Immunológiai eltérések sikertelen in vitro fertilizációban Dr. Németh Julianna1,2, Dr. Miklós Kata1, Dr. Szabó Zsófia1, Dr. Kanyó katalin3, Dr. Konc János3 Állami Egészségügyi Központ Budapest1, Immunologische Tagesklinik Wien2, Budai Meddőségi Központ3
fertilitás ♀♂ beágyazódás
IVF-ET
embrió, magzat, újszülött
szülés
IMMUNOLÓGIAI ELTÉRÉS
terhesség 2.3. trimester
habituális abortus, RSA
terhesség 1. trimester
Immunológiai problémák •
• • • •
reproduktív autoimmune failure syndrom (RAFS ) immunologiai sterilitás, immunológiai abortus – infertilitás – RSA – endometriosis immunológiai oka lehet a meddőségek kb. 20%-nak és az abortusok 1-5%-nak az esetek 10-30%-ban több ok is humorális és celluláris immunrendszer is érintett női meddőség okai: – hormonális zavarok • pajzsmirigy, hypogonadismus, hyperadrogenismus, hyperprolaktinemia, anovuláció – uterus, ovárium, tuba betegségei – endometriosis – PCOD – psychés zavarok
Sikertelen IVF okai patológiás események endokrinopathia beágyazódási probléma embriogenezis gátlása placenta kialakulásának gátlása placenta elégtelenség retroplacentáris hematoma gyulladás (ivarszervek) spontán abortus intrauterin magzati halál terhességi eclampsia kissúlyú magzat koraszülés keringő autoantitestek befolyásolhatják az IVF-ben használt gyógyszerek hatását
immunológiai eltérések keringő autoantitestek autoimmun betegségek és folyamatok: cöliakia, szisztémás autoimmun betegségek, APS, endometriosis
immunhiányos állapotok fokozott NK és NK aktivitás TH1/TH2 shift embriotoxikus citokinek blokkoló autoantitest hiánya
subklinikus megjelenési formák, silent betegségek
Celluláris immuneltérések – CD 56+, CD56+16+ NK >12% absz. >0.2 G/lÎ infertilitás, implantációs zavar, sikertelen IVF, spontán abortus >18% rossz prognózis – aktivált NK CD56+CD69+ – NK aktiváció blokkolója: CD94 – CD69/CD94 balance – NK funkció >15 % emelkedett citotoxicitás – NK sejtek által termelt embriotoxikus citokin: TNFα • nincs implantáció • placenta károsodás, decidua nekrozisÎvetélés • késői terhességben magzati szívfrekvencia csökkenés, amnion folyadék csökkenés • subchorion vérzés • sikertelen IVF (20-25%?) – CD19/CD5+>10% autoantitest pozitivitás • luteális fázis deficiencia • IVF-ben rossz petesejt minőség • premature ovarian syndrome – CD3+↑CD4+↑CD8+↓, CD4/CD8 arány eltolódás – TH1(IFN-γ, IL-2) >TH2 (IL-2, IL-4) ( vérben, endometrium)
Kóros alloimmun válasz-blokkoló antitest hiánya • apai HLA különbözik az anyaitól Î blokkoló antitest termelődik • placenta növekedés serkentése • magzat védelme • apai HLA egyezik az anyaivalÎnem keletkezik blokkoló antitestÎ terhesség=”megváltozott saját”Îkilökődés • lehetséges megoldás: immunizálás az apai lymphocytákkal (thrombocytákkal), IVIG
Placenta-embrió vérellátása • antifoszfolipid antitestek – ragasztó hatás – filter hatás anya↔magzat – thrombózis • laminin-1 IgG antitest • egyéb autoantitestek átengedése
Anti-foszfolipid szindróma (APS) • klasszikus: – cardiolipin, β2GPI, APSA (etanolamin, glicerol, inozitol, foszfatidsav) • nem klasszikus: – anti-thromboplastin, prothrombin, annexin V • funkcionális teszt: LA • gyenge pozitivitás • guideline 2006 (izotípus, 12 héten belül ismételni, cardiolipin és β2GPI IgG és IgM) • RSA-ban:10-25% • élve születés kezelés nélkül: 11-20%, jól kezelt APS-ben 70-80% • RSA, intrauterin növekedés, koraszülés, preeclampsia, meddőség, meddőség endometriosissal, endometriosis, sikertelen IVF-ben, implantációs zavar
Anti-laminin IgG • laminin-1 bazálmembrán glikoprotein – biológiai hatásai: • trophoblast adhézió a maternális matrixhoz • proliferáció • migráció • sejt differenciálódás • implantáció: chorion bazal membrán • embriogenezis legkoraibb szerkezetépítő fehérjéje
• anti-laminin-1-IgG szerepe: – – – – – – –
implantáció 1. trimester spontán vetélés (30%) placenta vascularizáció retroplacentáris hematoma intrauterin magzati halál élveszületés csökkent endometriosis ( non-invasiv diagnózis)
Anya (ismert) autoimmun-betegsége • SLEÎSS-A (52kDa), SS-B, (p57)Î neonatális LE • myasthenia gravisÎAChRÎneonatális myasthenia • pemphigusÎ intercelluláris matrix elleni antitest Î neonatális pemphigus • IDDM ÎICA, GAD, IA2, IAAÎ perzisztáló antitest • M. GravesÎ TSHreceptor elleni antitestÎújszülött M. Graves
Pajzsmirigy elleni autoantitest •
