MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství
Bc. Kateřina Pavlasová
Samovyšetření prsu u žen po klimakteriu Diplomová práce
Vedoucí práce: doc. PhDr. Jana Kutnohorská, CSc. Garant teoretické části: MUDr. Kateřina Zycháčková
Brno 2013
PROHLÁŠENÍ AUTORA Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením doc. PhDr. Jany Kutnohorské, CSc. a použila jsem jen uvedené informační zdroje.
Brno 18. dubna 2013
Bc. Kateřina Pavlasová
PODĚKOVÁNÍ Děkuji Doc. PhDr. Janě Kutnohorské, CSc. za odborné a kvalitní vedení mé diplomové práce,
za
cenné
rady,
připomínky
a
podměty
při
jejím
zpracováním.
Poděkování patří také MUDr. Kateřině Zycháčkové za odborné konzultace při zpracování teoretické části. Ing. Radku Buchtovi děkuji za statické zpracování dat. Poděkováni také patří všem respondentkám za čas a trpělivost při vyplňování dotazníků, a dále mé rodině a příteli za podporu, kterou mi během celého studia poskytli.
OBSAH ÚVOD ............................................................................................................................. 8 1
ANATOMIE A FUNKCE PRSU ....................................................................... 10
2
KARCINOM PRSU ............................................................................................ 12
2.1 2.2 2.3
EPIDEMIOLOGIE ................................................................................................. 12 RAKOVINA PRSU U MUŽŮ ................................................................................... 14 RIZIKOVÉ FAKTORY ........................................................................................... 15 2.3.1 Věk ............................................................................................................ 15 2.3.2 Rodinná anamnéza .................................................................................... 15 2.3.3 Výskyt rakoviny prsu ................................................................................. 16 2.3.4 Reprodukční a hormonální rizikové faktory ............................................. 16 2.3.5 Působení hormonů .................................................................................... 16 2.3.6 Životní vliv a vliv zevního prostředí .......................................................... 17 2.4 KLINICKÉ PŘÍZNAKY .......................................................................................... 17 3
VYŠETŘOVACÍ METODY .............................................................................. 19
3.1 3.2
KLINICKÉ VYŠETŘENÍ......................................................................................... 19 ZOBRAZOVACÍ METODY ..................................................................................... 19 3.2.1 Mamografie ............................................................................................... 20 3.2.2 Duktografie ............................................................................................... 20 3.2.3 Ultrazvukové vyšetření .............................................................................. 21 3.2.4 Výpočetní tomografie ................................................................................ 21 3.2.5 Magnetická rezonance .............................................................................. 21 3.2.6 Biopsie ...................................................................................................... 22
4
TYPY NÁDORŮ ................................................................................................. 23
4.1 4.2
KLASIFIKACE NÁDORU ....................................................................................... 23 BENIGNÍ ONEMOCNĚNÍ PRSNÍ ŽLÁZY .................................................................. 23 4.2.1 Fibrocystická nemoc ................................................................................. 23 4.2.2 Cystosarcoma phyllodes ........................................................................... 24 4.3 PREKANCERÓZA ONEMOCNĚNÍ PRSNÍ ŽLÁZY...................................................... 24 4.4 KARCINOM IN SITU ............................................................................................. 24 4.5 INVAZIVNÍ KARCINOMY ..................................................................................... 25 4.5.1 Papilární karcinom ................................................................................... 25 4.5.2 Pagetova nemoc ........................................................................................ 25 5
LÉČBA................................................................................................................. 26
5.1 5.2
CHIRURGICKÁ TERAPIE ...................................................................................... 26 CHEMOTERAPIE ................................................................................................. 27 5.2.1 Adjuvantní chemoterapie .......................................................................... 27 5.2.2 Neadjuvantní chemoterapie ...................................................................... 27 HORMONÁLNÍ TERAPIE ...................................................................................... 27 BIOLOGICKÁ TERAPIE ........................................................................................ 28 RADIAČNÍ TERAPIE............................................................................................. 28 PSYCHOLOGICKÁ TERAPIE ................................................................................. 28
5.3 5.4 5.5 5.6
5
5.7
VEDLEJŠÍ ÚČINKY LÉČBY RAKOVINY PRSU ......................................................... 29
6
SCREENING RAKOVINY PRSU V ČESKÉ REPUBLICE ......................... 30
6.1 6.2
PRÁVNÍ NORMY MAMOGRAFICKÉHO SREENINGU V ČESKÉ REPUBLICE ............... 31 MAMOGRAFICKÁ CENTRA .................................................................................. 33 6.2.1 Síť mamografický center ........................................................................... 33
7
KLIMAKTERIUM ............................................................................................. 34
7.1
7.3 7.4 7.5
LÉČBA KLIMAKTERIA ......................................................................................... 36 7.1.1 Nefarmakologická léčba ........................................................................... 36 7.1.2 Farmakologická léčba .............................................................................. 36 RIZIKA HORMONÁLNÍ LÉČBY.............................................................................. 37 7.2.1 Dlouhodobá rizika hormonální léčby ....................................................... 37 KONTRAINDIKACE HORMONÁLNÍ LÉČBY ............................................................ 38 VÝHODY HORMONÁLNÍ LÉČBY........................................................................... 38 PREVENCE V OBDOBÍ KLIMAKTERIA................................................................... 38
8
SAMOVYŠETŘENÍ PRSU................................................................................ 39
7.2
8.1 8.2 8.3 9 9.1 9.2 9.3
POSTUP SAMOVYŠETŘENÍ PRSU .......................................................................... 40 SAMOVYŠETŘENÍ PRSU VESTOJE ........................................................................ 41 SAMOVYŠETŘENÍ PRSU V POLOZE VLEŽE ........................................................... 42 BREASTLIGHT® .............................................................................................. 44 VYUŽITÍ PŘÍSTROJE ............................................................................................ 44 POPIS PŘÍSTROJE ................................................................................................ 45 KONTRAINDIKACE POUŽÍVÁNÍ ........................................................................... 45
10 ORGANIZACE, KTERÉ SE VĚNUJÍ PREVENCI PROTI KARCINOMU PRSU ............................................................................................................................ 46 10.1 10.2 10.3 11 11.1 11.2 12 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6
AVON COSMETICS ČESKÁ REPUBLIKA ............................................................... 46 „CHCEŠ ŽÍT JAKO JÁ?“ ....................................................................................... 47 MAMMA HELP .................................................................................................. 47 METODOLOGIE VÝZKUMU ......................................................................... 48 CÍLE PRÁCE ........................................................................................................ 48 HYPOTÉZY PRÁCE .............................................................................................. 48 METODIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMU ............................................... 50 DOTAZNÍKOVÉ ŠETŘENÍ ..................................................................................... 50 RESPONDENTI A DISTRIBUCE DOTAZNÍKŮ .......................................................... 51 ZPRACOVÁNÍ ZÍSKANÝCH DAT ........................................................................... 52 VÝSLEDKY VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ ................................................................... 52 OBECNÁ INTERPRETACE VÝSLEDKŮ ................................................................... 53 ANALÝZA A STATISTICKÉ OVĚŘENÍ PLATNOSTI HYPOTÉZ ................................... 76
DISKUSE ..................................................................................................................... 85 DOPORUČENÍ PRO PRAXI .................................................................................... 93 ZÁVĚR ........................................................................................................................ 95 ANOTACE .................................................................................................................. 97 6
ANNOTATION ........................................................................................................... 98 SEZNAM LITERATURY A PRAMENŮ ................................................................ 99 SEZNAM OBRÁZKŮ .............................................................................................. 105 SEZNAM GRAFŮ .................................................................................................... 106 SEZNAM TABULEK ............................................................................................... 107 SEZNAM ZKRATEK .............................................................................................. 109 SEZNAM PŘÍLOH................................................................................................... 110
7
ÚVOD
Po letech opomíjeného zájmu o seniorskou etapu života, přichází období kdy nejen medicína, ale také ošetřovatelská péče a postoj veřejnosti se výrazně mění. Délka a kvalita lidského života v období sénia má stále stoupající tendenci. Na prodloužení života seniorů má zásluhu nejen neustále se zvyšující kvalita medicínských poznatků, jejich využití v diagnostice i v léčbě onemocnění. Za poslední 20 let se změnil přístup seniorů v chápání podílu na aktivním životním stylu. Získávají informace z odborných i běžných zdrojů. Senioři začínají plynule získávat informace např. z internetových odkazů, reklamních akcí či propagačně preventivních programů. Naše téma diplomové práce je „Samovyšetření prsu u žen po klimakteriu“. Problematika rakoviny prsu, mamografického screeningu a hlavně důležitost samovyšetření prsu je velmi závažným a diskutovaným tématem. Každým rokem umírá na rakovinu prsu skoro 2000 žen v České republice. Velký počet případů hlavně u žen v seniorském věku končí smrtí, a to z důvodu strachu z onemocnění a nedostatečné prevence. Mnoho žen bohužel přichází k lékaři až s velmi rozšířeným karcinomem prsu s přítomností metastáz. V dnešní době, pokud je rakovina prsu diagnostikována v brzkém stádiu, je velká pravděpodobnost jejího vyléčení. Pravidelné a důkladné samovyšetření prsu může mnohým ženám pomoci k brzkému začátku léčby v případě maligního onemocnění. Naše práce je zaměřena na populaci žen v období po klimakteriu, což je u každé ženy rozdílné, a závisí na mnoha faktorech. V samostatné kapitole jsme se zaměřili na problematiku klimakteria a hlavně sekundární prevenci, jejich nedílnou součástí je samovyšetření prsu a mamografický screening. Teoretická část diplomové práce obsahuje problematiku epidemiologie výskytu rakoviny prsu. Popisuje rizikové faktory rakoviny prsu, vyšetřovací metody a následnou léčbu rakoviny prsu.
8
Cílem naší práce nebylo jen zvýšit míru informovanosti prevence onemocnění rakoviny prsu, ale i prověřit kvalitu a dostatek informací o samotném postupu. Naší snahou bylo také ověření aktuálnosti zdrojů o prevenci a postupech samovyšetření prsu. Motivací pro napsání diplomové práce byl hlubší zájem o tématiku prevence rakoviny prsu u žen po klimakteriu. Nedílnou součástí naší diplomové práce je i praktický výstup tzv. doporučení pro praxi. Diplomová práce byla z části podporována grantovou podporou, a to hlavně v realizační fázi. Bylo snahou vytvoření odborné, srozumitelné brožury a manuálu o samovyšetření prsu pro tuto věkovou skupinu žen.
9
1 ANATOMIE A FUNKCE PRSU
Prs (mamma) popisujeme jako párový orgán, který je umístěn na přední straně hrudníku
v oblasti
3
až
6
mezižebří.
Je
polokruhovitého
tvaru
různých
velikostí.1 Mléčná žláza je největší kožní žlázou lidského těla a obklopuje ji tukové vazivo. Rozvoj a utváření prsu se začíná už v období před pubertou. Prs ženy se během života vyvíjí a prochází mnohými změnami na hormonálním podkladě. Tyto změny přicházejí v období puberty, šestinedělí, během kojení a také v klimakteriu. Nejen s věkem, ale i s konstitucí, habitem a genetickou výbavou se mění velikost, hmotnost i tvar prsu.2 Produkce mléka je fyziologickou funkcí prsu. Produkce a tvorba mléka je ovlivněna hormonálně, také drážděním prsu a bradavky přes reflektorické dráhy. Mléčná žláza tvoří tělo prsu (corpus mammae), má laločnatou strukturu oválného tvaru, v některých případech dosahují výběžky mléčné žlázy do oblasti podpažní jamky. Mléčnou žlázu tvoří 15 - 20 laloků (lobi mammae) a ty jsou dále členěny na menší lalůčky (lobuli mammae). Společným zakončením tohoto členění je mlékovod (ductus lacitiferi). Mlékovod na povrchu prsu vyúsťuje v bradavku (papilla mammaris). Bradavka s 15 až 20 otvory vyúsťuje uprostřed pigmentovaného prsního dvorce (areola mammae). Pigmentace prsního dvorce je individuální, tato pigmentace se převážně mění během těhotenství. Tukové vazivo obklopuje mléčnou žlázu a utváří jeho charakteristický tvar. Krevní zásobení prsu a mléční žlázy je zajišťováno větvemi arteria thoracica interna, arteria thoracica lateralis a arteria intercostales. Větve arterii probíhají v mléčné žláze kolem mlékovodu až k povrchu.
1
Srov. MERKUNOVÁ, A., OREL, M., Anatomie a fyziologie člověka pro humanitní obory, s. 186. Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H. a kol., Klinická onkologie pro sestry, s. 339 -340.
2
10
Mízní odtok prsu je velmi rozvětvený, bohatý a má několik směrů. Hlavní směr je plexus subareolaris a jeho nodi lymphoidei axillaris, dále jsou to uzliny podél muskulus pectoralis major. Důležité jsou také uzliny kontralaterálním směrem překračující střední čáru a napojující se na mízní odtok k druhému prsu. Díky těmto spojkám může docházet k šíření metastáz do druhého prsu či uzlin. Nesmíme, zapomenou na velmi důležitou sentinelovou uzlinu před podpažní mízní uzlinou. Tato sentinelová tzv. Sorgiusova uzlina bývá umístěna při druhem nebo třetím zubu musculus serratus anterior.3 Na kůži prsu mohou být patrné jak mazové tak i potní žlázky. Po klimakteriu dochází ke snížení či zániku určitého počtu laloků v mléčné žláze. Vazivová tkáň je nahrazena tkání tukovou.
3
Srov. ROZTOČIL, A. a kol., Moderní gynekologie, s. 35.
11
2 Karcinom prsu
2.1 Epidemiologie Problematika karcinomu prsu je dlouholetým i celoplošným problémem. Karcinom prsu je nejčastější zhoubným onemocněním u žen. Pro porozumění nádorové problematiky karcinomu prsu velmi velkým dílem přispívá Národní onkologický registr. V České republice je veden od roku 1976 do roku 2009. Národní onkologický registr pokračuje ve sběru dat dále, jen známá a zpracovaná data jsou do roku 2009. Registr přispívá k prevenci kvalitními a přesnými epidemiologickými daty - ukazuje rizikové faktory, rozčlenění v populaci, hodnocení úspěchu diagnostiky a léčby, počet léčených pacientů. Národní onkologický registr se nezabývá pouze karcinomem prsu, ale všemi nádorovými onemocněními objevujícími se v populaci. Karcinom prsu u žen je druhým nejčastějším maligním onemocněním v České republice. Incidence karcinomu prsu ve sledovaném období do roku 2009 měla neustále rostoucí tendenci. V posledních sledovaných letech a to i možná díky kvalitnímu screeningu byla popsána stagnace a mírný pokles v incidenci i mortalitě karcinomu prsu. Počet nových případů karcinomu prsu u žen v roce 2009 představuje 5 975 (111,7/ 100 000 žen). Prevalence karcinomu prsu u žen za rok 2009 činí 61 407 (1 147,9/ 100 000 žen).4 Úmrtnost v roce 2009 v České republice připadá na 1 902 žen (36/ 100 000 žen). Celoživotní riziko vzniku karcinomu prsu se pohybuje v 8 – 10 % u žen.5
4
Srov. MÁJEK, O., DANEŠ, J., SKOVAJSOVÁ, M. a kol., Mamo.cz- Stručný přehled epidemiologie karcinomu prsu v České republice [online].
. 5 Srov. COUFAL, O., FAIT, V. a kol., Chirurgická léčba karcinomu prsu, s. 337.
12
Nádorová onemocnění včetně rakoviny prsu, jsou zanesena i v dlouhodobém programu zlepšení zdraví pro všechny v 21. stolení - „Zdraví 21“. Jak udává Ministerstvo zdravotnictví České republiky: „Cíl č. 8: Snížení výskytu neinfekčních onemocnění, dílčí úkol 8.2. Úmrtnost u všech typů nádorových onemocnění u osob mladších než 65 let snížit nejméně o 15 %, přičemž úmrtnost u rakoviny plic snížit o 25 %“. Ke splnění těchto cílů napomáhá screening rakoviny prsu, děložního čípku, tlustého střeva a rekta a plic. Dále pak napomáhá primární prevence, včasná diagnostika a léčba nádorových onemocnění, síť akreditovaných center pro léčbu nádorových onemocnění, lázeňská péče pro pacienty.6
Graf 1- Incidence a mortalita u nádoru prsu od roku 1990 – 20107
S věkem žen se zvyšuje i incidence onemocnění, každých 10 let se riziko zdvojnásobuje až do doby klimakteria, a poté nastává ještě větší riziko vzniku onemocnění. Největší vzestup je po 50. roce života. U mladších žen před 20. rokem života je onemocnění spíše vzácné. Ale dle postupného výzkumu se riziko vzniku onemocnění přesouvá na nižší věkové skupiny žen ve věku 40 - 44 let.8 U žen nad 65 let se nádor prsu objevuje až v 50 %, u žen nad 70 let ve 30 %.9
6
Srov. MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY., Zdraví pro všechny 21. století [online]. 2010, . 8 Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s. 340- 341. 9 Srov. ABRAHÁMOVÁ, J., Vybrané otázky- Onkologie XV., s. 155.
13
Graf 2- Zobrazení věkové struktury populace žen s nádorovým onemocněním prsu.10
2.2 Rakovina prsu u mužů Rakovinou prsu netrpí jen ženy, ale v menším procentu se objevuje u mužů. Mnoho mužů ani netuší, že mohou onemocnět touto nemocí. Proto by se na tuto problematiku nemělo zapomínat. Během jednoho roku se objevuje v populaci 44 případů (0,88/ 100 000).
11
Nejčastější věkovou skupinou, která trpí tímto onemocněním, jsou
muži po 50. roce života. Rakovina prsu u mužů je ve většině případů na hormonálním podkladě až v 80 %. 12 Proto i muži by měli dbát na prevenci v této oblasti.
10
DUŠEK, L., MUŽÍK, J., KUBÁSEK, M., KOPTÍKOVÁ, J., ŽALOUDÍK, J., VYZULA, R., Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. <WWW: http://www.svod.cz>. 11 Srov. ABRAHÁMOVÁ, J., Co bychom měli vědět o rakovině prsu, s. 31. 12 Srov. HLADÍKOVÁ, Z., a kol., Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 29.
14
2.3 Rizikové faktory Příčina vzniku rakoviny prsu je zatím neznámá. Jsou známé některé faktory, které pravděpodobně ovlivňují vznik karcinomu prsu. Během několika let proběhlo mnoho studii, které se snažily zjistit možné příčiny onemocnění rakoviny prsu, ale zatím jsou to jen pravděpodobné faktory možného vzniku rakoviny prsu, které se mohou podílet na vzniku onemocnění.13
2.3.1
Věk
Riziko onemocnění prsu narůstá s věkem. Je zde určitá souvislost rizika onemocnění při nástupu časné menstruace a také nástupu pozdní menopauzy. Dle velkých studií vyplývá, že ženy, u kterých se objevila menopauza po 55. roce života, mají až dvojnásobně vyšší riziko rozvoje karcinomu prsu než ženy s menopauzou před 45. rokem života.14 U žen po 50. roce života je riziko vzniku karcinomu prsu asi dvojnásobné než u žen v jiné věkové kategorii. Karcinom prsu může být také diagnostikován i ženám v mladším věku, zde velkým dílem přispívá dědičná stránka onemocnění.
2.3.2
Rodinná anamnéza
Vliv dědičnosti onemocnění a rakoviny prsu je velmi dobře podložen v mnoha studiích. Při výskytu rakoviny prsu v rodině je dvakrát i vícekrát větší pravděpodobnost výskytu této choroby. Riziko je mnohem vyšší, když se onemocnění vyskytuje v přímé příbuzenské linii (matka, dcera, sestra, babička, teta).15 Z celkového počtu nemocných karcinomem prsu u žen se vyskytuje přibližně 5 – 10 % dědičnost.16
13
Srov. ABRAHÁMOVÁ, J., DUŠEK, L. a kol., Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu, s 41. Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s. 342. 15 Srov. Tamtéž, s. 342- 343. 16 Srov. ROZTOČIL, A. a kol., Moderní gynekologie, s. 371. 14
15
2.3.3
Výskyt rakoviny prsu
Výskyt rakoviny prsu je spojen s rizikem navrácení či zdvojnásobení rizika v prsu druhém. Rizikem vzniku karcinomu prsu může být také nuliparita - žena. Naopak snižujícím faktorem může být gravidita i v mladém věku, či nepravidelný menstruační cyklus.17
2.3.4
Reprodukční a hormonální rizikové faktory
Menarche je jedním z rizikových faktorů, který může ovlivnit vývoj rakoviny prsu. O 20 % je snížené riziko vzniku karcinomu prsu, pokud je menarche opožděno o rok. Prodloužená doba mezi menarche a prvním těhotenstvím, ve kterém je tkáň mléčné žlázy vystavena hormony, které mají toxický účinek vůči genomu ze zevního prostředí, a tím se výrazně snižuje riziko vzniku karcinomu prsu. Vliv na vznik karcinomu prsu má také doba prvního těhotenství. Pokud první těhotenství do 20. roku života snižuje riziko vzniku rakoviny prsu o polovinu oproti nuliparitě nebo první porod po 30. roce života.18
2.3.5
Působení hormonů
Hormonální léčba při menopauze pomocí estrogenů v kombinaci s gestageny, je poměrně častá. Cílem je prevence osteoporózy a prevence kardiovaskulárních onemocnění a hlavní záměr je zmírnění klimakterických potíží. Při užívání hormonální léčby je potvrzena až 50 % pravděpodobnost výskytu rakoviny prsu u žen, ale až po desetiletém až patnáctiletém užívání. Indikace hormonální léčby by měla být pečlivě zvážena hlavně u žen, kde byl familiární výskyt či prokázanou fibrocystickou hyperplázií. Pravidelná prevence je u této léčby velmi důležitá.
17 18
Srov. HLADÍKOVÁ, Z., a kol., Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 30. Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTEBART, K., a kol., Gynekologie, s. 255.
16
Při objevení maligních změn v prsu nebo odhalení rakoviny prsu je důležité okamžitě vyřazení hormonální terapie či hormonální antikoncepci.19 U hormonální antikoncepce nebyly nalezeny ovlivňující faktory, které by vedly k možnému vzniku karcinomu prsu.20
2.3.6
Životní vliv a vliv zevního prostředí
Riziko rakoviny prsu může zvyšovat alkohol, kouření, zvýšený příjem tuků a nárůst hmotnosti z nedostatečné fyzické aktivity. Obezita a s ní spojená nedostatečná fyzická aktivita v období po klimakteriu je výrazným činitelem, který může být také jedním z rizikových faktorů. Významným rizikem je ionizující záření v oblasti krku a hrudníku, převážně před 40. rokem života.21
2.4 Klinické příznaky K časnému zjištění karcinomu prsu dochází díky mamografickému screeningu, který je na území České republiky velmi dobře organizován. Ve většině případů jsou zjištěny bez příznakové nádory prsu, a jsou to nádory velmi malých velikostí kolem několika milimetrů. Nejčastěji a to hlavně u žen, na které se mamografický screening prozatím nevztahuje, bývá prvotním příznakem hmatná rezistence v prsu. Bolest Bolest je u karcinomu prsu velmi častý a nespecifický příznak. Je to z důvodu, že nádor přímo nezpůsobuje bolest. Bolest může v první řadě upozornit ženu k bližšímu sledování prsu a bližšímu vyšetřování a zajímání se o problém.
