Seminární práce do p edm tu:
Psychoterapie d tí
Vypracoval: Michal Po ádek a Kate ina Chupíková
V Brn 8.10.2006
Hyperaktivní d ti –diagnóza ADHD V dnešní dob se asto (hlavn u laické ve ejnosti) mluví o ADHD jako o d tské psychiatrické poruše, jejímiž p íznaky je hyperaktivita a porucha pozornosti. Mluví se hodn o tom, jak se k takovému dít ti chovat i nechovat, ale p itom se jen málo ví, co to vlastn ADHD je. Dokonce i mezi odborníky kolují o tomto onemocn ní n které nepodložené fámy. Proto jako cíl této seminární práce jsme si stanovili: 1. Jasn definovat, co je ADHD 2. Vyvrátit nejnebezpe n jší fámy 3. Nabídnout n kolik alternativ na samotné nazírání na ADHD 4. Nabídnout možnosti p ístupu k dít ti s ADHD
1. Co je to ADHD? Diagnóza F90 Dle MKN-10 jde o „Hyperkynetickou poruchu“, a to bu : Poruchu aktivity a pozornosti Nebo Hyperkynetickou poruchu chování. V DSM-IV se používá práv široce rozší ené pojmenování ADHD syndrom (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), který má t i podoby: ADHD s poruchou pozornosti ADHD s impulsivitou a hyperaktivitou ADHD kombinovaný typ N kdy bývá samostatn popisována ADD (Attention Deficit Disorder), ist porucha pozornosti, u které se nevyskytuje hyperaktivita. N kdy jsou ovšem oba názvy zam ovány. Pro stejné onemocn ní se d íve také používalo ozna ení LMD (lehká mozková dysfunkce). SYMPTOMY Tato r zná pojmenování se však vztahují ke stejné skupin symptom , kterou trpí t i až dvanáct procent populace (záleží na p ísnosti posuzování symptom ). Nejsnáze jsou pozorovatelné práv ve školním v ku (a koli, jak uvedu pozd ji, jsou v padesáti procentech záležitostí celoživotní). Hyperaktivita D ti postižené ADHD byly neoby ejn aktivní již v d loze p ed narozením. N kdy jsou to dosti obtížné d ti, které hodn plá í a špatn spí. N kdy slýcháme, že bylo t žké si dít naklonit a rozveselit ho, že nem lo rádo t lesný kontakt. Impulzivita Vázanost na aktuální stimulaci a na aktuální uspokojení, neschopnost odhadnout následky svého jednání nebo jednání n jak usm rnit Zvýšená emo ní dráždivost Snížená tolerance k zát ži, zvýšená unavitelnost, která se projevuje typickými poruchami sebeovládání, afektivními a n kdy až agresivními reakcemi. Sklon k extrémním citovým reakcím, ke kolísání z euforie a nadšení do mrzuté nálady a odmítání ehokoli.
