IBHIilKiiii. NEi^ajmscwlihuasca^^^ TOT aevqsmathngi^tg&iegsajfar TEI^SSO i i i ipliliilhliliir

COLOFON

INHOUD

MEDISCH CONTACT

Jaargang 5 1 / 6 September 1996

NEiâjmscwlihuasca^^^ TOT aEVQSMatHnGi^tG&iEgsajfar TEI^SSO-2823911

Redactie prof, dr C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur mw mr J.C.M. Ankone, plaatsvervangend hoofdredacteur R.A. te Velde, eindredacteur mw drs W.G. Juffermans, redacteur mw C.R. van der Sluijs, redacteur drs R.N. Often, redacteur-verslaggever mw drs S.E. Wildevuur, redacteur-verslaggever mw C M . Sctiouten, secretaresse mw M.M. Stolp, secretaresse Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Ufrecfit 3502 LB Utrecfif telefoon 030-2823384 Bestuur Medisch Contact F.N.M. Bierens, voorzitter drC.J. Jonkman, vice-voorzitter dr R.J.E.A. Hoppener, secretaris dr H.W.M. Anten, penningmeester mw dr C. Vermeulen-Meiners Secretariaat bestuur Postbus 690 2900 AR Capelle a/d IJssel Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG: mw U. Roschar-Pel Th.M.G. van Berkestijn Ontwerp & prepress: DTP-studio Diap V.O.F., Velp Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 199,50 (inclusief BTW); Belgie 4.000 Bfr; overige landen per zeepost: f 330,-/per luchtpost: f 450,-; studenten-nietKNMG-leden f 82,50; losse nummers: f 13,50. Abonnementen & Ledenservice Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen telefoon 0346-558238 (mw A. van de Meent- van den Ham) telefax 0346-554287 Advertenties - Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Telefoon: 0346-558222/fax: 0346-554287 Advertenties: G.J.M. van den Akker - Verkoop personeelsadvertenties en verkoopnabewerking: mw M. Nadorp Telefoon: 0346-558245/fax: 0346-554287 - Verkoopcoordinator: G.Th. van den Brink, tel. 0346-558285 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen geweigerd worden. Oruk TijI Offset, Zwolle De redactie beslist over de Inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en de beroepsverenigingen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk. Medisch Contact wordt door Misset uitgeverij bv in licentie uitgegeven voor de KNMG. ©1996, KNMG

: VAK

MO NR36

Lid Nederlandse organisatie van Tijdschrlft-Uitgevers (NOTU)

" > ! • ;

iH||iHfe)B| 1129 C. Spreeuwenberg Voor eike pijn een medicijn? 1130 JokeLanphen De KNMG en haar leden op Internet 1131 Sabine E. Wildevuur Eerste gepromoveerde verloskundige in Nederland. Rita ledemaKuiper: "Oost west, tiiuis best" 1133 M.M.J. van Campen en T.J. van Dam Strafrechteiijic opsporingsbeiang en medisch beroepsgeheim BELEID 1135 A.P.J. Hoppener Het domein van de geesteiijice gezondheidszorg. Verdere verbreding tegengaan

IBHIilKiiii 1139 M. van Wijtie, T. van Raalte en J. Jansen Preoperatieve screening op een iniooppoliiciinielt. Kostenbesparend voor zielcenhuis en zieictelcostenverzekeraar 1142 G.LG. Rutten, E. Klunder, D. de Gier, D. Post en W.L.H. Smelt Poiiklinisch preoperatief onderzoek door de anesthesioloog. Bedrijfseconomische evaluatie 1147 O.P. Bleker en J.M. WM Merkus Kwaliteitsbeieid medisch speciaiisten (11). Kwaiiteitsbeleid in de obstetrie en gynaecoiogie

SiMiiiliii: 1149 H.M. de Burlet, J.D. Blomhert, R.G. Sons en P. Kolling De opname van een demente patient in het verpleeghuis. Grensviakken tussen medische en juridische beoordeiing

i|i|i|iPliliilHliliir 1155 KNMG Cursus 'Arts en aansprakeiijkheid'

En verder: • 1126 MediSein • 1127Brieven • 1151 Boeken • ' 1153Ziekte tussen verbeelding en werkelijkheid • * 1156 Agenda'

Foto omslag: Studio Andre Ruigrok, Landsmeer

JAARGANG 5 1 / 6 SEPTEMBER 1 9 9 6

1125

MEDISCH CONTACT

NIEUWE OPLEIDINGSVARIANT MEDISCH-TECHNISCHEINFORMATICA Per 1 September start bij de faculteit Wiskunde en Informatica van de Universiteit Utrecht de nieuwe opieidingsvariant Medisch-Technische Informatica. Het onderwijsprogramma richt zich op de toepassingen van informaticatechnieken binnen de gezondheidszorg. De studenten volgen daarvoor informatica- en medischevakken. De Utrechtse variant ondersciieidt zich van andere opieidingen op het gebied van medische informatica doordat deze zich meer richt op de organisatorische aspecten van de gezondheidszorg en minder op de patientenzorg en het wetenschappelijk onderzoek. Medisch-technische informatica is een snel groeiend vakgebled, waarin kennis van informatica direct wordt gebruikt in medlsche toepassingen. IVIet behulp van technieken als medische beeldvera/erking, kennistechnologie, visualisatie en simulatie kunnen artsen steeds beter vaststellen wat er met een patient aan de hand is en de behandeiing beter afstemmen op de patient. Artsen hebben zelf te weinig kennis van de Informatica om dit soort systemen te ontwikkelen. Andersom is voor Informatica kennis van de geneeskunde onontbeerlijk om technische mogelijkheden te gebruiken voor zinvolle en bruikbare medische toepassingen. De vooruitzichten op de arbeidsmarkt voor medische informatici zijn erg goed. Ziekenhuizen, onderzoeksinstellingen en bedrljven op het gebied van de ontwikkeling van informatiesystemen in de gezondheidszorg hebben enthousiast gereageerd op de variant. IVIaar ook bedrijven die op zoek zijn naar informatici die gespecialiseerd zijn in beeldverwerking of expertsystemen, hebben belangstelling getoond. De nieuwe discipline levert een groep informaticastudenten af aan wie grote behoefte is. Per jaar worden in Nederland zo'n 1.000 informatici gevraagd, tera/iji er In Nederland maar 300 afstuderen. • MORFINE OP RECEPTONMOGELIJK Artsen schijven recepten uit voor morf ine, codeine en andere middelen die onder de Opiumwet vallen tenwijl de juridische mogelijkheid daartoe ontbreekt. Ook apothekers gaan strlkt gezien buiten hun boekje omdat ze opiumwetmiddelen leveren zonder geldig recept. Minister Borst komt binnenkort met een maatregel die de nu gedoogde handelwljze van arts en apotheker legaliseert. Middelen als morfine, codeine, antidepressiva en siaapmiddelen vallen onder de Opiumwet. Volgens die wet mogen artsen de middelen alleen voorschrijven met inachtnemlng van een bepaalde algemene Maatregel van Bestuur. Maar die voorgeschreven Maatregel van Bestuur is nooit

#

1126

BERICHTEN

vastgesteld. Offlcieel ontbreekt dus de mogelijkheid om recepten voor te schrijven. In de praktijk was het nooit een probleem. Tot er bij de Natlonale Ombudsman een klacht binnenkwam van de Stichting Maripharm, die ijvert voor de erkenning van marihuana als geneesmiddel. Volgens het geldende gedoogbeleld voor opiumwetmiddelen zou marihuana zonder slag of stoot moeten worden voorgeschreven en geleverd, maar het ministerie vindt de vanzelfsprekende verstrekking van marihuana een ongewenste ontwikkeling. Volgens een woordvoerder van het ministerie komt Borst op korte termijn met de ontbrekende Maatregel van Bestuur. De bewindsvrouw bulgt zich nog over de vraag of daarin al dan niet een passage over marihuana moet worden opgenomen. •

VIDEOTRAINING VOOR SPECIALISTEN Het Nationaal Instituut Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) heeft samen met het Academisch Zlekenhuis Utrecht een methode voor individuele communicatietrainlng voor specialisten op de werkpiek ontwikkeld: videotraining on the job. De methode registreert op video de consulten van de deelnemende specialist. Een communicatiedeskundige van het NIGZ reageert hierop In gesprek met de specialist. Naast de videoregistratie bevat het pakket videotraining een werkboek en een handbook waarin twintig modulen zijn opgenomen gebaseerd op praktijksltuaties van specialisten. Informatie: mw E. Feller, 0348 - 437600. • DOCHTER OLMA Het pensloenfonds PGGM neemt eind 1996 de belangen over van de levensverzekeraar voor artsen, de Olma.Dat heeft het bestuur van het PGGM onlangs besloten. Eerder waren al de Raad van Commissarissen en de leden van de onderllnge verzekerlngsmaatschappij akkoord gegaan met de overname. Belde organisaties benadrukken dat de Olma haar elgen identlteit en karakter als verzekerlngsmaatschappij en financiele dlenstverlener voor artsen zai behouden. Ook de specifieke vestiglngsplaats van de Olma in Domus Medica blijft gehandhaafd. Er zulJAARGANG 5 1 / 6 SEPTEMBER 1 9 9 6

len geen gedwongen ontslagen plaatsvinden. De Olma Is sinds dertig jaar levens- en pensloenverzekeraar en onafhankelijk flnancieel adviseurvan en voor artsen. DeKNMG nam het Initlatief tot oprichting, het waarborgkapitaal werd verschaft door de LHV, de LSV en de LAD. Aanvankelijk richtte de Olma zich ultsluitend op vrijgevestlgde artsen; Inmiddels maken artsen in dienstverband circa de helft van de relatles ult. • ABORTUSARTSEN OP INTERNET Het Nederlands Genootschap van Abortusartsen (NGvA) viert dit najaar zijn eerste lustrum. Het NGvA is de eerste vakgroep van abortusartsen die als zodanig naar buiten treedt. In de vijf jaar dat het genootschap bestaat, Is een registratiesysteem opgezet; de gang van zaken in abortusklinieken is vastgelegd in een 'Handbook voor abortushulpverlening'. Het NGvA werkte mee aan het eerste Internationale congres over abortus. Het bestuur van het NGvA nam het Initlatief tot de oprichting van The International Society for Abortion Doctors (ISAD) in juni 1996. Inmiddels telt de ISAD 200 leden uit 21 landen en groeit ze snel. Zowel NGvA als ISAD presenteert zlchzelf op Internet (http;//www.globalxs.nl/ home/i/lsad) met het Nederlandse handbook voor abortushulpverlening, de ISADstatuten, de slotverklaring 'Amsterdam Declaration' naar aanleiding van het Internationale congres en een nieuwsgroep 'doctorscorner'. • VOOR ROOKVRIJE VLIEGTUIGEN De gezamenlijke Europese artsenorganisaties, waaronder de KNMG, hebben in een brief de vliegtuigmaatschappijen van hun land opgeroepen het roken in vliegtuigen te verbieden. De actle Is een Initlatief van het European Forum of Medical Associations (EFMA) en de Wereldgezondheldsorganisatie WHO. Met een verbod worden de gezondheidsrisico's voor cabinepersoneel en passagiers verminderd. Daarnaast verhoogt een rookverbod de veiligheid. Volgens een vorig jaar gehouden onderzoek door de International Air Transport Association (lATA) Is meer dan tweederde van de zakelijke relzlgers voorstander van een dergelijk verbod. De concentratie van tabaksrook tijdens een vlucht is vooral schadelijk voor zwangere vrouwen en voor passagiers die overgevoelig zijn voor tabaksrook en kan een verhoogd gezondheidsrisico opieveren voor mensen die regelmatig vliegen. Enkele vliegtuigmaatschappijen, waaronder de KLM, DeltaAiren Iceland Air, hebben het roken op alle vluchten van minder dan twee uur verboden. Een aantal maatschappijen biedt thans ook rookvrlje transatlantische vluchten aan. •

MC

NR36

BRIEVEN

IN CONTACT

C O N T A C T Plaatsen van bijdragen in de rubriek 'In Contact' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te Icorten. Om dit te vooritomen wordt schrijvers verzocht zich in tiun ingezonden brieven tot l\oofdzaken te beperken.

Hetprofessionele domein van de arts in dienstverband ETARTIKELVAN HulstenTiems overde uitspraakvan eeii kantonrechter in een procedure tussen een CBarts en haar werkgever (MC nr 26/1996, biz. 879) en de in reactie op dit artikel ingezonden brief van Van der Hoeve (MC nr 29-30/1996, biz. 952), geven ons aanleiding toe te lichten hoe de houding van de KNMG/LAD in deze zaak tot stand is gekomen. Dit lijkt van belang, omdat zowel in het artikel als in de ingezonden brief teleurstelling wordt uitgesproken over de terughoudende opstelling die de KNMG in deze kwestie heeft ingenomen. Voor de goede orde zij nogmaals het probleem geschetst. De betrokken CB-arts was in dienstverband werkzaam bij een stichting voorthuiszorg. Deze stichting had een protocol opgesteld met betrekking tot het Rijksvaccinatieprogramma bij kinderen tot 14 maanden. Dit protocol legt aan de CB-arts de taak op om bijvoorbeeld tijdens het consult bij 3 maanden aan de wijkverpleegkundigen niet alleen de opdracht te verstrekken het kind op dat moment te vaccineren, maar om meteen ook de opdracht te verstrekken voor vaccinatie bij 4 en bij 5 maanden. De verpleegkundige die de vaccinatie bij 4 en 5 maanden toedient, moet bepalen of er sprake is van een contra-indicatie en bij twijfel navraag doen bij een CB-arts. Zelf ziet de CB-arts het kind dan pas weer bij de zesde maand. De betrokken CB-arts weigerde akkoord te gaan met de voorgestelde werkwijze. Zij stelde zich op het standpunt dat het beoogde protocol een schending was van haar medisch-professionele autonomie en dat het geven van een opdracht tot vaccinatie op termijn zich niet verhield met haar professionele verantwoordelijkheid voor het verstrekken van zo'n opdracht. Ook werd naar voren gebracht dat het vaststellen van contra-indicaties met betrekking tot het verrichten van een voorbehouden handeling niet aan verpleegkundigen mag worden overgelaten, maar een taak is van de arts. Uiteindelijk leidde dit tot een procedure voor de kantonrechter waarin de werkgever de rechter verzocht de arbeidsovereenkomst te beeindigen op grond van gewichtige redenen. M C NR 36

Ver daarvoor had deze CB-arts - maar ook andere CB-artsen - aan zowel de KNMG als de LAD in dezen advies gevraagd. Duidelijk was dat het voorgestelde protocol in de ogen van de CB-artsen die contact met het secretariaat zochten weinig waardering vond en daarom werd geprobeerd argumenten aan te dragen tegen de voorgestelde werkwijze van de stichting. In eerste instantie is daarbij de aandacht gericht op het wettelijk kader met betrekking tot het verrichten van aan arisen voorbehouden handelingen door verpleegkundigen. Het huidig wettelijk kader biedt nauwelijks aanknopingspunten. Aangenomen wordt dat het door verpleegkundigen als verlengde arm van de arts verrichten van medische handelingen toegestaan is, maar nergens is duidelijk vastgelegd waaraan delegatie van dergelijke handelingen moetvoldoen. Sinds een uitspraakvan de Hoge Raad uit 1952 is over dit ondenwerp geen noemenswaardige jurisprudentie verschenen, en zeker niet een uitspraak waaruit af te leiden zou zijn dat aan het verstrekken van een opdracht en de uitvoering daarvan een maximumtermijn gebonden zou zijn. Ook de Wet BIG biedt hierover geen duidelijkheid. Alhoewel deze wet nog niet in werking is getreden, wordt - bij gebreke aan een duidelijke regeling tot nu toe - vaak geanticipeerd op de bepalingen in deze wet met betrekking tot de voorbehouden handelingen. Het verrichten van een vaccinatie per injectie is zo'n voorbehouden handeling. Verpleegkundigen mogen een dergelijke handeling alleen verrichten als, onder meer, daartoe een opdracht is verstrekt door een bevoegde, in casu een arts. Nergens in de wet echter, en ook niet in de kamerstukken, staat vermeld welke termijn tussen opdracht en uitvoering gelegen mag zijn. Ook BIG-deskundigen konden hierover geen uitsluitsel geven. Wei is duidelijk dat het verstrekken van de opdracht een individuele verantwoordelijkheid van de arts is. Een ander aanknopingspunt werd gezocht in de professionele standaard. Immers, zoals ook in het artikel van Hulst en Tiems terecht wordt opgemerkt, behoort een hulpverlener ingevolge de wettelijke regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst in het Burgerlijk Wetboek (WGBO) te handelen als een goed hulpverlener in overeenstemming met de professionele standaard. Alhoewel bij artsen in dienstverband deze bepaling zich formeel richt tot de werkgever, blijkt uit de toelichting bij de totstandkoming van de wet dat beiden zich aan deze professionele standaard dienen te houden. Over het algemeen wordt aangenomen dat de professionele standaard voornamelijk door de beroepsgroep zelf wordt vastgeJAARGANG 5 1 / 6 SEPTEMBER 1 9 9 6

MEDISCH CONTACT

steld binnen het wettelijk kader dat daaraan limieten stelt. Die 'bevoegdheid' om zelf te bepalen hoe de professionele standaard op een bepaald gebied van de medische beroepsuitoefening eruitziet, kan worden gezien als een exponent van de professionele autonomie van de beroepsgroep. Dit is echter derhalve niet alleen een persoonlijke aangelegenheid, maar vooral een 'bevoegdheid' van de beroepsgroep. Aangenomen wordt dat een scala van factoren uiteindelijk leidt tot een standaard die voor de beroepsgroep een richtlijn vormt. Ook rapporten van een wetenschappelijke vereniging kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het bepalen van de professionele standaard. Uit dat oogpunt was het van groot belang dat juist ten tijde van de discussie tussen de CB-arts en haar werkgever, een rapport verscheen dat de werkwijze als door de stichting voor thuiszorg voorgestaan, onderschrijft. Het belang was daarin gelegen dat dit rapport afkomstig was van de wetenschappelijke vereniging van jeugdartsen, de NVJG,' die nauw gelieerd is met de LVSG. Dit was derhalve een aanwijzing dat de voorgestelde werkwijze zich niet verzette tegen de professionele standaard, maar daarmee zelfs in overeenstemming leek. Het verbaast dan ook, dat dit rapport in het vonnis van de kantonrechter noch in het artikel van Hulst en Tiems wordt genoemd. Derhalve was de situatie destijds zo, dat het wettelijk kader zich niet tegen de voorgestelde werkwijze van de stichting leek te verzetten en dat uit de professionele standaard, of in ieder geval uit het rapport van de NVJG, evenmin bezwaren tegen deze werkwijze konden worden afgeleid. Daar kwam nog bij dat ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg inmiddels had laten weten geen bezwaren tegen de voorgestelde werkwijze te hebben. Dit alles toegepast op een situatie waarin het ging om concrete dienstveriening aan een arts in dienstverband, moest de conclusie zijn dat er in dezen geen ruimte was voor een principiele stellingname. Gevreesd moest worden dat een dergelijke stellingname zou kunnen leiden tot het beeindigen van het dienstverband met de arts. Vandaar dat destijds is gekozen voor een voorzichtige benadering. Enerzijds om de betrokken CB-arts haar dienstverband te laten behouden, anderzijds omdat er in dit concrete geval te weinig argumenten waren om een principieel standpunt te rechtvaardigen. Dit laat onveriet, dat het spijtig is dat wij 3 1127

MEDISCH CONTACT

de betrokken CB-arts niet meer hebben kunnen steunen in haar weigering akkoord te gaan met het protocol. Reden tot paniek lijkt er echter niet te zijn: van een arts in dienstverband werd gevraagd haar werk te verrichten zoais dat door liaar wetenscliappeiijke vereniging in een rapport was vastgeiegd, tietgeen werd geacht in overeenstemming te zijn met de professionele standaard; dat lijkt op zich geen onredelijk verzoek. Dit wil echter niet zeggen dat de voorgestelde werkwijze niet voor discussie vatbaar is. De afname van het aantal consulten door een CB-arts, het min of meer verplicht verstrekken van opdrachten tot het verrichten van een voorbehouden handeling en de ruime tijd die tussen opdracht en uitvoering wordt gehanteerd, bieden aanleiding voor zo'n discussie. Meer in het algemeen kan men zich afvragen hoever de instructiebevoegdheid van een werkgever gaat en hoe artsen in dienstverband zich kunnen wapenen tegen een te ver gaande inmenging van de werkgever in medische aangelegenheden. Dat zou bijvoorbeeld kunnen gebeuren door hierover in het professioneel statuut afspraken in het belang van het kind te maken. Buiten kijf staat dat deze problematiek de aandacht verdient. • Utrecht, augustus 1996 mrE.J.C.deJong, juridisch stafmedewerker KNMG mwmrJ. van Daal-Sanders, juridische stafmedewerker LAD

Literatuur 1. De jongste zorg van de jeugdgezondheidszorg. Utrecht: NVJG, 1995.

Het ohstntctieve sUuip-apnoesyndroom N HET INTERESSANTE artikel 'Het obstructleveslaap-apnoesyndroom' (MC nr 16/1996, biz. 553) spelen getallen een grote rol. Enige opmerkingen hierover: 1. De totalen. De gegevens van de 18 ziekenhuizen komen op een totaal van 3.700 ven/vezen patienten en 945 patienten met de diagnose 'OSAS'; 4 ziekenhuizen antwoordden niet. Het is ook goed mogelijk dat er ziekenhuizen zijn waar diagnose en behandeling plaatsvinden zonder dat de enqueteurs dit wisten of vermoedden. De werkelijke totalen zijn dus waarschijniijk duidelijk hoger. Uit het artikel, ook uit de conclusie, komt dit niet 1128

BRIEVEN

K

O

P

I

J

IN CONTACT

O P

Alia kopij graag op diskette (3.5" of 5.25") in WordPerfect, bij voorkeur WP 5.1, plus 1 uitdraai. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen te weigeren. Artikelen die alles Inbegrepen niet langer zijn dan 1.800 woorden hebben onze voorkeur.

D

1

I

S

K

E

T

T

E

Geen voet- of eindnoten gebruiken: literatuurverwijzingen en noten in superscript in de tekst en de inhoud ervan aan het eind van het artikel. Tabellen, schema's en figuren niet in de tekst opnemen, maar op een apart vel aanleveren.

Door de redactie geaccepteerde wetenschappelijke artikelen kur)nen desgewenst extern worden beoordeeld. Van deze review wordt dan bijpiaatsing melding gemaakt

duidelijk genoeg naar voren. 2. Deonde/ve/'de/;ng.Hiervoor wordt venwezen naar de tabel. a. Het was mogelijk zinvol geweest hier ook de verdeling van de 3.700 venwezen patienten overde verschillende centra aan te geven. Hetzelfde geldt voor die patienten die consen/atief of chirurgisch werden behandeld. Aan de hand van de gegevens in de tabel moet hun totaal 136 zijn, namelijk945-{560 + 249). b. Het volgende is eigenlijk de reden dat ik deze brief wel moest schrijven: Wanneer men de getallen in de kolommen vert/caa/bekijkt, gaat het nog wel. De optellingen kloppen. Wel valt op dat de centra A, B, C en D de vier centra met het hoogste aantal diagnoses, alle vier precies 100 keer de diagnose hadden gesteld; > 100 kan niet bedoeld zijn: dan kun je niet optellen. Ook is onder de vierde kolom "gemiddeld: circa 50%" vera/arrend, en is er hoe dan ook hier geen behoefte aan het woord 'circa'. Het gemiddelde van de percentages van de verschillende centra (onafhankelijk of hier vee! of weinig patienten werden behandeld) is de som der percentages (925), gedeeld door het aantal centra (in deze kolom 15) oftewel 61,66%. Het percentage behandelde patienten kan men berekenen uit de kolommen 3 en 5. Het is 560:945 x 100 = 59,25%. Deze zijn beide 'circa' 60 (niet 50), maar dit is deels 'toeval'. Horizontaal\s er in de tabel helemaal lets misgegaan. Alleen J en R kloppen. Ook al is het ongelukkig (zie bij a) dat de conservatief-chirurglsch behandelde patienten er niet zijn opgenomen, toch klopt het hoe dan ook niet. Slechts een voorbeeld, in I: de som van behandeld (45) en onbehandeid (15) is met 60 hoger dan het aantal OSAS (50).

