H&W. Tijdschrift voor praktijkondersteuning. Het 'Kroonluchter' zorgprogramma. Richtlijn 'Complexe zorg voor ouderen'

jaargang 2 / april 2007 / nummer 2

2 Tijdschrift voor praktijkondersteuning

• Het 'Kroonluchter' zorgprogramma Niels Chavannes

• Richtlijn 'Complexe zorg voor ouderen' George Beusmans et al.

• Voorbereidingen voor een wereldwijde griepgolf Wim Opstelten et al.

H&W Fe b r u a r i 2 0 0 7 | n r 1

T i j d s ch r i f t v o o r p r a k t i j k o n d e r s te u n i n g

1

Tijdschrift voor praktijkondersteuning verschijnt zes keer per jaar Redactie ad interim Dr. G.A. van Essen L.J. Boomsma Dr. J.W.M. Muris Dr. K. Reenders Dr. J.C. van der Wouden Bladmanagement en eindredactie Mw. drs. F. Gerritsma Mw. S. Umans Postbus 3231, 3502 GE Utrecht T (030) 282 35 52, F (030) 282 35 01 E-mail [email protected] Coördinatie R. van de Vrie Uitgever A. Schoenmaker Advertenties P. Bakker, tel. (030) 638 38 81 E-mail: [email protected] Abonnementenadministratie Klantenservice Bohn Stafleu van Loghum bv Postbus 246, 3990 GA Houten T (030) 638 37 36, F (030) 638 39 99 Voor informatie en bestellingen raadpleeg www.bsl.nl Voor België: Standaard Uitgeverij Mechelsesteenseweg 203, B-2018 Antwerpen, België T +32 3 285 72 00 F +32 3 285 72 99 E-mail [email protected] www.standaarduitgeverij.be Basisvormgeving Helfrich Ontwerpbureau, Deventer Omslagfoto 'Kroonluchter' zorgprogramma, NFP Photography Abonnementsprijzen Jaarabonnement tijdschrift (incl. verzend- & administratiekosten): Particulieren: € 59,50 Losse nummers: € 12,95 Prijswijzigingen voorbehouden. Voor buitenlandse abonnees geldt een toeslag op deze prijzen. Niet hiervoor genoemde prijzen op aanvraag of via www.bsl.nl. Nieuwe abonnementen Abonnementen kunnen op ieder gewenst moment worden aangegaan en worden stilzwijgend met telkens een jaar verlengd tot wederopzegging. Een abonnement wordt één maal per jaar bij vooruitfacturering voor het aankomende jaar berekend. Een studentenabonnement loopt gelijk met het studiejaar, van 1 september t/m 31 augustus, en wordt stilzwijgend met telkens 1 jaar verlengd tot wederopzegging. Een studie abonnement heeft een maximale looptijd van 2 jaar en wordt dan auto-matisch omgezet in een regulier abonnement. Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u de adreswikkel met de gewijzigde gegevens op te sturen naar Bohn Stafleu van Loghum. Beëindiging van het abonnement kan uitsluitend schriftelijk en dient uiterlijk 2 maanden voor afloop van het lopende abonnementsjaar te zijn ontvangen. Levering en diensten geschieden volgens de voorwaarden van Bohn Stafleu van Loghum, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht onder dossiernr. 30073597 op 1 september 2006. De voorwaarden zijn in te zien op www.bsl.nl of worden de koper op diens verzoek toegezonden.

Inhoudsopgave Gestructureerd samenwerken De redactie a.i.

40

Journaal

41

Ontwikkeling praktijkverpleegkundige richtlijn ‘Complexe zorg voor ouderen’ George Beusmans et al.

43

Multidisciplinaire samenwerking COPD-management Niels Chavannes

47

Complexe zorg voor ouderen. Beoordelingsinstrument voor de praktijkverpleegkundige Ron Warnier et al.

50

Voorbereidingen voor een wereldwijde griepgolf Wim Opstelten et al.

54

Praktisch: Starten met stoppen Sietsche van Gunst / Ingrid Stevens

57

Praktisch: Integraal farmacotherapiebeleid in de huisartsenpraktijk Fred Dijkers et al.

60

Mijn praktijkondersteuner / mijn huisarts Beyke Goris

63

BlaasCasus: Systematische beoordeling spirometrietest Patrick Poels / Niels Chavannes

65

Quadriceps-symposium in Zwolle Carla ten Hove

66

Column: Hart voor de zaak

68

Lezen/kijken/zoeken

69

Agenda en congres

70

nog nieuwe cover in zetten

ISSN 1872-4078 De redactie werkt volgens een redactiestatuut dat de onafhankelijkheid van de redactie waarborgt.

April 2007 | nr 2


39

C O M M E N TA A R

Gestructureerd samenwerken De redactie a.i.

Het aantal aandoeningen waarmee de praktijkondersteuner zich bezighoudt neemt toe. Dat bleek bij het recente Quadriceps-symposium voor de praktijkondersteuner in Zwolle en dat ziet u ook terug in dit nummer van TPO. Leefstijladviezen zijn regelmatig terugkerende onderwerpen voor de praktijkondersteuner, die daar volgens een Amerikaans onderzoek (zie Journaal) wel wat extra input bij kan gebruiken. Het gaat dan niet alleen om de kwantiteit, dus meer tijd aan de patiënt besteden, maar ook om de kwaliteit van de gespreksvoering. Bij leefstijlonderwerpen gaat het om gedragsverandering en dan is motiverende gespreksvoering een must. De stappen van deze motiverende gespreksvoering zijn vooral onderzocht om rokers tot stoppen te motiveren (zie het artikel van Sietsche van Gunst en Ingrid Stevens), maar zijn evengoed te gebruiken bij overmatig alcoholgebruik en overgewicht. Leefstijlonderwerpen, diabetes mellitus en astma/COPD vragen van de praktijkondersteuner inhoudelijke kennis, maar even belangrijk is de samenwerking met andere disciplines. Rondom de patiënt met diabetes zijn verschillende paramedici betrokken, zoals de diëtist, pedicure of podotherapeut en bewegingstherapeuten ter mobilisering. Bij patiënten met COPD is bijvoorbeeld logopedie belangrijk voor de stemvorming en oefentherapie voor verbetering van

40

ademtechniek en uithoudingsvermogen. Bij deze aandoeningen bestaan al Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken (LESA) die aangeven welke mogelijkheden de verschillende beroepsgroepen hebben en waar hun verantwoordelijkheden liggen. Deze LESA’s zijn te gebruiken als de huisartsenpraktijk afspraken wil maken met andere hulpverleners in de eerste lijn (zie www.nhg.org). Samenwerking is ook belangrijk rond de zorg voor ouderen, vanwege de aanwezigheid van meerdere aandoeningen en daarbij de noodzaak van een groot aantal medicijnen. De betrokken behandelaars zijn geneigd om alleen aan hun eigen gebied aandacht te besteden, maar het totaaloverzicht ontbreekt dan. Daar ligt een belangrijke rol voor de huisarts en de praktijkondersteuner die betrokken is bij de ouderenzorg. Maar de aanpak moet dan wel gestructureerd worden. In Maastricht hebben Warnier en Beusmans met hun collega’s een instrument ontwikkeld om de vele problemen bij de zorg voor ouderen in kaart te brengen en een richtlijn opgesteld hoe dit instrument te gebruiken. Deze groep patiënten vormt een uitdaging voor de praktijkondersteuner, waar veel winst te behalen is. De interim-redactie wenst de praktijkondersteuner met dit nummer veel leesplezier om gemotiveerd aan de slag te blijven.


April 2007 | nr 2

JOURNAAL

Enthousiasme in het AMC. Het inbrengen van donorpoep in de dikke darm helpt tegen een wel heel besmettelijke vorm van diarree. De bacterie die de soms levensbedreigende diarree veroorzaakt heet Clostridium difficile. Tachtig procent van de infecties hiermee ontstaan na een antibioticakuur. De darmwand is na zo’n kuur veel nuttige bacteriën kwijt die zorgen voor een natuurlijke afweer tegen ziekteverwekkers. Ook mensen met een verminderde afweer, of patiënten met een darmziekte als de ziekte van Crohn lopen risico op deze ziekte. Gezonde mensen worden er niet ziek van, maar waar veel zieke mensen bij elkaar liggen kan de bacterie zich snel verspreiden. De diarree van geïnfecteerde patiënten is erg besmettelijk, en buiten het lichaam van de patiënt laat de bacterie zich moeilijk doden. Hij kan wekenlang blijven zitten op beddengoed, ook al wordt dat goed gewassen. Het is daarom noodzaak mensen met deze infectie in isolatie te verplegen. Dat kost 500 euro per opnamedag extra. De infectie kan nauwelijks genezen worden, omdat de bacterie ongevoelig is geworden voor vrijwel alle medicijnen. AMC maagleverdarmarts in opleiding Josbert Keller over de problemen met de bacterie: “De ziekte is zeer besmettelijk, en geïnfecteerden liggen maandenlang in isolatie. Ik wist niet meer wat te doen, April 2007 | nr 2

Foto: Getty Images

Gezocht: gezonde poepdonor

totdat een van mijn collega’s met het idee kwam om donorpoep te transplanteren in de darm van de patiënt.” Inmiddels zijn in het AMC vier patiënten na een eenmalige ‘transplantatie’ genezen. Het roept bij mensen wel vragen op. Hoe wordt de poep ingebracht? Hoe werkt het? Loop ik geen risico? Het inbrengen gaat met een coloscoop, een slang met een camera aan het uiteinde die via de anus wordt ingebracht. Om door de slang te kunnen wordt het donormateriaal ver-

dund, gewoon met steriel water. De werking berust op het herstel van de normale darmflora, door het aanbrengen van ‘gezonde’ ontlasting. Normale darmflora is prima in staat Clostridium difficile op te ruimen. Donorontlasting kan van familie komen, maar ook van een willekeurige gezonde donor. Ook dan loopt niemand risico. In het AMC is een groot onderzoek gestart naar de nieuwe methode. De onderzoekers zoeken nog gezonde donoren. (KJ)

De berichten, commentaren en reacties in het Journaal richten zich op de wetenschappelijke en inhoudelijke kanten van het vak. Bijdragen van lezers zijn welkom ([email protected]). De bijdragen in deze aflevering zijn van Louwrens Boomsma, Ted van Essen en Koos Jongebreur.


41

Nogmaals handen wassen… Alcoholgel is effectiever bij handen wassen dan water en zeep (zie ook het vorige Tijdschrift Praktijkond. (2007;1:7), maar de praktijk blijkt weerbarstig. Op een eerste hulp voor kinderen onderzocht men met hulp van vragenlijsten hoe ouders van kinderen, artsen en verpleegkundigen dachten over handen wassen en de toepassing van alcoholgel of water en zeep. Van de 99 ouders vond 68% het belangrijk en lette er ook op dat artsen en verpleegkundigen hun handen wasten, liefst voor en na contact met het kind (85%), en ook tussen de behandeling van broertjes en zusjes uit hetzelfde gezin (72%). De ouders hadden meer vertrouwen in water en zeep (52% voorkeur)

dan alcoholgel (9%), terwijl 39% geen voorkeur had. De 100 medewerkers (36 artsen en 64 verpleegkundigen) hadden ook meer vertrouwen in water en zeep (34%), dan in alcoholgel (14%). 52% had geen voorkeur. Als zij zelf door een arts of verpleegkundige behandeld zouden worden, waren deze cijfers respectievelijk 69,6 en 20%. Het verschil tussen artsen en verpleegkundigen is overigens groot. Van de artsen hebben de meesten geen voorkeur (52-63%), dan wel een voorkeur voor water en zeep (29-34%) en soms alcoholgel (9-14%). Verpleegkundigen hechten veel sterker aan water en zeep (55-69%), of hebben geen voorkeur. Alcoholgel is voor hen

vrijwel geen optie. Het is goed te beseffen dat ouders en patiënten sterk hechten aan handen wassen voor en na het consult. De implementatie van alcoholgel onder gezondheidswerkers vraagt nog de nodige aandacht. (LB) Stoner MJ, Cohen DM, Fernandez S, Bonsu BK. Physician handwashing: what do parents want? J Hosp Inf 2007;65:112-6.

Dieet- en beweegadvies bij diabetes mellitus groot van enkele seconden tot 10 minuten. Bewegen bleek maar bij de helft van de artsen onderwerp van gesprek (bij de verpleegkundigen was dat 75%), maar nam relatief ook weinig tijd in beslag. Uiteindelijk spraken de verpleegkundigen mediaan 4½ minuut over bewegen en artsen 1½ minuut. Ook hier was de spreiding groot. De conclusie is dat dieet en bewegen zowel kwantitatief als kwalitatief onvoldoende werden besproken. Het is niet te verwachten dat alleen verlenging van de consultduur dit zal verbeteren; praktijkmedewerkers zouden ook extra training moeten krijgen bij het bespreken van leefstijlaspecten. (LB).

42


Poskiparta M, Kasila K, Kiuru P. Dietary and physical counseling on type 2 diabetes and impaired glucose tolerance by physicians and nurses in primar healtjcare in Finland. Scand J Prim Health Care 2006;24:206-10.

