HUISHOUDELIJK REGLEMENT VOOR GEBRUIK DOOR VRIJWILLIGERS ALGEMENE INFORMATIE : Wij vragen u om het volgende reglement aandachtig te lezen en naderhand te ondertekenen voor akkoord. In het reglement staan de basisregels voor het leven in groep, alsook de onmisbare elementen voor de goede werking van onze Eenheid. Het niet-naleven van deze regels kan aanzienlijke gevolgen hebben voor de kwaliteit van de studies en/of de veiligheid van de vrijwilligers. Daarom kan het niet-naleven van dit reglement leiden tot uw uitsluiting van de studie waaraan u deelneemt, alsook tot een definitief verbod om deel te nemen aan elke andere studie in onze Eenheid. Om de gastvrije sfeer hier te kunnen behouden, vragen wij u om de regels van de welvoeglijkheid en de verschillende instructies van het personeel te respecteren. Wij wijzen elke verantwoordelijkheid af in geval van diefstal of schade aan persoonlijke zaken. U bent verantwoordelijk voor uw eigen daden. Elke diefstal gepleegd door een vrijwilliger zal vanzelfsprekend leiden tot zijn/haar uitsluiting van de studie waaraan hij/zij deelneemt, alsook tot een definitief verbod om deel te nemen aan elke andere studie in onze Eenheid. De toegang tot de administratieve ruimten op de 4de verdieping is voorbehouden aan het personeel. Teneinde het voor u gemakkelijker te maken te weten welke zone voor u niet toegankelijk is, is de vloerbedekking blauwe vinyl. U mag dus enkel de zones met grijze vinyl betreden. Bovendien is de centrale ruimte op de 3de verdieping ook uitsluitend toegankelijk voor het personeel. Hetzelfde geldt voor het gebruik van het informaticamateriaal in de kamers. Dit is voorbehouden aan het personeel van de Eenheid. Het is ook strikt verboden om verbinding te maken via andere toegangspunten dan diegene die u ter beschikking werden gesteld in de gemeenschappelijke- en informaticaruimten. Het is ten strengste verboden om de knop getiteld “Urgence Interne-Intern Spoedgeval” in te drukken die zich onder andere aan het hoofdeinde van elk bed bevindt. Het gebruik van deze knop is voorbehouden aan het personeel. Elk misbruik hiervan zal streng gestraft worden door uitsluiting van de studie en/of vrijwilligerslijst of, zo nodig, iedere andere aangewezen legale sanctie.
Voor elke verpleegkundige oproep gelieve de rode knop in te drukken die op volgende tekeningen hernomen wordt :
NL_Internal Regulations_F12_150305.docx
Page 1 / 8
Deze knoppen laten de vrijwilligers toe om een verpleegkundige te roepen indien er zich een probleem voordoet. De voorschriften inzake veiligheid en/of evacuatie in geval van brand moeten nauwgezet worden nageleefd.
WAT U NIET MAG MEEBRENGEN NAAR DE EENHEID: • • • • • • •
Voedsel & Drank. Fytotherapie & Geneesmiddelen (met of zonder voorschrift) Wapens, scherpe of puntige voorwerpen. Sigaretten, sigaren, lucifers, aanstekers. Expliciet seksueel materiaal (tijdschriften, videocassetten, foto’s, enz). Elk opnametoestel (bandopnemer, camera, webcam, fototoestel, enz). Internet router
PARKING : Wij wijzen elke verantwoordelijkheid af voor eventuele schade berokkend aan uw wagen gedurende uw verblijf in de eenheid. Teneinde dit risico te verminderen, moedigen we u aan de betalende parkings op deze lokatie te gebruiken. Meestal zullen we u vragen de Parking Lennik te gebruiken. Indien uw opname of uw vertrek van de eenheid voorzien is op een zon-of feestdag, zullen we u naar de overdekte parking van het ziekenhuis Erasme sturen (« parking Erasme”) In beide gevallen worden de parkeerkosten u bijna integraal terugbetaald. Slechts € 1- per aanwezige dag in de eenheid zal uw bijdrage zijn. Gedurende uw verblijf zal u niet in de mogelijkheid zijn uw wagen te verplaatsen of erheen te gaan, tenzij in het geval van overmacht; het zal u niet toegelaten zijn de eenheid te verlaten. Indien u verkiest uw voertuig niet in de aangewezen parkings te plaatsen, krijgt u in geen geval toelating om de eenheid te verlaten om een verkeerd geparkeerde wagen te verplaatsen.