1
Poruchy pozornosti Slabá pozornost, unavitelnost, dít u ni eho nevydrží a nic je delší dobu nebaví. Konkrétn pak vykazuje dít postižené ADHD tyto symptomy: Je nepozorné, zapom tlivé, roztržité, nepo ádné. asto zapomíná nebo ztrácí základní pom cky. asto p eslechne d ležitou informaci nebo pokyn u itele, protože jsou „duchem nep ítomné“. asto se vrtí, pohybuje rukama i nohama, pobíhá a pochází a je nadm rn hlu né v situacích, kdy je to nevhodné. Trvale vykazuje nadm rnou motorickou aktivitu. Nadm rn mluví a asto se plete ostatním do hovoru bez ohledu na spole enské zvyklosti. Nadm rn mluví. asto okamžit a bez rozmyslu zareaguje na podm t, který ho upoutá. Tyto symptomy jsou samoz ejm významným ukazatelem onemocn ní jen pokud p etrvávají déle jak šest m síc , vyskytují se v mí e v tší, než je norma pro jedince daného v ku a vývojové kategorie a mají za následek nep izp sobivost dít te. V kojeneckém v ku mají d ti problémy se spánkem – špatn usínají a v noci se asto budí. Je narušen i vztah k p íjmu potravy – kojenec nechce sát, špatn p ibývá na hmotnosti. Je velice dráždivý, snadno se rozplá e a jeho k ik a plá jsou t žko k utišení. D ti s ADHD bývají neklidné, pla tivé, dráždivé, zlostné, mají p epjaté reakce, jejich stav se rychle m ní, vyžadují zvýšenou pé i. Matka se pak asto cítí ve své roli nejist , neví, zda zachází s dít tem správn . P ibližn u 60 % d tí s ADHD dochází k poruchám raného vývoje e i, schopnost vyjad ování se rozvíjí opožd n , pomaleji a s obtížemi. D ti s ADHD mohou mít ur ité specifické typy chování, kterými jsou: Nepružnost, vztahova nost, rychlá prom nlivost nálad, nesnášenlivost, lhaní, neschopnost pod ídit se autorit , špatné sebep ijetí, nedostatek sebeúcty, deprese, úzkost. D sledky pro dít Díky poruchám pozornosti si postižené dít asto proti sob popudí své u itele i t ídní kolektiv. Navíc se k tomuto postižení v sedmdesáti p ti procentech p idružují ješt specifické vývojové poruchy u ení (dyslexie, dysgrafie, dyskalkulie, dyspraxie…), díky emuž mají tyto d ti mnohem horší výsledky ve škole, než by odpovídalo jejich intelektovým schopnostem, které jsou jinak normáln vyvinuty, nebo dokonce, pokud jde o kombinaci ADHD s NADÁNÍM, vysoce nadpr m rné. Poruchy impulsivity zase vedou k nepochopení a jsou zdrojem sociálního odmítání. Dít má vážné problémy navázat a udržet p átelství a po ledech ústrk si n kdy vytvá í asociální vzorce chování. Díky biologickým i sociálním faktor m má dít mnohem v tší sklony stát se závislým na drogách, alkoholu nebo spoluú asti na násilných zlo inech a šikan . Navíc se zdá, že ADHD je rizikovou diagnózou pro vznik dalších psychiatrických poruch. Ty se u lidí s ADHD vyskytuj s touto pravd podobností: 60% deprese, 40% mánie a hypomanické stavy, 50% poruchy chování, 45% motorické tiky, 45% smíšené úzkostné poruchy.
2
2. „Fámy“ X Moderní v decké poznatky 1. „ADHD je jen mýtus nebo podvod, bu v bec neexistuje, nebo je projevem nevhodné výchovy!“ X Dnes díky moderním zobrazovacím metodám, hlavn pak fMRI, už víme, že ADHD je skute nou poruchou, která má zdroj v odlišném zrání a vývoji jak CNS, tak neurotransmiterových systém . Lidé s ADHD vykazují odchylnou aktivitu a inhibici mozkových struktur na podm ty z okolí, než jak je tomu u zdravých lidí, což dokazuje odchylné uspo ádání neuronálních map v mozku. P edevším v prefrontální k e, bazálních gangliích a oblasti vermis cerebelí u nich dochází k disregulaci noradrenergního a dopaminergního systému.
