IMUNOLOGICKÝ PROFIL PACIENTEK S RECIDIVUJÍCÍMI MYKOTICKÝMI KOLPITIDAMI PŘED A PO VAKCINOTERAPII Immunological Examination in Female Patients Suffering from Recurrent Mycotic Colpitis Before and After Vaccine Therapy DAGMAR KOUKALOVÁ1, JAROMÍR BYSTROŇ2, ZUZANA HEŘMANOVÁ3, MARTA ORDELTOVÁ3, JAROSLAVA SZOTKOWSKÁ3 1
2
Ústav mikrobiologie LF UP, Olomouc Oddělení alergologie a klinické imunologie FN, Olomouc 3 Ústav klinické imunologie FN, Olomouc
SOUHRN Autoři referují o výsledcích imunologického vyšetření 112 pacientek s recidivujícími kandidovými kolpitidami. Uvedený soubor byl charakterizován zvýšenými hladinami IgM (51,3 % nemocných) a IgG (24,6 %) v periferní krvi. Hladiny komplementových složek byly snížené u 31 probandek, pokles složky C3 byl zaznamenán v 12,9 %, C4 v 15,1 %. Deficit buněčné imunity byl dokumentován poklesem fagocytární aktivity leukocytů s MSHP (48,2 %) i Candida albicans (66,0 %) a snížením absolutního počtu lymfocytů CD4+ v 37,1 %. Léčba vakcínou u 41 nemocných žen vedla k vzestupu fagocytární aktivity leukocytů s MSHP v 26,8 % a s buňkami Candida albicans v 29,3 %. Absolutní počet lymfocytů CD4+ se zvýšil u 26,8 % pacientek. Humorální faktory imunity nebyly vakcinoterapií významněji ovlivněny. Klíčová slova: mykotické kolpitidy, imunologický screening, vakcinoterapie
SUMMARY The authors report on the results of immunological examination performed in 112 female patients suffering from recurrent mycotic colpitis. The cohort was characterized by increased IgM and IgG levels (51,3 % and 24,6 % of patients, respectively) in peripheral blood. The amounts of complementary components were reduced in 31 probands, whilst C3 and C4 levels were lower in 12,9 % and 15,1 %, respectively. The deficiency in cell immunity was documented as lower phagocyte activity of leukocytes with MSHP (48,2 %) as well as Candida albicans (66,0 %), and also a reduction in the absolute number of CD4+ lymphocytes (37,1 %). In 41 female patients the vaccine therapy led to higher phagocyte activity of leukocytes with MSHP (26,8 %) and Candida albicans cells (29,3 %). The absolute number of lymphocytes CD4+ was elevated in 26,8 % of the patients. The vaccine therapy had no significant impact on humoral immunity factors.
Key words: mycotic colpitis, immunological screening, vaccine therapy
Úvod Četnost mykotických kolpitid i jejich recidiv stále stoupá. Predisponujících faktorů tohoto nárůstu je velká řada. Za hlavní je považována opakovaná, mnohdy i zbytečná léčba běžných nákaz dýchacích cest širokospektrými antibiotiky, dále probíhající těhotenství, aplikace hormonálních kontraceptiv, diabetes mellitus, negativní dietní a hygienické návyky, zvýšená sexuální promiskuita, zrychlené životní tempo s narůstajícím pobytem ve velkých kolektivech a s častější expozicí infektům hlavně virové etiologie, s následnou dysregulací imunitních funkcí (11). Rovněž stresové situace, indukované psychosociální situací, vedou k oslabení imunitního systému a představují možný spouštěcí mechanizmus vzniku vulvovaginální kandidózy (9). Výskyt opakujících se epizod mykotických kolpitid vysvětlují v současné době dvě teorie: První považuje každou další vaginální kandidózu za novou reinfekci, druhá ji charakterizuje jako opakující se relaps po nedostatečné eradikaci kandid v pochvě při předcházející infekci (11). V obou případech se v patogenezi onemocnění uplatňují stejné