19
Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s. 345. Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTEBART, K., a kol., Gynekologie, s. 255. 21 Srov. ROZTOČIL, A. a kol., Moderní gynekologie, s. 371. 20
17
Hmatný nádor Hmatná rezistence je častým důvodem, kdy žena navštíví lékaře. V některých případech, pokud nádor uložen v bazálních částech prsní žlázy nemusejí být hmatné i při větších rozměrech. Občas si ženy při samovyšetření prsu najdou hmatnou rezistenci, ale při bližším vyšetření je zjištěna uzlovitá zdravá prsní žláza.22 Sekrece z prsní žlázy Sekrece z bradavky může být žlutavé nebo zelenavé barvy. Může být dlouhotrvající nebo přechodný. Při těchto příznacích je také důležité navštívit lékaře pro další vyšetření. Změna tvaru či velikosti prsu Asymetrie je v některých případech běžná a nelze ji považovat za příznak rakoviny prsu. Asymetrie či změna velikosti je velmi dobře pozorována při povrchových nádorech. Zvětšení a ztuhnutí prsní žlázy může být příznakem difuzního karcinomu. Změna barvy kůže Příznakem bývá místní zarudnutí, lokální zarudnutí kolem celého prsu, může být spojeno se zvýšením tělesné teploty.23 Mezi další příznaky řadíme vtažení kůže, vtažení bradavky, kožní edém tzv. „pomerančová kůže“, zvětšené a tuhé axilární mízní uzliny, zvředovatění, krvácení, zápach.
22 23
Srov. COUFAL, O., FAIT, V. a kol., Chirurgická léčba karcinomu prsu, s. 85. Srov. COUFAL, O., FAIT, V. a kol., Chirurgická léčba karcinomu prsu, s. 87.
18
3 Vyšetřovací metody
3.1 Klinické vyšetření Při klinickém vyšetření se provádí vyšetření pohledem, pohmatem, ale je i velmi důležité, aby lékař odebral podrobnou anamnézu od ženy. Jedná se o rodinnou anamnézu, menstruační anamnézu, podrobnosti o porodu a laktaci, užívání léků či hormonů, úrazy nebo poranění v oblasti prsu, možné chirurgické zákroky v oblasti prsou. Důležitý je i dotaz na samovyšetření prsu i možné příznaky (výtok z bradavky, rezistence v prsu).24 Laboratorní vyšetření hlavně vyšetření krevního obrazu, sedimentace, vyšetření moči a sedimentu, biochemické vyšetření krve, vyšetření tumorových markerů (Ca 15 - 3, CEA).25 Laboratorní odběr krve na jaterní testy může naznačit
přítomnost
metastáz.26
Klinické
vyšetření
podobně
jako
samotné
samovyšetření prsu by mělo být prováděno v prvním týdnu po menstruaci, tak aby vyšetření bylo méně bolestivé. V období po menstruaci je prs vlivem hormonálních změn lépe vyšetřitelný. Při vyšetření pohledem si všímá lékař všech možných změn na jednotlivém prsu, velikosti prsou, symetrii, vzhled bradavek a kůže prsou. Vyšetření pohmatem je prováděno ve směru od bradavky k hrudní kosti až k podpažní jamce. Palpační vyšetření je prováděno vleže, i ve stoje.27
3.2 Zobrazovací metody Rakovině prsu nelze zatím předcházet, ale díky zobrazovacím metodám ji lze diagnostikovat
ve
velmi
časných
stádiích.
i mamografický screeningový program.
24
Srov. ROZTOČIL, A. a kol, Moderní gynekologie, s. 371. Srov. SLEZÁKOVÁ, L. a kol., Ošetřovatelství v chirurgii II., s. 263. 26 Srov. REPKOVÁ, A. Gynekologické ošetřovateľstvo, s. 84. 27 Srov. ROZTOČIL, A. a kol., Moderní gynekologie, s. 371- 372. 25
19
K časné
diagnostice
přispívá
3.2.1
Mamografie
Mamografie je speciální rentgenové vyšetření používané k diagnostice rakoviny prsu. Mamografický přístroj může odhalit možné změny v prsu už od velikosti 1 - 3 mm. Mamografie nabízí obraz prsu, který může odhalit drobné kalcifikace, které mohou být ještě palpačním vyšetřením nehmatné. Bohužel i mamograf má své nevýhody a u mladých žen je nízká senzitivita, ale malá radiační zátěž. Mamografii rozdělujeme na mamografii klinickou a screeningovou.28 Indikace klinické mamografie: -
Možná patologická léze v prsu u ženy ve věku nad 30 let;
-
Indikace z důvodu možného více ložiskového nádoru, nebo možnost nádoru i v druhém prsu;
-
U žen nad 30 let před plastickou operací;
-
U žen s pozitivní rodinou anamnézou (matka, sestra);
-
U žen s rizikovými faktory (menarche před 12. rokem života, nuliparita, menopauza po 55. roce života).29
Mamografie se provádí ve dvou projekcích tak, aby byla zachycena oblast axilárního výběžku prsní žlázy, samotná oblast axily a celý prsní sval. Při mamografickém vyšetření je prs uložen do kompresního zařízení. Komprese prsu je velmi nutná z důvodu vyšší ostrosti, vyšší rozlišovací schopnosti. Tato komprese je pro ženu velmi nepříjemná a někdy i bolestivá.30 Před mamografii není žádná speciální příprava.
3.2.2
Duktografie
Duktografie je obměna mamografie. Duktografie je kontrastní zobrazení duktů prsní žlázy, lze říct, že se jedná o intervenční výkon.31 Indikací duktografie je při krvavé či bezbarvé sekreci z odděleného duktu, do kterého se kanylou podá kontrastní látka. Po této aplikaci následuje mamografie ve dvou projekcích.
28
Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTEBART, K., a kol., Gynekologie, s. 251- 253. Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTEBART, K., a kol., Gynekologie, s. 251- 253. 30 Srov. ADAM, Z., KREJČÍ, M., VORLÍČEK, J. a kol., Obecná onkologie, s. 74. 31 Srov. SKOVAJSOVÁ, M., Mamodiagnostika integrovaný přístup. s. 149. 29
20
3.2.3
Ultrazvukové vyšetření
Ultrazvukové vyšetření je doplněním nejasného mamografického vyšetření. Její výhodou je schopnost rozlišení cyst, nejedná se o radiační zátěž. Na 100 % rozpozná cysty, a tudíž se může vyloučit vyšetření biopsie, která je pro pacientku více zatěžující a více invazivní. Nevýhodou u ultrazvukového vyšetření může být uniknutí malých nádorů do 1 cm, není zde celkové zobrazení prsu, je to limitováno délkou sondy.32 Ultrazvukové vyšetření se využívá u mladých žen při podezření na závažnou diagnózu, u těhotných a kojících žen.33
3.2.4
Výpočetní tomografie
Výpočetní tomografie není diagnostickou metodou pro určení karcinomu prsu první volby, ale může být doplňující pro lékaře a další léčbu možného karcinomu prsu. Hlavní předností výpočetní tomografie ve vztahu k rakovině prsu je vztah k hrudní stěně (prorůstání do stěny hrudní, anebo možná recidiva ve stěně hrudní, stav mahárních lymfatických uzlin). Nevýhodou výpočetní tomografie je vysoká radiační zátěž, nižší rozlišení oproti mamografii.34
3.2.5
Magnetická rezonance
Při vyšetření magnetickou rezonancí je nutné podání kontrastní látky. Také magnetická rezonance se řadí mezi vyšetření, které doplňuje diagnostiku a postup správné léčby rakoviny prsu. Magnetická rezonance je velmi drahé vyšetření, cena jednoho výkonu se pohybuje kolem 5000 Kč. Tohoto vyšetření se hlavně využívá při hledání primárního nádoru, při výskytu metastáz, když je ultrazvukové a mamografické vyšetření negativní.
32
Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTEBART, K., a kol., Gynekologie, s. 251- 253. Srov. DRAŽAN, L., MĚŠŤÁK, J., Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 27. 34 Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTEBART, K., a kol., Gynekologie, s. 252. 33
21
3.2.6
Biopsie
Biopsie je vyšetření, které určí biologické vlastnosti léze. Pomocí perkutánní punkční biopsie můžeme získat materiál, který je vhodný pro histologické vyšetření tkáně. Za kontroly ultrazvuku je z místa odběru odebrán váleček velikosti 2 cm. Při negativním nálezu perkutánní biopsie se pro kontrolu provádí otevřená biopsie.35 Nejčastější biopsii u diagnostiky rakoviny prsu je biopsie sentinelové uzliny. Při postižení prsu metastázami jsou postiženy i 1 – 3 lymfatické uzliny. K diagnostice sentinelové uzliny se využívá lymfoscintigrafie kdy je aplikován izotop technicia obarvení uzliny. Pokud je výsledek těchto tří uzlin negativní dá se předpokládat negativita i ostatních uzlin.36
35 36
Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTEBART, K., a kol., Gynekologie, s. 252. Srov. DRAŽAN, L., MĚŠŤÁK, J., Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 27.
22
4 Typy nádorů
4.1 Klasifikace nádoru Tumor- Nodus- Metastasis klasifikace (dále jen TNM klasifikace) je systém pro přesné určení zhoubných nádorů. TNM klasifikace je složen ze tří základních bodůT (rozsah primárního nádoru), N (rozsah metastáz v regionálních mízních uzlinách), M (vzdálené metastázy). Klasifikace zhoubných nádorů slouží k určení rozsahu nádoru, uzlin a vzdálených metastáz. Také tato klasifikace napomáhá pro rychlejší a univerzální klasifikaci nádorových onemocnění.37 U nádoru prsu se tato klasifikace týká jak nádoru u žen, tak i u mužů. Abychom mohli určit T, N, M musíme provést určitá vyšetření a zobrazovací metody. Dle těchto výsledků určit o jaký typ a stupeň nádoru se jedná.38 Podle klasifikace TNM se karcinom prsu může řadit do 5. stádii od lokalizovatelného karcinomu prsu po metastatický nádor.39
4.2 Benigní onemocnění prsní žlázy 4.2.1
Fibrocystická nemoc
Je jedním z nejčastějších benigních onemocnění prsu. Onemocnění se vyskytuje mezi 20. - 50. rokem života ženy. Toto onemocnění dělíme na proliferující a neproliferující onemocnění. Zda se jedná proliferující či neproliferující rozpoznáme podle histologie tkáně. Onemocnění se projevuje bolestí ve většině případů obou prsů, dilatací mlékovodů. Mezi proliferující změny řadíme hyperplazii, adenóza a může vzniknout až papilom. Mezi neproliferující změny řadíme cystické změny prsu.
37 Srov. SOBIN , LH., WITTEKIND, CH., GOSPODAROWICZ, zhoubných novotvarů, s 18. 38 Srov. SOBIN, LH., WITTEKIND, CH., GOSPODAROWICZ, zhoubných novotvarů, s150. 39 Srov. PAVLIŠTA, D. a kol, Neinvazivní karcinomy prsu, s. 144.
23
MK.,
TNM
klasifikace
MK.,
TNM
klasifikace
4.2.2
Cystosarcoma phyllodes
Jedná se většinou o benigní onemocnění, které se vyskytuje u žen v období premenopauzálních. Malignita tohoto typu nádoru není příliš běžná. Při chirurgickém odstranění nádoru se společně s ním odstraňuje i široký lem zdravé tkáně.40
4.3 Prekanceróza onemocnění prsní žlázy Mezi prekancerózní onemocnění prsní žlázy zařazujeme atypická duktální hyperplazie, lobulární neoplazie. Tyto druhy onemocnění se od sebe odlišují biologickými vlastnostmi. Riziko vzniku karcinomu prsu u ženy, u které se při biopsii naleznou známky atypické duktální hyperplazie jsou 4 až 6 násobné. Riziko vzniku karcinomu prsu se během 10 – 15 let snižuje, u žen v období postmenopauzálně je riziko snižováno rychleji.41
4.4 Karcinom in situ „Karcinom in situ biologicky představuje plně nádorově transformovanou buněčnou populaci limitovanou neschopností invaze přes bazální membránu epitelu“ jak uvádí Coufal.42 Mezi nejčastěji diagnostikované karcinom in situ řadíme duktální karcinom in situ a lobulární karcinom in situ. Rozdělení těchto typů karcinomů viz příloha č. 5.
40
Srov. ROZTOČIL, A. a kol., Moderní gynekologie, s. 379. Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTEBART, K., a kol., Gynekologie, s. 257- 258. 42 COUFAL, O., FAIT, V. a kol., Chirurgická léčba karcinom prsu, s. 47. 41
24
4.5
Invazivní karcinomy
Invazivní karcinomy se projevují tuhou rezistencí v prsu, bolestí, zarudnutím kůže, výtokem z mléčné žlázy. Mezi invazivní karcinomy prsu řadíme duktální karcinom, lobulární karcinom prsu, tubulární karcinom, medulární karcinom a speciální typy karcinomu prsu jako například Pagetova nemoc a papilární karcinom.
4.5.1
Papilární karcinom
Papilární karcinom se vyskytuje v 1 - 2 % všech karcinomů prsu. Diagnostikuje se převážně v postmenopauzálním období žen. Projevuje se výtokem z bradavky, bolestí.43
4.5.2
Pagetova nemoc
Pagetova nemoc prsu můžeme řadit mezi specifické onemocnění prsu. Tento typ nádoru prsu je popisován postižením oblasti bradavky intraduktálním karcinomem. Pagetův typ nádoru se projevuje erozí edematózní léze bradavky a prsního dvorce.44 V klinickém obraze chybí výtok z prsní žlázy či pruritus. Při zobrazovacích metodách jako je mamografie či ultrazvuk není nádor odhalen. Tento typ nádoru se objevuje v 1 % všech nádorů prsu.45
43
Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTEBART, K., a kol., Gynekologie, s. 260. Srov. ROZTOČIL, A., Moderní gynekologie, s. 381. 45 Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTEBART, K., a kol., Gynekologie, s. 260. 44
25
5 Léčba
Incidence a mortalita je závislá na včasném odhalení nádoru. Strategie léčby závisí na stagingu, TNM klasifikace nádoru, stádiem nádoru, zdravotním stavu a přidružených onemocnění. Ovlivnění úspěšnosti léčby může být i pokroky v systémové léčbě nádoru prsu.46 Klasifikace TNM se užívá u karcinomů nikoliv u prekanceróz, jak u žen tak prsu mužů. Při diagnostikování nádoru prsu by měla být ověřena histologicky, anatomická lokalizace je taky velmi důležitá. Ke stagingovým vyšetřením u nemocných s karcinomem prsu se řadí RTG srdce a plic, ultrasonografické vyšetření jater, scintigrafie skeletu. Léčba rakoviny prsů není jen jednooborová záležitost klinických onkologů, ale na léčbě se dále podílí gynekolog, chirurg, plastický chirurg, radioterapeut, psycholog a mnoho dalších.47
5.1 Chirurgická terapie Chirurgickou léčbu můžeme rozdělit na diagnostickou a terapeutickou. Pokud žena podstoupí radikální operaci nádoru prsu, a období od operace je delší jak 2 až 5 let, bez průkazu nádoru podstoupit tzv. rekonstrukční operaci.48 Cílem rekonstrukce prsu, by měla být náhrada chybějící tkáně prsu, a získání symetrie obou prsou a uspokojivému tvaru prsu. Během operace se provede náhrada kůže, rekonstrukce tvaru prsu, dvorce a bradavky, modulace a vytvarování podle druhé strany. Při rekonstrukcích prsu se využívá implantátů nebo tkáně z břišního laloku.49 Přehled chirurgických výkonů u karcinomu prsu viz příloha č. 4.
46
Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTEBART, K., a kol., Gynekologie, s. 263. Srov. ROZTOČIL, A., a kol. Moderní gynekologie, s. 382. 48 Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s. 354. 49 Srov. MĚŠŤÁK, J., Prsa očima plastického chirurga, s. 53- 56. 47
26
5.2 Chemoterapie Chemoterapie je terapie chemickými látkami, dnes je známo přes čtyřicet cytostatik v léčbě karcinomu
prsu.
Cytostatika účinkují
v různých
buněčných
fázích.
Chemoterapii využíváme předoperačně (neadjuvantní), při zmenšení nádorů, nebo pooperační (adjuvantní) chemoterapie.50
5.2.1
Adjuvantní chemoterapie
Adjuvantní chemoterapie je využívaná k doplnění chirurgického výkonu. Používá se při velkých tumorech, u mladých žen, když jsou nádorem postiženy uzliny.
5.2.2
Neadjuvantní chemoterapie
Neadjuvantní chemoterapie je využívaná při léčbě metastáz v lymfatických uzlinách, při zmenšení primárního nádoru. Neadjuvantní chemoterapie je podávaná ve 3 - 4 celcích za sebou před chirurgickým výkonem.51
5.3 Hormonální terapie Hormonální terapie léčí rakovinu prsu nejdéle ze všech metod léčby. Hormonální terapie je u žen velmi kladně přijímána. Léčba hormony se využívá dle průkazu hormonálních receptorů. Léčba hormony se liší u žen před a po menopauze. U žen před klimakteriem se využívá blokády vaječníkové funkce, a u žen po klimakteriu jsou využívány tablety, jejichž užívání je dlouhodobé, efektivní a skoro bez vedlejších účinků.
50 51
Srov. ABRAHÁMOVÁ, J. a kol., Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 83. Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTEBART, K., a kol., Gynekologie, s. 266.
27
5.4 Biologická terapie U karcinomu prsu se jako u prvního nádoru začala využívat cílená léčba protilátek trastuzumab (Herceptin®). Tento lék je podáván v intravenózním podání, který se orientuje proti extracelulární části receptorů epidermálního růstového faktoru. Znaky receptorů jsou povinně zjišťovány na buňkách karcinomu prsu. Dále při biologické terapii můžeme použít lapatinib (Tyverb®), nebo bevacizumab (Avastin®).52
5.5 Radiační terapie Radioterapie se používá jak předoperačně, pooperačně, paliativně (ozařování metastáz, např. do kostí, centrálního nervového systému). V pooperační fázi se radioterapeutické záření provádí do oblasti jizvy či zbylé části prsu, podpaží nebo nad klíční kost. U rozsáhlejšího nádoru předchází operaci radioterapie, aby došlo ke zmenšení nádoru a operace byla proveditelná.53
5.6 Psychologická terapie Pro ženu je důležitá podpora poskytnutá ošetřujícím týmem, rodiny a přátel, sociální podpora a podpora stejně nemocnými pacienty. Proto jsou organizace či sdružení, která tvoří pacienti se stejným onemocněním či pomáhají lidem trpící jednou z nemocí (viz kapitola č. 10).54 Komunikace v onkologii je pro personál, nemocného a jeho rodinu velmi složitý a na psychiku náročný.55 Při onkologickém onemocnění může nemocný procházet fázemi, které popsala E. Kuebler- Rossová.
52
Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s. 357. Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s. 356. 54 Srov.ANGENENDT, G., SCHÜTZE-KREILKAMP, U., TSCHUSCHKE, V., Psychoonkologie v praxi: psychoedukace, poradenství a terapie, s. 69. 55 Srov. JANÁČKOVÁ, L., WEISS, P., Komunikace ve zdravotnické péči, s 88. 53
28
Nemocný může projít všemi fázemi, ale nemusí je prožívat, jak jdou po sobě.56 Nedílnou součástí léčby rakoviny prsu u žen je také psychologická péče o ženu a její rodinu nejen v průběhu léčby, ale i po jejím ukončení. Pro ženu velmi těžké přijmout novou roli a to roli nemocné.
5.7 Vedlejší účinky léčby rakoviny prsu Vedlejší účinky léčby jako u každé léčby jsou velmi časté. Mezi ty nejčastější při rakovině prsu a léčbou s ním spojené řadíme lymfedém, pooperační bolesti. Při podávání chemoterapie se mohou objevit nevolnost, zvracení, alergická reakce na podanou látku, horečka, zimnice, třesavka. Dále to mohou být poškození nehtů, vlasů, zácpa, vypadávání vlasů, zánět sliznic dutiny ústní.57 Jedním z nejčastějších vedlejších účinků nádorové léčby je i malnutrice a kachexie. Proto je důležitá včasná indikace nutričního terapeuta a nalezení alternativního zdroje výživy.58
56
Srov. JANÁČKOVÁ, L., Základy zdravotnické psychologie, s. 36. Srov. ABRAHÁMOVÁ, J. a kol., Co bychom měli vědět o rakovině prsu, s 97-100. 58 Srov. KLENER, P., Základy klinické onkologie, s. 76. 57
29
6 Screening rakoviny prsu v České republice
Vokurka a Hugo uvádějí: „Screening je použití diagnostických testů k vyhledávání rizikových nebo nemocných osob v exponované populaci zdánlivě zdravých osob bez příznaků daného onemocnění.“59 Screening - aktivní vyhledávání a následné odhalení karcinomu prsu i ve velmi malých velikostech,
ale
také
pravidelné
vyšetření
prsu
u
žen
bez
příznaků
onemocnění.60, 61 Screeningový program, aby mohl být odsouhlasen, musí splňovat určitá kritéria. Těmito kritérii jsou jednoduchost provedeného vyšetření, cena vyšetření, jednoduchost interpretace výsledků vyšetření. Mamografické vyšetření není levné vyšetření z důvodu speciální přístrojové techniky, speciální údržby a také proškolení týmu, který přístroj ovládá. Hlavním důvodem proč bylo mamografické vyšetření zařazeno do screeningového programu je až 95 % odhalení karcinomu prsu in situ v běžné populaci žen bez příznaků. Cílem screeningu rakoviny prsu u žen je snížení úmrtnosti na toto onemocnění u žen ve věku pod a nad 45 let. Screening v České republice probíhá už několik let. Mammárním screeningem se na území České republice věnuje Radiologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Pro správnou funkci mamografického screeningu byla ustanovena
komise
Ministerstva
Zdravotnictví
České
republiky.
Centra
mamografického screeningu procházejí každé dva roky velmi náročným procesem pro opětovné získání akreditace. Od roku 2002 byl v České republice platný bezplatný mamografický screening pro ženy od 45 let ve dvouletých intervalech.62 Dříve byla u mamografického screeningu i druhá hranice kdy ženy nad 69 let nemohly každé dva roky na mamograf bezplatně, nyní už není horní hranice určena. Jsme jediná země Evropy, které tuto horní hranice nemá přesně určenou.63
59
VOKURKA, M., HUGO, J., Velký lékařský slovník, s. 935. Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s. 346. 61 Srov. FAIT, T., Přechodem bez obav, s. 42. 62 Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s. 346- 347. 63 Srov. ROZTOČIL, A. a kol., Moderní gynekologie, s. 379. 60
30
Zaměření preventivních prohlídek na osoby v seniorském věku je záměrné z důvodu jejich specifičnosti, rizikovosti a omezeným možnostem radikální onkologické léčby.64 Mamografický screening a jeho organizace je přesně dána Věstníky Ministerstva zdravotnictví České republiky, které upřesňují, za jakých podmínek může žena podstoupit mamografický screening, s jakým časovým odstupem, také je zde přesný popis pro mamografická centra, požadavky na vybavení, práci personálu, technické parametry přístrojů, vedení dokumentace. Mamografický screening je hrazen ze zdravotního pojištění ženy v intervalech každé dva roky u žen nad 45 let, dále u žen, které přicházejí s problémem. Žena, která se dá vyšetřit jen preventivně, za vyšetření zaplatí od 700 Kč. Ceny jsou různé dle mamografických center.65
6.1 Právní normy mamografického sreeningu v České republice Vyhláška Ministerstva zdravotnictví České republiky č. 70/ 2012 Sb. o preventivních prohlídkách přesně udává, kdy má žena nárok na mamografické vyšetření prsu. Celé znění zákona viz příloha č. 1. § 2- Obsah a časové rozmezí všeobecné preventivní prohlídky: 66 „Všeobecná preventivní prohlídka se provádí vždy jednou za 2 roky, zpravidla po uplynutí 23 měsíců po provedení poslední všeobecné preventivní prohlídky. Obsahem všeobecné preventivní prohlídky je v odstavci c) kompletní fyzikální vyšetření včetně změření krevního tlaku, zjištění indexu tělesné hmotnosti a orientačního vyšetření zraku a sluchu; součástí všeobecné preventivní prohlídky je v rámci onkologické prevence zhodnocení rizik z hlediska anamnézy rodinné, osobní a pracovní, vyšetření kůže a u zjištěného podezření na riziko vyšetření per rektum. U mužů při pozitivní rodinné anamnéze nebo při přítomnosti jiných rizikových faktorů klinické vyšetření varlat. 64
Srov. CIBULA, D., PETRUŽELKA, L. a kol., Onkogynekologie, s. 93. Srov. BREAST UNIT PRAGUE, Specializované pracoviště pro diagnostiku a léčbu zhoubných i nezhoubných nemocí prsu [online]. . 66 MINISTERSTVO VNITRA ČESKÉ REPUBLIKY., Vyhláška č. 70/2012 Sb., o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek [online]. Portál veřejné sbírky České republiky. 2003-2011 . 65
31
U žen od 25. věku při pozitivní rodinné anamnéze na dědičný nebo familiární výskyt zhoubného nádoru prsu nebo přítomnosti jiných rizikových faktorů klinické vyšetření prsů, a to spolu s poučením o samovyšetření.“ § 7- Obsah a časové rozmezí gynekologické preventivní prohlídky: „c) klinické vyšetření prsů od 25. let při pozitivní rodinné anamnéze na dědičný nebo familiární výskyt zhoubného nádoru prsu nebo při přítomnosti jiných rizikových faktorů, j) u žen od 45. let doporučení k provedení screeningového mamografického vyšetření a nezbytných doplňujících vyšetření ve dvouletých intervalech; jestliže žena již absolvovala vyšetření podle § 2 písm. e) bodu 5 v posledních 2 letech a je k dispozici jeho výsledek, vyšetření se nezajišťuje, § 2 písm. e) kontrola a zhodnocení výsledků
dalších
předepsaných
preventivních
vyšetření,
a
pokud
nebyly
v předepsaných termínech provedeny, jejich zajištění; preventivními vyšetřeními jsou: bod 5. u žen od 45 let ověření, zda je k dispozici výsledek screeningového mamografického vyšetření z posledních 2 let; není-li výsledek tohoto vyšetření k dispozici, lékař doporučí provedení tohoto vyšetření a nezbytných doplňujících vyšetření.“67 Mamografický screeninig je organizován podle dalších ustanovení a Vyhlášek Ministerstva zdravotnictví České republiky. Např. Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky č. 4/ 2010 Sb. obsahující Doporučený standard pro poskytování screeningu karcinomu prsu a provádění diagnostické mamografie v České republice. Ke správnému fungování mamografického screeningu jsou tyto ustanovení velmi důležitá, při nedodržení těchto právních norem by mohlo dojít k vážnému poškození pacientů.
