Konsep Rekam Kesehatan disusun oleh Yudhy Dharmawan, SKM, M.Kes
Definisi •Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. •Rekam kesehatan merupakan wadah informasi pelayanan kesehatan pasien (konsep elektronik). •Rekam kesehatan elektronik adalah: kegiatan komputerisasi isi rekam kesehatan dan proses elektronisasi yang berhubungan dengannya. Elektronisasi ini meng-hasilkan sistem yang secara khusus dirancang untuk mendukung pengguna dengan berbagai kemudahan fasilitas bagi kelengkapan dan keakuratan data; memberi tanda waspada; sebagai peringatan; tanda sistem pendukung keputusan klinik dan menghubungkan data dengan pengetahuan medis serta alat Bantu lainnya. Rekaman hibrid merupakan rekam kesehatan yang informasinya tercatat pada dokumen kertas dan elektronik.
Konsep Rekam Medis • Konsep rekam medis atau rekam kesehatan yang menggunakan format kertas maupun elektronik (RKE) menjelaskan bahwa kedua format itu merupakan sarana pendokumentasian data/informasi utama di sarana pelayanan kesehatan. • Kedua format itu juga merupakan alat komunikasi dan penyimpan informasi kesehatan. Dengan adanya sarana rekam kesehatan tersebut dapat diketahui tentang siapa (who), apa (what), kapan (when), dimana (where), mengapa (whv) dan bagaimana (how) perihal pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien.
Tujuan Rekam Medis Administration Legal Financial Research Education Dokumentation
Tujuan Primer Rekam Medis/Kesehatan 1. Bagi Pasien
• • • •
Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima Bukti pelayanan Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan menangani kondisi risiko Mengetahui biaya pelayanan
2. Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Keseharan • • • • • • • • • • • •
Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi) Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sebagai pendukung diagnostik kerja) Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan pengobatan Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinis Mendokumentasi faktor risiko pasien Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasan pasien Menghasilkan rencana pelayanan Menetapkan sarana pencegahan atau promosi kesehatan Sarana pengingat para klinisi Menunjang pelayanan pasien Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan
Tujuan Primer Rekam Medis/Kesehatan 3. Bagi Manajemen Pelayanan Pasien • • • • • •
Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan praktiknya Menganalisis kegawatan penyakit Merumuskan pedoman praktik penanganan risiko Memberikan corak dalam penggunaan pelayanan Dasar penelaahan dalam penggunaan sarana pelayanan (utilisasi) Melaksanakan kegiatan menjaga mutu
4. Bagi Penunjang Pelayanan Pasien • • • •
Alokasi sumber Menganalisis kecenderungan clan mengembangkan dugaan Menilai beban kerja Mengomunikasikan informasi berbagai unit kerja
Tujuan Primer Rekam Medis/Kesehatan Bagi Pembayaran dan Penggantian Biaya • Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya pemeriksaan • Menetapkan biaya yang harus dibayar • Mengajukan klaim asuransi • Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi • Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan dalam pembayaran (mis. kompensasi pekerja) • Menangani pengeluaran • Melaporkan pengeluaran • Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan asuransi)
Tujuan Sekunder Rekam Medis/Kesehatan Edukasi • Mendokumentasikan pengalaman profesional d bidang kesehatan • Menyiapkan sesi perternuan dan presentasi • Bahan pengajaran
Peraturan (regulasi) • • • •
Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan Sebagai dasar pemberian alualu-editasi bagi profesional dan rumah sakit • Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
Tujuan Sekunder Rekam Medis/Kesehatan Riset • • • • • • • •
Mengembangkan produk baru Melaksanakan viset Minis Menilai teknologi Studi keluaran pasien Studi efektivitas serta analisis mnnfaat dan biaya pelayanan pasien Mengidentifikasi populasi yang berisiko Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (data base) Menilai manfaat dan biaya sistern rekaman
Pengambilaii Kebijakan • • •
Mengalokasikan sumbersumber-sumber Melaksanakan rencana strategis Memonitor kesehatan masyarakat
lndustri • •
Melaksanakan riset dan pengembangan Merencanakan strategi pemasaran
Pengguna Primer Rekam Medis 1. • • • • • • • •
Pemberi pelayanan (provider) Dokter Dokter gigi Ahli gizi Teknisi laboratorium Perawat Bidan Fisioterapis Terapis wicara , • Okupasi terapis • Optometris • (konsumen)
Pengguna Primer Rekam Medis • Ahli farmasi • Psikolog • Radiografer • Terapis lain • Pekerja sosial • Petugas kamar jenazah 2. Penerima pelayanan • Pasien • Keluarga
Pengguna Sekunder Rekam Medis 3. Manajer Pelayanan can Penunjang Pasien • Pimpinan instansi pelayanan kesehatan • Keuangan • Ketua komite menjaga mutu • Profesional manajemen informasi kesehatan • (administrator rekam medis/kesehatan = MIK) • Tenaga di unit pelayanan • Ketua program telaahan utilisasi • Ketua program risiko pelayanan 4. Pengganti biaya rawatan • Instansi penanggung • Asuransi
5 • • •
Lainya Wartawan pengacara Pihak Penanggung
Persyaratan penyimpanan informasi rekam medis / kesehatan Menurut Institute of Medicine (IOM, 1997)' ada 6 (enam) unsur yang berkaitan dengan penyimpanan yaitu:
• • • • •
Mudah diakses, Berkualitas, Menjaga keamanan (security), Fleksibilitas, Dapat dihubungkan dengan berbagai sumber
(connectivity)
• Efisien.
