1
I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Perawatan ortodontik adalah salah satu jenis perawatan yang dilakukan di bidang kedokteran gigi bertujuan untuk mendapatkan penampilan dentofasial yang menyenangkan secara estetika yaitu dengan mengoreksi susunan gigi yang berjejal, mengoreksi penyimpangan rotasional dan apikal dari gigi gelig i, mengoreksi hubungan antar insisal serta membentuk hubungan oklusi yang baik (Gaber dkk., 2005). Perawatan ortodontik dilakukan dengan alat ortodontik, baik alat lepasan atau alat cekat, untuk menggerakkan gigi dan mengembalikan posisi gigi yang menyimpang ke posisi yang baik sesuai oklusinya (Nanda, 2005). Saat ini kesadaran pasien akan pentingnya perawatan ortodontik untuk mengoreksi maloklusi dan malposisi gigi semakin tinggi. Hal ini dapat dilihat dari semakin meningkatnya jumlah pasien ortodontik yang datang ke klinik gigi. Jenis alat ortodontik yang paling sering digunakan adalah alat cekat. A lat ini mempunyai 3 komponen dasar yaitu braket, kawat busur ( archwire), buccal tube, molar band dan aksesori. Interaksi dari beberapa komponen ini menentukan cara berfungsinya alat dengan baik. Hasil perawatan ortodontik yang baik dapat dicapai dalam waktu yang cukup lama, berkisar antara 1 sampai dengan 3 tahun (Jonsonn dkk., 2007). Selama kurun waktu perawatan tersebut tidak menutup kemungkinan terjadinya efek samping dari penggunaan alat ortodontik cekat. Beberapa efek samping dari pemakaian alat ortodontik yang lama adalah terlepasnya ion logam penyusun aloi alat ortodontik cekat ( Faccioni dkk., 2003),
2
demineralisasi email gigi dan karies gigi di sekitar braket ortodontik karena peningkatan pertumbuhan bakteri pada saliva dan plak gigi (Julien dkk., 2013), peningkatan pertumbuhan bakteri Streptococcus mutans (Joon Ahna dkk., 2005), serta peningkatan pertumbuhan Candida albicans pada permukaan alat ortodontik dan gigi (Gokdal dkk., 2002). Terlepasnya ion nikel dari alat ortodontik cekat dapat diakibatkan kondisi lingkungan rongga mulut sangat kondusif untuk pembentukan tarnis dan korosi karena selalu dalam keadaan basah, mengalami perubahan temperatur dan pH. Peralatan ortodontik di dalam lingkungan rongga mulut akan berpotensi mengalami kerusakan akibat faktor fisik mekanis alat dan agen kimia. Kondisi tersebut akan menyebabkan sejumlah ion logam penyusun aloi mengalami korosi. (Anusavice, 2013). Semua peralatan ortodontik cekat seperti braket, kawat lengkung gigi, molar band dan aksesori, terbuat terutama dari bahan aloi logam stainless steel. Tipe stainless steel yang dipakai dalam pembuatan braket sesuai AISI (American Iron and Steel Institute) adalah tipe 303, 304, 304L, 316, dan 317. A loi stainlees steel yang digunakan untuk pembuatan braket mengandung 8% - 12% nikel dan 17% - 22% kromium (Souza dan M enezes, 2008). Potensi keadaan yang dapat menyebabkan korosi pada braket, selain karena faktor mekanis alat, agen kimia, pH saliva, adanya arus galvanik dalam rongga mulut, prosedur daur ulang braket yang terlepas dengan cara pemanasan juga dapat berpotensi untuk menyebabkan korosi (Huang dkk., 2004). Anusavice (2013) menyatakan bahwa cara pemanasan merupakan faktor k ritis pada proses daur ulang braket karena mempengaruhi struktur mikro braket. Braket yang
3
0
0
terbuat dari stainless steel pada suhu 425 C dan 850 C akan terjadi reaksi antara karbon dan krom membentuk karbid krom. Reaksi ini disebut sensitisasi dan akan mengurangi ketahanan logam terhadap korosi. Gimsdottir dkk. (1992) melaporkan bahwa proses korosi braket dapat menyebabkan terserapnya ion logam yang terlepas ke dalam tubuh. Has il korosi yang terbanyak dari aloi stainless steel adalah besi (Fe), kromium (Cr) dan nikel (Ni). M eskipun terlepasnya ketiga elemen tersebut memberikan efek yang merugikan, nikel dan kromium mendapatkan perhatian yang lebih karena dilaporkan keduanya berp otensi untuk menyebabkan alergi, keracunan, atau reaksi karsinogenik (Periera dkk., 1999). Huang dkk. (2004) melaporkan bahwa baik braket ortodontik baru dan braket ortodontik yang didaur ulang, berpotensi mengalami korosi dan melepaskan ion