HOOFDSTUKoverzicht. Het sociaal-culturele perspectief

2

Visies op oorzaak en gevolg van psychiatrische stoornissen

HOOFDSTUKoverzicht 2.1 Het biologische perspectief 23 2.1.1 Het zenuwstelsel 24 2.1.2 Evaluatie van de biologische perspectieven op afwijkend gedrag 29 2.2 Het psychologische perspectief 32 2.2.1 Psychodynamische modellen 32 2.2.2 Leermodellen 38 2.2.3 Humanistische modellen 43 2.2.4 Cognitieve modellen 45

Nevidverpleeg_H02.indd 20

2.3 Het sociaal-culturele perspectief 48 2.4 Het biopsychosociale perspectief 49 2.4.1 Het diathese-stressmodel 49 2.4.2 Evaluatie van het biopsychosociale perspectief 51 2.5 Denkmodellen in de verpleegkunde 51 2.5.1 Het Neuman Systems Model 53

4/17/08 3:45:19 PM

Jessica’s ‘kleine geheimpje’ Ik wil niet dat Simon (mijn verloofde) erachter komt. Ik wil dit niet meenemen in ons huwelijk. Ik had het hem waarschijnlijk wel moeten vertellen, maar ik kan het gewoon niet. Steeds als ik het probeerde, verstijfde ik gewoon. Ik denk dat ik dacht dat ik het voor de bruiloft wel kon overwinnen. Ik moet echt ophouden met die vreetbuien en dat overgeven. Maar ik kan mezelf gewoon niet tegenhouden. Weet u, ik wil wel stoppen. Maar dan ga ik nadenken over het voedsel dat ik heb gegeten en dan word ik zo misselijk. Ik zie mezelf als een vet en opgeblazen persoon, en dan moet ik als een gek naar de wc om over te geven. Ik ging maar door met die vreetbuien, en dan weer overgeven. Het gaf me het gevoel dat ik de dingen in de hand had, maar in werkelijkheid was dat natuurlijk niet zo. Ik heb een klein ritueel bij het overgeven. Ik ga naar de wc en laat het water in het fonteintje lopen. Niemand hoort me ooit kotsen. Het is mijn kleine geheimpje. Voordat ik de wc uitga, zorg ik dat alles weer helemaal schoon is, ik spuit wat met de toiletverfrisser. Niemand vermoedt dat ik een probleem heb. Nou ja, dat is niet helemaal waar. De enige die iets vermoedt,

is mijn tandarts. Hij zei dat mijn tanden begonnen te slijten door maagzuur. Ik ben pas 20 en ik heb rottende tanden. Is dat niet afschuwelijk? Nu begin ik zelfs over te geven als ik geen vreetbui heb gehad. Soms is een gewone avondmaaltijd al voldoende om kotsneigingen te krijgen. Ik moet gewoon alle voedsel uit mijn lichaam zien te krijgen – en snel, begrijpt u. Meteen na het avondeten verzin ik een of ander excuus waarom ik naar de wc moet. Niet elke keer, maar minstens een paar keer per week. Soms ook na de lunch. Ik weet dat ik hulp nodig heb. Het heeft heel lang geduurd voordat ik hiernaartoe durfde. Maar weet u, over 3 maanden ga ik trouwen en ik moet ermee ophouden. Jessica, een 20-jarige studente communicatie lijdend aan boulimia, een eetstoornis die ernstige gevolgen kan hebben voor het lichamelijk en sociaal functioneren van de patiënte. (Zie hoofdstuk 14.) Bron: uit een dossier van de auteur

Inleiding In dit hoofdstuk worden verschillende visies en denkmodellen beschreven vanuit de medische, psychologische en verpleegkundige denkwijzen. Onze kennis van de biologische fundamenten van afwijkend gedrag is de afgelopen jaren enorm gegroeid. In dit hoofdstuk besteden we aandacht aan de verschillende methoden waarmee de rol van erfelijkheid of genetica wordt onderzocht. Genetica heeft grote invloed op vele vormen van afwijkend gedrag. In de loop der tijd zijn diverse psychologische modellen en visies ontwikkeld gebaseerd op de aard en het ontstaan van afwijkende emoties, gedachten en gedrag. De meest bekende zijn het psychodynamische, het behavioristische, het humanistische en het cognitieve model. Het biopsychosociale perspectief kijkt naar het samenspel van meerdere factoren – biologische, psychologische en sociale – in de ontwikkeling van abnormale gedragspatronen. Binnen de verpleegkunde zijn veel denkmodellen ontwikkeld. Binnen de geestelijke gezondheidszorg wordt in toenemende mate het Neuman Systems Model gebruikt. Dit model is gebaseerd op de systeemtheorie, de stress-copingtheorie en de preventietheorie. Het model is een denkkader voor het verpleegkundig handelen en sluit goed aan bij de verschillende behandelperspectieven.

Hoofdstuk 2 Visies op oorzaak en gevolg van psychiatrische stoornissen


21

4/17/08 3:38:03 PM

Leerdoelen Na bestudering van dit hoofdstuk kun je: 1 het ontstaan van denkmodellen vanuit de medische wetenschap uitleggen; 2 een aantal modellen vanuit de medische wetenschap beredeneren; 3 het ontstaan van denkmodellen vanuit de psychologie uitleggen; 4 het sociaal-culturele perspectief en het biopsychosociale perspectief beschrijven een aantal modellen vanuit de psychologie beredeneren; 5 het ontstaan van denkmodellen vanuit de verpleegkunde uitleggen; 6 uitleggen welk verpleegkunde model geschikt is voor de GGZ.

Hieronder volgt een tweetal geheel verschillende ziekten met verschillende oorzaken en gevolgen. Het is belangrijk te onderscheiden wat de directe oorzaken zijn (voor zover die al bekend zijn) en welke gevolgen de ziekte kan hebben op scholing, werk en relaties voor patiënt en verwanten. De wijze waarop patiënt en diens verwanten ermee omgaan is belangrijk en behoeft aandacht in de behandeling en begeleiding. 40 graden koorts Koorts is een signaal van het lichaam dat er iets mis is in het lichaam: een ontsteking door een bacterie, virus of iets anders. Mogelijk heb je zelf ooit eens een echte griep gehad en met 40 graden koorts in bed gelegen. Wat doet de gemiddelde mens? De een trekt de deken over zich heen en wil niet gestoord worden en rust, want hij/zij voelt zich beroerd. De ander wil graag dat er wat drinken wordt neergezet, even wat aandacht aan hem/haar wordt besteed en heeft behoefte aan contact. De omgeving (vader, moeder, partner) kan reageren met ‘oh, hij/zij is ziek, ik ga hem/haar eens lekker verzorgen’ en komt met allerlei zaken aandragen. Het kan ook zijn dat er gereageerd wordt met ‘kom op, zo erg is het nu ook niet,

zet door’. Wat voorzie jij als interactiepatroon als de ‘aandachtvragende’ en de ‘aandachtgevende’ elkaar ontmoeten en de andere drie mogelijke interacties? Dus de patiënt is onmiskenbaar ziek (40 graden koorts), maar de relationele gevolgen kunnen sterk verschillen. Ziek zijn kan ‘beloond’ worden of juist ontmoedigd. Het kan een patroon worden dat de omgeving alleen aandacht geeft als de ander ziek is of hulp behoeft. Als je nu ‘40 graden koorts’ vervangt door onbegrepen pijn, alcoholmisbruik, anorexia, depressie, paniekstoornis et cetera, kun je je misschien voorstellen dat niet alleen de ziekte zelf, maar ook de interactie met de omgeving van belang is op het beloop van die ziekte.

Ziekte van Huntington Op 25-jarige leeftijd had Herman de stoute schoenen aangetrokken. Ondanks zijn grote angst is hij naar het genetisch centrum gegaan om te laten uitzoeken of ze de genetische bepaling willen doen om te kijken of hij de ziekte van Huntington heeft. Het heeft hem veel moeite gekost. Zijn vader was aan Huntington overleden, zijn zus had het al laten nakijken en zij was geen drager van het Huntington-gen. Wat kon hij verwachten? Als ze het gen vonden, wist hij dat hij tussen de 5 en 20 jaar later zou overlijden na een lijdensweg. Het bleek helaas geen goede uitslag. Op dat moment wist hij dat er een onomkeerbaar traject zou komen, waarin niet alleen hij, maar ook zijn vrouw en twee kinderen betrokken zouden raken. Helaas bleek dit ook waar te zijn. Op 38-jarige leeftijd deden de eerste verschijnselen zich voor: depressie, gedragsstoornissen,

22

agressiviteit, uiteindelijk leidend tot een gedwongen psychiatrische opname in een verpleeghuis. En uiteindelijk de dood op 44-jarige leeftijd.Zijn vrouw heeft vele momenten op het punt gestaan te scheiden; ze kon de continue agressie en onredelijkheid met moeite aan. De kinderen staan nu voor dezelfde keus als hun vader stond en zijn daar erg bang voor. De ziekte van Huntington is een dominante, erfelijke ziekte, indien het gen wordt overgedragen zal de patiënt altijd de ziekte ontwikkelen. Dit is een voorbeeld van een ziekte waarbij sprake is van 100% verklaring van de ‘variantie’: heb je het afwijkende gen, dan krijg je in 100% van de gevallen de ziekte. Bron: uit een dossier van de bewerker

Psychiatrie in de verpleegkunde


4/17/08 3:38:03 PM

Het kan niet genoeg benadrukt worden dat als we naar de oorzaken en gevolgen van ziekte kijken, de zieke patiënt tegenover ons de resultante is van: • een mens met al zijn eigenaardigheden, zijn verleden en heden (het verhaal van de patiënt); • een ziekte met meer of minder goed herkenbare specifieke verschijnselen (de karakteristieken van de ziekte op zich); • een sociale, relationele (leef-, woon-, werkomgeving), en fysieke omgeving (de context waar dit zich heeft ontwikkeld en zich afspeelt); • de houding, visie, kennis en vaardigheden van de behandelaar/onderzoeker tegenover de patiënt! In dit hoofdstuk bespreken we enkele visies die een verklaring geven van de ontstaansgronden van (afwijkende) emoties, gedachten en afwijkend gedrag. De hierna besproken visies geven alleen een gedeeltelijke verklaring van aspecten of processen die betrokken zijn bij ontstaan van emoties, gedachten en gedrag. Geen van alle te bespreken visies kunnen een totale verklaring daarvan geven. We beginnen met het biologische perspectief omdat adequate lichamelijke en hersenprocessen een voorwaarde zijn voor ons functioneren. Hierbij is er altijd sprake van een gecompliceerde interactie: biologische processen worden beïnvloed door psychologische en sociale processen en omgekeerd.

2.1

Het biologische perspectief

Onze kennis van de biologische fundamenten van afwijkend gedrag is de afgelopen jaren enorm gegroeid. In hoofdstuk 1 hebben we aandacht besteed aan de verschillende methoden waarmee de rol van erfelijkheid of genetica wordt onderzocht. Zoals we zullen zien, heeft genetica grote invloed op vele vormen van afwijkend gedrag. Ook andere biologische factoren, met name het functioneren van het zenuwstelsel, spelen een rol in de ontwikkeling van afwijkend gedrag (Gravchik & Goldman, 2000). Maar voordat we de rol van het zenuwstelsel in het ontstaan van afwijkend gedrag kunnen begrijpen, moeten we eerst weten hoe dat zenuwstelsel is opgebouwd en hoe de zenuwcellen met elkaar communiceren. In hoofdstuk 5 bespreken we andere lichaamssystemen: het endocriene systeem en de hypotha-

Waar of onwaar? Er is een verband tussen depressie en het chemische evenwicht in de hersenen. (p.*) Waar Onwaar Freud vergeleek de geest met een reusachtige ijsberg waarvan we alleen het topje bewust kunnen waarnemen. (p.*) Waar Onwaar Straf kan ongewenst gedrag niet uitbannen. (p.*) Waar Onwaar Kinderen kunnen een verstoord zelfbeeld ontwikkelen als dat zelfbeeld slechts de weerslag is van wat anderen van hen verwachten, en niet weerspiegelt wie ze werkelijk zijn. (p.*) Waar Onwaar Volgens een vooraanstaande cognitieve theoreticus wordt emotioneel lijden veroorzaakt door de opvattingen die mensen over hun ervaringen hebben en niet door de ervaringen zelf. (p.*) Waar Onwaar

Nader bekeken

Genetica Door middel van onderzoek onder verwanten probeert men de rollen te achterhalen die erfelijkheid en omgeving spelen in de totstandkoming van gedrag. Erfelijkheid speelt een doorslaggevende rol in het ontstaan van een groot aantal trekken. Die erfenis maakt bepaald gedrag mogelijk (het is genetisch bepaald dat we kunnen lopen en rennen) en tegelijkertijd legt ze ons beperkingen op (we kunnen niet vliegen zonder hulpmiddelen). Erfelijkheid bepaalt niet alleen veel van onze lichamelijke kenmerken (haarkleur, oogkleur, lengte et cetera) maar heeft ook een doorslaggevende invloed op een groot aantal psychologische eigenschappen. De wetenschap die onderzoek

doet naar erfelijkheid wordt genetica genoemd. Genen zijn de basale bouwstenen van erfelijkheid. Ze reguleren de ontwikkeling van onze trekken. Chromosomen, de staafachtige structuren waarop onze genen bevestigd zijn, bevinden zich in de kern van onze lichaamscellen. Een normale menselijke cel bevat 46 chromosomen, gegroepeerd in 23 paren. Chromosomen bestaan uit grote, complexe moleculen desoxyribonucleïnezuur (DNA). De genen liggen verspreid over de chromosomen. Wetenschappers vermoeden dat de kern van een menselijke lichaamscel circa 30.000 genen bevat, hoewel het goed mogelijk is dat het werkelijke getal veel hoger



23

4/17/08 3:38:04 PM

of lager ligt (Wade, 2003). De verzameling trekken die is vastgelegd in onze genetische code wordt ons genotype genoemd. Ons uiterlijk en ons gedrag worden echter niet alleen door ons genotype bepaald. We worden ook beïnvloed door omgevingsfactoren als voeding, onderwijs, lichaamsbeweging, ongelukken en ziekten, en cultuur. Het geheel van onze werkelijke, zichtbare trekken wordt ons fenotype genoemd. Ons fenotype is een weerslag van de interactie tussen genetische factoren en omgevingsinvloeden. Mensen met een genotype dat hen gevoelig maakt voor bepaalde psychologische stoornissen hebben een genetische aanleg, waardoor de kans groter is dat ze die stoornis ontwikkelen als respons op stress of andere factoren zoals een lichamelijk of psychologisch trauma. Hoe nauwer mensen aan elkaar verwant zijn, hoe meer genen ze gemeenschappelijk hebben. Kinderen ontvangen de helft van hun genen van elke ouder. Dus is er een overlap van 50% in genetisch materiaal tussen elke ouder en zijn of haar nageslacht. Broers en zusters delen ook de helft van hun genetische erfenis. Met tantes en ooms hebben we een overlap van 25%, en met neven en nichten een overlap van 12,5% (zie figuur 2.1). Om te bepalen of een bepaalde stoornis een familiekwaal is, zoals we zouden verwachten als genetica een rol speelt, gaan onderzoekers op zoek naar iemand die aan deze stoornis lijdt. Vervolgens bekijken ze hoe vaak de stoornis onder de familieleden van de betrokkene voorkomt (Nestadt et al., 2000; Tillfors et al., 2001). De eerste persoon bij wie de stoornis wordt vastgesteld, wordt de proband genoemd. Als de verdeling van de stoornis onder familieleden van de proband overeenkomt met de mate van verwantschap, is het mogelijk dat de stoornis een genetische component heeft. Let wel, hoe nauwer mensen aan elkaar verwant zijn, hoe groter de kans is dat ze ook in dezelfde omgeving zijn opgegroeid. Daarom is tweelingonderzoek en onderzoek onder geadopteerde verwanten zo belangrijk.

( 12 )

( 12 )

( 12 )

( 12 )

Broer/ 1 zus ( 2 )

te tan t m/ Oo f/nich e Ne 1 ) (4

( 18 )

Figuur 2.1 Een stamboom waaruit blijkt hoeveel genen verwanten met elkaar delen Deze figuur laat zien hoeveel genen bloedverwanten gemeenschappelijk hebben. Hoe nauwer mensen aan elkaar verwant zijn, des te meer identieke genen ze hebben. Zo delen alle ouders 50 procent van hun genen met hun kinderen; ooms en tantes delen een kwart van hun genen met hun neven en nichten. Hoe kunnen onderzoekers op grond van deze informatie bepalen of psychische stoornissen een genetische component hebben? Wat zijn de beperkingen van deze methode?

genotype Verzameling trekken die zijn vastgelegd in de genetische code van persoon.

fenotype Werkelijke of waarneembare trekken van een persoon.

proband Het eerste geval van een bepaalde stoornis dat als zodanig is gediagnosticeerd.

lamus-hypofyse-bijnieras, die een belangrijke rol spelen in de manier waarop het lichaam reageert op stress. 2.1.1

neuron Zenuwcel.

