HOOFDSTUK 20 AANDOENINGEN VAN HET SPIJSVERTERINGSSTELSEL OVERZICHT -
-
-
-
De aandoeningen van het spijsverteringsstelsel worden teruggevonden in hoofdstuk 11 van de ICD-10-CM Er kunnen verschillende types van gastro-intestinale bloedingen onderscheiden worden. Sommige documentatie beschrijft ook een bloeding op verschillende plaatsen. Oesofagitis wordt met spijsvestingstelselcodes gecodeerd, maar oesofagale varices staan bij het bloedvatenstelsel. Er zijn combinatiecodes voor ulcera om aan te geven of ze bloeden, perforeren, of beide samen. Codeerders moeten in het patiëntendossier nagaan of er één van die zaken aanwezig is. Speciale aandacht moet gegeven worden aan de diverticula omdat er gelijkenissen zijn tussen de aandoeningen en hun benamingen. Bij de codering van de aandoeningen van de galwegen moet men de plaats kennen van de galsteen. Andere galwegenaandoeningen gaan over de wegname van de galblaas. Er zijn codes voor adhesies, zowel de intestinale als de peritoneale. Kleine adhesies worden doorgaans niet gecodeerd. Breuken worden geklasseerd volgens type en plaats, en combinatiecodes worden gebruikt om geassocieerde zaken weer te geven. Diarree wordt veroorzaakt door verschillende aandoeningen. Het is belangrijk om hiervoor de alfabetische index zorgvuldig te raadplegen vooraleer de code toe te kennen. Andere frequente digestieve aandoeningen die hier behandeld worden zijn de appendicitis en de constipatie.
LEERDOELSTELLINGEN Na het doornemen van dit hoofdstuk bent u in staat om: - Verschillende gastro-intestinale aandoeningen te klasseren. - Het verschil uit te leggen tussen de termen in verband met diverticulitis. - Aandoeningen van de galwegen te klasseren. - Frequent voorkomen spijsverteringsaandoeningen zoals diarree, constipatie en appendicitis te klasseren. TERMEN OM TE KENNEN Galwegenstelsel Een gans netwerk waaronder de galblaas en de galwegen. Stenen Stenen zijn samengesteld uit mineralen die zich vormen in een orgaan of een afvoerweg in het lichaam. Diverticulitis Een ontsteking van bestaande diverticula. Diverticulose De aanwezigheid van een of meerdere diverticula op een bepaalde plaats.
Diverticulum Een klein zakje of zakopening ter hoogte van een buisvormig of zakvormig orgaan; wordt aanzien als een aandoening; het meervoud is diverticula. Oesofagitis Een ontsteking van de binnenzijde van de oesofagus. Oesofagale varices Abnormaal uitgezette venen in het laagste deel van de oesofagus. GI Gastro-intestinaal; omvat de maag en de ingewanden. TE HERINNEREN … Vele combinatiecodes en exclusie notities worden gebruikt in hoofdstuk 11 van de ICD-10-CM.
INLEIDING De aandoeningen van het spijsverteringsstelsel staan geklasseerd in het hoofdstuk 11 van de ICD-10-CM. De codeerprincipes van de vorige hoofdstukken van deze handleiding zijn ook van toepassing voorn hoofdstuk 11. Daarbij komen er enkele aandachtspunten voor de combinatiecodes en de vele exclusieverwijzingen in hoofdstuk 11.
GASTRO-INESTINALE BLOEDINGEN Gastro-intestinale bloedingen uiten zich op verschillende manieren: - Hematemesis (bloed braken), hetgeen wijst op een bloeding in de bovenste gastrointestinale tractus. - Melana (aanwezigheid van donker gekleurd bloed in de stoelgang), hetgeen wijst op een bloeding in zowel de bovenste als de onderste gastro-intestinale tractus. - Occult bloedverlies (aanwezigheid van bloed in de stoelgang dat alleen in het labo kan gezien worden) hetgeen wijst op een bovenste of onderste gastro-intestinale bloeding. - Hematochezie (de aanwezigheid van helrood bloed in de stoelgang), hetgeen wijst op een bloeding van de onderste gastro-intestinale tractus. De meest frequente oorzaken van een gastro-intestinale bloeding zijn maag- en darmzweren en diverticulaire aandoeningen van de darmen. Een diverticulaire bloeding stopt spontaan in ongeveer 80% der gevallen, waarbij de andere 20% een tweede of een derde bloedingsperiode kennen. ICD-10-CM heeft specifieke codes voor gastro-intestinale ulcera, gastritis, angiodysplasie, duodenitis, gastro-duodenitis, ziekte van Crohn, ulceratieve colitis, diverticulosis, en diverticulitis om aan te geven of er al dan niet een hemorragie of bloeding aanwezig is. Voorbeelden hiervan zijn: K29.01 Acute gastritis met bloeding K57.13 Diverticulitis van de dunne darm met bloeding K31.811 Angiodysplastie van het duodenum met bloeding De codes