iasp

Přehledný článek/IASP

Kloubní bolesti - texty IASP Články jsou publikovány na doporučení IASP. Byly přeloženy s pomocí firmy Pfizer a redigovány prof. MUDr. Richardem Rokytou, DrSc., FCMA a doc. MUDr. Jiřím Kozákem, Ph.D.

NOVÉ MOŽNOSTI LÉČBY BOLESTI KLOUBŮ DAVID WALSH FRCP, PHD

Osteoartritida (OA) je ve stále větší míře zdrojem bolesti, nepohody a disability stárnoucí populace po celém světě. OA postihující nosné klouby, především kolena nebo kyčle, omezuje mobilitu a fyzickou aktivitu; OA postihující horní končetiny ovlivňuje běžné každodenní činnosti. Artritická bolest je výsledkem složité interakce, na které se podílí patologie kloubu, neuronové procesy a psychologický kontext. Úspěšná terapie bolesti často vyžaduje kombinovaný přístup. Cílem léčby by měla být úleva od bolesti kloubu pomocí modifikace základní nemoci (např. pomocí biologických prostředků používaných na revmatoidní artritidu); vhodné léky modifikující průběh onemocnění však v současné době nejsou vždy k dispozici, a prioritou tak zůstává symptomatická léčba. Četné publikace shrnují důkazy o výhodách různých způsobů léčby OA, které máme v současné době k dispozici. Cvičení, ortotické pomůcky, lokální nebo systémová analgetika, intraartikulární injekce, psychologické intervence a chirurgická řešení formou náhrady kloubu – všechny tyto metody přinášejí prospěch alespoň některým pacientům s  osteoartritickou bolestí. Přesto velký počet osob využívá jen málokterou anebo nevyužívá žádnou z nich. Nízká úroveň používané léčby může být odrazem problémů spojených s přístupem k léčbě nebo k informacím, ze kterých lze vycházet při rozhodování. Rozhodnutí, zda zahájit konkrétní léčbu nebo pokračovat v léčbě, bývá vždy ovlivněno vyvážeností mezi zjištěným nebo předpokládaným přínosem a  souvisejícími nežádoucími událostmi. Výběr léčby může omezit nízká účinnost nebo nepříjemné a někdy dokonce zdravotně závažné vedlejší účinky. V současné době je vynakládáno značné úsilí na výzkum, jehož cílem je zlepšení dodržování léčebného režimu a omezení nežádoucích účinků. Nové opioidy mohou např. působit dlouhodoběji a přitom způsobovat méně gastrointestinálních nebo kognitivních komplikací a nižší riziko závislosti. Pro optimalizaci výsledků léčby je stěžejní způsob podávání analgetik. Při lokálním podání je možné vyhnout se nežádoucím systémovým účinkům. Například lze prodloužit analgetický účinek glukokortikoidů podávaných injekčně intraartikulárně. Lokální inhibitory cyklooxygenázy mají menší tendenci způsobovat nežádoucí gastrointestinální nebo kardiovaskulární účinky než přípravky podávané  perorálně, a přesto mají dobrý analgetický účinek na OA kolene nebo ruky. Nedávno publikované klinické studie zkoumající účinky blokujících protilátek proti nervovému růstovému faktoru (anti-NGF) potvrdily předpokládanou úlohu periferní senzitizace u osteoartritické bolesti a potenciál biologické léčby na tyto bolesti. Tyto látky špatně penetrují k centrální nervové 48

