I. PERSYARATAN ASURANSI KESEHATAN A. Persyaratan Menjadi Tertanggung Yang berhak menerima santunan-santunan dalam Program Asuransi Kesehatan ini adalah Tertanggung dengan ketentuan : 1. Pegawai Para pegawai yang telah diangkat oleh TERTANGGUNG dalam tingkatan kepegawaian 2. Anggota Keluarga Pegawai dapat mengikutsertakan anggota keluarganya dengan ketentuan : a. Seorang istri / suami yang sah b. Anak kandung atau anak angkat yang telah disahkan oleh pengadilan negeri, berusia sampai dengan 25 (dua puluh lima) tahun pada saat didaftarkan, belum berkeluarga dan belum bekerja B. Persyaratan Dimulai Persyaratan untuk memperoleh santunansantunan dimulai pada saat pegawai dan anggota keluarganya didaftarkan oleh TERTANGGUNG dan pada saat premi asuransi telah dibayar lunas oleh TERTANGGUNG. C.
Persyaratan Berakhir Pemberian santunan dengan sendirinya akan berakhir bagi pegawai dan anggota keluarganya pada saat : 1. Pada saat berakhir atau tidak diperpanjang POLIS 2. Pegawai sudah tidak bekerja lagi pada TERTANGGUNG. 3. Pegawai meninggal dunia atau sudah mencapai usia 65 (enam puluh lima) tahun 4. Pada saat berakhirnya sifat memenuhi persyaratan sebagai anggota keluarga Kartu Peserta Asuransi (KPA) wajib dikembalikan ke TERTANGGUNG apabila sudah tidak menjadi peserta.
II. PERAWATAN DAN PENGOBATAN YANG DITANGGUNG PENANGGUNG dan TERTANGGUNG tunduk kepada persyaratan-persyaratan, pembatasanpembatasan dan pengecualian-pengecualian yang telah ditetapkan dalam POLIS. Santunan yang diberikan dalam setiap kasus perawatan atau pelayanan kesehatan terbatas pada jumlah maksimum per klasifikasi tertanggung, dan dalam satu tahun masa asuransi terbatas pada jumlah maksimum seperti tercantum pada “IKHTISAR SANTUNAN” A. Santunan Rawat Inap Santunan diberikan apabila peserta menerima pelayanan rawat inap karena suatu penyakit atau cidera yang meliputi : 1. Biaya-biaya kamar, makan dan tindakan perawatan umum selama rawat inap dengan batasan maksimum per hari seperti tertera dalam Daftar manfaat. Jika Peserta
menempati kelas kamar yang lebih tinggi dari nilai manfaat yang menjadi haknya, maka Penanggung akan membayarkan tagihan dengan perhitungan prorate sebagai berikut : Santunan kamar/makan yang menjadi haknya ---------------------------------- X Total tagihan Tarif kamar yang dipergunakan
Setiap penempatan kelas kamar yang lebih tinggi, wajib dilengkapi dengan pernyataan tertulis dari pihak Rumah sakit yang ditandatangani oleh pasien mengeni penyebab penempatan kelas kamar tersebut untuk selanjutnya Penanggung akan melakukan penilaian lebih lanjut 2. Biaya aneka pelayanan dan peralatan rumah sakit yang meliputi obat-obatan sesuai resep, rontgen, pemeriksaan laboratorium dan prosedur diagnostik, fisioterapi, perban, ambulans lokal dan biaya-biaya kecil non medis, seperti termometer, tissue, gelang pasien dll (kecuali bed tambahan, makanan tambahan, jasa salon, radio, telepon, laundry) 3. Biaya dokter yang merawat yang diperlukan secara medis di rumah sakit 4. Biaya Pembedahan meliputi perawatan sebelum dan sesudah pembedahan oleh dokter bedah, dokter anestesi dan biaya kamar operasi. 5. Dokter Ahli apabila direkomendasi secara tertulis oleh dokter yang merawat 6. Jasa pelayanan perawat pribadi berijazah yang diperlukan secara medis sesuai rekomendasi dokter yang merawat dengan batas maksimum 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari. Perawat tersebut harus terdaftar sebagai perawat di Rumah sakit dimana tertanggung dirawat. 7. Biaya unit perawatan intensif yang diperlukan secara medis 8. Biaya perawatan sebelum dan sesudah rawat inap. Manfaat dapat dibayarkan untuk biaya konsultasi yang dilakukan oleh seorang dokter termasuk obat-obatan sesuai resep untuk perawatan atas penyakit yang ditanggung yang membutuhkan rawat inap di rumah sakit asalkan konsultasi tersebut dilakukan 31 hari per kasus rawat untuk penyakit yang sama 9. Perawatan darurat rawat jalan, sehubungan dengan cedera akibat kecelakaan di klinik atau rumah sakit dalam jangka waktu 48 jam setelah kecelakaan