RUIMTE VOOR NOG EEN Foto: Getty Images

Om af te vallen is voorlichting over voeding en bewegen voor patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM type 2) erg belangrijk. In een eerstelijns gezondheidscentrum in Finland werden 129 video-opnames beoordeeld bij 17 patiënten met DM type 2 of een verminderde glucosetolerantie. Daaruit bleek dat de artsen en verpleegkundigen zich weinig geïnteresseerd toonden in het voedingspatroon, vaak oppervlakkig reageerden en nauwelijks ingingen op vragen over voeding. Het gebruik van vetten kwam weinig ter sprake (11% van de tijdsduur bij verpleegkundigen en 5% bij artsen). De mediane consultduur was 5 minuten bij verpleegkundigen en 3 minuten bij artsen, maar de spreiding was

FOTO April 2007 | nr 2

ONDERZOEK

Ontwikkeling praktijkverpleegkundige richtlijn ‘Complexe zorg voor ouderen’ George Beusmans, Bert Vrijhoef, Leonie van Son, Harry Crebolder

Inleiding De inzet van de praktijkverpleegkundige in de complexe zorg voor ouderen kan de werkdruk van de huisarts verminderen en het tekort aan zorg aanvullen. De huisarts ervaart nu een aantal knelpunten in die zorg.3,8 Zo kan hij niet altijd voldoende tijd aan de oudere patiënt besteden, waardoor zorgaspecten en de functionele toestand van de patiënt onderbelicht blijven en de kwaliteit van de zorg niet optimaal is.2 De verpleegkundige kan, vanuit de eigen professie, aandacht besteden aan de specifieke zorgbehoeften van de patiënt, de functionele toestand, het zorgsysteem en de zorgcoördinatie.7,8,11 Tot voor kort werd de praktijkverpleegkundige veelal ingezet in de zorg voor diabetes, astma of COPD.1 Aan de complexe zorg voor ouderen kan zij echter ook een bijdrage leveren. Deze zorg is vooralsnog moeilijker te omschrijven. Een richtlijn kan onderdeel zijn van een samenhangend programma voor de zorg voor ouderen, waarin meerdere disciplines betrokken zijn.10 In het project ‘Praktijkverpleegkundige Maastricht’ is de ontwikkeling van een richtlijn voor de complexe zorg voor ouderen als deelproject uitgevoerd en geëvalueerd.9 Vraagstelling Tot welke aanbevelingen (richtlijn) leidt de samenwerking van huisarts en praktijkverpleegkundige? Projectopzet Er is geen eenduidige definitie van complexe zorg voor ouderen. Er is in de praktijk een exploratief onderzoek gedaan om te komen tot een omschrijving. Daarvoor zijn twee activiteiten tegelijk gestart: 1) het beschrijven van de feitelijke inzet van de praktijkverpleegkundige in de zorg voor ouderen en 2) het ontwikkelen van een richtlijn voor die zorg aan ouderen door de praktijkverpleegkundige. April 2007 | nr 2

Methoden Het project is in 2002 uitgevoerd in een Maastrichts gezondheidscentrum met vijf huisartsen en één praktijkverpleegkundige. In de twintig maanden durende evaluatieperiode heeft de praktijkverpleegkundige huisbezoeken afgelegd op verwijzing van de huisartsen. Door de praktijkverpleegkundige is gewerkt met de lijst van Gordon4,5, waarmee zij een aantal aspecten van het dagelijks functioneren van de patiënt nagaat en zich een totaalbeeld vormt van de patiënt. Er werd gewerkt met een specifiek registratie- en verslagleggingformulier voor iedere patiënt. De aldus verzamelde gegevens zijn geanalyseerd en vormden de basis voor de vast te stellen definitie van complexe zorg en de opstelling van de richtlijn. De richtlijn is op basis van consensus tot stand gekomen en gebaseerd op: • Eerder opgestelde protocollen6,8 en relevante NHGStandaarden. • Twee schriftelijke rondes onder de vijf huisartsen en de praktijkverpleegkundige van een gezondheidscentrum. • Een schriftelijke ronde onder een groep externe deskundigen (totaal 12 personen, respons negen) samengesteld uit potentiële gebruikers (huisartsen (3) praktijkverpleegkundige (1)), inhoudsdeskundigen op het gebied van de ouderenzorg (geriater (1) en verpleegkundig specialist geriatrie (2)) en onderzoekers op het gebied van de huisartsgeneeskunde (2). • De schriftelijke en mondelinge commentaren uit de verschillende rondes zijn door twee personen onafhankelijk van elkaar beoordeeld en verwerkt. Resultaten Algemene gegevens In het gezondheidscentrum staan ruim 7000 patiënten ingeschreven, waarvan 15% ouder is dan 65 jaar. Gedurende de evaluatieperiode heeft de praktijverpleeg-


43

kundige bij 105 patiënten 715 consulten en huisbezoeken verricht. De gemiddelde leeftijd bedroeg 79,8 jaar. Het merendeel van de bezochte patiënten woonde thuis (70%). Bijna een kwart woonde in een verzorgingshuis (24%). Van de patiënten was 68% vrouw. De huisarts dient bij zijn verwijzing naar de praktijkverpleegkundige zijn vraagstelling duidelijk aan te geven. De analyse van de vraagstellingen van de 105 door de huisarts verwezen patiënten wijst uit dat globale beoordeling, zorgcoördinatie, ondersteuning mantelzorg, medisch technisch handelen en informatieverstrekking hoog scoren (zie tabel 1). Uit de eerste ervaringen over de zorgverlening door de praktijkverpleegkundige blijkt dat vooral somatische en functionele problematiek veelvuldig voorkomen in de complexe zorg voor ouderen in de huisartsenpraktijk (zie tabel 2). Op basis van de eerste ervaringen van de huisartsen en de praktijkverpleegkundige werden als specifieke aandachtsgebieden in de complexe zorg voor ouderen onderscheiden: • hoge medische consumptie met somatische oorzaak; • hoge medische consumptie zonder somatische oorzaak; • depressief beeld en • dementieel beeld. Richtlijn De richtlijn bezit een algemeen onderdeel (definitie van het gebied ‘complexe zorg voor ouderen’) en vier specifieke aandachtsgebieden in de zorg. Definitie van het gebied ‘complexe zorg voor ouderen’ In de zorg zijn in wisselende mate aspecten te onderscheiden die bepalen of sprake is van complexe zorg voor ouderen. Bij de bepaling hiervan dient minimaal één van onderstaande punten aan de orde te zijn: 1 Er spelen meerdere problemen tegelijkertijd. Deze problemen bevinden zich op somatisch, psychisch en sociaal gebied, het inschatten van de zorgbehoefte en het functioneren. 2 Er is onduidelijkheid over de hulpvraag en het mogelijk aanbod aan de patiënt. De verschillende aandoeningen kunnen elkaar beïnvloeden en het beeld compliceren. 3 Er is een hoge medische consumptie of frequent huisartsbezoek zonder duidelijke somatische oorzaak. 4 Er is een wankel of verstoord evenwicht in het functioneren in de thuissituatie. Het evenwicht kan voor de patiënt en diens omgeving verstoord worden door het genoemde onder 1. 44

Tabel 1 Vraagstelling huisarts bij complexe zorg Vraagstelling Globale beoordeling

%* 37

Vinger aan de pols houden

10

Zorgcoördinatie

26

Ondersteuning van mantelzorg

33

Lichamelijk onderzoek

10

Medicatiebewaking

9

Medisch-technische handelingen

33

Preventie

6

Informatieverstrekking

28

*N = 105, meerdere vragen per patiënt mogelijk

Tabel 2 Proportie patiënten met somatische, functionele, psychische of sociaal/maatschappelijke problemen % patiënten met een of meerdere problemen op dit gebied* Somatisch Functioneel Psychisch Maatschappelijk

87,7 69,8 57,5 56,6

*N = 105, meerdere problemen per patiënt mogelijk

Samenvatting Beusmans G, Vrijhoef B, Van Son L en Crebolder H. Ontwikkeling praktijkverpleegkundige richtlijn ‘Complexe zorg voor ouderen’. Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2007;2(2):44-7. Doel: Ontwikkeling van een praktijkverpleegkundige richtlijn voor de complexe zorg voor ouderen in de huisartsenpraktijk. Methode: De richtlijn is door vijf huisartsen en één praktijkverpleegkundige opgesteld en voorgelegd aan een groep externe deskundigen. Resultaat: De richtlijn bestaat uit twee algemene en vier specifieke onderdelen van de complexe zorg voor ouderen. In de algemene delen zijn de definitie van complexe zorg voor ouderen en de verpleegkundige anamnese uitgewerkt. In de specifieke delen zijn de onderwerpen hoge medische consumptie met en zonder somatische oorzaak, depressie en dementie uitgewerkt. Discussie en conclusie: De richtlijn voor de complexe zorg voor ouderen door de huisarts en de praktijkverpleegkundige vult lacunes op in de zorg en bevordert de kwaliteit. De eerste gegevens laten zien dat de richtlijn aansluit op de dagelijkse praktijk, maar geven vooralsnog geen uitsluitsel over de kwaliteit van de uitgevoerde zorg en de mogelijke effecten van de richtlijn op de zorg.


April 2007 | nr 2

Specifieke onderdelen van de richtlijn De richtlijn geeft aan in hoeverre een gebied voldoet aan de definitie van complexe zorg, de vraagstellingen van de huisarts aan de praktijkverpleegkundige, de taken van de praktijkverpleegkundige, de verwachte tijdsbesteding en frequentie van bezoeken en de wijze waarop terugkoppeling naar de huisarts plaatsvindt, met als doel het vervolgbeleid te kunnen bepalen. In de richtlijn wordt onderscheid gemaakt tussen de aandoeningen (psychisch en/of somatisch) en de gevolgen daarvan op functioneren of op sociaal/maatschappelijk gebied. In tabel 3 zijn de richtlijnen voor de vier aandachtsgebieden beknopt weergegeven. De uitgebreide richtlijn is digitaal beschikbaar en op te vragen bij de auteurs van dit artikel. Discussie en conclusie Kenmerkend voor de richtlijnontwikkeling in dit project is de pragmatische aanpak. De samenwerking in de zorg tussen de huisartsen en de praktijkverpleegkundigen heeft geresulteerd in een richtlijn vanuit de praktijkervaring. Het resultaat is een definitie voor complexe zorg voor ouderen en een verdere uitwerking van vier specifieke aandachtsgebieden. Bij de zorg door de praktijkverpleegkundige is allereerst van belang de wijze van verwijzen door de huisarts. De huisarts dient daarbij zijn vraagstelling duidelijk aan te geven. Na het contact door de praktijkverpleegkundige dienen vervolgens de bevindingen met de verwijzend huisarts besproken te worden. Samen bepalen huisarts en praktijkverpleegkundige of aan de specifieke aandachtsgebieden verder aandacht zal worden besteed. Het functioneren van de

Landelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraak (LESA): Dementie In deze in 2005 verschenen LESA staan aanbevelingen voor de samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen bij de diagnostiek en begeleiding van patiënten met dementie en hun naasten. Er wordt aangegeven dat er gemeenschappelijke taken zijn voor de huisarts en de wijkverpleegkundige, en meer specifieke taken voor ieder afzonderlijk. De wijkverpleegkundige krijgt vooral taken toebedeeld bij de signalering, anamnese en observatie in de diagnostische fase van de dementie. Bij het beleid gaat het om taken van verzorging en verpleging, advies, instructie en voorlichting en begeleiding van patiënt en naasten. De wijkverpleegkundige evalueert samen met de huisarts het beleid en zonodig de consultatie en de verwijzing. In beide artikelen in dit nummer April 2007 | nr 2

praktijkverpleegkundige in de complexe zorg voor ouderen lijkt vooral het opvullen van lacunes in de zorg te betreffen en de kwaliteit van zorg te verhogen. De eerste gegevens laten zien dat de richtlijn aansluit op de dagelijkse praktijk, maar kunnen vooralsnog geen uitsluitsel geven over de kwaliteit van de uitgevoerde zorg en van de mogelijke effecten van de richtlijn op de zorg. De richtlijn dient in herhaald onderzoek te worden getoetst op betrouwbaarheid en validiteit en kan op verschillende gebieden nog verder worden uitgewerkt. Dit geldt onder andere voor de verdere ontwikkeling van de algemeen verpleegkundige anamnese en het onderzoek als assessmentinstrument voor complexe zorg voor ouderen. Zowel de praktijkverpleegkundige als de huisartsen waren niet tevreden met de resultaten van de beoordeling aan de hand van de lijst van Gordon.4,5 Er was behoefte om in een vervolgproject een meer specifiek op de complexe zorg voor ouderen toegespitst assessmentinstrument voor de praktijkverpleegkundige te ontwikkelen. Dit heeft vorm gekregen in een nieuw deelproject: het project: TRAnsmuraal Zorg Assessment Geriatrie. Over dit project wordt in een ander artikel in dit nummer verslag gedaan. Dankwoord Het project praktijkverpleegkundige Maastricht is een samenwerkingsverband van de gezondheidscentra Heer, de Hofhoek en dr. van Kleef in Maastricht, de Stichting Groene Kruis Zorg, de capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Maastricht en de Eenheid Transmurale Zorg van het academisch ziekenhuis Maastricht. De auteurs danken alle organisaties voor hun medewerking.

over dit onderwerp komt aan de orde dat er bij de zorg voor dementie ook een specifieke taak is weggelegd voor de praktijkverpleegkundige, die onderdeel is van de huisartsenpraktijk en de huisarts ondersteunt. Het ligt voor de hand dat de praktijkverpleegkundige ingezet zal worden bij de diagnostiek, monitoring en evaluatie, en zal samenwerken met de wijkverpleegkundige in de zorg voor de patiënt met dementie en andere vormen van complexe zorg. Het verdient aanbeveling om nader uit te werken hoe de taakverdeling op dit gebied tussen praktijken wijkverpleegkundige het meest adequaat plaats kan vinden. Complementariteit van huisarts, praktijkverpleegkundige en wijkverpleegkundige is de uitdaging (LESA dementia via www.nhg.org).


45

Auteursgegevens Universiteit Maastricht / afdeling Transmurale Zorg, academisch ziekenhuis Maastricht: dr. G. Beusmans, huisarts, universitair hoofddocent, Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde, dr. H.J.M. Vrijhoef, senior onderzoeker, Zorgwetenschappen, Sectie Verplegingswetenschap, L.C.A. van Son, destijds onderzoeker, prof.dr. H. Crebolder, emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde, Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde. Correspondentie: [email protected]

Literatuur 1 Beusmans G, Crebolder H, Ree van J. Zorg voor chronisch zieken, praktijkverpleegkundigen breed inzetten. Med Contact 2001;56:259-62. 2 Boston N, Boyton P, Hood S. An inner city GP unit versus conventional care for elderly patients: prospective comparison of health functioning, use of services and patient satisfaction. Fam practice 2001;18(2): 141-8. 3 Davis R, Wagner E, Groves T. Advances in managing chronic disease. BMJ 2000;320:525-6. 4 Gordon M, Hullu Md, Seunke W. Handleiding verpleegkundige diagnostiek 1995-1996: met alle goedgekeurde diagnostische categorieën van de North American Nursing Diagnosis Association. Utrecht, Lemma, 1995.

5 Gordon M. Nursing diagnosis: process and application. St. Louis: Mosby; 1994. 6 Project praktijkverpleegkundige Maastricht. Handboek protocollen, Astma / COPD, Diabetes mellitus type 2 voor praktijkverpleegkundige, praktijkassistente en huisarts. Maastricht: Stichting Gezondheidscentra Maastricht, academisch ziekenhuis Maastricht, Groene Kruis Zorg, Universiteit Maastricht; februari 2002. 7 Richards A, Carley J, Jenkins-Clarke S, Richards D. Skill mix between nurses and doctors working in primary caredelegation of allocation: a review of the literature. Int J Nursing Stud 2000;37:185-97. 8 Son L van, Mulder W, Beusmans G, Fiolet H. Nieuwe zorgstructuren in de geriatrie: een rol voor de verpleegkundig specialist geriatrie in de thuisconsultatie. Tijdsch Gerontologie en Geriatrie 2002;33:5-8. 9 Son van L, Vrijhoef H, Crebolder H, Hoef van L, Beusmans G. De huisarts ondersteund; Een RCT naar het effect van een praktijkondersteuner bij astma, COPD en diabetes. Huisarts Wet 2004;47(1):15-21. 10 Wagner E. The role of patient care teams in chronic disease management. BMJ 2000; 320:569-72. 11 Waldorf F, Bulow L, Malterud K, Waldemar G. Management of dementia in primary health care: the experiences of collaboration between the GP and the district nurse. Fam Practice 2001;18(5): 549-52.

Tabel 3 Samenvatting van de specifieke onderdelen uit de richtlijn Hoge medische consumptie met somatische oorzaak

Hoge medische consumptie zonder somatische oorzaak

Depressie bij ouderen

Dementie

Definitie

Een of meerdere somatische diagnoses, die regelmatige controle vragen. Bijvoorbeeld hartfalen, diabetes, COPD. De somatische problematiek heeft invloed op andere gebieden. De nadruk in de zorg is medisch.