24

Het zenuwstelsel

Als je geen zenuwstelsel had, was je misschien nooit zenuwachtig geweest. Maar dan had je ook nooit iets gezien of gehoord, en je had je niet kunnen bewegen. Gelukkig hebben alle mensen, zelfs hele kalme, een zenuwstelsel. Dat zenuwstelsel is opgebouwd uit neuronen, zenuwcellen die door het hele lichaam signalen of ‘boodschappen’ doorgeven. Ze vertellen ons dat we jeuk hebben door een muggenbeet, ze zorgen dat ons gezichtsvermogen en onze spieren zo op elkaar afgestemd zijn dat we kunnen schaatsen, een brief schrijven, of een wiskundig probleem oplossen. En als we hallucineren, laten ze ons dingen zien of horen die er niet zijn. Elk neuron heeft een cellichaam. Daarin bevindt zich de celkern waar de zuur-



4/17/08 3:38:05 PM

stof wordt omgezet zodat de cel zijn werk kan doen (zie figuur 2.2). Uit het cellichaam steken korte vezels naar buiten, de zogenaamde dendrieten. Ze ontvangen de boodschappen van naburige neuronen. Elk neuron heeft één axon die als een slurf uit het cellichaam steekt. Axonen kunnen zich in verschillende richtingen vertakken. Ze kunnen meer dan een meter lang worden. Dat geldt bijvoorbeeld voor de neuronen die verantwoordelijk zijn voor het transport van boodschappen tussen de tenen en het ruggenmerg. Elk axon eindigt in een aantal kleine, vertakte verdikkingen, die heel toepasselijk eindknopjes worden genoemd. Alle boodschappen verplaatsen zich in de vorm van elektrische impulsen, die het neuron als het ware ‘afvuurt’. Deze impulsen bewegen zich altijd in één richting over het neuron: via de ontvangende dendriet naar het cellichaam en dan verder via het axon naar de eindknopjes Daar wordt de boodschap via de eindknopjes naar andere neuronen, spieren of klieren verstuurd. Om een boodschap naar andere neuronen te versturen maakt het neuron gebruik van chemische substanties die neurotransmitters worden genoemd. Deze neurotransmitters veroorzaken een chemische verandering in de ontvangende neuronen, waardoor de dendriet en vervolgens het axon aangespoord worden om de boodschap verder te sturen. Tussen het neuron dat de boodschap verzendt en een ontvangend neuron bevindt zich een smalle spleet die synaps wordt genoemd. De boodschap springt niet als een vonk over de spleet.Vanuit de eindknopjes van het axon worden neurotransmitters in de spleet vrijgelaten, als minuscule schepen die zee kiezen (zie figuur 2.3). Elke neurotransmitter heeft een eigen chemische structuur die alleen door één soort haven, of receptorplaats, op het ontvangende neuron kan worden opgevangen. Net als een sleutel die maar op één slot past. Alleen de juiste sleutel (neurotransmitter) kan het slot openen, waarna het postsynaptische (ontvangende) neuron de boodschap verder stuurt.

dendriet Wortelachtige uitloper van een neuron die zenuwimpulsen ontvangt van andere neuronen. axon Het lange, dunne gedeelte van een neuron waarlangs de zenuwimpulsen zich voortplanten. eindknopje Kleine verdikking aan het einde van een axon.

neurotransmitter Chemische stof die neurale boodschappen van de ene neuron naar de andere vervoert.

synaps Spleetje tussen een eindknopje van de ene neuron en de dendriet of soma van een andere neuron waarlangs de neurale impulsen worden doorgegeven. receptorplaats Deel van een dendriet van de ontvangende neuron dat gevoelig is voor bepaalde neurotransmitters.

Dendriet

Eindknoopjes

Axon

Meyelineschede

Celkern Cellichaam Axonheuvel Axon

Figuur 2.2 Anatomie van een neuron Een neuron bestaat gewoonlijk uit een cellichaam (soma), dendrieten en een axon. Het axon is omhuld met een myelineschede. Dit is een isolatielaagje tussen het axon en de lichaamsvloeistoffen buiten het neuron, dat het doorgeven van de neurale impulsen (de elektrische boodschappen die zich door het neuron verplaatsen) vergemakkelijkt.



25

4/17/08 3:38:08 PM

Figuur 2.3 Overdracht van neurale impulsen door de synaps

Dendriet

Axon

In deze schematische weergave van de bouw van het neuron kun je zien hoe neurale impulsen van het ene naar het andere neuron worden overgedragen. Dit gebeurt via synapsen. Een synaps bestaat uit het eindknopje van het axon van het verzendende neuron, de kloof of synaptische spleet tussen de beide neuronen, en de dendriet van het ontvangende neuron. De ‘boodschap’ wordt overgebracht via neurotransmitters. Die worden vanuit het eindknopje in de synaptische spleet gebracht en door een receptorplaats op het ontvangende neuron opgevangen. Doordat vele duizenden neuronen hun impulsen afvuren, ontstaan op de een of andere manier psychologische fenomenen zoals gedachten en mentale beelden. Bij veel patronen van afwijkend gedrag is een verband gevonden tussen dat gedrag en onregelmatigheden in het transport of de ontvangst van neurale boodschappen.

Waar of onwaar? Er is een verband tussen depressie en het chemische evenwicht in de hersenen.

Waar Er is een verband tussen depressie en onregelmatigheden in het functioneren van neurotransmitters in de hersenen die te maken hebben met de regulatie van stemmingen.

Eindknopje

Cellichaam Eindknopje

Synaptische vesikels Synaptische spleet

Neurotransmitters

Receptorplaats

Dendriet of cellichaam

Niet alle vrijgelaten moleculen van een neurotransmitter bereiken de receptorplaats van de ontvangende neuronen. De ‘verdwaalde’ neuronen worden door enzymen in de synaptische spleet afgebroken of weer in het neuron opgenomen door de eindknopjes van het axon (een proces dat heropname wordt genoemd). Anders zou het ontvangen neuron eindeloos doorgaan met het versturen van de boodschap. Psychofarmaca, waaronder medicijnen tegen angst, depressie en schizofrenie, beïnvloeden de beschikbaarheid van neurotransmitters in de hersenen (Snyder, 2002). Daarom vermoeden veel wetenschappers dat onregelmatigheden in de werking van de neurotransmitters in de hersenen een belangrijke factor vormen in het ontstaan van deze abnormale gedragspatronen (zie tabel 2.1). Er is een verband tussen depressie en een verstoring van het chemische evenwicht in de hersenen.Verschillende neurotransmitters, met name serotonine, lijken in het geval van een depressie niet naar behoren te functioneren (Bremner et al., 2003; Harmer et al., 2003; Meyer et al., 2003) (hoofdstuk 10). Serotonine is een uiterst belangrijke chemische stof in de hersenen die te maken heeft met de regulatie van stemmingen. Het is dus niet verrassend dat deze stof een rol speelt in depressie (Gupta, 2003).

Tabel 2.1 Functies van neurotransmitters en verband met abnormale gedragspatronen Neurotransmitter

Functies

Verband met afwijkend gedrag

Acetylcholine (ACh)

Controleert spiercontracties en de vorming van herinneringen

Alzheimerpatiënten hebben vaak een lager acetylcholinegehalte

Dopamine

Reguleert spiercontracties en mentale processen die te maken hebben met leren, herinneren en emoties

Wellicht speelt een overvloed aan dopamine in de hersenen een rol bij het ontstaan van schizofrenie

Norepinefrine

Mentale processen die te maken hebben met leren en herinneren

Verband tussen onbalans in norepinefrinegehalte en stemmingsstoornissen als depressie

Serotonine

Reguleert stemmingen, verzadiging en slaap

Wellicht verband tussen onregelmatigheden in serotoninegehalte en depressie en eetstoornissen

26



4/17/08 3:38:09 PM

De meestgebruikte medicijnen tegen depressie, Prozac en Zoloft, behoren tot een categorie medicijnen die de beschikbaarheid van serotonine in de hersenen verhogen. Er is ook een verband gevonden tussen het serotoninegehalte in de hersenen en angst-, slaap- en eetstoornissen. Men vermoedt dat er een verband bestaat tussen de ziekte van Alzheimer, een hersenziekte waarbij het geheugen en de cognitieve functies steeds verder achteruitgaan, en een afname van de neurotransmitter acetylcholine in de hersenen (hoofdstuk 7). Onbalans in de aanwezigheid van de neurotransmitter dopamine lijkt samen te hangen met het ontstaan van schizofrenie (hoofdstuk 9). De werking van antipsychotische medicijnen die bij de behandeling van schizofrenie worden gebruikt, berust waarschijnlijk op het blokkeren van dopaminereceptoren in de hersenen. Hoewel bij veel psychologische stoornissen sprake is van afwijkingen in het systeem van neurotransmitters, is nog weinig bekend over de exacte oorzakelijke mechanismen.

centrale zenuwstelsel De hersenen en het ruggenmerg. perifere zenuwstelsel Het somatische en

Onderdelen van het zenuwstelsel

het autonome zenuwstelsel.

Het zenuwstelsel bestaat uit twee belangrijke ondersystemen, het centrale zenuwstelsel en het perifere zenuwstelsel, die op hun beurt uit twee ondersystemen bestaan. Het centrale zenuwstelsel wordt gevormd door de hersenen en het ruggenmerg. Het perifere zenuwstelsel bestaat uit (a) de zenuwen (neuronen) die sensorische boodschappen (boodschappen van de zintuigen) ontvangen en naar de hersenen en het ruggenmerg verzenden, en (b) de zenuwen die boodschappen vanuit de hersenen of het ruggenmerg verzenden naar de spieren, waardoor die zich samentrekken, en naar de klieren, waardoor die bepaalde hormonen afscheiden. Centrale zenuwstelsel

We beginnen onze reis langs de onderdelen van het centrale zenuwstelsel aan de achterzijde van het hoofd, waar het ruggenmerg in de hersenen uitmondt, en gaan dan langzaam maar zeker naar de voorzijde (zie figuur 2.4). Het onderste deel van de hersenen, de achterhersenen, bestaat uit de medulla, de pons en het cerebellum. De meeste zenuwen die het ruggenmerg met de hogere hersenniveaus verbinden, lopen door de medulla. De medulla speelt een rol in essentiële functies als hartslag, ademhaling en bloeddruk, maar beïnvloedt ook de slaap, niezen en hoesten. De pons geeft informatie door over bewegingen en stand van Corpus Callosum

Voorhersenen Cerebrale cortex Thalamus Hypothalamus

Sensorisch gebied

medulla Gebied in de achterhersenen dat de hartslag en ademhaling reguleert. pons Gebied in de achterhersenen dat een rol speelt bij de ademhaling.

Figuur 2.4 De geografie van de hersenen Op afbeelding A zie je de achterhersenen, de middenhersenen en de voorhersenen. Op afbeelding B zie je de 4 kwabben van de cerebrale cortex: de frontale, pariëtale, temporale en occipitale kwab. De sensorische (tast) en motorische gebieden liggen aan weerszijden van de centrale fissuur. Wetenschappers onderzoeken de mogelijke relaties tussen verschillende patronen van afwijkend gedrag en onregelmatigheden in de vorm of functie van bepaalde onderdelen van de hersenen. Centrale fissuur

Motorisch gebied

Frontaalkwab Pariëtaalkwab

Middenhersenen Achterhersenen

Occipitaalkwab

Temporaalkwab

Cerebellum Pons Medulla

Ruggenmerg (A)

(B)



27

4/17/08 3:38:10 PM

cerebellum Gebied in de achterhersenen dat te maken heeft met coördinatie en balans.

reticulaire activeringssysteem (RAS) Gebied in de hersenen dat te maken heeft met aandacht, slaap en arousal.

thalamus Gebied in de voorhersenen dat sensorische informatie doorgeeft aan de cortex en een rol speelt in processen rond slaap en aandacht. hypothalamus Gebied in de voorhersenen dat betrokken is bij het reguleren van lichaamstemperatuur, emotie en motivatie.

limbische systeem Aantal gebieden in de voorhersenen die betrokken zijn bij leren, herinnering en basale driften. basale ganglia Cluster van neuronen tussen de thalamus en het cerebrum die betrokken is bij de coördinatie van motorische (bewegings)processen. cerebrum De grote massa in de voorhersenen die wordt gevormd door de twee hersenhelften. hersenschors (cerebrale cortex) Het geplooide oppervlak van het cerebrum, verantwoordelijk voor de verwerking van sensorische stimuli en de aansturing van hogere mentale functies als denken en taalgebruik.

28

het lichaam en is betrokken bij functies die te maken hebben met aandacht, slaap en ademhaling. Achter de pons ligt het cerebellum (Latijn voor ‘kleine hersenen’). Het cerebellum speelt een rol in het evenwichtsgevoel en de motoriek (spieren). Beschadiging van het cerebellum leidt vaak tot een verzwakte motorische coördinatie, strompelen en verlies van spierspanning. De middenhersenen liggen boven de achterhersenen. Hier lopen de zenuwbanen die de achterhersenen verbinden met de voorhersenen. Het reticulaire activeringssysteem (RAS) begint in de achterhersenen en loopt via de middenhersenen door tot onder in de lagere voorhersenen. Het RAS, dat bestaat uit een webachtig netwerk van neuronen, speelt een essentiële rol in slaap, aandacht en activering (arousal). Stimulering van het RAS verhoogt de alertheid. Dempende middelen als alcohol, die de activiteit van het centrale zenuwstelsel onderdrukken, verlagen de activiteit van het RAS. Belangrijke gebieden in het voorste deel van de hersenen, de voorhersenen, zijn de thalamus, de hypothalamus, het limbische systeem, de basale ganglia en het cerebrum. De thalamus stuurt sensorische informatie (zoals tast en zicht) naar hogere hersengebieden. De thalamus is ook betrokken bij slaap en aandacht, samen met andere hersengebieden zoals het RAS. De hypothalamus is een klein gebiedje tussen de thalamus en de hypofyse. De hypothalamus speelt een essentiële rol in de regulatie van lichaamstemperatuur, concentratie van vloeistoffen, opslag van voedingsstoffen en motivatie en emotie. Uit dierproeven, waarbij wetenschappers via elektroden in delen van de hypothalamus onderzochten wat er gebeurt bij elektrische stimulatie, bleek dat dit hersengebied betrokken is bij verschillende motivationele driften en gedragingen, waaronder honger, dorst, seks, ouderlijk gedrag en agressie. Het limbische systeem bestaat uit de hypothalamus, delen van de thalamus en andere delen van de hersenen. Het speelt een rol in herinnering en in de regulatie van meer basale drijfveren die te maken hebben met honger, dorst en agressie. De basale ganglia, die voor de thalamus liggen, spelen een rol in de coördinatie van beweging en houding. Het cerebrum en de hersenschors (cerebrale cortex) zijn het meest geavanceerde deel van de hersenen. De grote en complexiteit daarvan is een van de kenmerken die ons onderscheidt van andere primaten zoals een aap. De hersenschors bestaat uit diverse hersenkwabben die allen een eigen functie hebben. Elke hersenhelft bestaat uit 4 delen, of kwabben, zoals is afgebeeld in figuur 2.4. De occipitaalkwab heeft vooral te maken met zien; de temporaalkwab heeft te maken met de verwerking van geluiden of auditieve stimuli; de pariëtal kwab is betrokken bij het verwerken van sensaties op het gebied van tast, temperatuur en pijn. Het sensorische gebied van de pariëtal kwab ontvangt informatie van de huidsensoren van het hele lichaam Neuronen in het motorische gebied (of motorische cortex) van de frontaalkwab zijn betrokken bij de beheersing van spierresponsen. Daardoor kunnen we onze ledematen bewegen. De prefrontale cortex (het deel van de frontaalkwab dat voor de motorische cortex ligt) is betrokken bij hogere mentale (executieve) functies als denken, probleem oplossen en taalgebruik. De frontale hersengebieden zijn evolutionair gezien het laatst ontwikkeld en het kwetsbaarst voor functieverlies. Bij heel veel psychiatrische beelden zijn afwijkingen in structuur of functie in dit gebied te vinden. Bij dementie, overmatig alcoholmisbruik en bepaalde tumoren kan men zien wat er gebeurt. De persoon gaat dingen doen die hij of zij eerder nooit deed (karakterverandering), is niet meer te remmen, luistert niet naar kritiek, verliest het vermogen om te beslissen iets wel of niet te doen, wat kan leiden tot apathie of oncontroleerbare activiteit. Er is dus een verband tussen afwijkingen in specifieke hersengebieden en verschillende vormen van afwijkend gedrag. Zo hebben wetenschappers bij schi-