VERBLIJF : Bij uw toelating tot de studie wordt u een gedetailleerd uurrooster overhandigd. Wij vragen u om dit nauwgezet te volgen. Gelieve steeds 5 minuten op voorhand op de juiste plaats te zijn. Het niet-naleven van de uurroosters alsook elk ongepast gedrag zullen en/of verbale waarschuwingen met zich meebrengen: een accumulatie van waarschuwingen (3) zal tot een uitsluiting van de studie alsook tot een definitief verbod om deel te nemen aan elke andere studie in onze Eenheid leiden. We moeten ook op uw volledige medewerking kunnen rekenen voor wat betreft de uren van opname. Bovendien, bij uw ontslag uit de Eenheid, is het zeer belangrijk voor de veiligheid van alle vrijwilligers en voor het goede verloop van de studie dat de vrijwilligers de aanwijzingen van het NL_Internal Regulations_F12_150305.docx
Page 2 / 8
personeel volgen. U dient in de Eenheid te blijven tot de verantwoordelijke arts alle gegevens heeft nagekeken die bevestigen dat de groep vrijwilligers waartoe u behoort in alle veiligheid de Eenheid mag verlaten. Om veiligheidsredenen, alsook om ons ervan te verzekeren dat er geen schadelijke elementen voor de studie, uw gezondheid of deze van het personeel, kunnen we u vragen uw persoonlijke bezittingen (zoals de inhoud van uw bagage, portefeuille, kast) te tonen bij elke opname en bij elk vertrek uit de eenheid. Elke controle zal uitsluitend in uw aanwezigheid gebeuren. Elke weigering tot medewerking kan leiden tot uw uitsluiting van de studie en/of onze database. Het is in geen enkel geval toegelaten uw bagage in eenheid te laten indien u deze verlaat. Bij uw opname zal u een sleutel voor uw persoonlijke kast worden overhandigd. Deze moet u ons terugbezorgen vóór uw vertrek uit de Eenheid. Om veiligheidsredenen beschikken we over een toegangsrecht tot alle kastjes. Dit zal u herinnerd worden via een bord dat naast de kastjes is aangebracht. U zult ook een identificatiebadge ontvangen. Wij vragen u om die tijdens uw verblijf voortdurend om uw hals te dragen. Deze badge dient u ons ook terug te geven op de dag van uw vertrek. Om redenen van geheimhouding en het respect voor de persoonlijke levenssfeer van elke vrijwilliger vragen we u geen enkele informatie over derden te verspreiden. Bij elke opname zal u een bed toegewezen worden in een bepaalde kamer die tijdens uw verblijf ter beschikking wordt gesteld. Het is aan de bezoekers niet toegestaan om deze kamer te betreden. Het uur voor het slapengaan is voor iedereen ten laatste om middernacht bepaald, ook voor degenen voor wie nog akten na middernacht voorzien zijn (tenzij het protocol dit anders voorschrijft). Belangrijk : televisie, radio, GSM, computer en licht moeten dan zonder uitzondering worden uitgeschakeld. OP BEPAALDE DAGEN VAN DE STUDIE KUNNEN WIJ U DE VOLGENDE BEPERKINGEN OPLEGGEN: • • • • •
De toiletten en douches zijn gedurende 1u na toediening van het geneesmiddel niet toegankelijk. U mag niet plat liggen behalve voor bepaalde handelingen gedurende 4u na toediening van het geneesmiddel. U mag geen tv kijken en niet naar de radio luisteren of uw GSM of het Internet gebruiken gedurende 4u na toediening van het geneesmiddel. U moet in uw kamer blijven en mag niet slapen gedurende 4u na toediening van het geneesmiddel. U mag uw tanden niet poetsen noch uw mond spoelen vanaf 1 uur vóór de medicatie tot 1 uur na de medicatie.