soustavě a jejich zaměření na periferní mechanismus bolesti by mohlo předejít nežádoucím účinkům, jako je ospalost a nauzea, které jsou spojeny s některými analgetiky s centrálním působením, např. opioidy. Nedávná klinická studie rovněž potvrdila podíl obratu subchondrální kosti na OA bolesti, což souvisí s analgetickými účinky inhibice osteoklastů při použití bisfosfonátů. Při popisu osteoartritické bolesti se běžně používají slova charakteristická pro neuropatickou bolest, což zvyšuje pravděpodobnost, že na  symptomech  OA se podílí neuropatická složka. Nervové poškození může vzniknout po operaci kloubu, což může vysvětlovat přetrvávající bolest po artroplastice kolene, ačkoli symptomy podobné neuropatickým symptomům mohou rovněž vyplývat z  mechanismů, které jsou společné pro OA a neuropatickou bolest. Účinky jak na neuropatickou bolest, tak na OA bolest vykazuje duloxetin. Méně přesvědčivé jsou výsledky jiné léčby neuropatické bolesti u OA a mohou naznačovat, že společné mechanismy bolesti platí pouze pro určitou podskupinu pacientů s OA. Dokonalejší způsob stanovení fenotypu bolesti může přispět k výběru skupiny pacientů, kterým stávající léčba přinese větší užitek, na rozdíl od randomizovaných kontrolovaných studií s neselektivním náborem subjektů. Psychologické metody mohou pomoci pacientům zvládat OA bolest a snížit intenzitu bolesti. Psychické strádání může posílit jak vnímání, tak vliv bolesti. Léčbu bolesti proto mohou usnadnit kognitivně-behaviorální terapie (CBT) podobné terapiím úspěšně používaným při řešení stavů úzkosti. Psychické stavy úzkosti jsou také klíčovým prediktorem špatného výsledku operace, proto mohou terapie CBT facilitovat pozitivní reakci na jiné než psychologické intervence. Své místo ve zvládání OA bolesti mají i nejmodernější přístupy k léčbě bolesti, mimo jiné terapie zaměřená na přijetí a závazek (Acceptance and Commitment Therapy). Většina randomizovaných kontrolovaných studií zaměřených na zmírnění OA bolesti dospěla ke stejnému závěru: značný analgetický účinek může mít rovněž intervence pomocí placeba. Odhaduje se, že přibližně polovinu pozitivního analgetického účinku ve studiích zaměřených na OA lze připsat reakci na placebo. Reakce OA na placebo v rámci klinických studií odráží mnohá sdělení, ve kterých je léčba popisována, a rovněž v klinické praxi má potenciál modulovat léčbu analgetiky. Mezi klíčové faktory ovlivňující efekt léčby patří např. přesvědčení pacienta týkající se OA, bolesti a léků, psychická úzkost, souběžná nebo následná léčba a komorbidity. Optimalizace těchto vlivů v zájmu maximalizace analgetického účinku stávající léčby má potenciál dále zmírnit utrpení pacienta s OA. Literatura 1. Lane NE, Schnitzer TJ, Birbara CA, et al. Tanezumab for the treatment of pain from osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2010;363:1521–31. 2. Laslett LL, Dore DA, Quinn SJ, et al. Zoledronic acid reduces knee pain

BOLEST  ROČNÍK 19  2016  ČÍSLO 2

CHRONICKÁ BOLEST PO OPERACI KLOUBU KRISTIAN K. PETERSEN, M.SC., PH.D.

Osteoartritida (OA) je nejčastějším muskuloskeletálním onemocněním u starší populace a obvyklou příčinou disability (neschopnosti pohybu či slabosti, která pacienta omezuje); diagnostikovanou OA má 40 % žen a  25 % mužů ve  věku 60–70  let. Konečné stadium léčby OA představuje totální endoprotéza kloubu. Dvě nejdůležitější operace v této oblasti jsou totální náhrada kolenního kloubu (TKR) a totální náhrada kyčelního kloubu (THR). Asi 20 % pacientů po TKR a 10 % pacientů po THR trpí chronickou pooperační bolestí. Rizikové faktory chronické pooperační bolesti Neexistuje žádné konkrétní vysvětlení, proč někteří pacienti po totální náhradě kloubu trpí chronickou pooperační bolestí, zatímco jiní se uzdravují bez bolesti. Bylo zjištěno několik předoperačních rizikových faktorů, které mohou vést k chronické pooperační bolesti: • nízký věk • ženské pohlaví • neléčené komorbidity a další problémy související s bolestí • předcházející operace • intenzita předoperační a akutní pooperační bolesti • předoperační deprese a katastrofické scénáře týkající se bolesti • předoperační senzitizace nervové soustavy Screening před totální náhradou kloubu Katastrofické scénáře související s  bolestí představují maladaptivní kognitivní styl chování způsobený úzkostnými a depresivními stavy pacienta; pacient si vytváří negativní představy budoucích událostí. Bylo prokázáno, že předoperační katastrofické představy jsou rizikovým faktorem chronické pooperační bolesti. Často používaným screeningovým nástrojem je stupnice Pain Catastrophizing Scale. Práh tlakové bolesti (PPT), časová sumace bolesti (TSP) a podmíněná modulace bolesti (CPM) jsou tři typy kvantitativního senzorického testování (QST) používané k diagnostikování změn ve zpracování bolesti u pacientů s OA kyčle nebo kolena. Je zřejmé, že po  náhradě kloubu může nastat normalizace vnímání bolesti i senzitizace bolesti u pacientů s OA prožívané před operací, pokud je již pacient bez původní bolesti. Zvýšená hodnota předoperační TSP a rozsáhlá předoperační hyperalgezie (tzn. nízký PPT v extrasegmentálních místech) jako BOLEST  ROČNÍK 19  2016  ČÍSLO 2