4/17/08 3:38:11 PM

zofreniepatiënten afwijkingen gevonden in met name de voorste hersenschors en het limbische systeem (hoofdstuk 9). Afwijkingen in de hypothalamus lijken samen te hangen met bepaalde soorten slaapstoornissen (hoofdstuk 15), terwijl verslechtering in de basale ganglia (bewegingsstoornissen) en frontale schors (oordeels- en kritiekstoornissen) samenhangt met de ziekte van Huntington, een degeneratieve ziekte die tot stemmingsschommelingen, paranoia en dementie leidt (hoofdstuk 7). Perifere zenuwstelsel Het perifere zenuwstelsel verbindt de hersenen met de

buitenwereld. Zonder het perifere zenuwstelsel kunnen we de wereld niet waarnemen, noch erop reageren. De twee belangrijkste onderdelen van het perifere zenuwstelsel zijn het somatische zenuwstelsel en het autonome zenuwstelsel. Het somatische zenuwstelsel verzendt informatie over wat we zien, horen en ruiken, en over lichaamstemperatuur en lichaamspositie naar de hersenen.Vanuit de hersenen en het ruggenmerg verzendt het somatische zenuwstelsel informatie naar de skeletspieren. Die zijn verantwoordelijk voor bewuste lichaamsbewegingen als het heffen van een arm, knipogen of lopen, bewuste ademhaling, en voor de subtiele bewegingen waarmee we ons evenwicht bewaren. Psychologen zijn vooral geïnteresseerd in het autonome zenuwstelsel (AZS). Dat is namelijk betrokken bij onze emotionele reacties. Het AZS reguleert de klieren en onbewuste activiteiten als hartslag, ademhaling, spijsvertering en verwijding van de oogpupillen, zelfs als we slapen. Het AZS bestaat uit twee onderdelen: het sympathische en het parasympathische zenuwstelsel. Deze delen brengen voornamelijk tegengestelde effecten teweeg.Veel organen en klieren worden door beide onderdelen van het AZS beïnvloed. Het sympathische zenuwstelsel is voornamelijk betrokken bij processen die de hulpbronnen van het lichaam mobiliseren in tijden van stress. Het zorgt ervoor dat opgeslagen energiereserves beschikbaar komen zodat iemand in staat is om dreigingen of gevaren het hoofd te bieden (hoofdstuk 5). Als we geconfronteerd worden met een dreiging of een gevaarlijke situatie, versnelt het sympathische deel van het AZS onze hartslag en ademhaling, waardoor ons lichaam gereed is om te vechten of te vluchten. De activering van het sympathische zenuwstelsel door een bedreigende stimulus hangt samen met emotionele reacties als angst of vrees. Als we ons ontspannen, zorgt het parasympathische zenuwstelsel ervoor dat onze hartslag weer vertraagt. Het parasympathische zenuwstelsel is vooral actief bij processen die onze energiereserves aanvullen, zoals de spijsvertering. Wanneer we angstig zijn, domineert het sympathische zenuwstelsel. Dat is de reden waarom angst tot obstipatie kunnen leiden: activering van het sympathische zenuwstelsel vertraagt de spijsvertering. 2.1.2

somatische zenuwstelsel Deel van het perifere zenuwstelsel dat verantwoordelijk is voor het transport van informatie van de zintuigen naar de hersenen, en van de hersenen naar de skeletspieren. autonome zenuwstelsel (AZS) Deel van het perifere zenuwstelsel dat de klieren en de onbewuste lichaamsprocessen aanstuurt. sympathische zenuwstelsel Deel van het autonome zenuwstelsel dat een verhoogde arousal teweeg kan brengen. parasympathische zenuwstelsel Deel van het autonome zenuwstelsel dat arousal kan verlagen en ervoor zorgt dat de energiereserves weer worden aangevuld.

Evaluatie van de biologische perspectieven op afwijkend gedrag

Zoals we in volgende hoofdstukken zullen zien, spelen biologische structuren en processen een rol in veel patronen van afwijkend gedrag. Er is een verband tussen tal van psychologische stoornissen en een verstoorde werking van neurotransmitters, onderliggende afwijkingen in, of defecten aan de hersenen. Bij sommige stoornissen, zoals de ziekte van Alzheimer, is er een rechtstreeks causaal verband tussen biologische processen en de stoornis. (Maar zelfs dan is nog niet bekend wat de precieze oorzaak is.) Maar bij de meeste stoornissen is er sprake van een interactie tussen biologische factoren en omgevingsfactoren. Ieder mens heeft een unieke genetische code. En wetenschappers vermoeden dat daar DNA-reeksen in verborgen liggen die in belangrijke mate bepalen hoe groot het risico is dat we een van de vele lichamelijke of geestesstoornissen zullen ontwikkelen. Uit onderzoek blijkt dat genen bij veel psychologische stoornissen een rol spelen. Dat geldt bijvoorbeeld voor schizofrenie, bipolaire



29

4/17/08 3:38:11 PM

(manisch-depressieve) stoornis, ernstige depressie, alcoholisme, autisme, dementie door de ziekte van Alzheimer, angststoornissen, dyslexie en antisociale persoonlijkheidsstoornis (Merikangas & Risch, 2003; NIMH, 2003; Plomin & McGuffin, 2003; Waterworth et al. 2002). Wetenschappers onderzoeken welke genen bij welke psychische stoornis een rol spelen (Gottesman & Gould, 2003; Tecott, 2003). Met die informatie hopen ze ooit een gentherapie te ontwikkelen, eens het domein van sciencefiction. Door genetisch materiaal te manipuleren, kunnen psychische stoornissen voorkomen of behandeld worden (Sapolsky, 2003). Maar geen enkele psychische stoornis wordt enkel en alleen door genetische factoren veroorzaakt (Carey & DiLalla, 1994). Bij alle psychische stoornissen spelen omgevingsfactoren een essentiële rol (zie Controverse in Psychiatrie). Wetenschappers beseffen dat het bekende debat over of iets aangeboren of geleerd is (genen versus omgeving) onvoldoende ruimte geeft aan de complexe interacties tussen genen en andere factoren, inclusief omgevingsinvloeden. Beter begrip van psychische stoornissen is alleen mogelijk als we in staat zijn om dat debat te overstijgen (Andreasen, 2003; Angier, 2003; Plomin et al., 2003). Zie ook het kader over depressie hieronder.

Nader bekeken

Depressie: interpersoonlijke psychotherapie, antidepressieve medicatie en placebo Symptomen van een depressie omvatten onder andere cognitieve stoornissen, gedachten van waardeloosheid, uitzichtloosheid, het idee nergens goed voor te zijn, gecombineerd met gevoelens van verdriet. De volgende onderzoeken zijn gedaan: 1. Patiënten met een depressie en cognitieve stoornissen werden behandeld met cognitieve therapie. Aan het einde daarvan bleken mensen te zijn opgeknapt en hun cognities waren weer normaal geworden. 2. Patiënten met een depressie en cognitieve stoornissen werden behandeld met een antidepressief middel. Aan het eind van de behandeling waren bij de patiënten, die opgeknapt waren, de cognities weer normaal geworden. Blijkbaar kan je dus cognities veranderen door middel van medicatie en cognitieve psychotherapie. 3. Om het gecompliceerder te maken is er onderzoek gedaan naar patiënten met een depressie, waarbij voor en na de behandeling van de patiënten gekeken is naar het functioneren van de hersenen door middel van functionele magnetische resonantie imaging (fMRI) zie p.*. Hiermee kan men zien of en zo ja, in welke hersengebieden er meer of minder zuurstof wordt gebruikt. In dit onderzoek werden Inter-persoonlijke Psychotherapie, een antidepressivum (Venlafaxine) en placebo (een farmacologisch niet-actieve stof) vergeleken.

30

In dit onderzoek werden drie zaken vergeleken: interpersoonlijke psychotherapie, een antidepressivummedicatie (Venlafaxine) en een placebo (een farmacologisch niet-actieve stof). Wat bleek: 1. De patiënten behandeld met medicatie die waren opgeknapt, hadden een duidelijke verbetering van hun hersenfunctie na de behandeling vergeleken met daarvoor. 2. De patiënten behandeld met psychotherapie vertoonden precies hetzelfde beeld: ook een verbetering van de hersenfuncties voor en na de behandeling. 3. Echter ook de patiënten die werden behandeld met een placebo, vertoonden een deel van deze veranderingen in de activiteit van de hersenen. Het leert ons dat de activiteit van de hersenen beïnvloed wordt door zowel medicamenteuze, psychotherapeutische als ook andere wegen (placebo). Het is dus niet eenvoudigweg zo dat je met psychologische interventies alleen psychologische fenomenen verandert en met biologische interventies alleen biologische fenomenen. De waarheid is minder eenduidig dan het lijkt.



4/17/08 3:38:12 PM

Hoewel onze kennis over de biologische fundamenten van abnormale gedragspatronen groeit, is de relatie tussen biologie en gedrag tweezijdig. Zo hebben onderzoekers verbanden gevonden tussen psychologische factoren en vele lichamelijke stoornissen en ziekten (hoofdstuk 5). Daarnaast onderzoeken ze of een combinatie van psychotherapie en medicatie in de behandeling van onder meer depressie en angsten verslavingsstoornissen misschien effectiever is dan een van beide behandelingen afzonderlijk.

Controverses in psychiatrie

Zit het allemaal in de genen? De ontwikkelingen in genetisch onderzoek zijn de laatste jaren ronduit opmerkelijk. Het hoogtepunt wordt gevormd door het in kaart brengen van het menselijk genoom, de complete genetische blauwdruk van de mens. Het menselijk genoom bestaat uit de exacte chemische reeks van het menselijke DNA – het recept dat de kenmerken of trekken van een menselijk wezen bepaalt (International Human Genome, 2001; Wade, 2003b). We zijn nu in staat om de gecodeerde instructies te lezen waaruit het genetische script van een menselijk wezen bestaat. Het genoom is zelfs op het internet gepubliceerd, zodat wetenschappers het bij hun onderzoek kunnen gebruiken (Baltimore, 2000). Het is al lang bekend dat de genen een beslissende rol spelen in veel lichamelijke trekken, zoals de kleur van onze ogen en ons haar. Maar nu blijkt dat de genen ook een belangrijke rol spelen in veel gedragsmatige trekken, zoals verlegenheid, intelligentie, behoefte aan prikkels, agressiviteit en sociabiliteit (Ellis & Bonin, 2003; Garlick, 2003; Plomin & Crabbe, 2001; Schwartz et al., 2003). We zullen het nog vaak herhalen, de genen spelen ook een belangrijke rol in veel psychologische stoornissen, zoals schizofrenie, stemmingsstoornissen, verslavingsstoornissen en autisme (Merikangas & Risch, 2003; Plomin & McGuffin, 2003; Waterworth et al., 2002; Yu et al., 2002). Nu het menselijke genoom ontsloten is, richten wetenschappers hun aandacht op de afzonderlijke genen die betrokken zijn bij tal van lichamelijke ziekten en psychologische stoornissen als schizofrenie, depressie en autisme (Bunney et al., 2003; Plomin, 2003; Plomin et al., 2003; Tecott, 2003). Ze hopen binnenkort in staat te zijn om kapotte of schadelijke genen te repareren of ze het zwijgen op te leggen (Phillips et al., 2002; Plomin & McGuffin, 2003; Sapolsky, 2003). Maar ondanks de toenemende bewijzen voor een genetische component in een breed scala van gedragingen, blijft de vraag: zit het allemaal in de genen? Preciezer geformuleerd: hebben mensen met een psychologische stoornis misschien domweg pech gehad toen de genen werden uitgedeeld? Deze vragen raken aan een langlopend debat in de psychologie en psychiatrie: de kwestie aangeboren-aangeleerd. Het huidige debat spitst zich vooral toe op de vraag hoeveel van

ons gedrag is aangeboren (genen) en hoeveel te maken heeft met onze omgeving (aangeleerd). Het debat is nog steeds gaande. Dit zijn enkele kernpunten: 1. Genen schrijven geen gedragsmatige eigenschappen voor. Het sterkste bewijs voor een genetische bijdrage aan een psychiatrische stoornis vindt men in het geval van schizofrenie. Maar in hoofdstuk 9 lees je dat zelfs bij monozygotische tweelingen, die immers precies dezelfde genen hebben, de kans dat beide tweelingen aan deze stoornis lijden nauwelijks groter is dan 50%. Met andere woorden, de genetische bijdrage levert geen afdoende verklaring voor het ontstaan van schizofrenie. 2. Genetische factoren scheppen een aanleg of waarschijnlijkheid – geen zekerheid – dat bepaald gedrag of een bepaalde stoornis zich zal ontwikkelen. Omgevingsfactoren – ingrijpende gebeurtenissen, familieachtergrond en stress – en genetische factoren bepalen gezamenlijk de uitkomst (Frank & Kupfer, 2000; Sapolsky, 2000). Uit recent onderzoek blijkt dat zelfs factoren als etnische achtergrond en gender invloed hebben op de werking van onze genen (Williams et al., 2003). 3. Multigenetisch determinisme. Als genetische factoren een rol spelen in psychologische stoornissen, dan gaat het altijd om meerdere genen, nooit om één individueel gen (Plomin, 2003; Uhl & Grow, 2004). Er is nog nooit een psychologische stoornis gevonden die wordt veroorzaakt door een defect of afwijking in één enkel gen (USDHHS, 1999a). 4. De interactie tussen genetische factoren en omgevingsinvloeden bepaalt hoe onze persoonlijkheid er uitziet en hoe gevoelig we zijn voor bepaalde psychologische stoornissen (Andreasen, 2003; Johnston & Edwards, 2002; Plomin et al., 2003; Ridley, 2003). De huidige stand van zaken in het debat tussen aangeboren-aangeleerd luidt dat er sprake is van een interactie tussen aangeleerd en aangeboren, en



31

4/17/08 3:38:12 PM

dat het concept aangeboren versus aangeleerd achterhaald is (Angier, 2003). Kritische denkers • Hoe zouden wetenschappers kunnen vaststellen welke rol genetische factoren spelen in de ontwikkeling van psychologische stoornissen? (Denk aan de methoden van onderzoek die we in hoofdstuk 1 hebben besproken.) Als • je iemand tegenkomt die zegt dat we in de toekomst uit ons genetisch materiaal kunnen afleiden hoe groot ons risico is op een psychologische stoornis als depressie of schizofrenie, wat zou je dan antwoorden?

De mens ontcijferd. Dit is een deel van het menselijke genoom, de genetische code van de mens. Het is bekend dat genen een belangrijke rol spelen in onze aanleg voor tal van psychologische trekken en stoornissen. Maar of deze aanleg tot uiting komt, is afhankelijk van de interactie tussen genetische invloeden en omgevingsinvloeden.

Waar of onwaar? Freud vergeleek de geest met een reusachtige ijsberg waarvan we alleen het topje bewust kunnen waarnemen.

Waar Volgens Freud blijft het grootste deel van de geest onder het oppervlak van ons bewuste.

psychoanalytische theorie Freuds theoretische model van onze persoonlijkheid, ook wel psychoanalyse genoemd.

32

2.2

Het psychologische perspectief

In de loop der tijd zijn diverse psychologische modellen (visies) op de aard en het ontstaan van afwijkende emoties, gedachten en afwijkend gedrag ontstaan. De meest bekende zijn het psychodynamische, het behavioristische, het humanistische en het cognitieve model. We beginnen ons overzicht van de psychologische invalshoek met de bijdragen van Sigmund Freud en de ontwikkeling van psychodynamische modellen. 2.2.1

Psychodynamische modellen

Het psychodynamische model is gebaseerd op het werk van Sigmund Freud (1856 - 1939) en zijn opvolgers. Het uitgangspunt van Freuds psychoanalytische theorie is het idee dat psychologische problemen zoals hysterie aangestuurd worden door onbewuste motieven en conflicten, die zijn terug te voeren op de kindertijd. Deze onderliggende conflicten hangen samen met onze primitieve seksuele en agressieve instincten en de behoefte om deze impulsen uit ons bewustzijn te weren. Maar waarom is dat nodig? Als we ons bewust zouden zijn van onze meest basale driften – Freud noemde onder meer de wens om de ene ouder te vermoorden en de ander te trouwen (Oedipus- of Electracomplex) – zou ons bewuste zelf overspoeld worden door een verlammende angst.Volgens Freud zijn abnormale gedragspatronen niets anders dan ‘symptomen’ van de dynamische worstelingen die plaatsvinden in onze geest. In het geval van hysterie weerspiegelt het ‘symptoom’ de conversie (= omzetting) van een onbewust psychologisch conflict in een lichamelijk probleem. We zijn ons bewust van het (lichamelijk) symptoom, maar niet van het onbewuste (psychische) conflict dat eraan ten grondslag ligt.