anti-TPO, anti-TG, anti-TSH receptor ellen – autoantitest pozitivitás következményei: • infertilitás • vetélés 1. trimester (autoantitest pozitivitás az abortus rizikót 2x-re emeli) • gesztációs hypertonia • preeclampsia • koraszülés • IVF-ben sikertelen implantáció • postpartum pm betegség ( thyreoditis, M. Graves, hypothyreosis) • hypothyreosis Îgyerek IQ csökkenése, hyperaktivitás, postpartum depresszió
optimális TSH terhességben: <2.5 U/ml •pajzsmirigy elleni autoantitest pozitivitás terhességben normál TSH mellett is lehet kóros
Petefészek autoantitestek
ovárium antitestek: 1.zona pellucida 2.theca interna 3.corpus luteum IIF: majom ovárium, testis, mellékvese, szövet chip ELISA: ovárium antitest klinikai jelentőség: fertilitás, beágyazódás, korai terhesség, sikertelen IVF
Endokrin autoantitestek •
• •
szteroid hormon termelő receptorok elleni antitestek: – mellékvese kéreg: citokróm P450 enzimrendszer elleni antitest család: – szteroid dehidrogenáz (21 hidroxiláz P450c21)→izolált M. Addison (placenta) – 17 hydroxiláz (P450c17)→mellékvese szexuál szteroidok, petefészek és here szteroid hormontermelő sejtjei ellen (placenta)= theca interna elleni antitest – side chain cleavage enzyme (P450scc)→mellékvese, petefészek, here • gyanús: emelkedett FSH szint, gonadotropin stimulációra adott gyenge válasz prolaktin elleni antitest IDDM (szigetsejt, GAD, IA-2, inzulin ellenes antitest)
klinikai jelentőség: fertilitás, beágyazódás, sikertelen IVF
Autoimmun endokrinopathia jellemzői •
polyglandular autoimmune syndromes (APS), autoimmune polyendocrine disease (APD), polyglandular failure syndromes (PFS), polyglandular deficiency syndromes (PDS) – ok: krónikus lymphocytás gyulladás az endokrin szervekben – humorális és celluláris immun eltérések – legalább 2 endokrin szerv érintett – nem endokrin manifesztáció is része – mindkét nemben előfordul, bármely életkorban kezdődhet (<50 év alatt) – genetikai hajlam – általában csökkent endokrin funkcióval és alacsony hormon szinttel jár (kivétel pajzsmirigy, hyperprolaktinaemia) – autoantitest megjelenése megelőzi a klinikai képet – betegség manifesztációja után a citotoxikus autoantitestek eltűnnek (M. Addison, IDDM) – subklinikus forma
Beteganyag • a Budai Meddőségi Centrum 101 olyan női páciensének vérmintáját vizsgáltuk, akiknél 3 vagy annál több IVF-ET történt, kiviselt terhesség nélkül – életkor: 24-47 év – IVF-ET: szám: 3-11 • részletes nőgyógyászati és andrológiai kivizsgálás • laboratóriumi vizsgálati protokoll: vérkép, süllyedés, CRP, rutin kémiai vizsgálatok • FSH, LH, prolaktin, TSH, tesztoszteron, ösztradiol • TORCH ( toxoplazma, rubeola, cytomegalia, herpes simplex) • hepatitis B és C, HIV szerológia • immunológiai laboratóriumi vizsgálat nem része a kivizsgálási protokollnak
Vizsgált autoantitestek • • • • • •
antinukleáris antitest (ANA) Hep-2 IIF anti-ds-DNA ELISA anti-TPO ELISA anti-hTG ELISA coeliakia specifikus antitestek: EMA, tTG IgA+IgG ELISA foszfolipid antitestek: cardiolin+β2GPI IgG/IgA/IgM, foszfatidilszerin IgG/IgM, prothrombin IgG/A/M • laminin IgG • szövetspecifikus autoantitestek (AMA, SMA, APCA)
2
autoantitest
3 AMA
5
Foszfolipid AT
15
hTG
35
TPO
laminin
0
tTG-IgA, IgG, EMA
0
0
ENA
5
ds-DNS
5
ANF
esetszám
n=101, sikertelen IVF 31
30
25
20
15
10
1
Eredményeink legalább 3 x sikertelen IVF szülészeti követése: 74 asszonynál IVF terhesség: 39 (2 biokémiai) 35 donor petesejt: 4 30 spontán terhesség: 8 abortus: 4 25 33 gyerekszülés
31
20
sikeres IVF n=35 sikertelen IVF n=101
15
15
12
10 1
1
00
0
E gG NA ,E M A la m in in TP O
S
tT G -I g A, I
ds -D N
AN
F
0
00
2
3
1
3
01
hT G ol ip id AT AM A
5
Fo sz f
5
5
Eredményeink • a sikertelen IVF hátterében talált kb. 31%-s pajzsmirigy antitest pozitivitás normál TSH érték mellett fordult elő (pajzsmirigy elleni antitest pozitivitás előfordulási gyakorisága reproduktív korú nőkben irodalmi adatok alapján: 6-12%, saját adataink szerint 10%) • pajzsmirigy autoantitest pozitivitást önmagában is kóros eltérésként kell értékelni a reproduktív folyamatban, érdemes lenne az IVF programba kerülőknél a pajzsmirigy autoantitest szűrést bevezetni • a különféle autoantitest pozitivitás -manifeszt betegség nélkül is -a fertilitást, IVF-t és terhességet negatívan befolyásoló tényező lehet • többszöri sikertelen IVF-ben immunológiai kivizsgálás javasolt
