimulatiemodaliteiten ligt in het vergelijken van de beide resultaten die ons toestaat dat deel van het oor te bepalen dat verantwoordelijk is voor de gehoorsdaling. Inderdaad, de beengeleiding laat ons toe enkel het binnenoor te testen, terwijl de luchtgeleiding de drie delen van het oor test (uitwendig oor, middenoor en binnenoor). Het verschil tussen de beide resultaten staat ons toe de capaciteit te bepalen waarmee het uitwendig en het middenoor de geluiden kunnen doorsturen naar het binnenoor. Rekening houdend met deze elementen, kan men vier verschillende resultaten verkrijgen :

De beengeleiding is identiek aan de luchtgeleiding, en dit aan lage intesiteiten, het gaat om een normaal gehoor.

De beengeleiding en luchtgeleiding zijn op hetzelfde niveau maar aan hogere intensiteiten dan normaal, het gaat dan om een probleem van het binnenoor of van de gehoorszenuw, dus een perceptie doofheid.

De beengeleiding bevindt zich aan normale intensiteiten en de luchtgeleiding aan hogere intensiteiten, het gaat om een probleem van het uitwendig en/of middenoor, dus een transmissiedoofheid.

De beengeleiding bevindt zich aan hogere intensiteiten dan normaal en de luchtgeleiding aan nog hogere intensiteiten, het gaat om een probleem van het uitwendig en of middenoor waarbij zich nog een probleem van het binnenoor voegt, dus een gemengde doofheid.

-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB

-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB

-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB

-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB

750 2000 6000 125 250 500 1000 3000 8000 Hz

vermogen van een patiënt om een geluid te horen, gaat het spraakaudiometrie ons inlichtingen geven over een van de voornaamste functies van het gehoor : het verstaan van een gesproken boodschap. Het principe van deze test bestaat uit het doen herhalen door de patiënt van lijsten bestaande uit tien woorden die fonetisch gestandaardiseerd zijn. Deze lijsten worden aan verschillende intensiteiten voorgesteld en, na herhaling controleert de audioloog het goed verstaan of niet van de woorden. De resultaten van deze test staat ons toe de verstaanbaarheids curve op te stellen. Dit gebeurt op een schema waar op de abcis, de intensiteit staat en op de ordinaat, het percentage aan juist begrepen woorden. Deze verstaanbaarheids curve wordt vergeleken met een referentiecurve die de resultaten weergeeft van normaal horende patiënten. 100% verstaanbaarheid bevindt zich ongeveer 25 db boven de gemiddelde geluidsdrempels van de tonale audiometrie. In geval van discordantie tussen de twee testen moet men een specifiek binnenoor of neurologisch probleem verdenken.

Links

750 2000 6000 125 250 500 1000 3000 8000 Hz

Rechts

750 2000 6000 125 250 500 1000 3000 8000 Hz

DE TYMPANOMETRIE De tympanometrie is een objectief onderzoek waar men de mechanische functie van het middenoor evalueert. Dit gebeurt door de compliance van het trommelvlies en de gehoorbeentjes te evalueren in functie van luchtdrukvariaties in de gehoorgang. Deze test is eenvoudig en heel vlug uit te voeren door het inbrengen van een afsluitend stopje in de gehoorgang. Een pomp doet de luchtdruk variëren en een detector evalueert de maximum mobiliteit van het trommelvlies en de gehoorbeentjes. Dit onderzoek is pijnloos, duurt een tiental seconden per oor en vergt geen medewerking van de patiënt. De tympanometrie moet net als het otoscopisch onderzoek de klassieke toonaudiometrie aanvullen aangezien deze testen een transmissiedoofheid kunnen bevestigen.

Links

750 2000 6000 125 250 500 1000 3000 8000 Hz

Links

DE SPRAAKAUDIOMETRIE De Spraakaudiometrie onderzoekt de verstaanbaarheidscapaciteiten van de patiënt met als materiaal de stem. Inderdaad, terwijl de toonaudiometrie ons informeert over de

