Rekonstrukce prsu po mastektomii

Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra ekonomiky a managementu zdravotních a sociálních služeb

Rekonstrukce prsu po mastektomii Bakalářská práce

Autor:

Jana Kimáková

Obor:

Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb

Vedoucí práce:

Praha

MUDr. Miroslav Doležal

Duben 2011

Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací.

V Praze dne 12. 04. 2011

Jana Kimáková

2

Poděkování Touto cestou bych chtěla poděkovat vedoucímu bakalářské práce MUDr. Miroslavovi Doleţalovi, doc. Mudr. Janu Měšťákovi a všem ostatním, kteří mi jakýmkoliv způsobem pomáhali při tvorbě práce.

3

Anotace Bakalářská práce je zaměřena na rekonstrukci prsu po mastektomii. Práce nejprve seznamuje s nádorovým onemocněním prsu. Uvádí symptomatologii, diagnostiku a léčbu karcinomu prsu. Dále seznamuje s psychosociálním aspektem onemocnění a moţností rekonstrukce prsu. Popisuje různé

metody rekonstrukčních zákroků a pooperační péči a rekonvalescenci.

Následně jsou v praktické části řešeny náklady spojené s léčbou a následnou rekonstrukcí. Poslední část se věnuje některým moţným opatřením ke zlepšení dostupnosti mammárních implantátů a etickému pohledu na danou problematiku. V závěru je uveden osobní přínos z práce.

Anotation The thesis is focused on breast reconstruction after mastectomy. The work presents the first breast cancer. Features symptoms, diagnosis and treatment of breast cancer. Furthermore acquainted with psycho-social aspect of the disease and the possibility of breast reconstruction. It describes various methods of reconstructive surgeries and postoperative care and recovery. Consequently, in the practical part dealt with the costs associated with treatment and subsequent reconstruction. The last part deals with some possible measures to improve the availability of mammary implants and ethical perspective on the issue. In conclusion, given the personal benefits of work.

4

Obsah Úvod. .………………………………………………………………………………………...6 1 Teoreticko – metodická část …………………............................................................7 1.1 Vnímaní ţenského prsu………………………………………………………………...7 1.2 Chirurgie prsu z pohledu historie……………………………………………………....9 1.3 Karcinom prsu…………………………………………………………………..........10 1.3.1 Rizikové faktory a jejich vztah k onemocnění…………………………………….11 1.3.2 Dědičná dispozice…………………………………………………………............12 1.3.3 Příznaky onemocnění……………………………………………………………...14 1.3.4 Diagnostika karcinomu……………………………………………………............15 1.3.5 Staging nádorů…………………………………………………………………….16 1.3.6 Stadia onemocnění a TNM klasifikace……………………………………............17 1.3.7 Léčba rakoviny prsu……………………………………………………………….18 1.4 Dispenzarizace………………………………………………………………………..20 1.5 Psychosociální aspekt onemocnění……………………………………………….......21 1.6 Významná sdruţení pacientek s nádorovým onemocněním prsu……………….........25 1.7 Rekonstrukce prsu po nádorovém onemocnění…………………………………........26 1.7.1 Historie rekonstrukčních postupů…………………………………………............26 1.7.2 Volba rekonstrukčního postupu……………………………………………….......27 1.7.3 Časování zvolené metody………………………………………………………... 30 1.7.4 Onkologická rizika rekonstrukce prsu…………………………………………….32 1.7.5 Spolupráce všeobecného a plastického chirurga……………………………..........32 1.7.6 Pooperační péče a rekonvalescence u pacientek po rekonstrukci prsu……………33 1.7.7 Onkologické sledování po rekonstrukci prsu……………………………………...34

2 Aplikační (praktická) část …......................................................................................35 2.1 Národní onkologický registr…………………………………………………………..35 2.2 Statistické údaje……………………………………………………………………….36 2.3 Mamografický screening……………………………………………………………...37 2.4 Náklady na léčbu karcinomu prsu………………………………………………….....38 2.4.1 Přímé náklady……………………………………………………………………...40 2.4.2 Nepříme náklady……………………………………………………………….......41 2.4.3 Levnější léčba…………………………………………………………………......42 2.5 Náklady na rekonstrukci prsu po mastektomii…………………………………….......43 2.6 Některá opatření ke zlepšení dostupnosti mammárních implantátů………………......44 2.7 Etický aspekt……………………..……………………………………………………45 Závěr…………………………………………………………………………………………48 Seznam literatury………………………..…………………………………………………..50 Příloha č. 1…………………………………………………………………………………...52 Příloha č. 2…………………………………………………………………………………...53

5

Úvod Rakovina je chápana jako symbol zla, přestoţe existují další těţká chronická onemocnění, která mohou končit smrtí a v současné době na ně v západních společnostech umírá více lidí neţ na nádorová onemocnění. Uţ slovo „zhoubný“ vyvolává úzkost pramenící z nepříznivé prognózy, strachu a poškození těla. Nádory prsu patří mezi nejčastější zhoubná onemocnění u ţen. Jak vyplývá z uveřejňovaných statistik incidence tohoto onemocnění stále roste a stává se tak závaţným společenským problémem. Na základě tohoto trendu je karcinom prsu povaţován za civilizační choroby. Plastická chirurgie má v komplexním léčebném programu karcinomu prsu nezastupitelnou roli. Pro ţeny jsou totiţ informace o moţnostech rekonstrukce prsu jakýmsi světlem na konci dlouhé cesty pochybností a nepříjemností pramenících léčebných zákroků. Jiţ v počátku jsem věděla, ţe se touto problematikou chci zabývat. Pracuji ve zdravotnictví 12 let, z toho 7 let na plastické chirurgii. Ve své praxi jsem setkala s mnoha ţenami s touto diagnózou a kaţdé z nich byl po úspěšném vyléčení a následné rekonstrukci navrácen pocit společenské i osobní jistoty. V teoretické části chci čtenáře nejprve seznámit s onemocněním karcinomu prsu postihujícím podstatnou část dnešní ţenské populace, s jeho symptomy, diagnostikou, terapií a následnou rekonstrukci. Dále se budu věnovat celkové pooperační péči a rekonvalescenci. V praktické časti bych se ráda přímo zaměřila na problematiku financování terapie a rekonstrukce a s tím související problematiku čekacích dob na rekonstrukci prsu po mastektomii. Zároveň zaujmu stanovisko v etickém přístupu k dané problematice. Cílem práce je objasnit vliv rekonstrukce prsu na kvalitu ţivota u ţen s onemocněním prsu se zřetelem na psychologické, ekonomické a etické faktory.

6

1 Teoreticko – metodická část 1.1 Vnímaní ženského prsu od starověku po současnost. Ţenský prs představuje odpradávna symbol ţenskosti. Dnes se povaţuje za jeden z nejdůleţitějších atributů ţenské krásy. Historické dokumenty však ukazují, ţe tomu tak v minulosti nebylo vţdy a ţe se role prsu od starověku po současnost měnila. Například dochovaná soška Venuše z Grimaldi stará 23 000 let je ztvárněná jako ţena s bujným poprsím vyjadřujícím naději blahobytu. Fénická bohyně lásky a plodnosti Astat, ztvárněná na sloupoví soch z 8 - 6 století př. Kr., je představována jako jakýsi „ strom s prsy ¨. Ve starém Egyptě byli faraonové spodobňováni u prsu této kojící bohyně při narození, při korunovaci nebo po své smrti, tedy při všech událostech vyţadujících přechod z jedné formy ţivota do druhé. Zachovaná soška bohyně Isis

kojící syna Hóra je povaţována za pravzor pro

vyobrazení Kojící madony ze 14. století. Dominantním znakem těchto boţstev byla vţdy prsa zajišťující potravu pro uchování nově narozeného ţivota.1 Dalším významným historickým

prvkem jsou prsa erotická. První záznamy o sexuální

symbolice ţenského prsu se nacházejí z doby bronzové na Krétě (3200-100 př. Kr.). Na zdech paláce v Knóssu, na vázách i sarkofázích jsou zobrazeny ţeny, které mají odhalená ňadra a nohy zakryty zvonovitou sukní. Také bohyně lásky Afrodita (Venuše) byla počínaje 4. stol. Př. Kr. znázorněna s jasně se rýsujícími nebo zcela obnaţenými prsy. Dokonce v Bibli, ve sbírce milostných veršů Písně krále Šalamouna představují prsa symboliku tělesné touhy. Je mnoho dalších dochovaných historických příkladů. Naproti tomu se nacházejí v písemnictví mnoho zastánců odmítavých postojů. Řecký filozof a přírodovědec Aristoteles (384-322 př. Kr.) nebo lékař Hippokrates povaţovali prsa za biologické znaky ţenské náleţitosti k ţivočišné říši. Křesťanství a jiná náboţenská vyznání po staletí potlačovala kult ţenskosti.Aţ v pozdním středověku a v období renesance dochází

k zásadnímu obratu

v pohledu na ţenské poprsí. Podnět k zásadní změně na vnímaní ţenského prsu dal obraz konkubíny francouzského krále Karla VII. Agnés Sorelové, která byla zobrazena v plné kráse s obnaţeným ňadrem ( Jean Bouquet: Panna s dítětem mezi anděly, asi r. 1450). Agnés byla obklopena bohatstvím a stala se tak první královskou metresou, která vytěţila ze sexuální 1

DRAŢAN, L., MĚŠŤÁK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006, s. 168.

7

náklonnosti krále značný osobní prospěch. Osud Agnés Sorelové znamenal nejenom příchod nové éry ve francouzských dějinách, ale byl znakem nového sociálního významu ňader.2 Ňadra představují ţenství a jsou symbolem plodnosti a zdroje výţivy. Jsou zobrazována mnoha umělci. Také existují i četná vyobrazení ţen, u nichţ se předpokládá, ţe trpěly zhoubným nádorem prsu. Nejvíc zmiňovaný je Rembrandtův obraz „ Betsabé s dopisem krále Davida“ zobrazující modelku, kterou byla umělcova druhá ţena Hendrickje, se známkami pravděpodobného karcinomu levého prsu. Zhoubné onemocnění prsu je patrné i na výtvarných dílech jiných umělců. Jak dalece představovala prsa atribut ţenské krásy, svědčí i četné osudy ţen z počátku našeho letopočtu a středověku, kdy byly ţeny trestány za různá obvinění zohavením prsu, nebo dokonce i jejich odříznutím. Svatá Agáta, která nikdy netrpěla rakovinou prsu, zemřela mučednickou smrtí ve 3. století na Sicílii. V křesťanské ikonografii je vyobrazena s podnosem, na němţ jsou umístěny její oba prsy odejmuté během tortury. Svatá Agáta byla zpočátku patronkou kojících matek. Asi v 19. století ji začali uctívat jako patronku ţen po amputaci prsu. Odůvodněním byly nejen odejmuté prsy svaté ţeny, ale i muka a utrpení, které musela podstoupit.3 Dvacáté století se vyznačuje prudkým vývojem znalostí a vědomostí a rozvojem léčebných postupů směřujících k časné diagnóze a tím sníţení úmrtnosti na rakovinu prsu. Nový pohled na onemocnění znamená i změnu v uměleckém pojetí. Je to postoj uvědomělosti a uchopení ţivota ţenami samotnými. V 80. letech se objevuje nový pohled na vyobrazení obnaţeného ţenského těla. Je to nahý hrudník po amputaci prsu. Jeden z prvních úţasných portrétů ţeny s amputovaným prsem je fotoportrét spisovatelky Deeny Metzgerové od fotografky Helly Hammidové. Postiţená ţena rozpíná paţe vzhůru ke slunci v pozitivním a ţivotu odevzdávajícímu gestu. Snímek ţeny s amputovaným prsem zaznamenal, zejména v USA nárůst řady dalších portrétů, které šokovaly svým emočním nábojem. Nový umělecký odraz napomohl ţenským organizacím v boji za správný postoj vlády k problematice rakoviny prsu a za zvýšení dotací na diagnostiku a výzkum onemocnění.4 „Ztráta prsu pro jeho váţné onemocnění můţe u ţeny v dnešní době vyjadřovat jakousi – v nadneseném slova smyslu – krutou analogii, která má však své etické i sociální opodstatnění. Proto jakákoli naše snaha zmirňující tuto daň by měla být naší morální povinností“.( Draţan, Měšťák, 2006, s. 14)

2 3 4

DRAŢAN, L., MĚŠŤÁK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006, 168 s. ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu.Praha: Grada Publishing, 2009, 144 s. Tamtéţ.

8

1.2 Chirurgie prsu – historické počátky Mezi nejstaršími dochovanými lékařskými dokumenty, které se vztahují k nemocem prsů, patří egyptské papyry z 18. dynastie ( 1587 – 1328 př.Kr. ). V jednom z nich je popsáno 48 případů onemocnění prsů, které byly léčeny operativně a pravděpodobně je jedním z prvních záznamu o rakovině prsu a její chirurgické léčbě. Medicína v Evropě ve vztahu ke zhoubnému onemocnění prsu má svůj původ v klasickém Řecku o 1000 let později. Hippokrates (460 – 377 př. Kr.) se svých písemnostech zmínil, ţe prsní nádor mohl být odstraněn a úspěšně vyléčen pouze tehdy, šlo-li s ním snadno manipulovat, jinak byla rakovina prsu nevyléčitelná. „Za prvního autora podrobného popisu operace rakoviny prsu je povaţován kompilátor jménem Áetios z Amidy. Podle něho byly operabilní pouze ty nádory, které zaujímaly vrcholek prsu a zabíraly méně neţ jeho polovinu. Před vlastní operací očistil tělo buď vyprázdněním střev, nebo podáním protijedu – látky sloţené z mnoha různých ingrediencí. Áetios se při svém popisu operace rakoviny prsu nechal inspirovat Leonidem, lékařem z alexandrijské školy z prvního století. Pro originalitu postupu je doloţen doslovný překlad: „ Poloţil jsem pacientku na záda . Pak jsem provedl řez ve zdravé části prsu nad karcinomem a ránu vypaloval, dokud se nevytvořil strup a rána nepřestala krvácet. Pak jsem provedl další incizi a řízl jsem hluboko do prsu a opět vypálil všechny části dokud nebyly suché. První vypálení se provádí kvůli zastavení krvácení, další ovšem za účelem vymýcení všech pozůstatků choroby.“ Tento postup při operaci rakoviny prsu, při němţ vypalování má potlačit krvácení, se stal v následujících stoletích běţnou praxí“. (Draţan, Měšťák, 2006, s. 15) První operací, při které byly odstraněny i zduřeniny v podpaţí se proslavil významný německý chirurg Wilhem Fabry (1560 – 1634). Na znalosti německého chirurga navázal objevem lymfatického systému Thomas Bartolin z Kodaně. Za prvního lékaře, který uskutečnil záchovnou operaci při karcinomu prsu prostou exstirpací nádoru je povaţován Adria Helvétius (1661 – 1741), holandský praktický lékař, provozující praxi v Paříţi. 5 Důleţitým faktem, který je nutné zmínit v historickém vývoji chirurgické léčby je význam vyšetření prsu. Italský chirurg, Theodoric Borgognone, byl první, kdo zmínil jak je vyšetření prsu v léčbě onemocnění prsu důleţité. V jeho lékařských záznamech je zobrazeno vyšetření prsů prováděné lékařem na sedící ţeně, zatímco jiná ţena se učí jak si provést samovyšetření.

5

DRAŢAN, L., MĚŠŤÁK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006, 168 s.

