Implementatie van een autonoom zelfleerstation voor BLS training in een ziekenhuis: een gerandomiseerde studie

Academiejaar 2009 - 2010

Implementatie van een autonoom zelfleerstation voor BLS training in een ziekenhuis: een gerandomiseerde studie

Sam Schelfout Frank D’hondt

Promotor: Prof. Dr. Koen Monsieurs

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

MASTER IN DE GENEESKUNDE

Academiejaar 2009 - 2010


Sam Schelfout Frank D’hondt

Promotor: Prof. Dr. Koen Monsieurs

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

MASTER IN DE GENEESKUNDE

“De auteurs en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”

Datum

(handtekening studenten)

Sam Schelfout

Frank D’hondt

(handtekening promotor)

Prof. Dr. Koen Monsieurs


1 Abstract ................................................................................................................................................ 1 1.1 Achtergrond en doelstelling .......................................................................................................... 1 1.2 Methoden ....................................................................................................................................... 1 1.3 Resultaten ...................................................................................................................................... 1 1.4 Conclusie ....................................................................................................................................... 1 2 Inleiding ............................................................................................................................................... 2 3 Doelstelling .......................................................................................................................................... 4 4 Materialen en methoden ....................................................................................................................... 4 4.1 Deelnemers .................................................................................................................................... 4 4.2 Randomisatie ................................................................................................................................. 5 4.3 Interventies .................................................................................................................................... 5 4.4 Studievariabelen .......................................................................................................................... 15 4.5 Statistische methoden. ................................................................................................................. 16 5 Resultaten ........................................................................................................................................... 17 5.1 Randomisatie ............................................................................................................................... 17 5.2 Afwijkingen van het protocol ...................................................................................................... 19 5.3 Tijd van initiële les tot test .......................................................................................................... 19 5.4 Gebruik Zelfleerstation................................................................................................................ 20 5.6 Demografie .................................................................................................................................. 21 5.6.1 Aantal deelnemers ................................................................................................................ 21 5.6.2 Geslacht ................................................................................................................................ 21 5.6.3 Leeftijd, lengte, gewicht ....................................................................................................... 22 5.6.4 Conclusie .............................................................................................................................. 23 5.7 Primaire variabelen...................................................................................................................... 23 5.7.1 Compressiefrequentie ........................................................................................................... 24 5.7.2 Compressiediepte ................................................................................................................. 25 5.7.3 Ventilatievolume. ................................................................................................................. 26 5.8 Secundaire variabelen.................................................................................................................. 27 5.9 Powerberekening ......................................................................................................................... 31


6 Discussie............................................................................................................................................. 31 6.1 Resultaten .................................................................................................................................... 31 6.1.1 Compressiediepte ................................................................................................................. 31 6.1.2 Compressiefrequentie ........................................................................................................... 33 6.1.3 Ventilatievolume .................................................................................................................. 33 6.1.4 Beperkingen.......................................................................................................................... 34 6.2 Evaluatie van het concept van een autonoom zelfleerstation ...................................................... 35 6.2.1 Voordelen en sterke punten .................................................................................................. 35 6.2.1.1 Flexibiliteit .................................................................................................................... 35 6.2.1.2 Privacy ........................................................................................................................... 36 6.2.1.3 Objectieve beoordeling en certificatie ........................................................................... 36 6.2.1.4 Langere hands-on tijd mogelijk ..................................................................................... 37 6.2.2 Nadelen en mogelijke verbeteringen .................................................................................... 37 6.2.2.1 Instructievideo’s ............................................................................................................ 37 6.2.2.2 Beperkte mogelijkheid tot analyse van fouten .............................................................. 37 6.2.2.3 Technische ondersteuning ............................................................................................. 38 6.2.2.4 Lokaal voor het zelfleerstation ...................................................................................... 39 7 Conclusie ............................................................................................................................................ 39 8 Dankwoord ......................................................................................................................................... 41 9 Referentielijst ..................................................................................................................................... 42


1 ABSTRACT 1.1 ACHTERGROND EN DOELSTELLING Studies suggereren dat computergestuurde reanimatietraining effectief kan zijn en eventueel training met instructeurs kan vervangen. Deze studie bestudeert de implementatie van een volledig autonoom trainingslokaal (zelfleerstation) voor herhalingslessen BLS (Basic Life Support) in een ziekenhuis.

1.2 METHODEN Een Resusci Anne Skills StationTM (Laerdal, Noorwegen) werd geïnstalleerd in een klein lokaal beveiligd met een badgelezer. Er werden 234 verpleegkundigen gerandomiseerd in een controlegroep (groepen van maximum zes cursisten met instructeur, 120 minuten) en een studiegroep (individuele training in het zelfleerstation, maximum een uur). Na training werden beide groepen verpleegkundigen nogmaals gerandomiseerd in twee groepen die onaangekondigd hertest werden na één maand of na zeven maanden. De primaire variabelen waren compressiefrequentie, compressiediepte en ventilatievolume.

1.3 RESULTATEN Na één maand waren er geen klinisch significante verschillen in de primaire variabelen tussen de studiegroep en de controlegroep. Na zeven maanden waren er significant meer verpleegkundigen in de controlegroep die een goede compressiediepte behaalden dan in de studiegroep. In beide groepen was het aantal verpleegkundigen met een te hoog ventilatievolume gestegen.

1.4 CONCLUSIE De resultaten voor de studiegroep en de controlegroep waren vergelijkbaar, maar de compressiediepte was significant slechter bij de studiegroep na zeven maanden. Verdere studies zouden zich moeten toeleggen op strategieën om adequate compressiediepte te bereiken.

Pagina 1 van 45


2 INLEIDING Basisreanimatie (Basic Life Support - BLS) is een essentiële vaardigheid voor artsen en verpleegkundigen. Het is dan ook belangrijk dat deze vaardigheid adequaat aangeleerd wordt. Het is bovendien noodzakelijk deze vaardigheid gedurende de hele loopbaan te blijven beheersen; regelmatige herhalingslessen zijn dus van groot belang. Enerzijds evolueren de richtlijnen voor het toedienen van BLS en anderzijds, en vooral, nemen de BLS-vaardigheden sterk af met de tijd (Hamilton, 2004; Madden, 2006; Einspruch et al., 2007) . In het Universitair Ziekenhuis Gent worden deze herhalingslessen gegeven door een instructeur aan een kleine groep bestaande uit maximum 6 cursisten. De duur is 120 minuten. Dit systeem is tijdrovend en vraagt een grote organisatie van cursisten, lesgevers en materiaal. Daarom wordt overal ter wereld gezocht naar alternatieven om, in het ideale geval, op een effectievere, goedkopere en flexibelere manier BLS te herhalen. Eén van de technieken die hiervoor ontworpen is door Laerdal (Noorwegen) is het Skills Station: een reanimatiepop die, door middel van software, gesproken feedback geeft aan de cursist. Wik et al. (2001) testten 24 paramedicistudenten in een tweemaal 3 minuten durende reanimatieoefening, gebruik makend van een reanimatiepop met gesproken feedback. (Voice Advisory Manikin – VAM). Tijdens de eerste drie minuten werd geoefend met feedback en tijdens de tweede drie minuten werd deze feedback afgezet of andersom. De groep die eerst zonder feedback oefende, verbeterde significant bij de test met feedback wat betreft correcte ventilaties (400-1200ml) en compressiediepte (38-51mm). De groep die eerst oefende met feedback verzwakte niet significant bij de daaropvolgende test zonder feedback. De onderzoekers concludeerden dat automatisch gesproken feedback een onmiddellijke verbetering van de BLS vaardigheden opleverde. In een volgende studie van Wik et al. (2002) werd het effect op langere termijn onderzocht. In deze studie werd bij 35 vrijwilligers het gebruik van een reanimatiepop met feedback (VAM) onderzocht en werd er geconcludeerd dat onmiddellijk na de oefening met een VAM de reanimatievaardigheden verbeterden bij leken. Na zes maanden waren bij een test zonder gesproken feedback enkel de beademingen significant beter dan voor de training met een VAM. Een groep die gedurende diezelfde zes maanden regelmatig een korte (3 min) booster kreeg met een VAM scoorde wel significant beter op alle domeinen van BLS. Wanneer daarna wel actieve feedback gegeven werd tijdens de test verbeterden alle groepen significant. Men concludeerde dat gesproken feedback van een VAM de onmiddellijke BLS vaardigheid verbeterde en dat regelmatig korte boosters met een VAM zorgden voor een betere retentie van de vaardigheden op lange termijn. Twaalf maanden na de oorspronkelijke training (Wik et al., 2005) toonden de resultaten aan dat er bij een test met gesproken feedback geen significant verschil was tussen de testen direct na de training en zes maanden na de training, met uitzondering van Pagina 2 van 45


de compressiefrequentie, die lager was. Er was geen verschil meer merkbaar tussen de groep die 20 minuten training had gekregen en de groep die gedurende zes maanden korte boosters kreeg. Men concludeerde dat gesproken feedback de reanimatievaardigheden op een pop verbeterde en dat er geen verslechtering was bij een hertest met gesproken feedback na twaalf maanden ten opzichte van onmiddellijk na de training, met uitzondering van een lager aantal compressies per minuut. Er werd geen test zonder gesproken feedback uitgevoerd na twaalf maanden. Het concept van de studie van Hostler et al. (2005) was gelijkaardig met die van Wik et al. (2001). Hostler et al. werkten echter met een grotere studiepopulatie en met prehospitaalhulpverleners in plaats van leken. In de studie werd aan 114 prehospitaalhulpverleners gevraagd om tweemaal drie minuten te reanimeren op een VAM, eenmaal zonder gesproken feedback en eenmaal met gesproken feedback. De proefpersonen hadden nog nooit met dergelijk systeem gewerkt. Uit hun studie bleek dat het systeem met een VAM geen directe verbetering gaf wat betreft de kwaliteit van ventilaties en compressies, maar er wel voor zorgde dat de progressieve verslechtering van ventilaties en compressies over de tijd afnam. Dit in tegenstelling tot Handley et al. (2003) die bij verpleegkundigen wel een onmiddellijke verbetering van de BLS – vaardigheden vaststelden. Handley et al. (2003) bestudeerden eveneens het gebruik van gesproken feedback tijdens de reanimatie. Zij vonden bij onderzoek met 36 verpleegkundigen dat gesproken feedback tijdens de reanimatie op een pop zorgde voor een betere compressiediepte en een beter ventilatievolume. Zij concludeerden dan ook dat een gesproken feedbacksysteem toevoegen aan AED’s (automatische externe defibrillator) zou kunnen leiden tot een verbetering van de reanimatie. Deze theorie werd bevestigd in de studie van KramerJohansen et al. (2006). Zij testten een prototype AED met gesproken feedbackmogelijkheid. Dit toestel werd gebruikt bij opeenvolgende hartstilstanden buiten het ziekenhuis. De ene helft met feedback, de andere zonder. Er werd een verbetering van de kwaliteit van CPR (Cardiopulmonary resuscitation) gevonden bij de gesproken feedback. In 2007 werd het systeem van een VAM getest voor gebruik bij het aanleren van pediatrische reanimatie. Sutton et al. (2007) rapporteerden bij 50 leken dat een VAM een betere beheersing van pediatrische reanimatie vaardigheid bij leken kan geven, zelfs als het vergeleken werd met individueel leren (1 cursist en een getrainde instructeur). De VAM technologie werd ook getest voor het aanleren van meer geavanceerde reanimatietechnieken; voorheen waren er enkel publicaties over BLS. Isbye et al. (2008) onderzochten bij 43 tweedejaarsstudenten geneeskunde de BLS vaardigheden met beademingsballon aangeleerd met een VAM vergeleken met vaardigheden na klassieke les door een instructeur. Testen zonder gesproken feedback werden afgenomen onmiddellijk na de training en na drie maanden. Er bleek geen significant verschil in verlies van vaardigheden over drie maanden tussen beide groepen. Wel scoorde de groep met instructeur significant beter wat betreft de algemene BLS vaardigheden en dit zowel direct na de test als na drie maanden. De onderzoekers schreven dit gedeeltelijk toe aan het gebruik van de

Pagina 3 van 45


beademingsballon. Men concludeerde dat een VAM niet geschikt was voor het aanleren van het gebruik van de beademingsballon. Wij onderzochten de toepassing van een volledig autonoom zelfleerstation op de werkvloer (met Skills Station software (Laerdal, Noorwegen)) voor herhaling van reanimatievaardigheden van verpleegkundigen. Er was dus geen instructeur of begeleider aanwezig bij de herhalingsles. Het onderzoek werd uitgevoerd in het UZ Gent bij verpleegkundigen van niet-kritieke diensten. Het doel van de studie was het verschil in reanimatievaardigheden tussen verpleegkundigen die de klassieke herhalingslessen volgden en deze die een herhalingsles in het zelfleerstation volgden vast te stellen. Daarom werden testen uitgevoerd zonder gesproken feedback één maand en zeven maanden na de initiële oefening.

