IVF In vitro fertilisatie

Medisch Spectrum Twente Verloskunde en Gynaecologie

IVF In vitro fertilisatie

Voorwoord In vitro fertilisatie (IVF) / intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) is een ingrijpende gebeurtenis. U beiden krijgt veel indrukken te verwerken. Om u zo goed mogelijk voor te bereiden op de behandeling en de periode daarna, ontvangt u dit boekje voor (echt)paren die een IVF / ICSI behandeling krijgen in Medisch Spectrum Twente. Hierin is informatie opgenomen die voor u van belang kan zijn, informatie die u op elk moment weer rustig door kunt nemen. Zo krijgt u de mogelijkheid om meer inzicht te krijgen in wat er gebeurt tijdens deze voor u zo belangrijke periode. Is iets niet duidelijk, twijfelt u ergens over of heeft u vragen, dan kunt u daarmee vanzelf- sprekend terecht bij uw behandelend arts in ons ziekenhuis. De IVF / ICSI behandeling is een heel dynamische behandeling, waar regelmatig veranderingen in plaatsvinden. De mogelijkheid bestaat dat een aantal zaken die in dit boekje staan ten tijde van uw behandeling alweer veranderd zijn. Wij vragen uw begrip hiervoor. Wij hopen dat dit boekje voldoende informatie bevat. Uiteraard staan wij altijd open voor aanvullingen of opmerkingen. Wij wensen u veel succes bij uw behandeling.

Namens het fertiliteitsteam Enschede, Mw. F. G. Hazelbag, fertiliteitsarts, H. W. B. Michgelsen en dr. G. J. E. Oosterhuis, gynaecologen

1

Inhoudsopgave Voorwoord

1

Wat is IVF en wat is transport IVF? ................................................................................................ 3 Wie komen voor IVF in aanmerking? ............................................................................................. 4 Wie komen niet voor IVF in aanmerking? ...................................................................................... 5 Vooronderzoeken ............................................................................................................................. 6 IVF of ICSI ...................................................................................................................................... 7 De zes stappen van de IVF-behandeling ......................................................................................... 8 stap 1: reguleren van de cyclus ........................................................................................... 8 stap 2: de hormonale stimulatie.......................................................................................... 8. stap 3: eicel punctie .......................................................................................................... 11. stap 4: bevruchting in het laboratorium ........................................................................... 13. stap 5: terugplaatsing = embryo transfer (ET) ................................................................. 14. stap 6: de periode na de terugplaatsing............................................................................. 14. Overstimulatie ............................................................................................................................... 16. Invriezen van embryo’s ................................................................................................................ 17. Zwangerschap of teleurstelling ..................................................................................................... 18. Zwanger of niet zwanger? ............................................................................................................ 19. Evaluatiegesprek ........................................................................................................................... 20. De succeskans van IVF ................................................................................................................. 21. Risico’s van de IVF-behandeling ................................................................................................. 22. Schema IVF-behandeling ............................................................................................................. 24.  Voordat u met IVF begint....................................................................................................... 24.  Als de IVF-behandeling gaat beginnen .................................................................................. 24.  Als u bezig bent met IVF........................................................................................................ 24.  De follikelpunctie 25.  Het transport van de eicellen .................................................................................................. 25.  Na de follikelpunctie............................................................................................................... 25. ICSI ............................................................................................................................................... 26. ICSI in combinatie met TESE ...................................................................................................... 27. ICSI in combinatie met MESA..................................................................................................... 28. Bijlage? Foliumzuur .................................................................................................................................... 29. Handleiding spuiten met de Gonal-F pen ..................................................................................... 30. Handleiding voor het gebruik van Puregon pen ........................................................................... 30. Handleiding subcutaan (onder de huid) spuiten ........................................................................... 31. Veel gestelde vragen ..................................................................................................................... 32. Meer informatie: boeken............................................................................................................... 37. Meer informatie: internet .............................................................................................................. 38. Telefoon- en faxnummers ............................................................................................................. 39. Enkele nuttige adressen ................................................................................................................ 40. Adressen van IVF-klinieken met vergunning in Nederland ........................................................ 41. Routebeschrijving naar Isala klinieken locatie Sophia................................................................. 42. Routebeschrijving naar het IVF-centrum in Düsseldorf .............................................................. 43.

2

Wat is IVF en wat is transport IVF? IVF = In Vitro Fertilisatie = reageerbuisbevruchting In de normale situatie ontmoeten eicel en zaadcel elkaar in het lichaam van de vrouw in of bij de eileider, waar vervolgens de samensmelting plaatsvindt. Als dit proces niet in het lichaam plaats kan vinden, kunnen wij de eileider buiten het lichaam ‘vervangen’ door een reageerbuisje. In plaats van in het lichaam, ontmoeten eicel en zaadcellen elkaar nu in het laboratorium ‘in glas’ (in vitro). Van de vele rondzwemmende zaadcellen zal er één een eicel binnendringen en bevruchten (fertilisatie). Een eicel die bevrucht is, gaat zich delen in twee, vier, acht cellen enzovoort. Het nog vormloze klompje van 8 à 32 cellen, waaruit later een nieuw mens zal ontstaan, noemen we een embryo. Het is 0,1 mm groot en voor iemand met goede ogen net te zien als een ministipje. De embryo’s - in Nederland maximaal twee - worden twee tot vijf dagen (meestal drie dagen) na de bevruchting in de baarmoeder gebracht (embryo-transfer). Hoe beter de embryo’s, hoe hoger de zwangerschapskans; de embryo’s die er het best uitzien worden in de baarmoeder geplaatst. Omdat niet alle embryo’s zich in het laboratorium even goed ontwikkelen, hebben we er graag meer dan twee, het liefst vijf of zes. Hiervoor zijn meer eicellen nodig. Om meer eicellen te verkrijgen worden de eierstokken gestimuleerd met hormonen. Hierdoor groeien er meerdere eiblaasjes (follikels). Als de follikels groot genoeg zijn, worden de eicellen eruit gezogen door middel van een punctie. Als zwangerschap ontstaat, is het meestal een eenlingzwangerschap, maar een tweeling is natuurlijk ook mogelijk. Een drieling als gevolg van een IVF-behandeling komt in Nederland nog maar heel zelden voor. Transport-IVF Bij transport-IVF werken er twee klinieken samen. In de ene kliniek vindt de eicelstimulatie en de eicelpunctie plaats. In de andere kliniek wordt de eicel bevrucht en teruggeplaatst. In ons geval betekent dit dat de eicelstimulatie en de eicelpunctie plaatsvinden in Medisch Spectrum Twente. De bevruchting (laboratoriumgedeelte van de IVF-behandeling) en de terugplaatsing vinden plaats in Isala Klinieken (locatie Sophia) te Zwolle, of in het IVF-centrum in Düsseldorf.

3

Wie komen voor IVF in aanmerking? IVF is geen wonderbehandeling die elk geval van kinderloosheid kan oplossen. IVF kan een uitkomst zijn bij: ■ afgesloten of verwijderde eileiders Alle natuurlijke functies van de eileiders (zoals doorgangsroute van zaadcellen naar de eicel, plaats van bevruchting, voeding en transport van het embryo naar de baarmoeder) worden dan overgenomen door het laboratorium. ■ zwak sperma Voor bevruchting in het laboatorium zijn veel minder zaadcellen nodig dan voor natuurlijke bevruchting.

Vaak zijn uit zwak sperma nog wel zoveel goede zaadcellen te isoleren dat daarmee IVF kan worden gedaan. Bij een héél laag aantal zaadcellen kan soms in het IVF-laboratorium een speciale techniek nodig zijn om de zaadcellen rechtstreeks in de eicel te brengen: een zogenaamde ICSIbehandeling (zie pagina 37). ■ onverklaarbare kinderloosheid Er zijn gevallen waarbij met de beste wil van de wereld geen oorzaak voor het niet zwanger worden kan worden gevonden. Waarschijnlijk is er wel een oorzaak, maar die is (nog) onbekend. Vast staat dat IVF ook de nog duistere oorzaken kan omzeilen. Indicaties voor IVF zijn: ■ ernstige afwijkingen aan de eileiders, waarbij de beschadiging zodanig is dat een operatie niet zinvol is of waarbij na een operatie toch geen zwangerschap is opgetreden; ■ afwijkingen bij het sperma onderzoek; ■ langdurig onverklaarde kinderloosheid (langer dan drie jaar, na zes keer inseminatie, en boven de 36 jaar na twee jaar); ■ ernstige endometriose; ■ antistoffen tegen zaadcellen; ■ donorinseminatie zonder resultaat. Kort samengevat kan worden gesteld: wanneer de vrouw beschikt over een baarmoeder en voldoende eicellen en de man een redelijk aantal goede zaadcellen kan leveren, kan IVF worden toegepast, als geen eenvoudiger behandeling mogelijk is. Wie komen niet voor IVF in aanmerking? Of een (echt)paar voor IVF in aanmerking komt, wordt uiteindelijk beslist door het IVF-team. Doorgaans is de indicatie duidelijk, zodat de beslissing niet moeilijk is en IVF toegepast wordt. Echter, in een aantal gevallen wordt besloten (na overleg met het IVF-laboratorium in Zwolle en de verwijzend gynaecoloog) dat IVF niet toegepast wordt. Redenen hiervoor kunnen zijn: ■ zwak sperma, ook te zwak voor IVF. In die gevallen kan een ICSI-behandeling (zie pagina 37) soms uitkomst bieden; ■ de leeftijd van de vrouw. Boven de 41 jaar is de succeskans van IVF nog maar klein en de kans op een miskraam hoog. De meeste IVF-centra hanteren dan ook een leeftijdsgrens van 41 jaar. Onder bijzondere omstandigheden kan IVF tot 43 jaar worden toegepast; ■ ernstig overgewicht, met een body mass index (BMI) boven de 34; ■ afwijkende hormoonwaarden. Uit hormoononderzoek kan blijken dat de zwangerschapskansen zo laag zijn, dat IVF moet worden afgeraden. Het hormoon dat een belangrijke voorspellende waarde heeft is het follikel stimulerend hormoon (FSH) (zie pagina 11) Wanneer de FSH-spiegel verhoogd is, neemt de kans op zwangerschap sterk af; ■ te vroege doorverwijzing voor IVF. Als de kinderwens nog niet zo lang bestaat, kan IVF 4

voorlopig afgeraden worden. Jonge mensen die wat betreft hun vruchtbaarheid nog niet in tijdnoot zitten, moeten dat accepteren en niet te snel aandringen op IVF. De behandeling is duur lang niet altijd succesvol en niet zonder risico. Natuurlijk moet IVF bij vrouwen boven de 35 jaar niet nodeloos worden uitgesteld. Dit geldt ook wanneer de kans op zwangerschap zo klein is dat afwachten alléén waarschijnlijk niets oplevert; ■ diverse ziekten, stoornissen en afwijkingen, die niet direct met vruchtbaarheid te maken hebben, maar wel een bezwaar vormen tegen IVF. Bijvoorbeeld: ernstige suikerziekte, sommige hartaandoeningen, het hebben of doorgemaakt hebben van een kwaadaardige aandoening. Zowel de IVF-behandeling op zichzelf als de eventuele zwangerschap kunnen voor de vrouw een te groot medisch risico betekenen; ■ psychologische omstandigheden (alcohol, drugs, psychische stoornissen). Over het algemeen wordt hierbij door de behandelend gynaecoloog advies gevraagd van de medisch maatschappelijk werker of van de psycholoog; ■ een niet stabiele relatie. Met het oog op normale ontwikkelingskansen voor een kind eist de IVF-commissie van het Sophia Ziekenhuis in Zwolle dat er sprake is van een stabiele relatie. Een goede definitie hiervan is natuurlijk moeilijk te geven. Een relatie wordt als niet stabiel beschouwd wanneer deze nog maar kort (minder dan zes maanden) bestaat of wanneer beide partners op verschillende adressen wonen. Het is niet vereist om gehuwd te zijn. Soms kan de spanning die tijdens de IVF-behandeling ontstaat zodanig zijn, dat met de behandeling moet worden gestopt.

