Hospicová a paliativní péče
Mgr. Eva Pogodová
Co je to hospicová péče? • Péče, která nabízí těžce nemocným (většinou v terminálním stavu) a jejich blízkým účinnou pomoc, když už jsou prostředky klasické medicíny, síly a schopnosti nejbližšího okolí pečovat o nemocného nedostačující. Hospicová péče je určena většinou pro pacienty s onkologickým onemocněním, přijímáni jsou ale i pacienti s jinými druhy nevyléčitelných onemocnění, většinou v terminálním stadiu onemocnění.
Co je to hospicová péče? • Zásadním rozdílem mezi péčí poskytovanou v lůžkových nemocničních zařízeních (odd. akutní péče, následné péče - LDN) a hospicovou péčí je to, že hospicová péče se nesnaží o vyléčení nevyléčitelných nemocí, ale o to, aby závěrečná část života těžce nemocného byla maximálně kvalitní, aby netrpěl bolestí, aby nebyl ničím a nikým omezován ve svých aktivitách po celých 24 hodin, aby mu byla poskytnuta kvalitní péče jak fyzická (hygiena, odstranění bolesti), tak psychická, včetně péče duchovní (má-li pacient zájem). • Součástí komplexní hospicové péče je paliativní medicína, která se zabývá tlumením a odstraňováním jakýchkoli bolestí pacienta.
Co je to hospicová péče? • V hospicových zařízeních je neomezený přístup návštěv z nejbližšího okolí pacienta (24 hod.), je umožněno i ubytování blízkých přímo na pokoji pacienta. • Většina pokojů v hospicích je jednolůžkových, aby bylo zajištěno 100% soukromí pacienta, na pokoji je navíc postel určená pro ubytování příbuzného (běžná postel, ne nemocničního typu).
Co je to hospicová péče? • Ošetřovatelský tým hospice pečuje nejen o samotného pacienta, ale i o jeho příbuzné, kteří jsou vystaveni velké psychické i fyzické zátěži související s onemocněním jejich blízkého a péčí o něho. • V ČR bylo počátkem roku 2009 celkem 13 lůžkových hospiců a několik domácích (mobilních) hospiců.
Co jsou hospice? • Hospice jsou zařízení, které se zabývají komplexní péčí o těžce, smrtelně nemocné pacienty s nevyléčitelným onemocněním (většinou onkologického charakteru). • Hospice jsou nestátní zdravotnická zařízení, lůžková (s hospitalizací pacienta) nebo domácí, někdy označované jako mobilní (ošetřovatelský tým dochází k nemocnému do jeho domácího prostředí, aby pomohl rodině s péčí o jejich blízkého). • Není-li možné, aby příbuzní o nemocného celodenně 24 hodin pečovali, potom je pro pacienta vhodný lůžkový hospic.
Komu jsou určeny hospice • Hospice jsou určeny především pro pacienty v konečném stadiu nemoci, kdy už neexistuje žádná naděje na jejich plné uzdravení, je možné i přijetí pacienta, který takové onemocnění nemá, ale jeho zdravotní stav je natolik vážný, že není jeho uzdravení možné a nachází se v závěrečném stadiu svého života. • Hospicová péče je určena všem věkovým kategoriím, i když je pravda, že většina pacientů hospice bývá ve věku od 50-60 let výše. • O přijetí nebo nepřijetí pacienta k hospitalizaci rozhoduje vždy vedení hospice - hospicová komise, především hospicový lékař, pro přijetí k hospitalizaci je rozhodující pouze zdravotní stav pacienta.
Domácí hospicová péče • APHPP doložila kvalitu, dostupnosti, životaschopnosti a ekonomické výhodnosti „paliativní péče, poskytované pojištěncům v terminálním stavu v jejich vlastním sociálním prostředí“ (= domácí hospicové péče), má vypracované komplexní podklady včetně finančních nákladů. • Koncem roku 2010 byla formou pilotního projektu předložena VZP a znovu žádost na neodkladnou nutnost začlenit domácí hospicovou péči do systému české zdravotní péče. • V moderních a v rozvinutých zemích převažuje péče o těžce nemocné v jejich domácnosti.Je dostupnější, humánnější a levnější než pobyt pacientů v lůžkových zařízeních. čeká na projednání. • APHPP je členem Evropské asociace paliativní péče, v ČR sdružuje 20 organizací poskytujících lůžkovou a mobilní hospicovou péči a garantuje kvalitu jejich služeb. • Cílem APHPP je prosazování a podpora hospicové paliativní péče, která vychází z úcty k člověku jako jedinečné neopakovatelné lidské bytosti.
Domácí hospicová péče • "Domácí, mobilní hospic" je tvořen týmem zdravotnických a nezdravotnických pracovníků - lékař, zdravotní sestra, pečovatelka a dobrovolníci. • Zdravotnická část týmu se stará o zdravotní stav pacienta, kontrolují aktuální stav nemocného, příp. upravují medikaci tak, aby netrpěl bolestí. • Dobrovolní spolupracovníci nejsou zaměstnanci hospice, ale pomáhají rodině v péči o jejich blízkého, mohou zajišťovat nákupy, pomáhat s úklidem, hygienou, oblékáním, zajistit stálý dozor u pacienta po dobu nepřítomnosti příbuzného nebo během jeho odpočinku, apod.