9

Druhá polovina 19. století znamená zásadní kvalitativní posun v souvislosti s operační léčbou díky dvěma revolučním vynálezům – zavedením anestezie a antisepse. Anestezii vyvinul zubní lékař Viliam Morton pouţitím éteru k utlumení bolesti. Anglický chirurg, Joseph Lister uvedl do praxe pouţívaní antiseptik, odvozené z Pasteurovy teorie o mikroorganizmech.V historickém vývoji léčby rakoviny prsu je nutné neopomenout dva podstatné milníky. Prvním bylo historicky nejdelší zavedení radikální mastektomie Halstedem v roce 1894 a druhým zavedení prs zachovávající operace. Po dlouhá desetiletí se prs odstraňoval co nejradikálněji včetně prsních svalů a uzlin v axile. Aţ v 60. letech 20. století se začíná, především díky Bernardu Fischerovi, pohlíţet na karcinom prsu jako na onemocněni systémové. Během 90. let se začaly pouţívat záchovné operace doplněné radioterapií a zvýšil se význam systémové chemoterapeutické a hormonální léčby.6 „Péče o ţeny s onemocněním prsu u nás v posledních letech výrazně změnila. Jednak díky vyšetřovacím metodám, celoplošně vedené osvětě, ale také v důsledku stále se rozvíjející plodné spolupráce mezi odborníky mamologických, onkologických, chirurgických, plasticko – chirurgických a dalších oborů“.( Draţan, Měšťák, 2006, s. 16)

1.3 Karcinom ženského prsu Mezi nejčastější zhoubné novotvary prsu u ţen patří karcinomy duktální a lobulární. Karcinom duktální vychází z buněk výstelky duktů a činí 73%. Lobulární karcinom vychází z buněk výstelky lalůčků. Velmi častým je karcinom in situ, coţ znamená, ţe je ještě neinvazivní a proto nevytváří metastázy, ale bez včasné léčby můţe přejít v karcinom invazivní, metastazující.7

1.3.1 Rizikové faktory onemocnění a jejich vztah k onemocnění „ Rizikové faktory pro vznik rakoviny prsu rozumíme určité údaje ze ţivota ţeny (např. věk při prvním porodu apod.), které zvyšují nebo naopak sniţují pravděpodobnost rozvoje onemocnění v průběhu ţivota. Sníţení počtu ţen, které kaţdoročně onemocní karcinomem prsu v pozdějším průběhu ţivota nebo zemřou v souvislosti s tímto onemocněním, můţe být

6 7

DRAŢAN, L., MĚŠŤÁK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006, 168 s. ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu.Praha: Grada Publishing, 2009, 144 s.

10

dosaţeno prostřednictvím prevence a úspěšné léčby. Studium rizikových faktorů karcinomu prsu je významné z obou těchto pohledů“. (Abrahámová, 2009, s. 33) Pro přehlednost můţeme metody studia o rizikových faktorech rozdělit do dvou skupin – na přístup epidemiologický a na přístup individuální. Z hlediska epidemiologického, které znamená populační problém jsou významné analýzy rizikových faktorů a jejich výskyt ve sledované populaci ţen. Tyto analýzy jsou podkladem pro organizaci rozsáhlých preventivních programů. Například podrobná analýza rizika vývoje onemocnění u jednotlivých věkových skupin ţen tvoří základní předpoklad pro stanovení věkové hranice. Předmětem zájmu epidemiologických studií je celá populace ţen ohroţena vývojem onemocnění. Cílem preventivních programů je určení postupů ke sníţení výskytu onemocnění a jeho mortality ve sledované populaci. Individuální hledisko rizikových faktorů sleduje na rozdíl od přístupu epidemiologického moţnost prevence u kaţdé jednotlivé ţeny. Cílem je vytvoření individuálního preventivního programu pro kaţdou ţenu na základě zváţení všech rizikových faktorů.8 Mezi hlavní rizikové faktory řadíme věk a hormonální a gynekologické faktory. Máme na mysli nástup menarché a menopauzy, věk při prvním porodu, počet porodů, kojení a uţívaní hormonální antikoncepce. K významným rizikovým faktorům karcinomu prsu řadíme faktory ţivotního stylu. Patří sem pití alkoholu, stravovací návyky, obezita, fyzická aktivita. Základním populačním rizikovým faktorem vzniku onemocnění je věk ţeny. Riziko vzniku nádoru prsu vzrůstá s věkem.

1.3.2 Dědičná dispozice „Většina nádorů karcinomu prsu vzniká náhodně, nicméně asi 10 % ţen můţe onemocnět na základě dědičné dispozice. Tento původ nádorů prsu je dnešní medicína schopna prokázat molekulárně genetickým vyšetřením, coţ má zásadní význam pro plánování strategie prevence tohoto onemocnění. Právě profylaktické mastektomie s rekonstrukcí prsů jsou dnes ţádanými operacemi u ţen s hereditární zátěţí. Jsou nejefektivnější metodou primární prevence karcinomu prsu“. (Draţan, Měšťák, 2006, s. 37) Na podkladě výskytu zhoubných nádorů v rodině, která se při výskytu onemocnění posuzuje nejméně tři generace, je moţné doporučení k testování predispozičních genů BRCA1 BRCA2. Ţena, která zdědila chybu v genu BRCA1 nebo BRCA2 má vyšší riziko vzniku nádoru prsu 8

ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu.Praha: Grada Publishing, 2009, 144 s.

11

nebo nádoru vaječníku neţ ostatní populace. Pravděpodobnost onemocnění nádoru prsu je u těchto ţen aţ 10krát vyšší neţ u ţen bez zárodečné mutace. Dědičnost nádoru prsu je znak, který mohou přenášet muţi i ţeny, a děti mají 50% pravděpodobnost, ţe mohou mutaci od rodiče získat. Pokud má nebo měla rakovinu prsu matka, sestra či dcera riziko je skoro dvojnásobné. Jestli se zárodečná mutace během ţivota klinicky projeví vznikem nádoru, jakým nádorem a v jakém věku závisí na mnoha dalších faktorech jak genetických , tak negenetických ( ţivotní styl, strava, návyky, stres aj. ). Je nutné vědět, ţe onkologickou prevenci je potřebné zaměřit nejenom na nádory prsu, ale i na jiné nádory, které se mohou objevit. V některých rodinách s mutací v genu

BRCA se pouze vyskytují nádory prsu,

v jiných nádory prsu i ovaria, v dalších pouze nádory ovaria.Výzkum ukázal, ţe existují další geny, kterých poškození můţe být příčinou vzniku rakoviny. Rodiny s výskytem nádorů prsu nebo vaječníků u dvou a více příbuzných, kdy jedna z ţen onemocněla v časném věku pod 50 let, je vysoká suspekce na dědičnou poruchu některého z genů. Osoby s uvedeným rizikem je nutné sledovat, i kdyţ řada z nich nikdy neonemocní.9 „Doporučení ke genetické konzultaci můţe ţeně vydat jakýkoliv lékař, který shledá, ţe její rodinná anamnéza je riziková. Klinický genetik indikuje testování predispozičních genů po konzultaci a podrobném zhodnocení údajů rodinné anamnézy. Testování začíná nejprve u pacientky s nádorem prsu nebo ovaria, nejlépe u ţeny s nejčastějším výskytem nádoru v rodině. Pokud je nalezena patogenní mutace, je moţné všem rizikovým příbuzným nabídnout tzv. „ prediktivní testování“ ke zjištění nosičství této detekované mutace. Takto je moţné zdravé ţeně, příbuzné pacientky, dědičné riziko buď potvrdit nebo vyloučit. Pokud jiţ ţádná pacientka s nádorem prsu nebo ovaria v rizikové rodině neţije, můţeme začít s vyhledáváním mutace přímo u její blízké příbuzné. Jestliţe mutaci nenajdeme, neznamená to vyloučení dědičného rizika a ţena by stále měla být vedena jako vysoce riziková. Metody molekulárně genetického vyšetření nejsou stále stoprocentní a mohou také existovat další dosud neznáme predispoziční geny. To znamená, ţe dokud není u některého člena rodiny nalezena patogenní mutace, nelze u zdravých příbuzných dědičné riziko jednoznačně vyloučit. Pokud se ţena k testování rozhodne, podepíše informovaný souhlas s testováním a je jí odebráno 10 ml krve. Postup testování je různý v různých laboratořích. ( Draţan, Měšťák, 2006, s. 38) Ţenám, které řadíme mezi rizikovou skupinu rozvoje karcinomu prsu na genetickém podkladě, lze doporučit individuální preventivní program, jak primární tak sekundární. 9

ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu.Praha: Grada Publishing, 2009, s 144.

12

Primární prevence zahrnuje úpravu ţivotosprávy ( zvýšit obsah ovoce a zeleniny ve stravě, sníţit obsah tuků ve stravě, dostatek pravidelné fyzické aktivity, omezit na minimum styk se škodlivinami, prevence nadměrného slunění a nadměrného stresu ) a preventivní operace. Řadíme sem profylaktickou mastektomii a profylaktickou adnexetomii. Profylaktická mastektomie je z genetického hlediska indikovaná u potvrzených nosiček mutace. Můţe sníţit pravděpodobnost onemocnění nádorem prsu z 85 % na 1 %. Profylaktická adnexetomie se doporučuje mezi 35 - 40. rokem věku. Po adnexetomii se také sniţuje riziko vzniku nádoru prsu díky estrogenní depleci. Pro mnohé ţeny to znamená důleţitou moţnost ke sníţení rizika z hlediska celého budoucího ţivota. Jiné ţeny tuto moţnost neakceptují. Sekundární prevence znamená preventivní kontroly, které navrhuje genetik dle výsledků testování a podle typu rodinné anamnézy. Preventivní sledování je prováděno v onkologických centrech, kde je lepší přístrojové vybavení, větší diagnostické zkušenosti a moţnost komplexní týmové práce více specialistů. Magnetická rezonance prsů je pro ţeny ve věku mezi 20. – 40. rokem vhodná k doplnění ultrazvukového vyšetřování prsů a zlepší moţnost časného záchytu nádoru prsu. Sekundární prevenci je nutné začít ve velmi mladém věku 20 let, tj. v době, kdy mladá ţena na onemocnění nádorem většinou vůbec nemyslí.10 (viz příloha č.1) „Genetické testování je velmi přínosné pro moţnost cílené prevence u vysoce rizikových mladých ţen. Bez moţnosti testování nelze rozeznat skutečně rizikové ţeny v rodině.. Pro zjištění genetické dispozice je potřebné vypracovat co nejlepší program preventivního sledování a kontrolovat jeho dodrţování. U těchto ţen je nutné kombinovat snahu o co nejdokonalejší sekundární prevenci s moţnostmi primární prevence pomocí preventivních operací.“ ( Draţan, Měšťák, 2006, s. 42) Z etického hlediska nesmíme opomenout, ţe pozitivní výsledek genetického testování u zdravé osoby můţe znamenat diskriminaci jak pojišťovnami, tak zaměstnavatelem. Proto je nutné, neposkytovat informace nikomu bez souhlasu testované osoby. K výsledku testování by neměly mít přístup kontrolní orgány zdravotní pojišťovny, komerční pojišťovny a zaměstnavatel.11

10 11

DRAŢAN, L., MĚŠŤÁK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006, 168 s. Tamtéţ.

13

1.3.3

Příznaky onemocnění

Karcinom prsu je ve svém prvopočátku nebolestivý a ani nezpůsobuje ţádné jiné zdravotní potíţe. Při dalším růstu dochází k různým koţním změnám

na postiţeném prsu. Mezi

nejčastější příznaky, které jsou způsobeny zhoubným onemocněním patří: 1. Vtahovaní kůţe, které je zapříčiněno většinou rezistencí (bulkou) vtahující kůţi při souhybech svou částečnou fixací. 2. Důlkovatění znamená zevní patrnou změnu tvaru – důlek. 3. Váznutí při pohybech paţí, tj. při pomalém upaţení a vzpaţení. 4. Nepravidelnosti bradavky, které jsou různé.(oploštění nebo vtaţení) 5. Pomerančová kůra je způsobena infiltrací (zaplněním) drobných lymfatických cévek kůţe. 6. Asymetrie prsů znamená, kdyţ je jeden prs větší. Není zvláštností a je u části populace normálním jevem. Pokud se prs zvětšuje postupně, je nutné navštívit lékaře. 7. Sekrece z bradavky není normálním jevem, obzvlášť krvavý nebo zaschlý výtok. 8. Zarudnutí a oteplení kůţe bez jasné rezistence, můţe být zánětlivým karcinomem. 9. Rozšířená ţilní pleteň svědčí o zvýšené aktivitě v prsu. 10. Exulcelace (zvředovatění), je velice pozdním ale dosud u nás existujícím příznakem. Všechny výše uvedené

příznaky jsou typická pro pokročilé stádium rakoviny prsu.

V současnosti je ţenám dostupný mamografický screening, který umoţňuje zachytit nádor v ranním stádiu. Nádor můţe vzniknout i v mezidobí. Bolestivost prsů je nejčastější příčinou návštěvy ţeny u lékaře. U ţen před přechodem mohou bolesti způsobovat cyklické hormonální změny. U ţen po přechodu je třeba pátrat po změnách na kostech hrudníku, zejména ţebrech a páteři, jejichţ degenerativní, nenádorové změny způsobují bolest.Je nutné si zapamatovat, ţe nejméně osm z deseti nepravidelností prsu neznamená rakovinu.12

1.3.4 Diagnostika karcinomu prsu „Časná diagnóza zvyšuje záchyt nádorů niţších stádií onemocnění a sniţuje mortalitu. Diagnóza karcinomu prsu je v ČR uzavřena od první návštěvy nemocné do 3 týdnů u více neţ 60% případů, přičemţ v I a II stadiu onemocnění je diagnostikováno přibliţně 70%

12


14

karcinomů. K včasnému záchytu karcinomu prsu přispívá kombinace samovyšetřování, klinického vyšetřování a mamografie.“( Draţan, Měšťák, 2006,s. 25 – 26) K dalším diagnostickým metodám patří ultrasonografie, magnetická rezonance, duktogragie, biopsie a histologie. Samovyšetřování by si měla ţena provádět 1krát měsíčně.Klinické vyšetření provádí zkušený lékař 1krát za 2 -3 roky u ţen ve věku 20-40 let. Mamografie představuje nejuţitečnější diagnostickou metodu uţívanou k záchytu časných stádií karcinomu prsu. Je jedinou technikou, která dokáţe nádor prsu odhalit dříve neţ, je hmatatelný, a to i ve velikosti několika milimetrů. Mamograficky můţe být nádor odhalen přinejmenším dva roky předtím neţ je hmatatelný. Ultrasonografie je další diagnostickou zobrazovací metodou uţívanou při vyšetření prsu. Je to spíše metoda doplňková v souvislosti s diagnostikou karcinomu prsu. Nevýhodou je menší spolehlivost v záchytu nádoru do 1 cm u ţen s převahou tuku v mléčné ţláze. Výhodou je samozřejmě absence ionizujícího záření. Magnetická rezonance je metodou s omezenými indikacemi. Uţívá se hlavně pro zjištění recidivy karcinomu po rekonstrukční operaci s pouţitím implantátu a plánovaných záchovných operací. Neprovádí se často z důvodu poměrně vysoké ceny vyšetření. Duktografie je obdobná jako mamografie a uţívá se k odhalení intraduktálních papilomů a papilokarcinomů. Biopsie je vyšetření, při kterém se odebírá část tkáně prsu buď chirurgicky nebo punkční jehlou. Znamená konečnou diagnózu karcinomu prsu. Histologie je základní vyšetření patologem. Bez histologického vyšetření není moţná další onkologická léčba. Jedná se o histologické ověření podezřelé tkáně získané pomocí punkční biopsie nebo chirurgickým zákrokem. Patolog z odebraného materiálu můţe zjistit typ nádoru, jeho velikost, agresivitu a další velmi důleţité znaky jako jsou např. hormonální receptory. Pomocí těchto znaků lze předvídat citlivost nádoru na určitou léčbu. Histologie má svoje opodstatnění i v tom, ţe pacientka má právo znát typ svého nádoru.

1.3.5 Staging nádoru prsu Na základě histologického vyšetření patolog určí typ nádoru a jeho schopnost pronikat do okolí Po dalších doplňujících vyšetřeních je zjištěn rozsah onemocnění, jehoţ výrazem je staging.