nikel. Braket ortodontik daur ulang pada pH basa, melepaskan nikel sebesar 59,08 ± 9,70 µg/L, lebih besar dibandingkan braket baru yang melepaskan nikel sebesar 2,90 ± 0,13 µg/L, setelah direndam selama 1 hari. Berdasarkan penelitian Sfondrini dkk. (2010) didapatkan data bahwa braket daur ulang melepaskan ion nikel sebesar 75,02 ± 170,29 µg/L, braket ortodontik baru melepaskan ion nikel sebesar 7,14 ± 20,83 µg/L. Terlepasnya ion nikel ini tentu saja akan berpengaruh terhadap jaringan lunak di dalam rongga mulut pasie n. M enurut Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR) (1997) disebutkan bahwa toleransi asupan nikel yang dapat diterima oleh tubuh dari air yang kita minum adalah 2 µg/L, sehingga dapat dikatakan bahwa jumlah ion nikel
4
yang terlepas dari braket ortodontik dapat memberikan efek yang merugikan bagi kesehatan. Perawatan ortodontik dapat memicu penyakit mulut, seperti labial desquamation (Lindsten dan K urol, 1997), multiform erythema (Starkjaer dan M enné, 1990), gingivitis dan gingival enlargement (Genelhu dkk., 2005; Kouraki dkk., 2005). M anifestasi tersebut biasanya berhubungan dengan respon inflamasi yang disebabkan oleh korosi peralatan ortodontik, terutama karena terlepasnya ion nikel (Eliades dkk., 2003). Terlepasnya ion nikel dari alat ortodontik dapat memicu terjadinya respon inlfamasi terhadap ion nikel didasarkan pada reaksi hipersensitif tipe IV dan dimasnifestasikan sebagai stomatitis kontak alergi nikel (nickel-induced allergic contact stomatitis [N iACS]) (Genelhu dkk., 2005). M anifestasi klinis di mulut yang menunjukkan gejala alergi nikel meliputi sensasi terbakar, hiperplasia gingiva, labial desquamation, angular chelitis, erythema multiforme, periodontitis, stomatitis dengan eritema ringan sampai berat, hilangnya rasa atau rasa logam, kesemutan, nyeri di sisi lidah (Nobel dkk., 2008). Penelitian yang dilakukan oleh G ursoy dkk. (2007) menunjukkan terdapat akumulasi ion nikel pada jaringan gingival yang memicu proliferasi sel dan berlanjut menjadi gingival hiperplasia, pada pemeriksaan histologis jaringan fibroblas menunjukkan adanya penebalan epitel gingiva dan meningkatkan proliferasi sel epitel gingiva secara signifikan. Paparan ion nikel yang terlepas akan berpengaruh langsung terhadap jaringan lunak di rongga mulut terutama gingiva. Elemen selular yang terbanyak pada jaringan ikat gingiva adalah fibroblas. Peran dari fibroblas adalah untuk
5
menghasilkan protein, kolagen dan elastin struktur jaringan ikat serta glikoprotein. Sel fibroblas dapat mengalami jejas yang irreversibel akibat paparan bahan yang bersifat sitotoksik, sehingga proses perbaikan dan penyembuhan jaringan gingiva yang mengalami jejas akan mengalami gangguan karena sel fibroblas yang mati atau nonviabel tidak dapat melakukan aktivitas fungsionalnya, yaitu berproliferasi maupun memproduksi matriks ekstraselular dan fibronektin (Tipton dkk., 1985) . Penelitian in vitro dengan kultur fibroblas gingiva manusia menunjukkan bahwa ion nikel yang terlepas dari aloi Ni-Cr yang diimplan mampu mengubah fungsi sel (M esser dan Lucas, 2000). Penelitian lain juga melaporkan bahwa terjadi penurunan sintesis DN A dan penghambatan enzim dalam kultur sel yang diberi paparan dengan ion nikel (Wataha dkk., 1991). M enurut Facc ioni dkk. (2003) terlepasnya ion nikel dan kobal dapat memacu kerusakan DNA pada sel mukosa rongga mulut. Beberapa ion logam telah dilaporkan memiliki kemampuan genotoksisitas, mekanisme terjadinya dapat pada saat regeneras i kerusakan oksidasi D NA, intervensi pada fase DNA repair, dan saat terjadi replikasi DN A. Penelitian Faccioni dkk. (2003) juga melaporkan bahwa hasil paparan ion nikel sebesar 2,521 ± 1,764 µg/L dan kobal sebesar 0,568 ± 0,403 µg/L dapat menyebabkan kerusakan DNA dan kematian sel secara apoptosis, hal ini ditunjukkan dengan semakin banyak sel-sel kom et dan sel-sel yang apoptosis. Sebagaimana proliferasi dan diferensiasi, apoptosis atau kematian sel terprogram , penting dalam mengontrol pertumbuhan, adanya gangguan dalam jalur tersebut akan mengakibatkan pertum buhan sel abnormal (Yu dkk., 2012).