indikátory senzitizace jsou spojeny s vývojem chronické pooperační bolesti po operaci kloubů. Hodnota CPM je spojena s vývojem chronické pooperační bolesti po torakotomii a operaci břicha, ale u pacientů s bolestmi kloubů toto nebylo zdokumentováno. Mezi radiologií OA a mechanismem bolesti a senzitizací bolesti nebyl zjištěn žádný nebo pouze velmi malý vztah. Nízká úroveň OA podle radiologie a velká bolest jsou spojeny s rozsáhlou hyperalgezií, facilitovanou TSP a méně účinnou CPM v porovnání s pacienty s  vysokou úrovní OA podle radiologie a malou bolestí. Pacienti s OA kolena s nízkým skóre podle Ahlbecka a velkou předoperační bolestí mají vyšší riziko nízké funkce a vysoké intenzity bolesti 12 měsíců po operaci kloubu. V současné době nemůže žádný jednotlivý test nebo měření senzorických, radiologických nebo kognitivních abnormalit předpovědět vývoj chronické pooperační bolesti; doporučuje se tudíž multimodální přístup. Chronická bolest po revizní operaci kloubu Revizní operace TKR (re-TKR) má ve srovnání s primární operací TKR menší šanci na úspěch. Pacienti s bolestmi po  re-TKR vykazují rozsáhlou hyperalgezii, facilitovanou TSP a méně efektivní CPM v porovnání s pacienty bez bolesti po operaci re-TRK. Pacienti s bolestí po revizní operaci TRK  mají obecně vyšší intenzitu bolesti oproti pacientům s bolestí po primární operaci. To by mohlo poukazovat na nepřetržité nociceptivní podněty navzdory odstranění kloubu postiženého OA, což znamená, že klíčovou roli v chronifikaci pooperační bolesti by mohla hrát senzitizace. Bylo by tudíž vhodné posoudit senzitizaci před výkonem re-TKR. Nedoporučuje se provádět revizní operaci TKR pouze na základě bolesti jako jediné indikace. Literatura 1. Arendt-Nielsen L, Egsgaard L, Petersen K, Eskehave T, Graven-Nielsen T, Hoeck H, Simonsen O. A mechanism-based pain sensitivity index to characterize knee osteoarthritis patients with different disease stages and pain levels. European Journal of Pain 2014 [Epub ahead of print]. 2. Beswick AD, Wylde V, Gooberman-Hill R, Blom A, Dieppe P. What proportion of patients report long-term pain after total hip or knee replacement for osteoarthritis? A systematic review of prospective studies in unselected patients. BMJ Open 2012;2:e000435-2011-000435 3. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. The Lancet 2006;367:1618–1625. 4. Petersen KK, Arendt-Nielsen L, Simonsen O, Wilder-Smith O, Laursen MB. Presurgical assessment of temporal summation of pain predicts the development of chronic postoperative pain 12 months after total knee replacement. Pain 2015;156:55–61. 5. Riis A, Rathleff MS, Jensen MB, Simonsen O. Low grading of the severity of knee osteoarthritis pre-operatively is associated with a lower functional level after total knee replacement: a prospective cohort study with 12 months’ follow-up. Bone Joint J 2014;96-B:1498–1502. 6. Skou ST, Graven-Nielsen T, Lengsoe L, Simonsen O, Laursen MB, Arendt-Nielsen L. Relating clinical measures of pain with experimentally assessed pain mechanisms in patients with knee osteoarthritis. Scandinavian Journal of Pain 2013;4:111–117. 7. Suokas A, Walsh D, McWilliams D, Condon L, Moreton B, Wylde V, Arendt-Nielsen L, Zhang W. Quantitative sensory testing in painful osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis and Cartilage 2012;20(10):1075–85. 8. Wylde V, Sayers A, Lenguerrand E, Gooberman-Hill R, Pyke M, Beswick AD, Dieppe P, Blom AW. Preoperative widespread pain sensitization and chronic pain after hip and knee replacement: a cohort analysis. Pain 2015;156:47.