67 MINISTERSTVO VNITRA ČESKÉ REPUBLIKY. Vyhláška č. 70/2012 Sb., o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek [online]. Portál veřejné sbírky České republiky. 2003-2011 .
32
6.2 Mamografická centra Mamografický screening je prováděn po celé České republice v akreditovaných zařízeních. Činnost akreditovaných zařízení je pravidelně kontrolována akreditační komisí. Tyto centra musí splňovat přesná pravidla dle Věstníku Ministerstva zdravotnictví České republiky č. 4/ 2010 Sb. - „Doporučený standard pro poskytování screeningu karcinomu prsu a provádění diagnostické mamografie v České republice“. Ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví České republiky jsou přesně popsána pravidla pro organizaci a řízení mamografického programu, akreditace a reakreditace mamografických center, přihláška k akreditaci a reakreditaci viz příloha č. 2 a 3. Dále jsou to podmínky pro vstup a účast ve screeningovém programu, síť center, podmínky pracovníků, kritéria pro správnost zhotovování mamografických snímků atd.68
6.2.1
Síť mamografický center
Mamografická centra v České republice jsou opravdu velmi hojně rozmístěna. Mamografická centra nalezneme ve všech krajích České republiky, což je pro prevenci rakoviny prsu velmi pozitivní. Nejvíce mamografických center nalezneme v hlavním městě Praha, Jihomoravském a Moravskoslezském kraji. Ve Zlínském kraji můžeme centra naleznout v Kroměříži, Uherském Hradišti, Vsetíně a ve Zlíně.69
68
Srov. MÁJEK, O., DANEŠ, J., SKOVAJSOVÁ, M. a kol., Mamo.cz- Co je mamograficý screening, . 69 Srov. MÁJEK, O., DANEŠ, J., SKOVAJSOVÁ, M. a kol., Mamo.cz- Co je mamograficý screening, .
33
7 Klimakterium
Klimakterium je často užívaný pojem, převážně ve spojitosti s její léčbou či příznaky. Definice klimakteria je v odborných literaturách popisována různě. Klimakterium je pro ženy individuální, určitou roli v období klimakteria hraje dědičnost, životní styl, ale i rasové odlišnosti.
70
Období klimakteria a jeho zvládání záleží i na tom, jak žena
o své tělo pečovala během celého života. Důležitý je i pohled na tělo ženy od puberty. Těžší prožívání menopauzy může mít za následek právě i špatný vliv životosprávy ženy.71 Fait72 uvádí: „Klimakterium (přechod, perimenopauza) je období přechodu mezi věkem ženy a začátkem sénia, ve kterém dochází k přirozenému poklesu funkce vaječníků a následným hormonálním, fyzickým i psychickým změnám“. Klimakterium můžeme také popisovat, jako přechod z období plodnosti ženy do období kdy už nemůže otěhotnět.73 Menopauza - období poslední menopauzy. Někdy je menopauza popisována jako synonymum klimakteria. Průměrný věk menopauzy se objevuje mezi 49. – 51. rokem života. Věkové rozmezí klimakteria nastává mezi 45. – 60. rokem života.74 Období klimakteria začíná snížení hormonální činnosti vaječníků a následná hormonální nerovnováha. Nemá-li žena menstruaci déle jak jeden rok, mluvíme o menopauze.75 Pokles hormonální hladiny estrogenů nese sebou určité změny. Fyziologické změny v oblasti rodidel (sestup dělohy, inkontinence moči), změny v kosterním systému, hlavním znakem je osteoporóza, zvýšený výskyt ischemické choroby srdeční, návaly horka, projevující se na tvářích, krku, hrudníku. Pokud jsou příznaky klimakteria v nadměrné míře, označujeme tento stav jako klimakterický syndrom.76
70
Srov. RATISLAVOVÁ, K., Aplikovaná psychologie porodnictví, s. 10. Srov. HAYOVÁ, L. L., Život! Zvolte si vlastní cestu, s. 53. 72 FAIT, T., Přechodem bez obav, s. 12. 73 Srov. WEISS, P. a kol., Sexuologie, s. 257. 74 Srov. FAIT, T., Přechodem bez obav, s. 12. 75 Srov. LEIFER, G., Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství, s. 318. 76 Srov. RATISLAVOVÁ, K., Aplikovaná psychologie porodnictví, s. 10. 71
34
Délka a intenzita příznaků menopauzy je u každé ženy různá, a velmi variabilní.77 Klimakterický syndrom dělíme na klimakterický syndrom akutní a chronický. Akutní klimakterický syndrom: -
Nespavost, podrážděnost, plačtivost, úzkost, změny nálad, snížená koncentrace, návaly horka, noční pocení, bolesti na hrudi, bušení srdce.
Chronický klimakterický syndrom: -
Porucha růstu poševní sliznice, močových cest, osteoporóza, ateroskleróza, možný rozvoj neurodegenerativních onemocnění, jako např. demence, Parkinsonova choroba, degenerace sítnice.78
Snížení počtu vajíček ve vaječnících, se jejich počet snižuje během života ženy, ale i jejich zánik spontánní. Spontánní zánik či snížení ovlivňují zevní vlivy, např. věk začátku menstruačního cyklu, délka menstruačního cyklu, kouření, počty dětí, sociálně- ekonomické faktory, zeměpisná poloha.79 Podle klasifikace World Health Organization (WHO) popisuje fáze ovariálního stárnutí následovně: -
Přirozená menopauza trvalá zástava menstruace, je vymizení činnosti vaječníků. Základní úlohu zde hraje dědičnost, životní styl, negativní vliv má kouření.
-
Předčasná menopauza popisuje menopauzu ve věku nižším než je průměrný věk žen v dané populaci. Byla stanovena hranice 40 let pro začátek předčasné menopauzy.
-
Indukovaná
menopauza
popisuje
ukončení
menstruace
chirurgickým
odstraněním obou vaječníků. -
Perimenopauza období před menopauzou, kdy jsou přítomny klinické, biologické známky menopauzy, může být i jeden rok po začátku menopauzy.
-
Přechod k menopauze je součástí perimenopauzy, příznakem je nepravidelnost až vymizení menstruačního cyklu.80
77
Srov. PILKA, R. PROCHÁZKA, M. a kol., Gynekologie, s. 57. Srov. FAIT, T., Přechodem bez obav, s. 14 – 15. 79 Srov. FAIT, T., Přechodem bez obav, s. 14. 80 Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTEBART, K., a kol., Gynekologie, s. 269. 78
35
-
Premenopauza
-
Postmenopauza začíná v období poslední menstruace, bez toho aniž by šlo o přirozenou či jinak ovlivněnou menopauzu.
-
Klimakterium je období mezi reprodukčním a postreprodukčním obdobím s různou délkou trvání fází.81
7.1 Léčba klimakteria Léčba estrogeny může být aplikovaná v různých formách a dávkách. Např. perorálně, transdermálně, perkutánně, subkutánně, intranazálně.82
7.1.1
Nefarmakologická léčba
Nefarmakologickým přístupem léčby, se snažíme zmírnit příznaky např. návalů horka, bolestí hlavy, nevolností, zvýšení tělesné hmotnosti možnými relaxačními technikami, masáží, muzikoterapii, akupunkturou. Tyto metody mohou ovlivnit příznaky klimakteria, ale nenahrazují farmakologickou léčbu. Určitě je pro ženu v době klimakteria a menopauzy důležitá i správná životospráva, pravidelné cvičení, aktivní odpočinek. 83 7.1.2 -
Farmakologická léčba Estrogení a kombinovaná estro-progestagenní hormonální substituční léčba (nejúčinnější léčba projevů deficitu estrogenů);
-
Tibolon je stejně účinný jako estro-progestagenní hormonální substituční léčba;
-
Progesterony mají nízké účinky, může způsobovat v prsu mitogenní aktivitu;
-
Fytoestrogeny je léčba, která má nižší estrogenní aktivitu a jsou na trhu pro léčbu vazomotorických potíží; estrogeny, progesterony.84
81
Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTEBART, K., a kol., Gynekologie, s. 269. Srov. FAIT, T., Přechodem bez obav, s. 29. 83 Srov. PHILLIPSOVÁ, R. N., Kniha knih o menopauze. s. 28. 84 Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTEBART, K., a kol., Gynekologie, s. 271. 82
36
7.2 Rizika hormonální léčby Mezi negativní účinky hormonální léčby mohou být bolest prsů, otoky a zadržování vody v těle, krvácení, nevolnost, křeče končetin, bolesti hlavy, depresivní stavy, poruchy zažívání, zvýšená chuť k jídlu. 85 7.2.1 -
Dlouhodobá rizika hormonální léčby Kůže a kožní adnexa léčba estrogeny ovlivňuje velikost epidermis a dermis. Léčba zvyšuje počet kapilár, změna hormonové hladiny také ovlivňuje ochlupení v obličeji, prořídnutí a ztenčení a snížení kvality vlasu, dystrofické změny kůže.
-
Urogenitální traktu se snižuje elasticita, vaginální epitel je ztenčený, je zde změna pH. U močového systému je díky hormonální léčbě časté močení, noční močení, bolesti při močení, a mezi hlavní obtíže se řadí inkontinence moči.
-
Osteoporóza je častá příčina při menopauze, je to z důvodu dlouhodobého estrogenního deficitu, a mnoho další rizikové faktory, které mohou ovlivňovat ženu v menopauze.
-
Kardiovaskulární systém a problematika u žen v produktivním věku má velmi nízkou incidenci v porovnání s muži. Jedním důvodem je účinek estrogenů. U mužů riziko vzniku ischemické choroby srdeční je až tři krát vyšší než u žen před menopauzou. Po menopauze se výskyt tohoto onemocnění vyrovnává či dokonce se riziko zvyšuje.86
-
Karcinom prsu a dlouhodobé užívání hormonální léčby může přispívat ke vzniku rakoviny prsu. Tato možná spojitost je stále častým představitelem zkoumání.87 Užívání hormonální terapie u žen s pozitivní anamnézou není doporučené a není bezpečné.88
-
Tromboembolická nemoc, karcinom sliznice děložní a vaječníků, centrální nervový systém.
85
Srov. FAIT, T., Přechodem bez obav, s. 30. Srov. ROB, L., MARTAN, A., CITTEBART, K., a kol., Gynekologie, s. 272. 87 Srov. PILKA, R. PROCHÁZKA, M. a kol., Gynekologie, s. 60. 88 Srov. FAIT, T., Přechodem bez obav, s. 31. 86
37
7.3 Kontraindikace hormonální léčby -
Karcinom prsu;
-
Karcinom endometria;
-
Idiopatická tromboembolická nemoc;
-
Alergie na látku obsaženou v lécích.89
7.4 Výhody hormonální léčby Názory na hormonální léčbu klimakteria se během několika let často měnily. Ze studií vyplývá, že jsou účinky hormonální léčby jak pozitivní tak i negativní. Hlavním důvodem proč hormonální léčbu klimakteria využívat v praxi je léčba akutního klimakterického syndromu a díky této substituci až 90 % úspěchu v léčbě. Prevence osteoporózy, prevence vzniku ischemické choroby srdeční a dalších onemocnění souvisejících s kardiovaskulárním systémem, léčba změn urogenitálním systému. Hormonální terapie klimakteria ukázala i možná pozitiva, která ale nemůžou být považována za jednoznačné, a proto i být důvodem k jejímu podávání. Např. snížený kolorektální karcinom, ochrana před neurodegenerativními změnami mozku, zlepšení kůže.90
7.5 Prevence v období klimakteria Prevence vzniku onemocnění je důležitá nejen v období klimakteria, ale během celého života. V období klimakteria však začínají preventivní programy, které jsou zaměřeny na toto období v životě ženy. Mezi hlavní screeningové programy patří screening karcinomu děložního hrdla, screening rakoviny prsu, screening kolorektálního karcinomu, prevence osteoporózy. Důležitou součástí jsou i pravidelné prohlídky u gynekologa a praktického lékaře. Důležitý je také zdravý životní styl, pitný režim, vhodná pohybové aktivita, nekouřit. 91 Test k hodnocení klimakteria viz příloha 12, 13.
89
Srov. FAIT, T., Přechodem bez obav, s. 30. Srov. FAIT, T., Přechodem bez obav, s. 31 – 32. 91 Srov. FAIT, T., Přechodem bez obav, s. 41 – 55. 90
38
8 Samovyšetření prsu Samovyšetření prsu je součástí sekundární prevence rakoviny prsu. Samovyšetření je velmi důležité pro včasný záchyt hlavně malých nádorů či rezistencí v prsu. Společně s mamografickým screeningem hraje samovyšetření prsu velkou roli v prevenci nádorového onemocnění. Samovyšetření prsu není náročné vyšetření pro ženu, jen je důležité, aby se naučila znát geografii své prsní žlázy. Před začátkem pravidelného samovyšetření by měla žena měsíc prs vyšetřovat každý den, pro lepší orientaci v prsní žláze a také, aby lépe rozeznala případné patologie. Pro některé ženy může být samovyšetření nepříjemné a nepřirozené. Bohužel si některé ženy myslí, že mamografický screening jednou za dva roky stačí k prevenci rakoviny prsu, opak je pravdou. Během dvou let se může nádor stát i neoperovatelným a léčba pro ženu je velmi náročná. Dříve i gynekologové prováděli vyšetření prsu, ale v dnešní době, z důvodu časové tísně vyšetření neprovádí. Myslím si, že při první návštěvě gynekologa by se dívky měly edukovat o samovyšetření prsu společně s názornou ukázkou a dále ženám připomínat důležitost této prevence onemocnění prsu a doplnění informací, které například ženám chybí. Ženy jsou schopny při pravidelném vyšetřování objevit i velmi malou bulku v prsu.92 Problémem u samovyšetření prsu bývá, že jen malé procento žen zvládá správnou techniku vyšetření. Samovyšetření není vyšetření za mamografický screening.93 Samovyšetření provádí žena každý měsíc druhý nebo třetí den po menstruaci. Ženy, které již menstruaci nemají, mohou samovyšetření prsu provádět kterýkoliv den v měsíci. Ženy, které nemenstruují, si vybírají den vyšetření, aby pro ně byl snáze zapamatovatelný. Délka samovyšetření prsu je zhruba 30 minut.
92 93
Srov. SKOVAJSOVÁ, M., O rakovině beze strachu, s. 38- 39. Srov. ABRAHÁMOVÁ, J., a kol., Co bychom měli vědět o rakovině prsu, s. 46.
39
8.1 Postup samovyšetření prsu Samovyšetření prsu probíhá ve více fází. Hlavní je vyšetření ve stoje a vleže, před zrcadlem a také vyšetření prsu pohledem a pohmatem.94 Vyšetření vleže i ve stoje je důležité z důvodu přístupnosti po celé prsní žláze. Samovyšetření prsu začíná žena pohledem do zrcadla ruce podél těla, pohledem sleduje změny na kůži, barvu kůže, vtažení bradavky, bulku, zatuhnutí, zvětšení podpažních uzlin či jiné změny, které mohou na prsu být.95 Postupně ruce žena vzpažuje nahoru a všímá si změn na obou bocích prsou. Žena se může soustředit nejdříve na jeden prs, poté na druhý. Samovyšetření prsu může žena provádět večer po osprchování teplou vodou, kdy je prsní žláza a kůže prsu lépe vyšetřitelná a samovyšetření je méně bolestivé. Samovyšetření prsu provádíme v oblasti pod klíční kosti, podél hrudní kosti dolů do oblasti podprsenkové rýhy až po podpažní jamku. Vyšetření podpažní jamky je velmi důležité kvůli mízním uzlinám, které patří k prsní žláze a také zde mohou být hmatné zvětšené mízní uzliny. Dále pro lepší orientaci v prsní krajině prs rozdělujeme na horní vnitřní kvadrant, horní zevní kvadrant, dolní vnitřní kvadrant a dolní zevní kvadrant. Samovyšetření prsu je nejlépe provádět pomocí tří prstů ruky tzv. „naplocho“ (viz obr. č. 1).
Horní vnitřní kvadrant
Horní vnější kvadrant
Dolní vnitřní kvadrant
Dolní vnější kvadrant
Obrázek 1- Rozdělení prsu do kvadrantů, vyšetření prsu pomocí prstů
94
Srov. FAIT, T., VRÁBLÍK, M., ČEŠKA, R. a kol. Preventivní medicína, s. 263. Srov. MÁJEK, O., DANEŠ, J., SKOVAJSOVÁ, M., BARTOŇKOVÁ, H., ŠNAJDROVÁ, L., GREGOR, J., MUŽÍK, J., DUŠEK, L. Mamo.cz – Program mamografického screeningu v České republice [online], < http://www.mamo.cz..http://www.mamo.cz/index.php?pg=pro-verejnost--rakovina-prsu--samovysetreni-prsu>.
95
40
8.2 Samovyšetření prsu vestoje Samovyšetření prsu vestoje se provádí nejprve před zrcadlem, kdy si žena položí ruce v bok, sleduje možné změny na prsou, asymetrii prsou, změny na bradavce, vtažení bradavky, výtok z bradavky.96 Prohlížení žena musí provádět velmi pečlivě a nezapomínat i na pohled z pravé a levé strany, kde sleduje možné změny. Ve druhé fázi žena vzpaží horní končetiny a položí si je na temeno hlavy, sleduje znovu možné změny na prsou. Zopakuje pohled z obou stran jak z pravé tak z levé strany. Třetí fází vyšetření prsu vestoje před zrcadlem žena nechá jednu ruku za hlavou a druhou začne vyšetřovat prs. Vyšetření provádíme pomocí tří prstů naplocho. Díky třem prstům, které prs vyšetřujeme, můžeme cítit i drobné nerovnosti v prsní žláze. Samovyšetření prsu je nejlépe začínat v horním vnitřním kvadrantu pokračujeme v dolním vnitřním kvadrantu a obou zevních kvadrantech. Samovyšetření prsu provádíme po směru hodinových ručiček. Pomocí tří prstů vyšetřujeme celou plochu prsu, vždy v jednom místě provedeme tři malé kroužky. 97 První kroužek je na povrchu prsu, druhý kroužek je silnění do podkoží a třetí kroužek by měl být proveden, co nejhlouběji, jak to v daném místě jde. Samovyšetření prsu provádíme místo vedle místa.98 Důležité je věnovat pozornost jakékoli změně, či hmatným rezistencím v prsní žláze. Další fází samovyšetření prsu je vyšetření prsu oběma rukama proti sobě. Prsty jsou proti sobě, vyšetřuje se krouživými pohyby celé prso až k bradavce pomocí bříšky prstů. Po dokončení samovyšetření pomocí palce a ukazováčku zmáčkneme bradavku, zda nevytéká sekret. Stejný postup se opakuje i na druhém prsu. Pokud žena během samovyšetření nalezne jakoukoliv nerovnost či bulku, měla by navštívit gynekologa. Samovyšetření prsu nenahrazuje mamografické vyšetření prsu, ale také období mezi mamografickým vyšetřením neznamená, že ženě během dvou let se nádor nemůže vytvořit.
96
Srov. Glaxosmithkline, Kapesní průvodce anatomií prsu a jeho onemocnění, s. 2. Srov. MÁJEK, O., DANEŠ, J., SKOVAJSOVÁ, M., BARTOŇKOVÁ, H., ŠNAJDROVÁ, L., GREGOR, J., MUŽÍK, J., DUŠEK, L., Mamo.cz – Program mamografického screeningu v České republice [online]. . 98 Srov. ABRAHÁMOVÁ, J. a kol., Co bychom měli vědět o rakovině prsu, s. 46- 47. 97
41
Proto i ženy, které pravidelně každé dva roky navštěvují mamograf, by neměly vynechávat pravidelné samovyšetření prsu.99 (Obrázkové doplnění viz příloha č. 7)
8.3 Samovyšetření prsu v poloze vleže Při samovyšetření prsu vleže se žena položí na podložku. Žena leží na zádech. Pravá ruka je založená za hlavou. Pro snadnější vyšetření podpažní jamky se žena může pootočit na bok nevyšetřované strany či si pod rameno vyšetřované strany podložit ručníkem.100 Samovyšetření prsu vleže začínáme vyšetřovat od podpažní jamky směrem dolů k podprsenkové rýze. Od podprsenkové rýhy zpátky nahoru pod klíční kost a zase dolů, až k hrudní kosti (viz obr. č. 2)
Obrázek 2- Směr postupu samovyšetření prsu vleže
99
Srov. ŽALOUDÍK, J., Vyhněte se rakovině aneb prevence zhoubných nádorů pro každého, s. 114. Srov. ABRAHÁMOVÁ, J., Co bychom měli vědět o rakovině prsu, s. 47.
100
42
Po vyšetření podpažní jamky se žena položí zpět na rovnou podložku, bez podložení či pootočení. Dále vyšetřuje prs nahoru a dolů po hrudní kost. Vyšetření se provádí ve stejných krocích i na druhém prsu. Prohmatáváme prs velmi pečlivě a místo vedle místa, aby se nemohlo stát, že některá část prsu se nevyšetří. Velmi často při samovyšetření prsu žena zapomíná na oblast pod klíční kostí, která je také velmi důležitá. Začíná se od hrudní kosti po podpažní jamku.101 Samovyšetření prsu může být pro ženu velmi nepříjemné a proto je i možnost samovyšetření provádět v soukromí. Vyšetření je podobné jako vyšetření vestoje, jen by žena neměla vynechat pohled do zrcadla, z důvodu změn na povrchu kůže prsou.
101 Srov. MÁJEK, O., DANEŠ, J., SKOVAJSOVÁ, M., BARTOŇKOVÁ, H., ŠNAJDROVÁ, L., GREGOR, J., MUŽÍK, J., DUŠEK, L., Mamo.cz – Program mamografického screeningu v České republice [online]. .