15

„ Pro zjištění a potvrzení diagnózy karcinomu prsu je třeba provést další vyšetření, která určí, zda se onemocnění nerozšířilo mimo prs. Tento postup vede k určení tzv. stadia onemocnění a jeho cílem je stanovit rozsah onemocnění. Pokud se nádorové buňky šíři do jiných míst v těle, mohou zakládat druhotné nádory. Šíření nádorových buněk je moţné třemi cestami – přímé prorůstaní do okolních tkání a orgánů, šíření lymfatickými cévami a také šíření krevní cestou“. (Abrahámová, 2009, s. 66 ) Stanovení stadia a určení správné léčby vyţaduje získat řadu informací. Lékař potřebuje znát anamnézu a případné současné obtíţe. Nutností je i fyzikální vyšetření. To znamená vyšetření pacientky pohledem, poslechem, pohmatem,zhodnocení základních ţivotních funkcí, jako srdeční frekvence , krevní tlak apod. Mikroskopické vyšetření odebraných tkání tvoří základ pro staging a pro rozhodování o postupu léčby. Pacientce jsou doporučeny další vyšetření k vyloučení metastáz. Patří sem krevní testy, rentgenový snímek hrudníku a skeletu, scintigrafie skeletu, ultrazvukové vyšetření břicha, výpočetní tomografie, magnetická rezonance a v pozdním stádiu onemocnění i pozitronová emisní tomografie.13

1.3.6 Stadia onemocnění a TNM klasifikace „ Stadium nádorového onemocnění se označuje čísly od 0 do IV. Zařazení do stadia vychází z informace o velikosti nádoru a znalosti jeho šíření do lymfatických uzlin, případně jiných orgánů. Znalost stadia onemocnění pomáhá lékařům určit nejvhodnější způsob léčby a dovoluje odhadnout i prognózu onemocnění.To je pravděpodobnost vyléčení, například tak zvané pětileté celkové přeţití – procento ţen, které ţije pět let po stanovení diagnózy bez známek nádoru.“ ( Abrahámová, 2009, s. 66) Stadium O znamená přítomnost neinvazivního nádoru prsu. Stadium I je časné stadium invazivního karcinomu prsu. Tumor je menší neţ 2 cm v průměru a nejsou postiţeny lymfatické uzliny v podpaţí a ţádné postiţení mimo prs. Stadium II rozdělujeme do dvou skupin – II A, které má tři eventuality.Můţe to být nádor menší neţ 2 cm s postiţením 1 – 3 podpaţních lymfatických uzlin, postiţení lymfatických uzlin v podpaţí bez prokazatelného nádoru v prsu nebo nádor o velikosti 2 – 5 cm bez postiţení lymfatických uzlin. II B, do které patří nádor o velikosti 2 – 5 cm s postiţením 1 –

13


16

3 podpaţních lymfatických uzlin a nádor větší neţ 5 cm bez postiţení lymfatických uzlin v podpaţí. Stadium III rozdělujeme do tří kategorií – III A, III B, III C – na základě několika kritérií. Jedná se o lokálně pokročilé onemocnění s postiţením podpaţních uzlin nebo uzlin v oblasti nadklíčku, ale bez přítomnosti vzdálených metastáz. Stadium IV představuje váţné onemocnění

s průkazem vzdáleného metastatického

postiţení, a to nejčastěji v plicích, játrech, kostech či mozku. „ Klasifikace TNM je zaloţena na přesném stanovení primárního nádoru, stavu regionálních uzlin a přítomnosti nebo nepřítomnosti vzdálených metastáz. Kategorie T označuje tři základní charakteristiky tumoru, tj. jeho velikost, postiţení kůţe a hlouběji uloţených struktur, vychází z klinického vyšetření před operací, které je doplněno ze zobrazovacích metod (mamografie, ultrasonografie) a přesným nálezem během operace. Detailní popis je pak získán při mikroskopickém vyšetření. Kategorie N znamená postiţení regionálních uzlin. Opět je důleţité stanovit jejich velikost a vztah k okolí. Palpační vyšetření při nejasnosti nálezu se doplňuje ultrasonografií. Přesný nález stanoví aţ mikroskopické vyšetření odebraných uzlin. Kategorie M znamená přítomnost vzdálených metastáz. Jedním ze základních prognostických faktorů je histologický typ nádoru a TNM klasifikace. Velikost nádoru nad 5 cm se povaţuje za nepříznivou, stejně jako jeho fixace k okolí. S velikostí nádoru kolísá pětileté i desetileté přeţití. Zatímco u nádoru do velikosti 1 cm se udává 99% přeţití, u nádoru nad 5 cm 82% přeţití. Histologický typ nádoru a lokalizace nádoru v jednotlivých kvadrantech jsou významnými ukazateli prognózy onemocnění. Doba přeţití při nálezu vzdálených metastáz je závislá na druhu a počtu postiţených orgánů – játra a CNS 5 aţ 11 měsíců, plíce 20 měsíců, kostní metastázy 30 měsíců. Jako významný ukazatel prognózy onemocnění bývá také udáván tzv. Nottinghamský prognostický index (NPI), který zahrnuje velikost primárního nádoru v centimetrech, postiţení lymfatických uzlin a třístupňový grade se vzorcem pro jeho výpočet: NPI = 0,2 cm x velikost tumoru + stupeň postiţení uzlin + grade Obecně platí, ţe NPI niţší neţ 3 má velmi dobrou prognózu, naproti tomu index větší neţ 5,5 má prognózu velmi nepříznivou. Pro hodnocení výsledku terapie karcinomu prsu se pouţívají termíny:

17

1. doba bez příznaků recidívy – disease free interval (DFI) 2. disease free survival (DFS) 3. pětiletý a desetiletý interval přeţití (survival interval)14

1.3.7 Léčba rakoviny prsu Úspěšná léčba nádoru prsu závisí na mnoha faktorech, jako je rozsah onemocnění, věk pacientky, psychický stav, sociální a ekonomické podmínky. Je nutné zohledňovat všechny tyto faktory při výběru léčby. Způsob léčby je určován na základě stagingu. Výběr léčebného postupu je vţdy týmový. Odborný tým tvoří klinický onkolog, patolog, rentgenolog, radiační onkolog a ţenám by měl být doporučován i psychonkolog, vzhledem k závaţnosti onemocnění. Terapii vede klinický onkolog. Lékař pacientce vysvětlí léčebný plán a odůvodnění tohoto rozhodnutí. Lékař je povinen pacientce sdělit všechny moţnosti léčby a poukázat na výhody a nevýhody kaţdé z nich, aby se nemocná mohla rozhodnout. Pokud existuje jenom jediná moţnost léčby, lékař jí vysvětlí tak, aby získal spolupráci pacientky. Nemocná má právo na srozumitelné vysvětlení a poskytnutí určitého času. U konzultace s lékařem můţe být přítomen rodinný příslušník nebo přítel, a to pouze v případě jejího výslovného přání.15 „ Obecně lze říci, ţe existují tři léčebné způsoby, které se v různé míře kombinují či doplňují. Je to léčba chirurgická, systémová a radiační. Vodítkem pro léčbu jsou léčebná doporučení České onkologické společnosti, která jsou v souladu s doporučeními evropskými a zohledňují poslední pokroky. Léčebná doporučení ČOS se kaţdoročně inovují.“ (Abrahámová, 2009, s. 77) Chirurgická léčba znamená operační výkon. Obvykle jde o první léčebný zásah do organizmu. Můţe jít o radikální nebo o parciální zákrok. Radikální chirurgická léčba představuje operace odstraňující celý prs včetně mízních uzlin. Tyto operace odborně nazýváme totální mastektomie neboli ablace prsu. Subkutánní mastektomie odstraňuje celou ţlázu při zachování kůţe prsu a dvorce s bradavkou. Parciální výkon znamená částečný operační zásah, kdy prs zůstane zachován. Konzervativní (záchovné) operace mají za úkol odstranit tumor a část prsu za vzniku co nejmenší deformace. Při záchovné operaci by měl chirurg naplnit současně dvě základní podmínky. První je odstranění chorobného loţiska s bezpečným 14 15

DRAŢAN, L., MĚŠŤÁK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006, 168 s. ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu.Praha: Grada Publishing, 2009, 144 s.

18

lemem. A druhou podmínkou je dobrý estetický efekt, tj. zachování tvaru prsu a přibliţné symetrie s druhým prsem. „Na volbě optimálního způsobu primární léčby ve vztahu k záchovným operacím (zvláště stadium I, II ) by se měla podílet i sama nemocná. Je nutné, aby ţena byla informovaná o všech moţných operačních postupech a jejich alternativách. Z praxe víme , ţe ţeny dokonce odmítají jakoukoliv chirurgickou léčbu, a to i přes klinicky manifestovaný pokročilý karcinom. Naopak ţeny, které upřednostnily mastektomii, by měly být informovány i o rekonstrukci prsu, včetně moţnosti provést mastektomii a rekonstrukci v jedné době.“ (Draţan, Měšťák, 2006, s. 35 – 37) Karcinom prsu se povaţuje za systémové onemocnění. Pokud je nádor časně diagnostikován můţe být chirurgická léčba a radioterapie dostačující. V ostatních případech je však nutná systémová léčba zahrnující chemoterapii, hormonální a biologickou léčbu . To znamená likvidaci celkového onemocnění. Podílí se na léčbě časných stadií onemocnění, na léčbě lokálně pokročilé choroby i metastazujícího onemocnění. Systémovou terapii je moţné rozdělit na adjuvantní, neadjuvantní a paliativní.Cílem je prodlouţení nenádorového intervalu, celkové doby přeţití aţ vyléčení. Neadjuvantní terapie má za cíl zmenšení primárního nádoru, případně uzlin i zničení mikrometastáz v organismu. Paliativní postup se zaměřuje na prodlouţení ţivota ţen s metastatickým karcinomem, především usnadnění ţivota.16 „ Chemoterapie je léčba chemickými látkami – cytostatiky s prokázaným protinádorovým účinkem. V současné době existuje nejméně čtyřicet cytostatik s prokázanou účinnosti v léčbě karcinomu prsu. Procento účinnosti jednotlivých pouţitých samostatně se pohybuje mezi 20 aţ 65% procent. Účinnost je značně zvýšena při jejich kombinování, coţ je v klinické praxi běţné.“ ( Abrahámová, 2009, s. 83) Nejstarším způsobem léčby karcinomu prsu je hormonální léčba . Je zaloţena na průkazu hormonálních receptorů při histologickém vyšetření. Pokud tyto receptory nejsou přítomny hormonální léčba je neúčinná. Nejvýznamnějším lékem je tamoxifen. Další moţností je ovarektomie za účelem odstranění hormonů. Biologická léčba patří mezi novější léčebné postupy.Pacientce se podávají látky, které ovlivňují řetězce dějů receptorů nezbytných pro přeţívání, mnoţení a růst buněk. V současné době jsou u nás registrovány léky Herceptin, Avastin a Tyverb. Biologická léčba trvá rok aţ déle. Biologické léky se podávají v určitých intervalech a v kombinacích s cytostatiky či hormony ale i samostatně. Výzkum zkouší i vzájemné kombinace biologických látek. Tento způsob léčby je nákladný, ale u přesně

16


19

vymezené skupiny nemocných je plně hrazen. Děje se to pouze při léčbě ve speciálních komplexních onkologických centrech, jejichţ statut je dán Věstníkem Ministerstva zdravotnictví ČR.17 Radioterapie je léčba zářením a má významné postavení v komplexní léčbě karcinomu prsu. Vyuţívá se v předoperačním a pooperačním období i jako paliativní výkon. Je nezbytná po částečné operaci prsu, po ablaci u nádorů větších neţ 4 – 5 cm, při postiţení axilárních uzlin a v případě vysokého rizika recidivy onemocnění.18

1.4 Dispenzarizace Ukončením terapeutického procesu návštěvy ţeny u onkologa nekončí. Rakovina prsu je chronickým onemocněním s moţností eventuálních recidiv. Pacientka je zvána k pravidelným kontrolám, při kterých je klinicky vyšetřována. Pacientka v pravidelných intervalech podstupuje rentgenové vyšetření plic, laboratorní rozbor krve a moči, mamografii a scintigrafii skeletu. A to i v případě, ţe ţena nemá ţádné zdravotní potíţe. U nádorového onemocnění prsu je zvýšené riziko vzniku nádoru i na druhé straně. Proto je nezbytné provádět samovyšetřování. Je důleţité, aby pacientka lékaře upozornila na všechny příznaky a problémy, které zpozoruje. Můţe jít o bolestivost prsu, ztráta chuti k jídlu, hubnutí, změny menstruačního cyklu, pokud zůstal zachován, dýchací potíţe, nepravidelnosti stolice a další.I kdyţ mají většinou tyto příznaky mít banální podklad, mohou souviset s původním onemocněním. Proto je nutné odhalit jejich skutečnou příčinu. V České republice v současné době existují občanská sdruţení zaměřených na nádorové onemocnění prsu, které mají za cíl psychickou a sociální podporu ţen postiţených tímto zákeřným onemocněním. Členy jsou odborní znalci, kteří poskytují bezplatnou poradenskou sluţbu.19

1.5 Psychosociální aspekty onemocnění „Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorovým onemocněním ţen. Svými důsledky zasahuje do všech oblastí ţivota ţeny, do ţivota její rodiny, a tím vlastně do celé společnosti. Čím vyšší je incidence choroby a čím niţší je věk ţeny v době diagnózy tím jsou důsledky 17

ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu.Praha: Grada Publishing, 2009, 144 s. DRAŢAN, L., MĚŠŤÁK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006, 168 s. 19 ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu.Praha: Grada Publishing, 2009, 144 s. 18

20

závaţnější. Rakovina prsu je onemocnění, které vzbuzuje hluboké city a pocity jak u nemocných, tak u jejich okolí. Ňadra jsou symbolem nejenom ţenství a ţenské krásy, ale i symbolem plodivé síly a zdroje výţivy. Proto postiţení prsu můţe být obrovským zásahem do celistvosti ţeny.“ (Abrahámová, 2009, s. 11) Na základě uvědomění si důleţitosti celostního přístupu dochází v medicíně k rozvoji oborů jako je lékařská psychologie, psychoterapie, a speciálně psychonkologie. Psychologická nebo psychiatrická pomoc u tělesně postiţených existuje uţ dávno. Psychologická intervence u nemocných rakovinou je relativně novým tématem. Pro pacientky představuje pouze doplňující a podpůrné opatření a není náhradou lékařských léčebných postupů. Od padesátých let 20. století se jeví tento přístup stále více smysluplným. Objevují se studie, které ukazují příznivý vliv psychosociálních opatření na další průběh nádorového onemocnění. Zjištění nádorového onemocnění a následná léčba přináší velkou míru pochybností, nejistoty a emocionálního stresu, který můţe být zmírněn řadou psychosociálních metod. Podle Fawzyho existuje pět fází „nádorového proţívání“. První fázi je zjištění diagnózy. Pacienti v této fázi proţívají vztek, smutek a zlost. Mohou odmítat snahu o spolupráci ze strany lékařů a nesouhlasí s návrhy léčby. Pak následuje léčba. Na počátku pacienti proţívají strach, pocit ztráty kontroly, bezmoc. U pacientek s karcinomem prsu jsou přítomné obavy ze změny tělesného vzhledu v souvislosti s chirurgickým zákrokem.Po ukončení léčby nastává období zotavování, kdy pacient i jeho okolí doufá, ţe všechno špatné je uţ za nimi. I kdyţ kaţdý pacient se setkává s myšlenkou recidivy. Jde o celoţivotní boj. Případný nástup recidivy je další fází. Pacienti proţívají tytéţ reakce jako v době zjištění choroby, ale zpravidla s větší intenzitou.Terminálně-paliativní fáze je fází poslední. Je to období plné smutku a obav z izolace své rodiny a hlavně strachu z bolesti a ze smrti.20 Taktéţ americká lékařka

E. Küblerová-Rossová na základě svých zkušeností s pacienty

s nádorovým onemocněním upozornila průběh psychického proţívání po sdělení této ţivot ohroţující diagnózy. První fází nazvala fázi šoku, ve které je člověk vyděšen a popírá skutečnost. Druhá fáze je provázená zlobou a vztekem. Často si pacient pokládá otázku „Proč právě já?“ Charakteristickým znakem třetí fáze je uklidnění a smlouvání. V této fázi se člověk upíná k novým metodám léčby. Ve fázi deprese člověku docházejí síly a další boj se zda marný. V konečném stadiu se setkáváme s úplnou rezignací a v některých případech se smířením se smrtí. Všechny tyto fáze by měly být pro lékaře orientačním vodítkem. Mohou

20

TSUSCHKE, V., Psychonkologie, Praha: Portál, 2004, 216 s.

