Hoofdstuk 4. DEEL 1 Algemene aspecten. Grote problemen. Verwardheid Vallen Slaappatronen Fysiek vermogen Immobilisatie Voeding

PFI75423_NL

DEEL 1 Algemene aspecten

Verwardheid Vallen Slaappatronen Fysiek vermogen Immobilisatie Voeding

70

Black Cyan Magenta Yellow

Grote problemen

Hoofdstuk 4

PFI75423_NL

Verwardheid W. Pelemans

A. Inleiding Het woord ‘verward’ heeft volgens het woordenboek verschillende betekenissen: in de war, door elkaar – niet duidelijk, niet geordend – van zijn stuk gebracht, verlegen. Het moet dan ook scherper omschreven worden indien men het in de (psycho)-pathologie wil gebruiken. Verwardheid valt bij ouderen meestal te rubriceren onder twee grote psychopathologische entiteiten: het delirium (ook acute verwardheid genoemd) en de dementie. Beide zijn organische psychosyndromen, psychopathologische manifestaties van een cerebrale disfunctie uitgelokt door organische factoren. Beide syndromen beschrijven een globale stoornis van het cognitieve functioneren waarbij de belangrijkste aspecten van de cognitie, c.q. het waarnemen, het denken en het herinneren, samen getroffen zijn. Beide entiteiten zijn syndromen, een verzameling van symptomen met een onderling verband. In deze bijdrage worden beide syndromen beschreven zoals ze nu internationaal gedefinieerd worden. Voor een uitgebreide inhoudelijke bespreking van deze syndromen wordt verwezen naar de specifieke hoofdstukken.

B. Het delirium als syndroom Gestoord bewustzijn Een delirium uit zich door een minder heldere betrokkenheid van de persoon op de omgeving, met moeilijkheden om de aandacht te focussen, te bewaren of te verplaatsen. Vragen moeten herhaald worden omdat de patiënt ze, bij gebrek aan concentratie, niet heeft verstaan; soms wordt er geantwoord op een vorige vraag (perseveratie) bij gebrek aan soepelheid bij het verschuiven van de aandacht. Andere personen zijn zeer gemakkelijk afgeleid door het minste wat in de omgeving gebeurt, waardoor een gesprek moeilijk of zelfs onmogelijk wordt. Gestoorde cognitieve functie Een delirium veroorzaakt een desorganisatie en een globale verzwakking van de belangrijkste cognitieve processen waarbij ook de waarnemingen gestoord kunnen zijn. Geheugenstoornissen zijn vooral opvallend voor het recente geheugen door een gebrek aan inprentingsvermogen. Desoriëntatie in tijd en ruimte is de regel en kan soms samengaan met het niet meer herkennen van vertrouwde personen. Taalstoornissen kunnen voorkomen, waardoor het benoemen van objecten moeilijk wordt. In andere gevallen is de conversatie totaal onsamenhangend, irrelevant of incoherent, met onvoorspelbare gedachtesprongen. De aandacht kan zo zwak zijn en het contact zo moeilijk, dat het bijna onmogelijk wordt het cognitieve functioneren nog te evalueren. Tijdens een delirium kan de perceptie gestoord zijn; illusies (vertekening van de werkelijkheid) en hallucinaties kunnen optreden. Meestal zijn deze visueel van aard, met een wisselende complexiteit, maar ook andere zintuiglijke waarnemingen kunnen vertekend worden. Sommige patiënten kunnen zo overtuigd zijn van hun waanvoorstellingen en er zo sterk bij betrokken zijn, dat ze onverantwoorde en gevaarlijke initiatieven kunnen nemen. Gestoorde psychomotorische activiteit en slaapwaakritme Het verbaal en non-verbaal gedrag van een delirante patiënt is zeer variabel. Sommigen zijn hyperactief, anderen zijn hypoactief, maar een delirante patiënt kan ook een wisselend gedrag vertonen met periodes van hyper- en hypoactiviteit. Motorische en verbale onrust is iets dat opvalt, maar periodes van inertie met vertraagde motoriek en spraak, of zwijgzaamheid kunnen onopgemerkt blijven. Delirante patiënten slapen onrustig en hebben dikwijls slapeloze nachten; dit kan gepaard gaan met slaperigheid overdag of een omgekeerd dagnachtritme.

71


PFI75423_NL

Kenmerkend (sub)-acuut ontstaan en fluctuerend verloop Belangrijke karakteristieken van een delirium zijn de snelheid waarmee de toestand zich instelt en de manier waarop dit nadien verder evolueert. De symptomen van een delirium ontstaan op korte tijd, meestal in enkele uren tot dagen. Eens ingesteld heeft een delirium een typisch verloop: heldere periodes tijdens de dag worden afgewisseld met benevelde momenten. Dikwijls flakkert een delirium op in de avonduren of ’s nachts. De onderliggende organische oorza(a)ken Heel wat oorzaken kunnen een delirium uitlokken bij ouderen, maar het klinisch beeld is zelden specifiek, het verwijst zelden naar de onderliggende pathologie. Bovendien zijn er, naast de direct uitlokkende oorzaken, bijkomende factoren die een persoon kwetsbaarder kunnen maken voor het ontstaan van een delirium en zijn er omstandigheden waarin een delirium gemakkelijker kan optreden. Zo zullen ouderen met cognitieve beperkingen vlugger en bij een kleinere belasting delirant worden en een verblijf op een intensieve afdeling vergroot de kans op een delirium. Men moet om het ontstaan van een delirium te begrijpen, dus niet enkel met belastende oorzakelijke factoren rekening houden maar ook met de draagkracht van de persoon en met de omgeving. Bij een delirium kan de cerebrale functie verstoord worden door een primaire hersenziekte, maar ook door systeemaandoeningen die secundair de hersenen beïnvloeden of door exogene substanties zoals geneesmiddelen en drugs. Soms is de oorzaak niet met zekerheid te achterhalen of bestaan er verschillende mogelijkheden. Het blijft echter een verrassende vaststelling dat zo een brede waaier van oorzaken een zelfde psychiatrisch beeld kunnen uitlokken, met een delirium als het gezamenlijke aspecifieke eindpunt.

C. Het dementiesyndroom Het optreden van multipele cognitieve deficits (inclusief geheugenstoornissen) is een essentieel kenmerk. a) Geheugenstoornissen Het betreft objectieve tekortkomingen in het korte- en langetermijngeheugen: de patiënt heeft moeilijkheden om nieuwe informatie te leren en om zich gegevens te herinneren die hij vroeger wel kende. b) Bijkomende essentiële symptomen Minstens één van de volgende stoornissen moet aanwezig zijn: · afasie: taalstoornissen die zich onder meer kunnen uiten als woordvindingsstoornissen en versprekingen; · apraxie: moeilijkheden om doelgericht te handelen zonder dat er locomotorische of sensorische beperkingen bestaan; · agnosie: problemen bij het herkennen of identificeren van objecten met normaal functionerende zintuigen; · moeilijkheden bij het abstract denken, en bij het plannen, initiëren, opvolgen en het stoppen van complexe gedragingen; dit zijn de zogenaamde executieve functies die voornamelijk gestoord zijn bij aantasting van de frontale hersenkwabben of de geassocieerde subcorticale banen.

Een drempelcriterium De cognitieve stoornissen (a-b) moeten voldoende ernstig zijn en moeten in belangrijke mate interfereren met professionele en andere sociale activiteiten. Bovendien moet er een significant verschil en verval zijn in vergelijking met vroegere mogelijkheden.

Een uitsluitingscriterium De deficits mogen niet uitsluitend voorkomen tijdens een periode van delirium.

Een onderliggende organische oorzaak De anamnese, het lichamelijk onderzoek of de uitgevoerde technische onderzoeken moeten wijzen op een specifieke organische factor (of factoren) als verklaring voor dit syndroom, of deze etiologie kan vermoed worden, nadat men niet-organische psychische stoornissen heeft uitgesloten. 72


PFI75423_NL

Tabel 1 Differentiële diagnose van het syndroom delirium en dementie kenmerk

delirium

dementie

begin

plots, dikwijls ’s nachts

geleidelijk

duur

minder dan 1 maand

meer dan 1 maand

verloop

fluctuerend overdag slechter ’s nachts

geen dagschommelingen

bewustzijn

gedaald

normaal

aandacht

steeds gestoord, gemakkelijk afgeleid

meestal normaal

oriëntatie

steeds gestoord, minstens in tijd

fluctuerend

geheugen

onmiddellijk en recent

recent en ver

denken

eerder incoherent

verarmd

waarneming

frequente hallucinaties

zelden hallucinaties

slaapwaakcyclus

steeds gestoord

fragmentarisch

lichamelijke ziekte/ reactie op geneesmiddelen

steeds aanwezig

dikwijls afwezig

Wanneer men de typische presentatie van een delirium vergelijkt met de verschijnselen die karakteristiek zijn voor een dementiesyndroom, dan zijn de verschillen duidelijk. In de dagelijkse klinische praktijk zal men echter dikwijls geconfronteerd worden met ouderen die ook een zekere graad van dementie vertonen. Door hun cognitieve beperkingen is deze groep immers bijzonder kwetsbaar voor een delirium. Wanneer een delirium zich echter ent op een bestaande dementie dan wordt het onderscheid tussen de twee beelden minder opvallend. Plotse of onverwachte veranderingen in het gedrag of de mentale toestand van een demente persoon kunnen dan de reden zijn om aan de mogelijkheid van een intercurrent delirium te denken. En, bij twijfel, moet men kiezen voor deze hypothese en gaan zoeken naar de mogelijke oorzaken voor dit delirium.

73


PFI75423_NL

Vallen W. Pelemans · ·

Een val is bij ouderen nooit banaal; het is meer dan enkel een traumatologisch probleem. Een onderzoek naar de oorza(a)k(en) van een val is nodig om recidieven te voorkomen.

A. Epidemiologie Incidentie Problemen met het evenwicht en moeilijkheden bij het gaan zijn belangrijke topics in de geriatrie. Door beperkingen in de motoriek wordt het evenwicht bewaren een moeilijke opgave voor een aantal ouderen. Het evenwicht verliezen en ‘vallen’ komen daarom ook gemakkelijker voor. Uit verschillende studies over thuiswonende ouderen blijkt dat in de leeftijdscategorie boven de 65 jaar ± 33% minstens éénmaal gevallen is in het afgelopen jaar. Bij personen boven de 80 jaar loopt dit cijfer op tot bijna 50%. In verzorgingsinstellingen, waar over het algemeen minder valide ouderen verblijven, noteert men gemiddeld 1,5 valpartijen per bed per jaar. Deze cijfers geven wellicht slechts een onvolledige indruk van de ernst van het probleem. Gegevens uit interviews met ouderen zijn immers niet altijd betrouwbaar; een val waarbij men geen lichamelijk letsel opliep, wordt al vlug vergeten. Ouderen die vallen vormen geen homogene groep. Een aantal ouderen valt regelmatig; terwijl dit voor anderen slechts een zeer occasioneel accident is. De ‘langliggers’ vormen een andere subgroep binnen de ‘vallers’. Zij beschikken over te weinig fysieke mogelijkheden om na een val weer rechtop te geraken; deze ouderen liggen soms uren op de grond voor ze geholpen worden. Hypothermie, dehydratie en infectieuze longverwikkelingen vormen een reële dreiging in deze omstandigheden. In ernstige gevallen kan zelf rhabdomyolyse en nierinsufficiëntie optreden. Wellicht heeft een val waarbij men zich kwetst ook een eigen identiteit. Een val na een syncope veroorzaakt gemakkelijker zware kwetsuren. Een vroegere val met fractuur en cognitieve beperkingen zijn ook geassocieerd met zware kwetsuren. Vitale ouderen vallen minder. Wanneer ze dan toch een accident meemaken, gebeurt dit frequenter buitenshuis, met een grotere kans op zwaardere traumatische letsels. De snelheid waarmee men stapt op het ogenblik dat men het evenwicht verliest, is ook een belangrijk element. Zij bepaalt immers voor een deel de valrichting en zo ook de mogelijke traumatische gevolgen van de val. De oude dame uit figuur 1 heeft door haar trage stap meer kans om zijdelings te vallen wanneer zij het evenwicht verliest, met een direct impact van de val op de kop van het dijbeen en daardoor een grotere kans op een femurhalsfractuur. De jongere persoon die sneller stapt, verliest het evenwicht en valt naar voor; met een snelle reactie kan zij haar handen nog uitsteken en zo de val afremmen, soms wel met een polsfractuur. (zie figuur 1 A - B) Risicofactoren Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat een reeks factoren geassocieerd zijn met vallen en risico’s voor een val kunnen zijn. Deze factoren werden bekomen na statistische analyse van valkarakteristieken van ouderen en werden (meestal) niet gevalideerd in prospectief onderzoek. Tabel 1 De meest constante risicofactoren voor een val bij ouderen • Leeftijd > 80 jaar • Vrouw > man • Positieve voorgeschiedenis • Zwakke fysieke conditie • Trage stapsnelheid en kleine paslengte • Slechte resultaten op klinische tests voor evenwicht • Cognitieve beperkingen • Gebruik van sedativa, hypnotica, anxiolytica • Aantal geneesmiddelen • Ziekte van Parkinson