Naschrift De auteurs danken collega Von Preyss voor zijn kritisch commentaar. Op zich is het juist om de weergegeven aantallen te nuanceren voor niet-geenqueteerde ziekenhuizen. Primair was het ons er om te doen inzicht te krijgen in de werkwijze van de bij de Vereniging van Slaap-waak onderzoek bekende centra. Wij hadden daarnaast echter nauwelijks signalen die erop duidden dat buiten de genoemde ziekenhuizen significante aantallen patienten met OSAS werden onderzocht. Voorzover er wel signalen bekend waren zijn deze in de enquete meegenomen. Ten aanzien van het commentaar op de in de tabel weergegeven cijfers het volgende. Kolom 3 en kolom 4 hebben respectievelijk betrekking op het geschatte aantal patienten met OSAS en het deel van hen dat behandeld is met CPAP in het jaar 1994, tera/iji in kolom 5 gegevens tot maart/april 1995 over het totale aantal behandelingen met CPAP in die periode. Een en ander stond in de tekst weergegeven, maar de koptekst van de tabel was wellicht te beknopt en heeft daarom de vragen opgeroepen van collega Von Preyss. Met uitzondering van klinieken L en N is daarmee het misverstand uit de wereld. Bij die centra is het opgegeven percentage niet in overeenstemming met het absolute getal. Wij vermoeden dat dat komt door een overschatting van de centra van het in kolom 4 weergegeven getal. • Amstelveen, juni 1996 drH.deGroen, drC.A. Postema, N.C. Heerema

Ik begrijp er helemaal niets van, misschien kunnen de auteurs helpen? Leer(Duitsland), mei 1996 B. von Preyss, internist/sociaal geneeskundige JAARGANG 5 1 / 6 SEPTEMBER 1 9 9 6

MC

NR36

HOOFDREDACTIONEEL

COMMENTAAR

MEDiSCH CONTACT

Voor elke pijn een medicijn? ' IN DIT NUMMER stelt de psychiater Hoppener de door een veelheid van / factoren gestimuleerde, sterke uitbreiding van de gespecialiseerde hulpverlening op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) aan de kaak. In het Utrechts Nieuwsblad van 10 augustus heeft hij aangegeven hoeveel deze toename in tien jaar heeft bedragen: psychiatrische opnamen 30%, opnamen in kinderen jeugdklinleken 63%, verslavlngszorg 60%, beschermd wonen 66%, Riagg's 42% en polikllnieken van psychiatrische centra 75%. In de loop der geschiedenis hebben priesters, rechters, artsen en 'ogen' zeggenschap geclaimd over mensen met psychiatrische problemen. In de jaren vijftig en zestig beijverden mensen als Fortmann, Trimbos, Querido en Weyel zich voor een bredere kijk op mensen met een psychisch probleem. Hun inspanningen hebben ertoe geleid dat de GGZ werd geaccepteerd, gefinancierd en gepopulariseerd. Allerlei vormen van therapie werden voor een breed publiek bereikbaar. Aldus ontstond datgene wat Achterhuis heeft aangeduid als 'markt van welzijn en geluk', een markt met een levendige vraag en aanbod. Dit aanbod betreft niet alleen de reguliere zorgvormen maar ook een uitgebreid alternatief circuit. Leek het er in de jaren zeventig op dat artsen binnen de GGZ het onderspit zouden delven, de aanwijzingen dat geestelijke gezondheid een zaak is van zowel 'nature' als 'nurture' en dat 'pillen' in een aantal gevallen eftectiever zijn dan praten all6en, hebben ertoe geleid dat artsen zich boven vera/achting hebben kunnen handhaven. Overigens blijft de samenleving met geestelijke gezondheidsproblemen worstelen. Het grijze gebied tussen gezond en ziek is hier enorm groot. Dat is ook al geen nieuw fenomeen: psychische problematiek is, afhankelijk van tijd en plaats, gezien als token van zondigheid, van uitverkorenheid en van ziekte of als een normaal aan het menselijk leven inherent verschijnsel. De discussie over het grijze gebied wordt bemoeilijkt door richtingenstrijd en definitieproblemen. De recente publicaties in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde over somatisatie maken dit nog eens goed duidelijk.' Terecht vindt Hoppener het weinig zinvol om te veel energie te besteden aan de vraag of mensen met tot het grijze gebied behorende problemen ziek of gezond zijn. Menselijk leven zonder leed is een utopie, waardoor leed zich niet leent voor een polemiek over gezond of ziek. De vraag is

MC NR 36

of een vorm van behandeling de ervaren kwaliteit van leven doet toenemen en of de ongewenste effecten de gewenste niet evenaren. Met Rooijmans ziet Hoppener het als onze belangrijkste uitdaging de grens te bewaken tussen de personen met wie wij ons mogen en moeten bemoeien en degenen van wie wij moeten afblijven. Met 'wij' bedoelt Hoppener de gespecialiseerde, tweedelijns GGZ-voorzieningen. Poortwachters als de huisarts, de politie, de GGD en het algemeen maatschappelijk werk moeten zich niet van psychische problematiek afzijdig houden en worden getraind in het beoordelen van de problemen en in lichte vormen van hulpverlening door henzelf of door in de eerste lijn werkzame psychologen en sociaal-psychiatrische verpleegkundigen. Het komt me voor dat dit gemakkelijker is gezegd dan gedaan. Er mag nog wel wat energie worden besteed aan het ontwikkelen en overdragen van op de eerste lijn toegesneden vormen van diagnostiek en behandeling, zoals het han-

C Spreeuwenberg teren van de paradox van het ontmedicaliseren. Het betoog van Hoppener is ingegeven door zijn zorgen over de toekomstige betaalbaarheid van de GGZ. Het zou dwaas zijn alle mogelijkheden om lets toe te voegen aan de kwaliteit van iemands leven op te nemen in het eerste (de AWBZ) of het tweede compartiment (het verplichte deel van het ziekenfondspakket of de ziektekostenverzekering). Hoppener roept in feite op om de discussie over 'keuzen in de zorg' nieuw leven in te blazon. Mijns insziens zou daarin niet zozeer de betaalbaarheid van de zorg als wel de vraag weike zorgvoorzieningen werkelijk noodzakelijk zijn, centraal moeten staan. Niet alles wat nut voor iemand kan hebben, is immers noodzakelijk. Mijn gedachten wijken wat af van het voorstel van de commissie-Dunning. De taak van artsen en andere zorgverleners in het proces van 'keuzen in de zorg' is ten aanzien van hun mogelijkheden aan te geven wat de indicaties zijn en wat er, hiervan uitgaande, te zeggen is over werking, nevenwerking en doelmatigheid. Vanuit onze professionaliteit kunnen we niet verder gaan dan aan te geven wat wij voor onze patienten als gewenst beschouwen. Vervolgens zai de politiek moeten uitmaken wat zij, gehoord onze professionele inbreng, maatschappelijk noodzakelijk vindt. De politiek mag hierbij best soberheid betrachten. Een beginsel als 'zorg op maat' is

JAARGANG51 / 6 SEPTEMBER 1 9 9 6

in deze context bijvoorbeeld vrijwel niet hanteerbaar. ledereen heeft kleding en behuizing nodig, maar mensen zullen als de omstandigheden daartoe nopen met nette confectie moeten volstaan; in de zorg ligt dat niet anders.^ Termen als 'gepaste' of 'passende' zorg vermijd Ik dan ook. Is een voorziening echter geduid als maatschappelijk noodzakelijk, dan dient ze beschikbaar en bereikbaar te zijn. Voor de realisering van dit recht is de overheid bij uitstek verantwoordelijk. Als mensen echter 'zorg op maat' willen, zullen ze daarop een andere wijze in moeten voorzien. Dan komt de echte zorgmarkt ook in beeld. Hoppener zegt niet wie de noodzakelijke zorg mag uitvoeren. Bij gelijke kwaliteit kan er geen bezwaar tegen bestaan dat dit moet geschieden door degene die dit het goedkoopst kan. Echter, wat is kwaliteit en wie is het goedkoopst? Vanwege de 'enge dingen' in de organisatie van de GGZ vraagt de psychiater Van den Berg om een parlementaire enquete.^ Daarentegen trekt de Inspectie voor de Gezondheidszorg de kwaliteit van de zorg door vrijgevestigde psychiaters in twijfel. Voor minister Borst was dit een argument om voor te stellen het maximaal aantal te vergoeden consulten van 90 tot 15 te reduceren. Daarnaast wordt de hulp van vrijgevestigde psychiaters naar het tweede compartiment overgeheveld en hebben deze collegae een aanzienlijke tarlefskorting aan de broek gekregen. Schuyt stelt zich aan de zijde van de psychiaters." Veranderingen in psyche en gedrag kunnen niet in vier maanden en vijftien zittingen worden geforceerd en het is onredelijk het standpunt van de psychiaters als puur broodgevecht uit te leggen. Vrijgevestigde psychiaters die aan de kwaliteitseisen voldoen, hebben recht op onze steun. Het zou echter jammer zijn als die steun de aandacht afleidt van de door Hoppener aan de orde gestelde problematiek. Maatregelen zijn pas aan patienten en beroepsbeoefenaren uit te leggen als ze worden genomen na een diepgaande discussie over de vraag voor weIke pijn een medicijn werkelijk noodzakelijk is. •

Literatuur 1. Rooijmans HGM, Hemert AM van, Speckens AEM. Wat is 'sonnatiseren'? Ned Tijdschr Geneesl
1129

MEDISCH CONTACT

K

VOORZITTERSCOLUMN

KNMG

N M

De KNMG en haar leden op Internet J f ^ E KNMG GAAT het World m M Wide Web op, zo heeft het ^ L ^ ^ hoofdbestuur op 27 augustus besloten. Na 'het ziekenhuis' gaan nu ook de arisen digitaal. De arisen op Internet: niet met de bedoeling als 'digitale doktoren' patienten on line te behandelen, maar om gezamenlijk een elektronisch, medisch-professioneel netwerk van en voor artsen tot stand te brengen. KNMG en beroepsverenigingen zullen in een 'pilot'-project van een jaar, gesubsidieerd door het ministerie van Economische Zaken, samen met onze leden en andere medische organisaties de mogelijkheden van Internet voor de beroepsgroep verkennen. De mogelijkheden van Internet zijn legio. Zaak is de toegevoegde waarde voor de arts te ontdekken en verder te ontwikkelen. ' O p Internet gaan' is voor de KNMG dan ook geen doel op zich, maar een middel om de (elektronische) communicatie tussen artsen verder uit te breiden. Dat 'de digitale snelweg' belangrijke veranderingen zal teweegbrengen, moge duidelijk zijn, hoe die veranderingen eruit zullen zien niet. Evenmin is duidelijk wat de digitale snelweg precies gaat betekenen voor de arts en de arts-patientrelatie. Critici menen dat Internet een hype van voorbijgaande aard is en verwijzen bijvoorbeeld naar de cartoon van Jos CoUignon die eind vorig jaar in een landelijk dagblad verscheen. Afgebeeld was een trein, genaamd 'Internet', waar allerlei mensen probeerden op te springen; het onderschrift luidde: "Geen idee waar ie been gaat, maar we moeten hem beslist niet missen." De vraag waar de Internettrein precies been gaat blijft natuurlljk actueel, maar door een actieve betrokkenheid van de KNMG bij de ontwikkelingen wil ze bevorderen dat artsen een goede digitale toekomst tegemoet gaan. Dat ook nu al veel artsen geinteresseerd zijn in Internet, bleek onder andere tijdens de demonstratie van een Website op ons Jaarcongres '95. Deze

1130

demonstratie heeft veel enthousiaste reacties opgeroepen. Mede daarom verwachten KNMG en beroepsverenigingen veel van dit nieuwe medium: Internet als elektronisch netwerk dat het menselijk artsennetwerk zou kunnen versterken. Al eerder is dit idee naar voren gekomen: reeds in juni 1993 is door de KNMG een 'invitational conference' georganiseerd onder de titel 'Elektronisch netwerk vergt menselijk netwerk'. O p dit moment acht het hoofdbestuur Internet het medium om dit digitale artsennetwerk tot stand te brengen, zowel voor elektronische communicatie in de eigen geledingen van K N M G en beroepsverenigingen als voor elektronische communicatie over de

JokeLanphen grens. N u al biedt Internet bijvoorbeeld de mogelijkheid om een complexe casus voor te leggen aan een internationaal forum van deskundigen en binnen korte tijd advies te krijgen van deskundige artsen uit de hele wereld. Dit spreekt tot de verbeelding van menig arts, met name van medisch specialisten. Het is dan ook niet verwonderlijk dat binnen de medische beroepsgroep juist de medisch specialisten het actiefst zijn op Internet. Om ook artsen die nog niets van Internet weten met dit veelbelovende medium kennis te laten maken, heeft de KNMG voor medici een Internetabonnement tegen gereduceerd tarief bedongen bij een kwalitatief goede 'Internettoegangverlener'. Leden kunnen nu tot 1 november een Internetjaarabonnement bij World Online krijgen het KNMG-e-mail adres voor/200, niet-leden betalen/250, voor KNMG-studentenleden geldt een zeer aantrekkelijk tarief. Deze nieuwe vorm van dienstverlening is volledig in lijn met de wens van het Hoofdbestuur om meer dienstverlening voor leden te ontwikkelen. Wij zijn dan ook erg benieuwd naar de onrvangst van het project bij de beroepsgroep. In het kader van de 'pilot' zullen de KNMG, de LSV, de LHV en de LVSG


gezamenlijk een World Wide Website ontwikkelen, met als naam: KNMG Artsennet. De eerste versie van deze site zal worden gelanceerd op 1 januari 1997. O p korte termijn kunt u op deze site informatie vinden van uw beroepsverenigingen en andere medische organisaties. Verder bijvoorbeeld inhoudsopgaven van medische tijdschriften, verwijzingen naar medische sites in het buitenland, discussielijsten rond medische onderwerpen, site-recensies van artsen, een medisch adressenboek, elektronische debatten over bijvoorbeeld kwaliteitsbeleid, standpunten en richtlijnen van de KNMG, vacatures en advertenties. Voor het verder invullen van de functie van de KNMG als digitale gids, digitale vraagbaak en makelaar in digitale inhoud is nog wel een weg te gaan. Tot welke toepassingen een en ander precies zal leiden, is op dit moment niet te zeggen. 'Al doende leren' is het devies. Nu al wordt in de artsenwereld geexperimenteerd met futuristisch aandoende toepassingen als 'medische consultatie op afstand': een arts die samen met de patient een verre deskundige collega raadpleegt met behulp van 'videoconferencing'. Ook de ontwikkeling van een elektronisch medisch dossier en de digitale uitwisseling van patientgegevens staan sterk in de belangstelling. Dergelijke toepassingen worden weliswaar niet gerealiseerd binnen het 'pilot'-project, maar het is van belang dat KNMG en beroepsverenigingen tijdig nadenken over deze ontwikkelingen om ervoor te zorgen dat er toepassingen worden ontwikkeld die een meerwaarde hebben voor de arts en recht doen aan de professionele verantwoordelijkheid van de arts. In ieder geval zet de K N M G samen met de LHV, de LSV en de LVSG nu de eerste stappen op weg naar een medischprofessioneel artsennetwerk. • Joke Lanphen, voorzitter

KNMG

MC

NR36

MEDISCH CONTACT

Eerste gepromoveerde verloskundige in Nederland

Rita ledema-Kuiper: "Oostwest, thuishest''

De controle en hegeleiding van zwangeren met complicaties kan even goed thuis plaatsvinden ok in het ziekenhuis. De vrouwen voelen zichprettiger bij de thuisbehandeling, dekosten zijn Jager, maarhet aUerbelangrijkste is weldat het medisch gezien verantwoord is. Dit blijkt uit het onderzoek van Rita ledema-Kuiper waarop zij op 5 September aan de Universiteit Utrecht promoveerde. Sabine E. Wildevuur

Dagelijkse evaluatie Het onderzoek is uitgevoerd op de afdelingen Verloskunde van het Academisch Ziekenhuis Utrecht, het St Elisabeth Ziekenhuis Tilburg en het St Maria Ziekenhuis Tilburg. Rita benaderde 516 zwangeren die moesten worden opgenomen voor dagelijkse evaluatie van de maternale en foetale conditie, van wie 101 vrouwen weigerden. Opvallend is hoe groot de invloed van de mannen is bij de beslissing: in 20 van de 101 weigeringen speelde de man een belangrijke rol. "Je mag natuurlijk niet de conclusie trekken dat het echt de mannen zijn die daar zoveel invloed op hebben. Maar ik heb wel het idee dat de stijgingvanhetaantalpoliklinischebevallingen de laatste jaren zeker te maken heeft met mannen. Als je nieuwe patienten ziet en de mogelijkheid Bestaat thuis te bevallen, dan zegt de partner vaak: beval maar in het ziekenhuis, dat is veiliger." Van de 415 risicozwangeren die in totaal deelnamen aan het onderzoek zijn 175 ingedeeld in de controlegroep en 240 in deexperimentele groep. Voor de vrouwen in de experimentele 'thuis'groep is een individueel behandelplan opgesteld,

waarin is opgenomen wat er moest worden gecontroleerd (bloeddruk, urine en bloed) en of de conditie van de foetus cardiotocografisch moest worden vervolgd. De zorg thuis is verleend door drie tweedelijns verloskundigen, die dus in dienst zijn van het ziekenhuis. De zwangeren zijn dagelijks thuis bezocht en er is een 24-uurs bereikbaarheidsdienst gerealiseerd. "Je kunt niet iedere zwangere in de thuiszorg stoppen", meent Rita. "Zwangeren met een hoge bloeddruk komen bij uitstek in aanmerking voor de thuiszorg, of als er sprake is van groeiachterstand van het kindofvaneendreigendevroeggeboorte, met name degenen bij wie de vliezen voortijdig gebroken zijn. Niet in aanmerking komt de zwangere met een dermate hoge bloeddruk dat er een ernstige verstoring is van de bloedwaarden en er veel eiwitverlies optreedt, vrouwen met bloedverlies die je verdenkt van een dreigende solutio of een placenta previae, en vrouwen met een dreigende vroeggeboorte die een intraveneuze behandeling nodig hebben. Je meet uitkijken dat je niet mensen met heel ernstige pathologie thuis behandelt omdat je dan complicaties kunt krij- 3

O

P DE VOORKANT van Rita ledema-Kuipers (48) proefschrift 'Geintegreerde thuiszorg bij risicozwangeren' prijkteen vrolijl<e viltstifttel<ening, 'de risicozwangere thuis', van haar zesjarige nichtje Use. "Il< heb liaar gevraagd of zij een tekening wilde maken van een dikke mevrouw met een baby erin. En mijn zusje in haar oor gefluisterd dat ze ervoor moest zorgen dat het er huiselijk uitzag." Het uitgangspunt van het promotieonderzoek van Rita is of thuisbehandeling van risicozwangeren, die volgens de huidige criteria in het ziekenhuis worden opgenomen, mogelijk is zonder dat dit negatieve gevolgen heeft voor moeder en kind. Daarnaast is de satisfactie gemeten zowel bij de groep zwangeren die thuis is behandeld als bij de controlegroep die haar behandeling in het ziekenhuis kreeg. En passant zijn ook nog de kosten van de verschiilende vormen van behandeling berekend en vergeleken. MC NR 36

Rita ledema-Kuiper, eerste gepromoveerde verloskundige in Nederland


Foto: Envin de Leeuw 1131

MEDISCH CONTACT

gen waarbij je niet snel genoeg kunt ingrijpen. Maar je moet ook niet de mensen thuis behandelen die poliklinisch kunnen worden gecontroleerd. De tussengroep, die uit ongeveer 20% van de patlentenpopulatie bestaat, komtervoorin aanmerking." Controle door verloskundigen Op grand van de resultaten stelt Rita dat thuisbeliandeiing een goed alternatief is vooreen goed geselecteerde graep risicozwangeren. Zij concludeert in haar praefschrift dat tussen de experimentele en de contralegraep geen verschil van betekenis is voor wat betreft de algemene obstetrische gegevens en de redenen voor inclusie. Wat betreft de gegevens van de kinderen waren er geen verschillen In geboortegewicht, couveuseverpleging, of afwijkingen bij de schedelechoscopie van het cerebrum bij preterm en dysmatuur geboren kinderen. Wei zijn er in de experimentele groep significant meer kinderen met een lage Apgar Score (7) na vijf minuten, wat een suboptimale conditio van het kind aanduidt. Bij deze kinderen is alsnog nagegaan of er eenrelatiewasmetdetliuiszorg. In 1 van de 32 gevallen is het mogelijk dat de minder goede conditio van het kind bij de geboorte iets te maken heeft gehad met de thuiszorg. Bij deze zwangere trad een partiele solutio placentae op. Door het vervoer naar het ziekenhuis ontstond er enige vertraging in diagnostiek en behandeling. "Waar de medici het bangst voor zijn tijdens de zwangerschap is de solutio, omdat die opeens kan optreden en de uiting ervan varieert. Een solutio kan dusdanig ernstig zijn dat je kind binnen tien minuten dood is, of kan sluipend zijn zodat je een aantal uren of zelfs dagen hebt omtekijkenwatje moet doen. Maar je kunt moeilijk alle zwangeren opnemen in het ziekenhuis omdat ze misschien een solutio krijgen. Bovendien kun je ook in het ziekenhuis te laat zijn. Bij deze mevrouw kun je zeggen: er is vertraging opgetreden in het vervoer. In hoeverre dat werkelijk een rol heeft gespeeld bij de slechtere conditio van het kind, dat weetje niet." Daarom pleit Rita er ook voor de thuiscontroles te laten uitvoeren door mensen die medisch geschoold zijn. "Van verschillende kanten heb ik echter gehoord dat een verloskundige toch wel erg duur is voor die routinehandelingen. Maar een verloskundige weet wat de complicaties en risico's zijn, kan de klachten herkennen en adequaat optreden." Verloskundige op wetenschappelijk pad De conclusies uit het proefschrift lijken een grote lofzang op de thuisbehandeiing van 1132

INTERVIEW

risiscozwangeren: het levert medisch gezien geen extra risico op, de satisfactie van de zwangere is hoger en de kosten vergeleken met een ziekenhuisbehandeling zijn lager. Het klinkt bijna te mooi om waar te zijn. Rita: "Je moet oppassen dat je het niet te positief voordoet omdat je graag wil dat wat je gehoopt had, uitkomt. Je moet geen uitkomsten verdoezelen. Als je de Apgar Score van de experimentele en de controlegroepvergelijkt,isereen verschil. We vonden dat we dat eerlijk moesten zeggen en er uitgebreid op in moesten gaan. Naar ons idee is er geen casus aan te wijzen waarin dit verschil een duidelijke link heeft met de thuiszorg, maar daar moet je niet geheimzinnig over doen. In het begin is tegen me gezegd: stel, dat uit het onderzoek komt dat thuiszorg niet beter is? Dan was dat heel teleurstellend geweest en was het project gewoon gestopt. Want de eerste voorwaarde is dat het medisch goed werkt en daarna ga je pas kijken naar de satisfactie en de kosten." Rita is een nuchtere en actieve persoonlijkheid die de kansen grijpt die op haar pad komen, zo ook deze promotle. "Ik ben er al jaren van doordrongen dat verloskundigen zich op het wetenschappelijk pad moeten gaan bewegen, meer moeten weten wat het betekent om wetenschappelijk onderzoek te doen. Ik zai toegeven dat mijn onderwerp misschien niet meteen voor de hand ligt voor een verloskundige, althans niet voor een verloskundige uit de eerste lijn, maar wel uit de tweede lijn, zoals ik. "Ik was binnen mijn eigen beroepsgroep al bezig het wetenschappelijk onderzoek te promoten. Ik heb een cursus wetenschappelijkonderzoekspeciaal voor verloskundigen gevolgd." Ritaomschrijftzichzelf als iemand die niettevreden is met de gewone basale dagelijkse werkzaamheden. "Ik wil af en toe nieuweprikkels, daarom work ik ook in een ziekenhuis, ben ik hoofd van de verloskundigen, bemoei ik me met nascholing van verloskundigen en ben ik secretaris van de werkgroep onderzoek en scholing van de Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. Op het moment dat ik weer iets nieuws wilde gaan doen, rijpte hier het plan een onderzoek te starten naarthuiszorg bij risicozwangeren op basis van een onderzoek van Dawson." Dawson verrichtte in Engeland een gerandomiseerde studie onder een kleine groep risicozwangeren: hij onderzocht of het mogelijk was deze vrouwen thuis te behandelen. De resultaten waren zowel in medisch opzicht als in opzicht van patientensatisfactie gunstig. Op de afdeling Verloskunde van hetAcademisch Ziekenhuis JAARGANG 5 1 / 6 SEPTEMBER 1 9 9 6