3 DOELSTELLING Bepalen of een herhalingscursus reanimatie met Skills Station software in een volledig autonoom zelfleerstation resulteert in betere BLS vaardigheden na 6 maanden dan een klassieke BLS herhalingscursus met instructeur.

4 MATERIALEN EN METHODEN 4.1 DEELNEMERS De studie werd goedgekeurd door het Ethisch Comité van het UZ Gent. Enkel verpleegkundigen die op het ogenblik van de studie in het UZ Gent tewerkgesteld waren en het BLS trainingsprogramma volgden, georganiseerd door het ziekenhuis, werden geïncludeerd in de studie. Dit programma houdt in dat verpleegkundigen verplicht eenmaal om de achttien maanden een twee uur durende herhalingsles in reanimatie volgen. Als exclusiecriteria werden vooropgesteld: (1) verpleegkundigen die een ander trainingsprogramma volgden (Automatische Externe Defibrillatie, Advanced Life Support of Paediatric Life Support) en (2) verpleegkundigen die in 2008 een herhalingsles van het BLS trainingsprogramma gevolgd hadden. In juni 2008 werd gestart met de rekrutering van verpleegkundigen. Er werd een brief gestuurd naar de hoofdverpleegkundigen van de diensten die in aanmerking kwamen om deel te nemen aan de studie. In deze brief werd aan de hoofdverpleegkundigen gevraagd hun verpleegkundigen te motiveren deel te Pagina 4 van 45


nemen aan de studie. Bovendien vermeldde de brief dat deelnemen meetelde als onderdeel van het verplicht BLS trainingsprogramma van het ziekenhuis. Door het beperkte succes van deze rekruteringsmethode werd in augustus 2008 een tweede poging ondernomen om verpleegkundigen aan te sporen deel te nemen aan de studie. Om voldoende verpleegkundigen te motiveren werd er gewerkt met het op dat moment zeer populaire thema van de animatiefilm ―Wall-E‖ (The Walt Disney Company, Burbank USA). Zo werd er een persoonlijke uitnodiging ontworpen met daarop de animatiefiguur Wall-E. Deze werden verstuurd naar alle verpleegkundigen die aan de inclusievoorwaarden voldeden en die het informed consent nog niet getekend hadden. De uitnodiging vermeldde ook dat er onder de deelnemers 10 keer 2 filmtickets verloot zouden worden. Bovendien werden op verschillende diensten informatieve posters, eveneens met de animatiefiguur Wall-E, verspreid met de vraag om deel te nemen aan de studie.

4.2 RANDOMISATIE Na de eerste rekrutering bleek dat het aantal deelnemers te beperkt was en werd er, zoals eerder vermeld, nog een tweede poging ondernomen om zoveel mogelijk deelnemers te rekruteren. De verpleegkundigen die na de eerste rekrutering hun informed consent getekend hadden werden reeds gerandomiseerd. Verpleegkundigen die deze later terugstuurden werden elke week, gedurende een periode van 8 weken, gerandomiseerd. Door deze laatste beslissing konden de inschrijvingen voor de lessen van start gaan voordat alle deelnemers gerandomiseerd waren. Om deze randomisatie uit te voeren

werd

gebruik

gemaakt

van

een

online

randomiser

(http://www.graphpad.com/quickcalcs/randomize1.cfm, GraphPad Software, La Jolla) die voor een opgegeven aantal deelnemers willekeurig een cijfer genereerde (0 of 1). Deze lijst werd naast de namen van de deelnemende verpleegkundigen gelegd en zo kreeg elke verpleegkundige een cijfer 0 of 1. Wanneer aan een verpleegkundige het cijfer ―0‖ werd toegekend, werd deze onderverdeeld in de controlegroep en wanneer het cijfer ―1‖ werd toegekend werd de verpleegkundige onderverdeeld in de studiegroep. De verpleegkundigen kregen een brief toegestuurd (zie bijlage 1 en 2) met de groep waarin zij zich bevonden, welke les zij zouden volgen en hoe ze zich konden inschrijven. Er was geen blindering, omdat zowel de onderzoekers als de deelnemers wisten in welke groep zij waren onderverdeeld.

4.3 INTERVENTIES De controlegroep volgde een 2 uur durende standaard BLS herhalingscursus. Hiervoor werden 2 trainingslokalen gebruikt in het vaardigheidslabo (gevestigd op 3B1) van het UZ Gent, elk voorzien van één reanimatiepop zonder feedbackmogelijkheid. Er waren 20 lesmomenten voorzien voor de

Pagina 5 van 45


klassieke lessen verspreid over een periode vanaf oktober 2008 tot en met januari 2009. Elke verpleegkundige kon een plaats reserveren door contact op te nemen met de dienst vorming van het UZ Gent. Omdat de inschrijvingen niet vlot verliepen werden verpleegkundigen die zich na 2 maanden nog niet hadden ingeschreven, persoonlijk opgebeld door medewerkers van de studie om hun inschrijving vast te leggen. Elke lesgroep telde maximum 6 deelnemers met 1 instructeur. Alle instructeurs waren geslaagd voor een BLS-AED instructeurscursus uitgaande van de European Resuscitation Council (ERC). Een klassieke les met instructeur duurde maximum 120 minuten. De eerste 20 minuten bestonden uit een plenaire sessie waarin het doel van de les werd uitgelegd en een interactieve introductie van BLS aan de hand van een diavoorstelling. In de volgende 15 minuten gaf de instructeur een demonstratie. Deze demonstratie werd eenmaal uitgevoerd zonder uitleg, waarna ze werd herhaald met uitleg. Gedurende de volgende 35 minuten werd zowel de hartmassage als de mond-op-masker beademing geoefend. Het was de bedoeling elke cursist minimum 1 à 2 minuten zowel de compressies als beademing te laten uitvoeren. Vervolgens werd in 30 minuten de volledige reanimatiecyclus geoefend. Daarna werd er gedurende 10 minuten geoefend in het verwijderen van een vreemd voorwerp en ten slotte werd de laatste 10 minuten de stabiele zijligging geoefend. De studiegroep volgde gedurende maximum 1 uur een BLS herhalingscursus in het zelfleerstation. Om een tijdslot (periode van 1 uur) te reserveren moesten de verpleegkundigen, net zoals bij de klassieke les met instructeur, contact opnemen met de dienst vorming. Omdat zoals bij de controlegroep de inschrijvingen niet vlot verliepen, werden verpleegkundigen die na 2 maanden nog geen tijdslot gereserveerd hadden persoonlijk opgebeld om een reservatie vast te leggen. Het UZ Gent stelde een klein lokaal (ongeveer 2.5 meter breed en 4 meter lang) ter beschikking om het zelfleerstation in onder te brengen. In mei 2008 werd gestart met de opbouw. In de brief, die de verpleegkundigen ontvingen na randomisatie, werd er hen ook gemeld in welk gebouw, op welke verdieping en in welk lokaal het zelfleerstation zich bevond. Op de verdieping werden wegwijzers geplaatst. Om het zelfleerstation te beveiligen werd het voorzien van een badgelezer; door deze maatregel kon enkel het personeel van het UZ Gent het zelfleerstation binnengaan (figuur 1).

Pagina 6 van 45


Figuur 1. Badgelezer.

Aan de rechterzijde werd er aan de muur een kapstok en een klok bevestigd (figuur 2). Boven de deur werd noodverlichting aangebracht. Om het zelfleerstation te verlaten moest eerst een drukknop, voorzien van een fluorescerende strip worden ingedrukt om de deur te kunnen openen. Figuur 2. Rechterzijde van het zelfleerstation.

Pagina 7 van 45


Aan de linkerzijde werd er over de hele breedte van het lokaal een werkblad geplaatst. Boven het werkblad werden er voldoende stopcontacten voorzien, een aansluiting voor een telefoon en de mogelijkheid om een verbinding met ethernet te maken. Boven het werkblad werd een groot magnetisch bord geplaatst (voor mededelingen). Onder het werkblad werd een kast met laden geplaatst. Deze kast werd volledig afgesloten en kon enkel geopend worden door een verantwoordelijke van de studie. In deze kast werden extra longen voor de reanimatiepop bewaard alsook extra ontsmettingsdoekjes en reserve evaluatieformulieren. Op de ladekast werd een computer geplaatst, verbonden met een scherm, toetsenbord en muis op het werkblad. Zowel de computer als het scherm werden beveiligd door middel van Kensington kabels (Kensington, Redwood Shores). Op het werkblad werd een telefoon geplaatst om, indien nodig, de helpdesk te bereiken of voor alarmering bij noodsituaties. Aan de andere kant van het werkblad lagen er evaluatieformulieren in een papierlade. Op de grond lag een torso van een Skillmeter Resusci Anne reanimatiepop (Laerdal, Noorwegen) op een zachte mat (ethyleenvinylacetaat). Deze pop was verbonden met de computer door middel van een kabel met seriële aansluiting en beveiligd tegen diefstal door middel van een stalen ketting met cijferslot (figuur 3). Figuur 3. Skillsmeter Resusci Anne reanimatiepop.

Pagina 8 van 45


Er werden twee grote doorschijnende dozen geplaatst voor de zakmaskers. Deze zakmaskers waren niet voorzien van een filter en een eenrichtingsklep, om redenen van gebruiksgemak. In de ene doos lagen 20 niet-gebruikte zakmaskers, in de andere doos werden de gebruikte zakmaskers verzameld (figuur 4). Figuur 4. Dozen met de niet-gebruikte zakmaskers links en de gebruikte zakmaskers rechts.

