Underwriting asuransi kesehatan. Budi Hidayat

Underwriting asuransi kesehatan Budi Hidayat

Pendahuluan † Underwriting adalah proses untuk menentukan apakah

† † †

†

sebuah permohonan asuransi diterima dan dibawah kondisi apa. Terdiri dari underwriting individual dan kelompok. Underwriting salah satu strategi untk menghindari adanya adverse selection Underwriting askes sangat mengutamakan morbiditas yaitu insidens kecelakaan dan kesakitan di dalam sebuah populasi tertentu dikalikan dengan biaya rata-rata per insidens. Morbiditas sangat sensitif terhadap tempat tinggal peserta, karena bervariasinya biaya pelayanan kesehatan dan utilisasi.

Contoh biaya pelayanan kesehatan di berbagai daerah Average daily charges for

Average total charges

Average total charges

room and board

per day

per admission

State

1994

1995

1994

1995

1994

1995

Alabama

$367

$451

$2.034

$2.544

$10.147

$12.108

Alaska

550

724

1540

2026

11410

10481

Arizona

612

584

2314

2547

12834

12611

Arkansas

249

318

1174

1559

6482

8793

California

908

879

3093

3154

15432

16346

Colorado

529

483

1947

1939

11888

9362

Pendahuluan (2) † Untuk kondisi yang sedang atau telah

diderita, underwriter mengevaluasi : „ „

„ „ „

Biaya perawatan masa kini; Efek pada kesehatan umum pemegang asuransi; Progresi normal kondisi; Kemungkinan komplikasi di masa depan; dan Kemungkinan interaksi dengan kondisi yang tidak ada hubungannya di masa depan

Faktor-faktor Seleksi Asuransi Kesehatan Kelompok † † †

Ukuran kelompok; Industrinya; Komposisi kelompok „ „ „ „ „

† † † † † † † †

Kelas karyawan Distribusi usia Distribusi gender Distribusi tanggungan Distribusi pendapatan

Lokasi kelompok Æ implikasi thd variasi biaya Paket asuransi Æ eligibilitas, struktur manfaat; Pembagian biaya (contributory vs non contributory); Fasilitas administratif pemegang polis Æ siapa pengelola?, Lokasi dimana ?; Pengalaman dan cakupan sebelumnya, termasuk perubahan dalam manfaatmanfaat atau tarif selam periode tertentu; Perjanjian komisi; Persisitensi yang diperkirakan; dan Kemampuan unutk memenuhi kewajiban finansial (terutama pada rekeningrekening yang besar).

Additional † Faktor-faktor yang mempengaruhi

proses underwriting: „ „ „ „ „ „ „ „ „

Pekerjaan Riwayat medis Asuransi lain Moral hazard Anggota keluarga Pendapatan Hobby Umur Jenis kelamin

Pekerjaan † Tingkat morbiditas industri dan pekerjaan

tertentu cenderung lebih tinggi, yaitu : „

„

„

„

Pekerjaan dengan tingkat stres tinggi seperti polisi dan pemadam kebakaran Pekerjaan yang akses pelayanannya sudah tersedia, seperti karyawan rumah sakit Industri yang tingkat penyalahgunaan obat dan alkohol tinggi seperti klab malam Industri yang risiko kecelakaan kerja tinggi seperti pertambangan

Riwayat Medis † Riwayat medis tertanggung amat menentukan dalam

underwriting † Underwriter biasanya mengumpulkan data sebagai berikut: „ Bukti apapun tentang pengeluaran medis; „ Kondisi medis apapun yang membutuhkan atau akan membutuhkan perawatan dalam waktu dekat; dan „ Kondisi fisik apapun, seperti tingkat kolesterol yang tinggi, yang meningkatkan kemungkinan sakit dimasa depan. † Apabila underwriter tidak dapat menemukan bukti tersebut, biasanya peserta diminta menandatangani surat pernyataan.

Adanya asuransi lain † Apabila seseorang telah mempunyai asuransi

lain maka terdapat mekanisme yang disebut Coordination of Benefit (COB) „

Contoh COB: Perusahaan mana yang menjadi perusahaan primer (menjamin lebih dulu). Bila peserta mempunyai orangtua yang dua-duanya anggota asuransi maka berlaku birthday rule: siapa yang tanggal ulangtahunnya lebih dulu maka menjamin lebih dulu

Underwriting kelompok † Underwriter perlu mereview jumlah anggota

dari bulan ke bulan untuk melihat apakah ada pertumbuhan radikal. † Keanggotaan yang perlahan-lahan menurun adalah tanda bahwa organisasi kemungkinan sedang pecah. † Kenaikan jumlah anggota yang mendadak mungkin merupakan tanda penambahan organisasi yang besar atau bergabung dengan perusahaan lain yang menginginkan tarif atau manfaat yang lebih baik

Cara penentuan eligibilitas (kelayakan diasuransikan) underwriting kelompok 1. Melihat jumlah jam kerja karyawan (hari,

minggu, atau bulan) Æ untuk menentukan berapa orang yang pekerja musiman atau tidak tetap 2. Mengumpulkan jumlah jam kerja karyawan tersebut yang telah dikumpulkan selama periode yang disebut sebagai periode akumulasi. „

Contoh Æ orang yang telah bekerja sebanyak 300 jam kerja dalam kwartal tahun yang lalu menjadi eligible untuk manfaat selama kwartal berikutnya. Metode ini dapat dipakai untuk industri yang stabilitas karyawannya rendah.