ACTUEEL

Utrecht onstond bij dr H.J. Bruinse het idee om daar in Nederland onderzoek naar te doen en hier de verloskundigen bij te betrekken, zoals ook Dawson had gedaan. In haar hoedanigheid van hoofdverloskundige word Rita erbij betrokken, en dit mondde uit in het promotieonderzoek. Verloskundigengynaecologenmaatschap Rita werkt al sinds 1974 als verloskundige in het Academisch Ziekenhuis Utrecht, en werkt dagelijks samen met gynaecologen. In haar introductie zegt ze dat ervan samenwerking in de zorg rond zwangerschap, bevalling en kraambed nog weinig sprake is, behalve in ziekenhuizen waar ook verloskundigen werkzaam zijn. In haar stellingen poneert Rita de vraag: is een verloskundigen-gynaecologenmaatschap de beste garantie voor een goede toekomst van de verloskundigenzorg in Nederland? "Stellingen zijn stelliger dan de werkelijkheid. In Nederland zijn plekken waar de samenwerking tussen eerste en tweede lijn verre van optimaal is; de oorzaak kan bij beide liggen. Het kan heel positief uitpakken als er meer samenwerkingsverbanden komen. Ikzeg niet dat verloskundigen en gynaecologen dan meteen in een maatschap moeten gaan zitten. Ik weet ook wel dat dit niet van vandaag op morgen te realiseren is, maar ik denk dat het een verrijking Is voor beide beroepsgroepen. Beiden hebben een specifieke inbreng: de verloskundige van haar kant met het benadrukken van de fysiologie - in eike bevalling hoe pathologisch ook zit een stukje fysiologie - en de gynaecoloog met de kennis en kunde op het gebied van de pathologie. Het is boeiend om een uitwisseling tot stand te brengen en meer te weten te komen van elkaars vakgebied. Rita merkt op dat ze vanuit haar eigen beroepsgroep tot nu toe weinig reactle op deze stelling heeft gekregen, in tegenstelling tot van de kant van de gynaecologen, van wie ze positieve reacties kreeg. Het proefschrift Is af, een Engels artikel zaI volgen, de stress is voorbij en het leukste van het promoveren (stelling 17) 'het kopen van de jurk', resulteerde in de aanschaf van een zwarte avondjurk met split, deels van transparant gaas. Het experiment van de thuiszorg is geslaagd, nu is het zaak om te kijken hoe deze vorm van behandeling in Nederland kan worden toegepast en wat de consequenties zijn voor de gezondheidszorg in Nederland. "Waar ik bang voor ben is dat er een wildgroei gaat ontstaan en dat iedereen denkt: wij gaan nu ook een thulszorgproject opstarten voor risicozwangeren. Maar dat is het risico als je iets nieuws begint." •

MC

NR36

MEDISCH CONTACT

Strafrechtelijk opsporingsbelang en medisch beroepsgeheim M.M.J, van Campen en T.J. Verdam ' N DE NACHT van vrijdag op zaterdag op 23 maart 1996 werd een jon/ ge vrouw in comateuze toestand opgenomen op de Eerste Hulp van het AMC. Aangezien er mogelijk sprake was van gebruik van een zeer gevaarlijk soort XTCpil, waarschuwde het AMC nog dezelfde zaterdag de Regionale Inspectie voor de Volksgezondheid.De vrouw overleed een week later in het AMC zonder bij kennis te zijn geweest. Enkele dagen na het overlijden verzocht de Officier van Justitie om het medisch dossier van de vrouw. Het AMC weigerde, mede omdat de Officier meedeelde dat de echtgenoot van de overleden vrouw niet instemde met overgave van het dossier aan de politie. Enkele dagen later meldde de met het gerechtelijkvooronderzoekbelasterechter-commissaris zich met een door de raadkamer van de arrondissementsrechtbank gegeven verlof tot huiszoeking en inbeslagneming van de stukken die betrekking hadden op de overleden vrouw. In het verlof had de raadkamer overwogen dat weliswaar het AMC een beroepsgeheim had, maar dat er in dit geval zodanige uitzonderlijke omstandigheden aanwezig waren dat dit beroepsgeheim moest wijken voor het belang van de opsporing van strafbare feiten. Het AMC weigerde aanvankelijk afgifte van het medisch dossier van de overleden vrouw, onder het gelijktijdig aanbod met de Inspectie te overleggen over verstrekklng van voor de Inspectie van belang zijndegegevens,namelijkgegevens waarvan de Inspectie wellicht in het kader van haar taak voor de volksgezondheid als geheel gebruik zou kunnen maken. Kortom, als het ging om hulp bij het indammen van de risico's van XTC-gebruik Wilde het AMC graag die hulp verstrekken, maar afgifte van het gehele medisch dossier voor opsporingsdoeleinden vond het te ver gaan. Uiteindelijkdreigdederechter-commissaris met een onaangekondigde huiszoeking met behulp van de sterke arm. Om-

MC

NR36

dat het AMC vreesde voor verstoring van de patientenzorg op de betrokken afdelingen (Eerste Hulp en Intensive Care) overhandigde het onder uitdrukkelijk protest een afschrift van de gevraagde status in een gesloten envelop. Het AMC vroeg met klem de envelop niet te openen, hangende een door het AMC met speed in te stellen beklagprocedure tegen deze inbeslagneming. De rechter-commissaris en de Officier negeerden dit klemmende verzoek en openden het medisch dossier. Bezwaren In de nu volgende beklagprocedure bracht het AMC een groot aantal bezwaren naar voren, met het verzoek de inbeslagneming ongedaan te maken. Deze beklagprocedure moet volgens het Wetboek van Strafvordering gevoerd worden voor dezelfde rechtbank waarvan de raadkamer het verlof tot inbeslagneming heeft gegeven. De voornaamste bezwaren van het AMC waren: 1. Het AMC was geen verdachte, en had met het vermoedelijke misdrijf niets te maken. De raadkamer zou zuiver hebben gehandeld, indien het AMC in de gelegenheid zou zijn gesteld zijn belangen met betrekking tot het medisch beroepsgeheim naar voren te brengen voordat de raadkamer het verlof tot huiszoeking en inbeslagneming verleende. 2. Van zeer uitzonderlijke omstandigheden waarvoor het beroepsgeheim volgens de jurisprudentie van de Hoge Raad en de literatuurzoumoeten kunnen wijken, was in dit geval in het geheel geen sprake geweest. Wat het algemene belang van de volksgezondheid (gevaar bij XTC-pillen) betreft, had het AMC zelf nog dezelfde dag melding gedaan bij de Inspectie. Ook nadien had het AMC nog uitdrukkelijk aangeboden de Inspectie daarover nader te informeren. Verder komen dagelijks op de Eerste Hulp gewonden en overledenen binnen waarnavaakstrafrechtelijkeonderzoekenvolgen. Met alle respect voor de rechtsorde, die JAARGANG 5 1 / 6 SEPTEMBER 1 9 9 6

uiteraard ook opsporing van strafrechtelijke feiten gebiedt: de enkele wens om kennis te nemen van onder het beroepsgeheim vallende documenten is niet voldoende om dat beroepsgeheim opzij te zetten. Naar het oordeel van het AMC was deraadkamervolledigvoorbijgegaanaan de in jurisprudentie en literatuur ontwikkelde zeer uitzonderlijke omstandigheden waaronder het wettelijk beroepsgeheim kan worden opzijgezet. S.Nadat het verlof tot huiszoeking en inbeslagneming was gegeven, hadden de rechter-commissaris en de Officier van Justitie zorgvuldiger gehandeld als zij meer hun best waren blijven doen om de gewenste informatie op de gebruikelljke wijze te verkrijgen, bijvoorbeeld door alsnog de medewerking te vragen van de directe nabestaanden (later bleek dat dezen daartoe bereid waren geweest). Daarnaast hadden zij kunnen wachten met het openen van het dossier, totdat de beklagprocedure zou hebben gediend.

Uitspraak Op 9 augustus deed de rechtbank uitspraak. Zij verklaarde het verzoek tot het ongedaan maken van de inbeslagneming ongegrond. De rechtbank stelde, dat de raadkamer volgens de wet niet verplicht is om derden-belanghebbenden te horen bij zuike verzoeken en dat de raadkamer op dit punt dus niet onrechtmatig had gehandeld. Wat de inhoudelijke bezwaren betreft, namelijk dat er geen sprake was geweest van zeer uitzonderlijke omstandigheden, was de rechtbank heel kort: een dergelijk oordeel komt de rechtbank niet toe! Bij het derde bezwaar, dat de rechtercommissaris en de Officier van Justitie ook na het verkrijgen van het verlof zorgvuldiger hadden kunnen handelen, stelde de rechtbank dat ook hier geen wettelijke verplichting gold, en er ook hier dus niet onzorgvuldig was gehandeld. Consequenties De uitspraak van de rechtbank is verbluffend duidelijk en de consequenties zijn dat ook. Het Openbaar Ministerie hoeftH 1133

MEDISCH CONTACT

maar aan de raadkamer een verlof te vragen tot huiszoeking en inbeslagneming, met de stelling dat naar zijn oordeel de omstandigheden zodanig uitzonderlijk zijn dat het beroepsgeheim moet wijken, en het briefje met het verlof van de raadkamer ligt al klaar. Een beklagprocedure blijkt daartegen geen reele waarborgen te bieden. Immers: inhoudelijk weigert de rechtbank het door haar eigen raadkamer gegeven verlof te toetsen en procedureel kijkt de rechtbank alleen nog maar naar hetgeen volgens de letter van de wet verpllcht zou zijn. Letter van de wet is letter van de wet, nietwaar? Het AMC bestudeert de mogelijkheden van cassatie bij de Hoge Raad.

BEROEPSGEHEIM

kamer nog eens te wijzen op het belang en de omvang van het wettelijk beroepsgeheim, namelijk dat eike patient erop mag vertrouwen dat zijn medische gegevens in beginsel tussen hem en zijn arts blijven en niet voor andere doelen zullen worden gebruikt. Door in deze fase reeds actief op te komen voor het beginsel van het medisch beroepsgeheim, bereikt u welllcht dat de

raadkamer, zorgvuldiger dan onlangs in Amsterdam, dit voor de patient zo belangrljke beginsel ten voile laat meewegen bij dergelljke verzoeken van de Officier van Justitie. M.M.J, van Campen, arts mr T.J. Verdam Beide auteurs zijn verbonden aan het AMC.

Kanttekeningen secretariaat KNMG

Accentverschuiving Het probleem voor hulpverleners Is intussen dat bij het Openbaar Ministerie een accentverschuiving plaatsvlndt, ten gunste van het opsporingsbelang en ten koste van het belang van het medisch beroepsgeheim. Alleen een waakzame raadkamer van de rechtbank kan dat laatste belang beschermen.Alsderaadkamernietwaakzaamis, delft het medisch beroepsgeheim het onderspit.

WJ" ET IN BESLAG NEMEN van r~m een medisch dossier door po^ • ^ litis, Openbaar Ministerie of rechter-commissaris kan in Nederland in beginsel niet plaatsvinden: artikel 98 van het Wetboekvan Strafvordering bepaait, dat "brieven of andere geschriften" die gegevens bevatten waarop het beroepsgeheim van toepassing is niet in beslag mogen worden genomen, tenHoe te handelen? zij degene die het beroepsgeheim in Hoe nu te handelen in gevallen waarin de acht moet nemen daarvoor toestemOfficier van Justitie de beschikking wil ming geeft. Dit verbod om gegevens hebben over medische gegevens? Wij adviseren de medicus/instelling het waarop het beroepsgeheim van toepassing is in beslag te nemen, strekt tot volgende: - Als de Officier van Justitie een verzoek bescherming van de patient. doet tot overhandiging van of inzage in De Hoge Raad heeft echter de mogemedische gegevens, vraag hem dan dat lijkheid erkend, dat in zeer uitzonderlijke omstandigheden het belang dat de schriftelijkteverzoeken.onderdetoezegwaarheid aan het licht komt zo groot kan ging dat u binnen 24 uur een schriftelljke zijn dat schending van het beroepsgereactie daarop zult geven. heim mag plaatsvinden.^ Dit kan bijvoor- Indienuit het schriftelijk verzoek van de beeld het geval zijn als een hulpverleOfficier geen zeer uitzonderlijke omstannerervanwordtverdachteenmisdrijfte digheid blijkt, bijvoorbeeld direct levensgevaar voor een derde, wijst u het verzoek hebben gepleegd jegens een patient. schriftelijk af. Tegelijkertijd met deze afwijzing stuurt u Aangenomen moet worden, dat het aleen brief (fax) aan de president van de gemeen en individueel belang dat door rechtbank met de mededeling dat de Of- het beroepsgeheim gediend wordt met ficier van u afgifte/inzage van medische zich meebrengt dat er een zeer dringengegevens heeft gevraagd en dat u dit de reden moet zijn om art. 98 Sv opzij heeft afgewezen omdat het u niet vrij staat te zetten. Gelet op de ons bekende inuw beroepsgeheim te doorbreken bij ont- formatie over deze casus, is het hoogst breken van een zeer uitzonderlijke om- twijfelachtig of er in dit geval sprake was standigheid, bijvoorbeeld direct levens- van dergelijke "zeer uitzonderlijke omgevaarvooreen derde. Ukuntdaarbijver- standigheden". melden dat u niet is gebleken dat u of uw Dit betekent echter niet, dat het verstrekinstellingalsverdachtewordtbeschouwd. ken van gegevens van overledenen aan Tenslotte verzoekt u aan de president van derden, zoals Justitie, behoudens zeer de rechtbank om te worden gehoord door uitzonderlijke omstandigheden altijd de raadkamer, indien de Officier van Jus- moet worden geweigerd. titie een verlof tot huiszoeking en inbe- Opvallend is dat het AMC afgifte van het slagneming mocht vragen; dit om de raad- dossier mede weigerde omdat de echt1134

REDACTIONEEL


genoot van de overleden vrouw niet instemde met de overhandiging van het dossier. Algemeen wordt echter aangenomen dat nabestaanden in beginsel geen zeggenschap hebben over de verstrekking van gegevens van overledenen en dat het de arts zelf is die moet bezien of het verstrekken van gegevens aan derden met veronderstelde toestemming van de overledene al dan niet kan plaatsvinden. Uit dit oogpunt had hetAMC, afhankelijkvandevraagstelling van Justitie, misschien op het verzoek van Justitie kunnen ingaan. Bij verdenking dat de overledene het slachtoffer is geworden van een misdrijf zai vaak kunnen worden verondersteld dat de overledene er geen bezwaar tegen zou hebben gehad dat (een deel van) zijn of haar gegevens aan Justitie worden verstrekt. Bij weigehng zou dat misschien zelfs een verkeerd gebruik van het beroepsgeheim opieveren, namelijk ten nadele van de patient (voor zover die daar nog belang bij kan hebben). Deze kanttekeningen laten onverlet, dat het volstrekt begrijpelijk is dat hetAMC in deze zaak afgifte van het dossier weigerde. Het kennelijke gemak waarmee Justitie tegen de wil van de hulpverlener het dossier vorderde, baart principieel gezien grote zorgen. Het is in ieders belang dat het inbeslagnemen van een medisch dossier echt alleen in zeer uitzonderlijke omstandigheden plaatsvlndt. •

Literatuur 1. HR 14 oktober 1986; NJ 1987, 490.

MC

NR36

MEDISCH CONTACT

Het domein van de geestelijke gezondheidszorg Verdere verbreding tegengaan A.P.J. Hoppener De vraag naar hulpverlening in het kader van de geestelijke gezondheidszorg stijgt, dit ondanks het groeiende aanbod. Wat is er aan de hand? Is Nederland zieker geworden? In ieder geval is er sprake van een sluipende verbreding van het domein van de geestelijke gezondheidszorg. Een discussie daarover is noodzakelijk. y ^ EGROEIVANhetaanbodaan m M hulpverlening in het kader van ^ L ^ ^ de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) lijkt geen einde te hebben gemaakt aan het stijgen van de vraag. In de periode 1983-1993 zien we dat zowel het aantal eerste opnamen of Inschrijvingen als de kosten fors zijn gestegen. Wat is er aan de hand? Is Nederland steeds zieker geworden? Herkennen we beter weike geestelijke-gezondheidsproblemen er zijn en is er sprake van een gezonde emancipatie van de geestelijke gezondheidszorg? Of zijn we misschien gezonde mensen gaan behandelen, zijn de grenzen tussen gezond en ziek veranderd en behandelen we te lang de onbehandelbaren? Miskennen we de problematiek van de chronisch zieke? In ieder geval kunnen we stellen dat er sluipend een verbreding van het domein van de geestelijke gezondheidszorg is opgetreden zonder dat we ons over de wenselijkheid hiervan hebben kunnen uitspreken. In dit artikel worden eerst enkele cijfers en trends vermeld. Vervolgens ga ik in op de mogelijke oorzaken van de domeinverbreding. Daarna tracht ik de vraag te beantwoorden: voor wie is de GGZ, voor gezonden of voor zieken? Mogelijkheden om de domeinverbreding tegen te gaan, komen aan de orde.

1983-1993 (zie de tabet}. De eerste inschrijvingen blijken in deze periode gestegen met percentages van 23 tot 136 en de kosten met percentages van 10tot 131. Er zijn ook andere trends die wijzen op een stijgend gebruik van het hulpaanbod van de geestelijke gezondheidszorg. Zowordt een stijging verwacht van de vraag naar psychiatrische hulpverlening in de periode 1990-2000 van een op de zes Nederlanders naar een op de vier. Het aantal hulpverleners is in de afgelopen 25 jaar fors gestegen. Het specialisme psychiatrie heeft zich ontwikkeld tot de in aantal grootste beroepsgroep van medisch specialisten. Het beroep psychotherapeut is ontstaan. Deeerstejijnspsycholoog heeft zijn intrede gedaan. Het aanbod van nieuwe voorzieningen is vooral sinds begin de jaren tachtig alsmaar aan het stijgen. Na de Riagg is de RIBW ontstaan. De psychiatrische ziekenhuizen zijn gaan deconcentreren en extramuraliseren. Aanvankelijk is ten behoeve van de langdurige zorg op grote schaal besloten tot de vorming van sociowoningen in de woonwijken. Na een langzame start worden nu voor de acute en kortdurende zorg voor volwassenen op vele plaatsen gedeconcentreerde opvangcentra (MFE's) gerealiseerd. Er zijn nu 15 van deze centra operationeel; een verdere stijging naar 80 MFE's wordt verwacht. Ook voor de psy-

MC

NR 3 6

Mogelijke oorzaken domeinverbreding Voor de naoorlogse verbreding van het domein van de geestelijke gezondheidszorg zijn zeven oorzaken te benoemen: 1. De zorg is gelijktijdig met de opbouw vanonzeverzorgingsstaatbeterbereik-a

Tabel. Stijging (in procenten) in eerste inschirijvingen en l
API kinder- enjeugdzorg verslavingszorg reS-W/n/eten PAAZ/PUK tierstellingsoorden med. kindertehuizen

TVends en cijfers Uit de recente NcGv-publicatie van getallen uit de geestelijke gezondheidszorg is een overzicht op te stellen van de stijging in eerste inschrijvingen en kosten bij de diverse zorgaanbieders in de periode

chiatrie voor ouderen wordt een deconcentratie verwacht, waardoor beter kan worden aangesloten bij de algemene voorzieningen voor ouderen. Ondanks deze toename van het aanbod binnen de geestelijke gezondheidszorg zijn er gegevens die wijzen op het bestaan van een hulpvraag waar nu nog geen aanbod voor is. Er blijkt weer behoefte aan de gecombineerde beschermen behandeifunctie van de geestelijke gezondheidszorg voor onder anderen de psychiatrische patienten in de gevangenissen en de zwervers, maar ook voor de verkommerende patienten thuis die geen hulp zoeken of hulp zelfs afweren. Voor de meervoudige problematiek van patienten binnen de verslavingszorg of de somatische zorg bestaat nog een grote vraag naar psychiatrische deskundigheid. Met de afbouw van de sociale zekerheid wordt extra aandacht gevraagd voor de grote groepwerknemersmetpsychischeklachten als oorzaak voor ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheld.

RIBW Riagg

CAD deeltijdbeiiandeling poiikiiniekenkPl


30 63 60 47 •

3

-46 •34 66 42 23 136 75

kosten

38 72 52 108 10 17 17 131 48 47 onbel<end

127

113S

MEDISCH CONTACT

baar geworden. De invoering van de AWBZ in de jaren zestig heeft hierop een gunstige invloed uitgeoefend. Erwaseen kader aanwezig waarbinnen de groei kon plaatsvinden zonder directs financiele consequenties voor het individu. 2. De sterke stijging van het aantal beroepsbeoefenaren en instellingen voor geestelijke gezondlieidszorg zorgde voor een groter behandelaanbod. In onze samenleving ontstond meer aandacht voor de psychische noden van tiet individu. De jaren zeventig zijn wel sens getypeerd als de markt van welzijn en geluk. Problemen en klachten waren oplosbaar. Het mediscti model, vaak verbon-

GGZ

voor behandeling noodzakelijk is. De indruk is ontstaan dat 'minder gelukkig zijn' een behandelbaarprobleem is geworden. Door de ontzuiling hebben mensen een mindervastomljjndelevensbeschouwing, waarmee ze onvoldoende de problemen te lijf kunnen gaan. Mensen met psychische problemen hebben de neiging om bij hulpverieners een antwoord op deze levensvragen te vinden. 6. Voor deelname aan het arbeidsproces gelden hoge productiviteitsnormen. Wie hieraan niet voldoet, telt niet mee en wordt uitgestoten. De diagnose 'psychische oorzaak' biedt deze mensen een uitweg naar Ziektewet en WAO.

Er heeft een oprekkingplaatsgevonden van het begrip 'psychische stoomis' den met een te eenzijdige nadruk op de biologische factoren, word vervangen door een integrate benadering. De definitie voor gezondheid werd uitgebreid tot het individueel welzijn. Omgevingsinvloeden werd een grotere rol toegekend. De psychotherapie bleek een gewaardeerde behandelmethode voor de gesignaleerde psychische problematlek. 3. Er ontstond een veel optimistischer kijk op de patient. De diagnostiek werd meer verhullend. Over schizofrenie werd minder gesproken.Dechronlsche patient was gehandicapt geraakt door zijn verblijf binnen het ziekenhuis en niet door het beloop van zijn ziekte. De tradltioneel aanwezige beschermende functle in de psychiatrie, voor zowel de patient zelf als voor de maatschappij, werd vaak gezien als oneigenlijke dwang. De antipsychiatrie en het moratorium in de bouw hebben in ons land niet geleid tot een af braak van de psychiatrie zoals in een aantal andere landen. 4. Nieuwe zorgaanbieders als Riagg en RIBWwerdengepresenteerdalseenalternatief voor het psychiatrisch ziekenhuis. Ze zijn er echter slechts gedeeltelijk in geslaagd als zodanig te fungeren. Deze instellingen hebben een nieuwe doelgroep gekregen. De Riagg heeft een grote aantrekkingskracht op mensen met een breed scala aan vaak ernstige psychische klachten met een grote lijdensdruk. De RIBW heeft een psychosociaal gemvalideerde doelgroep gevonden die slechts voor een deel samenvalt met de chronische patient uit het ziekenhuis. 5. Onze samenleving is sterk gemedicaliseerd. Hulpzoekenden zijn vaak fundamenteel onzeker van zichzelf. Als norm lijkt geaccepteerd dat psychogene klachten worden gezien als ziekte waar1136

7. De 'no nonsense-stroming' heeft welzijnsvoorzieningen afgebouwd en verdraagt zich maar moeilijk met het benoemen van de invloed van maatschappelijke factoren op onze gezondheid. Justitle en geestelijke gezondheidszorg komen nu met het gat in de opvang van overlast veroorzakende en lastige mensen te zitten. Samenvattend zien we dat er vanuit vele achtergronden ontwikkelingen zijn aan te wijzen die een mogelijke verklaring vormen voor de sterk stijgende vraag naar hulp In het kader van de geestelijke gezondheidszorg. We mogen nietconcluderen dat Nederland zieker is geworden. Wel is het zo dat psychische problemen gemakkelijker bespreekbaar zijn geworden. Er is in het algemeen sprake van een emancipatle van de psychiatrische patient, in de zin dat deze beter opkomt voor zijn rechten. Door een betere acceptatie worden klachten ook makkelijker gemeld. De geestelijke gezondheidszorg-hulpverlening heeft de patient ook meer te bieden door de toename van nieuwe behandelmethoden. Voor de chronische patient is de vooruitgang niet spectaculair geweest. Te iang is langdurige zorg als vanzelfsprekend aangeboden, vaak via klinische hulpverlenlng. Toch zijn dit niet de belangrijkste oorzaken van de stijging van de hulpvraag. Van groter belang is de verandering in de definiering van psychiatrische stoomis, waarbij een oprekking heeft plaatsgevonden van het begrip 'psychische stoornis', waardoor allerlei ziekten steeds vaker lijken voor te komen. Een belangrijk probleem hierbij is dat het onderscheid tussen psychische symptomen bij gezonden of zieken vaak moeilijk is.