6
M enurut Davies dkk. (1991) pasien yang menggunakan alat ortondontik, mengalami peningkatan plak gigi 3 kali dibandingkan pasien yang tidak dirawat ortodontik. Berdasarkan penelitian Fors dan Persson (2006) kandungan ion nikel dijum pai 2 kali lebih besar pada plak gigi yang menempel di permukaan braket dan m olar band daripada di permukaan email gigi. M eningkatnya jumlah plak gigi pada pasien ortodontik akan menjadi masalah, karena plak gigi merupakan media yang paling potensial untuk tumbuhnya bakteri di rongga m ulut (Haake dkk., 2002). Penumpukan bakteri terjadi pada acquired pellicle plak, sedangkan pelikel sendiri terbentuk segera setelah gigi dibersihkan. Koloni bakteri yang mula-mula terbentuk adalah koloni gram positif yaitu streptococcus, neisseria dan actinomices.
Pemakaian
menguntungkan demineralisasi
bagi atau
ala
ortodontik
akumulasi
memperburuk
menciptakan
mikroorganisme, karies
yang
lingkungan yang
sudah
ada
yang
menyebabkan sebelumnya.
Demineralisasi email disebabkan oleh asam organik, yang diproduksi terutama oleh Streptococcus mutans. Insiden demineralisasi email setelah pemakaian alat ortodontik cekat dapat mencapai 50% pasien (Joon Ahna dkk., 2005). M enurut penelitan Rymovicz dkk. (2013) dilaporkan bahwa terlepasnya ion nikel dari alat ortodontik dapat meningkatkan virulensi S. mutans. Selain koloni bakteri yang terbentuk, akumulasi candida juga meningkat pada pasien yang menggunakan alat ortodontik. G okdal dkk. (2002) melakukan penelitian tentang pengaruh perawatan ortodontik terhadap pertumbuhan candida yang
menunjukkan
peningkatan
pertumbuhan
candida,
terutama
banyak
ditemukan di permukaan braket ortodontik. Berdasarkan penelitian tersebut, 60
7
pasien
ortodontik
yang
diteliti,
15
pasien
ortodontik
(25%)
ditemukan
peningkatan koloni Candida albicans pada sel mukosa oral. Peningkatan pertumbuhan candida dalam perawatan ortodontik dapat memicu terjadinya candidiasis dan angular cheilitis (Yesudian dan M emon, 2003). Hal ini dapat diperberat dengan adanya ion logam nikel yang terlepas dari alat ortodon tik, sehingga dapat memicu terjadinya candidiasis dan anguler cheilitis pada pasien ortodontik tersebut (Brusca dkk., 2007). M engingat efek samping pemakaian alat ortodontik tersebut, perlu dilakukan upaya-upaya untuk mencegah terjadinya paparan ion logam lebih lanjut dengan menghambat pertumbuhan bakteri Sterptococcus mutans dan Candida albicans. Kitosan merupakan polimer pengkelat (zat pengkelat ialah molekul yang bermuatan negatif atau berisi oksigen yang bereaksi dengan ion logam bermuatan positif membentuk kompleks yang stabil) yang berasal dari bahan alami karena kitosan memiliki kemampuan untuk mengikat logam dan membentuk kompleks logam -kitosan. Kitosan merupakan bahan pengkelat yang sangat baik (Wan Ngah dkk., 1998). Elektron dari nitrogen yang te rdapat pada gugus amina dapat membentuk ikatan kovalen dengan ion logam transisi, kitosan sebagai donor elektron pada logam transisi (G uibal, 2004). K itosan merupakan polimer polikationik alami yang dapat berperan sebagai adsorben terhadap logam berat air limbah (O nsoyen dan Shaugud, 1990). Lie dkk. (2008) melaporkan bahwa kitosan dapat digunakan sebagai adsorben yang baik pada beberapa logam berat seperti seng (Zn), nikel (Ni), timbal (Pb) mangaan (M g), kadmium (Cd), tembaga (Cu), dan besi (Fe) dengan tujuan untuk pegolahan air limbah. Kitosan bersifat non -
8
