KONSEP ASURANSI KESEHATAN A. Batasan / definisi yang cukup komprehensif tentang asuransi (Athen, 1960) yakni : Asuransi adalah suatu alat sosial yang menggabungkan resiko individu menjadi resiko kelompok, dan menggunakan dana yang dikumpulkan oleh kelompok tersebut untuk membayar kerugian yang diderita. Dengan demikian esensi asuransi adalah sebagai alat sosial, dimana terjadi pengumpulan dana, mencakup sekelompok resiko, dan setiap orang atau badan yang menjadi anggotanya mengalihkan resikonya kepada seluruh kelompok.
• 1.
Dari definisi tsb. : terkandung dalam kata “sosial” juga menjadi prinsip asuransi kesehatan 2. Sebagai alat sosial , tujuan askes bukan semata mencari untung bagi fihak tertentu, tetapi diperolehnya manfaat (benefit) bagi peserta/masyarakat 3. Equity atau pemerataan, berarti santunan/pelayanan yang disediakan oleh suatu asuransi kesehatan harus dapat dipergunakan oleh setiap peserta sesuai dengan kebutuhannya, yaitu manakala resiko yang dihadapi terwujud menjadi kerugian (loss). Disamping sebagai alat sosial, askes idealnya jg mendorong mekanisme “yang sehat membantu yang sakit”, serta yang mampu menolong yang kurang mampu
• Kata kunci lainnya adalah adanya resiko yang dihadapi, pada prinsipnya suatu asuransi kesehatan adalah perlindungan terhadap resiko berupa kerugian (Financial) akibat terjadinya penyakit. Secara operasional prinsip ini menerapkan bentuk “ memikul resiko tersebut secara gotongroyong”, dimana resiko individual dialihkan menjadi resiko kelompok atau “polling the risk” • Selanjutnya dalam definisi disebutkan tentang pengumpulan dana, yang dalam hal ini dilakukan sebelum suatu resiko menjadi kerugian. Dana yang dikumpulkan ini disebut “Premium”. Besarnya premium tsb. ditentukan oleh kemungkinan sakit yang dihadapi seseorang/sekelompok orang serta biaya yang diperlukanuntuk mengobati/kesembuhan.
4. Elemen Pokok Asuransi Asuransi kesehatan pada dasarnya mempunyai mempunyai tiga elemen pokok, yaitu : Elemen pertama : harus ada perhitungan besar resiko jatuh sakit yang dihadapi seseorang/ atau sekelompok individu. Dalam askes, peran ilmu epidemiologi sangat besar dan penting untuk menentukan besarnya resiko tsb. Namun dlm kenyataan sering sekali data atau informasi tentang kejadian penyakit tsb. Sangat terbatas dan tidak akurat, misalnya tentang data insidens dan prevalens penyakit. Oleh sebab itu dalam praktek kadang-2 untuk menghitung resiko terpaksa digunakan data tentang derajat kesehatan yankes masa lalu. Data penggunaan pelayanan ini (ultilization rate) sebenarnya belum menggambarkan resiko yang sesungguhnya, oleh karena mungkin saja ada orang yang sakit tetapi tidak menggunakan yankes. Waktu ……………………………….
• Waktu mereka mengetahui telah dicakup oleh suatu asuransi, perilakunyapun bisa berubah dan mulai menggunakan yankes lebih banyak. Yang terjadi kemudian adalah melesetnya perhitungan resiko yang dihadap. Selanjutnya resiko ini dalam asuransi dikonversikan dalam nilai moneter, dilakukan dengan menghitung berapa besar biaya yang diperlukan untuk menanggulangi resiko tsb. Apa bila menjadi kenyataan. Elemen kedua ..
• Elemen kedua adalah penyediaan yankes untuk mengobati peserta asuransi yang sakit. Nilai moneter resiko yang dihadapi adalah nilai biaya untuk menyediakan pelayanan kesehatan tsb. Dalam suatu sistem asuransi dimana pelayanan tsb. diberikan melalui pihak lain (bukan oleh Bapel sendiri), maka yang dimaksud dengan biaya pelayanan kesehatan adalah tarif yang dikenakan kepada Bapel tsb. oleh penyedia yankes (provider). Kalau yankes langsung disediakan oleh perusahaan asuransi, maka besar biaya resiko yang dihadapi adalah biaya investasi dan biaya operasional sistem pelayanan yang disediakan. Dalam kenyataan informasi tentang biaya ini juga sangat terbatas, sehingga sering tidak diketahui misalnya berapa besar biaya satuan untuk satuan unit yankes tertentu seperti biaya dalam satukali kunjungan , satu hari perawatan, dll)
• Elemen ketiga adalah pengumpulan premi asuransi. Jumlah total premi yang dikumpulkan harus paling tidak menutupi biaya penyediaan pelayanan kesehatan serta biaya “over head” untuk mengoperasikan sistem asuransi tsb. Beban biaya ini kemudian didistribusikan kepada peserta asuransi. Dalam hal asuransi tenaga kerja perusahaan, beban biaya tsb. bisa seluruhnya ditanggung perusahaan, atau ditanggung bersama-2 oleh perusahaan dan karyawan.