K92.0, Hematemesis; K92.1, Melena; of K92.2, Gastrointestinal hemorrhage, unspecified, worden niet toegekend wanneer codes voor bloedingen volgens lokalisatie beschikbaar zijn. Deze codes kunnen alleen gebruikt worden wanneer de arts duidelijk beschrijft dat de bloeding door een andere oorzaak veroorzaakt wordt. Patiënten met een recente gastro-intestinale bloeding worden soms opgenomen voor een endoscopie om de plaats van de bloeding te vinden, maar vertonen op het moment van het onderzoek geen bloeding meer. Als de arts een diagnose stelt op basis van dergelijke historiek of op basis van andere feiten, maakt het niet uit of de bloeding niet meer aanwezig is tijdens de
zorgperiode en kunnen de codes die de bloeding beschrijven of een code uit de reeks K92.0 tot K92.2 wel degelijk gebruikt worden. Soms spreekt de arts in het patiëntendossier over een gastro-intestinale bloeding terwijl één of meerdere endoscopieën enkel een gastritis, een duodenitis, een oesofagitis, een diverticulose (van het colon), een colonpoliep, e.a. beschrijft. Als de arts de bloeding niet koppelt aan de specifieke aandoening, zal deze moeten bevraagd worden om uit te maken of de bloeding veroorzaakt wordt door één van de beschreven aandoeningen. Als de relatie tussen de bloeding en de aandoening niet gemaakt wordt door de arts zal men de code K92.2, Gastrointestinal hemorrhage, unspecified, gebruikt worden. Daarbij zullen de codes voor de endoscopische diagnosen, zonder bloeding gebruikt worden. Enkel de arts kan de koppeling doen tussen de bloeding en de endoscopische bevindingen omdat de bloeding ook door andere zaken kan veroorzaakt zijn. De combinatiecodes kunnen alleen maar gebruikt worden als de arts dit ook zo benoemd. Indien het patiëntendossier bijkomende informatie bevat over de relatie tussen de bloeding en de gastro-intestinale aandoeningen, dan codeert men de toepasselijke aandoening gecombineerd met de bloeding. Patiënten worden soms onderzocht met een colonoscopie omwille van een rectale bloeding. Indien men interne of externe hemorroïden diagnosticeert waarbij de oorzaak van de bloeding niet daaraan gekoppeld wordt, moet de arts bevraagt worden om te weten of de bloeding veroorzaakt wordt door de hemorroïden dan wel dat deze een toevallige vondst zijn. Indien de hemorroïden een toevallige vondst zijn en niet de oorzaak van de bloeding codeert men K62.5, Hemorrhage of anus and rectum, gevolgd door de code voor de hemorroïden, al dan niet gecompliceerd. Als de arts echter een relatie legt tussen de bloeding en de hemorroïden dan gebruikt men de code K64.8, Other hemorrhoids, en K64.4, Residual hemorrhoidal skin tags. “Bloedend” is een niet essentiële modificator onder “hemorroïden” in de alfabetische index en in de inclusietermen voor de codes K64.0-K64.3; om die reden zit de bloeding vervat in de code van de hemorroïden en moet dit niet afzonderlijk gecodeerd worden.
AANDOENINGEN VAN DE OESOFAGUS Oesofagitis wordt geklasseerd onder de categorie K20, met verschillende specifieke aandoeningen. Eosinofiele oesofagitis wordt gecodeerd met de code K20.0; overige oesofagitis met de code K20.8 en niet gespecificeerde oesofagitis met de code K20.9. Reflux oesofagitis codeert men met de code K21.0, Gastro-esophageal reflux disease with esophagitis. Oesofagitis bij andere aandoeningen van de oesofagus staan geklasseerd onder de categorie K22 als volgt: Ulceratieve oesofagitis zonder bloeding staat geklasseerd onder K22.10, Ulcer of esophagus without bleeding, terwijl de ulceratieve oesofagitis met bloeding geklasseerd wordt onder K22.11, Ulcer of esophagus with bleeding. Andere oesofagale aandoeningen die onder categorie K22 geklasseerd staan zijn de ulcers van de oesofagus met bloeding en de dyskinesie van de oesofagus, beide staan geklasseerd onder de code K22.4. De Barrett oesofagitis (codes K22.70 tot K22.71-) is een precancereuze aandoening waarbij de normale slijmvliescellen van de oesofagus vervangen worden door epitheelcellen. Figuur 20.1: Het spijsverteringstelsel Bloeding van de oesofagus wordt gecodeerd met de code K22.8, Other specified diseases of esophagus, tenzij de bloeding veroorzaakt wordt door oesofagale varices. Oesofagale varices worden niet geklasseerd bij de aandoeningen van het spijsverteringstelsel maar onder de aandoeningen van het bloedsomloopstelsel. Zij worden gecodeerd met: I85.00 Oesofagale varices zonder bloeding I85.01 Oesofagale varices met bloeding