REDACTIONEEL

De grens tussen 'gezond' en 'ziek' Voorde geestelijke gezondheidszorg is de grensbepaling tussen ziek en gezond een moeilijk thema. Hoe kunnen de beroepsbeoefenaren of de burgers dit onderscheid maken? RiJmke scheidde ziekte en gezondheid scherp van elkaar, al erkende hij wel dat het in de praktijk moeilijk kon zijn om te differentieren. Vrijwel alle psychopathologische fenomenen kan men ook bij gezonde mensen tegenkomen. Gezonde mensen herstellen echter spontaan. Zij beschikken over een regelmechanisme dat bij zieken ontbreekt of defect is geraakt. Rumke gebruikt nogal eens de vergelijking van de psychische problematlek van de gezonde mens en de psychische problematlek van de zieke mens. Rooijmans vindt dat RiJmke de overgang tussen ziek en gezond te scherp def inieert. Wie zich in de geschiedenis van de gezondheidszorg verdiept, kan constateren dat wat 'ziekte' wordt genoemd, wisselt. Wat ziekte is, berust ten dele op afspraken en die afspraken worden nog wel eens bijgesteld; ze zijn onderhevig aan de invloed van ons normen- en waardenpatroon. Bepalen waar precies de grens ligt, is niet het belangrijkste; het met de vraag bezig zijn is wel van belang, omdat er een diepere betekenis achter zit. lemand met een ziekte moet naar een dokter. lemand die geen ziekte heeft Never niet. lemand die geen ziekte heeft moet zeker niet in het medisch circuit blijven hangen: gezonden worden dan blootgesteld aan de risico's van diagnostische en therapeutische handelingen. Uiteraard moet het niet tijdig herkennen van ziekten eveneens worden voorkomen. Rooijmans stelt dat de psychiatrische hulpverlenlng over het algemeen te weinig aandacht heeft voor haar ongewenste effecten. Rumke ziet het als ziek bestempelen van bij de mens horend leed als een aantasting van de menselijke waardigheid. Als wij verdriet, leed en bij het leven horende spanning of strijd benoemen als depressie of neurotische conflicten, doen wij tekort aan het respect voor de ander. Een mens in nood heeft dikwijis een ander nodig met een willig oor. Hij heeft niet altijd een professionele hulpverlener nodig die onder het mom van hulpverlenlng het leed een ziekte noemt, iemand afhankelljk maakt en impliciet de belofte van genezing geeft. Het menselijk lot is niet of maarzeer gebrekkig te vangen in psychiatrische of psychologische categorieen. Rooijmans wijst ons er terecht op dat een belangrijke les van Rumke voor deze tijd is dat wij de grens moeten bewaken tussen met wie we ons mogen en moeten 3

MC

NR36

REDACTIONEEL

bemoeien en van wie wij af moeten blijven. Verdeling van de schaarste Allerlei doelgroepen zijn gebruik gaan maken van de geestelijke gezondheidszorg. Van oudsher vormen de patienten met complexe problematiek en blijvende handicaps een belangrijke groep. Vaak is hier comorbiditeit aanwezig en problematiek op de raakvlakken metforensisclie zorg, verslavingszorg en verstandelijk- gehandicaptenzorg waarbij besclierming noodzakelijk is. Nauw verbonden met deze groep zijn de patienten met acute en/of intermitterende ernstige psycliiatrisclie problematiek. Wat betreft deze beide patientengroepen mogen we spreken van chronisch zieke mensen; hier treffen we de grote psychiatrische ziektebeelden met psychosen en stemmingsstoornissen aan. De hulpvraag van deze chronisch

GGZ

De vraag naar geestelijke-gezondheidshulp is groter dan de beschikbare financiele ruimte. Er is sprake van een schaarsteprobleem. Steeds meerpatienten moeten worden opgevangen binnen een nauwelijks stijgend budget. Het aanbod wordt steeds verderopgerekt en verschraalt.Er ontstaat concurrentie binnen het beperkte hulpaanbod. Wie moet er worden behandeld: een chronisch zieke of een client meteentijdelijkepsychischestoornis?De chronisch zieke heeft in ieder geval onze behandeling, bescherming en verzorging nodig; van belang is daarbij is van belang te weten dat deze patient regelmatig niet zelf om hulp vraagt. Binnen de groep van chronisch zieken is onderscheid mogelijk. Een aantal patienten kan toe met intermitterende behandeling, afgestemd op hun klachten. Voor anderen is de combinatie behandeling en bescherming of verzorging en bescher-

DomdnversmaUingkan doorfinancieleprikkels worden hevorderd zieken is in omvang niet zo sterk verandert; we! het antwoord daarop is sterk aan verandering onderhevig geweest. Zo is in deafgelopenjarenduidelijkgewordendat voor deze groep een gecombineerd hulpaanbod nodig is van revalidatie en rehabilitatie. Een andere grote groep, die wel in omvang is toegenomen, betreft mensen met psychische en/of niet somatisch aantoonbare lichamelijke klachten met een te objectiverenlijdensdrukwaarvooreenvertaling naar de DSM IV-diagnostiek mogelijk is. Hier treffen we de persoonlijkheidsstoornissen en de neurosen aan. Ten slotte zijn er de mensen met levensproblemen, zich uitend in een breed seala van klachten waarvoor een te objectiveren lijdensdruk aanwezig is. Hieraan zijn ook nog toe te voegen de mensen met psychische klachten die in nauwe relatie staan tot de werksituatie; stress en burnout zijn hiervan de bekendste voorbeelden. Vooral detwee laatste groepen zijn moeilijk af te grenzen van gezonde mensen met problemen. Het zijn juist wel deze mensen die optimaal profiteren van de huidige psychotherapeutische mogelijkheden. Moeten wij hun deze therapie onthouden door hun problematiek en lijden niet als ziek of ongezond te bestempelen? Dit is te rechtlijnig en doet onvoldoende recht aan onze huidige kennis. Toch ontkomt de geestelijke gezondheidszorg niet aan het stellen van prioriteiten. MC NR 36

ming veel langer, soms zelfs jaren, noodzakelijk. Bij mensen met tijdelijke klachten kan het onderscheid tussen preventie, advies, acute hulp en therapie behulpzaam zijn. Bij preventie en advies zijn voorlichting en educatie van belang, onder meer gericht op het hanteren van zingevingsvraagstukken en het vergroten van kennis over menselijk gedag in allerlei situaties; de moderne psychologie heeft hierover veel kennis vergaard. Opvang van acute hulp zai voor deze doelgroep niet kunnen worden gemist. De geestelijke gezondheidszorg zaI deze EHBO-functie moeten blijven vervullen. De therapiefunctie zaI beperkt kunnen blijven tot een basispakket van kortdurende psychotherapie. De huidige discussie over compartimentering in het verzekeringsstelselbiedt mogelijkheden om een scheiding aan te brengen in risico's waarvoor de eigen verantwoordelijkheid wel en niet kan worden aangesproken. De chronisch zieke psychiatrische patient met veel complexe problematiek en langdurige zorg vraagt om extra bescherming. Deze groep kan het best binnen de AWBZ verzekerd blijven. Een tweede te onderscheiden doelgroep zijn de overige chronisch zieke psychiatrische patienten met veel acute en intermitterende problematiek. Het compartiment van de curatieve zorg biedt goede mogelijkheden voor een mix tussen eigen verantwoordelijkheid en solidariteit. Het derde compartiment van de aanvulJAARGANG 5 1 / 6 SEPTEMBER 1 9 9 6

MEDISCH CONTACT

lende verzekering is de beste plaats voor de patienten die gericht willen werken aan psychische problemen in de eigen levenssfeer. Hier staat de eigen verantwoordelijkheid centraal. Domeinversmalling wordt zoviafinancieleprikkelsbevorderd. Tegengaan domeinverbreding Om de domeinverbreding van de geestelijke gezondheidszorg tegen te gaan zijn er diverse mogelijkheden: - de eigen verantwoordelijkheid van de burgers aansprel<en. De verantwoordelijkheid voor de burger voor zijn eigen gezondheidszorg moet opnieuw worden gedefinieerd. Hoe draagt zijn persoonlijk gedrag bij aan het ontstaan van klachten en problemen? De bekende onderwerpen als de invloed van life-style, roken, drinken, sport, voeding, stress, het omgaan met de beperkingen van de eigen individualiteit en het kunnen hanteren van levensvragen, zullen een niet vrijblijvende aandacht moeten krijgen; - verduidelijl<en van de rol van de liuisartsvoordegeesteiijl<egezondlieidszorg. Een belangrijke taak voor de hulsarts is het vaststellen van de diagnostische mogelijkheden. Tijdens een betrekkelijk kort gesprek wordt bepaald weike patienten waarvoor geschikt zijn. De hulsarts zaI inzicht proberen te verkrijgen in de vraag waarom de patient op dat moment zijn klachten aan hem voorlegt. Kan hij de patient zelf geprotocolleerd behandelen, met name toegespitst op medicamenteuze therapie? Moet hij patienten zelf geruststellen en wijzen op hun eigen mogelijkheden voor het opiossen van de problemen? Daarnaast zaI hij binnen de eerste lijn een tijdelijke ondersteuning moeten kunnen bieden. We rekenen hiertoe een beperkt aantal gesprekken met de eerstelijnspsycholoog, hetmaatschappelijkwerk en wellicht de introductie van een eerstelijns sociaal-psychiatrische verpleegkundige. Zeker zo belangrijk is dat de hulsarts en de psychiater uit de tweede lijn transmuraal gaan samenwerken. Direct persoonlijk contact tussen hulsarts en psychiater, consultatie en verplaatsen van zorg naar de eerste lijn, kunnen hierbij worden genoemd. Zo kan de centrale rol van de hulsarts bij het doorverwijzen van de patienten met acute en/of intermitterende ernstige psychiatrische problematiek naar de tweede lijn psychiatrische voorzieningen op een goede wijze worden ondersteund; - andere poortwaciiters. Naast de eerste lijn zijn er nog andere instanties die een belangrijke rol spelen als poortwachter. Voor de openbare geestelijke gezondheidszorg ligt hier een rol bij het lokaal openbaar bestuur en met name bij de 3 1137

MEDISCH CONTACT

politie.maarwellichtookbijdeGGenGD. De rol van het algemeen ziekenhuis, toegespitst op de daar werkende medische specialiteiten, is van belang. Veel patienten wenden zich hiertoe met verscholen geestelijke gezondheidszorgproblematiek. De specialisten zullen net als de huisarts een onderscheid moeten gaan maken in de oorzaken van de psychische problematiek. Bij twijfel is een belangrijke rol weggelegd voor de liaison- of ziekenhuispsychiatrie. Ook het algemeen maatschappelijk werk heeft een relatie met de geestelijke ge-

GGZ

de gebruikers, zorgverzekeraars en de overheid; - confectie vervangt zorg op maat. Het leidende principe in de geestelijke gezondheidszorg is al jaren 'zorg op maat'. Op deze wijze zou het best inhoud worden gegeven aan een zorgverlening die is afgestemd op de behoefte van de patient. De vraag is of deze koppeling wel terecht is. In de Kwaliteitswet wordt gesproken van een verantwoorde zorg die voldoet aan de huidige 'state of art' binnen de beroepsgroep. Dit sluit ook aan bij de behoefte aan het inzichtelijk maken van de

De botte-bijlhenadering moet worden voorkomen zondheidszorg. De maatschappelijk werker moet zelf in staat zijn de problematiek die met levensvragen samenhangt met de patient te bespreken. De vraag over de noodzaak van doorverwijzing naar de tweede lijn zai aan de huisarts moeten worden voorgelegd; - inzichtelijk maken van de GGZ-voorzieningen. De geestelijke gezondheidszorg zaI met voortvarendheid de inzichtelijkheid van de eigen sector moeten vergroten. Zorgprogramma's, protocollen en richtlijnen zullen nodig zijn. De opstelling hiervan mag geen doel op zich worden, maar moet het begin zijn van het meetbaar maken van de geestelijke gezondheidszorg. Voorde beroepsbeoefenaren iseen omslag in denken nodig, waarbij naast het realiseren van gezondheidswinst ook de maatschappelijke relevantie ervan een centrale plaats inneemt. Herstructurering van de zorg is op deze wijze een permanent proces in nauwe samenwerking met

geestelijke gezondheidszorg. Moet er niet meer worden gewerkt aan confectie en dus aan standaardisering? Zorg op maat houdt het gevaar in van een grenzeloze zorg. De huidige ontwikkeling vraagt eerder om drempels om de steeds maar toenemende vraag te reguleren. Besluit De geschiedenis van de psychiatrie leert ons dat er regelmatig een bijstelling noodzakelijk is van inhoud, omvang en organisatie ten opzichte van de veranderende omgeving. Door de eeuwen heen is er strijd geweest over de opvattingen rondom het vak. Ook in deze tijd is daarvan sprake. We zien een golfbeweging waarbij iedere keer nadat het stroombed is verbreed een terugkeer plaatsvindt naar de biologische wortels van de psychiatrie. Rumke waarschuwde in 1954 voor een te grote verbreding van het stroomgebied. Als de psychiatrie overstroomt naar ge-

REDACTIONEEL

bieden waar zij niet behoort te zijn, komt het eigen gebied langzaam maar zeker droogteliggen. De geestelijke gezondheidszorg in ons land is in de afgelopen vijfentwintig jaar verbreed. Het einde daarvan lijkt gezien de stijgende hulpvraag nog niet in zicht. Een discussie over het domein van de geestelijke gezondheidszorg is dan ook noodzakelijk. Zorgaanbieders, zorgverzekeraars en clientenorganisaties zullen in eerste instantie deze discussie inhoudelijk moeten voeden. Daarbij zaI ook het openbaar bestuur een rol moeten vervullen. Wellicht is het mogelijk dat het veld zelf tijdig tot een voorstel voor herordening komt, zodat een botte-bijibenadering, zoals die in de sociale zekerheid heeft plaatsgevonden, kan worden voorkomen. • Met dank aan G. Hutschemaekers, W. Lucas en W. Knijff voorde velediscussies over dit onderwerp. GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG

A.P.J. Hoppener, psychiater, voorzitter Raad van Bestuur H.C. Rijmke Groep Den Dolder

Literatuur - Jaarboek Geestelijke Gezondheidszorg 19951996. NcGven NZi. Lochem: De Tijdstroom, 1995. - Rooijmans HGM. De betekenis van het werk van H.C. Rumke voor de huidige psychiatrie, in gevormd oppervlakte. H.C. Rumke Groep, 1992. - Rumke HC. Een bloeiende psychiatrie in gevaar. In derde bundel studies en voordrachten over psychiatrie. Scheltema en Holkema N.V., 1958.

iliiiiiiiiî Landelijke contactpersonen mw drs F.M. Arendsen Hein, psychologe, psychotherapeute Psychotherapeutische Dagkliniek Veluweland, Klomperweg 175, 6741 PH Lunteren, tel. 0318-572141

R. Vecht-van den Bergh, psychiater 'Curium' Endegeesterstraatweg 27, 2342 AK Oegstgeest, tel. 071-5170661

drs W.H. Melles, theoloog, psychotherapeut Groot Hertoginnelaan 5,1405 EA Bussum, tel. 035-6918361

K. Visser, psychiater Middelstraat9, 5176 NH Den Moer, gem. Loon op Zand, tel. 013-5159550

drj. Pols, psychiater Gederlaan 4, 9401 RCAssen, tel. 0592-314731 {'s avonds)

J.M. Komen, huisarts Prof. Lorentzstraat 13, 7557 AV Hengelo (Ov.), tel. 074-2439046 / 074-2912131

prof, dr M. M. W. Richartz Postbus 88, 6200 AB Maastricht, tel. 043-3685330

W.Chr.F. de Vries De Wingerd 11, 7641 GT Wierden, tel. 0546833110/833333 (overdag), 0546-574774

('s avonds). H. van Berl<estijn, psychiater Van Ketwich Verschuurlaan 7 9721 SB Groningen, tel. 0517-398818/398832 (overdag)/050-274963 ('s avonds)

J.J.C. Marlet, zenuwarts Etnalaan 27, 5801 KAVenray, tel. 0478-581610

1138

prof.dr W.J. Schudel AZR-Dijkzigt, Rotterdam, tel. 010-4633227

Anonieme dokters Werkgroep Usselsteln, tel. 035-6914097/ 078-6912292

drM.J. van Trommel, psychiater Terbregselaan 18, 3055 RG Rotterdam, tel. 010-4610750

JAARGANG 5 1 / 6 SEPTEMBER 1996

Partnerwerkgroep Den Haag, tel. 070-3479979/ 070-3559547

M C NR36

MEDISCH CONTACT

Preoperatieve screening op een inlooppolikliniek Kostenbesparend voor ziekenhuis en ziektekostenverzekeraar M. van Wijhe, T. van Raalte en J.Jansen De preoperatieve polikliniek heeft een verbetering van het preoperatieve traject van de patient teweeggebraclit. De verbeterde logistiel< beteltent voor ziel<enhuis en specialisten een viotte en betrouwbare procedure, resulterend in een geringer aantal operatieprogrammawijzigingen. y OT OP HEDEN is het in Nederland gebruil<elijl< dat de operateur de algemeen geneesl
T

De grote toename van het aantal patienten dat in dagbehandeling wordt geopereerd, bracht de deficienties van het huidige systeem nog starker naar voren. Immers, er presenteren zich patienten in de voorbereidingskamer van de operatiekamers van wie naar de mening van de anesthesist onvoldoende gegevens beschikMC

NR 3 6

baar zijn of bij wie belangrijke medicatie ten onrechte is gestopt of juist wordt gecontinueerd. Indien strikt formeel wordt gehandeld, zou een groot aantal patienten moeten worden teruggestuurd. Het praktische resultaat was een groot aantal compromissen, dat een onnodig hoog risico met zich meebrachtJ In 1987, nadat de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie aandacht besteedde aan routine-preoperatief onderzoek, is in Streekziekenhuis Midden Twente een protocol preoperatieve voorbereiding afgesproken. Dit houvast bracht verbetering. Het protocol houdt in dat er van 'gezonde' (American Society of Anesthesiologists (ASA) risicoklasse 1 en 2) patienten, afhankelijk van hun leeftijd, een minimum aan anamnestische en aanvullende gegevens in de status van de operateur aanwezig dient te zijn. Hoewel dit een wezenlijke verbetering Is, blijkt echter het begrip 'gezond' te ruim te worden geinterpreteerd. Nog steeds zijn er te veel patienten met chronische aandoeningen wier medicatie ontregeld raakt door te weinig aanwijzingen dienaangaande. Jaarlijks herhaalde schriftelijke verzoeken van de anesthesisten aan de operateurs om dit te verbeteren, hebben niet tot de gewenste resultaten geleid, zodat zich nog steeds ongewenste situaties voordoen. Moet een matig of slecht voorbereide patient wel of niet worden geopereerd? Een subjectieve beslissing, die onder druk van de omstandigheden wordt genomen, resulteert vaak in een onnodig verhoogd risico voor de patient. Wat betreft de 'ongezonde' patienten (> ASA3), die veelal daags tevoren op de verpleegafdelingen worden opgenomen: regelmatig ontbrak er informatie die de anesthesist wenselijk achtte of bleek er routinematig een overvloed aan overbodige gegevens te zijn verzameld. Hieruit blijkt duidelijkdeinefficientieenhetfalenvanhet oude systeem: over de gehele patientenpopulatie gerekend, werden tegen hoge kosten onjuiste gegevens verkregen en onnodige risico's genomen. In ziekenhuis de Weezenlanden te Zwolle werd de impasse doorbroken door het preJAARGANG 5 1 / 6 SEPTEMBER 1 9 9 6

operatief onderzoek door de anesthesisten te laten uitvoeren.^ Dit was voor ons aanleiding ook in Streekziekenhuis Midden Twente een dergelijksysteem op te zetten. Tussen de medische staf, de directie en de zorgverzekeraar werden afspraken gemaakt. Om het tot stand brengen van een grote verandering in een complexe organisatie als een ziekenhuis te laten slagen, moeten drie belangrijke voorwaarden worden vervuld: het doel moet duidelijkzijn,vrijwel alle betrokkenen moeten er voordeel of in ieder geval niet te veel nadeel van ondervinden, en de onderlinge verhoudingen moeten goed zijn. De partijen zijn erin geslaagd, vooralsnog experimenteel, een preoperatieve polikliniek te creeren, die in een jaar tijd haar bestaansrecht al heeft bewezen. In het in 1994 verschenen Nederlandse standaardwerk'Perioperatievezorg'ishet hier beschreven gedachtengoed eveneens terug te vinden.^ Doel Het doel van de preoperatieve polikliniek is alle electieve operatiepatienten te onderzoeken, zodat eventueel tijdige optimalisatie van de gezondheidstoestand mogelijk is en de kans op complicaties perioperatief zo gering mogelijk. Tevens kan er voorlichting worden gegeven aan de patient en diens familie met betrekking tot de anesthesietechniek en de algemene gang van zaken. Dit betekent een verbetering van de kwaliteit van de dienstverlening van het ziekenhuis. Een belangrijk neveneffect van een tijdig preoperatief onderzoek is dat de patient meer vertrouwen krijgt in de gang van zaken en minder angstig zai zijn. Onderbouwing Tervermindering van het operatie-en anesthesierisico wordt al sinds de ontdekking van de narcose aanbevolen de patient op zijn algemene toestand te onderzoeken. Met het (snel) veranderen en verbeteren van de onderzoeksmethoden, de operatietechnieken, en de anesthesie- en intensivecaretechnieken zijn de laatste jaren de risico's van operatiessterkverminderd.''C 1139

MEDISCH CONTACT

Het blijkt dat daardoor bij steeds ziekere patienten steeds grotere ingrepen mogelijkzijn. Het is opvallend dat de preoperatieve screening geen gelijke tred hield met deze ontwikkelingen. Richtlijnen betreffende preoperatiefonderzoekvanenigejarengeleden zijn inmiddels volledig achterhaald, maar worden nog wel toegepast. Pas recent wordt er systematiscli wetenschappeIjjk onderzoek gedaan naar preoperatief onderzoek, met name naar de sensitiviteit en de specif iciteit van verschillende onderzoeken. Vrijwel alle auteurs wijzen erop dat de anesthesist de aangewezen persoon is cm het preoperatief onderzoek te verrichten.^'^ Bij preoperatief onderzoek gaat het erom risicofactoren te vinden, hierin zo mogelijk verbetering te bewerkstelligen en relevante andere aandoeningen te identificeren. De belangrijkste risicofactoren zijn: de leeftijd van de patient, diens cardiopulmonale toestand en het soort operatie. Cardiale risico's Het complicatlerisico neemt met het stijgen van de leeftijd van de patient duidelijk toe, vooral boven de zeventig. Oorzaken hiervan zijn de toegenomen prevalentie van hart- en vaatziekten en het verminderd functioneren van autoregulatiemechanismen, met name het verminderd hartdebiet: LVEF{linkerventrikel-ejectiefractie)<50%. Onderzoek wijst uit dat ongeveer driekwart van alle patienten die perioperatief overleden, reeds preoperatief tekenen van hartfalen vertoonde. Het re'infarctrisico bij een operatie naeeneerder doorgemaakthartinfarct wordt bepaald door het al dan niet aanwezig zijn van preoperatief congestief hartfalen.^ Verder bepaalt vooral de aard van de operatieve ingreep (thoraco-abdominale operaties) het risico. De risico's bij spoedoperaties blijken duidelijk veel hogerte zijn dan die bij electieve ingrepen. Het ontbreektvaakaandetijd die nodig is om de toestand van de patient te optimaliseren.^ De toegevoegde waarde van aanvullend onderzoek blijkt gering te zijn indien er een gerichte anamnese is afgenomen, zo nodig aangevuld met lichamelijk onderzoek. Zo zijn de sensitiviteit en de specif iciteit van het ECG onvoldoende om daaraan een voorspellende waarde te kunnen toekennen.^° Van mogelijke cardiale pathologie zijn coronaire aandoeningen, cardiomyopathie, aortastenose en complexe aritmieen relevant, maar deze aandoeningen kunnen bij orienterend onderzoek gemakkelijk worden gemist, vooral bij dissimulerende patienten. Bij 1,5% van asymptomatische patienten blijken relevante coronaire afwijkingen te bestaan; de helft van de patien1140

PREOPERATIEVE SCREENING

REDACTIONEEL

ten met aangetoonde coronaire afwijklngen blijkt echter een normaal ECG te hebben. Bekende risicoverhogende factoren zijn: angina pectoris, leeftijd hoger dan 65 jaar, hypertensie, diabetes mellitus, roken, een verhoogd cholesterol en LDH, en eerder doorgemaakte vaatoperaties. Geaccepteerd moet worden dat als anamnese en lichamelijk onderzoek, aangevuld met een ECG bij patienten ouderdan 40 jaar, geen afwijkingenopleveren,erdesondankseen geringe kans is op het bestaan van belangrijke cardiale pathologie, hetgeen in ongunstige omstandigheden tot problemen kan leiden."