Lůžková hospicová péče • Zásadní rozdíly hospicové péče a ošetřovatelské péče v nemocnici jsou v tom, že pacient má téměř vždy samostatný vybavený jednolůžkový pokoj (TV, běžný nábytek, koupelna, WC, el. polohovatelná postel, antidekubitní matrace), kvalitnější ošetřovatelskou péči, ošetřovatelky mají více času pro každého pacienta, pravidelná každodenní hygiena, nikdo se však nenutí násilím. • Kvalitní hygiena je dobrou prevencí proti vzniku proleženin, kožních a jiných problémů, v hospici není "povinný" denní režim jako v nemocnici, • Hospicová péče se hradí (podle výše důchodu pacienta), v hospici je téměř vždy a všude přítomný osobní, přátelský vztah ošetřujících k pacientům, je zachována důstojnost člověka i v období těžké nemoci, na konci jeho životní cesty, návštěvy příbuzných nejsou nikým a ničím omezovány .
Lůžková hospicová péče Poměr (ošetřovatelský personál : pacienti) bývá tak 1:5 nebo lepší. Tedy 1 ošetřovatelka na 5 pacientů, což je v nemocničních zařízeních nemožné (tam bývají 2 sestry na 20-30 pacientů, někdy i více), z toho vyplývá i reálná kvalitnější ošetřovatelská péče. Do hospice může být pacient přijat na základě písemné žádosti, která obsahuje vyjádření ošetřujícího lékaře. Před nástupem do hospice musí pacient podepsat tzv. "informovaný souhlas k hospitalizaci", kde pacient svým podpisem vyjadřuje, že byl seznámen s tím, že bude hospitalizován v hospici, kde nebude jeho onemocnění léčeno (protože už to není možné), že mu bude poskytnuta maximálně možná ošetřovatelská péče, aby netrpěl bolestí a necítil se ve své nemoci osamocen, a že může v hospici zemřít.
Lůžková hospicová péče - Hospicová péče se hradí - a to podle výše příjmu pacienta (jeho důchodu) v částce 0 -280,-Kč/den, což obsahuje veškerou péči o pacienta včetně stravování a ubytování (např. při důchodu 5.900,Kč se platí 120,-Kč/den, v každém hospici jsou ceny za pobyt různé). - Věřící se mohou zúčastňovat pravidelných bohoslužeb přímo v hospici (do kaple je možné pacienta dovézt i s postelí), pokud mají zájem - NIKDO je však k tomu nenutí, ani k tomu, aby začali věřit v Boha. - Téměř vždy a všude přítomný osobní, přátelský vztah ošetřujících k pacientům, je zachována důstojnost člověka i v období těžké nemoci, na konci jeho životní cesty
Lůžková hospicová péče - Pacientům se poskytuje pravidelná každodenní hygiena, (u inkontinentních pacientů se mění plenkové kalhotky minimálně 3x denně, resp. podle jejich potřeb, což bývá v nemocnicích spíše výjimečné) - V hospici není "povinný" denní režim jako v nemocnici, nemá-li pacient chuť na oběd v době jeho podávání, je možné si jej nechat na pozdější dobu, je možné jídlo později přihřát v mikrovlné troubě - V letním období je možné vzít pacienta i s postelí nebo na vozíku ven na vzduch, pokud je zdravotní stav pacienta relativně dobrý, může buď sám nebo s doprovodem jít na procházku mimo areál hospice, má-li problémy s pohyblivostí, může si půjčit invalidní vozík a vyjet si na procházku se svými blízkými
Definice hospicové péče podle organizací a institucí • Světová zdravotnická organizace a Ministerstvo zdravotnictví ČR orientuje hospicovou péči pouze na nemocného - klienta. • Světová organizace domácí a hospicové péče a Americká asociace léčby bolesti vnímá hospicovou péči v širším smyslu, zahrnuje také péči o blízké nemocného a jeho sociální prostředí.
Hospice a umírání 1. Sdělení diagnózy Je-li léčba neúspěšná, je pacientovi sdělena nepříznivá diagnóza, (je-li to s ohledem na jeho zdravotní stav možné a vhodné.) Diagnóza se nesděluje, pokud si to pacient nepřeje, nebo má-li navíc psychiatrické onemocnění, nebo pokud měl v minulosti psychotické problémy. V praxi se často používá "milosrdná lež", tedy ne vždy je pacientovi sdělena pravda o jeho nemoci a další prognóze. O sdělování diagnózy - pravdy , by měl vždy rozhodnout pacient, zda ji chce znát nebo ne.