De pop kon gereinigd worden door middel van ontsmettingsdoekjes. De gebruikte doekjes konden worden weggeworpen in een vuilbakje. Elke week werden de longen van de pop ververst en werden alle zakmaskers gereinigd en ontsmet. Elke week werd in het zelfleerstation gecontroleerd of al het materiaal nog aanwezig en niet beschadigd was. Bovendien werd het zelfleerstation, indien geen tijdslot gereserveerd was, elke dag schoongemaakt. Twee stoelen werden in het lokaal geplaatst. Eén stoel kon gebruikt worden om rustig de instructies, gegeven door de computer, te bekijken. Omdat verpleegkundigen een tweede verpleegkundige konden meevragen om hen bij te staan, werd de tweede stoel geplaatst. Begin augustus 2008 was deze opstelling klaar. Op de computer werd de Resusci Anne Skills Station software versie 2.0 (Laerdal, Noorwegen) geïnstalleerd met behulp van de dienst Informatie- en Communicatietechnologie (ICT) van het ziekenhuis. Deze lokale computer werd verbonden met de centrale servers van het UZ Gent zodat het CMS (Competence Management System, Laerdal, Norway) kon geraadpleegd worden door een studiemedewerker op iedere computer binnen het ziekenhuis, mits gebruik van de correcte gebruikersnaam en paswoord. Het CMS is een web-based applicatie die het mogelijk maakt voor de studiemedewerkers om ondermeer deelnemers in het programma in te voeren en hun resultaten op te volgen. Alle gebruikersnamen en paswoorden werden manueel via het CMS ingevoerd. De computer werd zo ingesteld dat zelfs bij het heropstarten onmiddellijk het scherm verscheen om in te loggen in het programma. Als gebruikersnaam werd de login gebruikt waarmee een verpleegkundige inlogt in het elektronisch patiëntendossier en andere ICT toepassingen van het Universitair Ziekenhuis. De Skills Station software is in staat om Active Directory gegevens te importeren, maar het UZ Gent kon deze gegevens op dat moment niet als Active Directory aanleveren, daarom werd voor elke deelnemer Pagina 9 van 45


hetzelfde paswoord (bls) gekozen. De kans op fraude werd als verwaarloosbaar beschouwd, omdat de verpleegkundigen vrijwillig deelnamen. Na het inloggen met de persoonlijke gebruikersnaam en het wachtwoord verscheen de boodschap dat de licentie 3 maanden geldig bleef. De software werkt standaard met licenties die na activatie 3 maanden geldig blijven, dit wil zeggen dat elke gebruiker gekoppeld werd aan 1 licentie en dat, na activatie bij de eerste keer inloggen, de verpleegkundige nog 3 maanden kon oefenen met dezelfde licentie. Na 3 maanden verviel deze licentie en kon de verpleegkundige niet meer oefenen, tenzij een andere licentie geactiveerd werd. Na het veld van de licenties weg geklikt te hebben, moesten de verpleegkundigen hun naam en voornaam ingeven in het programma. Hierna kregen de verpleegkundigen een korte introductievideo te zien met de manier waarop ze de oefening moesten uitvoeren. De eigenlijke oefening bestond uit drie delen. In het eerste deel werd de hartmassage geoefend door minimum 90 compressies uit te voeren. Het volgende deel bestond uit het uitvoeren van minstens 12 beademingen en in het laatste deel moesten de verpleegkundigen minstens 3 volledige reanimatiecycli uitvoeren bestaande uit minimum 90 compressies en 6 beademingen. Dit was het minimum aantal uit te voeren handelingen waarna de software een eindevaluatie van de oefening kon geven aan de cursist. De computer met de Resusci Anne Skills Station software registreerde de oefeningen van de verpleegkundigen en berekende onder andere de compressiefrequentie, compressiediepte, de hands-off tijd, en het ventilatievolume. Voor de compressiefrequentie werden alle frequenties tussen 90 en 115 min-1 goedgekeurd. De instellingen voor een goede compressiediepte waren ingesteld tussen 38 en 50 mm, de maximum diepte uitgeoefend door de resterende druk op de thorax tussen de compressies was 5 mm en de correcte duur van inblazen was ingesteld tussen 0.5 en 2 seconden. Om CPR te evalueren was de compressie/ventilatie ratio 27-35/1-4, minimum 90 compressies, 6 ventilaties en 3 cycli moesten in de juiste volgorde uitgevoerd worden om voor de test te slagen. Per cyclus werd een maximale hands-off tijd van 15 s toegestaan en minimum 70% van de ventilaties en compressies in 1 cyclus moesten correct uitgevoerd worden. Men kon enkel slagen wanneer minimum 3 correcte cycli uitgevoerd werden. Tijdens de oefening gaf de computer gesproken feedback. Afhankelijk van de correcte uitvoering van de handeling (tussen de ingestelde waarden zoals hierboven vernoemd) bepaalde de software welke feedback gegeven moest worden. De gesproken feedback was vooraf geprogrammeerd zodat de handeling met de meeste klinische relevantie, het eerst feedback kreeg. In volgorde van klinische relevantie: compressiediepte, compressiefrequentie, loslaten tussen compressies en het plaatsen van de handen. Om de verpleegkundige niet in verwarring te brengen werd slechts één gesproken feedback bericht per keer gegeven. Rekening houdend met de klinische relevantie werd er bijvoorbeeld enkel feedback gegeven op de plaatsing van de handen, indien zowel de compressiediepte als de compressiefrequentie als het loslaten tussen de compressies correct was.

Pagina 10 van 45


Half mei 2008 werd een eerste proefdraai met de Skills Station software geïnstalleerd op een laptop, uitgevoerd op de polikliniek cardiologie. Elf verpleegkundigen werden gevraagd om het programma te testen en na de test hun bevindingen weer te geven in een korte vragenlijst. Als inleiding kregen de deelnemers een korte uitleg over de oefening. Ze kregen te horen hoe ze het programma moesten opstarten, dat daarna een inleidende video werd afgespeeld, dat ze ruim de tijd kregen om te oefenen en ten slotte een test moesten afleggen. Het opstarten van de computer met een login en paswoord verliep zonder problemen en werd door alle deelnemers zonder bijkomende hulp uitgevoerd. De login bestond uit hun naam en voornaam in één woord en het paswoord was ―bls‖. Vervolgens werd hen gevraagd een veld, in verband met de licentie, weg te klikken en opnieuw hun naam en voornaam in te brengen. Ook dit verliep zonder problemen. Daarna startte het programma op en kregen ze de inleidende video te zien. Alle verpleegkundigen konden vlot het programma opstarten en de oefeningen uitvoeren. Als eerste werd de verpleegkundigen gevraagd 90 compressies uit te voeren en tijdens de oefening de gesproken aanwijzingen van de computer op te volgen. De meeste verpleegkundigen hadden problemen met het opvolgen van de gesproken feedback en haalden dan ook zeer zwakke scores. Na een tweede reeks compressies werd er weinig verschil vastgesteld, wat kon wijzen op onvoldoende effect van de gesproken aanwijzingen van de software. Tijdens het tweede deel van de oefening moesten de verpleegkundigen 12 beademingen uitvoeren; hierbij waren er vooral problemen vast te stellen bij de techniek van beademing. Na een tweede poging slaagden de meeste verpleegkundigen voor dit deel van de oefening. Bij het laatste onderdeel moesten de deelnemers drie volledige reanimatiecycli uitvoeren en opnieuw de aanwijzingen van de computer opvolgen. Geen van de verpleegkundigen slaagde voor dit onderdeel, zelfs niet na drie pogingen. Na analyse van deze proefopstelling werd besloten om de verpleegkundigen de mogelijkheid te bieden een instructievideo te bekijken, zodat een voorbeeld van de juiste reanimatietechnieken werd aangeboden. Deze video werd op een apart scherm afgespeeld. Daarom werd een tweede computer op de kast geplaatst, verbonden met een tweede scherm met eigen luidsprekers en een tweede muis. In tegenstelling tot de deelnemers van de proefopstelling kregen verpleegkundigen uit de studiegroep geen inleiding over het zelfleerstation. De verpleegkundigen wisten voor het binnengaan van het zelfleerstation enkel dat ze een BLS herhalingscursus zouden volgen via een computer en de informatie die was meegedeeld in een brief (zie bijlage 1). Voor de duidelijkheid werd op dit tweede scherm een grote pijl gekleefd met de boodschap ―start hier‖ (figuur 5). Op het scherm verscheen een schermbeveiliging met de boodschap ―bekijk eerst deze videoclips alvorens te starten met de oefening‖.

Pagina 11 van 45


Figuur 5. Links het scherm met de Resusci Anne Skills Station software, rechts het scherm met de instructievideo.

De verpleegkundige kreeg de mogelijkheid om drie verschillende videoclips te bekijken: een videofragment met de hartmassage, een videofragment met de beademing en een derde videofragment dat de combinatie van beademen en hartmassage (volledige CPR cyclus) demonstreerde. Elke videoclip bestond uit twee delen: in het eerste deel werd de techniek van reanimatie gedemonstreerd, in het tweede deel werd elke stap uitgelegd. De demonstraties werden uitgevoerd door een verpleegkundige lesgever in reanimatie. Dit scherm met videofragmenten werd geblokkeerd, zodat enkel de video’s konden bekeken worden. Na het bekijken van deze videoclips kon de verpleegkundige overgaan tot de eigenlijke oefening. Hierbij dient opgemerkt te worden dat de verpleegkundige ook de oefening kon starten zonder de videofragmenten te bekijken. Op het magnetisch bord werd in het groot aangeduid welk paswoord de verpleegkundigen moesten gebruiken om te kunnen inloggen in de software. Ten slotte werd een ―probleemoplosser‖ aangebracht op het magnetisch bord. Dat was een lijst waarin voor elk probleem zo duidelijk mogelijk aangegeven werd hoe het op te lossen of wie te contacteren (figuur 6). Naderhand bleek vooral het invoeren van de gebruikersnaam een probleem: sommige verpleegkundigen kenden hun gebruikersnaam niet meer. Daarom werd een extra nota uitgehangen met de vraag om bij het starten van de oefening, een

Pagina 12 van 45


verantwoordelijke van de studie telefonisch te contacteren zodat die bij problemen de juiste gebruikersnaam kon doorgeven. Figuur 6. Magnetisch bord met wachtwoord en ―probleemoplosser‖.

Na de eerste lessen bleek uit de evaluatieformulieren dat het in het lokaal veel te warm werd om te oefenen en daarom werd een ventilatierooster in de deur geplaatst. Na deze aanpassing had het zelfleerstation zijn definitieve vorm aangenomen (figuur 7 en 8). Figuur 7. Overzicht van het zelfleerstation.

Pagina 13 van 45


Figuur 8. Plattegrond zelfleerstation.