Cara penentuan eligibilitas (kelayakan diasuransikan) underwriting kelompok Seluruh jam seorang karyawan bekerja dikreditkan dalam sebuah bank jam anggota. Ini disebut sebagai pengatur bank cadangan (reserve bank arrangement).

3.

•

Seorang karyawan yang telah mengumpulkan sejumlah jam minimum menjadi eligible untuk manfaat. Untuk tiap bulan individu tersebut menjadi terasuransi, sejumlah jam tertentu dikurangi dari bank. Ketika jam habis untuk memenuhi jaminan bulan depan asuransi berhenti.

† Contoh: jumlah minimum untuk bisa

terasuransi 40 jam per bulan. Bila total jam yang ada di bank adalah 100 jam maka ia hanya terasuransi selama 2,5 bulan.

Hasil underwriting † Diterima † Ditolak † Dimodifikasi Æ mengubah manfaat

(misalnya dengan menambah cost sharing)

Manajemen underwriting † Proses underwriting tidak berhenti

dengan pengeluaran kontrak † Underwriter bertanggungjawab atas manajemen harian untuk tiap kelompok secara individual dan semua kelompok secara kolektif.

† Underwriter dapat menentukan: „ „

Boleh tidaknya adanya perubahan paket Perubahan premi apabila ada tambahan peserta: ‡ Bila

jumlah peserta tidak cukup signifikan dan tidak mempengaruhi risiko maka biasanya tidak mengubah premi. ‡ Bila jumlah peserta cukup besar dan risikonya tinggi maka dilakukan underwriting khusus

Reasuransi † Bila oleh underwriter dianggap risiko

yang akan ditanggung terlalu tinggi, perusahaan dapat membeli premi reasuransi Æ mengasuransikan sebagian risiko kepada perusahaan asuransi lain. † Perusahaan yang membeli premi reasuransi disebut perusahaan ceding, perusahaan reasuransi disebut reinsurer

Jenis reasuransi: † Quota share: reinsurer menanggung

prosentase tertentu dari risiko, misalnya 10% dari total klaim. † Excessive risk (risiko berlebihan): bila klaim melampaui jumlah tertentu, maka menjadi tanggungan reinsurer

Sumber informasi Underwriter † Asuransi kesehatan kelompok: „ „ „ „ „ „ „

Permintaan untuk proposal; Kartu pendaftaran; Laporan inspeksi; Pernyataan finansial dan laporan kredit; Informasi federal disclosure; Informasi agen atau broker; dan Representatif kelompok

Permintaan untuk proposal (RFP) † memberikan informasi underwriting tentang

data karyawan dan riwayat klaim „

„ „

„

Info ttg jumlah karyawan yang memenuhi syarat shg bisa menentukan apakah ada jumlah partisipasi yang cukup dalam paket. Mengidentifikasi kelas-kelas yang tidak termasuk Membantu menentukan apakah ada seleksi adverse terhadap paket. RFP memberi info ttg riwayat asuransi sebalumnya Æ stabilitas risiko

Kartu pendaftaran † Kartu pendaftaran memberi info: „ „ „ „ „

Usia Gender Pendapatan Status tanggungan, dan Pekerjaan

Laporan inspeksi † Perusahaan asuransi sering pakai

perusahaan investigasi komersil yang menyediakan informasi underwriting tentang pendaftar. † Representatif perusahaan ini mengunjungi tempat pengusaha, melaporkan kondisi adverse apapun, dan membantu memeriksa eligibilitas informasi yang diberikan pengsuaha pada proposal permintaan.

Pernyataan Finansial dan Laporan Kredit † Stabilitas finansial employers mrp.

faktor penting yang harus dipertimbangkan ketika mengevaluasi kemungkinan tetap memiliki kelompok itu selama beberapa tahun.

Informasi Federal Disclosure † Employers dg jumlah karyawaqn

terasuransi > 100 orang diwajibkan ERISA untuk menyebarkan laporan pengalaman paket tahunan kepada karyawannya dan mengarsipkan informasi yang mirip dengan Departemen Tenaga Kerja as. † Underwriter mendapatkan sebuah kopi untuk mensahkan informasi pengalaman yang diberikan pendaftar.

Informasi Agen atau Broker † Agen atau broker akan memberi info

pemegang polis tentang: „ „ „

pengalaman lalu, manfaat-manfaat, dan tarif informasi mendetil

Representatif Kelompok † Representatif perusahaan asuransi

mengunjungi calon pembeli (kelompok) † Representatif tsb dapat memberikan informasi langsung kepada underwriter tentang pengusaha dan karyawankaryawannya.

Sumber informasi Underwriter (2) † Asuransi kesehatan perorangan „ „ „ „ „ „ „

Aplikasi; Pernyataan agen; Pemeriksaan kesehatan atau paramedis; Pernyataan dokter yang bertugas; Laporan inspeksi; MIB, Inc. (Biro Informasi Kesehatan); dan DIRS (Sistem Arsip Disabilitas Pendapatan).