Zásady pro sdělování onkologické diagnózy diagnózu sděluje nemocnému vždy pouze lékař diagnóza by se měla sdělit pokud možno vždy, je-li to s ohledem na zdravotní stav pacienta možné, vhodné a pokud si to sám pacient přeje je nutné poskytnout nemocnému informace o podstatě nemoci, ale rozdílně co do obsahu a způsobu podání, seznámit nemocného s léčebnými postupy ještě před zahájením další léčby pacient si může určit, kdo má být při sdělování diagnózy přítomen (rodina, přátelé, lékař, sestra, psycholog), informace je nutné podávat opakovaně, jednorázový rozhovor nikdy nestačí lékař podává informaci nejprve pacientovi, potom podle jeho přání rodině, nebo jiným určeným lidem, nemocný sám rozhoduje, koho a do jaké míry informovat
Zásady pro sdělování onkologické diagnózy je nutné zdůraznit nemocnému všechny možnosti léčby, neslibovat však vyléčení je žádoucí trpělivě odpovídat na otázky, obavy, sdílené pocity ze strany pacienta a jeho blízkých, věnovat dostatečný čas naznačeným, ale nevyřčeným dotazům informace o prognóze se mají podávat uvážlivě, pouze na přímý dotaz pacienta, je zcela nevhodné sdělovat jakékoli datum (nejdeli o několik dní, nelze žádné datum s jistotou nikdy určit) lékař musí ujistit pacienta o odhodlání vést léčbu v celém průběhu nemoci a řešit vzniklé potíže snažit se dobrým přístupem probouzet a udržovat u nemocného realistické naděje a očekávání.
Zásady pro sdělování onkologické diagnózy • Pacienti s onkologickým onemocněním v závěru svého života obvykle trpí velkými fyzickými bolestmi, avšak díky specializaci hospicových lékařů na paliativní péči (léčbu bolesti) je možné zajistit, aby těmito bolestmi netrpěli. • Nedílnou součástí léčby bolesti je citlivý lidský přístup, který je zaměřen na léčbu duše a který významně přispívá ke kompenzaci bolesti těla. • V hospici je přítomen i humor a bývá ho hodně (v nemocnicích většinou chybí) a téměř rodinná atmosféra, která přispívá ke klidu a relativní pohodě hospitalizovaných pacientů.
Zásady pro sdělování onkologické diagnózy • Hospicová péče pracuje s nadějí - nabízí rodinám možnost hledat a uzdravit vzájemné vztahy tak, aby se v budoucnu na tuto část společného života dalo ohlédnout s vděčností a s vědomím, že čas věnovaný jejich blízkému měl smysl a že bylo uděláno všechno, co uděláno být mohlo.
nemocný prochází těmito obdobími Období bez příznaků, později přicházejí pocity, příznaky nemoci, návštěvy lékaře, stanovení diagnózy a léčba Nepříznivá diagnóza - přichází psychický šok, v období šoku je důležité snažit se nemocného zklidnit a přesvědčit ho k návštěvě lékaře Poté přichází období popření a izolace, zloby a hněvu, smlouvání, deprese (smutek, zoufalství), dochází k tápání Nakonec přijetí pravdy - "přitakání" - rezignace, smíření, aktivní přetvoření, deprese (smutek, utrpení z výčitek svědomí), vnitřní přání nemocných, aby nebyli v závěru života sami, aby byli v "místě bezpečí" (nejraději doma)
Paliativní péče • Paliativní péče je komplexní, aktivní a na kvalitu života zaměřená péče poskytovaná pacientům, kteří trpí nevyléčitelnou, smrtelnou nemocí v pokročilém nebo terminálním stadiu. • Jedná se o soubor opatření poskytovaných nemocnému v případě, že cílem léčby již není a nemůže být uzdravení. • Opatření jsou orientována na tělo nemocného (léčba, mírnění bolesti), jeho psychiku (psychologická, psychiatrická pomoc), sociální prostředí (pomoc v sociální oblasti, rodinu, rodinné vztahy) a na duchovní stránku jeho osobnosti (na jeho duši).
Paliativní péče • Nejvyšším cílem paliativní péče je zaručit nemocnému nejlepší možnou kvalitu života, zajistit mírnění bolesti, zabránit tělesnému a duševnímu strádání, zachovat pacientovu důstojnost a poskytnout podporu jeho blízkým. • Paliativní péče pomáhá nemocnému, aby mohl až do konce svého života vést podle svých možností aktivní život, a také poskytuje útěchu jeho rodině v průběhu onemocnění a v období smutku.