Na de initiële lessen werden zowel de controlegroep als de studiegroep opnieuw gerandomiseerd in een groep die binnen 1 maand getest zou worden (hierna ―test na één maand‖ genoemd) en een groep die na 6 maanden getest zou worden. Om organisatorische redenen waren 6 maanden niet haalbaar en werden de verpleegkundigen hertest na ongeveer 7 maanden. De verpleegkundigen wisten niet wanneer zij opnieuw hertest zouden worden. Om de testen uit te voeren werd, tot 2 maanden op voorhand, gebeld naar de diensten van verpleegkundigen die hadden deelgenomen aan de studie. Er werd gevraagd naar de diensturen van deze verpleegkundigen in de periode waarin ze zouden hertest worden, waarna werd ingepland op welke data welke verpleegkundigen zouden hertest worden. De dag dat de verpleegkundigen hertest zouden worden, werd er opnieuw gebeld naar de dienst om te controleren of de betrokken verpleegkundige wel degelijk aanwezig was zoals vooraf aangegeven en bovendien ook of deze verpleegkundige beschikbaar was. Indien dit niet het geval was werd het uurrooster opnieuw overlopen voor de volgende twee weken en indien nodig werd de planning van de testen bijgewerkt, zodat de test op een later tijdstip opnieuw kon worden ingepland. Wanneer de verpleegkundige aanwezig was op de dienst, vertrok een van de studiemedewerkers naar deze dienst. Om de test uit te voeren werd het benodigde materiaal vervoerd door middel van een trolley (Wolfcraft, Kempenich) waarop een grote zak werd bevestigd. In deze zak was terug te vinden: één reanimatiepop identiek aan de reanimatiepop gebruikt tijdens de initiële lessen, één bijhorend matje om de reanimatiepop op te positioneren, één zakmasker zonder eenrichtingsklep en zonder filter, ontsmettingsdoekjes, één laptop Pagina 14 van 45


met daarop dezelfde Resusci Anne Skills Station software als gebruikt om de initiële lessen in het zelfleerstation te registreren en één seriële verbindingskabel om de reanimatiepop te verbinden met de computer. Voor de testen na 7 maanden werd een software update uitgevoerd van versie 2.0 naar versie 2.1. Bij deze laatste versie (versie 2.1) werden dezelfde parameters berekend als in versie 2.0, maar ook andere variabelen zoals onder andere inspiratietijd, hands-off tijd en correcte handpositie. Op de dienst werd gezocht naar een geschikt lokaal, waarin de verpleegkundige kon hertest worden enkel in aanwezigheid van een studiemedewerker. De reanimatiepop werd op de grond gelegd op het matje en verbonden met de laptop. Alvorens met de reanimatieoefening te starten werden er aan de verpleegkundigen eerst zeven vragen gesteld. Deze behandelden onder meer de leeftijd, lengte, gewicht, maar ook welke les de verpleegkundige gevolgd had. Als de verpleegkundige in de studiegroep was gerandomiseerd en dus de herhalingsles in het zelfleerstation gevolgd had, werd gevraagd of ze alleen naar het zelfleerstation waren gekomen, of dat een andere verpleegkundige hen had geholpen met het opstarten of uitvoeren van de oefening. Ten slotte werd hen gevraagd om hun reanimatievaardigheden op dat moment in te schatten, de verpleegkundigen konden kiezen tussen slecht, onvoldoende, voldoende of goed. Na deze korte vragen werd aan de verpleegkundigen meegedeeld dat ze gedurende 3 minuten een reanimatie moesten uitvoeren met zakmasker. Hierbij werd vermeld dat het om een patiënt met een hartstilstand ging, dat er al gebeld was voor medische bijstand, en dat dus met beademingen en compressies kan gestart worden. Bovendien werd hen op voorhand gemeld dat ze een signaal zouden krijgen wanneer ze mochten stoppen en dat de studiemedewerker niets kon vertellen over de prestatie van de reanimatie. Bovendien antwoordde de studiemedewerker niet op eventuele vragen omtrent de reanimatievaardigheid. De volledige reanimatieoefening werd geregistreerd door de Resusci Anne Skills Station Software (versie 2.0 na 1 maand of versie 2.1 na 7 maanden). Het geluid van de computer werd afgezet zodat er geen gesproken feedback door de software werd gegeven. Eveneens werd de bovengenoemde introductievideo overgeslagen door de studiemedewerker. Na de oefening werd gecontroleerd of de benodigde gegevens werden opgeslagen op de computer, werden zowel het zakmasker als de reanimatiepop ontsmet en werd al het materiaal opnieuw opgeborgen.

4.4 STUDIEVARIABELEN Om een verschil aan te tonen in effectiviteit tussen het zelfleerstation en de klassieke lessen met instructeur werden een aantal variabelen gemeten. De Resusci Anne Skills Station software werd gebruikt bij alle testen, zodat elke parameter op dezelfde manier werd vastgelegd.

Als primaire variabelen werden zowel na één maand als na zeven maanden compressiefrequentie (compressies per minuut), compressiediepte (mm) en ventilatievolume (ml) bepaald. Pagina 15 van 45


Als secundaire variabelen werden volgende variabelen berekend. Als eerste werd het aantal compressies (3min)-1 en het aantal ventilaties (3min)-1 berekend. Door de software-update na 7 maanden werd het mogelijk om ook de hands-off tijd (milliseconden per cyclus), de inspiratietijd (milliseconden) en het aantal correcte handposities te bepalen. Ook de proportie verpleegkundigen met gemiddeld goede compressiefrequentie, gemiddeld goede compressiediepte, goed aantal compressies per drie minuten, gemiddeld goed ventilatievolume en goed aantal ventilaties (3min)-1 werd berekend. Deze laatste variabelen zullen worden voorgesteld als onder de correcte grens, tussen de voorop gestelde grens en boven de correcte grens.

Volgens de richtlijnen van de Europese Reanimatieraad (ERC) (Handley et al., 2005) is de optimale compressiefrequentie 100 compressies min-1. Als range voor een goede frequentie werd in deze studie 80 tot en met 120 min-1 genomen. In een reanimatie met een slachtoffer zou bij een frequentie onder 80 min-1 de cardiac output te veel dalen. Een frequentie boven de 120 min-1 zou er toe leiden dat de diastolische perfusietijd en coronaire perfusie zouden dalen, ondanks het stijgen van de cardiac output (Wolfe et al., 1988). Wat betreft het bereik voor een correcte compressiediepte werden de internationale richtlijnen gevolgd namelijk 38 tot en met 51 mm of 1.5-2.0 inches (richtlijnen volgens European Resuscitation Council en American Heart Association). In verschillende studies werd aangetoond dat diepere compressiediepten correleerden met een gestegen cardiac output, zowel in modellen met honden als varkens. (Babbs et al. 1983; Bellamy et al, 1984). Andere onderzoeken toonden aan dat gestegen compressiediepte samen gaat met een grotere kans op slagen van een defibrillatie en een grotere overleving na ziekenhuisopname (Abella et al., 2005). Daarom werd ook de proportie beschreven die een gemiddelde compressiediepte boven 51 mm of 2 inches haalde. Vervolgens werd het bereik voor een correcte ventilatie vastgelegd tussen 400 ml en 1000 ml. Christenson et al.(2009) concludeerden dat hoe meer tijd tijdens de reanimatie besteed wordt aan compressies, hoe groter de overleving van slachtoffers. Hiervan uitgaande werd bepaald dat een minimum van 180 compressies (3min)-1 nodig was om de kans op overleving te optimaliseren. In deze studie werd een minimum van 12 ventilaties (3min)-1 als grens gesteld voor een correct aantal ventilaties. Omdat te veel ventilaties het aantal compressies negatief beïnvloeden werd er een maximum van 18 ventilaties (3min)-1 vastgelegd.

4.5 STATISTISCHE METHODEN. Om de statistische analyse uit te voeren werd gewerkt met SPSS 17 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) en GraphPad InStat 3 (GraphPad Software, La Jolla). De primaire variabelen (compressiefrequentie, compressiediepte en ventilatievolume) werden geanalyseerd door middel van de Mann-Whitney U test. Deze studie bevat 2 ongepaarde groepen: de controlegroep die de klassieke BLS-herhalingscursus volgde en de studiegroep die de BLS-herhalingscursus in het zelfleerstation volgde. De primaire Pagina 16 van 45


variabelen zijn continu en niet-parametrisch verdeeld; daarom werd er gekozen voor de MannWhitney U test. Ook het aantal compressies (3min)-1, het aantal ventilaties (3min)-1, de hands-off tijd, de inspiratietijd en het aantal goede handposities voldeden aan deze voorwaarden en werden geanalyseerd door middel van de Mann-Whitney U test. De resultaten worden voorgesteld aan de hand van de mediaan en interkwartiel bereik. De statistische analyse van de eerder vernoemde secundaire variabelen (zie 4.4) werd met behulp van GraphPad InStat 3 (GraphPad Software, La Jolla) uitgevoerd. Deze resultaten werden berekend door middel van de Chi-kwadraat test, gebruikt voor het vergelijken van proporties in twee ongepaarde groepen. P < 0.05 werd als significant beschouwd.

5 RESULTATEN 5.1 RANDOMISATIE Over een periode van 4 maanden werden 235 informed consents getekend. Door randomisatie werden zij ingedeeld in een controlegroep die de klassieke BLS-herhalingscursus zou volgen (116 verpleegkundigen) en de studiegroep die de BLS-herhalingscursus in het zelfleerstation zou volgen (119 verpleegkundigen). Van de controlegroep (116 verpleegkundigen) schreven zich 105 verpleegkundigen in om de les te volgen. Uit deze groep werd één verpleegkundige geëxcludeerd omdat zij eerder in 2008 een BLS cursus gevolgd had. De overige 10 drop-outs waren te wijten aan verschillende redenen: 2 verpleegkundigen werden langdurig ziek, 1 ging met pensioen, 1 verpleegkundige was in zwangerschapsverlof en 6 verpleegkundigen gaven geen reden op. In de studiegroep (119 verpleegkundigen) schreven zich 105 verpleegkundigen effectief in. De redenen die de drop-outs opgaven waren de volgende: 1 drop-out wegens medische reden, 1 verpleegkundige ging met pensioen, 2 hadden zwangerschapsverlof, 3 verpleegkundigen veranderden van job, 1 verpleegkundige kon de motivatie niet meer opbrengen en 6 verpleegkundigen gaven geen reden op. Na het volgen van deze lessen werden de verpleegkundigen opnieuw gerandomiseerd. Na 1 maand zouden 51 verpleegkundigen in de controlegroep hertest worden en 55 in de studiegroep. In de controlegroep waren er na 1 maand 4 drop-outs: 1 verpleegkundige kon zich onmogelijk vrijmaken op één van de voorgestelde lesmomenten en 3 verpleegkundigen gaven geen reden op. In de studiegroep (55) kon 1 verpleegkundige niet hertest worden na één maand wegens medische redenen. Na 7 maanden zouden in de controlegroep 54 mensen hertest worden; slechts 45 verpleegkundigen konden effectief hertest worden. Eén verpleegkundige had zwangerschapsverlof, 1 verpleegkundige kon niet hertest worden omdat hij/zij geen tijd meer kon vrijmaken, 1 verpleegkundige was langdurig thuis en 6 verpleegkundigen gaven geen reden op. In de studiegroep zouden na 7 maanden 50 verpleegkundigen hertest worden, maar er waren 5 drop-outs, waardoor 45 verpleegkundigen hertest werden. Van deze 5 Pagina 17 van 45


drop-outs was 1 verpleegkundige in zwangerschapsverlof, 2 verpleegkundigen konden niet hertest worden wegens medische redenen en 2 verpleegkundigen gaven geen reden op om niet meer deel te nemen aan de studie (figuur 9). Figuur 9. Flowchart.

