IBLCE EXAM AANMELDINGSFORMULIER 2014 Gaarne ook de aanvullende informatie specifiek voor uw land lezen

IBLCE EXAM AANMELDINGSFORMULIER 2014 Gaarne ook de aanvullende informatie specifiek voor uw land lezen.

1. NAW Gegevens Voornaam(en) Tussenvoegsel ACHTERNAAM Email adres (thuis) Email adres (werk)

□

□

Uw hoofd e-mail adres is. Thuis Werk. Naam voorvoegsel (bijv. mw, dhr, dr): ______ Naam achtervoegsel (bijv. Jr, Sr): _________ Roepnaam: ___________________________ (Hier aanvinken als u liever uw achternaam vóór uw voornamen geschreven wilt hebben.) Overige kwalificaties: ____________________________________________ Wettelijke namen (zoals gebruikt wordt op rechtsgeldige documenten):__________________________________________________________________________ Hoofd adres:

Thuis

Werk (Hier uw hoofd adres aanvinken)

Adres:

Hoofd telefoon:

Thuis

Werk (Hier uw hoofd telefoon aanvinken)

Landnummer: Netnummer: Telefoonnummer:

Stad:

Provincie:

Toestelnummer:

Postcode:

Land:

Mobiel nummer:

Nationaliteit: Geboortedatum:

Land van verblijf:

DD/MM/JJJJ

Hebt u de in het verleden de IBLCE exam gedaan? Indien ja, in welk jaar?

Geslacht:

/ Vrouw

/ Man

Uitsluitend voor kantoor gebruik

Aanmeldingsformulier voor het IBLCE examen Uw naam in blok letters schrijven op elke pagina:

Copyright © 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved Last updated December 2013

Page 1 of 7

Beroepsgegevens ÉÉN keuze maken uit elk van de volgende drie kolommen. Beroepsopleiding:

Praktijk instelling:

Hoogst behaalde opleiding:

Tandarts

Consultatiebureau

Geen

Diëtist

Opleidingsinstituut/organisatie

Certificaat/Diploma

Verloskundige

Overheid/Beleidsontwikkeling

Associate degree

Verpleegkundige

Ziekenhuis

Bachelor

Ergotherapeut

Zelfstandig/Privépraktijk

Master

Apotheker

Praktijk huisarts/specialist

Doctoraal

Fysiotherapeutt

Vrijwilligersorganisatie

Arts

Andere:

Is de IBCLC aantekening vereist door uw werkgever?

Logopedist

Ja

Andere:

Nee

3. Hoofdtaal Gaarne ÉÉN van de onderstaande talen aanvinken. Deens

Frans

Indonesisch

Kroatisch

Portugees

Italiaans

Duits

Grieks

Japans

Nederlands

Sloveens

Taiwanees

Engels

Hongaars

Koreaans

Pools

Spaans

Andere

4. Examentaal: Het examen worden in de volgende talen aangeboden. Gaarne ÉÉN examentaal aangeven. Deens

Frans

Indonesisch

Kroatisch

Portuguees

Italiaans

Duits

Grieks

Japans

Nederlands

Sloveens

Taiwanees

Engels

Hongaars

Koreaans

Pools

Spaans



Page 2 of 7

5. Trajecten: Ik wil onder het volgende traject de IBLCE examen doen: Traject 1

Traject 2 (Alleen van toepassing in de VS) Gaarne aanvinken de opleiding die u succesvol afgerond hebt Birthingway College of Midwifery University of California San Diego

Traject 3 Gaarne aangeven op welke datum uw traject 3 plan goedgekeurd was door de IBLCE.

Union Institute and University Carolina Global Breastfeeding Institute

/

/

(DD/MM/JJJJ)

6. Gezondheidswetenschappelijk cursussen: Examenkandidaten moeten een cursus voltooid hebben in de veertien (14) gezondheidswetenschappelijke vakken. Meer informatie over deze verplichte vakken kunt u vinden in de “Health Science Education Guide” (De gezondheidswetenschappen gids) op www.iblce.org/resources/iblcedocuments. In het geval uw aanmelding geselecteerd wordt voor controle, moet u documentatie aanleveren die bewijst dat u de cursussen in de 14 vakken voltooid hebt. Gaarne één van de onderstaande opties kiezen met betrekking tot de wijze waarop u aan deze controle eis wil voldoen. Afschriften en certificaten aanleveren ter bevestiging van voltooiing van de cursussen in elk van de 14 vakken volgens de voorschriften in de “Health Science Education Guide” (De gezondheidswetenschappen gids) Documentatie aanleveren ter bevestiging dat u een beroepsopleiding in de gezondheidszorg gevolgd hebt die erkend is door het Land, de Staat of de Provincie waarin u het beroep uitgeoefend hebt.