faktory virulence kvasinkovitých buněk, především jejich adheziny, IgA proteázy a schopnost jejich přechodu z formy blastosporové do mycelární. To umožní kandidám průnik sliznicí do hlubších vrstev tkání, kde zpravidla unikají účinkům lokálních antimykotik. Problematika aktuálního stavu imunitního systému pacientek, zejména na slizniční úrovni a podrobnější poznání vlivů hormonálních změn, představují další možné faktory ovlivňující patogenezi kandidové kolpitidy. Individuální posouzení obranyschopnosti organizmu a případný nález odchylek umožňuje doplnění běžné antimykotické léčby imunorestauračními postupy. Cílem naší studie proto bylo ověření imunologického profilu žen s vleklými kvasinkovitými záněty pochvy a možnosti jeho ovlivnění vakcinoterapií. Materiál a metodika Diagnóza vleklého kandidového zánětu byla stanovena ošetřujícím gynekologem a doložena mikroskopickým a kultivačním vyšetřením poševních výtěrů (4, 5). Použitá vakcína k léčbě mykotických infekcí zevních rodidel obsahovala kmeny mikrobiálních druhů Candida albicans, Candida krusei, Torulopsis glabrata a Propionibacterium acnes. Byla aplikována ve formě perorálních kapslí nebo vaginálních tablet (2, 4, 7). Odběry periferní krve pro imunologické vyšetření byly provedeny před zahájením vakcinoterapie v souboru 112 pacientek a dále po 3–6 měsících léčby u 41 nemocných žen. Sledována byla sedimentace erytrocytů (FW) a celkový počet leukocytů rutinním způsobem. Z parametrů humorální imunity byly vyšetřeny hladiny imunoglobulinů a složky komplementu. K posouzení buněčné imunity byly použity testy ověřující lymfocytární subpopulace a fagocytární aktivitu. Hladiny imunoglobulinů ve třídě IgG, IgA, IgM, složky komplementu C3 a C4 byly stanoveny na analyzátoru BN II Behring nefelometricky s použitím antisér, standard a kontrol firmy Behring Diagnostics, Marburg, Germany. Lymfocytární subpopulace byly vyšetřeny metodou průtokové cytometrie (průtokový cytometr Coulter EPICS XL, Coulter Corporation, Miami, Florida) s použitím monoklonálních protilátek (OptiClone CD4 FITC/CD8 PE, Immunotech A Coulter Company, Marseille, France) (1). Fagocytární aktivita byla hodnocena dvěma způsoby, s mikrosférickými hydrofilními partikulemi (MSHP kit, Artim, Praha) a s buňkami druhu Candida albicans. Statistická porovnání výsledků imunologických vyšetření pacientek před léčbou a po 3–6 měsících vakcinoterapie bylo provedeno párovým t-testem. Výsledky Na grafu 1 jsou znázorněny odchylky imunologických parametrů v souboru 112 nemocných probandek
před zahájením léčby. Mírné zvýšení FW nad referenční hodnoty bylo prokázáno u 6 vyšetřených (5,6 %). Lehký nárůst počtu leukocytů byl nalezen také u 6 nemocných (5,6 %), snížené hodnoty měly 3 pacientky (2,8 %). Vyšší hladiny imunoglobulinů třídy IgM byly zaznamenány u 57 probandek (51,3 %), u dalších dvou byl zjištěn mírný pokles (1,8 %). Hladiny protilátek třídy IgA byly zvýšené ve dvou případech (1,8 %), jejich snížení bylo dokumentováno u 8 vyšetřených žen (7,0 %). Vzestup hladin IgG byl popsán u 27 nemocných (24,6 %), hypoglobulinémie IgG nebyla prokázána. Hladiny komplementových složek byly snížené u 31 pacientek, přičemž u 14 pacientek (12,9 %) se jednalo o pokles složky C3 a u 17 (15,1 %) složky C4. Pokles hodnot fagocytární aktivity s MSHP byl zaznamenán u 54 vyšetřených (48,2 %). Fagocytární aktivita s buňkami druhu Candida albicans byla snížená u 74 