ken partijen: de patient (benodigde tijd voor deprocedure), het ziekenhuis (betrouwbare procedure zonderonnodige kosten), de ziektekostenverzekeraar (goede zorg voor weinig kosten), de opererende specialisten (viotte, goede en betrouwbare voorbereiding) en de anesthesiologen (goede patientenzorg en efficiente praktijkvoering). Logistiek is de efficientie verzekerd door een eenvoudig en duidelijk formulier: het formulier 'Aanvraag opname en preoperatieve screening'. De patient neemt dit formulier, samen met de aanvragen van de operateur voor alle eventuele andere aanvullende onderzoeken, mee naar de preoperatieve polikliniek (POP). Aldaarvultde patient een standaard-anamneseformulier Respiratoire risico's Voor patienten met ernstige pulmonale pro- in. Een algemeen arts die onder rechtblematiek is aangetoond dat het toepassen streekse supervisie en verantwoordelijkvan regionale anesthesietechnieken bete- heid staat van de anesthesist, beoordeelt vervolgens de gegevens, bespreekt deze re resultaten oplevert.'^ Het respiratoire systeem kan door inspec- met de patient, verricht zo nodig lichametie en auscultatie van de thorax vrijwel al- lijkonderzoekenvraagt aanvullend ondertijd voldoende worden beoordeeld. Slechts zoek aan. In de spreekkamer bestaat een 0,01% van de preoperatief gemaakte X- on-line computerverbinding met het labothoraxfoto's bleek van invloed te zijn op het ratorium, zodat alle bekende gegevens perioperatieve beleid.^^ Alhoewel het be- meteen kunnen worden opgezocht. Dit voorkomt onnodige dubbele bepalingen. palenvandearterielezuurstofdrukvanprognostische waarde is bij longpatienten, kan Bloeddruk, elektrocardiogram, perifere men door de vaste relatie met de zuur- zuurstofsaturatie en peakexpiratoireflowstofsaturatie van het hemoglobine ookge- bepaling kunnen op de preoperatieve pobruikmaken van een niet-invasieve, zeer likliniek worden gemeten c.q. gemaakt. eenvoudige meting die respiratoire insuf- Ander aangevraagd onderzoek (laboraficientie uitsluit (perifere zuurstofsaturatie- toriumonderzoek, met name irregulaire meting, Sa02>93%). Invasievebloedgas- antistoffenbepaling bij patienten die mogeen longfunctiebepaling is alleen zinvol bij lijk een bloedtransfusie nodig hebben, patienten die longchirurgie zullen onder- beeldvormende technieken) en consulten gaan, waarbij een FEV1 <0,81 of <2,01 bij zijn binnen een week terug. Op een geeen PaCO^ > 7,0 kPa zorgelijke waarden schreven, gerichte vraag aan de behandelendof geconsulteerd internist, cardioloog zijn. of longarts, schrijft deze zijn antwoord, mogelijk vergezeld van een kopie van een Laboratorium recente brief. Op de poliklinieken van de Van laboratoriumonderzoek kan worden consulenten wordt ruimte vrijgehouden gezegd dat de kosten van routineondervoor de preoperatieve patienten, zodat zoek dat nodig is om een patient met een deze niet in een lange rij wachtenden verrelevante aandoening te vinden, zeer hoog strikt raken. Vaak blijkt dat recente correszijn. Een aantal groot opzette studies wees pondentie voldoende informatie bevat en uit dat er bij patienten die jonger zijn dan dat een consult onnodig is. 40 jaar geen zinvol routineonderzoek beMet de internisten is afgesproken dat bij hen staat en bij oudere patienten alleen hemabekende patienten (afhankelijk van de intocriet, glucose en creatinine voldoende greep) en patienten bij wie postoperatieve nuttige gegevens opieveren (aangevuld medebehandeling zaI plaatsvinden, in iemet K+ bij diureticagebruikers). der geval worden verwezen. De prevalentie van voor anesthesie releOp de preoperatieve polikliniek kunnen vante anemie in de Nederlandse bevolking vragen worden beantwoord ten aanzien is ongeveer 0,005%, zodat routine Hbvan de anesthesietechniek. De eventuele onderzoek zeer zelden een resultaat zai voorkeur van de patient wordt genoteerd. opieveren dat preoperatieve consequenBinnen een week nadat de patient op de ties heeft.'" preoperatieve polikliniek is geweest, worden de complete gegevens goedgekeurd Opzet preoperatieve polikliniek door de anesthesist, die hiermee de verUitgangspunten met betrekking tot de zie- antwoordelljkheidvoordevoorbereidingop kenhuisorganisatie zijn efficientie, patient- zich neemt. Daarnavolgtinschrijving bij de vriendelijkheid, kwaliteiten kostenbeheer- afdeling Opname. Vanaf dat moment staat sing. de patient op de wachtlijst. 3 De efficientie is van belang voor alle betrokJAARGANG 5 1 / 6 SEPTEMBER 1 9 9 6

MC

NR36

REDACTIONEEL

Een preoperatieve beoordeling blijft in principe drie maanden geldig, zodat het nodig is de patienten van specialisten met een lange waclitlijst een afspraal< te geven twee maanden voor de vermoedelijl<e opnamedatum. Op de voorliclitingsfolder 'Anesthesie' is ruimte opengelaten om bij patienten die nucliter komen op de operatiedag duidelijk aan te geven weike medicatie zij 's morgens dienen te gebruiken en weIke juist niet. Indien gewenst krijgen zij ook een recept mee voor pre-emptieve analgetica en anti-emetica. Alle preoperatieve gegevens worden bij opname in de klinische status gedaan, zodat er steeds over kan worden bescliikt. Kliniscfie patienten worden daags tevoren door de anestliesist bezoclnt voor een laatste beoordeling en om definitieve afspraken te maken. Patientvriendelijkheid wordt nagestreefd door het inloopkarakter van lietspreekuur, terwiji er ook op afspraak kan worden gewerkt. Doordat alleen liet noodzakelijke wordt gedaan, lioeven patienten geen tijd te verdoen met wacliten op allerlei afdelingen. De totale gemiddeld voorde preoperatieve voorbereiding van grotere operaties benodigde tijd is een fractie van wat die voorlieen was: met een tot vier gangen minder naar liet ziekenliuis. Alhoewel kwaliteit niet eenvoudig te meten is, zai de effectievere voorbereiding, vooral van patienten met liclite bijkomende ziekten met bijbeliorend geneesmiddelengebruik, ertoe leiden dat het aantal kleine problemen in de logistiek en in de patientenzorg vermindert. De goede coordinatie met het laboratorium ten aanzien van de aan te vragen bloedproducten voorkomt onnodige spoedaanvragen en oponthoud. Kosten De kosten van de perioperatieve voorbereiding bestaan uit: materiaalkosten, afschrijving apparatuur en ruimtes, personeelskosten en honoraria. De nieuwe werkwijze zai vooralsnog alleen een at name van materiaal en honoraria teweegbrengen. Het personeel zai juist met een arts en een secretaresse moeten worden uitgebreid. De financiele gevolgen van de verbeterde perioperatieve logistiek zijn (nog) niet in geld uit te drukken. Evaluatie Over de periode februari-augustus 1994 werden de gegevens van alle electieve operatiepatienten verzameld om de verbeterde efficientie, kwaliteit en patientvriendelijkheid aan te tonen. Het betrof 3.256 patienten, alien electieve patienten, in het eerste halfjaar van het experiment (op jaarbasis zouden dat 6.512 patienten zijn geweest). MC NR 36

MEDISCH CONTACT

PREOPERATIEVE SCREENING

Van alle patienten werd 91 % direct goedgekeurd. Bij 7% werd aanvullend onderzoek of consultatie aangevraagd. Bij 2% werd op grond van de bevindingen besloten tot uitstel van de operatie; deze patienten werden door de kinderarts, de internist, de cardioloog of de longarts voorbehandeld. Voorheen zou er protocollair, omgerekend naar een periode van een jaar, 3.935 maal een EGG moeten zijn gemaakt; nti was dat 263 maal. In plaats van 2.115 werden er24 X-thoraxfoto's aangevraagd. In werkelijkheid waren deze dramatische verschillen niet in de ziekenhuisstatistieken terug te vinden. De samenstelling van de gegevens van voor het experiment is niet bekend, de nalevingvanhettoenmaligeprbtocolevenmin. Het aantal preoperatieve consulten inwendige geneeskunde bedroeg 288; dat is 1.300 minder dan in het verleden. Voor cardiologiewasereenveelkleinerverschil: 300 consulten tegenover 400 vroeger. Longgeneeskunde kreeg 30 consulten tegenover 100 vroeger. Het laboratorium kreeg in totaal 2.640 bezoekers minder dan het jaar ervoor. Alhoewel het niet mogelijk is laboratoriumonderzoekingen te scheiden naar preoperatieve onderzoekingen en andere onderzoekingen, blijkt er een grote daling van het aantal verrichte onderzoeken te zijn opgetreden. Zeertevreden zijn alle betrokkenen met de tijdige bloedgroep- en irregulaire antistoffenbepaling bij patienten die mogelijk een bloedtransfusie behoeven. Erzijn beduidend minder spoedaanvragen en het laboratorium kan vaker uit voorraad aan de vraag voldoen. De verbeterde logistiek van de opnames blijkt uit de verlaging van de gemiddelde opnameduur op een chirurgisch/urologische afdeling met 1,0 dag. Veel meer patienten kunnen nuchterworden opgenomen op de dag van de ingreep in plaats van daags tevoren. Patientvriendelijkheid, die zich uit in verbeterde voorlichting, pre-emptieve analgeticatoediening ter vermindering van postoperatieve pijn, eventuele pre-emptieve toediening van anti-emetica, een minder omslachtige procedure (minder taxiritjes) en minder onverwacht uitgestelde operaties, is moeilijktekwantificeren. Een belangrijke reden daarvoor vormt het felt dat onbekend is hoe een en ander voorheen exact toeging. Er zijn geen cijfers van, zodat vergelijking met de nieuwe cijfers onmogelijk is. Conclusie De preoperatieve polikliniek heeft een verbetering van het preoperatieve traject van de patient teweeggebracht. Doordat er minder consulten en aanvullende onderzoeken JAARGANG 5 1 / 6 SEPTEMBER 1 9 9 6

plaatsvinden,maaktde patient mindergangen naar het ziekenhuis, wordt er effectief gescreend op potentieel problematische aandoeningen, krijgt de patient persoonlijke voorlichting, tijdige pijn- en misselijkheidbestrijding en hoeft hij of zij niet onnodig lang te worden opgenomen. De verbeterde logistiek betekent voor ziekenhuis en specialisten een viotte en betrouwbare procedure, resulterend in een geringer aantal operatieprogrammawijzigingen. De procedure werkt kostenbesparend voor het ziekenhuis en de ziektekostenverzekeraar. • PREOPERA TIEVE

SCREENING

drM. van Wijhe, anesttiesioioog, Streekziekenhuis Midden Twente, Hengelo mwdrs T. van Raalte, sectorhoofd ambulante zorg, Streekziekenhuis Midden Twente, Hengelo T. Jansen, advlserend geneeskundlge, Oost Nederland Zorgverzekeraar, Enschede

Literatuur 1. Hoogbergen AJM. De waarde van het preoperatieve onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134: 873. 2. Rutten CLG, Post D, Smelt WLH. Het pollklinlsche preoperatieve onderzoek door de anesthesloloog. 1: Minder verrlchtlngen en preoperatieve opnamedagen. Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139:1028-32. 3. Boolj LHDJ, red. Perioperatieve zorg, princlpes en praktijk. Utrecht: Bunge, 1994. 4. Stevens J. Preparation for Anesthesia. Clinics In Anesthesiology 1986; 4:445-792. 5. Smelt WLH. Preoperatlef onderzoek. Medlsch Contact 1992; 47:1184-6. 6. Booij LHDJ. De waarde van het preoperatieve onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133: 2269-72. 7. Snnelt WLH et al. Preoperatlef onderzoek, een alternatlef model. Ned Tijdschr Anestheslol 1993; 6:8-11. 8. Stoelting RK, DIerdorf SF. Anesthesia and Coexisting disease. New York: Churchill Livingstone, 1993. 9. Knape JTA, Linden CJ van der. NIet-electleve chlrurgle. In: Booij LHDJ, ed. Perioperatieve zorg. Utrecht: Bunge, 1994. 10. Rolzen MF. Routine Preoperative Evaluation. In: Nfllller RD, ed. Anesthesia. New York: Churchill Livingstone, 1981. 11. Greenbaum R. Assessment of Fitness for Anesthesia. Current Anesthesia and Critical Care 1992; 3: 54-63. 12. Koopmans PR et al. Preoperatlef Internlstlsch consult. 1: Algemene aspecten en beleid bij diabetes mellltus en obstructleve longzlekte. Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139: 1019-23. 13. Lamers RJS, Engelshoven JIvl A van, Pfaff A. Nogmaals, de routinematlge preoperatieve thoraxfoto. Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133: 2288-91. 14. Pfaff A, Linden CJ van de. Laboratoriumgegevens voor de preoperatieve beoordeling van patienten die overlgens geen organlsche aandoeningen hebben. Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133: 2291-3.

1141

MEDISCH CONTACT

Poliklinisch preoperatief onderzoek door de anesthesioloog Bedrijfseconomische evaluatie C.L.G. Rutten, E. Klunder, D. de Gier, D. Post, W.L.H. Smelt Weike verschuivingen treden er op in de kosten als het preoperatief onderzoek anders wordt georganiseerd, nameiijk door het preoperatief onderzoek te laten uitvoeren door de anesthesioioog? De huidige financieringssystematiek leent zich slecht voor het naar rato verdelen van de kosten en baten over de verschillende partijen. Besparingen komen grotendeels ten goede aan het ziekenhuis en de kosten worden gedragen door de zorgverzekeraar. y ^ EGIN JAREN ZEVENTIG verm^T schenen de eerste publicaties J K ^ F over een preoperatief onderzoek dat poliklinisch wordt verricht onder de formele verantwoordelijkheid van de anesthesioloog.^ ^ Later volgden publicaties uit andere Europese landen en uit de Verenigde Staten over de voordelen van zo'n poliklinisch preoperatief onderzoek.^"^ In het Zwoise ziekenhuis De Weezenlanden werd met ingang van mei 1992 de opzet van het preoperatief onderzoek gewijzigd; de essentie is dat het preoperatief onderzoek poliklinisch wordt uitgevoerd en onder de verantwoordelijkheid valt van de anesthesioloog.^^° Sinds 1983 zijn de algemene ziekenhuizen in Nederland gebudgetteerd. Het budget bestaat uit vaste en variabele componenten. De vaste componenten worden in belangrijke mate door de overheid bemvloed, over de variabele componenten (en met name de productieparameters) vindt jaarlijks onderhandeling plaats tussen ziekenhuismanagement en zorgverzekeraar. Een vastgesteld budget is bindend voor het betreffende jaar." Het innen van het budget verloopt aan de hand van declaraties voor de verrichtingen en verpleegdagen op basis van vastgestelde tarieven. Heeft het ziekenhuis aan het eind van het jaar onvoldoende kunnen declareren, dan wordt dit het daaropvolgende jaar via de hoogte van het tarlef per ver1142

pleegdag gecorrigeerd. Het omgekeerde geldt voor de situatie waarin het ziekenhuis te veel heeft gedeclareerd. De tarieven zijn dus een instrument om het budget te innen. De tarieven voor medisch specialisten in Nederland worden landelijk vastgesteld. Per specialisme is een aantal verrichtingen geinventariseerd waarvoor tarieven zijn verkregen ultgaandevaneen uurloonberekening. De beroepsverenigingen van specialisten onderhandelen met de vereniging van zorgverzekeraars over de hoogte van de tarieven per verrichting, waarna het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) de tarieven vaststelt.^Êrbestaanverschiilende tarieven voor ziekenfonds- en particuliere patienten: in het algemeen kan worden gesteld dat de meeste tarieven voor particuliere patienten hoger llggen dan die voor zlekenfondspatienten. Besparingen in de zorgsector kunnen dus onder meer worden verkregen via een lager zorgvolume, zoals minder verpleegdagen of een lager verrichtingenaantal. In het hier beschreven onderzoek wordt nagegaan weIke kostenverschuivingen er optreden bij een verandering in de organisatie van het preoperatief onderzoek. In deze bijdrage wordt een kosten-batenanalyse uitgevoerd vanuit een bedrijfseconomisch perspectief, waarbij de richtlljnen worden gevolgd van de Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg (STG).i3 Methode Er wordt uitgegaan van de integrale kostprijs, berekend door het bedrijfseconomisch bureau van het ziekenhuis en de COTG- tarieven van 1 januari 1993 voor medisch specialisten en ziekenhuis. De integrale kostprijs bestaat uit de directe en de indirecte kosten. De direct toerekenbare personele kosten (tijdsbesteding x uurtarief) en de direct toerekenbare materiele kosten (verbruikx inkoopprijs) worden eerst vastgesteld, waarna terdekking van de indirecte kosten de directe kosten worden vermeerderd met een dekklngspercentage. Dit percentage kan in hoogte verschilJen.afhankelijk van deaard van JAARGANG 5 1 / 6 SEPTEMBER 1 9 9 6

de verrichtingen, de omvang van de totale productie van de betreffende verrichtingen en een inschatting van de omvang van de indirecte kosten; het betreft bijvoorbeeld toerekening van kosten van toezicht{afdelingshoofd),ondersteuning (afdelingsassistent, secretariaat, schoonmaakploeg) en indirecte materiele kosten (elektriciteit, water, niet of moeilijk te meten materiaalverbruik, zoals het verbruikvanhandschoenenenvanverbandmiddelen). Viadeverrichtingenadministratievanhet ziekenhuis zijn de gegevens verzameld van patienten die in de laatste zes maanden van het jaar electief waren opgenomen en geopereerd. Het aantal preoperatieve verpleegdagen en de hoeveelheid laboratorium- en functieonderzoek van 1991,1992 en 1993 zijn met elkaar vergeleken na extrapolatie tot 7.200 patienten. Deze gegevens zijn ontleend aan een eerder gepubliceerde studie.^" In tabel 1 worden de integrale kostprijzen voor het laboratoriumonderzoek per Spaanderpunt en het functieonderzoek vermeld.De waarde van elk biochemisch laboratoriumonderzoek wordt uitgedrukt in zogeheten Spaanderpunten; deze worden door het COTG gehanteerd om de tarieven vasttesteilen(PunteniijstTariefgroep Vll/I).^2 De integrale kostprijs per Spaanderpunt is inclusief het honorarium van de klinisch chemici. Het verpleegdagtarief in De Weezenlanden bedroeg per 1 januari 1993 voor klasse III f690,50. De integrale kostprijs van een verpleegdag op een chirurgische afdeling, exclusief de cardiochirurgische afdeling, is door het bedrijfseconomisch bureau berekend op f208,-inclusief 40% overheadtoeslag. De STG hanteert voor de verpleegf unctie 31 % van het verpleegdagtarief, wat voor ziekenhuis de Weezenlanden neerkomtop f2^4,-• per verpleegdag.'^ Voor de vergoedingen aan de specialisten worden de COTG-tarieven gehanteerd van 1 januari 1993 (tabel 2). Er wordt uitgegaan van een gemengde praktijk, bestaandeuit70%ziekenfondspatienten en 30% particuliere patienten volgens het adviesvanhetSTG." 3 MC

NR36

REDACTIONEEL

FINANCIERINGSSYSTEMATIEK

MEDISCH CONTACT

middeld norminkomen van f229.000,~ per bij een werkweek van 50 uur, vermeerjaaroperaTabel 1. Direct toewijsbare en integrals l
MC NR 36


1143

MEDISCH CONTACT

(3.101 ECG's a 10 minuten, f 30,31 per uur). Preoperatieve verpleegdagen. Het aantal preoperatieve verpleegdagen van een groep patienten uit 1991 werd vergeleken met patienten uit 1992 en 1993.'" Het percentage patienten dat in dagverpleging werd geopereerd, bleef constant: 31 %(tabel4). Het percentage patienten dat nuchter werd opgenonnen, steeg van 13% in 1991 naar 24% in 1993. Het gemiddeld aantal preoperatieve verpleegdagen daalde van 0,79 dag per patient in 1991 via 0,65 in 1992 naar 0,62 in 1993. De reductie in preoperatieve verpleegdagen werd bewerksteliigd door meer patienten op te nemen op de dag van operatie en door minder patienten klinisch op de operatie voorte bereiden. Extrapolatie van het gemiddeld aantal preoperatieve verpleegdagen naar 7.200 patienten per jaar betekent een afname van 1.008 in 1992 en 1.224 verpleegdagen in 1993 (gemiddelde afname aantal verpleegdagen: 1.116 per jaar a f 208,-). Consulten. Via een aselecte steekproef van 2 X 300 patienten die electief werden geopereerd In 1991 en 1992, werd een indruk gekregen van de verandering van het aantal preoperatieve consulten. Door het afschaffen van de routinematig uitgevoerde consulten daalde het aantal consulten bij de electief geopereerde patienten.'" Het aantal preoperatieve consulten per specialismevoor 1991 respectievelijk 1992 was: internist 36 en 16, cardioloog 12 en 5, longarts 8 en 4, overigen 5 en 1. De reductie van het aantal consulten werd geextrapoleerd naar 7.200 patienten op jaarbasis en vervolgens vermenigvuldigd met het gewogen specialistentarief (tabel 4). Operatiekamercapaciteit. In een retrospectief onderzoek werd aangetoond dat het aantal operaties dat werd uitgesteld ten gevolge van onvoldoende of verkeerde preoperatieve voorberelding slechts licht daalde van 15 operaties in 1991 naar 6 in 1992 in de laatste zes maanden van het jaar. Bij een gemiddelde operatieduur van 1,5 uur betekent dit op jaarbasis een beperking van het verlies aan operatiekamerfaciliteiten van 27 uur, met een economische waarde van ^310,- per uur (exclusief de arbeldsuren van de betrokken specialisten). Uitgaande van de integrale kostprijs en de specialistentarieven per 1 januari 1993 kan worden geconcludeerd dat de reorganisatie van het preoperatlef onderzoek kostenbesparendwerktvoordegezondheidszorg (tabel 5). Indien de anesthesiologen per jaar 7.200 patienten poliklinischvoorbereiden op de anesthesiologische behandeling, zai dit op jaarbasis een besparing opieveren van ruim f 330.000,--. 3 1144


REDACTIONEEL

Tabel 3. Kosten van het laboratorium- en functieonderzoek in dejaren 1991 en 1992, uitgaande van de integrale kostprijs en het COTG-tarief van 1 januari 1993 (aantal verrichtingen op jaarbasis maal kostprijs). 1992

1991 laboratoriumonderzoek

f 468.655,-

f 216.542,-

ECG - kostprijs ziekenhuis • lezen cardioloog

f f

62.687,73.009,-

f

49.151,-

thoraxfoto •kostprijs ziekenhuis • honorarium rontgenoloog

f f

113.011,76.826,-

f 1

22.063,14.999,-

totaal

f 794.188,-

f 302.755,-

Tabel 4. Percentage patienten dat electief werd opgenomen en geopereerd in de maanden juli t/m decembervan de respectlevejaren;multiple regressieanalyse: *p<0,05tenopzichte van 1991. 1991

1992

1993

31%

31%

21%*

24%*

44%*

41%*

opname meerdagen voor operatie

31% 13% 51% 5%

aantal patienten

3.122

dagverpleging nuchtere opname voor operatie opnawe 1 dag voor operatie

4%*

4%*

3.258

3.247

Tabel 5. Kosten-batenanalyse van de wijziging van de opzet van het preoperatlef onderzoek in ziekenhuis De Weezenlanden, uitgaande van de COTG-tarieven per 1 januari 1993 en de integrale kostprijzen (dus inclusief overhead- en huisvestingskosten). KOSTEN

personeelskostenanesthesioloog: 7.200 xf 70,45

f 507.240,-

personeelskosten ziekenhuis: 2,5 doktersassistent

1 210.682,-

materiele administratiekosten inclusief afschrijving

f

23.118,-

huisvestingskosten: SOrrfx 1280, -Irrf

f

14.000,-

klinische vragenlijst afdeling: 7.200 x 2 min x f27,68/uur totaal

f

6.643,f

761.683,-

BATEN

personeelskosten snijdend specialist • afname iijdsbesteding: 7.200x 10 min a f 157,-/uur

f 188,400,-

inschrijfbureau - personeelskosten ziekenhuis: medewerker • huisvesting: 9nf a 1280, -Irrf - materiele administratiekosten

f f 1

71,289,2,520,2,000,-

archiefafdeling tijdsbesparing: 7.200x 1 min a 130,31/uur

f

3,637,-

laboratorium- en functieonderzoek - afname onderzoek (zie tabel 3) - tijdsbesparing lunctiealdeling: 3.101x10 min a f30,31/uur

f 491,433,f 15,665,-

preoperatieve verpleegdagen: 1.116 xf 208,-

/ 232.128,-

preoperatieve consulten

f

82.630,-

/

8.370,-

uitgestelde operaties vanwege onvoldoende voorberelding -18 operaties, gemiddeld 1,5 uur, a f310,-/uur totaal

f 1,098.072,f

baton


336,389,-

MC NR36

REDACTIONEEL


Tabel 6. Financiele balansen voorziekenhuis De Weezenlanden en zorgverzekeraar OLM Het Groene Land, uitgaande van de directe materiele en personele kosten (dus exclusief overhead en huisvestingskosten). Zlekenhuis De Weezenlanden KOSTEN

directe personeelskosten • 2,5 doktersassistentpoliklihiekarêsthesiologie • klinische vragenlijst verpleegafdeling: 7.200 x 2 min a f27,68/uur directe materiele administratiekosten, inclusiefafschrijving apparatuur aanpassingbudgetparameters:afnameverpteegdagen: 1.116 xf 68,60

f 150.487,f 6.643,f 16.513,f 76.558,f 250.201,-

totaal

MEDISCH CONTACT

mische evaluatie. De laatste twee stelden als voorwaarde dat de reorganisatie van het preoperatief onderzoek budgetneutraal diende te verlopen. In samenwerking met het bedrijfseconomisch bureau van het zlekenhuis en met OLM Het Groene Land werd een kosten-batenanalyse uitgevoerd aan de hand van de richtlijnen van de Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg (STG)." Er is gekozen voor een bedrijfseconomisch perspectief. De maatschappelijke kosten, zoals de directe kosten voor de patient en het verlies aan arbeidsuren, zijn buiten beschouwing gelaten.

