Lymfoscintigrafie horních končetin u pacientek po mastektomii Lang O, Balon H, Kuníková I, Křížová H, Wald M KNM UK 3. LF a FNKV, 1. Chirurgická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha 51. DNM, Seč – Ústupky, 12. – 14. 11. 2014
Úvod • Nejčastější příčinou sekundárního lymfedému horních končetin je exstirpace nebo ozáření axilárních uzlin jako součást komplexní terapie karcinomu prsu. • Lymfedém může vzniknout časně nebo až po několika letech při postupné redukci transportní kapacity lymfatického systému.
Úvod • Lymfedém je chronická choroba, která je často špatně diagnostikovaná a léčená příliš pozdě nebo vůbec. • Léčba je obtížná, úspěch je silně závislý na stadiu choroby, proto je důležitá včasná diagnóza, pokud možno ještě v latentní fázi. • Lymfoscintigrafie se zdá být v této indikaci metodou volby.
Cíl studie Analýza výsledků radionuklidové lymfografie u pacientek různě dlouhou dobu po operaci prsu pro karcinom.
Soubor pacientů • 34 žen • průměrný věk 64 let (45 – 83 let) • Všechny podstoupily jednostrannou mastectomii s exenterací axily. • Klinická data byla dostupná u 26 žen – 11 žen mělo klinické známky otoku HK – 7 žen mělo klinicky hraniční nález – 8 žen nemělo klinické známky otoku
Metody • Klinické vyšetření zahrnovalo – způsob léčby – subjektivní známky otoku a bolest – objektivní vyšetření
• Hodnocení léčby zahrnovalo – druh léčby • Mastectomie, chemoterapie, radioterapie
– počet odstraněných uzlin – počet maligních uzlin
Metody • Klinické hodnocení – Lymfolog roztřídil pacientky do tří skupin podle stadia lymfedému: • 1 – lymfedém • 2 – hraniční nález • 3 – bez edému
• Lymfoscintigrafie – provedena několik měsíců až několik let po chirurgickém výkonu
Metody • Lymfoscintigrafie – hodnoceny obě HK včetně axilárních uzlin – zdravá končetina sloužila jako standard – provedení • aplikace 25 MBq 99mTc značeného koloidu • podkožní aplikace do 2. a 4. intermetakarpálního prostoru obou zápěstí • použity částice albuminu – >95 % částic velikosti 8 – 10 nm
• injikovaný objem 0,1 – 0,2 ml
Metody • Provedení lymfoscintigrafie – první obraz bezprostředně po aplikaci • referenční • obě zápěstí, matice 128, 1 minutu
– následovala opakovaná extenze a flexe rukou po dobu 30 minut • stimulace lymfatického toku
– další obrazy za 3 hodiny po aplikaci • hodnocení morfologie a funkce lymfatického systému
Metody • Snímání – pacientka vleže na zádech – obě předloktí, obě axily – místo aplikace zakryté stíněním
• Kvantifikace – posouzení transportní kapacity lymfatického systému • procento aplikované aktivity akumulované v axilárních uzlinách
Snímkování Přední planární snímek obou axil
Místo aplikace
Levá axila
Pravá axila
Planární snímek pravého předloktí loket
Planární snímek levého předloktí loket zápěstí
zápěstí
Metody • Statistická analýza – program SPSS – srovnání hodnot • test ANOVA • Bonferroniho post-hoc analýza
– statistická hladina významnosti 5 %
Výsledky Srovnání transportní kapacity lymfatického systému HK na operované a zdravé straně HK Operovaná strana Zdravá strana
N 33 27
průměr % 1,55 3,07
SD 1,663 1,530
p 0,001
Srovnání transportní kapacity lymfatického systému HK na operované straně podle klinického hodnocení Klinické hodnocení Lymfedém Hraniční nález Bez lymfedému
N 11 7 8
průměr % 0,32 1,39 2,91
SD 0,990 1,548 1.567
p 0,002
Výsledky Srovnání transportní kapacity lymfatického systému HK na operované straně podle klinického hodnocení Bonferroniho post hoc analýza
Klinické hodnocení 1 – lymfedém 2 – hraniční nález 3 – bez lymfedému 1 2 3
Průměrný Std. chyba rozdíl 2 3 1 3 1 2
-1,068 -2,594 1,068 -1,527 2,594 1,527
0,648 0,623 0,648 0,694 0,623 0,694
p 0,340 0,001 0,340 0,114 0,001 0,114
Výsledky – příklad lymfedému operace na levé straně
3.4 %
0%
Výsledky – hraniční nález operace na pravé straně 1.4 %
1.4 %
Výsledky – HK bez lymfedému operace na levé straně 2.1 %
5.6 %
Diskuse • Lymfedém je otok způsobený nedostatečným odtokem mízy ze tkání v důsledku snížené transportní kapacity lymfatického systému. • Jedná se o chronické onemocnění, které je často špatně diagnostikované - léčené příliš pozdě nebo vůbec • Může být primární nebo sekundární
Diskuse • Sekundární lymfedém HK může mít řadu příčin. Nejčastěji vzniká jako následek radioterapie karcinomu prsu nebo v důsledku axilární lymfadenektomie – po axilární lymfadenektomii vzniká lymfedém u 42 % žen
• Tato situace vyžaduje efektivní metodu pro včasné stanovení diagnózy – lymfoscintigrafie by mohla být touto metodou
Diskuse • V současné době se pro kvantitativní hodnocení stavu lymfatického systému používá akumulace radiofarmaka v regionálních uzlinách nebo jeho clearance z místa podání. • Některé studie tyto metody zpochybňují. • My jsme použili zjednodušený model hodnocení odtoku lymfy z končetiny.
Diskuse • Podle klinických studií není možné spolehlivé hodnocení stavu lymfedému bez použití všech dostupných rutinních vyšetřovacích metod. • V současné době není k dispozici žádná široce přijímaná metoda kvantifikace lymfoscintigrafie HK. • Naší studií jsme se snažili přispět k tomuto tématu.
Závěr • Na základě našich výsledků se domníváme, že lymfoscintigrafie HK je užitečná metoda pro včasnou detekci lymfedému po mastektomii. • Kvantitativní analýza zpřesňuje obtížné a subjektivní vizuální hodnocení. • Jsme přesvědčeni, že lymfoscintigrafie může detekovat přítomnost lymfedému i v jeho velmi časných stadiích.
Děkuji za pozornost