Meervoudige problematiek: psychisch, (psycho-) somatisch en functioneel. Een duidelijke hulpvraag ontbreekt. Er is sprake van frequent huisartsenbezoek

Meervoudige problematiek vanwege beïnvloeding van andere gebieden (psychisch, functioneel, sociaal) door de depressie.

Beïnvloeding van andere gebieden (psychisch, functioneel en sociaal) door de cognitieve stoornis

Vraagstelling huisarts / taken praktijkverpleegkundige

Vooral medisch: Controle parameters, medicatiebewaking, voeding, dieet, bij klachten visite afleggen

Het totaalbeeld in kaart brengen. Zorgcoördinatie. Ondersteuning mantelzorg. Ingaan op zingevingsproblematiek / levensfase problematiek

Diagnostisch: Cognitief functioneren bepalen, assessment. Vervolg: Zorgcoördinatie. Begeleiding van de patiënt. Begeleiding van de mantelzorg.

Diagnostisch: Cognitief functioneren bepalen, assessment. Vervolg: Zorgcoördinatie. Begeleiding van de patiënt. Begeleiding van de mantelzorg.

Daarnaast ook functionaliteit + sociaal (ten gevolge van somatisch): ondersteuning mantelzorg Zorgcoördinatie. Totaalbeeld. Bijzonderheden

46

Huisarts bezoekt patiënt zelf bij somatische instabiliteit.

In een later stadium ‘vinger aan de pols houden’.

Eindigheid van zorg indien zorgsituatie stabiel (overname zorg door derden), medische situatie verbetert of verdere interventie van praktijkverpleegkundige is niet zinvol. Pro-actieve en reactieve vorm van ‘vinger aan de pols’ houden mogelijk.


April 2007 | nr 2

I M P L E M E N TAT I E

Multidiciplinaire samenwerking COPD-management Het ‘Kroonluchter’ zorgprogramma Niels Chavannes

De laatste jaren is er een verheugende aandacht voor disease management in de COPD-zorg. Het is niet meer uitsluitend de dokter die het zoveelste pufje voorschrijft, maar veel meer een multidisciplinaire aanpak met vooral ook nietmedicamenteuze elementen. Reactivatie, stoppen met roken en zelfmanagement verdienen meer nadruk. Actieve betrokkenheid Er zijn voldoende redenen om de patiënt actief te betrekken bij de eigen behandeling. Het blijkt bijvoorbeeld dat tot 50% van COPD-exacerbaties niet bij de hulpverleners bekend is.1 Mogelijk dat de negatieve spiraal van kortademigheid, afnemende conditie en sociale deprivatie, waar veel COPD-patiënten na verloop van tijd in terechtkomen, hierbij een rol speelt. Om die negatieve spiraal te doorbreken is vaak een geïntegreerde teamaanpak noodzakelijk. In de recente gezamenlijke richtlijn van de Europese en Amerikaanse organisaties van luchtwegdeskundigen2,3 is er dan ook expliciet aandacht voor zogenaamd diseasemanagement van COPD. In de praktijk kan dit er als volgt aan toe gaan. Nadat bij de patiënt COPD is vastgesteld, wordt er een dagelijks zelfmanagementprogramma op maat opgesteld. Individuele aandachtspunten zijn bijvoorbeeld stoppen met roken, verbeteren van de inhalatietechniek of juist het verhogen van de inspanningstolerantie. Dagelijks een flinke vaste wandeling verbetert de conditie3 en maakt het mogelijk om dalingen in inspanningstolerantie tijdig te signaleren. Omdat die tolerantie bij veel COPD-patiënten slecht is, kan de fysiotherapeut voelbare winst boeken. Na 1-2 maanden merken veel April 2007 | nr 2

patiënten verbetering in hun conditie. Dit kan het breekijzer zijn voor verdere interventies bij mensen die gewend zijn geraakt aan jarenlange achteruitgang. De laatste jaren is er in toenemende mate ook aandacht voor ondergewicht als voorspeller van zowel mortaliteit4 als symptomen van depressie5 bij COPDpatiënten. Centraal staat echter de toepassing van een ‘Exacerbatie Direct Actie Plan’. De meeste exacerbaties worden namelijk te laat behandeld met een stootkuur prednison, die alleen de eerste 72 uur een verbetering van FEV1 en dyspnoe laat zien6. Recent onderzoek toont aan dat zelfmedicatie een gunstig effect heeft op de exacerbatieduur, een ander argument om de patiënt te betrekken bij de behandeling. Zorgprogramma ‘Kroonluchter’ In Pendrecht, een multi-etnische wijk met achterstandsproblemen in Rotterdam-Zuid, is gekozen voor een brede implementatie van bovengenoemde principes in het multidisciplinaire zorgprogramma ‘Kroonluchter’. Op basis van een op de wijkpopulatie toegesneden protocol worden alle patiënten met luchtwegproblemen van het Gezondheidscentrum Zuiderkroon (circa 7200 patiënten van 120 nationaliteiten) opgeroepen voor een longfunctietest, die door verpleegkundigen van Thuiszorg Rotterdam wordt uitgevoerd. In samenspraak met de huisarts met speciale belangstelling voor astma/COPD, wordt er vervolgens per patiënt een zorgplan gestart. De volgende elementen kunnen in het zorgplan worden opgenomen: • Een door fysiotherapiepraktijk Erkelens ontwikkeld trainingsprogramma in de inpandige oefenzaal, dat afgestemd wordt op de sterktes en zwaktes van de individuele patiënt.


47

• Een interventie door de diëtist van de Thuiszorg waarmee onder- of overgewicht wordt aangepakt. • Zelfmanagement door de longverpleegkundige en praktijkondersteuner, gericht op stoppen met roken, exacerbatieherkenning en achtergrondkennis van de eigen aandoening. • Medicatiecompliantie en inhalatietechniek die door apotheek Pendrecht wordt bewaakt. Kroonluchter staat voor de vele armen die de aanpak kent, met een verlichtend effect.

Opmerkelijke effecten Het Zorgprogramma Kroonluchter lijkt al enkele opmerkelijke effecten te sorteren. Er is meer enthousiasme en minder gelatenheid bij de deelnemers. Patiënten nemen bij symptomen van een exacerbatie binnen drie dagen contact op met de praktijk. Vrijwel alle deelnemers aan de fysiotherapie rapporteren een duidelijk merkbare verbetering van de inspanningstolerantie, die wordt gemeten met de Six-Minute Walking Distance (6MWD), ofwel de 6 minuten loopaf-

Foto: NFP Photoghraphy

Voor iedere patiënt wordt een persoonlijk streefdoel opgenomen in het zorgplan. Dit kan variëren van de eendjes weer eens brood kunnen voeren tot de trap ophollen met twee treden tegelijk. Op deze wijze wordt de (milde tot zeer ernstig zieke) patiënt betrokken bij de eigen behandeling. Bij ernstige longpathologie of diagnostische onzekerheid wordt er op zeer efficiënte wijze overleg gepleegd met de longartsen van het Ikazia- en het Havenziekenhuis. Ook met MCRZ en Erasmus MC zijn er vruchtbare contacten.Thuiszorg en de gemeente Rotterdam zijn actief betrokken bij deze groeiende transmurale samenwerking. In het licht van deze positieve ontwikkeling is in 2007 het project ‘Snijdende Lijnen’ van start gegaan: een gezamenlijk nascholingsplatform voor geheel Rijnmond, gericht op transmuraal diseasemanagement van COPD. Analoog aan de diabeteszorg wordt jaarlijks de longfunctietest herhaald, waarbij een ziektespecifieke

kwaliteit-van-leven vragenlijst (CRQ) wordt bijgehouden. Dit is het instrument bij uitstek om de effectiviteit van het Kroonluchter zorgprogramma op de lange termijn te kunnen vervolgen. Daarnaast wordt bij ieder bezoek de Clinical COPD Questionnaire (CCQ) afgenomen, een korte symptoomvragenlijst (zie www.ccq.nl). Tot nu toe zijn er ruim 500 longfunctietests uitgevoerd, waarbij circa 40% van de patiënten een afwijkende uitslag vertoonde. Inmiddels nemen er bijna 200 Pendrechtse patiënten, ongeveer 2,8% van de wijkpopulatie, aan het Kroonluchter zorgprogramma deel. Ondanks deze relatief hoge prevalentie (landelijk is circa 2% bekend met COPD) staat voor 2007 een specifiek casefinding programma op de rol, gericht op tot nog toe ondervertegenwoordigde bevolkingsgroepen. Vergeleken met autochtone Nederlanders lijden vooral Turkse mannen tussen 40 en 65 jaar namelijk vaker aan COPD, aldus een recent NIVEL-rapport8.

COPD-patiënten krijgen in Rotterdam-Zuid een trainingsprogramma in een fysiotherapiepraktijk. 48


April 2007 | nr 2

stand. De gemiddelde toename van de 6MWD komt met 84 meter ruim uit boven het minimale klinisch relevante verschil van 54 meter9. De eerste resultaten van een gecontroleerde eerstelijns studie uit het Limburgse Bocholtz lijken te wijzen op positieve langetermijneffecten op de kwaliteit van leven, met name in de groep patiënten met een MRC-dyspnoescore groter dan 2 (zie figuur 1). Ook op logistiek vlak zijn er verbeteringen merkbaar. Zo is er een hechte samenwerking tussen bijvoorbeeld fysiotherapeut en huisartspraktijk ontstaan. Er wordt zeer gericht verwezen, met korte overleglijnen. Zodra er een verminderde inspanningstolerantie of desaturatie tijdens training gaat optreden, wordt er direct contact opgenomen met de huisarts, die behandelt of zonodig verwijst. Ook patiënten merken dat er betere afstemming is tussen de hulpverleners dan voorheen. De beoogde reactivatie lijkt niet alleen de deelnemers maar ook de hulpverleners te inspireren. Verdere informatie Voor verdere informatie kunt u contact opnemen met Joan van Adrichem, fysiotherapeut binnen het Kroonluchter-team: [email protected] of Gert-Jan van der Hout, coördinator van het project Snijdende Lijnen: [email protected]

1 Seemungal TA, Donaldson GC, Bhowmik A, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1608–13. 2 Celli BR, MacNee W, Agusti A, et al.. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23(6):932-46. 3 Website van de American Thoracic Society: www.thoracic.org/copd 4 Chavannes NH, Vollenberg JJH, Schayck CP van, Wouters EFM. Effects of physical activity in mild to moderate COPD: a systematic review. Br J Gen Pract 2002;52:574–8. 5 Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, Pinto Plata V, Cabral HJ. The bodymass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350(10):1005-12. 6 Chavannes NH, Huibers MJH, Schermer TRJ, Hendriks A, Weel van C, Wouters EFM, Schayck van CP. Associations of depressive symptoms with gender, body-mass index and dyspnea in primary care COPD-patients. Fam Practice 2005;22: 604-7. 7 Wood-Baker RR, Gibson PG, Hannay M, Walters EH, Walters JA. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005; 1: CD001288 8 Zantinge EM, Devillé WLJM, Heijmans MWJM. Allochtonen met astma, COPD of hooikoorts in Nederland: wat is er bekend? Utrecht: NIVEL, 2006. 9 Redelmeier DA, Bayoumi AM, Goldstein RS, Guyatt GH. Interpreting small differences in functional status: the Six Minute Walk test in chronic lung disease patients. Am J Respir Crit Care Med 1997;155(4):1278-82.

Auteursgegevens

Figuur 1 MRC dyspnoescore 0 Er zijn geen klachten van kortademigheid. 1 Ik heb klachten van kortademigheid na forse inspanning. 2 Ik heb klachten van kortademigheid bij wandelen tegen een helling op of als ik haast maak op een horizontale ondergrond. 3 Op grond van mijn kortademigheid loop ik op een horizontale ondergrond langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd of ik moet stoppen om op adem te komen als ik in mijn eigen tempo op een horizontale ondergrond loop. 4 Als ik op een horizontale ondergrond loop moet ik na enkele minuten stoppen om op adem te komen of nadat ik ongeveer 100 meter heb afgelegd. 5 Ik ben te kortademig om buitenshuis te komen, of ik ben kortademig tijdens het aan- en uitkleden.

April 2007 | nr 2

Literatuur

Dr. Niels Chavannes, huisarts-onderzoeker in Gezondheidscentrum Zuiderkroon te Rotterdam, tevens docent aan de Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Maastricht. Correspondentie: [email protected]


49

I M P L E M E N TAT I E

Complexe zorg voor ouderen Beoordelingsinstrument voor de praktijkverpleegkundige Ron Warnier, Tanja Debie, George Beusmans

Wat is bekend? • Onder ouderen is door multimorbiditeit moeilijk overzicht te krijgen in de behoefte aan zorg. Wat is nieuw? • Het TRAZAG-instrument brengt het functioneren van ouderen in kaart, signaleert probleemgebieden en geeft handvatten voor aanpassing van de zorg. Dit instrument is goed te gebruiken door de praktijkondersteuner/praktijkverpleegkundige. Inleiding In de thuiszorg voor ouderen zijn tal van professionals actief en doen ‘nieuwe’ professionals hun intrede met out-reaching activiteiten vanuit diverse instellingen. De artsen die betrokken zijn bij de ouderenzorg gaan vaak individueel te werk vanuit hun eigen kennis en kunde en maken te weinig gebruik van verpleegkundige ondersteuningsmogelijkheden. Substitutie van geriatrische zorg van geriater naar verpleegkundige levert geen verlies van kwaliteit van zorg op. 7 De huisarts gaat vaak primair vanuit een somatische invalshoek te werk. De functionele toestand van de patiënt en algemene zorgaspecten blijven in eerste instantie mogelijk onderbelicht. Ondersteuning is hier wenselijk. Uit de richtlijn voor complexe zorg voor ouderen door de praktijkverpleegkundige in de huisartsenpraktijk blijkt dat bij 37% van de patiënten de inzet van deze verpleegkundige mogelijk is om het totale zorgbeeld van de patiënt in kaart te brengen.8 De praktijkverpleegkundige is zeer goed in staat om de huisarts bij zijn complexe zorg voor ouderen te ondersteunen. Het functioneren van de praktijkverpleegkundige in de complexe zorg voor ouderen vult lacunes in de zorg op en is kwaliteitsverhogend.7 De richtlijn sluit aan op de dagelijkse praktijk, maar vooralsnog is nog geen uitsluitsel te geven over de 50

kwaliteit van de uitgevoerde zorg en van de mogelijke effecten van de richtlijn op de zorg. De algemeen verpleegkundige anamnese en het onderzoek maken een ontwikkeling door. In het recent uitgevoerde deelproject TRAZAG: TRAnsmuraal Zorg Assessment Geriatrie werd onderzoek gedaan naar dit proces. De resultaten van dit project worden hierna beschreven Het te ontwikkelen assessment-instrument wordt verder in dit artikel TRAZAG genoemd. TRAnsmuraal Zorg Assessment Geriatrie Het theoretisch kader voor de transmurale samenwerking in de complexe zorg voor ouderen vindt zijn oorsprong in het Quattro-model.1 Hierin is de samenwerking tussen huisarts en praktijkverpleegkundige in de eerste lijn en specialist en verpleegkundig specialist in de tweede lijn onderling beschreven (zie figuur 1). Dit wordt uitgewerkt in het TRAZAGproject. Het TRAZAG assessmentinstrument ondersteunt de praktijkverpleegkundige in de zorg voor thuiswonende ouderen met complexe problematiek. Figuur 1 Quattro-model. PV= praktijkverpleegkundige, VSG= verpleegkundig specialist geriatrie