BATEN

directe persor)eelskoster) - medewerkerir)schrijfbureau: 1.680 uurxf 30,31 - tijdsbesparing functieafdeiing: 3.101 x lOmir) xf30,31/uur • tijdsbesparingarctiiefafdeiirfg: 7.200x 1 min xf 30,31/uur afr)ame directe materiele administratieve kosten: afname laboratorium- en functieonderzoek - laboratoriumonderzoek: {1992-1991}xt 1,65 •ECGmaken:854xf11,75 • thoraxfotomaken: 2.869 xf 24,50 afname preoperatieve verpleegdagen: 1.116 dagen af149,afnameuitgesteldeoperaties: 18x 1,5uuraf170,-

f f f f

50.920,15.665,3.637,1.500,-

/ 195.299,/ 10.035,f 70.291,f 166.284,f 4.590,-

totaai

f518.221,-

totalebaten

^268.020,-

Zorgverzekeraar OLM Het Groene Land KOSTEN

f 507.240,-

fionorarium anestfiesiologen BATEN

De belangrijkste besparing wordt gerealiseerd door het op indicatie aanvragen van laboratorium- en functieonderzoek en door de afname van het aantal preoperatieve verpleegdagen. In elk zlekenhuis in Nederland gelden andere afspraken omtrent het routinematig verrichten van laboratorium- en functieonderzoek. In sommige ziekenhuizen wordt zelfs meer onderzoek uitgevoerd dan door de Gezondheidsraad wordt geadviseerd.^^^^ Roizen berekende dat in de Verenigde Staten 1,85 miljard dollar zou kunnen worden bespaard als het routinematig verricht laboratoriumonderzoek zou worden afgeschaft.^" Narr berekende dat in de Verenigde Staten in 1990 voor 2,9 tot 4,2 miljard dollar werd uitgegeven aan laboratoriumbepalingen die niet bijdroegen aan het uitstippelen van het perioperatieve beleid.^^

honoraria specialisten - cardioloogbeoordelen ECG: 3.955xf 18,46 - rontgenoloogbeoordeien thoraxfoto:2.869xf21,55

- afname aantal consulten budgetparameter - verpleegdagen 1.116xf 68,60

f f f

73.009,61.827,82.630,-

f

76.558,-

totaal

f 294.024,-

totale kosten

f 213.216,-

In /ade/6worden de financiele balansen van het zlekenhuis en de zorgverzekeraar gepresenteerd, uitgaande van de directe personele en materi§le kosten. De indirecte kosten, bestaande uit de overhead- en huisvestingskosten, worden buiten beschouwing gelaten. Deze kosten kunnen in de praktijk slechts op de middellange termijn in de loop van jaren worden gewijzigd en kunnen dus voor het zlekenhuis en de zorgverzekeraar als semi-vaste kosten worden gezien.'^

Beschouwing In 1972 pleitte Burn al voor een volledige poliklinisch preoperatief onderzoek door de anesthesioloog.^^ In zijn publicatie MC NR 36

suggereerde hij dat het poliklinisch uitvoeren van het preoperatief onderzoek een efficientere opname mogelijk maakte. Ook anderen die pleitten voor een poliklinische voorbereiding van de patienten op de chirurgische en anesthesiologische behandeling, bevestigden dit.""^ De laatste jaren bestaat de tendens om bij een beleidsverandering in de gezondheidszorg ook de financiele effecten te evalueren.'^^^ In de besluitvorming over de keuze van de opzet van het preoperatief onderzoek in De Weezenlanden Is in overleg tussen de maatschap anesthesiologie, de directie van het zlekenhuis en zorgverzekeraar OLM Het Groene Land gekozen voor een bedrijfsecono-


Een tweede belangrijke besparing wordt gerealiseerd door electieve operatiepatienten later op te nemen. Het opereren in dagverpleging werd in Nederland voor het eerst in De Weezenlanden toegepast in 1975 en is sindsdien explosief toegenomen.^^ De preoperatieve anesthesiologische zorg werd echternietstructureel gewijzigd in Nederland. Uit een enquete, uitgevoerd door het CBO, blijkt dat in 36% van de Nederlandse ziekenhuizen helemaal niets poliklinisch wordt georganiseerd voor deze patienten als voorbereiding op de anesthesiologische behandeling.^^ Slechts in 25% van de ziekenhuizen in Nederland is er sprake van een standaard-poliklinisch anesthesiologiespreekuur.Onlangswerdinde Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) echter vastgelegd dat eike arts de patient dient te informeren over de voorgenomen behandeling en dat de patient hier toestemming voor dient te geven.^" Dit geldt natuurlijk niet alleen voor de patienten die in dagverpleging worden geholpen, maar ook voor de patienten die nuchter worden opgenomen op de dag van operatie. In de C

1145

MEDISCH CONTACT

onderzochte jaren werd van de electieve operatiepatienten 44% in 1991 en 55% in 1993 behandeld in dagverpieging of op de dag van opname. Duidelijk is dat het volume in de zorg is gedaald en er dus besparingen zijn gereaiiseerd.Maarwaarbiijvendebesparingen bij de huidige financieringssystematiek? Bij het opstellen van financiele balansen voor de afzonderlijk betrokken partijen dient te worden uitgegaan van een andere berekeningswijze. De indirecte kosten, bestaande uit de overhead- en de huisvestingskosten, kunnen niet op korte termijn door het ziekenhuis worden gewijzigd. Deze kosten kunnen in de praktijk slechts op de middellange termijn worden gewijzigd en worden dus door het ziekenhuis en de zorgverzekeraar gezien als semi-vaste kosten." Bij de financiele balans voor de betrokken partijen wordt uitgegaan van de directs kosten van het preoperatiefonderzoek, bestaande uit de directe materiele en personele kosten (label 6). Bij de snijdend specialisten is er wel sprake van een taakverlichting door het afstaan van het preoperatief onderzoekJ^ In financiele zin veranderde er niets voor de snijdend specialist, want de tarieven van het COTG werden niet gewijzigd bij de reorganisatie van het preoperatief onderzoek. Deuitbreidingvandemaatschap anesthesiologie met 1,4 functieplaats werd mogelijk door het declarabel zijn van het preoperatief onderzoek. Het landelijk budget voor de honoraria van de anesthesiologen is helaas niet aangepast in verband metdetaakuitbreiding in De Weezenlanden. Het ziekenhuis draagt slechts een deel van de kosten voor het preoperatief onderzoek en bespaart hoofdzakelijk op de kosten van de verpleegdagen en het laboratorium- en functieonderzoek (tabel 6). Het budget van het ziekenhuis wordt slechts weinig verlaagd, namelijk alleen voor de afname van het aantal verpleegdagen. De grootste kostenpost van het preoperatief onderzoek, zijnde het honorarium van de anesthesiologen, komt ten laste van de zorgverzekeraar. Door de huidige financieringssystematiek ligt de grootste besparing bij het ziekenhuis, terwijl de kosten worden gedragen door de zorgverzekeraar, die echter in verhouding maar weinig profiteert van de vermindering van het zorgvolume.

Conclusie In deze studie wordt aangetoond dat het polikiinisch uitvoeren van het preoperatief onderzoek door de anesthesioloog, uitgaande van een berekening met de integrate kostprijs, kostenbesparend werkt 1146


voor degezondheidszorg.Uitgaande van de huidige financieringssystematiek draagt echter de zorgverzekeraar de financiele lasten van dit project, tenwiji de financiele besparing door het ziekenhuis wordt gerealiseerd. Er moot dan ook worden geconcludeerd dat onder de huidige financieringssystematiek de baton en de lasten van de wijziging van het preoperatief onderzoek zeer ongelijk over de betrokken partijen worden verdeeld. Willen we via doelmatigheidsverbetering substitutie realiseren en besparingen doorvoeren, dan zai het niet anders kunnen dan dat debekostigingssystematiek wordt aangepast. • Deze studie is mede mogelijl( gemaal
drs C.L.G. Rutten, anesthesioloog, ziekenhuis De Weezenlanden, Zwolle drs E. Klunder, bedrijfseconoom, OLM Het Groene Land, Zwolle drs D. de Gier RA, controller, ziekenhuis De Weezenlanden, Zwolle prof.drD. Post, Instituut Sociale Geneeskunde, RijksuniversiteitGroningen drW.LH. Smelt, anesthesioloog, ziekenhuis De Weezenlanden, Zwolle Literatuur 1. Burn JMB. The value of joint anaestlnetic and surgical preoperative assessment. Br J Anaestti 1972; 44:538. 2. Burn JIVIB. Preoperative anaesttietic assessment clinic. Lancet 1974; 886-8. 3. DickW.Ahnefeld FW, Fricke M, Knoche P, Milewski P, Traub E. DieAnaesttiesieambuianz. Erfahrungen mit einer neuen Organisationsform der pranarkotischen Untersuchung und Beratung. Anaesttiesist 1978; 27: 450-8. 4. Holdcroft A. Outpatient preoperative assessment:

REDACTIONEEL the anaesthetist's view. Ann R Coll Surg Engl 1980; 62: 382-5. 5. List WF. The preoperative anaesthesia clinic. Current reviews in clinical anaesthesia, vol 3. Miami, 1982. 6. Janecsko M, Unk E, Palos L. Unsere Erfahrungen mit der Anaesthesieambulanz. Anaesthesist 1983; 32: 174-6. 7. White PF, Smith I. Impact of newer drugs and techniques on the quality of ambulatory anesthesia. J GlinAnesth 1993; 5 (suppi 1): 3s-13s. 8. Conway JB, Goldberg J, Chung F. Preadmission anaesthesia consultation clinic. Can J Anaesth 1992; 39: 1051-7. 9. SmeltWLH, MolemaAJ, RuttenCLG, MakelH, Post D, Lange JJ de. Preoperatief onderzoek. Literatuur en praktijk. Medisch Contact 1992; 47 (50): 1484-6. 10. Smelt WLH, MolemaAJ, Rutten CLG, Makel H, Post D, Lange JJ de. Preoperatief onderzoek. Een alternatief model. Medisch Contact 1992; 47 (50): 1487-9. 11. Sluijs van A. Van basis tot budget. Inleiding tot het financieel beleid in het ziekenhuiswezen voor het nieteconomisch management. Utrecht: Lemma, 1993. 12. De tarieven voor medisch-specialistische hulp ten behoove van ziekenfondsverzekerden. De tarieven voor medisch-specialistische hulp aan niet-ziekenfondsverzekerden. Utrecht: Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg, 1994. 13. StuurgroepToekomstscenario's Gezondheidszorg. Kostenberekening bij gezondheidszorgonderzoek: richtlijnen voor de praktijk. Utrecht: VanArkel, 1993. 14. Rutten CLG, Post D, Smelt WLH. Het polikiinisch preoperatief onderzoek door de anesthesioloog. 1: Minder verrichtingen en preoperatieve opnamedagen. Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139:1028-32. 15. Rutten CLG, Gubbels JW, Smelt WLH, Cramwinckel MSM, Post D. Preoperatief onderzoek: organisatorische gevolgen van het Weezenlanden-Groene Land-model. Ned Tijdschr Anesthesiol 1995; 8: 74-8. 16. Lapre RM, Rutten FFH. Economie van de gezondheidszorg. Utrecht: Lemma, 1993. 17. Drummond MR Health economics and anaesthesia. Anaesthesia Rounds. Oxfordshire: The Medicine Group, 1994. 18. Meer J van der. Het mes in de preoperatieve labora toriumdiagnostiek. Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128: 2357-8. 19. Klazinga NS, Helsloot R. Quality assurance of preoperative assessment. A review of quality assurance activities related to preoperative assessment in nine hospitals in The Netherlands. Quality Assurance in Health Care 1989; 1:45-53. 20. Roizen MF Preoperative evaluation. In: Miller RD, ed. Anesthesia. New York: Churchill Livingstone, 1994: 827-82. 21. Narr BJ, Hansen TH, Warner MA. Preoperative laboratory screening in healthy Mayo patients: costeffective elimination of tests and unchanged outcomes. Mayo Clin Proc 1991; 66:155-9. 22. Lam GL 't. To agree or not to agree. Utrecht: CBO, 1991. 23. Overkamp AMG. Preoperatief traject dagverpieging: defeiten op eenrij.Een inventariserend onderzoek. Utrecht: CBO, 1994. 24. De overeenkomst inzake geneeskundige behandeling. BurgerlijkWetboek, Boek7: Bijzondereopdrachten. Titel 7: De opdracht, Afdeling 5, Artikel 454.1.

De gezondheidswinst die te behalen is met het stoppen met roken is vijf maal groter dan die weike te behalen is met de behandeling van hypertensie, hypercholesterolemie en overgewicht samen. Dit impliceert dat de aandacht van artsen voor het rookgedrag, uitgedrukt in gewonnen levensjaren, vijfmaal effectiever is dan evenveel aandacht die zij bestedenaananderefactorenvanhart-envaatziekten. lederjaarstopt 5% van de rokers na een eenmalig advies hierover van de arts. BroniCummingsetal, 1989; Wilson etal, 1987; Russell, 1979. Roken veroorzaakt kanker. Brengt de gezondheid ernstige schade toe, KB 4.10.1994, Stb 720. JAARGANG 5 1 / 6 SEPTEMBER 1 9 9 6

\ Medische Alliantie tegen het Roken MC

NR36

MEDISCH CONTACT

Kwaliteitsbeleid medisch specialisten (11)

Kwaliteitsheleid in de obstetric en gynaecologie O.P. Bleker en J.M.W.M. Merkus

registratie en visitatie niet-opleidingspraktljken.

Om de week biedt Medisch Contact ruimte aan de wetenschappelijke vereniging van een medisch specialisme om te verhalen over het kwaliteitsbeleid dat binnen dat specialisme wordt gevoerd. Deze week is het woord aan de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. T r T"ANAF DE oprichting in 1897 heeft ^ / ^ d e Nederlandse Vereniging voor r Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) 'kwaliteit' hoog in het vaandel gedragen. De statuten van de NVOG omschrijven nog steeds als een van de doelstellingen van de vereniging "de optimale toepassing van kennis en kunde in de uitoefening van het specialisme Obstetrie en Gynaecologie te stimuleren". Bezinning op en verbetering van de kwaliteit van alle aspecten van het zorgproces was binnen de NVOG al vele jaren onderwerp van analyse en discussie in de regelmatig gehouden wetenschappelijke bijeenkomsten en vergaderingen van velerlei commissies en werkgroepen. Ten behoeve hiervan was in het bijzonder vele jaren een commissie-PAOG actief. Eind jaren'80 werdduidelijk dat een meer samenhangend op kwaliteit gericht beleid noodzakelijk was. Daarom werd in 1990 de Commissie Kwaliteit van de NVOG ingesteld, die als opdracht kreeg het kwaliteitsbeleid te structureren. Gentraal in dit kwaliteitsbeleid heeft steeds gestaan: de optimalisering van de zorg aan patienten door evaluatie en bevordering van professioneel medisch handelen, protocollering en zich toetsbaar opstellen, met als einddoel doeltreffend en doelmatig handelen in de dagelijkse uitoefening van het beroep.

Controle op de opieiding tot gynaecoloog De zes jaar durende opieiding tot gynaecoloog wordt verzorgd in achtopleidingsgroepen of clusters, bestaande uit een academisch ziekenhuis en een of meer algemene ziekenhuizen. Het betreft in essentie een 'in-service training', verankerd in de patientenzorg, en de laatste jaren geformaliseerd met gestructureerd onderwijs en overige tot bezinning verplichtende niet-patientgebonden activiteiten. Beoordeling gebeurt continu door middel van onder meer stagebeoordelingen, en discontinu door middel van toetsen en examens. Zo heeft de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie in 1995 besloten de assistenten in opieiding te verplichten jaarlijks deel te nemen aan het Amerlkaanse CREOG-examen (Council on Resident Education in Obstetrics and Gynaecology). De directe controle van de opieiding berust bij het Concilium Obstetricum et Gynaecologicum, dat verantwoordelijk is voor naleving en zo nodig aanpassing van de opieidingseisen en voor de ten minste iedere vijf jaar te verrichten visitatie. De uiteindelijke zeggenschap over de opieiding berust bij het Centraal College als wetgevend orgaan en bij de Specialisten Registratie Commissie als uitvoerend orgaan. De NVOG is mede-oprichter van het European College of Obstetrics and Gynaecology (ECOG), dat zich ten doel stelt te komen tot een standaardopleiding met een centrale Europese instantie voor examinering, certif icering en toetsing. De opieidingseisen werden het laatst geformuleerd in 1995 en gepubliceerd in Medisch Contact.^

Onderdelen kwaliteitsbeleid Het NVOG-kwaliteitsbeleid berust op een aantal onderdelen: controle op de opleiding tot gynaecoloog, cursorisch onderwijs voor de assistenten in opieiding, accreditatie, certificatie, protocollering, her-

Cursorisch onderwijs assistenten in opieiding Sinds tien jaar wordt jaarlijks cursorisch onderwijs voor assistenten in opieiding gegeven. Aanvankelijk begon dit in de vorm van een cursus op twee opeenvol-

MC NR 36


gende dagen met per dag een identiek programma, opdat alle assistenten de noodzakelijke kennis konden opdoen. Inmiddelszijnervierverplichtecursussen voor assistenten in opieiding: - foetale bewaking; - gynaecologische anatomie; - psychosomatiek en seksuologie; - chirurgischevaardigheden. Accreditatie De Ledenvergadering heeft besloten het aanbod van cursussen, symposia, congressen en dergelijke uit 'universitaire' instituten en andere instanties (en van de NVOG zelf) objectief te beoordelen. Per activiteit wordt beslist of het gewenste accreditatiekeurmerk wel of niet kan worden verleend op basis van de volgende criteria: - tijdige inzage van het conceptprogramma; - het onderwerp voorziet aantoonbaar in behoefte, dat wil zeggen is relevant voor de praktijk, behandelt aangetoonde knelpunten, kaneengewenstenomschreven gedrag of handelwijze tot gevolg hebben; - past in het NVOG-kwaliteitsbeleid, heeft relatie met de algemene leerdoelen, behandelt door de NVOG aangeduide onderwerpen van het takenpakket van de gynaecoloog, past in het tijdschema; - doel en doelgroep zijn omschreven, de verwachte winst in kennis, kunde en/of inzicht of een beoogde gedragsverandering is aangegeven; - de opzet is gebaseerd op hedendaagse visie op onderwijs aan volwassenen, met eigen inbreng en voldoende ruimte voor reflectie vanuit ervaring over het eigen handelen; - toetsing van de geboden cursus en van het leerproces per individu; - de sponsorcode van de f armaceutische bedrijfstak wordt gehonoreerd. Certificatie De NVOG-Ledenvergadering heeft besloten dat tenminste tien dagen per jaar moeten worden besteed aan geaccrediteerd onderwijs. Bij de visitaties van niet-opleidingspraktijken wordt de uitvoering van dit belangrijke besluit op individuele basis 3 1147

MEDISCH CONTACT

gecontroleerd. Bovendien wordt bij die gelegenheid de behoefte aan PAOG gepeild. Protocollering Protocollering heeft onder meer tot doel minimum- en optlmumstandaarden van zorg te formuleren. Via deze wag worden consensusoverenuniformiteitindiagnostiel< en behandeling naderbij gebracht en kunnen effectiviteit en doelmatigheid van het mediscli liandelen worden gemeten. De inhoud van de verleende zorg wordt op die manier toetsbaar; dit schept voor alle betrokkenen duidelijkheid. Bij de totstandkoming van protocollen worden de werkgroepen van de NVOG zeeractief ingeschakeld. De eerste gereedgekomen protocollen zijn: - orienterendfertiliteitsonderzoek(OFO); - kindenwens bij oligo- of amenorroe; - weeenremming. Daarnaast kent de NVOG nota's waarin standpunten van de NVOG omtrent belangrijke onderwerpen worden neergelegd. Zo verschenen de nota's 'Echoscople', 'Late zwangerschapsafbreking', 'Sterilisatievandevrouw', 'Perinatale zorg in algemene ziekenhuizen' (samen met de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde) en 'Ethische facetten van prenatale diagnostiek' (samen met het Centrum voor Bio-ethiek Utrecht). Tevens werd medewerking verleend aan consensusrapporten van het GBO, zoals de consensusrapporten 'Osteoporose', 'Seksueel overdraagbare aandoeningen' en Technische werkwijze voor kunstmatige donor inseminatie'. Herregistratie Om voor herregistratie door de NVOG in aanmerking te komen dienen praktiserende gynaecologen te kunnen aantonen dat zij de ontwikkelingen op hun vakgebied in voldoende mate hebben gevolgd. De NVOG is zich ervan bewust dat iedere gynaecoloog moet bijblijven in zijn vak. Bij- en nascholing krijgen in het kader van de herregistratie dan ook de noodzakelijke aandacht. Bij de herregistratie zai gebruik worden gemaakt van: 1. participatie in het project Visiteren niet-opleidingspraktijken; 2. centraal te registreren gegevens over het werkelijk bezoek aan geaccrediteerde bijeenkomsten. Visitatie niet-opleidingspraktijken Visiteren van niet-opleidingspraktijken wordt beschouwd als een belangrijk hulpmiddel bij het bevorderen van de kwaliteit van de specialistische zorgverlening. In 1992 werd gestart met het project Visiteren niet-opleidingspraktijken. In 1994 besloot de Ledenvergadering de 1148

KWALITEITSBELEID

REDACTIONEEL

toetsing door middel van visitaties verplichttestellen. Ten behoevehiervan werd een lijst van samenhangende kwaliteitscriteria geformuleerd en eveneens in de Ledenvergadering aangenomen. Jaarlijks worden ongeveer 25 praktijken gevlsiteerd. Voorts is het proces van visiteren in een reglement vastgelegd. Visitatoren worden aangesteld voor een periode van maximaal vijf jaar. De visitatiecommissiebestaatuitvierleden(een ambtelijk secretaris, een lid van de Gommissie Kwaliteit, een algemeen gynaecoloog en een recent opgeleide dan wel rustend gynaecoloog). De visitatiecommissie spreekt met decollegae gynaecologen, de directie, het staf bestuur, de aanverwante specialisten,deverpleegkundigen,eventuele klinisch verloskundigen en de eerste lijn, zowel huisartsen als verloskundigen. Het visitatierapport wordt besproken in de plenaire visitatiecommissie van de Commlssie Kwaliteit en wordt voorzien van aanbeveiingen en ter kennis gebracht van de maatschap van het desbetreffendeziekenhuis.

kunnen op deze wijze andere wetenschappelijke verenigingen gebruikmaken van de kennis van de voorlopers; hierbij bestaat ook nog de mogelijkheid dat een vereniging in een bepaald onderdeel van het kwaliteitsbeleid aanzienlijkmeerervaring heeft en een ander daarin kan laten delen, en in een ander onderdeel aanzienlijk minder ervaring heeft en dus weer van een ander kan leren. De NVOG wil een belangrijke positie blijven innemen waar het de ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid betreft, waar mogelijk in samenwerking met andere wetenschappelijke verenigingen. •

De wijze waarop visitaties thans plaatsvinden brengt met zich mee dat vooral aandacht wordt geschonken aan de structuur en het proces van de praktijkvoering, en in mindere mate aan het resultaat van deze praktijkvoering. Inzicht krijgen in de resultaten van de praktijkvoering wordt evenwel binnen de vereniging al jaren nagestreefd. Dat is gestart met het project Landelijke Verloskunde Registratie (LVR 2), een binnen de gynaecologenwereld ontwikkeld project waarbij later ook de eerste lijn zich heeft aangesloten. Dit LVR-project is later uitgebreid tot een project Verloskundige Onderllnge Kwaliteits Spiegeling (VOKS), dat gynaecologen aan de hand van hun jaarverslag In staat stelt een indruk te krijgen omtrent de door hen verleende kwaliteit van zorg. Thans wordt gewerkt aan het project Landelijke Gynaecologle Registratie (LGR).

Noot

KWALITEITSBELEID OBSTETRIE/G YNAECOLOGIE

prof.drO.RBIeker, prof, dr J. M. W. M. Merkus, respectievelijk voorzitter en oud-voorzitter Commissie Kwaliteit Nederlandse Vereniging voor Obstetrle en Gynaecologie

1. Besluit no.1 -1995 van het Centraal College voor de erkenning en registratie van medlsch speclallsten dat herzlene opieldlngselsen bevat voor het speciallsme verloskunde en gynaecologle. Medlsch Contact 1995; 50 (25): 830-5.