VEILIGHEID : Het is verboden te roken in de Eenheid. Dat geldt ook voor het gehele gebouw van het Dagziekenhuis van het Erasmusziekenhuis. Bij uw opname in de Eenheid dient u uw sigaretten, die bij u hebt, aan ons te overhandigen. Op de dag van uw vertrek krijgt u ze terug. Dit geldt bij elke opname. Om veiligheids- en organisatorische redenen is de toegang tot WC’s en douches beperkt tot bepaalde momenten van de dag of van de nacht (sluiting van de douches : 23u00). Een NL_Internal Regulations_F12_150305.docx
Page 3 / 8
personeelslid zal u toestemming geven om gebruik te maken van de gesloten sanitaire installaties als u daar om vraagt, en overeenkomstig het protocol. Ter herinnering, douches en WC’s zullen voor alle vrijwilliggers gesloten zijn het uur volgend op toediening van medicatie van de studie. Dit betekent dat beiden meer dan een uur kunnen gesloten zijn. MAALTIJD : Tijdens uw verblijf in de Eenheid worden maaltijden opgediend. Het gaat om een betere grootkeuken van betere kwaliteit en aangepast aan de eisen van onze studies. De menu's zijn op voorhand vastgesteld en kunnen niet gewijzigd worden. Het is dus belangrijk dat wij op uw volledige medewerking kunnen rekenen en dat u eet wat wij u aanbieden (er wordt geen enkele vorm van varkensvlees aangeboden). Het is niet toegestaan dat u eten meebrengt of laat brengen -met inbegrip van kauwgom-, dranken en/of geneesmiddelen. Deze zaken zullen door ons worden verstrekt. Voedsel, dranken en/of geneesmiddelen die u bij uw opname meebrengt, dienen ons te worden overhandigd. Het niet voldoen aan deze voorwaarde kan de resultaten van de studie beïnvloeden en uw gezondheid schaden. Op de dag van uw vertrek krijgt u die terug. Dit geldt bij elke opname. KLEDIJ : Het dragen van deftige kledij is een noodzaak. Gelieve ook een pyjama en toiletgerief mee te brengen. Wij vragen u ook om dagelijks een douche te nemen (tenzij het protocol dit anders voorschrijft). BEZOEKEN : De dagen en uren voor het bezoek zijn beperkt. Wij verwijzen u hiervoor naar de instructies die u ontvangt bij opname. Het is de bezoekers en vrijwilligers niet toegestaan om zich samen af te zonderen in een ruimte zoals een kamer, home cinema of een andere afgesloten ruimte, zonder de uitdrukkelijke toestemming van het personeel en alle regels van welvoeglijkheid moeten in acht genomen worden. De bezoekers worden ook verzocht geen voeding (waaronder kauwgom, chocolade, snoepgoed, enz…), dranken en/of geneesmiddelen mee te brengen, ook niet voor eigen gebruik, zodat de vrijwilligers die dergelijke zaken niet mogen nuttigen, niet in verleiding kunnen worden gebracht. Weet dat uw bezoekers onder uw verantwoordelijkheid staan !
TOEZICHT: Voor uw eigen veiligheid en de betrouwbaarheid van de klinische proeven is het noodzakelijk dat deze laatste onder strikt toezicht plaatsvinden. Daarom is het u niet toegestaan om de Eenheid te verlaten voor de duur van uw hospitalisatie. Om die redenen werd in de Eenheid een camerasysteem geïnstalleerd (kamers en gemeenschappelijke ruimten). In de gemeenschappelijke ruimten werken de camera’s constant. In de kamers zullen deze bij dag en/of nacht enkel worden ingeschakeld wanneer het medisch personeel dit nodig acht om uw veiligheid te garanderen en zal u hier telkens worden van NL_Internal Regulations_F12_150305.docx
Page 4 / 8
verwittigd door middel van een affiche die op de kamerdeur wordt gehangen (binnen- en buitenkant). De camera’s zullen werken tussen 23h en 1h ’s ochtends om indien nodig, punctuele controles uit te voeren.
VRIJE TIJD / ONTSPANNING : Tijdens de periodes van ontspanning kunt u ook beschikken over een biljart, boeken, gezelschapsspellen en videospelletjes, die na gebruik terug aan ons moeten worden overhandigd. Wij vragen u om zorg te dragen van het materiaal dat wij u ter beschikking stellen. Het is niet toegestaan om kopieën te nemen van DVD’s en videospelletjes die wij u tijdens uw verblijf ter beschikking stellen. Wij zullen u ook verschillende tijdschriften ter beschikking stellen die u aan ons terug dient te geven vóór uw vertrek uit de Eenheid. Wij vragen u ook om orde en netheid te bewaren in de ruimten die u ter beschikking worden gesteld, verstandig om te gaan met deze ruimten en het materiaal dat er zich in bevindt.