Wanneer oesofagale varices geassocieerd zijn met alcoholische leveraandoeningen, cirrose van de lever, schistosomiasis, toxische leveraandoeningen, of portale hypertensie, moeten er twee codes gebruikt worden waarbij de onderliggende aandoening eerst gecodeerd wordt en een nevendiagnose voor de oesofagale varices (I85.10-I85.11). Voorbeelden: K74.60 + I85.11 K76.6 + I85.11
Bloedende oesofagale varices met levercirrose Bloedende oesofagale varices bij portale hypertensie
De behandeling van oesofagale varices bestaat erin om de oesofagale ader af te binden, hetgeen in de ICD-10-PCS geklasseerd wordt onder de kernprocedure “Occlusion (afsluiten)”, waarbij men bedoelt dat “een opening of een lumen van een buisvormig lichaamsdeel volledig afgesloten wordt”. Deze procedure kan uitgevoerd worden via open, percutane, of percutane endoscopische toegangsweg. Voorbeelden: 06L30ZZ Occlusie van de oesofagale ader, open toegangsweg 06L33ZZ Occlusie van de oesofagale ader, percutane toegangsweg 06L34ZZ Occlusie van de oesofagale ader, percutane endoscopische toegangsweg Een andere behandeling van de oesofagale varices is de endoscopische injectie van een scleroserend agens of sclerotherapie, hetgeen in ICD-10-PCS geklasseerd staat onder de kernprocedure “Introduction (inbrengen)”. Bijvoorbeeld, endoscopische injectie van een scleroserens middel in de varix van de onderste deel van de slokdarm dat gecodeerd wordt met de code 3E0G8TZ, Introduction of destructive agent into upper GI, via natural or artificial opening endoscopic..
ULCERS (zweren) IN DE MAAG OF DE DUNNEN DARM Er zijn combinatiecodes voor de maag, gastrojejunale, en duodenale ulcers die aangeven of er al dan niet een bloeding, een perforatie, of beide aanwezig is. Deze combinatiecodes maken ook een onderscheid tussen acute en chronische ulcers. Ulcers van de maag en de dunne darm worden dikwijls beschreven als peptisch ulcus zonder verder specificatie van de plaats. De codeerder zal in het patiëntendossier naar aanwijzingen voor de plaats zoeken; codes uit de categorie K27, Peptic ulcer, site unspecified, zal nooit gebruikt worden wanneer een meer specifieke code kan toegekend worden. Voorbeelden van correcte codering zijn: K25.5 Chronische maagzweer met een perforatie K26.5 Acuut duodenaal ulcus K25.6 Maagzweer met bloeding en perforatie
DIEULAFOY LETSELS Dielafoy letsels zijn een zeldzame oorzaak van ernstige gastro-intestinale bloedingen. Wanneer een gastro-intestinale bloeding aanwezig is met Dieulafoy letsels, wordt er geen afzonderlijke code voor de gastro-intestinale bloeding erbij gezet omdat die integraal deel uitmaakt van het ziektebeeld. Gebruik de code K31.82 voor de Dieulafoy letsels van de maag of het duodenum en de code K63.81 voor de Dieulafoy letsels van de darm. Code K22.8 wordt gebruikt voor de Dieulafoy letsels van de oesofagus. Dieulafoy letsels van de oesofagus veroorzaken typische ernstige bloedingen. Endoscopische adrenaline injecties worden soms uitgevoerd om de bloedingen te stoppen. OEFENINGEN 20.1
Codeer de volgende diagnosen en procedures. Gebruik geen codes om de uitwendige oorzaken te coderen. 1. Acute maagzweer met massieve gastrointestinale bloeding K25.0 Exploratieve laparotomie met resectie van de pylorus en end-to-end anastomose 0DT70ZZ 2. Ulcus duodenale met perforatie en bloeding K26.6 3. Penetrerende maagzweer K25.5 Open resectie van de oesofagogastrische junctie (subtotale gastrectomy) met oesofagale anastomose 0DT40ZZ Vagotomie 008Q0ZZ 4. Bloedende maagzweer K25.4 5. Gastro-intestinale ulceratieve mucositis door hoge dosissen chemotherapie die gegeven wordt voor een multipel myeloom, volgende contacten K92.81 + T45.1X5D + C90.00 6. Bloeding uit een Dieulafoy letsel thv het duodenum. Endoscopische intralesionale injectie van epinefrine om de bloeding te stelpen. K31.82 + 3E0G8TZ 7. Verstopte jejunostomiesonde. Verwisselen van de jejunostomie katheter (Malfunction) K94.13 + 0D2DXUZ
COMPLICATIES VAN DE KUNSTMATIGE OPENINGEN VAN HET SPIJSVERTERINGSSTELSEL Complicaties van een colostomie, en enterostomie, een gastrostomie, of een oesofagostomie worden geklasseerd onder de categorie K94, Complications of artificial openings of the digestive system, veeleer dan onder de complicaties van chirurgische en medische zorg (categorieën T80-T88).