toksik dan merupakan polisakarida alami yang terdiri dari kopolimer glukosamin dan N-asetil glukosamin. Karakteristik kimia yang sangat penting sekali untuk interaksi kitosan-logam adalah derajat deasetilasi (DD) dan berat molekul (M W) (Onsoyen dan Skaugud, 1990; Berger dkk., 2004). Banyak penelitian yang telah dilakukan denga n menggunakan kitosan tetapi penggunaan nanokitosan sebagai adsorben ion nikel yang terlepas dari alat ortodontik cekat belum pernah dilakukan. Pilihan pengunaan ukuran nanokitosan didasarkan oleh karena nanopartikel merupakan partikulat material dengan paling sedikit satu dimensi lebih kecil dari 1000 nanometer. Ukuran nanopartikel umumnya bervariasi antara 10 sampai 1000 nm ( M ing Zhao dkk., 2011). Satu -9
nanometer adalah 10 m, sehingga nanopartikel mempunyai luas permukaan yang lebih besar terhadap perbandingan volume, dengan semakin luasnya permukaan konta k maka diharapkan daya adsorbsinya menjadi semakin besar (Rawat dkk., 2006). Permasalahan yang timbul adalah rongga mulut secara terus menerus akan menproduksi saliva, sehingga saliva tersebut dapat melarutkan zat aktif yang masuk ke dalam mulut. Kitosan diharapkan dapat memberikan efek yang lama di dalam mulut sehingga perlu ada suatu pembawa (carrier) yang mampu mengikat senyawa nanokitosan agar pelepasan senyawa ini dalam rongga mulut dapat terkontrol. M enurut Bregg (2005) saat ini telah dikembangkan bahan pembawa yang menggunakan bahan polimer alam untuk mengontrol waktu paru h zat aktif yang digunakan. Bahan polimer alam yang sering digunakan sebagai zat pembawa adalah gelatin. Tabata dan Ikada (1998) menggunakan gelatin yang dikembangkan
9
menjadi hidrogel gelatin yang dipakai untuk memperpanjang waktu paruh suatu zat dengan kontrol pelepasan melalui proses degradasi bahan pembawa. Nanokitosan
yang
dikombinasikan
dengan
hidrogel, dimungkinkan
dapat
mengalami pengontrolan pelepasan zat aktif seiring de gradasi hidrogel sehingga dapat meningkatkan efek penyerapan ion logam oleh nanokitosan. Berdasarkan penelitian yang menyatakan bahwa kitosan dapat menyerap ion logam , tidak toksis, bersifat antibakteri dan antifungi, maka peneliti terdorong untuk mengembangkan suatu material yang dapat menyerap ion nikel yang terlepas dari peralatan ortodontik cekat. M aterial ini diharapkan juga mampu bertahan sekian menit di rongga mulut sehingga penyerapan ion nikel yang terlepas menjadi lebih optimal dan berfungsi juga sebagai antibakteri dan antifungal. M aterial yang akan dikembangkan adalah
membran hidrogel
nanokitosan. M embran ini berupa lembaran tipis yang akan ditempelkan menutupi permukaan kawat dan braket ortodontik di mulut pasien dalam waktu sekian menit sehingga efektifitas membran hidrogel nanokitosan dapat berjalan. Penelitian ini merupakan penelitian awal untuk mengetahui bagaimana efektivitas membran hidrogel nanokitosan dalam menyerap ion nikel yang terlepas dari braket ortodontik, tidak bersifat toksis dan dapat menghambat pertumbuhan S. mutans dan C. albican. 1. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang masalah yang telah diuraikan di atas, maka dapat dirumuskan permasalahan sebagai berikut
10
a. Bagaimana pengaruh pemberian membran hidrogel nanokitosan terhadap penyerapan ion nikel yang terdapat pada saliva tiruan? b. Bagaimana pengaruh variasi berat kitosan yang terkandung dalam membran hidrogel nanokitosan terhadap penyerapan ion nikel? c. Bagaimana
pengaruh
variasi
waktu
perendaman
membran
hidrogel
nanokitosan dalam saliva tiruan yang mengandung nikel terhadap penyerap an ion nikel? d. Bagaimana pengaruh membran hidrogel nanokitosan yang telah mengandung nikel terhadap viabilitas sel fibroblas? e. Bagaimana pengaruh membran hidrogel nanokitosan yang telah mengandung nikel terhadap proliferasi sel fibroblas? f.