Onderlinge afstemming Vele aspecten van het kwaliteitsbeleid van de wetenschappelijke verenigingen zijn binnen die verenigingen zelfstandig tot ontwikkeling gebracht. Dat heeft aanvankelijk geleid tot voorlopers, volgers, achterblljvers en een enkele maal tot dwarsliggers. De meeste NVOG-leden mogen worden beschouwd als voorlopers. Gebleken Is dat afstemmen van het kwaliteitsbeleid van de wetenschappelijke vereniging binnen een overkoepelende Commlssie Kwaliteit van alle wetenschappelijke verenigingen gezamenlijk en in het Platform Kwaliteit ertoe bijdraagt dat de kwaliteltscriteria beter op elkaar worden afgestemd en het proces van kwaliteltsbevorderingtransparanter wordt. Tevens JAARGANG 5 1 / 6 SEPTEMBER 1 9 9 6

MC

NR36

MEDISCH CONTACT

De opname van een demente patient in het verpleeghuis Grensvlakken tussen medische en juridische beoordeling H.M. de Burlet, J.D. Blomhert, R.G. Bons en P. Kolling Met het oog op de toekomstige evaluatie van de BOPZ moet aandacht worden besteed aan het soms te automatisch toepassen van deze wet. Waar het gaat om heel geleidelijke overgangen tussen verzet en instemming is een gefundeerd medisch oordeel van groot belang. ' N ONS LAND zijn twee wetten ingevoerd die invloed hebben op de / relatie tussen patient en arts: de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) in april 1995 en de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenliuizen (BOPZ) in januari 1994. Beide wetten worden geinsplreerd doortwee gedacliten: a. de autonomie van de patient, waarbij moet worden voorkomen dat het zelfbescliikkingsrecht ten onder gaat;^ en b. dat de arts gehouden is goed liulpverlener te zijn en dat van hem uit dien hoofde meer wordt verwacht dan het simpelweg vervullen van wensen.^ In de toelichting op de BOPZ die vanult de brancheorganisatievoordeverpleeghuiszorg, de NVVz, werd geschreven, wordt geadviseerd de mening van de patient zeer letterlijk te nemen. 'Weigeren' omschrijft men als "het op enigerlei wijze kenbaar maken dat... wordt afgewezen. Dit uit zich in feitelijk en consistent gedrag van de betrokkene, waarbij zowel op verbale als non-verbale uitingen moet worden gelet".^ Tegen de achtergrond van de voor 1997 geplande evaluatie van de Wet BOPZ zullen wij in dit artikel een casus beschrijven, waarmee wij pleiten voor het interpreteren van de wil van een patient in deze situaties. Casus De heer F is 82 jaar. Hij werd wegens een delirant beeld acuut opgenomen in een algemeen psychiatrisch ziekenhuis door middel van een inbewaringstelling (IBS). Bij nader onderzoek bleek het hoofdproMC NR 36

bleem een geleidelijk ontstaan dementiesyndroom te zijn, gecompliceerd door zijn altijd al bestaand hebbende dominante persoonlijkheid. Enkele weken na opname werd overplaatsingnaar een verpleeghuis aangevraagd.Deregionaleindicatiecommissie van verpleeghuizen stelde de vraag of het ziekenhuis niet voor een rechterlijke machtiging (RM) in het kader van de BOPZ kon zorgen, omdat men verwachtte dat de patient bezwaar tegen overplaatsing zou maken. De patient zelf stelt ons in deze periode een keer of vier per dag de vraag wat er nu toch met hem moet gebeuren. Als we proberen te antwoorden, kapt hij snel af en zegt: "Ja, ik weet wel. Ze is eigenwijs, he?" (doelend op zijn echtgenote). Nu een verpleeghuisopname met hem bespreken - waar dan weken op moet worden gewacht - en vervolgens ook een 'RM-gesprek' aangaan, lijkt alleen vragen om moeilijkheden. Na enkele weken blijkt een van de regionale verpleeghuizen een opnamemogelijkheid te hebben voor de heer F. Met de leidinggevende verpleeghuisarts wordt overlegd of hij wel of niet behoefte heeft aan een rechterlijke machtiging. Deze antwoordt:"Doemaarwel. Deverpleging voelt zich dan meer gesteund als ze hem moet tegenhouden." Besloten wordt een rechterlijke machtiging aan te vragen. In het gesprek ten behoeve van het opstellen van de medische verklaring voor de machtiging - met een psychiater die de patient niet kent geeft de patient blijk van verzet tegen overplaatsing naar een verpleeghuis. Als een dag later het voorstel tot overplaatsing met de patient wordt besproken door de echtgenote en de afdelingsarts, stemt hij in met overplaatsing. Hoe liep het af met de rechterlijke machtiging? Aan de formele criteria leek voldaan, zodat de machtiging kon functioneren als een 'vangnet' bij verzet in het verpleeghuis. Toch kwam de machtiging er niet; de rechter wees haar af op een procedureel punt. Uit de toelichting die de rechter kreeg, bleek dat de patient zich aanvankelijk had verzet tegen overplaatsing. Tot de overplaatsing was niettemin over-


gegaan nog voordat de rechter hem had gezien om de machtiging al dan niet te bekrachtigen. Daarnaast deed de rechter echterook een inhoudelijkeuitspraak over de casus: "Betrokkene geeft bovendien zelf aan, als zijn echtgenote hem dat zegt, te willen verblijven in het verpleeghuis waar hij thans is opgenomen. Van enig 'vluchtgevaar' kan toch bij een man als betrokkene niet worden gesproken." Beschouwing In de casus werd twee keer vanuit de verpleeghuissector een zekere druk uitgeoefend om tot het aanvragen van een rechterlijke machtiging over te gaan. Kennelijk vatte men de opstelling van de patient letterlijk op; dit in de geest van de eerder genoemde toelichting vanuit de brancheorganisatie.^ Men hield er geen rekening mee dat de patient van opstelling kon veranderen wegens hetgeen de ziekte vraagt (steeds weer enige uitleg, soms lets afleiden). Daarom zag men de noodzaak dat een buitenstaander (de rechter) een oordeel zou uitspreken omtrent de rechtvaardiging van gedwongen opname. Hoe kijken de psychiater (invuller van de geneeskundige verklaring voor een rechterlijke machtiging) en de rechter naar de drie vragen die men voor de rechterlijke machtiging dient te beantwoorden bij een patient als de hier gepresenteerde heer F? Vraag 1: Is er een psychiatrische stoornis? Bij alle mensen met dementie is dat zeker het geval. De vraag is soms in weike mate. Erbestaat geen eenvoudigegraadmeter voor de ernst van de ziekte. Dit heeft enerzijds te maken met het felt dat de ziekte zich uit op verschillende dimensies: geheugen(metonderverdelingen),dagelijkse vaardigheden, taal, oordeels- en kritiekvermogen. Anderzijds heeft dat te maken met het feit dat patienten per moment in hun symptomatologie kunnen wisselen. Een patient kan wat betreft zijn taal nog lange tijd in de aanvangsfase van de ziekte zijn, terwiji er reeds een forse afname is van oordeels- en kritiekvermogen. Juist dit soort discrepanties geeft pro- 3 1149

MEDISCH CONTACT

BOPZ

blemen in de praktijk van het beoordelen. Hoeveel 'stoornis' is er dan? En bij een patient die fatisch fors gestoord is, maar in zijn gedrag van een behoud van oordeels- en l
de verpleeghuissector een zekere drang om een rechterlijke machtiging at te geven. Wat is de meen/vaarde? Gaat men een patient anders bejegenen met rechterlijke machtiging dan zonder? Het gaat dan om situaties als voedsel met enige drang aanbieden, medicatie via een true, iemand niet door de deur laten. In onze ogen bestaat het risico dat de rechterlijke machtiging gebruikt gaat worden als middel om het wegingsproces voorafgaand

Wat is de meerwaarde van een rechterlijke machtiging f dingen doet. Soms is het moeilijk te beoordelen in hoeverre deze inadequate dingen ook feitelijk gevaarlijk zijn en of opname het gevaar wegneemt. Zowel thuis als in een instelling kan de omgeving grote invloed hebben op het wel of niet optreden van gevaar. Vraag 3: Ontbreekt de bereidheid om mee te werken? In de casus werd duidelijk dat bij de beoordelingvooreen rechterlijke machtiging een heel ander beeld werd verkregen dan toen de patient sprak met de af delingsarts (en zijn vrouw). Juist samenhangend met het meest kenmerkende symptoom van hun ziekte (niet consistent besluitvaardig zijn) is een oordeel over dit aspect veel moeilijkerte vellen dan bij patienten met bijvoorbeeld een schizofrenie of depressie. Met het bovenstaande zijn kanttekeningen opgesomd van zaken die opvallen in de praktijk en die ons doen twijfelen aan de objectiviteit waarmee het mogelijk is (voor psychiater en rechter) tot een 'RM-oordeel' te komen bij deze categorie patienten. In de casus komt tot twee keer toe vanuit

aan dergelijke handelingen te beperken: "Hij heeft toch een RM!" Waar het - zie het bovenstaande - bij deze patienten enigszins willekeurig kan zijn wie wel en wie niet een rechterlijke machtiging krijgt, lijkt ons dit onterecht. In verpleeghuizen bestaat voldoendedeskundigheid om per patient een adequaat zorgaanbod te kunnen vaststellen."^ Het lijkt beter om besiissingen op deze steeds weerterugkerendeprocessentebaseren. De beoordeling - eike keer weer - wordt dan dichtbij de patient zelf en op het voor de beslissing relevante moment genomen. Pas als het absoluut niet lukt op deze wijze een zorgaanbod te formuleren dat en instemming verkrijgt en verantwoord is, kan een rechterlijke machtiging worden overwogen. Reeds bij de start aan een rechterlijke machtiging beginnen lijkt te veel het karakter van indekkente hebben. Waar de BOPZ als intentie heeft de rechten van de patient te vergroten, zou een dergelijke machtiging dan alleen een averechts effect hebben.

Conclusie Achteraf zeggen wij dat het medisch oordeel betreffende de situatie van de heer

REDACTIONEEL

F zodanig had moeten zijn dat geen rechterlijke machtiging had mogen worden aangevraagd. Het eike keer weer doen wat de ziekte vraagt: uitleg geven en soms even afleiden, deed hetverzetverbleken. De drie medici onder de auteurs ondersteunende jurist achteraf in zijn interpretatie. Met het oog op de toekomstige evaiuatie van de Wet BOPZ wilden we aandacht vragen voor de noodzaak tot het vermijden van een te automatische toepassing van de wet. Waar het gaat om heel geleidelijke overgangen tussen verzet en instemming, is een gefundeerd medisch oordeel van groot belang. • BOPZ

drH.M.deBurlet, assistent-geneeskundige, verpleeghulsarts, Twents Psychiatrlsch zlekenhuis, Enschede

P. Kolling, psychiater, Twents Psychiatrlsch zlekenhuis, Enschede

R.G.Bons, verpleeghulsarts, Verpleeghuis Kronnenzommer, Hellendoorn

mrJ.D. Blomhert, rechter, RechtbankAlmelo

Noten 1. Kortmann FAM. De balans tussen recht op zelfbeschikking en recht op gezondheidszorg in de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138; 844-8. 2. Spreeuwenberg C. Goed huipverienerscliap; de essentie van de WGBO. Medisch Contact 1995; 50; 405. 3. Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen. Utrecht; NVVz, 1993. 4. Cools HJM, Bonn JO. Handboek Verpleeghuiszorg. Lochem; Uitgeverij deTijdstroom, 1989. 5. Model Zorgplan Utrecht; NVVz, 1993

Commentaar

Verwarrende conclusie R.M.W.Smeets In de hierboven beschreven casus, waarbij het gaat om de overplaatsing van een psychogeriatisch patient uit een algemeen psyctiiatriscti zlekenhuis naar een psychogeriatrisch verpleeghuis, wordt de vraag gesteld of voor deze patient terecht een voorlopige rechterlijke machtiging is gevraagd.Deschrijversvanhetartikelbetwijfelen dit. 1150

Opname in een psychogeriatrisch verpleeghuis kan onder de Wet BOPZ rechtmatig plaatsvinden op drie manieren: 1. De opname vindt plaats op vrijwillige basis. De patient geeft zelf blijk van de nodige bereidheid tot opneming en verblijf aldaar. De rechtspositie van deze patienten wordt beheerst door de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). 2. Indien de patient geen blijk geeft van de nodige bereidheid, en de opneming dus JAARGANG51 / 6 SEPTEMBER 1 9 9 6

niet vrijwillig kan geschieden, is op grond van art. 15 lid 1 van de Grondwet een in de wet geregelde titel van opname en verblijf noodzakelijk. In de Wet BOPZ is deze titel uitgewerkt. Deze wordt gevormd door: a. het oordeel van de BOPZ-indicatiecommissie, weike heeft vastgesteld dat de patient noch blijk geeft van bereidheid noch van bezwaar; ofwel: b. een (voorlopige) rechterlijke^

MC

NR36

BOPZ

REDACTIONEEL

machtiging, wanneer patient zich tegen opneming en verblijf verzet. Moeilijke vraag De moeilijke vraag, die nocti geneesl
G

E

L

E

T

T

E

R

D

G.R. Vissere.a. Ondernemend besturen, ziekenhuismanagement van overmorgen. Van Gorcum, Assen 1996. ISBN 902323128-7. 194 biz. Prijs: f 45,00. y ^ E COMMISSIE, voor een groot m M gedeelte bestaande ult zie•M^^^ kenhuisdirecteuren, aangevuld met deskundigen op bestuurlijk gebied, heeft een leesbaar boek geschreven. Van de kleine 200 bladzljden gaat eenderde over het onden/verp zelf en tweederde bestaat uit bijiagen ter onderbouwing van de verschillende redeneringen. Zorgvuldig wordt een aantal statements opgebouwd. De noodzaak van een toekomstgerichte vorm van besturing van het zlekenhuis, het belang van patientenparticipatie en van een goede relatie met de verzekeraar. Des te opvallender is dat er over het ziekenhuis als organisatie een aantal grote oppervlakkigheden wordt verkondigd. In MC

NR 3 6

Overigens verschillen de rechtsgevolgen van een opneming met rechterlijke machtiging en na het oordeel van een indicatiecommissie niet zoveel. Het verpleeghuis is in beide situaties op grond van hoofdstuk III BOPZ bevoegd tot vrijheidsbeperkingen en waar nodig dwangtoepassing. In het onderhavige geval waren kennelijk de indicatiecommissie en het verpleeghuis van oordeel dat een rechterlijke machtiging vereist was. De rechter wees de machtiging af op een formeie grond en niet op grond van het materiele oordeel dat van verzet in de zin van de wet geen sprake was, zodat zonder meer opname na indicatieoordeel had kunnen volgen. Vreemd is dat tot overplaatsing is beslotenhangendede procedure, kennelijk op grond van de beslissing van de echtgenote, tegen wier beslissing de patient zich niet verzette. Daarmede is de opneming in de zin van de Wet BOPZ nog geen vrijwillige opneming. De kern van het probleem Men kan zich inderdaad afvragen of hier een rechterlijke macht nodig was en of niet had kunnen worden volstaan met een opneming na het oordeel 'geen bereidheid geen bezwaar' van de indicatiecommissie. Deze opneming maakt het verpleeghuis

de vljftien bladzljden die daaraan gewijd worden, staan opmerkingen als: "De professional neigt naar solisme, tenwiji er vanuit de organisatie druk bestaat op het behoud van het collectief." Veel van wat er staat kan als enlgszins 'waar' worden beschouwd, doch het zou de moeite waard geweest zijn om wat dieper in te gaan op de wortels van de belangentegenstellingen. Ik kom daar later op terug. Een heldere kijk wordt ontwikkeld op de verhouding tussen Raad van Toezicht en de directies. De werkgroep heeft een hanteerbare matrix ontwikkeld waarin ook de specialist zijn plaats kan claimen. Kenmerkend is dat verder nergens wordt aangegeven wat de directe invloed van de specialist kan zijn op de Raad van Toezicht. Het wordt een beetje In het midden gelaten of die wel bestaat en, zo ja, in weike vorm. Moet bolder relatie informeel blijven? In een van de achtergrondstudies wordt toe- en afname van de externe invloed In het ziekenhuis voor overmorgen geschilderd. Er worden duidelijke uitspraken gedaan over gebruikers, zorgverzekeJAARGANG 5 1 / 6 SEPTEMBER 1 9 9 6

MEDISCH CONTACT

niet minder bevoegd ten aanzien van vrijheidsbeperkingen en dwang na opneming en geeft het verpleeghuis enige tijd de gelegenheid om te zien of wellicht niet alsnog een rechterlijke macht nodig is omdat er achteraf toch reeel verzet blijft bestaan. Ik denk dat de kern van het probleem is, dat de indicatiecommissie en het verpleeghuis onvoldoende beseffen hetgeen in art. 61 lid 1 BOPZ is bepaald omtrent patienten opgenomen met een oordeel van een indicatiecommissie en dat een rechterlijke machtiging aan de bevoegdheden na opneming niet wezenlijk iets toevoegtvoor het verpleeghuis. Het gaat dus zuiver om de vraag hoeveel reeel verzet er was bij opneming, zodat de indicatiecommissie en het verpleeghuis konden menen dat slechts een opneming met rechterlijke machtiging te rechtvaardigen was. De zinsnede "te automatische toepassing van de wet" in de conclusie is verwarrend. Bedoeld wordt: te snel en te automatisch concluderen tot de noodzaak van een rechterlijke machtiging. • R.I\/I.W. Smeets, psychiater, hoofdinspecteur voorde Geestelljke Gezondheidszorg en Gehandicaptenzorg

raars, overheden, banken, enz. Met betrekking tot de invloed van de specialist wordt hierin geen mening weergegeven, een kleine toename maar ook een kleine afname; het kan, wederom, vriezen of dooien. De zittingsduur van directeuren wordt aan een interessante kansberekening onderworpen. Het schijnt dat de gemiddelde zittingsduur de laatste jaren enorm is toegenomen van vijf tot zelfs tien jaar. Dit kan echter empirisch niet worden aangetoond. Er worden geen duidelijke uitspraken gedaan over de gewenste vorm, voorzichtig wordt gezegd dat een tweehoofdige directie toch eigenlijk wel de voorkeur verdient. Ik moet hierbij denken aan de reactie van Fokkers Frans Swarttouw op de presentatiebijeenkomst van het boek begin maart. Swarttouw zei letterlijk: "Die tweehoofdige directie: uit den boze. Ik heb het nog nooit goed zien gaan, of de een werkt de ander eruit of er gebeurt helemaal niets." Tot slot wil Ik pleiten voor een vervolgstudie waarin aan de positie van de professional, de specialist, serieus aandacht S 1151

MEDISCH CONTACT

wordt besteed. Er staat nu op biz. 96: "Een en ander betekent dat de plaats en de positie van de medisch specialisten, maar ook van andere professionals, in de ziekenhuizen een steeds belangrijker punt van aandacht wordt." Dit is veel te zwak uJtgedrukt: het ontwikkelen van een voorstel om de professional ook daadwerkelijk bestuurlijke invloed te geven, dient grote prioriteittehebben. De professional maakt tenslotte het produkt, het management is er om hiervoor de randvoonwaarden te scheppen. • drs C.R. van KooijMBA, adviseur en ex-zlekenhuisdirecteur J.A. van Belzen. Zorg voor de ziel. Een selectie uit de verslagen van het Theologisch-Psychiatrisch Gezelschap 1945-1953. Erasmus Publishing, Rotterdam 1996. ISBN 90-5235082-5. 317 biz. Prijs f47,50. W T EN BOEK MET een verrassende m^ inhoud. In dejaren 1945-1953 M J heeft een gezelschap van psychiaters en theologen zich gebogen over datgene waarze elkaartegenkwamen in hun zorg om de psychiatrlsche patient. De ondenwerpen zijn, enkele daargelaten, actueel. Het boek is opgebouwd uit een inleiding en verantwoording door A. van Belzen, waarna 22 verslagen van referaten volgen. Van Belzen geeft een korte historische schets van de relatie tussen de psychiatrie en de theologie. "De relatie tussen theologie en psychiatrie hierte lande was nogal kalm: er waren weinig conflicten, maar er was ook weinig hartstocht" (p.13). Hij geeft met deze schets de contouren aan waarbinnen de gesprekken van het TheologischPsychiatrlsch Gezelschap plaatsvlnden: in harmonie, zonder elkaar te veel op de status quo te bevragen. De gesprekken vinden plaats in een naoorlogs, oecumenisch, christelijk referentiekader. De leden van het gezelschap zijn vooraanstaand te noemen; onder hen: P.A.H. Baan en H.C. Rumke, E. Lagenwey en S.F.H.J. Berkelbach van der Sprenkel. In de verslagen wordt geregeld de vraag gesteld wat pastor en psychiater kunnen doen rond een patient in een bepaalde situatie en hoe ze elkaar van dienst kunnen zijn. Er komen geen concrete aanbevelingen uit. Wei laten deze gesprekken zlen hoe pastor en psychiater voortdurend op elkaars terrein komen en hoe belangrijk het is elkaar informatie te verschaffen, alles in een sfeer van openheid. Devolgende referaten zijn actueel: 'De psychologie van de dood', 'Het gesprek en het pastorale gesprek', 'Sacramentele thera-

1152

GELETTERD

pie' en 'lets over het schuldgevoel'. De referaten die minder actueel zijn, daar de tijdgeest veranderd is, laten wel het spanningsveld zien tussen psychiater en theoloog. Deze ondenwerpen dagen psychiaters en theologen uit (seksualiteit, relatieproblematiek en militaire dienst) om vijftig jaar later nog eens met elkaar van gedachten te wisselen. Het boek laat zich plezierig lezen, de verslagen zijn met een grote nauwkeurigheid opgetekend. Het is aan te bevelen voor alien die zich bevinden op het snijpunt van begeleiding en behandeling van mensen in psychische en existentiele nood rond vragen op gebied van religie en zingeving. • C.L.I\/I. van Straten

REDACTIONEEL

(abortus provocatus) relevant is voor de morele beoordeling van het gebruik ervan. Voorstanders van 'foetale transplantaten' gaan er veelal van uit dat een ontkoppeling van de abortus en het latere gebruik niet alleen mogelijk is, maar ook daadwerkelijk zou moeten worden doorgevoerd. Zo meet bijvoorbeeld gewaarborgd zijn dat het therapeutisch gebruik van het foetale weefsel zwangere vrouwen die twijfelen over het uitdragen van de zwangerschap niet stimuleert tot een abortus. De auteurs achten deze scheiding een fictie. Het is immers denkbaar, dat de wetenschap dat uit een abortus toch nog 'lets goeds' kan voortkomen een rol zai spelen bij de keuze van een twijfelende vrouw voor abortus. Omdat de genoemde scheiding in de gangbare ethische rechtvaardiging van het gebruik van foetale transplantaten een zwaanwegend principe is, wordt, aldus de auteurs, door de kritiek op het realiteitsgehalte ervan die rechtvaardiging ondergraven.

E.J. Westerhaar, T. vanLaarenH. Jochemsen (red.). De foetus als donor? Buljten & Schipperheijn bv, Amsterdam In het laatste hoofdstuk bepleiten de auteurs een verbod op het gebruik van 1995 68 biz. ISBN 90-6064880-3. foetale transplantaten. Prijs f 17,50. Het boek mikt op een breed publiek, is ^T"^ E CENTRALE vraagstelling van goed leesbaar en informatief. Wie de dogmatische uitgangspunten van de m M deze publlcatle van het auteurs inzake de venwerpelijkheid van ^ K . ^ ^ Llndeboom Instituutluldtof het abortus niet deelt, zaI de conclusies niet gebruik van weefsel van geaborteerde onderschrijven. Overigens slaan de aumenselijke vruchten ten behoeve van de behandeling van patienten met een ernsti- teurs bij hun interpretatie van het (onlangs aangenomen) wetsvoorstel inzake orge ziekte ethisch gerechtvaardigd is. gaantransplantatie de plank mis: deze wet Nadat, bij wijze van voorbeeld, de transbevat wel degelijk een verbod van het plantatie van foetaal weefsel ten behoeve gebruik van foetaal weefsel voor transvan de (experimentele) behandeling van plantatiedoeleinden. De regering ging de ziekte van Parkinson is besproken medio vorig jaar akkoord met een daartoe (hoofdstuk 2), verdedigen de auteurs in strekkend amendement van het CDA, met hoofdstuk 3 dat het ongeboren kind volhet oog op het verkrijgen van een kamergens het christelijk geloof absoluut bebrede steun voor het wetsvoorstel. • schermwaardig is. Het vierde hoofdstuk spitst zich toe op de vraag of de herkomst van het weefsel

G. de Wert

AUTO-EMBLEEM Dn TWEEzijDia te gebruiken artsen-autoembleem heeft tot doel om in voorkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken. Dit embleem is naast het bekende raamembleem van plakplastic voor KNMG-leden gratis verkrijgbaar bij de afdeling Verenigingszaken en Public Relations, Postbus 20051,3502 LB/ Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: 030-2823911.