4/17/08 3:38:15 PM

Het bewuste deel van de geest komt overeen met ons huidige bewustzijn. Het voorbewuste deel bestaat uit herinneringen die we ons niet bewust zijn, maar die opgeroepen worden door onze aandacht erop te richten. Het onbewuste (grootste) deel van de geest blijft altijd in nevelen gehuld. De inhoud kan alleen met grote moeite aan de oppervlakte worden gebracht, als dat al lukt, en omvat onze fundamentele biologische impulsen of driften, die hij instincten noemde – voornamelijk van seksuele en agressieve aard. Freud onderscheidde in onze persoonlijkheid drie psychische structuren: het id, het ego en het superego. Het id is de oorspronkelijke psychische structuur die vanaf de geboorte aanwezig is. Hier bevinden zich onze lagere driften en instinctieve impulsen, waaronder honger, seks en agressie. Het id, dat volledig in het onbewuste opereert, werkt volgens het lustprincipe: het eist directe bevrediging van instinctieve verlangens zonder rekening te houden met sociale normen of waarden, of met de behoeften van anderen. In het eerste levensjaar ontdekt het kind dat niet elke eis onmiddellijk wordt ingewilligd. Het moet leren omgaan met uitgestelde behoeftebevrediging. In de loop van dit jaar komt het ego tot ontwikkeling, dat realistische manieren verzint om met die frustratie om te gaan. Het ego staat voor ‘rede en gezond verstand’ (Freud, 1933/1964, p. 76), het probeert de eisen van het id te beteugelen en het gedrag zo te sturen dat het voldoet aan sociale normen en verwachtingen. Het ego werkt volgens het realiteitsprincipe. Het kijkt naar wat praktisch haalbaar is en houdt ook rekening met de behoeften van het id. Het ego legt de basis voor een bewust besef van onszelf als afzonderlijke individuen. Halverwege de kindertijd begint de ontwikkeling van ons superego. We internaliseren de morele normen en waarden van onze ouders en andere belangrijke mensen in ons leven. Het superego is een bewuste, of interne morele wachter, die het ego in de gaten houdt en oordelen velt over goed en verkeerd. Als het superego vindt dat het ego zijn morele normen heeft overtreden, deelt het straffen uit in de vorm van schuld en schaamte. Het ego staat tussen het id en het superego. Het probeert de verlangens van het id te bevredigen zonder de morele normen van het superego te overtreden.

bewuste Volgens Freud, het deel van de geest dat overeenkomt met wat op dit moment onder onze aandacht is. voorbewuste Volgens Freud, het deel van de geest waarvan de inhoud buiten het huidige bewustzijn ligt, maar waarvan we ons bewust kunnen worden als we onze aandacht erop richten. onbewuste Volgens Freud, het deel van de geest dat buiten het bereik van het normale bewustzijn ligt en dat onze instinctieve drijfveren bevat. id De onbewuste psychische structuur die onze primitieve instincten bevat en die wordt aangestuurd door het lustprincipe. Is vanaf de geboorte aanwezig. lustprincipe Het principe dat het id aanstuurt en dat directe behoeftebevrediging wenst. ego De psychische structuur die overeenkomt met het concept van het zelf, werkt volgens het realiteitsprincipe en is in staat om frustratie te tolereren. realiteitsprincipe Het principe dat het ego aanstuurt, dat rekening houdt met sociale acceptatie en praktische overwegingen.

Afweermechanismen

Het ego bevindt zich deels in het bewuste, deels in het onbewuste. Het onbewuste deel van het ego is een soort wachthond of censor, die impulsen van het

superego De psychische structuur die de normen van ouders en belangrijke anderen internaliseert en die functioneert als moreel geweten.

Ego en id. Psychodynamische theoretici stellen dat het ego de instinctieve eisen van het id beteugelt. Het ego zoekt sociaal acceptabele manieren om deze behoeften in goede banen te leiden. Als je met anderen aan het eten bent, zorgt het ego ervoor dat je geen eten van andermans bord graait en dat je niet rechtstreeks uit de schaal eet.



33

4/17/08 3:38:21 PM

afweermechanisme Strategieën om de realiteit te vervormen, door het ego gebruikt om het zelf te beschermen tegen het bewustzijn van angstaanjagende zaken.

id controleert. Het gebruikt afweermechanismen (psychologische afweren) om te voorkomen dat sociaal onacceptabele impulsen in het bewuste terechtkomen (Zie tabel 2.2). Afweermechanismen zijn op zich niet afwijkend, integendeel ze zijn juist gezond. De mate waarin en het type afweermechanisme dat gebruikt wordt kan echter wel afwijkend, ziekelijk, zijn. Zo zal het prima zijn als je voor een moeilijk examen staat om verdriet over het verlies van een dierbaar persoon te ‘verdringen’. Doe je dat echter altijd (en heb je het zelf niet in de gaten) als er iets emotioneels meemaakt, dan heb je wel een probleem. Het probleem is niet dat je afweermechanisme hebt, maar of je van jezelf realiseert dat je ze gebruikt, in welke context en met welk doel. Stadia van psychoseksuele ontwikkeling

Freud meende dat de fundamentele relatie van het kind met de wereld in zijn eerste levensjaren gebaseerd is op het nastreven van sensueel of seksueel genot. In Freuds visie zijn alle activiteiten die lichamelijk aangenaam zijn, zoals eten of poepen, in essentie ‘seksueel’. Deze seksuele drift vormt een uitdrukking van een belangrijk overlevingsinstinct, dat hij Eros noemde – de basale drift om het leven te beschermen en door te geven. Hij formuleerde vijf psychoseksuele stadia van ontwikkeling: het orale (eerste levensjaar), het anale (tweede levensjaar), het fallische (begint in het derde levensjaar), het latente (circa 6 tot 12 jaar) en het genitale (begin van de puberteit) stadium waarin op steeds andere wijze die seksuele drift gekanaliseerd wordt. Tabel 2.2 Enkele afweermechanismen van het ego, volgens de psychodynamische theorie Afweermechanisme

Definitie

Voorbeelden

Verdringing

Verdrijving van angstaanjagende ideeën uit het bewustzijn.

Een student vergeet de uiterste inleverdatum van een belangrijk werkstuk. Een cliënt van een psychotherapeut vergeet een belangrijke afspraak waarin angstaanjagende onderwerpen zouden worden besproken.

Regressie

Terugkeer, tijdens stress, naar een vorm van gedrag die kenmerkend is voor een eerder ontwikkelingsstadium.

Een adolescent huilt als hij de auto van zijn ouders niet mag lenen. Een volwassenen gedraagt zich extreem afhankelijk van zijn ouders na zijn scheiding.

Rationalisatie

Gebruik van misleidende rechtvaardiging voor onacceptabel gedrag.

Een student verklaart haar spiekgedrag door te zeggen dat de docent het lokaal verliet tijdens een tentamen. Een man verdedigt zijn gesjoemel met de belastingaangifte met de woorden: ‘Iedereen doet het.’

Verplaatsing

Verplaatsing van ideeën en impulsen over bedreigende of ongeschikte objecten naar minder bedreigende objecten.

Een werknemer zoekt ruzie met haar man nadat ze van haar leidinggevende een standje heeft gehad.

Projectie

Toeschrijven van de eigen onacceptabele impulsen aan anderen, zodat het lijkt of het andermans impulsen zijn.

Een vijandige persoon beschouwt de wereld als een gevaarlijke plek. Een seksueel gefrustreerde persoon interpreteert onschuldige gebaren van anderen als seksuele toenaderingspogingen.

Reactieformatie

Gedrag dat tegengesteld is aan de werkelijke impulsen om die impulsen te onderdrukken.

Iemand die boos is op een familielid gedraagt zich ‘misselijkmakend aardig’ tegenover de persoon in kwestie. Een sadistische persoon wordt arts.

Ontkenning

Weigeren om de werkelijke aard van een bedreiging onder ogen te zien.

Een zware roker kan zich niet voorstellen dat hij kanker of een hartziekte zal krijgen (‘dat overkomt mij niet’).

Sublimatie

Ombuigen van primitieve impulsen in positieve, constructieve acties.

Iemand schildert naakten vanwege hun ‘schoonheid’ en vanwege de ‘kunst’. Een vijandige persoon uit haar agressieve energie in wedstrijdsporten.

Bron: Gebaseerd op Essentials of Psychology, 6th edition, door S. A. Rathus, © 2001. Overname met toestemming van Brooks/Cole, een imprint van de Wadsworth Group, een divisie van Thomson Learning.

34



4/17/08 3:38:22 PM

Het orale stadium van psychoseksuele ontwikkeling? Volgens Freud ervaart het jonge kind de wereld grotendeels via zijn of haar mond.

Ontkenning? Ontkenning is een afweermechanisme waarbij het ego angst afweert door de ware aard van een bedreiging te ontkennen. Als iemand waarschuwingen over de gevaren van roken in de wind slaat, kunnen we dat als een vorm van ontkenning beschouwen.

In het eerste levensjaar, het orale stadium, bereiken baby’s seksueel genot door aan hun moeders borst te zuigen en door alles wat zich in hun buurt bevindt in hun mond te steken. Tijdens het anale stadium van psychoseksuele ontwikkeling ervaart het kind seksueel genot door samentrekking en ontspanning van de sluitspieren rond de anus. Het fallische stadium, begint gewoonlijk rond het derde levensjaar. De belangrijkste erogene zone in dit stadium is rond de uitwendige geslachtsdelen (de penis van een jongen en de clitoris van een meisje). Misschien wel het meest controversiële idee in Freuds opvattingen was zijn stelling dat kinderen in het fallische stadium onbewuste incestueuze verlangens krijgen naar de ouder van het andere geslacht en de ouder van hun eigen sekse als rivaal gaan beschouwen: het Oedipuscomplex voor de jongen en Electracomplex voor het meisje. De fase van het Oedipuscomplex eindigt rond het vijfde of zesde levensjaar, of het nu wel of niet succesvol wordt opgelost. Door de identificatie met de ouder van dezelfde sekse internaliseert het kind de ouderlijke normen en waarden, het begin van het superego. In dit latente stadium van psychoseksuele ontwikkeling verkeren de seksuele impulsen in een latente (sluimerende) toestand. De aandacht wordt nu gericht op school en spelen. In het genitale stadium, dat tegelijk met de puberteit begint, komen de seksuele driften weer tot leven, om zich uiteindelijk volledig te ontplooien in volwassen seksualiteit, het huwelijk en het krijgen van kinderen. De seksuele gevoelens voor de ouder van het andere geslacht, die in het latente stadium niet aanwezig zijn, komen tijdens de adolescentie weer boven water. Maar dan zijn ze verplaatst naar, of overgedragen op, sociaal acceptabele leden van het andere geslacht. In elk stadium kan te weinig of te veel bevrediging leiden tot fixatie in dat stadium. Dat wil zeggen dat iemand persoonlijkheidstrekken ontwikkelt die kenmerkend

Zijn jonge kinderen geïnteresseerd in seks? Volgens Freud hebben zelfs jonge kinderen seksuele impulsen. Freuds visie op seksualiteit in de kindertijd schokte het wetenschappelijke establishment van zijn tijd en ook veel van Freuds eigen volgelingen meenden dat hij seksuele motieven te veel benadrukte.



35

4/17/08 3:38:28 PM

fixatie Volgens Freud, cluster van persoonlijkheidstrekken die samenhangen met een bepaald stadium van psychoseksuele ontwikkeling als gevolg van te veel, of te weinig bevrediging in dat stadium. hechtingstheorie Psychodynamische visie waarbij interactie en omgeving bepalend wordt geacht voor de wijze waarop een kind

zijn voor dat stadium. Zo kan een orale fixatie de oorzaak zijn van een overdreven verlangen naar ‘orale activiteiten’. Zo iemand raakt later misschien verslaafd aan roken, alcohol, eten of nagelbijten. Net als de baby die voor zijn overleving en bevrediging van orale lusten afhankelijk is van de moederborst, hebben veel oraal gefixeerde volwassenen de neiging om zich aan hun partner vast te klampen en zich afhankelijk op te stellen.Volgens Freud zijn mensen die er niet in slagen om het conflict in het fallische stadium (het Oedipuscomplex) succesvol op te lossen geneigd tot afwijzing van de traditionele mannen- en vrouwenrollen en homoseksualiteit.

zich emotioneel en cognitief vormt.

Andere psychodynamische perspectieven

archetypen Primitieve beelden of concepten in ons collectieve onbewuste. egopsychologie Moderne psychodynamische benadering die zich meer richt op het bewuste streven van het ego, dan op de veronderstelde onbewuste functies van het id. objectrelatietheorie Psychodynamische visie die de nadruk legt op de invloeden van geïnternaliseerde representaties van de persoonlijkheden van de ouders en andere mensen aan wie het kind zich sterk heeft gehecht (de zogenaamde ‘objecten’).

De kracht van archetypen. Een reden waarom avonturenverhalen als In de ban van de Ring en Star Wars zo aantrekkelijk zijn, is omd at ze archetypen bevatten, zoals de strijd tussen goede en slechte figuren.

36

Freud had veel volgelingen en critici. Een aantal van hen bespreken we hier, omdat zij ook een grote bijdrage hebben geleverd aan het psychodynamische perspectief. In de ogen van psychiater Carl Jung (1875-1961) hebben we niet alleen een persoonlijk onbewuste, een opslagplaats voor onderdrukte emoties en impulsen, maar ook een collectief onbewuste, dat we van onze ouders hebben geërfd. Het collectieve onbewuste bevat primitieve beelden, of archetypen, die afkomstig zijn uit de geschiedenis van onze soort, inclusief vage, mysterieuze mythische beelden als die van de almachtige God, de vruchtbare en voedende moeder, de jonge held, de wijze oude man en thema’s van wederopstanding en wedergeboorte. Sommige psychodynamische theoretici, zoals Karen Horney (1885-1952) en Harry Stack Sullivan (1892-1949), keken vooral naar de sociale context van psychologische problemen en deden daar onderzoek naar. Zij meenden dat de relatie tussen ouder en kind grote invloed heeft op de interpersoonlijke relaties die iemand in zijn latere leven aangaat. Sullivan stelde bijvoorbeeld dat kinderen van afwijzende ouders de neiging hebben om uit te groeien tot aan zichzelf twijfelende en angstige volwassenen. Heinz Hartmann (1894-1970) is een van de grondleggers van de egopsychologie, die stelt dat het ego een eigen energie en eigen motieven heeft. De keuze om een opleiding te volgen, zich aan de kunsten te wijden of de mensheid te dienen, is niet slechts een onderdrukken van seksuele driften maar een keuze. Erik Erikson (1902-1994) legde meer nadruk op de sociale relaties van kinderen dan op hun onbewuste processen. Daarnaast was het bereiken van ego-identiteit, een duidelijk gedefinieerd en stevig verankerd gevoel van wie we zijn en waarin we geloven, van belang. Margaret Mahler (1897-1985), de ontwerper van de objectrelatietheorie meende dat het proces van scheiding van de moeder gedurende de eerste drie levensjaren cruciaal is voor de ontwikkeling van de persoonlijkheid (hoofdstuk 16).Volgens de psychodynamische theorie nemen we delen van belangrijke ouderfiguren in onze eigen persoonlijkheid op door een proces dat introjectie wordt genoemd. Met haar therapeutische benadering probeerde Mahler haar cliënten te helpen om onderscheid te maken tussen hun eigen ideeën en gevoelens, en die van de geïncorporeerde objecten. Alleen zo zouden ze hun individuele persoonlijkheid konden ontwikkelen. John Bowlby (1907-1990) en zijn hechtingstheorie heeft een grote impact gehad die tot de dag van vandaag relevant is. Zijn werk houdt zich vooral bezig met de wijze waarop in interactie met de omgeving een kind zich emotioneel en cognitief vormt. Alleen als er een veilige interactie plaatsvindt tussen opvoeder en kind, kan het kind zich hechten aan deze persoon en anderen in de latere ontwikkeling. De invloed van een veilige ‘holding environment’ is bepalend hoe het kind zich verder kan ontwikkelen. Niet veilige hechting kan leiden tot latere problemen, zoals leerproblemen, een lage zelfwaardering en moeite met het aangaan van relaties.