Bagaimana pengaruh membran hidrogel na nokitosan yang telah mengandung nikel terhadap apoptosis sel fibroblas?
g. Bagaimana pengaruh membran hidrogel nanokitosan yang telah mengandung nikel terhadap pertumbuhan S. mutans? h. Bagaimana pengaruh membran hidrogel nanokitosan yang telah mengandung nikel terhadap pertumbuhan C. albicans?
2. Keaslian Penelitian Beberapa penelitian tentang korosi alat ortodontik cekat dan pengunaan kitosan sebagai adsorben logam serta pengaruhnya terhadap kerusakan sel adalah a. Penelitian in vitro tentang pengaruh terlepasnya ion logam dari alat ortodontik cekat terhadap kerusakan DNA pada sel m ukosa oral telah dilakukan oleh
11
Faccioni dkk. (2003). Kesamaan penelitian pada variabel pengaruh ion logam nikel dan kerusakan DN A yang dilihat dari viabilitas dan apoptosis sel. Perbedaan dengan penelitian yang akan dilakukan, variabel pengaruh penelitian sebelumnya adalah ion nikel, pada penelitian ini variabel pengaruhnya adalah ion nikel yang sudah terserap oleh membran hidrogel nanokitosan dan penelitian sebelumnya alat ujinya menggunakan comet assay, pada penelitian ini menggunakan MTT Assay. b. Penelitian in vitro tentang pengaruh pejanan LPS Escherichia colii terhadap viabilitas sel, ekspresi protein p53 dan Ki-67 pada kultur sel fibroblas gingiva dilakukan oleh Kusumawardani (2004). Kesamaan penelitian pada variabel terpengaruhnya yaitu viabilitas sel. Perbedaan pada variabel pengaruhnya yaitu penelitian sebelum nya menggunakan pejanan LPS sedangkan pada penelitian ini digunakan ion nikel pada membran hidrogel nanokitosan. c. Penelitian tentang penggunaan nanokitosan sebagai penyalut karbon aktif untuk menyerap logam stannum dengan spektrofotometri serapan atom (Siregar, 2009). Kesamaan penelitian pada variabel pengaruhnya yaitu nanokitosan. Perbedaan pada ion logam yang akan diserap, pada penelitian ini ion logam yang diserap adalah ion logam nikel dalam larutan saliva tiruan. d. Penelitian tentang pengaruh nanokitosan terhadap pertumbuhan bakte ri sudah dilakukan
oleh Q i dkk.
(2004).