Complicaties van een colostomie en enterostomie De complicaties van de colostomie worden geklasseerd onder de subcategorie K94.0, Colostomy complications. Voorbeelden: K94.01 Colostomie bloeding K94.03 Malfunctie van de colostomie K94.12 + L03.311 Cellulitis van de buikwand veroorzaakt door een complicatie van een enterostomie
Complicaties van een gastrostomie en oesofagostomie Code K94.32 wordt gebruikt voor een infectie van een oesofagostomie. Een bijkomende code wordt gebruikt om de infectie te specificeren. Code K94.33 wordt gebruikt voor de slecht werkende (malfunctie) van de oesofagostomie, zoals bijvoorbeeld een mechanische complicatie. De mechanische complicatie van een gastrostomie wordt gecodeerd met de code K94.23. Code K94.22 gebruikt men voor de infectie van een gastrostomie. Bijkomende codes worden toegekend om het type van de infectie weer te geven, zoals een cellulitis van de abdominale wand (L03.311) of een sepsis (A40.-, A41.-), indien die informatie aanwezig is in het patiëntendossier.
DIVERTICULOSE EN DIVERTICULITIS Een divertikel is een uitstulping of een zakvormig, open aanhangsels van een buisvorming of zakvormig orgaan, zoals de oesofagus, de darm, of de urineblaas. Diverticulose is de aanwezigheid van één of meerde diverticula op de omschreven plaats; diverticulitis is de ontsteking van bestaande diverticula. Een diagnose van diverticulitis veronderstelt dus de aanwezigheid van diverticula; slechts enkel de code voor de diverticulitis wordt toegekend,
zoals weergegeven in de alfabetische index, zelfs al beschrijft de arts beide aandoeningen (diverticulitis en diverticulose) in zijn besluiten. Voorbeelden van correct coderen zijn: K57.10 Diverticluose van het duodenum K57.12 Diverticulose en diverticulitis van het duodenum K57.13 Diverticulitis van het jejunum met bloeding K57.20 Diverticulitis van het caecum met een abces ICD-10-CM veronderstelt dat een niet gespecificeerde diverticulose een aandoening is van de darmen.
Congenitale versus verworven diverticula Diverticula kunnen zowel verworven als congenitaal zijn. Voor bepaalde plaatsen zal ICD-10CM er van uitgaan dat de aandoening congenitaal is tenzij anders gespecificeerd; op andere plaatsen, veronderstelt men dat de aandoening verworven is. Bijvoorbeeld, diverticula van het colon worden als verworven verondersteld tenzij men ze als congenitaal specificeert; terwijl de diverticula van de oesofagus als congenitaal verondersteld worden tenzij anders gespecificeerd. De alfabetische index (volume 2) lijst de toegangspoorten voor de diverticula van het colon en de oesofagus op als volgt: Diverticulum, diverticula … K557.90 … -colon – See Diverticulosis, intestine, large … --congenital Q43.8 … -esophagus (congenital) Q39.6 --acquired (epiphrenic)(pulsion)(traction) K22.5 … -Meckel’s (displaced)(hypertrophic) Q43.0 Verworven diverticula van de oesofagus worden meestal beschreven volgens het type divertikel (pulsie of tractie divertikel) of het deel van de oesofagus dat ingenomen is (faryngooesofagaal, midden oesofagus of epiferisch). Deze indelingen beïnvloeden niet de codering; allen worden gecodeerd met de code K22.5, Diverticulum of edophagus, acquired. Bijvoorbeeld: K22.5 Epifrenische diverticula van de oesofagus K22.5 Tractiedivertikel van het middelste deel van de oesofagus
PROCEDURES VAN HET SPIJSVERTERINGSSTELSEL Er zijn twee ICD-10-PCS codeerregels die belangrijk zijn bij het coderen van de procedures van het spijsverteringsstelsel. De eerste regel gaat over de algemene regel van de lichaamsdelen “bovenste spijsverteringsstelsel” en “onderste spijsverteringsstelsel” die men kan kiezen bij de kernprocedures “Change”, “Inspection”, “Removal”, en “Revision”. De bovenste spijsverteringstractus omvat de gastro-intestinale tractus vanaf de oesofagus tot en met het duodenum, terwijl de onderste gastro-intestinale tractus het jejunum tot het rectum en de aars omvat. Bijvoorbeeld, bij de kernprocedure “Inspection” (tabel 0DJ), wordt de inspectie van het jejunum gecodeerd als lichaamsdeel “lower intestinal tract”. De tweede regel (niet beperkt tot het gastro-intestinaal stelsel) is dat de anastomose van een buisvormig orgaan niet afzonderlijk gecodeerd wordt. Zoals aangegeven in hoofdstuk 10 van dit handboek, worden de operatieve toegangswegen en het sluiten van een procedure niet afzonderlijk gecodeerd. Dus wanneer bijvoorbeeld het colon sigmoïdeum wordt weggesneden en waarbij het colon aan het rectum wordt genaaid, codeert men die anastomose niet.