43
9 Breastlight®
Breastlight® je nový přístroj pro ženy určené k domácímu použití při samovyšetření prsu. Tato pomůcka napomáhá při samovyšetření prsu v domácím prostředí a pomocí jasně červeného světla prosvěcuje prs. Breastlight® napomáhá ženám pro lepší orientaci a také umožňuje vidět detaily uvnitř prsu. Díky tomuto prosvětlení může žena vidět nejen cévy a části mléčné žlázy, ale také možné změny v prsou.102 Přístroj Breastlight® je pro ženu velmi snadno použitelný a ovladatelný. Během samovyšetření prsů může svá prsa vidět velmi dobře a lépe rozeznat nejasnosti. Vhled Breastlight® je velmi nenápadný, podobá se digitálnímu teploměru. Přístroj má více funkcí navíc, např. funkce připomínky, každý určený den připomene samovyšetření prsu.103
9.1 Využití přístroje Přístroj se používá v domácím prostředí v tmavé místnosti a zhasnuta všechna světla. Čím bude místnost tmavší, tím lepší pro ženu bude používání přístroje Breastlight® a následné vyhodnocení možných změn. Při používání přístroje je lepší prohlížet se současně i v zrcadle pokud je to možné. Při vyšetřování může žena stát nebo sedět dle jejího uvážení. Při vyšetření přístrojem Breastlight® je vhodné používat lubrikant, tento lubrikant usnadňuje pohyb přístroje po pokožce. Lubrikant se používá na vodní bázi, lubrikanty na olejové bázi mohou přístroj Breastlight® poškodit. Přístroj se nejprve zapne na nízkou úroveň světla a při kontaktu přístroje s pokožkou se přepne na plný výkon. Využívá se senzorové technologie, tudíž se světlo zapne při kontaktu čočky s pokožkou. Breastlight® vyzařuje světlo viditelné vlnové délky, toto záření bezpečné a nepoškozuje pokožku či prsní tkáň.
102 103
A CARE a.s., Breastlight přístroj na vyšetření prsů [online], . A CARE a.s., Breastlight- Samovyšetření prsu je nyní mnohem snadnější. Sestra, s. 33.
44
Přístroj se drží pod prsy a pevně je přikládáno na pokožku, pokud se dodržuje úplné přitisknutí na oblast pokožky prsu, neuniká žádné světlo, tudíž nemůže docházet ke zkreslenému výsledku samovyšetření prsu.104
9.2 Popis přístroje Přístroj má čtyři stupně nastavení jasu. Pomocí tlačítka na přístroji se mohou měnit stupně jasu. Větší či hustější prsy vyžadují vyšší nastavení jasu. Nastavení jasu nastavuje každá ženy individuálně dle anatomické stavby svých prsou. Přístrojem pomalu přejíždí žena po celé oblasti prsou a prosvětluje všechny části prsu. Vyšetření by mělo probíhat od podpažní jamky přes celý prs až k hrudní kosti, včetně oblasti za bradavkou.105 Pro samovyšetření prsu Breastlight® neexistuje přesný a striktní postup vyšetření, důležité však je provést vyšetření všech oblastí prsu. Přístroj Breastlight® byl testován v klinických zkouškách a byl prezentován v roce 2010 na konferenci v Miláně o rakovině prsu. Přístroj je sestaven pro ženy a jeho využití v domácím prostředí k doplnění manuálního vyšetření prsu. Tento přístroj v žádném v případě nenahrazuje mamografické vyšetření. Žena, která objeví během samovyšetření prsu přístrojem Breastlight® abnormalitu by měla vyhledat odbornou pomoc.106
9.3 Kontraindikace používání Přístroj by žena neměla používat během těhotenství a nejméně 6 měsíců po porodu. Pokud žena kojí, měla přístroj začít používat až po ukončení kojení. Také je kontraindikace celkové odebrání prsu a jeho následná rekonstrukce. Přístroj má také funkci zapamatování posledního data použití, ale i ženu upozorní na další interval samovyšetření pomocí přístroje Breastlight®. Což při prevenci rakoviny prsu a pravidelného samovyšetření prsu může být výhodou. Cena přístroje se pohybuje od 2 850 Kč do 3 300 Kč.107 Obrázkové doplnění přístroje Breastlight® viz příloha č. 6.
104
A CARE a.s., Breastlight přístroj na vyšetření prsů [online], . 105 A CARE a.s., Breastlight přístroj na vyšetření prsů [online], 106 A CARE a.s., Breastlight přístroj na vyšetření prsů [online], . 107 A CARE a.s., Breastlight přístroj na vyšetření prsů [online], .
45
10 Organizace, které se věnují prevenci proti karcinomu prsu
10.1 Avon Cosmetics Česká republika Jednou z nejznámější organizací, která se věnuje boji proti rakovině prsu, je společnost Avon Cosmetics. Avon Cosmetics pořádá celou řadu akcí, které jsou podporovány mnoha známými osobnostmi, jako jsou například – Monika Absolonová, Tereza Brodská, Simona Stašová, Lenka Termerová, Táňa Vilhelmová, Anna Gaislerová, Ivana Gottová a mnoho dalších. Každoročně je pořádán Avon pochod, který je uskutečněn jak v České Republice, tak i v 50 jiných zemích světa. Myšlenka podporovat boj proti rakovině prsu vznikla v roce 1992 v USA ve firmě Avon, kde založili fond pro zdraví žen. Avon Cosmetics už 16 let bojuje proti rakovině prsu. Firma se zapojila v roce 1997 prodejem produktů s růžovou stužkou, které nabízí Avon Cosmetics. 13. ročník Avon Pochodu proti rakovině prsu se uskuteční 8. června 2013 v Praze. První pochod proti rakovině prsu se uskutečnil v roce 2000 a od té doby má dlouholetou tradici. Znakem pochodu je růžová barva na tričku, které slouží jako vstupenka na pochod. Výtěžek získán z akcí je věnován na další projekty spojené s prevenci rakoviny prsu - Avon linka proti rakovině prsu, Screeningový výzkum, Ženy ženám, Aliance žen s rakovinou prsu, MammaHelp.108 Během celého roku probíhá mnoho dalších akcí spojené s bojem proti rakovině prsu. Minulý rok v Brně se uskutečnil Zumba maraton za zdravá prsa, po celé republice akce „Plaveme prsa“ pořádané aliancí žen s rakovinou prsu, a mnoho akcí, kde je prodej produktů se symbolem růžové stužky.109 Avon Cosmetics od roku 2008 se také zabývá kampaní boji proti domácímu násilí. Hlavním heslem této kampaně je „mluvme spolu o domácím násilí“.110 108 AVON COSMETICS ČESKÁ REPUBLIKA, zdravaprsa.cz [online], . 109 AVON COSMETICS ČESKÁ REPUBLIKA, zdravaprsa.cz [online], . 110 AVON COSMETICS ČESKÁ REPUBLIKA, Avon proti domácímu násilí [online], http://www.avonprotidomacimunasili.cz/>.
46
10.2 „Chceš žít jako já?“ Další kampaní proti boji rakoviny prsu u žen byla kampaň Anny K- „ Chceš žít jako já?“. Anna K. sama prodělala vážné onemocnění prsu a díky včasnému zjištění nemoci mohla podstoupit léčbu. Dle svých zkušeností byla iniciátorkou vzniku kampaně pro prevenci rakoviny prsu u žen. Kromě webových stránek byly vytvořeny billboardy a další reklamy na problematiku prevence rakoviny prsu. Hlavním znakem kampaně byly fotografie Anny K. v době léčby karcinomu prsu.
10.3 Mamma HELP Mamma HELP je nezisková organizace, která sdružuje ženy s onemocněním prsu, jejich blízké, rodinu, lékaře, sestry a ostatní veřejnost, kteří mají zájem pomoci ženám s rakovinou prsu. Organizace byla založena v roce 1997, pro ženy, které potřebují pomoci v těžké životní situaci jako je právě zjištění onemocnění prsu. Mamma HELP nabízí mnoho informací ve článcích od odborných lékařů, ale také pomoc od žen, které už rakovinou prsu onemocněly. Cílem Mamma HELP je zkvalitnění života onkologicky nemocných žen, informovanost veřejnosti v problematice prevence rakoviny prsu. Mamma HELP společně s Avon Cosmetics provozují Avon linku proti rakovině prsu, on- line poradnu a pořádají mnoho akcí během celého roku, které jsou zaměřeny k boji proti rakovině prsu. Centra Mamma HELP jsou zřízeny ve větších městech - Praha, Brno, Olomouc, Přerov, Zlín, Plzeň, Hradec Králové.111
111
MAMMA HELP, Mamma HELP- sdružení pacientek s rakovinou prsu [online], .
47
11 METODOLOGIE VÝZKUMU
11.1 Cíle práce 1. Zjistit faktory ovlivňující zájem žen po klimakteriu o prevenci rakoviny prsu. 2. Zjistit zdroje informací o problematice samovyšetření prsu u žen po klimakteriu. 3. Zjisti, zda ženy po klimakteriu využívají možnost mamografického screeningu.
11.2 Hypotézy práce Hypotéza pro cíl 1 H01:
Předpokládáme,
že
neexistuje
statisticky
významná
závislost
mezi
informovaností respondentek o postupu samovyšetření prsu a jeho samotným prováděním. HA1: Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi informovaností respondentek o postupu samovyšetření prsu a jeho samotným prováděním.
H02: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem respondentek a samovyšetřením prsu. HA2: Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi věkem respondentek a samovyšetřením prsu.
H03: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi familiárním výskytem onemocnění prsu a samotným samovyšetřením prsu respondentek. HA3: Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi familiárním výskytem onemocnění prsu a samotným samovyšetřením prsu respondentek.
48
H04: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi prodělaným onemocněním prsu a samovyšetřením prsu. HA4: Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi prodělaným onemocněním prsu a samovyšetřením prsu.
Hypotéza pro cíl 2 H05: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi zdrojem informací a jeho pochopením. HA5: Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi zdrojem informací a jeho pochopením.
Hypotéza pro cíl 3 H06: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi dostupností a četností návštěv mamografického vyšetření. HA6: Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi dostupností a četností návštěv mamografického vyšetření.
H07: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi familiárním výskytem onemocnění prsu a četností návštěv na mamografickém vyšetření. HA7: Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi familiárním výskytem onemocnění prsu a četností návštěv na mamografickém vyšetření.
49
12 METODIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMU
V diplomové práci jsme se rozhodli posoudit znalosti a zájem o problematiku rakoviny prsu a samovyšetření prsu u žen po klimakteriu. Hlavní motivací byla skutečnost, že výskyt rakoviny prsu u žen ve vyšším věku každým rokem vzrůstá. Dále jsme posuzovali vliv mamografického screeningu a zájem o samovyšetření prsu u žen v období po klimakteriu. V empirické části diplomové práce jsou použita data žen ve věku od 50. let a více. Po prostudování dostupné odborné literatury zabývající se problematikou rakoviny prsu, samovyšetřením prsu i v závislosti na problematiku klimakteria, a dále prostudování platné legislativy a ostatních zdrojů, jsou stanoveny cíle a hypotézy diplomové práce, které se zabývají vybraným tématem a danou problematikou. V diplomové práci jsme zvolili kvantitativní metodu výzkumného šetření, techniku dotazníku.
12.1 Dotazníkové šetření Kvantitativní výzkum byl proveden na základě dotazníkového šetření. Úvod obsahuje oslovení respondentů - představení se, téma výzkumného šetření a postup k vyplnění dotazníku. V úvodu je zdůrazněna anonymita a význam dotazníkového šetření. Dotazník obsahuje 20 položek (viz příloha č. 10), z nichž 17 položek je uzavřených výběrových s možností pouze jedné odpovědi a 3 položky jsou polozavřené výčtové s možností uvedení více odpovědí, popř. s možností dopsaní jiné varianty. Při formulaci otázek dotazníku bylo dbáno, aby byl respektován zákon č. 101/ 200 Sb. O ochraně osobních údajů. K cíli 1 se vztahují položky 1 - 6 a 17 - 19. Tyto položky se týkají věku a místa bydliště respondentek (položka 1 a 2). Položky 3 a 4 zjišťují, zda jdou ženy registrovány u gynekologa či nikoliv, a kde se jejich gynekolog působí (zda v místě bydliště či ve větší vzdálenosti). 50
Položkou 5 zjišťujeme časové rozmezí návštěv u gynekologa. Položka 6 nabízí prostor k vyjádření důvodu absence návštěv u gynekologa, pro ženy, které uvedly, že gynekologa nemají. K cíli 1 se také vztahuje položka 17, kterou sledujeme přehled výkonů, které během svého života ženy v rámci problematiky rakoviny prsu prodělaly. Položkou 18 a 19 zjišťujeme, zda žena prodělala onemocnění prsu a zda se onemocnění prsu vyskytlo v rodině či v její blízkosti žen. K cíli 2 se vztahují položky 11 - 16, které zjišťují, zda ženy byly informovány o postupu samovyšetření prsu, a kdo je informoval o samovyšetření prsu, kdo ženy informoval o samovyšetření prsu a podle čeho ženy provádí samovyšetření prsu. Položkami 14 a 15 mapujeme, zda žena vůbec samovyšetření prsu provádí a v jakých intervalech. K cíli 3 se vztahují položky 7 - 10. Zjišťujeme, zda ženy podstupují mamografický screening, kde mamografický screening podstupují (v místě bydliště či ve větší vzdálenosti) a četnost jejich návštěv. Položka 10 nabízí ženám prostor k vyjádření důvodu absence na mamografickém screeningu, které uvedly, že mamografický screening neabsolvují. Odpověďmi na závěrečnou položku 20 zjistíme, zda byl u žen, na základě předloženého dotazníku, vzbuzen zájem o problematiku samovyšetření prsu.
12.2 Respondenti a distribuce dotazníků
Charakteristika zkoumaného vzorku: ženy, které byly vybrány pomocí záměrného výběru na základě stanovených kritérií (ženy ve věku nad 50 a více let, ženy po klimakteriu, osoby žijící ve svém domácím prostředí, dobrovolný souhlas s dotazníkovým šetřením). Na začátku měsíce dubna roku 2012 jsme po prostudování odborné literatury sestavili pilotní dotazník. Pilotní studie byla provedena v měsíci červnu. Respondentkám bylo rozdáno deset dotazníků.
51
Na základě pilotní studie bylo v dotazníku nutno upravit formulaci položek 16 a 17. Tyto dotazníky nebyly do výzkumného šetření zahrnuty. Následně po pilotní studii a úpravě formulací v dotazníku jsme dotazníky v průběhu měsíce července a srpna roku 2012 šířili prostřednictvím rodiny, spolužaček, kolegyň a známých, a také ve spolupráci v klubech seniorů ve městě Zlíně. Distribuce dotazníků byla schválena předsedy klubu seniorů ve Zlíně (viz příloha č. 11). Kritériem, pro výběr respondentek byl i dobrovolný souhlas s dotazníkovým šetřením, žena, která prodělala klimakterium a dále dosažení minimálně 7 bodů u zkráceného testu mentálních funkcí.
12.3 Zpracování získaných dat V následujících informacích, které jsou zpracovány do tabulek a grafů, jsou uvedeny výsledky jednotlivých položek z dotazníkového šetření u žen po klimakteriu. Součástí grafických hodnot jsou tabulky s absolutní a relativní četností odpovědí. Výpočty v tabulkách a grafech byly zaokrouhleny na celá čísla. Pro zpracování získaných dat, číselných dat bylo využito programů Microsoft© Word 1997 - 2003 a Microsoft© Excel 2000, kde se využilo možnosti „Analýza dat“ a definovaly se tak statistické pojmy. K dalšímu statistickému zpracování výsledků byl použit Pearsonův Chí- kvadrát.
12.4 Výsledky výzkumného šetření Výzkumné šetření bylo provedeno v období měsíce července 2012 do srpna 2012. Dotazník byl rozdán v počtu 200 ks. Počet vrácených dotazníků činil 194 ks (97% úspěšnost navrácení dotazníků). Z tohoto počtu bylo nutné vyřadit 6 ks dotazníků pro nedostatečnost vyplněných údajů. Použitý počet dotazníků pro výzkumné šetření bylo 188 ks.
52
12.5 Obecná interpretace výsledků Položka 1
Prosím uveďte Váš věk?
Tabulka 1- Věk respondentek
Možnosti
Absolutní četnost n [-] Relativní četnost [%]
50-60 let
68
36
61-70 let
44
23
71-80 let
51
27
81 a více
25
13
Celkem
188
100
Graf 3- Věk respondentek
Komentář: Mezi respondentkami se vyskytlo 68 (36 %) respondentek ve věku 50 – 60 let, 44 (23 %) ve věku 61 - 70 let, 51 (27 %) respondentek ve věku 71 – 80 let, a 25 (13 %) ve věku 81 let a více.
53
Položka 2
Místo Vašeho bydliště?
Tabulka 2- Bydliště respondentek
Možnosti
Absolutní četnost n [-]
Relativní četnost [%]
A B
vesnice
46
24
město do 50 tisíc obyvatel
20
11
C
město do 100 tisíc obyvatel
110
59
D
velkoměsto nad 100 tisíc obyvatel
12
6
celkem
188
100
Graf 4- Bydliště respondentek
Komentář: Nejvíce respondentek 110 (59 %) žije ve městě do 100 tisíc obyvatel, 46 (24 %) respondentek žije na vesnici. Třetí skupinou dotazovaných bylo 20 (11 %) respondentek žijící ve městě do 50 tisíc obyvatel, čtvrtou skupinou respondentek bylo 12 (6 %), které uvedly, že žijí ve velkoměstě nad 100 tisíc obyvatel.
54
Položka 3
Máte svého gynekologa, kterého navštěvujete? Tabulka 3- Návštěvy u gynekologa
Možnosti
Absolutní četnost n [-] Relativní četnost [%]
ano
165
88
ne
23
12
celkem
188
100
Graf 5- Návštěvy u gynekologa
Komentář: Ze 188 respondentek je registrována a navštěvuje gynekologa 165 (88 %) respondentek. 23 (12 %) respondentek gynekologa nenavštěvuje.
55
Položka 4
Váš gynekolog působí?
Tabulka 4- Sídlo pracoviště gynekologa
Možnosti
Absolutní četnost n [-]
Relativní četnost [%]
A B
v místě bydliště ve vzdálenosti od 5 do 10 km
113 35
C
ve vzdálenosti od 11 do 20 km
12
68 21 7
D
ve větší vzdálenosti
5
3
celkem
165
100
Graf 6- Sídlo pracoviště gynekologa
Komentář: V položce č. 4 jsme zjišťovali, v jaké vzdálenosti od místa bydliště respondentek působí jejich gynekolog. 113 (68 %) jejich gynekolog působí v místě bydliště, u 35 (21 %) respondentek působí jejich gynekolog do 10 km. Do 20 km působí gynekolog u 12 (7 %) respondentek. Působení gynekologa ve větší vzdálenosti bylo u 5 (3 %) respondentek.
56
Položka 5
Jak často navštěvujete svého gynekologa?
Tabulka 5- Pravidelnost návštěv u gynekologa
Možnosti
Absolutní četnost n [-]
Relativní četnost [%]
A B C D
1x za rok několikrát do roka minimálně 1x za dva roky nebyla jsem u gynekologa více jak 2 roky
99 15 23 25
60 9 14 15
E
gynekologa nenavštěvuji
3
2
celkem
165
100
Graf 7- Pravidelnost návštěv u gynekologa
Komentář: Z odpovědí v položce č. 5 vyplývá, že jednou za rok navštěvuje gynekologa 99 (60 %) respondentek z celkového počtu 165 respondentek. 15 (9 %) respondentek navštěvují gynekologa několikrát do roka. Minimálně jednou za dva roky navštíví gynekologa 23 (14 %) respondentek. 25 (15 %) respondentek uvedlo, že nebyly u gynekologa více jak dva roky, a 3 (2 %) respondentek uvedly, že gynekologova nenavštěvují vůbec.
57
Položka 6
Uveďte prosím důvody, proč nenavštěvujete gynekologa?
Tabulka 6- Přehled příčin k nenavštěvování gynekologa
Možnosti
Absolutní četnost n [-]
Relativní četnost [%]
A B C D E F G H
strach z bolesti strach ze sdělení diagnózy nedodržení intimity a stud při vyšetření finanční náročnost nepříjemné vystupování personálu nedůležitost problematická dostupnost negativní prožitek z minulosti
6 6 5 4 3 12 4 2
14 14 12 9 7 28 9 5
I
jiné
1
2
celkem
43
100
Graf 8- Přehled příčin k nenavštěvování gynekologa
Komentář: Položka č. 6 zjišťovala důvody nenavštěvování gynekologa. Na tuto položku odpovídaly respondentky, které u položky č. 3 odpověděli NE (viz tab. 3, str. 55). Respondentky mohly uvést i více možných odpovědí. Nejvíce zastoupení má u 12 (28 %) respondentek nedůležitost návštěv u gynekologa. 6 (14 %) respondentek 58
udávaly důvod strach z bolesti a strach ze sdělení diagnózy. Nedodržení intimity a stud při vyšetření udávalo 5 (12 %) respondentek. 4 (9 %) respondentek udává důvod finanční
náročnost
a
problematickou
dostupnost. Důvodem
nenavštěvování
gynekologa udává 3 (7 %) respondentek nepříjemné vystupování personálu. S minimální četnosti bylo zaznamenáno 2 (5 %) respondentek udává negativní prožitek z minulosti (např. zranění při vyšetření, hrubé vyšetření lékařem). 2 % tj. 1 respondentka udává jiné důvody (např. není náhrada za zemřelého lékaře).
59
Položka 7
Podstupujete mamografické vyšetření?
Tabulka 7- Návštěvnost na mamografickém vyšetření
Možnosti
Absolutní četnost n [-]
Relativní četnost [%]
ano
149
79
ne
39
21
celkem
188
100
Graf 9- Návštěvnost na mamografickém vyšetření
Komentář: Z celkového počtu 188 respondentek podstupuje mamografické vyšetření 149 (79 %) respondentek. 39 (21 %) respondentek uvedlo, že mamografické vyšetření nepodstupují.
60
Položka 8
Vaše mamografické vyšetření se nachází?
Tabulka 8- Dostupnost mamografického vyšetření
Možnosti
Absolutní četnost n [-]
Relativní četnost [%] 56 21 16
A B C
v místě bydliště ve vzdálenosti od 5 do 10 km ve vzdálenosti od 11do 20 km
84 32 24
D
ve větší vzdálenosti
9
6
celkem
149
100
Graf 10- Dostupnost mamografického vyšetření
Komentář: 84 (56 %) respondentek podstupují mamografické vyšetření v místě bydliště, mamografické vyšetření ve vzdálenosti do 10 km ve 32 (21 %) respondentek. Ve vzdálenosti do 20 km uvedlo 24 (16 %) respondentek, a ve větší vzdálenosti 9 (6 %) respondentek.
61
Položka 9
Jak často podstupujete mamografické vyšetření?
Tabulka 9- Četnost návštěv mamografického vyšetření
Možnosti
Absolutní četnost n [-]
Relativní četnost [%]
A
1x za 2 roky
89
60
B
1x za rok
27
18
C
příležitostně, minimálně 1x za 4 roky
19
13
D
když mám problém nebyla jsem na mamografickém vyšetření více jak E 4 roky
3
2
11
7
F
mamografické vyšetření nepodstupuji vůbec
0
0
celkem
149
100
Graf 11- Četnost návštěv mamografického vyšetření
Komentář: Z tabulky č. 9 a grafu č. 11. vyplývá, že 89 (60 %) respondentek navštěvuje mamografické vyšetření 1 krát za dva roky. 18 % tj. 27 respondentek udává, že mamografické vyšetření podstupuje 1 krát za rok. Příležitostně, jeden krát za 4 roky podstupuje mamografické vyšetření prsu 19 (13 %) respondentek. 11 respondentek (7 %) nebyla na mamografickém vyšetření více jak 4 roky. 3 (2 %) respondentek podstupuje mamografické vyšetření, jen když mají problém. Nepodstupování mamografické vyšetření se nevyskytuje u žádné z dotazovaných respondentek. 62
Položka 10
Uveďte prosím důvody, proč nenavštěvujete mamografické
vyšetření? Tabulka 10- Důvody k vynechání mamografického vyšetření
A B C D E F G H
Možnosti
Absolutní četnost n [-]
Relativní četnost [%]
strach z bolesti strach ze sdělení diagnózy nedodržení intimity a stud při vyšetření nepříjemné vystupování personálu nedůležitost problematická dostupnost negativní prožitek z minulosti jiné
7 10 12 9 16 6 2 2
11 16 19 14 25 9 3 3
celkem
64
100
Graf 12- Důvody k vynechání mamografického vyšetření
Komentář: Na položku 10 odpovídaly respondentky, které u položky č. 7. (viz tab. 7, str. 60) odpověděly NE. Otázka umožňovala i označení více odpovědí. Pro 16 respondentek (25 %) jsou důvody nenavštěvování mamografického vyšetření nedůležitost tohoto vyšetření. Nedodržování intimity a studu při vyšetřování je důvod pro 12 (19 %) respondentek. 16 % respondentek (tj. 10) uvádí strach ze sdělení diagnózy. 9
respondentek
(14
%),
je
důvodem 63
nepříjemné
vystupování
personálu.