49

Přehledný článek/IASP

and bone marrow lesions over 1 year: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2012;71:1322–8. 3. Moreton, BJ, Tew, V, das Nair, R, Wheeler, M, Walsh, DA, Lincoln, NB. Pain phenotype in patients with knee osteoarthritis: classification and measurement properties of painDETECT and self-report Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs scale in a cross-sectional study. Arthritis Care Res 2015:67:519–28. 4. Pincus, T, Holt, N, Vogel, S, Underwood, M, Savage, R, Walsh, DA, Taylor, SJC. Cognitive and affective reassurance and patient outcomes in primary care: a systematic review. Pain 2013;154:2407–16. 5. Osteoarthritis: Care and management in adults. London: National Institute for Health and Care Excellence, 2014. 6. Zhang W, Robertson J, Jones AC, Dieppe PA, Doherty M. The placebo effect and its determinants in osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis 2008;67(12):1716–1723.

Přehledný článek/IASP

ŽEBŘÍČEK ANALGETIK WHO: JE VHODNÝ PRO BOLEST KLOUBŮ? OD NSAID K OPIOIDŮM PASCALE VERGNE-SALLE, MD, PHD

V roce 1986 zavedla Světová zdravotnická organizace (WHO) svá první doporučení týkající se léčby bolesti při rakovině. Tato doporučení, nikoli vyčerpávající, vycházela z „žebříčku bolesti“ WHO a obsahovala odstupňovanou metodu  použití analgetik podle závažnosti bolesti. Plán léčby posuzoval paralelně intenzitu bolesti a předpokládanou účinnost analgetik. WHO v rámci této metody stanovila tři kroky použití analgetik: krok I – neopioidní analgetika (acetaminofen nebo nesteroidní protizánětlivé léky – NSAID), krok II – „slabé“ opioidy (hydrokodon, kodein nebo tramadol) a krok III – „silné“ opioidy (morfium, hydromorfon, oxykodon, fentanyl nebo metadon). Ke snížení stavů úzkosti se doporučovalo použít další léky (adjuvancia).

Bolest při osteoartritidě má různé charakteristické rysy, což naznačuje působení různých mechanismů bolesti. Někteří pacienti popisují svou bolest jako neuropatickou s pravděpodobností periferní nebo centrální senzitizace. U pacientů tohoto subfenotypu by se léčba mohla zaměřit buď na snížení periferní a centrální senzitizace, nebo na posílení sestupné inhibiční aktivity (tj. antikonvulziva, antidepresiva nebo kapsaicin). Optimální léčbu bolesti u zánětlivých revmatických onemocnění zajistí NSAID a kortikosteroidy. Opioidy a neopioidní analgetika jsou přednostně předepisovány na mechanickou bolest indukovanou destrukcí kloubu. K metodám léčby bolesti u zánětlivých revmatických onemocnění patří nyní rovněž různé bioterapie, které mohou být brány v úvahu přinejmenším jako antinociceptivní analgetika. Pokud jde o mikrokrystalickou artritidu, optimální léčba vyžaduje NSAID, kolchicin nebo kortikosteroidy podle doporučení Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) týkajících se ukládání kalcium pyrofosfátu a dny.

Tento terapeutický přístup krok za krokem vedl k tomu, že lékaři běžně předepisovali neopioidní analgetika pacientům s mírnou bolestí, slabé opioidy pacientům se střední bolestí a silné opioidy pacientům se silnou bolestí. WHO však doporučovala předepsat analgetika podle kroku II v případě, že léčba analgetiky podle kroku I nebyla účinná, a analgetika podle kroku III v případě, že bolest přetrvávala navzdory podávání analgetik podle kroku II. Tento přístup byl dále extrapolován na bolest nesouvisející s rakovinou, včetně bolesti kloubů. U akutní bolesti kloubů může být intenzita bolesti důvodem začít okamžitě s podáváním slabých nebo silných opioidů k dosažení rychlé úlevy od bolesti, a později, pokud bolest ustoupí, přejít na neopioidní analgetika.

V případě fibromyalgie vedou neopioidní a slabá opioidní analgetika pouze k mírné úlevě od bolesti. Ačkoliv hodnocení bolesti u těchto pacientů bývá vysoké a mělo by teoreticky vést k předepsání silných opioidů podle žebříčku WHO, o jejich účinnosti neexistují důkazy, a lékaři by proto měli zvážit jiné možnosti léčby. Nejčastěji bývají jako léčba doporučovány modulátory sestupné inhibice.