5

Vooronderzoeken Als u aan IVF begint, heeft u meestal al een heleboel onderzoeken, en soms ook behandelingen, ondergaan. U hoeft niet bang te zijn dat ‘alles nog eens wordt overgedaan’. Toch zijn er wel enkele extra onderzoeken die voor een IVF-behandeling moeten worden uitgevoerd: Screening op infectieziekten Voordat u met de IVF-behandeling begint, dient het bloed van u en uw partner onderzocht te worden op de aanwezigheid van infectie met HIV (het virus dat AIDS kan veroorzaken) én op infectie met HBV (veroorzaker van hepatitis B) en HCV (de veroorzaker van en hepatitis C). Dit onderzoek wordt gedaan om te voorkomen dat embryo’s van HIV-, HBV- en / of HCV-positieve ouders embryo’s van HIV-, HBV en / of HCV-negatieve ouders besmetten en om te voorkomen dat laboratorium personeel besmet wordt. Wanneer bij één of beide partners besmetting met HIV wordt vastgesteld (‘seropositief’), dan wordt dit de betrokkenen meegedeeld, tenzij het paar uitdrukkelijk de wens te kennen heeft gegeven de uitslag van de test niet te willen vernemen. Het paar wordt bij een positieve HIV-test van IVFbehandeling uitgesloten. Wordt een HBV- of HCV-infectie of -dragerschap ontdekt, dan wordt de partner zo nodig gevaccineerd. De IVF-behandeling kan wel doorgaan, maar er kunnen geen embryo’s worden ingevroren. Bij een positieve HBV-uitslag wordt in Nederland geen ICSI toegepast. FSH-bepaling FSH is het Follikel Stimulerend Hormoon. Dit hormoon speelt een belangrijke rol bij de vruchtbaarheid en heeft ook een voorspellende waarde voor wat betreft de kans op succes bij IVF. Daarom wordt het meestal bepaald vóórdat definitief tot behandeling besloten wordt. Omdat de hoogte van het FSH varieert tijdens de cyclus, moet zoveel mogelijk op een vaste cyclusdag bloed worden afgenomen, en wel op de derde (of eventueel de tweede of de vierde) dag na het begin van de menstruatie. Voor een goede beoordeling van het FSH moet een tweede hormoon worden meebepaald: het oestradiol. Wanneer de FSH-spiegel verhoogd is (dat wil zeggen: hoger dan 10), neemt de kans op zwangerschap sterk af. Zaadonderzoek (semenanalyse) Meestal is het niet nodig om opnieuw een zaadonderzoek te laten verrichten. Het kan nodig zijn dit onderzoek te herhalen, vooral wanneer nog niet duidelijk is of voor ‘gewone’ IVF of voor ICSI moet worden gekozen. In dit laatste geval moet er een semen opwerk test (SOT) gedaan worden. Chromosoomonderzoek (subkop) Chromosomen - de dragers van erfelijke eigenschappen - bevinden zich in alle lichaamscellen. Als u in aanmerking komt voor een ICSI-behandeling kan geadviseerd worden chromosoomonderzoek bij de man te laten verrichten. Meer informatie hierover vindt u in het hoofdstuk over ICSI (zie pagina 37).

6

IVF of ICSI Bij ICSI (intracytoplasmatische sperma-injectie) wordt één zaadcel met een heel dun naaldje in de eicel ingebracht. Dit is een techniek die het mogelijk maakt om IVF toe te passen waar het vroeger niet mogelijk was. Als in het zaad zo weinig goede zaadcellen worden aangetroffen dat ‘gewone’ IVF niet mogelijk is, of als bij een voorgaande IVF-behandelingen de bevruchting niet optrad, kan ICSI een oplossing zijn. Meer informatie over ICSI vindt u op pagina 26.

ICSI: met een uiterst dun glazen naaldje (rechts) wordt één zaadcel in de eicel geïnjecteerd.

7

De zes stappen van de IVF-behandeling Een volledige IVF-behandeling bestaat uit zes stappen: 1. reguleren van de cyclus (Enschede) 2. hormonale stimulatie van de eierstokken (=eicelstimulatie) (Enschede) 3. eicelpunctie (Enschede) 4. bevruchting in het IVF-laboratorium (Zwolle of Düsseldorf)) 5. terugplaatsing van embryo’s in de baarmoeder (Zwolle of Düsseldorf)) 6. de periode na de terugplaatsing Stap 1 Reguleren van de cyclus (subkop) Voor een goede planning is het noodzakelijk dat vóór de hormonale stimulatie van de eierstokken enige weken ‘de pil’ geslikt wordt. Het lijkt vreemd: eerst de pil en dan beginnen met de IVFbehandeling. Het gebruik van de pil maakt het echter mogelijk om de menstruatiedatum te beïnvloeden, zodat de begindatum van de behandeling van tevoren precies bekend kan zijn. Hierdoor wordt voorkómen dat op een bepaald moment meer mensen bezig zijn met een behandeling dan de afdelingen aankunnen, of dat er periodes zijn dat er ‘niets gebeurt’. Ook weet u beiden dan al ruim van tevoren wanneer de behandeling precies begint. Een bijkomend voordeel van het gebruik van de pil is, dat u vlak vóór de behandeling niet zwanger kunt worden. Zo'n zwangerschap wordt vaak pas later ontdekt en kan in combinatie met de medicijnen die u gaat nemen tot ernstige overstimulatie (zie pagina 16) leiden. Met het gebruik van de pil wordt begonnen op de vierde dag van de menstruatie die twee tot zes weken vóór de start van de GnRH analoog (Decapeptyl) valt (zie stap 2). U krijgt precies te horen wanneer stap 2 begint. Voordat u met de pil start, moet u eerst bloed laten prikken om FSH en oestradiol te bepalen (als dat recent nog niet gebeurd is). U start dan ‘s avonds na het bloedprikken of de volgende ochtend met de pil. Noteer deze datum op het schema. Als de FSH-spiegel te hoog is, kan eventueel besloten worden de behandeling te stoppen of de medicatie aan te passen (zie pagina 6). U gaat door met het gebruik van de pil tot de dag waarop de GnRH analoog begint. Soms is dat na twee weken, maar het kan ook wel eens na zes weken zijn! In dat geval moet u dus twee pilstrips achter elkaar innemen, zonder stopweek. Als u met de pil stopt, volgt meestal een bloeding, ook al bent u al begonnen met stap 2 (de eicelstimulatie). Stap 2 Hormonale stimulatie Hormonale stimulatie is nodig om voldoende eicellen te verkrijgen, liefst zes à acht. De gebruikte hormonen zijn: ■ GnRH analoog (Decapeptyl) of GnRH antagonist (Orgalutran of Cetrotide); ■ FSH (Gonal-F, Puregon, Menopur of Fostimon); ■ HCG (Pregnyl). U krijgt voor het toedienen van de medicijnen aparte spuitles, die gegeven wordt door één van de doktersassistenten van onze afdeling.

zie voor openingstijden en adressen van de afnamelaboratoria www.mstwente.nl/laboratorium

8

GnRH analoog (Decapeptyl) GnRH analoog is een anti-hormoon dat de eigen hormoonproductie van de vrouw tijdelijk onderdrukt. Hiermee wordt voorkomen dat tijdens de IVF-behandeling een eigen voortijdige eisprong optreedt. Het anti-hormoon wordt via een injectie (eenmaal daags) toegediend. Met dit medicijn wordt twee weken vóór de FSH begonnen. Als bijwerkingen kunnen opvliegers en soms hoofdpijn optreden. Wanneer u met FSH (Gonal-F, Puregon, Menopur of Fostimon) start moet de GnRH analoog (Decapeptyl) gewoon worden doorgebruikt! Andere GnRH-analogen Behalve Decapeptyl bestaan er nog andere anti-hormonen waarvoor soms wordt gekozen: Orgalutran, Cetrotide, Lucrin en Synarel. ■ Lucrin wordt eveneens dagelijks via een injectie toegediend; bij Lucrin worden de spuiten niet kant en klaar voorverpakt geleverd, maar moet u ze zelf klaarmaken; ■ Synarel is een middel dat niet via injecties, maar via een neusspray toegediend wordt. GnRH antagonist (Orgalutran of Cetrotide) Orgalutran en Cetrotide zijn medicijnen die spontane eisprongen kunnen onderdrukken. Wanneer voor Orgalutran of Cetrotide wordt gekozen, is het hele stimulatieschema iets anders. U slaat de periode dat u de pil slikt over, en begint gelijk met FSH (Gonal-F, Puregon, Menopur of Fostimon). Na een aantal dagen FSH begint u met de toediening van Orgalutran of Cetrotide, terwijl u de dagelijkse injecties met FSH continueert. FSH (Gonal-F, Puregon, Menopur of Fostimon) FSH is het natuurlijke menselijke follikel stimulerend hormoon, dat nodig is voor de groei van follikels. Bij IVF wordt daarvan meer toegediend dan voor de normale follikelgroei nodig is, omdat we meer dan één eicel willen verkrijgen. FSH (Gonal F en Puregon) wordt in het laboratorium door speciaal gekweekte cellen geproduceerd. De vrouw krijgt dagelijks een injectie met een van tevoren afgesproken hoeveelheid FSH per dag. FSH zit in een injectiepen. Menopur en Fostimon worden gewonnen uit urine van postmenopauzale vrouwen. Menopur en Fostimon zitten in ampullen met poeder. Deze ampullen moet u zelf oplossen in oplosmiddel (zie pagina 31). Met FSH wordt begonnen twee weken na de start van de GnRH analoog. Als bijwerking kan een opgeblazen gevoel onder in de buik optreden, sommige vrouwen worden er wat humeurig van. FSH komt er extra bij, stopt u dus niet met de GnRH analoog! De FSH-injecties gaan door totdat er voldoende follikels zijn gestimuleerd. De drie grootste moeten dan een doorsnee hebben van minstens 18 mm. Echoscopie Tijdens de IVF-behandeling zult u meerdere inwendige (vaginale) echo’s ondergaan: een uitgangsecho en follikelmetingen. Daarvoor moet uw blaas leeg zijn. Uitgangsecho Vóór elke IVF-behandeling wordt een uitgangsecho gemaakt, ter beoordeling van de eierstokken. Soms zit er een cyste ( blaasje, holte) in een eierstok. Als er geen cyste te zien is, kan begonnen worden met IVF. De uitgangsecho wordt meestal ongeveer één week voor de start van het FSH gemaakt. Het gaat om een vaginale (inwendige, via de schede) echo. Ook als er bloedverlies is, kan de echo gewoon doorgaan. De afspraak hoeft dan niet te worden verplaatst.

9

Follikelmetingen De follikels kunnen zichtbaar worden gemaakt door echoscopie. De eerste echo wordt ongeveer 10 dagen na de start van het FSH gemaakt. Na ongeveer zes injecties beginnen de follikels zichtbaar te worden. Zijn ze eenmaal 10 à 12 mm groot, dan wordt meestal om de dag een echo gemaakt, totdat de gewenste grootte van 18 mm is bereikt. Het is belangrijk dat u op de ochtend van een follikelmeting nog géén FSH of GnRH analoog spuit. Na de follikelmeting wordt besloten wat er verder moet gebeuren (doorgaan met FSH en een volgende follikelmeting, of een afspraak maken voor de eicelpunctie). Voor een volledige stimulatie moet u rekenen op twee tot vier follikelmetingen. Als op de echo blijkt dat de eierstokken voldoende zijn gestimuleerd, kan de eicelpunctie (zie pagina 11) worden afgesproken. Daarvoor krijgt de vrouw (na GnRH analoog en FSH) het derde hormoon: HCG. HCG (Pregnyl) De stimulatie van de eierstokken wordt afgesloten met één injectie van het hormoon HCG. Evenals FSH is HCG een natuurlijk hormoon. Het wordt gewonnen uit de urine van zwangere vrouwen (‘Moeders voor Moeders’). In de natuurlijke cyclus dient dit hormoon voor de eindrijping van de eicel en voor de eisprong (ovulatie). Bij IVF gaat het alleen om de rijping en is het natuurlijk niet de bedoeling dat een eisprong optreedt. Vóór de ovulatie moeten de eicellen worden gepuncteerd. De ovulatie kan optreden vanaf 36 uur na de HCG, maar treedt meestal pas na 40 uur op. Voor alle zekerheid wordt bij IVF de eicelpunctie gedaan 35 uur na de HCG-injectie. Eicelpuncties worden alleen ’s morgens gedaan, tussen 08.00 en 09.30 uur. Dat betekent dat de HCG moet worden gegeven tussen 21.00 en 22.30 uur ’s avonds. U krijgt bij het afspreken van de punctie precies te horen wanneer en hoe laat u precies de HCG moet spuiten. HCG is onmisbaar voor het slagen van IVF. Als het niet zou worden gegeven, laten bij de punctie de eicellen niet los uit de follikels. De enkele eicel die misschien toch nog wordt opgezogen is onrijp en onbevruchtbaar. Andere HCG producten In plaats van Pregnyl wordt soms ook Ovitrelle voorgeschreven. Mislukte stimulatie De eierstokken reageren niet altijd op de stimulatie zoals ze zouden moeten doen. In het ongunstigste geval verschijnen er op de echo helemaal geen follikels. Soms tonen enkele follikels een begin van groei, maar zet dit niet door en halen ze de vereiste 18 mm niet. Voordat aan een punctie kan worden gedacht, zijn ze weer verdwenen. Verhoging van de dosis FSH kan soms helpen, maar als dit nodig is dan is de kans op zwangerschap verminderd. Ongeveer 1 op de 10 (10%) van de gestarte IVF-behandelingen moet al vóór de punctie worden gestopt wegens onvoldoende reactie van de eierstokken. Soms zijn er nog één of twee follikels die net aan de grens zijn en dan is het twijfelachtig of een punctie de moeite zal lonen. Een tweede IVF-behandeling kan soms beter verlopen, maar toch heeft het mislukken van de stimulatie een hoge herhalingskans. Gebeurt het in twee opeenvolgende behandelingen, dan proberen we in de regel, na overleg, geen volgende behandeling meer. Over de oorzaak van het slecht reageren van de eierstokken op de stimulatie is weinig bekend. Het heeft in ieder geval iets te maken met leeftijd, want mislukte stimulaties komen vooral voor bij vrouwen boven de 35 jaar. Bij het vorderen van de leeftijd neemt de voorraad eicellen (en de kwaliteit hiervan) af. Ook vrouwen bij wie een deel van één of beide eierstokken is verwijderd en vrouwen met een verhoogde derdedags FSH-waarde hebben een verhoogde kans op het mislukken van de stimulatie.

