KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :77TAHllN 2AAz TANGGAL : 17 JUNI2002
DAFTAR RIIVAYAT HIDUP
I.
KETERANGANPERORANGAN 1
Nama Lengkap
$.
2
NIP /
1969120r{ r992o3
3
Pangkat dan Golongan ruang
PENATAtTNT6kAT
4
Tempat &Tanggal Lahir
PAbANG
5
lenis Kelamin
6
Agama
7
NiDN
Rumah
TALAbJ6
/
e.
Keterangan Badan
/ lr*da/
BeTuTr'
tro ^
T\MUR
PADANG UTAR.A
/
Kota
Propinsi
PADAN6
SUMATeRA BARAT 168
b. Berat Badan (kg)
8ob
c. Rambut
HTAM
d. Bentuk Muka
LoNxoN6
Warna Kulit
em
SAtuo mA'tANG
f. Ciri-ciri khas
1-IDAK ADA
g Cacattubuh
tlDAK
Kegemaran (hobbyJ
Kawin
atR TAWAR
a. Tinggi (cm)
e.
10
Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten
I
, 6r{ D€SewlBeS
+elumltuwir/
Ialan
b. Kelurahan
AIamat
I /fi.ld (gG5
TSLATVI
Status perkawinan
ADA
t{\EMBACA
sp
A
Ci<
)
2 OOt / oo\t269og
*ris,./ Wanita
a.
B
Yusel DuNN€ JuRNALis.
Duda
2l
xl
II.
PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar No
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
1
2
3
sD PPSP tt(F
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
D.I
5
D.II
6
D.III/AKADEMI
7
D.IV
B
s.1
PADAN6
sr\F ppsp
tKrP
PADAN6
SMAN 2 PAbA N6
Negeri JURUSAN
+
NAMA KEPALA
STTB/TANDA LULUS/IIAZAH
SEKOLAH/DIREKTUR/
TEMPAT
DEKAN/PROMOTOR
TAHUN
n
fAK)LTAS F€OOK
kEio$B$l
TeRAN
umuM
UNANo
6
5
t9Z6
PADAM
(9BO
PAbAN6i
t9B3
PADAN6
t99l
DAN6
7
9 10
s.3
Spesialis I 12 13
2,
Spesialis II
BAGIAN II'A
s?€slAut
€k - UNAND BA6IAN IKA
4NAK
+k ul
2009
PADAN6
20[
:TAK4RTA
64SrRO H€PAMLC6I
Profesi
Kursus
/ latihan di Daiarn dan Luar Negeri NAMA/KURSUS/LATIHAN
NO
LAMANYA/TGL/ BULAN/THN/S.D,
GLlBLN/THN
L
LEKAtiAeTa (S.b\rASt P*,lDlDtKAN
2.
tuoo
3.
e€LAl.1t+aN F€I\.)trrAst fs€6t.rA.rus
tl
FEAflHAN
5.
IXORESHOP E\JDENC€ BA€D T{EDKIN€
6.
PBL C -TrlroR ) 9€NDID\KAN / PEIAflHAN 6AstRo$€earoL.o6t ANAk
7
s
lo lr
k-eooF
NUrRrclA INoloN€Sla tr]oRsSHOP ALER6(C
LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN
XETERANGAN
TEMPAT
+
2
1
iJAZAH/TANDA
F.AP
IY\ANA]€M€.
N
LAKTASI
3t 3L1 -aA6US
TUI
I tuLt
2oco
rs9/ 2aoo
6
F4DAf..la
P€SERTA
PAi'AN
tr€s€F-l-A
6)
28 - 29 tuhrl 2oq)
2oo9
FAL€NEA$€
FES€R.TA
\ -5
262
PAMN6
P€S€tTA
2oO9
B4TIDUT.J6
PEsr-Rt-A
A6urp, 2o2
t-2 JULI
2ao5
zq $lov 2@9 I ITN(}AR\ -
uJoRFsHop
20.