10. Perawatan darurat gigi asli yang sehat yang mengalami cedera akibat kecelakaan diklinik atau rumah sakit dalam jangka waktu 48 jam setelah kecelakaan 11. Batas maksimal manfaat setiap tahun adalah batas maksimal manfaat rawat inap setiap tahun yang dapat ditanggung oleh Penanggung 12. Manfaat Kematian / Duka diberikan kepada ahli waris dari peserta yang meninggal dunia oleh sebab apapun kecuali akibat bunuh diri atau dihukum mati pengadilan 13. Biaya konsultasi ke dokter spesialis atau ahli lain yang diperlukan per kasus perawatan 14. Biaya Pelayanan ambulan yang dibutuhkan dengan alasan medis per kasus perawatan 15. Santunan sebelum dan setelah perawatan (maksimum 31 hari) meliputi a. Konsultasi dokter per hari Biaya konsultasi dokter per hari sebelum dan setelah dirawat di Rumah Sakit b. Obat-obatan per kasus rawat Biaya obat-obatan dan penunjang diagnosa per kasus perawatan sebelum dan setelah dirawat di Rumah Sakit Dalam kasus perawatan Rumah Sakit dengan indikasi medis yang sama dengan perawatan sebelumnya, dan belum melewati jangka waktu 15 (lima belas) hari terhitung sejak tanggal akhir perawatan sebelumnnya, akan dianggap sebagai kasus rawat yang sama / kelanjutan dari perawatan sebelumnya. Toleransi pindah kelas 1 (satu) tingkat diatas kelas yang telah ditentukan) apabila kelas yang menjadi haknya penuh (untuk santunan rawat inap) maksimum 2 (dua) hari Santunan sebagaimana dimaksud dalam butir (A) diatas diberikan sebesar 100% (seratus persen) dari kuitansi
B. Santunan Rawat Jalan Santunan yang diberikan apabila peserta menerima pelayanan karena suatu pernyakit atau cidera yang meliputi : 1. Konsultasi (per kunjungan per hari) a. Dokter Umum Biaya pemeriksaan dokter umum per kunjungan per hari b. Dokter Spesialis Biaya pemeriksaan dokter spesialis per kunjungan per hari c. Dokter dan Obat Biaya pemeriksaan dan pengobatan dokter umum atau dokter spesialis per kunjungan per hari 2. Obat-obatan Penggantian biaya obat-obatan dengan resep dokter yang dibeli di apotik per tahun 3. Penunjang Diagnosa Biaya pemeriksaan penunjang diagnosa (laboratorium, rontgen, dll) atas rujukan dokter sesuai dengan diagnosa penyakit per tahun 4. Fisioterapi Biaya fisioterapi atas rujukan dokter per kunjungan per kasus penyakit 5. Keluarga Berencana Santunan Keluarga Berencana (KB) diberikan apabila dilakukan oleh dokter dan atau rumah sakit / klinik serta tenaga ahli lainnya yang bekerja dibawah pengawasan langsung dokterdokter yang memiliki izin dan melayani program keluarga berencana yang meliputi : a. Pemberian pil b. Pemberian suntikan c. Pemasangan spiral (IUD) d. Penggunaan susuk (inplant) 6. Imunisasi dasar Penggantian biaya imunisasi dasar (termasuk jasa dokter atau bidan) yang terdiri dari BCG,DPT, OPV (Oral Polio Vaksin), Measles (Campak) dan Hepatitis B per tahun untuk peserta yang berusia 0 sampai dengan 12 bulan Santunan sebagaimana dimaksud dalam butir (B) diatas diberikan sebesar 80% (delapan puluh persen) dari kuitansi.
III. PENGECUALIAN Hal-hal yang tidak mendapat penggantian sesuai peraturan dalam POLIS (Kecuali tercantum dalam POLIS atau Endorsement) adalah sebagai berikut : A. Biaya pelayanan dan perlengkapan yang dibayar oleh JAMSOSTEK, ASKES , suatu program kesehatan pemerintah atau swasta lainnya, biaya atas jasa yang dibuat oleh anggota keluarga peserta atau oleh seseorang yang tinggal dengan peserta. B. Biaya pelayanan dan perlengkapan yang dibayar oleh JAMSOSTEK, ASKES , suatu program kesehatan pemerintah atau swasta lainnya, biaya atas jasa yang dibuat oleh anggota keluarga peserta atau oleh seseorang yang tinggal dengan peserta. C. Pelayananan dan atau perlengkapan, antara lain : 1. Yang tidak diperlukan untuk pengobatan suatu penyakit atau cidera (shampo, tisu dan lain-lain) 2. Yang bersifat eksperimental (pengobatan alternatif : Dukun, Sinshe, Pijat/Urut, Pijat refleksi dan lain-lain) 3. Yang tidak diakui secara luas oleh bidang kedokteran sebagai hal yang tepat untuk mengobati suatu penyakit (akupuntur yang bukan dilakukan oleh dokter) 4. Yang semata-mata untuk kenyamanan tertanggung atau jasa-jasa non medis (Telephone, Televisi, Telex, Cuci Pakaian, dan lain-lain) D. Biaya pemeriksaan dan/atau pengobatan yang sedemikian rupa sehingga biaya tersebut tidak wajar E. Pengobatan terhadap penyakit bawaan (Contigental), gangguan mental termasuk setiap manifestasi dari gangguan mental tersebut, pengobatan yang berhubungan dengan penyakit kelamin serta akibat yang ditimbulkannya, AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) dan ARC (Aids Related Complex) F. Operasi dan perawatan untuk tujuan kecantikan, obesitas, peralatan yang berhubungan dengan hemodialisis (cuci darah), alat pacu jantung, alat protesa, alat fisioterapi dan alat bantu atau sejenisnya (hearing aids, crurk atau tongkat), perawatan khusus (rest cures) dan perawatan yang semata-mata hanya untuk membantu seseorang dalam menjalankan kegiatan sehari-hari (custodial care) G. Perawatan penyakit atau cidera yang timbul dari atau berhubungan dengan penggunaan alkohol, narkotik, atau obat obatan lainnya (kecuali akibat dari obatobatan yang berdasarkan resep dokter dan bertujuan medis), bunuh diri, percobaan
H.