V roce 2015 odborná vědecká obec tento přístup projednala a navrhla jinou klasifikaci na základě klinické účinnosti nebo mechanismu bolesti. Mechanistický přístup je pravděpodobně vhodnější. David Lussier a Pierre Beaulieu v knize Farmakologie bolesti (Pharmacology of Pain, IASP, 2010) navrhli novou racionální taxonomii na základě mechanismů bolesti a molekulárních cílů analgetik. Pokud jde o chronickou bolest, nociceptivní zánětlivou bolest je možné léčit utlumením zánětu pomocí steroidů nebo NSAID, nezánětlivou nociceptivní bolest pomocí opioidů a neopioidních analgetik a neuropatickou bolest pomocí antidepresiv nebo antikonvulziv, včetně specifických léků při určitých revmatologických klinických stavech, např. kolchicinu na léčbu dny. Tento odlišný přístup umožňuje lékařům oproti žebříčku analgetik WHO léčit bolest podle klinické reality a vymanit se ze systému terapeutické eskalace směrem k silnějším lékům.

Literatura

Osteoartritida je jednou z nejčastějších příčin bolesti u starších osob, které velice často berou celou škálu různých léků a trpí obvyklými komorbiditami, které je potřeba při výběru analgetik vzít v úvahu. Dříve zveřejněné pokyny a nedávná doporučení Mezinárodní společnosti pro výzkum OA (OARSI) definují vhodnou léčbu jako acetaminofen, NSAID a duloxetin na základě komorbidit. Za nevhodné léky jsou považována opioidní analgetika. Opioidní analgetika by měla být předepsána pouze pacientům s refrakční osteoartritickou bolestí či s kontraindikacemi doporučené léčby nebo pacientům čekajícím na ortopedickou operaci anebo pokud operace není možná. 50

Závěrem lze říci, že žebříček analgetik WHO není vhodný pro léčbu akutní či chronické bolesti kloubů. Do budoucna je potřeba lépe charakterizovat různé mechanismy bolesti kloubů a přizpůsobit léky podle jejich molekulárního cíle.

1. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra SM et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage 2014;22:363–388. 2. Sivera F, Andrés M, Carmona L, Kydd AS, Moi J, Seth R et al. Multinational evidence-based recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative. Ann Rheum Dis 2014;73:328–35. 3. Zhang W, Doherty M, Pascual E, Barskova V, Guerne PA, Jansen TL et al. EULAR recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part II: management. 4. Ann Rheum Dis 2011;70:571–5. 5. Lussier D, Beaulieu P. Toward a rational taxonomy of analgesic drugs. Pharmacology of pain, Pierre Beaulieu, David Lussier, Frank Porreca, Anthony H Dickenson. Ed IASP Press 2010:27–42. 6. Marchand S. The physiology of pain mechanisms: from the periphery to the brain. Rheum Dis Clin North Am 2008;34:285–309. 7. Gaujoux-Viala C, Gossec L, Cantagrel A, Dougados M, Fautrel B, Mariette X, et al; French Society for Rheumatology. Recommendations of the French Society for Rheumatology for managing rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2014;81:287–97. 8. Vergne-Salle P, Laroche F, Bera-Louville A, Marty M, Javier RM, Perrot S. Les opioïdes forts dans les douleurs ostéo-articulaires non cancéreuses: revue de la littérature et recommandations pour la pratique clinique: Les recommandations de Limoges 2010. Douleurs 2012;13:259–75.

HODNOCENÍ BOLESTI A FUNKCE KLOUBŮ NA KLINICE GILLIAN HAWKER, MD, MSC, FRCPC

V klinické praxi se k hodnocení osteoartritické (OA) bolesti a funkce kyčlí a kolen používají dotazníky založené BOLEST  ROČNÍK 19  2016  ČÍSLO 2