Kesamaan penelitian
pada
variabel
pengaruhnya yaitu nanokitosan. Perbedaan pada bakteri yang diteliti yaitu E. coli, S. choleraesuis, S. typhim urium, and S. Aureus sedangkan pada penelitian
12
ini digunakan variabel pengaruh nanokitosan yang dikombinasi dengan hidrogel dan bakteri yang diteliti adalah S. mutans. e. Penelitian tentang pengaruh nanokitosan terhadap pertumbuhan C. albicans sudah dilakukan oleh Tayel dkk. (2010). Kesamaan penelitian pada variabel terpengaruhnya yaitu C. albicans. Perbedaan pada variabel pengaruhnya yang diteliti yaitu kitosan sedangkan pada penelitian ini digunakan variabel pengaruh nanokitosan yang dikombinasi dengan hidrogel. Berdasarkan penelitian-penelitian sebelumnya dan penelusuran jurnal yang telah dilakukan, maka penelitian disertasi ini belum pernah dilakukan. Penelitian di bidang ilmu ortodontik tentang terlepasnya ion nikel dari alat cekat ortodontik telah banyak dilakukan, tetapi penelitian untuk mengatasi ion nikel yang terlepas dari alat ortodontik belum pernah dilakukan. Penelitian tentang efek negatif ion nikel terhadap se l fibroblas sudah dilakukan, tetapi efek negatif ion nikel yang sudah diserap oleh membran hidrogel nanokitosan terhadap toksisitas, proliferasi dan apoptosis sel fibroblas belum pernah dilakukan. Penelitian tentang kitosan sebagai antibakteri dan antifungi sudah banyak dilakukan, tetapi kitosan dalam ukuran nanopartikel dengan bentuk membran hidrogel yang mengandung ion nikel terhadap penghambatan pertumbuhan S. mutans dan C. albicans belum pernah dilakukan. Penelitian ini akan mengembangkan material berupa membran hidrogel nanokitosan berbentuk lembaran tipis yang akan digunakan untuk menutupi permukaan kawat dan braket ortodontik di mulut pasien ortodontik, sehingga ion nikel yang terlepas dari braket dapat diserap oleh membran hidrogel nanokiosan dan dapat berfungsi sebagai antibakteri serta antifungi.
13
3. Manfaaat Penelitian M anfaat teoritis yang diharapkan dari penelitian ini adalah a. M emberikan informasi tentang efektivitas membran hidrogel nanokitosan sebagai penyerap ion nikel yang terdapat pada saliva tiruan. b. Hasil penelitian yang dicapai diharapkan akan berguna bagi penelitian penelitian lebih lanjut sehingga diharapkan dapat sebagai sumber informasi bagi pengembangan ilmu pengetahuan.
M anfaat klinis yang diharapkan dari penelitian ini adalah a. Perawatan alat ortodontik cekat membutuhkan waktu yang cukup lama , berpotensi
menyebabkan
risiko
negatif
akibat
terlepasnya
ion
nikel.
M anifestasi klinis di mulut yang menunjukkan gejala alergi nikel meliputi sensasi terbakar, hiperplasia gingiva, labial desquamation, angular chelitis, erythema multiforme, periodontitis, stomatitis dengan eritema ringan sampai berat, hilangnya rasa atau rasa logam, kesemutan, dan nyeri di sisi lidah. M embran hidrogel nanokitosan diharapkan dapat digunakan sebagai bahan aktif yang da pat mengurangi resiko negatif dari terlepasnya ion logam selama perawatan ortodontik. Aplikasi membran hidrogel nanokitosan berbentuk lembaran tipis dengan ukuran 1 x1x40 mm ditempelkan menutupi permukaan kawat dan braket ortodonti
selama
penyerapan ion nikel yang optimal.
beberapa
menit un tuk mencapai
14
b. M embran hidrogel nanokitosan diharapkan juga dapat digunakan sebagai bahan aktif yang menghambat pertumbuhan bakteri S. mutans dan C. albicans pada pasien yang menggunakan alat ortodonti cekat.
B. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mengkaji peran membran hidrogel nanokitosan sebagai bahan aktif yang dapat mencegah resiko negatif selama masa perawatan ortodontik cekat.
2. Tujuan Khusus a. M engkaji pengaruh membran hidrogel nanokitosan terhadap penyerapan ion logam nikel yang terdapat pada saliva tiruan. b. M engkaji pengaruh variasi berat kitosan yang terkandung dalam membran hidrogel nanokitosan terhadap penyerapan nikel. c. M engkaji pengaruh variasi waktu perendaman membran hidrogel na nokitosan dalam saliva tiruan yang mengandung nikel terhadap penyerap an nikel. d. M engkaji pengaruh membran hidrogel nanokitosan yang mengandung nikel terhadap viabilitas sel fibroblas. e. M engkaji pengaruh membran hidrogel nanokitosan yang mengandung nikel terhadap proliferasi sel fibroblas. f.
M engkaji pengaruh membran hidrogel nanokitosan yang mengandung nikel terhadap apoptosis sel fibroblas.
15
g. M engkaji pengaruh membran hidrogel nanokitosan yang mengandung nikel terhadap pertumbuhan S. mutans. h. M engkaji pengaruh membran hidrogel nanokitosan yang mengandung nikel terhadap pertumbuhan C. albicans.