I.
J.
K.
L.
M. N.
bunuh diri, cidera yang disengaja, keterbukaan yang disengaja terhadap bahaya besar Pembelian obat sesuai santunan dengan resep dokter diluar Apotik resmi (toko obat) dan pembelian obat di Apotik tanpa resep dokter, segala jenis vitamin atau makanan tambahan (food supplement), imunisasi (kecuali imunisasi dasar), pemeriksaan fisik dan laboratorium yang bertujuan untuk pengecekan kesehatan saja (termasuk General Check Up) Tindakan-tindakan atau perlengkapan yang berhubungan dengan steriliasi, dan pengobatan untuk mendapatkan kesuburan, termasuk penyakit-penyakit yang timbul akibat keadaan tersebut Santunan ”Rawat Inap” tidak diberikan terhadap semua biaya yang timbul karena perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan gigi (termasuk komplikasinya, operasi atau pembedahan mulut) kecuali akibat kecelakaan Pengobatan penyakit atau cidera yang timbul dari atau berhubungan dengan setiap tindakan perang (dinyatakan atau tidak), pemberontakan atau kerusuhan sipil, pemogokan, KEADAAN DARURAT perang dan bencana alam nasional Penyakit atau cidera yang timbul akibat dari peserta mempersiapkan diri untuk mengambil bagian dari suatu perlombaan ketangkasan, kecepatan dan sebagainya dengan menggunakan kendaraan bermotor, sepeda, perahu, kuda, pesawat udara atau sejenisnya, terjun payung, mendaki gunung, menyelam dengan scuba, sepakbola, tinju, karate, judo, atau olahraga beladiri lainnya yang sejenis dan setiap kegiatan yang mengandung bahaya, perjalanan dengan pesawat terbang atau semacamnya kecuali peserta merupakan penumpang dari suatu perusahaan penerbangan komersial dengan jadwal penerbangan yang tetap Sirkumsisi (sunat) yang dilakukan pada peserta tanpa indikasi medis, tatto, tindik. Meninggal dunia akibat : 1. Tindakan bunuh diri 2. Terlibat dalam perkelahian, kecuali sebagai pihak yang mempertahankan diri 3. Langsung ataupun tidak langsung dari tindakan kejahatan atau penipuan yang dilakukan TERTANGGUNG atau pihak yang berkepentingan dalam POLIS 4. Dihukum mati karena eksekusi berdasarkan Putusan Pengadilan
IV. PERSYARATAN PENGAJUAN KLAIM Setiap klaim yang diajukan harus sudah dilengkapi dengan dokumen-dokumen sebagai berikut : A. Rawat Inap 1. Peserta berhak memperoleh fasilitas provider rawat inap dan/atau layanan rawat inap pada rumah sakit/klinik non provider dengan mekanisme Reimbursement yaitu Peserta diwajibkan membayar terlebih dahulu tagihan Rumah sakit dan selanjutnya melakukan tagihan pada Penanggung melalui pihak PT. Gesa Assistance selaku perusahaan Third Party Administration yang melakukan kontrak kerjasama dgn Penanggung terhadap layanan medis dan pembayaran atas klaim reimbursement akan ditransfer ke rekening peserta 2. Sebelum meninggalkan rumah sakit, peserta wajib memeriksa tagihan/tagihan sementara dari biaya rawat inap termasuk memeriksa kesesuaian antara tarif yang berlaku dengan biaya yang ditagihkan dan menandatangani tagihan tersebut jika jumlah biaya telah sesuai. 3. Segala biaya pengobatan akibat kelebihan pemakaian manfaat atau diluar manfaat menjadi tanggungan peserta, wajib dibayar oleh peserta sebelum meninggalkan rumah sakit tersebut. 4. Peserta yang hendak berobat/dirawat diwajibkan untuk menunjukan dokumen berikut dibagian pendaftaran dan kasir : i. Kartu Peserta ii. Kartu Identitas Diri B. Rawat Jalan 1. Pemeriksaan dokter a. Surat keterangan dokter yang memeriksa dengan mengisi Formulir Perawatan Medis (FPM) yang disediakan oleh PENANGGUNG (jika dalam keadaan darurat, anamnesa atau keluhan dan diagnosa kerja dapat diuraikan secara lengkap dan jelas di belakang kuitansi oleh dokter yang memeriksa) b. Melampirkan kuitansi dari dokter/instansi yang memberikan perawatan 2. Apotik a. Copy resep obat-obatan dari dokter yang memberikan pengobatan