74


PFI75423_NL

In bijna alle epidemiologische studies werden de volgende risicofactoren (tabel 1) constant teruggevonden: een leeftijd boven 80 jaar, het vrouwelijk geslacht, een positieve voorgeschiedenis, een slechte fysieke conditie die zich op verschillende manieren kan tonen. Zo wordt een positieve relatie vastgesteld met beperkingen in ADL en mobiliteit of met slechte prestaties bij rechtstaan, zich verplaatsen binnenskamers of het opgaan van een trap. Een slechte lichamelijke conditie kan zich ook uiten door gebrek aan kracht in de onderste ledematen of door een algemene spierzwakte met een verminderde knijpkracht. Andere constant vastgestelde risicofactoren zijn: een trage stapsnelheid en een kleine paslengte, slechte resultaten op klinische tests voor evenwicht, cognitieve beperkingen, en het gebruik van sedativa, hypnotica en anxiolytica. Verder bestaat er ook een duidelijke relatie met het aantal geneesmiddelen dat een oudere neemt; hoe meer geneesmiddelen hoe groter de kans op een val. De ziekte van Parkinson is de enige aandoening die als diagnose in deze lijst van constant vastgestelde risicofactoren voorkomt. Gevolgen Een val kan zowel fysieke als psychische gevolgen hebben (tabel 2). Gelukkig veroorzaakt het grootste deel van de valaccidenten bij ouderen geen belangrijke fysieke letsels. Men vindt in de literatuur uiteenlopende cijfers over de incidentie van traumatische letsels door een val. Ze zijn sterk afhankelijk van de manier waarop de gegevens verzameld werden en de plaats waar de registratie werd uitgevoerd. Wanneer elk valaccident geregistreerd wordt, blijkt dat er in ± 80% geen of slechts lichte fysieke letsels worden opgelopen. In ± 20% vergen de letsels medische verzorging. Meestal zijn het kwetsuren van de weke delen, maar ± 6% van de vallen veroorzaken botfracturen. Deze fracturen zijn nagenoeg evenredig verdeeld over de bovenste en onderste ledematen en het axiale skelet en men schat dat bij 1 tot 2 valaccidenten op 100 een femurhalsfractuur wordt opgelopen. Bij een val waarbij de oudere persoon geruime tijd op de grond heeft gelegen en eventueel herhaaldelijk poogde om weer rechtop te geraken, kan er spiernecrose optreden. In ernstige gevallen kan deze rhabdomyolyse zelfs een acute nierinsufficiëntie uitlokken. Een ernstige val met directe dodelijke afloop is niet frequent bij ouderen. Wel blijkt uit overlijdensstatistieken dat valpartijen met dodelijke afloop hoofdzakelijk (in 72 tot 89%) bij ouderen voorkomen, en dat valpartijen in deze leeftijdsklasse toch de frequentste oorzaak zijn van accidenteel overlijden. Daarnaast hebben valpartijen ook nog een indirecte impact op de mortaliteit. Sommige ouderen overlijden later van de complicaties van een val of in de postoperatieve periode. De psychologische weerslag van een val is moeilijker te bepalen. Vele ouderen voelen zich onzekerder na een val en vrezen opnieuw te vallen; ze beperken hun activiteiten en worden afhankelijker. Alleenwonende ouderen die na een val uren op de grond lagen vooraleer hulp opdaagde, kunnen psychologisch sterk getraumatiseerd zijn. Dikwijls nemen zij na een dergelijk incident de beslissing om zich te laten opnemen in een instelling. Maar ook voor de familie kan de val van een verwante oudere een reden tot continue ongerustheid zijn. Tabel 2 Gevolgen van een val Lichamelijke letsels • ± 80% geen of slechts lichte letsels • ± 20% letsels die medische verzorging vereisen • kwetsuren van de weke delen • ± 6% fracturen: ± 1/3 bovenste ledematen ± 1/3 onderste ledematen ± 1/3 axiaal skelet Psychologische weerslag

B. Fysiopathologie Rechtop staan en stappen zijn niet zo eenvoudig voor de mens, die omwille van zijn lengte en zijn smalle steunbasis eigenlijk voorbeschikt is om te vallen. We hebben echter in ons lichaam complexe controlesystemen met heel wat reserve om het evenwicht te verzekeren. Als die systemen toch tekortschieten, dreigt een valpartij. Er bestaat echter tussen ouderen en jongeren een essentieel verschil in de oorzaken van een val (figuur 2). Bij jongeren wordt een val bijna steeds uitgelokt door externe factoren. De uitgevoerde handeling overtreft de mogelijkheden van een

75


PFI75423_NL

normaal functionerend evenwicht, ofwel wordt de overbelasting van het evenwicht veroorzaakt door buitengewone omstandigheden waarin de handeling plaatsvindt. Bij ouderen daarentegen spelen interne, intrinsieke factoren een grotere rol bij een val. Naarmate de motorische mogelijkheden afzwakken, zullen de externe factoren minder buitengewoon zijn en worden dagelijkse activiteiten in een normale omgeving reeds een risico. De verzwakking van de evenwichtscontrole wordt bij ouderen door verschillende oorzaken uitgelokt. Naast leeftijdsgebonden veranderingen hebben verschillende ziekten en beperkingen een effect (tabel 3). Tabel 3 De belangrijkste factoren verantwoordelijk voor de verzwakking van het evenwicht bij ouderen • Het verouderen zelf • Chronische risicofactoren: a) goed omschreven afwijkingen b) de som van verschillende kleine stoornissen c) medicatie • Interne kortsluitingen

Bij het verouderen verzwakt de posturale controle, met karakteristieke veranderingen bij het stilstaan en bij het stappen. In rust, met de voeten bijeen, vertonen ouderen grotere bewegingen en meer ‘body sway’ Dit is vooral duidelijk wanneer men de visuele informatie wegneemt door hen de ogen te laten sluiten en/of wanneer men de proprioceptieve informatie verzwakt door ze op een schuimrubberen ondergrond te plaatsen. De mogelijkheden om in deze omstandigheden het evenwicht bij te sturen zijn vertraagd en er treden grotere schommelingen op rond de evenwichtspositie. De belangrijkste verandering in het stappatroon bij ouderen is de tragere snelheid (figuur 3). Deze vertraging is het gevolg van een kleinere staplengte terwijl de cadans (het aantal stappen per minuut) niet wijzigt. De andere veranderende parameters van het stappatroon zijn voor een deel het gevolg van deze kleinere staplengte. Ouderen stappen met een langere steuntijd op 2 voeten en met kleinere armzwaaibewegingen. Heupen, knieën en enkels hebben een kleinere rotatiebeweging. Wanneer men kwantitatief het stappen bij het ‘normale’ verouderen onderzoekt, blijken er geen significante veranderingen op te treden in de stapbreedte en de hoogte van het heffen van de voeten. Sommige ouderen tillen hun voeten eerder wat hoger tijdens de zwaaifase van het stappen. ‘Sloffen’ is dus geen ‘normaal’ verouderingsverschijnsel. Naast de beschreven veranderingen in het staan en bij het stappen spelen ook de langere reactietijd en de kleinere spierkracht van ouderen een belangrijke rol in het minder snel en krachtig kunnen corrigeren van een gestoord evenwicht. De veranderingen in de evenwichtscontrole bij het verouderen maken dat elke oudere persoon reeds een grotere kans heeft om te vallen. Dit risico kan nog vergroten door het effect van bijkomende ziekten en de stoornissen die daaruit voortvloeien. Soms zijn deze goed omschreven en het gevolg van één duidelijke pathologie. We denken hierbij bijvoorbeeld aan patiënten met een Parkinsonsyndroom, of met een spastische hemiparese als restletsel van een C.V.A. Een andere opvallende handicap is een ankylose van de heup, of visusstoornissen. Meestal zijn de beperkingen die de kans op een val vergroten eerder het gevolg van verschillende chronische aandoeningen die interfereren met de cognitieve, sensorische, neurologische of locomotorische functie. Elke afwijking is op zich onvoldoende om de evenwichtsmoeilijkheden te verklaren; de som van de verschillende beperkingen overschrijdt wel een kritische grens. Dit verklaart de epidemiologische bevinding dat het risico op een val toeneemt naarmate het aantal chronische aandoeningen stijgt. De kleine beperkingen in verschillende systemen werken hier synergetisch en samen veroorzaken zij het verhoogde valrisico. Naast pathologie kunnen ook geneesmiddelen ouderen extra kwetsbaar maken. Hoe meer geneesmiddelen een oudere persoon neemt, hoe frequenter hij valt! Wellicht is deze vaststelling voor een deel te verklaren door de karakteristieken van de patiënten. Het zijn voornamelijk ouderen met multimorbiditeit die veel geneesmiddelen gebruiken. Deze multimorbiditeit kan zelf reeds resulteren in een verhoogd risico. Het is dan niet duidelijk of de polyfarmacie hieraan nog een eigen, onafhankelijke bijdrage toevoegt. Voor sommige geneesmiddelen zijn er wel meer overtuigende argumenten dat zij het valrisico verhogen. We vermelden de diuretica en sommige antihypertensiva die de mentale alertheid beïnvloeden of die orthostatische hypotensie kunnen veroorzaken. De belangrijkste zijn echter de sederende geneesmiddelen, o.a. slaapmiddelen, neuroleptica en antidepressiva. Deze geneesmiddelen 76


PFI75423_NL

verhogen de kans op vallen, los van het verhoogde risico door de aandoening zelf waarvoor deze medicatie werd voorgeschreven. De hierboven beschreven factoren hebben continu een negatief effect op de evenwichtscontrole en verhogen permanent de kans om te vallen. Naast deze chronische risicofactoren zijn er echter nog andere oorzaken, die slechts kortstondig inwerken maar toch de evenwichtscontrole kortsluiten en een val uitlokken. In de regel zijn deze interne kortsluitingen moeilijker te achterhalen, omdat ze zo kort inwerken. Een kortdurende lokale hersenischemie met tijdelijke verlammingsverschijnselen (T.I.A.) of een voorbijgaande globale hersenischemie (syncope), een ‘drop attack’, een visuele illusie of een vertigocrisis zijn voorbeelden van dergelijke kortdurende stoornissen. Soms is een verzwakking van de algemene toestand, uitgelokt door een acute ziekte, tijdelijk verantwoordelijk voor een verhoogd valrisico. Een val wordt op deze manier een aspecifiek ziekteteken en kan zelfs voorkomen als een prodromaal verschijnsel. Uitwendige factoren spelen een rol in het optreden van een val bij ouderen. Wanneer zij iets gevaarlijks doen, kunnen zij, zoals iedereen, vallen; en een onverwachte hindernis zal voor iedereen en ook voor een oudere persoon een struikelblok zijn. Het vallen bij ouderen ontleent echter zijn specifieke karakteristieken aan het feit dat verouderen en de samengaande pathologie de draagkracht van het evenwicht ondermijnen. Een normale belasting en een banale activiteit kunnen dan reeds een probleem vormen. Bij thuiswonende ouderen treedt slechts 5% van de valaccidenten op bij het uitvoeren van (te) gevaarlijke activiteiten. Een oudere valt veeleer tijdens ‘gewone’ activiteiten, zoals bij het afdalen van een trap waarbij men zich misrekent bij het nemen van de laatste trede. Naarmate de validiteit verder achteruitgaat, worden ‘banale’ handelingen reeds gevaarlijk. In verzorgingsinstellingen noteert men valpartijen bij residenten die uit bed komen of rechtstaan uit hun zetel. Omgevingsfactoren kunnen bepaalde activiteiten ook gevaarlijker maken (zie ook het hoofdstuk over preventie in de geriatrie). Een slechte verlichting of een slordige of gladde vloerbekleding verhogen voor iedereen het risico voor een val. Maar ook hier stelt men vast dat een normale omgeving voor een aantal ouderen reeds te gevaarlijk wordt. Finaal durft men bij sommige ouderen zelfs het risico niet meer nemen dat ze zich alleen en onafhankelijk voortbewegen en is men gedwongen hen ‘beveiligd’ in een fauteuil te immobiliseren om recidiverende valaccidenten te voorkomen. De meeste studies die de bijdrage van omgevingsfactoren in het ontstaan van een val bij ouderen onderzochten, steunen op de zelfrapportering van de oudere. Deze onderzoekingen suggereren dat bij thuiswonende ouderen in één derde tot de helft uitwendige omstandigheden een rol speelden in het valaccident. Er zijn echter maar enkele studies uitgevoerd die de externe omstandigheden vergeleken met de woonomstandigheden van een controlegroep en die op deze manier pogen een meer objectief beeld te geven over het belang van externe risicofactoren. Deze studies zwakken het belang af van externe factoren en tonen dat er geen vaste associatie bestaat tussen het optreden van een val en de externe factoren in de omgeving. Zo zouden gevaarlijke situaties thuis wel een predictor zijn voor een val in de subgroep actieve ouderen terwijl voor fragiele ouderen deze associatie niet meer zou bestaan.