7. Lactatiekundige opleiding: Ik heb minimaal 90 uren lactatiekunde onderwijs gevolgd in de afgelopen 5 jaar.

Ja

Nee

Geef een indicatie van het totaal aantal uren lactatiekundige onderwijs gevolgd in de afgelopen 5 jaar:---------------------

In het geval het antwoord “Nee” is, dan moet u een “Memorandum of Understanding” (persoonlijke overeenkomst) indienen en extra examengeld betalen. Neem contact op met het regionaal kantoor van de IBLCE (Europa) voor meer informatie.



Page 3 of 7

8. Ervaring in het begeleiden van borstvoeding: Ik heb in de afgelopen 5 jaar het minimaal aantal vereiste uren ervaring opgedaan, volgens de eisen van mijn gekozen traject. Ja Nee In het geval u “Nee” heb geantwoord is het mogelijk dat u niet in aanmerking komt om de IBLCE examen te doen. Neem contact op met het regionaal kantoor van de IBLCE (Europa) voor meer informatie. Traject 1. (1000 uren onder begeleiding)

Traject 2. (300 uren onder begeleiding)

Traject 3. (500 uren onder begeleiding)

Onderstaande begeleiders kunnen (gedeeltelijk) mijn ervaring verifiëren. Naam begeleider:

Naam begeleider:

Functie:

Functie:

Telefoonnummer:

Telefoonnummer:

E-mail adres:

E-mail adres:

9. Extra faciliteiten: Dient u een verzoek in voor extra faciliteiten tijdens het examen vanwege een functiebeperking (b.v. mindervaliditeit)? Nee Ja Indien u “Ja” heb geantwoord geef hieronder een omschrijving van de gewenste extra faciliteiten. Gaarne document(en) ter ondersteuning van uw verzoek bijvoegen.

Dient u een verzoek in om een tweetalig woordenboek te gebruiken?, Bent u in verwachting?

□ Ja □ Nee

Nee

Ja.

Indien “Ja” wat is uw uitgerekende datum?

Indien “Ja” welke taal? /

/

(DD/MM/JJ)

Dient u een verzoek in voor een pauze tijdens het examen om borstvoeding te geven? Nee Ja Indien u “Ja” heb geantwoord gaarne een kopie van uw baby’s geboorteakte of een brief van uw verloskundig zorgverlener waarop de uitgerekende datum vermeld staat. Kijk a.u.b. voor meer informatie naar de ‘Breastfeeding Breaks Policy during Exam Administration’ die u kunt vinden op www.iblce.org.

10. Examen locatie: De IBLCE breidt het gebruik van “computer based testing” (CBT) uit voor het afnemen van het examen maar in bepaalde wereld delen zal het noodzakelijk blijven de examen schriftelijk af te leggen. In het geval u het examen schriftelijk moet afleggen wil de IBCLE graag weten in welke Hoofdstad en Land u de examen wilt afnemen. Let op, wanneer u de examen schriftelijk gaat afleggen zal de IBLCE u naar een examencentrum verwijzen dat het meest dichtbij gelegen is tot onderstaande genoemde stad. In het geval u de examen door middel van CBT gaat afleggen dan zal de IBLCE u op de hoogte brengen van uw afspraak. Gaarne aangeven op welke locatie u het Aanmeldingsformulier voor het IBLCE examen Uw naam in blok letters schrijven op elke pagina:


Page 4 of 7

examen wilt afleggen:

11. Verplichte vragen: Gaarne alle drie de vragen beantwoorden. Het antwoord aanvinken dat op u van toepassing is. Indien u “ja” heb antwoord op één of meer van de vragen dan gaarne een verklaring bijvoegen, door u ondertekent, met uitleg over de betreffende omstandigheden. De verklaring in een dichtgeplakte envelop, aangeduid met “Personal and Confidential” (persoonlijk en vertrouwelijk) opsturen samen met uw examen aanmeldingsformulier. (Misdrijven en overtredingen vóór de leeftijd van 18 jaar zijn uitgezonderd, maar een zware misdaad moet vermeld worden). Het niet beantwoorden van de vragen en/of het niet indienen van een verklaring zal leiden tot vertraging van uw aanmelding en er worden dan extra kosten in rekening gebracht. Bent u ooit veroordeeld, of heeft u schuld bekend (of niet betwist) in een misdrijf of overtreding met uitzondering van een verkeersovertreding (of gedurende militaire dienst)? Gaarne een volledige weergave geven van alle misdrijven en overtredingen. Nee Ja Is er ooit bij u een beroepslidmaatschap, certificatie of registratie geweigerd, ontzegd of ingetrokken (behalve in het geval van onvoldoende kwalificaties of het niet behalen van een examen)? Nee Ja Zijn er ooit tuchtrechtmaatregelen aan u opgelegd? Nee

Ja

Vergeet niet een verklaring bij te voegen als u “ja” heb geantwoord op één of meer van de bovenstaande vragen.