21

probíhat všechny a některé z nich se nemusí ani vyskytovat. Abychom pacientovi mohli lépe porozumět, je důleţité o nich vědět.21 Psychoonkologie je interdisciplinární obor, který se zkoumá psychologické aspekty vzniku a zvládnutí rakoviny. Zajímá se o vliv rakoviny na psychický stav pacienta a výsledek léčby. V České republice je psychonkologická péče poskytována pod záštitou České onkologické společnosti ČLS JEP a psychonkolog funguje téměř v kaţdém kraji. Psychonkolog řeší úzkostné a depresivní stavy pacientů, nejčastěji po sdělení diagnózy. Součástí psychonkologické péče je i péče o rodinu pacienta. Rakovina prsu je váţným zásahem do ţivota ţeny. Přináší obtíţe spojené s přítomnosti onemocnění, potíţe vyvolané neţádoucími účinky léčby, ale je to náročné období i z hlediska psychického a sociálního. Proto je velmi důleţitá počáteční komunikace mezi lékařem a pacientkou. Existuje šest základních poţadavků pro správně vedenou komunikaci mezi lékařem a pacientem. Patří sem dosaţení spolupráce, stanovení priority terapeutické práce, vytvoření pocitu bezpečí a jistoty, zabezpečení informovanosti pacienta, dohoda o způsobu léčby a ukončení návštěvy.22 Lékař je povinen pacientce pravdivě, šetrně a hlavně srozumitelně podat informaci o diagnóze. Jde o psychicky náročnou situaci, kdy lékař sdělující negativní zprávu musí být v podobných situacích profesionálně zdatný. Kromě diagnózy sděluje ošetřující lékař nemocné i léčebný plán, který musí být dodrţen i přes řadu vedlejších neţádoucích účinků. V této fázi je důleţité získat souhlas pacientky s určeným postupem. Pro zkušeného onkologa je to kaţdodenní nutnost, pro nemocnou je to nepříjemný záţitek, který si pamatuje celý ţivot. V těchto okamţicích se buduje partnerský vztah mezi lékařem a pacientkou. Ţena postiţena nádorovým onemocněním se sţívá s chorobou a musí se orientovat v mnoha okolnostech.23 „ Na prvním místě je zvládnutí a přijetí diagnózy jako nevyhnutelného faktu. Přidává se strach z léčebných postupů, strach z bolesti, strach ze strádaní z nemoci či léčby. Přichází také strach z budoucnosti, obavy ze ztráty soběstačnosti, strach o své blízké, pacient se bojí, ţe bude na obtíţ svému okolí, má strach o ţivot samotný. S tím přicházejí i obavy o sociální zabezpečení sebe samotného i rodiny, existenční nejistota. Pacientka si klade tisíce otázek a není schopna na ně sama najít odpověď. Jednou ze základních otázek je jak dlouhou budoucnost má před sebou, jestli je její nemoc moţné vyléčit.“ ( Abrahámová, 2009, s. 120)

21

JANÁČKOVÁ, L., WEISS, P., Komunikace ve zdravotnické péči, Praha: Portál, 2008, 136 s. Tamtéţ. 23 ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu.Praha: Grada Publishing, 2009, 144 s. 22

22

Prognóza nádorového onemocnění závisí na včasném záchytu. Obecně platí, ţe čím dřív zjistíme diagnózu, tím jsou lepší vyhlídky na vyléčení. Karcinom prsu tvoří určitou výjimku. V současnosti se daří onkologům úspěšně zvládnout nejenom časná stádia nemoci, ale i pokročilé nálezy. Nemůţeme hovořit o úplném vyléčení, ale odborný léčebný tým dokáţe prodlouţit ţivot nemocné, a to v celé jeho kvalitě. Hlavně u starších ţen, lze dlouhodobou léčbou kontrolovat onemocnění a zastavit jeho další pokračování. „ Dobří lékaři komunikují efektivně tak, ţe jsou empatičtí, naslouchají a nepřerušují pacienta, kdyţ mluví. Empatický lékař dává pacientovi příleţitost vyslovit jeho mínění, vyhýbá nerychlým a neuváţeným úsudkům a umoţní pacientovi, aby se svěřil se svými pochybnostmi.“ (Janáčková, Weiss, 2008, s. 70) Ţenám postiţeným karcinomem prsu je doporučeno po sdělení diagnózy podrobně probrat s ošetřujícím lékařem všechny diagnostické a léčebné moţnosti, moţné komplikace a jejich řešení. Strach je z neznámého je mnohem horší neţ obavy z vyslovené skutečnosti. Dále je dobré, aby pořád komunikovali se svými blízkými o sobě a svých problémech. Řadě ţen pomáhá komunikace s ostatními ţenami se stejným osudem. V naší společnosti jiţ existuje řada společenství, které pořádají různé zajímavé aktivity. Například Aliance ţen nebo společnost Liga proti rakovině. Pro většinu lidí je těţké vzdát se svého běţného ţivota. Proto je dobré nevzdávat se svého zaměstnání ani aktivit. Samozřejmě je důleţité nepřepínat své síly a umět si odpočinout. Důleţitou radou pro ţeny s diagnózou karcinomu prsu je nestydět se za to, ţe situaci nezvládá a sdělit to svému lékaři. Duše také stůně. Psychická pohoda je nutná pro úspěšnou léčbu.24 Odstranění prsu znamená pro ţenu nejenom ztrátu části těla ale i ztrátu ţenskosti. Proto musíme pacientku informovat, ţe ihned po operaci se předepisuje tzv. pooperační epitéza, která je měkká a lehká. A také ji obeznámit, ţe je tu moţnost rekonstrukce prsu buď vlastní tkání nebo silikonovým implantátem. Rekonstrukce prsu se u nás neprovádí běţně. O Časování rekonstrukčního zákroku rozhoduje ošetřující lékař a plastický chirurg. Ale i to můţe ţeně pomoct lépe snášet období léčby. Nemoc můţe také nepříznivě zasáhnout i do partnerského vztahu. To se můţe také odrazit negativně na psychice nemocné. I kdyţ právě naopak některé vztahy to utuţí a posílí. Určitě to vyţaduje partnera citlivého a chápajícího.25 V důsledku nemoci se můţe zhoršit sociální situace pacientky, vznikají existenční problémy. Jelikoţ se jedná o nemoc dlouhodobou s nutností pracovní neschopnosti, sociální dopad je o to horší. Pokud je karcinom podchycen včas, není nutná razantní terapie. Nemocné jsou 24 25

ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu.Praha: Grada Publishing, 2009, 144 s. Tamtéţ.

23

schopné pokračovat ve svém zaměstnání, dopad na rodinné zázemí je minimální. Nepříznivá situace nastává, kdyţ je nemoc pokročilá, která vyţaduje velmi intenzivní terapii. Ţena je nucena opustit zaměstnání, pobírá pouze invalidní důchod a její finanční prostředky jsou omezené. Poškozena je i rodina nemocné. Ţena s malými dětmi není schopna se o ně starat, musí za sebe najít náhradu. Pro milující matku je to stresující zátěţ.26 Z psychosociálního aspektu je pro ţenu a matku lepší snaţit se vrátit do zaměstnání. Nemá smysl zůstat v invalidním důchodu, kdyţ je pacientka bez symptomů nemoci. Naopak je ti můţe vyřadit ze společnosti a negativně ovlivnit průběh nemoci. „ Dobrou odezvu je třeba očekávat i od zaměstnavatele, který by se neměl bránit vzít zpět do práce osobu, která je po onkologické nemoci zdráva a je schopna pracovat.“ (Abráhamová, 2009, s. 133)

1.6 Významná sdružení pacientek s nádorovým onemocněním prsu Mamma HELP – sdruţení pacientek s nádorovým onemocněním prsu. Je nevládní neziskovou organizací, která sdruţuje ţeny s diagnózou rakovina prsu. Sdruţení bylo zaloţeno v roce 1999. Ročně se na nich obrátí 5300 klientů. Má celostátní působnost a všechny sluţby poskytuje zdarma. Cílem sdruţení je zlepšit kvalitu ţivota onkologicky nemocných ţen, prosadit zlepšení následné péče o onkologicky nemocné a přispět ke zlepšení informovanosti veřejnosti o výskytu, prevenci a moţnostech léčby rakoviny prsu.27 Aliance ţen s rakovinou prsu byla zaloţena

devatenácti organizacemi onkologických

pacientek jako zastřešující celostátní obecně prospěšná organizace. Cílem společnosti je vytvořit informační a edukační centrum pro veřejnost a onkologicky nemocné. Dále poskytovat metodickou pomoc organizacím onkologicky nemocných. Taktéţ koordinovat projekty a kampaně ve prospěch prevence a léčby nádorového onemocnění prsu. Významným posláním organizace je sjednotit snahy pacientských organizací i jednotlivců o prosazovaní práv a rovných podmínek k léčení a rekonvalescenci ţen s nádorovým onemocněním a také zastupovat české onkologické pacientky v mezinárodních strukturách.28

26

ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu.Praha: Grada Publishing, 2009, 144 s. Mamma HELP – sdruţení pacientek s nádorovým onemocněním. [ online ]. 2010-02.03. [ cit. 2011-03- 12]. Dostupný z WWW . 28 Aliance ţen s rakovinou prsu. [online]. 2010. [cit. 2011-03-28] . Dostupný z WWW< http://www.breastcancer.cz>. 27

24

Arcus onko centrum je profesionální pacientské sdruţení s celostátní působností. Bylo zaloţeno v roce 1993. Pomáhá onkologickým pacientům a jejich rodinám zvládnout psychickou zátěţ a nabízí konzultace, poradenství a další uţitečné sluţby. V současné době má společnost přes tisíc členů. Zakládající členkou a předsedkyní představenstva je Jana Koţelská, nositelka Ceny Olgy Havlové, signatářka Paříţské charty proti rakovině. Mezi základní aktivity sdruţení patří informační a vzdělávací programy, sociální programy, mezinárodní spolupráce, spoluúčast na vědeckém výzkumu, mediální spolupráce, benefiční akce a veřejné sbírky.29

1.7 Rekonstrukce prsu po nádorovém onemocnění 1.7.1 Historie rekonstrukčních postupů Rekonstrukce prsu po mastektomii je v posledních letech uznávaným léčebným postupem v péči o ţeny s onemocněním karcinomu prsu. Neţ se stala plastická a rekonstrukční chirurgie neoddělitelnou součástí komplexní týmové péče, bylo nutné vyvrátit v minulosti převládající názor, ţe rekonstrukce zvyšuje riziko vzniku recidiv a sniţuje šance na úplné uzdravení. Navíc existoval skeptický názor ohledně estetického výsledku případného provedeného rekonstrukčního zákroku.30 První zmínky o pokusech o zvětšení prsu pocházejí jiţ z roku 1889, kdy byly pouţity parafínové injekce k augmentaci prsu. V roce 1895 Czerny popsal pokus o zvětšení prsu lipomem odebraným ze zad, Bermon v roce 1945 a Maliniac v roce 1950 pouţili koriotukový štěp. Pokusy byly však neúspěšné. Od roku 1950 se mnohem více projevuje snaha o vyuţití cizích materiálu k augmentaci prsů jako jsou polyvinylové hmoty, injekce silikonu, hydřiny a jiné materiály. Všechny tyto hmoty byly příčinou četných komplikací.31 „ Za historický mezník moderní rekonstrukční chirurgie ţenského prsu lze povaţovat výrobu silikonových implantátu Croninem v roce 1963 a jejich uvedení do chirurgické praxe.Od té doby se objevují další operační postupy vyuţívající při rekonstrukci nejen cizích materiálů, ale i vlastní tkáně, ať jiţ v podobě fasciokutánních nebo muskulokutánních laloků, případně jejich vzájemných kombinací. V roce 1977 Cronin poprvé vyuţívá silikonových implantátů i 29

Občanské sdruţení ARCUS – ONKO CENTRUM. [ online ]. [cit. 2011.03.12]. Dostupný z WWW < http://www.arcus-oc.org/>. 30 DRAŢAN, L., MĚŠŤÁK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006, 168 s. 31 Tamtéţ.

25

při rekonstrukci prsu. V roce 1982 Radovan a Argenta rekonstruují prs pomocí tkáňového expandéru s následnou implantací silikonové protézy“. (Draţan, Měšťák, 2009, s. 43) Historie rekonstrukčních postupů však začíná snahou rekonstruovat prs koţním lalokem z oblasti hrudníku. První zpráva o této metodě pochází z r. 1896, kdy Ţandini přenesl na přední stranu hrudníku kůţi, podkoţí a sval zad transpozicí svalu latissimus dorsi. Šlo zřejmě o první pokus o rekonstrukci vlastní tkání v historii vůbec, pozoruhodný zejména dobou, kdy byl

proveden.

V roce

1986

Holmström

publikuje

rekonstrukci

prsu

laterálním

torakodorzálním lalokem, jehoţ hlavní předností je vytvoření přirozeného tvaru prsu. Významný kvalitní posun v rekonstrukční chirurgii prsu představují postupy, které umoţňují vytvoření prsu bez nutnosti uţití cizích materiálů. Jde o pouţití dostatečně velkého laloku, kterým se vytvoří jak kůţe, tak objem chybějícího prsu. Ukázalo se, ţe nejvýhodnější odběrové místo pro takový lalok je oblast podbřišku. Největší zásluhy na vypracování a odborné popularizaci rekonstrukce prsu tkání z podbřišku se přičítají Hartrampfovi z Atlanty, který publikoval první práci o příčně uloţeném laloku na horní stopce tvořenou přímým břišním svalem v roce 1982. První polovina 80. let minulého století byla etapou stopkovaného TRAM laloku. Se zvýšením spolehlivosti mikrochirurgické techniky v polovině 80. let 20 století se pozornost chirurgů obrací k myšlence přenášet tkáň podbřišku jako volný lalok. Friedman jako první obnovil myšlenku Holmströma a publikoval rekonstrukci prsu pomocí volného TRAM laloku. Volný TRAM lalok je pro pacientku výhodnější jednak z důvodů lepšího krevního zásobení a také pro předpokládanou morbiditu stěny břišní.32 Nové poznatky o biologii a chování karcinomu mamy zásadně změnily strategii primární chirurgické léčby od dříve proklamované přílišné radikality po v dnešní době v indikovaných případech upřednostňované konzervativnější chirurgické postupy. Ty umoţňují se současným rozvojem rekonstrukčních postupů docílit velmi dobrých pooperačních výsledků a zvýšit kvalitu ţivota pacientky.