In het algemeen kan men drie types van curven terugvinden: - een curve met een piek die gecentraliseerd is op een nul druk duidt op een normale werking van het middenoor - een piek die gecentraliseerd op een negatieve druk laat een gematigde dysfunctie van de buis van Eustachius vermoeden - een vlakke curve duidt aan dat er zich vocht in het middenoor bevindt of dat er een (micro-) perforatie van het trommelvlies aanwezig is. Deze drie testen vormen het basis arsenaal voor het onderzoek van een hypoacousis. De testen kunnen verfijnd worden (door bv. het bepalen van de stapedius reflex of van de resonantiefrequentie bij de tympanometrie) of vervolledigd worden (door ondermeer oto-emissies, opgewekte potentialen) zodanig dat ze uitgevoerd worden door bekwame en geroutineerde testers, ze ons op betrouwbare wijze kunnen informeren over de aanwezigheid, de etiologie, de graad en de localisatie van een hypoacousis en ons zodoende kunnen helpen in de keuze van een therapie. n°5 Maart 2005

|

29

DE MEMOIRES VAN EUMENEGUYL

De Memoires van Eumeneguyl von Beenknaagster, ziekenhuisrat. (vervolg en einde) Parodie voor de oude ratten van Sint-Elisabeth. Samenvatting van wat voorafging : Eumeneguyl en zijn soortgenoten bleven, totaal ontredderd, achtergelaten in het oude ziekenhuis. Gedurende de dagen die op deze ramp volgden, dwaalden we als verdrietige zielen rond overtuigd van ons naderend einde. Geen enkele kleine vlieg of worm was nog te vinden, zelfs de bron was opgedroogd. Gezien een ongeluk nooit alleen komt, waren we voortaan ook niet de enige verworpenen die deze vervallen plaatsen hadden ingepalmd, snel kwamen daklozen ons vervoegen met al hun hebben en houden. De enige korsten die ze meebrachten waren diegene die op hun huid kleefden, niets eetbaar. De restjes in hun spuiten die ons kleurrijke visioenen bezorgen (nu eens roze olifanten dan weer balletten van roze ratten), verzachten het leed veroorzaakt door het gebrek aan voedsel. Wat een schande ! De wanhoop werd ten top gedreven wanneer ik op een morgen, totaal verbijsterd, in het verlaten park stapels keukenafval vond. Deze hemelse manna kon daar niet per toeval gekomen zijn. Op korte tijd vermenigvuldigden mijn soortgenoten, bij wie zowel het gewicht als de libido snel toe namen, zich als konijnen, zelfs terwijl ze in de rij stonden voor dit buffet. Door deze demografische uitbarsting werden de aanpalende wijken binnen de kortste tijd ingenomen en had onze stam zonder genade ook de kelders van de gelijknamige afdeling bezet. We vernamen door loslippigheid dat het vooropgestelde doel van deze handeling erin bestond de tegenstanders uit te schakelen, kortom de keuze tussen samen spannen met ons of met Dokter du Camp du Bois. Deze laatste had immers alleen maar zijn machiavelische formule gehanteerd, te weten : het voortplantingscijfer staat gelijk aan de lengt van de staart, gedeeld door het gewicht van de teelballen en vermenigvuldigd met de vierkantswortel uit de som van de kleine en grote lippen. Heel snel opteerde de tegenstanders voor een volledige vernietiging van de geteisterde gebouwen, en zo verkozen ze de nabijheid van de Europaziekenhuizen boven een nabuurschap van ratten. 30

|

n°5 Maart 2005

EVENEMENTEN WEES ERBIJ Workshops Inwendige Geneeskunde Site St.-Michiel Programma 04/05/2005 Aambeien, fissuur en anale fistels Dr Y. Struye 01/06/2005 Beheer van hypertensie in 2005 Dr F. Reginster

Was dit wel zo verstandig? Opnieuw verjaagd door de graafmachines beslist de stam de kelders van de Ukkelse instelling waar ik ben geboren en waar de omgeving ondertussen opnieuw gunstig was geworden te vervoegen. En ja, enkele onder ons zijn toch maar ter plaatse gebleven, je weet maar nooit …

Elke eerste woensdag van de maand : STAFF INWENDIGE geneeskunde op de site St.-Michiel Eumeneguyl von Beenknaagster, 25ste dag van de maand juni van het gezegend jaar 2004

Tijdschrift van de europa ziekenhuizen

|

31

IN DE SCHIJNWERPER Oftalmologie Sites St.-Elisabeth en 2 Alice 1. 2. 3. 4. 5.

GOETHALS Marc (KUL 1976) BEAUDUIN Patricia (UCL 2002) GOETHALS Sébastien (KUL 2003) MORELLE Nicolas (UCL 1997) VALVEKENS Frank (KUL 1988)

Wat het achterste oogsegment betreft hebben we een echografietoestel, alpha en beta-scan, voor pathologie van het achterste oogsegment en ook voor het berekenen van de lenssterkte bij implantatie van de kunstlens bij cataractchirurgie.