Tekenden informed consent: (n=235)

Randomisatie 1: (n=235)

Toegekend aan Studiegroep (n=119) Volgden geplande interventie (n=105) Volgden geplande interventie niet (n=14) Redenen: · 1 medische reden · 1 pensioen · 2 zwanger · 3 verandering job · 1 geen motivatie · 6 ongekende reden

Toegekend aan Controlegroep (n=116) Volgden geplande interventie (n=105) Volgden geplande interventie niet (n=11) Redenen: · 1 geëxcludeerd · 2 medische reden · 1 pensioen · 1 zwanger · 6 ongekende reden

Randomisatie 2

Randomisatie 2

Test 1 maand: (n=51)




Uitval voor test (n=4) Redenen: · 1 geen tijd · 3 geen reden

Uitval voor test (n=9) Redenen: · 1 zwanger · 1 geen tijd · 1 langdurig thuis · 6 ongekende reden

Uitval voor test (n=1) Redenen: · 1 medische reden

Uitval voor test (n=5) Redenen: · 1 zwanger · 2 medische reden · 2 ongekende reden

Geanalyseerd (n=47)

Geanalyseerd (n=45)

Geanalyseerd (n=54)

Pagina 18 van 45

Geanalyseerd (n=45)


5.2 AFWIJKINGEN VAN HET PROTOCOL Er was 1 verpleegkundige die het informed consent getekend had, maar die bij navragen toch een BLS-cursus bleek gevolgd te hebben eerder in 2008. Zij was gerandomiseerd in de controlegroep, maar werd later geëxcludeerd. Nadat de verpleegkundigen de initiële lessen gevolgd hadden werden zij zoals eerder aangegeven gerandomiseerd in 2 groepen. De eerste groep zou binnen 1 maand hertest worden en een tweede groep na 6 maanden. Wegens organisatorische moeilijkheden werden de testen van deze tweede groep 1 maand opgeschoven met als doel de verpleegkundigen te hertesten ongeveer 7 maand na hun initiële les.

5.3 TIJD VAN INITIËLE LES TOT TEST Tabel 1. Tijd van initiële les tot test.

Test 1 maand (dagen) Test 7 maanden (dagen)

Controlegroep

Studiegroep

P-waarde

23 (16-35)

20 (11-27)

0.049

212 (210-214)

212 (209-222)

0.530

In bovenstaande tabel (tabel 1) wordt de tijd tussen het volgen van de initiële les en de test voorgesteld. Na 1 maand werd een significant verschil vastgesteld tussen de controlegroep en de studiegroep, maar de invloed hiervan is niet duidelijk. Het was de bedoeling om de meerderheid van de verpleegkundigen binnen één maand na de initiële les te testen, maar dit was in beide groepen niet voor elke verpleegkundige mogelijk (door onder andere ziekte, vakantie, …)

Pagina 19 van 45


5.4 GEBRUIK ZELFLEERSTATION Uit onderstaande grafiek (grafiek 1) is af te leiden dat het gebruik van het zelfleerstation vooral geconcentreerd was in de namiddag, wat samenviel met de stafwissel van de verpleegkundigen. Het theoretische 24 uur op 24 gebruik van het zelfleerstation zou in de praktijk dus weinig belang hebben. Vierentachtig procent van de verpleegkundige gebruikten het zelfleerstation tijdens de kantooruren (9h-12h en 13h-17h). Grafiek 1. Gebruik zelfleerstation.

Gebruik zelfleerstation 40 36 35 30

25 Aantal 20

14

15

12

10 5

7 2

3

3

12

7 4

3

0

Tijdstip

Pagina 20 van 45

2


5.6 DEMOGRAFIE

5.6.1 AANTAL DEELNEMERS Grafiek 2. Aantal verpleegkundigen.

Aantal verpleegkundigen 60 54

50 47

45

40

45 controlegroep

30

studiegroep

20 10 0 1 maand

7 maanden

5.6.2 GESLACHT Tabel 2. Verdeling geslacht per groep.

1 maand

Vrouw

Controlegroep

Zelfleerstation

(n=47)

(n=54)

39

45

P-waarde

0.962 Man 7 maanden

Vrouw

8

9

Controlegroep

Zelfleerstation

(n=45)

(n=45)

35

33

P-waarde

0.624 Man

10

12 Pagina 21 van 45


Grafiek 3. Proportie vrouwelijke verpleegkundigen.

Proportie vrouwelijke verpleegkundigen (%) 100 90 80

83

83

78

70

73 controlegroep

60 50

studiegroep

40 30 20 10 0 1 maand

7 maanden

5.6.3 LEEFTIJD, LENGTE, GEWICHT Tabel 3. Verdeling leeftijd, lengte en gewicht per groep.

1 maand

Controlegroep

Studiegroep

(n=47)

(n=54)

Leeftijd (j)

42 (32-50)

39 (31-50)

0.449

Lengte (cm)

166 (161-176)

169 (164-175)

0.197

Gewicht (kg)

65 (55-75)

70 (61-78)

0.144

7 maanden

Controlegroep

Studiegroep

P-waarde

(n=45)

(n=45)

Leeftijd (j)

45 (32-53)

42 (35-53)

0.790

Lengte (cm)

170 (163-174)

167 (162-178)

0.955

Gewicht (kg)

68 (60-78)

74 (60-87)

0.172

Pagina 22 van 45

P-waarde


5.6.4 CONCLUSIE Wat betreft de demografie werden tussen de controlegroep en de studiegroep zowel na één maand als na zeven maanden geen significante verschillen gevonden.

5.7 PRIMAIRE VARIABELEN Als

primaire

variabelen

werden

zowel

compressiefrequentie

(compressies

per

minuut),

compressiediepte (mm) en ventilatievolume (ml) geregistreerd (tabel 4). Tabel 4. Primaire variabelen.

1 maand

Controlegroep

Studiegroep

(n=47)

(n=54)

107 (93-117)

104 (95-111)

0.678

40 (34-47)

39 (35-43)

0.324

Ventilatievolume (ml)

562 (427-695)

733 (591-986)

0.001

7 maanden

Controlegroep

Studiegroep

P-waarde

(n=45)

(n=45)

Compressiefrequentie (min-1)

94 (82-110)

82 (75-108)

0.490

Compressiediepte (mm)

39 (33-44)

36 (30-43)

0.278

854 (585-1170)

865 (734-1120)

0.433

Compressiefrequentie (min-1) Compressiediepte (mm)

Ventilatie (ml)

Pagina 23 van 45

P-waarde


5.7.1 COMPRESSIEFREQUENTIE Wat betreft de compressiefrequentie was er zowel na 1 maand als na 7 maanden geen significant verschil tussen de controlegroep en de studiegroep (tabel 4 en grafiek 4). Grafiek 4. Compressiefrequentie.

Pagina 24 van 45


5.7.2 COMPRESSIEDIEPTE In de controlegroep en studiegroep waren geen significante verschillen na 1 maand en na 7 maanden (tabel 4 en grafiek 5). Grafiek 5. Compressiediepte.

Pagina 25 van 45


5.7.3 VENTILATIEVOLUME . Na 1 maand was er een significant verschil tussen de controlegroep en de studiegroep: de controlegroep had een mediaan van 562 ml en de studiegroep van 733 ml (P=0.001). Er werd geen significant verschil aangetoond na 7 maanden (tabel 4 en grafiek 6). Grafiek 6. Ventilatievolume.

Pagina 26 van 45


5.8 SECUNDAIRE VARIABELEN Als secundaire variabelen werden volgende variabelen berekend. Als eerste werd het aantal compressies per drie minuten en het aantal ventilaties per drie minuten berekend. Door de softwareupdate na zeven maanden werd het mogelijk om ook de hands-off tijd (milliseconden per cyclus), de inspiratietijd (milliseconden) en het aantal correcte handposities te bepalen (tabel 5). Ook de proportie verpleegkundigen met goed gemiddelde compressiefrequentie, goed gemiddelde compressiediepte, goed aantal compressies (3min)-1, goed gemiddeld ventilatievolume en goed aantal ventilaties (3min)-1 werd berekend. Deze laatste variabelen zullen worden voorgesteld als onder de correcte grens, tussen de voorop gestelde grens en boven de correcte grens (tabel 6 en 7).

Tabel 5. Secundaire variabelen.

1 maand

Controlegroep

Studiegroep

(n=47)

(n=54)

184 (179-211)

205 (181-214)

0.208

11 (8-13)

13 (10-14)

0.022

Controlegroep

Studiegroep

(n=45)

(n=45)

180 (125-194)

165 (125.5-194)

0.129

Aantal ventilaties ((3 min)-1)

11 (9-14)

12 (5-14)

0.771

Hands-off tijd/cyclus (s)

11 (9-13)

11 (9-13)

0.787

Inspiratie tijd (s)

0.8 (0.6-1.1)

1.0 (0.7-1.1)

0.734

Correcte hand positie (%)

100 (82-100)

93 (21-100)

0.115

Aantal compressies ((3 min)-1) Aantal ventilaties ((3 min)-1) 7 maanden

Aantal compressies ((3 min)-1)

P-waarde

Het gemiddeld aantal ventilaties voor de studiegroep na één maand is dertien in vergelijking met elf ventilaties in de controlegroep. Dit is een significant verschil tussen beide groepen (P=0.022). Na zeven maanden is dit verschil verdwenen (tabel 5).

Pagina 27 van 45


Tabel 6. Proportie van de deelnemers met goed gemiddeld resultaat na 1 maand.

1 maand

Controlegroep

Studiegroep

(n=47)

(n=54)

4 (9%)

0 (0%)

80 - 120 min-1

33 (70%)

46 (85%)

> 120 min-1

10 (21%)

8 (15%)

< 38 mm

18 (38%)

21 (39%)

38 - 51 mm

26 (56%)

32 (59%)

3 (6%)

1 (2%)

< 180

12 (26%)

9 (17%)

≥ 180

35 (74%)

45 (83%)

< 400 ml

9 (19%)

7 (13%)

400 - 1000 ml

35 (75%)

36 (67%)

3 (6%)

11 (20%)

< 12

25 (53%)

17 (32%)

12 - 18

22 (47%)

37 (68%)

0 (0%)

0 (0%)

P-waarde

Compressiefrequentie < 80 min-1

0.052

Compressiediepte

> 51 mm

0.503

Aantal compressies ((3 min)-1) 0.270

Ventilatievolume

> 1000 ml

0.112


> 18

Pagina 28 van 45

0.027


Tabel 7. Proportie van de deelnemers met goed gemiddeld resultaat na 7 maanden.

7 maanden

Controlegroep

Studiegroep

(n=45)

(n=45)

< 80 min-1

8 (18%)

14 (31%)

80 - 120 min-1

31 (69%)

29 (65%)

> 120 min-1

6 (13%)

2 (4%)

< 38 mm

18 (40%)

28 (62%)

38 - 51 mm

25 (56%)

13 (29%)

2 (4%)

4 (9%)

< 180

22 (49%)

26 (58%)

≥ 180

23 (51%)

19 (42%)

< 400 ml

9 (20%)

7 (16%)

400 - 1000 ml

21 (47%)

24 (53%)

> 1000 ml

15 (33%)

14 (31%)

< 12

25 (56%)

22 (49%)

12 - 18

20 (44%)

19 (42%)

0 (0%)

4 (9%)

P-waarde

Compressiefrequentie

0.157

Compressiediepte

> 51 mm

0.036

Aantal compressies ((3 min)-1) 0.398

Ventilatievolume

0.785


> 18

Pagina 29 van 45

0.1214


Grafiek 7. Proportie goed uitgevoerd.

Proportie goed uitgevoerd (%) 100 90 80

85

70 60

70

69

Controlegroep 1 maand

75

P=0.036

67

65 56

50

59

Studiegroep 1 maand

56

53

Controlegroep 7 maanden

47

40 30

Studiegroep 7 maanden

29

20 10 0 compressiefrequentie 80 - 120 /min

compressiediepte 38 - 51mm

ventilatievolume 400 - 1000 ml

Grafiek 8. Proportie goed uitgevoerd.