COMMUNICATIE / TELEFONIE / INTERNET : Tijdens uw verblijf in de Eenheid zal u uw GSM kunnen gebruiken. Toch zal u deze in bepaalde gevallen moeten uitschakelen, van zodra wij daar om vragen. De GSM kan het goede verloop van de studie hinderen (bijvoorbeeld bij handelingen in de kamer) en/of het medisch materiaal storen. Van zodra de lichten doven (middernacht), moet u ook uw GSM uitschakelen. Om redenen van vertrouwelijkheid is het niet toegestaan om foto’s te nemen noch te filmen in de Eenheid. Dit is geldig zowel voor een fototoestel, een camera, een GSM of zelfs een computer (webcam). Dit is ook van toepassing op elke nieuwe technologie die met een fototoestel is uitgerust (bv. horloges of andere …). Elk oneigenlijk gebruik zal streng gestraft worden door uitsluiting van de studie en/of de vrijwilligerslijst. Tijdens uw verblijf stellen wij een internettoegang ter beschikking via ZapFi. Om verbinding te maken met dit draadloze netwerk zal u een account en een paswoord moeten aanmaken. Wij bieden ook de mogelijkheid om uw documenten af te drukken. Hiervoor dient u wel een kabel mee te brengen teneinde de verbinding met de printer te maken. U aanvaardt onderstaande regels te volgen eens u op « OK » klikt wanneer u telkens de sessie start. We raden u om aandachtig deze tekst te lezen. De gebruik(st)er is verantwoordelijk voor zijn/haar opzoekingen op het net. De gebruik(st)er verbindt zich om : • geen sites te bezoeken met pornografische, pedofiele of racistische inhoud, met extremistische filosofieën of elke illegale site. • niet te eten of te drinken bij de werkposten die door Pfizer ter beschikking gesteld worden. • geen software, film, spel of programma te veranderen, te herstellen of te installeren op het materiaal dat door Pfizer ter beschikking gesteld wordt. • geen muziek, video’s of andere volumineuze programma’s zelfs op eigen PC te downloaden. • uw pc niet aangesloten te laten bij uw afwezigheid. • de richtlijnen van het personeel te respecteren.
Beleid inzake aanvaardbaar gebruik NL_Internal Regulations_F12_150305.docx
Page 5 / 8
De toegang tot het Wireless Local Area Network (WLAN) voor gasten van Pfizer is uitsluitend voorbehouden aan bevoegde gebruikers. Als Pfizer u geen toestemming heeft gegeven om van deze dienst gebruik te maken, moet u onmiddellijk uitloggen. Bevoegde gebruikers moeten alle voorwaarden uit dit beleid lezen, ermee akkoord gaan en aanvaarden alvorens het WLAN te gebruiken.
Doel In dit beleid is het aanvaardbare gebruik van computerapparatuur bij Pfizer Clinical Research Unit vastgelegd. Deze regels dienen om Pfizer te beschermen. Elk ongepast gebruik houdt risico’s in, waaronder virusbesmetting, aanvallen op netwerksystemen en -diensten en juridische kwesties. Dit beleid is van toepassing op alle personen die een GuestNet toegang krijgen. Dit beleid is van toepassing op alle apparatuur die eigendom is van of wordt gehuurd door Pfizer. 1. Als bijkomende dienst geeft Pfizer u toegang tot ZapFi voor gasten tijdens uw verblijf bij Pfizer. U erkent dat (i) deze dienst een niet-versleutelde, draadloze toegang tot internet biedt en u gaat ermee akkoord dat u verantwoordelijk bent voor de veiligheid van uw systeem en eventuele informatie die u verzendt of ontvangt; en (ii) dat u de risico’s van een nietversleutelde internettoegang begrijpt en alle noodzakelijke veiligheidsmaatregelen zult treffen, waaronder de versleuteling van vertrouwelijke informatie die wordt verstuurd, backups van gegevens en de bescherming van uw systeem met een firewall en een robuuste gebruikersauthenticatie. 