Paliativní péče chápe umírání jako součást lidského života, a vychází z toho, že každý prožívá závěrečnou část svého života se všemi jeho fyzickými, psychickými, sociálními, duchovními a kulturními aspekty zcela individuálně. chrání důstojnost nevyléčitelně nemocných a klade hlavní důraz na kvalitu života. vychází důsledně z přání a potřeb pacientů a jejich rodin a respektuje jejich hodnotové priority. dokáže úspěšně zvládat bolest a další průvodní projevy závěrečných stádií smrtelných onemocnění. neodstranitelnou bolest se snaží kompenzovat citlivým lidským přístupem. ke zmatenosti pacientů s onkologickým onemocněním přistupuje stejně citlivě a lidsky jako k léčbě bolesti
Paliativní péče • Je založena na týmové spolupráci a zahrnuje v sobě lékařské, psychologické, sociální a duchovní aspekty. • nevytrhává nemocné z jejich přirozených sociálních vazeb, ale umožňuje jim, aby poslední období života prožili ve společnosti svých blízkých a v důstojném a vlídném prostředí. • ¨nabízí všestrannou účinnou oporu příbuzným a přátelům umírajících a pomáhá jim zvládat jejich zármutek i po smrti blízkého člověka, • vychází ze zkušenosti, že existuje zásadní rozdíl mezi špatnou a kvalitní péčí o umírající, a prosazuje stálé sledování nejvyšší kvality péče a nárok pacienta na tuto péči, naplňuje přání nemocného nebýt v posledních chvílích života sám
Poskytování paliativní péče a doprovázení zahrnuje:
1) mírnění hlavních příznaků bolesti 2) hledání nejvhodnějších prostředků k mírnění utrpení, hodnocení účinnosti aplikovaných prostředků 3) přijetí psychických, sociálních a duchovních potřeb nemocného do plánu péče 4) podporu rodinných příslušníků v průběhu nemoci pacienta a po jeho smrti 5) zohlednění etických aspektů, především v souvislosti s individuální situacemi 6) úctu k životu a jeho přirozenému konci 7) cílenou a na kompetence zaměřenou týmovou spolupráci 8) podporu a další vzdělávání všech, kteří se na ošetřování, péči a doprovázení podílejí
Paliativní péči poskytují 1. odborníci na paliativní péči v hospicích (při některých hospicích jsou zřízeny ambulance paliativní péče) 2. ambulance paliativní péče v nemocnicích 3. ambulance bolesti 4. specializované ambulantní poradny paliativní péče
Paliativní péče pracuje s opiáty • A to pouze tehdy, je-li třeba zvládnout nesnesitelnou bolest. • Pokud bolest odezní, lze dávky léků snížit nebo zcela vysadit beze strachu z abstinenčních příznaků. • Opiáty aplikované při léčbě bolesti pacientovu psychiku neničí, ale pomáhají, aby pacient nemusel být vyčerpáván nesnesitelnými bolestmi a mohl komunikovat se svými blízkými. • Druh a dávkování opiátů (morfiny) musí určit pouze zkušený lékař odborník na paliativní péči, při necitlivém přístupu k pacientovi může snadno dojít k předávkování, to se může odrazit v nadměrném tlumení pacienta nebo v narušení jeho psychiky (bludné, paranoidní představy, halucinace, apod.).
Etické problémy paliativní medicíny • Jedná se o systémovou nespravedlnost, která představuje různou úroveň péče zvládání bolesti v různých místech ČR, v různých zdravotnických zařízeních (v hospicích je úroveň péče většinou velmi dobrá, v LDN často paliativní péči vůbec nezvládají), v některých místech ČR je rovněž velmi špatná dostupnost paliativní péče. • Dalším problémem je celkové tlumení pacienta, namísto lokálního řešení bolesti, u pacienta nastupuje stav bezvědomí (sopor, koma), někde se dokonce praktikuje používání celkové paliativní sedace (úplné uspání, sedace pacienta), s následným vypuštěním podávání výživy a hydratace organizmu, následkem dehydratace dochází k úmrtí pacienta, tj. provedení tzv. "technické eutanázii.
Paliativní péče v praxi • Onkologický pacient většinou umírá na jinou diagnózu, jiné onemocnění, než na samotný nádor. • Pravdou ale je, že nádor bývá základní příčinou zhoršujícího se zdravotního stavu a blížícího se konce života, protože jeho působením na lidský organizmus se tělo oslabuje (tělo musí bojovat s cizím organizmem), ztrácí imunitu a nedokáže se tak bránit vnitřním nebo vnějším infekcím.
Nejčastější obtíže terminálně nemocných pocit na zvracení - nauzea (je-li to možné, tak v tomto období podávat pouze malé dávky jídla, raději studené než teplé jídlo, potravinové doplňky - Nutridrink), někdy po jídle zvracení, po zvracení provést výplach a vytření ústní dutiny • nechutenství (podávat malé porce jídla, jogurty, tvarohy, Nutridrink, strouhané ovoce, zelenina) • průjem (určitě NE perlivé nápoje) • zácpa (zajistit dostatečný příjem tekutin, vlákniny, zajištění intimity při vyprazdňování, vytváří lepší duševní pohodu), •
Terminální fáze • méně než 3-5 dní před smrtí (toto období je možné předpokládat podle stavu nemocného) • v noci je důležité nechat u lůžka svítit slabší světlo (zvyšuje pocit bezpečí) • terminální symptomy - vyhasínající záliby, uzavírání se do sebe, mizí zájmy, návštěvy nemocného unavují, změna výrazu propadání tváří, zvýraznění nosu, uší, výrazná změna dechu = mělký dech, chaotické dýchání, halucinace, neklid, poškození zraku, sluchu, náhlý vznik dekubitů, studená, bledá, mramorovaná kůže, fialové nehty
Terminální fáze •
neuropsychiatrické syndromy - prohlubující se únava - asténie = celková slabost, delirium (porucha vědomí v oblasti vnímání, pozornosti, vypadá jako demence, deprese, zmatenost, grimasy, vzdychání) a úzkost (obava z blízkosti smrti umocněná bolestmi a dušností - žádoucí je psychická a duchovní podpora).