CPD NuTRIT(oN 6ROOJTH DEV€LoP}O6$
30 s€PtEt{ae ?oa6 a7- 28 ,rrNt 2oc5
(l)oRFg,}top €NDoscoPT
18 trPra{ER 2@6
N\F sc(€NT{+rc M€eTW6
30 NC!6{SER 2co/
Asta Post 6RADUAtS $oRFlt(oP
22
-2q ot
2ao9
/
FE!€FTA
2-oo6
JAKAF.TA
P€S€F{tA
266
J4tsAtre
FES€rFte
PADANG
F6€RrA
FADA N6
P€SERtA
2c]s
"oo6 zoo7
:oo9
mauwrAu PA5AN6
s{{At t6{+Al c{t t.NA
P€S€TT
III. 1,
RIWAYAT PEKERIAAN
Riwayat Kepangkatan Golongan ruang penggaiian c0L
NO
PANGKAT
1
2
t.
K,NATA
RUANC
BERLAKU TERHITUNG
PENGGA
MULAI
IIAN
TANGGAL
3
4
1II
l"
YAN C
cAIr POKOK
DI]ADIKAN PTiJABAT
NOMOR
TANGGAL
DASAR
7
B
9
10
6
Bi - cco
1 NIARET t
PERATURAN
SURAT KEPUTUSAN
\9.
z9.r /I /s/ UNAND - t9g3
RASUL
'HaNtloY
S-1-A
22 NTAB€T K€PUlUCAN
1993
F€I
BIDAN6
SAN C
D€N
UN}AAN
NEAARA
NO
k€e / i/rk
-
8/
reog
6U!NJ
EIAIA
N\UM
s/u
l apRrL 261
s?O . tco
TK.I
eez/E
bR.\R,H
-
NUSLIAR
kAStM , N
ls/
2cOB
et
P€NA.fA
603 lk^/,A
5
r. EBq .7O0
rco8
H. \lt€RR yl DARIA .t'\€UR DR_ SE,,
s
>r/vP/
1
r oEtDWR
I
I
I6L 3
t
F€F
t6 s€p1$0 SURAt BFJr
3E st
17
J3h.lBl
5 tANlAgl cuRAl
2cog
20cg
(
t
E€eT6A b\ts NAS
NIA
83
i
71
I
Ys/kP/ LIB
q
PENATA
1K.I
nA
I aPRtL
2cr2
3. t 36. BoO
1e3i7/A.\3 /k?
Dro. DYAH
tgNa?AuTl M. ed
,
20lz
c, &€\JSt$5
)o(!
ke\mrsAN PB.)OlD(eAr.l
R '?s 3\
i6L
2. NO
1
Pengalaman labatan ,ABATAN/ PEKERJlJN 2
/
7 G A6UINS
Pekerfaan MULAI DAN SAMPAI
GOL RUANG PENGGA.
POKOI(
3
,IAN 4
5
SURAT KEPUTUSAN
GA]I
DI
PEJABAT
NOTlOR
TGL
6
7
I
IV.
TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO
NAMA BIN'TANG/SATYA LENCANA
TAHUN
PENGHARGAAN
PEROLEHAN
2
3
1
SATYA LANCANA KAP)4A SAT 7A to TaHtN
I
V.
(
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI 4
A6US'nrS ')@8
PF€SID€N RLP$L\F INDC r\IeS(A.
PENGALAMAN KELUAR NEGERI
NO
NEGARA
TU]UAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
t
S{AN6HAI
-
CTIINA
NEt\t6$S(m cAStRO
$oR.tsS+tOP
( M\N66U
NUTF\C\{A
- .t{€PArcLC6\
Asak
I{.
KETERANGAN KETUARGA
l. W/Suami NO
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL
LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKER)AAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
t99\
Ttl)ASTA
lr.
2tRroA
JUNELD I ,
t{lsi
PADAN6
r2,
JuNl tg6l
Z. Anak /
NO
NAMA
]ENIS KELAMIN
1
?