Huisarts

Geriater

PV

VSG


April 2007 | nr 2

Het TRAZAG-project is in twee fasen uitgevoerd. In de eerste fase is geïnventariseerd wat de concrete behoefte van praktijkverpleegkundigen is aan een assessmentinstrument voor complexe zorg voor ouderen. Op basis daarvan is het instrument ontwikkeld. Het TRAZAG bouwt voort op het ‘functional assessment’ dat door de verpleegkundig specialist geriatrie gebruikt wordt bij de substitutie van zorg van de geriater naar de verpleegkundig specialist.7 Het instrument is daarna in een pilot op praktische toepasbaarheid getoetst en bijgesteld. In de tweede fase is het instrument door tien praktijkverpleegkundigen in de provincie Limburg geïmplementeerd en is de toepasbaarheid en waarde van het instrument onderzocht. Er is gekozen voor een one-group, pre- and posttest design. Behoefte-inventarisatie onder praktijkverpleegkundigen Praktijkverpleegkundigen hanteren diverse werkwijzen in de zorg voor ouderen met complexe zorgproblematiek, zoals de gezondheidspatronen van Gordon3, de Nanda diagnosen en interventies of de verpleegkundige classificatiesystemen volgens Nic en Noc.5 Ook de NHG-Standaarden worden wel als richtlijn gebruikt. De praktijkverpleegkundigen hebben behoefte aan meer op hen gerichte specifieke beoordelingsinstrumenten en aan scholing op het gebied van de complexe zorg voor ouderen in het algemeen en het gebruik van beoordelingsinstrumenten in het bijzonder. Ze willen

vooral een praktisch instrument met individuele variatiemogelijkheden. Ontwikkeling TRAZAG-instrument Bij het TRAZAG-instrument is het ‘functional assessment’ volgens Van Son en anderen7 uitgangspunt en kritisch geëvalueerd. Aan de hand van dossier- en literatuurstudie en een consensusprocedure onder de betrokken hulpverleners is dit protocol vervolgens bijgesteld. Het TRAZAG-instrument heeft een getrapte vorm. Met een startformulier (zie schema 1) worden eerst de meest relevante probleemgebieden met 9 ja/neevragen beoordeeld op mogelijke zorgproblematiek. Per probleemgebied is zonodig uitdieping mogelijk. Om het probleem verder in kaart te brengen is aan ieder probleemgebied een ‘deelassessment’ gekoppeld (zie schema 2). Indien op het startformulier drie of meer maal “ja” wordt gescoord, is zonder meer verdere aandacht voor de patiënt wenselijk om mogelijke verergering tijdig vast te stellen Het instrument heeft de vorm van geplastificeerde kaarten. Een aparte handleiding geeft toelichting op het gebruik en de interpretatie van de instrumenten. Ook staan er suggesties in voor het inzetten van zorg per probleemgebied en worden de mogelijkheden genoemd voor verwijzing en consultatie. Het invullen van het startdocument kost 5 à 10 minuten. Het totale assessment duurt 45 minuten.

Schema 1 Startformulier Startdocument Heeft de patiënt regelmatig hulp nodig bij het runnen van het huishouden (koken, medicatie etc.)?

JA

2

Heeft de patiënt hulp nodig bij het uitvoeren van de ADL (zich wassen, kleden etc.)?

JA

3

Heeft de patiënt de afgelopen periode (half jaar) vaker de huisarts geconsulteerd, is de patiënt opgenomen geweest in een ziekenhuis?

JA

4

Heeft de patiënt moeite met zien en horen?

JA

1

verdere diagnostiek mogelijk via formulier 2

NEE verdere diagnostiek mogelijk via formulier 3

NEE NEE verdere diagnostiek mogelijk via formulier 4

NEE 5

Heeft de patiënt problemen met het geheugen?

6

Is de patiënt somber gestemd, last van depressie?

JA


NEE JA


NEE 7

Gebruikt de patiënt meer dan drie verschillende medicijnen?

JA


NEE 8

Heeft de patiënt problemen met mobilisatie of is deze in het recente verleden gevallen?

JA

9

Is de patiënt de laatste periode afgevallen? Heeft de patiënt moeite met eten of drinken?

JA

April 2007 | nr 2


NEE verdere diagnostiek mogelijk via formulier 9

NEE


51

Pilot regio Maastricht In een pilot in 5 gezondheidscentra in de regio Maastricht is het instrument op praktische toepasbaarheid geëvalueerd. Tien praktijkverpleegkundigen hebben het ieder toegepast bij 10 patiënten. Vervolgens zijn ze geïnterviewd over de praktische inzetbaarheid en de meerwaarde. Ze vonden dat het startformulier structurerend werkt, zowel voor complexe zorg voor ouderen, maar ook voor andere aandachtsgebieden, zoals voor diabetes en COPD. Het geeft in korte tijd op overzichtelijke wijze een duidelijk beeld van het functioneren van de oudere. Het instrument geeft extra informatie, die vanuit de algemene anamnese niet naar voren komt. Het formulier wordt als compleet ervaren en de probleemgebieden zijn relevant voor de gevoerde praktijk. Ook de achterliggende ‘deelassessments’ bieden volgens hen duidelijk meerwaarde voor de verpleegkundige praktijk. De specialistische diepgang per probleemgebied heeft ook onverwachte voordelen. ‘Kleine’ zorgproblemen rond bijvoorbeeld telefoneren of vervoer, die vaak over het hoofd worden gezien, komen nu naar voren. De bevindingen van de ‘assessments’ zijn functioneel in de overdracht naar de huisarts en naar andere disciplines. Een belangrijk aspect is ook de belastbaarheid van de mantelzorger, die ook uitgebreid beschreven staat in de NHG-Standaard dementie (www.nhg.org).

Onderzoek toepasbaarheid en waarde De praktijkverpleegkundigen zagen de patiënt eerst in de ‘care as usual’ situatie en rapporteerden de gevonden zorgproblemen aan de projectcoördinator. Daarna vond de scholing in het gebruik van het TRAZAG-instrument plaats en werden de praktijkverpleegkundigen gevraagd om dezelfde patiënten te screenen met het instrument. Vanuit de ‘care as usual’ werden de gegevens van 86 van de beoogde 100 patiënten geretourneerd. In de nameting kwamen 61 casussen retour (71% respons van de eerste meting). De uitval van de 25 casussen was te wijten aan het overlijden van patiënten, overplaatsing naar een verpleegkliniek, en het uitvallen van 1 praktijkverpleegkundige (10). Bij 11 van de 61 patiënten werd aangegeven dat het TRAZAG-instrument geen nieuwe bevindingen objectiveerde en in 10 casussen zorgde het instrument voor een betere onderbouwing van de vermoede problematiek. Bij de overige 40 patiënten werden in totaal 76 nieuwe zorgproblemen gedetecteerd door het gebruik van het instrument, in een range van 1 tot 5 problemen per patiënt (1.9 per patiënt). De meeste nieuwe problemen werden gevonden op het gebied van voeding, stemming en depressie, cognitie, medicatiecompliance (zie tabel 1).

Op basis van deze bevindingen werd het TRAZAGinstrument aangepast. Zo is een bijlage toegevoegd waarmee zowel het professionele als het informele zorgnetwerk rondom de patiënt in kaart kan worden gebracht. De belastbaarheid van de mantelzorger wordt middels de EDIZ-score (Ervaren Druk Informele Zorg) uit het Dementie handboek, een beknopte leidraad voor de praktijk geobjectiveerd.9

Discussie Bij complexe zorg voor ouderen is ondersteuning van de huisarts door de praktijkverpleegkundige wenselijk. Een systematisch assessment schept duidelijkheid in de complexe zorgvragen en het algeheel functioneren van de oudere. Het gebruik van TRAZAG door de praktijkverpleegkundige voor complexe zorg voor ouderen in

Schema 2 TRAZAG-instrument. Zie het complete instrument voor de uitleg van de afkortingen. Startdocument TraZAG

HDL

ADL

IADL

Barthel index

Visus & Gehoor

Geheugen

Leesoefening Stap 1 Fluisterspraaktest Korte vragenlijst

Stemming Depressie

Medicatiegebruik

GDS

OLD

Mobiliteit Valrisico

Voeding Vocht

Zorg consumtie

GUGT

MNA

EDIZ

Checklist Valrisico

MNA screening

Zorgnetwerk

MMSE

Clockdrawing

52


April 2007 | nr 2

Tabel 1 Nieuwe zorgproblemen door gebruik van het TRAZAG-instrument bij 40 patiënten

Voeding

17

Stemming en depressie Cognitie Medicatie compliance Hulp bij HDL (IADL) Mobiliteit en valrisico Hulp bij de ADL Kwetsbaarheid Gehoorschade Visus problematiek Totaal

14 11 9 7 4 4 4 3 3 76

de thuissituatie voorziet in een duidelijke behoefte van de praktijkverpleegkundigen en ondersteunt de zorgverlening. Het instrument geeft inzicht in de situatie van de patiënt en kan vermoedens bevestigen of onderbouwen. De complexe zorgproblematiek kan op een snelle en adequate wijze in kaart worden gebracht door deelaspecten van de problematiek systematisch te analyseren. Het gebruik van de testen en ‘assessments’ geeft ook een beter beeld van de functionele toestand van de patiënt. Op basis daarvan kan een gerichter zorgplan voor de patiënt worden opgesteld. Zo kan betere zorg op maat worden geboden en neemt de kwaliteit van zorg waarschijnlijk toe. Het gestructureerd monitoren van de functionele toestand van de thuiswonende ouderen kan eveneens een preventief karakter hebben. Bij veranderingen in het functioneren, zal er sneller medisch en verpleegkundig kunnen worden geïntervenieerd. Op elkaar aansluitende instrumenten dragen ook bij aan adequatere overdracht van zorg aan ketenpartners. Vanuit de holistische mensvisie zal de praktijkverpleegkundige de patiënt benaderen in zijn totaliteit. Om een algeheel beeld van de patiënt te krijgen is het TRAZAG-instrument een belangrijk hulpmiddel. Zonder de ‘klinische blik’, expertise en ervaring van de verpleegkundige heeft deze informatie echter beperkte waarde. Het is van belang om de gevonden bevindingen in het totale beeld van de patiënt in te passen.

April 2007 | nr 2

Het TRAZAG-project werd mede mogelijk gemaakt door ondersteuning van de Provincie Limburg. Het TRAZAG-instrument is verkrijgbaar via het academisch ziekenhuis Maastricht, afdeling Transmurale zorg, t.a.v. Ron Warnier, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht of via e-mailadres: [email protected].

Literatuur 1 Beusmans G, Crebolder H, Ree van J. Zorg voor chronisch zieken; Praktijkverpleegkundigen breed inzetten. Med Contact 2001;56(7):259-62. 2 Boston N, Boyton P, and Hood S. An inner city GP unit versus conventional care for elderly patients: prospective comparison of health functioning, use of services and patient satisfaction. Fam Pract 2001;18 (2):141-8. 3 Gordon M. Verpleegkundige diagnostiek; Proces en Toepassing. Vertaling uit Amerikaans door Seunke W. Lemma Utrecht, 1995. 4 Hamers JPH. De ouderenzorg verdient beter. Oratie Universiteit Maastricht, Oktober 2005. 5 Johnson M (red). Nursing diagnoses, outcomes and interventions: NANDA, Nic and Noc; St. Louis 2001. 6 Mc Closkey JC, Bulechek GM, Nursing Interventions Classification (NIC): Iowa interventions Project, St.Louis 1992. 7 Son van L, Mulder W, Beusmans G, Fiolet J. Nieuwe zorgstructuren in de geriatrie; een rol voor de verpleegkundig specialist geriatrie in de thuisconsultatie. Tijdschr voor Gerontologie en Geriatrie 2002;33: 5-8. 8 Son van L, e.a. Eindrapportage Trazogem, Transmuraal zorgmodel geriatrie Maastricht, Transmuralezorg azM BZE VII, November 2001. 9 Weinstein HC, Jonker C, Scheltens Ph. Dementiehandboek, een beknopte leidraad voor de praktijk, Alzheimer Centrum VU MC, 2e herziene druk, Utrecht 2003.

Auteursgegevens Academisch Ziekenhuis Maastricht, afdeling Transmurale Zorg: R. Warnier en T. Debie, verpleegkundig specialisten geriatrie. Universiteit Maastricht/afdeling Transmurale Zorg, Academisch Ziekenhuis Maastricht: dr. G. Beusmans, huisarts, universitair hoofddocent, Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde. Correspondentie: [email protected].