b. Kuitansi asli dari apotik / optik beserta perinciannya 3. Laboratorium a. Copy surat pengantar dari dokter untuk pemeriksaan laboratorium disertai perincian b. Fotocopy hasil pemeriksaan laboratorium c. Kuitansi asli dari laboratorium beserta perinciannya C. Meninggal 1. Mengisi formulir pengajuan pembayaran manfaat asuransi yang disediakan oleh PENANGGUNG 2. Mengisi formulir surat keterangan dokter yang disediakan oleh PENANGGUNG 3. Surat keterangan ahli waris dari kelurahan 4. Fotocopy surat laporan kematian yang telah dilegalisir dari kelurahan setempat 5. Fotocopy surat laporan kematian yang sudah dilegalisir dari kepolisian (untuk klaim meninggal dunia akibat kecelakaan) 6. Fotocopy surat keterangan pemeriksaan mayat yang telah dilegalisir dari rumah sakit/dokter yang terakhir merawat 7. Fotocopy kartu keluarga tertanggung yang sudah dilegalisir 8. Tanda bukti diri sebagai tertanggung dan ahli waris D. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan 1. Tanda bukti diri sebagai TERTANGGUNG 2. Mengisi formulir pengajuan pembayaran manfaat asuransi yang disediakan oleh PENANGGUNG 3. Fotocopy rontgen lokasi cacat 4. Foto jelas lokasi cacat dan foto seluruh tubuh dengan tetap memperlihatkan cacatnya 5. Mengisi formulir FPM
V. HAL-HAL YANG PERLU MENDAPAT PERHATIAN PENGAJUAN KLAIM : Setiap klaim yang diajukan harus disampaikan secara tertulis dan pengajuan selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari sejak tanggal pelayanan/perawatan yang diterima oleh tertanggung. Pengajuan ulang klaim yang pernah ditolak (reclaim) harus dilengkapi selambat-lambatnya 60 hari sejak tanggal penolakan A. PEMBAYARAN KLAIM : Dilaksanakan dengan segera selambatlambatnya 14 (empat belas) hari kerja setelah diterimanya dokumen-dokumen yang dipersyaratkan telah terpenuhi, termasuk persyaratan lainnya yang tercantum dalam Buku Petunjuk Asuransi Kesehatan ini. B. KELENGKAPAN KLAIM : TERTANGGUNG wajib memberikan semua keterangan yang layak, yang diminta oleh PENANGGUNG sehubungan dengan klaim yang diajukan, termasuk juga untuk penyelesaian setiap sertifikat, formulir klaim atau dokumen lainnya. Berdasarkan hal tersebut TERTANGGUNG wajib memberikan kuasa kepada PENANGGUNG untuk melihat dan mendapatkan keterangan medis tertanggung C. PEMBAYARAN SANTUNAN : Santunan-santunan hanya diberikan untuk pelayanan-pelayanan dan perlengkapanperlengkapan yang ditanggung dan diterima dari rumah sakit, poliklinik, apotik dan dokter yang memiliki izin dan berdomisili di wilayah Republik Indonesia maupun diluar wilayah Republik Indonesia D. PERUBAHAN-PERUBAHAN PADA PESERTA : TERTANGGUNG wajib memberikan perubahan data kepada PENANGGUNG secepatnya setiap terjadi perubahan-perubahan nama, status keluarga atau status kepegawaian dari setiap peserta. Demikian juga setiap penambahan peserta baru dalam POLIS ini, dan membayar setiap premi tambahan yang mungkin diminta PENANGGUNG tidak berkewajiban memberikan suatu santunan tambahan untuk peserta jika keterangan atau tambahan pembayaran tersebut belum diberikan sehubungan dengan adanya permintaan perubahan dari peserta. E. RUMAH SAKIT : PENANGGUNG telah bekerjasama dengan beberapa rumah sakit seperti tercantum pada bagian VI sehingga
tertanggung tidak diharuskan memberikan uang muka kepada rumah sakit dalam hal penggunaan pelayanan kesehatan pada rumah sakit yang telah bekerjasama. Kemudahan ini tidak berlaku bagi rumah sakit diluar daftar tersebut. F. PERPANJANGAN KONTRAK SEMENTARA : PENANGGUNG akan memberikan santunan secara proporsional jika POLIS diperpanjang sementara G. KELAS PERTANGGUNGAN Tertanggung tidak diperkenankan naik atau turun kelas dalam satu tahun masa asuransi VI. TATA CARA PENGGUNAAN KARTU PESERTA ASURANSI A. Penggunaan Kartu Peserta Asuransi Sebagai bukti kepesertaan, PENANGGUNG memberikan kartu Peserta Asuransi (KPA) kepada peserta. KPA tersebut hanya dapat dipergunakan dirumah sakit yang telah bekerja sama dengan PENANGGUNG, dengan ketentuan sebagai berikut : 1. KPA hanya berlaku untuk perawatan dirumah sakit (rawat inap) 2. KPA tidak berlaku untuk pengobatan rawat jalan seperti dokter umum / spesialis di poliklinik rumah sakit 3. Peserta harus menunjukan KPA kepada bagian pendaftaran/bagian penerimaan pasien 4. KPA tidak berlaku bagi orang lain yang bukan tertanggung 5. KPA yang hilang harus segera dilaporkan kepada PENANGGUNG secara tertulis oleh SDM KPA harus dikembalikan kepada PENANGGUNG untuk diganti dengan KPA yang baru jika terjadi perubahan kelas 6. Pegawai yang telah berhenti bekerja wajib mengembalikan KPA kepada PENANGGUNG melalui SDM disertai surat laporan peserta keluar 7. PENANGGUNG akan memperbaharui KPA setelah habis masa berlakunya B. Manfaat Provider 1. Peserta tidak perlu membayar uang muka pada saat rawat inap di RS. 2. Peserta tidak perlu membayar biaya perawatan pada saat keluar dari RS provider kecuali bila ada excess claim. 3. Peserta tidak perlu mengurus administrasi klaim.