2 „ADHD Je vyvoláno nevhodnou výchovou, nadm rným hraním po íta ových her, dlouhým sledováním televize, špatnou stravou, nedostatkem lásky rodi a malou tolerancí u itel . X Na vzniku ADHD se podílejí faktory genetické, neurobiologické a initelé zevního prost edí. Zevní faktory jsou však zastoupeny jen z 20-30% a pat í mezi n hlavn : Kou ení a pití alkoholu v t hotenství, komplikace p i porodu, úrazy hlavy, také n které cizorodé látky v potrav - nap íklad azobarviva i kontaminace potravy t žkými kovy nebo radioaktivními látkami. Naopak ada výzkum v etn výzkum jednovaje ných dvoj at dokazuje, že symptomy ADHD jsou asto geneticky d di né a že v ad p ípad není p í inou p ítomnosti symptom ani výchova, ani životní prost edí dít te. Jedná se pravd podobn o polygenetickou poruchu, za níž je odpov dno více gen , mezi nimi pravd podobn gen kódující D4 dopaminový receptor lokalizovaný za jedenáctém chromozomu. Za kone ný individuální klinický fenotyp mohou nejspíše spole n p sobící Genetické faktory a asté negativní vlivy z okolí (možná i výchovné), které zp sobují bu trvalé, nebo p inejmenším velice dlouhodobé zm ny v mozku. Tyto zm ny jsou hlavn : Až o 3,5 % menší objem mozku a moze ku oproti zdravému jedinci Zmenšený objem corpus calózum a bazálních ganglií vpravo Oproti normálním d tem u nich dochází k tém nulové pravolevé asymetrii hemisfér Díky t mto zm nám dochází k poruše cortico-striato-thalamo-corticálníko okruhu 3.„ADHD je lehká porucha vztahující se pouze k d tství a ve dvanácti letech dít te (jakmile dozraje mozek) sama vymizí. Nemá žádný negativní dopad na kvalitu života v ranné dosp losti a ve st edním v ku.“ X Ze studií je známo, že ADHD v 75% p echází do adolescence a v 50% do dosp losti, kde m že lov ku p sobit trvalé potíže, mezi n ž pat í: Díky nedostate né koncentraci (nap íklad p i ízení auta) a neustálým chybám v pravopise a po tech mají omezen jší pracovní uplatn ní a zaujímají horší pracovní místa, než by odpovídalo jejich potenciálu. Bezpo et hlavn finan ních a organiza ních problém vyplývá ze zapomínání a ztrácení d ležitých v cí (jako doklad a klí ) a pozdních p íchod . Kumulace zevních stres vede k maladaptivnímu chování a rodinné dysfunkci. Díky zapomn tlivosti, nesoust ed nosti a impulsivit dochází také k problém m s pravidly, ádem a zákonem.
3
3. Úhel pohledu V této ásti si dovolím být trochu filozofický a trochu osobní. Na syndrom ADHD existuje mnoho úhl pohled . Jeden z nich mají jist u itelé, kte í si myslí, že je to výmluva žáka, aby se mohl p i diktátech flákat a beztrestn vyrušovat a „zlobit“! Ztrap ováním takového žáka p ed t ídou tím, že musí p ekoktávat (protože o tení u n j nem že být ani e ) dlouhé texty, a ve ejným vystavováním výsledk jeho rud zbarvených diktát , kde není už pomalu vid t modrá barva p vodního textu p es všechny p eškrty, poznámky a opravy, si jist zacelí šrámy po ztracené autorit a pocitu vlastní neschopnosti žáka „vychovat“. Další úhel pohledu mají lidé, kte í ADHD berou jako nemoc, jako handicap. A tak se obrazn e eno dít ti snaží po ídit „kole kové k eslo“. Tím se snadno m že stát t eba farmakoterapie. Ano, n které léky dnes opravdu dob e odstraní symptomy a pro dít i rodi e je to jist úleva. Nicmén farmakoterapie odstraní jen n které nejnep íjemn jší symptomy. Ve v tšin p ípad však nem ní to, co je p í inou ADHD, totiž odchylné uspo ádání neuronálních map v mozku. Dít je po ád jiné než ty ostatní, jen to už není tolik vid t. Existuje však ješt další pohled. Pohled lidí, kte í si všimli, že dít s ADHD se dá ozna it nejen pojmy nesoust ed né, hyperaktivní a impulzivní, ale i pojmy Vyhledávající zkušenost, Ostražité a Zvídavé. Je to pohled lidí, kte í si uv domují, že za ur itých okolností jsou jeho vlastnosti dokonce velikou výhodou, a ne handicapem. Donedávna jsem nev d l, že tento názor potvrzují i n které v decké studie. Ale je tomu tak. Nap .: Studie pana Petera Jensona a koleg z Národního institutu pro duševní zdraví v Rockvile v USA vychází z toho, že ADHD se vyskytuje v populaci p íliš asto na