10

Andere stimulatieschema’s Het bovenstaande schema is een ‘lang’ schema. Het heet lang omdat u twee weken vóór de start van de FSH al met de GnRH analoog begint. Er bestaat ook een ‘kort’ schema, waarbij op de eerste dag van de menstruatie wordt begonnen met de GnRH analoog en twee of drie dagen later met de FSH. Ook bij gebruik van een GnRH antagonist (Orgalutran of Cetrotide) is het schema kort. Met de korte schema's is het aantal follikels in het algemeen iets kleiner, maar bij sommige vrouwen verloopt de stimulatie wel eens beter. Stap 3 Eicelpunctie Bij de eicelpunctie worden de eicellen uit de follikels gezogen. Voorwaarde voor het doorgaan van de punctie is dat er minstens drie follikels van 18 mm zijn. De follikels worden aangeprikt via de vagina. Dit gebeurt echoscopisch. De punctie vindt plaats op de poliklinische OK (POK). Vrouw en man zijn een kwartier vóór de punctie aanwezig. Twee uur voor de punctie moet de vrouw twee tabletten paracetamol van 500 mg innemen. Ze mag nog een licht ontbijt hebben (beschuitje en kopje thee) voor vertrek naar het ziekenhuis. Op de POK krijgt de vrouw een infuus ingebracht voor het pijnstillende middel dat vlak voor de punctie wordt toegediend. Dit medicijn beïnvloedt de rijvaardigheid in sterke mate; wij adviseren dan ook de eerste 24 uur na de punctie niet zelf auto te rijden. Bij de punctie moet de blaas leeg zijn. De vrouw gaat op de onderzoeksbank liggen, de vagina wordt schoongespoeld met steriel water. De echosonde, waarop nu een naaldgeleider is bevestigd, wordt in de vagina gebracht en de follikels komen in beeld. Dan volgt de punctie. De vrouw kan op een monitor zien hoe de naald de follikels aanprikt en leegzuigt. Over het algemeen is de punctie niet erg pijnlijk. Sommige vrouwen voelen vrijwel niets, andere meer een soort stomp gevoel onder in de buik dan echte pijn. De punctie kan echter wel pijnlijk zijn als de eierstokken diep weg liggen of als er veel vergroeiingen zijn. De punctie zelf duurt 10 à 15 minuten. Het is mogelijk dat het aantal eicellen dat bij de punctie wordt verkregen lager is dan het aantal aangeprikte follikels. Soms blijken enkele follikels geen eicellen te bevatten, soms is de eicel nog te onrijp om uit de follikel los te komen. Na de punctie blijft de vrouw op de POK voor controle van haar bloeddruk, terwijl de man naar Zwolle of Düsseldorf gaat met de eicellen. 2 uur na de punctie mag het infuus verwijderd worden en mag de vrouw in principe naar huis als ze kan worden opgehaald. Ze mag ook in het ziekenhuis wachten tot haar man terug is uit Zwolle of Düsseldorf. Denkt u er aan dat u voor de punctie al ponsplaatjes moet laten maken in Zwolle. Bij het maken van ponsplaatjes moet u persoonlijk aanwezig zijn en een ID-kaart meenemen. Dit geldt niet als u een deel van de behandeling in Düsseldorf ondergaat. Wij raden u aan het op de dag van de punctie rustig aan te doen. Enige buikpijn en licht vaginaal bloedverlies zijn gebruikelijk na een follikelpunctie. Deze klachten behoren geleidelijk aan te verminderen en te verdwijnen. Mochten de klachten toenemen, zeker wanneer deze gepaard gaan met koorts of afscheiding, neemt u dan direct contact op met de gynaecoloog en niet de huisarts. De gynaecoloog is tijdens kantooruren bereikbaar (liefst om 08.30 uur) via de polikliniek Gynaecologie, telefoon (053) 4 87 23 30. Buiten kantooruren neemt u contact op met de dienstdoende arts-assistent Gynaecologie, bereikbaar via het centrale nummer van ons ziekenhuis, telefoon (053) 4 87 20 00. Transport van de eicellen Na de punctie brengt uw partner de eicellen in een speciaal verwarmde box naar het IVF centrum te Zwolle of naar Düsseldorf (zie routebeschrijving op pagina 42). De partner moet op het moment van de punctie dan ook: jas, tas en autosleutels bij zich hebben. Om de temperatuur in deze box constant te houden, moet een snoertje dat verbonden is aan de box in de sigarettenaansteker van de auto gestoken worden. De reistijd is ongeveer 60 minuten naar Zwolle en twee uur naar Düsseldorf. Wij verzoeken u tijdens het transport van de eicellen niet te roken in de auto. 11

Als uw partner weer terug in Enschede is, levert hij de box in op de POK. Hierna kunt u samen naar huis. De zaadproductie Als er eicellen zijn verkregen, moeten er ook zaadcellen komen. Voor de productie zijn er in Zwolle en Düsseldorf kamertjes met voldoende privacy. Sommige mannen zien daar als een berg tegenop, vooral uit angst dat het niet zal lukken. Gelukkig komt dat maar zelden voor.

Zaadcellen

Over de kwaliteit van het sperma valt nog wel iets te zeggen. Vaak heeft het paar tijdens de hormoonbehandeling van de vrouw geen geslachtsgemeenschap meer gehad. Dat is begrijpelijk, want door de stimulatie van de eierstokken wordt de buik soms pijnlijk. Soms wordt gedacht dat gemeenschap de IVF-behandeling kan verstoren, dit is niet het geval. Het gevolg van deze gedachten kan zijn dat de man op de dag van de punctie lange tijd geen zaadlozing heeft gehad. Velen denken dat dit een pluspunt is omdat de man immers veel zaad heeft opgespaard. Toch klopt die redenering niet: veel zaad betekent nog niet automatisch goed zaad. Als een onthoudingsperiode korter dan een dag of langer dan een week duurt, gaat de kwaliteit van de zaadcellen achteruit. Dit geldt voor alle mannen, maar in het bijzonder voor mannen van wie het sperma van nature zwak is. De man doet er daarom goed aan om kort voor de dag van de punctie een extra zaadlozing op te wekken, bijvoorbeeld op de avond waarop de vrouw de Pregnyl injectie krijgt, of de dag erna. Dit mag zowel door gemeenschap als door masturbatie. Het sperma dat na de punctie wordt geproduceerd bevat dan uitsluitend jonge zaadcellen, waardoor de kans op een goede bevruchting is gestegen. Indien het zaad van de man zo zwak is dat geen bevruchting optreedt, dan komt het echtpaar bij een volgende poging eventueel in aanmerking voor een ICSI-behandeling. Wanneer de man drie tot vijf weken voor de dag van de punctie hoge koorts heeft gehad (boven de 40° C), kan het zijn dat er op het moment van de punctie geen zaadcellen aanwezig zijn. In deze gevallen is het goed dat u tijdens de follikelmetingen vertelt dat er een periode van hoge koorts is geweest, zodat we eventueel een extra zaadonderzoek kunnen afspreken. Wanneer de IVF-behandeling wordt uitgevoerd wegens mislukte donorinseminatie, wordt donorzaad gebruikt van de spermabank van Zwolle. Stap 4 Bevruchting in het laboratorium Deze stap omvat de feitelijke ‘in vitro fertilisatie’. Na de punctie ontvangt de embryoloog de buisjes met het opgezogen follikelvocht en gaat in het laboratorium op zoek naar eicellen. Ongeveer na een kwartier kan hij zeggen hoe de oogst is uitgevallen: hoeveel? mooi rijp? De eicellen worden dan 12

schoongespoeld en overgebracht in schaaltjes met kweekvloeistof. Vaak hoort uw partner vóór hij naar Enschede terugrijdt hoeveel eicellen er zijn gevonden. Dit kan echter niet altijd; soms is het te druk om het follikelvocht meteen te bekijken. In dat geval wordt afgesproken dat u later op die dag telefonisch te horen krijgt hoeveel eicellen er zijn verkregen. Het sperma ondergaat eveneens een voorbewerking. Na filtreren, centrifugeren en wassen blijven tenslotte voornamelijk de actieve, vitale zaadcellen over. Deze gaan in de schaaltjes met de eicellen, zo’n 100.000 à 200.000 zaadcellen per eicel. De schaaltjes gaan daarna in de broedstoof, beschermd tegen licht en nauwkeurig op 37 graden gehouden. De zuurstof- en koolzuurspanning in de lucht worden nauwkeurig bewaakt. Als de deur van de broedstoof kan worden afgesloten, heeft de embryoloog er vijf à zes uur werk opzitten. Bij de ICSI-behandeling is dit een of twee uur meer. De volgende ochtend wordt de kweekvloeistof ververst en wordt er gekeken of er een begin van bevruchting is. In de eicel is dan naast de eigen, vrouwelijke kern ook de mannelijke kern te zien. Deze zullen later op de dag met elkaar versmelten. Als alles goed gaat, volgt dan de eerste deling. Dat betekent dat de IVF-behandeling kan worden voortgezet.

Pré-embryo

13

Stap 5 Terugplaatsing ( Embryo Transfer (ET) Vroeger werden er altijd drie embryo’s teruggeplaatst, in de hoop dat er tenminste één zou innestelen. De kans op een drieling is dan natuurlijk verhoogd en in Nederland worden daarom niet meer dan twee embryo’s in de baarmoeder overgebracht. De terugplaatsing kan twee tot vijf dagen na de punctie plaatsvinden en gebeurt in Zwolle of Düsseldorf. In de praktijk meestal op dag vier na de punctie. Tot voor kort werden indien mogelijk, altijd twee embryo’s teruggeplaatst. Dit leidde tot een onaanvaardbaar hoog percentage tweelingzwangerschappen. Daarom zijn voorwaarden geformuleerd voor het terugplaatsen van twee embryo’s. Dit gebeurt bij: ■ vrouwen die ouder zijn dan 35 jaar; ■ vrouwen die al eerder een IVF behandeling ondergingen en niet zwanger werden; ■ vrouwen die jonger zijn dan 36 jaar, maar geen goede embryo’s hebben. Jonge vrouwen die hun eerste IVF behandeling krijgen en goede embryo’s hebben, krijgen dus maar één embryo teruggeplaatst. Zo houden we een goede kans op zwangerschap en beperken we de kans op een meerling. Maar jonge vrouwen die embryo’s van matige kwaliteit hebben of een tweede terugplaatsing krijgen, krijgen twee embryo’s teruggeplaatst. Vrouwen die om een medische of sociale reden beslist geen tweeling kunnen krijgen (een afwijkende baarmoeder bijvoorbeeld, of vrouwen die in een rolstoel zitten), krijgen altijd maar één embryo teruggeplaatst. Twee dagen na de follikelpunctie krijgt u telefonisch bericht of de bevruchting in het laboratorium is gelukt en hoe laat u de volgende dag of de daaropvolgende dag voor terugplaatsing wordt verwacht. Wanneer u niet bereikbaar bent op het telefoonnummer dat op uw ponsplaatje staat vermeld, wilt u dan al bij de punctie bespreken op welke wijze u wel kunt worden bereikt? De terugplaatsing is een eenvoudige, pijnloze handeling die ook weer poliklinisch wordt gedaan. Eerst wordt een dun plastic buisje in de baarmoeder geschoven. Daar gaat even later de terugplaatscanule doorheen. Als dit buisje goed op zijn plaats zit, worden de twee beste embryo’s opgezogen in de top van de dunne terugplaatscanule. Ze zijn met het blote oog nauwelijks te zien. De canule wordt dan via het buisje in uw baarmoeder geschoven en zo kunnen de embryo’s naar de baarmoeder worden overgebracht. De terugplaatsing verloopt in het algemeen gemakkelijker wanneer u tevoren niet uitplast, maar met een half gevulde blaas de terugplaatsing ondergaat. Meestal is de terugplaatsing binnen in tien minuten een feit. Soms lukt het niet meteen door een knik in het buisje of een plooi in de baarmoederhals. Het buisje is dun, zacht en buigt gemakkelijk om. Het lukt uiteindelijk altijd, al kan het een half uur duren. U blijft daarna even liggen. Een moeilijke terugplaatsing vermindert de kans op zwangerschap niet. Meestel gebeurt de terugplaatsing met hulp van echo. Stap 6 De periode na de terugplaatsing De meeste paren ervaren de periode na de embryoterugplaatsing als de moeilijkste fase uit de behandeling; men kan verder zelf niets meer doen dan hopen op een goede afloop. Tijdens deze fase krijgt u medicijnen voorgeschreven die de kans op innestelen kunnen bevorderen: HCG (Pregnyl) of progesteron (Utrogestan). Hormonen om de innesteling te bevorderen Door het anti-hormoon GnRH analoog of GnRH-antagonist dat u gekregen heeft (ter voorkoming van een spontane eisprong), maakt uw lichaam tijdelijk ook niet de hormonen die voor de innesteling nodig zijn. Daarom moet u na de punctie medicijnen nemen die de innesteling kunnen bevorderen. Dit kan op twee manieren: met progesteron (Utrogestan) of met HCG (Pregnyl). De keuze voor progesteron of HCG wordt meestal pas gemaakt op het moment dat de punctie wordt 14

afgesproken. U kunt de medicijnen dan afhalen op de polikliniek Gynaecologie (56) of bij uw eigen apotheek. Progesteron (Utrogestan) Progesteron zit in ronde capsules met elk 100 mg progesteron, een natuurlijk hormoon dat het lichaam zelf ook maakt na een eisprong. Met progesteron wordt begonnen na de punctie. Progesteroncapsules zijn eigenlijk gemaakt voor innemen door de mond, maar bij IVF werken ze beter wanneer ze in de vagina worden gebracht. Sommige apothekers zijn van dit gebruik niet op de hoogte en denken dat er op het recept een vergissing is gemaakt. Dat is dus niet het geval. Op de dag van de punctie brengt u twee tabletten in uw vagina, om 16.00 en 23.00 uur. Na het inbrengen kunt u het best even blijven liggen. Vanaf de dag na de punctie brengt u drie maal daags twee tabletten inbrengen om de acht uur. De progesterontabletten kunnen soms een roze of witte afscheiding geven. Dat kan lastig zijn, maar het betekent niet dat u te weinig krijgt of dat ze niet werken. Met de progesteron moet worden doorgegaan totdat de afloop van de IVF-behandeling zeker is: óf zwanger óf menstruatie (zie pagina 19). Bijwerkingen van progesteron zijn moeheid en slaperigheid. HCG (Pregnyl) In plaats van progesteron kunnen ter bevordering van de innesteling ook nog vier extra HCGinjecties worden gegeven, (elk van 1500 E ): ■ op de dag van de eicel-punctie; ■ op de derde dag na de punctie; ■ op de zesde dag na de punctie; ■ op de negende dag na de punctie. De dag van de punctie is dag nul. Voor- en nadelen progesteron en HCG Beide hormonen hebben voor- en nadelen: ■ Progesteron heeft het voordeel dat geen injecties meer nodig zijn. Het nadeel is dat het zo vaak moet worden gebruikt (drie keer per dag twee tabletten) en dat het moeheid en slaperigheid kan veroorzaken; ■ HCG heeft het voordeel dat maar vier injecties nodig zijn (progesteron moet meer dan vijftig keer worden ingebracht). Het nadeel is dat het niet kan worden gegeven bij (dreigende) overstimulatie. Wanneer er een verhoogde kans is op overstimulatie wordt altijd gekozen voor progesteron. In andere gevallen maakt het in principe niets uit welke medicijnen worden gekozen.