Proportie goed uitgevoerd (%) 100 90 P=0.027

80 70

83

Controlegroep 1 maand

74 68

60

Studiegroep 1 maand

50 40

49

47 42

44

42

30 20

Controlegroep 7 maanden Studiegroep 7 maanden

10 0 aantal compressies ≥180 /3min

aantal ventilaties 12 - 18 /3min Pagina 30 van 45


Na één maand werd een significant verschil (P=0.027) waargenomen tussen de controlegroep en de studiegroep wat betreft het correct aantal uitgevoerde ventilaties in 3 minuten (tabel 6 en grafiek 8). Na 7 maanden haalde zesenvijftig procent van de controlegroep een goed gemiddelde compressiediepte (tussen 38 en 51 millimeter) ten opzichte van negenentwintig procent in de studiegroep (P=0.036) (tabel 7 en grafiek 7).

5.9 POWERBEREKENING Voor deze studie werd gewerkt vanuit een superiority design. Omdat het aantal deelnemers kleiner was dan verwacht en er na zeven maanden geen significant verschil werd gevonden voor de proportie goed gemiddelde compressiefrequentie en goed gemiddeld ventilatievolume tussen beide groepen, werd de power van deze studie voor deze variabelen berekend met behulp van GraphPad StatMate (GraphPad Software, La Jolla). Met het aantal deelnemers (45 in de controlegroep en 45 in de studiegroep) heeft deze studie een power van 80 procent om een verschil in proportie tussen beide groepen te detecteren van 27 procent wat betreft de compressiefrequentie en 29 procent wat betreft het ventilatievolume. Wanneer een groter aantal verpleegkundigen had deelgenomen aan de studie dan werd het mogelijk een kleiner verschil te detecteren. De resultaten van deze parameters zijn niet significant, maar dit zou het gevolg kunnen zijn van het klein aantal deelnemers.

6 DISCUSSIE 6.1 RESULTATEN

6.1.1 COMPRESSIEDIEPTE Compressiediepte is de belangrijkste parameter binnen het concept van BLS (Chamberlain et al, 2009). Opvallend in de resultaten van deze studie zijn de zwakke prestaties wat betreft compressiediepte. Dit is evenwel geen nieuw gegeven en is al in meerdere studies besproken (Nyman and Sihvonen, 2000; Kaye and Mancini, 1986; Peberdy et al., 2009; Devlin M., 1999) Wat betreft de controlegroep zijn er verschillende mogelijke redenen voor slechte compressiediepte. Het is mogelijk dat er tijdens de klassikale les onvoldoende aandacht werd besteed aan de compressiediepte. Instructeurs zouden kunnen zien dat een compressie niet de optimale diepte heeft, maar (na eventueel meerdere pogingen tot tevergeefse correctie) toch besluiten om er niet verder op in

Pagina 31 van 45


te gaan en het als aanvaardbaar te bestempelen. Het is ook mogelijk dat instructeurs diepe compressies te snel corrigeren. Deze feedback of een tekort aan feedback kan er toe leiden dat cursisten te ondiep masseren. De angst om te diep te duwen zou er voor kunnen zorgen dat toekomstige compressies minder krachtig en dus onvoldoende diep worden (Ødegaard et al., 2007). In het zelfleerstation zijn er andere mogelijke redenen voor een onvoldoende compressiediepte. De Skills Station software was ingesteld om compressies tussen 38 en 50 mm diepte toe te laten. Dit is een vrij nauwe marge, maar conform de internationale richtlijnen. Dat betekent dat cursisten die 51 mm diep comprimeren, onmiddellijk de instructie van het programma krijgen minder diep te drukken. De kans bestaat dat zij dan eerder te ondiep gaan drukken in reactie op deze waarschuwing van het programma. Men kan stellen dat cursisten die een millimeter te diep indrukten te snel een waarschuwing kregen om minder diep te drukken. Om deze hypothese te testen, werd binnen onze onderzoeksgroep een nieuw onderzoek gestart waarbij dit specifieke aspect onderzocht wordt. Mirza et al. (2008) ondervonden eerder dat bij leken de instructie ―druk zo hard als u kan de borstkas in‖ een beter resultaat gaf wat betreft compressiediepte dan de instructie ―druk de borst krachtig vijf centimeter in‖, wat erop wijst dat dergelijke instructies inderdaad invloed hebben op de reanimatievaardigheid. Een andere verklaring voor onvoldoende compressiediepte in de groep die les in het zelfleerstation gevolgd heeft, zou de gebruikte techniek om compressies toe te dienen kunnen zijn. De beste manier is met gestrekte rug en gestrekte armen de borstkas loodrecht naar beneden in te drukken (Handley et al. 2005). Zo gebruikt men het eigen lichaamsgewicht en zo weinig mogelijk spierkracht, zodat de compressies in principe langer kunnen worden volgehouden. De Resusci Anne Skills Station software kan de houding niet meten en dus ook niet corrigeren, daar waar een lesgever dit probleem snel kan opmerken en corrigeren indien nodig. Aangezien we geen meetgegevens hebben over dit aspect, kan deze hypothese niet bewezen worden. Het Resusci Anne Skillstation werkt voor zijn voice feedback via een cascadesysteem waarbij prioriteit wordt gegeven aan respectievelijk compressiediepte, compressiefrequentie, volledig loslaten van de borstkas tussen compressies en handpositie. Cursisten die op een verkeerde plaats duwen en daardoor niet genoeg diepte halen zullen dus eerst te horen krijgen dat ze harder moeten duwen. Als ze hun verkeerde handpositie kunnen compenseren door harder te duwen zal het programma vervolgens de compressiefrequentie beoordelen en pas in de laatste plaats de handpositie. Een aantal cursisten zal waarschijnlijk nooit deze laatste feedback te horen krijgen, omdat ze de te lage compressiediepte niet kunnen compenseren door de foutieve handpositie. Ze zullen dus blijvend een foutieve handpositie aanhouden, waardoor er minder adequate compressies worden gegeven. De hulpverleners zullen dus sneller vermoeid zijn omdat ze een foutieve handplaatsing willen corrigeren door continu meer kracht te gebruiken. Deze vermoeidheid zal dan op zijn beurt leiden tot minder goede compressies.

Pagina 32 van 45


6.1.2 COMPRESSIEFREQUENTIE Na een maand was er geen verschil tussen de gemiddelde compressiefrequentie in de studiegroep en de controlegroep (beide 105/min). De studiegroep scoort wel significant beter wat betreft het aantal verpleegkundigen dat een correcte compressiefrequentie behaalt. Na zeven maanden is dit verschil verdwenen. De gemiddelde compressiefrequentie in beide groepen is gedaald na zeven maanden, (82min-1 en 96min-1 voor respectievelijk studiegroep en controlegroep) maar ligt desondanks toch nog binnen het aanvaardbare interval. Uit een oudere studie van Kaye and Mancini (1986) blijkt dat gemiddeld 6 maand na training, het aantal verpleegkundigen met een adequate compressiefrequentie rond de 50% ligt. Ook een meer recente studie (Peberdy et al., 2009) toont aan dat slechts 40 procent van hun proefpersonen een correcte compressiefrequentie haalt, waarbij 40 procent een te snelle frequentie heeft en 21 procent een te langzame. In totaal presteerde in de studie van Peberdy et al. (2009) slechts 22 procent binnen de internationale richtlijnen als compressiefrequentie en compressiediepte in acht genomen werden. In de lessen wordt de nadruk vaak gelegd op een voldoende hoge compressiefrequentie (Chamberlain et al., 2009). Dit wordt door de cursisten goed opgepikt en dat is te zien in de resultaten na één maand. Voor de controlegroep kunnen we argumenteren dat het beoordelen van compressiefrequentie door lesgevers niet zo eenvoudig is zonder hulpmiddelen zoals een metronoom. Compressiefrequenties die net onder of boven de limiet liggen blijven soms onopgemerkt, in tegenstelling tot de studiegroep, waar de software meer nauwkeurig een foutieve compressiefrequentie kan corrigeren. Zo is er na één maand in de studiegroep niemand die de vooropgestelde onderlimiet van de frequentie niet haalt. Een andere mogelijkheid is dat instructeurs een te snelle compressiefrequentie als minder ernstig beoordelen in vergelijking met een te trage compressiefrequentie. Na zeven maanden is er een daling te zien van de gemiddelde compressiefrequentie in beide groepen (Grafiek 4), maar tevens ook een grotere spreiding. Er zijn zowel meer verpleegkundigen die te snel als die te traag hartmassages uitvoeren. Hierbij kan nog toegevoegd worden dat in geval van reanimatie op een echt slachtoffer de stress waarschijnlijk voor een extra versnelling kan zorgen (Chamberlain et al., 2009)

6.1.3 VENTILATIEVOLUME Na één maand is het gemiddelde ventilatievolume significant hoger in de studiegroep in vergelijking met de controlegroep. Dit is echter van weinig klinisch belang omdat beide gemiddelden (562ml en 733 ml) binnen de grenzen van klinische efficiëntie vallen (Handley et al., 2005). Er werd dan ook geen verschil vastgesteld bij het aantal cursisten dat na één maand een correct ventilatievolume bereikte. Pagina 33 van 45


Na zeven maanden zijn er opvallend minder cursisten die een correct ventilatievolume behalen waarbij vooral een te groot ventilatievolume voorkomt. Er is geen significant verschil tussen de studiegroep en de controlegroep, maar het valt wel op dat in beide groepen het gemiddeld ventilatievolume gestegen is. Een mogelijke verklaring is dat men na verloop van tijd de instructie ―tot de borstkas omhoog gaat‖ vergeet en men maximaal volume inblaast. Het is ook mogelijk dat een te hoog ventilatievolume te weinig wordt gecorrigeerd door lesgevers, waar vooral de nadruk ligt op het uitvoeren van geslaagde beademingen, de ondergrens vindt men daarbij belangrijker dan de bovengrens. Alhoewel een te hoog ventilatievolume vrij vaak voorkomt (Nyman and Sihvonen, 2000), is het niet aangewezen omdat dit het risico op maaginflatie verhoogt. Maaginsufflatie blijkt frequent voor te komen (Wenzel et al. 1997), maar dit kon in deze studie niet gemeten worden. De tijd nodig voor het uitvoeren van twee beademingspogingen (vergelijkbaar met parameter handsoff tijd) ligt binnen de te verwachten tijd en is zelfs iets lager dan in vorige studies (Steen and KramerJohansen, 2008).