C. Daftar Rumah Sakit Guna meningkatkan pelayanan kepada TERTANGGUNG serta memberikan kemudahan kepada peserta, PENANGGUNG telah menjalin kerjasama dengan PT. GESA ASSISTANCE sebagai salah satu perusahaan Third Party Administration (TPA) yang memiliki jaringan provider rumah sakit dibeberapa wilayah Republik Indonesia (terlampir)
VII. PETUNJUK PENTING MENGHINDARI KELEBIHAN BIAYA (EXCESS CLAIM) A. Hindari kelas perawatan yang melebihi hak peserta. Kelas perawatan yang menjadi hak Anda tertera pada buku ini. B. Perbedaan kelas perawatan menyebabkan perbedaan seluruh biaya obat, dokter, operasi, dll. C. Harap membaca seluruh pengecualian dan daftar manfaat, PENANGGUNG tidak menjamin biaya-biaya yang dikecualikan dalam polis. D. Minta informasi biaya perawatan yang akan dilakukan untk dibandingkan dengan Daftar Manfaat yang anda miliki. Bila diperlukan penjelasan manfaat dapat dikonsultasikan dengan GESA Assistance Custumer Care 24 hours.
VIII. ISTILAH – ISTILAH PENANGGUNG Indonesia
:
PT.
Tugu
Pratama
TERTANGGUNG: Pihak yang mengadakan perjanjian asuransi kesehatan kumpulan dengan penanggung PEGAWAI : Orang yang bekerja pada dan didaftarkan oleh pemegang polis untuk menerima santunan yang disediakan dalam POLIS ANGGOTA KELUARGA : Seorang istri sah beserta anak sah dari karyawan, yang dapat didaftarkan untuk memperoleh santunan yang disediakan dalam POLIS PESERTA : Pegawai dan/atau orang-orang yang distujui oleh penanggung, beserta anggota keluarganya yang didafarkan oleh pemegang polis untuk memperoleh santunan yang disediakan dalam polis ini
PERUBAHAN PESERTA : Penambahan atau pengurangan jumlah atau perubahan kelas peserta, atas permintaan tertanggung kepada dan dengan persetujuan penanggung PENGEMBALIAN PREMI : Jumlah premi yang akan dikembalikan kepada tertanggung akibat berakhirnya kepesertaan peserta dan dihitung berdasarkan santunan yang telah diterima serta menurut ketentuan/rumus yang tercantum dalam POLIS IKHTISAR SANTUNAN : Daftar jenis dan jumlah maksimum santunan per tahun yang tercantum dalam POLIS menurut klasifikasi masing-masing peserta. RUMAH SAKIT : Rumah sakit yang memiliki izin dan dioperasikan sebagai sebuah rumah sakit untuk merawat pasien-pasien yang sakit dan cidera dan yang : 1. Mempunyai fasilitas diagnosa pengobatan, pembedahan serta perawatan 2. Menyediakan pelayanan perawatan 24 jam per hari oleh jururawat berijazah 3. Semata-mata bukan sebuah klinik seperti sebuah tempat untuk perawatan sakit syaraf, kecanduan alkohol atau penyalahgunaan obat, atau sebuah panti asuhan, panti peristirahatan, panti perawatan lanjutan, panti untuk orang jompo dan sejenisnya KLINIK : Tempat yang menyediakan fasilitas pengobatan yang mempunyai izin resmi sebagai klinik APOTIK : Suatu usaha yang memiliki izin resmi sebagai apotik dengan apoteker yang terdaftar untuk menyediakan / menjual obat obatan dengan / tanpa resep dokter DOKTER : Seseorang yang memiliki kualifikasi sarjana dan profesi dalam ilmu kedokteran dan terdaftar atau memiliki ijin untuk mempraktekan ilmu kedokteran dalam wilayah geografis dimana ia melakukan jasanya DOKTER SPESIALIS : Dokter yang telah mendalami keahlian dibidang ilmu kedokteran tertentu yang secara umum dikenal dalam profesi kedokteran sebagai dokter ahli dalam bidang kedokteran tertentu TENAGA AHLI LAIN : Tenaga ahli yang umumnya disebut Paramedis, yang bekerja dibawah pengawasan langsung dari dokter, dan memiliki izin dalam bidangnya (mantri, bidan, perawat dll )