Konsep perlindungan informasi Kesehatan a. Privasi adalah hak seseorang untuk mengontrol akses informasi atas rekam kesehatan pribadinya. b. Kerahasiaan (confidentiality) adalah proteksi terhadap rekam kesehatan dan informasi lain pasien dengan cara menjaga informasi pribadi pasien dan pelayanannya. Dalam pelayanan kesehatan, informasi itu hanya diperuntukkan bagi pihak tenaga kesehatan yang berwenang. c. Keamanan (security) adalah perlindungan terhadap privasi seseorang dan kerahasiaan (konfidensialitas) rekam kesehatan. Dengan kata lain, keamanan hanya memperbolehkan pengguna yang berhak untuk membuka rekam kesehatan. Dalam pengertian yang lebih luas, keamanan juga termasuk proteksi informasi pelayanan kesehatan dari rusak, hilang atau pengubahan data akibat ulah pihak yang tidak berhak. d. Akses, fleksibilitas, terhubung dengan berbagai sumber dan efisiensi.
Isi rekam medis
1. Data Administratif 2. Data Klinis
Data Administratif • Data demografi • Data financial • Informasi yang berhubungan dg pasien : - Consent - Lembaran hak kuasa ( otorisasi )
Data Administratif Contoh data administratif yaitu: • Lembaran pengesahan untuk melepaskan informasi; • Formulir pengesahan (otorisasi) pelaksanaan pelayanan; • Beberapa formulir pemberian izin (consent), seperti implied dan expressed consents (lihat bab Aspek Etik dan Hukum); • Lembar hak kuasa (persetujuan dirawat di sarana pelayanan kesehatan); • Lembar pulang paksa; • Sertifikat kelahiran atau kematian; • Formulir pembebasan sarana pelayanan kesehatan dari tuntutan kehilangan atau ker usakan barang pribadi pasien; • Korespondensi yang berkaitan dengan permintaan rekaman; • Kejadian tentang riwayat atau audit; • Klaim yang dapat dihubungkan dengan pasien; • Menelaah kualitas data yang dapat dihubungkan dengan pasien (menjaga mutu, manajemen utilisasi); • Tanda identitas pasien (nomor rekam medis, biometrik); • Protokol klinis (clinical protocols), jalur klinis (clinical pathways), pedoman praktik dan pengetahuan lain (clinical practice guidelines) yang tidak melekat • dengan data pasien.
Data Administratif Meskipun data administratif termasuk konfidensial namun data administratif tidak menjadi bagian resmi (legal) rekam kesehatan. Hal ini beda dengan data klinis. Dengan demikian tidak perlu disertakan ke pengadilan bila ada kasus permintaan pengadilan (subpoena') dengan bukti rekaman medis (kecuali bila memang ada permintaan tersendiri).
Data Klinis Pada dasarnya data klinis diartikan sebagai data hasil pemeriksaan, pengobatan, perawatan yang dilakukan oleh praktisi kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien rawat inap maupun rawat jalan (termasuk darurat). Data/ informasi klinis yang terakumulasi dalam rekam kesehatan merupakan basis data (data base) yang dibedakan dalam jenis data yang diinginkan dan fungsi kegunaannya sehingga menghasilkan beragam data/informasi
Data Klinis • • • • • • • •
Riwayat kepenyakitan (medis) Riwayat pemeriksaan fisik Observasi klinis Perintah dokter Laporan dan hasil prosedur diagnostik dan terapeutik Laporan konsultasi Ringkasan riwayat pulang (resume) Instruksi tindak lanjut perawatan pasien
Format Rekam Kesehatan 1. rekam kesehatan berdasarkan sumber (RKS) (source (source--oriented health record; 2. rekam kesehatan berdasarkan masalah (RKM) (problem (problem--oriented health record) 3. rekam kesehatan yang terintegrasi (RKI)
(integrated health record format).
Rekam kesehatan berbasis komputer (CPR) Rekam kesehatan berbasis komputer (CPR) adalah rekaman pasien yang dikerjakan secara elektronis dan bernaung dalam sistem yang dirancang secara khusus guna mendukung pengguna dalam mengakses data secara lengkap dan akurat, yakni dengan memberikan tanda peringatan, waspada dan sistem pendukung pengambilan keputusan klinis yang merujuk data kepada sumber pengetahuan medis dan sarana bantuan lainnya.