• dušnost - zaujmout co nejpříjemnější polohu, podle možností se používá polohy v polosedě, provádět respirační cvičení, větrání, teplota v místnosti byla stálá a neměnná, ale současně aby byl zajištěn dostatečný přívod čerstvého vzduchu (alespoň 23°C nebo více, teplotu v místnosti neposuzovat podle sebe, ale pouze v zájmu nemocného, časté změny teploty působí na nemocného negativně), je-li to neúčinné, je výjimečně nutné podávat kyslík.
Terminální fáze • Provádět vytírání dutiny ústní a rtů = štětičky Pagavit (glycerin+cukr, Hartmann-Rico), pro lepší účinek je vhodné namočit štětičky do vody s panenským olivovým olejem, někdy lze vypláchnout ústa sodovkou, pokud to nemocný zvládne, může kousat kousky ananasu (pozitivní účinek - rozkládají povlaky v dutině ústní), podávat "ananasovou šťávu" vyrobenou z kostek ledu a ananasové dřeně • Zajistit náležitou péči o střevní pasáž (zácpa, pocit na zvracení nauzea, zvracení), dále je nutné sledovat celkový útlum, spavost, zmatenost, útlum dýchání, vznikající fyzickou a psychickou závislost, intoleranci k okolí
Bolest • Bolest je takový stav těla nebo duše, kdy nás něco subjektivně bolí, něco pociťujeme jako nepříjemné. • Může jít o bolestivý pocit fyzického nebo i psychického charakteru. Bolest rozeznáváme akutní a chronickou, a zvláštní druhy bolesti fantomové (bolest amputované končetiny), myofasciální bolesti (jinde bolí a jinde je zdroj obtíží), analgie (zranění, které je v obdobných případech velice bolestivé, nebolí nebo nebolelo), neuropatické (u diabetiků), průlomové a nádorové.
Bolest • Kromě bolestí fyzických (somatických) jsou také bolesti psychické, které spíše patří mezi bolesti chronické. • Psychické bolesti jsou u nemocných často opomíjeny a přehlíženy, a tak ne vždy dochází k jejich léčení, terapii. • Jedná se o bolesti psychického charakteru, mezi něž patří těžké deprese, úzkosti, paranoidní stavy a další psychiatrická onemocnění, dále se jedná o bolesti sociálního charakteru, kam patří pocit osamění ve stáří, odcizení, ponižování, snižování důstojnosti (zejména u nemocných lidí), bída, ztráta blízkého člověka, apod. • Často bývá psychická bolest spojena s bolestí fyzickou, domnělou nebo skutečnou.Potom se jedná o bolest "psychosomatickou".
Chápání bolesti • Bolest je vždy subjektivní, když pacient říká, že ho něco bolí. • Při velké bolesti se aktivuje určitá část mozku, mozek se snaží bolest tlumit - vytvářejí se látky tlumící bolest, které jsou svým složením podobné opioidům - morfinu (endorfiny). • Někteří pacienti se často mylně domnívají, že jejich bolest je nevyléčitelná. • Bolest je většinou odstranitelná - použije-li se správný lék, správná dávka a aplikuje-li se na správné místo. • Nedostatečně léčená nebo neléčená bolest negativně ovlivňuje život nemocného i všech jeho blízkých, ničí partnerské vztahy, omezuje životní aktivity.
Akutní bolest • Jedná se trvá i několik hodin, maximálně několik dnů nebo týdnů, vzniká na základě poškození tkáně nebo orgánu (např. při úrazu), mechanicky nebo nemocí, při vyšší intenzitě představuje velkou psychickou zátěž. • Pacienti reagují fyziologickými změnami (prudké zvýšení krevního tlaku, prohloubení dýchání, nárůst svalového napětí, neklid, agrese k okolí i k sobě samému), • AB je varováním před nebezpečím, je to volání postiženého o pomoc, které je určeno druhým lidem. Lokalizace akutní bolesti je obvykle dobře realizovatelná. Neléčení akutní bolesti vytváří nebezpečí přechodu bolesti do chronické fáze.
Chronická bolest • Jedná se o bolest dlouhodobě trvající - několik měsíců, i mnoho let. • Chronická bolest je sama o sobě samostatnou nemocí. • Bývá neúměrně velká v poměru k tomu, co ji zprvu vyvolalo, zahrnuje poměrně rozsáhlé části těla pacienta, někdy až celé tělo, chronická bolest bývá usídlena v nervovém systému (paměť bolesti). • Pacienti bývají často celkově frustrováni, jsou v depresi a plní beznaděje, jsou pasivní, rigidní, mají katastrofické způsoby myšlení a někdy bývají i agresivní. Vedle tělesného utrpení zahrnuje i problémy duševní, duchovní, sociální a také existenční. • Nemocní jsou někdy označováni za simulanty, hypochondry a v krajním případě jsou odesíláni na psychiatrii.