AANDOENINGEN VAN DE GALWEGEN Acute en chronische cholecystitis zonder galsteen wordt geklasseerd in de categorie K81, met bijkomende karakters om aan te geven of de aandoening acuut (K81.0), chronisch
(K81.1), zowel acuut en chronisch (K81.2), of niet gespecificeerd (K81.9) is. Er zijn combinatiecodes voor cholecystitis, cholelithiase en choledocholithiase om het mogelijk te maken deze gerelateerde aandoeningen weer te geven met slechts één code. Deze codes vindt men terug in drie groepen: galblaasstenen (K80.0- tot K80.2-), galwegstenen (K80.3tot K80.5-), en stenen in zowel de galblaas als de galwegen (K80.6- tot K80.7-). Binnen de K80.0-, K80.1-, K80.2-, K80.4-, K80.6- en K80.7- groepen, geeft het vierde karakter weer of er een associatie is met de cholecystitis. In de subcategorie K80.3 zal het vierde karakter aanduiden of er een cholangitis aanwezig is, i.p.v. een cholecystitis, terwijl het vierde karakter in de subcategorie K80.5 aangeeft dat er noch cholangitis, noch cholecystitis aanwezig is. De codes K80.66 en K80.67 zijn combinatiecodes die zowel de stenen in de galblaas en de galwegen als de acute en chronische cholecystitis weergeven. Het vijfde karakter in categorie K80, Cholelithiasis, beschrijft de al dan niet aanwezige obstructie. Codes K82.0, Obstruction of galbladder, en K83.1, Obstruction of bile duct, worden alleen gebruikt wanneer er een obstructie is maar zonder stenen.
Cholesterolose Cholesterolose is een aandoening gekenmerkt door abnormale afzetting van cholesterol en andere vetten in de wand van de galblaas. Wanneer het in diffuse vorm voorkomt spreekt van een aardbeigalblaas. Deze diagnose wordt meestel gesteld door de anatomopatholoog en is een toevallige vondst zonder klinisch belang. Deze aandoening wordt niet gecodeerd als er andere galblaaspathologie aanwezig is.
Postcholecystectomie syndroom Postcholecystectomie syndroom (K91.5) is een aandoening waarbij symptomen suggestief voor galwegenaandoeningen persisteren of zich ontwikkelen na een cholecystectomie zonder aantoonbare afwijking (zelfs na onderzoek). Een postoperatieve complicatie code uit de reeks T80-T88 reeks wordt niet toegekend met de code K91.5.Cholecystectomie Een cholecystectomie (het wegsnijden van de galblaas) is ofwel volledig (kernprocedure “Resection”) of partieel (kernprocedure “Excision”) en kan uitgevoerd worden zowel langs open weg (open toegangsweg); doorheen een kleine insnede (percutane toegangsweg); of doorheen een kleine, weinig invasieve laparoscopisch insnede (percutane endoscopische toegangsweg) (voor de illustraties verwijzen we naar de figuur 8.5). Wanneer een cholecystectomie gecodeerd wordt, zal de codeerder het operatieverslag nalezen om uit te maken of de galwegen exploreerd worden of ingesneden worden voor het verwijderen van stenen of om een obstructie op te heffen alsook om te weten of er een intra-operatief cholangiogram werd uitgevoerd (percutane endoscopische toegangsweg).Verwijderen van galstenen Galstenen kunnen op verschillende manieren verwijderd worden. Een cholecystectomie verwijdert automatisch alle galblaasstenen. Anderzijds kan een cholecystotomy uitgevoerd worden om alle galblaasstenen te verwijderen zonder dat de galblaas zelf verwijderd wordt. ICD-10-PCS klasseert het verwijderen van galstenen onder de kernprocedure “Extirpation (verwijderen, uithalen)” met afzonderlijke waarden voor de galwegen als het lichaamsdeel (4de karakter), zoals aangegeven in figuur 20.2. Stenen in de galwegen kunnen verwijderd worden via een open, percutane, percutane endoscopische, een natuurlijke of kunstmatige opening, of een natuurlijke of kunstmatige opening, endoscopische toegangsweg.