12. Verklaring: Onderstaande verklaringen aandachtig lezen; daarna op de volgende pagina uw handtekening en de datum plaatsen. Mocht u verzuimen uw handtekening en de datum te plaatsen op de volgende pagina zal dit leiden tot vertraging van uw aanmelding en zal er extra kosten in rekening gebracht worden. Door het indienen van een aanmeldingformulier ter beoordeling van de IBLCE verklaar ik dat: •

• • • • •

Ik heb de Beroepscode en Tuchtrecht maatregelen gelezen (IBLCE® Code of Professional Conduct en IBLCE Disciplinary Procedures). Ik begrijp dat ik, door het indienen van een aanmeldingsformulier, gebonden bent aan de Beroepscode, de Tuchtrecht maatregelen en overige richtlijnen en standaarden van de IBLCE, inclusief het tijdig betalen van honoraria en het voldoen aan alle certificering en rercertificering eisen. Ik begrijp dat dit enkel en alleen een aanmelding is en dat het behalen van de certificering niet verzekerd is. Ik ga akkoord met het afnemen van een meerkeuzevragenexamen en het verstekken van aanvullende informatie aan de IBLCE, mocht dit noodzakelijk zijn. Ik begrijp dat alle documentatie en andere informatie ontvangen door de IBLCE eigendom zal worden van de IBLCE en niet geretourneerd zal worden. Ik begrijp dat elke valse bewering of onjuiste voorstelling, door mij gemaakt, in de loop van de aanmelding en/of examen procedure, of in verband met andere IBLCE zaken, kan leiden tot herroeping van deze aanmelding, tuchtrecht maatregelen volgens de Beroepscode en/of schorsing of ontzegging van het examen. Ik accepteer dat de IBLCE aanvullende informatie over mijn geschiktheid voor certificering of rercertificering kan opvragen bij mij of bij anderen, indien de IBLCE dit noodzakelijk acht. Ik beloof dat de informatie op het aanmeldingformulier en eventuele bijgevoegde documenten naar juistheid en waarheid is ingevuld. Ik ga akkoord met het beleid