6.1.4 BEPERKINGEN Onze hypothese was dat het zelfleerstation betere resultaten zou opleveren dan de klassieke lessen. Uit de resultaten bleek dit niet het geval te zijn. Voor de meeste parameters werd geen significant verschil vastgesteld, enkel voor compressiediepte scoorde het zelfleerstation significant zwakker. Om een evenwaardigheid van zelfleerstation en klassieke lessen te bewijzen zou een non-inferiority studiedesign nodig zijn. Er werd vanuit gegaan dat een 500-tal verpleegkundigen aan de studie zouden deelnemen, maar na maximale bevraging bleek dit aantal niet haalbaar en tekenden slechts 234 verpleegkundigen het informed consent. Dit relatief lage aantal deelnemers, samen met de drop outs gedurende de studie, zorgde er voor dat de power van de studie laag is. Het zelfleerstation werd vergeleken met de klassieke BLS-lessen met instructeur, waarbij moet worden opgemerkt dat de resultaten van de controlegroep te vergelijken zijn met de verwachte gemiddelde resultaten na deze lesvorm (Woollard et al., 2004; Kaye and Mancini, 1986) Indien deze controlegroep slecht zou scoren, zou dit de resultaten van het zelfleerstation bevoordelen. De verpleegkundigen waren gewoon om de lessen te volgen op de klassieke manier, dus met één instructeur in kleine groepjes van maximum 6 cursisten. Het concept van een computergestuurde oefening was volledig nieuw voor hen. Het was de bedoeling een volledig autonoom zelfleerstation te testen, daarom kregen de verpleegkundigen geen voorafgaande informatie over het systeem en dus ook geen informatie over hoe het zelfleerstation eruit zag en hoe het computerprogramma werkte. Enkel bij problemen was er ondersteuning voorzien. Het is mogelijk dat bepaalde verpleegkundigen

Pagina 34 van 45


daardoor het computersysteem niet efficiënt konden gebruiken. Sommige verpleegkundigen hadden misschien weinig ervaring met computers en daardoor meer problemen. Het kan ook zijn dat een aantal verpleegkundigen minder gemotiveerd was om de oefening in het zelfleerstation uit te voeren. In de studie zaten geen echte bekrachtigers: de verpleegkundigen werden niet beoordeeld op hun oefening in het zelfleerstation noch op de behaalde resultaten van de hertest. Er was met andere woorden geen echte reden om optimaal te presteren omdat er geen consequenties verbonden waren aan een ondermaatse prestatie. Er werd enkel een beroep gedaan op het persoonlijke professionalisme en het eergevoel. Bekrachtigers kunnen de prestatie positief beïnvloeden (Colquitt et al., 2000; Sales en Cannon-Bowers., 2001). Het oefenen was volledig vrij, in tegenstelling tot de klassieke lessen die globaal gezien anderhalf uur duren. Iedereen kon voor zichzelf beslissen hoeveel hij of zij oefende, er werd enkel een maximum richttijd van één uur per sessie opgelegd. Niets verhinderde de verpleegkundigen uit de studiegroep dus om na een oefening te vertrekken, ook al was de prestatie ondermaats. Hierbij dient te worden opgemerkt dat het mogelijk is om binnen het programma te werken met certificatie. Als cursisten de eindoefening (3 volledige CPR-cycli) met succes afleggen, kunnen ze via de Skills Station software een certificaat afdrukken of verzenden naar een e-mailadres. In deze studie werd deze mogelijkheid om logistieke redenen echter niet gebruikt.

6.2 EVALUATIE VAN HET CONCEPT VAN EEN AUTONOOM ZELFLEERSTATION

6.2.1 VOORDELEN EN STERKE PUNTEN

6.2.1.1 Flexibiliteit Een van de belangrijkste voordelen van het zelfleerstation is de flexibiliteit. Het zelfleerstation is in principe 24 uur op 24 beschikbaar 7 dagen op 7. Dit in tegenstelling tot klassieke lessen die op vaste tijdstippen moeten doorgaan. In onze huidige studie bleek echter dat het gebruik van het zelfleerstation vooral overdag gebeurde tussen 10 en 17 uur. De flexibiliteit zou optimaal worden benut indien er een interactief inschrijvingssysteem gebruikt wordt waarbij verpleegkundigen, of andere gebruikers van het systeem, online de bezetting van het zelfleerstation kunnen nagaan en rechtstreeks een tijdslot (een uur waarin zij het zelfleerstation voor zichzelf hebben) kunnen reserveren voor hun oefening. Indien dit systeem volautomatisch werkt en zichzelf onmiddellijk aanpast aan nieuwe reserveringen geeft dit een maximale flexibiliteit. Dit zou willen zeggen dat men zowel een tijdslot binnen bijvoorbeeld twee maanden kan reserveren als kan kijken of er na hun huidige werkshift nog een gaatje is. Wel moet er een limiet bestaan op het aantal mogelijke tijdsloten waarvoor men tegelijkertijd kan reserveren en de Pagina 35 van 45


mogelijkheid tot uitschrijven moet bestaan. Dit om te vermijden dat er willekeurig tijdsloten worden gereserveerd, maar niet gebruikt, wat uiteraard voor onnodige bezetting van het zelfleerstation zorgt. De Laerdal software voorziet een online inschrijvingssysteem (Competence Management System, CMS) . Om dit systeem goed te laten werken is er uiteraard een goed werkend informaticasysteem nodig en moeten alle gebruikers in Active Directory zitten. In het UZ Gent is dit momenteel nog niet het geval. De mogelijkheid bestaat om meer dan 1 keer te oefenen in het zelfleerstation tot men de vaardigheid (opnieuw) volledig onder de knie heeft. Het valt te verwachten dat cursisten eerder een tweede keer zelfstandig zullen gaan oefenen in het zelfleerstation, dan dat ze zich opnieuw zullen inschrijven voor de lessen in groep (die ook beperkt zijn in aantal deelnemers en tijd). In de huidige studie hebben slechts drie verpleegkundigen van de mogelijkheid om een tweede keer te gaan oefenen gebruik gemaakt. Er is bovendien de mogelijkheid om op eigen tempo te werken. Cursisten die meer dan een uur nodig hebben kunnen meer dan 1 tijdslot reserveren al dan niet na elkaar. Cursisten die de vaardigheden nog goed beheersen, kunnen op enkele minuten voor alle oefeningen slagen en een certificaat verkrijgen. In het klassieke lessysteem zouden beiden een twee uur durende les moeten volgen.

6.2.1.2 Privacy Het zelfleerstation is ontworpen om zelfstandig te oefenen met de computer. Er zijn dus geen instructeurs of andere cursisten aanwezig. Dit biedt een zeker voordeel van anonimiteit. Personen die verveeld zitten met een eventueel gebrek aan vaardigheid kunnen zonder schroom oefenen. De mogelijkheid bestaat om iemand anders mee te nemen, maar dit is zuiver vrijwillig en zal de privacy niet in het gedrang brengen.

6.2.1.3 Objectieve beoordeling en certificatie Het spreekt voor zich dat het zelfleerstation dat computergestuurd werkt een objectieve evaluatie van de verschillende parameters van BLS toestaat. Het programma werkt binnen de grenzen die op voorhand zijn vastgelegd. Dit is een voordeel ten opzichte van lesgevers die niet dezelfde nauwkeurigheid kunnen bereiken. Waar een lesgever kan denken dat iets niet perfect is, maar wel net goed genoeg, is het in het zelfleerstation onverbiddelijk juist of fout. Enerzijds zorgt dit systeem ervoor dat de inter-individuele verschillen tussen lesgevers verdwijnen en dat iedereen op exact dezelfde manier beoordeeld wordt, anderzijds kunnen te smalle grenzen ook nadelig zijn zoals hierboven al besproken werd. Het programma biedt de mogelijkheid tot het afleveren van een certificaat indien iemand voor de oefeningen geslaagd is. De mogelijkheid bestaat om dit certificaat Pagina 36 van 45


door te sturen naar bijvoorbeeld de cursist, een dienst vorming of een hoofdverpleegkundige als bewijs van goede BLS vaardigheden. Het certificaat geeft het bewijs dat de persoon op dat moment BLS op voldoende manier kan uitvoeren met gesproken feedback. Het zou nuttig kunnen zijn een oefening aan de Resusci Anne Skills Station software toe te voegen waarin de volledige reanimatie zonder gesproken feedback wordt geoefend. Bij klassieke lessen kunnen cursisten door beperkingen in tijd soms niet blijven verder oefenen tot iedereen binnen de gewenste grenzen valt, of is dit zelfs geen einddoel. Een attest voor aanwezigheid krijg je in ieder geval na de les, daar waar het zelfleerstation het certificaat pas aflevert na bewijs van kunde, ook al zou dit pas na meerdere oefensessies zijn.

6.2.1.4 Langere hands-on tijd mogelijk In deze studie werden in het zelfleerstation tijdsloten van één uur gebruikt. Behalve het inloggen in het systeem en het bekijken van de instructievideo’s kan deze tijd volledig gebruikt worden voor praktijkoefening. Een klassieke les met instructeur duurt in het UZ Gent maximum twee uur en er nemen maximaal zes cursisten aan deel. Reken hierbij de demonstratietijd en het wordt duidelijk dat de hands-on tijd per persoon veel hoger kan zijn in het zelfleerstation. Dit is uiteraard afhankelijk van de persoon zelf en de intensiteit waarmee hij wil oefenen.

6.2.2 NADELEN EN MOGELIJKE VERBETERINGEN 6.2.2.1 Instructievideo’s Er werden instructievideo’s toegevoegd aan het zelfleerstation. Deze werden onontbeerlijk geacht voor de studie zoals bleek uit de pilootstudie. In deze studie werden eigen instructievideo’s toegevoegd, maar gestandaardiseerde instructievideo’s geïntegreerd in de software zouden zeker een meerwaarde voor het programma betekenen. Men mag er niet van uitgaan dat alle gebruikers nog de volledige BLS vaardigheden beheersen. Uit ervaring blijkt dat bepaalde verpleegkundigen twijfelen aan het juiste algoritme of aan positionering van de handen en daarom vaak teruggrijpen naar oudere algoritmes (bijvoorbeeld 15/2). Enkele korte instructievideo’s met gesproken en duidelijke instructies in de eigen taal kunnen een snelle opfrissing geven en zo een houvast zijn voor de verdere oefening.

6.2.2.2 Beperkte mogelijkheid tot analyse van fouten Zoals reeds eerder aangegeven, is de Skills Station software zeer nauwkeurig in staat om de verschillende parameters van een reanimatie te meten en weer te geven. Het programma is wel beperkt in mogelijkheden om foutieve acties correct te interpreteren en bij te sturen. Als een cursist Pagina 37 van 45


bijvoorbeeld niet diep genoeg indrukt, zal het zelfleerstation aangeven om dieper te drukken. Het zou kunnen dat de cursist de vereiste diepte niet haalt omwille van een verkeerde positionering en dat hij in deze positie niet harder kan drukken. Het is voor het zelfleerstation dan uiteraard onmogelijk om dit op te merken en bij te sturen, waar dit voor een instructeur eenvoudiger is. Bij inadequate ventilatie geeft de software na meerdere mislukkingen het advies: ―Masker beter aandrukken, hoofd meer kantelen‖. Dit geeft natuurlijk wel een advies aan de cursist, maar die zal waarschijnlijk niet in staat zijn om de techniek voor maskergebruik te verbeteren. Hier wordt nogmaals het belang van de instructievideo’s duidelijk. Het programma zou bijvoorbeeld, na meerdere foutieve pogingen, kunnen aanraden de video’s nogmaals te bekijken. Het is bovendien te verwachten dat bepaalde cursisten blijvend problemen zullen hebben en nooit de vereiste standaarden zullen bereiken in het zelfleerstation. Daarom lijkt het noodzakelijk dat de mogelijkheid blijft bestaan om te oefenen met een lesgever, al dan niet in het zelfleerstation, omdat deze beter in staat is om individuele tips te geven en blijvende tekortkomingen bij te schaven.