to, aby bylo pouhou chorobou, která staví postiženého do nevýhody. Domnívají se, že symptomy ADHD p inášejí t m, kte í jimi trpí, jistý druh evolu ní výhody, i když za specifických podmínek. lov k s ADHD je chápán jako „reakceschopný jedinec“. Je Ostražitý, rychle se orientuje v prostoru, je neustále p ipraven na akci a je stále aktivní . Takový jedinec by byl za krutých podmínek nehostinné stepi i džungle ve zna né výhod oproti lov ku „normálnímu“. Víme, že nemusíme chodit ani tak daleko, sta í p izp sobit prost edí tak, aby se schopnosti lidí s ADHD mohly rozvíjet. V pro n p irozen jším prost edí si mohou i vylepšit schopnosti pozornosti, volní kontroly a vytvo it zdravé sebev domí. A pokud si v dosp losti správn zvolí povolání, kde je pot eba rychle reagovat na m nící se situaci (nap íklad léka na pohotovosti, voják, podnikatel, pilot…) mohou t žit ze své výhody, a ne trp t svým handicapem, jak by tomu bylo v práci stereotypní s množstvím stále se opakujících podm t (nap íklad ú etní). Který pohled si zvolíte vy, je na vás, ale up ímn doufám, že pokud budete chtít terapeuticky p sobit na takové d ti, zvolíte si ten poslední.
4
4. Jak t mto d tem pomoci? Mezi základní nápravné postupy pat í: - farmakoterapie (podpora pro lepší aktivaci nervových bun k) - EEG-biofeedback (trénink funkcí nervové soustavy p ímo na úrovni aktivace pozornosti a soust ed ní, posílení v le, sebeovládání aj.) - pohybová rehabilitace (aktivace ochablého svalstva a zlepšení motorické koordinace). - logopedická náprava - metody poradenské psychologie ( ešení výchovných nesnází, adapta ních obtíží dít te, nácvik relaxace aj.) a speciální pedagogiky (rozvoj percep n -motorických funkcí, nápravné postupy u specifických poruch u ení – dyslexie apod.)
Jakými zp soby lze t mto d tem pomáhat? 1. Vyhneme se všemu, co by mohlo dít zasko it, na zm nu ho p edem p ipravíme. 2. V i dít ti vystupujeme s laskavostí a p edevším ze strany rodi s láskou, spojenou s klidem, optimismem a velkou trp livostí. 3. Posilujeme sebev domí dít te, p edevším tím, že oceníme každý jeho úsp ch, ale i každou projevenou snahu. 4. Rodinná atmosféra by m la být prostoupena duchem podpory dít te a spolupráce s ním p i h e i pln ní povinností. 5. Snažíme se p edcházet nedorozum ním v komunikaci mezi rodinou a školou a co nejvíce podn cujeme vzájemnou komunikaci a spolupráci. Dít a ADHD klade zvýšené požadavky na své okolí. Je mu t eba v novat zvýšenou pé i, je t eba neustále zkoušet nové postupy výchovy a výuky, takové dít od nás bude vyžadovat mnoho a mnoho trp livosti. Dít s projevy ADHD je nutné p ijmout takové, jaké je. Je t eba ho neustále podporovat, povzbuzovat, hledat a zd raz ovat jeho kladné stránky. Je t eba vyvinout více úsilí a kreativity. Je dobré, aby škola komunikovala s rodi i a naopak, kup íkladu paní u itelka psala denní i týdenní vzkazy o chování dít te do speciálního sešitu pro rodi e. Na záv r bych ráda uvedla jako p íklad výsledky výzkumu metody biofeedbacku: V letech 1998 - 1999 realizoval Institut pedagogicko-psychologického poradenství (IPPP) R výzkum pro ministerstvo školství, který ov il efektivitu metody EEG biofeedback u školních d tí. Na realizaci projektu se podílel tým odborník . Odborným garantem v oblasti medicíny byl prim. MUDr. ing. S. Petránek, CSc., jako terapeutky pracovaly psycholožky PhDr. Z. Baranniková a PhDr. L. Hüblová, pedagožka Mgr. E. Kapicová, a speciální pedagožka-logopedka Mgr. J. Pojmanová. Odborným garantem za celý projekt a jeho psychologickou ást byla psycholožka PhDr. H. Palatová. Kone né složení skupiny d tí pro aplikaci terapie EEG biofeedback tedy bylo: 26 chlapc (z toho s odkladem školní docházky 13 chlapc ) a 13 dívek (z toho s odkladem školní docházky 6 dívek), tj. celkem 39 d tí (z toho s odkladem školní docházky 19 d tí). P ed zapo etím a po skon ení terapie byly d ti vyšet eny: • neurologicky (EEG - elektroencefalograf a EP - evokované potenciály), • psychologicky (intelektové dispozice, vizuální percepce, grafomotorika, pozornost, pracovní složka).