C. Evaluatie na een val Bij een val moet eerst de aandacht gaan naar de ‘vitale parameters’ van de patiënt en naar de traumatische gevolgen van het accident. Daarna moet men proberen de vraag naar de oorzaak van dit incident op te lossen. Dit laatste is belangrijk om recidieven in de toekomst te voorkomen. Deze evaluatie moet zowel de intrinsieke als de extrinsieke factoren omvatten (tabel 4). De anamnese, zo mogelijk aangevuld door een heteroanamnese, is een essentieel element en het vertrekpunt van de zoektocht naar de oorzaak van een val. Tabel 4 Evaluatie na een val Onderzoek van de ‘vitale parameters’ Onderzoek van de traumatische gevolgen Onderzoek naar de oorzaak: · (hetero-)anamnese, inclusief medicatiegebruik · klinisch onderzoek · evaluatie van de motorische mogelijkheden · inspectie van de omgeving · gerichte technische onderzoeken 77


PFI75423_NL

Kort na een val is de patiënt soms te aangeslagen om een goed gestructureerd verhaal van het gebeuren te brengen. Daarom is het aangewezen zelf gerichte vragen te stellen. · ‘Wat was je aan het doen?’ · ‘Heb je het voelen aankomen?’ · ‘Ben je bewusteloos geweest?’ · ‘Kon je nog zelf rechtkomen?’ ... Men moet echter voorzichtig zijn bij de interpretatie van de antwoorden. Wanneer een oudere vertelt dat hij struikelde, moet men bijkomende details vragen. De ervaring leert dat ouderen die niet weten waarom ze gevallen zijn, soms de meest voor de hand liggende oorzaak, c.q. struikelen, als verklaring geven. Wanneer men dan verdere vragen stelt, blijkt dat ze geen bijkomende informatie kunnen geven en dat ze in feite niet weten waarover ze gestruikeld zijn. Uit onderzoek blijkt verder dat ouderen waarbij men, bijvoorbeeld met een carotismassage, een syncope uitlokte, nadien niet weten wat hen overkomen is. Wanneer een oudere zich dus niets herinnert van het voorval, kan dit betekenen dat de val door bewustzijnsstoornissen is uitgelokt. Andere mogelijkheden zijn: een lacunaire amnesie als gevolg van een commotio cerebri of geheugenproblemen in het kader van een dementie. Het onderscheid tussen occasioneel of recurrent vallen is belangrijk. Maar ook op dit punt is de anamnese niet altijd zo betrouwbaar; vroegere incidenten zonder kwetsuren worden blijkbaar door ouderen gemakkelijk vergeten. Tenslotte moet tijdens de anamnese ook systematisch navraag gedaan worden naar het medicatiegebruik en de alcoholconsumptie. Bij het klinisch onderzoek zoekt men verder naar intrinsieke factoren die kunnen bijdragen tot een val. De volgende punten verdienen hierbij bijzondere aandacht. Bij het cardiovasculair onderzoek is het meten van pols en bloeddruk belangrijk. Maar om orthostatische hypotensie en een ‘subclavian steal’-syndroom niet te miskennen, moet systematisch de bloeddruk aan beide armen en in liggende en staande houding gemeten worden. Daar orthostatische hypotensie een wisselend voorkomen heeft, moet de bloeddruk herhaaldelijk in verschillende houdingen gemeten worden vooraleer men deze diagnose kan uitsluiten. Een kritisch neurologisch onderzoek moet, zo nodig, aangevuld worden met een screening van de mentale functies en met een controle van het gezichts- en gehoorvermogen. Het locomotorisch stelsel krijgt speciale aandacht. De beweeglijkheid van de gewrichten, (voornamelijk) van de onderste ledematen, de stabiliteit van de knieën en de toestand van de voeten moet worden nagezien. Tenslotte mag men ook niet vergeten naar het schoeisel te kijken; sommige ouderen dragen modieuze maar ongepaste schoenen of pantoffels en bij anderen zijn zij meer dan versleten en daardoor gevaarlijk. Om tot een globaal idee te komen van de mobiliteit moet dit ‘klassiek’ klinisch onderzoek vervolledigd worden met een evaluatie van de functionele mogelijkheden en met het vaststellen van de eventuele beperkingen op het motorisch vlak. Dat kan bijvoorbeeld op een eenvoudige manier gebeuren door het uitvoeren van de ‘Get Up and Go’test. Andere meer uitgebreide testen die hiervoor kunnen gebruikt worden zijn beschreven door K. Berg en door M. Tinetti. ‘Get Up and Go’-test In deze test vraagt men de patiënt • recht te staan uit een stoel met een rechte, harde rug en armsteun • 3 meter te stappen • rond te draaien • terug naar de stoel te keren en opnieuw te gaan zitten Scoresysteem: 1 normaal 2 zeer licht gestoord 3 matig gestoord 4 duidelijk gestoord 5 zeer ernstig gestoord Om de betrouwbaarheid van deze test te verhogen kan men ook de tijdsduur meten. De variante van deze test met tijdsscore wordt de ‘Timed Up & Go’-test genoemd. ‘Timed Up & Go’-test Scoresysteem: aantal seconden < 10 sec: zeer goede prestatie > 20 sec: meestal onafhankelijk en mobiel (eventueel met wandelstok) met een redelijk evenwicht en een functionele stapsnelheid van minstens 0,5 meter per seconde > 30 sec: hulp van derden is meestal vereist bij vele mobiliteitstaken 78


PFI75423_NL

Het laatste luik van de evaluatie van de ‘gevallen’ patiënt bestaat uit het kritisch bekijken van de omgeving waar het accident plaatsvond. Soms verschaft deze observatie elementen die de waarschijnlijkheid verhogen dat een oudere uitgeschoven of gestruikeld is. Men kan zich afvragen wat de bijdrage is van technische onderzoeken bij een oudere na een val. Hier is geen uniform beleid mogelijk. De te volgen gedragslijn kan op deze manier samengevat worden. Er is een essentieel verschil tussen een patiënt met een toevallige, éénmalige val en een probleem van herhaald vallen. In het eerste geval lijkt een degelijk klinisch onderzoek primordiaal en zullen aanvullende onderzoeken slechts nodig zijn wanneer men daar vanuit de klinische bevindingen een aanleiding toe vindt. Zo kan het nuttig zijn bij een patiënt die tijdelijke neurologische uitvalsverschijnselen heeft en bij wie men een T.I.A. vermoedt, een duplex-onderzoek van de halsvaten te laten uitvoeren om het bestaan van een kritische a. carotisstenose uit te sluiten. Anderzijds is het niet wenselijk dit te doen bij elke gevallen oudere. Men moet inderdaad bedenken dat atheromatose van de a. carotis geen zeldzaamheid is in deze leeftijdsgroep. Afwijkingen bij een patiënt zonder gedocumenteerde tijdelijke uitvalsverschijnselen kunnen dan ook een toevallige vondst zijn zonder oorzakelijk verband met het valaccident. Bij een oudere die herhaaldelijk valt kan men zich bij de planning van verdere onderzoeken voor een deel laten leiden door de anamnese en de bevindingen van het motorisch bilan. Wanneer de evaluatie van de mobiliteit en het evenwicht bv door de score op de ‘Get Up and Go’-test gunstig is, moet men bedacht zijn op recidiverende interne ‘kortsluitingen’, zeker wanneer het verhaal van de oudere een syncope of presyncope suggereert. In deze situatie zijn een doorgedreven onderzoek en eventueel een verwijzing naar een geneesheer-specialist noodzakelijk om de oorzaak op te sporen. Met een ongunstig motorisch bilan daarentegen heeft het zoeken naar één oorzaak in de regel geen zin. Door de verzwakte locomotorische mogelijkheden is de draagkracht te beperkt geworden en dan kan een plejade van oorzaken en omstandigheden een val uitlokken. In deze situatie moet een uitgebreidere evaluatie gepland worden, waarbij alle elementen, zowel intrinsieke als extrinsieke, aan bod moeten komen. De verwachting is hier niet meer dat men door correctie van één factor recidieven kan voorkomen. Men zal veeleer pogen om zo veel mogelijk aanknopingspunten en risicofactoren te vinden die beïnvloed kunnen worden. Een multi-factoriële aanpak is hier meer aangewezen.

D. Preventie van recidieven Er bestaat geen uniform model om een recidief van een val te voorkomen. Wel kan men individueel bekijken welke intrinsieke en extrinsieke elementen corrigeerbaar en/of beïnvloedbaar zijn. Wanneer één chronische, goed omschreven intrinsieke factor risicobepalend is, dan kan de preventie hierop gericht worden. Voorbeelden van deze strategie zijn o.a. de medische behandeling van een ziekte van Parkinson, de heelkundige behandeling van een instabiele artrotische knie, een cataractoperatie bij een slechtziende oudere of een fysiotherapeutische behandeling voor een dropvoet. Zoals hoger reeds vermeld, beantwoorden echter vele recurrente vallers niet aan dit model. Bij hen is de verhoogde kwetsbaarheid eerder de som van verschillende factoren. De behandeling zal hier dan ook complexer zijn en vertrekken van de analyse van de risicofactoren. In plaats van één factor te corrigeren zal men hier veeleer pogen zoveel mogelijk elementen te beïnvloeden, in de hoop dat het gezamenlijk resultaat van al deze inspanningen positief is. Deze analyse wordt dan aangevuld met een plan van de noodzakelijke interventies die per vastgestelde risicofactor nodig zijn. In de dagelijkse praktijk betekent dit dat verschillende gezondheidswerkers hierin een bijdrage kunnen leveren. Deze multidisciplinaire benadering van het probleem is een typisch voorbeeld van een geriatrische aanpak. De geneesheer heeft de verantwoordelijkheid voor de diagnostiek en de medicamenteuze behandeling. Kinesitherapie en ergotherapie kunnen een specifieke bijdrage leveren door bepaalde handicaps, o.a. spierzwakte en gebrek aan evenwicht, te corrigeren. Soms kunnen middelen zoals zitverhogers en loophulpen nuttig zijn. De bijdrage van de paramedici kan ook meer aspecifiek zijn. Soms is begeleiding en gangrevalidatie van een oudere nodig om hem opnieuw het nodige zelfvertrouwen te geven na een val. En wanneer een oudere niet meer de motorische vaardigheid bezit om na een val weer op te staan, kan dit aangeleerd worden. Een ergotherapeut kan ingeschakeld worden om de woning van een oudere persoon te ‘inspecteren’ en suggesties te doen voor een veiligere omgeving. Tenslotte kan een sociaal werker de nodige stappen ondernemen om een alarmsysteem te laten installeren wanneer dit nodig is. In het overzicht van acties die men kan ondernemen na een val heeft het kritisch bekijken van de medicatielijst een