15

Overstimulatie FSH stimuleert de groei van follikels in de eierstokken. In een natuurlijke cyclus groeit er maar één follikel, bij IVF meerdere tegelijk. Sommige vrouwen zijn zeer gevoelig voor de FSH-injecties en al na een paar injecties kunnen op de echo in de eierstokken meer dan 20 follikels zichtbaar zijn. Vóór de punctie wordt altijd HCG (Pregnyl) gegeven, en dit hormoon blijft enige dagen in het lichaam. Bij vrouwen met erg veel follikels blijven er na de punctie altijd een aantal kleine follikels over en deze reageren ook op de HCG. Daardoor kunnen de eierstokken drie tot vijf dagen na de punctie sterk gaan opzetten. De bloedvaten laten nu ineens veel meer vloeistof door, waardoor er vocht in de buik en soms achter de longen kan komen. De vrouw kan last krijgen van een opgezette buik, buikpijn, misselijkheid of braken, gewichtstoename en soms ook van kortademigheid. Ook kan het zijn dat plassen moeilijk gaat en dat er kleine beetjes donkere urine zijn. Op de echo is het te zien als de eierstokken vergroot zijn en er vocht buiten de eierstokken is getreden. Via echo en bloedonderzoek kan bepaald worden hoeveel vocht buiten de bloedbaan is gekomen. Deze onderzoeken moeten meestal een aantal keren worden herhaald. Soms verloopt overstimulatie dusdanig dat enkele dagen opname nodig is. Met bedrust, pijnstilling en een infuus verdwijnen de klachten meestal na twee tot zes dagen, maar soms is het beloop ernstiger en een enkele maal is zelfs opname op de afdeling Intensive Care (IC) nodig. Als er in die cyclus een zwangerschap optreedt, is de overstimulatie heftiger en duurt deze ook langer. Dat komt omdat de vrucht kort na de innesteling zelf het zwangerschapshormoon gaat maken en dat is precies hetzelfde hormoon als in de HCG zit. Hierdoor worden de eierstokken nog eens extra gestimuleerd. Een enkele maal komt het voor dat ernstige overstimulatie optreedt vóórdat de embryo’s zijn teruggeplaatst. In dat geval moet van terugplaatsing worden afgezien en kunnen de embryo’s worden ingevroren om later te worden teruggeplaatst. Overstimulatie is een complicatie die we proberen te voorkomen. Wanneer we zien dat de kans op overstimulatie groot is - bijvoorbeeld wanneer er twintig of meer follikels groeien - zullen we de cyclus moeten afbreken om u niet aan onnodig gevaar bloot te stellen. Tenslotte bent u gezond aan de behandeling begonnen en is overstimulatie puur een gevolg van de medicijnen die worden voorgeschreven. Wanneer een cyclus moet worden afgebroken omdat de kans op overstimulatie groot is, dan wordt in een volgende cyclus meestal met een lagere dosering FSH gestart. Overstimulatie een complicatie die, niet altijd te voorkomen is. Wij vragen u om met het oog op overstimulatie alle dagen tussen de follikelpunctie en het moment dat het resultaat van de behandeling duidelijk wordt (positieve zwangerschapstest of menstruatie) iedere morgen ongekleed uw lichaamsgewicht te bepalen. Wanneer het gewicht twee dagen achter elkaar meer stijgt dan één kilogram per dag, of de totale gewichtstoename meer dan drie kilogram is, neemt u dan contact met de gynaecoloog (liefst om 08.30 uur) tijdens kantooruren bereikbaar via de polikliniek Gynaecologie, telefoon (053) 4 87 23 30. Buiten kantooruren kunt u contact opnemen met de dienstdoende arts-assistent Gynaecologie, bereikbaar via het centrale nummer van ons ziekenhuis, telefoon (053) 4 87 20 00.

16

Invriezen van embryo’s (cryopreservatie) Omdat bij IVF niet meer dan twee embryo’s worden teruggeplaatst, blijven er soms een aantal over. Deze kunnen worden ingevroren en in een latere (spontane) cyclus worden teruggeplaatst. De medische term voor invriezen is cryopreservatie en voor het terugplaatsing van ingevroren en weer ontdooide embryo’s is dat cryo-embryo-transfer (cryo-ET). Het invriezen en ontdooien is wel belastend voor de embryo’s, alleen de beste overleven deze procedure. Het invriezen van kwalitatief mindere embryo’s heeft geen zin. Deze gaan na ontdooien niet meer over tot deling. Alleen heel goede embryo’s worden ingevroren en dan nog komt het wel eens voor dat deze na het ontdooien niet meer vitaal blijken te zijn. Als een IVF-poging niet slaagt en er wel embryo’s zijn ingevroren, worden deze in volgende cycli eerst teruggeplaatst, voordat aan een volgende IVF-behandeling begonnen wordt. Het regelen van een cryo-embryo-transfer vereist enige organisatie, hierover krijgt u dan aparte informatie. De kans op zwangerschap na terugplaatsing van ingevroren embryo’s is iets kleiner dan van verse. Daar staat tegenover dat er soms genoeg embryo’s voorhanden zijn om in twee of drie cycli een cryo-ET te doen. Het invriezen van embryo’s is aan bepaalde voorwaarden verbonden. Deze voorwaarden staan in een overeenkomst die ieder (echt)paar wordt gevraagd te ondertekenen.

17

Zwangerschap of teleurstelling Vrouw en man hebben veel geïnvesteerd in een IVF-behandeling: geld, tijd, werkverzuim, pijn, ongemakken enzovoort. Voor velen gaat het tevens om de laatste kans op een kind. Het kan dan ook niet anders dat, als zo’n poging mislukt en de menstruatie doorkomt, dit wordt ervaren als een bittere teleurstelling. Het wachten daarop wordt over het algemeen beleefd als de meest slopende periode van een IVF-behandeling. Iedereen weet wel dat de kans op een zwangerschap niet hoger is dan ongeveer 25% per behandeling, maar toch... Het ging allemaal zo goed. De punctie viel mee, er waren goede eicellen en de meeste werden nog bevrucht ook. Dan moet het haast wel lukken. Toch klopt die redenering niet. Een zwangerschapskans van één op vier à vijf na terugplaatsing van één of twee embryo’s lijkt laag, maar is het in feite niet. Onder natuurlijke omstandigheden is die kans niet veel hoger. Een jeugdig en vruchtbaar echtpaar dat regelmatig gemeenschap heeft, heeft per cyclus ook geen hogere zwangerschapskans dan zo’n 20%. Waar ligt dat dan aan? Voor een innesteling zijn twee factoren van belang: een gunstig baarmoederslijmvlies en een gezond embryo. Het baarmoederslijmvlies wordt in een zo gunstig mogelijke toestand gebracht door hormonen die de innesteling kunnen bevorderen. Er zijn momenteel geen andere factoren bekend die hier invloed op zouden kunnen uitoefenen. De belangrijkste oorzaak voor het uitblijven van innesteling is naar alle waarschijnlijkheid de kwaliteit van de embryo’s. Helaas is zowel bij de natuurlijke als bij de reageerbuisbevruchting maar een minderheid van de embryo’s vitaal en levensvatbaar. Aan de meeste mankeert iets. Dat kan liggen aan een defecte eicel of zaadcel, of aan een stoornis tijdens de bevruchting of kort daarna. Die defecte embryo’s nestelen zich helemaal niet in en, mocht dat toch gebeuren, dan volgt vrijwel altijd een miskraam. Op die manier zorgt de natuur ervoor dat er bijna alleen gezonde nakomelingen worden geboren. De schijnbaar lage vruchtbaarheid van de mens - 20% kans op zwangerschap per maand - is een gevolg van natuurlijke selectie. Maatregelen om de zwangerschapskans na een IVF-terugplaatsing te verhogen zijn er dan ook nauwelijks. De hormonen HCG (Pregnyl) en progesteron (Utrogestan) zijn al genoemd. Doorslaggevend is en blijft echter de kwaliteit van de embryo’s. Ook degene die er op het oog onder de microscoop perfect uitzien, kunnen erfelijk afwijkend zijn. Er bestaan geen methoden om alleen de 100% perfecte embryo’s uit te zoeken. Wie aan IVF begint, moet zich voorbereiden op teleurstellingen. Gelukkig heeft iedere deelnemer ook een kans op succes. Wie 17 dagen na punctie nog geen menstruatie heeft gekregen, kan een zwangerschapstest laten doen.

18

Zwanger of niet zwanger? Wanneer u HCG heeft gebruikt en niet gaat menstrueren, kunt u 17 dagen na de punctie een zwangerschapstest inzetten. Hiervoor moet de eerste, geconcentreerde ochtendurine gebruikt worden. Slaat de behandeling niet aan, dan merkt u dat aan de menstruatie die soms iets vroeger kan komen dan anders. Heeft u slechts licht gevloeid, dan kunt u toch een zwangerschapstest doen of laten doen. Wanneer u progesteron voorgeschreven heeft gekregen, kan het zijn dat u niet gaat menstrueren door de medicijnen. Uitblijven van de menstruatie hoeft dan dus niet te betekenen dat u zwanger bent. Ook in deze situatie doet u de test 17 dagen na de punctie in de geconcentreerde ochtendurine. Wanneer de test positief blijkt, stopt u met de medicijnen. Wanneer de test negatief is, dan gaat u nog twee dagen door met de progesteron en herhaalt u de test. Blijkt deze dan weer negatief, dan staakt u de progesteron, waarna de menstruatie enkele dagen later volgt. Wanneer u tijdens de progesteronbehandeling ruim gaat vloeien, mag u met de progesteron stoppen en is de behandeling mislukt. Treedt er slechts licht bloedverlies op, gaat u dan door met de progesteron en doet u 17 dagen na de punctie een zwangerschapstest. Wilt u de uitkomst van deze behandeling altijd doorgeven aan het IVF-team, bereikbaar om 08.30 uur via de polikliniek Gynaecologie, telefoon (053) 4 87 23 30. Als u zwanger bent en ons dat meldt, spreken wij voor u een vroege echo af. Dit is ook weer een inwendige echo, die ongeveer vijf weken na de punctie wordt gemaakt. Wij kunnen dan zien of de zwangerschap zich in de baarmoeder bevindt en of het een eenling- of meerlingzwangerschap is. Heel vaak is er ook al hartactie zichtbaar.

19

De kans op succes met IVF De kans dat een IVF-behandeling een zwangerschap tot gevolg heeft, is ongeveer 20 - 25% (per cyclus). De kans op een mislukking is dus veel groter. Een IVF-behandeling is opgebouwd uit een aantal stappen. Elke stap op zich kan mislukken, maar die kans is niet voor elke stap even groot. Hieronder geven we aan waarom de kans op mislukken van IVF groot is. Laten we aannemen dat 100 vrouwen starten met een IVF-behandeling: 100 De stimulatie. 100 vrouwen beginnen met de hormonale stimulatie. Bij 10 vrouwen is de groei van de follikels onvoldoende óf gaat het juist veel te hard en kan de punctie niet doorgaan. Bij 93 wel. 93 De punctie. Bij 3 vrouwen levert de punctie geen eicellen op. Bij 90 wel. 90 Het laboratoriumgedeelte. Bij 10 vrouwen treedt er geen bevruchting op. Bij 80 vrouwen lukt deze stap wel en volgt een terugplaatsing. 80 De terugplaatsing. De zwangerschapskans na terugplaatsing van één of twee embryo’s is ongeveer 40%. Dit betekent dat van de 80 vrouwen er 34 zwanger worden. De stap van terugplaatsing naar innesteling zorgt dus voor het grootste verlies. 34 De zwangerschap. Elke zwangerschap kan in een miskraam eindigen, ook een zwangerschap na IVF. De kans op een miskraam is per zwangerschap ongeveer 15 - 20%, afhankelijk van de leeftijd van de vrouw. En ook al worden de embryo’s in de baarmoeder geplaatst, toch is er na IVF een kans op buitenbaarmoederlijke zwangerschap van ongeveer 3%. Zo blijven er 26 doorgaande zwangerschappen over. 26 Tijdens de zwangerschap kan de foetus overlijden of te vroeg worden geboren. Ook is sterfte mogelijk tijdens of kort na de bevalling. Dit staat los van de IVF-behandeling en gebeurt ook in spontane zwangerschappen. De kans daarop is 1 - 2%. Bij 25 vrouwen gebeurt dit niet. 25 25 Vrouwen gaan uiteindelijk met een kind naar huis. In bovenstaand voorbeeld, waarin de percentages zijn ontleend aan grote series behandelingen, is de kans op een baby uiteindelijk niet hoger dan 25% per gestarte behandeling. Dit is een realistisch cijfer dat niet uit het oog verloren mag worden. In artikelen die gaan over reageerbuisbevruchting worden sterk uiteenlopende cijfers van de succeskans aangegeven: van minder dan 10 tot meer dan 30%! Het gaat er dan maar om wat er met ‘succes’ wordt bedoeld. Een positieve zwangerschapstest betekent nog geen baby. Zulke cijfers moeten dan ook kritisch worden bekeken. Zoals te begrijpen, hangt het succespercentage af van de kwaliteit van het IVF-centrum. Maar evenzeer van het soort ‘patiënten’. Centra die relatief veel ‘slechte’ IVF-kandidaten accepteren - vrouwen boven de 40 jaar, mannen met erg slecht zaad -, hebben een lager succespercentage dan klinieken die alleen de paren met hoge kansen behandelen. De 25% kans op een kind komt natuurlijk bij elke IVF-poging weer terug en bij een totaal van drie behandelingen (het aantal dat de zorgverzekeraar vergoedt), stijgt de kans tot om en nabij de 45%. Bij echtparen die moreel (en financieel) zes behandelingen kunnen opbrengen, lijkt 70% haalbaar, maar precieze cijfers daarover zijn er niet. 100 % zal er bij IVF nooit in zitten. De aanhouder wint wel heel vaak, maar niet altijd.