Strach z bolesti je důvod pro 7 (11 %) respondentek. Pro 6 (9 %) respondentek je důvod problematická dostupnost na vyšetření. Negativní prožitek z minulosti zvolilo 2 (3 %) respondetek, stejný počet respondentek uvádí jinou možnost důvodů k vynechání mamografické vyšetření (např. bezpříznakové období respondentek).
64
Položka 11
Byla jste informována o postupu samovyšetření prsu?
Tabulka 11- Informovanost o postupu samovyšetření prsu
Absolutní Relativní četnost n četnost [-] [%]
Možnosti
B
ano, byla jsem seznámena a informacím jsem porozuměla ano, byla jsem seznámena, ale informacím jsem neporozuměla
C
ne, s informacemi jsem nebyla seznámena
49
26
celkem
188
100
A
124
66
15
8
Graf 13- Informovanost o postupu samovyšetření prsu
Komentář: Prostřednictvím položky 11, jsme zjišťovali informovanost o postupu samovyšetření. 124 (66 %) respondentek bylo seznámeno s postupem samovyšetření prsu a informacím porozuměly. 8 % tj. 15 respondentek bylo seznámeno s postupem samovyšetření, ale informacím nerozumělo. 49 (26 %) respondentek s informacemi seznámeny vůbec nebyly.
65
Položka 12
Kdo Váš informoval o postupu samovyšetření prsu?
Tabulka 12- Zdroj informací o postupu samovyšetření prsu
Možnosti
Absolutní četnost n [-]
Relativní četnost [%]
A
rodina
14
10
B
praktický lékař
15
11
C
gynekolog
81
58
D
zdravotní sestra u gynekologa
3
2
E
zdravotní sestra při mamografickém vyšetření
16
12
F
někdo jiný
8
6
G
nikdo
2
1
139
100
Graf 14- Zdroj informací o postupu samovyšetření prsu
Komentář: Jak je patrné z grafu č. 14, informace respondentky nejvíce získávaly od gynekologů 81 (58 %) ze 139 respondentek. 16 (12 %) získaly informace od zdravotních sester pracujících při mamografickém vyšetření. 15 (11 %) respondentek získalo informace od praktického lékaře. Rodina informovala o postupu samovyšetření prsu v 10 % tj. 14 respondentek. 8 (6 %) dotazovaných odpovědělo jiná možnost (např. sdělovací prostředky, kamarádky). 2 respondentky (1 %) uvedlo, že o samovyšetření prsu je nikdo neinformoval.
66
Položka 13
Kdy Vás naposledy někdo informoval o postupu samovyšetření
prsu? Tabulka 13- Časové období získání informací o postupu samovyšetření prsu
Možnosti
Absolutní četnost n [-]
Relativní četnost [%]
A
v tomto roce
28
20
B
v minulém roce
56
40
C
více než rok mně nikdo neinformoval
46
33
D
nikdo mě neinformoval
9
6
celkem
139
100
Graf 15- Časové období získání informací o postupu samovyšetření prsu
Komentář: Z odpovědí 139 respondentek vyplynulo, že nejvíce jich bylo informováno o postupu samovyšetření prsu informováno v minulém roce tj. 56 (40 %). 46 (33 %) respondentek nezískalo informace víc než jedním rokem. V tomto roce bylo informováno 28 tj. 20 % respondentek. 9 (6 %) respondentek nebylo informováno o postupu samovyšetření prsu vůbec.
67
Položka 14
Provádíte samovyšetření prsu?
Tabulka 14- Přehled provádění samovyšetření prsu
Možnosti
Absolutní četnost n [-]
Relativní četnost [%]
ano
95
51
ne
93
49
188
100
Graf 16- Přehled provádění samovyšetření prsu
Komentář: U položky 14, jsme zjišťovali, kolik respondentek provádí samovyšetření prsu. 95 (51 %) respondentek odpovědělo, že samovyšetření prsu provádějí, 93 (49 %) respondentek odpovědělo, že neprovádí samovyšetření prsu.
68
Položka 15
Jak často provádíte samovyšetření prsu?
Tabulka 15- Četnost samovyšetření prsu
Absolutní Relativní četnost n [-] četnost [%]
Možnosti A B C D E F
1x za měsíc více než 1x za měsíc 1x za půl roku příležitostně, 1x za rok občas vůbec neprovádím samovyšetření prsu
20 8 19 15 33 0
21 8 20 16 35 0
celkem
95
100
Graf 17- Četnost samovyšetření prsu
Komentář: Na otázku, jaké často respondentky provádí samovyšetření prsu, odpovědělo 35 (35 %), že provádějí samovyšetření prsu jen občas, dále 20 (21 %) žen odpovědělo, že provádějí samovyšetření prsu jedenkrát za měsíc. 19 (20 %) respondentek uvádí, že provádějí samovyšetření prsu jedenkrát za půl roku. Také 15 (16 %) respondentek provádějí samovyšetření prsu jen příležitostně jedenkrát za rok. Více než jedenkrát za měsíc odpovědělo 8 % respondentek tj. 8. Neprovádění samovyšetření prsu vůbec má nulové zastoupení.
69
Položka 16
Samovyšetření prsu provádíte podle?
Tabulka 16- Zdroj k provádění samovyšetření prsu
Možnosti
Absolutní četnost n [-]
Relativní četnost [%]
A
brožury, propagačního letáku
40
42
B C
2 3
2 3
D
instruktážního videa instruktážních odkazů instruktáže lékaře nebo zdravotnického personálu
49
52
E
jiné
1
1
celkem
95
100
Graf 18- Zdroj k provádění samovyšetření prsu
Komentář: Tabulka č. 16 znázorňuje odpovědi na otázku, podle kterého zdroje provádějí ženy samovyšetření prsu. Z 95 respondentek, udává 49 (52 %) respondentek, provádí samovyšetření prsu podle instruktáže lékaře nebo zdravotnického personálu. 40 (42 %) respondentek odpovědělo, že samovyšetření prsu provádí podle brožury či propagačního materiálu. Podle internetových odkazů provádí samovyšetření prsu 3 % tj. 3 respondentky. Dle instruktážního videa provádí samovyšetření prsu 2 % tj. 2 respondentky. 1 respondentka (1 %) uvedlo možnost jiné, tedy že samovyšetření prsu provádí „podle sebe“. 70
Položka 17
Jaký výkon jste během svého života prodělala v souvislosti
s problematikou onemocnění prsu? Tabulka 17- Prodělaný výkon v souvislosti s problematikou prsu
Možnosti
Absolutní četnost n [-]
Relativní četnost [%]
A
preventivní prohlídka
76
21
B
mamografické vyšetření
129
36
C
ultrazvukové vyšetření prsu
63
17
D
biopsii prsu
15
4
E
operativní řešení prsu
29
8
F
onkologická léčba
22
6
G
žádné
27
7
H
jiné
1
0
celkem
362
100
Graf 19- Prodělaný výkon v souvislosti s problematikou prsu
Komentář: Položka č. 17, zjišťuje od respondentek jaké výkony či vyšetření ženy prodělaly v souvislosti s problematikou onemocnění prsu, respondentky mohly vybrat i více možných odpovědí. Nejvíce zastoupení mělo mamografické vyšetření a to u 129 respondentek (36 %). Dále ženy uváděly preventivní vyšetření ve 21 % tj. 76 respondentek. 63 (17 %) udávaly ultrazvukové vyšetření prsu. 71
U 29 respondentek (8 %) operativní řešení. 27 (7 %) respondentek uvedlo, že nepodstoupily žádné vyšetření či výkon v souvislosti s problematikou onemocnění prsu. Onkologická léčba byla u žen ve 22 (6 %) uvedena. Biopsii prsu podstoupilo 15 (4 %) respondentek. Odpovědi jiná, byla ze statistického hlediska zanedbatelná v tomto případě.
72
Položka 18
Prodělala jste onemocnění (rakovina, zánět) prsu?
Tabulka 18- Vlastní zkušenost s onemocněním prsu
Možnosti
Absolutní četnost n [-]
Relativní četnost [%]
ano
48
26
ne
140
74
celkem
188
100
Graf 20- Vlastní zkušenost s onemocněním prsu
Kometář: Na otázku, jestli ženy prodělaly onemocnění prsu, odpovědělo 140 (74 %) respondentek ne, a 48 (26 %) respondentek ano.
73
Položka 19
Vyskytlo se u Vás v rodině nebo ve vaší blízkosti onemocnění prsu
(rakovina, zánět)? Tabulka 19- Výskyt onemocnění prsu v rodině a okolí
Možnosti
Absolutní četnost n [-]
Relativní četnost [%]
ano
79
42
ne
109
58
celkem
188
100
Graf 21- Výskyt onemocnění prsu v rodině a okolí
Komentář: Na otázku zda se u žen vyskytlo onemocnění prsu v blízké rodině nebo okolí odpovědělo 109 respondentů (58 %) ne, 79 (42 %) odpovědělo, ano.
74
Položka 20
Ovlivnil Vás tento dotazník k zájmu o problematiku samovyšetření
prsu? Tabulka 20- Zájem o informace
Možnosti
Absolutní četnost n [-]
Relativní četnost [%]
A
určitě ano
63
34
B
spíše ano
54
29
C
nevím
34
18
D
spíše ne
24
13
E
určitě ne
13
7
celkem
188
100
Graf 22- Zájem o informace
Komentář: Graf č. 22 popsuje zájem respondentek o informace týkající se problematiky samovyšetření prsu. Z celkového počtu respondentek odpovědělo určitě ano 63 (34 %). 54 (29 %) respondentek uvedlo spíše ano na zájem o informace o problematiku. Odpověď nevím uvedlo 18 % tj. 34 respondentek. Spíše ne uvedlo 24 (13 %) respondentek. 13 (7 %) respondentek určilo odpověď určitě ne.
75
12.6 Analýza a statistické ověření platnosti hypotéz Na začátku diplomové práce jsme stanovili 7 hypotéz, které budou následně analyzovány a ověřeny. K ověření stanovených hypotéz byl použit test dobré shody tzv. Chí-kvadrát. Statistická hypotéza: Pokud testujeme hypotézy, určujeme tzv. nulovou hypotézu H0 proti níž stavíme alternativní hypotézu H1 a rozhodujeme na základě statistických testů o jejich platnosti či neplatnosti. 112 Test dobré schody Chí- kvadrát χ2 U testu dobré shody jde o ověření nulové hypotézy, v podobě tvrzení, že empirická pozorování jsou v souladu s předpoklady o rozdělení určitého znaku. Při užití tohoto kritéria se porovnává rozdíl mezi četnostmi jak empirickým tak teoretickými. Pro hodnocení závislosti dvou kvalitativních znaků je sestavení kontingenční tabulky. 113 Vzorec pro výpočet testu dobré shody tzv. Chí- kvadrát:
Při zpracování dat testem dobré shody Chí- kvadrát: -
Formulace hypotéz- nulová H0, alternativní HA hypotéza;
-
Sestavení kontingenčních tabulek- naměření četnosti (viz tabulka č. 21, 23, 25, 27, 29, 31, 33);
-
Sestavení tabulky odhadovaných hodnot- očekávané četnosti (viz tabulka č. 22, 24, 26, 28, 30, 32, 34);
112 113
-
Určení Pearsonova koeficientu;
-
Určení počtu volnosti v= (r - l) * (c - l);
-
Stanovení hladiny významnosti (u všech hypotéz 0,05);
-
Výpočet testového kritéria χ2 (viz příloha č. 14).
Srov. BÁRTLOVÁ, S., SADÍLEK, P., TÓTHOVÁ, V. Výzkum a ošetřovatelství, s. 160. Srov. BÁRTLOVÁ, S., SADÍLEK, P., TÓTHOVÁ, V. Výzkum a ošetřovatelství, s. 167.
76
Hypotéza č. 1. H01:
Předpokládáme,
že
neexistuje
statisticky
významná
závislost
mezi
informovaností respondentek o postupu samovyšetření prsu a jeho samotným prováděním. HA1: Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi informovaností respondentek o postupu samovyšetření prsu a jeho samotným prováděním. Tabulka 21- Kontingenční tabulka empirických četností (informovanost o postupu samovyšetření prsu x provádění samovyšetření prsu)
Možnosti
ano
ne
součet
ano a porozuměla ano a neporozuměla
86 5
38 10
124 15
ne, nebyla seznámena
4
45
49
součet
95
93
188
Tabulka 22- Kontingenční tabulka teoretických (očekávaných) četností (informovanost o postupu samovyšetření prsu x provádění samovyšetření prsu)
Možnosti ano a porozuměla ano a neporozuměla ne, nebyla seznámena
ano 62,659574 7,579787 24,760638
ne 61,340426 7,420213 24,239362
součet 124 15 49
součet
95
93
188
Výsledky testu: Testové kritérium χ2 je 54,54. Kritická hodnota je 5,99.
Hodnota testové statistiky (Pearsonův chí-kvadrát 54,54) je větší, než kritická hodnota testu (K=5,99) pro stupeň volnosti 2 a hladinu významnosti 0,05 tudíž nulovou hypotézu musíme zamítnout. U sledovaného souboru přijímáme hypotézu alternativní. Byla prokázána statisticky významná závislost mezi informovaností respondentek o postupu samovyšetření prsu a jeho samotným provádění.
77
Hypotéza č. 2. H02: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem respondentek a samovyšetřením prsu. HA2: Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi věkem respondentek a samovyšetřením prsu. Tabulka 23- Kontingenční tabulka empirických četností (věk respondentek x prováděním samovyšetření prsu)
Možnosti
ano
ne
Součet
50-60 let 61-70 let 71-80 let 81 a více Součet
38 26 24 7 95
30 18 27 18 93
68 44 51 25 188
Tabulka 24- Kontingenční tabulka teoretických (očekávaných) četností (věk respondentek x prováděním samovyšetření prsu)
Možnosti
ano
ne
Součet
50-60 let 61-70 let 71-80 let 81 a více Součet
34,361702 22,234043 25,771277 12,632979 95
33,638298 21,765957 25,228723 12,367021 93
68 44 51 25 188
Výsledky testu: Testové kritérium χ2 je 7,39. Kritická hodnota je 7,82.
Musíme zamítnout alternativní hypotézu, protože hodnota testové statistiky (Pearsonův chí-kvadrát 7,39), je menší, než kritická hodnota testu (K=7,82) pro stupeň volnosti 3 a hladinu významnosti 0,05. U sledovaného souboru zamítáme alternativní hypotézu, protože hodnota testovaného kritéria je menší, než kritická hodnota a přijímáme hypotézu nulovou. Neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem respondentek a samovyšetřením prsu.
78
Hypotéza č. 3. H03: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi familiárním výskytem onemocnění prsu a samotným samovyšetřením prsu respondentek. HA3: Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi familiárním výskytem onemocnění prsu a samotným samovyšetřením prsu respondentek. Tabulka 25- Kontingenční tabulka empirických četností (výskyt onemocnění prsu x prováděním samovyšetření prsu)
Možnosti ano ne
ano 40 39
ne 55 54
součet 95 93
součet
79
109
188
Tabulka 26- Kontingenční tabulka teoretických (očekávaných) četností (výskyt onemocnění prsu x prováděním samovyšetření prsu)
Možnosti ano ne
ano 39,920213 39,079787
ne 55,079787 53,920213
součet 95 93
součet
79
109
188
Výsledky testu: Testové kritérium χ2 je 0. Kritická hodnota je 3,84.
Alternativní hypotézu musíme zamítnout, protože hodnota testové statistiky (Pearsonův chí-kvadrát 0) je menší, než kritická hodnota testu (K= 3,84) pro stupeň volnosti 1 a hladinu významnosti 0,05. U sledovaného souboru přijímáme hypotézu nulovou. Neexistuje statisticky významná závislost mezi familiárním výskytem onemocnění prsu a samotným samovyšetřením prsu respondentek.
79
Hypotéza č. 4. H04: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi prodělaným onemocněním prsu a samovyšetřením prsu. HA4: Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi prodělaným onemocněním prsu a samovyšetřením prsu.
Tabulka 27- Kontingenční tabulka empirických četností (prodělaným onemocněním prsu x prováděním samovyšetření prsu)
Možnosti ano ne
ano 20 28
ne 75 65
součet 95 93
součet
48
140
188
Tabulka 28- Kontingenční tabulka teoretických (očekávaných) četností (prodělaným onemocněním prsu x prováděním samovyšetření prsu)
Možnosti ano ne
ano 24,255319 23,744681
ne 70,744681 69,255319
součet 95 93
součet
48
140
188
Výsledky testu: Testové kritérium χ2 je 2,02. Kritická hodnota je 3,84.
Alternativní hypotézu musíme zamítnout, protože hodnota testové statistiky (Pearsonův chí-kvadrát 2,02) je menší, než kritická hodnota testu (K=3,84) pro stupeň volnosti 1, a hladinu významnosti 0,05. U sledovaného souboru přijímáme tedy hypotézu nulovou. Neexistuje statisticky významná závislost mezi prodělaným onemocněním prsu a samovyšetřením prsu.
80
Hypotéza č. 5. H05: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi zdrojem informací a jeho pochopením. HA5: Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi zdrojem informací a jeho pochopením.
Tabulka 29- Kontingenční tabulka empirických četností (zdroj informací x pochopení informací o samovyšetření prsu)
Možnosti
ano a ano a ne, nebyla porozuměla neporozuměla seznámena
součet
rodina praktický lékař gynekolog zdravotní sestra u gynekologa zdravotní sestra při mamolog. vyšetření někdo jiný, uveďte
10 13 77 3
4 2 4 0
0 0 0 0
14 15 81 3
13 7
3 1
0 0
16 8
nikdo
1
1
0
2
součet
124
15
0
139
Tabulka 30- Kontingenční tabulka teoretických (očekávaných) četností (zdroj informací x pochopení informací o samovyšetření prsu)
Možnosti
ano a ano a ne, nebyla porozuměla neporozuměla seznámena
součet
rodina
12,489209
1,510791
0,000000
14
praktický lékař
13,381295
1,618705
0,000000
15
gynekolog
72,258993
8,741007
0,000000
81
zdravotní sestra u gynekologa zdravotní sestra při mamolog. vyšetření
2,676259
0,323741
0,000000
3
14,273381
1,726619
0,000000
16
někdo jiný, uveďte
7,136691
0,863309
0,000000
8
nikdo
1,784173
0,215827
0,000000
2
součet
124
15
0
139
81
Výsledky testu: Testové kritérium χ2 je 12,21. Kritická hodnota je 21.
Alternativní hypotézu musíme zamítnout, protože hodnota testové statistiky (Pearsonův chí-kvadrát 12,21), je menší než kritická hodnota testu (K=21) pro stupeň volnosti 12 a hladinu významnosti 0,05. Testovaná hodnota je nižší než kritická hodnota, proto se zamítá alternativní hypotéza a přijímáme nulovou hypotézu. Neexistuje statisticky významná závislost mezi zdrojem informací a jeho pochopení.
Hypotéza č. 6. H06: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi dostupností a četností návštěv mamografického vyšetření. HA6: Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi dostupností a četností návštěv mamografického vyšetření. Tabulka 31- Kontingenční tabulka empirických četností (dostupnost mamografického vyšetření a četnost mamografického vyšetření)
Možnosti 1x za dva roky 1x za rok příležitostně, minimálně 1x za 4 roky když mám problém nebyla jsem více jak 4 roky vyšetření nepodstupuji vůbec součet
ve ve v místě vzdálenosti vzdálenosti ve větší bydliště 5-10 km 10-20 km vzdálenosti 57 17 14 1 10 10 3 4
součet 89 27
10 2
5 0
3 0
1 1
19 3
5
0
4
2
11
0 84
0 32
0 24
0 9
0 149
82
Tabulka 32- Kontingenční tabulka teoretických (očekávaných) četností (dostupnost mamografického vyšetření a četnost mamografického vyšetření)
Možnosti 1x za dva roky 1x za rok příležitostně, minimálně 1x za 4 roky když mám problém nebyla jsem více jak 4 roky vyšetření nepodstupuji vůbec součet
ve ve v místě vzdálenosti vzdálenosti ve větší bydliště 5-10 km 10-20 km vzdálenosti 50,174497 19,114094 14,335570 5,375839 15,221477 5,798658 4,348993 1,630872
součet 89 27
10,711409 4,080537 1,691275 0,644295
3,060403 0,483221
1,147651 0,181208
19 3
6,201342
2,362416
1,771812
0,664430
11
0,000000 84
0,000000 32
0,000000 24
0,000000 9
0 149
Výsledky testu: Testové kritérium χ2 je 26,67. Kritická hodnota je 25.
U sledovnaného souboru musíme zamítnout nulovou hypotézu, protože hodnota testové statistiky (Pearsonův chí-kvadrát 26,67) je větší, než kritická hodnota testu (K=25) pro stupeň volnosti 15 a hladinu významnosti 0,05. Zamítáme nulovou hypotézu, protože hodnota testového kritéria je větší než kritická hodnota a přijímáme hypotézu alternativní. Existuje statisticky významná závislost mezi dostupností a četností návštěv mamografického vyšetření.
83
Hypotéza č. 7. H07: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi familiárním výskytem onemocněním prsu a četností návštěv na mamografickém vyšetření. HA7: Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi familiárním výskytem onemocněním prsu a četností návštěv na mamografickém vyšetření.
Tabulka 33- Kontingenční tabulka empirických četností (familiární výskyt onemocnění x četnost návštěv mamografického vyšetření)
Možnosti
ano
ne
součet
1x za dva roky 1x za rok příležitostně, minimálně 1x za 4 roky když mám problém nebyla jsem více jak 4 roky vyšetření nepodstupuji vůbec součet
39 9
50 18
89 27
7 1 4 0 60
12 2 7 0 89
19 3 11 0 149
Tabulka 34- Kontingenční tabulka teoretických (očekávaných) četností (familiární výskyt onemocnění x četnost návštěv mamografického vyšetření)
Možnosti 1x za dva roky 1x za rok příležitostně, minimálně 1x za 4 roky když mám problém nebyla jsem více jak 4 roky vyšetření nepodstupuji vůbec součet
ano 35,838926 10,872483
ne 53,161074 16,127517
součet 89 27
7,651007 1,208054 4,429530 0,000000 60
11,348993 1,791946 6,570470 0,000000 89
19 3 11 0 149
Výsledky testu: Testové kritérium χ2 je 1,23. Kritická hodnota je 11,07.