4/17/08 3:38:30 PM

Karen Horney

Erik Erikson

Margaret Mahler

John Bowlby

Psychodynamische visie op normaliteit en abnormaliteit

In het Freudiaanse model wordt de geestelijke gezondheid bepaald door de dynamische balans tussen de psychische structuren id, ego en superego (USDHHS, 1999a). Geestelijk gezonde mensen hebben een ego dat sterk genoeg is om de instincten van het id te beteugelen en de afkeuring van het superego te weerstaan. Acceptabele uitlaatkleppen voor enkele primitieve impulsen, zoals volwassen seksualiteit in het huwelijk, verminderen de druk van het id, en daarmee de druk op het ego om de resterende impulsen te onderdrukken. Een opvoeding door redelijk tolerante ouders voorkomt dat het superego te streng en afwijzend wordt. Bij mensen met een psychologische stoornis is het evenwicht tussen de psychische structuren verstoord. Sommige onbewuste impulsen kunnen ‘doorlekken’, en dat roept angst op, of leidt tot psychologische stoornissen als hysterie en fobieën. Het symptoom is een uiting van het conflict tussen de verschillende onderdelen van de persoonlijkheid, het beschermt het zelf tegen het bewustzijn van die innerlijke onrust. Evaluatie van de psychodynamische modellen

De psychodynamische theorie is grondig doorgedrongen in het dagelijks leven. Zelfs mensen die nooit een letter van Freud hebben gelezen, zoeken naar de betekenis van een verspreking en gaan ervan uit dat afwijkend gedrag kan worden teruggevoerd tot de vroege kindertijd. Termen als ego en verdringing worden alom gebruikt, hoewel hun betekenis in het dagelijks leven niet geheel overeenkomt met wat Freud ermee bedoelde. Het psychodynamische model heeft ons gedwongen om te erkennen dat we onszelf niet volledig kennen (Panek, 2002) – dat ons gedrag gestuurd kan worden door verborgen drijfveren en impulsen waar we ons niet of nauwelijks bewust van zijn. Sterker nog, Freuds opvattingen over seksualiteit in de kindertijd waren zowel verhelderend als controversieel.Vóór Freuds tijd zag men kinderen als pure, onschuldige wezens zonder enig seksueel verlangen. Freud besefte dat jonge kinderen, zelfs baby’s, al genot zoeken door stimulatie van de orale en anale openingen en van de uitwendige geslachtsorganen. Maar zijn idee dat primitieve driften de oorzaak zijn van incestueuze verlangens en rivaliteit en conflicten binnen het gezin blijft een bron van controverse, zelfs binnen psychodynamische kringen. Veel critici, inclusief enkele van Freuds volgelingen, menen dat hij te veel nadruk legde op seksuele en of agressieve impulsen en te weinig op sociale relaties. Een ander kritiekpunt luidt dat de psychische structuren – id, ego en superego



37

4/17/08 3:38:33 PM

– misschien weinig meer zijn dan nuttig bedenksels, een poëtische weergave van innerlijke conflicten.Veel critici stellen dat Freuds hypothetische geestelijke processen geen wetenschappelijke concepten zijn omdat ze niet direct geobserveerd en getest kunnen worden. Therapeuten kunnen wel vermoeden dat een cliënt een afspraak ‘vergeet’ omdat hij of zij ‘onbewust’ niet naar de sessie wil komen, maar een onbewuste motivatie kan nooit op wetenschappelijke wijze geverifieerd worden. Psychodynamisch georiënteerde onderzoekers hebben echter wel enkele wetenschappelijke benaderingen ontwikkeld waarmee ze veel van Freuds concepten kunnen testen. Ze wijzen op het groeiende aantal bewijzen voor het bestaan van onbewuste, buiten het gewone bewustzijn verkerende processen, inclusief afweermechanismen als verdringing (Cramer, 2000; Westen & Gabbard, 2002). 2.2.2

behaviorisme Psychologische school die psychologie definieert als de studie van observeerbaar gedrag.

Leermodellen

De psychodynamische modellen van Freud en zijn volgelingen waren niet de eerste grote psychologische theorieën over afwijkend gedrag die begin 20e eeuw ontstonden. Het behavioristische perspectief wordt gewoonlijk in verband gebracht met de Russische fysioloog Ivan Pavlov (1849-1936), de ontdekker van de geconditioneerde reflex, en de Amerikaanse psycholoog John B. Watson (1878-1958), de vader van het behaviorisme. Het behavioristische perspectief legt de nadruk op de rol van leren bij het verklaren van zowel normaal als afwijkend gedrag.Vanuit het leerperspectief is afwijkend gedrag het gevolg van het verwerven, of leren, van verkeerd, ongepast gedrag. De medische en psychodynamische perspectieven beschouwen afwijkend gedrag als een uiting van (symptomatisch) onderliggende biologische of psychologische problemen. Het leerperspectief beschouwt het abnormale gedrag zelf als probleem. In deze visie wordt afwijkend gedrag in grote lijnen op dezelfde manier aangeleerd als normaal gedrag. Waarom gedragen sommige mensen zich afwijkend? Misschien is hun leergeschiedenis enigszins anders dan die van de meeste mensen. Zo kan iemand die als kind streng gestraft werd als hij of zij masturbeerde als volwassene veel angst ervaren rondom seksualiteit. Slechte opvoedpraktijken, zoals inconsequent bestraffen van onwenselijk gedrag en geen loftuitingen of beloningen geven voor goed gedrag, kunnen leiden tot antisociaal gedrag. Kinderen die door hun ouders verwaarloosd of misbruikt zijn, kunnen daardoor leren om meer aandacht te besteden aan interne fantasieën dan aan de buitenwereld. Dat kan ertoe leiden dat ze moeite krijgen om fantasie en werkelijkheid van elkaar te scheiden.

Ivan Pavlov. De Russische fysioloog Ivan Pavlov (in het midden, met baard) demonstreert zijn apparaat voor klassieke conditionering aan studenten. Hoe zouden de principes van klassieke conditionering kunnen verklaren dat sommige mensen buitensporige irrationele angsten, of fobieën, verwerven?

38



4/17/08 3:38:36 PM

Watson en andere behavioristen, zoals psycholoog en Harvarddocent B.F. Skinner (1904-1990), geloofden dat menselijk gedrag het product is van onze genetische erfenis plus invloeden uit de omgeving of de situatie. Net als Freud wezen Watson en Skinner de concepten persoonlijke vrijheid, keuze en zelfsturing af. Maar terwijl Freud meende dat de mens gedreven wordt door irrationele krachten, beschouwden de behavioristen de mens als het product van omgevingsinvloeden, die het gedrag vormgeven en manipuleren. Ze meenden ook dat de studie van de psychologie zich zou moeten beperken tot gedrag, in plaats van zich te richten op onderliggende motivaties. De op deze visie gebaseerde therapie bestaat uit het bijsturen van gedrag, in plaats van het zoeken naar inzicht in de roerselen van de geest. Behavioristen concentreren zich op de functie van twee vormen van leren in de vorming van zowel normaal als afwijkend gedrag: klassieke conditionering en operante conditionering. De rol van klassieke conditionering

De Russische fysioloog Ivan Pavlov ontdekte de geconditioneerde reflex (nu een geconditioneerde respons genoemd) min of meer bij toeval. In zijn laboratorium sloot hij honden aan op een apparaat zoals staat afgebeeld in figuur 2.5. Daarmee onderzocht hij hoe hun speekselproductie reageerde op voedsel. Op een gegeven moment begon het hem op te vallen dat de dieren al speeksel en maagsappen begonnen te produceren vóórdat ze het eten in hun mond hadden. Het leek alsof deze responsen werden opgeroepen door het geluid van het voedselkarretje als dat de kamer werd binnengereden. Dus ontwierp Pavlov een experiment waarmee hij aantoonde dat dieren konden leren om speeksel te produceren als respons op een andere stimulus, zoals het geluid van een bel, wanneer ze deze stimulus maar associeerden met voedsel. Omdat honden normaal gesproken geen speeksel produceren bij het geluid van een bel, redeneerde Pavlov dat ze deze respons hadden geleerd. Hij noemde dit een geconditioneerde respons (CR), of geconditioneerde reflex, omdat de respons gekoppeld was aan een ongeconditioneerde stimulus (US) – in dit geval voedsel – die op natuurlijke wijze tot speekselproductie aanzet (zie figuur 2.6). Speekselproductie tijdens het eten, een onaangeleerde respons, noemde Pavlov een ongeconditioneerde respons (UR), terwijl hij de bel, een voorheen neutrale stimulus, de geconditioneerde stimulus (CS) noemde.

geconditioneerde respons In klassieke conditionering, geleerde respons op een voorheen neutrale stimulus. ongeconditioneerde stimulus Stimulus die een niet-aangeleerde respons oproept. ongeconditioneerde respons Niet-aangeleerde, natuurlijke respons. geconditioneerde stimulus Een voorheen neutrale stimulus die een geconditioneerde respons oproept nadat hij herhaaldelijk is gekoppeld aan de ongeconditioneerde stimulus die eerder die respons heeft opgeroepen.

Figuur 2.5 Het apparaat dat Ivan Pavlov gebruikte in zijn experimenten met conditionering Dit is een schematische weergave van het apparaat dat Pavlov gebruikte om het proces van conditionering te demonstreren. Links is een spiegelruit waarachter een wetenschapper zit die een bel luidt. Als de bel is geluid, wordt er vlees op de tong van de hond gelegd. Het speeksel van het dier loopt via de slang naar een maatflesje. De hoeveelheid geeft aan hoe sterk de geconditioneerde respons is.



39

4/17/08 3:38:37 PM

Voor conditionering Neutrale stimulus (bel)

Geen respons of oriëntatierespons

US (voedsel)

UR (speeksel)

Tijdens conditionering CS (bel)

US (voedsel)

UR (speeksel)

Na conditionering CS (bel)

klassieke conditionering Vorm van leren waarin men ervoor zorgt dat een respons op de ene stimulus ook optreedt na een andere stimulus door beide stimuli samen aan te bieden of aan elkaar te koppelen. operante conditionering Vorm van leren waarbij gedrag wordt eigengemaakt en versterkt als het wordt bekrachtigd. bekrachtiging Een stimulus of gebeurtenis die de frequentie van de daaropvolgende respons verhoogt.

Waar of onwaar? Straf kan ongewenst gedrag niet uitbannen.

Waar Straf kan ongewenst gedrag niet uitbannen. Straf kan ongewenst gedrag alleen onderdrukken. Als de straf wordt weggenomen, kan het gedrag terugkeren.

40

CR (speeksel)

Figuur 2.6 Schematisch diagram van het proces van klassieke conditionering Vóór de conditionering leidt voedsel (een ongeconditioneerde stimulus of UR) op de tong van de hond op natuurlijke wijze tot speekselproductie (een ongeconditioneerde respons of UR). De bel is een neutrale stimulus die misschien een oriëntatierespons oproept, maar zeker geen productie van speeksel. Tijdens de conditionering wordt steeds de bel (de geconditioneerde stimulus of CS) geluid op het moment dat er voedsel (US) op de tong van de mond wordt gelegd. Na verschillende conditioneringspogingen zal het luiden van de bel (CS) ook tot de productie van speeksel leiden (de geconditioneerde respons of CR), zelfs als dat geluid niet vergezeld gaat van het aanbieden van voedsel (de US). De hond is zogezegd geconditioneerd. Met andere woorden heeft hij geleerd om de geconditioneerde respons (CR) te vertonen in reactie op de geconditioneerde stimulus (CS). Leertheoretici vermoeden dat irrationele, buitensporige angsten voor ongevaarlijke stimuli misschien volgens deze principes van klassieke conditionering zijn verworven.

Herken je voorbeelden van klassieke conditionering in je dagelijks leven? Als je bij de tandarts in de wachtkamer zit, krimp je dan ineen bij het geluid van de boor? Dat geluid kan een geconditioneerde stimulus zijn die geconditioneerde responsen van angst en spierspanning oproept. Mensen kunnen fobieën of buitensporige angsten oplopen door klassieke conditionering. Zo kan iemand na een traumatische ervaring in een lift een fobie voor liften ontwikkelen. In dit voorbeeld wordt een voorheen neutrale stimulus (de lift) gekoppeld aan, of geassocieerd met een aversieve stimulus (trauma), wat leidt tot de geconditioneerde respons (fobie). Vanuit leerperspectief is gedrag normaal als het een passende reactie is op bepaalde stimuli, geconditioneerd en ongeconditioneerd. Als we na een of twee pijnlijke ervaringen niet leren om bang te zijn voor een hete kachel, zouden we eindeloos doorgaan met onnodig brandwonden op te lopen. Maar als we door conditionering verkeerde en ongepaste angsten aanleren, frustreert dat onze pogingen om adequaat te functioneren. In hoofdstuk 11 proberen we angststoornissen als fobieën en posttraumatische stressstoornis te verklaren met behulp van conditionering. In hoofdstuk 15 onderzoeken we welke rol het principe van klassieke conditionering speelt bij het ontstaan van een veelvoorkomende slaapstoornis, slapeloosheid of insomnia. De rol van operante conditionering

Klassieke conditionering geeft een goede verklaring voor de ontwikkeling van simpele, reflexmatige responsen (reacties) zoals speekselproductie na cues die geassocieerd worden met voedsel. Hetzelfde geldt voor de emotionele respons van angst op stimuli die gekoppeld zijn aan pijnlijke of aversieve stimuli. Maar bij meer complex gedrag, zoals studeren, werken, met vrienden uitgaan of koken, schiet de klassieke conditionering als verklaring tekort. De gedragspsycholoog B.F. Skinner (1938) noemde deze complexere gedragingen operante responsen omdat ze doelgericht op de omgeving inwerken om een bepaald effect of gevolg teweeg te brengen. Bij operante conditionering worden de responsen geleerd en versterkt door hun gevolgen. Als we bepaalde responsen, of vaardigheden, hebben verworven, leidt dat tot bekrachtiging. Bekrachtigers zijn veranderingen in de omgeving (stimuli) die de frequentie van het voorafgaande gedrag verhogen.



4/17/08 3:38:38 PM

Een beloning is een aangename stimulus die de frequentie van voorafgaand gedrag verhoogt, daarom is het een vorm van bekrachtiging. Skinner verkoos het concept van bekrachtiging boven dat van beloning omdat de definitie van bekrachtiging kijkt naar de relatie tussen het geobserveerde gedrag en zijn effecten op de omgeving. In tegenstelling tot beloning, is de betekenis van bekrachtiging niet afhankelijk van veronderstellingen over wat ‘aangenaam’ is voor een ander mens of dier. Maar veel psychologen gebruiken de termen bekrachtiging en beloning door elkaar. Gedrag dat leidt tot een belonende consequentie wordt versterkt – dat wil zeggen, de kans dat het opnieuw plaatsvindt, neemt toe. In de loop der tijd verandert dergelijk gedrag in een gewoonte (Staddon & Cerutti, 2003). De gewoonte om je hand op te steken in de klas heb je je waarschijnlijk eigengemaakt op basis van ervaringen in groep 1 of 2, toen de juf of meester alleen reageerde als je je hand opstak. Skinner onderscheidde twee soorten bekrachtigers, positieve en negatieve. Positieve bekrachtigers verhogen de frequentie van bepaald gedrag. Het merendeel van Skinners onderzoek gaat over operante conditionering bij dieren, zoals duiven. Als een duif voedsel krijgt als hij op een knopje pikt, blijft hij op dat knopje pikken tot hij zijn krop vol heeft. Als mensen vriendelijk reageren nadat we de deur voor hen hebben opengehouden, zullen we vaker een deur voor anderen openhouden. Negatieve bekrachtigers verhogen de frequentie van gedrag als juist ze worden verwijderd. Als het optillen van een huilende baby ertoe leidt dat het huilen ophoudt, wordt dat gedrag (het optillen) negatief bekrachtigd (versterkt) door het verwijderen van de negatieve stimulus (het huilen, een aversieve stimulus). Adequaat, normaal gedrag hangt samen met het aanleren van responsen of vaardigheden die leiden tot bekrachtiging. We leren vooral gedrag aan waarmee we positieve bekrachtiging kunnen verwerven, zoals voedsel, geld en goedkeuring, en dat ons helpt om negatieve bekrachtigers, zoals pijn en afkeuring, uit te schakelen. Maar als onze vroegste leeromgeving geen mogelijkheden bood om nieuwe vaardigheden te leren, kunnen onze pogingen om de vaardigheden te ontwikkelen die we nodig hebben om bekrachtigers te verwerven bemoeilijkt worden. Zo kan een gebrek aan sociale vaardigheden een beperking vormen voor onze mogelijkheden om sociale bekrachtiging (goedkeuring of loftuitingen van anderen) te verwerven, wat vervolgens kan leiden tot depressie en sociale isolatie. In hoofdstuk 10 kijken we naar de verbanden tussen veranderingen in bekrachtigingsniveaus in de ontwikkeling van depressie. In hoofdstuk 9 onderzoeken we hoe principes van bekrachtiging gebruikt worden in leertheoretische behandelprogramma’s die bedoeld zijn om mensen met schizofrenie meer gepast sociaal gedrag aan te leren. Straf kunnen we opvatten als de keerzijde van bekrachtiging. Straffen zijn aversieve stimuli die de frequentie van het gedrag dat erop volgt verlagen. Straf bestaat in vele vormen, waaronder lichamelijke straf (slaan of het gebruik van andere pijnlijke stimuli), het verwijderen van een bekrachtigende stimulus (tv uitzetten), het uitdelen van geldstraffen (parkeerboete et cetera), het afnemen van privileges (‘jij krijgt huisarrest!’) of de verwijdering uit een bekrachtigende omgeving (‘strafbankje’). Voordat we verdergaan, moeten we een onderscheid maken tussen twee termen die vaak met elkaar worden verward, negatieve bekrachtiging en straf. De verwarring ontstaat door het feit dat een aversieve of pijnlijke stimulus zowel als negatieve bekrachtiger als als straf kan fungeren, afhankelijk van de situatie. In geval van straf verzwakt de introductie of toepassing van de aversieve of pijnlijke stimulus het voorafgaande gedrag. In geval van negatieve bekrachtiging versterkt het verwijderen van de aversieve of pijnlijke stimulus het voorafgaande gedrag. Het hui-

beloning Een aangename stimulus of gebeurtenis die de frequentie van de daaropvolgende respons verhoogt.

positieve bekrachtigers Bekrachtigers die, wanneer ze geïntroduceerd worden, de frequentie van het voorafgaande gedrag verhogen.

negatieve bekrachtigers Bekrachtigers die, wanneer ze verwijderd worden, de frequentie van het voorafgaande gedrag verhogen.

straf Toepassing van aversieve of pijnlijke stimuli die de frequentie van het daaropvolgende gedrag verlagen.



