Hypothermie, hoe doe je dat ? Een praktische handleiding
Fleur Nooteboom, internist-intensivist Intensive Care Midden Limburg St. Jans Gasthuis, Weert Laurentius Ziekenhuis Roermond
“Hoe maak je ze koud ?” Fleur Nooteboom, internist-intensivist ICU Midden Limburg, Roermond en Weert
“uitgangspunten”
Uitkomst Reanimatie • Out of hospital
zéér somber
• In hospital
somber
• Tot 2002 weinig verbetering in prognose, ondanks verbetering in techniek, IC.
Vroeger was niet alles beter…….. • Er was eens…………..net als in de film
Sprookje
Hoop ? • Voorkomen is beter……… • Sectie 4 ERC guidelines zeer lezenswaardig
• (www.erc.edu)
complete guidelines alleen sectie 4 (adults)
Triage in het ziekenhuis Tot 40% van de patiënten met een NTBR beleid laten ernstige klinische afwijkingen zijn in de 8 uur voorafgaand aan hun overlijden
Hillman et al Internal Med J 2001; 31:348-8
Triage in het ziekenhuis Tot wel 84% van de resuscitatiepatiënten hebben ernstige afwijkingen in hun “vital signs” in de 8 uur voorafgaand aan hun arrest. Schein et al Chest 1990;98:1388-1392.
Triage in het ziekenhuis Zeker 50% van patiënten die van een verpleegafdeling naar een ICU worden overgeplaatste zijn geleidelijk aan verslechterd Hillman et al Intensive Care Med 2002; 28:1629-1634
Pre Intensive Care
TOO LITTLE TOO LATE
Leven is het meervoud van lef…….
Geoff Lighthall, PhD, MD Stanford University School of Medicine Stanford, California
Probleemanalyse Verplgkundige
- Registreert, mag niet zelfstandig handelen
Arts-assistent
– Reageert, maar onervaren
Specialist
– zelden Acute Geneeskunde 1/0033
Probleemanalyse 2 • Waarom vaak suboptimale zorg op afdelingen: • Wrong people • Too late • No organisation McQuillan et al BMJ 1998;316:1853
• • • •
Delay in diagnosis Delay in response Lack of knowledge Lack of expertise
Hoop !! • Voorkomen is beter………
• Koelen !
Februari 2002
Treatment of Comatose Survivors of Out-ofHospital Cardiac Arrest with Induced Hypothermia Stephen A. Bernard, M.B., B.S., Timothy W. Gray, M.B., B.S., Michael D. Buist, M.B., B.S., Bruce M. Jones, M.B., B.S., William Silvester, M.B., B.S., Geoff Gutteridge, M.B., B.S. and Karen Smith, B.Sc.
N Engl J Med Volume 346;8:557-563 February 21, 2002
• Patients who remain unconscious after resuscitation from cardiac arrest outside the hospital have a poor prognosis • In this trial, 77 patients were assigned to treatment with moderate induced hypothermia or normothermia • Survival to hospital discharge with good neurologic recovery was more frequent in the hypothermia group than in the normothermia group • This study on its own would be regarded as preliminary, because it included only a small number of patients and had other important limitations • However, when considered in conjunction with the Hypothermia after Cardiac Arrest Study reported in this issue of the Journal, it indicates that moderate hypothermia may improve outcome in this otherwise ominous condition
Clinical Characteristics of the 77 Patients with Anoxic Brain Injury Who Were Eligible for Randomization
Bernard, S. et al. N Engl J Med 2002;346:557-563
Biochemical Values
Bernard, S. et al. N Engl J Med 2002;346:557-563
Outcome of Patients at Discharge from the Hospital.
Bernard, S. A. et al. N Engl J Med 2002;346:557-563
Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the Neurologic Outcome after Cardiac Arrest The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group
N Engl J Med Volume 346;8:549-556 February 21, 2002
Study Overview • Cerebral injury and associated cognitive dysfunction are common after sustained cardiac arrest • In this study, mild therapeutic hypothermia was compared with normothermia in patients who had been resuscitated after cardiac arrest due to ventricular fibrillation • A favorable neurologic outcome was significantly more frequent in the group treated with hypothermia • These results, in conjunction with those of another study in this issue, suggest that mild therapeutic hypothermia may have a substantial benefit in patients who have been resuscitated after cardiac arrest and that this approach should now be considered in the care of such patients
The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, . N Engl J Med 2002;346:549-556
Base-Line Characteristics of the Patients
Bladder Temperature in the Normothermia and Hypothermia Groups
The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, . N Engl J Med 2002;346:549-556
Neurologic Outcome and Mortality at Six Months
The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, . N Engl J Med 2002;346:549-556
Cumulative Survival in the Normothermia and Hypothermia Groups
The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, . N Engl J Med 2002;346:549-556
Deaths before Discharge and Deaths after Discharge According to the Cerebral-Performance Category
The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, . N Engl J Med 2002;346:549-556
Complications during the First Seven Days after Cardiac Arrest
The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, . N Engl J Med 2002;346:549-556
Conclusions •
Conclusions In patients who have been successfully resuscitated after cardiac arrest due to ventricular fibrillation, therapeutic mild hypothermia increased the rate of a favorable neurologic outcome and reduced mortality
Wie koelen • VF zeker • Alle cardiac arrests, ongeacht oorzaak • Encephalopathie, hyp- of anoxisch
Hoe koelen ? • • • •
Snel Controleerbaar Geen complicaties Gedurende ???
• Cave routines !!!
2 – 4 uur ROSC Closed loop 12 – 24 uur
Voorzorgen • Tekenen van hypoxische encephalopathie – EMV < 8
• Sedatie, eventueel verslappen • Intensieve decubitus preventie • Géén actieve bevochtiger: “regen”
Voorzorgen • Steriel werken – Infectiepreventie – Barrière verpleging
• Strikte bewaking temperatuur: trend ! • Controle stolling, glucose
Non Invasief • Infusie glucose 5 % 30 ml / kg in 2 uur 4° C – Δ temp 1,5 – 2 ° C
• Cold packs in oksels, liezen, nek / hoofd – Gaat hard……
• Core temperature meten – = blaas, oesophagus, rectum
Na 24 uur… • Geleidelijk opwarmen. • Voorkom koorts – Daarom geleidelijk minder koelen als opwarmmethode
• Houdt temperatuur < 38 ° C
Gadgets
Cincinnati Sub Zero Watersysteem: dekens / vest High flow pomp; feed back
Non invasief
Cincinnati Sub Zero • Non Invasief • Multi Purpose (rewarming; heat stroke; maligne neuroleptica syndroom) • Re usable • Automaat (closed loop systeem) koelt vest en dekens erg af: vasoconstrictie huid !! (Blanket Roll iii = goed) • Tussen 2 – 4 uur uur op 33 °C
Gadgets
Non invasief
Cair Cooler: Actamed / Pentatherm Luchtsysteem: koude variant Bair Hugger Lucht 10 C; geen data
Gadgets
Invasief
Inner cool cathether • Razend snel • Goed stuurbaar • Invasief • Single Use • Kostbaar
anesthesie ++
Key Points • Voorkomen is beter • Koelen waarschijnlijk zinvol – Meer studies nodig
• Overal toepasbaar • “Gadgets” niet per se noodzakelijk.
החייאה בקולנוע Met veel dank voor film Yoel Donchin M.D. Michael Beigel Ph.D. The Hebrew University and Hadassah Medical School Jerusalem, Israel
Vragen