Hodnota testové statistiky (Pearsonův chí-kvadrát 1,23) je menší než kritická hodnota testu (K=11,07), pro stupeň volnosti 5 a hladinu významnosti 0,05. U sledovaného souboru zamítáme alternativní hypotézu a přijímáme hypotézu nulovou. 84
DISKUSE
Diplomová práce se zabývá problematikou samovyšetření prsu u žen po klimakteriu. Empirická část diplomové práce byla zaměřena na informovanost žen v oblasti samovyšetření prsu, mamografického screeningu, a prevence onemocnění rakoviny prsu. Incidence rakoviny prsu se každým rokem dle statistiky bohužel zvyšuje. V roce 2010 bylo celkem zjištěno 6 498 nových případů onemocnění rakoviny prsu u žen, což je 121,3 případů na 100 000 žen podle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky.114 Úmrtnost na zhoubné onemocnění prsu bylo v roce 2011 1725 žen. Nejvíce četnou skupinou v úmrtnosti na karcinom prsu jsou ženy ve věku 80 - 84 let.115 Na začátku diplomové práce byly stanoveny tři cíle a sedm hypotéz. V diskusi se věnujeme analýze dat a výsledky se snažíme srovnat s jinými odbornými zdroji. Pro zjištění výsledku pro naši práci, jsme zvolili metodu anonymního dotazníku. Výzkum byl realizován mezi ženami po klimakteriu ve věku od 50 let. Výzkumného šetření se zúčastnilo 188 respondentek ze Zlínského a Jihomoravského kraje. Výběr respondentek byl z jejich domácího prostředí i ve spolupráci s Kluby seniorů ve Zlíně. Dotazník obsahoval 20 položek. Skládal se z oslovení, návodu pro vyplnění, samotnými otázkami a možností prostoru k vyjádření se k danému tématu. Prvním z cílů bylo zjistit faktory ovlivňující zájem žen po klimakteriu o prevenci rakoviny prsu. K prvnímu cíli se vztahují hypotézy č. 1 až 4. Druhým cílem bylo zjistit informace o problematice samovyšetření prsu u žen po klimakteriu (hypotéza č. 5) a jako třetí cíl jsme si určili zjistit, zda ženy po klimakteriu využívají možnost mamografického screeningu (hypotézy č. 6 a 7). Mezi demografické údaje k testování hypotéz jsme využili věk a místo bydliště respondentek (položky č. 1 a 2 v dotazníku). Prvním demografickým údajem byl věk respondetek. 114 115
Srov. ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR. Zhoubné nádory v roce 2010, s. 8. Srov. ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR. Novotvary 2009, s. 32 – 54.
85
Věkovou hranici respondentek jsme rozčlenili po deseti letech pro lepší orientaci. Nejnižší věková hranice je určena na 50 let bez omezení horní věkové hranice. Věková kategorie 50 - 60 let je nejvíce zastoupena ve 36 % tj. 68 respondentek, druhou věkovou kategorií je věk od 71 - 80 let 51 respondentek (27 %). 44 respondentek bylo ve věkové kategorií 61 - 70 let a nejméně zastoupenou kategorii 13 % tj. 25 respondentek je 81 a více let. Druhým demografickým údajem bylo místo bydliště respondetek. Položku jsme rozčlenili do čtyř kategorií. Nejvíce respondentek 110 (59 %) žije ve městě do 100 tis. obyvatel, druhou skupinou 24 % respondentek tj. 46 žije na vesnici. Ve městě do 50 tis. obyvatel žije 11 % respondentek. 6 % respondentek žije ve velkoměstě nad 100 tis. obyvatel. Kuželová Dana se ve své práci věnuje samovyšetřování prsu a zjišťovala zastoupení žen ve městě a na vesnici v otázce č. 5. Otázku dále rozdělila na laickou veřejnost a nelékařské zdravotnické profese (dále používáno NLZP). Ve městech bydlelo 70 % tj. 35 žen z laické veřejnosti a 56 % tj. 28 žen z NLZP. Zastoupení bydlení vesnice bylo 15 (30 %) z laické veřejnosti a 44 % tj. 22 žen NLZP. Výsledky byly vyhodnoceny z celkového počtu 100 respondentek.116 K prvnímu cíli se také vztahují položky z dotazníku č. 3 – 6, které souvisejí s registrací žen u gynekologa, vzdálenost ordinace od místa bydliště žen a četností návštěv. Otázkou také zůstávají důvody u 12 % žen (23 respondentek), které gynekologa nenavštěvují. Z výsledků vyplývá, že z celkového počtu 188 respondentek je registrováno 165 respondentek, což je 88 %. Největší skupinou jsou ženy, které navštěvují ordinaci gynekologa v místě bydliště 113 (68 %) respondentek. Z výzkumného šetření vyplývá, že 35 žen (21 %) dojíždí ke gynekologovi 5 – 10 km, 7 % žen musí navštěvovat gynekologa ve vzdálenosti 11 – 20 km tj. 7 žen. Pravidelnost návštěv u gynekologa byla nejvíce zastoupena kategorie jedenkrát za rok dle platné Vyhlášky Ministerstva zdravotnictví 70/ 2012 Sb., O stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek. Kde je stanoven, nárok dospělého člověka na gynekologickou preventivní prohlídka jedenkrát ročně (viz příloha č. 1).117
116
Srov. KUŽELOVÁ, D. Samovyšetřování prsu, s. 62. Srov. MINISTERSTVO VNITRA ČESKÉ REPUBLIKY., Vyhláška č. 70/2012 Sb., o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek [online]. Portál veřejné sbírky České republiky. 2003-2011 . 117
86
99 respondentek (60 %) navštěvuje gynekologa jedenkrát ročně, druhou skupinou byly ženy,
které
gynekologa
nenavštívily
více
jak
2
roky
15
%
tj. 25 oslovených žen. 23 respondentek (14 %) chodí na preventivní vyšetření ke gynekologovi jednou za dva roky. 15 žen (9 %) navštěvují gynekologa i vícekrát do roka, což si vysvětlujeme možným výskytem onemocnění u těchto žen nebo problémy při klimakteriu. Z výzkumného šetření dále vyplývá, že 3 respondentky vůbec nepodstupují gynekologické vyšetření (2 %). To, že nejčastěji ženy navštěvují gynekologické vyšetření jedenkrát za rok, potvrzují i výsledky Šplíchalové118 a Uttendorfské119. Preventivní vyšetření u gynekologa jedenkrát za rok má pro prevenci nádorového onemocnění u žen velmi významnou roli. Pro některé ženy může být gynekologická prohlídka nepříjemná, a proto je mnoha ženami odkládána. Odbornou pomoc nemocné ženy vyhledávají bohužel velmi pozdě. Doplňující otázkou č. 6 v dotazníku jsme žádali o zdůvodnění ženy, které gynekologa nenavštěvují. Nejčastější příčinou u žen bylo ve 12 případech (28 %) nedůležitost tohoto vyšetření. Druhou nejpočetnější skupinou příčin byl strach z bolesti a strach ze sdělení diagnózy, shodně u obou skupin respondentek v 14 % tj. 6 žen. Ve 12 % je příčinou nedodržení intimity a stud při vyšetření. Uttendorfská ve své práci zjistila, že ženy, které na preventivní prohlídky nechodí jedenkrát za rok, udává příčinu bezpříznakové období 91 respondentek (56,88 %). Druhou nejpočetnější skupinou byl mylný dojem žen, že v období po přechodu (ve stáři) už se chodit na vyšetření nemusí 28,13 % tj. 45 respondentek z celkového počtu 160 respondentů.120 Důvody, které ženy uvedly, jsou závažné a pro další zkoumání určitě velmi důležité. Mnohdy důvěra a zkušenosti lékaře jsou tím, co ovlivňuje ženy v prevenci svého zdraví. Lékař u sledované věkové skupiny by měl zohlednit fyzické schopnosti pacientky, plánovat delší čas ke gynekologické prohlídce. Pokud se u gynekologa budou cítit nepříjemně, změna bohužel nenastane. První hypotéza srovnává informovanost žen o postupu samovyšetření prsu a provádění samovyšetření prsu. Hypotézu jsme ověřovali pomocí položek 11 a 14 z dotazníku. 118
Srov. ŠPLÍCHALOVÁ, M. Senior a prevence onkologických onemocnění, s. 64. Srov. UTTENDORFSKÁ, M. Žena a prevence ve stáří, s. 44. 120 Srov. UTTENDORFSKÁ, M. Žena a prevence ve stáří, s. 44. 119
87
Co se týká informovanosti žen v oblasti postupu samovyšetření prsu, bylo informováno a informacím porozumělo 124 respondentek (66 %). Naopak 49 (26 %) oslovených žen nebyly s postupem samovyšetření prsu vůbec seznámeny. 15 žen (8 %) byly informace poskytnuty, ale bohužel jim nerozuměly. Z výsledků vyplynulo, že 95 žen (51 %) provádí samovyšetření prsu. Naopak 93 oslovených žen (49 %) neprovádí samovyšetření prsu. Jak můžeme vyčíst z výsledků, je tato položka velmi zajímavá z důvodu skoro srovnatelného počtu žen, které provádějí samovyšetření prsu. Srovnatelné výsledky má ve své práci i Uttendosfská121, která se u položky č. 14 dotazuje 214 respondentek. Položku rozdělila na tři kategorie, ano provádí pravidelně 1 krát za měsíc, ano nepravidelně, ne. Nejvíce početnou skupinou jsou ženy, které neprovádí samovyšetření prsu vůbec 102 oslovených (47,66 %). Rozdělení do kategorií pravidelně a nepravidelně nám připadá dosti obecné. Nepravidelně může být pro některé ženy jednou za 10 let, pro jiné jedenkrát za dva měsíce. Ze zjištěných výsledků v našem výzkumném šetření vyplývá, že existuje statisticky významná závislost mezi informovaností žen o postupu samovyšetření prsu a jeho prováděním. U sledovaného souboru přijímáme hypotézu alternativní. Tyto výsledky ukazují, že preventivní programy a celoplošná osvěta je v prevenci rakovinného onemocnění u žen velmi důležitá. Touto problematikou se zabývá hypotéza č. 2. Na základě dotazníku jsme zvolili položku 1 a 14. Tato hypotéza zkoumala závislost mezi věkem respondentů a prováděním samovyšetření prsu. Z tabulky č. 14. na straně 68 vyplývá, že u ženy po klimakteriu samovyšetření prsu je skoro srovnatelné. Velmi nás zajímalo, zda na samovyšetření prsu a jeho provádění, závisí i věk ženy. Možná i z důvodu, více žen v kategorii 50 – 60let, se nepotvrdila statisticky významná závislost mezi věkem respondentek a prováděním samovyšetření prsu u žen po klimakteriu. U sledovaného souboru tedy přijímáme nulovou hypotézu. Hypotéza č. 3 zjišťovala závislost mezi familiárním výskytem onemocnění prsu a samovyšetřením prsu. Tato hypotéza byla ověřována pomocí položek 19 a 14 z dotazníku. Jak již bylo zmíněno, položka č. 14 byla zaměřena na provádění samovyšetření prsu. 121
Srov. UTTENDORFSKÁ, M. Žena a prevence ve stáří, s. 47.
88
Familiární výskyt onemocnění byl u 188 oslovených respondentek 109 (58 %), u nichž se nevyskytlo onemocnění, u 79 žen (42 %) byl výskyt onemocnění. Srovnatelné výsledky jsou i v bakalářské práci na téma Samovyšetřování prsu.122 V literatuře se uvádí jako jedním z možných faktorů, který se může podílet na vzniku onemocnění prsu i familiární výskyt. Proto se musí testovat nejméně tři generace v rodině. Působení genu je však různé u každé ženy i v rámci jedné rodiny. Proto nelze s určitostí potvrdit, zda se onemocnění v dalších generací objeví, jak uvádí Abrahámová.123 Naopak Vorlíček uvádí dle dostupných studií, že je až 10 % riziko vzniku karcinomu prsu vlivem dědičnosti.124 Na základě našich výsledků se ukazuje, že neexistuje statisticky významná závislost mezi familiárním výskytem onemocnění prsu a samovyšetření prsu u žen po klimakteriu. Tudíž u sledovaného souboru žen přijímáme nulovou hypotézu. Dalším ze zkoumaných jevů byla závislost mezi prodělaným onemocněním samotné ženy a jejím přístupen k samovyšetření prsu. K hypotéze náležely položky 18 a 14 z dotazníku. Výsledky položky 14 už jsou nám známy. 140 oslovených respondentek neprodělaly onemocnění prsu (74 %), z celkového počtu 188 respondentek prodělaly onemocnění prsu 48 žen (26 %). V některých případech může vzniknout karcinom prsu i na druhém prsu u ženy. Myslím si, že určitou měrou k prováděním samovyšetření prsu může i přispívat zvýšená informovanost těchto žen. Přece jen díky svému onemocnění mohou být častěji o prevenci a samovyšetření prsu více informovány. Z našich výsledků vyplývá, že neexistuje statisticky významná závislost mezi prodělaným onemocněním prsu a samovyšetřením prsu. Přijímáme nulovou hypotézu. Položka č. 17 zjišťovala, jaké výkony během svého života prodělaly oslovené ženy. U této položky mohly ženy uvést i více možných odpovědí. Nejvíce zastoupeno bylo mamografické vyšetření 129 (36 %) respondentek, druhou nejpočetnější skupinou bylo preventivní vyšetření ve 21 % (76) u žen. 63 respondentek (17 %) prodělaly ultrazvukové vyšetření prsu. 8 % respondentek prodělaly operativní řešení prsu, 22 respondentů (6 %) prodělaly onkologickou léčbu prsu.
122
Srov. KUŽELOVÁ, D. Samovyšetřování prsu, s. 36. Srov. ABRAHÁMOVÁ, J. Co bychom měli vědět o rakovině prsu, s. 43. 124 Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s. 342- 343. 123
89
Hypotéza č. 5 pro druhý cíl zjišťuje statistickou závislost mezi zdrojem informací a jeho pochopením. K této hypotéze se vztahují položky z dotazníků č. 11 a 12. Položka č. 11 byla zde už zmíněna. Položka č. 12 se zajímala o to, kdo ženy informoval o postupu samovyšetření prsu. Zdroj i rozsah informací je u každé ženy různý. Nejčastějším zdrojem informací je u 81 respondentek (58 %) gynekolog, u 16 žen (12 %) podaly informace o samovyšetření prsu zdravotní sestry při mamografickém vyšetření, dále 15 ženám byly podány informace od praktického lékaře a u 10 % žen podala informace rodina. 3 ženám byly podány informace o problematice zdravotní sestrou u gynekologa. 8 ženám (6 %) podal informace někdo jiný. Nejčastěji byly udávány kamarádky, sdělovací prostředky jako informačním zdrojem o postupu samovyšetření prsu. I v práci Uttendorfské je za nejčastější zdroj informací
uveden
lékař
(praktický
lékař,
gynekolog,
jiný
lékař)
a
to
u 137 respondentů (36,05 %). U této položky mohly respondentky označit více možností. V položce byly zařazeny i informační zdroje, jako jsou média (televize, časopis internet).125 My jsme tuto možnost zařadili do položky č. 16. Podle kterých materiálů ženy provádějí samovyšetření prsu. Z výzkumného šetření nám vychází, že nejčastěji ženy čerpají z informací od lékaře nebo zdravotnického personálu 49 respondentek (52 %). Respondenti kladou velký důraz na vysvětlení od kvalifikovaného personálu. Druhou nejpočetnější skupinou byly brožury a propagační letáky. Což je i pro praktický závěr pozitivní informace. Brožury a propagační materiály využívá 40 oslovených žen (42 %) z celkového počtu 95 respondentek. V menším zastoupení byly instruktážní odkazy 3 oslovení (3 %) a instruktážní video využívá 2 % respondentek. Faktor, který může ovlivnit informovanost žen, nemusí být jen zdroj informací, ale i období, kdy byly ženy informovány. Tím se zabývá položka č. 13. Respondentky odpovídaly, v jakém časovém období získaly poslední informace o samovyšetření prsu. Nejvíce žen odpovídalo, že poslední informace získaly v minulém roce 56 oslovených (40 %) z celkového počtu 139 žen, které o problematice samovyšetření prsu byly informovány. 33 % žen tj. 46 respondentek nebyly informovány více jak jeden rok. Výzkumné šetření probíhalo v měsících červenci a srpnu, jejich hodnocení
125
Srov. UTTENDORFSKÁ, M. Žena a prevence ve stáří, s. 43.
90
bylo provedeno v lednu. Aktuálnost informací pro výzkumné šetření je velmi dlouhé období na vyhodnocení. Co je zajímavé, že 9 respondentkám (6 %) nebyly informace vůbec podány. 28 respondentek bylo informováno v tomto roce (20 %), v roce 2012. Položka č. 15 v dotazníku zjišťuje, jak často ženy provádějí samovyšetření prsu. Položka byla rozčleněna do 6 kategorií. Z celkového počtu 95 žen, které provádějí samovyšetření prsu jen 20 oslovených (21 %) jedenkrát za měsíc, nejpočetnější skupinou 35 % respondentek provádějí samovyšetření prsu jen občas. 19 (20 %) žen provádí samovyšetření prsu jedenkrát za půl roku. Příležitostně, jedenkrát za rok provádí samovyšetření prsu 15 žen (16 %). 8 respondentek (8 %) provádí samovyšetření prsu více než jedenkrát za měsíc. Kuželová126 ve své prácí položila otázku, jak často provádějí samovyšetření prsu jako otevřenou otázku. Myslím si, že je to také řešení, jak zjistit, četnost provádění samovyšetření. Ale na druhou stranu u vybraného vzorku seniorů je pro ně jednodušší odpovídat na přesně vymezené otázky. Na základě statistického vyhodnocení údajů, přijímáme nulovou hypotézu (H05), Neexistuje statisticky významná závislost mezi zdrojem informací a jeho pochopením. Hypotézu
č.
6
zjišťovala
závislost
mezi
dostupností
a
četností
návštěv
mamografického vyšetření. Tuto hypotézu jsme ověřovali pomocí položek č. 8 a 9 z dotazníku. Položka č. 8 zjišťovala od respondentek, dostupnost mamografického vyšetření v okolí jejich bydliště. U 84 oslovených žen (56 %) navštěvují mamografické vyšetření v místě bydliště. Ve vzdálenosti do 10 km navštěvuje mamografické vyšetření 32 žen (21 %). 24 oslovených žen (16 %) navštěvuje mamografický screening do vzdálenosti 20 km. Ve vzdálenosti větší než 20 km navštěvuje mamografický screening 9 respondentek (6 %). Vzdálenost mamografických center může být ovlivněn i bydlištěm respondentek, nebo zkušenostmi z centra, kde u žen probíhala léčba onemocnění prsu atd. Položka č. 9 z dotazníků zjišťuje četnost návštěv na mamografickém vyšetření. Nejčastěji navštěvují responedentky jedenkrát za 2 roky mamografické vyšetření a to u 89 respondentek (60 %). Jedenkrát za rok navštěvuje mamografické vyšetření 27 (18 %) oslovených žen. 126
Srov. KUŽELOVÁ, D. Samovyšetřování prsu, s. 41.
91
Pravidelnost návštěv na mamografickém vyšetření určuje i platná Vyhláška Ministerstva zdravotnictví127 určuje tento rozsah preventivních návštěv jednou za 2 roky u žen nad 45. let. Častější návštěvy na mamografickém vyšetření mohou být ovlivněny onemocněním ženy, nebo nárokem na placené vyšetření u žen, které chtějí být vyšetřeny jedenkrát za rok. Tato četnost může být otázkou příštího zkoumání. Co může být dosti varující, je počet respondentek, které navštěvují mamografická vyšetření příležitostně, tj. jedenkrát za 4 roky. Z hlediska prevence onemocnění a hlavně mamografického screeningu je to závažné zjištění. Dále 7 % respondentek tj. 11 dotazovaných nebyly na mamografickém vyšetření více jak 4 roky. Z výsledků práce Uttendosrfské128 vyplývá, že mamografické vyšetření navštěvují ženy nejčastěji 118 respondentů jedenkrát za 2 roky (55,14 %). Z celkového počtu respondentů 214 51 oslovených žen (23,83 %) nikdy na mamografickém vyšetření nebyla. 28 žen (13,08 %) podstupuje mamografické vyšetření prsu na výzvu mamologického centra. Asi jedenkrát za 5 let navštěvuje mamografické vyšetření 17 žen (7,94 %.), což jsou skoro srovnatelné výsledky s naší prací. Na základě těchto zjištění a ověření pomocí zvolené statistické metody zamítáme nulovou hypotézu a přijímáme alternativní hypotézu. Existuje statisticky významná závislost mezi dostupností a četností návštěv mamografického vyšetření. Hypotéza č. 7 zjišťovala závislost mezi familiárním výskytem onemocnění prsu a četností návštěv na mamografickém vyšetření. Tuto hypotézu jsme ověřovali pomocí položek č. 9 a 19. Výsledky položky 9 i 19 jsou nám známy. Sledovali jsme, zda výskyt onemocnění v rodině má podíl na pravidelnost návštěv na mamografickém vyšetření. U sledovaného souboru zamítáme alternativní hypotézu a přijímáme hypotézu nulovou. Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi familiárním výskytem onemocněním prsu a četností návštěv na mamografickém vyšetření.
127
Srov. MINISTERSTVO VNITRA ČESKÉ REPUBLIKY., Vyhláška č. 70/2012 Sb., o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek [online]. Portál veřejné sbírky České republiky. 2003-2011 . 128 Srov. UTTENDORFSKÁ, M. Žena a prevence ve stáří, s. 46.
92
DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Na základě zjištěných výsledků dotazníkové šetření a vlastních zkušeností s problematikou samovyšetření prsu a onemocnění prsu byly zjištěny nedostatky zejména v nedostatečné informovanosti žen v této oblasti prevence onemocnění prsu. Při studiu na Univerzitě Tomáše Bati ve Zlíně jsme se společně s mojí vedoucí bakalářské práce doc. PhDr. Janou Kutnohorskou CSc. a Mgr. Ludmilou Reslerovou, PhDr. zajímali o grantovou podporu ze Zlínského kraje pro naši práci. Pro výstup bakalářské práce byly realizované workshopy pro ženy všech věkových kategorii. Také byla organizována přednáška pro studentky Univerzity Tomáše Bati ve Zlíně, oboru všeobecná sestra. Naším záměrem bylo zhotovení edukační brožury a videa na téma samovyšetření prsu zavést do čekáren gynekologů a rovněž do regionálních center Mamma Help!. Díky grantové podpoře Zlínského kraje číslo D/0470/2011/KH129 bylo dokončeno video s názvem „Samovyšetření prsu krok za krokem“ a brožura „Problematika rakoviny prsu a samovyšetření prsu“. Video jsme nabídli lékařům a gynekologům, kteří mají v čekárnách televizor. Video je vytvořeno pro všechny věkové skupiny žen. Video nahrávka byla také poskytnuta i do Klubů seniorů ve Zlíně, ve kterých bylo konáno výzkumné šetření diplomové práce.
129
FAKULTNÍ GRANT ZLÍNSKÉHO KRAJE D/0470/2011/KH: Kateřina Pavlasová, Jana Kutnohorská, Ludmila Reslerová, Metodika samovyšetření prsu a jeho aplikace v praxi. Edukační materiál o samovyšetření prsu. Metodika je doplněna videem a edukační brožurkou.
93
Návrhy na řešení nedostatků v oblasti: -
Uspořádat pro seniory různé společenské setkání na téma samovyšetření prsu a onemocnění prsu, kde by si předávali své zkušenosti. Tyto akce zpestřit příspěvky odborníka z praxe (mamolog, gynekolog, všeobecná sestra), kteří by poskytli odborné rady, novinky a možnosti prevence k dané problematice.
-
Konzultace či přednášky pořádat v rámci klubů seniorů, v domovech pro seniory, a zvýšit informovanost žen ve vyšším věku.
-
Organizovat semináře pro zdravotníky se zaměřením na problematiku samovyšetření prsu a rakoviny prsu.
-
Vytvořit informačně/edukační materiál pro seniory s názornou ukázkou a postupu samovyšetření prsu. Přehledný manuál jsme vytvořili pro ženy v seniorském věku, tak aby byl jednoduchý, přehledný, srozumitelný. K manuálu je vytvořena brožura s informacemi o postupu samovyšetření prsu (viz příloha č. 8 a 9).
-
Informovat o mamografickém screeningovém programu pro ženy od 45 let. Například prostřednictvím praktického lékaře, gynekologa. Ženám, které mají mamografické centrum dále od bydliště nabídnout centrum, ke kterému má žena lepší dopravní spojení, zorganizovat dopravu do centra, např. v rámci klubu seniorů, domova pro seniory nebo pečovatelskou službou.
-
Motivovat a zdůraznit důležitost, pravidelného mamografického vyšetření i pravidelného samovyšetření prsu každý měsíc.
-
Zdůraznit ženám, že i když se u nich objeví jakýkoliv problém, aby neváhaly navštívit ihned lékaře.
-
Motivovat seniory ke zvýšené péči o své zdraví a k udržení kontroly nad poskytování preventivních opatření.