20

Risico’s en complicaties IVF-behandeling Zoals bij iedere behandeling, kunnen ook bij de IVF-behandeling complicaties optreden. Mogelijke complicaties zijn: ■ bloeding Bij de eicelpunctie kan een bloedvat aangeprikt worden, waardoor of in de buikholte of in de vagina een bloeding optreedt. Vrijwel altijd houdt deze binnen een half uur vanzelf op. De kans op een bloeding is klein. In de afgelopen jaren is in ons ziekenhuis bij meer dan 1000 puncties drie keer een vaginale bloeding opgetreden, waarvoor de vrouw moest worden opgenomen. In alle gevallen stopte de bloeding vanzelf en kon de vrouw ’s middags weer naar huis. ■ infectie Ondanks het uitspoelen van de vagina komen bij de punctie altijd bacteriën in of bij de eierstokken terecht. Dat komt omdat vóór de punctie de vagina niet met bijvoorbeeld jodium mag worden gedesinfecteerd. Zelfs een spoortje jodium kan de eicellen doden. Er mag alleen steriel water worden gebruikt. Elke punctie kan dus eierstok- of eileiderontsteking veroorzaken, met koorts en buikpijn. Ook daarop is de kans klein, naar schatting gebeurt dit bij 1 op de 200 à 300 puncties. Vrouwen die vroeger al eens een eileiderontsteking doormaakten (vaak de reden voor IVF) of een endometriosecyste hebben, lopen meer risico. ■ overstimulatie Meer informatie over deze complicatie vindt op pagina 16. ■ meerlingen Om de kans op zwangerschap te verhogen, worden bij IVF (in Nederland) bij sommige patiënten twee embryo’s in de baarmoeder teruggeplaatst. Momenteel is er in ongeveer 25% van de IVFzwangerschappen sprake van een meerlingzwangerschap. De meeste zijn tweelingen, drielingen zijn heel zeldzaam. Een vierling of méér komt tegenwoordig na IVF niet meer voor. ■ aangeboren afwijkingen Er verschijnen nogal eens krantenberichten dat IVF-baby’s een verhoogde kans op aangeboren afwijkingen (bijvoorbeeld een open ruggetje) zouden hebben. Er zijn inmiddels diverse grote onderzoeken gedaan naar IVF-baby’s en deze blijken iets vaker een aangeboren afwijking te hebben dan baby’s uit spontane zwangerschappen. Soms wordt verondersteld dat de hormoonbehandeling van de moeder tijdens de IVF-behandeling bij de kinderen op latere leeftijd een stoornis zou kunnen veroorzaken. Net zoals bij de DES-dochters. Tot op heden is daar nog niets van gebleken. Het eerste IVF-kind is in 1978 geboren. Of er zich op de lange duur ontwikkelingsstoornissen zullen gaan voordoen, valt niet met 100% zekerheid te zeggen. ■ eierstokkanker Soms lees je dat de hormonen die de eierstokken stimuleren de kans op eierstokkanker op latere leeftijd verhogen. Deze veronderstelling is op zich niet zo vreemd, omdat bekend is dat er een verband bestaat tussen ‘veel eisprongen’ en eierstokkanker. Vrouwen die in hun leven minder eisprongen hebben gehad - doordat zij meerdere keren zwanger waren, of doordat zij jarenlang de pil hebben geslikt- hebben een kleinere kans eierstokkanker te krijgen dan vrouwen die veel eisprongen hebben gehad. Dus het zou kunnen dat medicijnen die de groei van meerdere follikels stimuleren, op de lange duur ook leiden tot een verhoogde kans op eierstokkanker. Uit onderzoek is gebleken dat vrouwen na een vruchtbaarheidsbehandeling inderdaad mogelijk een verhoogd risico hebben op het krijgen van eierstokkanker. Hierbij moet worden aangetekend dat eierstokkanker vaak pas tientallen jaren na een eventuele vruchtbaarheidsbehandeling tot uiting komt. Dit maakt dit soort onderzoek erg moeilijk. Op dit moment is het nog niet zo dat het advies gegeven wordt om na een IVF behandeling hierop gecontroleerd te worden.

21

Evaluatiegesprek Na elke IVF-behandeling vindt er met u beiden en uw behandelend arts een evaluatiegesprek plaats. Hierbij wordt het hele behandelingsproces nog eens doorlopen en wordt bekeken of er bij een eventuele volgende behandeling iets kan worden veranderd. Helaas is lang niet altijd duidelijk waardoor de behandeling mislukt is. Er blijven heel vaak vraagtekens bestaan. Tenslotte U heeft recht op juiste en volledige informatie. Pas als u voldoende inzicht heeft, kunt u weloverwogen toestemming geven voor een bepaalde behandeling of een bepaald onderzoek. Als iets u niet geheel duidelijk is, vraagt u de behandelend arts dan om nadere uitleg.

22

Overzicht IVF-behandeling, wat u wanneer moet doen Wij hebben voor u op een rijtje gezet welke zaken op welk moment belangrijk zijn. Vóór de IVF-behandeling ■ zorg voor een patiëntenponsplaatje van ons ziekenhuis met de juiste gegevens; ■ u krijgt een schema met afspraken thuisgestuurd; ■ neem contact op met uw zorgverzekeraar en meld dat u gaat beginnen met de behandeling; ■ u krijgt een spuitles; ■ medicijnen Wanneer u de medicijnen ophaalt uit het ziekenhuis, wordt de medicatie door de Centrum Apotheek in het ziekenhuis bewaard. Het recept dat u van uw arts krijgt, levert u in bij de secretaresse aan de balie van poli Gynaecologie. Uw schema krijgt u thuis gestuurd. Bij het schema zit een brief waarin staat wanneer de medicijnen voor u klaar staan in ons ziekenhuis. U kunt dan een afspraak maken om de medicijnen uit het ziekenhuis op te halen. Dat kan van maandag t / m donderdag tussen 10.30 en 11.30 uur, telefoon (053) 4 87 23 30. Ook kunt u wanneer u een spuitles krijgt, uw medicijnen meenemen. Begin IVF-behandeling ■ zorg dat u uw medicijnen heeft; ■ zorg dat u spuitenheeft; ■ zorg dat u het stimulatieschema heeft; ■ zorg dat, indien nodig, u een afspraak heeft voor een spuitles; ■ zorg dat u de behandelovereenkomst ondertekend ingeleverd heeft; ■ zorg dat u voor en uw partner patientenponsplaatjes in Zwolle heeft laten maken; ■ noteer de eerste dag van de menstruatie op het schema; ■ laat, indien nodig, op de derde dag van de menstruatie bloed prikken, om de hormoonspiegel te bepalen ; ■ start de pil (Microgynon) op vierde dag van de menstruatie die valt tussen twee en zes weken vóór de start van de Decapeptyl. Let op: het kan zijn dat u niet de hele strip hoeft te gebruiken; het kan ook zijn dat u na de eerste strip met de volgende moet starten (zonder stopweek), zie pagina 8; ■ start GnRH analoog (Decapeptyl) op de afgesproken datum. Vanaf deze dag hoeft u de pil niet meer te gebruiken. Meestal heeft u na enige dagen een bloeding; ■ vergeet niet de uitgangsecho te laten maken. Als de uitgangsecho goed is, begin twee weken na de start van de GnRH analoog met FSH (Puregon, Gonal-F, Menopur of Fostimon); ■ u heeft eerste follikelmeting op FSH-dag 10. Tijdens IVF-behandeling ■ breng bij elk echo-onderzoek het stimulatieschema mee naar het ziekenhuis; ■ vraag bij het opraken van uw medicijnen op tijd om nieuwe medicijnen of om een nieuw recept. De apotheek heeft de medicijnen niet altijd op voorraad en moet deze vaak bestellen. Medicijnen die u meekrijgt uit het ziekenhuis zijn altijd op voorraad. LET OP: medicijnen die u meeneemt uit het ziekenhuis moeten altijd betaald worden, ook als u ze niet gebruikt! ■ haal; indien nodig, na een follikelmeting op poli 56 nieuwe medicijnen; ■ vraag bij het opraken van de spuiten of naalden op tijd nieuwe.

zie voor openingstijden en adressen van de afnamelaboratoria www.mstwente.nl/laboratorium

23

De follikelpunctie ■ neem uw patiëntenponsplaatje mee; ■ parkeer uw auto op de parkeerplaats achter het ziekenhuis (Borneostraat), omdat de arts met u meeloopt naar de auto; ■ neem een routebeschrijving naar Zwolle / Düsseldorf en uw autosleutels mee naar de punctiekamer. Het transport van de eicellen ■ zorg dat er een sigarettenaansteker in de auto is gemonteerd en controleer van tevoren of deze werkt; ■ neem voor beide partners de ponsplaatjes voor Zwolle mee. Na de follikelpunctie ■ is HCG (Pregnyl) voorgeschreven, denk dan aan de injectie op de derde, zesde en negende dag na de punctie. De dag van de punctie is dag nul; ■ is progesteron (Utrogestan) voorgeschreven, dan moet u hiermee de middag na de punctie beginnen en doorgaan tot de menstruatie komt of tot de zwangerschapstest positief is; ■ weeg u dagelijks en laat het ons (en niet de huisarts) weten als u twee dagen achter elkaar één kilo aankomt; ■ neemt ook contact met ons op (en niet met de huisarts) als u een opgezette buik krijgt, buikpijn heeft of misselijk bent; ■ laat het ons weten als u gaat menstrueren (ongeveer 14 dagen na de punctie)!; ■ lever urine in voor een zwangerschapstest of doe een zwangerschapstest thuis, als u 17 dagen na de punctie nog niet menstrueert.

24

ICSI ICSI staat voor Intra-Cytoplasmatische Spermatozoa Injectie. Bij ICSI worden de zaadcellen (spermatozoa) niet met de eicellen samengebracht in een schaaltje, maar wordt één van de zaadcellen met een uiterst dun glazen naaldje opgezogen en ín het celvocht (cytoplasma) van de eicel geïnjecteerd. Dit gebeurt op deze manier, omdat de zaadcellen niet in staat zijn zelf tot in de eicel door te dringen. Bij IVF verloopt dit proces in principe nog op natuurlijke wijze. Bij deze behandeling kunnen alleen volledig rijpe eicellen gebruikt worden. Het is daarom niet altijd mogelijk om elke eicel te bevruchten. Ongeveer 15% van de eicellen blijkt niet geschikt te zijn. Ook niet alle eicellen doorstaan de injectie goed. De ontwikkeling van de bevruchte eicellen en de plaatsing in de baarmoeder is bij IVF en ICSI hetzelfde. De ICSI-behandeling verloopt voor het paar dus op dezelfde wijze als een ‘gewone’ IVF-behandeling; alleen het laboratoriumgedeelte is anders. De eerste IVF-baby werd in 1978 geboren, de eerste ICSI-baby in 1992, dus 14 jaar later. Het aantal ICSI-kinderen dat geboren is, is natuurlijk kleiner dan het aantal IVF-kinderen. Omdat ICSI een stap verder verwijderd is van de natuurlijke bevruchting dan ‘normale’ IVF, bestond aanvankelijk grote zorg over een mogelijke toename van aangeboren afwijkingen bij ICSIkinderen. Onderzoek heeft aangetoond dat er inderdaad een klein verschil bestaat tussen ICSIkinderen en IVF-kinderen: de kans op bepaalde chromosoomafwijkingen is met ongeveer 1% toegenomen (chromosomen zijn de dragers van erfelijke eigenschappen). Het gaat hier dan voornamelijk om een afwijkend patroon van de geslachtschromosomen X en Y. Dit afwijkende patroon wordt vooral gezien bij kinderen van wie de vader een soortgelijke variant heeft, soms in alle en soms in een deel van zijn lichaamscellen. Zo is het ook mogelijk dat de verminderde vruchtbaarheid van de vader aan een eventuele zoon wordt doorgegeven. Het kan daarom zinvol zijn om vóór de start van de ICSI-behandeling de chromosomen van de vader te laten onderzoeken, vooral wanneer bij hem het aantal zaadcellen erg klein is. Dit onderzoek kan worden verricht via een normale bloedprik. Indien een afwijkend patroon wordt gevonden, kan een gesprek met een klinisch geneticus (erfelijkheidsdeskundige) worden afgesproken. De wachttijden voor een ICSI-behandeling (waren in het verleden erg lang, maar zijn intussen veel) korter of verdwenen. In Enschede wordt voor wat betreft de ICSI samengewerkt met Zwolle en met centra in het buitenland. Het dichtstbijzijnde centrum is dat van Düsseldorf. Hier is een Nederlandse gynaecoloog werkzaam. De kosten van een dergelijke behandeling in het buitenland (ongeveer 2400 euro) worden vooralsnog niet vergoed door de zorgverzekeraar en komen dus voor rekening van het (echt)paar zelf. Wanneer u een behandeling krijgt in samenwerking met Düsseldorf, is het goed tevoren contact op te nemen met uw verzekering om te vragen of niet toch een deel van de behandeling vergoed wordt.