3
TEMPAT LAHIR 4
MUHA\0I$AD zu+tDl
LAKI. tAKI
PADAN6
27 f€BRuAFl tnAHAs\su,A 1995
f\\.lHANlmAD SIDDI&
t.Atsr
- LAkt
PA DAN6
z\ APF{L MAIIASISUA
2
TANGGAL
SEKOLAH
LAHIR
PEKERIAAN
5
6
KETERANGAN 7
(99 6
3. BapakdanlbuKandung NO
NAMA
L
2
/
3
I
hog.lc. suRNAUs
':,
Pre6. 2AHARA IDR\S , tvtA
4.
TANGGAL LAHIR UMUR
KAMTL
,
PhD
t7
srut
BI
DG(B*.
t93o
PEKER'AAN
KETERANGAN
4
5
ALN|aRHUCO
\93O
3LI$ARHUMAH
.
Bapak dan Ibu Mertua TANGGAL I.AHIR
NAMA
NO
UMUR
.,
L
/
3
PEKER'AAN
KETERANGAN
4
5
t
ZATNAL. ST. \StsANDAR
ALMARHUTO
l
SAL$OA SUK$R
ALMARHUFOAH
5. SaudaraKandung NO
NAMA
IENIS KELAMIN
1
?
3
l.
olc. Yoseet261-
ltreNauiS.
Sp
oT
IABi .
LAts\
TANGGAL LAHIR 4
PEKERIAAN
KETERANGAN
5
6
h r\n€t (963 PNS RS. BUDI ASIH .f,Ahaera
VII. KETERANGAN
ORGANISASI
L. Semasa mengikuti Pendidikan pada NO
NAMA ORGANISASI
1
, osts sMP
t.
SLTA ke bawah
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN S/D TAHUN
TEMPAT
4
5
3
PPSP tK\P PADANG INAK\L KET,A
r97B - r97g
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
PADAR'6
MeRseuts
PAD+N6
EVIAND
Ostg
)
OstS S\NA N€G€P\2 PADAN6
2.
g5q
- rgSl
I
Semasa mengikuti Pendidikan pada Pergururan Tinggi NAMA ORGANISASI
NO
KEDUDUKAN DALAM ORGANiSASI
tIMPUNAt{
t{lAHAStStrJ A
DALAM TAHUN S/D TAHUN 4
3
2
L
I
tg8o
AN66OTA
i9B3 - t9B\
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
( PADAN6
6
EloRi2AL
CP.ATIB
(SLAM
3.
Sesudah selesai Pendidikan dan atau selama meniadi Pegawai NAMA ORGANISASI
NO
KEDUDUKAN DALAM ORGAN!SASI
4
5
.
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
€VA
AN66CftA
T99I
SEEARAN(
PADAN6
At{66otjA
200s - s€kAEAN€
Paoatle
AuwrAs paBtJtl
f,\rsaR suLtN
I
lDl
2
ID
3.
PERINASIA
t{.
Br<64t
+rse
9.
Pe6l
+N66 0"l-A
AI
TEMPAT
3
2
1
DALAM TAHUN S/D TAHUN
AN66OtA
2OOT.
SEFARAN€
PADAN6
orA
zoos.
9€EAFANT(
PAhAN6
e
zoo6 - sEIsAFal.t{
PAD4N6
m-
DECROLI
nrtrteie
l.lASFUu zuB\R
VIII.
KETERANGAN LAIN.LAIN
NO
NAMA KETERANGAN
1
2
1
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
SURAT KETERANGAN PEJABAT NOMOR
TANGGAL
4
3
5
Demikianlah Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
?4DAN6,
AOrrs143gf
.)atg,
Yang membuat
t
Cr.Tuset
t-r
s ,;SPa
Perhatian
1. 2. 3.
Harus dituiis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapitai/balok dan tinta hitam Jika ada yang salah hanya coret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, yang benar dituliskan diatas atau
dibawahnya dan paraf. Kolom yang kosong diberi tanda (-)
(F )