Extracorporele shock wave lithotripsie verbrijzelt galstenen zonder invasieve ingreep. De voordelen van een lithotripsie boven deze van de klassieke chirurgie voor het verwijderen van stenen zijn de kortere verblijfsduur in het ziekenhuis en het vermijden van potentiële complicaties inherent aan chirurgische ingrepen. ICD-10-PCS klasseert deze procedures onder de kernprocedure “Fragmentation” en de toegangsweg “external (uitwendig)”. Bijvoorbeeld, extracorporele lithotripsie van de linker hepatische galweg wordt gecodeerd met de code 0FF6XZZ, Fragmentation in left hepatic duct, external approach. FIGUUR 20.2 Extractie van de ICD-10-PCS tabel voor de kernprocedure “extirpation’ van het hepatobiliair stelsel. Section 0 Medical and Surgical Body System F Hepatobiliary System and Pancreas Operation C Extirpation: taking or cutting out solid matter from a body part Body Part Appoach Device Qualifier 0 Liver 0 Open Z No Device Z No Qualifier 1 Liver, Right lobe 3 Percutaneous 2 Liver, Left Lobe 4 Percutaneous 4 Gallbladder Endoscopic G Pancreas 5 Hepatic Duct, 0 Open Z No Device Z No Qualifier Right 3 Percutaneous 6 Hepatic Duct, Left 4 Percutaneous 8 Cystic Duct Endoscopic 9 Common Bile Duct 7 Via Natural or C Ampulla of Vater Artificial Opening D Pancreatic Duct 8 Via Natural or F Pancreatic Duct, Artificial Opening Accessory Endoscopic OEFENINGEN 20.2 Codeer de volgende diagnosen en procedures. Gebruik geen codes om de uitwendige oorzaken te coderen. 1. Acute cholecystitis met stenen in de galblaas en de galwegen K80.62 Totale laparoscopische cholecystectomie 0FT44ZZ 2. Chronische cholecystitis met steen in de hoofdgalweg K80.44 Totale open cholecystectomie 0FT40ZZ Open exploratie van de hoofdgalweg met verwijdering van de steen in de hoofdgalweg 0FC90ZZ Intra-operatieve cholangiografie (galblaas en galwegen met hoog osmolair contrast) BF030ZZ 0DTJ0ZZ Incidentele open appendectomie 3. Obstructie van de extrahepatische galwegen K83.1 4. Acute en chronische cholecystitis, met cholesterolose K81.2 Totale cholecystectomie 0FT40ZZ 5. Acute cholecystitis met choledocholithiase K80.42 6. Acute en chronische cholelithiases met stenen in de galblaas en de galwegen K80.70 7. Acute en chronische cholecystitis met stenen in de galblaas en de galwegen en obstructie K80.67
ADHESIES Intestinale en peritoneale adhesies worden geklasseerd onder de code K66.0, Peritoneal adhesions (postprocedural)(postinfection), of de code K56.5, Intestinale adhesions [bands] with obstruction (postprocedural)(postinfection), wanneer er ook een obstructie aanwezig is. Deze codes bevatten niet de peritonelea adhesies van het kleine bekken (pelvis); dergelijke adhesies worden geklasseerd onder de code N73.6, Female pelvic peritoneal adhesions (postinfective). Doorgaans zullen kleine adhesies geen symptomen geven of een operatieve ingreep bemoeilijken. Wanneer kleine adhesies eenvoudig kunnen losgemaakt worden tijdens een andere ingreep, zal men geen diagnose van of procedure voor het losmaken van de adhesies coderen. Bijvoorbeeld, zijn er dikwijls kleine adhesies rond de galblaas die gemakkelijk manueel kunnen verwijderd worden tijdens het wegnemen van de galblaas; het coderen van deze adhesie of de lysis ervan wordt niet gecodeerd. Anderzijds zijn er soms sterke bandvormige adhesies die de chirurg belemmeren om toegang te krijgen tot het orgaan dat behandeld moet worden, en deze adhesies moeten dus eerst chirurgisch verwijderd worden. In dergelijke gevallen is het coderen van zowel de adhesie als de lyse ervan toegestaan. Indien het niet duidelijk is of een adhesie of het doorsnijden van een adhesie significant genoeg is om te coderen, moet men dit navragen aan de arts. De lysis van een adhesie wordt in ICD-10-PCS geklasseerd onder de kernprocedure “Release”. Binnen de kernprocedure “Release”, kiest met de waarde voor het lichaamsdeel, het lichaamsdeel dat bevrijd wordt en niet het weefsel dat gemanipuleerd of doorgesneden wordt om een lichaamsdeel te bevrijden. Bijvoorbeeld, een open lysis van adhesies van de dunne darm wordt gecodeerd met de waarde 8 voor het lichaamsdeel “dunne darm”; de code wordt dus 0DN80ZZ.