Chronická bolest • U těchto lidí dochází ke změnám životního stylu, pacient upadá do pasivity, sociální osamělosti, egocentrismu. • Mezi chronické fyzické bolesti patří dlouhodobé bolesti zad ve vyšším věku a po operacích páteře, bolesti kloubů při artróze, bolesti hlavy, bolesti spojené s poškozením nervů (např. při cukrovce, po pásovém oparu nebo borelióze), bolesti svalů a vaziva, bolesti po některých operacích, apod.
Průlomová bolest • Jedná se o přechodné zvýšení intenzity silné bolesti u pacienta s dobře léčenou chronickou bolestí. Bolest se může objevit náhle, např. při určitém pohybu, při kašli nebo při polykání. • Pacient s chronickou bolestí by si měl vést deník, do kterého si zaznamenává sílu bolesti a komplikace, které s bolestí souvisejí (omezení v aktivitách, délku nepřerušovaného spánku, nepříjemné sny, svědění, nevolnost, zácpu, problémy s příjmem stravy a tekutin, apod.).
Nádorová bolest • Řada různých bolestivých stavů, kterými mohou trpět pacienti s nádorovým onemocněním. • Může být způsobena přímo nádorem (prorůstáním nádoru do orgánů nebo do kostí, příp. tlakem nádoru na jiné orgány nebo na struktury nervového systému). Tato bolest také souvisí s onkologickou léčbou (bolest po operaci, zánět sliznice v ústech a ve střevě po chemoterapii nebo radioterapii, chronická bolest nervů poškozených předchozí radioterapií apod.). • Onkologičtí pacienti mohou ale také trpět "běžnými" bolestmi, které nesouvisí ani s nádorem, ani s jeho léčbou (např. bolesti zubů, kloubů, bolesti hlavy, atp.).
Metody měření bolesti • Bolest se hodnotí podle anamnézy a aspektů bolesti. • Při sestavování anamnézy bolesti se ptáme co pacienta bolí a trápí, co očekává, zjišťujeme historii bolesti a jiných potíží, historii nemocí, ptáme se na sociální život pacienta (pracovní a rodinný život). • Pomocí dalších testů se zjišťují aspekty bolesti, mezi které patří: - lokalizace bolesti, mapa bolesti - zjišťuje se, v kterých místech těla to bolí, kde to bolí - intenzita bolesti - zjišťuje se, jak moc to v označených místech bolí - časový průběh bolesti - zjišťuje se, kdy a za jakých okolností to bolí - kvalita bolesti - zjišťuje se, jak to bolí - ovlivnitelnost bolesti - zjišťuje se za jakých okolností se bolest zhoršuje a za jakých polevuje
Intenzita bolesti (0-5): 0 = žádná bolest 1 = nepatrná bolest (nepříjemný pocit, který ale nenarušuje normální činnost v běžném životě) 2 = mírná bolest (odvádí pozornost od běžné činnosti, zhoršuje kvalitu práce, trvá-li delší dobu, pacient se snaží něco dělat pro to, aby bolest zmizela) 3 = vážná, střední bolest (cele k sobě poutá pozornost, člověk není schopen věnovat se něčemu jinému, vyžaduje úlevu) 4 = mučivá, strašná a týrající bolest (disorganizace pohybů, bolest je tak silná, že znemožňuje přesnou lokalizaci těžiště bolesti) 5 = zcela nesnesitelná bolest (celkové zachvácení bolestí, ztráta schopnosti adaptivního chování)
Časový průběh bolesti zaznamenává se časový průběh intenzity bolesti v závislosti na čase (zjišťuje se, zda má bolest krátkodobý charakter ve formě "šlehnutí" nebo dlouhodobý charakter) provádí se kontrola "toku" bolesti u pooperačních stavů, sleduje se vliv mimořádných událostí (např. vliv změny terapie, vliv změny lékaře na intenzitu bolesti) hyposensitivní pacienty, kteří mají nízkou citlivost na bolest je nutné sledovat s mimořádnou pozorností
Kvalita bolesti • sledují se rozdíly v kvalitě bolesti, zda je bolest pálivá, křečovitá, bodavá nebo svíravá a) Sensorická kvalita bolesti: 1. pulzující bolest 2. šlehající, vystřelující bolest 3. píchavá, šroubující bolest 4. řezavá, kousavá, zžírající bolest 5. škrtící bolest, působící stisk, sešněrování, sevření apod. 6. trhavá, roztrhávající bolest 7. pálivá, žhavá bolest 8. tupá bolest 9. mdlá, bezvýrazná bolest 10. jiné aspekty bolesti - štípavá bolest apod.