25

ICSI in combinatie met TESE Zoals hiervoor beschreven, wordt bij ICSI één zaadcel met een heel dun glazen naaldje in de eicel gebracht. De zaadcellen die hierbij geïnjecteerd worden, zijn in de regel uit een zaadlozing verkregen. Het komt echter ook voor dat een zaadlozing helemaal geen zaadcellen bevat, maar dat in de teeltballen (testikels) wel zaadcellen worden gemaakt. In dat geval is het in principe mogelijk om voor ICSI zaadcellen te gebruiken die rechtstreeks uit de testikels zijn gehaald. De ingreep waarbij zaadcellen uit de testikels worden gehaald heet TESE: TEsticulaire Spermatozoa Extractie. Bij TESE wordt een klein deel van de testikel verwijderd; dit verwijderde deel wordt een biopt genoemd. Een deel van dit biopt wordt vervolgens onderzocht. Er wordt gekeken of er zaadcellen in gevonden worden of niet. Wanneer zaadcellen worden gevonden, wordt het biopt in de diepvries bewaard totdat de zaadcellen echt nodig zijn, dat wil zeggen: wanneer er bij de vrouw de follikelpunctie is uitgevoerd. De TESE vindt dus niet tijdens de ICSI-cyclus plaats, maar enige tijd daarvóór. Immers: het is niet altijd zeker dat er inderdaad zaadcellen in de testikels aanwezig zijn. Het kan zijn dat een biopt genoeg zaadcellen bevat voor meerdere ICSI-behandelingen. ICSI in combinatie met TESE is een behandeling die nóg een stap verder is verwijderd van de natuurlijke bevruchting. Volgens sommigen is dit een stap te ver. Het zou kunnen zijn dat kinderen die na een dergelijke behandeling worden geboren, later afwijkingen blijken te hebben, omdat ze zijn ontstaan uit zaadcellen die als het ware nog niet ‘klaar’ waren voor een bevruchting. Zaadcellen die rechtstreeks uit de testikels worden verkregen, zijn namelijk nog niet volledig uitgerijpt; het zijn eigenlijk voorlopers. In normale omstandigheden rijpen spermatozoa pas volledig uit in de bijbal (epididymis). Het is niet ondenkbaar dat het erfelijk materiaal dat deze voorlopers bevatten anders is ‘geprogrammeerd’ dan bij rijpe zaadcellen. Vanwege deze onzekerheden is in Nederland op dit moment ICSI in combinatie met TESE niet is toegestaan. In het buitenland wordt ICSI in combinatie met TESE wel uitgevoerd. Paren die voor deze behandeling in aanmerking willen komen, kunnen daarom verwezen worden naar Düsseldorf. Omdat het een behandeling in het buitenland betreft, worden de kosten in principe niet vergoed door de zorgverzekeraar. ICSI in combinatie met MESA Bij TESE worden (voorlopers van) zaadcellen uit de testikels verkregen. Soms is het ook mogelijk zaadcellen uit de bijbal (epididymis) te halen. Deze techniek heet MESA: Microchirurgische Epidiymale Spermatozoa Aspiratie. Inmiddels is hierop al weer een variant ontstaan, de PESA. De P staat hier voor percutaan, hetgeen betekent: door de huid. Bij MESA vindt een kleine operatie plaats (microchirurgie); bij PESA wordt de bijbal door de huid met een naald aangeprikt. MESA en PESA worden minder vaak toegepast dan TESE. Deze behandelingen zijn tot nu toe in Nederland niet toegestaan, ofschoon sinds kort een enkele ziekenhuis onder strenge voorwaarden in een onderzoeksetting met deze behandeling begonnen is. Kosten van een behandeling in Düsseldorf Wanner u een deel van uw behandeling in Düsseldorf ondergaat, zijn daar kosten voor u aan verbonden. Hieronder volgt een lijst met kosten voor verschillende onderzoeken en behandelingen. Deze lijst geeft slechts een indruk van de kosten; voor het juiste bedrag moet u contact opnemen met Düsseldorf.

26

Ook kan de lijst door prijsstijgingen verouderd zijn. Gaat u er van uit dat u in Düsseldorf contant moet afrekenen.  IVF € 1300, Assisted hatching € 160, ICSI met TESE € 2300, ICSI € 1725, Cryo ET € 230, 1 jaar cryomateriaal € 250, TESE-materiaal invriezen, proefontdooien + 1 jaar bewaren € 300, TESE-materiaal invriezen, proefontdooien + vernietigen € 100,-

27

Aanvullende informatie over IVF-behandeling In dit boekje komen veel onderwerpen aan bod. Het kan zijn dat u over bepaalde zaken meer wilt weten. U kunt hiervoor terecht bij patiëntenverenigingen en andere organisaties. Graag geven wij u ook enkele goede, betrouwbare en relevante websites waar u meer informatie kunt vinden. Tevens kunt u boeken over IVF lezen. Nuttige adressen Een belangrijke vereniging voor IVF-paren: Freya Informatie over onvruchtbaarheid (over oorzaken en mogelijke oplossingen) wordt gegeven door Freya. Freya is een belangenvereniging (patiëntenvereniging) voor vruchtbaarheids problematiek. Deze vereniging heeft in het verleden veel goed werk verricht en doet dat nog steeds. Dat IVF tegenwoordig door de zorgverzekeraar wordt vergoed is voor een groot deel te danken aan Freya. Wij raden degenen die aan IVF gaan beginnen aan om lid te worden. Dit kost ongeveer € 25 per jaar en daarvoor krijgt u vijf maal per jaar de Nieuwsbrief. In dit blad vindt u, naast medische informatie, ook veel ingezonden brieven met ervaringen van anderen. Die kunnen verdrietig zijn, maar ook vreugdevol. Nu IVF niet meer zo onbekend is schakelt de redactie van de Nieuwsbrief geleidelijk over naar andere kinderloosheidbehandelingen als: ICSI, IUI, donorinseminatie en adoptie. Meer dan voorheen wordt ook aandacht geschonken aan de psychologische kant van de kinderloosheid. Adres: Freya Postbus 476 6600 AL Wijchen Telefoon en fax (024) 6 45 10 88 www.freya.nl Adoptie Informatie over adoptie kunt u aanvragen bij: Stichting Bureau Voorlichting Interlandelijke Adoptie (VIA) Postbus 290 3500 AG Utrecht Telefoon (030) 2 33 03 40 www.adoptie.nl Relevante websites

Patiëntenverenigingen  Freya. Site van de Nederlandse Vereniging van patiënten met vruchtbaarheidsstoornissen: www.freya.nl  Resolve. Site van de Amerikaanse patiëntenvereniging http://www.inciid.org Beroepsverenigingen  NVOG. Site van de Nederlandse gynaecologenvereniging: www.nvog.nl  KNMG. Site van de Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst: www.artsennet.nl Specifieke fertiliteitswebsites  FertiMagazine. Informatieve website, wisselende thema’s en informatie over fertiliteitklinieken in Nederland: www.fertimagazine.nl  Nederlandse IVF-cijfers. De cijfers van de Nederlandse IVF-centra: www.nvog.nl  IVF-team Nijmegen. Informatieve website met vooral patiënteninformatie. Ook digitale rondleiding: www.umcn.nl/patient  Ferring.nl: informatie over Menopur: www.ferring.nl 28

En verder  Medisch Spectrum Twente. Thuispagina van uw eigen ziekenhuis: www.mstwente.nl Boeken over vruchtbaarheidsbehandelingen ■ Zwanger via een omweg Door Didi Braat en Gemma Kleijne. ISBN 902153 227. Didi is gynaecologe en Gemma Kleijne is redacteur van het blad ‘Kinderen’. Samen hebben zij een duidelijk boekje geschreven over vruchtbaarheidsonderzoeken en over behandelingen als IVF en ICSI. Ook worden onderwerpen als eiceldonatie en draagmoederschap besproken. Naast goede medische informatie bevat het boekje ook ervaringen van patiënten. ■ Stil verdriet. Ongewenst kinderloos. Door M. Disseldorp. ISBN 90 6523 084. Dit boek gaat over het falen van de kunstmatige voortplantingstechnieken. De kinderwens van een stel wordt allesoverheersend als de zwangerschap uitblijft. De schrijfster vertelt via brieven aan een vriendin haar verhaal over de eenzaamheid van het verwerken en het moeizame aanvaarden van de ongewilde kinderloosheid. ■ Stoppen of doorgaan? Door Emilie van Asten en Myra van Zwiete. ISBN 90 6523 088 2. Handreiking aan paren die bewust en actief met hun ongewenste kinderloosheid om willen gaan. ■ Ongewenst kinderloos. Brieven over een leven zonder kinderen. Door Renee van Walsbeek. Na 2 mislukte IVF pogingen hield Renee van Walsbeek de medische techniek voor gezien. De vragen en vooral het verdriet om de kinderen die ze niet kon krijgen hielden haar zo bezig, dat ze besloot een oproep te plaatsen in kranten en tijdschriften om zo een beeld te krijgen van hoe anderen ongewenste kinderloosheid verwerken. Een deel van de vele emotionele en zeer herkenbare brieven die ze als reactie ontving zijn gebundeld in dit boek. ■ Adoptie, voor ouders en kinderen. Door Margot Poll. ISBN 90 4460 353 1. In dit boek wordt uitgebreid ingegaan op de mogelijkheden van adoptie van een kind uit het buitenland. Aan bod komen onder meer de justitiële en financiële kant van het verhaal, maar ook de cijfers en de reden van de lange wachttijden. ■ Kunstmatige voortplanting in Nederland. Door Andre Kalden en Peter Beker. ISBN 90 6523 0807. ■ When IVF fails. Door Karen Throsby. ISBN 14 0393 5548. Interviews met vrouwen en echtparen die een (niet geslaagde) IVF behandeling hebben gehad en met de behandeling gestopt zijn. Romans ■ Burning Bright. Door John Steinbeck. ISBN 01 4018 742 1. Een toneelstuk in de vorm van een verhaal. Een krachtig geschreven drama over twee mannen, de een onvruchtbaar van lichaam, de ander steriel van geest. Dit door een man geschreven boekje over de beleving van mannelijke onvruchtbaarheid is al in 1951 geschreven, maar nog steeds uniek. ■ De kroongetuige. Door Maarten ‘t Hart. ISBN 90 2951 887 1. Een roman over (vergeefse) liefde, over jaloezie en over een huwelijk dat bedreigd wordt door kinderloosheid. 29

Veel gestelde vragen Hoeveel kans is er op een meerlingzwangerschap bij IVF? Bij een IVF-behandeling worden vaak twee embryo’s in de baarmoeder geplaatst, afhankelijk van de leeftijd van de vrouw, de kwaliteit van de embryo’s en het aantal voorgaande IVF-pogingen. Bij het terugplaatsen van meerdere embryo’s wordt de kans op zwangerschap verhoogd, maar uiteraard ook de kans op een meerlingzwangerschap. Ongeveer 70 - 80% van alle zwangerschappen zijn eenlingen, tussen de 20 en 30% betreft het tweelingzwangerschappen, en zelden ontstaat een drielingzwangerschap. Omdat het aantal complicaties bij tweelingzwangerschappen hoog is (vroeggeboorte, keizersnede, bloedverlies), worden bij sommige patiënten niet twee, maar slechts één embryo teruggeplaatst. Dit zijn patiënten die een grote kans hebben op een zwangerschap. Het gaat om mensen die: ■ jonger dan 36 jaar zijn; ■ een eerste behandeling krijgen; ■ tenminste één embryo van goede kwaliteit hebben. Bij alle andere patiënten worden twee embryo’s teruggeplaatst, tenzij er een belangrijke medische of sociale reden is waarom ze geen tweelingzwangerschap aan zouden kunnen. Is een IVF-behandeling pijnlijk? In het algemeen is een IVF-behandeling goed te doorstaan. Het (zelf) injecteren van de hormonen kan pijnlijk zijn, maar meestal valt dat wel mee. Door de hormonen zelf kan er een opgeblazen gevoel ontstaan. Een aantal vrouwen heeft last van buikpijn of een zwaar gevoel onder in de buik, als gevolg van het opzetten van de eierstokken in combinatie met verklevingen, die bijvoorbeeld door ontstekingen en / of een operatie zijn ontstaan. De eicelpunctie onder echoscopische controle door de vaginawand heen kan een vervelende ingreep zijn, met name als de eierstokken er wat ongunstig voorliggen. Deze ingreep gebeurt poliklinisch onder lichte verdoving. Er zijn diverse pijnstillende technieken die per IVF-centrum verschillen, zodat de ingreep door verreweg de meeste vrouwen als goed te verdragen wordt ervaren. Het terugplaatsen van de embryo’s is puur medisch gezien niet belastend, maar heeft een emotioneel niet te onderschatten invloed. Is het verstandig om er met anderen over te praten als je met IVF bezig bent, of is het juist beter om het geheim te houden? Het is aan te raden een aantal mensen in de omgeving erover te vertellen. Mensen krijgen er op de een of ander manier toch mee te maken. Het zal vanwege het frequente bezoek aan het ziekenhuis voor echoscopisch onderzoek niet makkelijk zijn het verborgen te houden voor bijvoorbeeld de werkgever. Ook naaste familie of goede vrienden kunnen beter op de hoogte zijn. Geheim houden geeft alleen maar extra stress. Het bezig zijn met IVF is immers al belastend genoeg. Het heeft waarschijnlijk geen zin om het aan al te veel mensen te vertellen, omdat onvruchtbaarheid vaak een moeilijk te bespreken onderwerp is. Mensen kunnen zeer ontactische opmerkingen maken die heel kwetsend kunnen zijn. Goede vrienden en naaste familie kunnen morele steun geven, als ze op de hoogte zijn. Onnadenkende opmerkingen als: volgend jaar nemen wij een kind’ zullen dan wellicht minder snel gemaakt worden.