Sinds enkele jaren zijn de datagegevens van alle patienten op de twee sites met elkaar verbonden dankzij het Softalmo informaticaprogramma van het Omegasoftcomputersysteem . Naast de consultaties is de site St.-Elisabeth vooral uitgerust voor diagnosestelling en Laser-behandeling terwijl 2 Alice met de “one day” vooral voor operatieve ingrepen uitgerust is. Voor de diagnosestelling in St.-Elisabeth beschikt men over een digitaal Zeiss fluoangiografie toestel die meestal retinopathieën diagnostiseert zoals bij diabetes, veneuze en arteriële occlusie en maculaaandoeningen en vooral indicaties stelt voor eventueel Laserbehandeling met Argon en/of Yag-laser. Bij diagnose hoort ook dikwijls een gezichtsveldonderzoek waarbij we over een Goldmann en Octopus toestel beschikken, dit laatste op beide sites. 32

|

n°5 Maart 2005

De heelkunde zelf gaat meestal door op de site 2 Alice met zijn one-day afdeling. Hier is de laatste decennia grote vooruitgang geboekt die het comfort en de resultaten van de ingrepen hebben verbeterd. Bij cataract wordt het phacoemulsificatie systeem gebruikt, waarbij ultratonen of laser instaan voor het verbrijzelen van de cataract waardoor enkel een kleine insnede van ± 3 mm nodig is om dan hierdoor de plooibare kunstlens in te brengen. Glaucoom is een tweede pathologie die heelkundig kan gestabiliseerd worden wanneer medicatie en/of laser onvoldoende blijken om het zicht te behouden. We beschikken ook over een Diode laser voor behandeling van hardnekkige secundaire glaucomen. Deze laser gebruiken we voor eigen patiënten maar veelal ook voor verwezen patiënten van andere oogartsen. Heelkunde wordt ook toegepast bij strabisme en pathologie van oogleden en traanwegen. Dit kort overzicht om te benadrukken dat voor de twee sites St.-Elisabeth en 2 Alice de continuïteit van zorgen verzekerd is en dit met de meest geavanceerde technieken.

IN DE SCHIJNWERPER Oftalmologie Site St.-Michiel - Consultaties voor volwassenen en kinderen. - Aanpassing van contactlenzen. - Onderzoek en behandeling van het netvlies (fluoangiographie – laser). - Chirurgie in daghospitaal van het binnenoog (cataract, glaucoom, enz…). - Chirurgie van de pupillen en andere delen van het oog.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Dr A. MUSTIN Dr V. ARNOULD Dr C. KOLANOWSKY Dr Ch. KONINCKX Dr B. MOENS Dr F. ROLLAND

Tijdschrift van de europa ziekenhuizen

|

33

HARTE DIEF 7 Oktober 2004 " Dit was een mooi feest waard " Onder hen, hebben de ministers Didier Reynders, Guy Vanhengel en Prof. Durant de eerste steen gelegd van het nieuwe gebouw welke na afloop van de werken voorzien in 2009, het geheel van de medische activiteiten die zich nu in het 2 Alice Ziekenhuis plaats vinden, onderdak zal bieden. De reusachtige “Menhir”, uit de werken gehaald door een van onze dappere Gallische voorvaderen “Nioudeusalix”, is eveneens het symbool van 7 lange jaren inspanningen en samenspraak met verschillende autoriteiten. De werken van dit ambitieus project, zijn reeds gestart.

Om een nieuwe geboorte te vieren, zijn tijdens een avondfeest gewijd aan “eenheid, opbouw en toekomst”, een 500 tal genodigden door Drs Myriam De Bie en Marc Van Campenhoudt onthaald in een prachtige tent, voor de gelegenheid gespannen op de laatste puinstenen van het “Oud St.-Elisabeth”.

34

|

n°5 Maart 2005

Bij voltooiing zal deze hergroepering een meer rationeel en efficiënt gebruik van alle diensten en technieken welke de Europa Ziekenhuizen aanbieden in volle harmonie toelaten. Eveneens zal dit comfort, de veiligheid en de kwaliteit van zorg voor de patiënten grotendeels bevorderen. Bepaalde diensten, reeds aanwezig in St.- Elisabeth, o.a. de spoedgevallen, de materniteit en de pediatrie zullen genieten van een merkwaardige uitbreiding.