MC NR36

MEDISCH CONTACT

Z I E K T E

T U S S E N

V E R B E E L D I N G

EN

W E R K E L I J K H E

I D

Aardse liederen y ^ ^ ESTILTEindewereldis m M schijn. Wie goed luistert, ^ L ^ ^ hoort gezang. In het derde sonnet aan Orpheus schrijft Rainer Maria Rilke:^ "Gesang, wie du ilin lelirst, ist nicht Begehr, "nicht Werbung urn ein endlich noch Erreichtes; "Gesang Ist Dasein. Fur den Gott ein Leichtes. "Wann aber s/nd wir? (...) "Ein Hauch urn nichts. Ein Wehn im Gott. Ein Wind." 'Gezang' is daarmee volgens Rill<e weliswaar een uitdrul
MC

NR36

blijft, hetzelfde bed, hetzelfde teken." Seferis schetst fraal de centrale paradox van een rivier. Ogenschijniijk verandert de stroom niet - hetzelfde lichaam, hetzelfde bed, hetzelfde teken, zoals Seferis zegt maar tegelijkertijd draagt de rivier de diaspora - in de vorm van een delta - per definitle met zich mee. Ook Antonio verlaat zijn vertrouwde omgeving om samen met een vriend op zoek te gaan naar diens verdwenen zoon. Ze zijn op weg naar de stad Villevieille. Ondenweg zien zij alom zieken en gestorvenen: "In een dorp, leemgrond tussen de rlviermoerassen, was zojulst een dikke man, een sterke wagenmaker met een rood gezlcht, overleden. Het was het vijfde sterfgeval sinds nieuwe maan. En aan

Frans Meulenberg dezelfde ziekte. Zwart mos dat de hele bulk rondgroeide en een soort ijzeren wortels had. Het vrat de huid op en drong dan naar binnen om hard in de ingewanden te gaan wroeten. Die mensen stierven schreeuwend. DIt was de vijfde en de ziekte kreeg steeds meer haast, de schoenmaker klaagde al met zijn handen op zijn bulk. Ze hadden een rode kraanvogel gevangen die nog sprlnglevend was, het beest met een fllnke bijislag in tweeen gespleten en nu genazen ze de schoenmaker met vogelbrij." Er is een stoet van zieken ondera/eg naar dezelfde stad. Wat zou ertoch aan de hand zijn? Het is het lot, zegt een vrouw die net als de anderen op weg is naar Villevieille. Maar wie gaat er nou op pad, vraagt Antonio, "als de regen zo hard zingt?" Het antwoord van de vrouw is eenvoudig: "Wanneer je ziek bent is er niets dat harder zingt dan het verlangen om beter te worden." Waarom naar Villevieille? Daar woont de man die geneest en opvallend genoeg Toussaint - allerheiligen - heet. Antonio ontmoet de gebochelde genezer In het donker van diens woning. "Het donker vrat zijn hele hoofd op. Wat bleef was slechts de zwelling van zijn rechterschouder en.


leunend op de schouder, een mager reuzenoor, geklauwd als de vieugel van een vieermuis." Toussaint noemt zijn bochel "mljn berg waarin Ik met opgevouwen vieugels weggedoken zit". Op zijn 'spreekuur' komen de mensen in de geurvan bos en buitenlucht. Datze bij de genezer zitten, brengt hun al genezing, want Toussaint neemt een ziekte niet alleen serieus maar betoont in zijn benadering ervan ook respect. Je moot nooit een spelletje spelen, meent hij. "De kwalen van de mens groet je. Je maakt een beleefd gebaar en bulgt dan. En tegen een ziekte moet je zeggen: 'Ga voorbij, raak me niet aan.' En als ze voorbijgaan blijf je nog lang groeten en 'bedankt, bedankt' zeggen." Waar de wereld een lichaam is, is haar oppervlak natuurlijk een huid waarop "zwartige houwen van de regen" zichtbaar zijn. Voor de huid zijn de vingertoppen een prima diagnosticum: "Voor zich, op zijn tafel, had hij een klein kind van vijf jaar laten neerleggen, gedeeltelijk ontkleed, en met zijn lange handen voelde hij voorzichtig. De moeder keek naar hem, ze volgde al zijn gebaren, de kleinste beweging van zijn vingerkootjes. Toen Toussaint zijn vinger op een klelne blauwe ader van dat kinderlichaam legde, hield de moederop met ademhalen en ze wachtte, haar ogen ontsteld van hoop. 'Daar is het', zel Toussaint. Hij Net zijn hand op de borst van het kind rusten." De therapie is eenvoudig: hij raadt de moeder van het zieke kind het volgende aan: "Je moet op de stammen van de lariksbomen zoeken. Daar zul je dit korstmos vinden, dit rode hier, kijk. Pak een vers stuk, samen met wat schors. Een handvol ongeveer. Laat het koken. Doe er een el door. Geef het hem's ochtends bij hetwakkerworden." Soms doorvoelen de vingers het levenseinde. Zoals bij een man wiens vel helemaal geel is en die blauwige kringen in de buikstreek heeft. Het lijf ziet er angstaanjagend mager uit. Elk bot heeft onderhulds reeds zijn doodsplaats: 3

1153

MEDISCH CONTACT

"De smalle gevoelige wortels van de hand daalden neer in de purperen schim van de oude man. Ze beroerden de lever. Daar was de lever: helemaal rondom. letwat klonterig. Soepel nog, er droop wat sap af. Ze gingen langs de huid omhoog naarde ribben. Het hart! Als een pad die in bloedgebladerte lag. Ze gingen rondom. Het maakte sprongen. Het ontvluchtte. Flinke slagen braken naar buiten de aderboom in. De longen, het enorme licht van de longen. Voor wie dat enorme licht? De gevoeligen wortelharen daalden af naar de bulk, meegevoerd door de gutsende stortvloed van de lucht. De bulk! "Plotseling voelde Toussaint in zijn hand een doffe schok. Verder niet meer. Zijn voelkracht was vlak langs zijn huid afgesneden. Het was alleen nog een dorre, nutteloze hand, als alle andere handen. De dood! Hij had zojuist in de oude man de dood aangeraakt. "Ze lag verscholen in zijn bulk, met haar welgevulde viooltjeskroon, haar benige voorhoofd, haar dorre mond die dorstte naar lucht." (...) "Hij had in de oude man de dood aangeraakt. De dood! De zuivere kracht. Wat een geluk dat je niet kunt worden besmeurd dooronze geneeskunsten, noch door onze bevelen of smeekbeden." Een chaotische en kolkende wereld, druipend in donkere grijstinten. Giono situeerde de roman, zo lijkt het, in de Provence, de streek waar hij zelf zijn leven lang woonde, ver van het door hem gehate Parijs. Zijn eenzelvigheid benadrukte hij door literatuur te schrijven die buiten de traditie valt. Uiteindelijk zou hij doorcollaboratieverdenkingen in een heus isolement terechtkomen. 'Het zingen van de wereld' geldt als zijn meestenwerk.''^ Waar de dialogen voortdurend in vlakke zinsconstructies worden weergeven, vioeien de natuurbeschrijving als een machtige stroom. Niet het pointillisme van Koos van Zomeren of Konstantin Paustovski, maar puur geweld. Hij wordt daarbij geholpen door krachtige beelden, zoals wolken die klapwieken, een bakkersoven waarvan de dikke adem sprongen maakt op weke berepoten en, als laatste voorbeeld, het licht in de hemel, "dat trilt op het gehijg van vieugels van raven zonder ander geluid dan dat gedempte hijgen dat met zijn vilten hand de echo's sloeg". Bij titel en thema van Giono's boek denk je als lezeronwillekeurig aan The songlines' van Bruce Ghatwin, in het Nederlands vertaald onder de titel 'De gezongen aarde'.^

1154

REDACTIONEEL

Chatwin doet in dit relsboek verslag van zijn zoektocht in Australie naar de zogenaamde 'zangsporen'. Chatwin hoorde namelijk dat een labyrint van onzichtbare paden zich door Australie slingert, door Europeanen 'Droomwegen' of 'Zangsporen' genoemd, maar door aboriginals 'Voetstappen van de Voorouders' of 'Weg van de Wet'. De schoonheid van het concept charmeert hem en hij vertrekt. In Australie is zijn 'reisleider' de kleurrijke Akady, een gevluchte Rus, die op zijn clavecimbel Buxtehude en Bach speelt. Akady legt het hem uit: iedere totem-voorouder van de aboriginals Net op zijn omzwervingen door het land naast zijn voetafdrukken een spoor van woorden en muzieknoten achter en deze Droomsporen strekten zich over het hele continent uit als een 'communicatienetwerk' tussen de verstvenwijderde stammen. "Een lied was tegelijkertijd kaart en kompas. Als je het lied kende, kon je altijd de weg door het land vinden." Er is dus geen spoor zonder lied. Zelfs de handelsroute is het Zangspoor, want liederen, en nietdingen, zijn het belangrijkste communicatiemiddel. Het ruilen van 'goederen' is het secundaire gevolg van het ruilen van liederen. De handelswegen en zangwegen kenden ook kruispunten. Dat waren 'punten van overdracht' waar liederen van eigenaar veranderden; je zong tot het einde van je verzen en daar lag de grens. In theorie kan heel Australie worden gelezen als een muziekpartituur. De aboriginals geloven dat een land dat niet wordt bezongen dood is, want als de liederen in vergetelheid raken, zai het land zelf sterven: "De aarde vera/onden, is jezelf vera/onden en als anderen de aarde verwonden, venwonden ze jou. Het land moat ongerept blijven: zoals het was in de Droomtijd toen de Voorouders de wereld tot leven zongen." Dit concept is natuurlijk prachtig: leven tot waar een lied voert. Maar behalve enkele mooie momenten biedt het boek weinig. Chatwin zit als rommelig schrijver, pedant commentator en irritant personage voortdurend in de weg. Waar Giono als een kameleon de mimicry van de natuur ondergaat en er onderdeel van wordt, blijft Chatwin een buitenstaander. Giono assimileert, ten/viji Chatwin registreert. Zo zegt Chatwin ergens dat de namen van aboriginalstammen niet relevant zijn, om ze een pagina verder meteen te noemen om, wie weet, zichzelf als erudiet te positioneren. Van Chatwins Australie neem je kennis vanuit je leunstoel, tenwiji Giono's aarde gist, slikt, stinkt en zingt. Bij Chatwin hangt de sfeer van eeuwig-zingen-debossenromantiek als een doem boven het


hoofd - ook van de lezer, die immers reisgenoot is - waar bij Giono het koloriet van een veelstemmig orkest klinkt, met dunne menselijke stemmen. Het is verleidelijk in dit kader in te gaan op Mahlers 'Das Lied von der Erde'. En zijn verleidingen niet om je aan over te geven? Deze liederencyclus is het afscheid van het leven, omdat Mahler toen hij de cyclus componeerde, wist dat hij zou sterven. Het serene slotlied 'Abschied' heeft dan ook een treurmars als middendeel. Dan de laatste strofe:^ "Ich suche Ruhe fur mein einsam Herz. "Ich wandle nach der Heimat, meiner Statte. "Ich werde niemals in die Feme schweifen. "Still ist mein Herz und harret seiner Stunde! "Die Hebe Erde alluberall "Bluht auf im Lenz und grunt aufs neu! "Alluberall und ewig blauen licht die Fernen! "Ewig ...ewig..." Van dit lied bestaan veel uitvoeringen. Een van de mooiste is die van de Engelse alt Kathleen Ferrier. Ze zong het lied voor het eerst in 1947. Vijf jaar later nam ze het werk opnieuw op, weer onder leiding van Bruno Walter, een persoonlijke vriend van Mahler. Kathleen Ferrier had kanker en besefte, net als Mahler toen hij het lied componeerde, dat ze niet lang meer te leven had. Het slot is daarmee waarschijniijk een van de aangrijpendste momenten uit de muzikale opnamehistorie. In het orkest klinkt een wereld van hout, koper en snaren die langzaam verdwijnt, in steeds zachtere orkestklanken. Aan het eind sterven behalve het woord 'ewig' ook opnieuw de compositie van Gustav Mahler en de natuurlijke alt van Kathleen Ferrier. Een dubbel sterven dat onsterfelijkheid behelsde. •

Referenties 1. Rilke RM. Die Sonette an Orpheus. In: Die Gedicfite. Franl
MC

NR36

C S G

'

C H V G

S G R C

•

H V R C

•

K N M G - C O L O F O N

KNMG

Cursus 'Arts en aansprakelijkheid' Middagprogramma Het middagprogramma omvat een tweeOp vrijdag 13 december 1996 organiseren tal workshops. De deelnemers kunnen een de KNMG en de VVAA de cursus 'Arts en keuze maken uit: aansprakelijkheid'. '•' 'Beroepsgeheim, recht van patient, behandelovereenkomst' en Steeds vaker doen patienten of hun fami'•• 'Claims en schades'. lie een beroep op de (tucht)rechter, wanneer zij ontevreden zijn over de medische Aansluitend is er een plenaire discussie, behandeling. Artsen komen daardoor waarna de dag informed wordt afgesloten. voor situaties te staan die niet alleen uiterst vervelend zijn, maar ook geheel nieuw. Doel van de cursus is, door goede voorlichting het zorgvuldig handelen van de De cursus is uitsluitend bestemd voor arts in geval van conflicten met patienten artsen werkzaam in Nederland en wordt te bevorderen en het aantal procedures gehouden op vrijdag 13 december 1996 in die tegen artsen worden aangespannen tot Domus Medica, Lomanlaan 103 te een minimum te beperken. Utrecht. In de cursus wordt behandeld met welke weten regelgeving en jurisprudentie de Leden van de KNMG en/of W A A betaarts te maken kan krijgen in het geval dat len 175,00 (inclusief lunch en cursushij of zij wordt aangesproken op fouten materiaal), niet-leden betalen 225,00. Het bij de beroepsuitoefening. Bovendien cursusmateriaal wordt vooraf toegezonkomt aan de orde hoe de arts dient te den. handelen in geval van confrontaties met de Inspectie en met gerechtelijke instanDe Landelijke Huisartsen Vereniging ties. heeft de cursus geaccrediteerd onder Alle onderwerpen worden besproken aan nummer M 5360 voor 4,5 uur. de hand van concrete praktijkgevallen. Inschrijving Programma U kunt zich telefonisch aanmelden bij De eendaagse cursus begint om 09.00 uur mevrouw M. Bugter van de afdeling Veren eindigt omstreeks 16.00 uur. enigingszaken en PR van de KNMG, rechtstreeks telefoonnummer: 030 - 28 23 Ochtendprogramma 758. Het ochtendprogramma bestaat uit vier Na aanmelding ontvangt u een inschrijfvoordrachten. Aan de hand van praktijkkaart voor de keuze van de workshop voorbeelden worden de volgende onderalsmede een programma. werpen belicht: De inschrijvingen geschieden op volgorde '•" 'Wat kan de patient?': mogelijkheden van binnenkomst. tot het aansprakelijk stellen van de arts; Er kunnen maximaal dertig artsen deelne'•' 'Wat kan de arts ?': mogelijkheden van men. • de arts ingeval hij of zij aansprakelijk wordt gesteld; '•' 'Procedures klachtbehandeling'; '•' 'De civiel-rechtelijke consequenties'. K

N

M

G

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Lomanlaan 103,3526 XD Utrecht tel. 030-2823911 Postadres Postbus 20051 3502 LB Utrecht Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969 KNMG-informatlelijn 030-2823339 KNMG-antwoordapparaat 030-2823201 Telefax 030-2823326 Dagelljks bestuur mwJ.M.G. Lanptien, voorzitter prof, dr J.M. Minderhoud, ondenoorzltter J.F.M. Bergen dr J.H. Kingma drG.M.H.Tanke mw H.A, Bouwman Secretariaat Tti.M.G. van Berkestijn, secretaris-generaal dr R.J.M, Dillmann, secretaris-arts mrW.P. Rijksen, secretaris-jurist R.J. Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR K. Ttieunissen, hoofd financieel-economische en adminlstratleve zaken LHV Landelijke Huisartsen Vereniging drs Chr.R.J. Laffr6e, algemeen directeur mwG.J.M. Venneman, informatrice LSV Landeiijke Specialisten Vereniging drs F.W.M. Ho!, directeur J.H. V. Doorn-Knul, hoofdcommunicatie LAD Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband mr A.W.J.M. van Bolderen, directeur mw J.C. Steenbrink, secretaresse LVSG Landeiijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen drs B.H.J.M. Reerink, directeur mw P.C.Tti. Walstijn, secretaresse mw L. Vromans, secretaresse CC Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten mr J.C. de Hoog, secretaris mw C.S. de Jong, secretaresse CSG College voor Sociale Geneeskunde mr J.C. de Hoog, secretaris mw C.S. de Jong, secretaresse CHVG College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde mr J.C. de Hoog, secretaris mw C.S. de Jong, secretaresse SRC Specialisten Registratie Commissie dr A.A.W. Op de Coul, secretaris mw J.M. Koornneef, ctiefde bureau SGRC Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie mw mr P.A. Hadders, secretaris mw D. Hennevelt-Wolters, secretaresse Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur. HVRC Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie dr L.R. Kooij, algemeen secretaris N.F. de Pijper, secretaris mw drs E.T. Wismeijer, chefde bureau Bibliotheek prof.dr M.J. van Lieburg, bibliothecaris Industrierondweg 16. 8321 EB Urk, fax 0527-686019

Ruimte voor het stellen van vragen.

Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen E. Iwema Bakker, voorzitter bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-2823911. De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.

M C NR 36

JAARGANG 51 / 6 SEPTEMBER 1996

1155

MEDISCH CONTACT

5 SEPTEMBER - 30 SEPTEMBER

U

L A N T

- 5 SEPTEMBER -

DO.

Hotel Casa 400 te Amsterdam: conferentie 'Versterking van de sociale sectoren in Sub-Sahara Afrika: kansen en belemmeringen', georganiseerd door Inzet in samenwerking met Wemos. Inlichtingen: secretariaat Inzet, tel. 0206273339. - 1 2 SEPTEMBER -

DO.

Academisch l\/ledisch Centrum te Amsterdam: symposium 'Het ziekenhuis en sportgeneeskunde; de meerwaarde van de sportarts', georganiseerd door de NOC*NSF. Inlichtingen: symposiumorganisatie NOC'NSF, mwA. Tromp, tel. 026-4834716, ofmwH. Thoonen, tel. 026-4834723. - 1 2 EN 1 3 SEPTEMBER -

- 2 0 SEPTEMBER -

- 2 0 SEPTEMBER -

VR.

Academlscii l\/ledlsch Centrum Amsterdam: symposium 'Onafliankelijkheid van de bedrijfsarts: schijn of werkelijkheid?', georganiseerd ter gelegenheld van de afsluiting van de twaalfde cursus van de Amsterdamse Bedrljfsartsenoplelding Corvu. Inlichtingen: Corvu, mwJ. Wielaart, tel. 0205664949. ZA.

De Schakel te Nljkerk: jaarlijkse informatie- en ontmoetingsdag BOSK-werkgroep Spastici, tliema: 'Visusproblemen ten gevolge van een (aangeboren) hersenbescliadiging'. Inlichtingen: BOSK, tel. 070-3456646. - 1 9 SEPTEMBER -

DO.

DeReehorstteEde: studiedag 'Kwaliteitszorg van papier naar praktijk'. Doelgroep: directie, middel- management en stafmedewerkers kwaliteitszorg van Riagg, APZ, PAAZ, RIBW, Instelllngen voorverslavingszorg en overlge GGZ-lnstelllngen. Inlichtingen: NcGv, Steven Aarts, tel. 0302971118. - 2 0 SEPTEMBER -

VR.

St. Antonlus Ziekenhuis te NIeuwegeIn: eerste 'Nederlandse Telegeneeskunde Congres', georganiseerd door de krijgsmacht In samenwerking met het St. Antonlus Ziekenhuis. Inlichtingen: Directiesecretariaat St. Antonlus Zieifenhuls, tel. 030-6092752.

1156

VR.

De Eenhoorn te Amersfoort: jaarlijks Nederlands Congres Ouder- en Kindzorg, thema: 'Samenwerken iets aparts?' Doelgroep: wijkverpleegkundigen, CB-artsen, wetenschappers en anderen die zich betrokken weten bij de ouderen kindzorg. Inlichtingen: III tel. 0592-311914.

- 2 6 SEPTEMBER -

DO.

Jaarbeurste Utrecht: congres 'De PACE-normen voltooid. Nu op weg naar accreditatie?' Doelgroep: management en de beroepsbeoefenaren In de intramurale zorg en degenen die beroepsmatig betrokken zljn bij de kwaliteit In de gezondheldszorg. Inlichtingen: Leids Congres Bureau, tel. 0715148203. - 2 6 SEPTEMBER -

DO.

Katholieke Unlverslteit Nljmegen: symposium 'Onderwijscarriere in de medische wetenschappen'. Doelgroep: bestuurders en docenten aan medische facultelten, leden van opleldingscommlssles, leden van wetenschappelljke verenigingen en studenten. Inlichtingen: Bureau PAOG, mwB. HachmangRissenbeek/mw I. vanderKaaij, tel. 0243617688/3617052. - 2 6 SEPTEMBER -

- 2 0 SEPTEMBER -

VR.

Golden Tulip FIglteZelst: symposium'Persoonlijkheidsveranderingen bij patienten met de ziekte van Huntington', voor beroepsbeoefenaren. Inlichtingen: Vereniging van Huntington, tel. 070-3557414. - 2 1 SEPTEMBER -

- 1 4 SEPTEMBER -

VR.

HanzenhofteZutphen: lustrumcongres Landelijke Vereniging van Arts-Assistenten (LVAG) 'Patient Arts-assistent - Specialist - Ziekenhuis'. Doelgroep: arts-asslstenten, directles, staf en management van zorglnstelllngen, medisch speclallsten vrljgevestlgd of In dienstverband, Inspectle voor de Gezondheldszorg, rechterlljke macht en advocatuur. Inlichtingen: Projectbureau Dienstencentrum Gezondheldszorg TRIAS IJsselland, mwK. Rullmann/mwJ. Dooper, tel. 0570-641800.

DO./VR.

Hotel Heideparkte Bilthoven: Erasmus-LSV Medisch Management Programma 'Medisch management en ziekenhuisorganisatie'. Doelgroep: medisch speclallsten. Inlichtingen: Stichting Managementscholing Medische Speclallsten, pla Bureau LSV, mwL. Hene, tel. 030-2823290. - 1 3 SEPTEMBER -

AGENDA

ZA.

Klimcentrum 'Yellow Stone' te Roosendaal: Studiedag 'Blessures bij sportklimmen', georganiseerd door de sector sport en gezondheld van NOC'NSF. Doelgroep: (sport)fyslotherapeuten en artsen. Inlichtingen: mwA. Tromp, tel. 026-4834716, of mwH. Thoonen, tel. 026-4834723. - 2 4 SEPTEMBER -

Dl.

Academisch Medisch Centrum Amsterdam: nascholingscursus 'Kinderpsychiatrie in de algemene praktijk'. Doelgroep: hulsartsen, kinderartsen, consultatlebureauartsen en artsen In opielding voor deze disciplines. Inlichtingen: Benecke Consultants, mwJ. Poelmann, tel. 020-6966349. - 2 4 SEPTEMBER -

Dl.

De Flint te Amersfoort: symposium 'Kwaliteit door invloed', georganiseerd door het Landelijk Centrum Verpleging &Verzorglng. Inlichtingen: LCVV informatiecentrum, tel. 0302933225. - 2 6 SEPTEMBER -

DO.

DeUlthofte Utrecht: studiedag 'Theorie, praktijk en toekomst van indicatiestelling', georganiseerd door het bureau PAO-AG van de Unlverslteit Utrecht en de Nederlandse Vereniging van Indlcatiestellers, en bedoeld voor diegenen die zlch bezlghouden of wlllen gaan bezlghouden met indicatiestelling. Inlichtingen: mw L. Boonekamp, tel. 0302538111.

JAARQANG 5 1 / 6 SEPTEMBER 1 9 9 6

DO.

De Reehorst te Ede: congres 'Jongereninformatie in het perspectief van lokaal preventief jeugdbeleid', georganiseerd door de Stichting Jeugdinformatie Nederland In samenwerking met de Vereniging van Nederlandse Gemeenten. Bestemd voor diegenen die op lokaal bestuurlljk en ultvoerend niveau werkzaam zljn met jeugdbeleid. Informatie: Stichting Jeugdinformatie Nederland, Julia Houwer, tel. 030-2394433. - 2 7 SEPTEMBER -

VR.

RAI Congrescentrum te Amsterdam: publieksdag 'Medicijnen voor hersenaandoeningen: zin en onzin', georganiseerd door de werkgroep Wetenschap van het Nationaal Comlte Hersenwerk2002. Inlichtingen: Bureau van de Boerhaave Commissi, J.J.L. Muller, tel. 071-5275294. - 2 7 SEPTEMBER -

VR.

Unlverslteit Twentete Enschede: cursus 'Current problems in fracture treatment IX'. Doelgroep: algemeen chlrurgen, orthopedisch chirurgen, radiologen en hun assistenten (niet) In opielding, verzekeringsgeneeskundlgen, bedrijfsartsen, fyslotherapeuten en hulsartsen. Inlichtingen: drG.J. Hoytema Stichting, tel. 0534892409. - 2 8 SEPTEMBER -

ZA.

Huize Heyendaal te Nljmegen: reijnistendag en symposium 'Drie sterren in de kroon', georganiseerd door de Vereniging ReiJnlsten l\/ledische Faculteit Nljmegen. Inlichtingen: mwdrA.M.Th. Boerbooms, tel. 024-3614580, na 19.00 uur tel. 024-3228006. - 3 0 SEPTEMBER -

MA.

Naschollngscentrum Hulsartsen te Capelle aan den IJssel: Auditoriumcursus 'Chirurgie', georganiseerd door de Commlssie voor de Artsencursus Rotterdam. Inlichtingen: mwA.C. Langelaar, tel. 0102200235.

MC

NR36

IBHIilKiiii. NEi^ajmscwlihuasca^^^ TOT aevqsmathngi^tg&iegsajfar TEI^SSO i i i ipliliilhliliir

Recommend Documents