1.7.2 Volba rekonstrukčního postupu Účelem kaţdé rekonstrukce je znovuobnovení celistvosti hrudníku, tj. odstranění deformace vzniklé předchozím chirurgickým zákrokem. Usiluje se o nastolení symetrie hrudníku jak v objemu, tak tvaru obou prsů. Prakticky vzato jde o rekonstrukci povrchu, tedy kůţe prsu, a jeho objemu. Prvotní úvaha o budoucím způsobu rekonstrukce prsu vychází z analýzy 32


26

zbývající kůţe prsu, především jejího mnoţství a její kvality. Plastický chirurg si klade otázku, kolik kůţe na postiţeném prsu chybí a kolik bude třeba dodat k dosaţení symetrie hrudníku. Celková ztráta kůţe můţe být způsobena buď vlastní resekci kůţe při mastektomii, nebo těţce postiţenou kůţi způsobenou RTG terapií či hojením per secundam a také pooperační kontrakcí volné kůţe po mastektomii. 33 Odhad celkové ztráty kůţe, a tím i potřeby ji rekonstruovat, je důleţitý proto, ţe implantát slouţí k doplnění objemu prsu, ne k získaní kůţe. Prvotní rozhodnutí o strategii rekonstrukce se tedy týká toho, zda bude či nebude potřeba rekonstruovat koţní kryt lalokem. Druhotná úvaha , úzce související s prvotní, se týká rekonstrukce objemu, tj. zda pouţít implantát či vyuţít i zamýšleného laloku i doplnění objemu. Podle somatického nálezu a celkového zdravotního stavu lze pacientky rozdělit na tři indikační skupiny: 1. Pacientky indikované k rekonstrukci implantáty nebo implantáty s místním lalokem. Můţe jít o pacientky s minimem podkoţního tuku, rovného pevného břicha, kdy na ţádném

z odběrových míst nenajdeme dostatek tkáně k vytvoření poţadovaného

objemu prsu. Jindy není pacientka indikována k dlouhému výkonu v celkové anestezii ze zdravotních důvodů. Ţena můţe odmítnout rekonstrukci lalokem z břicha například pro obavy z dlouhé operace a moţných komplikací, i kdyţ je pro přenos tkáně z břicha ideální kandidátkou. Preference jednodušší metoda rekonstrukce prsu implantáty je oprávněný poţadavek, který můţe mít pro konečné rozhodnutí největší význam. 2. Pacientky indikované především k rekonstrukci lalokem. Takovými pacientkami jsou ty, které nemají dostatek kůţe v oblasti hrudníku, nebo je tato kůţe v důsledku radioterapie či hojení mastektomie per secundam dystrofická či vazivově změněná. Některé ţeny si dokonce vysloveně přejí pouţít oblast dolního břicha k odběru laloku, protoţe se zbaví převislého břicha. 3. Pacientky, které jsou vhodné pro oba způsoby rekonstrukce a volba záleţí především na nich samotných.34 V rámci rekonstrukce prsu je důleţité se zmínit i o technice rekonstrukce pomocí tkáňového expandéru. Jde o dvoudobou operaci. Převládá názor, ţe chybějící kůţi lze rekonstruovat pomocí expanze jen do omezené míry. Je – li předoperačně patrné, ţe kůţe hrudníku je napjatá, tenká nebo dokonce troficky změněná předchozím ozářením, povaţuje se samostatné pouţití metody tkáňové expanze za nedostatečnou.35 33

DRAŢAN, L., MĚŠŤÁK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006, s. 168. Tamtéţ. 35 Tamtéţ. 34

27

Rekonstrukce prsu implantáty je atraktivní především proto, ţe představuje aţ dvě kratší operace bez potřeby odběru laloku na vzdáleném místě a tím spojené morbidity tohoto odběrového místa. Rizika spojená s operací a bezprostředně po ní jsou minimální.Nevýhodou implantátů je tvorba vazivového pouzdra kolem implantátu a moţnost jeho svrašťování s následnou změnou tvaru, velikosti a polohy prsu. Toto svrašťování můţe vzniknout kdykoli po operaci, někdy i za dlouhá léta (10 - 20 let). Dodnes není známa příčina a účinná prevence tohoto jevu. Velká pravděpodobnost vzniku svrašťování je u pacientek, které prodělaly po mastektomii radioterapii. Proto je na místě zváţit pouţití implantátů u těchto pacientek. Studie i zkušenosti ukazují, ţe během 5 – 15 let po rekonstrukci implantáty potřebuje 50 aţ 80% pacientek, z důvodu rozvoje kapsulky, některou z dalších operací: uvolnění kontrahujícího vaziva kolem implantátu (kapsulotomie), nebo odstranění kontrahovaného vaziva kolem celého implantátu (kapsulektomie), případně výměnu implantátu. Pokud by šlo například o pacientku ve 4. dekádě jejího ţivota, daly by se očekávat během jejího ţivota 2-3 operace na řešení kapsulky. Vzhledem k měnícím se strategiím zdravotních pojišťoven ve věci úhrady implantátů, je vhodné informovat se ještě před rozhodnutím o způsobu rekonstrukce u zdravotní pojišťovny o způsobu a výši úhrady jak implantátů, tak vlastního operačního zákroku.36 Rekonstrukce prsu ţivou tkání je dalším moţným řešením u pacientek po prosté mastektomii. Pokroky v plasticko – rekonstrukčních technikách spolu s nespokojeností s komplikacemi a výsledky rekonstrukcí implantáty vedou k stále větší popularitě rekonstrukce pomocí ţivé tkáně neboli laloků. Jejich výhody spatřujeme především v tom, ţe prs vytvořený lalokem se navţdy stává součástí těla pacientky a ţe nemohou nastat komplikace s kontrakturou vaziva kolem implantátu. Protoţe jde o převáţně tukovou tkáň s vlastní cirkulací, nedochází k pozdním tvarovým změnám, tkáň nemůţe být časem ani odloučena a jedinou změnou, ke které můţe dojít, je růst či pokles prsu při celkovém hubnutí nebo zvýšení tělesné hmotnosti. Rekonstrukce vlastní ţivou tkání umoţňuje vytvořit ptotický prs přirozeného tvaru včetně moţnosti rekonstruovat kůţi, ztracenou při mastektomii.Mezi nevýhody tohoto způsobu rekonstrukce patří především větší operační zátěţ. Jednostranná rekonstrukce implantátem trvá 1 – 2 hodiny, zatímco lalokem 4 – 5 hodin. Další nevýhodou je riziko ztráty laloku nebo jeho části při poruchách cirkulace lalokem a riziko pooperačních komplikací v místě odběru laloku. Lze konstatovat, ţe míra některých nevýhod závisí na zkušenosti operujících chirurgů a jejich schopnostech volit šetrné a bezpečné rekonstrukční metody.37 36 37


28

Rekonstrukce kombinací implantátu a místního laloku je třetí moţností při volbě rekonstrukce. Kombinace implantátu a místního laloku představuje výhodnou variantu rekonstrukčního postupu pro jednoduchost zákroku s moţností nahradit do určité míry chybějící kůţi. Nevýhodou tohoto postupu je moţnost vytvoření kapsulární kontrakce a relativně omezená moţnost rekonstruovat prs libovolné velikosti, tvaru a přirozené ptózy. Přesto i touto metodou je moţné docílit prs objemově veliký a přirozeně ptotický.

38

S pacientkou je potřeba kromě diskuse o způsobu rekonstrukce probrat moţné operační, krátkodobá i dlouhodobá pooperační rizika a moţnosti jejich řešení. Např. u rekonstrukce lalokem z břicha je správné seznámit ţenu i s moţností úplné ztráty laloku a to včetně procentuálního výskytu této komplikace na daném pracovišti. Pacientka by měla mít před udělením písemného souhlasu s operací představu o náhradních metodách v případě selhání metody první volby. Pacientka by taktéţ měla být seznámená s dlouhodobou rekonvalescencí a poučena o dodrţování léčebného reţimu.39 Volbu operační metody mohou ovlivnit různé důvody. „Ta by měla vycházet vedle přání pacientky také ze zkušeností chirurga s jednotlivými způsoby rekonstrukce. V ideálním případě by měl plastický chirurg schopen provést všechny základní způsoby rekonstrukce. Konečné rozhodnutí by měl učinit v zájmu bezpečného provedení rekonstrukce s co nejlepším estetickým výsledkem“. (Draţan, Měšťák, 2006, s. 49)

1.7.3 Časování zvolené metody Načasování operace bude u kaţdé pacientky individuální. Aby se ţena rozhodla správně potřebuje znát názor plastického chirurga, onkologa, radiologa eventuelně i psychologa. Rekonstrukce prsu se můţe provést zároveň v jedné době při odstranění prsu , tzv. okamţitá, primární rekonstrukce nebo později po skončení případné chemoterapie a radioterapie, tzv. odloţená, sekundární rekonstrukce. Existuje řada významných důvodů proč usilovat o primární rekonstrukci, tj. ve stejné době s mastektomií. Z psychologického hlediska pacientka neproţívá psychickou zátěţ ze

zvykání si na deformovaný hrudník a energii takto

„ušetřenou“ můţe věnovat pozitivnějšímu přístupu k léčení. Po estetické stránce umoţňuje okamţitá rekonstrukce nejlepší výsledky, protoţe plastický chirurg zná rozsah chybějící tkáně a získává konkrétní představu, jak velkou tkáň a jakého tvaru má nahradit. Kůţe hrudníku je v době mastektomie bez fibrotických změn, ke kterým dochází v průběhu pooperačního 38 39

DRAŢAN, L., MĚŠŤÁK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006, 168 s Tamtéţ.

29

hojení. Měkká a elastická kůţe nejlépe je vhodná pro potřeby modelování nového prsu. Při okamţité rekonstrukci volným lalokem, pokud se provádí axilární direkce, musí být připraven torakodorzální cévní svazek k provedení cévní anastomózy.40 Základní podmínkou pro provedení okamţité rekonstrukce je znalost onkologického nálezu pacientky v době mastektomie. Nález musí vylučovat potřebu pooperační chemoterapie a radiační terapie na rekonstruovaný prs. Okamţitá rekonstrukce je vhodná zejména u profylaktických mastektomií pro neinvazivní onemocnění prsu, kde se pooperační radioterapie či chemoterapie neočekává. Radioterapie poškozuje implantátem rekonstruovaný prs. Můţe způsobit vazivovou kontrakturu, posun implantátu, deformaci rekonstruovaného prsu a případně i obnaţení implantátu s nutností jej odstranit. Pooperační chemoterapie není vyloučená u okamţité rekonstrukce, ale můţe dojít k jejímu oddálení z důvodu pooperačních komplikací. U rekonstrukce lalokem je pravděpodobná sníţená tolerance chemoterapie pacientkou.41 V poslední době se zavádí termín odloţeně okamţitá (delayed immediate) rekonstrukce k vyloučení souběhu radioterapie, chemoterapie a okamţité rekonstrukce. Rekonstrukci je moţné provést do jednoho měsíce od mastektomie. Doba do jednoho měsíce je nutná ke stanovení konečné onkologické diagnózy zahrnující grading a sestavení terapeutického programu. Pokud není nutná radioterapie nebo chemoterapie přistoupí se k rekonstrukci. Nepříznivým důvodem pro zdravotnické zařízení u odloţeně okamţité rekonstrukce lalokem je nedostupnost plastického chirurga případně mikrochirurického vybavení na pracovišti , kde se mastektomie provádí.42 Odloţená rekonstrukce bývá nejčastěji indikována z důvodů plánované radioterapie či chemoterapie po mastektomii. Dále to můţe být nejistá onkologická prognóza u pacientek s vysokým gradingem tumoru a nechuť chirurga či pacientky prodluţovat mastektomii o rekonstrukční část operace. Jak dlouho od mastektomie se má s rekonstrukcí vyčkávat bylo předmětem diskusí, nejčastěji se hovořilo o intervalu 2 – 5 let. Hlavním důvodem pro vyčkávání byla snaha oddělit pacientky s případnou lokální recidivou a rekonstrukci provádět pouze u pacientek s velmi dobrou prognózou na trvalé vyléčení nemoci.43 „V souladu s názory většiny vyspělých pracovišť v zahraničí se lékaři domnívají, ţe rekonstrukci lze provést co nejdříve po mastektomii za podmínky, ţe pacientka nemá metastázy, má ukončenou radioterapii a chemoterapii a jejíţ základní hodnoty krevního 40

DRAŢAN, L., MĚŠŤÁK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006, 168 s. Tamtéţ. 42 Tamtéţ. 43 Tamtéţ. 41

30

obrazu se vrátily k normě.Časový interval mezi mastektomií a rekonstrukcí nelze jednoznačně definovat protoţe touha pacientek po obnově hrudníku je individuální a k této touze je nutné přihlédnout i při plánování termínu rekonstrukce“. ( Draţan, Měšťák, 2006,s. 52)

1.7.4 Onkologická rizika rekonstrukce prsu Rekonstrukce prsu jako operační výkon je od samého počátku provázen dvěma otázkami týkajícími se onkologických rizik: 1. Můţe několikahodinový výkon v celkové anestezii negativně ovlivnit onkologickou prognózu onemocnění? 2. Můţe přítomnost laloku nebo implantátu na místě původního prsu zakrýt lokální recidivu, oddálit její diagnostiku, a tím zhoršit prognózu pacientky na úspěšné léčení celého onemocnění? Existuje řada studií poukazujících na negativní vliv jak anestezie samotné, tak operačního zákroku a s tím souvisejícího stresu na imunitní stav onkologických nemocných.Negativní onkologický vliv rekonstrukce prsu nebyl dosud prokázán a naopak existují studie dokazující její bezpečnost. Při odpovědi na druhou otázku, zda implantát či lalok můţe zamaskovat a oddálit léčbu lokální recidivy. Většina lokálních recidiv se objeví na povrchu prsu a nedochází k opoţdění diagnózy. Recidivy, nebo jiţ metastázy, vyrůstající pod lalokem či implantátem, svědčí pro špatnou prognózu jiţ v okamţiku mastektomie a jejich léčení je obtíţné i při včasné diagnostice. Lékaři se domnívají, ţe by byla škoda odepírat všem potencionálním kandidátkám prospěšnou rekonstrukci kvůli těmto vzácným recidivám, jejichţ prognóza je i bez rekonstruovaného prsu špatná.44 „Rozhodnutí ţeny podstoupit rekonstrukční operaci můţe mít silný selekční faktor pro mnoho dalších činitelů ovlivňujících vlastní onkologickou prognózu. Jde o pacientky s pozitivním přístupem k léčení, ţeny aktivní, které se chtějí vrátit do normálního ţivota , včetně pocitu celistvosti a obnovené ţenskosti.“ ( Draţan, Měšťák, 2006, s. 53)

44

DRAŢAN, L., MĚŠŤÁK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006, 168 s

31

1.7.5 Spolupráce všeobecného a plastického chirurga Karcinom prsu patří k nejzávaţnějším problémům moderního lékařství. Onemocnění ţenského prsu není dnes záleţitosti jednoho oboru a jednoho odborníka. Nepostradatelná je úzká spolupráce mezi patologem, onkologem, radioterapeutem, chirurgem, gynekologem, endokrinologem, psychologem a jinými odborníky. Z pohledu rekonstrukce prsu je víc neţ důleţitá spolupráce všeobecného a plastického chirurga. Všeobecný chirurg neboli onkochirurg, který provádí mastektomii, má moţnost pozitivně ovlivnit konečný výsledek rekonstrukce následujícím způsobem. Uţ při prvotním plánování zákroku uvaţuje o moţné budoucí rekonstrukci a v tomto smyslu můţe pacientku orientačně informovat. Ideální je, aby plastický chirurg mohl vyšetřit pacientku ještě před mastektomií a navrhl eventuální vhodný způsob rekonstrukce. Koţní řezy, respektive rozsah odstranění kůţe prsu by měl chirurg provést co nejvíce ve smyslu kůţi šetřící mastektomie, samozřejmě při zachování kritérií bezpečné onkologické resekce.45 Provedení kůţe šetřící mastektomie kladný efekt na finální estetický výsledek rekonstrukce. Zbývající kůţe prsu je nejlepší tkání k rekonstrukci budoucího prsu. Zbylá kůţe má původní barvu, texturu a do určité míry i citlivost. Jde o to zváţit, která část kůţe prsu je bezprostředně postiţena rizikem moţné invaze tumoru a musí být proto odstraněna.46

1.7.6 Pooperační péče a rekonvalescence u pacientek s rekonstrukcí prsu V pooperačním období u pacientek s rekonstrukcí implantáty se zaměřujeme na profylaxi bakteriální infekce širokospektrými antibiotiky po dobu ponechání drénů, obvykle 3-5 dní. Tlumení bolesti opiátovými analgetiky je nutné zejména při vkládaní implantátu pod velký prsní sval. Doba hospitalizace trvá 3-5 dní. Při propuštění je pacientka poučena o omezení pohybu v paţích po dobu 3 týdnů a plný rozsah pohybu je dovolen aţ po 5 týdnech. Pooperační péče a rekonvalescence u pacientek s rekonstrukcí břišními laloky je sloţitější a delší. Pacientky zůstávají zpravidla 2-3 dny na oddělení intenzivní péče. Parenterální příjem tekutin trvá 1-2 dny, a to do doby neţ pacientka spolehlivě toleruje perorální příjem tekutin a obnoví se pasáţ gastrintestinálním traktem. Peristaltika pacientky se obnoví s mobilizací