94
ZÁVĚR
Naše diplomová práce je na téma „Samovyšetření prsu u žen po klimakteriu“. Práce je rozdělena na teoretickou a empirickou část. V teoretické části jsme se snažili popsat anatomii a fyziologii prsu, epidemiologii, rizikové faktory, kterém mohou vést ke vzniku onemocnění prsu. Dále popisujeme příznaky onemocnění prsu, diagnostiku a léčbu onemocnění prsu. V teoretické části je popsán postup samovyšetření prsu a kapitola zabývající se klimakteriem u žen. V empirické části práce jsme se zaměřili na ověření a zpracování tří cílů a sedmi hypotéz. Výzkumné šetření bylo realizováno pomocí anonymního dotazníkového šetření. Údaje získané z dotazníkového šetření jsme pro lepší přehlednost znázornili pomocí tabulek a grafů. Pro ověření platnosti hypotéz stanovené pro diplomovou práci jsme využili testu dobré shody tzv. Chí-kvadrát. Byly stanoveny tři cíle pro empirickou část. -
Zjistit faktory ovlivňující zájem žen po klimakteriu o prevenci rakoviny prsu.
-
Zjistit zdroje informací o problematice samovyšetření prsu u žen po klimakteriu.
-
Zjistit, zda ženy po klimakteriu využívají možnost mamografického screeningu.
Stanovené cíle byly ověřeny na základě hypotéz. Cíle diplomové práce byly splněny. Z výzkumného šetření vyplývá, že u většiny žen po klimakteriu je pravidelná návštěva gynekologa jedenkrát za rok využívána a to je pro prevenci nádorových onemocnění velice kladnou hodnotou. Více jak polovina žen mají svého gynekologa v místě svého bydliště. Nejčetnějším důvodem proč ženy po klimakteriu nenavštěvují gynekologické prohlídky, jsou nedůležitost tohoto vyšetření, strach z bolesti a strach ze sdělené diagnózy.
Součástí
preventivního
programu
mamografického
screeningu
je
i pravidelná návštěva vyšetření jedenkrát za dva roky u žen po 45. roce života. Tuto možnost vyšetření ženy využívají v 79 % z celkového počtu oslovených respondentek. Zajímavým výsledkem je vyrovnaný počet žen, které provádí samovyšetření prsu a naopak žen, které samovyšetření prsu neprovádějí. Informovanost, prevence a podvědomí o samovyšetření prsu je nutné ženám jeho opakovaně připomínat. 95
Zjistili jsme statisticky významnou závislost mezi informovaností respondentek o postupu samovyšetření prsu a jeho samotným prováděním. Na základě zjištěných výsledků lze tedy tvrdit, že ženy po klimakteriu provádějí samovyšetření prsu, ale potřebují dostatek srozumitelných informací k postupu samovyšetření. Možná i trochu překvapující je zjištění, že věk ženy neovlivňuje, zda provádí nebo neprovádí samovyšetření prsu. Zdrojem informací k problematice byly nejčastěji uvedeny brožury, propagační materiál, instruktáž lékaře nebo jiného zdravotnického personálu. I proto byl vytvořen manuál k jednoduchému přehledu postupu samovyšetření prsu a informativně-edukační brožura. Výsledky naší práce nelze uplatnit na celou populaci žen, jelikož bylo osloveno 188 respondentek. I přesto si myslím, že data naší práce mohou prospět k dalším zkoumání námi zvoleného tématu. Problematika rakoviny prsu, a stále se zvyšující nárůst nově vzniklých onemocnění vyvolává velký zájem k rozšíření poznání účinné léčby a prevence.
96
ANOTACE
Jméno a příjmení autora:
Bc. Kateřina Pavlasová Masarykova univerzita
Instituce:
Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství
Název práce:
Samovyšetření prsu u žen po klimakteriu
Vedoucí práce:
Doc. PhDr. Jana Kutnohorská, CSc.
Garant teoretické části:
MUDr. Kateřina Zycháčková
Počet stran:
139
Počet příloh:
14
Rok obhajoby:
2013
Klíčová slova:
Samovyšetření prsu, klimakterium, rakoviny prsu, screening rakoviny prsu, prevence
Souhrn: Diplomová práce se zabývá problematikou samovyšetření prsu u žen po klimakteriu. Teoretická část diplomové práce uvádí přehled informací o anatomii, fyziologii prsu a prsní žlázy, o epidemiologii onemocnění a rizikových faktorech, které mohou vést ke vzniku rakoviny prsu. Dále popisuje typy nádorů a jejich následnou léčbu. V teoretické části je i popsána problematika mamografického screeningu v České republice a problematika klimakteria u žen. Nezbytná je kapitola zabývající se samovyšetřením prsu, popisující instruktáž postupu samovyšetření prsu a motivace pro pravidelné samovyšetření u žen po klimakteriu. Empirická část seznamuje se skutečností, zda ženy po klimakteriu provádějí samovyšetření prsu a v jakých intervalech. Popisuje informovanost žen o postupu samovyšetření prsu. Dále zda ženy pravidelně navštěvují gynekologa a mamografické vyšetření prsu. Nedílnou součástí diplomové práce je analýza a interpretace výsledků získaných během průzkumného šetření pomocí anonymního dotazníku u vybrané skupiny žen. 97
ANNOTATION
Surname and first name:
Bc. Pavlasová Kateřina Masaryk University
Institution:
Faculty of Medicine Department of Nursing
Title of thesis:
Breast self-examination in women after menopause
Quide of thesis:
Doc. PhDr. Jana Kutnohorská, CSc.
Garant theoretical part:
MUDr. Kateřina Zycháčková
Count of pages:
139
Count of supplement:
14
Year of defense:
2013
Keywords:
Breast self-examination, menopause, breast cancer, breast cancer screening, prevention
Summary: This thesis deals with the issue of the breast self-examination after menopause. The theoretical part of this work offers an overview of the available information on the anatomy, the physiology of breast and breast gland, and on the epidemiology of the disease and the risk factors that may lead to the development of breast cancer. It equally describes various types of tumours and their subsequent treatment. The theoretical part also describes the issue of the breast cancer screening in the Czech Republic and the issue of women’s menopause. An essential chapter of this section is dealing with the breast self-examination and describes the instructions on the procedure of the breast self-examination and motivating factors for the regular selfexamination for women after menopause. The empirical part discusses whether the women after menopause perform self-examination and in what intervals. It also describes the awareness of women about the procedure of the breast self-examination. Next, it speaks about whether women regularly visit gynaecologists and attend breast cancer screening. A crucial part of the thesis is the analysis and interpretation of the results gained during the research survey that used anonymous questionnaires spread among a given category of women. 98
SEZNAM LITERATURY A PRAMENŮ
1. ABRAHÁMOVÁ, Jitka a kol. Co byste měli vědět o rakovině prsu. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2009. 144 s. ISBN 978-80-247-3063-9. 2. ABRAHÁMOVÁ, Jitka.; a POVÝŠIL, Ctibor.; a HORÁK, Jaromír a kol. Atlas nádoru prsu. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2000. 328 s. ISBN 807169-771-0. 3. ABRAHÁMOVÁ, Jitka. Vybrané otázky- Onkologie XV. 1. vydání, Praha: Galén, 2011. 188 s. ISBN 978-80-7262-450-8. 4. ABRAHÁMOVÁ, Jitka.; a DUŠEK, Ladislav., a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. 1. Vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2003. 227 s. ISBN 80-247-0499-4. 5. ADAM, Zdeněk.; a KREJČÍ, Marta.; a VORLÍČEK, Jiří a kol. Obecná onkologie. 1. vydání. Praha: Galén, 2011, 394 s. ISBN 978-80-7262-715-8. 6. ANGENENDT,
Gabriela.;
a
SCHÜTZE-KREILKAMP,
a TSCHUSCHKE, Volker. Psychoonkologie
Ursula.;
v praxi: psychoedukace,
poradenství a terapie. 1. vydání. Praha: Portál, 2010, 328 s. ISBN 978-807367-781-7. 7. BÁRTLOVÁ, Sylva.; a SADÍLEK, Petr.; a TÓTHOVÁ, Valérie. Výzkum a ošetřovatelství. 2. přepracované vydání. Brno: NCO NZO, 2008, 185 s. ISBN 978-80-7013-467-2. 8. CIBULA, David.; a PETRUŽELKA, Luboš a kol. Onkogynekologie. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2009, 616 s. ISBN 978-80247-2665-6. 9. COUFAL, Oldřich.; a FAIT, Vuk a kol. Chirurgická léčba karcinomu prsu. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2011. 416 s. ISBN 978-80-247 -3641-9. 10. DRAŽAN, Luboš.; a MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. 168 s. ISBN 80-247-1123-0. 99
11. FAIT, Tomáš. Přechodem bez obav. 1. vydání. Praha: MAXDORF, 2010. 88 s. ISBN 978-80-7345-219-3. 12. FAIT, Tomáš.; a VRÁBLÍK, Michal.; a ČEŠKA, Richard a kol. Preventivní medicína. 1. vydání. Praha: Maxdorf, 2008, 551 s. ISBN 978-80-7345-160-8. 13. HAYOVÁ, Louise. L. Život! Zvolte si vlastní cestu. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2011, 160 s. ISBN 978-80-247-3957-1. 14. HLADÍKOVÁ, Zuzana A kol. Diagnostika a léčba onemocnění prsu. 1. vydání. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2009. 105 s. ISBN97880-244-2268-8. 15. IVANOVÁ, Kateřina.; a JURÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2. vydání. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007. 98 s. ISBN 978-80-244-1832-2. 16. JANÁČKOVÁ,
Laura.
Základy zdravotnické psychologie.
1.
vydání.
Praha: Triton, 2008, 99 s. ISBN 978-80-7387-179-6. 17. JANÁČKOVÁ, Laura.; a WEISS, Petr. Komunikace ve zdravotnické péči. 1. vydání. Praha: Portál, 2008,136 s. ISBN 978-80-7367-477-9. 18. KLENER, Pavel. Základy klinické onkologie. 1. vydání. Praha: Galén, 2011, 96 s. ISBN 978-80-7262-716-5. 19. KOLAŘÍK, DUŠAN.; a HALAŠKA, MICHAEL.; FEYEREISL, JAROSLAV. Repetitorium gynekologie. 2. rozšířené vydání. Praha: MAXDORF, 2011, s. 1068. ISBN 978-80-7345-267-4. 20. KUTNOHORSKÁ, Jana. Výzkum v ošetřovatelství. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2009. 176 s. ISBN 978-80-247-2713-4. 21. KUŽELOVÁ, DANA. Samošetřování prsu, 2011. Brno. Bakalářská práce (Bc.). 80 s. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Katedra ošetřovatelství. 22. LAIFER, Gloria. Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. Praha: Grada Publishing, a.s., 2004, 988 s. ISBN 80-247-0668-7.
100
23. MERKUNOVÁ, Alena.; a OREL, Miroslav. Anatomie a fyziologie člověka pro humanitní obory. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008, 304 s. ISBN 978-80-247-1521-6. 24. MĚŠŤÁK, Jan. Prsa očima plastického chirurga. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. 96 s. ISBN 978-80-247-1834-7. 25. PAVLIŠTA, David., a kol. Neinvazivní karcinomy prsu. 1. vydání. Praha: MAXDORF, 2008. 181 s. ISBN 978-80-7345-173-8. 26. PHILLIPSOVÁ, Robin N. Kniha knih o menopauze. 1. Vydání. Praha: Fortuna Print, 2005. 256 s. ISBN 80-7321-163-7. 27. PILKA, Radovan.; a PROCHÁZKA, Martin a kol. Gynekologie, 1. vydání. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2012. 217 s. ISBN 978-80-2443019-5. 28. RATISLAVOVÁ, Kateřina. Aplikovaná psychologie porodnictví. 1. vydání. Praha: Area, 2008. 106 s. ISBN 978-80-254-2186-4. 29. REPKOVÁ, Adriana a kol. Gynekologické ošetrovateľstvo, 1. vydání. Martin: Osveta, 2006. 138 s. ISBN 80-8063-236-7. 30. ROB, Lukáš.; a MARTAN, Alois.; a CITTERBART, Karel a kol. Gynekologie. 1. vydání. Praha: Galén, 2008. 319 s. ISBN 978-80-7262-501-7. 31. ROZTOČIL, Aleš a kol. Moderní gynekologie. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2011. 528 s. ISBN 978-247-2832-2. 32. SKOVAJSOVÁ, Miroslava. O rakovině beze strachu. 1. vydání. Praha: Mladá fronta, 2010. 53 s. ISBN 978-80-204-2184-5. 33. SKOVAJSOVÁ, Miroslava. Mamodiagnostika integrovaný přístup. 1. vydání. Praha: Galén, 2003. 301 s. ISBN 80-7262-220-X. 34. SLEZÁKOVÁ, Lenka a kol. Ošetřovatelství v chirurgii II. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2010, 304 s. ISBN 978-247-3130-8. 35. SOBIN, LH.; a WITTEKIND, Ch.; a GOSPODAROWICZ, MK., TNM klasifikace zhoubných novotvarů. 7. vydání. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2011. 246 s. ISBN 978-80-904259-6-5. 101
36. ŠPLÍCHALOVÁ, MONIKA. Senior a prevence onkologických onemocnění, 2010. Brno. Diplomová práce (Mgr.). 119 s. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Katedra ošetřovatelství. 37. UTTENDORFSKÁ, MARIE. Žena a prevence ve stáří. 2012, Brno. Diplomová práce (Mgr.). 102 s. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Katedra ošetřovatelství. 38. VOKURKA, Martin.; a HUGO, Jan a kol. Velký lékařský slovník. 9. aktualizované vydání. Praha: Maxdorf, 2009. 1159 s. ISBN 978-80-7345202-5. 39. VORLÍČE, Jiří.; a ABRAHÁMOVÁ, Jitka.; a VORLÍČKOVÁ, Hilda a kol. Klinická
onkologie
pro
sestry.
2.
přepracované
vydání.
Praha:
Grada Publishing, a.s., 2012. 450 s. ISBN 978-80-247-3742-3. 40. WEISS, Petr a kol. Sexuologie. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2010, 744 s. ISBN 978-80-247-2492-8. 41. ŽALOUDÍK, Jan. Vyhněte se rakovině aneb prevence zhoubných nádorů pro každého. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008, 192 s. ISBN 978-80247-2307-5.
Časopis, brožury 1. A CARE a.s., Breastlight- Samovyšetření prsu je nyní mnohem snadnější. Sestra. Praha: Tisk Europrint a.s., časopis č. 12/2011, roč. 21, s. 33. ISSN 1210- 0404. 2. Kapesní průvodce anatomií prsu a jeho onemocnění. Praha: GlaxosmithKline, 2009.
Elektronické zdroje 1. A CARE a.s., Breastlight přístroj na vyšetření prsů [online], 2011, [cit. 201301-10], Dostupné z WWW: . 2. AVON COSMETICS Česká republika, zdravaprsa.cz, [online], 2008, [cit. 2013-01-10], Dostupné z WWW: . 102
3. AVON COSMETICS Česká republika, Avon proti domácímu násilí, [online], 2008,
[cit.
2013-01-10],
Dostupné
z WWW:
. 4. BREAST UNIT PRAGUE, Specializované pracoviště pro diagnostiku a léčbu zhoubných i nezhoubných nemocí prsu pod vedením primářky MUDr. Miroslavy Skovajsové, Ph.D., [online], 2011, [cit. 2013-01-10], Dostupné z WWW . 5. DUŠEK, Ladislav.; a MUŽÍK, Jan.; a KUBÁSEK, Miroslav.; a KOPTÍKOVÁ, Jana.; a ŽALOUDÍK, Jan.; a VYZULA, Rostislav. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 20133-07]. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz. [2007], ISSN 1802-8861. 6. MÁJEK, O.; a DANEŠ, J.; a SKOVAJSOVÁ, M.; a BARTOŇKOVÁ, H.; a ŠNAJDROVÁ, L.; a GREGOR, J.; a MUŽÍK, J.; a DUŠEK, L. Mamo.cz [online]. Masarykova univerzita, Brno, 2013. [cit. 2013-01-03]. ISSN 18040861. 7. MAMMA HELP, Mamma HELP- sdružení pacientek s rakovinou prsu [online],
2012,
[cit.
2013-01-10],
Dostupné
z WWW:
. 8. ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTICKY ČESKÉ REPUBLIKY, Novotvary 2009 [online], 2010- 2013, [cit. 2013-01-10], Dostupné
z WWW:
statistika/novotvary>. 9. ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTICKY ČESKÉ REPUBLIKY, Zhoubné novotvary v roce 2010 [online], 2010- 2013, [cit.
2013-01-10],
Dostupné
z WWW:
informace/zhoubne-nadory-roce-2010>.
103
Zákonné normy 1. Ministerstvo vnitra České republiky. Vyhláška č. 70/2012 Sb., o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek [online]. Portál veřejné sbírky České republiky. 2003-2011 [cit. 2013-01-08] dostupný z WWW: . 2. Ministerstvo zdravotnictví České republiky. Zdraví pro všechny 21. století [online].
2010,
[cit.
2013-01-10],
Dostupné
z WWW:
. 3. ÚŘAD PRO OCHRANU OSOBNÍCH ÚDAJŮ, Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů [online], 2010- 2013, [cit. 2013-01-10], Dostupné z WWW: .
104
SEZNAM OBRÁZKŮ
OBRÁZEK 1- ROZDĚLENÍ PRSU DO KVADRANTŮ, VYŠETŘENÍ PRSU POMOCÍ PRSTŮ ......... 40 OBRÁZEK 2- SMĚR POSTUPU SAMOVYŠETŘENÍ PRSU VLEŽE ........................................... 42
105
SEZNAM GRAFŮ
GRAF 1- INCIDENCE A MORTALITA U NÁDORU PRSU OD ROKU 1990 – 2010 ................... 13 GRAF 2- ZOBRAZENÍ VĚKOVÉ STRUKTURY POPULACE ŽEN S NÁDOROVÝM ONEMOCNĚNÍM PRSU....................................................................................................................... 14
GRAF 3- VĚK RESPONDENTEK ....................................................................................... 53 GRAF 4- BYDLIŠTĚ RESPONDENTEK ............................................................................... 54 GRAF 5- NÁVŠTĚVY U GYNEKOLOGA ............................................................................. 55 GRAF 6- SÍDLO PRACOVIŠTĚ GYNEKOLOGA ................................................................... 56 GRAF 7- PRAVIDELNOST NÁVŠTĚV U GYNEKOLOGA ...................................................... 57 GRAF 8- PŘEHLED PŘÍČIN K NENAVŠTĚVOVÁNÍ GYNEKOLOGA ...................................... 58 GRAF 9- NÁVŠTĚVNOST NA MAMOGRAFICKÉM VYŠETŘENÍ ........................................... 60 GRAF 10- DOSTUPNOST MAMOGRAFICKÉHO VYŠETŘENÍ ............................................... 61 GRAF 11- ČETNOST NÁVŠTĚV MAMOGRAFICKÉHO VYŠETŘENÍ ...................................... 62 GRAF 12- DŮVODY K VYNECHÁNÍ MAMOGRAFICKÉHO VYŠETŘENÍ ............................... 63 GRAF 13- INFORMOVANOST O POSTUPU SAMOVYŠETŘENÍ PRSU..................................... 65 GRAF 14- ZDROJ INFORMACÍ O POSTUPU SAMOVYŠETŘENÍ PRSU ................................... 66 GRAF 15- ČASOVÉ OBDOBÍ ZÍSKÁNÍ INFORMACÍ O POSTUPU SAMOVYŠETŘENÍ PRSU ...... 67 GRAF 16- PŘEHLED PROVÁDĚNÍ SAMOVYŠETŘENÍ PRSU ................................................ 68 GRAF 17- ČETNOST SAMOVYŠETŘENÍ PRSU ................................................................... 69 GRAF 18- ZDROJ K PROVÁDĚNÍ SAMOVYŠETŘENÍ PRSU.................................................. 70 GRAF 19- PRODĚLANÝ VÝKON V SOUVISLOSTI S PROBLEMATIKOU PRSU ....................... 71 GRAF 20- VLASTNÍ ZKUŠENOST S ONEMOCNĚNÍM PRSU ................................................. 73 GRAF 21- VÝSKYT ONEMOCNĚNÍ PRSU V RODINĚ A OKOLÍ ............................................ 74 GRAF 22- ZÁJEM O INFORMACE ..................................................................................... 75
106
SEZNAM TABULEK
TABULKA 1- VĚK RESPONDENTEK ................................................................................. 53 TABULKA 2- BYDLIŠTĚ RESPONDENTEK ........................................................................ 54 TABULKA 3- NÁVŠTĚVY U GYNEKOLOGA ...................................................................... 55 TABULKA 4- SÍDLO PRACOVIŠTĚ GYNEKOLOGA ............................................................. 56 TABULKA 5- PRAVIDELNOST NÁVŠTĚV U GYNEKOLOGA ................................................ 57 TABULKA 6- PŘEHLED PŘÍČIN K NENAVŠTĚVOVÁNÍ GYNEKOLOGA ................................ 58 TABULKA 7- NÁVŠTĚVNOST NA MAMOGRAFICKÉM VYŠETŘENÍ ..................................... 60 TABULKA 8- DOSTUPNOST MAMOGRAFICKÉHO VYŠETŘENÍ ........................................... 61 TABULKA 9- ČETNOST NÁVŠTĚV MAMOGRAFICKÉHO VYŠETŘENÍ .................................. 62 TABULKA 10- DŮVODY K VYNECHÁNÍ MAMOGRAFICKÉHO VYŠETŘENÍ ......................... 63 TABULKA 11- INFORMOVANOST O POSTUPU SAMOVYŠETŘENÍ PRSU .............................. 65 TABULKA 12- ZDROJ INFORMACÍ O POSTUPU SAMOVYŠETŘENÍ PRSU ............................. 66 TABULKA 13- ČASOVÉ OBDOBÍ ZÍSKÁNÍ INFORMACÍ O POSTUPU SAMOVYŠETŘENÍ PRSU 67 TABULKA 14- PŘEHLED PROVÁDĚNÍ SAMOVYŠETŘENÍ PRSU .......................................... 68 TABULKA 15- ČETNOST SAMOVYŠETŘENÍ PRSU ............................................................. 69 TABULKA 16- ZDROJ K PROVÁDĚNÍ SAMOVYŠETŘENÍ PRSU ........................................... 70 TABULKA 17- PRODĚLANÝ VÝKON V SOUVISLOSTI S PROBLEMATIKOU PRSU ................ 71 TABULKA 18- VLASTNÍ ZKUŠENOST S ONEMOCNĚNÍM PRSU .......................................... 73 TABULKA 19- VÝSKYT ONEMOCNĚNÍ PRSU V RODINĚ A OKOLÍ ...................................... 74 TABULKA 20- ZÁJEM O INFORMACE ............................................................................... 75 TABULKA 21- KONTINGENČNÍ TABULKA EMPIRICKÝCH ČETNOSTÍ (INFORMOVANOST O POSTUPU SAMOVYŠETŘENÍ PRSU X PROVÁDĚNÍ SAMOVYŠETŘENÍ PRSU) ................ 77
TABULKA 22- KONTINGENČNÍ TABULKA TEORETICKÝCH (OČEKÁVANÝCH) ČETNOSTÍ (INFORMOVANOST O POSTUPU SAMOVYŠETŘENÍ PRSU X PROVÁDĚNÍ SAMOVYŠETŘENÍ PRSU) .......................................................................................... 77
TABULKA 23- KONTINGENČNÍ TABULKA EMPIRICKÝCH ČETNOSTÍ (VĚK RESPONDENTEK X PROVÁDĚNÍM SAMOVYŠETŘENÍ PRSU) .................................................................... 78
TABULKA 24- KONTINGENČNÍ TABULKA TEORETICKÝCH (OČEKÁVANÝCH) ČETNOSTÍ (VĚK RESPONDENTEK X PROVÁDĚNÍM SAMOVYŠETŘENÍ PRSU) .............................. 78 107
TABULKA 25- KONTINGENČNÍ TABULKA EMPIRICKÝCH ČETNOSTÍ (VÝSKYT ONEMOCNĚNÍ PRSU X PROVÁDĚNÍM SAMOVYŠETŘENÍ PRSU) ........................................................ 79
TABULKA 26- KONTINGENČNÍ TABULKA TEORETICKÝCH (OČEKÁVANÝCH) ČETNOSTÍ (VÝSKYT ONEMOCNĚNÍ PRSU X PROVÁDĚNÍM SAMOVYŠETŘENÍ PRSU) ................... 79 TABULKA 27- KONTINGENČNÍ TABULKA EMPIRICKÝCH ČETNOSTÍ (PRODĚLANÝM ONEMOCNĚNÍM PRSU X PROVÁDĚNÍM SAMOVYŠETŘENÍ PRSU) ............................... 80
TABULKA 28- KONTINGENČNÍ TABULKA TEORETICKÝCH (OČEKÁVANÝCH) ČETNOSTÍ (PRODĚLANÝM ONEMOCNĚNÍM PRSU X PROVÁDĚNÍM SAMOVYŠETŘENÍ PRSU) ....... 80 TABULKA 29- KONTINGENČNÍ TABULKA EMPIRICKÝCH ČETNOSTÍ (ZDROJ INFORMACÍ X POCHOPENÍ INFORMACÍ O SAMOVYŠETŘENÍ PRSU) ................................................. 81
TABULKA 30- KONTINGENČNÍ TABULKA TEORETICKÝCH (OČEKÁVANÝCH) ČETNOSTÍ (ZDROJ INFORMACÍ X POCHOPENÍ INFORMACÍ O SAMOVYŠETŘENÍ PRSU) ................ 81 TABULKA 31- KONTINGENČNÍ TABULKA EMPIRICKÝCH ČETNOSTÍ (DOSTUPNOST MAMOGRAFICKÉHO VYŠETŘENÍ A ČETNOST MAMOGRAFICKÉHO VYŠETŘENÍ) ....... 82
TABULKA 32- KONTINGENČNÍ TABULKA TEORETICKÝCH (OČEKÁVANÝCH) ČETNOSTÍ (DOSTUPNOST MAMOGRAFICKÉHO VYŠETŘENÍ A ČETNOST MAMOGRAFICKÉHO VYŠETŘENÍ)............................................................................................................ 83
TABULKA 33- KONTINGENČNÍ TABULKA EMPIRICKÝCH ČETNOSTÍ (FAMILIÁRNÍ VÝSKYT ONEMOCNĚNÍ X ČETNOST NÁVŠTĚV MAMOGRAFICKÉHO VYŠETŘENÍ) .................... 84
TABULKA 34- KONTINGENČNÍ TABULKA TEORETICKÝCH (OČEKÁVANÝCH) ČETNOSTÍ (FAMILIÁRNÍ VÝSKYT ONEMOCNĚNÍ X ČETNOST NÁVŠTĚV MAMOGRAFICKÉHO VYŠETŘENÍ)............................................................................................................ 84
108
SEZNAM ZKRATEK
a.s.
akciová společnost
atd.
a tak dále
cit.
citováno
č.