53

BESCHOUWING

Voorbereidingen voor een wereldwijde griepgolf Bij de NHG-Standaard Influenzapandemie Wim Opstelten, Tjerk Wiersma, Lex Goudswaard

Inleiding Griepdeskundigen waarschuwen al geruime tijd voor de uitbraak van een wereldwijde griepepidemie, ook wel influenzapandemie genoemd. Zo’n wereldgriep heeft in het verleden onze wereld geteisterd met tussenpozen van steeds enkele decennia.1 “De vraag is niet óf er een grieppandemie uitbreekt, maar wanneer”, aldus Lee Jong-wook, directeur-generaal van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Anderen vinden dat echter nogal voorbarig. Die dreigende taal zou een niet-realistische angst onder de bevolking aanwakkeren en leiden tot geldverslindende preventieve maatregelen, waarvan het onzeker is of ze wel nuttig zijn.2 Volgens hen zou het geld beter kunnen worden besteed aan de bestrijding van werkelijke gezondheidsproblemen die qua omvang en ernst een veel groter risico vormen. Een lastig dilemma. De geschiedenis leert dat de gevolgen van een pandemie desastreus kunnen zijn en tot een extreem grote (over)belasting van de gezondheidszorg kunnen leiden. Daarom adviseert de WHO om wereldwijd nu al voorbereidingen te treffen voor het geval zich een grieppandemie voordoet. Vandaar dat het NHG, op verzoek van het ministerie van VWS, een standaard voor huisartsen over dit onderwerp heeft opgesteld.3 Maar niet alleen huisartsen staan bij een pandemie in de frontlinie, ook praktijkondersteuners zullen een belangrijke rol vervullen bij voorlichting en triage. In dit artikel belichten we enkele kernpunten van de standaard. Het griepvirus Griep wordt veroorzaakt door een influenzavirus. We kennen de typen A, B en C. Alleen het influenza-A54

Hope for the best, prepare for the worst Dit gezegde lijkt vooral van toepassing op de onvoorspelbaarheid van een nieuwe grieppandemie. We weten niet of en hoe een nieuwe wereldwijde griepgolf zich zal aandienen. Maar laten we wel de dreiging onder ogen zien en ons zo goed als mogelijk erop voorbereiden om zoveel mogelijk griepslachtoffers te voorkomen.

virus kan een grieppandemie veroorzaken. Aan de oppervlakte van dit virus zitten twee soorten enzymen: hemagglutinine (hiervan bestaan 16 varianten: H1-H16) en neuraminidase (hiervan zijn er 9: N1N9). Het virus heeft deze enzymen nodig om zich te kunnen verspreiden. Door verschillende combinaties van deze enzymen ontstaan verschillende influenzaA-virussen. Al deze virussen komen voor bij trek- en watervogels, vaak zonder dat deze er ziek van zijn. Onder mensen circuleert de laatste jaren vooral het H3N2-virus. Jaarlijks een andere griepprik Het influenzavirus verandert voortdurend een klein beetje, waardoor kleine variaties in H en N ontstaan. Dit proces wordt antigene drift genoemd: H3N2 blijft H3N2, maar door deze kleine veranderingen kan het virus opnieuw zijn slag slaan ook bij mensen die tijdens een eerdere infectie weerstand tegen dit virus hadden opgebouwd. Een griepvaccin in het ene jaar helpt dan dus niet meer goed tegen de griep van het volgende jaar. Daarom verandert het griepvaccin jaarlijks en moet ieder jaar opnieuw gevaccineerd worden. Omdat de veranderingen van het virus bij een antigene drift relatief klein zijn, hebben veel mensen vaak nog wel enige weerstand. Het virus zal


April 2007 | nr 2

Foto: © Qian Zhen/Xinhua Press/Corbis

Dit is de maximale grootte voor deze afbeelding. Indien mogelijk graag een highres versie

zich daarom minder snel verspreiden onder de bevolking en niet iedereen wordt ziek. Dreiging pandemie Heel anders is het, wanneer het virus ingrijpend verandert. Bij een zogeheten antigene shift wordt een heel enzym vervangen door een ander: H3N2 wordt bijvoorbeeld H4N2. Tegen een dergelijk, voor mensen helemaal nieuw virus, bestaat dan geen enkele weerstand onder de bevolking. Wanneer dit virus ook nog gemakkelijk van mens op mens overdraagbaar is - een belangrijke voorwaarde voor het ontstaan van een pandemie - is wereldwijde verspreiding mogelijk met een grieppandemie tot gevolg. Sinds een aantal jaren richt de aandacht zich vooral op het H5N1influenzavirus dat onder vogels voorkomt (vandaar de naam vogelgriep). Tot op heden zijn incidenteel mensen met dit virus besmet (vaak met dodelijk afloop), maar is efficiënte overdracht van mens op mens niet beschreven. Sommige deskundigen betwijfelen ook of dit virus wel echt tot een pandemie zal leiden omdat het al jaren circuleert en nog steeds niet in staat is om van mens op mens over te gaan. Maar ieder influenza A-virus waartegen geen weerstand (meer) bestaat kan tot een grieppandemie leiden. Zo zou ook het H2N2-virus, dat in 1957-1958 de Aziatische grieppandemie veroorzaakte en nu niet meer circuleert, opnieuw tot een pandemie kunnen leiden. Gevolgen van pandemie Niet alleen het optreden, maar ook de gevolgen van een grieppandemie zijn moeilijk in te schatten. Onlangs raamden Amerikaanse onderzoekers, op basis van gegevens uit de periode van de Spaanse griep (tot op heden de ernstigste grieppandemie), dat een gelijksoortig pandemisch influenzavirus als in 1918-1920 in 2004 62 miljoen sterfgevallen zou hebben geëist; 96% van deze slachtoffers zou vallen in arme landen, waar ondervoeding, bijkomende andere ziekten (zoals malaria, tuberculose en AIDS) April 2007 | nr 2

en schaarste aan medicijnen de sterfte sterk beïnvloeden.4,5 Door verbetering van hygiëne en gezondheidszorg en door de beschikbaarheid van antivirale middelen en antibiotica zal een nieuw griepvirus naar verwachting minder slachtoffers eisen dan in de vorige eeuw. Maar dit geldt waarschijnlijk alleen voor de welvarende westerse wereld; arme populaties dragen nog steeds een onevenredige last van ziekte en sterfte ten gevolge van infectieziekten. Belangrijke rol antivirale middelen Bij een grieppandemie spelen de antivirale middelen oseltamivir en zanamivir een belangrijke rol. Deze middelen blokkeren het enzym neuraminidase (vandaar de naam neuraminidaseremmers), waardoor het virus zich niet meer kan verspreiden. Bij een gewone wintergriep hebben ze vrijwel geen nut, omdat ze de duur en de ernst van de symptomen nauwelijks verminderen. Maar bij een (dreigende) grieppandemie zijn het waarschijnlijk de enige medicijnen die dan helpen. Naar verwachting zullen ze het ziekteverloop bij de individuele patiënt gunstig beïnvloeden, maar zijn ze vooral waardevol om op bevolkingsniveau een grieppandemie te stoppen of te vertragen. Hierdoor wordt een piekbelasting van de gezondheidszorg en van het maatschappelijk bestel als geheel verminderd. Beschermende ring Wanneer een pandemie dreigt, maar nog niet manifest is, moet alles worden gedaan om een pandemie te voorkómen. Daarom krijgt tijdens een dreigende pandemie niet alleen iedere patiënt die met het nieuwe influenzavirus is besmet antivirale middelen, maar ook alle mensen met wie (intensief) contact is geweest. Er wordt als het ware een beschermende ring rond de patiënt gelegd om verdere verspreiding van het virus te voorkomen. Deze methode wordt dan ook ringprofylaxe of postexpositieprofylaxe genoemd. Manifeste pandemie Is er eenmaal een grieppandemie, dan wordt iedere patiënt met griepsymptomen zo snel mogelijk met antivirale middelen behandeld. Ringprofylaxe heeft dan geen enkele zin meer, het virus heeft zich dan al onder de bevolking verspreid. Primaire profylaxe, dat wil zeggen het geven van antivirale middelen voordat iemand met het nieuwe griepvirus besmet is, wordt in principe nooit geadviseerd. Men is dan namelijk alleen beschermd tegen infectie gedurende het slikken van de medicijnen, maar na het stoppen is de persoon weer vatbaar voor het virus. Bovendien zou hiervoor de landelijke hoeveelheid antivirale middelen onvoldoende zijn.


55

Vaccinatie Vaccinatie is de beste methode om mensen tegen een nieuw influenzavirus te beschermen. Maar een vaccin kan pas ontwikkeld worden, wanneer precies duidelijk is welk virus wereldwijd zal toeslaan. Vanaf dat moment duurt het nog enkele maanden voordat er een effectief vaccin beschikbaar is. Tot die tijd zijn antivirale middelen en hygiënische maatregelen onze enige wapens in de strijd tegen het nieuwe virus. Implementatiemateriaal Een goede organisatie van de huisartsgeneeskundige zorg en samenwerking van huisartsen en praktijkondersteuners met andere disciplines zijn vooral tijdens een grieppandemie erg belangrijk. Daarom ontwikkelt het NHG aansluitend aan de standaard implementatiemateriaal, waarin het beleid en de samenwerking meer in detail en toegespitst op de huisartsenpraktijk worden uitgewerkt. Dankwoord Ike de Groot-Mulder, doktersassistente, en Annemiek Jansen, praktijkondersteuner, gaven commentaar op een eerdere versie van het manuscript.

56

Dit is de maximale grootte voor deze afbeelding. Indien mogelijk graag een highres versie - nog geen bronvermelding bekend Foto: xxx

Niet in het medicijnkastje Regelmatig vragen bezorgde patiënten aan huisartsen, en waarschijnlijk ook aan praktijkondersteuners, om nu al een recept voor antivirale middelen uit te schrijven. Dan hebben ze het alvast in huis voor het geval er schaarste is. Dat moet met klem worden ontraden: het kan leiden tot onjuist gebruik, waardoor het middel minder werkzaam en, ernstiger, het virus minder gevoelig voor het medicijn kan worden. Bovendien is er geen enkele noodzaak om antivirale middelen in te slaan: Nederland beschikt over een ruime voorraad die toereikend is voor de gehele bevolking mocht er een pandemie uitbreken.

Literatuur 1 Kroes ACM, Spaan WJM, Claas ECJ. Van vogelpest tot influenzapandemie: reden tot voorzorgen. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:458-63. 2 Bonneux L, Van Damme W. An iatrogenic pandemic of panic. BMJ 2006;332:786-8. 3 Van Essen GA, Berg HF, Bueving HJ, Van der Laan JR, Van Lidth de Jeude CP, Van der Sande MAB, et al. NHGStandaard Influenzapandemie 2007. http://www.nhg.org 4 Murray CJ, Lopez AD, Chin B, Feehan D, Hill KH. Estimation of potential global pandemic influenza mortality on the basis of vital registry data from the 1918-20 pandemic: a quantitative analysis. Lancet 2006;368:2211-8. 5 Ferguson N. Poverty, death, and a future influenza pandemic. Lancet 2006;368:2187-8.

Auteursgegevens Nederlands Huisartsen Genootschap, afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Lomanlaan 103, 3502 GE Utrecht: dr. W. Opstelten, dr. Tj. Wiersma en dr. A.N. Goudswaard, huisartsen. Correspondentieadres: dr. W. Opstelten, [email protected] Belangenconflict: Wim Opstelten is een van de auteurs van de NHG-Standaard Influenzapandemie. Financiële ondersteuning: geen gemeld.


April 2007 | nr 2

PRAKTISCH

Starten met stoppen Medio 2007 NHG-Standaard Stoppen met Roken Sietsche van Gunst, Ingrid Stevens

Diverse organisaties proberen het aantal rokers te verminderen. STIVORO is hét kenniscentrum op dit gebied. Het Centraal Begeleidingsorgaan Onderlinge Toetsing (CBO) kwam in 2004 met de Richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving. En het NHG komt halverwege dit jaar met de Standaard Stoppen met Roken. Alle drie de organisaties vinden dat roken een groot gevaar vormt voor de volksgezondheid en dat ondersteuning bij het stoppen met roken noodzakelijk is. De cijfers De feiten liegen er niet om. In 2004 overleden 19.415 mensen aan de gevolgen van roken. Zie daarvoor ook tabel 1, waarin de cijfers van overlijden door roken zijn afgezet tegen de totale sterfte. Roken is naar schatting verantwoordelijk voor 21% van de verloren levensjaren. Stugge rokers lopen een

risico van 1 op 2 om aan het roken van sigaretten te overlijden, waarbij ze gemiddeld 8 jaar korter leven. De helft van deze sterfgevallen vindt plaats vóór de leeftijd van 69 jaar, een verkorting van de levensduur met gemiddeld 20-25 jaar. Ziekte en sterfte door tabaksgebruik worden vooral veroorzaakt door longkanker, COPD en coronaire hartziekten.1 Het belang van stoppen met roken wordt onderstreept in 22 NHG-Standaarden voor de huisarts. Niet alleen rokers lopen gevaar, ook mensen die meeroken hebben een verhoogd risico van ongeveer 25% op het krijgen van longziekten en hart- en vaatziekten.2 Meeroken veroorzaakt en verergert luchtwegproblemen bij kinderen. Het hoogste percentage rokers bevindt zich in de leeftijdsgroep 25 tot 54 jaar. Ongeveer 35% van de mannen en 30% van de vrouwen in deze leeftijdscategorie rookt. Onder ouderen is dat percentage gelukkig lager. Mensen uit de lagere welstandsgroe-

Tabel 1 Sterfte in 2004 in Nederland als gevolg van roken afgezet tegen de totale sterfte.

Totale sterfte (per jaar in Nederland) Mannen

Sterfte door roken

Vrouwen

Mannen

Vrouwen

Longkanker

6468

2855

5913 (91,4 %)

2120 (74,3 %)

Astma en COPD

3410

2320

2883 (84,5 %)

1594 (68,7 %)

CHZ

7965

6115

2263 (28,4 %)

806 (13,2 %)

CVA

4331

6743

906 (20,9 %)

672 (10,0 %)

Hartfalen

2366

3759

426 (18,0 %)

215 ( 5,7 %)

Slokdarmkanker

949

390

753 (79,3 %)

249 (63,8 %)

Strottenhoofdkanker

173

43

138 (79,8 %)

35 (81,4 %)

Mondholtekanker

350

241

323 (92,3 %)

119 (49,4 %)

Totaal per geslacht

26012

22439

13605 (52,3 %)

5810 (28,9 %)

Totaal

48451

19415 (40,1 %)

Bron: Jaarverslag STIVORO 2005: CBS Doodsoorzakenstatistiek, bewerkt door het RIVM.

April 2007 | nr 2


57

pen zijn oververtegenwoordigd in de groep rokers. Gezien bovenstaande cijfers en de vele campagnes die al zijn gevoerd, wekt het misschien verbazing dat er nog zoveel mensen roken. De reden is echter duidelijk: verslaving aan nicotine.

• Korte motivatieverhogende interventie. • Intensieve ondersteunende interventie. Welke van de laatste twee interventies de voorkeur heeft, hangt af van de mate waarin de roker gemotiveerd is om te stoppen.

Verslaving Nicotine is de verslavende stof in tabak en werkt op verschillende neurotransmitters in de hersenen. Elke neurotransmitter draagt bij aan het belonende effect van nicotine. Rokers hebben in de loop der tijd bepaalde emoties, gedachten en sociale situaties in het dagelijkse leven gekoppeld aan roken. Zo kan de geur van koffie of het afstrijken van een lucifer de zin in een sigaret doen ontstaan. Juist omdat nicotine snel werkt en snel is uitgewerkt, is het zo verslavend. Nicotineverslaving ontstaat al in de eerste jaren van het roken. Rokers blijven roken omdat ze behoefte hebben aan een bepaalde hoeveelheid nicotine in hun lichaam en omdat ze roken koppelen aan positieve gebeurtenissen. Omdat stoppen met roken ontwenningsverschijnselen geeft, is dat een belangrijke oorzaak van het mislukken van veel stoppogingen.