45 46


32

pacientky první pooperační den. Bez perorálního přísunu tekutin se ponechávají pacientky prvních osm hodin po operaci také z důvodů moţné operační revize. U mikrochirurgických přenosů se podává 24 hodin po operaci antiagregační (antitrombocytární) terapie reodextranem coţ představuje zamezení vzniku destičkových trombů. Pak se vyměňuje za perorální kyselinu acetylsalicylovou po dobu 14 dní od operace. Preventivní antiembolická (antikoagulační) terapie nízkomolekulárními hepariny se podává ráno před operací a 2 dny po operaci do mobilizace pacientky.47 Rehabilitace se provádí pohybem končetin na lůţku od prvního pooperačního dne. Dechovou rehabilitaci začíná pacientka 6-8 hodin po operaci dýcháním proti odporu. I pacientky po oboustranných rekonstrukcích vstávají z lůţka první den po operaci dopoledne. Pacientky se učí jak vstávat z lůţka bez zapojování přímého břišního svalu (přes bok). Pacientky odcházejí z nemocnice 6-9. den po operaci.48 V následné domácí péči se doporučuje podpůrná multivitaminózní léčba s obsahem ţeleza, zinku a selenu. Doporučuje se klidový reţim po dobu 5 týdnů od operace. Pokud nejsou komplikace s hojením ran, tak pacientka můţe začít s postupným protahováním celého těla, plaváním a po 7. týdnu i posilování stěny břišní. Pracovní neschopnost kolísá od 6 do 12 týdnů, pokud není pacientka v invalidním důchodu pro základní onemocnění.49 „Celková doba rekonstrukce, tj. přenos laloku, dosaţení tvarové a velikostní symetrie a rekonstrukce bradavky s dvorcem trvá většinou 4-12 měsíců“. (Draţan, Měšťák, 2006, s. 153)

1.7.7 Onkologické sledování po rekonstrukci prsu V rámci onkologického sledování pacientky po rekonstrukci jsou významné informace. Pro jaký onkologický stav měla pacientka provedenou mastektomii. Pokud byla pacientka jiţ léčena pro invazivní karcinom, bude mít komplexní onkologické sledování, jakoby rekonstrukci neměla. Bude laboratorně monitorována na markery onemocnění a vyšetřována na diseminaci procesu. To zahrnuje RTG plic, UZ, scintigrafie eventuelně PET vyšetření. Pokud se prováděla jen profylaktická mastektomie pro neinvazivní stav, sledují se pouze prsa. Jaký typ mastektomie byl proveden a zda v rekonstruovaném prsu zůstává část mléčné ţlázy. Pokud je pacientka po řádné provedené modifikované radikální nebo prosté mastektomii, pak by neměla být v prsu přítomná ţádná tkáň a mamografie se nedoporučuje. Prs se vyšetřuje 47

DRAŢAN, L., MĚŠŤÁK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006, 168 s. Tamtéţ. 49 Tamtéţ. 48

33

pohmatem eventuelně ultrazvukem jedenkrát za půl roku aţ rok. Pokud v prsu zůstala část mléčné ţlázy je indikována mamografie jedenkrát ročně. Jakou metodou byl prs rekonstruován, tedy implantátem nebo lalokem. Klinicky bezpříznakový lalok nevyţaduje ţádné vyšetření, stejně jako prs rekonstruovaný implantátem. Pacientka je poučena o postupu samovyšetření. A při sebemenším podezření navštíví svého ošetřujícího lékaře.50

50


34

2 Aplikační část (praktická) část 2.1 Národní onkologický registr Česká republika eviduje zhoubné novotvary celoplošně a systematicky od konce padesátých let minulého století. Národní onkologický registr ( NOR) byl zaloţen v roce 1976. Sledují se v něm všechny onemocnění zhoubnými novotvary prostřednictvím povinného hlášení, které obsahuje nejdůleţitější parametry zjištěného nádoru a rovněţ průběh nádorového onemocnění. Registr se časem rozrůstal o další údaje. NOR provozoval Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS ČR). Registr byl legislativně zakotvenou jako součást Národního zdravotnického informačního systému novelou zákona č. 20/1966 Sb. O péči o zdraví lidu (zákon č. 26O/ 2001Sb.). 51 „ Náš NOR je celoplošným populačním registrem a svou celoplošností je světovým unikátem. NOR je členem Mezinárodní asociace onkologických registrů, spolupracuje s evropskou sítí onkologických registrů a udrţuje kontakty s registry v zahraničí.“ (Abrahamová, 2009, s. 25) Kaţdé zdravotnické zařízení, které novotvar diagnostikuje, podává povinně hlášení novotvaru. Dispenzární pracoviště podává Kontrolní hlášení v určitých intervalech, čímţ se sleduje vývoj nádorového onemocnění. Data v registru jsou chráněná

a uchovávají se

v šifrované podobě. Všechny získané informace o vývoji onemocnění, prevalenci, úmrtnosti, věkovém rozloţení jsou čerpány z registru. Jsou zdrojem, který umoţňuje praktické vyuţití v řízené preventivní a diagnosticko - léčebné péči v onkologii. Data NOR umoţňují kontrolu vlastní práce v onkologii, plánování prostorových i přístrojových zdrojů, ale i argumentaci vůči Světové zdravotnické organizaci, Evropské unii a dalším mezinárodním organizacím, které mají v současnosti zkreslené představy o naší onkologii. Je také moţné provádět analýzy incidence a mortality v časových trendech, hodnocení incidence a mortality podle věku, mezinárodní srovnání epidemiologických dat podle databáze GLOBCAN 2002, komplexní typologii pacientů se zhoubnými nádory různé další analýzy. Patří sem i statistické údaje o karcinomu prsu. 52

51 52

ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu.Praha: Grada Publishing, 2009, 144 s. Tamtéţ.

35

2.2

Statistické údaje

Karcinom prsu je druhou nejčastější příčinou úmrtí na karcinom po rakovině plic. V roce 1999 bylo ve světě diagnostikováno 796 000 nových případů – četnost zhoubného novotvaru kaţdý rok stoupá o 1 – 2%. Zatímco u nás bylo v roce 1977 hlášeno 2751 případů rakoviny prsu, v roce 2002 to bylo jiţ 5224 nových onemocnění, tj. o 89,9% více. V přepočtu na 100 000 ţen to je 99,8 případů.53 Počet hlášených nových onemocnění zhoubnými novotvary prsu výrazně vzrůstá, ale úmrtnost od roku 1990 (s výjimkou roku 1995) zůstává prakticky nezměněna. Poměr incidence zhoubných novotvarů prsu na 100 000 ţen

a mortality na toto onemocnění roste, coţ je

pozitivní jev – v roce 1970 činil 1,6 a v roce 2001 a 2002 to bylo jiţ 2,7. „V roce 2005 dosáhl počet nově diagnostikovaných nádorů prsu u ţen v České republice počtu 5533, coţ představuje 105,4 nádorů na 100 tisíc ţen, to je 21% ze všech zhoubných nádorů ţen. V roce 2005 ţilo v ČR 49 539 ţen s diagnostikovaným léčeným nebo vyléčeným karcinomem prsu, coţ je 944 na 100 tisíc ţen. S věkem se zvyšuje četnost karcinomu prsu kaţdých 10 let se aţ do menopauzy zdvojuje. Nejprudší nárůst je po 50. roce věku. Prudký vzestup je uţ po 40. roku věku. V letech 2001- 2005 bylo 50% nemocných ţen ve věku 53 -73 let.“. ( Abrahamová, 2009, s. 28) Geografické rozdíly v incidenci a mortalitě jsou známy.Ve výskytu zhoubných nádorů prsu ţen je Česká republika ve srovnání 32 evropských států na 17. místě a v počtu zemřelých na 11. místě. Největší četnost nádorů prsu v celosvětovém měřítku je v USA, Skandinávii a ve Velké Británii, naproti tomu je aţ pětinásobně niţší v zemích Dálneho východu. Všeobecně je incidence nádorů prsů v rozvojových zemích niţší, zatímco v rozvinutých zemích vysoká, výjimku tvoří Japonsko. Odhaduje se, ţe např. v USA během ţivota onemocní karcinomem prsu kaţdá osmá aţ devátá Američanka. Rakovina prsu se můţe objevit v kterémkoli věku, je však vzácný před 25. rokem a jeho výskyt stoupá s přibývajícím věkem. U ţen se zvýšeným rizikem jeho incidence stoupá po celou dobu ţivota, u ostatních ţen dosáhne vrcholu v období menopauzy a pak zůstává na stejné úrovni. Obecně lze říci, ţe celkové pětileté přeţití ţen, které mají karcinom mléčné ţlázy je přibliţně 70%. Příznivým faktorem je, ţe je relativně zpomalen nárůst úmrtnosti v poměru k rostoucímu výskytu karcinomu prsu.

53


36

Karcinom prsu znamená svou četností hlavní onkologickou zátěţ české ţenské populace, ale patří mezi nádorové onemocnění s nejčastější příčinou úmrtí ţen. Kaţdý rok umírá 1950 ţen na toto onemocnění, tedy 37 ze 100 tisíc ţen. Celkově tvoří příčinu úmrtí u 3,6= ţen v naší společnosti. Příznivým faktorem je, ţe i přes stále rostoucí počet nádorů prsu je úmrtnost dlouhodobě stejná.54 „Tyto výsledky lze přičíst včasnému záchytu nádorů díky vyšší informovanosti veřejnosti (zavádění samovyšetřování a ostatní vzdělávací programy), preventivním kontrolám u lékaře, screeningovému programu a úspěšné léčbě“. ( Draţan, Měšťák, 2006, s. 23)

2.3

Mamografický screening

Ze statistik můţeme získat přesné informace o četnosti a úmrtnosti na karcinom prsu. Údaje v těchto statistikách nám však neřeknou nic o psychickém stavu pacientky postiţenou touto nemocí, která je spojena i s odstraněním prsu. Časná diagnóza a zachycení nádoru malého a nejlépe ještě nehmatného je cestou k tomu, aby co nejvíce ţen mohlo být doporučeno k záchovným chirurgickým zákrokům ale také k rekonstrukčním operacím. Nejlepším způsobem jak dosáhnout maximálního přeţití ţen s nádorem prsu je plánovitý mamografický screening.55 V případě rakoviny prsu znamená screening preventivní program pro odhalení včasných stádií nádorů a také bezplatné vyšetření prsu. V České republice se mamografické vyšetření provádí jednou za dva roky a právo na toto vyšetření má kaţdá ţena od 45 do 69 let.Vyšetření je nutné podstupovat pravidelně. Je lepší, kdyţ ţena navštěvuje jedno pracoviště z důvodů porovnání starších a nových snímků mezi sebou. Pokud je vyšetření provedeno pokaţdé u jiného lékaře, mohou lékařům uniknout malé rozdíly a tím hůře viditelné známky malého nádoru. Chce-li ţena vyšetření podstoupit častěji neţ jednou za dva roky, nebo je mladší neţ 45 let, můţe si ţena vyšetření uhradit sama a doporučení od lékaře nepotřebuje. Vyšetření stojí asi 500 Kč.56 Cílem screeningu je nejenom zjištění a diagnostikovaní karcinomu prsu před tím, neţ má šanci se rozšířit ale i sníţení úmrtnosti ve sledované populaci. Řadu let probíhala v České republice příprava screeningu. Dělo se to na půdě sekce mammární diagnostiky Radiologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně. Byla ustanovena komise pro mamografický screening 54

ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu.Praha: Grada Publishing, 2009, 144 s. Tamtéţ. 56 Rakovina prsu – screening. [online]. 2007-7-6. [cit. 2011-03-12]. Dostupný z WWW:< http://www.mineralfit.cz/zajímavosti -ze -sveta-clanek/rakovina-prsu-screening-11>. 55

37

Ministerstva zdravotnictví ČR. Screeningový program v České republice byl nastartován od 1. 7. 2002 a týká se 1,7 mil. ţen. Znamená to bezplatné vyšetření pro všechny ţeny od 45 let, a to v dvouletých intervalech. Je řízen metodickým opatřením Ministerstva zdravotnictví ČR s názvem Doporučený standard při poskytovaní a vykazovaní výkonů screeningu nádorů prsu v České republice. Metodické doporučení najdeme ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví České republiky. Standard obsahuje podrobné informace o podmínkách, za jakých má pojištěnkyně právo ţádat screeningové vyšetření. V uvedeném dokumentu jsou uvedeny přesné podmínky pro provoz screenigového centra. Screening mohou provádět jenom akreditační screeningová centra. Současný počet center je sám o sobě dostatečný. Velká centra zvládnou 20 – 30 tisíc vyšetření ročně. Můţeme říci, ţe organizovaný screening v České republice je opravdu účelný. Několik let sledujeme nárůst nově zjištěných méně pokročilých stádií. V roce 2005 dosáhl podíl méně pokročilých stádií 66% a v roce 2009 aţ 72%. Je to zatím nejefektivnější způsob pro včasnou diagnózu u bezpříznakových ţen a je vţdy levnější neţ léčba pokročilejších stádií a následná rekonstrukce prsu.57„ Kaţdých pět hodin zemře v České republice jedna ţena na rakovinu prsu, to je bohuţel tvrdá realita. A kaţdá ţena, by si měla uvědomovat důleţitost prevence. Bez ohledu na věk. Rakovina prsu vás můţe potkat v šedesáti stejně jako v pětadvaceti“. ( Rakovina prsu – screening, 2011, s. 1)

2.4

Náklady na léčbu karcinomu prsu

Rakovina prsu tvoří 23% všech nově diagnostikovaných onkologických případů. Incidence karcinomu je klíčovým faktorem, který hraje úlohu ve výši celkových nákladů. Má vzestupný trend a představuje obrovskou finanční zátěţ pro ekonomiku vyspělých zemí. Například v USA činily výdaje na léčbu karcinomu prsu v roce 1999 částku 6,6 miliard USD a tvořily 15 – 20% z celkových nákladů na nádorová onemocnění, 1% celkového zdravotního rozpočtu a 0,15 % hrubého domácího produktu. Péče o ţeny postiţené zhoubným onemocněním prsu má určitě dopad na rozpočet.

Z tohoto důvodu je prioritou veřejného zdravotnictví podporovat

preventivní screeningové programy, které mohou být z dlouhodobého hlediska „cost – saving“ tím, ţe redukují výskyt pokročilejších stádií karcinomu a tím sniţují nepřímé náklady plynoucí z mortality. „Costing“ karcinomu prsu pomáhá porozumět rozsahu finančních zdrojů, které jsou

57


38

vynaloţeny efektivně na péči o onkologické pacienty a slouţí k vyhodnocení návratnosti investic vynaloţených na výzkum.58 Při rozhodování mohou být uţitečným nástrojem studie nákladovosti onemocnění, které počítají náklady související s jednotlivými stádii nemoci. V době diagnózy stadium nemoci neovlivňuje pouze klinické výstupy ale i náklady na terapii. Léčba pokročilých stádií je vţdy nákladnější neţ u včasné diagnózy. Především z důvodu vyšších nákladů na hospitalizaci pacientek s pozdní diagnózou ve srovnání s časně diagnostikovanou malignitou. Včasné zjištění nemoci zlepšuje prognózu a tím sniţuje náklady. Celkové náklady na jednotlivé terapeutické fáze připomíná křivku U. To znamená, ţe v iniciálním a terminálním stádiu jsou náklady nejvyšší.59 Další faktor, který hraje významnou roli v nákladovosti je typ léčby. Terapie karcinomu představuje chirurgická léčba, chemoterapie, radioterapie a biologická léčba. Výběr léčby závisí na různých faktorech jako je stadium nemoci, věk pacientky, histologickém grade karcinomu atd. Chirurgická léčba znamená částečnou nebo celkovou mastektomii. Celková mastektomie je spojena s delší dobou hospitalizace, následnou rekonstrukcí a generuje větší náklady. Výzkum jedné britské studie ukázal, ţe největší skupinu nákladů v terapeutické fázi tvoří kromě léčby laboratorní vyšetření, scan a ambulantní péče sledující progresi nemoci. U pacientek s metastazujícím karcinomem je důraz kladen spíše na paliativní péči. Takţe největší mnoţství nákladů je spotřebováno na hospitalizaci a hospicovou péči. V terapeutické fázi tyto náklady na péči poskytovanou ve zdravotnických zařízeních tvoří 23,4%, v podpůrné fázi 61% a v terminální fázi 96% průměrných měsíčných nákladů. Všechny léčebné postupy ovlivňují kvalitu ţivota pacientky především spektrem neţádoucích účinků. Náklady na léčbu neţádoucích účinků po chemoterapii nejsou nezanedbatelné. Pro srovnání v Itálii činily průměrné náklady na hospitalizaci na jednu pacientku s minimálně jedním závaţným neţádoucím účinkem po chemoterapii 12 000 EUR. V USA výdaje na závaţné neţádoucí účinky chemoterapie byly 1271 USD.60 Toto onemocnění vytváří náklady nejenom plátcům zdravotní péče a pacientkám, ale má i ekonomický dopad na rodinné příslušníky nebo osoby pečující o nemocnou. Je nejvýznamnější v zemích, ve kterých proběhla restrukturalizace zdravotnických zařízení, jako je např. Kanada. Následkem byl přesun péče z nemocničních zařízení do ambulantní sféry a zkrácení hospitalizace po chirurgických výkonech. Věk pacientky hraje důleţitou roli v intenzitě léčby. Můţeme říci, ţe náklady na léčbu jsou úměrné věku. Kanadská studie zjistila, ţe náklady na 58

SUCHÁNKOVÁ, E. DOLEŢAL, T. Náklady na karcinom prsu – literární přehled. Farmakoekonomika. Praha: Farmakonpress, 2008, 76 s. 59 Tamtéţ. 60 Tamtéţ.