41

4/17/08 3:38:38 PM

len van een baby kan als straf fungeren (als het huilen het voorafgaande gedrag, weglopen bij de baby, verzwakt), of als negatieve bekrachtiger (als het huilen versterkend werkt op het gedrag dat leidt tot de ‘verwijdering’ ervan, zoals de baby optillen). Straf, met name lichamelijke straf, kan ongewenst gedrag niet uitdoven. Het kan het wel tijdelijk onderdrukken. Als de straf wordt weggehaald, kan het ongewenste gedrag weer terugkeren. Een andere beperking van straf is dat het niet leidt tot de ontwikkeling van meer gewenste, alternatieve gedragingen. Het kan mensen bovendien aanmoedigen om zich in de toekomst aan dit soort leersituaties te onttrekken. Kinderen die vaak gestraft worden, kunnen gaan spijbelen, helemaal niet meer naar school gaan of van huis weglopen. Bovendien kan straf woede en vijandigheid oproepen in plaats van constructief leren, en leidt het gemakkelijk tot mishandeling, met name als de straf vaak herhaald wordt en streng is. In veel abnormale gedragspatronen, inclusief sommige typen persoonlijkheidsstoornissen (hoofdstuk 13) en dissociatieve stoornissen (hoofdstuk 12), neemt kindermishandeling een prominente plaats in. Psychologen weten dat bekrachtiging beter werkt dan straf. Maar om goed gedrag te kunnen belonen moet je er aandacht aan besteden, en niet alleen op fout gedrag letten. Sommige kinderen met gedragsproblemen krijgen alleen aandacht van anderen als ze zich misdragen. Het gevolg is dat mensen het ongewenste gedrag van deze kinderen onbedoeld bekrachtigen. Leertheoretici wijzen erop dat volwassenen kinderen gewenst gedrag moeten aanleren en dat gedrag vervolgens regelmatig moeten bekrachtigen. Laten we nu eens kijken naar een hedendaags model van leren, genaamd de sociaal- cognitieve leertheorie (vroeger sociaal-lerentheorie genoemd), die het accent legt op de rol van cognitieve factoren in leren en gedrag. Sociaal-cognitieve leertheorie sociaal-cognitieve leertheorie Op leren gebaseerde theorie die de nadruk legt op leren door observatie en die ervan uitgaat dat gedrag zowel door situationele als door cognitieve variabelen wordt bepaald. modeling Leren door het gedrag van anderen te observeren en te imiteren.

verwachtingen Ideeën over verwachtte uitkomsten.

De sociaal-cognitieve leertheorie is een weerslag van het werk van theoretici als Albert Bandura (1925), Julian Rotter (1916) en Walter Mischel (1930). Theoretici van de school van de sociaal-cognitieve leertheorie benadrukken de rollen van denken, of cognitie, en leren door observatie, oftewel modeling, in de vorming van menselijk gedrag (Bandura, 2004). Zo is het mogelijk dat iemand een spinnenfobie ontwikkelt door de angstige reacties van anderen in de nabij omgeving, op de televisie of in films te observeren. Sociaal-cognitieve leertheoretici stellen dat mensen invloed hebben op hun omgeving, net als hun omgeving invloed heeft op hen (Bandura, 2001, 2004). Ze zijn het met traditionele behavioristen als Watson en Skinner eens dat theorieën over de menselijke aard gebaseerd moeten zijn op observeerbaar gedrag. Maar ze vinden dat factoren in de persoon, zoals verwachtingen en de waarde die iemand hecht aan een specifiek doel, ook meegenomen moeten worden in de verklaring van menselijk gedrag. Zo zullen we in hoofdstuk 8 zien dat mensen die positievere verwachtingen hebben over de effectiviteit van een medicijn dat medicijn eerder en vaker zullen gebruiken dan mensen die minder positieve verwachtingen hebben. Evaluatie van de leermodellen

Het leerperspectief heeft een therapeutisch model voortgebracht dat gedragstherapie wordt genoemd (ook wel: gedragsmodificatie). Dit model tracht mensen te helpen om hun gedrag te veranderen door de principes van de leertheorie systematisch toe te passen (hoofdstuk 4). Dankzij gedragstherapeutische technieken hebben mensen zeer diverse psychologische problemen overwonnen, waaronder fobieën en andere angststoornissen, seksuele stoornissen en depressie. Programma’s die gebaseerd zijn op het principe van bekrachtiging worden tegenwoordig

42



4/17/08 3:38:39 PM

Leren door observeren. Volgens de sociaal-cognitieve leertheorie is veel menselijk gedrag het resultaat van modeling, of leren door observeren.

gebruikt om de opvoedkundige vaardigheden van ouders te ontwikkelen en om kinderen beter te laten presteren op school. Critici stellen dat het behavioristische model onvoldoende verklaring geeft voor de rijkdom van het menselijk gedrag en dat we ervaringen van mensen niet kunnen reduceren tot observeerbare responsen. Ook veel leertheoretici – met name aanhangers van de sociaal-cognitieve leertheorie – hebben zich afgewend van de strikte behavioristische visie dat ons gedrag op mechanische wijze zou worden beheerst door omgevingsinvloeden, oftewel beloningen en straffen. Mensen hebben gedachten en dromen en ze formuleren doelen en verlangens. Het behaviorisme lijkt weinig oog te hebben voor wat het betekent om een mens te zijn. Hoewel sociaal-cognitieve leertheoretici de reikwijdte van het traditionele behaviorisme hebben verbreed, menen critici dat hun theorie te weinig nadruk legt op de genetische bijdragen aan gedrag en dat die geen afdoende verklaring geeft voor subjectieve ervaringen als zelfbewustzijn en flow of conscious-ness. Deze subjectieve ervaring speelt wel een centrale rol in de humanistische modellen. 2.2.3

Humanistische modellen

Halverwege de twintigste eeuw kwam er een ‘derde macht’ op in de moderne psychologie, de humanistische psychologie. De Amerikaanse psychologen Carl Rogers (1902-1987) en Abraham Maslow (1908-1970) geloofden dat mensen een aangeboren neiging hebben richting zelfactualisatie – om alles te worden waartoe men in staat is. Ieder van ons bezit een unieke combinatie van eigenschappen en talenten waardoor we geheel eigen gevoelens en behoeften hebben, en een eigen visie op het leven. Door onze werkelijke behoeften en gevoelens te erkennen en te accepteren, door eerlijk te zijn tegenover onszelf, kunnen we authentiek leven, dat wil zeggen: zinvol en doelgericht. We kunnen beslissen om niet elke wens of bevlieging na te streven, maar het feit dat we ons bewust zijn van onze authentieke gevoelens en subjectieve ervaringen kan ons helpen om zinvollere keuzes te maken. Volgens de humanisten kunnen we mensen die afwijkend gedrag vertonen pas begrijpen als we weten welke barrières ze tegenkomen in hun streven naar zelfactualisatie en authenticiteit. Daartoe moet een psycholoog leren om de wereld

zelfactualisatie In de humanistische psychologie, de drang om alles te worden waartoe men in staat is. Het motief dat iemand drijft om al zijn vermogens te ontwikkelen en de eigen, unieke vaardigheden tot uitdrukking te brengen.



43

4/17/08 3:50:30 PM

Carl Rogers en Abraham Maslow, twee hoofdrolspelers in de humanistische psychologie.

te zien door de ogen van zijn cliënt, omdat de subjectieve visie van de cliënt bepaalt hoe hij zijn ervaringen interpreteert en evalueert: als een bijdrage of als een belemmering aan het proces van zelfactualisatie. Het humanistische standpunt brengt met zich mee dat we proberen de subjectieve ervaringen van anderen te begrijpen, de stroom van bewuste ervaringen, van ‘in de wereld zijn’. onvoorwaardelijke positieve waardering Andere mensen waarderen omdat ze

Humanistische concepten van afwijkend gedrag

een fundamentele waarde hebben, los van

Rogers stelde dat afwijkend gedrag het gevolg is van een verstoord concept van het zelf. Ouders kunnen hun kinderen helpen om een positief zelfconcept te ontwikkelen door hen onvoorwaardelijke positieve waardering te geven. Dat wil zeggen dat ze hen prijzen en hen laten merken dat ze het altijd waard zijn om liefgehad te worden, onafhankelijk van hun gedrag op dat moment. Ouders kunnen bepaald gedrag afkeuren, maar ze moeten hun kinderen ervan overtuigen dat hun gedrag ongewenst is, niet het kind zelf. Als ouders hun kinderen voorwaardelijke positieve waardering geven – als ze ze alleen accepteren als ze zich gedragen zoals de ouders dat willen – kunnen kinderen leren om alle gedachten, gevoelens en gedragingen die hun ouders hebben afgewezen te negeren. Kinderen leren dan voorwaarden om waardevol te zijn, ze leren zichzelf alleen waardevol te vinden als ze zich op bepaalde, goedgekeurde manieren gedragen. Kinderen van wie de ouders hen alleen op waarde lijken te schatten als ze meegaand zijn, kunnen voor zichzelf ontkennen dat ze ooit boos zijn. In sommige gezinnen leren kinderen dat het onacceptabel is om er eigen ideeën op na te houden tenzij ze overeenkomen met de ideeën van de ouders. Ouderlijke afkeuring heeft hen geleerd om zichzelf als ‘slecht’ te beschouwen en hun gevoelens als verkeerd, zelfzuchtig of zelfs kwaadaardig. Om toch nog iets van zelfachting terug te winnen, moeten ze hun werkelijke gevoelens ontkennen of delen van zichzelf verloochenen. Dat kan leiden tot een verstoord zelfconcept: de kinderen raken vervreemd van hun ware zelf. Volgens Rogers roept de ervaring dat gevoelens en ideeën niet overeenkomen met het verstoorde zelfconcept, dat weerspiegelt wat anderen verwachten, angst op. Dat is bijvoorbeeld het geval als onze ouders verwachten dat we volgzaam en gehoorzaam zijn, terwijl we ons boos of uitdagend voelen. Omdat angst onaangenaam is, gaan we tegenover onszelf ontkennen dat deze gevoelens en ideeën zelfs maar bestaan. En daardoor wordt de verwerkelijking van ons authentieke

hun gedrag op een bepaald moment. voorwaardelijke positieve waardering Andere mensen waarderen als hun gedrag jouw goedkeuring kan wegdragen.

Zelfactualisatie. Humanistische theoretici menen dat ieder mens een drang heeft naar zelfactualisatie – een sterke neiging om alles te worden wat we kunnen worden. In de humanistische visie is iedereen uniek, zoals bijvoorbeeld Geraldine Pitts, die hier met een van haar schilderijen staat afgebeeld. De weg naar zelfactualisatie is voor ieder mens anders.

44



4/17/08 3:50:44 PM

zelf in de kiem gesmoord. We kanaliseren onze psychologische energie niet richting groei, maar gebruiken haar voor een voortdurende ontkenning en zelfverdediging. Onder dergelijke omstandigheden kunnen we natuurlijk nooit onze werkelijke waarden of persoonlijke talenten leren kennen. Het gevolg is frustratie en ontevredenheid, wat een voedingsbodem is voor afwijkend gedrag. Humanisten erkennen dat we niet alle wensen van anderen kunnen vervullen en tegelijkertijd toch trouw kunnen blijven aan onszelf. Dat wil niet zeggen dat zelfactualisatie onvermijdelijk tot conflict leidt. Rogers meende dat mensen elkaar alleen kwetsen of zich antisociaal gaan gedragen als ze gefrustreerd worden in hun pogingen om hun unieke mogelijkheden te ontwikkelen. Als ouders en andere invloedrijke volwassenen kinderen met liefde behandelen en tolerant zijn tegenover hun verschillen, zullen die kinderen opgroeien tot liefhebbende mensen – zelfs als sommige van hun waarden en voorkeuren afwijken van de keuzes van hun ouders. In Rogers’ ogen is de weg naar zelfactualisatie een proces van zelfontdekking en zelfacceptatie, van in contact komen met je werkelijke gevoelens, ze accepteren als die van jou en je gedragen op manieren die daar een oprechte weerslag van vormen. Dit zijn de doelen van Rogers’ psychotherapeutische methode, die cliëntgerichte of persoongerichte therapie wordt genoemd.

Waar of onwaar? Kinderen kunnen een verstoord zelfbeeld ontwikkelen als dat zelfbeeld de weerslag is van wat anderen van hen verwachten, terwijl het niet weerspiegelt wie ze werkelijk zijn.

Waar Volgens Rogers ontwikkelen kinderen een verstoord zelfconcept als dat weerspiegelt wat anderen van hen verwachten maar niet werkelijk bij henzelf past.

Evaluatie van de humanistische modellen

In hun visie op afwijkend gedrag leggen de humanistische modellen de nadruk op bewuste ervaring. Hun therapeutische methoden wijzen mensen de weg naar zelfontdekking en zelfacceptatie. Dat zijn de sterke punten van de humanistische theorie. De concepten vrije keuze, inherente goedheid, persoonlijke verantwoordelijkheid en authenticiteit zijn afkomstig uit de humanistische psychologie. Ironisch genoeg is het sterkste punt van de humanistische benadering – de nadruk op de bewuste ervaring – ook haar belangrijkste zwakte. Bewuste ervaring is persoonlijk en subjectief, waardoor het moeilijk is om het te kwantificeren en objectief te bestuderen. Hoe kunnen psychologen zeker weten dat ze werkelijk door de ogen van hun cliënten kijken? Humanisten stellen dat dat ons er niet van mag weerhouden om een poging te doen om het bewustzijn te bestuderen, omdat we anders een essentieel aspect van het menszijn missen. Een ander kritiekpunt luidt dat het concept van zelfactualisatie – de basis van de modellen van Maslow en Rogers – noch bewezen noch ontkracht kan worden. Net als een psychische structuur, kan het streven naar zelfactualisatie niet rechtstreeks gemeten of zelfs maar geobserveerd worden. We vermoeden dat het bestaat omdat we bepaalde effecten waarnemen. Het begrip zelfactualisatie leidt tot een vicieuze verklaring voor gedrag. Als we waarnemen dat iemand ergens naar streeft, wat hebben we er dan aan als we dat streven toeschrijven aan een drang tot zelfactualisatie? De bron van het streven blijft een mysterie. Als iemand niet ergens naar streeft, wat winnen we er dan bij als we zijn gebrek aan inspanning toeschrijven aan een geblokkeerde of gefrustreerde drang tot zelfactualisatie? Dan moeten we nog steeds onderzoeken wat de bron van die frustratie is. 2.2.4

Cognitieve modellen

Het woord cognitief stamt van het Latijnse cognitio, dat ‘kennis’ betekent. . Cognitieve theoretici bestuderen de cognities, dit zijn gedachten, opvattingen, verwachtingen en attitudes, die gepaard gaan met en wellicht ten grondslag liggen aan afwijkend gedrag. Ze zijn vooral geïnteresseerd in de manier waarop de realiteit is gekleurd door onze verwachtingen, attitudes et cetera, en in de vraag hoe ineffectieve of foutieve verwerking van informatie over de wereld (en onze plek daarin) kan leiden tot afwijkend gedrag. Cognitieve theoretici menen dat onze

De bouwstenen van onvoorwaardelijke positieve waardering. Volgens Rogers kunnen ouders hun kinderen helpen bij het ontwikkelen van zelfachting en ze een aanzet geven tot zelfactualisatie door hen onvoorwaardelijke positieve waardering te geven – ze te prijzen op grond van hun innerlijke waarde, los van hun gedrag op dat moment.