Kvalita bolesti b) Afektivní stránka bolesti: 1. napětí (tenze) 2. nervová bolest (dusivá bolest, bolest naplňující pacienta odporem apod.) 3. strach (děsivá bolest, budící hrůzu) 4. trestající bolest (krutá, smrtící) 5. jiná afektivní charakteristika (oslepující, ničící) c) Hodnotící dimenze bolesti: 1. znepokojující 2. trápící 3. zubožující 4. intenzivní 5. nesnesitelná
Diagnostika bolesti podle neverbálních projevů 1. vzdechy, sykání, pláč, naříkání, vzdychání apod. 2. mimické projevy - grimasy, pitvoření obličeje 3. pohyby končetin - ustrnutí, ucuknutí, tření bolestivé oblasti rukou, útěk od zdroje bolesti apod. 4. ustrnutí v určité poloze, střeh a obrana před zdrojem ohrožení apod. 5. aktivita nervového systému - vrhnutí, navalování, zrudnutí kůže v obličeji nebo na těle, těžké oddychování, lapání po dechu, prudké bušení srdce apod.
Soubor bolestivých projevů • 1. verbální projevy bolesti 2. verbální sdělení pacienta, že to či ono nemůže pro bolest dělat 3. pohyby typu střehu - držení se podpěr (zábradlí, nábytku, apod.) 4. zvuky typu nářků, vzdechů, sykání bolestí 5. hlazení a tření míst, kde to pacienta bolí • Pro zjištění kvality bolesti se používá "dotazník globální kvality bolesti" - MPQ (Mc Gill Pain Questionnaire).
Respektování lidské důstojnosti • Z Všeobecné Deklarace lidských práv: "Článek 1: Všichni lidé rodí se svobodní a sobě rovní co do důstojnosti a práv. Jsou nadáni rozumem a svědomím a mají spolu jednat v duchu bratrství.„ • Respektování lidské důstojnosti je jednou z nejdůležitějších součástí péče o nemocné ze strany zdravotnického personálu, péče o člověka jakožto živé bytosti, a to lékařem počínaje, zdravotní sestrou, sanitářem nebo uklízečkou konče.
Respektování lidské důstojnosti • Respektování lidské důstojnosti je důležité nejen z hlediska péče samotné, ale také pro vzájemné vztahy mezi lidmi, pro vztahy k lidem různého pohlaví, barvy pleti, stáří, vzdělání, společenského postavení, vyznání apod. • Respektování lidské důstojnosti ve vztahu ke starším lidem obecně a hlavně k nemocným starším lidem tvoří samostatnou, primární oblast důstojnosti a úcty k lidským bytostem, včetně úcty k sobě samému; • v současné moderní, konzumní společnosti je význam úcty k člověku, zejména ke starším lidem (mnohdy i k sobě samému) značně snižován a potlačován, peníze (majetek) a kariéra (vlastní "já") se stávají důležitějšími než člověk ...
Péče o nemocného staršího člověka a lidská důstojnost • Lidská důstojnost jako nedílná součást péče o pacienty se mnohdy nerespektuje (ne vždy a ne všude) a s nemocným je zacházeno jako s "věcí", - pacient se stává předmětem "byznysu" zdravotnického zařízení - a člověk (živá bytost) se v tomto světě byznysu už jaksi vytrácí. • Občas se setkáváme s těmito negativními postoji k pacientům ve zdravotní péči, zejména ke starším lidem: - ze strany lékařů, zdravotních sester - ignorance, přehlížení (neschopnost a nechuť naslouchat a odpovídat), hrubost, ponižování (např. "to víte, je mu 90", "už mu to nemyslí", "je zmatený", apod.) - uzavírání starších osob (pacientů) do izolace, ztráta nezávislosti, omezování důstojnosti nemocného
Péče o nemocného staršího člověka a lidská důstojnost "ageismus" = odpor ke stáří, neuctivý přístup k pacientům a komunikace s nimi (oslovení, naslouchání, odpovídání) velmi časté oslovovánís starších nemocných lidí "dědo" a "babi", bez ohledu na to, jaké člověk v aktivním životě získal vzdělání a postavení (např. vysokoškolský profesor, bývalý rektor univerzity se znalostí 6 světových jazyků je pro ošetřující personál téměř vždy jen "děda") dochází ke snižování hodnoty staršího člověka, vytváří se generační propast a negativní postoje ke stáří, preferuje se mládí, (péče o mladší nemocné je preferována před péčí o starší)
Péče o nemocného staršího člověka a lidská důstojnost vysmívání se staršímu, nebo psychicky, neurologicky (po mozkové příhodě) nemocnému při použití špatného slova, při špatném nebo pomalém vyjadřování občas dochází k ponižování a hrubostem - udělá-li nemocný něco špatně, příliš pomalu nebo je inkontinentní, příp. má-li náhlou střevní příhodu, apod. vytrácí se participace - účast, zájem o starého člověka potlačuje se svoboda rozhodování - např. při oblékání je žádoucí poskytnout možnost volby - co si vzít na sebe ve vztahu ke starším pacientům bývá často pouze povrchní fyzický kontakt, projevuje se ageismus..