2. U stemt ermee in dat uw activiteiten op het netwerk: a. Geen virussen, Trojaanse paarden, wormen, tijdbommen, cancelbots, andere computerprogrammeerroutines zullen inhouden die een systeem, gegevens of persoonlijke informatie kunnen beschadigen, nadelig beïnvloeden, onderscheppen of toe-eigenen; b. Niet tot enige aansprakelijkheid van onzentwege zullen leiden of ons de dienstverlening van onze leveranciers zullen doen verliezen (geheel of gedeeltelijk); c. Geen inbreuk zullen inhouden op een wet, statuut, verordening of regelgeving (met inbegrip van, maar niet beperkt tot de wetten, statuten, verordeningen of regelgevingen inzake exportcontrole, consumentenbescherming, oneerlijke concurrentie en discriminatie of misleidende reclame); d. Niet lasterlijk, smadelijk, bedreigend of pesterig zullen zijn; e. Niet obsceen zullen zijn of kinderpornografie zullen bevatten; f. Geen inbreuk zullen inhouden op de auteursrechten, patenten, handelsmerken, handelsgeheimen of andere gedeponeerde rechten van derden; of g. Geen poging zullen zijn om toegang te krijgen tot gegevens of systemen waarvoor u niet bevoegd bent. 3. Pfizer controleert en houdt de communicatie via zijn netwerken regelmatig bij omwille van de veiligheid, prestaties en andere doeleinden. Bijgevolg erkent en stemt u ermee in dat Pfizer dergelijke communicatie, gegevens of informatie kan opvragen, controleren, onderscheppen en bekendmaken. 4. U stemt ermee in dat Pfizer bepaalde internetdiensten niet ter beschikking kan stellen en u op gelijk welk moment de toegang tot het netwerk kan ontzeggen, voor om het even welke reden en zonder enige kennisgeving. 5. Deze dienst wordt bij wijze van dienst verstrekt, “As-is” en “Where-is”, zonder enige uitdrukkelijke of impliciete garantie.
NL_Internal Regulations_F12_150305.docx
Page 6 / 8
6. Onze aansprakelijkheid en die van onze dochterondernemingen, kaderleden, bestuurders, werknemers en leveranciers tegenover u is beperkt tot 100 USD. De Eenheid is niet verantwoordelijk voor de schade die het gebruik van uw toestel veroorzaakt. De Eenheid herinnert zijn gebruik(st)ers ook aan het feit dat alle informatie die u uitwisselt zichtbaar is voor iedereen op het netwerk . In bepaalde gevallen is het mogelijk dat de instructies die het personeel aan de vrijwilligers geven, tegenstrijdig zijn met één van de hierboven opgesomde artikels. In dat geval is het zeer belangrijk om onmiddellijk gevolg te geven aan de instructies die door het personeel worden gegeven. Deze instructies mogen door de vrijwilligers niet in vraag worden gesteld.
PERSOONLIJKE GEGEVENS : Uw persoonsgegevens die verzameld worden, zullen verzameld en verwerkt worden in strikte vertrouwelijkheid en in overeenstemming met de toepasselijke reglementering en in het bijzonder de wet van 8 december 1992 tot Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer. De persoonsgegevens zullen behandeld worden onder verantwoordelijkheid van PFIZER SA, Pleinlaan 17, 1050 Brussel. Uw persoonsgegevens kunnen ter beschikking gesteld worden aan andere entiteiten van PFIZER in de wereld; PFIZER zal er altijd op toezien dat uw gegevens in de grootste vertrouwelijkheid zullen behandeld worden, en beschermd volgens de strikte criteria van de Belgische wetgeving. U heeft de mogelijkheid bijkomende informatie in te winnen over het publieke register, bijgehouden door de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Bepaalde hierboven vermelde entiteiten die toegang zullen hebben tot uw ingevoerde informatie, kunnen gevestigd zijn in andere landen dan het uwe, inclusief in de Verenigde Staten of in andere landen waar de wetgeving inzake bescherming van de persoonlijke gegevens en de privacy minder streng kan zijn dan deze die van toepassing is in het land waar u woont. De studiepromotor en de instelling waar de studie plaatsvindt, zullen echter alle gepaste maatregelen nemen om de gegevens te beschermen. De promotor houdt zich aan de Safe Harbor principes en de eisen van dit programma bij de verwerking van uw informatie. Meer informatie over het Safe Harbor programma vindt u op de website http://www.export.gov/safeharbor. We dienen uiteraard in onze Eenheid te beschikken over uw naam, adres en andere gevoelige