45

4/17/08 3:38:48 PM

emotionele toestand wordt bepaald door onze interpretatie van wat we allemaal meemaken, niet door de gebeurtenissen zelf. Modellen van informatieverwerking

Veel cognitieve psychologen passen concepten uit de computerwetenschap toe op de menselijke cognitie. Computers verwerken informatie om problemen op te lossen. Informatie wordt in de computer ingevoerd (gecodeerd zodat het door de computer geaccepteerd wordt als input) en in het geheugen geparkeerd voor verwerking. Je kunt de informatie ook permanent opslaan, op een cd, op de harde schijf of op een andere manier. Als theoretici op het gebied van informatieverwerking over de menselijke cognitie spreken, gebruiken ze termen als input (gebaseerd op perceptie), verwerking (informatie interpreteren of transformeren), opslag (informatie in het geheugen plaatsen), opvragen (informatie uit het geheugen terughalen) en output (handelen naar aanleiding van de informatie). Psychologische stoornissen beschouwen ze als haperingen in deze processen. Het tegenhouden of vervormen van input en verkeerde manieren van opslaan, opvragen of verwerken kunnen vervormde output tot gevolg hebben (bijvoorbeeld bizar gedrag). Mensen met schizofrenie bijvoorbeeld springen vaak op een ongeorganiseerde manier van de hak op de tak. Wellicht komt dat door problemen in het opvragen en verwerken van informatie. Patiënten lijken ook moeite te hebben om hun aandacht op een ding te richten en om niet terzake doende stimuli, zoals afleidende geluiden, weg te filteren. Dat is misschien het gevolg van problemen in de eerste verwerking van de input van hun zintuigen. De informatieverwerking kan ook mislopen door wat cognitieve therapeuten cognitieve vervormingen noemen, denkfouten. Zo hebben gedeprimeerde mensen vaak ten onrechte een uiterst negatief beeld van hun situatie omdat ze onfortuinlijke gebeurtenissen, zoals een slechte beoordeling op het werk of een afwijzing in de liefde, veel groter maken dan ze in werkelijkheid zijn (Meichenbaum, 1993). Cognitieve theoretici zoals Albert Ellis (1913) en Aaron Beck (1921) poneren de hypothese dat verwrongen of irrationele denkpatronen kunnen leiden tot emotionele problemen en ongepast gedrag. Sociaal-cognitieve leertheoretici, die veel basisideeën gemeenschappelijk hebben met de cognitieve theoretici, benadrukken de manieren waarop sociale informatie wordt gecodeerd. Zo zijn agressieve jongens en adolescenten geneigd om het gedrag van anderen ten onrechte het predikaat bedreigend op te plakken (hoofdstuk 6). Ze gaan er vanuit dat andere mensen hen kwaad willen doen, terwijl dat niet het geval is. Het gedrag van agressieve kinderen en volwassenen kan ook dwingend of vijandig gedrag bij anderen oproepen, wat hun agressieve verwachtingen nog eens extra bevestigt (Meichenbaum, 1993). Het is mogelijk dat verkrachters, vooral mannen die na een romantisch avondje over de streep gaan, de wensen van hun partner verkeerd interpreteren. Ze kunnen ten onrechte aannemen dat een vrouw die ‘nee’ zegt eigenlijk ‘ja’ bedoelt en ze gewoon een spelletje speelt. Albert Ellis

Psycholoog Albert Ellis (1977b, 1993), een vooraanstaand cognitief theoreticus, meent dat nare gebeurtenissen op zichzelf niet tot angst, depressie of gestoord gedrag leiden. Het zijn onze irrationele opvattingen over die onfortuinlijke ervaringen die een voedingsbodem kunnen vormen voor negatieve emoties en ongepast gedrag. Denk bijvoorbeeld aan iemand die zijn baan verliest en daar angstig en moedeloos van wordt. Het lijkt misschien dat zijn ontslag de directe oorzaak van zijn ellende is, maar in feite wortelen die gevoelens in zijn opvattingen over het verlies, niet in het verlies zelf. Ellis gebruikt een ‘ABC-benadering’ om de oorzaken van de ellende te verkla-

46



4/17/08 3:38:49 PM

ren. Het ontslag is een activerende gebeurtenis (A). Het uiteindelijke resultaat, de consequentie (C) is emotioneel lijden. Maar tussen de activerende gebeurtenis (A) en de consequentie (C) vinden we verschillende opvattingen (B). Een opvatting luidt bijvoorbeeld: ‘die baan was het belangrijkste in mijn leven’, ‘wat een nutteloze droplul ben ik ook’, ‘mijn gezin zal van de honger omkomen’, ‘ik vind nooit meer een goede baan’, ‘ik kan er niets aan veranderen’. Deze overdreven en irrationele ideeën verergeren de depressie, ze voeden gevoelens van hulpeloosheid en weerhouden de betrokkene van de broodnodige evaluatie en actie. De situatie kan als volgt worden samengevat: ACTIVERENDE GEBEURTENIS (A) — > OPVATTINGEN (B) — > CONSEQUENTIES (C)

Ellis wees erop dat vrees voor de toekomst en gevoelens van teleurstelling volkomen normaal zijn wanneer mensen geconfronteerd worden met een verlies. Maar irrationele opvattingen over dat verlies leiden ertoe dat mensen hun teleurstellingen als ware catastrofes interpreteren, wat leidt tot ernstig lijden en depressie. Irrationele opvattingen – ‘iedereen die belangrijk voor me is moet me liefde en bevestiging geven, anders ben ik een waardeloos persoon die geen liefde verdient’ – blokkeren alle mogelijkheden om de situatie te verbeteren. In zijn latere geschriften benadrukt Ellis de eisende natuur van irrationele of zichzelf ondermijnende opvattingen – de neiging om onszelf allerlei geen verboden op te leggen (Ellis, 1993, 1997). Hij merkte op dat het verlangen naar andermans goedkeuring begrijpelijk is, maar dat het niet reëel is om te denken dat iedereen je aardig moet vinden omdat je anders niet kunt overleven of niet waardevol zou zijn. Het zou fantastisch zijn als we zouden uitblinken in alles wat we doen. Maar het is absurd om dat van onszelf te verlangen, of te denken dat we het niet zouden overleven als we niet aan die eis zouden voldoen. Het door Ellis ontwikkelde therapeutische model, rationeel-emotieve gedragstherapie (RET) genaamd, tracht mensen te helpen om deze irrationele opvattingen aan de kaak te stellen en ze te vervangen door realistischer exemplaren. Ellis erkent dat ervaringen in de kindertijd een rol spelen in het ontstaan van irrationele opvattingen, maar hij meent dat de herhaling van deze opvattingen in het ‘hier en nu’ de oorzaak is van onze misère.Voor de meeste mensen die angstig en gedeprimeerd zijn ligt de sleutel tot meer geluk niet in het zich bewust worden en verwerken van diepgewortelde conflicten, maar in het erkennen en veranderen van irrationele eisen aan zichzelf.

Waar of onwaar?

Aaron Beck

Een andere vooraanstaande cognitieve theoreticus, psychiater Aaron Beck, stelt dat depressie een gevolg kan zijn van denkfouten of ‘cognitieve vervormingen’ (A.T. Beck et al., 1979). Zo zijn sommige mensen geneigd om alleen hun fouten en tekortkomingen te zien en alle gebeurtenissen in een negatief licht te interpreteren (door een zwarte bril, als het ware). Beck onderscheidt vier basistypen van cognitieve vervormingen die bijdragen aan emotioneel lijden: 1. Selectieve abstractie. Mensen kunnen selectieve abstractie toepassen (zich volledig blindstaren op) die delen van een ervaring die hun tekortkomingen weerspiegelen, en alle bewijzen van hun competentie negeren. Een student kan bijvoorbeeld helemaal in de put raken van dat ene middelmatige cijfer dat hij voor een wiskundetoets heeft gekregen en alle hogere cijfers die hij heeft behaald negeren. 2. Overgeneralisatie. Mensen kunnen overgeneraliseren op grond van enkele geïsoleerde ervaringen. Bijvoorbeeld: iemand die één keer is afgewezen kan denken dat ze nooit zal trouwen. 3. Uitvergroting. Mensen kunnen het belang van een onfortuinlijke gebeurtenis

Volgens een vooraanstaande cognitieve theoreticus wordt emotioneel lijden veroorzaakt door de opvattingen die mensen over hun ervaringen hebben en niet door de ervaringen zelf.

Waar Ellis meende dat emotioneel lijden wordt veroorzaakt door de opvattingen die we hebben over de gebeurtenissen die we meemaken, niet door de gebeurtenissen zelf.



47

4/17/08 3:38:49 PM

enorm overdrijven, of uitvergroten. Zo kan een student een slecht tentamencijfer tot een absolute ramp opschroeven door tot de conclusie te komen dat ze nu wel van de universiteit verwijderd zal worden en dat haar leven dan voorbij is. 4. Absoluut denken. Absoluut denken wil zeggen dat je de wereld in zwart-wit ziet, in plaats van in grijstinten. Absolute denkers hebben de neiging om een werkbeoordeling die iets minder dan een volledige lofrede te interpreteren als een totale afgang. Net als Ellis heeft Beck een belangrijk therapeutisch model ontwikkeld, cognitieve therapie, dat mensen met psychologische stoornissen wil helpen om hun verkeerde denkwijzen te identificeren en te corrigeren. Evaluatie van de cognitieve modellen

Zoals we in latere hoofdstukken nog zullen zien, hebben cognitieve theoretici enorme invloed gehad op onze kennis over abnormale gedragspatronen en op de ontwikkeling van therapeutische benaderingen. Er bestaat veel overlap tussen de op leren gebaseerde benaderingen en de cognitieve modellen. Dat blijkt uit de opkomst van de cognitieve gedragstherapie (CBT), een therapievorm die de nadruk legt op het bijsturen van zichzelf hinderende opvattingen én uiterlijke gedragingen. Een belangrijke kwestie wat betreft de cognitieve perspectieven is de omvang van hun toepasbaarheid. Cognitieve therapeuten hebben zich voornamelijk gericht op emotionele stoornissen die te maken hebben met angst en depressie. Hun invloed op de ontwikkeling van behandelmethoden, of conceptuele modellen, van ernstiger vormen van gestoord gedrag, zoals schizofrenie, is veel kleiner. Bovendien blijft het in het geval van depressie onduidelijk of verstoorde denkpatronen nu de oorzaak zijn of het gevolg. Meer hierover in hoofdstuk 10.

2.3

Het sociaal-culturele perspectief

Ontstaat afwijkend gedrag door krachten in de persoon, zoals de psychodynamische theoretici stellen, of door aangeleerde ongepaste gedragingen, waar leertheoretici vanuit gaan? Of kunnen we afwijkend gedrag niet bestuderen zonder rekening te houden met de invloed van sociale en culturele factoren, inclusief factoren die te maken hebben met etniciteit, gender en sociale klasse, de visie van het sociaal-culturele perspectief? Zoals we in hoofdstuk 1 hebben verteld, zoeken sociaal-culturele theoretici de oorzaken van abnormaal gedrag eerder in de fouten van de maatschappij dan in de persoon. Sommige radicale psychosociale theoretici, zoals Thomas Szasz, ontkennen zelfs het bestaan van psychische stoornissen of geestesziekten. Szasz (1961, 2000) stelt dat ‘abnormaal’ in feite gewoon een etiketje is dat de samenleving plakt op mensen bij wie het gedrag afwijkt van de geaccepteerde sociale normen.Volgens Szasz wordt dit etiketje gebruikt om sociaal afwijkende mensen te stigmatiseren. In dit boek onderzoeken we relaties tussen afwijkende gedragspatronen en sociaal-culturele factoren als gender, etniciteit en socio-economische status. Wetenschappers doen onderzoek naar etnische en socio-economische groepsverschillen in de prevalentie van psychische stoornissen (bijvoorbeeld van Oort et al., 2007; Selten et al., 2007; Zwirs et al., 2007). Als we weten dat een stoornis onevenredig vaak voorkomt in een bepaalde groep, kunnen beleidsmakers hun preventieve en therapeutische programma’s toespitsen op de groepen die daar de meeste behoefte aan hebben. Wetenschappers beseffen dat ze in hun onderzoek rekening moeten houden met inkomensniveau of socio-economische status.

48



4/17/08 3:38:49 PM

Alleen zo kan het aantal diagnoses in de verschillende subroepen objectief met elkaar vergeleken worden. Ook tussen etnische subgroepen kunnen (grote) verschillen bestaan. Als het aantal diagnoses van psychische stoornissen in verschillende etnische groepen uiteenloopt, moeten we die informatie zorgvuldig en kritisch interpreteren. Weerspiegelen deze verschillen etnische of raciale verschillen, of zijn er andere factoren waarin groepen deze kunnen verschillen, zoals socio-economische status, levensomstandigheden of culturele achtergrond? Sociaal-culturele theoretici hebben onze aandacht gericht op de sociale stressoren die kunnen leiden tot abnormaal gedrag. In dit boek besteden we waar mogelijk aandacht aan sociaal-culturele factoren als gender, etniciteit en levensstijl. We onderzoeken welke rol die factoren spelen in het ontstaan van afwijkend gedrag en onze reactie op mensen die met het etiket ‘geestesziek’ moeten leven.

2.4 Het biopsychosociale perspectief Je weet nu dat er een aantal modellen of perspectieven is ontwikkeld waarmee men psychologische stoornissen tracht te begrijpen en te behandelen. Het feit dat er verschillende manieren zijn om naar hetzelfde fenomeen te kijken, betekent niet dat er maar één model goed kan zijn en dat alle andere perspectieven het mis hebben. Geen enkele theoretische invalshoek kan een afdoende verklaring geven voor alle complexe vormen van afwijkend gedrag die in dit boek worden besproken. Elk perspectief draagt zijn eigen steentje bij aan onze kennis, maar geen een model biedt een compleet beeld. In tabel 2.3 vind je een overzicht van alle besproken perspectieven. Het biopsychosociale perspectief kijkt naar het samenspel van meerdere factoren, biologische, psychologische en sociale, in de ontwikkeling van abnormale gedragspatronen (Kiesler, 1999). Bij sommige stoornissen zijn de oorzaken voornamelijk of zelfs volledig biologisch van aard. Sommige vormen van geestelijke achteruitgang hebben duidelijke biologische oorzaken als afwijkingen in de chromosomen (hoofdstuk 6) of alcoholgebruik van de moeder tijdens de zwangerschap (hoofdstuk 8). Andere stoornissen kunnen een rechtstreeks gevolg zijn van leerervaringen. Zo zijn fobieën vaak het resultaat van associaties van bepaalde voorwerpen met traumatische of pijnlijke ervaringen (hoofdstuk 11). Maar de meeste psychologische stoornissen hebben meerdere oorzaken. In dat geval moeten we niet alleen aandacht besteden aan alle afzonderlijke oorzaken, maar ook aan de interactie tussen die oorzaken.Voor veel stoornissen geldt dat wetenschappers nog maar net begonnen zijn met het ontrafelen van het complexe web van oorzakelijke factoren. We bespreken nu een toonaangevend hedendaags model voor het onderzoek naar de manier waarop de vele oorzaken van psychologische stoornissen op elkaar inwerken.

diathese-stressmodel Model dat gebaseerd is op het idee dat afwijkend gedrag te maken heeft met de interactie tussen kwetsbaarheid of aanleg, en stressvolle en

2.4.1

Het diathese-stressmodel

ingrijpende levensgebeurtenissen.

Het diathese-stressmodel stelt dat psychologische stoornissen ontstaan door een combinatie van, of interactie tussen een diathese (kwetsbaarheid of aanleg, gewoonlijk genetisch van aard) en stress (zie figuur 2.7). Of de stoornis zich werkelijk ontwikkelt is afhankelijk van het soort en de ernst van de stressoren die de betrokkene in zijn of haar leven ervaart. Ingrijpende levensgebeurtenissen die kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van een psychologische stoornis zijn onder meer complicaties bij de geboorte, trauma of ernstige ziekte in de kindertijd, seksueel misbruik of lichamelijke mishandeling in de kindertijd, langdurige werkeloosheid, verlies van dierbaren en andere ingrijpende, negatieve gebeurtenissen. In sommige gevallen is het mogelijk dat mensen met een diathese voor een

diathese Kwetsbaarheid of aanleg voor een specifieke stoornis.



49

4/17/08 3:38:50 PM

Tabel 2.3 Perspectieven op afwijkend gedrag Model

Focus

Kernvragen

Biologische perspectief

Medische model

Biologische grondslagen van afwijkend gedrag

Welke rol spelen neurotransmitters, genetische factoren en hersenafwijkingen in afwijkend gedrag?

Psychologische perspectief

Psychodynamische modellen

Onbewuste conflicten en motieven als oorzaken van afwijkend gedrag

Hoe vertegenwoordigen of symboliseren specifieke symptomen onbewuste conflicten? Welke ervaringen uit de kindertijd liggen ten grondslag aan het probleem?

Leermodellen

De invloed van leerervaringen op de ontwikkeling van afwijkend gedrag

Hoe worden abnormale gedragspatronen aangeleerd? Wat is de rol van de omgeving in het ontstaan van afwijkend gedrag?

Humanistische modellen

Hindernissen op de weg naar zelfbewustzijn en zelfacceptatie

Hoe reflecteren de emotionele problemen van iemand zijn of haar vervormde zelfbeeld? Welke hindernissen komt iemand tegen op zijn of haar weg naar zelfacceptatie en zelfactualisatie?

Cognitieve modellen

Verkeerd denken als oorzaak van afwijkend gedrag

Welke denkstijlen zijn kenmerkend voor mensen met een specifieke psychologische stoornis? Welke rol spelen persoonlijke opvattingen, gedachten en manieren om gebeurtenissen te interpreteren in de ontwikkeling van abnormale gedragspatronen?

Socioculturele perspectief

De rol die maatschappelijke ‘ziekten’ als armoede, racisme en langdurige werkeloosheid spelen in het ontstaan van afwijkend gedrag; relaties tussen afwijkend gedrag en etniciteit, gender, cultuur en socio-economische klasse

Welke relaties bestaan er tussen sociale klasse en het risico op een psychologische stoornis? Is er bij afzonderlijke psychologische stoornissen sprake van genderverschillen of etnische verschillen? Hoe kunnen we die verklaren? Waartoe leidt stigmatisering van mensen die we ‘psychisch gestoord’ noemen?

Biopsychosociale perspectief

Interacties tussen biologische, psychologische en socioculturele factoren in de ontwikkeling van afwijkend gedrag

Wat is de eventuele rol van genetische of andere factoren bij het ontstaan van een psychologische stoornis in tijden van stress? Wat is de interactie tussen biologische, psychologische en socioculturele factoren bij de ontwikkeling van complexe patronen van afwijkend gedrag?