Nejčastějším problémem osob s OA bývá bolest kloubů, která typicky postihuje kyčle a kolena. Bolest obvykle donutí pacienta vyhledat lékařskou pomoc. Výzkumy ukazují, že osoby s OA kyčle a kolene nejvíce znepokojuje intenzita, kvalita (bolestivost, pálení jako řezání nože) a předvídatelnost bolesti kloubů a její dopad na fyzické funkce, spánek, únavu a  náladu. K  hodnocení uvedených aspektů zážitku bolesti máme k dispozici platné a spolehlivé dotazníky PRO a testy tělesné způsobilosti. V klinické praxi je vhodným nástrojem k hodnocení intenzity OA bolesti obecný dotazník týkající se bolesti, např. numerická škála hodnocení bolesti (NRS). Všeobecná souhrnná data však naznačují, že u určité podskupiny osob s  OA může k  bolesti přispívat centrální senzitizace; tato podskupina pak může vykazovat rysy neuropatické bolesti (NP). Proto je vhodné u chronické bolestivé OA měřit rovněž kvalitu bolesti. Dva z takových nástrojů měření kvality bolesti jsou multidimenzní dotazník týkající se bolesti McGill Pain Questionnaire (MPQ), který hodnotí senzorický, afektivní a evaluativní aspekt bolesti a intenzity bolesti u dospělých jedinců s chronickou bolestí, a dotazník painDETECT (PD-Q), jehož cílem je zjistit deskriptory NP a odlišit NP od jiné formy bolesti u osob s chronickou bolestí zad. Při měření bolesti specifické pro OA se nejčastěji používá stupnice bolesti Western Ontario McMaster Universities OA Index (WOMAC), která hodnotí závažnost osteoartritické bolesti kyčlí a kolenou při provádění pěti činností – vestoje, při chůzi, na schodech, v klidu a v noci. K hodnocení OA bolesti bez ohledu na její vliv na tělesné funkce byl vyvinut multidimenzní nástroj k měření intermitentní a konstantní OA bolesti Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain measure“ (ICOAP – pro kyčle a kolena). ICOAP hodnotí zážitek OA bolesti, včetně její intenzity, frekvence a dopadu na náladu, spánek a kvalitu života. Nástroj by měl být používán společně s měřením fyzických funkcí. Stupnice fyzických funkcí WOMAC se nejčastěji používá k hodnocení omezení funkčnosti kyčle a kolene. U velice aktivních mladších jedinců však může funkční omezení podcenit. Z tohoto důvodu byly vyvinuty další nástroje: stupnice výsledků u postižení kyčle a OA Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) a stupnice výsledků v případě zranění a OA kolene Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Vedle položek fyzických funkcí podle WOMAC (podstupnice týkající se aktivit běžného každodenního života) zahrnují nástroje HOOS a KOOS podstupnici týkající se náročnějších funkcí, sportu a rekreačních aktivit (podstupnice týkající se sportu a rekreačních aktivit). Podstupnice fyzických funkcí HOOS a KOOS jsou rovněž k dispozici ve zkrácené formě. BOLEST  ROČNÍK 19  2016  ČÍSLO 2

Dotazníky, v  nichž pacienti sami hodnotí hranice svých aktivit, spoléhají na hodnocení funkčnosti z hlediska samotného pacienta, proto je jejich vypovídací schopnost omezená. Pokud např. někdo již určitou činnost neprovozuje z jakéhokoli důvodu, může svou vlastní schopnost provozovat danou činnost nadhodnotit nebo podhodnotit. Z tohoto důvodu je vhodné použít rovněž hodnocení na  základě testů tělesné způsobilosti. V případě OA kyčlí a kolen jsou nejčastěji používány test chůze na 50 stop (nebo jinou vzdálenost), test Timed Chair Stand Test (sed–vztyk za určitý měřený čas) a test Timed Up and Go (TUG). Timed Chair Stand Test hodnotí svalovou sílu dolních končetin jako indikátor funkčního stavu a jeho spolehlivost a platnost byly ověřeny. TUG hodnotí základní schopnost mobility a byl ověřen u pacientů s OA kyčle a kolene čekajících na endoprotézu kloubu. Literatura 1. Hawker GA, Davis AM. Chapter 176 – Assessment of the patient with osteoarthritis and measurement of outcomes. In: Rheumatology 5th edition; Hochberg, Silman, Smolen, Weinblatt, Weisman (eds). Roseville: Mosby Elsevier, 2010. 2. Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63(Suppl 11):S240–52. 3. Hawker G, Davis A. Chapter 8 – Monitoring patient outcomes. In: OARSI Primer on Osteoarthritis; Henrotin Y, Hunter D, Kawaguchi H (eds). Online publication: 3 September 2011 (http://primer.oarsi.org/content/chapter-8-monitoring-patient-outcomes) 4. Hawker GA, Stewart L, French MR, Cibere J, Jordan JM, March L, Suarez-Almazor M, Gooberman-Hill R. Understanding the pain experience in hip and knee osteoarthritis – an OARSI/OMERACT initiative. Osteoarthritis Cartilage 2008;16(4):415–22. 5. Hochman JR, Gagliese L, Davis AM, Hawker GA. Neuropathic pain symptoms in a community knee OA cohort. Osteoarthritis Cartilage 2011;19(6):647–54. 6. Stratford PW, Kennedy DM, Woodhouse LJ. Performance measures provide assessments of pain and function in people with advanced osteoarthritis of the hip or knee. Phys Ther 2006;86(11):1489–96.