Péče o nemocného staršího člověka a lidská důstojnost • Další problémy stáří: - nízký zájem o aktivity starého člověka - ve stáří často přichází chudoba a tím dochází ke společenské izolaci - ve stáří dochází k hledání účelnosti a smyslu života, smysluplnosti stáří Co to vlastně je důstojnost člověka? • chápeme jako projev úcty člověka k člověku, k sobě samému, jako respektování lidské existence bez ohledu na věk, sociální postavení a zdravotní stav.
Péče o nemocného staršího člověka a lidská důstojnost 1. Důstojnost zásluh: v průběhu aktivního života dosáhne člověk určitých zásluh, určitého postavení, ve většině společností je tento typ důstojnosti spojován s ekonomickým a sociálním postavením. Lidé středního věku se často obávají, že odchodem do důchodu ztratí svou důstojnost, vzhledem k vyřazení z ekonomického i společenského života.Někteří takovou ztrátu důstojnosti skutečně pociťují a prožívají. 2. Důstojnost mravní síly: klade důraz na mravní autonomii nebo integritu člověka, na schopnost žít v souladu s mravními zásadami.
Péče o nemocného staršího člověka a lidská důstojnost 3. Důstojnost osobní identity: nejvýznamnější typ důstojnosti ve spojitosti se staršími osobami, uvědomění si vlastního já, začlenění do společnosti, nalézání smyslu svého života,. Vlastní důstojnost závislé (nemocné, starší) osoby bývá narušena během intimních úkonů jako je mytí, oblékání, cvičení, toto narušení vlastní intimity mění identitu dané osoby. Výsledkem může být pociťování sebe samého jako pasivního objektu nebo bezmocné hříčky v rukou druhých. Je-li člověk nějakým způsobem handicapovaný (stáří, přechod do důchodu, demence, popáleniny, amputace, ztráta sebeobsluhy, nepohyblivost, apod.), dochází k těžkým změnám identity. Osoba s důstojností je schopna podat pozitivní líčení svého života, ten komu chybí předpoklady k vyprávění takového "příběhu o sobě", bývá často ze společnosti vyloučen, např. v médiích je vytvářen negativní obraz starších lidí, vytrácí se úcta ke stáří, vytváří se pocit odstrčenosti
důstojnost lidské hodnoty Důstojnost lidské hodnoty = důstojnost člověka jako takového: 1. Lidské bytosti jsou tělesné a v průběhu svého vývoje nabývají kontrolu nad svými tělesnými funkcemi. Ztráta této kontroly (např. při inkontinenci) je příčinou ztráty důstojnosti, důstojnost může být ohrožena i neschopností jednotlivce pochopit ztrátu fyzické autonomie nebo neschopností druhých vycítit a minimalizovat průvodní pocit zahanbení. 2. Lidé tíhnou k příběhům - ty se podílí na budování a tvarování vlastní osobnosti - identity, v těchto příbězích se odráží naše existence coby sociálních a ekonomických bytostí (důstojnost zásluh), naše schopnost rozvíjet a ospravedlňovat své činy co do mravní hodnoty (důstojnost mravní síly), a na straně druhé nemoci, stárnutí umocňují strach ke stáří a vytváří negativní obrazy starších lidí (důstojnost osobní identity).
důstojnost lidské hodnoty 3. Lidské bytosti, coby společenští tvorové potřebují, aby jim druzí přiznali určitý respekt a tím jim dali oprávnění k sebeúctě. Opadnutí respektu u zasažené osoby ochromuje autonomii. Díky narůstající izolaci je u starších lidí velmi obtížné udržet si sebeúctu (narůstá pocit osamění
Ostatní pečující, vč.rodiny a přátel • Nemocnému je nutné pomoci přijmout život, že během svého života udělal mnoho dobrého nejen pro sebe, ale i pro druhé, pomoci mu smířit se se svou konečností, se svou smrtí, nevyhýbat se hovorům o prožitém životě, i o blížící se smrti, hledat a sdělit nemocnému odpuštění za vše zlé, co kdy učinil (vzájemně si odpustit), jde-li o rodinného příslušníka, za vše mu upřímně poděkovat, projevit mu lásku, pomoci mu uspořádat si své nedokončené věci, pomoci mu pochopit, že minulé kariérní, materiální úspěchy, neúspěchy, radosti, smutky a slasti jsou pomíjející, důležité je pouze to, co udělal dobré pro druhé lidi a pro své blízké, ujistit ho, že vše zlé lze napravit skrze lítost....
Ostatní pečující, vč.rodiny a přátel • Před blížícím se koncem života je člověk bezradný, cítí se osamělý, má obavy ze smrti, bolesti, ztráty soběstačnosti, odloučení, osamělosti.... • Ze strany pečujících je nutné zajistit nemocnému důstojné umírání, tj. mírnit bolest, dušnost, umožnit mu být ve známém prostředí, zajistit mu častou přítomnost jeho blízkých, umožnit mu uspokojení jeho duchovních a sociálních potřeb, snažit se zajistit celkovou spokojenost pacienta.