39

terapii pacientek mladších 50 let jsou vyšší ve srovnání s náklady u starších ţen, často léčených levnější hormonální terapií. Mladší pacientky jsou podrobeny agresivnější terapii, adjuvantní léčbě a rekonstrukci prsu po mastektomii. U starších ţen není tento postup léčby doporučován z důvodů vysoké toxicity, špatné snášenlivosti a horšího zdravotního stavu. Průměrné náklady na pacientky starší 65 let činily 27, 897 USD. Další studie ukázala, ţe výdaje na léčbu pacientek starších 65 let jsou niţší u všech počátečných léčebných strategií a radiační léčby.61Biologická léčba u karcinomu prsu trvá 1 rok u chemoterapie je to šest měsíců. V České republice je vše hrazeno ze zdravotního pojištění, protoţe jde o velmi nákladnou léčbu. Cena biologické léčby se pohybuje od 40 do 80 tisíc Kč měsíčně. Z důvodu vysoké nákladovosti se uvaţuje o spoluúčasti pacienta na léčbě. A také ne všichni pacienti mohou tuto terapii podstoupit, protoţe zdravotní pojišťovny proplácí jenom omezený počet pacientek. 62 „ Náklady jsou ovlivněny také socioekonomickou charakteristikou pacientky, zejména příjmem, dále typem zdravotního pojištění, dostupnosti sociální podpory a geografickými zvyklostmi“. (Suchánková, Doleţal, 2008, s. 60)

2.4.1

Přímé náklady

Přímé náklady zahrnují náklady na diagnostiku, terapii, prevenci, rehabilitaci a následnou péči. Teoreticky lze počítat zdravotní a nezdravotní náklady, ale ve zdravotnické praxi jsou stanoveny limity, jaký typ nákladů můţeme identifikovat a hodnotit. Počítají se pouze zdroje čerpané na diagnózu kódovanou pomocí ICD. Chyby v kódování mohou ovlivnit validitu výsledných hodnot. Záměrem většiny studií je počítání nákladů na hospitalizaci, ambulantní péči a léky.Vhodným příkladem přímých nákladů jsou náklady na diagnostická a laboratorní vyšetření při stanovení stagingu. V USA činí tyto náklady od 142 do 334 USD na jednu pacientku. Do přímých nákladů zahrnujeme taktéţ náklady vyšetřovacích metod jako je např. mamografický

screening.

V České

republice

jsou

průměrné

jednotkové

náklady

screeningového vyšetření 535 Kč. Nejdraţší poloţkou přímých nákladů jsou náklady na hospitalizaci. Dále jsou to náklady na léky zahrnující náklady na jeho aplikaci. Náklady budou rozdílné vzhledem k fázi onemocnění a intenzitě léčby. Náklady spojené s poskytovaním onkologické péče v počáteční fázi onemocnění činily v roce 2005 v USA 239 757 USD. V České republice se medián nákladů na onkologickou léčbu zvyšuje 61

SUCHÁNKOVÁ, E. DOLEŢAL, T. Náklady na karcinom prsu – literární přehled. Farmakoekonomika. Praha: Farmakonpress, 2008, 76 s. 62 Tamtéţ.

40

v závislosti na stadiu onemocnění. Rozsah nákladů se pohybuje od 51 124 do 123 139 Kč. Náklady na následnou péči nejsou také zanedbatelné. Roční průměr nákladů na následnou péči se liší. Je to způsobeno převáţně nadměrným uţíváním rutinních testů ke stanovení hladin nádorových markerů.63

2.4.2

Nepřímé náklady

Nepřímé náklady představují náklady na ztrátu produktivity v důsledku morbidity, neţádoucích účinků léčby a mortality. Z pohledu perspektivy společnosti ztráta produktivity zasahuje do významných ekonomických nákladů, které tvoří více neţ polovinu celkových nákladů na diagnózu. Nádorové onemocnění prsu postihuje převáţně ţeny v produktivním věku, proto nepřímé náklady tvoří hlavní poloţku v celkových nákladech. Švédská studie ve svém výzkumu uvedla, ţe nepřímé náklady zahrnují 70% celkových nákladů. Náklady v důsledku mortality představovaly největší částku, asi 52%.

Náklady na nemocenskou

tvořily asi 29% a předčasný odchod do penze, asi 18%. Nepřímé výdaje v důsledku ztráty produktivity jsou podstatné ve všech fázích nemoci a všech věkových skupinách. Ve věkové skupině ţen mladších 50 let jsou všeobecně vyšší. Iniciální fáze terapie a progredující nádor mají za následek významný pokles pracovní výkonnosti. Další příčinou pracovní neschopnosti mohou být neţádoucí účinky léčby. Pokud je pacientka bez známek nemoci, pracovní absence se sniţuje ve druhém roce. Ţeny podnikatelky si však nemohou dovolit tolik pracovní neúčasti z důvodu ztráty finančního příjmu. A to můţe mít negativní vliv na vývoj nemoci. Nepřímé náklady sice nemají vliv na zdravotnický rozpočet ale jsou významné pro ekonomiku celé společnosti. Jejich ignorace by mohla vést i k nesprávným politickým rozhodnutím.64

2.4.3

Levnější léčba

Onkologická léčba je všeobecně nákladná a dostupná omezenému počtu pacientů. Na světovém trhu se začínají objevovat cenově výhodnější léky. Jejich neodkladným vstupem se okamţitě sniţují i výdaje na léčení a moderní terapie je ihned dostupná většímu počtu onkologicky nemocných. Jedná se o pacienty, kteří doposud neměli z důvodů finančních 63

SUCHÁNKOVÁ, E. DOLEŢAL, T. Náklady na karcinom prsu – literární přehled. Farmakoekonomika. Praha: Farmakonpress, 2008, 76 s. 64 Tamtéţ.

41

omezení k takové léčbě přístup. V Německu a Francii se rakovina prsu léčí modernějšími způsoby chemoterapie. Její dopady na kvalitu ţivota jsou podstatně niţší neţ byli známe dříve. V České republice se před dvěma lety dostalo k modernímu léku na rakovinu prsu šest tisíc pacientek, v roce 2009 jich mohlo být aţ 11 tisíc. Bohuţel tomu tak nebylo. Sloţitý systém stanovení cen a úhrad jim umoţnil vstup aţ v září 2009. Zbytečné průtahy nedovolují moderním lékům, které sniţují náklady projít na trh. Ve vyspělých evropských státech to jde, v Česku ne. Náklady na léčbu se díky novému přípravku sníţí o 45%. Díky tomu se mohou k léčbě dostat pacientky, které si to jinak dovolit nemohou. Právě proto se netrpělivě čeká na příchod nových léků. Jelikoţ se dostanou na trh později, jejich cena je niţší. Čím dříve se dostanou do lékáren a nemocnic, tím více pacientek můţe být úspěšně léčeno nejmodernější metodou léčby. I Česká onkologická společnost si uvědomuje finanční zátěţ léčby a proto upozorňuje na klesající cenu stávajících léků. V roce 2009 mohlo být přeléčeno nejmodernější formou léčby rakoviny prsu 11 tisíc pacientek ze stejných nákladů, tedy o 82% více neţ v roce předchozím. Výkonný ředitel farmaceutických firem Emil Zörner dokonce upozornil na to, ţe současný systém stanovení cen a úhrad je poškozuje.65

2.5 Náklady na rekonstrukci prsu po mastektomii Zabránit vzniku onemocnění lze zatím jen odstraněním celého prsu, tzv. prostou mastektomii, nebo její nejrizikovější částí – mléčné ţlázy nebo-li subkutánní mastektomii, v době, kdy ještě nedošlo v prsu k malignímu zvratu. Prosté odstranění prsu znamená deformitu hrudníka, která je v současné době většinou pacientek odmítaná. Nadějí pro alespoň část pacientek je rekonstrukce prsů, která se provádí v jedné operaci s mastektomii. Základní podmínkou provedení preventivní mastektomie je tedy úspěšně provedená rekonstrukce. To znamená, ţe má přijatelný estetický výsledek. Prs vypadá a je pacientkou vnímán podobně jako její vlastní před mastektomií. A měl by být pro pacientku cenově přístupný, nejlépe úplně hrazen zdravotní pojišťovnou. Podle konstituce lze prs rekonstruovat buď lalokem z břicha nebo pomocí silikonových implantátů. Procento pacientek odkázaných při rekonstrukci na implantáty lze odhadnout na 50%. Z uvedeného vyplývá, ţe prsní implantáty hrají pro asi 65

SOUKUPOVÁ, E.Česko čeká na levnější léčbu rakoviny zbytečně dlouho.Projekt35.[online].22.03.2010 [cit. 2011-2-23]. Dostupný z WWW:< http://projekt35.cz/media/lecba-rakoviny-prsu-v-cr/Cesko-ceka-nalenejsi-lecburakoviny-zbytecne-dlouho.html>.

42

polovinu pacientek zásadní roli, jak při odstraňovaní následků předchozí léčby karcinomu prsu, tak při jeho prevenci. V civilizovaných zemích je rekonstrukce prsu po mastektomii povaţována za součást komplexní onkologické péče o pacientku s karcinomem prsu. Uznání tohoto standardu je vyjádřeno vyhláškou Ministerstva zdravotnictví v podobě sazebníku výkonu, ve kterém jsou jmenované poloţky určené k rekonstrukci prsu, jak silikonovými implantáty, tak laloky z břicha. Pacientka má tedy nárok na rekonstrukci a tato jí má být hrazena zdravotní pojišťovnou. Úhrada mammárních implantátů dnes spadá do tzv. paušálu na zdravotnický materiál daného pracoviště, spolu s ostatním materiálem běţné spotřeby. Tyto paušály jsou zejména na pracovištích plastické chirurgie relativně nízké a prakticky neumoţňují nákup a pouţívání implantátů u onkologických pacientek. Implantáty se pouţívají pro onkologické účely sporadicky, v celkovém součtu všech pracovišť v ČR se odhaduje na pouţití 150 kusů za rok. Dostupnost implantátů se začíná nyní komplikovat i neochotou dodavatelů implantáty prodávat pro všeobecnou špatnou platební morálku nemocnic. Ekonomický význam pouţití implantátů lze nejsnadněji odhadnout na případech BRCA pozitivních ţen. Pravděpodobnost výskytu karcinomu je zde aţ 85%. Cena genetického vyšetření lze odhadnout na 2 000,- aţ 5 000 Kč za kaţdý rok sledování. Vyšetření je hrazeno zdravotní pojišťovnou. Během čtyřicetiletého sledování můţeme očekávat náklady kolem 80 000,- aţ 200 000,- Kč. Náklady na léčení invazivního karcinomu se pohybují od 100 000 do 500 000 Kč podle rozsahu onemocnění. Pacientka můţe mít karcinom i druhé strany a pak se mohou náklady zdvojnásobit.

Cena implantátu se pohybuje od 12.000 do 24.000 Kč.

V České republice jsou operační zákroky ohodnocovány bodováním. Přičemţ jeden bod má cenu asi cca 1 Kč. Rekonstrukce prsu pomocí implantátu je ohodnocena na od 1457 do 3155 bodů. Rekonstrukce vlastní tkání od 3915 do 16285 bodů. K tomu se zvlášť připočítá hospitalizace a pooperační rehabilitace.

43

2.6

Některá opatření ke zlepšení dostupnosti implantátů a provedení rekonstrukce prsu

1. Přeřadit mammární silikonové implantáty do kategorie zvlášť účtovatelného materiálu. 2. Vytvořit v rámci zdravotní pojišťovny zvláštní fond, ze kterého by se hradily přímo implantáty u pacientek s pozitivním nálezem mutace BRCA genu. Tato skupina pacientek

zasluhuje zvláštní pozornost, vzhledem k přesně definovanému, vysokému

riziku vzniku karcinomu. Pokud jiţ zdravotní pojišťovna investuje značné prostředky do genetické diagnostiky, zdá se logické, ţe by se měly investovat prostředky i do řešení a umoţnit účinnou prevenci onemocnění provedením mastektomie a rekonstrukce. 3. Paradoxně by zlepšilo situaci i úplné vyřazení úhrady implantátů zdravotními pojišťovnami. Pokud by bylo jasné, ţe pojišťovny implantáty nehradí, Pacientky by si je mohly koupit samy. V současné situaci si je uhradit nemohou, protoţe mají být hrazeny pojišťovnami. 4. Pokud by si pacientka implantát hradila sama, vyřešila by se tím zčásti i problematika čekacích dob na operaci. V roce 2008 se rozpětí čekacích dob na rekonstrukci prsu na akreditovaných pracovištích plastické chirurgie pohybovalo u okamţité rekonstrukce od O do 10 měsíců a u plánovaného zákroku 1 aţ 21 měsíců. (viz příloha č. 2) 5. Vytvoření nadace pro pacientky s

karcinomem prsu, které by spolupracovaly

s nemocničními zařízeními a zároveň by přispívaly konkrétním pacientkám na rekonstrukční zákrok. 6. Provedení výkonu v rámci sponzorského daru. Pacientka i zdravotnické zařízení si musí být vědomy, ţe ţádné zdravotnické zařízení nemá na sponzorský dar ţádný nárok, nesmí jej poţadovat nebo dokonce vymáhat. Pacient nemá ţádnou povinnost, aby v souvislosti s poskytovanou zdravotní péči dával zdravotnickému zařízení jakýkoli sponzorský dar. Spokojený pacient můţe po ukončení léčení sponzorský dar zdravotnickému zařízení věnovat. Zpravidla jde o finanční částku. Můţe jej ale vázat na konkrétní oddělení zdravotnického zařízení, nebo na konkrétní záměr nebo i na nákup konkrétního předmětu. O sponzorském daru musí být vţdy vyhotovena sponzorská smlouva nebo obdobný písemný doklad.66 7. Moţnost provedení zákroku v soukromém zařízení plastické chirurgie ve spolupráci ze zdravotní pojišťovnou. 66

Informační portál. Info pro pacienty.[online]. [cit. 2011-02-28]. Dostupný z WWW:< http://www.osobniasistence.cz/?tema=4&article=4>.

44

8. Vznik dalších nových akreditovaných pracovišť plastické chirurgie. Sníţení délky čekacích dob. Z mého pohledu lze najít více moţností jak řešit dostupnost implantátu i provedení rekonstrukce prsu po mastektomii. Z vlastní praxe vím, ţe pacientky postiţené nádorovým onemocněním prsu a posléze odstraněním prsu si přejí co nejdříve se navrátit do běţného ţivota. Coţ po ablaci prsu je obtíţné. Moţnost provedení rekonstrukce co nejdříve, by jim vrátilo nejenom pocit ţenskosti, ale urychlilo úplné vyléčení. Vyplývá to i ze základních práv pacienta.