79


PFI75423_NL

belangrijke plaats. Er bestaat een duidelijke positieve relatie tussen het aantal geneesmiddelen dat een oudere neemt en zijn valrisico. Die stelling geeft geen uitsluitsel over de aard van deze relatie, maar maant toch tot voorzichtigheid. Het aantal geneesmiddelen tot het strikt noodzakelijke beperken is steeds zinvol. Bovendien is een aantal geneesmiddelen meer verdacht, o.a. sederende medicatie (inclusief slaapmiddelen), antidepressiva, diuretica en sommige antihypertensieve middelen (vnl. de producten met een sederend en/of een orthostatisch hypotensief effect). Steeds moet overwogen worden of deze geneesmiddelen wel aangewezen zijn, of de dosis niet gereduceerd kan worden en of er geen ‘veiligere’ preparaten bestaan. Bij het overzicht van de oorzaken van vallen werd aandacht gevraagd voor de oudere patiënt die regelmatig valt en die nochtans over voldoende locomotorische mogelijkheden blijkt te beschikken. We vermoeden dat het recidiverend vallen hier uitgelokt wordt door ‘kortsluitingen’ en er werd reeds aangegeven dat een doorgedreven onderzoek noodzakelijk is om de juiste oorzaak te kunnen achterhalen. De diagnostische verbetenheid wordt in deze gevallen verantwoord door de vaststelling dat in deze groep behandelbare oorzaken aanwezig zijn, o.a. syncopes uitgelokt door hartritme- en geleidingsstoornissen. Zonder accurate diagnose is hiervoor echter geen gepaste behandeling mogelijk. Externe factoren in de omgeving kunnen bijdragen tot het vallen, vnl. het ‘struikelvallen’. Men moet hierbij bedenken dat ook de vertrouwde omgeving relatief gevaarlijker wordt voor ouderen. Vloerkleedjes en drempels die reeds jaren deel uitmaken van het interieur, worden met de loop van de jaren een grotere bedreiging. Vele accidenten gebeuren op de trap; hij is vaak te steil, heeft een bekleding die de overgangen maskeert en is schaars verlicht. Overtollige meubelstukken, snoeren of draden kunnen een oudere onverwachts ten val brengen. In andere interieurs is de aankleding van de kamer te karig en laat ze geen ‘step by step’-houvast toe; de keuken en de badkamer werden ingericht zonder aandacht voor de onzekere stabalans van de oudere. Wanneer men kritisch de woning en de directe omgeving inspecteert, zal men bij vele senioren potentiële gevaarlijke situaties kunnen aanwijzen. Nochtans is het niet gemakkelijk hen te doen inzien dat sommige vertrouwde toestanden nu, op hogere leeftijd, een risico vormen en het vraagt heel veel overtuigingskracht om hen te overtuigen dit te veranderen. Dezelfde bedenking kan gemaakt worden bij de keuze van kleding en schoeisel; modetrends krijgen meestal meer aandacht dan veiligheidsaspecten. In de nabije toekomst zal er meer duidelijkheid komen rond de juiste indicaties en de effectiviteit van het dragen van heupprotectoren door ouderen. Verschillende trials beschreven reeds positieve resultaten en toonden dat het dragen van dergelijke heupbeschermers het aantal femurhalsfracturen kan reduceren. Samenvatting van de op evidentie gebaseerde gegevens over preventie van een val bij ouderen • Bij ouderen kan een multifactoren-interventie het aantal valincidenten reduceren. • Een huisbezoek bij ouderen met een verhoogd risico op vallen is effectief als het gekoppeld is aan gerichte verwijzingen of directe interventies. • Een volledige evaluatie van residenten met een groot risico voor een val in een ROB/RVT met de nodige verwijzingen is effectief. • Goed opgezette klinische studies tonen dat systematisch opsporen en beïnvloeden van risicofactoren effectief is bij ouderen die na een val naar een dienst spoedgevallen verwezen werden. • Verschillende onderzoeken tonen dat heupprotectoren voor residenten van verzorgingsinstellingen effectief zijn.

80


PFI75423_NL

Figuur 1 a

Figuur 1 b

Wanneer men traag stapt (1a), heeft men meer kans om achteruit op de heup te vallen dan bij een snelle stap (1b)

Figuur 2 Verschil tussen oud en jong in het ontstaan van een val

x

evenwichtscontrole

x

intrinsiek

o

u

activiteiten

d

extrinsiek

e

r

e

81


x

n

omgeving

PFI75423_NL

Figuur 3 De karakteristieke veranderingen in het gangpatroon bij ouderen

82


PFI75423_NL

Slaappatronen D. Pevernagie

• • •

•

Bij het verouderen is er een toename van de tijd die in bed wordt doorgebracht. De totale slaaptijd neemt af, waardoor de slaapefficiëntie vermindert. De totale hoeveelheid diepe NREM slaap is duidelijk ingekort. De hoeveelheid REM slaap blijft doorgaans ongewijzigd. Tevens is er een toenemende neiging tot ontwaken uit de slaap. De meest voorkomende aandoeningen van de slaap bij ouderen zijn: slaapapneu, periodieke beenbewegingen, vervroegde slaapfase en REM-slaap gedragstoornis.

A. Inleiding Klachten over een gestoorde of inadequate slaap zijn een belangrijke reden tot consultatie in de groep van de derde leeftijd. Dikwijls is het slaapprobleem de resultante van veroudering van de slaapfunctie enerzijds en van de toegenomen incidentie van een aantal specifieke slaapstoornissen anderzijds. De multifactorieel bepaalde ontstaanswijze van slaapstoornissen bij ouderen bemoeilijkt de diagnostiek. Herkenning van de juiste pathogenetische mechanismen is cruciaal om een adequate behandeling op punt te stellen.

B. Slaap in functie van de leeftijd De slaapfysiologie is in belangrijke mate afhankelijk van de leeftijd (figuur 1). De pasgeborene slaapt twee derden van de tijd. De totale slaaptijd (TST) vermindert gradueel met het ouder worden. Tijdens de adolescentie wordt een plateaufase bereikt en bedraagt de dagelijkse slaapduur ongeveer acht uur. Na die leeftijd is er een tendens om meer tijd in bed (TIB) te spenderen, terwijl de nachtelijke slaap verder gereduceerd wordt tot een gemiddelde van zes en een half uur op hoge leeftijd. De verhouding TST/TIB, ook nog slaapefficiëntie genoemd, vermindert van 90% op jeugdige tot 60-70% op oudere leeftijd. De samenstelling van de slaap ondergaat eveneens grondige wijzigingen. De relatieve hoeveelheid REM-slaap (Rapid Eye Movement sleep of droomslaap) vermindert van 50% bij de neonatus tot 20 à 25% bij de jongvolwassene. Dat percentage blijft doorgaans gehandhaafd bij de oudere persoon. Diepe NREM (non-REM)-slaap vermindert gestadig en kan zo goed als afwezig zijn bij de oudere. Oppervlakkige NREM slaap daarentegen neemt toe met de leeftijd. Ook is er een vermeerdering van het aantal ontwaakepisodes in de loop van de nacht (figuur 2). Kenmerkend voor de derde leeftijd is niet alleen een vermindering van de slaapkwaliteit, maar tevens een hogere prevalentie van slaapstoornissen en slaapverstorende aandoeningen.

C. Normale slaap bij ouderen Het begrip ‘normaliteit’ is niet goed te omschrijven in de geriatrie. De snelheid waarmee lichaam en geest involueren is individueel bepaald. Kalenderleeftijd en ‘biologische’ leeftijd zijn niet steeds synoniem. Dit geldt a fortiori voor de slaap waar veroudering van de slaapfunctie en disfunctie hand in hand gaan. De klacht waarmee de patiënt zich uiteindelijk bij de arts presenteert wordt versterkt door subjectieve perceptie: één derde van de tijd wakker liggen in bed is voor de ene persoon niet storend, terwijl een ander dit als een ondraaglijke vorm van slapeloosheid ervaart. Statistisch gezien kan men een aantal effecten van verouderen op de verschillende slaapparameters onderscheiden, ook bij naar lichaam en geest gezonde ouderen. Een overzicht van deze veranderingen wordt weergegeven in tabel 1. Samengevat kan gesteld worden dat de efficiëntie en de kwaliteit van de slaap erop achteruitgaan, waarbij vooral het verlies van diepe restoratieve slaap en toenemende slaapfragmentatie opvallen. De onderliggende factoren van slaapveroudering zijn op dit ogenblik nog niet in detail gekend. Vermoedelijk zijn er

83


PFI75423_NL

meerdere factoren in het spel. Involutie van de hersenmassa door verlies van neuronen is een evidente oorzaak voor bepaalde elektro-encefalo-grafische bevindingen, zoals verminderde vorming van slaapspoeltjes en onderdrukking van delta activiteit. De afvlakking van het circadiane slaap/waak-ritme berust waarschijnlijk op regressie van neuronale oscillatoren. Tenslotte dient men rekening te houden met de nadelige invloed op de slaapcontinuïteit van bepaalde geneesmiddelen, chronische ziekten en nachtelijke ongemakken. Slaapfragmentatie op zichzelf draagt bij tot slaperigheid overdag. Tabel 1 Veranderingen van de slaap op oudere leeftijd Totale slaaptijd

onveranderd(1)

Slaapefficiëntie

afgenomen

NREM Slaaplatentie

verlengd

REM slaaplatentie

verkort

NREM stadium 1

toegenomen

NREM stadium 2

onveranderd

NREM stadium 3-4

afgenomen

Percentage REM slaap

onveranderd

Aantal ontwaakepisodes

toegenomen

Aantal stadiumwisselingen

toegenomen

Slaap/waak-cyclus

vervroegde slaapfase

Slaperigheid overdag

toegenomen

REM : Rapid eye movements NREM : Non-REMLatentie: tijdsverloop tussen de bedtijd en de intrede van de slaap. (1) Dutjes overdag in aanmerking genomen.

D. Problematische slaap bij ouderen De prevalentie van slaapklachten bij ouderen werd uitgebreid bestudeerd. Vrijwel alle studies gewagen van een significante vermindering van de subjectieve slaapkwaliteit in de leeftijdscategorie ouder dan 65 jaar. De frequentste klacht is slapeloosheid. De prevalentie van inadequate slaap varieert van 15 tot 75%, en is groter bij vrouwen dan bij mannen. De omvang van het probleem wordt gereflecteerd door gegevens over de consumptie van slaapmiddelen: alhoewel ouderen slechts een minderheid van de totale populatie uitmaken, nemen zij 40% van het hypnoticumverbruik voor hun rekening. Bij de evaluatie van slaapklachten bij ouderen dient men zich te realiseren dat niet iedere klacht op pathologie berust. Anderzijds zijn niet alle klachten te herleiden tot seniele involutie. Specifieke slaapstoornissen komen vaker voor bij ouderen. Men zal steeds bedacht zijn op de aanwezigheid ervan en de anamnese erop afstemmen. Door heteroanamnese van de bedpartner kan men waardevolle informatie verkrijgen omtrent de aard en de ernst van de aandoening. Bij evidentie voor een betekenisvolle slaapstoornis, dient objectivering van het probleem aan de hand van een polysomnografische studie overwogen te worden.