Gedragsverandering en motiverende gesprekstechnieken Goede resultaten zijn bekend van ‘motiverende gesprekstechnieken’. Die technieken, gebaseerd op het gedragsveranderingsmodel van Prochaska en Diclemente3, worden onder meer toegepast in de verslavingszorg om cliënten te stimuleren over nieuw gedrag na te denken en het hen toe te laten passen. Motiverende gesprekstechniek is een directieve, op interactie gerichte gespreksmethode. Directief, omdat de techniek bewust is gericht op gedragsverandering. Volgens Prochaska en Diclemente is gedragsverandering een ingewikkeld proces. Zij onderscheiden de volgende fasen:

Drie interventies Jaarlijks komt 70% van de Nederlanders bij de huisarts. Volgens de CBO-Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving is de huisartsenpraktijk daarom een prima plek om rokers te adviseren en te ondersteunen bij het stoppen met roken. Het NHG vindt dat ook en heeft het initiatief genomen om een NHGStandaard Stoppen met Roken te ontwikkelen. Al langer wordt de Minimale Interventiestrategie Stoppen met roken (MIS) gebruikt door huisartsen en hun medewerkers. Dit is een geschikte methode om rokers die willen stoppen te begeleiden. STIVORO heeft onlangs de handleiding van de MIS vernieuwd (zie www.stivoro.nl/professionals). De CBO-Richtlijn stelt dat medewerkers in de gezondheidszorg op zijn minst iedere roker een stopadvies zouden moeten geven. Mooi zou ook zijn als iedere roker gemotiveerd wordt om te stoppen en daarbij steun krijgt aangeboden. De MIS - of een ander hulpmiddel - kan volgens de CBO-Richtlijn deze werkwijze ondersteunen. De richtlijn noemt drie interventies: • Kort eenmalig advies om te stoppen met roken. Huisartsen, praktijkondersteuners of –assistentes kunnen dit advies aan iedere roker geven tijdens een consult, bij voorkeur jaarlijks. Uit onderzoek blijkt dat een dergelijk advies positieve resultaten heeft. 58

Voorbeschouwing. In deze fase heeft de gesprekspartner nog niet serieus nagedacht over gedragsverandering en is het van belang om er op een positieve en objectieve manier aandacht voor te vragen. Overpeinzing. De gesprekspartner denkt na en weegt de voor- en nadelen van verandering tegen elkaar af. Kies hier voor een ‘open’ benadering. De mening van de gesprekspartner is het belangrijkst. Beslissing voorbereiden. De patiënt neemt al dan niet het besluit om te proberen te stoppen. Het is voor de zorgverlener belangrijk te realiseren dat proberen nog niet wil zeggen: ‘eraan vastzitten’. Actie. Als de eerste poging lukt, wil de gesprekspartner misschien doorzetten. Er is risico op terugval. Er blijft overleg nodig om te kijken of alles naar wens verloopt. Gedragsbehoud. Verandering is bereikt, maar er blijven moeilijke momenten. Terugval. De gesprekspartner valt terug in het oorspronkelijke gedrag. Belangrijk is dat er over gepraat kan worden: Wat was de aanleiding? Welke knelpunten zijn er en hoe kunnen die worden opgelost? De patiënt moet weer dezelfde fasen doorlopen van overpeinzing, beslissing voorbereiden en actie. Gedragsverandering is volgens Prochaska en Diclemente een spiraalvormig proces. De meeste mensen doorlopen de spiraal van verandering meerdere keren voordat definitief gedragsverandering is bereikt. De motivatie wisselt, ook per fase. De begeleider moet zijn gespreksvoering daar bij aanpassen. Hij kan beter werken vanuit empathie en coöperatie dan de discussie aangaan. De selfefficacy van de patiënt


April 2007 | nr 2

wordt op die manier versterkt. Deze moet het gevoel krijgen grip op de eigen situatie te hebben en de verantwoordelijkheid niet bij iemand anders te kunnen leggen. Tijdens de gesprekken moet de begeleider veelvuldig gebruik maken van technieken als actief luisteren, reflecteren, confronteren, omgaan met weerstand en het uitlokken van zelfmotiverende uitspraken. Dit moet bij de patiënt het denkproces stimuleren. Praktijkorganisatie Het heeft ook consequenties voor de organisatie van de praktijk om rokers op deze manier te begeleiden met stoppen. Wie doet wat en wanneer? Volgens de CBO-adviezen moet iedere roker bij voorkeur jaarlijks een eenmalig advies krijgen om te stoppen en moeten korte motiverende of intensieve ondersteunende interventies worden aangeboden, vooral aan minder gemotiveerde rokers en aan patiënten die vanwege een aandoening het beste kunnen stoppen. Huisartsen, praktijkondersteuners en –assistentes kunnen als team de advisering en begeleiding aanpakken. Ongeveer 30% van de huisartsenpraktijken werkt al met de MIS. De huisarts past die zelf toe, of praktijkondersteuners of assistentes doen dat. Een stoppen met roken-beleid hoeft niet beslist aan de hand van de MIS. Praktijkondersteuners kunnen een plan schrijven waarin de taakverdeling wordt opgenomen. Onder meer de volgende keuzes moeten worden gemaakt: • Wie legt vast of de patiënt al dan niet rookt? Doet de praktijkassistente dat of doen huisarts en praktijkondersteuner dat bij alle patiënten die op het spreekuur komen? Hoe wordt het genoteerd in het HIS? • Wie geeft het kortdurend stopadvies? • Richt de huisartsenpraktijk zich alleen op rokers die gemotiveerd zijn om te stoppen? Wie biedt de intensieve ondersteuning aan? Ontwikkelt de praktijkondersteuner of –assistente zich tot ‘specialist in intensieve begeleiding’? • Krijgen patiënten die in eerste instantie niet gemotiveerd zijn om te stoppen, de korte motivatieverhogende interventie? Wie doet dat?

April 2007 | nr 2

Ondersteuning Het opzetten van een stoppen met roken-beleid heeft heel wat consequenties voor de praktijkvoering. Ook moeten vaak de nodige (motiverende) begeleidingstechnieken worden aangeleerd. In het hele land worden hiervoor diverse trainingen aangeboden, bijvoorbeeld bij STIVORO. Het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten ontwikkelen in samenwerking met STIVORO de cursus Starten met stoppen, met daarin aandacht voor feiten over tabaksverslaving, motiverende gesprekstechnieken en praktijkorganisatie. Deze duocursus is bestemd voor koppels huisartsen, praktijkondersteuners of –assistentes die in hun praktijk een stoppen met roken-beleid op willen zetten. Een ervaren trainer van STIVORO biedt inzicht in de techniek van motiverende gesprekstechnieken en geeft handvatten voor toepassing ervan. Een verslavingsarts vertelt over de gevaren van nicotineverslaving. Een praktijkondersteuner of –assistente brengt de praktijkorganisatie in kaart. Deze cursus gaat naar verwachting in mei 2007 van start. Meer informatie Meer informatie over onder de meer de cursussen is te vinden op www.nhg.org (bij Leren) en op www. STIVORO.nl/professionals>agenda. Informatie over de CBO-Richtlijn: www.cbo.nl. Literatuur 1 American Cancer Society. Cancer facts and figures 2005. http://www.cancer.org. 2 Gezondheidsraad. Volksgezondheidsschade door passief roken. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatienummer 2003/21. 3 Prochaska JO, Diclemente CC. Stages of processes of self-change in smoking: toward an integrative model of change. J of Consult and Clin Psych 1983;5:390-5.

Auteursgegevens Sietsche van Gunst, wetenschappelijk medewerker, NHG, e-mail [email protected]. Ingrid Stevens, teamleider risicogroepen, STIVORO, e-mail: [email protected].


59

PRAKTISCH

Integraal farmacotherapiebeleid in de huisartsenpraktijk NHG-Standpunt Farmacotherapiebeleid Fred Dijkers, Anke ter Brugge, Jaap van der Laan

Inleiding Het NHG heeft eind 2006 een Standpunt uitgebracht, waarin het integrale farmacotherapiebeleid is beschreven. De huisarts(enpraktijk) speelt een centrale rol bij doelmatig en kwalitatief goed geneesmiddelenbeleid voor de patiënt. Het standaardenbeleid heeft ertoe geleid dat de Nederlandse huisarts in vergelijking met het buitenland relatief terughoudend geneesmiddelen voorschrijft. Toch zijn er nog verbeteringen mogelijk. Overdrachtsituaties in de zorg brengen risico’s mee voor de patiënt. Dat bleek onlangs bijvoorbeeld weer eens uit Nederlands onderzoek.2 2,4% van de gewone ziekenhuisopnames en 5,6% van de acute ziekenhuisopnames is gerelateerd aan verkeerd geneesmiddelengebruik. Ook op het punt van therapietrouw valt nog veel te winnen. Recent onderzoek van het NIVEL3 bevestigt het belang van een individuele benadering van de patiënt bij het voorschrijven van geneesmiddelen. Therapietrouw begint in de spreekkamer! Het Standpunt Farmacotherapiebeleid beschrijft de uitgangspunten voor het farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg. Het Standpunt is bedoeld als handreiking voor de innovatie in de praktijk en geeft aanbevelingen om optimaal mogelijk te werken aan een samenhangend farmacotherapiebeleid in de praktijk. Eindverantwoordelijkheid bij de huisarts De eindverantwoordelijkheid voor de medicamenteuze behandeling van de patiënt ligt bij de huisarts. Dit betekent niet dat de assistente en praktijkondersteuner hierbij geen rol spelen, maar wel dat de huis60

arts verantwoordelijk is voor de receptuur die door hen wordt verstrekt. Afspraken over autorisatie en overleg zijn dus nodig. Een ander uitgangspunt van het Standpunt is dat optimale farmacotherapie mede afhankelijk is van het juiste gebruik van geneesmiddelen. In dat verband zijn naast goede contacten met de patiënt samenwerkingsafspraken met de apotheek van groot belang. Voor het kwalitatief goed en doelmatig gebruik van geneesmiddelen is het cruciaal dat er bij het voorschrijven wordt uitgegaan van wetenschappelijke landelijke richtlijnen en andere onafhankelijke informatiebronnen. Het is daarbij van belang de mogelijkheden van het HIS voor medicatiebewaking goed te gebruiken. Een belangrijke taak van de huisarts bij het voorschrijven is de aandacht voor mogelijke gevolgen van polyfarmacie. Het gebruik van meerdere geneesmiddelen levert dikwijls vragen op bij de patiënt. Denk daarbij aan ouderen, migranten en mensen met een verstandelijke handicap. De assistente en praktijkondersteuner weten deze patiënten vaak makkelijk te herkennen en kunnen de patiënt behulpzaam zijn en een signalerende functie hebben voor de huisarts. Volledig medicatieoverzicht als basis Optimale farmacotherapie vereist een volledig en actueel medicatieoverzicht van de patiënt. Een (geautomatiseerde) uitwisseling van medicatiegegevens tussen de apotheek en de huisartsenpraktijk kan hier voor een groot deel in voorzien. De patiënt schaft echter op eigen initiatief ook geneesmiddelen aan. En


April 2007 | nr 2

medicijnen worden door de specialist voorgeschreven tijdens een verblijf in het ziekenhuis of een bezoek aan een polikliniek. Idealiter staat dat allemaal in het medicatieoverzicht. In de praktijk is dat momenteel moeilijk te realiseren. Dat betekent dat de assistente alert moet zijn op veranderingen in de voorgeschreven medicatie, bijvoorbeeld als een ontslagbericht binnenkomt of als de patiënt om een herhaling vraagt van een geneesmiddel dat nog niet in het HIS staat vermeld. Zij is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt en kan een goede intermediair zijn om een volledig medicatieoverzicht te krijgen.

Foto: © LWA - Dan Cardif / Corbis

Door de laagdrempelige aanspreekbaarheid van de assistente en praktijkondersteuner kunnen zij ook opmerken dat geneesmiddelen bijwerkingen hebben of niet goed door de patiënt worden verdragen. Het verdient aanbeveling om nog onbekende bijwerkingen centraal te melden (www.lareb.nl). De voorbereiding en afhandeling van deze melding kan voor een deel door het ondersteunende personeel worden gedaan.

Continuïteit van zorg bij het voorschrijven Vanuit het oogpunt van kwaliteit van zorg en het patiëntenperspectief is een herkenbare continuïteit in de zorg bij het voorschrijven van geneesmiddelen door de huisarts en de specialist heel belangrijk. Daarom wordt een actueel medicatieoverzicht bij verwijzing van de patiënt naar het ziekenhuis verstrekt. De praktijkassistente en de praktijkondersteuner kunnen de patiënten die gaan reizen ook wijzen op het belang ervan dit mee te nemen. Of zij een dergelijk overzicht zelf verstrekken of de patiënt hiervoor naar de apotheek verwijzen is een kwestie van afspraken. Aandacht voor continuïteit is ook geboden bij het voorschrijven van receptuur die langdurig moet worden gebruikt. Deze receptuur wordt veelal via de assistente als herhalingsreceptuur voorgeschreven. Het is voor patiënten erg prettig wanneer de voorgeschreven hoeveelheden geneesmiddelen op elkaar zijn afgestemd, zodat alle medicijnen tegelijk worden bijbesteld. Dat maakt het voor de assistente ook eenvoudiger om te zien of de medicatie wordt ingeno-

April 2007 | nr 2


61

men zoals bedoeld. Verder is het patiëntvriendelijk wanneer de hoeveelheid voorgeschreven middelen is afgestemd op de controlemomenten door de arts. Volgens de standaarden dient de huisarts de geneesmiddelen met de patiënt minimaal een keer per jaar te evalueren. Dit gebeurt bij voorkeur tijdens een regulier controleconsult. Een protocol waarin wordt vastgelegd wat ieders rol en verantwoordelijkheid is bij het voorschrijven van herhalingsreceptuur voorkomt fouten en misverstanden. Zo’n protocol is ook vereist wanneer een deel van de taken op dit gebied zijn gedelegeerd naar de apotheker. Terughoudendheid ten aanzien van de farmaceutische industrie Eén advies uit het standpunt heeft al direct mediaaandacht gekregen. Vanuit het oogpunt van kwalitatief goede en doelmatige zorg is het belangrijk dat de huisarts onafhankelijk van de farmaceutische industrie geneesmiddelen voorschrijft. Huisarts, praktijkassistente en POH dienen zich bewust te zijn van marketingactiviteiten van de farmaceutische industrie om ongewenste beïnvloeding te voorkomen. Dat betekent dat wordt afgeraden om mee te doen aan ‘wetenschappelijk onderzoek’ dat alleen bedoeld is om het voorschrijven van een bepaald geneesmiddel te bevorderen. Eveneens wordt afgeraden om deel te nemen aan nascholing die niet geaccrediteerd is en nascholing die gratis door de farmaceutische industrie wordt aangeboden. Het standpunt raadt huisartsen en ondersteunend personeel af om individueel artsenbezoekers te ontvangen. Dit zou beter in een gezamenlijk farmacotherapieoverleg van artsen en apothekers (FTO) kunnen plaatsvinden. E-mailconsult Het gebruik van websites en elektronisch verkeer heeft veel mogelijkheden. Als het gaat om het voorschrijven van geneesmiddelen is het belangrijk dat alleen wordt voorgeschreven voor een aandoening waarover vooraf een persoonlijk consult heeft plaatsgevonden. Zie ook ‘checklist E-consult’ op www.nhg.org. Tot slot Met het Standpunt Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg wordt aangegeven hoe een samenhangend farmacotherapiebeleid optimaal in de praktijk gerealiseerd kan worden. De mate waarin dit kan worden gerealiseerd is naast beschikbare technische mogelijkheden (ict) en samenwerkingsafspraken met andere partners in de zorg in grote mate afhankelijk van de inzet van het hele team in de huisartsenpraktijk!