číslo
HA
alternativní hypotéza
HO
nulová hypotéza
K
Kritická hodnota
ks
kus
např.
například
NLZP
Nelékařské zdravotnické profese
písm.
písmeno
Popř.
popřípadě
roč.
ročník
RTG
Rentgenové vyšetření
s.
strana
Sb.
Sbírky
srov.
srovnej
tab.
tabulka
tj.
to je
tis.
tisíc
tzv.
takzvaný
viz.
to znamená
vyd.
vydání
WHO
World Health Organization
§
Paragraf
%
procento
109
SEZNAM PŘÍLOH
PŘÍLOHA Č. 1- VYHLÁŠKA MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY .......... 111 PŘÍLOHA Č. 2- PŘIHLÁŠKA K AKREDITACI MAMOGRAFICKÉHO CENTRA ....................... 119 PŘÍLOHA Č. 3- PŘIHLÁŠKA K REAKREDITACI MAMOGRAFICKÉHO CENTRA ................... 120 PŘÍLOHA Č. 4- PŘEHLED CHIRURGICKÝCH VÝKONŮ U KARCINOMU PRSU ..................... 121 PŘÍLOHA Č. 5- CHARAKTERISTIKA DUKTÁLNÍHO A LOBULÁRNÍHO KARCINOMU IN SITU ............................................................................................................................ 122 PŘÍLOHA Č. 6- OBRÁZKY K PŘÍSTROJI BREASTLIGHT® K SAMOVYŠETŘENÍ PRSU......... 123 PŘÍLOHA Č. 7- SAMOVYŠETŘENÍ PRSU.......................................................................... 125 PŘÍLOHA Č. 8- BROŽURA SAMOVYŠETŘENÍ PRSU ......................................................... 128 PŘÍLOHA Č. 9- MANUÁL SAMOVYŠETŘENÍ PRSU PRO ŽENY .......................................... 128 PŘÍLOHA Č. 10- DOTAZNÍKOVÝ FORMULÁŘ ................................................................. 129 PŘÍLOHA Č. 11- ŽÁDOST O POVOLENÍ DOTAZNÍKOVÉHO ŠETŘENÍ ................................. 134 PŘÍLOHA Č. 12- SKÓRE PRO HODNOCENÍ MENOPAUZY (MENOPAUSE RATING SCALE II) ............................................................................................................................ 136 PŘÍLOHA Č. 13- KUPPERMANŮV INDEX ........................................................................ 137 PŘÍLOHA Č. 14- VÝPOČTY K HYPOTÉZÁM Č. 1 AŽ 7 (PEARSONŮV CHÍ-KVADRÁT) ....... 138
110
Příloha č. 1- Vyhláška Ministerstva zdravotnictví České republiky
111
Příloha č. 1- pokračování
112
Příloha č. 1- pokračování
113
Příloha č. 1- pokračování
114
Příloha č. 1- pokračování
115
Příloha č. 1- pokračování
116
Příloha č. 1- pokračování
117
Příloha č. 1- pokračování 130
130 MINISTERSTVO VNITRA ČESKÉ REPUBLIKY. Vyhláška č. 70/2012 Sb., o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek [online]. Portál veřejné sbírky České republiky. 2003-2011 [cit. 2013-01-08] dostupný z WWW: .
118
Příloha č. 2- Přihláška k akreditaci mamografického centra131
131
MÁJEK, O., DANEŠ, J., SKOVAJSOVÁ, M., BARTOŇKOVÁ, H., ŠNAJDROVÁ, L., GREGOR, J., MUŽÍK, J., DUŠEK, L. Mamo.cz – Program mamografického screeningu v České republice [online]. Masarykova univerzita, Brno, 2013. [cit. 2013-03-27]. Dostupný z WWW: http://www.mamo.cz. ISSN 1804-0861.
119
Příloha č. 3- Přihláška k reakreditaci mamografického centra132
132
MÁJEK, O., DANEŠ, J., SKOVAJSOVÁ, M., BARTOŇKOVÁ, H., ŠNAJDROVÁ, L., GREGOR, J., MUŽÍK, J., DUŠEK, L. Mamo.cz – Program mamografického screeningu v České republice [online]. Masarykova univerzita, Brno, 2013. [cit. 2013-03-27]. Dostupný z WWW: http://www.mamo.cz. ISSN 1804-0861.
120
Příloha č. 4- Přehled chirurgických výkonů u karcinomu prsu133
Typ výkonu
Popis
1.
Radikální amputace prsu (radikální mastektomie podle Halstedta)
Odstranění kůže prsu včetně bradavky, dvorce a veškeré tkáně prsu; odstranění velkého i malého pektorálního svalu; odstranění lymfatik I., II. I III. úrovně
2.
Modifikovaná radikální mastektomie (podle Pateyho)
Odstranění kůže prsu včetně bradavky a dvorce, veškeré tkáně prsu, odstranění malého prsního svalu, odstranění axilárních lymfatik I., II. I III. úrovně
Totální mastektomie
Odstranění kůže prsu včetně bradavky, dvorce a veškeré tkáně prsu
Subkutánní mastektomie
Odstranění žláznaté tkáně prsu, zachování kůže a komplexu bradavky- dvorce
Mastektomie šetřící kůži
Odstranění tkáně prsu en bloc s komplexem bradavkydvorec, přístup z areolární incize
6.
Kvadrantektomie, segmentální mastektomie + axilární disekce
Odstranění kůže a pod ní ležícího prsního parenchymu obklopujícího nádor s nádorem samým; resekce se provádí nejméně 2 cm od okraje nádoru
7.
Lumpektomie, tumorektomie, široká elize + axilární disekce
Odstranění kůže a pod ní ležícího prsního parenchymu obklopujícího nádor s nádorem samým; resekce se provádí nejméně 1 cm od okraje nádoru Stejný postup jako v bodě 7. a 8., bez axilární direkce
8.
Lumpektomie, tumorektomie, široká excize, kvadrantantektomie bez axilární disekce
9.
Axilární vzorek (“axillary samp-ling“)
Odstranění 5 axilárních uzlin I. úrovně
10.
Sentinelová uzlina biopsie
Odstranění sentinelové uzliny z malé axilární incize
3.
4.
5.
(Vorlíček, J., Abrahámová, J., Vorlíčková, H.)
133
Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s. 354- 355.
121
Příloha č. 5- Charakteristika duktálního a lobulárního karcinomu in situ134
Charakteristika Průměrný věk Vztah k menopauze Klinický nález Mamografický nález
Duktální karcinom in situ > 50 let
Lobulární karcinom in situ > 40 let
70 % v postmenopauze rezistence, Pagetova choroba nepravidelnosti bradavky, sekrece
70 % v premenopauze
mikrokalcifikace
Riziko rozvoje 30- 50 % během 10 -18 invazivního karcinomu let Lokalizace následného invazivního karcinomu -
134
Ipsilaterální prs 99 % Kontralaterální prs 1 %
žádný či necharakteristický necharakteristický, žádný, neurčitý 25- 30 % během 15- 25 let
50- 60 % 40- 50 % (Abrahámová, J., Povýšil, C., Horáková, J., a kol.)
Srov. ABRAHÁMOVÁ, J., POVÝŠIL, C., HORÁKOVÁ, J. a kol. Atlas nádorů prsu, s. 266.
122
Příloha č. 6- Obrázky k přístroji Breastlight® k samovyšetření prsu
Ukázka použití přístroje Breastlight®
123
Příloha č. 6- pokračování
Přístroj Breastlight® a jeho umístění na prs
Pohyb přístroje po oblasti prsou
Směr pohybu při samovyšetření prsu Breastlight®135
135
A CARE a.s., Breastlight přístroj na vyšetření prsů [online], 2011, [cit. 2013-01-10], Dostupné z WWW: .
124
Příloha č. 7- Samovyšetření prsu
Fáze č. 1- Samovyšetření prsu před zrcadlem
125
Příloha č. 7- pokračování
Fáze č. 2- Samovyšetření prsu ve stoje
126
Příloha č. 7- pokračování
Fáze č. 3- Kontrola bradavky
Fáze č. 4- Samovyšetření prsu vleže 136
136
Obrázky vlastní, vytvořeny k účelům diplomové práce.
127
Příloha č. 8- Brožura Samovyšetření prsu
127
Příloha č. 9- Manuál samovyšetření prsu pro ženy
128
Příloha č. 10- Dotazníkový formulář
Dobrý den, Jmenuji se Bc. Kateřina Pavlasová, jsem studentkou Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, oboru Ošetřovatelská péče v gerontologii. V rámci zpracování své diplomové- závěrečné práce na téma „ Samovyšetření prsu u žen po klimakteriu“ si Vám dovoluji dát dotazník s prosbou o Vaši spolupráci. Způsob vyplnění není komplikovaný. Při vyplnění křížkujte –
- jen jednu odpověď, popř. doplňte údaje,
pokud není u otázky uvedeno jinak. Prosím o pravdivé a upřímné odpovědi. Dotazník je anonymní, poskytnuté informace využiji pouze pro svou diplomovou práci. Děkuji za ochotu a Váš čas věnovaný zodpovězení otázek. Každý vyplněný dotazník je pro mne opravdu cenný.
Přeji Vám hezký den.
1. Prosím uveďte Váš věk: 50 – 60 let 61- 70 let 71- 80 let 81 – a více
2. Místo vašeho bydliště: vesnice město do 50 tisíc obyvatel město do 100 tisíc obyvatel velkoměsto nad 100 tisíc obyvatel
3. Máte svého gynekologa, kterého navštěvujete? ano ne (v případě této odpovědi přejděte k otázce č. 6)
4. Váš gynekolog působí: v místě bydliště ve vzdálenosti od 5 – 10 km ve vzdálenosti od 11 – 20km ve větší vzdálenosti 129
Příloha č. 10- pokračování
5. Jak často navštěvujete svého gynekologa?
1x za rok několikrát do roka minimálně 1x za 2 roky nebyla jsem u gynekologa více jak 2 roky gynekologa nenavštěvuji
6. Uveďte prosím důvody, proč nenavštěvujete gynekologa. (možnost výběru i více odpovědí, odpovídají respondentky, které na otázku č. 3 odpověděly ne) strach z bolesti strach ze sdělení diagnózy nedodržení intimity a stud při vyšetření finanční náročnost nepříjemné vystupování personálu nedůležitost problematická dostupnost negativní prožitek z minulosti, uveďte prosím jaký…………………. jiné……………………………………………………………………
7. Podstupujete mamografické vyšetření? ano ne (v případě této odpovědi přejděte k otázce č. 10)
8. Vaše mamografické vyšetření se nachází: v místě bydliště ve vzdálenosti od 5 – 10 km ve vzdálenosti od 11 – 20km ve větší vzdálenosti
130
Příloha č. 10- pokračování
9. Jak často podstupujete mamografický vyšetření? 1x za 2 roky 1x za rok příležitostně, minimálně 1x za 4 roky když mám problém nebyla jsem na mamografickém vyšetření více jak 4 roky mamografické vyšetření nepodstupuji vůbec
10. Uveďte prosím důvody, proč nenavštěvujete mamografické vyšetření. (možnost výběru i více odpovědí, odpovídají respondentky, které na otázku č. 7 odpověděly ne) strach z bolesti strach ze sdělení diagnózy nedodržení intimity a stud při vyšetření nepříjemné vystupování personálu nedůležitost problematická dostupnost negativní prožitek z minulosti, uveďte prosím jaký…………………… jiné ……………………………………………………………………
11. Byla jste informována o postupu samovyšetření prsu? ano, byla jsem seznámena a informacím jsem porozuměla ano, byla jsem seznámena, ale informacím jsem neporozuměla ne, s informacemi jsem nebyla seznámena (v případě této odpovědi přejděte k otázce č. 14)
12. Kdo Vás informoval o postupu samovyšetření prsu? rodina praktický lékař
131
Příloha č. 10- pokračování
gynekolog zdravotní sestra u gynekologa zdravotní sestra při mamografickém vyšetření někdo jiný, prosím uveďte:……………………………………………... nikdo
13. Kdy Vás naposledy někdo informoval o postupu samovyšetření prsu? v tomto roce v minulém roce více než rok mě nikdo neinformoval nikdo mě neinformoval
14. Provádíte samovyšetření prsu? ano ne (v případě této odpovědi přejděte k otázce č. 17)
15. Jak často provádíte samovyšetření prsu? 1x za měsíc více než 1x za měsíc 1x za půl roku příležitostně, 1x za rok občas vůbec neprovádím samovyšetření prsu
16. Samovyšetření prsu provádíte podle: brožury, propagačního letáku instruktážního videa internetových odkazů instruktáže lékaře nebo zdravotnického personálu (slovní instruktáž při preventivní prohlídce) jiné…………………………………………………………………… 132
Příloha č. 10- pokračování
17. Jaký
výkon
jste
během
svého
života
prodělala
v souvislosti
s problematikou onemocnění prsu? (možnost výběru i více odpovědí) preventivní prohlídku mamografické vyšetření ultrazvukové vyšetření prsu biopsii prsu operativní řešení prsu onkologická léčba žádné jiné……………………………………………………………………
18. Prodělala jste onemocnění (rakovinu, zánět) prsu? ano ne
19. Vyskytlo se u Vás v rodině nebo ve vaší blízkosti onemocnění prsu (rakovina, zánět)? ano ne
20. Ovlivnil Vás tento dotazník k zájmu o problematiku samovyšetření prsu? určitě ano spíše ano nevím spíše ne určitě ne
Zde je prostor pro Vaše poznámky, připomínky a komentáře k tomuto dotazníku: ………………………………………………………………………………………… Děkuji Vám za vyplnění. Přeji Vám pěkný den. 133
Bc. Kateřina Pavlasová
Příloha č. 11- Žádost o povolení dotazníkového šetření
134
Příloha č. 11- pokračování
135
Příloha č. 12- Skóre pro hodnocení menopauzy (Menopause Rating Scale II) 137
Žádné 0
Mírné 1
Střední 2
Silné 3
Velmi silné 4
1. Návaly, pocení (sílící pocity horka, ataky pocení) 2. Srdeční obtíže (bušení srdce, zrychlený tep, nepravidelný tep, pocity dušnosti) 3. Poruchy spánku (problémy s usínáním, poruchy trvání spánku, časné probouzení) 4. Depresivní nálady (sklíčenost, smutek, plačtivost, nedostatek energie, náladovost) 5. Podrážděnost (nervozita, vnitřní napětí, agresivita) 6. Úzkost (vnitřní neklid, panika) 7. Tělesná a duševní únava (celkový pokles vitality, poruchy paměti, nesoustředěnost, zapomnětlivost) 8. Sexuální problém (změny sexuální touhy, aktivity a uspokojení) 9. Poruchy močového ústrojí (obtíže při močení, časté nucení na močení, mimovolní únik moči) 10. Poševní suchost (pocity sucha nebo pálení v pochvě, obtíže při pohlavním styku) 11. kloubní a svalové obtíže (bolest v kloubech, revmatoidní obtíže) Hodnocení skóre- součet číselných vyjádření závažnosti Příznaky
Žádné
Mírné
Zřetelné
Závažné
Somatické (1, 2, 3, 11)
0-2
3-4
5-8
≥9
Psychické (4-7)
0-1
2-3
4-6
≥7
0
1
2-3
≥4
0-4
5-8
9-16
≥ 17
Urogenitální (8-10) Celkové (1- 11)
137
Srov. KOLAŘÍK, D., HALAŠKA, M., FEYEREISL, J. Repetitorium gynekologie, s. 293.
136
Příloha č. 13- Kuppermanův index138
Žádné 0
Mírné 1
Střední 2
1. Vazomotorické příznaky 2. Parestezie 3. Poruchy spánku 4. Nervozita 5. Melancholie 6. Vertigo 7. Slabort (únava) 8. Artralgie a myalgie 9. Bolesti hlavy 10. Palpitace 11. Svědění, brnění
Hodnocení scóre: -
4x závažnost faktoru 1
-
+ 2x součet závažnosti (faktor 2+faktor 3+ faktor 4)
-
+ 1x součet závažnosti (faktor 5 až 11
Součet všech položek: 15 – 20 mírný stupeň obtíží 21 – 35 střední stupeň obtíží > 36 závažný stupeň obtíží
138
Srov. KOLAŘÍK, D., HALAŠKA, M., FEYEREISL, J. Repetitorium gynekologie, s. 292.
137
Výrazné 3
Příloha č. 14- Výpočty k hypotézám č. 1 až 7 (Pearsonův Chí-kvadrát)
Výpočet k hypotéze č. 1 2 2 2 2 2 2 ( 86 − 62,66 ) ( 5 − 7,58) ( 4 − 24,76 ) ( 38 − 61,34 ) ( 10 − 7,42 ) ( 45 − 24,24 ) χ = + + + + + 2
62,66 7,58 24,76 = 8,69 + 0,88 + 17,4 + 8,88 + 0,90 + 17,78 = 54,54
61,34
7,42
24,24
=
Výpočet k hypotéze č. 2
χ2 =
(38 − 34,36)2 + (26 − 22,23)2 + (24 − 25,77 )2 + (7 − 12,63)2 + (30 − 33,64)2 + 34,36
(18 − 21,77 )
22,23
2
+
21,77 + 2,56 = 7,39
(27 − 25,23)
25,77
2
+
25,23
(18 − 12,37 )
12,63
33,64
2
+
12,37
= 0,39 + 0,64 + 0,12 + 2,51 + 0,39 + 0,65 + 0,12 +
Výpočet k hypotéze č. 3 2 2 2 2 ( 40 − 39,92 ) ( 39 − 39,08) ( 55 − 55,08) ( 54 − 53,92 ) χ = + + + 2
39,92 + 0,0001 = 0,000556
39,08
55,08
53,92
= 0,0002 + 0,0002 + 0,0001 +
Výpočet k hypotéze č. 4 2 2 2 2 ( 20 − 24,26 ) (28 − 23,74) (75 − 70,74) (65 − 69,26 ) χ = + + + 2
24,26 + 0,26 = 2,03
23,74
70,74
138
69,26
= 0,75 + 0,76 + 0,26 +
Výpočet k hypotéze č. 5
χ +
2
2 2 2 2 2 2 ( 10 − 12,49 ) (13 − 13,38) (77 − 72,26 ) (3 − 2,68) (13 − 14,27 ) (7 − 7,14 ) = + + + + + +
12,49
13,38
72,26
2,68
14,27
7,14
(1 − 1,78)2 + (4 − 1,51)2 + (2 − 1,62)2 + (4 − 8,74)2 + (0 − 0,32)2 + (3 − 1,73)2 + (1 − 0,86)2 + 1,78
1,51
1,62
8,74
0,32
1,73
0,86
(1 − 0,22)2 + + (0 − 0)2 + (0 − 0)2 + (0 − 0)2 + (0 − 0)2 + (0 − 0)2 + (0 − 0)2 + (0 − 0)2
= 0,5 + 0,22 0 0 0 0 0 0 0 0,01 + +0,31 + 0,04 + 0,11 + 0 + 0,34 + 4,1 + 0,09 + 2,57 + 0,32 + 0,94 + 0,02 + 2,85 + 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 = 12,21
Výpočet k hypotéze č. 6
χ2 =
(57 − 50,17 )2 + (10 − 15,22)2 + (10 − 10,71)2 + (2 − 1,69)2 + (5 − 6,2)2 + (0 − 0 )2 + 50,17
(17 − 19,11)
15,22
2
+
19,11
(10 − 5,8)
2
+
5,8
10,71
(5 − 4,08)
2
+
4,08
1,69
(0 − 0,64 )
2
+
0,64
(3 − 4,35) +
(3 − 3,06) +
(0 − 0,48) +
(4 − 1,77 ) +
(1 − 1,14)
(1 − 0,18)
(2 − 0,66)
(0 − 0 )
2
4,35
2
3,06
2
+
2
0,48
2
+
1,77
2
+
2
6,2
(0 − 2,36)
2
+
2,36
(0 − 0 ) +
2
0
0
(0 − 0)
2
+
0
(1 − 5,38) +
2
5,38
+
(14 − 14,34 )2 + 14,34
2 ( 4 − 1,63) + +
1,63
2
+
= 0,93 + 1,79 + 0,05 + 0,06 + 0,23 + 0 + 0,23 + 1,14 0,18 0,66 0 + 3,04 + 0,2 + 0,64 + 2,36 + 0 + 0 + 0,42 + 0 + 0,48 + 2,8 + 0 + 3,56 + 3,44 + 0,02 + 3,7 + 2,68 + + 0 = 26,67
Výpočet k hypotéze č. 7
χ +
2
2 2 2 2 2 2 ( 39 − 35,84) (9 − 10,87 ) (7 − 7,65) (1 − 1,2) (4 − 4,43) (0 − 0 ) = + + + + + +
35,84
10,87
7,65
1,2
4,43
0
(50 − 53,16)2 + (18 − 16,13)2 + (12 − 11,35)2 + (2 − 1,79)2 + (7 − 6,57)2 + (0 − 0)2
53,16 16,13 11,35 1,79 6,57 + 0,32 + 0,06 + 0,04 + 0,04 + 0 + 0,18 + 0,22 + 0,04 + 0,02 + 0,03 + 0 = 1,23
139
0
= 0,28 +