E. Aandoeningen van de slaap De meest voorkomende kwalen die de slaap van de oudere ondermijnen zijn slaapapnoe, periodieke beenbewegingen, vervroegde slaapfase syndroom, REM slaap gedragstoornis, dementie, medische aandoeningen en psychiatrische aandoeningen. Slaapapneu De incidentie en frequentie van ademonderbrekingen tijdens de slaap nemen toe met de leeftijd. Een recente studie toont aan dat bij 24% van de ouderen méér dan vijf apneus per uur slaap voorkomen. Méér dan 50 belemmerde ademhalingsepisodes per uur slaap vindt men bij 18% van de ouderen. In deze laatste groep stelt men een significant verhoogd mortaliteitsrisico vast. Repetitieve slaapapneus veroorzaken slaapfragmentatie, doordat de hervatting van de ademhaling telkens een korte ontwaakreactie vergt. De patiënt is zich hiervan niet bewust. De belangrijkste

84


PFI75423_NL

klacht, bij jongere personen althans, is hypersomnolentie, alhoewel soms insomnia onder de vorm van een doorslaapstoornis op de voorgrond kan staan. Bij ouderen is er echter een geringe correlatiegraad tussen het aantal apneus en de symptomatologie. Ook bij oligosymptomatische ouderen moet men beducht zijn voor slaapapneu, vermits de nachtelijke respiratoire disfunctie verder deterioreert door het gebruik van de zo vaak voorgeschreven sedativa. Periodieke beenbewegingen. Epidemiologisch onderzoek heeft uitgewezen dat periodieke beenbewegingen vaak voorkomen in de derde leeftijdsgroep. Zo vertonen 54% van de thuisvertoevende ouderen méér dan 5 beenbewegingen per uur slaap. Indien de beenbewegingen repetitief voorkomen en ontwaakepisodes induceren, ontstaat er een belangrijke slaapfragmentatie, die verantwoordelijk kan zijn voor slaperigheid overdag, hetzij voor doorslaap-insomnia. Ouderen met periodieke beenbewegingen rapporteren vaker ontevredenheid over hun slaapkwaliteit, en slapen dikwijls gescheiden van hun partner. Vervroegde slaapfase syndroom. Waar adolescenten geneigd zijn om later te gaan slapen, vinden we bij senioren een tendens om vervroegd het bed op te zoeken. Indien de slaapfase verschuiving belangrijk is, kan het onvermogen om ‘s ochtends door te slapen hinderlijk worden. REM slaap gedragstoornis. Kenmerkend voor REM slaap is de actieve inhibitie van de posturale spieren. Onderdrukking van de spieractiviteit voorkomt dat het individu zijn droombeleving gaat uitvoeren. Wanneer dit remmingsmechanisme gestoord is, kunnen er situaties ontstaan waarbij het individu motorisch actief wordt tijdens de droom. Uit het bed springen, slaan en schoppen en andere blijken van agressie zijn niet ongewoon bij deze aandoening. Dergelijke aanvallen komen meestal voor in de tweede helft van de nacht. Bij ontwaken in aansluiting met het incident zal de persoon zich de droominhoud herinneren. Medische aandoeningen. Bij 85% van de ouderen komt minstens één chronische aandoening voor. Kwalen zoals prostatisme, chronische pijnsyndromen, hartdecompensatie en chronisch obstructief bronchiaallijden hebben een nefaste invloed op de slaapkwaliteit. Niet alleen de aandoening, maar ook de ingestelde farmacotherapie kunnen interfereren met de normale slaap. Psychiatrische aandoeningen. Intrinsiek psychiatrische aandoeningen, alsook emotionele reacties op fysieke of sociale problemen, zijn vaak een bron van slaapbederf bij de oudere persoon. Insomnia, gekenmerkt door voortijdig ontwaken in de vroege ochtend, is typerend voor depressie. Bij ouderen kan depressie echter gemaskeerd zijn of verward worden met dementie. Abusus van genots- en geneesmiddelen is evenmin ongewoon. Hypnotica, al dan niet op medisch voorschrift verkregen, kunnen idiosyncratische reacties of overdreven sedatie verwekken. Anderzijds verliezen deze medicijnen bij chronisch gebruik hun effect door gewenning. Onderbreking van de behandeling geeft aanleiding tot rebound insomnia. Recent kwam het gebruik van melatonine in de belangstelling. Dit hormoon wordt ‘s nachts gesecreteerd vanuit de epifyse en vervult een rol bij de timing van de slaap/waak-cyclus. Alhoewel melatonine medisch kan voorgeschreven worden in een poging om de slaap/waak-cyclus te resynchroniseren, is de populariteit van dit hormoon als natuurlijk geneesmiddel voor slaapstoornissen vooral prominent in de lekenpers. De therapeutische indicatie van melatonine voor slaapstoornissen is op dit ogenblik nog controversieel. Het gebruik ervan is af te raden, te meer daar er geen officieel toezicht is op de commerciële productie. Ernstige allergische reacties op contaminanten werden reeds beschreven bij een ander ‘natuurlijk product’, met name l-tryptofaan. Het organisch hersensyndroom. Bij de ziekte van Alzheimer en multi-infarct-dementie vindt men een uitgesproken verstoring van het slaap/waakritme. Kenmerkend is een absoluut tekort aan REM en delta-slaap, alsmede een belangrijke destructurering van de slaap, met langdurige ontwaakepisodes. De insomnia kan uitmonden in een nachtelijk delirium, gepaard met verwardheid, agitatie en drang tot dwalen. Recent werd bij deze patiënten een verstoring van de circadiane bioritmiek vastgesteld.

85


PFI75423_NL

F. Implicaties voor behandeling De behandeling van slaapstoornissen bij ouderen is een moeilijke opgave, die veel vergt van de diagnostische en therapeutische vaardigheden van de arts. Als eerste stap tracht men dus een antwoord te vinden op de vraag: berusten de klachten op verouderingsverschijnselen, is er een specifieke slaapstoornis in het spel, of is er een combinatie van beide factoren? In geval er geen belangrijke pathologie geobjectiveerd wordt en het individu kennelijk gepreoccupeerd is met het slaapprobleem, is voorlichting over normale leeftijdsgebonden wijzigingen van de slaap van groot belang. Een 70-jarige persoon kan niet verwachten dat lichamelijke prestaties op hetzelfde niveau blijven als die van een jonge volwassene. Evenmin kunnen dezelfde verwachtingen gekoesterd worden voor wat de kwaliteit van de slaap betreft. Opvoeding in verband met normale involutieverschijnselen dient gekoppeld te worden aan educatie aangaande slaaphygiëne. In ieder geval is reflexmatig voorschrijven van hypnotica uit den boze. Specifieke slaapstoornissen vergen een causale aanpak. Een overzicht van therapeutische maatregelen wordt voorgesteld in tabel 2. Tabel 2 Causale behandeling van slaapstoornissen Slaapapneu

bestrijding van overgewicht sanering van nasofaryngeale obstructie toepassing van positieve luchtdruk via de neus

Periodieke beenbewegingen

clonazepam, levodopa/carbidopa

Vervroegde slaapfase syndroom

slaaphygiëne, lichttherapie in de namiddag

REM slaap gedragsstoornis

clonazepam

Medische aandoeningen

onderliggend lijden behandelen

Psychiatrische aandoening

onderliggend lijden behandelen

Dementie

rationalisatie van farmacotherapie vermijden van benzodiazepinen neuroleptica zo nodig

Besluit Slaapstoornissen komen zeer vaak voor bij ouderen. Een correcte diagnostiek is essentieel voor de behandeling. Reflexmatig voorschrijven van hypnotica is uit den boze.

86


PFI75423_NL

Figuur 1 Evolutie van de totale slaaptijd (TST) en de slaapstadia met de leeftijd

24 22 20 18 16 14 12 10 8 6

uren

4 2 0 0

10

20

30

40

50

60

70 80 leeftijd (jr)

TIB : tijd in bed REM : REM slaap NREM 1-2: oppervlakkige NREM slaap NREM 3-4: diepe NREM slaap

Figuur 2 Hypnogram bij de jonge persoon in vergelijking met de oudere persoon

adolescent wakker REM NREM1 NREM2 NREM3-4

bejaarde wakker REM NREM1 NREM2 NREM3-4 uren

23

24

01

02

REM : REM slaap NREM 1 en NREM 2: oppervlakkige NREM slaap NREM 3-4: diepe NREM slaap

87


03

04

05

06

PFI75423_NL

Fysiek vermogen C. Swine -

Hoogbejaarde patiënten moeten voor eenvoudige inspanningen van het dagelijks leven vaak een beroep doen op hun maximaal vermogen. Onbelangrijke gebeurtenissen kunnen hun fysieke toestand plots wijzigen en hen nagenoeg volledig immobiliseren. Zo ontstaat een verhoogd risico voor vallen en versnelde functionele achteruitgang.

A. Inleiding Het niveau van de fysieke prestaties bereikt een top rond de leeftijd van 25-30 jaar en daalt vervolgens met 8 tot 10% per decennium. De beschikbare reserve is echter van die aard dat jongere volwassenen voor de dagelijkse activiteiten, zelfs zonder oefening, geen echte beperkingen ondervinden. Ouderen daarentegen voelen deze vermindering van de reserves duidelijk aan en klagen over een beperking bij de uitvoering van de meest eenvoudige activiteiten van het dagelijks leven (ADL), die normaal slechts een lichte inspanning vergen. Een gezonde en normaal actieve vrouw van 80 jaar gebruikt tot 60% van haar maximaal vermogen voor een eenvoudige activiteit als het ochtendtoilet. Bij ziekte, immobilisatie of ondervoeding, zal dezelfde vrouw echter een grote inspanning moeten leveren bij eenvoudige activiteiten, zoals het rechtop zitten. De vermindering van het fysiek vermogen is gelukkig gedeeltelijk omkeerbaar, zelfs in een pathologische context. Eenvoudige maatregelen volstaan immers dikwijls om een gedeelte van de functie te recupereren en aldus een aanvaardbare autonomie in stand te houden. De inspanningstolerantie is gekenmerkt door twee belangrijke aspecten: het globaal fysiek vermogen (geëvalueerd door een inspanningsproef ) en de spierkracht. Het doel van de revalidatie van ouderen bestaat erin het fysiek vermogen en de spierkracht te vrijwaren of het vermogen om de activiteiten van het dagelijks leven zelfstandig uit te voeren te verbeteren. De vermindering van dat vermogen bij ziekte of tengevolge van een chirurgische ingreep wordt natuurlijk niet alleen beïnvloed door spieratrofie en krachtverlies. Andere factoren vinden wij terug in de polypathologie bij de oudere patiënt, zoals osteoporose, osteoartrose, vertraging van de reacties, cognitieve stoornissen, polymedicatie, demotivatie, angst en depressie.

B. Oorzaken van de gedaalde inspanningstolerantie De oorzaken van de gedaalde inspanningstolerantie en vooral het verlies van spierkracht bij ouderen worden onderverdeeld in drie categorieën: veroudering, onbruik en ziekten (aging, disuse, disease). Veroudering Sarcopenie Normale veroudering gaat gepaard met sarcopenie (geleidelijk verlies van motorische eenheden, hoofdzakelijk te wijten aan verlies van medullaire motoneuronen) en met wijzigingen van de metabole en energetische eigenschappen van de spieren. Eigenschappen van de spieren die door de leeftijd negatief beïnvloed worden: - Totale spiermassa - Verhouding snelle vezels/trage vezels - Isometrische kracht - Vermoeibaarheid - ATP-productie - Spierspanning in rust - Glucoseverbruik - Thermogenese

88


PFI75423_NL

Het belangrijkste gevolg van die wijzigingen is het verlies aan spierkracht. Dat is een van de belangrijkste oorzaken van de hoge prevalentie van fysiek onvermogen bij ouderen. Sarcopenie heeft ook andere gevolgen, vooral een vermindering van het basaal metabolisme en een daling van het maximale zuurstofverbruik. Gevolgen van sarcopenie ten gevolge van de leeftijd - Verlies van spierkracht - Vermindering van het basaal metabolisme - Vermindering van het maximale zuurstofverbruik

Aërobe vermogen De vermindering van de spiermassa, geassocieerd met deze sarcopenie, is de belangrijkste maar niet de enige factor van de daling van het maximale zuurstofverbruik met de leeftijd. De inspanningscapaciteit wordt ook beïnvloed door het hartdebiet en het ademhalingsvolume, zowel in rust als bij inspanning, door de perifere zuurstofextractie en door de oxyhemoglobine-dissociatiecurve. Dat leidt tot een daling van het VO2max met 8 tot 10% per decennium vanaf 40 jaar. Oorzaken van de leeftijdsgebonden vermindering van het maximale zuurstofverbruik - Vermindering van de spiermassa (sarcopenie) - Vermindering van het maximaal hartdebiet - Vermindering van de maximale ventilatie

Onbruik Oudere atleten behouden langer een betere fysieke conditie en vertonen een tragere daling van hun VO2max dan niet-actieven. Over het algemeen hebben 80-jarigen minder fysieke activiteiten en doen ze nog weinig inspanningen. Een regelmatige training zou hen theoretisch echter moeten in staat stellen het functioneel verlies ten gevolge van onbruik te recupereren. De motivatie om op hoge leeftijd een goede fysieke conditie in stand te houden is niet zeer verspreid in de huidige groep van ouderen. Dat zal echter ongetwijfeld anders zijn bij de toekomstige cohorten van 80-jarigen, omdat de talrijke gunstige invloeden van inspanning beter bekend zijn in die groep (invloed op glykemie, cholesterol, bloeddruk, gewicht, psychisme, enz.), vooral bij de preventie van cardiovasculaire aandoeningen. Ziekten en geneesmiddelen De vermindering van de spierkracht kan veroorzaakt worden door aandoeningen ter hoogte van de motorische cortex, de piramidale banen, de neuronen van de voorhoorn van het ruggenmerg, de perifere zenuwen, de neuromusculaire junctie of de spier zelf. Verlies van spierkracht: - Cortex en piramidale banen: cerebrovasculair accidenten - Motoneuronen: medullaire aandoeningen - Perifere zenuwen: polyneuritis - Neuromusculaire overdracht: myasthenie, Lambert-Eaton syndroom - Spieraandoeningen: myositis en dermatopolymyositis, corticoïden-myopathie - Andere aandoeningen: hypo- en hyperthyreoïdie, vitamine D-tekort, hypokaliëmie, ondervoeding, hartinsufficiëntie, osteoartrose

C. Gevolgen van de gedaalde inspanningstolerantie De eenvoudigste en meest voorkomende ADL-activiteiten vergen een inspanning die op hoge leeftijd een aanzienlijk percentage van het maximale zuurstofverbruik kan vereisen. In normale omstandigheden echter blijven stappen, trappen bestijgen, lichte lasten dragen, enz. mogelijk voor hoogbejaarden, zonder dat vermoeidheid optreedt. Wegens de kleine functionele reserve die hen kenmerkt kan echter de geringste verandering hun autonomie in gevaar brengen. Dergelijke schadelijke factoren zijn onder meer acute ziekten, infecties, ondervoeding, breuken, depressie, chirurgische ingrepen. Het versnelde functieverlies verhoogt de valneiging en werkt ademhalingsproblemen in de hand.