KEADAAN DARURAT : Suatu keadaan sehubungan dengan cidera dan luka-luka atau serangan mendadak dari suatu penyakit yang terjadi tanpa diduga-duga dan dapat mengancam jiwa pasien apabila tidak segera diatasi KECELAKAAN : Cidera atau luka tubuh yang langsung diakibatkan oleh suatu peristiwa yang terjadi secara tiba-tiba, tidak terduga sebelumnya, datang dari luar, bersifat kekerasan, tidak dikehendaki dan tidak ada unsur kesengajaan dalam peristiwa tersebut. DIAGNOSA : Adalah suatu seni untuk membedakan suatu penyakit terhadap penyakit lainnya, atau suatu kesimpulan tentang penyakit berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lainnya PRE EXISTING CONDITION : Keadaan yang telah sebelumnya , pengobatan atau perawatan suatu penyakit atau cidera beserta akibatnya selama 12 (dua belas) bulan pertama sejak peserta memenuhi persyaratan untuk memperoleh santunan-santunan didalam POLIS, jika penyakit atau cidera tersebut telah ada dan tanda tanda atau gejalanya seharusnya telah disadari oleh peserta sebelum didaftarkan sebagia tertanggung dalam POLIS CONGENITAL : Penyakit bawaan, Penyakit yang sudah ada atau diderita sejak dalam kandungan FORMULIR PERAWATAN MEDIS : Formulir yang harus diisi lengkap dan jelas oleh dokter yang memeriksa / merawat di rumah sakit , apabila pasien memerlukan pengobatan rawat inap / rawat jalan. SURAT RUJUKAN : Surat pengantar untuk mengirim pasien ke tingkat pengobatan lebih lanjut. Masa berlaku surat pengantar / rujukan dari dokter umum ke dokter spesialis adalah 6 bulan dan hanya berlaku untuk kasus penyakit yang sama.
TABLE MANFAAT PT. XXX (dalam Rp. 000) PLAN : RAWAT INAP
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
BENEFIT Kamar per hari, maks. 365 hari Unit Perawatan Intensive per hari, maks. 20 hari Biaya Pembedahan Biaya Aneka Perawatan (Obat-obatan, x-ray, lab, dll) Biaya Kunjungan Dokter per hari, maks. 365 hari Biaya Kunjungan Dokter Ahli per hari, maks. 365 hari Perawatan Gigi Darurat akibat kecelakaan / tahun Perawatan Rawat Jalan darurat akibat kecelakaan / tahun Perawatan oleh Juru Rawat Pribadi per hari, maks. 365 hari Biaya Ambulans Penyewaan Alat-alat Biaya Sebelum dan setelah perawatan (31 hari) per kasus rawat Santunan Kematian Batasan Pertahun
RI 500 500.00 1,000.00 30,000.00 7,000.00 180.00 600.00 1,600.00 3,680.00 200.00 500.00 650.00 650.00 3,000.00 200,000.00
RI 400 400.00 800.00 25,000.00 6,000.00 160.00 500.00 1,400.00 3,220.00 175.00 450.00 550.00 550.00 3,000.00 160,000.00
RI 300 300.00 600.00 22,000.00 5,000.00 140.00 420.00 1,200.00 2,520.00 150.00 400.00 450.00 450.00 3,000.00 120,000.00
RI 250 250.00 500.00 19,000.00 4,000.00 120.00 360.00 1,000.00 2,400.00 125.00 300.00 370.00 375.00 2,000.00 100,000.00
RI 200 200.00 400.00 15,000.00 3,000.00 85.00 255.00 800.00 1,920.00 100.00 200.00 340.00 340.00 2,000.00 80,000.00
RI 150 150.00 300.00 13,000.00 2,500.00 60.00 180.00 600.00 1,380.00 75.00 200.00 300.00 300.00 2,000.00 60,000.00
RJ 50 50.00 150.00 1,500.00 1,000.00 100.00 50.00 4,000.00 20%
RJ 45 45.00 135.00 1,350.00 900.00 90.00 45.00 3,500.00 20%
RJ 35 35.00 105.00 1,050.00 700.00 70.00 35.00 3,000.00 20%
RJ 30 30.00 90.00 900.00 600.00 60.00 30.00 2,500.00 20%
RJ 25 25.00 75.00 750.00 500.00 50.00 25.00 2,000.00 20%
RJ 20 20.00 60.00 600.00 400.00 40.00 20.00 1,600.00 20%
PLAN : RAWAT JALAN
NO 1 2 3 4 5 6