62

Literatuur 1 American Cancer Society. Cancer facts and figures 2005. http://www.cancer.org. 2 NHG-Standpunt ‘Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg’. NHG, Utrecht 2006. 3 Hospital admissions related to medication (HARM). Een prospectief, multicenter onderzoek naar geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames. Division of Pharmacoepidemiology & Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences. Utrecht 2006. 4 NIVEL. Patient adherence to medical treatment: a meta review. Utrecht 2006.

Meer informatie Voor nadere informatie over de Toekomstvisie Huisartsenzorg 2012, de uitwerking daarvan in het rapport Huisartsenzorg en huisartsenvoorziening en de toe dusver verschenen NHG-Standpunten Toekomstvisie Huisartsenzorg wordt verwezen naar www.nhg.org. Het Standpunt Farmacotherapiebeleid is een uitwerking van de Toekomstvisie Huisartsenzorg 2012. Deze toekomstvisie is een richtsnoer voor de komende jaren en wordt in NHG-Standpunten op deelaspecten uitgewerkt. Er zijn inmiddels verschillende Standpunten verschenen.. Met Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraken (LESA’s) worden handreikingen gegeven voor het maken van samenwerkingsafspraken met onder meer de apothekers. Vorig jaar verscheen de LESA ‘Chronische medicatie bij astma/COPD’ en ‘Diabetes mellitus type 2’. In voorbereiding zijn LESA’s over medicatieveiligheid na ontslag uit het ziekenhuis, geneesmiddelen en verkeersveiligheid en antistolling. Nadere informatie over de Standpunten en LESA’s zijn te vinden op www.nhg.org. Auteursgegevens Leids Universitair Medisch Centrum, afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde: dr. F.W. Dijkers, huisarts. Nederlands Huisartsen Genootschap: A. ter Brugge, seniorbeleidsmedewerker. J.R. van der Laan, huisarts te Utrecht. Correspondentie: [email protected].


April 2007 | nr 2

Mijn praktijkondersteuner / Mijn huisarts Beyke Goris

Praktijkondersteuner en huisarts vormen een aparte constellatie. Op deze plek komen telkens twee ervaringsdeskundigen apart van elkaar aan het woord. Hoe vinden zij dat ze samenwerken? En wat vinden ze van elkaar? Lees hier over de werkrelatie van je collega’s!

Foto: Peter van den Kerkhof Fotografie

De praktijkondersteuner: Annemieke de Jong (38), POH bij huisartsenpraktijk Filius, Mus en Hylkema in Amersfoort Opleiding: A-verpleegkunde, POH Werk hiervoor: verpleegkundige in andere praktijk, een jaar verpleegkundige in ziekenhuis

“In de pilotgroep van de Hogeschool Utrecht volgde ik in 2001 als een van de eersten de opleiding tot POH. Tijdens deze opleiding kwam ik bij Louise in dienst. Daarvoor had ik al bijna tien jaar in een andere huisartsenpraktijk gewerkt. Twee jaar na mijn opleiding tot praktijkondersteuner was ik aan iets anders toe. Ik koos ervoor om weer, voor het eerst na mijn A-opleiding, in het ziekenhuis te gaan werken. Na een jaar concludeerde ik dat een huisartsenprakApril 2007 | nr 2

tijk toch de ideale werkplek was voor mij. Waarom? In het ziekenhuis is de schaal echt enorm: je doet met veel mensen hetzelfde werk. Hier doe je met veel minder personen verschillende taken. Dat ligt me meer. Het regelmatige contact met patiënten, de kleine groep waar je mee samenwerkt, de functie van eerste aanspreekpunt: dat bevalt me nog steeds het beste. Naast dit werk ben ik ook projectmedewerker bij de Huisartsenvereniging Eemland. Bovendien ben ik de laatste vier jaar gastdocent geweest op de POHopleiding in Utrecht voor de module praktijkmanagement. Daar ben ik mee gestopt, alles bij elkaar werd het wel erg veel werk. Mijn spreekuren betreffen vrijwel allemaal chronische zorg: diabetes, CVR, astma/COPD, atopie en acne. Ik schrijf de protocollen en begeleid de patiënten. Ook ben ik actief op het gebied van kwaliteitsbeleid. Samen met de hier pas gestarte HIDHA werk ik aan een kwaliteitsproject. Deze praktijk is bezig met een HOED-vorming en op termijn willen we ook de accreditering van het NHG aanvragen. In de aanloop hiernaartoe zijn we gaan inventariseren op welke punten verbeteringen wenselijk waren. Uiteindelijk is er besloten het project toe te spitsen op het EMD: hoe is een uniforme, adequate en actuele registratie van patiëntengegevens te realiseren? Samen met de nieuwe huisarts heb ik een plan van aanpak geschreven. Het tempo van invoeren van dit plan in de praktijk ligt lager dan ik had verwacht, maar iedereen is er in ieder geval wel mee bezig: wat mankeert er precies aan onze verslaglegging, hoe kan dat beter? Deze bewustwording heeft al een aantal nieuwe afspraken voortgebracht, bijvoorbeeld over de manier waarop we nieuwe patiënten invoeren in de computer. We verwachten dat het project niet alleen de kwaliteit verbetert, maar ook de efficiëntie en effectiviteit van het werk. We maken wel continu de afweging tussen de kwaliteitsverbetering en de hoeveelheid tijd die erdoor van de directe patiëntenzorg af gaat. Ik hoor nogal eens uit andere praktijken dat er veel tijd en energie wordt gestoken in allerlei kwaliteitsmetingen, die uiteindelijk te weinig opleveren. Dat is natuurlijk niet de bedoeling.


63

De samenwerking met Louise is goed, anders had ik natuurlijk ook niet teruggewild naar deze praktijk. Met alle drie de huisartsen hier heb ik wekelijks overleg. Dit is lang niet altijd even uitgebreid, maar het staat wel structureel in hun agenda’s gepland, dus er is altijd ruimte voor. Wat ik zelf leuk vind om te zien, is de groeiende overtuiging van huisartsen dat de praktijkondersteuner niet meer is weg te denken uit de praktijk. Ze hebben geleerd om zorg in samenwerking met een andere discipline te verlenen. Tot een paar jaar terug werkten ze nog veelal op projectbasis met praktijkondersteuners. Dat is nu compleet veranderd. Huisartsen willen gewoon goede patiëntenzorg verlenen, en ze zien steeds meer hoe essentieel praktijkondersteuners hier in zijn.”

Foto: Peter van den Kerkhof Fotografie

De huisarts: Louise Filius (48), Huisarts in praktijk Filius, Mus en Hylkema Praktijk: twee praktijkvoerende artsen, één huisarts in dienst POH vanaf: 1996

“Mijn voorganger in deze praktijk was een voorstander van innovatie: vandaar dat er hier al vanaf 1996 praktijkondersteuning was. Eerlijk gezegd moest ik wel wennen aan ondersteuning. Zeker wat het protocollaire stuk betreft. Als huisarts ben je gewend te handelen vanuit je eigen inzicht, en opeens waren er allerlei regeltjes en streefwaarden. Ook het aansturen van nieuwe praktijkondersteuners kostte veel tijd. In totaal hebben we driemaal een nieuwe praktijkondersteuner gekregen. Ik vroeg me af of het delege64

ren dan wel voldoende tijdwinst oplevert. Gelukkig keerde Annemieke naar ons terug vanuit het ziekenhuis; zij hoefde maar weinig bijgespijkerd te worden. Nu draait de chronische zorg in onze praktijk weer prima. Er is wel verschil in de attitude van praktijkondersteuners. De meeste verpleegkundigen zijn meer op care gericht, terwijl wij ons als arts meer op cure richten. Voor de care, dus de zorg, informatie geven en uitleggen, is meer tijd nodig dan wij gewend waren. Het was daardoor even wennen aan de tijd die een praktijkondersteuner plant voor een patiënt. Annemieke is een bijzonder goede praktijkondersteuner, slim en ondernemend. Ook in haar beleidsmatige taken merk ik haar grote drive om alles te begrijpen en zaken goed op te zetten en in gang te houden. Ze schrijft beleidsstukken beter dan wie ook hier in de praktijk, en ze vindt het nog leuk ook. Ook aan zoiets als het jaarverslag werkt ze met plezier, dat is een meerwaarde voor de praktijk. Ik weet dat ze natuurlijk niet het standaardvoorbeeld is van een praktijkondersteuner die alleen spreekuren onder haar hoede heeft. Annemieke fungeert als aanjager van allerlei zaken waar we anders niet aan toe zouden komen. De accreditatie van het NHG bijvoorbeeld, of de ketenzorg rond diabetes. Kijk, hier ligt toevallig het huiswerk voor de cursus voor insulinetherapie: dat maakt zij, samen met een ondersteuner uit een andere praktijk. We bespreken het ook samen. Ik weet dat niet alle huisartsen dit soort zaken kunnen of willen delegeren, maar mij kost het geen enkele moeite. Door alle spreekuren en extra klussen redt Annemieke het lang niet altijd in de vijftien uur die ze officieel werkt. Overuren betalen we uit of worden omgezet in vrije dagen. Dat mag ze zelf kiezen. Wat ik geleerd heb van haar? Dat goede voorlichting zin heeft, ook wat therapietrouw betreft. Verder doet ze medicatievoorstellen met goede redenen. In feite weet ze zo langzamerhand meer dan ik op haar aandachtsgebieden, ook over nieuwe medicatie. Dat vind ik geen probleem, maar laatst beseften we wel dat het goed zou zijn als ik ‘haar’ patiënten, vooral de diabeten, minstens een keer per jaar weer zou gaan zien, anders krijg je toch het gevoel dat de mensen een beetje door je handen heen glippen. Of mijn werk onmogelijk is zonder praktijkondersteuning? Dat zeg ik niet meteen, maar het zou zeker inboeten aan kwaliteit, het zou leiden tot minder aandacht voor de patiënten, en het zou minder werkplezier voor ons betekenen (want harder werken). Het is een fijne gedachte dat ik patiënten met bepaalde aandoeningen kan doorsturen in de wetenschap dat er goed voor ze zal worden gezorgd.”


April 2007 | nr 2

BLAASCASUS

Systematische beoordeling spirometrietest Patrick Poels, Niels Chavannes

Interpretatie met behulp van het schema Stap 1: inspectie flow/volume curve. De curve lijkt goed geblazen te zijn, al is dat door de kleine weergave niet echt goed te beoordelen. Een restrictieve afwijking kan met spirometrie niet worden uitgesloten. Stap 2: is er obstructie (FEV1/FVC ratio)? Er is sprake van obstructie: de aanwezigheid van obstructie blijkt uit het feit dat de FEV1/FVC met 51% ruim onder het afkappunt van 70% ligt. Stap 3: bepaal de ernst van de obstructie (FEV1). De FEV1 als percentage van de voorspelde waarde met 49% valt in de categorie ‘ernstige obstructie’. Stap 4: bepaal de reversibiliteit. Er géén sprake is van reversibiliteit: het verschil tussen de pre- en post-bronchodilatoire FEV1 % voorspeld is 3,4% en valt daarmee ruim onder de 9% die de NHGStandaard noemt als mogelijk passend bij astma.

Om de beoordeling van een spirometrietest gestructureerd te laten verlopen, is het onderstaande schema wellicht handig. Dit stapsgewijze schema (stap 0 tot en met 4) vormt de leidraad voor de beoordeling van zowel de kwaliteit van de spirometrietest als de klinische of diagnostische beoordeling van de casus.1 Stap 0, de uitvoering van de test zelf, slaan we in deze casus over. Een diagnostische spirometrie bestaat overigens altijd uit een pre-bronchodilatoire en een post-bronchodilatoire test. Casus Mevrouw Pastoor (63 jaar) komt op het spreekuur met hoestklachten. Zij blijkt deze klachten al een jaar of drie te hebben. Ook is zij ’s nachts vaak benauwd en kortademig bij geringe inspanning. Zij rookt sinds haar zestiende gemiddeld drie pakjes sigaretten per week. Ze is adipeus en heeft hypertensie. Ze gebruikt een vezelpreparaat en bisoprolol 5 mg daags. Bij onderzoek is zij niet dyspnoeisch; er is sprake van vesiculair ademgeruis en piepen bij geforceerde expiratie. Spirometrie De spirometrie levert de volgende resultaten op:

Stap 0

Figuur

Flow (l/s)

8 6 4

Flow/volume-curve (l) na voor

2 0 Volume (l) -2

I N T E R P R E T A T I E

U I T V O E R I N G

beoordeel de cooperatie van de patiënt beoordeel de acceptatie van afzonderlijke blaasmaneuvres beoordeel de reproduceerbaarheid van de herhaalde blaasmaneuvres

uitvoering goed*

uitvoering niet goed

Stap 1

inspecteer flow/volumecurve: is er obstructie en/of restrictie?

opnieuw spirometrie, met extra aandacht voor uitvoering, of

Stap 2

bepaal of er sprake is van obstructie door middel van FEV1/FVC-RATIO#

verwijs voor uitvoering naar huisartsen- of longfunctielabaratorium

Stap 3

bepaal aan de hand van FEV1 en referentiewaarde de ernst van obstructie&

Stap 4

bepaal reversibiliteit door vergelijking van pre- en postbronchodilatoire meetwaarden$

-4

April 2007 | nr 2

S P I R O M E T R I E


* #

zie elders postbronchodilatoire FEV1/FVC<70%; & lichte obstructie: FEV1 % voorspeld > 80%; matige obstructie 50-80%; ernstige obstructie 30-50%; zeer ernstige obstructie < 30% $ reversibiliteit: toename in FEV1 > 9% van de voorspelde waarde na salbutamol (400μg) of ipratropium (80μg)

65

S P I R O M E T R I E

Samenvatting

Literatuur

De rookhistorie van patiënte (47 jaar 3 pakjes sigaretten per week ongeveer 20 pakjaren) past bij COPD, evenals de gerapporteerde klachten van hoesten en de inspanningsgerelateerde dyspnoe. De spirometrie toont de aanwezigheid van obstructie aan (FEV1/FVC=51%), die qua niveau ligt in de categorie ‘ernstig COPD’ (stadium 3 volgens de GOLD-indeling). Gezien de ernst van de obstructie (FEV1<50% van de voorspelde waarde) is volgens de NHGStandaard en de Landelijke Transmurale Afspraak astma/ COPD verwijzing naar een longarts geïndiceerd.

Tot slot Houd het simpel. Met slechts een paar parameters (FEV1, FVC, FEV1/FVC en de in- en expiratoire curve) kom je al een heel eind. Door jezelf te dwingen systematisch de stappen van het interpretatieschema na te lopen, kan de beoordeling van spirometrietesten opeens overzichtelijk worden.

Schermer T, Chavannes N. Spirometrie. Bijblijven 1999;15(9):33-41.

Auteursgegevens Dr. Niels Chavannes, huisarts en onderzoeker Gezondheidscentrum Zuiderkroon te Rotterdam, tevens docent Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde Universiteit Maastricht. Correspondentie: [email protected] Drs. Patrick Poels, huisarts en onderzoeker Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen. Correspondentie: [email protected] Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.