LÉČBA OSOB S BOLESTMI KLOUBŮ Bolest kloubů postihuje miliony lidí po celém světě. Existuje mnoho různých druhů bolesti kloubů – bolest spojená s osteoartritidou, bolest po traumatickém úrazu, bolest po operaci kloubů, bolest spojená se zánětlivým onemocněním kloubů, jako je např. revmatoidní artritida a psoriatická artritida, a bolest spojená s ukládáním krystalů v kloubech, např. dna nebo chondrokalcinóza. Každý člověk je individuální a  bolest může pociťovat v kloubu nebo ve svalech v okolí kloubu. Bolest může být difuzní a konstantní nebo se může objevovat v klidu či během pohybu v závislosti na své příčině. Navzdory širokému spektru různých onemocnění a symptomů mohou mít různé typy bolesti kloubů podobné základní mechanismy, projevy a potenciální způsob léčby. Proč bolest kloubů? Pracovní skupina Mezinárodní asociace pro výzkum bolesti (IASP) identifikovala při přípravě kampaně Celosvětový rok proti bolesti kloubů několik důležitých skutečností: • Léčba bolesti kloubů bývá často neadekvátní. 51

Přehledný článek/IASP

na subjektivním hodnocení pacientů (Patient Reported Outcome, PRO) a testy tělesné způsobilosti. Dotazníky PRO hodnotí situaci z pohledu pacienta, zatímco měření tělesné způsobilosti hodnotí činnosti, jako např. chůzi nebo jiné standardní manévry, v kontrolovaném prostředí. Standardizované hodnocení výsledků pacienta umožňuje lékaři vyhodnotit úspěch nebo neúspěch diagnózy a léčby poskytované pacientům s OA.

Přehledný článek/IASP

• Bolest kloubů bývá spojena se ztrátou funkce a léčba by se měla zaměřit nejen na bolest, ale také na činnosti a funkčnost. • Léky nebývají zcela bezpečné a nezbytnou součástí léčby by měla být rehabilitace a fyzioterapie. • Chronickou bolest kloubů lze zvládat, ale pacienti mohou i nadále trpět. • Bolest kloubu často jen v omezené míře souvisí s tím, jak se kloub jeví na rtg nebo jiném vyšetření, proto je velice problematické bolest kloubů správně pochopit a uchopit. I když můžeme identifikovat zdroj bolesti, nemusí daná příčina plně vysvětlovat závažnost bolesti kloubu. Vedle utrpení a nepříjemných pocitů může být bolest kloubu spojena se značnými finančními a dalšími náklady. Patří k nim vysoké náklady na léky, ušlá mzda kvůli absenci v zaměstnání a snížená kvalita a produktivita v práci i v osobním životě. Stárnoucí populace, sedavý způsob života a vzrůstající tendence k obezitě – to vše naznačuje, že problém bolesti kloubů bude v celém světě pravděpodobně dále narůstat. Velký počet osob s osteoartritidou žije s bolestí celá léta. Tento dokument vysvětluje, co je to bolest a jak mozek vnímá bolest. Dále popisuje některé běžné nemoci, které mohou způsobovat bolest v kloubu a jeho okolí, a různé metody, jež mohou pomoci zmírnit dlouhodobou (chronickou) bolest. Co je bolest? Bolest je ochranný mechanismus, který upozorňuje mozek, že vzniklo nějaké poškození. Bolest však není jen fyzický pocit, je to osobní zkušenost. Má emocionální důsledky, neboť v nás vyvolává pocity znepokojení, tísně nebo utrpení. Bolest může pokračovat i poté, co poškození zdánlivě zmizelo. To je rysem některých syndromů chronické bolesti. Bolest bývá způsobena fyzickým zraněním nebo poškozením tkání, chemickými látkami produkovanými zánětem nebo poškozením nervů či nervových zakončení. Nejčastější příčinou chronické bolesti bývá osteoartritida, revmatoidní artritida, spondyloartritida a psoriatická artritida, systémové nemoci a nemoc způsobená ukládáním krystalů, chondrokalcinóza neboli pseudodna. Intenzitu bolesti může ovlivnit řada faktorů. Například to, do jaké míry se pacient na bolest soustředí; schopnost věnovat se různým aktivitám, které mohou odpoutat pozornost od bolesti a pomoci ji lépe zvládat; pocity nespokojenosti, obav, úzkosti nebo deprese, které mohou bolest ještě zhoršit; a léky na předpis, které mohou přímo působit na mozek a chemicky snižovat účinek bolesti. Jak probíhá léčba bolesti kloubů? Existuje řada způsobů léčby a managementu bolesti, včetně různých lékových terapií, fyzioterapie a cvičení: • Léky proti bolesti, od paracetamolu po kodein, a v některých vzácných případech i silnější léky, např. oxykodon, morfium s  prodlouženým uvolňováním nebo náplasti obsahující fentanyl či buprenorfin.