BENEFIT Konsultasi Dokter (per kunjungan / hari) Konsultasi Dokter Spesialis ( per kunjungan / hari) Obat-obatan sesuai resep dokter - Batas tahunan Test Diagnostik / lab atas rekomendasi dokter / tahun Konsultasi & Obat-obatan (per kunjungan / hari) Fisioterapi per kunjungan Batasan Tahunan CO-AS
DAFTAR PROVIDER RUMAH SAKIT BAHAGIAN DARI BUKU PANDUAN ASURANSI KESEHATAN KARYAWAN/KARYAWATI PT. XXX NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
LOKASI
TELEPON
FAX
JAKARTA BARAT RS GRAHA MEDIKA 530 0887 530 0876 RS MEDIKA PERMATA HIJAU 530 5288 532 1775 Perjan RSAB HARAPAN KITA 566 8284 EXT 1110 560 1816 RS PELNI PETAMBURAN 530 6901/548 0608/4809 548 3145 RS HERMINA DAAN MOGOT 540 8989 544 3869 RS SUMBER WARAS 568 2011 560 5791 MHT CENGKARENG 619 4581 619 4581 JAKARTA PUSAT MHT INTERNATIONAL SALEMBA 390 4422 310 7816 RS ABDI WALUYO 314 4989 319 3 0866 RS PGI CIKINI 235 5 0181-2 314 6217 / 319 2 RS KRAMAT 128 390 9442/9513-14 390 9125 RS MITRA KEMAYORAN 654 5555 654 5959 RS KELUARGA AFIA (RS MMA) 315 4050 314 6309 RS PERTAMINA JAYA 421 1911 421 1913 RS KHUSUS THT BEDAH 315 2548/390 9519 390 0947 RS GATOT SUBROTO 344 1008 352 0619 RS CAROLUS 390 4441 315 4183 JAKARTA TIMUR RS HARAPAN BUNDA 8400 257 877 8 1248 RS SENTRA MEDIKA 874 3790 841 2977 RS ISLAM JAKARTA TIMUR 863 0654 866 0 4256 RS MEDIROS 470 4565/472 1336 489 1937 RS OMNI MEDICAL CENTER 472 3332 471 8081 RS HAJI PONDOK GEDE 800 0693-5 RS MITRA INTERNASIONAL 280 0888 280 1326 RS HERMINA JATINEGARA 819 1223/819 1820/850 819 0111/859 0 RSUP PERSAHABATAN 489 1708 EXT 296/209/475 471 1222/475 RS KARTIKA PULOMAS 471 4973/470 3333 472 3402 MHT PONDOK GEDE 809 3602 808 87174 RS HARUM KALIMALANG 861 7212 860 1030 RS YADIKA JAKARTA TIMUR 021-861 5754 021-863 1708 JAKARTA SELATAN RS AGUNG 830 5768-69 830 5791 RS JAKARTA 573 2241 571 0249 RS PONDOK INDAH 765 7525 750 2324 RS TRIA DIPA 797 4069-71 797 4074 RS MMC 520 3435 527 6903 RS SIAGA RAYA 797 2750 797 0494 RS PERTAMINA PUSAT 720 0290-1 726 1126 RS PRIKASIH 750 1192/4669-70 750 1192 RS MEDISTRA 521 0200 521 0184 RS PURI CINERE 754 5488 754 5490
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 RS YADIKA JAKARTA SELATAN
724 4404/729 1074
728 9 5234
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78
JAKARTA UTARA RS SUNTER AGUNG 647 1 5200 RS HERMINA PODOMORO 640 4910 RS MITRA KELAPA GADING 458 52700 RS ATMA JAYA 669 1909 RS HUSADA 649 0090/626 0108/601 BOGOR RS SALAK 0251-344 609/324 678/312 RS KARYA BHAKTI 0251- 831 2292 RSIB CITRA INSANI 0251-611 507 RS AZRA 0251-318 456 RSIA HERMINA BOGOR 0251-310 124/328 222 MHT CILEUNGSI 823 5052 TANGERANG RS SILOAM GLENEAGLES 546 0055/546 0080 RS HONORIS 552 9035 RS INTERNASIONAL BINTARO 745 5500 RS USADA INSANI 557 5 2575 RS PUTRA DALIMA 538 0375/537 4126/6002 DEPOK RSIA HERMINA 772 0 2525 RS BHAKTI YUDHA 777 5861 RS TUGU IBU 871 1693/871 8633 RSIA TUMBUH KEMBANG 870 1873/870 1874 BEKASI RS BHAKTI KARTINI 880 1954 RS SENTOSA 880 6140/881 4968 RS ANNISA 890 4165 RS ANANDA 889 5 0140-1 RS MEKAR SARI 880 2641/881 3787 RS SETO HASBADI 886 6141-42 RS BHAKTI HUSADA 890 0530 RSU SOEDIBYO 880 2435/881 8593 RS MITRA KELUARGA BEKASI 885 3333 RS KARYA MEDIKA 1 CIBITUNG 883 2 4366/ 6 1980 RS KARYA MEDIKA 2 TAMBUN 890 0190 RSIA ANNA 824 3 2211 RS HOSANA MEDIKA 897 2472 RSIA TUMBUH KEMBANG 871 RSIA HERMINA 884 2121 MHT BEKASI 881 4262 RS MEDIKA GALAXI 824 1 7777 RS HOSANA MEDICA PILAR (GROUP 8911 6176 S/D 79
647 1 7813 651 8720 458 5 2727 660 6122 649 7494 0251-345 444 0251-837 1001 0251-617 493 0251-331 773 0251-328 252 824 9 1331 546 0921 552 9495 745 5800 557 5 4335 0251-538 1220 776 3309 777 5862 870 8266 870 1872 882 4228 881 4950 890 3350 889 50141 881 0055 889 5 8675 890 0570 880 2700 884 2550 883 2 7514 891 0 7753 824 1 9079 899 0 0769 870 1872 889 5 2275 881 4262 824 1 4087