• Model-Model Sistem Asuransi Kesehatan Askes pada saat ini telah banyak mengalami perkembangan, sehingga ada beberapa model atau bentuk. Model-2 tsb. Berbeda satu dan lainnya dalam hal aspek-aspek sbb. : Motivasi / tujuan umum kegiatan tsb. Cakupan kepesertaan Penentuan besar premium Pembagian beban premium tsb. kepada peserta Luasnya santunan Cara penyediaan yankes Orientasi program yang dilaksanakan Prosedur penggunaan pelayanan.
• Motivasi Dilihat dari motivasinya, dapat dibedakan antara Askes Sosial dengan Askes Komersial. Tujuan Askes Sosial adalah terwujudnya perlindungan bagi seluruh penduduk, baik yang mampu maupun yang tidak mampu. Dalam hal ini prinsip-2 gotong-royong diterapkan. Askes Komersial lebih beroreintasi memberikan perlindungan kepada pesertanya sesuai dengan resiko masing-masing dan kemampuan membayar premi kelompok tertentu. Biasanya asuransi tsb. menawarkan berbagai macam santunan (benefit) dan pesertanya dibolehkan memilih benefit yang diinginkan, sesuai dengan kemampuan membayar premi. Orientasinya adalah pertanggungan kerugian (Indemnity insurance).
• Kepesertaan Kepesertaan asuransi kesehatan dapat bersifat sukarela atau voluntary misalnya : dalam Askes Komersial, bisa juga bersifat wajib atau compulsosy, seperti pada Askes Sosial. Dalam praktek kadang-2 kepesertaan tsb. tidak bisa diwajibkan sekaligus, seperti di negara-2 berkembang tidak tersedianya cukup SDM kesehatan (Nakes) yang akan didistribusikan kepada seluruh penduduk. Kepesertaan wajib terbatas, misalnya untuk khusus tenaga kerja saja. Tapi kadang-2 juga tidak dapat diterapkan oleh karena perusahaan hanya mempunyai “profit margin” yang kecil. Mewajibkan perusahaan membayar premi, berakibat meningkatnya biaya produksi sehingga barang produksi tidak dapat bersaing, akhirnya perusahaan mengalami kerugian dan terpaksa meng PHK karyawannya. Ada negara ………………..
• Ada negara yang menerapkan kepesertaan wajib bertahap misalnya : Korea Selatan. Kepesertaan wajib dikenakan pada perusahaan dengan jumlah karyawan tertentu. Setelah sistem tsb. berjalan, kemudian kewajiban tsb. dikenakan pada perusahaan dengan jumlah karyawan yang lebih sedikit dan seterusnya sampai akhirnya semua perusahaan diwajibkan.
• Santunan Ada berbagai macam cakupan pelayanan yang dapat diberikan melalui sistem asuransi kesehatan. Misalnya di USA cakupan tsb. dibedakan kedalam pembagian sbb. : 1. Basic protection Cakupan ini menanggung biaya utk perawatan RS., tindakan bedah dan pelayanan medis umum. Pelayanan RS. Meliputi biaya-2 untuk ruang perawatan bahan dan obat serta pemeriksaan rutin. Tindakan bedah termasuk untuk biaya fasilitas OK dan anestesi serta biaya tenaga medis. Sedangkan pelayanan medis umum meliputi biaya tenaga medis baik yang diberikan dalam perawatan di RS., konsultasi non bedah atau praktek dokter
2. Major medical services Cakupan ini menanggung pelayanan dengan biaya yang cukup besar (Di USA pada th. 1977 sekitar antara $10,000 s/d $250,000). Ini meliputi pelayanan yang diberikan baik di RS. maupun di luar RS. Pelayanan khusus, pemeriksaan rontgen, obat2an dll. 3. Pelayanan pengobatan/perawatan gigi. Mencakup biaya perawatan gigi yang biasa, sampai pengobatan gigi karena trauma, termasuk pemeriksaan X-Ray dan pembersihan gigi), filling, ekstrasi, bridging, oral surgery, root canal theraphy dan orthodentiscs
4. “Dissability income protection”
Cakupan ini menjamin sejumlah uang yang diberikan kepada peserta, misalnya secara mingguan atau bulanan, kalau penghasilan mereka berkurang atau hilang karena terjadinya sakit atau kecelakaan. Di USA pada tahun 1975 saja ada sebanyak 80 juta orang dilindungi oleh cakupan jenis tsb. Uraian cakupan (benefit) lainnya adalah daftar jenis pelayanan medis yang berlaku untuk peserta PHB, yang secara singkat : 1. Pengobatan jalan (umum dan spesialis) 2. Persalinan (normal atau tindakan operasi) 3. Perawatan Rumah Sakit 4. Pelayanan obat-2an 5. Pelayanan kacamata 6. Pelayanan hearing Aid 7. Pelayanan khusus emergency 8. Pelayanan spesialistik dan tindakan khusus di RS. Seperti ICU/ICCU, bedah jantung, hemodyalisis, dll. Dalam Askes, bisa ditetapkan cakupan komprehensif, bisa juga terbatas (misalnya basic protection saja). Ini tentu akan mempengaruhi besar premi yang harus dibayar)