52

• Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) a coxiby, což jsou léky proti bolesti s protizánětlivým účinkem. • Kortikosteroidy, často zkráceně nazývané steroidy, podávané většinou v injekční formě. • Léky na nervovou bolest a syndromy chronické bolesti. • Tricyklická antidepresiva (např. amitriptylin nebo dosulepin), která zlepšují spánek a pomáhají mozku kontrolovat fyzické pocity z horní části těla a končetin. • Gabapentin, carbamazepin a pregabalin pomáhají kontrolovat některé typy bolesti, především v případě nervového poškození. • Transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS) může pomoci při úlevě od bolesti, ačkoliv důkazy o její účinnosti se různí. (Přístroj TENS je malé elektronické zařízení, které vysílá proudové pulzy do nervových zakončení prostřednictvím polštářků umístěných na  kůži. TENS vyvolává pocity brnění a  má se za  to, že mění signály bolesti zasílané do mozku.) • Mezi další způsoby léčby a terapie patří nahřívací polštářek nebo termofor a další technologie, např. ultrazvuk, laser nebo interferenční léčba. • V každém případě je nezbytné vytvořit individualizovaný program cvičení šitý na míru, který může přispět k obnovení síly a funkčnosti. • V  některých případech může být účinný chirurgický zákrok; každý pacient by však měl vždy projednat tuto možnost s lékařem s ohledem na intenzitu vlastní bolesti a rozsah svého postižení a invalidity. U některých osob bývá bolest, bohužel, dlouhodobá záležitost, která nereaguje v plné míře na léky nebo fyzioterapii a nelze ji léčit chirurgicky. V takovém případě stojí za to, uvažovat o změně životního stylu, např. naučit se přiměřeně odpočívat (nikoli však vzdát se veškerých cvičení), vyhýbat se určitým aktivitám, požádat o  pomoc nebo používat pomůcky a  úpravy v  domácnosti. Radu či odbornou pomoc s těmito změnami vám může poskytnout lékař, fyzioterapeut, sociální pracovník nebo ergoterapeut. U menšího počtu osob může být bolest velice silná a může způsobovat invaliditu. Výsledkem bývá začarovaný kruh bolesti, obav, úzkosti a deprese a zhoršující se fyzické kondice. Lidé takto postižení by měli být doporučeni na specializovanou kliniku zaměřenou na léčbu bolesti, kde se mohou naučit nové způsoby, jak se s bolestí vypořádat. Literatura Tento informační materiál byl připraven ve spolupráci s Výzkumem artritidy ve Velké Británii Arthritis Research UK a vychází z informačního letáku pro pacienty Svépomoc v  každodenním životě: bolest a  artritida (Self-Help and Daily Living; Pain and Arthritis). Zvláštní poděkování si zaslouží David A. Walsh, Carmel Barrett a  Belinda Wadsworth. www. arthritisresearchuk.org/arthritis-information/arthritis-and-daily-life/ pain-and-arthritis/pain-and-arthritis.aspx Život s  dlouhodobou bolestí, www.arthritisresearchuk.org/arthritis -information/arthritis-and-daily-life/pain-and-arthritis/pain-report.aspx

BOLEST  ROČNÍK 19  2016  ČÍSLO 2