probandek (66,0 %). Pokles absolutního počtu lymfocytů CD4+ byl prokázán u 41 pacientek (37,1 %), CD8+ u 6 (5,3 %). Při statistickém porovnání výsledků imunologických vyšetření v souboru 41 nemocných před léčbou a po 3–6 měsících vakcinoterapie nebyly prokázány signifikantní rozdíly. Při jejich individuální analýze byl popsán vzestup hodnot fagocytární aktivity leukocytů s MSHP u 11 vyšetřených (26,8 %), u 12 (29,3 %) příznivé ovlivnění hodnot fagocytární aktivity leukocytů s buňkami Candida albicans. Absolutní počet lymfocytů CD4+ byl vakcinační léčbou upraven u 11 žen (26,8 %). Humorální imunita nebyla vakcinoterapií významněji ovlivněna. Porovnání vstupních i následných imunologických nálezů a klinického stavu 41 pacientek prokázalo současné zlepšení imunologické a klinické u 50,0 % žen, 12,5 % nemocných bylo zlepšeno pouze klinicky, u ostatních (37,5 %) nebyly ovlivněny jejich imunologické výsledky ani klinický stav. Diskuze Nová antimykotika významně zlepšila účinnost léčby mykotických kolpitid, nevyřešila však jejich chronicitu a četné recidivy, vyžadující obvykle individuální a komplexní přístup diagnostický i terapeutický (6, 8, 10). Důležitým, dosud poněkud opomíjeným vyšetřením je zjištění imunologického profilu pacientek. Mykotickými infekcemi kůže a sliznic zažívacího nebo dýchacího traktu jsou často postiženi pacienti s vrozenými nebo získanými deficity buněčné imunity. Podle výsledků naší studie se i mykotické kolpitidy obvykle vyskytují na terénu ovlivněném buněčným imunodeficitem. U našich pacientek pravděpodobně převažovaly deficity sekundární, neboť v jejich anamnéze se objevoval údaj o opakované celkové léčbě širokospektrými antibiotiky nebo chemoterapeutiky v 48,8 % (4). Pro sekundární imunodeficit svědčila i schopnost úpravy imunologických parametrů (zlepšení fagocytární aktivity leukocytů s Candida albicans a zvýšení absolutního počtu CD4+ lymfocytů) po vakcinoterapii, která se projevila jako velmi dobrý imunorestaurační prostředek. K doplnění běžných laboratorních vyšetření byly u těchto nemocných žen použity, v poslední době rovněž opomíjené, kožní testy k průkazu časné a pozdní precitlivělosti na antigeny původců mykotických kolpitid. Překvapivě bylo zjištěno, že v souboru nemocných reagovalo na antigeny Candida albicans
signifikantně větší procento pacientek silně a velmi silně pozitivními reakcemi (31,3 %) než v souboru zdravých žen (8,7 %). U zdravých žen bylo zjištěno 30,4 % negativních reakcí, zatímco u nemocných jen 8,8 %. Při porovnání časných reakcí s antigeny jiných druhů kandid a bakterií přitom nebyly mezi souborem nemocných i zdravých probandek prokázány významné rozdíly (3). Domníváme se, že při sledování dalších pacientek by bylo vhodné vyloučit přítomnost atopie vyšetřením hladin specifických imunoglobulinů třídy IgE a počtu eozinofilních leukocytů. Nález přecitlivělosti časného typu na kandidové antigeny by mohl vysvětlovat některé výrazné subjektivní potíže pacientek při minimálním množství kvasinek v pochvě, podobně jako je tomu u inhalačních alergenů v dýchacích cestách. Terapeuticky je pak možné uvažovat o podávání antihistaminik, která by vhodně doplnila možnosti komplexní léčby. Při laboratorním imunologickém vyšetření byly nalezeny poruchy některých hodnot buněčné imunity. Zjištěno bylo výraznější oslabení fagocytární aktivity leukocytů. Významným nálezem bylo i značné procento žen se sníženým