persoonsgegevens (zoals uw geboortedatum, geslacht, leeftijd, etnisch afstamming, gezondheidsgegevens). Niettemin zullen geen documenten in verband met een eventuele studie uw naam vermelden of andere koppelingen die uw identificatie mogelijk maken; we zullen vooral een identificatienummer gebruiken. In het kader van de wettelijke procedure die nodig is voor de controle van de kwaliteit van de bestudeerde geneesmiddelen, en om ons ervan te vergewissen dat u niet deelneemt aan andere klinische studies die onverenigbaar zijn met uw gezondheid of met de criteria van deze selectie, kunnen uw persoonsgegevens geraadpleegd worden in gecodeerde vorm: - door de instanties voor geneesmiddelonderzoek, - door de officiële commissies, - door andere leden of bedrijven van de PFIZER groep, hun vertegenwoordigers of onderaannemers, - door andere klinische researcheenheden van andere farmaceutische bedrijven in de wereld, maar PFIZER zal er altijd op toezien dat uw gegevens in alle vertrouwelijkheid behandeld worden en beschermd worden volgens de strikte criteria van de Belgische en Europese wetgeving; en door NL_Internal Regulations_F12_150305.docx
Page 7 / 8
uw aanvaarding om aan deze selectie deel te nemen geeft u uw toestemming voor de overdracht van deze gegevens. In geen enkele publicatie van de resultaten van deze selectie zult u rechtstreeks of onrechtstreeks kunnen geïdentificeerd worden. U hebt het recht om uw persoonsgegevens (indien ze nog identificeerbaar zijn) in onze gegevensbank te raadplegen en te verbeteren door dit schriftelijk te vragen op het volgende adres: Mevr. M. Cornez, Pfizer Clinical Research Unit, Lenniksebaan 808, 1070 Brussel. Als het meedelen van uw persoonsgegevens aan u de resultaten van de eventuele studie in gevaar brengt, kunnen wij u vragen om te wachten tot het einde van de studie voordat u toegang krijgt tot deze gegevens. U kan het verwijderen van uw persoonlijke gegevens uit onze databank schriftelijk aanvragen. Uw gegevens zullen dus niet meer bewaard of behandeld worden. U kan dus nooit meer deelnemen aan één van onze toekomstige studies. Deze aanvraag moet imperatief gebeuren via een brief geadresseerd aan de recruteringdienst van de eenheid. Deze brief moet gedateerd en met de hand ondertekend zijn. Wij houden enkel deze aanvraagbrief bij, al uw andere gegevens zullen worden vernietigd. Indien u heeft deelgenomen aan een studie of een screening, dan kunnen uw gegevens evenwel niet worden vernietigd; uw dossier wordt dan geïnactiveerd en u zal niet meer worden gecontacteerd. Door het ondertekenen van deze vragenlijst verklaart u zich akkoord met de verwerking van uw persoonsgegevens volgens de hierboven vermelde voorwaarden. U moet weten dat uw persoonsgegevens die tijdens de studie worden verzameld, alleen maar in gecodeerde vorm zullen worden doorgegeven aan de bovenvermelde autoriteiten en instanties, zodat uw identiteit onzichtbaar blijft. Indien de wetten en regelgeving betreffende het uitvoeren van klinische studies een controleonderzoek vereisen om de studie te valideren, kan hierop een uitzondering worden toegestaan. In dit geval dient de studiemonitor de gecodeerde gegevens te controleren om de identiteit van de studiedeelnemers te bevestigen. Deze controleprocedures gebeuren in strikte vertrouwelijkheid. Indien u vooraf getekend heeft voor akkoord, dan wordt uw behandelend geneesheer op de hoogte gebracht van uw beslissing om aan deze studie deel te nemen. Hij zal eveneens worden verwittigd als de studie is beëindigd. Wij danken u om dit reglement te respecteren en het hierna voor akkoord te ondertekenen. GELEZEN EN GOEDGEKEURD :
………………………………………………………………………………………………………
Naam,voornaam :
…………………………………………………………………………………………………….
Datum van handtekening :
………………………………………………………………………………………………………
Handtekening :
………………………………………………………………………………………………………
NL_Internal Regulations_F12_150305.docx
Page 8 / 8