30

Heeft spanning of stress invloed op het succes van een IVF-behandeling? Hiernaar is nog geen gedegen wetenschappelijk onderzoek verricht. Het is echter in het algemeen zo dat een aantal zaken makkelijker lijkt te gaan, als er weinig of geen factoren aanwezig zijn die stress veroorzaken. Aan een zekere gespannenheid ontkomen maar weinig mensen die voor IVF kiezen. Dat is niet zo vreemd; IVF is immers vaak de laatste strohalm. Als men eenmaal aan IVF toe is, betekent dat vaak het eindpunt van een reeks onderzoeken en behandelingen die (nog) niet tot het zo vurig gewenste resultaat hebben geleid. Pas als de kans op een spontane zwangerschap zeer klein wordt geacht, komt men in aanmerking voor IVF. Maar na IVF is er niets meer, althans op dit moment, en mede daardoor hebben de meeste paren vaak nogal hoge verwachtingen. Bij meer dan de helft van de mensen resulteert IVF niet in een zwangerschap met als eindresultaat een baby. Die niet succesvolle groep kan in een enorm gat vallen. Na jaren van proberen, onderzoeken, behandelingen, spanning en hoop komt uiteindelijk de enorme teleurstelling. Op dat moment is er goede opvang nodig, van familie, vrienden en / of professionele hulpverleners, omdat men dan pas aan de verwerking van dat intense verdriet toekomt. Het verdriet over het ‘verlies’ van iets dat men nooit heeft gehad. Het is goed als mensen die aan IVF beginnen zich van tevoren realiseren dat de mogelijkheid dat zij niet zwanger worden zeker niet ondenkbaar is. Kan ik het beste ’s morgens of ’s avonds spuiten? In principe maakt het niet uit of u zichzelf ’s morgens of ’s avonds de FSH en de GnRH-analoog toedient. Wel is het belangrijk om het ófwel ’s morgens ófwel ’s avonds te doen, dus niet de ene keer ’s morgens en de andere keer ’s avonds. Wij raden aan om 's avonds te spuiten, voor het geval de dosering tijdens de behandeling wordt gewijzigd. Mocht u ’s ochtends spuiten, wacht u dan op de dag dat er een follikelmeting is met spuiten tot na de follikelmeting. Hoeveel stress brengt een IVF-behandeling met zich mee, vooral als het niet meteen bij de eerste poging lukt? Het beste is om zo gewoon mogelijk door te gaan met leven, zoveel mogelijk dingen te doen die u normaal ook doet. Vooral de periode na het terugplaatsen van de embryo’s wordt als zeer belastend en moeilijk ervaren. De behandeling is in feite klaar, er moet alleen nog afgewacht worden of de embryo’s zich willen innestelen in de baarmoeder en of er een zwangerschap ontstaat. Het heeft geen zin om alle normale dagelijkse bezigheden op te geven en zo voorzichtig mogelijk te leven, wat dat dan ook inhoudt. Dat geeft alleen maar extra spanning. Normale activiteiten, waaronder ook lichamelijke activiteiten, kunnen gewoon doorgaan. Dat geeft afleiding. Een rustig, regelmatig en gezond leven leiden geeft de beste kansen op zwangerschap. Dit geldt normaal gesproken ook als men op de normale manier zwanger wil raken, maar net zo goed voor IVF. IVF is niet alleen een medische ingreep, het is méér. Zodra een paar aan een IVF-behandeling begint, zijn ze er samen, als het goed is, dag in dag uit mee bezig. Het betekent veel meer dan gewoon zwanger worden en het heeft vaak gevolgen voor de relatie. De hormoonbehandeling die nodig is om meerdere follikels te laten rijpen, kan invloed hebben op het humeur; vrouwen zijn nogal eens wat prikkelbaarder. Als de embryo’s in de baarmoeder zijn geplaatst, breekt er een spannende periode aan: er moet worden afgewacht of het gelukt is. Het duurt twee weken voordat men zekerheid heeft over het al of niet zwanger zijn: dagen van onzekerheid, angst, spanning en hoop. De meeste IVF-centra geven na de eicelpunctie geneesmiddelen om de innesteling in het baarmoederslijmvlies te bevorderen (via injecties of vaginale tabletten). Een gevolg hiervan kan zijn dat de vrouw zich zwanger voelt en de menstruatie uitblijft, terwijl er geen zwangerschap aanwezig is. Alleen een zwangerschaptest geeft hierover zekerheid. Als de IVF-behandeling mislukt is, betekent het dat alles na een bepaalde rustperiode weer van voren af aan zal moeten gaan beginnen. Dit vooruitzicht kan heel belastend zijn. Een paar moet samen sterk in de schoenen staan om dat aan te kunnen. Soms is hulp van buitenaf nodig. 31

Maatschappelijk werk of een psycholoog kan een helpende hand bieden. In diverse IVF-centra zijn speciaal hiervoor mensen aan het behandelteam verbonden. Ook in Enschede is het mogelijk dat u in contact wordt gebracht met een klinisch psycholoog. Helaas kan dat niet ‘op afroep’. Er is een wachttijd van ongeveer twee maanden. Wacht dus niet tot op het laatste nippertje met de vraag voor een afspraak met een klinisch psycholoog. Beïnvloedt roken of alcoholgebruik de kans op succes bij IVF? Van roken is wetenschappelijk aangetoond dat het een sterk negatief effect heeft op de kansen om met een IVF-behandeling zwanger te raken. Dit negatieve effect van roken houdt niet lang aan; dus ook al rookt u al jaren, dan heeft het tóch zin om in ieder geval tijdens de behandeling te stoppen. Hoewel niet is onderzocht of roken in de auto tijdens het transport van eicellen schadelijk is, raden wij toch af tijdens de rit naar Zwolle of Düsseldorf te roken. Overmatig alcoholgebruik heeft eveneens een ongunstig effect. ‘Sociaal’ alcoholgebruik, bijvoorbeeld af en toe één of twee glazen, is geen bezwaar. Is er een wachtlijst voor IVF en hoe vaak mag de behandeling herhaald worden? De wachtlijst voor IVF is per ziekenhuis verschillend: van nauwelijks een wachtlijst tot bijna twee jaar. Per IVF-centrum is het ook verschillend hoeveel IVF-behandelingen worden uitgevoerd per patiënt. Door veel centra wordt het principe gehanteerd, dat doorgegaan wordt met behandelen zolang dat medisch gezien zinvol lijkt, maar uiteraard niet langer dan mensen dat zelf willen en aankunnen. Financiële aspecten kunnen ook een rol spelen. Wordt IVF vergoed? Met ingang van 1 januari 2007 is het een en ander veranderd op het gebied van de vergoeding van vruchtbaarheidsbehandelingen. De eerste drie IVF-behandelingen zijn opgenomen in het basispakket, en worden dus voor iedereen vergoed. Dit geldt ook voor de geneesmiddelen die nodig zijn bij een IVF- of IVF-ICSIbehandeling. Hierbij geldt dat een behandeling bestaat uit een stimulatie, punctie, en alle daarbij behorende terugplaatsingen, ook van ingevroren embryo’s. Pas wanneer de ingevroren embryo’s op zijn, is de behandeling afgesloten en kan eventueel gestart worden met de volgende behandeling. Voor een overzicht van de vergoedingen die verzekeraars geven, verwijzen we naar www.freya.nl (klik op het woordje ‘belangen’). Raadpleeg ook de website van uw eigen zorgverzekering. De kosten van een IVF-behandeling zijn niet gering: gemiddeld kost één IVF-behandeling ongeveer € 1300 exclusief de medicijnen. De kosten voor de medicijnen zijn ongeveer € 1200 zodat een behandelingscyclus inclusief medicijnen ongeveer € 2500 kost. Dit kan meer of minder zijn, afhankelijk van de dosering van de medicijnen. Wat gebeurt er met embryo’s die over zijn? Bij een IVF-behandeling, zeker als het de eerste keer is, zijn er een aantal onzekere factoren. Het is van tevoren niet goed te voorspellen hoe iemand op de hormonale stimulatie van de eierstokken reageert en hoe goed het bevruchtend vermogen van de zaadcellen van de partner is. Zo kan het gebeuren dat er (veel) meer embryo’s in het laboratorium ontstaan dan er op dat moment in de baarmoeder teruggeplaatst kunnen worden. De meeste IVF-centra beschikken over de mogelijkheid om de overgebleven embryo’s in te vriezen. Indien de IVF-behandeling niet tot zwangerschap heeft geleid, kunnen er embryo’s ontdooid worden en in de baarmoeder geplaatst worden tijdens een volgende, normale menstruele cyclus. Dit betekent praktisch gezien extra kansen op een zwangerschap, zonder dat daarvoor de gehele ingewikkelde behandeling moet worden ondergaan. 32

De techniek van het invriezen van embryo’s wordt nog steeds verbeterd en er zijn al heel wat kinderen, ook in Nederland, geboren uit embryo’s die in de diepvries bewaard werden. Soms gebeurt het dat een paar geen aanspraak meer wenst te maken op resterende embryo’s in de diepvries, bijvoorbeeld vanwege het vervuld zijn van de kinderwens. Over die embryo’s heeft men beschikkingsrecht, hetgeen juridisch iets anders is dan eigendomsrecht. Paren kunnen bepalen dat de resterende embryo’s vernietigd worden of ter beschikking worden gesteld voor wetenschappelijk onderzoek. Embryo’s voor adoptie afstaan aan andere paren is op dit moment wettelijk niet mogelijk. Kunnen in plaats van embryo’s geen eicellen worden ingevroren? Helaas is het op dit moment nog niet mogelijk om eicellen in te vriezen. Door het invriezen en ontdooien raken ze zodanig beschadigd dat ze niet meer in staat zijn zich verder te ontwikkelen. Kun je de behandeling stoppen en daarna besluiten toch weer verder te gaan? Veel mensen hebben er moeite mee om de IVF-behandeling een poosje te stoppen als het op een bepaald moment om wat voor reden dan ook te belastend wordt. Vooral omdat men denkt: als we nu stoppen, hebben we er niet echt alles aan gedaan om zwanger te worden. In de meeste IVF-centra is het heel goed mogelijk om de behandeling een tijd te onderbreken. Als een eerste en misschien een tweede poging niet is gelukt en u wilt even op adem komen, is het heel verstandig en zelfs aan te raden om een pauze in te lassen om u optimaal te kunnen voorbereiden op een eventuele volgende behandeling. Het is goed om dit met de behandelend arts te bespreken. Vergoeding door de zorgverzekeraar wordt hierdoor niet in gevaar gebracht: men heeft en houdt recht op vergoeding van drie behandelingen, ongeacht wanneer die plaatsvinden. Wat moet ik doen met de medicijnen die ik overhoud? Wij raden u aan om ampullen FSH en HCG die u over heeft te bewaren voor een eventuele volgende IVF-behandeling. Als u zwanger bent, kunt u de medicijnen afgeven bij uw apotheek.

33

Bijlage Foliumzuur Foliumzuur is een vitamine uit de B-groep, dat in ons dagelijks voedsel (zowel dierlijk als plantaardig) zit. Foliumzuur is van belang voor een normale aanleg van de neurale buis bij het ongeboren kind. De neurale buis is de structuur waaruit zich later het ruggenmerg en de hersenen vormen. Wanneer deze aanleg niet goed verloopt, kan een open ruggetje (spina bifida) ontstaan of kunnen delen van de hersenen ontbreken (anencephalie). De kans op het ontstaan van deze afwijkingen is klein, maar kan nog verder verkleind worden door extra foliumzuur te gebruiken tijdens de eerste acht weken van de zwangerschap, omdat in deze periode de neurale buis wordt gevormd. Maar op het moment dat bekend is dat je zwanger bent, is de zwangerschap al minstens twee weken gevorderd! Vandaar dat het ministerie van VWS heeft geadviseerd dat vrouwen die zwanger willen worden het best meteen kunnen beginnen met het gebruiken van foliumzuur (dagelijks een tablet van 0,5 mg), zodat er in het lichaam van de moeder voldoende foliumzuur aanwezig is op het moment van de bevruchting. Om te voorkomen dat lange tijd voor niets foliumzuur wordt gebruikt, kan in het geval van een IVF-behandeling ook begonnen worden wanneer met de Decapeptyl wordt gestart. Foliumzuurtabletjes zijn zonder recept verkrijgbaar bij de apotheek of drogist.