BREUKEN VAN DE BUIKHOLTE Breuken worden geklasseerd volgens soort en plaats, waarbij combinatiecodes gebruikt worden om aan te geven of er gangreen of een obstructie ook aanwezig is. Bij de inguinale en femorale hernia, zal de codeerder verder aangeven of de hernia unilateraal of bilateraal is, alsook of ze recidiverend is; hiermee bedoelt men of ze al dan niet reeds hersteld werd tijdens een vroegere opname. Een incisionele (litteken) hernia wordt geklasseerd als een ventrale (buik) hernia. Hernia die omschreven worden als ingeklemd of geïncarcereerd worden geklasseerd als geobstrueerd. Een hernia met zowel gangreen als een obstructie wordt geklasseerd als een hernia met gangreen. Het zorgvuldig nalezen van het patiëntendossier en de nodige aandacht voor de verwijsinstructies zijn zeer belangrijke stappen bij de codering van deze aandoeningen. Codeervoorbeelden: K40.00 Bilaterale liesbreuken met obstructie (geen vermelding van gangreen) K40.41 Unilaterale recurrente inguinale hernia met gangreen K41.11 Bilaterale, recurrente, gangreneuze femorale breuk K44.1 Hernia van het diafragma met gangreen K42.0 Navelbreuk met obstrcutie K41.30 Ingeklemde femorale breuk Breuken kunnen hersteld worden met een laparoscoop die ingebracht wordt langs een kleine insnede of door middel van een traditionele open chirurgische toegangsweg. Bij het coderen van breukherstellende ingrepen zal de codeerder opletten om geen bilaterale herstelcodes te gebruiken wanneer de breuk zelf unilateraal voor komt. Men moet ook goed weten hoe de hernia hersteld wordt. Als in het dossier staat dat een “herniorrafie” of een “hernia herstel” werd uitgevoerd, zal ICD-10-PCS dit aanzien als twee verschillende procedures en ze onder twee verschillende kernprocedures klasseren. Herniorrafie wordt geklasseerd onder de kernprocedure “Repair”,
tenzij het herstel wordt uitgevoerd met het gebruik van biologische of synthetisch materiaal zoals een mesh of enten, zodat ze eerder onder de kernprocedure “Supplement” zullen geklasseerd staan. Daarbij worden herniorrafie onder het lichaamsstelsel “anatomical regions, lower extremities (anatomische streken, onderste ledematen)”, of “general (algemeen)” geklasseerd en het toepasselijke lichaamsdeel als de herniaplaats beschreven staat. Bijvoorbeeld, een open herstel van een tweezijdige liesbreuk wordt gecodeerd als 0YQA0ZZ, terwijl een open herstel van een ventrale hernia (buikwand breuk) gecodeerd wordt met de code 0WQF0ZZ. Codeervoorbeelden: 0YQ50ZZ Open herstel van rechter liesbreuk 0YU54JZ Laparoscopisch herstel van een rechter liesbreuk met een mesh 0YQA3ZZ Percutaan herstel van een bilaterale liesbreuk. OEFENINGEN 20.3 Codeer de volgende diagnosen en procedures. Gebruik geen codes om de uitwendige oorzaken te coderen. 1. Een directe liesbreuk rechts en een indirecte liesbreuk links K40.20 Open herstel van beide liesbreuken 0YQA0ZZ 2. Ingeklemde liesbreuk linksK40.30 Laproscopische linker herniorrafie met mesh plaatsing 0YU64JZ 3. Recurrente linker liesbreuk K40.91 Percutaan herstel van de linker lierbreuk 0YQ63ZZ 4. Gangreneuze navelbreuk K42.1 Open herstel van de navelbreuk 0WQF0ZZ 5. Ingeklemde navelbreuk K42.0 Laparoscopische herstel van de navelbreuk met mesh plaatsing 0WUF4JZ 6. Reflux oesofagitis secundair op een hernia hiatalis K21.0 + K44.9 Open adbominaal herstel van de hernia hiatalis 0BQR0ZZ 7. Recurrente ventrale hernia met obstructie en gangreen K43.1
APPENDICITIS Categorie K35, Acute appendicitis, gebruikt een vierde karakter om aan te geven of er een algemene, gegeneraliseerde peritonitis (K35.2) dan wel een gelokaliseerde peritonitis (K35.3) aanwezig is. Ongespecificeerde appendicitis wordt gecodeerd met de code K35.80. Soms springt een appendix tijdens een appendectomie; dit wordt niet als een complicaties van een ingreep gecodeerd. Categorie K37, Unspecified appendicitis, is een vage categorie die niet in een ziekenhuis, voor een acute opnames, zou mogen gebruikt worden. Er moet toch iets meer in het patiëntendossier terug te vinden zijn. Het heelkundig verwijderen van de appendix wordt gecodeerd onder de kernprocedure “Resection”. Incidentiële appendectomie verwijst naar het verwijderen van de appendix als een routinewijze profylactische maatregel tijdens een anderen abdominale ingreep. ICD-10PCS maakt geen onderscheid tussen deze incidentiële appendectomie en de therapeutische appendectomie voor een aandoening van de appendix.
DIARREE Een code uit de categorie A00 tot A09 wordt gebruikt voor de infectieuze diarree wanneer het organisme gekend is. Code A09 wordt gebruikt voor de infectieuze diarree, niet gespecificeerd, of alleen beschreven als dysenterische diarree, endemische diarree of
epidemische diarree. Controleer zorgvuldig de alfabetische index vooraleer te coderen, omdat diarree gerelateerd kan zijn aan verschillende aandoeningen. De symptoomcode R19.7 wordt gebruikt voor diarree, wanneer er geen toepasselijke subterm kan gevonden worden. Voorbeelden van correcte codering zijn: A04.7 Diarree door Clostridium difficile R19.7 Acute diarree A07.3 Coccidia diarree K52.9 Chronische diarree R19.7 Zuigelingen diarree K59.1 Functionele diarree
CONSTIPATIE Niet gespecificeerde constipatie wordt gecodeerd met de code K59.00, maar men erkend twee verschillende subtypes van constipatie: de trage transit constipatie (K59.01) en de constipatie door disfunctionele ontlasting (K59.0) De trage transit constipatie is het gevolg van een vertraagde transit van fecaal materiaal doorheen het colon omwille trage gladde spiercellen. De andere constipatievorm wordt veroorzaakt door een bemoeilijkte evacuatie van het rectum tijdens pogingen tot defecatie. De behandeling van deze twee types constipatie is sterk verschillend. De trage transit constipatie wordt behandeld met laxativa of chirurgie. Relaxatieoefeningen worden aangeleerd om de disfunctionele ontlastingsconstipatie te behandelen.