79 80 83 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105
BANTEN RS KRAKATAU MEDIKA SUKABUMI RS ISLAM ASSYIFA BANDUNG RS ADVENT RS AL ISLAM RS IMMANUEL RS MASYITHOH PASURUAN KARAWANG RS BAYUKARTA CIREBON RS PERTAMINA KLAYAN TASIKMALAYA RS ISLAM TASIKMALAYA TEGAL RS HARAPAN ANDA SEMARANG RS ST. ELISABETH RS PKU MUHAMMADIYAH RS TELOGOREJO KUDUS RS MARDI RAHAYU SOLO RS OEN SOLO BARU YOGYAKARTA RS LUDIRA HUSADA TAMA RS BETHESDA PURWOKERTO RS BUNDA SURABAYA RS DARMO RS WILLIAM BOOTH RS ADI HUSADA RS DELTA SURYA SIDOARJO RS MITRA KELUARGA MOJOKERTO RS REKSA WALUYA MALANG RS PANTI WALUYA SAWAHAN GRESIK RS SEMEN GRESIK JEMBER RS PERKEBUNAN PTPN X
0254-385 287
0254-391 972
0266-222 663
0266-213 433
022-203 4386-9 022-751 0584 022-520 1656 0343-74 1018
022-204 3167 022-756 3233 022-522 4219 0343-74 2425
0267-402 731
0267-404 472
0231-20 5051
0231-206 536
0265-323 868
0265-327 630
0283-355 044
0283-351 263
024-831 0076 024-844 6000
024-841 3373 0296-421 024-844 9660
0291-434 707-9
0291-434 711
0271-620 220
0271-622 555
0274-620 282 0274-586 688
0274-589 087 0274-563 312
0281-632 514
0281-632 514
031-567 6253 031-567 8917-18 031-532 1256 031-896 2531
031-562 0690 031-562 4868 031-532 1081 031-896 1281
0
031-734 0430
0321-393 792/322 170-1
0321-322 511
0341-362 017
0341-354 068
031-398 7840-1
031-398 7842
0331-487 104
0331-485 912
MADIUN 0351-464 325 106 RS Dr. SOEDONO KEDIRI 0354-682 170/683 578/684 107 RS BAPTIS BALI 0361-223 036 108 RS KASIH IBU RS MANUABA 0361-426 393 109 KUPANG 0380-821 356 110 RS JOHANNES KUPANG MEDAN INTERNATIONAL 061-456 6368 111 GLENI 061-414 4737 112 RS SANTA ELIZABETH 061-451 4222 113 RS MATERNA 061-736 2777 114 RS PERMATA BUNDA RS HAJI MEDAN 061-661 9520 115 PALANGKARAYA 0536-322 1717 116 RS Dr. DORIS SYLAVANUS PANGKAL PINANG 0717-421 090 117 RS BHAKTI TIMAH BATAM 0778-457 333 118 RS HARAPAN BUNDA PADANG 0751-23 164 119 RS RESTU IBU 0751-332 30-31 120 RS YOS SUDARSO RIAU 0761-20 235 121 RS SANTA MARIA RS SANTA MARIA 0761-20 235 122 PALEMBANG 0711-353 375/350 426 123 RS RK CHARITAS LAMPUNG 0721-703 574/770 430 124 RS DKT BANDAR LAMPUNG 0721-705 142 125 RS ADVENT BANDAR LAMPUNG 0721-77 1322/24 126 RS URIP SUMOHARJO SAMARINDA 0541-741 510 127 RS ISLAM
0351-458 054 0354-681 173 0361-238 690 0361-429 447 0380-821 356 061-451 5453 061-414 3168 061-415 5392 061-732 0222 061-661 9519 0536-322 9194 0717-424 212 0778-456 800 0751-23200 0751-31 811 0761-260 71 0761-26 071 0711-362 205 0721-770 430 0721-770 430 0721-77 1321 0541-731 856
128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142
BALIKPAPAN RS PERTAMINA BALIKPAPAN RS PUPUK KALTIM RS SULAIMAN PRIMA RS MELOY SANGATTA BANJARMASIN RS SUAKA INSAN RS ISLAM BANJARMASIN RSUD HADJI BOEJASIN RS SIAGA BANJARMASIN RS SARI MULIA MAKASAR RS STELLA MARIS RS AKADEMIS JAURY JUSUF MANADO RS SITTI MARYAM RS PANCARAN KASIH RS TNI AD TELING RS SAMRATULANGGI TONDANO
0542-734 020-4 0548-411 18 0549-24 222 0549-24 222
0542-517 851 0548-41 555 0549-25 927 0549-24 222
0511-335 3335 0511-335 0332 0512-21082 0512-325 3111 0511-326 1491
0511-335 121 0511-3351 690 0512-32182 0512-325 1568 0511-326 6960
0411-871 391 0411-31 7343
0411-859 545 0411-31 3914
0431-865 800 0431-852 250 0431-321 171
431 0431-857 628 0431-853 035 0431-321 172
Catatan : Daftar Provider sewaktu-waktu dapat berubah