89


PFI75423_NL

Gevolgen van de gedaalde inspanningstolerantie: - Vermoeidheid en vermoeibaarheid - Verlies van de motorische autonomie (verplaatsingen, lopen) - Stabiliteits- en evenwichtsproblemen (valneiging) - Ademhalingsproblemen

D. Behandeling van het verlies van spierkracht en fysiek vermogen Evaluatie De ‘gouden standaard’ voor de globale evaluatie van het fysiek vermogen is de meting van het maximale zuurstofverbruik door middel van een inspanningsproef. Het zuurstofverbruik bij maximale inspanning (VO 2max) wordt uitgedrukt in mlO2/kg/min. Er bestaan andere manieren om dit vermogen te bepalen, bijvoorbeeld de 6 min. looptest. Die meet de maximale afstand die in 6 min. kan worden afgelegd. Hij wordt voornamelijk gebruikt om het functioneel vermogen van oudere hartpatiënten te beoordelen (normale waarde voor ouderen > 250m). De spierkracht kan getest worden per groep van spieren en beoordeeld worden volgens de 0-5 puntenschaal. (tabel 1) Tabel 1 Meting van de spierkracht Graad 0

geen contractie

Graad 1

sporen van contractie zonder motorisch effect

Graad 2

actieve beweging tegen druk

Graad 3

kracht tegen een weerstand

Graad 4

normale kracht

Graad 5

maximale kracht

Revalidatie Voor motorische revalidatie zijn er uiteenlopende indicaties in de geriatrie, vermits elke kwetsbare oudere patiënt snel zijn spierkracht kan verliezen door een acute ziekte of chirurgische ingreep, en bijgevolg een groot risico loopt om zijn zelfstandigheid te verliezen. Motorische revalidatie is multidisciplinair en steunt op oefening, voeding en motivatie. De oefeningen zijn van velerlei aard. Weerstandsoefeningen (werken met katrollen) krijgen de voorkeur en worden aangevuld met loopoefeningen. De beoogde spiergroepen zijn die welke verantwoordelijk zijn voor de statiek: de bekkenspieren, de bilspieren en de beenspieren. De spierkracht ter hoogte van de armen is over het algemeen beter behouden. Voedingssupplementen van proteïnen en calorieën, geassocieerd met de oefeningen, maken het mogelijk de spiermassa bij verzwakte patiënten te vergroten. Ze worden bij voorkeur toegediend buiten de belangrijke maaltijden (bijvoorbeeld ’s avonds). De motivatie van de patiënten voor de motorische revalidatie dient gestimuleerd te worden met concrete, eenvoudige en gemakkelijk te bereiken objectieven. Deze moeten overeenkomen met de realiteit van het dagelijks leven van de patiënt en rekening houden met zijn omgeving. Werken in groep kan eveneens de motivatie verbeteren. Een naaste verwante (steun bij het lopen) in de sessies betrekken is in dat opzicht eveneens een interessante mogelijkheid. Farmacologische behandeling Verscheidene hormonale behandelingen werden beproefd om de spiermassa en de spierkracht bij ouderen te herstellen. Groeihormoon (GH) verbetert de spiermassa bij gezonde 80-jarigen op statistisch significante wijze, maar in een vrij marginale mate. Bij personen met een tekort aan groeihormoon (en lage IG-F1 waarden) zou de gunstige invloed duidelijker zijn met minder bijwerkingen. Deze behandeling, die zich nog in het experimenteel stadium 90


PFI75423_NL

bevindt, zou nuttig kunnen zijn in geselecteerde indicaties, bijvoorbeeld operatieve stress bij kwetsbare patiënten. Mannelijke hormonen hebben teveel nevenwerkingen om op grote schaal te worden gebruikt. Ze dienen voorbehouden te worden in gevallen van specifieke hormonale tekorten (substitutiebehandeling). Dehydro-epiandrosteron (DHEA), een natuurlijk hormoon afgescheiden door de bijnieren, blijkt mogelijk een veelbelovende invloed te hebben, maar is onvoldoende geëvalueerd om het gebruik ervan te kunnen aanbevelen. Preventie De beste preventie van het verlies van het fysiek vermogen en de spierkracht met de leeftijd is de fysieke activiteit in stand houden door middel van oefeningen. Het spreekwoord ‘use it or loose it’ is perfect aangepast aan deze preventie. De oefenprogramma’s moeten beantwoorden aan de wensen van de personen en rekening houden met de risico’s. Men mag niet vergeten dat fysieke inspanning in de eerste plaats een bron is van genoegen en ontspanning. De invloed van regelmatige oefeningen op de inspanningstolerantie werd geëvalueerd bij oudere mannen en vrouwen: hun VO2max neemt duidelijk toe, meer bij de mannen dan bij de vrouwen. Voorts is de daling van het maximale zuurstofverbruik duidelijk vertraagd bij oudere atleten in vergelijking met niet-actieven. Een preventieve houding is ook aangewezen bij in een ziekenhuis opgenomen ouderen die op het eerste gezicht geen spierproblemen hebben. Door hun leeftijd alleen al zijn ze bijzonder vatbaar voor versnelde spierafbraak bij langdurige immobilisatie. Vroegtijdige en actieve mobilisatie van deze patiënten is dus een prioriteit.

Het maximaal inspanningsvermogen kan verbeteren door regelmatige oefeningen, zelfs op hoge leeftijd. Preventieve mobilisatieprogramma’s bij kwetsbare ouderen dienen aangemoedigd, in combinatie met motivatiegesprekken en een optimale voeding.

91


PFI75423_NL

Immobilisatie Ph. Delmotte, J. Petermans · ·

Bedlegerigheid is tegelijkertijd oorzaak en gevolg van de polypathologie bij ouderen. Vroegtijdige preventieve maatregelen maken het mogelijk de complicaties ervan te verminderen of zelfs te vermijden.

A. Inleiding Ziekte leidt bij oudere patiënten, frequenter dan bij jonge personen, tot een soms langdurige bedlegerigheid. Afgezien van de toenemende bedlegerigheid die met het laatste stadium van normale veroudering gepaard gaat, is er geen verband tussen bedlegerigheid en een specifieke aandoening op hoge leeftijd. Ze is het gevolg van een verminderde homeostase, die te wijten is aan het verouderingsproces, en de polypathologie. Bedlegerigheid vormt een bedreiging voor de gezondheid. Ze induceert vroegtijdige verwikkelingen (doorligwonden, embolieën, infecties...) die op hun beurt het oorspronkelijke pathologische proces dat tot de immobilisatie geleid heeft, verergeren of de gunstige evolutie ervan kunnen bemoeilijken. Zo ontstaat een vicieuze cirkel. Na enkele weken verschijnen dan laattijdige complicaties ‘het immobilisatiesyndroom’ waarbij de hoop op recuperatie van de autonomie definitief verdwijnt. Ofschoon bedlegerigheid niet altijd kan worden vermeden, vereisen haar potentiële gevolgen een snelle diagnose en therapie van de oorspronkelijke aandoening(en) om de verwikkelingen van deze immobilisatie te vermijden.

B. Epidemiologie en etiologie Epidemiologische studies over de frequentie van bedlegerigheid in functie van de leeftijd en de aandoening ontbreken. De oorzaken van de immobilisatie zijn meestal meervoudig en passen in het kader van de polypathologie. De uitlokkende aandoening is medisch in 60 tot 65% van de gevallen, chirurgisch in ongeveer 20% en psychiatrisch bij 10 tot 15% van de patiënten. In zeldzame gevallen kunnen sociale factoren de oorzaak zijn. De oorzaken zijn zeer gevarieerd en kunnen acuut of chronisch zijn. Het meest frequent gaat het om neurologische (cerebrovasculair accident, hydrocefalie, extrapiramidale syndromen, polyneuropathie, dementies), cardio-pulmonaire (hartdecompensatie, ischemische cardiomyopathie, perifeer vaatlijden, chronisch obstructief longlijden), osteoarticulaire (osteoartrose, reumatoïde artritis, posttraumatische sequelen), endocriene (diabetes, dysthyreoïdie) of neoplastische aandoeningen. Ook infecties en water- en elektrolytenstoornissen kunnen snel tot bedlegerigheid leiden. Iatrogene factoren, vooral medicamenteuze (sedativa, hypnotica, neuroleptica, diuretica, antihypertensiva, antidepressiva) maar ook toxische (alcohol), kunnen een rol spelen. Ten slotte kan een onaangepaste verzorging thuis of in een rusthuis de ontwikkeling versnellen van een toestand die leidt tot immobilisatie. Bedrust, ook al vraagt de patiënt dit soms, dient vermeden te worden. Ook een houding van ‘verstoten’ of ‘overdreven bemoederen’ van de oudere moet men vermijden.

92


PFI75423_NL

C. De verwikkelingen van bedlegerigheid De complicaties van bedlegerigheid zijn talrijk en uiteenlopend. Ze treffen de meeste organen en systemen, en vereisen een vroegtijdige en energieke behandeling. Verwikkelingen van bedlegerigheid Huid

doorligwonden

Cardiovasculair

tromboflebitis verminderde hartfunctie hypotensie

Maag-darmstelsel

gastro-oesofagale reflux anorexie constipatie

Respiratoir

hypoventilatie surinfectie

Urinair

infectie incontinentie

Psychisch

angst depressie

Osteoarticulair

contracturen

Dermatologische verwikkelingen: doorligwonden Een doorligwonde is een vroegtijdige verwikkeling die meestal optreedt binnen de eerste dagen of zelfs binnen de eerste uren van de bedlegerigheid. De ischemische necrose(n) is (zijn) het gevolg van de compressie van weke delen tussen het bot en een externe structuur, meestal het bed. Een immobilisatie van drie uren kan volstaan om decubitus te ontwikkelen. Deze verwikkeling is ernstig. Snel erger wordende doorligwonden kunnen zelfs leiden tot het overlijden. Doorligwonden kunnen snel ontstaan en verergeren ondanks de gepaste preventieve verzorging. Dergelijke letsels moeten dan beschouwd worden als een symptoom dat wijst op de aanzienlijke verslechtering van de algemene toestand van de patiënt. De prognose is in dat geval somber, ongeacht de toegepaste therapeutische maatregelen. De behandeling van bestaande doorligwonden wordt in een ander hoofdstuk besproken. In het kader van de bedlegerigheid dient de behandeling in de eerste plaats preventief te zijn. · · · · · ·

Regelmatige controle (ten minste eenmaal per dag) van de huid, vooral ter hoogte van hielen, stuit, ellebogen en scapulaire regio’s, om vroegtijdig rode vlekken op te sporen. Passieve mobilisatie en wisselhouding, minstens om de drie uur. Bescherming van de hielen. Strikte hygiëne van de patiënt en zijn beddengoed. Vervanging van de luiers zodra deze vuil zijn. Massages (kamferspiritus, ijs, vochtinbrengende crèmes) ter hoogte van rug en stuit zijn niet nuttig. Het is bewezen dat ze de capillaire doorbloeding niet verbeteren en dus niet de beschermende rol spelen die hen lange tijd werd toegeschreven. Ze kunnen echter een plaats behouden in het preventieve arsenaal tegen doorligwonden, want hun gebruik impliceert mobilisatie van de patiënt en het verschonen van zijn beddengoed.