Teknologi yang mendukung RKE • Pangkalan data dan sistem pengelolaan data (data base management systems). • Pemrosesan pencitraan dan penyimpanannya (image processing and
storage). • Pemrosesan teks (text processing).
Teknologi yang mendukung RKE •
Masukan data (data input). Mekanisme masukan data dikelola proses penangkapan data (data capture). Saat ini tengah dikembangkan teknologi penangkapan data meliputi: (a) suara (continuous voice recognition); (b) pembacaan huruf secara optik (optical character
readers);
(c) pembacaan kode bar (bar code readers); (d) pencitraan dokumen (document imaging); (e) otomatisasi templat (automated templates); (f) entri data yang terstruktur (structured data entry )
Teknologi yang mendukung RKE Pengambilan data (data retrieval, antara lain: (a) presentasi data (teks, grafik, tabel); (b) informasi tentang pasien yang harus cepat diketahui); (c) kemampuan menemukan secara cepat; dan (d) kemampuan analitis. • Pertukaran data (data exchange) dan standar perbendaharaan kata (vocabulary standards). Di AS, demi terciptanya standar sistem informasi pelayanan kesehatan di lingkungan pengguna, melibatkan kerja sama beberapa organisasi, •
Teknologi yang mendukung RKE •
Sistem komunikasi dan jaringan (system communications and networks), seperti: wireless, internet, ekstranet, broadband internet, fiber optics,
application service providers, client server networks. •
Sambungan (linkages) ke sistem lain dan pangkalan data sekunder (secondary data bases), antara lain:
(a) penanganan data informasi kesehatan secara digital; (b) terhubung ke indeks penyakit dan operasi; (c) klaim medis.
Pedoman Dokumentasi untuk menjaga informasi Kesehatan • pedoman pendokumentasi di bawah ini dapat dijadikan standar atau ciri praktik informasi kesehatan dalam upaya untuk menjaga rekam kesehatan, yaitu: (Mc. Cain, 2002. h1m. 141). • Semua masukan (entri) dalam rekam kesehatan harus memiliki pengesahan dari tenaga kesehatan yang menulisnya: cantumkan nama clan jabatannya (dokter, perawat, tenaga kesehatan lain) serta tanggal pembuatannya.
Pedoman Dokumentasi untuk menjaga informasi Kesehatan • Tidak boleh melakukan penghapusan atau penyetipan (termasuk tipp tipp--ex) • Semua masukan dalam rekam kesehatan format kertas menggunakan tinta (bukan pensil). Perlu dipertimbangkan hasil copy dari kertas berwarna atau scanning karena bisa tidak jelas terlihat atau terbaca (samar atau kabur).
Pedoman Dokumentasi untuk menjaga informasi Kesehatan • Bila ada jarak penulisan yang renggang pada catatan perkembangan clan catatan perawatan harus diberi tanda coretan (garis panjang ataupun huruf X besar) sehingga tidak dapat diisi pihak lain.
• Kesalahan penulisan pada rekaman kertas harus diberi tanda garis lurus sepanjang tulisan yang salah. Dengan jalan ini tulisan salah tetap terbaca. Koreksi harus diberi tanggal clan diparaf oleh yang mencoret. Selanjutnya bila data/informasi harus diperbaiki maka cantumkan data/informasi yang benar didekat keterangan yang salah. Biasanya yang memberikan informasi baru adalah orang yang sama dengan yang mencoret sebelumnya.
Pedoman Dokumentasi untuk menjaga informasi Kesehatan • Laporan asli harus selalu terdapat dalam rekam kesehatan. Laporan kumulatif dari laboratorium atau komputerisasi catatan perawatan dapat diganti dengan hasil laporan kumulatif terakhir. Fax dan copy dari instruksi saat masuk, riwayat medis clan pemeriksaan fisik dapat digunakan sebagai bentuk asli dalam rekaman. Selanjutnya diikuti dengan aturan tentang tanda tangan.
Pedoman Dokumentasi untuk menjaga informasi Kesehatan • Adanya bagian kosong (titik(titik-titik) merupakan tanda
harus diisi, terutama tentang izin (consentj. • Rekam kesehatan yang tidak lengkap menjadi bahan kasus dan harus dibahas dalam komite medis. Ketua komite medis bertanggung jawab Untuk melaporkan banyaknya kasus seperti ini. • Demi menjaga kerahasiaan pasien yang bermasalah (terkena NAPZA, HIV positif, TBC dan lainlain-lain): disampul rekam kesehatannya tidak perlu diberikan tanda identifikasi khusus seperti kode sandi, tempelan berwarna yang justru dapat menimbulkan keingintahuan orang untuk membukanya
Referensi Gemala R Hatta ( Editor) , Pedoman
Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan, UIUI-Press, 2009