Bron: Gebaseerd op Nevid, J. S. (2003). Psychology: Concepts and applications. Boston: Houghton Mifflin. Overname met toestemming.

bepaalde stoornis, bijvoorbeeld schizofrenie, de stoornis niet, of in een lichtere vorm ontwikkelen. Misschien ervaren ze maar weinig stress in hun leven of hebben ze effectieve manieren ontwikkeld om de stress waarmee ze geconfronteerd worden te hanteren. Maar hoe sterker de diathese, des te minder stress is er nodig om de stoornis te ontketenen. In sommige gevallen kan de diathese zo sterk zijn dat de stoornis zich zelfs onder de meest gunstige omstandigheden ontwikkelt. De diathese-stresshypothese is oorspronkelijk ontwikkeld als kader voor het begrijpen van schizofrenie (hoofdstuk 9). Sindsdien is de hypothese ook op andere psychologische stoornissen toegepast, onder meer op depressie (Lewinsohn, Joiner & Rohde, 2001; Ormel et al., 2001). Het diathese-stressmodel is niet de enige biopsychosociale verklaring voor het ontstaan van abnormale gedragspersonen. Andere modellen kijken ook naar biologische en psychosociale invloeden, zoals het cognitieve model van de paniekstoornis (hoofdstuk 11).

50



4/17/08 3:38:50 PM

Diathese

Stress

Aanleg of kwetsbaarheid

Stressoren in de omgeving

Geërfde aanleg voor ontwikkeling van de stoornis

+

• Prenataal trauma • Seksueel misbruik of mishandeling in kindertijd • Conflict binnen het gezin • Belangrijke verandering in het dagelijks leven

Ontwikkeling van de stoornis Hoe sterker de diathese, des te minder stress is er nodig om de stoornis te ‘ontketenen’

Psychologische stoornis

Figuur 2.7 Het diathese-stressmodel

Niet alle vormen van het diathese-stressmodel berusten op een interactie tussen biologische kwetsbaarheid en stress door ingrijpende gebeurtenissen. Het kan ook om psychologische diatheses gaan, zoals contraproductieve persoonlijkheidstrekken of disfunctionele denkpatronen. Ook dat zijn factoren die de kans op het ontwikkelen van een bepaalde stoornis in tijden van stress vergroten (Harris & Curtin, 2002; Lewinsohn, Joiner & Rohde, 2001). Als iemand sterk de neiging heeft om zichzelf de schuld te geven van alle negatieve ervaringen, zoals een echtscheiding of het verlies van een baan, is de kans dat diegene na zo’n gebeurtenis een depressie ontwikkelt een stuk groter (hoofdstuk 10) (Just, Abramson & Alloy, 2001). 2.4.2

Evaluatie van het biopsychosociale perspectief

De kracht van het – uiterst complexe – biopsychosociale model kan ook zijn grootste zwakte zijn. Het model gaat er vanuit dat psychologische stoornissen of andere patronen van afwijkend gedrag, bijna in alle gevallen complexe fenomenen zijn met meerdere oorzaken. Het is niet mogelijk om een enkele oorzaak aan te wijzen die leidt tot de ontwikkeling van schizofrenie of een paniekstoornis. Bovendien is het mogelijk dat dezelfde stoornis bij verschillende mensen door een verschillende combinatie van oorzakelijke invloeden is ontstaan. Maar hoewel het samenspel tussen de onderliggende oorzaken van afwijkend gedrag zeer complex kan zijn, mag dat geen reden zijn om alle pogingen tot identificatie te staken. Het verzamelen van kennis is een continu proces. We weten vandaag de dag al heel wat meer dan nog maar een paar jaren geleden. En die kennis zal in de komende jaren alleen maar groeien.

2.5

Denkmodellen in de verpleegkunde

Veel mensen hebben zich ingezet om het niveau van de (psychiatrisch) verpleegkundige te verhogen en de praktijk van de verpleegkunde wetenschappelijk te onderbouwen. Dit heeft geresulteerd in uiteenlopende opleidingsniveaus variërend van praktisch tot abstract. De verpleegkundige participeert in de verschillende behandelperspectieven. Dit varieert van het uitdelen van medicatie, het observeren van het gedrag, het toepassen van therapeutische interventies, preventieve handelingen, voorlichten van de patiënt en zijn naasten tot, in nauw overleg met andere disciplines, tot het meehelpen uitzetten van de behandellijn. In onderstaande tabel worden een aantal auteurs en theorieën met belangrijke begrippen genoemd. Het is een ontwikkeling, de ene auteur borduurt verder op het idee van de andere auteur, of komt juist tot een heel andere inzicht over verpleegkunde. In de GGZ wordt niet vaak gebruikgemaakt van de verschillende theorieën, vaker zie je een combinatie van uitgangspunten die op verschillende theorieën



51

4/17/08 3:38:51 PM

Tabel 2.4 Denkmodellen in de verpleegkunde Auteur

Theorie/model

Begrippen

Nightingale (Florence)

Notes on nursing

What it is and what it is not. Een afbakening van het verpleegkundig beroep.

Peplau (Hildegard)

Interpersoonlijke processen

Ontmoeting Identificatie Exploitatiefase Oplossingsfase

Orem (Dorothea)

Zelfzorgtekort

Verpleegkundig systeem Zelfzorgtekort Zelfzorg

Abdellah (Faye)

Theoretisch raamwerk

Gezondheid Verpleegproblemen Probleemoplossend werken

Orlando (Ida)

Verpleegkundig proces

Interactie tussen patiënt en zijn gedrag. Verpleegkundige reacties Verpleegkundige interventies

Levine (Myra)

Verpleegkundige steun om functies te behouden

Behoud van energie Structurele integriteit Persoonlijke integriteit Sociale integriteit

Rogers (Martha)

Adaptatieproces bij stress

Interactie tussen mens en omgeving Continue verandering in de mens Ontwikkeling van levensprocessen Verandering sociale netwerken

King (Imogene)

Doelrealisatie bij verpleegkundig handelen

Interactie Perceptie Communicatie Transactie Rol Stress Groei Ontwikkeling

Roy (Callista)

De patiënt als adaptief systeem

Stimuli Copingmechanismen Responsen (gedragsreacties)

Neuman (Betty)

Systeemtheorie

Stresscopingtheorie Stress Taxatie Coping Preventietheorie

Leininger (Madeleine)

‘Sunrise model’

Cultuur Zorg Verzorging Culturele waarde Culturele zorgdiversiteit Culturele zorguniversaliteit Sociale structuur Gezondheidssystemen Cultureel zorgbehoud Culturele zorgaanpassing Culturele zorgreconstructie

52



4/17/08 3:38:51 PM

zijn gebaseerd. In toenemende mate, hoewel mondjesmaat, wordt het Neuman Systems Model binnen verschillende omgevingen toegepast. Het wordt gezien als een model dat voornamelijk goed bruikbaar is in de psychiatrische verpleegkunde en in samenhang met de verschillende behandelperspectieven. Zodoende volgt hierna een korte beschrijving van dit model. 2.5.1

Het Neuman Systems Model

Het Neuman Systems Model1 biedt een raamwerk om de mens als geheel te zien binnen zijn complexe werkelijkheid. Het Neuman Systems Model is gebaseerd op de algemene systeemtheorie. Het model doet recht aan de complexiteit van het menselijk functioneren. Doordat het model algemeen van aard is heeft het veel kritiek gekregen, maar juist deze algemeenheid heeft onder andere geleid tot een toenemende acceptatie. Het model is in de praktijk ontstaan en onderbouwd met een veelzijdigheid aan theorieën. De theoretische basis, de systeemtheorie, werd ontwikkeld door Von Bertalanffy (1968).Volgens deze theorie wordt de mens als een ‘open systeem’ beschreven. Neuman gebruikt de term cliëntsysteem en dit omvat de mens als individu, een groep mensen of een sociale leefgemeenschap. Het concept gezondheid wordt ingevuld vanuit de systeemtheorie. Een tweede theoretische basis wordt gevormd door de stresscopingtheorie. Deze theorie is voornamelijk gebaseerd op de stresstheorie van Selye (1950). In haar derde publicatie (1995) gaat zij meer in op de interactionele benadering van stresscoping, Lazarus & Folkman (1984). Het gebruik van stresscopingtheorie is vooral van belang bij de beschrijving van de interactie tussen het cliëntsysteem en de omgeving. Met deze theoretische beschrijving geeft Neuman inhoud aan de voortdurende uitwisseling van een open systeem met de omgeving. Een derde theoretische achtergrond is de preventietheorie van Caplan (1964), deze is gestoeld op preventie als basis voor verpleegkundige interventie. Andere, minder op de voorgrond tredende theorieën zijn: de gestalttheorie en de veldtheorie. Deze drie theoretische achtergronden waarop de Neuman Systems Theorie is gebaseerd geven de verpleegkundige de mogelijkheid om de persoon integraal te benaderen. De Neuman System Theorie houdt rekening met de persoon als individu, als lid van een groep en/of als lid van een samenleving. Het biedt de mogelijkheid om preventief te werken en brengt de stress-copingmechanismen van de persoon in kaart.Vanuit de preventietheorie wordt het verpleegkundig handelen vorm gegeven. Preventie omvat het in stand houden, bevorderen, of herstellen van de systeemstabiliteit. Dit wordt bereikt door het juist inschatten van potentiële of aanwezige effecten van stressoren en het begeleiden van de cliënt (systemen) bij het afstemmingsproces op de omgeving zodat optimaal welbevinden bereikt wordt.Verpleegkundige interventies worden geordend in drie preventieniveaus: • primaire preventie voor het bevorderen van de gezondheid. • secundaire preventie voor het herstellen van gezondheid • tertiaire preventie voor het behouden van de gezondheid (tijdens de herstelfase). Het Neuman Systems Model omhelst: • Intra-, inter- en extra persoonlijke factoren. • Leefwijze/levensstijl. • Bewuste en onbewuste coping. • Reëel en irreële verwachtingen t.a.v. huidige en toekomstige copingspatronen. Vragen die gesteld worden (Verberk & De Kuiper, 2002) zijn: • Wat zijn volgens u de belangrijkste spanningsbronnen of gezondheidsproblemen?



53

4/17/08 3:38:52 PM

• Op welke wijze verschillen uw huidige omstandigheden van uw vroeger gebruikelijke levenspatroon? • Heeft u ooit eerder een soortgelijk probleem ervaren? Hoe bent u daar toen mee omgegaan en was dat succesvol? • Hoe ziet u, gezien uw huidige omstandigheden, de toekomst tegemoet? • Wat doet u op dit moment zelf en wat zou u kunnen doen om het probleem te verhelpen? • Wat verwacht u dat hulpverleners familieleden, vrienden of anderen voor u kunnen doen? Net Neuman Systems model is algemeen van aard en dat heeft het voordeel dat het goed te combineren is met andere modellen. Het Neuman Systems Model laat zich bijvoorbeeld goed combineren met de elf gezondheidspatronen van M. Gordon: 1. patroon van gezondheidsbeleving en gezondheidsinstandhouding 2. voeding en stofwisseling 3. uitscheiding 4. activiteit 5. slaap en rust 6. cognitie en waarneming 7. zelfbeleving 8. rol en relatie 9. seksualiteit en voortplanting 10. coping en stresstolerantie 11. waarden en levensovertuiging Onder deze gezondheidspatronen kunnen vragen worden geplaatst zoals van Verberk & De Kuiper, (2002) die informatie geven om tot een verpleegkundige diagnose te komen. Kortom het model is goed te gebruiken binnen de geestelijke gezondheidszorg en biedt een kader voor verpleegkundige diagnoses, interventies en preventief handelen. Voor meer informatie verwijs ik naar het boek, Verpleegkunde volgens het Neuman Systems Model (Frans Verberk & Marlou de Kuiper, 2002).

Samenvatting Het biologische perspectief Hoe zit het zenuwstelsel in elkaar? Het zenuwstelsel bestaat uit twee belangrijke onderdelen: het centrale zenuwstelsel en het perifere zenuwstelsel. Het centrale zenuwstelsel wordt gevormd door de hersenen en het ruggenmerg. Het perifere zenuwstelsel bestaat eveneens uit twee belangrijke onderdelen, het somatische zenuwstelsel, dat de informatiestroom tussen het centrale zenuwstelsel en de zintuigen en spieren verzorgt, en het autonome zenuwstelsel, dat de (gewoonlijk) onbewuste lichaamsprocessen aanstuurt. Het autonome zenuwstelsel heeft twee takken, of onderafdelingen: het sympathische en het parasympathische. Het hele zenuwstelsel is opgebouwd uit neuronen, die met elkaar communiceren door middel van chemische boodschappers, neurotransmitters. Die transporteren de zenuwimpuls door de kleine spleet, de synaps, naar het volgende neuron.

54

Wat zijn de biologische grondslagen van afwijkend gedrag? Biologische factoren als een verstoorde werking van de neurotransmitters in de hersenen, erfelijkheid en onderliggende afwijkingen in de hersenen spelen een rol bij het ontstaan van afwijkend gedrag. Het psychologische perspectief Wat zijn de belangrijke psychologische modellen van afwijkend gedrag? De psychodynamische invalshoek weerspiegelt de visies van Freud en zijn volgelingen, die meenden dat afwijkend gedrag psychologische oorzaken heeft die berusten op onderliggende psychische krachten in de persoonlijkheid. Leertheoretici stellen dat de principes van het leren zowel afwijkend als normaal gedrag kunnen verklaren. Humanistische theoretici menen dat het belangrijk is om te begrijpen welke obstakels mensen tegenkomen in hun streven naar zelfactualisatie en authenticiteit. Cognitieve theoretici leggen de nadruk op de rol van vervormd en zichzelf hinderend denken in de verklaring van afwijkend gedrag.



4/17/08 3:38:52 PM

Het socioculturele perspectief Wat is het fundamentele idee achter het socioculturele perspectief op afwijkend gedrag? Socioculturele theoretici menen dat we onze visie op afwijkend gedrag moeten verbreden door ook rekening te houden met de rol die maatschappelijke ‘ziektes’ als armoede, racisme en gebrek aan kansen spelen bij het ontstaan van abnormale gedragspatronen. Het biopsychosociale perspectief Wat is kenmerkend voor het biopsychosociale perspectief? Het biopsychosociale perspectief probeert afwijkend gedrag te verklaren vanuit het samenspel tussen biologische, psychologische en socioculturele factoren.

Wat is het diathese-stressmodel? Het diathese-stressmodel stelt dat iemand een aanleg, of diathese, kan hebben voor een bepaalde stoornis, maar of die stoornis zich daadwerkelijk zal ontwikkelen, hangt af van de interactie tussen de diathese en stressvolle levenservaringen. Denkmodellen in de verpleegkunde Wat zijn de belangrijkste kenmerken van denkmodellen in de verpleegkunde? Binnen de verpleegkunde zijn veel denkmodellen ontwikkeld. Binnen de geestelijke gezondheidszorg wordt in toenemende mate het Neuman Systems Model gebruikt. Dit model is gebaseerd op de systeemtheorie, de stresscopingtheorie en de preventietheorie. Het model is een denkkader voor het verpleegkundig handelen en sluit goed aan bij de verschillende behandelperspectieven.

Belangrijke termen en begrippen neuron (p.*)

autonome zenuwstelsel (p.*)

ongeconditioneerde stimulus (p.*)

dendriet (p.*)

sympathische zenuwstelsel (p.*)

ongeconditioneerde respons (p.*)

axon (p.*)

parasympathisch zenuwstelsel (p.*)

geconditioneerde stimulus (p.*)

eindknopje (p.*)

psychoanalytische theorie (p.*)

klassieke conditionering (p.*)

neurotransmitter (p.*)

bewuste (p.*)

operante conditionering (p.*)

synaps (p.*)

voorbewuste (p.*)

bekrachtiging (p.*)

receptorplaats (p.*)

onbewuste (p.*)

beloning (p.*)

centrale zenuwstelsel (p.*)

id (p.*)

positieve bekrachtigers (p.*)

perifere zenuwstelsel (p.*)

lustprincipe (p.*)

negatieve bekrachtigers (p.*)

medulla (p.*)

ego (p.*)

straf (p.*)

pons (p.*)

realiteitsprincipe (p.*)

sociaal-cognitieve leertheorie (p.*)

cerebellum (p.*)

superego (p.*)

modeling (p.*)

reticulaire activeringssysteem (p.*)

afweermechanisme (p.*)

verwachtingen (p.*)

thalamus (p.*)

fixatie (p.*)

zelfactualisatie (p.*)

hypothalamus (p.*)

archetype (p.*)

onvoorwaardelijke positieve waardering

limbische systeem (p.*)

egopsychologie (p.*)

(p.*)

basale ganglia (p.*)

objectrelatietheorie (p.*)

voorwaardelijke positieve waardering (p.*)

cerebrum (p.*)

psychose (p.*)

diathese-stressmodel (p.*)

cerebrale cortex (p.*)

behaviorisme (p.*)

diathese (p.*)

somatische zenuwstelsel (p.*)

geconditioneerde respons (p.*)



55

4/17/08 3:38:52 PM

HOOFDSTUKoverzicht. Het sociaal-culturele perspectief

Recommend Documents