93


PFI75423_NL

Cardio-vasculaire verwikkelingen De belangrijkste verwikkelingen zijn tromboflebitis, een verminderde hartfunctie en orthostatische hypotensie. Tromboflebitis wordt bevorderd door veneuze stuwing en de toename van de bloedviscositeit. Het is een groot risico voor longembolie. Door de redistributie van het bloedvolume en door de toename van de hartfrequentie en het hartdebiet verhoogt bij decubitus de hartarbeid soms met 30%, hetgeen leidt tot congestief hartfalen. Deze verwikkelingen zijn, althans gedeeltelijk, te vermijden als men de volgende richtlijnen toepast. · · · · ·

Laag moleculair gewichtsheparine (in een preventieve dosering). Inclinatie van de romp op 30° en indien mogelijk op 45°. Voor patiënten met een aandoening die een langdurige immobilisatie vereist, passieve rechtstaande houding 1 tot 2x/dag gedurende 15 tot 20 minuten. Het dragen van steunkousen wordt vaak afgeraden, want de plooien die erdoor veroorzaakt worden, bevorderen veneuze stuwing en het optreden van tromboflebitis. Aanbrengen van drukverbanden (compressie van 30-40 mmHg).

Maag/darm-verwikkelingen Dorsale decubitus kan gastro-oesofagale reflux in de hand werken, vooral bij patiënten met een maagsonde. Door bronchiale aspiratie van de maaginhoud vermindert deze reflux de respiratoire functie en induceert hij acute bronchopneumopathieën. Bedlegerigheid is een rechtstreekse oorzaak van constipatie en anorexie, hetgeen des te erger is wanneer de patiënt zich in een sterk katabole toestand bevindt. De anorexie zal ook door een verminderde vochtinname leiden tot dehydratie. De preventieve maatregelen bestaan uit: · controle op de defecatie; laxantia na een dag zonder stoelgang, klein lavement na twee dagen, groot lavement na drie dagen; · voor patiënten met een maagsonde is inclinatie op 30° nodig gedurende de maaltijden; eventueel gebruik van gastrokinetica; · intraveneuze vochttoediening ’s nachts of gespreid over het etmaal ter compensatie van de verminderde vochtinname; de totale hoeveelheid moet 1500 tot 2000 ml/24 uur bedragen, behalve wanneer er biochemische of cardiovasculaire contra-indicaties bestaan; · eventueel parenterale voeding.

Respiratoire verwikkelingen De respiratoire complicaties van bedlegerigheid zijn vooral een vermindering van het ademvolume en stase van de bronchussecreties, die oorzaak kunnen zijn van (broncho)pneumonische surinfecties. Deze verwikkelingen induceren ook hypoxie en acidose bij patiënten met chronisch obstructief longlijden. De preventieve maatregelen bestaan uit: · intensieve respiratoire kinesitherapie, indien mogelijk actief, maar bij gebrek aan medewerking van de patiënt passief; · indien de bewustzijnstoestand het toelaat, ademhalingsoefeningen verscheidene malen per dag; · soms posturale drainage; · vroegtijdige en krachtige antibiotische behandeling van elke klinisch vastgestelde infectie, op empirische basis te starten; · een te uitgesproken sedatie en vooral narcotische hoestmiddelen vermijden.

94


PFI75423_NL

Urinaire verwikkelingen De vroege verwikkelingen zijn voornamelijk lage-urineweginfecties en incontinentie. Zij worden vaak bevorderd door de aanwezigheid van een blaassonde voor wat de incontinentie betreft, en door de toename van het postmictioneel residu voor wat de infecties betreft. Op lange termijn vergroot de immobilisatie de kans op nierstenen ten gevolge van pyelocaliciële stuwing en chemische wijzigingen van de urine, die zelf het gevolg zijn van het katabolisme, van de verminderde diurese en van bacteriële proliferatie. · · · · ·

Indien plaatsing van een blaassonde niet kan worden vermeden, moet het gebruik ervan beperkt worden in de tijd. Mictie in zittende houding. Zorgen voor een voldoende diurese door vochttoediening. Indien de medewerking van de patiënt het toelaat, opstellen van een mictieschema. Regelmatige biochemische en bacteriologische controle van de urine.

Psychische verwikkelingen De bedlegerigheid en de onderliggende pathologie veroorzaken vaak angst en emotionele instabiliteit, factoren die een delirium in de hand werken. Het isolement en de afwezigheid van prikkels ten gevolge van de immobilisatie leiden tot een sensorische deprivatie, die aan de oorsprong kan liggen van hallucinaties en verwardheid. Bij patiënten met intacte cognitieve functies is depressie frequent. · · · · ·

Zoveel mogelijk zorgen voor een ‘aanwezigheid’ aan het bed van de patiënt. Sensoriële prikkeling en geruststellende woorden. Behoud van verlichting, zelfs ’s nachts. Antidepressiva vermijden. Indien de toestand van de patiënt een anxiolyticum vereist, moet worden gekozen voor een weinig sedatief geneesmiddel.

Osteoarticulaire verwikkelingen Een vicieuze stand van een gewricht ten gevolge van tendineuze contracturen wordt na verloop van tijd irreversibel en de patiënt kan progressief naar een foetushouding evolueren. Deze verwikkeling, die vaak leidt tot het definitief verlies van de mobiliteit, kan vermeden worden door: · intensieve kinesitherapie ten minste 1x/dag, bestaande uit ten minste passieve en indien mogelijk ook actieve mobilisatie; · bij een reeds geïnstalleerde contractuur bij een patiënt met een redelijke kans op genezing, zachte extensie van de gewrichten met behulp van gewichten onder dekking van analgetica. Door de vermindering van de mechanische spanningen leidt langdurige bedlegerigheid snel tot botontkalking die op haar beurt, maar eerder zelden, tot een hypercalciëmie kan leiden. De ethische overweging over de intensiteit van verzorging en de dagelijkse bekommernis voor de behandeling van een oudere, geldt nog meer voor bedlegerige patiënten die meestal niet meer autonoom zijn. Bijkomende onderzoeken en ‘acute’ zorgen moeten altijd overwogen worden in functie van het therapeutisch doel en de levensverwachting van de patiënt. Het lichamelijke en geestelijke comfort, pijnverlichting en begeleiding moeten centraal staan.

95


PFI75423_NL

Voeding M. Vandewoude · · ·

Bij de evaluatie van de voedingstoestand dient men rekening te houden met fysiologische veranderingen. Sociale aspecten zijn belangrijk in de voedingszorg. Een verhoogde alertheid voor het onderkennen van tekens van ondervoeding is noodzakelijk.

A. Inleiding Ondervoeding en voedingsdeficiënties komen veelvuldig voor bij ouderen, zowel bij diegenen die thuis verblijven als bij diegenen die opgenomen worden in ziekenhuizen of verpleegtehuizen. Cijfers van 30 tot 50% worden hier vermeld. Een slechte voedingstoestand gaat gepaard met een hogere morbiditeit en mortaliteit. Niet altijd is duidelijk of de tekorten de oorzaak of eerder het gevolg zijn van de verhoogde morbiditeit. Waarschijnlijk spelen beide mechanismen een rol. Een slechte voedingstoestand zal een negatieve invloed hebben op het fysiek en psychisch functioneren, maar anderzijds zullen chronische aandoeningen ook een negatieve invloed uitoefenen op de inname van voedingsmiddelen. Zo wordt de vicieuze cirkel dan gesloten.

B. Risicofactoren voor ondervoeding Het ontstaan van een slechte voedingstoestand is multifactorieel. Partnerverlies of vereenzaming leiden in de thuissituatie dikwijls tot verwaarlozing van een goed voedingspatroon. Wanneer ook nog een somatische of mentale verslechtering bestaat, zal ondervoeding zich gemakkelijk installeren (tabel 1). Het verlies van zelfstandigheid, een tekort aan aandacht voor het voedingsgebeuren in brede zin en het optreden van nieuwe en intercurrente pathologie zal bij institutionalisering het risico van ondervoeding sterk doen toenemen. Vandaar het grote belang van een toegenomen alertheid en regelmatige follow-up op dit gebied. Deze alertheid dient gestimuleerd te worden bij alle zorgverstrekkers. Zo blijkt uit de literatuur dat er een sterke overschatting is van de hoeveelheid voeding die patiënten innemen. Deze overschatting wordt geraamd op ongeveer 22%. Verder blijkt ook dat er een belangrijke vertraging bestaat in het nemen van aangepaste maatregelen wanneer een voedingsprobleem wordt vastgesteld. Over de voedingsrichtlijnen op oudere leeftijd bestaat nog veel onduidelijkheid. De reële behoeften zijn niet goed gekend. Zo zullen sommige micronutriënten zoals vitamine B1, B6, B12, vitamine D, foliumzuur en calcium dikwijls te beperkt aanwezig zijn in de voeding. In tabel 2 worden enkele aanbevolen dagelijkse behoeften vermeld.

C. Diagnose van ondervoeding In de praktijk dient men een onderscheid te maken tussen het evalueren van een bestaand risico op ondervoeding en de evaluatie van de ondervoeding op zich. Een volledige testbatterij van onderzoeken is niet altijd noodzakelijk en dikwijls is het mogelijk om met eenvoudige middelen het risico van ondervoeding in te schatten. In dit kader werden instrumenten ontworpen die met een combinatie van antropometrische en biologische gegevens, naast vragen over levenswijze, medicatie, mobiliteit, dieet en subjectieve perceptie van de eigen voedingstoestand, het risico van ondervoeding bij ouderen trachten in te schatten. De vragenlijst van het Nutrition Screening Initiative (NSI, Washington DC, 1991, cf. Appendix) en de MNA (Mini Nutritional Assessment, Guigoz 1994, cf. Appendix) zijn hiervan voorbeelden.

96


PFI75423_NL

Er is geen enkele parameter die op zichzelf een volledig beeld geeft van de voedingsstatus. Daarom zal een beoordeling van verschillende parameters nodig zijn om, vooral de beginnende, ondervoeding te kunnen detecteren (tabel 3). Bij de oudere komt daar het probleem bij dat de meeste referentiewaarden waartegen men de gemeten waarde dient af te wegen, het resultaat zijn van onderzoek bij jongere referentiepopulaties. Zo dient men er bijvoorbeeld rekening mee te houden dat het lichaamsgewicht een minder goede predictor is van de ‘lean body mass’ en dat de lichaamslengte geen constante is op latere leeftijd. Een handige methode om de lichaamslengte te schatten is de meting van de totale armlengte (over de as acromion scapulae-olecranon ulnaeprocessus styloideus ulnaris), die een correlatie vertoont met de lichaamslengte. Deze meting is minder leeftijdsafhankelijk dan de lichaamslengte en is ook gemakkelijk uit te voeren bij bedlegerige patiënten (figuur 1). Deze verandering in lichaamslengte speelt een rol bij de berekening van indices die hiervan gebruik maken, zoals het ideaal lichaamsgewicht en de ‘body mass index’ (BMI). Zo zal de BMI (gewicht in kg/kwadraat van de lengte in m), die vooral een index is voor de evaluatie van obesitas, systematisch overschat worden bij ouderen. Omdat het serumeiwitgehalte daalt met de leeftijd, moet men eveneens voorzichtig zijn om hun waarde als indicator voor proteïneondervoeding te gebruiken. Het serumeiwit dat het beste scoort in de routinepraktijk om een proteïneondervoeding te detecteren is het prealbumine. Ook de bepalingen van excretie van totale stikstof en creatinine in de urine zijn interessant, alhoewel de creatinine-excretie vanaf 65 jaar ook significant daalt op louter fysiologische basis.