počtem leukocytů CD4+, které mají významnou úlohu při obranyschopnosti organizmu proti mykotickým infekcím. Signifikantně zvýšené hodnoty imunoglobulinů IgM, IgG a minimální odchylky v hodnotách FW a celkového počtu leukocytů naznačovaly chronický nebo odeznívající průběh zánětu. Z dalších humorálních faktorů byl nalézán pokles hladin komplementových složek C3 a C4. Ojediněle byla zaznamenána hypoimunoglobulinémie IgA, představující možnou příčinu významnějšího deficitu IgA v poševním sektretu, který však nebyl vyšetřován. Zlepšení imunologických parametrů a pozdních odpovědí v kožních testech (3), provázených klinickým efektem vakcinoterapie u 78,8 % vakcinovaných probandek (4), naznačilo účelnost komplexních postupů a individuálních přístupů k nemocným s chronickými nebo recidivujícími záněty zevních rodidel kandidové etiologie. Závěr Na základě uvedených výsledků lze konstatovat, že pacientky s vleklými kandidovými záněty pochvy měly charakteristické laboratorní známky protrahovaného zánětu projevujícího se zvýšenými hodnotami IgM (51,3 %) a IgG (24,6 %) v periferní krvi. Dále u nich byly pozorovány snížené parametry nespecifické buněčné imunity, dokumentované poklesem fagocytární aktivity s MSHP (48,2 %) i s Candida albicans (66,0 %). Deficit specifické buněčné imunity se projevil snížením absolutního počtu CD4+ lymfocytů u 37,1 % probandek. Léčba vakcínou vedla k vzestupu fagocytární aktivity leukocytů s MSHP v 26,8 % a s buňkami Candida albicans v 29,3 %. Absolutní počet lymfocytů CD4+ se zvýšil u 26,8 % žen. Parametry humorální imunity nebyly vakcinoterapií významněji ovlivněny. Tato dílčí studie byla finančně podporována výzkumným záměrem MSM 151100002.
LITERATURA 1. Eckschlager T a spol. Průtoková cytometrie v klinické praxi. Grada Publishing, Praha, 1999. 2. Koukalová D, Hamal P, Hájek V, Koďousek R. Vakcína k léčbě vleklých kvasinkovitých zánětů pochvy. Klin Mikrobiol Inf Lék 1998; 4: 59-62. 3. Koukalová D, Viktorinová M, Hamal P, Hájek V, Bystroň J. Kožní testy u pacientek léčených vakcínou KANVAKOL. Klin Mikrobiol Inf Lék 1999; 5: 18-22. 4. Koukalová D, Viktorinová M, Hamal P, Hájek V, Kudela M, Konečná L, Skřivánek A, Závodný P. Vakcinoterapie recidivujících kvasinkovitých zánětů pochvy. Klin Mikrobiol Inf Lék 1998; 4: 306-310. 5. Koukalová D, Hamal P, Hájek V, Viktorinová M, Raclavský V, Hejnar P. Mikrobiologická vyšetření u pacientek léčených vakcínou KANVAKOL. Klin Mikrobiol Inf Lék 1999; 5: 325-331. 6. Koleta F. Infekce a zánět v gynekologii a porodnictví. Grada Publishing. Praha, 1995. 7. Kročová Z, Koukalová D, Henrychová L a spol. Imunomodulační vlastnosti vakcíny KANVAKOL. Klin Mikrobiol Inf Lék 1998; 4: 90-94. 8. Kuklová I, Kaštánková V, Pánková R a spol. Souvislosti mykotických vulvovaginitid u žen vyšetřených na venerologické ambulanci I. kožní kliniky. Čs Derm 1997; 72: 134-136. 9. Meyer H, Gottlicher S. Psychosocial risk factors in vulvovaginal mycosis. A multivariate long-term study. Mycoses (Germany) 1998; 41: 49-53. 10. Rigg D, Miller MM, Metzger VJ. Recurrent allergic vulvovaginitis: Treatment with Candida albicans allergen immunotherapy. Am J Obstet Gynec 1990; 162: 332-336.
11. Špaček J, Jílek P, Buchta V, Jarošová R. Současné názory na etiopatogenezi rekurentní vulvovaginální kandidózy. Čes Gynek 1999; 64: 114-117.
doc. MUDr. Dagmar Koukalová, CSc. Ústav mikrobiologie LF UP Hněvotínská 3 775 15 Olomouc