SYMPOSIUMVERSLAG

Quadriceps-symposium in Zwolle Inspirerend voor de praktijkondersteuner Carla ten Hove

Quadriceps duidt niet alleen op een spier in het bovenbeen, die onmisbaar is om te blijven staan, maar ook op de samenwerking van vier verschillende verpleegkundigen in de eerste lijn: long-, diabetes- en praktijkverpleegkundigen en praktijkondersteuners. Het symposium werd op 1 februari 2007 in Zwolle gehouden. Bijgaand een impressie van een van de deelnemers. Na een prettige ontvangst blijkt dat de farmaceutische industrie de praktijkverpleegkundige als doelgroep heeft ontdekt. Vele stands lonken met informatie, maar ook spiegeltjes en kraaltjes. Twee lezingen en één workshop trokken mijn meeste aandacht. Daar ga ik hier verder op in.

66

Leefstijl veranderen? De eerste lezing op het symposium ging over ‘Leefstijl van ouderen: heeft veranderen nog zin?’. Dr. ir. M. Visser legde de nadruk op de veranderingen in leefstijl die de afgelopen jaren hebben plaatsgevonden. Mensen zijn ongezonder gaan eten, drinken meer alcohol, roken meer en zijn minder gaan bewegen. Het gemiddelde lichaamsgewicht is daardoor fors toegenomen. Het blijkt dat de kwaliteit van leven door deze welvaartsziekten ook gedaald is. Mensen aanzetten tot meer bewegen blijkt een positief effect te hebben op hun mobiliteit en cognitie, en te leiden tot vermindering van een aantal chronische ziekten zoals diabetes. Verandering van leefstijl op oudere leeftijd heeft dus daadwerkelijk zin. Ouderen zijn volgens Visser ook vaak goed gemotiveerd om hun leefstijl te veranderen.


April 2007 | nr 2

Het is dus duidelijk: de gezondheidsrisico’s van niet bewegen zijn groter dan die van wel bewegen. In een andere lezing gaf dr. G.E.M.G. Storms zijn visie over ‘Medicamenteuze interventie bij de oudere chronische patiënt’. Het mag wel duidelijk zijn dat de vergrijzing is ingetreden. Hypertensie is een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. Normaalwaarden worden steeds lager. Bij patiënten met diabetes mellitus is de grenswaarde van de bloeddruk nu < 140/85mmHg. Voor heel oude patiënten gaat dat wellicht niet op. Bij de ‘Leiden 85 plus studie’ bleek dat bij 80-plussers een bloeddrukdaling tot 140/90 mmHg geen significant positief effect had op hart- en vaatziekten. Sterker nog, de kans op overlijden bleek zelfs twee maal verhoogd als de tensie <140/80 mmHg was. Bij deze studie bleek ook een relatie te bestaan tussen de diastolische tensie en de achteruitgang van de kreatinineklaring. Normaal is de achteruitgang bij 80-plussers 1,34 ml/jaar. Bij een diastolische tensie < 70 mmHg is dat 1,63 ml/jaar. Daarbij komt dan nog het toegenomen valrisico met ouderen met een lagere bloeddruk. Spirometrie Zeker als je net met onderwerp bezig bent gegaan, was de workshop van longarts Wijnands, uit het Deventer ziekenhuis over spirometrie in de huisartsenpraktijk heel interessant. Spirometrie geeft op zichzelf onvoldoende uitsluitsel over de ernst van de longproblematiek. Het afnemen van de anamnese en het bepalen van een dyspnoescore geven extra informatie. Wijnands gebruikt de MRC-dyspnoescore. Deze gegevens leveren samen met de GOLD-classificering een duidelijker beeld op van de patiënt met COPD. De GOLD-classificering is bekend, maar de MRC score waarschijnlijk minder. De MRC-score luidt als volgt: 1) Geen beperking van lichamelijke activiteit door kortademigheid. 2) Geringe beperking: kortademigheid bij normale lichamelijke activiteit. 3) Matige beperking: kortademigheid bij minder dan normale lichamelijke activiteit. 4) Ernstige beperking: kortademigheid bij geringe lichamelijke activiteit of in rust.

April 2007 | nr 2

Het optellen van de GOLD- en MRC-scores geeft een goed beeld van de ernst van de COPD in een zogenaamde GD-score: Gold (G0-4) + Dyspnoe (D1-4). De GD-score kan functioneren als een hulpmiddel bij het beleid van (terug)verwijzen en geeft daarnaast een indicatie voor uitbreiding van het onderzoek. Een patiënt kan namelijk met longfunctieonderzoek een FEV1/VC < 70 % hebben en een FEV1 van 82% (dus als de diagnose COPD is gesteld stadium GOLD1), maar een dyspnoescore van 4 hebben. Dan stroken zijn klachten niet met het longfunctieonderzoek en is nader onderzoek vereist. Dit om andere problematiek zoals emfyseem en sarcoïdose uit te sluiten. Wijnands geeft het advies om met een GD-score van 5 of hoger de patiënt te verwijzen voor verder onderzoek naar de longarts. Patiënten met een GD-score onder de 5 kunnen bij de huisarts onder controle blijven. Het streven is om de patiënt te behoeden voor achteruitgang, zodat deze in de desbetreffende GOLD-classificering blijft. Een duidelijk verhaal. Ook hier blijkt weer dat het erg belangrijk is voor huisartsen en longartsen om op één lijn te zitten en van elkaar te weten welke criteria men aanhoudt. Samenwerking moet hierbij dus hoog in het vaandel staan. Ik ben erg blij dat er handvaten werden uitgereikt. Het is zeker haalbaar om in een huisartsenpraktijk dit goed op te pakken. Ik ben erg enthousiast geworden en heb zin om mijn energie hier in te steken. Al met al een geslaagde dag, een perfecte organisatie en goede invulling van de workshops. Ik kan het iedereen aanraden. Volgend jaar ben ik zeker weer van de partij.


Carla ten Hove, Praktijkondersteuner

67

C O L U M N : H A RT VO O R D E Z A A K

Lees mee met de belevenissen van een collega praktijkverpleegkundige van het eerste uur. Petronella Hart, 47 jaar, werkt in diverse huisartsenpraktijken en heeft diabeteszorg, astma/COPD, HUZ en ouderenzorg in haar takenpakket.

Zullen we dansen? Een jaar zo ongeveer bezoek ik haar nu. Ze is negentig-plus, heeft een inleunwoning van een plaatselijk zorgcentrum. Diagnose DM2, bij toeval ontdekt, een HbA1c van 16,8....

Op een dag wijst ze op een papieren rood-witblauw-vlaggetje, dat ze in haar schemerlamp heeft geprikt. “Van zijn laatste harinkie”. Ze oogt breekbaar en onzeker. Dan vertelt ze af en toe beelden van haar overleden man te zien. Die eerste keer trof ik een Ze ziet hem wel eens haarzwijgzame en passieve scherp in zijn stoel zitten vrouw aan. Sinds een en ook in de slaapkamer jaar weduwe, staat in de ziet ze hem liggen. “Gek status. ‘Stil en weinig hè?”, zegt ze, “zou ik gek respons’, zette ik erbij. worden of dement? Ik Afbeelding niet groot genoeg om te drukken Maar naarmate ze beter durf het niet te zeggen Graag een highres versie ingesteld raakt, wordt ze tegen de thuiszorg, straks moet ik in een tehuis.” Ik alerter. Ze stelt verrasvraag haar of ze bang van send pittige vragen, wil de beelden is, maar dat ontalles weten over diabetes kent ze stellig: “Nee, niet bang, en moet lachen om de term ik weet ook wel dat hij dood is, ik ‘type 2’. “Als ik nu nog niet was er zelf bij toen hij stierf. Maar oud genoeg ben voor ouderdomstoch zie ik hem soms.” Ik zeg haar dat suiker, weet ik het ook niet meer!”, ze zich de beelden herinnert, omdat ze zolang zegt ze. Haar diabetes blijkt prima te regulesamen waren en dat ik het helemaal niet gek ren. Mevrouw bloeit op van zwijgzaam naar vind. Dat de beelden van haar man nog in haar spraakzaam en van verdrietig naar vrolijk. Ze hoofd zitten en nu er herinneringen loskomen, zij wandelt elke dag voetje voor voetje achter de die voor zich ziet. Mijn: “Dat gebeurt wel vaker rollator door de binnentuin. Als ik haar bij het op uw leeftijd”, doet haar opgelucht lachen. weggaan een keer vraag of ik nog iets kan doen, zegt ze: “Kind, ik zou wel willen dansen met je, De griepprik aan haar geven, haar oren uitspuiten, dansen en springen, lekker gek doen.” Met haar de diabetescontroles bij haar doen; zij sluit mijn vergroeide reumahanden in de mijne kijken we bezoek altijd af met haar uitnodiging tot dans of elkaar diep in de ogen en ik kan niets anders dan beamen hoe heerlijk dat zou zijn. ander toneelspektakel. En ik? Ik zie soms de beelden levendig voor me hoe we dat samen doen. Petronella Hart

68


April 2007 | nr 2

LEZEN/KIJKEN/ZOEKEN

Vooral lijst met sites, tips en adviezen

Hoe maak je iemand vaardiger in het zelf zoeken en beoordelen van medische informatie op internet? Huisarts Patrick Jansen besteedt in zijn boek Medische informatie zoeken op internet, na een hoofdstuk met algemene zoektips, een volledig hoofdstuk aan de uitleg van de ‘Totaal-check’, een instrument waarmee u zelf de betrouwbaarheid en kwaliteit van een website kunt bepalen. Dit hulpmiddel levert door het beantwoorden van tien vragen een

rapportcijfer op voor de betreffende site. Aan de hand van deze vragen werkt hij vervolgens twee voorbeelden uit. In de volgende vier hoofdstukken neemt Jansen de lezer mee op een internettocht langs sites met informatie over gezondheidsinformatie (leefstijl en preventie), klachten, diagnoses en behandelingen. Dit levert vooral een lijst op van bruikbare sites, maar de Totaal-check en de betrouwbaarheidsscores verdwijnen geleidelijk naar de achtergrond. Hier en daar voegt de auteur nieuwe tips (zoals het lezen van de korte samenvattingen in een Googlesearch) en huisartsgeneeskundig getinte adviezen en waarschuwingen (bijvoorbeeld tegen zelf dokteren) toe. Bij diverse sites geeft hij in duidelijke stappen aan hoe de gewenste informatie op de site is te bereiken. De twee laatste hoofdstukken zijn van een andere aard: één handelt over het interactieve gebruik van internet voor internetconsulten en verlenging of aanschaf van medicatie, en één behandelt sites die gaan over wetgeving in de gezondheidszorg en kiezen in de zorg. Het boek is helder geschreven.

Jansen toont hier zijn ervaring als huisarts met patiëntenvoorlichting. Het leest ook makkelijk weg, mede door het grote aantal ‘screendumps’ (plaatjes) van internetsites. Aan de hand van de voorbeelden kunt u heel wat opzoeken op internet. Of het lezen van het boek ook de bekwaamheid in het beoordelen van sites vergroot, valt te betwijfelen. In het begin worden nog wel Totaal-check scores genoemd, maar deze worden slechts gedeeltelijk toegelicht. Het boek is eenvoudig samen te vatten tot een lijst van sites gelardeerd met een aantal tips en adviezen. Die lijst staat overigens - als tiende hoofdstuk van het boek - op internet. Voor de praktijkondersteuner is het goed de lijst van sites te kennen en patiënten hiernaar te kunnen verwijzen. Bekendheid met de adviezen die de auteur als huisarts geeft, mag van de praktijkondersteuner worden verwacht. Evenals bekendheid met de regelmatig terugkerende NHG-site met patiëntenfolders en -brieven. Het lezen van het gehele boek voegt daar te weinig aan toe. Bas Maiburg

April 2007 | nr 2


69

nog niet aangeleverd

Jansen P. Medische informatie zoeken op internet. Utrecht: A.W. Bruna uitgevers B.V., 2006. 189 pagina’s, € 14,95. ISBN 902295000X.

AG E N DA / C O N G R E S Diverse data Diabetes, samen voor het resultaat Met nieuwe voedingsrichtlijnen en preventiestrategieën. Keuze uit twee workshops: ‘nieuwe voedingsadviezen bij diabetes’ en ‘preventiestrategieën bij de hoog risicogroep’. Zowel patiënten met diabetes als de hoog risicogroep hebben een beter gezondheidsperspectief als u als zorgverleners effectief samenwerkt. Hoe deze gezamenlijke begeleiding van de patiënten in de eigen werkwijze kan worden ingepast komt tijdens de workshops uitgebreid aan de orde Eindhoven (12 april), Amsterdam (17 april), Zwolle (22 mei) Organisatie: PIT-actief, op initiatief van de Nederlandse Diabetes Federatie Kosten: € 50- €100 T 020 – 6266694 e-mail: [email protected] http://www.pitactief.nl

16 april 2007 Voeding en leefstijl als medicijn, Type 2 diabetes op steeds jongere leeftijd Cursus. Accreditatie is toegekend voor praktijkondersteuners door de CADP en de EADV. Utrecht Organisatie: PIT-actief, EADV en Campina Institute Kosten: € 50-65 T 020 – 6266694 e-mail: [email protected] http://www.zorgpodium.com

70

Diverse data Cursus Insulinetherapie in de eerste lijn (4 dagen) Het doel van deze cursus is om een compacte, maar volwaardige basiscursus insulinetherapie voor huisartsen en praktijkondersteuners aan te bieden. Onder auspiciën van DiHAG, EADV en Stichting Langerhans. Almelo (25 april, 9 mei, 4 juli) Organisatie: Stichting Langerhans Kosten: € 300 (4 cursusdagen) T 020 – 6266694 e-mail: [email protected] http://www.zorgpodium.com

3 en 24 mei 2007 Workshop: Zeven stappen van effectieve communicatie Voor verpleegkundigen en verzorgenden die hun communicatieve vaardigheden op een hoger plan willen brengen en voor verpleegkundigen en verzorgenden in leidinggevende functies. Houten Organisatie: Huub Buijssen en Bohn Stafleu van Loghum Kosten: € 45 T 030-6383838 [email protected] www.bijzijn.nl

26 april 2007 Zorgen tussen twee werelden Intercultureel communiceren in de zorg. De klachten van allochtonen zijn vaak niet gemakkelijk te duiden. Taalproblemen, cultuurbarrières en een afwijkende beleving van ziekte zorgen voor veel miscommunicatie tussen hulpverlener en patiënt. Onder leiding van dagvoorzitter Khadija Arib (Kamerlid PvdA) leert u op in een ochtend of middag hoe u beter kunt communiceren met patiënten van een niet-Nederlandse afkomst. Driebergen Organisatie: medilex Kosten: € 245 ex btw T 030 - 6933887 [email protected] http://www.medilex.nl


April 2007 | nr 2

H&W. Tijdschrift voor praktijkondersteuning. Het 'Kroonluchter' zorgprogramma. Richtlijn 'Complexe zorg voor ouderen'

Recommend Documents