BARIATRISCHE CHIRURGIE Bariatrische chirurgie verwijst naar procedures die toegepast worden op obese patiënten met als doel gewicht te verliezen. Verschillende types restrictieve en malabsorptie maagprocedures worden toegepast om gewicht te verliezen wanneer andere behandelingen hebben gefaald bij deze ernstige obese patiënten. Malabsorptie procedures zijn de meest gebruikte technieken waarbij de hoeveelheid ingenomen voedsel beperkt wordt, alsook de hoeveelheid calorieën en voedingsbestanddelen die het lichaam absorbeert. Restrictieve procedures beperken de voedselinname maar wijzigen niets aan het spijsverteringsproces. Restrictieve ingrepen voor obesitas zijn o.a. ‘gastric banding’ (of de aanpasbare maagband = maagring) en de verticale gastroplastiek met band (zie figuur 20.3 voor de afbeeldingen van deze en andere procedures). Het gewichtsverlies wordt bekomen door het volume van de maag te reduceren (restrictieve ingrepen) met een geïmplanteerd toestel, zoals een maagband of door een deel van de maag te verwijderen of door de resectie en een trajectwijziging van de dunne darm naar een maagstomp (malabsoprtie ingrepen), zoals de bijpasingrepen. Restrictieve ingrepen zoals de ‘gastric banding (maagring)’ worden geklasseerd onder de kernprocedure “Restriction (verminderen)”. Wanneer bypass procedures worden gecodeerd, is het belangrijk om te weten welk lichaamsdeel kortgesloten wordt met een ander lichaamsdeel. ICD-10-PCS gebruikt het 4de karakter om het lichaamsdeel dat kortgesloten wordt (bijvoorbeeld, de maag), en het 7de karakter bepaalt het lichaamsdeel naar waar de kortsluiting gaat (bijvoorbeeld, het jejunum). Codeervoorbeelden: 0DV64CZ 0DW64CZ 0D160ZB 0DB64Z3
Laparoscopische restrictieve ingreep op de maag Laproscopische revisie van een maagring Open gastric bypass (maag naar ileum) Laparoscopische verticale (sleeve) gastrectomie
Categorie K95, Complications of bariatric procedures, werd aangemaakt om de complicaties van bariatrische procedures correct te kunnen weergeven. K95.01 Infecties tgv een maagring
K95.09 Andere complicaties na het plaatsen van een maagring K95.81 Infecties bij andere bariatrische ingrepen K95.89 Andre complicaties bij de andere bariatrische procedures In het geval dat het om een infectie gaat, moeten er bijkomende codes gecodeerd worden om het type infectie weer te geven of het organisme, zoals een cellulitis van de buikwand (L03.311) of een sepsis (A40._, A41.-) en de bacteriële of de virale oorzakelijke agentia (B95._, B96.-). OEFENINGEN 20.4 Codeer de volgende diagnosen en procedures. Gebruik geen codes om de uitwendige oorzaken te coderen. 1. Acuut gesprongen appendicitis met postoperatieve intestinale obstructie K35.2 + K91.3 Open appendectomie 0DTJ0ZZ K70.10 + 2. Acute hepatitis en vroegtijdige levercirrose door chronisch alcoholisme K70.30 + F10.20 3. Perirectaal abces K61.1 Atonie van het colon K59.8 Percutane drainage (via insede) voor een perirectaal abces 0D9P3ZZ 4. Hepatisch coma met massieve ascites secundair op Laennec cirrose (Levercirrose wordt soms nog wel Laennec's cirrose genoemd aangezien Laennec een van de eersten was die dit als een ziekte herkende) K72.91 + K70.31 Paracentese voor de ascites 0W9G30Z 5. Intestinale obstructie op basis van peritoneals adhesies K56.5 Open lyse van de adhesies op de dikke darm 0DNE0ZZ 6. Diverticulose en diverticulitis van het rechter colon K57.32 Open rechter hemicolectomie met end-to-end anastomose 0DTF0ZZ 7. Infectie van de gastrostomie met abces van de abdominale wand met Streptokokken B K94.22 + L02.211 + B95.1 8. Rectumpoliep K62.1 Coloscopie met poliepectomie 0DBP8ZZ 9. Neurogene darm K59.2 10. Morbiede obesitas E66.01 Laparoscopische gastric bypass naar het ileum 0D164ZB