Page 5 of 7

•

• • • •

•

• •

• • • • •

en de procedures betreffende examenonregelmatigheden, fraude en de annulering van cijfers. Ik weet dat het beleid en de procedures rondom het examen van tijd tot tijd aangepast kunnen worden. Ik weet dat het mij verboden is vóór, tijdens of na het examen, informatie over de IBLCE, examenvragen of exameninhoud, in welke vorm dan ook, aan derden door te geven. Voldoe ik niet aan dit verbod of verzuim ik aanmelding te doen van mogelijke overtredingen door anderen, dan kan het leiden tot annulering van mijn cijfers en intrekking van mijn certificaat volgens het IBLCE beleid en procedures. Tevens kan de IBLCE besluiten om juridische stappen te nemen. Ik zal de IBLCE of haar vertegenwoordigers alle relevante informatie verstrekken over mijn kwalificaties of andere zaken met betrekking tot mijn aanmelding, certificering of recertificering. Ik verleen toestemming aan de IBLCE dat zij contact mag opnemen met lokale of landelijke overheidsinstanties evenals mijn voormalige of huidige werkgever met betrekking tot mijn geschiktheid voor certificering of recertificering. Ik stem in met de rechtsbevoegdheid van de Courts of the Commonwealth of Virginia, United States met betrekking tot geschillen in verband met deze aanmelding of mijn certificering, indien toegekend. Ik ben op de hoogte van, en ga akkoord met, het controleren door de IBLCE van eerste certificering en recertificering aanmeldingen. De controles zullen gestandaardiseerd en gerandomiseerde zijn. Indien geselecteerd voor controle, moet de kandidaat alle gevraagde informatie tijdig aanleveren. Voldoet de kandidaat niet aan deze eis kan de IBLCE besluiten om de kandidaat te schorsen of te weigeren voor het examen en/of tuchtrecht maatregelen te nemen. Daarnaast heeft de IBLCE het recht om bewijzen op te eisen van alle kandidaten met betrekking tot vooropleiding, werk, cursus opdrachten en bewijs van geschiktheid. De kandidaat moet alle gevraagde informatie tijdig en compleet aanleveren. Voldoet een kandidaat niet aan deze eis dan kan de IBLCE besluiten om de kandidaat te schorsen of weigeren voor het examen en/of tuchtrecht maatregelen nemen. In het geval de IBLCE vaststelt dat de documenten, aangeleverd in de aanmeldingsprocedure, onjuist of frauduleus zijn, heeft de IBLCE het recht om een kandidaat te weigeren voor het examen en /of tuchtrecht maatregelen nemen. Ik accepteer dat de IBLCE het recht heeft om dit aanmeldingformulier te herzien of bij te werken evenals het Beroepscode. Ik weet dat ik zelf op de hoogte moet blijven van de meest recente eisen. Daarnaast weet ik dat ik verplicht bent om de IBLCE op de hoogte te houden van veranderingen in mijn omstandigheden die invloed kunnen hebben op mijn aanmelding voor het examen. Tevens is het mijn verantwoordelijkheid om alle gevraagde documentatie ter ondersteuning van mijn aanmelding te leveren. Ik begrijp dat ik de IBLCE onmiddellijk op de hoogte moet brengen van een adreswijziging of andere wijzigingen in mijn contactgegevens. Ik ben zelf hiervoor verantwoordelijk. Ik weet dat certificering in navolging van deze aanmelding en het succesvol afronden van het examen, geen garantie van bekwaamheid biedt om het beroep lactatiekundige uit te oefenen. Als ik gecertificeerd bent geef ik toestemming aan de IBLCE om mijn naam aan een lijst van gecertificeerde lactatiekundigen toe te voegen en ik ga akkoord met het gebruik van de benaming IBCLC® of RLC® en/of verwante handelsmerken en logo’s die toegestaan zijn door de IBLCE. In het geval mijn certificering komt te vervallen of ingetrokken wordt zal ik onmiddellijk het gebruik van de handelsmerknamen van de IBLCE staken. Het niet opvolgen van deze maatregelen kan leiden tot juridische stappen. Ik weet dat de IBLCE gebruik maakt van anonieme examendata en (verzamel) gegevens voor onderzoek en statistische doeleinden. Ik beloof dat ik naar waarheid de “Verplichte vragen” beantwoord heb en ik weet dat ik alle toekomstige misdrijven en overtredingen aan de IBLCE moet melden. Ik weet dat ik me aan het IBLCE examengeld restitutie beleid moet houden. Door ondertekening van het aanmeldingsformulier bevestig ik dat ik akkoord ga met de voorwaarden van de “Memorandum of Understanding” (samenwerkingsovereenkomst). Ik weet dat de IBLCE mijn certificering of recertificering kan weigeren, intrekken, of schorsen, ook kunnen andere maatregelen genomen worden, in het geval van: o Onregelmatigheden betreffende een IBLCE examen; o Onbevoegd bezit, gebruik of toegang tot IBLCE examen, artikelen, documenten of middelen; o Onjuiste voorstellingen of fraude: (i) betreffende een IBLCE examen, of (ii) in een verklaring aan de IBLCE, inclusief maar niet exclusief, verklaringen met



Page 6 of 7

• • •

het doel de aanvrager of kandidaat te assisteren in het aanmelden, verkrijgen of behouden van certificering. o Herroeping, schorsing of andere tuchtrecht maatregelen door een beroepsorganisatie; o Een veroordeling, schuldbekentenis of het niet betwisten van schuld in het geval van een misdrijf of overtreding behalve een verkeersovertreding; o Het niet meewerken aan een IBLCE onderzoek, inclusief het verzamelen van relevante gegevens, naar vermeende tuchtrecht overtredingen. Ik weet dat de IBLCE het alleen recht heeft om te besluiten of de uitslag van het examen en de overige eisen rondom mijn certificering afdoende zijn en dat dit besluit bindend is. Ik weet dat overtredingen van de IBLCE beroepscode kunnen leiden tot sancties. De IBLCE kan de opgelegde sancties eventueel publicerenen. Ik onthef en ik stel schadeloos, de IBLCE en haar vertegenwoordigers, bestuurders en overige medewerkers, van schadevergoedingen en juridische stappen die voortvloeien uit vorderingen als gevolg van deze aanmelding, de uitslag van de IBLCE examen of andere acties ondernomen door de IBLCE met betrekking tot mijn certificering of recertificering.

Ik bevestig bovenstaande verklaringen en ik ga akkoord met de voorwaarden.

Handtekening:


Datum:


Page 7 of 7

IBLCE EXAM AANMELDINGSFORMULIER 2014 Gaarne ook de aanvullende informatie specifiek voor uw land lezen

Recommend Documents