6.2.2.3 Technische ondersteuning Er is uiteraard nood aan regelmatige controle van het zelfleerstation met reinigen van zakmaskers, vervangen van de longen van de pop enzovoort. Ook regelmatige schoonmaak is essentieel. Een groter potentieel probleem zit bij de ICT ondersteuning. Om het zelfleerstation 24 op 24 te laten functioneren zou in principe de hele tijd een helpdesk ter beschikking moeten zijn om problemen op te lossen. Dit is momenteel niet het geval in het UZ Gent, er is een helpdesk beschikbaar tussen 7 en 22 uur, nadien is er een oproepbare wachtdienst. Bij defecten op momenten dat er geen hulp beschikbaar is zou het zelfleerstation dus niet bruikbaar zijn voor een nacht. De impact hiervan hangt uiteraard af van de bezettingsgraad van het zelfleerstation, maar dit zou tot een minimum moeten beperkt worden; ieder probleem zorgt immers voor een bepaalde mate van wrevel bij de gebruikers. Uit de resultaten betreffende het gebruik van het zelfleerstation blijkt evenwel dat dit geen groot probleem is op dit moment omdat niemand oefende buiten de uren dat de ICT-helpdesk beschikbaar was. Een groot deel van de problemen kan opgevangen worden door de gebruikers op voorhand uitleg te geven over de werking van het zelfleerstation. Tijdens de studie is er geen enkel noemenswaardig probleem opgetreden. Het is te verwachten dat het risico op problemen groter zal zijn bij meer intensief en langdurig gebruik. Bijna alle problemen in deze studie bleken verbonden aan het inloggen, waarbij velen hun gebruikersnaam of het wachtwoord niet kenden of niet correct invoerden. In de toekomst zal het mogelijk zijn, door verdere informatisering van de ziekenhuizen, meer gebruik te maken van systemen met paswoorden binnen het ziekenhuis. Daardoor zal ook de kennis en ervaring van de verpleegkundigen op dit domein toenemen en zullen er minder problemen optreden. Het is momenteel nog steeds zo dat werken met een Pagina 38 van 45


computer nog niet voor iedereen vanzelfsprekend is. Het is dus te verwachten dat het concept van een autonoom computergestuurd zelfleerstation er baat bij zal hebben dat meer mensen regelmatig met de computer werken en dat instellingen meer en meer geïnformatiseerd raken.

6.2.2.4 Lokaal voor het zelfleerstation Een belangrijk voordeel is de beperkte plaats noodzakelijk voor de installatie van een zelfleerstation. Een instelling wil immers efficiënt gebruik maken van de ruimte. Toch moet men opletten dat het lokaal dat gebruikt wordt niet te klein is en bovendien goed verlicht en verlucht wordt. Te kleine ruimtes zorgen voor een claustrofobisch gevoel. Verluchting is van groot belang omdat een inspanning geleverd wordt in het lokaal. Zeker in de zomer moet er gelet worden dat de temperatuur niet te hoog wordt en de vochtigheid niet te veel stijgt. In het ideale geval gaat het over een voldoende ruim lokaal met airconditioning en daglicht. Er moet ook aandacht worden besteed aan de beveiliging van het lokaal; indien mogelijk met badgelezer en toegangscontrole. Diefstal van materiaal of beschadiging kan niet worden uitgesloten en het risico zal toenemen naargelang het aantal gebruikers toeneemt. Er moet getracht worden zoveel mogelijk materiaal te verankeren en het is essentieel dat de computertoegang beperkt is tot de software van het zelfleerstation, hierdoor zal ook het aantal computerproblemen beperkt worden. Verder is het ook aan te raden eten, drinken en roken te verbieden.

7 CONCLUSIE In deze studie werd geen significant verschil tussen studiegroep en controlegroep na één maand vastgesteld. Na zeven maanden steeg in beide groepen het ventilatievolume, waardoor een derde van de verpleegkundigen een te groot ventilatievolume toediende. Na zeven maanden werd een significant verschil vastgesteld tussen de studiegroep en de controlegroep wat betreft compressiediepte. Er moet echter opgemerkt worden dat het aantal verpleegkundigen met een goede gemiddelde compressiediepte in beide groepen laag was. Het bereiken van een adequate compressiediepte is één van de belangrijkste uitdagingen bij het herhalen en aanleren van BLS, zowel bij klassieke lessen als bij lessen met een zelfleerstation.

Pagina 39 van 45


Op dit vlak zou verder onderzoek moeten uitwijzen of door verhoging van de bovengrens voor een correcte compressiediepte tijdens training de compressievaardigheid beter wordt en behouden blijft. In de huidige studie kon niet worden aangetoond dat het zelfleerstation betere resultaten geeft dan klassieke lessen met instructeur. In tegendeel werd een slechtere compressiediepte vastgesteld na zeven maanden bij de groep die de les had gevolgd in het zelfleerstation. Toch lijkt dit geen reden om het concept van een zelfleerstation af te schrijven. De Skills Station software is zeer recent en zonder twijfel zullen technische verbeteringen de efficiëntie ervan verhogen.

Pagina 40 van 45


8 DANKWOORD Graag hadden wij volgende personen bedankt:

Prof. Dr. Koen Monsieurs voor de uitstekende begeleiding en steun Prof. Dr. Peter de Paepe en Prof. Dr Paul Calle Charlotte Vankeirsbilck Patrick Dierckens Freya Couvin Melissa De Regge Alle diensten en verpleegkundigen die hebben deelgenomen aan de studie De lesgevers van de BLS herhalingscursus Het secretariaat van de dienst Spoedgevallen De dienst ICT en in het bijzonder Francis Dewandel De dienst Vorming De technische dienst van het UZ Gent Het UZ Gent De directie van het UZ Gent De zorgmanager: Mevrouw Hilde Goedertier Marlies de Blaere Onze ouders en schoonouders

Pagina 41 van 45


9 REFERENTIELIJST Abella B.S., Alvarado J.P., Myklebust H., Edelson D.P., Barry A., O’Hearn N., Vanden Hoek T.L., Becker L.B. Quality of Cardiopulmonary Resuscitation During In-Hospital Cardiac Arrest. JAMA. 2005;293(3):305-310

Babbs C.F., Voorhees W.D., Fitzgerald K.R., Holmes H.R., Geddes L.A. Relationship of blood pressure and flow during CPR to chest compression amplitude: evidence for an effective compression threshold. Annals of Emergency Medecine 1983;12(9):527-532

Bellamy R.F., DeGuzman L.R., Pedersen D.C. Coronary blood flow during cardiopulmonary resuscitation in swine. Circulation 1984;69:174-180

Chamberlain D., Frenneaux M., Fletcher D. The primacy of basics in advanced life support. Current Opinion in Critical Care 2009; 15: 198–202

Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S, Kudenchuk P, Hostler D, Powell J, Callaway CW, Bishop D, Vaillancourt C, Davis D, Aufderheide TP, Idris A, Stouffer JA, Stiell I, Berg R; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Chest compression fraction determines survival in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. Circulation 2009;120:1241-1247

Colquitt J.A., LePine J.A., Noe R.A. Towards an integrative theory of training motivation: a metaanalytic path analysis of 20 years of research. Journal of Applied Psychology 2000;85:678-707

Devlin M. An evaluative study of the basic life support skills of nurses in an independent hospital. Journal of clinical nursing 1999;8:201-205

Pagina 42 van 45


Einspruch E.L., Lynch B., Aufderheide T.P., Nichol G., Becker L. Retention of CPR skills learned in a traditional AHA Heartsaver course versus 30-min video self-training: A controlled randomized study. Resuscitation 2007;74:476-486

Hamilton R. Nurses’ knowledge and skill retention following cardiopulmonary resuscitation: a review of the literature. Journal of Advanced Nursing 2005;51(3):288-297

Handley A.J., Handley S.A.J. Improving CPR performance using an audible feedback system suitable for incorporation into an automated external defibrillator. Resuscitation 2003; 57: 57-62 Handley A.J., Koster R., Monsieurs K., Perkins G.D., Davies S., Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2005;67:S7-S23

Hostler D., Wang H., Parrish K., Platt T.E., Guidmond G. The effect of a voice assist manikin (VAM) system on CPT quality among prehospital providers. Prehospital Emergency Care 2005;9:1,53-60

Isbye D.L., Høiby P., Rasmussen M.B., Sommer J., Lippert F.K., Ringsted C., Rasmussen L.S. Voice advisory manikin versus instructor facilitated training in cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2008; 79: 73—81

Kaye W., Mancini M.E. Retention of cardiopulmonary resuscitation skills by physicians, registered nurses, and the general public. Critical Care Medicine 1986;14(7):620-2

Kramer-Johansen J., Myklebust H., Wik L., Fellows B., Svensson L., Sørebø H., Steen P.A. Quality of out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation with realtime automated feedback: a prospective interventional study. Resuscitation 2006; 71(3):283-292

Madden C. Undergraduate nursing students’ acquisition and retention of CPR knowledge and skills. Nurse Education Today 2006;26:218-227 Pagina 43 van 45


Mirza M., Brown T.B., Saini D., Pepper T.L., Nandigam H.K., Kaza N., Cofield S.S. Instructions to ―push as hard as you can‖ improve average chest compression depth in dispatcher-assisted Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation 2008;79(1):97-102

Nyman J., Sihvonen M. Cardiopulmonary resuscitation skills in nurses and nursing students. Resuscitation 2000;47:179-184

Ødegaard S., Kramer-Johansen J., Bromley A., Myklebust H., Nysaether J., Wik L.,Steen P.A. Chest compressions by ambulance personnel on chests with variable stiffness: abilities and attitudes. Resuscitation 2007; 74:127–134.

Peberdy M.A., Silver A., Ornato J.P. Effect of caregiver gender, age and feedback prompts on chest compression rate and depth. Resuscitation 2009;80:1169-1174

Salas E., Cannon-Bowers J.A. The science of training: A decade of progress. Annual Review of Psychology 2001;52:471-499

Steen P.A., Kramer-Johansen J. Improving cardiopulmonary resuscitation quality to ensure survival. Current opinion in Critical Care 2008;14:299-304

Sutton R.M., Donoghue A., Myklebust H., Srikantan S., Byrne A., Priest M., Zoltani Z., Helfaer M.A., Nadkarni V. The voice advisory manikin (VAM): An innovative approach to pediatric lay provider basic life support skill education. Resuscitation 2007; 75: 161—168

Wenzel V., Lehmkuhl P., Kubilis P.S., Idris A.H., Pichlmayr I. Poor correlation of mouth-to-mouth ventilation skills after basic life support training and 6 months later. Resuscitation 1997;35:129-134

Pagina 44 van 45


Wik L., Myklebust H., Auestad B.H., Steen P.A. Retention of basic life support skills 6 months after training with an automated voice advisory manikin system without instructor involvement. Resuscitation 2002;52: 273–279

Wik L., Myklebust H., Auestad B.H., Steen P.A. Twelve-month retention of CPR skills with automatic correcting verbal feedback. Resuscitation 2005; 66: 27-30

Wik L., Thowsen J., Steen P.A. An automated voice advisory manikin system for training in basic life support without an instructor. A novel approach to CPR training. Resuscitation 2001; 50: 167-172

Wolfe J.A., Maier G.W., Newton J.R.jr, Glower D.D. Tyson G.S.jr, Spratt J.A., Rankin J.S., Olsen C.O. Physiologic determinants of coronary blood flow during external cardiac massage. The journal of thoracic and cardiovascular surgery 1988;95:523-532

Woollard M., Whitfield R., Smith A., Colquhoun M., Newcombe R.G., Vetter M., Chamberlain D. Skill acquisition and retention in automated external defibrillator (AED) use and CPR by lay responders: a prospective study. Resuscitation 2004;60: 17-28

Pagina 45 van 45

Bijlage 1

Bijlage 2

Implementatie van een autonoom zelfleerstation voor BLS training in een ziekenhuis: een gerandomiseerde studie

Recommend Documents