D. Behandeling en preventie van ondervoeding a) Optimaliseren van de normale voeding Men moet eerst inspelen op omgevingsfactoren. De patiënt moet gestimuleerd worden tot een grotere zelfstandigheid en hij moet leren om juist voedsel te kopen en te bereiden. Aandacht wordt besteed aan de reëducatie door voedingsadviezen (diëtiste), maar men moet ook hulp bieden door het inschakelen van sociale voorzieningen (bedeling van warme maaltijden), door informatie te geven over mogelijke hulpmiddelen bij motorische problemen (ergotherapie) en door ondersteunende logopedische therapie te voorzien bij slikstoornissen. Wat de voedingssamenstelling betreft, zijn vocht- en energietoediening belangrijk, evenals de densiteit van vitaminen en mineralen. Bij een calorische waarde van minder dan 1500 kcal per dag komt de voorziening van de micronutriënten immers in het gedrang. Bij ziekte of stress kan een latent tekort manifest worden. Het supplementeren via vitaminen- en mineralenpreparaten kent hier zeker zijn plaats. Het benadrukken van het gunstige effect van het zonlicht op het vitamine D-metabolisme is nuttig. Men streeft best een caloriegehalte van 1800-2000 kcal per dag na, met een aanvoer van 12% van de calorieën via eiwitten, 33% uit vetten en 55% uit koolhydraten. De kwaliteit van de producten is hierbij essentieel. Zo moeten de eiwitten een hoge biologische waarde hebben, dienen de verzadigde vetten beperkt te worden en moeten er voldoende (mono)-onverzadigde vetten en complexe koolhydraten voorzien worden. De zorg voor de voeding is echter meer dan het samenstellen van een evenwichtige maaltijd. Aspecten van voedingsbeleving (tabel 5), zelfzorgactiviteiten, collectieve voorzieningen in rusthuizen/RVT en individuele aanpassingen verdienen de nodige aandacht (tabel 4). Het maaltijdgebeuren en de voedingszorg moeten tot de basistaken behoren van de teamzorg bij de oudere. Er dient voldoende tijd voor uitgetrokken te worden, zodat een reële maaltijd wordt voorzien. b) Bijvoedingen Er bestaat een groot gamma van producten, die echter bij verschillende indicaties dienen gebruikt te worden. Zo zal men eiwitrijke producten niet geven bij belangrijke nierinsufficiëntie, maar soms wel bij katabole toestanden. Dikwijls zal men vooral behoefte hebben aan bijvoedingen die een hoger gehalte aan energie hebben zonder een verhoogd eiwitgehalte. Bij patiënten met ademhalingsproblemen zal men een relatief hoger vetgehalte in de voeding voorzien, omdat de verbranding van vetten minder CO2-vrijstelling geeft dan de verbranding van koolhydraten. Het is aangewezen om de bijvoedingen in aansluiting met de bestaande maaltijden te geven (als drank of dessert). Zoniet zal de patiënt zijn calorie-inname tijdens de maaltijden spontaan reduceren. De manier waarop de bijvoeding wordt aangeboden is van fundamenteel belang. De interactie tussen de voed(st)er en de patiënt bepaalt immers

97


PFI75423_NL

voor een significant deel de uiteindelijke inname. Het effect van de bijvoedingen dient ook systematisch geëvalueerd te worden aan de hand van dieetobservatie en het opvolgen van de bovengenoemde diagnostische parameters. c) Enterale voedingen Soms is het niet mogelijk om met de bovenstaande maatregelen een adequate voeding te voorzien. Dit kan tijdelijk zijn (zoals in de acute fase van een CVA) of definitief. In dat geval dient men over te stappen, zowel thuis als in een instelling, op sondevoeding. Men gebruikt een dunne nasogastrische sonde tijdens de beginfase of wanneer de sondevoeding slechts voor een beperkte tijd opgestart wordt. Wanneer de sonde echter langer dan 3 à 4 weken ter plaatse moet blijven of wanneer de patiënt de sonde regelmatig verwijdert, wordt best een PEG (percutane endoscopische gastrostomie) geplaatst. Hierbij wordt de sonde doorheen de buikwand rechtstreeks in de maag geplaatst (figuur 2). Deze ingreep is weinig meer belastend dan een gastroscopie en kan ook ambulant uitgevoerd worden. De PEG-sonde kan lang ter plaatse blijven zonder problemen en dient niet systematisch vervangen te worden. Bij de verzorging dient zij af en toe gemobiliseerd te worden door een in- en uitgaande beweging om te voorkomen dat zij overgroeid wordt door maagmucosa. Dit gebeurt alleen bij zeer langdurig (> 1 jaar) ter plaatse gelaten sondes. Vooraleer over te gaan tot de plaatsing, dienen de patiënt en de familie geïnformeerd te worden over de voor- en nadelen van de techniek. Vooral bij ernstig demente patiënten dient het verzorgende team bij de beleidsvorming betrokken te worden. Het comfort van de patiënt blijft de voornaamste drijfveer, maar ook de palliatieve aspecten van de PEG-sonde moeten hier overwogen worden. Op die manier is het soms mogelijk om bij terminale patiënten vocht en medicatie te kunnen toedienen op een vlotte wijze en zo nutteloze en belastende hospitalisaties te vermijden. Bij de patiënten met sondevoeding wordt best gebruikt gemaakt van de commercieel beschikbare voedingen. Aandacht dient besteed te worden aan een adequate eiwit- (1 g/kg/dag) en vochttoevoer. Het voorschrift dient eveneens voldoende calorieën te verschaffen. Een voedingsschema dat ongeveer 2000 kcal/dag voorziet is een goed streefdoel. Studies wijzen immers uit dat slechts 75 à 80% van de voorgeschreven hoeveelheid ook daadwerkelijk toegediend wordt. Dit percentage ligt hoger bij de PEG-sondes. De commerciële standaardvoedingen zijn alle relatief rijk aan eiwitten en arm aan mineralen. Bij langdurige voedingen, zeker bij minder bewuste patiënten, verdient het dan ook aanbeveling om regelmatig een biochemische controle uit te voeren (voedingsparameters, nierfunctie en ionogram). Het gebruik van vezelbevattende voedingen is duurder en de literatuur is hierover controversieel. Het toedienen van sondevoeding kan intermittent gebeuren bij ambulante patiënten die het huis verlaten. Bij bedlegerige personen is een meer continue toediening over 24 uur aangewezen. Rustperiodes zijn niet noodzakelijk, evenmin als het standaard gebruiken van infusiepompen. Deze worden slechts gebruikt wanneer een zeer nauwkeurige controle op de infusiesnelheid nodig is. d) Parenterale voedingen Wanneer de patiënt niet kan of mag eten, kan een intraveneuze voeding gestart worden. De geconcentreerde voedingsoplossing, die bereid wordt onder steriele omstandigheden in de apotheek, wordt via een centrale lijn intraveneus toegediend. Deze oplossingen bevatten alle nodige elementen voor een volledige voeding (vetten, koolhydraten, eiwitten, mineralen, vitaminen en spoorelementen). Een aseptische catheterverzorging is uiteraard van het grootste belang. Ook mag de voeding niet samengaan met andere infusen (incompatibiliteit) en dient zij continu toegediend te worden met een infuuspomp. Regelmatige controles (gewicht, glucosurie, temperatuur...) zijn noodzakelijk. Deze techniek kan in zeldzame gevallen thuis toegepast worden. In voorkomend geval echter zal de huisarts deel uitmaken van het team dat de patiënt begeleidt en zal een individueel programma opgesteld worden.

Evalueer regelmatig het risico van ondervoeding. Een gevarieerde en kwalitatief goede voeding bevat voldoende vocht en een caloriegehalte van 1800-2000 kcal per dag met een aanvoer van 12% van de kcal via eiwitten, 33% uit vetten en 55% uit koolhydraatbron. Neem tijdig de gepaste maatregelen op voedingsvlak.

98


PFI75423_NL

Tabel 1 Risicofactoren voor ondervoeding bij de oudere socio-economische factoren

• eenzaamheid, isolement • beperkt inkomen

somatische factoren

• neuropsychiatrische aandoeningen - dementie - depressie - ziekte van Parkinson • chronische ziekten - diabetes - tumoren - cardio-pulmonaire problemen • gestoorde sensoriële functie - smaak, reukveranderingen - slechtere visus • veranderende anatomie - toestand gebit - operatieve ingrepen

stofwisselingsfactoren

• geneesmiddelen - gastro-intestinale nevenwerkingen - effect op zintuigen - interactie voeding - medicatie • alcohol • invloed van intercurrente ziekten

Tabel 2 Aanbevolen minimale dagelijkse hoeveelheden van enkele voedingscomponenten volgens de Belgische Voedingsmiddelen Tabel (1999)

Mannen

Vrouwen

Leeftijd

jr

60-74

75+

60-74

75+

Energie

kcal

2200

2050

1850

1850

Eiwit

g

80

80

70

70

Vit B1

mg

1.1

1.1

0.9

0.9

Vit B6

mg

1.7

1.7

1.2

1.2

Vit B12

µg

1.4

1.4

1.4

1.4

Vit C

mg

70

70

70

70

Vit D

µg

10

10

10

10

Calcium

mg

1200

1200

1200

1200

99


PFI75423_NL

Tabel 3 Voedingsstatus

anamnese

• Significante gewichtsverandering > 5% in 1 maand > 10% in 6 maand

antropometrische gegevens

• lengte, armlengte • gewicht, ideaal gewicht • huidplooidikte (triceps, biceps) • armomtrek (MAC: Mean Arm Circumference) • armspieromtrek (AMC: Arm Muscle Circumference) • ‘body mass index’: BMI (kg/m2)

labogegevens

• serumeiwitten (bv. albumine, prealbumine) • 24 uur creatinine-excretie • 24 uur totale stikstofexcretie

Tabel 4 Optimaliseren van voedselinname Vast Voedsel Minimum 4 maaltijden voorzien

• registratie slechte eters • sociale aspecten, niet alléén eten • speciale menu’s op feestdagen

Kauwmoeilijkheden

• vers fruit vervangen door verse zachte fruitsla • gebitsprothese controleren • gepureerde gerechten gescheiden op bord

Trage eters

• verwarmd bord voorzien • oudere goed installeren voor het begin van de maaltijd • hulpmiddelen, aangepast bestek

Dementerenden

• brunch • ‘finger-foods’

Drank • steeds 2 soorten drank binnen handbereik • tussen maaltijden drinken (klaarzetten, drankronde) Incontinentie

• minstens 1,5 l per dag • koffie beperken • spreiden van drinken • verdunnen van fruitsappen, limonade

Slikmoeilijkheden

• binden van vloeistoffen

100


PFI75423_NL

Tabel 5 Aandacht voor voedselbeleving Individueel Smaak

• beperken van restrictieve diëten • inspelen op voorkeuren

Rustig tafelgevoel

• ordelijke tafel • goede positie van de oudere

Dementerenden

• voorbereiden door warm contact te maken • verschillende spijzen fractiegewijs opdienen • zicht op de kamer, met rug naar muur (veilig gevoel)

Voedingsacte

• vaste voed(st)er • naast de oudere zitten op ooghoogte

Collectief (in instellingen) Omgeving

Sociale contacten

• vaste plaats aan tafel • aandacht aan geuren (bereiding van de voeding, bv koffie zetten in de eetruimte) • comfort: goede stoelen, tafels met centrale voet • eetmogelijkheden voorzien met familieleden • verjaardag- of feestmenu’s op alle tafels

Figuur 1 Correlatie tussen de totale armlengte en de lichaamslengte bij gezonde oudere mannen en vrouwen. De regressielijnen worden gedefinieerd voor mannen door TAL = 0.29L + 12.44 (r = 0.58; p < 0.001) en voor vrouwen door TAL = 0.21L + 24.36 (r = 0.42; p < 0.001) (Vandewoude, 1990)

75

70

65

60

Totale armlengte

55

50 oudere mannen oudere vrouwen 45 140 150 Lichaamslengte (cm)

160

170

101


180

190

PFI75423_NL

Figuur 2 Schematische voorstelling van PEG-plaatsing

a) aanprikken met een punctiecatheter en invoeren van een geleidedraad

b) geleidedraad vastgrijpen en naar buiten brengen via de mond

c) sonde aan de geleidedraad bevestigen

d) sonde op haar plaats trekken

e) Een fixatieplaatje zorgt voor goede appositionering van de maag tegen de buikwand

102


Hoofdstuk 4. DEEL 1 Algemene aspecten. Grote problemen. Verwardheid Vallen Slaappatronen Fysiek vermogen Immobilisatie Voeding

Recommend Documents