2.7 Etický aspekt Práva pacientů V rámci ochrany pacienta je Česká republika vázaná mezinárodníma smlouvami, ústavními zákony a právními předpisy. Jedná se zejména o Úmluvu na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny, zkráceně Úmluva o lidských právech a biomedicíně, listinu základních práv a svobod, zákon o péčí o zdraví lidu a vyhlášku o zdravotnické dokumentaci. „ V původní Lisabonské deklaraci o právech pacientů (Světová lékařská asociace – WMA, 1981) je zakotveno jen šest základních práv, je vhodné si je dnes připomenout: 1. Pacient má právo na svobodnou volbu lékaře. 2. Pacient má právo být ošetřován lékařem, který je svobodný v činění klinických etických rozhodování, bez jakéhokoliv zásahu zvenčí. 3. Pacient má právo přijmout nebo odmítnout léčbu poté, co byl adekvátním způsobem informován. 4. Pacient má právo očekávat, ţe jeho lékař bude respektovat důvěrný charakter všech jeho lékařských a osobních podrobných údajů. 5. Pacient má právo zemřít v důstojnosti. 6. Pacient má právo přijmout nebo odmítnout spirituální a morální útěchu, včetně pomoci duchovního patřičného vyznání “. (Munzarová, 2005, s. 84) WMA opakovaně apeluje na všechny lékaře, aby v případě zásahů legislativy a státu popírajících práva pacientů, se snaţili patřičnými způsoby o jejich zajištění a znovuobnovení.67 67

MUNZAROVÁ, M. Zdravotnická etika od A po Z. Praha: Grada Publishing, 2005, 156 s.

45

„Pacienti mají ústavně zaručené právo na zdravotní péči, její dostupnost i spravedlivý přístup podle svých potřeb. Mají právo na profesionální péči, právo na ohleduplný, citlivý a důstojný přístup, právo aktivně spolupracovat při lékařských výkonech, právo svobodně rozhodovat o své léčbě “. ( Abrahámová, 2009, s. 135) Kaţdý pacient má tedy právo na poučení o účelu a povaze poskytované zdravotní péče nebo léčebného výkonu, jeho alternativách i rizicích. Na základě získaných informací má právo se svobodně a s dostatkem času rozhodnout, zda navrhovaný zákrok podstoupí. Pacient můţe zákrok nebo léčbu odmítnout poté, co byl informován o důsledcích svého rozhodnutí. Ošetřující lékař si vyţádá od pacienta písemné prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu, tzv. negativní reverz.68 V Úmluvě o lidských právech a biomedicíně je v obecných ustanoveních, ţe jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví, včetně vědeckého výzkumu se musí provádět v souladu s profesními standardy.69 Právo pacienta na informovaný souhlas je dalším důleţitým bodem úmluvy. Jakýkoli výkon v rámci péče o zdraví, je moţno provést za podmínky, ţe k němu pacient poskytl svobodný a informovaný souhlas. V zákoně jsou výslovně uvedené případy, kdy péče o pacienta je poskytnuta i bez souhlasu pacienta. Souhlas můţe být učiněn v písemné či ústní podobě i konkludentně. Písemný souhlas neboli pozitivní reverz ze strany zdravotnických zařízení je nutný, jde-li o závaţné zdravotní výkony s vysokou mírou rizika nebo o zákroky zásadně měnící způsob dalšího ţivota.70 Ochrana soukromí a právo na informace je nutnou součástí úmluvy. Právo na ochranu soukromí ve vztahu k informacím má kaţdý pacient. Pacient je taktéţ oprávněn znát všechny informace týkající se jeho zdravotního stavu. Pokud si pacient nepřeje být informován, zdravotnický personál to musí respektovat.71 Studenti lékařských fakult či zdravotnických škol mohou nahlíţet do zdravotnické dokumentace jen v rozsahu nezbytně nutném na základě písemného souhlasu pacienta. Povinnost mlčenlivosti o veškerých údajích, které se dověděli ze zdravotnické dokumentace mají všichni studenti.72 „ Jakákoliv forma diskriminace osoby z důvodu jejího genetického dědictví je zakázaná“. ( Munzarová, 2005, s. 89) 68

ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu.Praha: Grada Publishing, 2009, 144 s. MUNZAROVÁ, M. Zdravotnická etika od A po Z. Praha: Grada Publishing, 2005, 156 s. 70 ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu.Praha: Grada Publishing, 2009, 144 s. 71 MUNZAROVÁ, M. Zdravotnická etika od A po Z. Praha: Grada Publishing, 2005, 156 s. 72 ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu. Praha: Grada Publishing, 2009, 144 s. 69

46

V tomto případě jde o ţeny nositelky genu BRCA. Vyšetření, která slouţí k odhalení nositele genu způsobujícího nemoc nebo jeho dědičnou predispozici či náchylnost k nemoci lze provést pouze pro zdravotní účely nebo vědecký výzkum v souvislosti s nemocí a v návaznosti na genetické poradenství. Údaje ze zdravotnické dokumentace, týká se to i genetického vyšetření můţe poskytnout lékař bez souhlasu pacienta pouze zákonem určenému okruhu osob a za přesně stanovených podmínek.73 Z pohledu nádorového onemocnění prsu a následné rekonstrukci je

zdravotnická etika

klíčová záleţitost. Přístup zdravotnického personálu musí být ke kaţdé pacientce individuální. Existují různé typy ţen. Ţeny, které mají karcinom prsu v pokročilém stádiu a po odstranění prsu trvají na následné rekonstrukci prsu. Naproti tomu, ţeny, které si nechávají provést rekonstrukční operaci 14 let po mastektomii. Z uvedeného vyplývá, ţe je vhodné respektovat kaţdé rozhodnutí pacienta.

73

MUNZAROVÁ, M. Zdravotnická etika od A po Z. Praha: Grada Publishing, 2005, 156 s.

47

Závěr Při získávání podkladů pro tuto práci jsem se setkala s mnoha lidmi a tudíţ i mnoha názory. Některé s nich se shodovaly, jindy docházelo k zcela odlišným pohledům k dané problematice. Cílem práce bylo objasnit vliv rekonstrukce prsu na kvalitu ţivota z pohledu psychologického, ekonomického i etického. Jak jiţ bylo řečeno, pro ţeny jsou prsy důleţitou fyzickou i psychickou součástí jejich ţivota. Jsou spojovány se ţenstvím i mateřstvím. I muţi je tak vnímají. Ňadra pro ně navíc znamenají i vděčný objekt pozornosti. Prsy ale také mohou být místem pro nádorové bujení a v té chvíli je nutné jednat. Ţeně hrozí, ţe přijde o prs. Prvotní reakcí je strach a lítost. Zákrok je nutný z důvodů navrácení zdraví. Jedná se o případ mastektomie neboli ablace prsu. Tyto operační zákroky jsou spojeny s nadějí na uzdravení. Znamenají radikální změnu v ţivotě ţeny a je obtíţné se s tím smířit. Kaţdá ţena, by si měla uvědomit, ţe tento výkon, pokud se provede včas, představuje téměř stoprocentní jistotu vyléčení. V této situaci je ţeně doporučena návštěva u psychologa, respektive psychonkologa. Nádorové onemocnění prsu vyţaduje období, kdy se ţena potřebuje vyrovnat se ztrátou prsu. Významnou roli tady hraje ošetřující personál a rodina. Ošetřující lékař by měl pacientku obeznámit, ţe v dnešní době existují různé způsoby, kterými lze prs rekonstruovat. Tři čtvrtiny ţen po mastektomii si přejí podstoupit rekonstrukční výkon. Z uvedeného vyplývá, ţe pro většinu ţen z psychologického hlediska znamená rekonstrukce způsob jak se vyrovnat s následky tohoto zákeřného onemocnění. Přesto - ţe jsme donedávna zaostávali, co do počtu rekonstrukcí prsů proti vyspělým státům, v současnosti roste počet úspěšně provedených operací. Tento trend je způsoben osvojením nových operačních technik a příznivým posunem ve strategii komplexní pooperační péče o onkologicky nemocné ţeny. Systém financování ve zdravotnictví je neustále v pohybu a náklady se budou zákonitě zvyšovat. Je nutné dbát, aby vkládané finanční prostředky přispívaly k zlepšení zdraví lidí. Týká se to i rekonstrukčních zákroků. I kdyţ některá navrhovaná opatření jsou moţná, nesmíme zapomínat na turbulentně měnící se ekonomický vývoj. Z pohledu etického, má kaţdý pacient právo na komplexní zdravotní péči bez ohledu na jeho sociální poměry. V poslední době se mluví o privatizaci nemocnic na obchodní společnosti. Důvodem je, ţe v soukromém sektoru se víc dbá, aby se neprodělávalo. Ale roste tady obava

48

z porušení principu rovného přístupu k léčení pacienta a také zachování veškeré zdravotní péče v jejím uceleném rozsahu. Domnívám se,

ţe daná problematika je zdárným příkladem jak je financování ve

zdravotnictví nejednotné. Na uvedeném příkladu jsem také chtěla poukázat na to, ţe je důleţité brát kaţdého pacienta jako celek. Rekonstrukce prsu po mastektomii ţenám zvyšuje sebevědomí a pomáhá jim vrátit se do ţivota a ţít plnohodnotným ţivotem.

49

Seznam literatury: Tištěné monografie : 1. ABRAHÁMOVÁ, Jitka; KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu. Praha: Grada Publishing, 2009, 144 s. ISBN 978-80247-3063-9. 2. DRAŢAN, Luboš; MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006, 168 s. ISBN 80-247-1123-0. 3. FRANKLIN, Caryn; GOODMAN, Georgina. Jak předcházet rakovině prsu. Praha: Pragma, 1999, 176 s. ISBN 80-7205-639-5. 4. JANÁČKOVÁ, Laura; WEISS, Peter., Komunikace ve zdravotnické péči, Praha: Portál, s.r.o, 2008, 136 s. ISBN 978-807367-477-9. 5. MUNZAROVÁ, Marta. Zdravotnická etika od A po Z. Praha: Grada Publishing, 2005, 156 s. ISBN 80-247-1024-2. 6. TSUSCHKE, Volker. Psychonkologie, Praha: Portál, 2004, 216 s. ISBN 80-7178-826-0. Odborné články Periodika: 7. SUCHÁNKOVÁ, Ester; DOLEŢAL, Tomáš. Náklady na karcinom prsu – literární přehled. Farmakoekonomika. Praha: Farmakonpress, 2008, roč. 2 -3, s. 58 – 66. ISSN 1801-6367. Internetové zdroje: 8. Informační portál. Info pro pacienty.[online]. [cit. 2011-02-28]. Dostupný z WWW:< http://www.osobniasistence.cz/?tema=4&article=4>. 9. SOUKUPOVÁ, E.Česko čeká na levnější léčbu rakoviny zbytečně dlouho.Projekt35.[online].22.03.2010 [cit. 2011-2-23].

50

Dostupný z WWW:< http://projekt35.cz/media/lecba-rakoviny-prsu-v-cr/Cesko-ceka-nalenejsi-lecburakoviny-zbytecne-dlouho.html>. 10. Rakovina prsu – screening. [ online]. 2007-7-6. [cit. 2011-03-12]. Dostupný z WWW http://www.mineralfit.cz/zajímavosti -ze -sveta-clanek/rakovina-prsuscreening-11>. 11. Mamma HELP – sdruţení pacientek s nádorovým onemocněním. [ online ]. 2010-02.03. [ cit. 2011-03- 12]. Dostupný z WWW . 12. Aliance ţen s rakovinou prsu. [online]. 2010. [cit. 2011-03-28] . Dostupný z WWW< http://www.breastcancer.cz>. 13. Občanské sdruţení ARCUS – ONKO CENTRUM. [ online ]. [cit. 2011.03.12]. Dostupný z WWW < http://www.arcus-oc.org/>.

51

Příloha č. 1 Návrh sledování pro ženy- nosičky mutace v genu BRCA1 nebo BRCA2 Vyšetření Samovyšetřování Klinické vyšetření prsů Ultrazvuk prsů Mamografie MR vyšetření prsů UZ břicha + TVUZ Nádorové markery CA 125, CEA, CA 15.3 Hemokultivace Kolonoskopie Koţní vyšetření

Od věku 20 20 20 20 20 20 20 45 45 20

Frekvence 1 krát měsíčně 1 krát za 6 měsíců 1 krát za 6 měsíců 1 krát za rok 1 krát za rok 1 krát za 6-12 měsíců 1 krát za rok 1 krát za rok 1 krát za 3 roky 1 krát za rok

Zdroj:DRAŢAN, L., MĚŠŤÁK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006, 168 s.

52

Příloha č. 2 Využití implantátu při rekonstrukcích prsu a při těžkých vrozených asymetriích prsů na akreditovaných pracovištích plastické chirurgie v ČR v roce 2008. Pracoviště

Primárn í onkologi cké operace

Rekonstrukc e prsu s užitím implant.

Vrozené asymetrie prsu s užitím impl.

Celkový počet implant

Klinika plast. chirurgie 1.LF UK a FN Bulovka, Praha Klinika plast. chirurgie 3.LF a FNKV, Praha Klinika plast.a estetické chirur. FN u sv. Anny, Brno Oddělení plast. chirurgie Fn Plzeň Oddělení plast.chirurgie a chir.ruky FNsP, Ostrava Oddělení plast.a est.chir.SANUS, Hradec Králové Klinika popálenín a rekonstrukční chirur.FN Brno Oddělení plast.chirurgie FN Olomouc Oddělení plast.chirurgie Nemocnice Třinec Oddělení úrazové a plast.chirur.NsP, České Budějovice Oddělení plast.chirurgie Nemocnice Hranice Ústav chirurgie ruky, Vysoké nad Jizerou Oddělení plast.chirurgie Fn Hradec Králové

102

86

7

93

Čekací doby na rekons.prsu Oka plánov mžit./ ané BRC A/ 10 m. 21 m.

4

48

3

51

0

1-4 m.

73

40

2

42

7 m.

7 m.

0

16

4

20

0

7 m.

20

14

3

17

1 m.

4 m.

62

11

3

14

3m

6 týdnů

2

9

3

12

0

3 m.

11

7

2

9

2 m.

2 m.

2

7

2

9

0

2-3 m.

0

4

2

6

3 m.

3 m.

0

0

3

3

0

2 m.

2

2

0

2

0

1 m.

0

1

0

1

0

6 týdnů

53

Rekonstrukce prsů na akreditovaných pracovištích plastické chirurgie v ČR v roce 2008 Pracovište

Rekonstrukce Rekonstrukce Celkový Čekací doby na prsů s užitím prsů živou počet rekonst.prsů implant. tkání rekonstr. okamž/BRCA/ plánované

Klinika plast.a estet.chir.Fn sv.Anny, Brno Klinika plast.chir. 1.LFUK a FN Bulovka Klinika plast.chir.3.LF a FNKV, Praha Oddělení plast.chir.a chir.ruky FNsP, Ostrava Oddelení plast.chir.FN Plzeň Klinika popálenín a rekonst.chir.FN Brno Ústav chir.ruky, Vysoké na Jizerou Oddělení plast.a estet.chir.SANUS, Hradec Králové Oddělení plast.chir.FN Olomouc Oddělení plast.chir.nemocnice Třinec Oddělení plast.chir.Nemocnice Hranice Oddělení úraz.aplast.chir.NsP, České Budějovice Oddělení plast.chir.FN Hradec Králové Ústav chir.ruky, Vysoké nad Jizerou

40

97

137

7 m.

7 m.

86

14

100

10 m.

21 m.

38

30

78

0

1-4 m.

14

5

19

1 m.

4 m.

16

0

16

0

7m.

9

5

14

0

6 týdnů

2

3

5

0

1 m.

11

2

13

3 m.

3 m.

7

5

12

2 m.

2 m.

7

5

12

0

2-3 m.

7

5

12

0

2-š m.

4

4

8

3 m.

3 m.

1

4

5

0

6 týdnů

2

3

5

0

1 m.

Zdroj: interní materiál plastické chirurgie FN Bulovka

54

55

Rekonstrukce prsu po mastektomii

Recommend Documents