5
Aby byl p i hodnocení ú inku terapie pohled širší, vypl ovaly u itelky mate ských škol p ed zapo etím a po skon ení terapie dotazník o dít ti, ve kterém na desetibodové škále hodnotily jeho projevy chování v prost edí mate ské školy. Následn pak, v rozmezí 4 m síc (toto rozp tí po ítalo i s p ípadnou nemocností), tj. od srpna do po átku prosince roku 2000, absolvovalo každé dít 40 terapeutických sezení zpravidla s frekvencí 3x týdn . - neurologická vyšet ení prokázala zlepšení zejména v evokovaných potenciálech, což v praxi znamená rychlejší post eh a vnímání a osvojování nových informací. - zlepšila se koncentrace pozornosti d tí, jejich vytrvalost a nervová stabilita v innosti a tím následn i výkon v intelektovém testu. Škoda jen, že nelze v písemné zpráv vyjád it zm ny v celkové komunikaci d tí, zm ny v aktivit p i pln ní jednotlivých úkol , jejich radost z vlatsního zlepšení a z pochvaly za to, jak dob e na biofeedbacku pracovaly. Tabulka . 3: Celková úrove vlastností d tí p ed a po terapii EEG biofeedback dle hodnocení u itelek MŠ (1- nejlepší, 10-nejhorší) Všeob. p ehled p ed po 3,59 3,09
Verbální projev p ed po 4,66 3,63
Vytrvalost v innosti p ed po 4,23 3,09
Klid, vyrovnanost p ed po 5,47 4,29
Respektování pravidel chování p ed po 4,02 2,93
Psychická odolnost p ed po 5,00 3,65
Samostatnost p ed po 3,04 2,20
6
Koncentrace pozornosti p ed po 5,25 3,81
Pam p ed po 4,07 3,00
Šikovnost Dominantnost p ed po p ed po 3,84 2,85 5,15 3,77
LITERATURA:
Munden, A., Arcelus, J.: Poruchy pozornosti a hyperaktivita. Portál, Praha 2002. Riefová, S.: Nesoust ed né a neklidné dít ve škole. Praktické postupy pro vyu ování a výchovu d tí s ADHD. Portál, Praha 1999. í an, P., Krej í ová, D. a kol.: D tská klinická psychologie. Grada, Praha 2001. Train, A.: Specifické poruchy chování a pozornosti. Portál, Praha 1997. T esohlavá, Z.: Lehká mozková dysfunkce v d tském v ku. Avicenum, Praha 1993. Zelinková, O.: Pedagogická diagnostika a individuální vzd lávací program. Portál, Praha 2001. Malá, E. (in press). Jsou hyperaktivní poruchy mýtem?. es. a slov. Psychiatrie.,102,2006,No.3,pp.142-148 Koukolník, F., (2002) Lidský mozek. Portál, Praha.
7