VOLGEND NUMMER

Dossier : Psychiatrie

Oproep Andere ideeën, rubrieken, voorstellen… ? Uw suggesties zijn welkom op het redactieadres : EUROSCOOP, site St.-Elisabeth De Frélaan 206 – 1180 Brussel

Om toegang tot deze nieuwe entiteit gemakkelijker te maken zal het aantal parkeerplaatsten van 263 naar 454 opgedreven worden. Zodoende, met 716 bedden, gespreid op 2 sites, één in Ukkel, de andere in Etterbeek (welke trouwens ook vernieuwingswerken kent), zijn de Europa Ziekenhuizen de grootste privé ziekenhuisgroepering van het Brussels gewest. Tijdschrift van de europa ziekenhuizen

|

35

Estivan 20 mg 20 tab. Estivan 10 mg 40 tab. Estivan 10 mg 20 tab.

Niemand spreekt beter over allergie dan uw allergische patiënten

20,63 20,63 11,28

€ € €

Ik kom er wel!

ALLERGISCHE NAAM

VAN

HET

GENEESMIDDEL:

RHINITIS

per dag. ESTIVAN mag zowel tijdens als buiten de maaltijden ingenomen worden. ESTI-

®

– ESTIVAN 10 mg, filmomhulde

VAN mag niet gecombineerd worden met andere antihistaminica. De aanbevolen dosis

®

tabletten. – ESTIVAN 20 mg, film-

mag niet overschreden worden.

omhulde tabletten. – KWALITATIE-

– Bijzondere patiënten-

VE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke tablet ESTIVAN

populaties: Bij patiën®

ten met nierinsufficiën-

10 mg bevat 10 mg ebastine. Elke tablet ESTIVAN® 20 mg bevat 20 mg ebastine. Hulpstoffen: – Tablet: Cellulos. microcristallin., Lactose, Amylum maydis, Natrium Croscarmellos., Magnesium stearaat. – Omhulling: Hypromellos., Polyethyleneglycol. tie of met lichte tot matige

rond van vorm. Orale toediening. Dozen met filmomhulde tabletten in PVC/aluminium-blis-

leverinsufficëntie moet de dosis niet wor-

ter. – THERAPEUTISCHE INDICATIES: – Filmomhulde tabletten van 10 mg:

den aangepast. Bij patiënten met ern-

Symptomatische behandeling van seizoensgebonden allergische rhinitis, al dan niet

stige leverinsufficiëntie mag de dosis van

geassocieerd met allergische conjunctivitis idiopathische chronische urticaria.

10 mg niet overschreden worden. Estivan is enkel voorbehouden voor volwassenen en

– Filmomhulde tabletten van 20 mg: Symptomatische behandeling van ernstige vormen

kinderen boven de 12 jaar. – CONTRA-INDICATIES: Hypergevoeligheid voor ebastine of

van seizoensgebonden allergische rhinitis, al dan niet geassocieerd met allergische con-

voor één van de componenten van het geneesmiddel. – BIJWERKINGEN: De bij de kli-

junctivitis. – DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING: De schadeloosheid en doel-

nische studies meest frequent gerapporteerde effecten waren hoofdpijn, droge mond en

treffendheid van ebastine bij kinderen van minder dan 12 jaar, werden niet bepaald.

slaperigheid, evenwel vergelijkbaar met placebo. Andere, minder vaak gerapporteerde

– Allergische rhinitis: Meestal volstaat één inname van één filmomhulde tablet van 10 mg ’s morgens. Bij ernstige vormen van deze aandoe-

20mg 1x /dag

HC

healthcare communication

6000, Titan. dioxid.(E 171). – FARMACEUTISCHE VORM: Witte filmomhulde tabletten,

effecten omvatten: faryngitis, abdominale pijn, dyspepsie, asthenie, epistaxis, rhinitis, sinusitis, misselijkheid en slapeloosheid. – REGISTRA-

ning mag de dosis opgedreven worden naar 20 mg per dag. Deze dosis

TIEHOUDER: Almirall Prodesfarma N.V. – Medialaan 32 - B4 – 1800

kan worden toegediend door één inname van twee filmomhulde tablet-

Vilvoorde. – REGISTRATIENUMMER: Estivan 10 mg: 152 IS 226 F 3

ten van 10 mg of door inname van één filmomhulde tablet van 20 mg.

– Estivan 20 mg: 152 IS 257 F 3. – AFLEVERING: Doktersvoorschrift.

– Idiopathische chronische urticaria: 1 filmomhulde tablet van 10 mg

– DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: Februari 2003.