34

Handleiding spuiten met de Gonal-F pen Het gebruik van de Gonal-F voorgevulde pen leggen we hieronder uit in vier stappen. Wast u uw handen goed voordat u begint en zet u de Gonal-F pen en een naald in een schone omgeving klaar voor gebruik. U doet het volgende: 1. naald bevestigen  verwijder de beschermdop van de voorgevulde pen. Neem de naald en verwijder het treklipje van de buitenste naaldbeschermer. Indien dit treklipje kapot of beschadigd is, gebruik deze dan niet. Gooi deze weg en gebruik een nieuwe naald;  hou nadat het treklipje is verwijderd, de buitenste naaldbeschermer stevig vast. Duw de buitenste naaldbeschermer van de naald op het uiteinde van de schroefdraad van de voorgevulde pen en draai deze met de klok mee. 2. instellen van de dosis  draai de doseringsknop tot de zwarte pijl wijst op de voorgeschreven dosis. Trek de injectieknop zo ver mogelijk uit;  controleer met behulp van de controleschaal (rode cijfers en liggende pijl) op de injectieknop of de juiste dosis is geladen. Zo niet, neem bovenstaande stappen dan nog eens door. Zijn die goed uitgevoerd, dan is de pen niet voldoende gevuld als de juiste dosis niet geladen is. Gooi deze pen weg (naald in de naaldcontainer) en gebruik een nieuwe pen. 3. injecteren  bepaal de injectieplaats. Probeer iedere dag van injectieplaats te wisselen;  trek de buitenste naaldbeschermer van de naald, gooi deze niet weg;  pak een huidplooi en neem de pen in uw andere hand;  steek de naald loodrecht in de huid;  druk de injectieknop volledig in;  hou de injectieknop ingeduwd en hou de naald 10 seconden in de huid. Zo weet u zeker dat u ook de hele dosis geïnjecteerd heeft;  trek de pen met een snelle beweging uit de huid. 4. naald verwijderen  hou de pen stevig vast bij het reservoir en plaats voorzichtig de buitenste naaldbeschermer weer op de naald;  hou de buitenste naaldbeschermer stevig vast en draai de naald weer los door tegen de klok in te draaien;  deponeer de naald in een naaldencontainer;  wanneer de naald is verwijderd, kunt u de beschermdop weer op de pen doen.

35

Handleiding voor het gebruik van Puregon pen U moet Puregon iedere dag op hetzelfde tijdstip toe te dienen. Puregon kan het beste op kamertemperatuur geïnjecteerd worden. Puregon patronen zijn leverbaar in drie volumes: 300 IE in 0,36 ml, 600 IE in 0,72 ml, en 900 IE in 1,08 ml. Was uw handen goed voordat u begint en zet de Puregon pen, patronen en een naald in een schone omgeving klaar voor gebruik. U doet het volgende: 1. naald bevestigen  draai de patroonhouder los van het vaste deel van de pen;  schuif de Puregon patroon in de patroonhouder (kapje eerst) en draai het vaste deel weer op de patroonhouder;  pak de naald vast aan de buitenste beschermkap, verwijder het papieren beschermlaagje en draai de naald stevig op de pen. Trek de buitenste beschermkap van de naald, gooi deze niet weg. 2. instellen van de dosis  draai de gele instelknop uit tot de door uw arts voorgeschreven dosering;  als u te ver doordraait, mag u niet terugdraaien om dit te corrigeren. Draai de instelknop voorbij de 450 IU, totdat u niet meer verder kunt. U kunt de doseringsschaal nu zonder weerstand terugduwen en corrigeren. 3. Injecteren  

pak een huidplooi van de buik onder de navel en steek de naald loodrecht in de huid. Druk de blauwe injectieknop helemaal in; wacht vijf seconden en trek de pen met een snelle beweging uit de huid.

4. naald verwijderen  

plaats de buitenste beschermkap terug om de naald, en schroef daarmee de naald van de pen; bewaar de pen nooit met een naald er op. Met een geladen patroon kan de pen maximaal 28 dagen worden bewaard.

36

Handleiding voor spuiten onder de huid (subcutaan) - HCG (pregnyl ampullen) of FSH (menopur of fostimon ampullen) Wast u uw handen goed voordat u begint en zet alles wat u nodig heeft, in een schone omgeving klaar voor gebruik. U doet het volgende: 1. haal de spuit uit het hoesje en zet de lange naald met een draaibeweging op de spuit. Laat het naaldenhoesje nog even op de naald zitten; 2. tik tegen de waterampul zodat het water uit de dop verdwijnt; 3. breek de ampul door een gaasje aan de achterkant te houden en de ampul van u af te breken; 4. verwijder hoesje van de naald, bewaar het hoesje. Steek de naald in de ampul en zuig het water met de spuit op. Haal de naald uit de ampul en hou de spuit rechtop zodat de naald omhoog wijst; 5. tik tegen de spuit om eventuele luchtbelletjes onderin de spuit te verwijderen; 6. trek de stamper iets terug zodat er lucht in de spuit komt; 7. duw daarna de stamper langzaam omhoog, net zolang tot er bovenaan de naald een druppel komt. U heeft nu de spuit ontlucht; 8. duw nu tegen de stamper tot u 0,5 ml water (oplosmiddel) in de spuit heeft; 9. spuit nu 0,5 ml oplosmiddel langzaam in de ampul met poeder, dit lost snel op; 10. zuig nu de 0,5 ml opgeloste poeder op; 11. zet het hoesje weer op de naald; 12. vervang nu de naald, door een korte naald op de spuit te draaien. Deponeer de verwijderde naald in de naaldencontainer; 13. herhaal stap 6 en stap 7; 14. verwijder het hoesje van de naald, bewaar het hoesje; 15. pak een buikplooi onder de navel en bepaal de injectieplaats; 16. steek de naald in een hoek van 45 - 90 graden onder de huid en druk de spuit leeg; 17. haal de spuit er met een snelle beweging weer uit; 18. zet het hoesje weer op de naald en gooi de spuit en gebruikte ampullen weg in een container.

37

Telefoon- en faxnummers website (naar voren halen in deze folder?) Medisch Spectrum Twente, ziekenhuis Enschede:  centrale (053) 4 87 20 00 ;  secretariaat Gynaecologie (053) 4 87 23 30 ;  fax gynaecologen (053) 4 33 95 71;  de dienstdoende assistent kunt u buiten kantooruren laten oproepen via de centrale.  voor afspraken kunt u dagelijks bellen het secretariaat van de polikliniek Gynaecologie. Dit kan van 08.30 - 12.00 uur en van 13.00 - 16.00 uur, telefoon (053) 4 87 23 30;  heeft u vragen over uw behandeling, dan kunt u van maandag t / m donderdag bellen tussen 10.30 - 11.30 uur, telefoon (053) 4 87 23 30. U krijgt dan een van de secretaresses van het fertiteam aan de lijn. Isala klinieken locatie Sophia, Zwolle:  centrale (038) 4 24 50 00  IVF-secretariaat (038) 4 24 52 24  IVF-laboratorium (038) 4 24 58 88  fax IVF-laboratorium (038) 4 24 76 18 Fertiliteitscentrum Düsseldorf:  centrale (0049) 21 19 01 97 51  fax (0049) 21 19 01 97 50

38

Adressen van IVF-klinieken met vergunning in Nederland Academisch Medisch Centrum IVF-team Meibergdreef 9 1105 AZ Amsterdam Telefoon (020) 5 66 42 87 Tussen 14.00 - 16.00 uur Vrije Universiteit Medisch Centrum IVF-centrum, gebouw Zuid Amstelveenseweg 601 1081 JC Amsterdam Telefoon (020) 4 44 32 68 tussen 10.30 - 12.30 uur Catharina Ziekenhuis IVF-laboratorium Postbus 1350 5602 ZA Eindhoven Telefoon (040) 2 39 71 00 Academisch Ziekenhuis Groningen Vrouwenkliniek Oostersingel 59 9713 EZ Groningen Telefoon (050) 3 61 30 86 Leids Universitair Medisch Centrum Afdeling IVF Albinusdreef 2 2333 ZA Leiden Telefoon (071) 5 26 33 36 Medisch Centrum Kinderwens Elisabethhof 21 a 2353 EW Leiderdorp Telefoon (071) 5 81 23 00 Academisch Ziekenhuis Maastricht Afdeling IVF Postbus 5800 6202 AZ Maastricht Telefoon (043) 3 87 48 00

Universitair Medisch Centrum Nijmegen Afdeling IVF Geert Grooteplein 14 6525 GA Nijmegen Telefoon (024) 3 61 47 88 Erasmus Universitair Medisch Centrum Afdeling IVF Dr. Molenwaterplein 40 3015 GD Rotterdam Telefoon (010) 7 04 01 15 St. Elizabeth Ziekenhuis Afdeling IVF Hilvarenbeekseweg 60 5022 GC Tilburg Telefoon (013) 5 39 80 25 tussen 08.30 - 10.00 uur en tussen 13.00 - 14.00 uur Universitair Medisch Centrum Utrecht IVF-team Postbus 85500 3508 GA Utrecht Telefoon (088) 7 55 88 80 Diaconessenhuis Afdeling IVF Postbus 9650 2300 RD Leiden Telefoon (071) 5 15 55 43 Isala klinieken locatie Sophia IVF-laboratorium Dr. Spanjaardweg 29 8025 BT Zwolle Gebouw B, 2e verdieping Telefoon (038) 4 24 52 24

Over ziekenhuizen die met bovenstaand klinieken samenwerken voor transport-IVF kunt u informatie verkrijgen bij de genoemde IVF-centra

39

Routebeschrijving naar Isala klinieken, locatie Sophia Adres Isala klinieken, locatie Sophia Dr. Spanjaardweg 29, gebouw B, 2e verdieping 8025 BT Zwolle Telefoon (038) 4 24 52 24 Route Het Sophia Ziekenhuis ligt vlakbij de Ceintuurbaan (N 35), die langs de oostkant van Zwolle loopt. Hier staat het Sophia Ziekenhuis aangegeven op de ANWB borden. Het Sophia Ziekenhuis is het snelst te bereiken via de volgende routes: Vanuit Enschede (via Rijksweg A35): Volg de A35 vanuit Enschede tot aan Almelo. Ga op de A35 / N35 / Henriette Ronald Holstlaan richting Wierden (N35). Blijf de N35 volgen tot in Zwolle. In Zwolle staat u op de N35 / Ceintuurbaan af bij de borden Goederen en Radiotherapie. U ben aangekomen op de dr. Spanjaardweg. Volg deze weg 250 meter. De Isala klinieken aan de dr. Spanjaardweg zijn gevestigd op nummer 29. Vanuit richting Amersfoort / Apeldoorn (via Rijksweg A28): Op de A28, rijdend richting Meppel, neemt u afslag Zwolle - Noord (de laatste afslag naar Zwolle). Aan het eind van de afrit gaat u rechtsaf (richting Almelo / Deventer). Na ongeveer twee kilometer, voorbij het voetbalstadion volgt u de borden H Sophia Goederen en Radiotherapie. U bent aangekomen op de dr. Spanjaardweg. Volg deze weg 250 meter. De Isala klinieken aan de dr. Spanjaardweg zijn gevestigd op nummer 29.

40

Routebeschrijving naar IVF-centrum in Dusseldorf Adres IVF-centrum Dusseldorf Neusserstrasse 111 RWI-Haus, Düsseldorf (0049) (0) 21 19 30 34 99 Route Vanuit Enschede Rij vanaf Medisch Spectrum Twente naar de A 35 / N 35, richting Münster. In Duitsland heet de weg de B 54. Rij na Gronau bij het blauwe bord Oberhausen de autobaan 31 op richting Oberhausen. Ga na ongeveer 70 kilometer (Autobahn-kreuz Bottrop) naar autobaan nr. 2 richting Keulen, deze gaat over in autobaan nr. 3. Bij Autobahn-kreuz Oberhausen-West volgt u autobaan nr. 42, richting Kamp-Lintfort / Venlo. Bij Autobahn-kreuz Kamp-Lintfort gaat u naar autobaan nr. 57, richting Köln / Venlo. Bij Autobahn-kreuz Kaarst neemt u autobaan nr. 52, richting Düsseldorf. Verlaat bij de afslag Rheinknie-Brücke de autobaan. Rij door de tunnel, ga na de brug rechtsaf, de Elisabeth Strasse in. Rij na ongeveer 700 meter rechtsaf de Bilkerallee in. Na ongeveer 1 kilometer ziet u aan de rechterzijde een kerk bij een kruising, rij hier rechtdoor. Dit is de Gladbacherstrasse. Rij na ongeveer 150 meter rechtsaf een klein straatje in: de Ahenweg inrijden. Aan het eind bevindt zich het parkeerterrein van het IVF-centrum. Het is een groot aluminium gebouw en het IVFcentrum bevindt zich op de begane grond. Vanuit Dusseldorf Komend uit het straatje Ahenweg gaat u rechtsaf. Sla bij het stoplicht gelijk weer rechtsaf. Rij de tunnel in en hou de richting Mönchen-Gladbach aan. Rij bij Autobahn-kreuz Kaarst rijdt u naar autobaan nr. 57, richting Krefeld en vervolgens bij Autobahn-kreuz Kamp-Lintfort naar autobaan nr. 42, richting Oberhausen. Bij afslag 2 rijdt u richting Hannover. Ga bij Autobahn-kreuz Bottrop naar autobaan nr. 31, richting Emden. Neem vervolgens de afslag Gronau / Enschede.

41

Ruimte voor eigen aantekeningen

42