HOLTEROVSKÉ MONITOROVÁNÍ U GERIATRICKÝCH NEMOCNÝCH

HOLTEROVSKÉ MONITOROVÁNÍ U GERIATRICKÝCH NEMOCNÝCH H. KUBEŠOVÁ, J. HOLÍK, J. MATÌJOVSKÝ, J. ŠLAPÁK, V. POLCAROVÁ, K. MAZALOVÁ

KLÍÈOVÁ SLOVA

SOUHRN

holterovské monitorování synkopa arytmie sledování krevního tlaku predikce kardiovaskulárních komplikací

Autoři předkládají přehled indikací holterovského monitorování u starších nemocných i přehled technických limitací provedení tohoto vyšetření v dané věkové kategorii, které potom ovlivňují výtěžnost celé metody. Vycházejí ze známých změn srdeční činnosti přinášených věkem a doplňují interpretační obtíže dlouhodobých EKG-záznamů. Pozornost je věnována prediktivní hodnotě holterovského monitorování z hlediska vývoje kardiovaskulárního postižení. Jsou také rozebrány novější trendy dlouhodobé monitorace z hlediska metodického i technického.

KEY WORDS Holter monitoring syncope arrhythmia blood pressure monitoring prediction of cardiovascular complications

historie, vývoj

diagnostika

elektrokardiografické změny u seniorů spolupráce nemocného

48

ABSTRACT Holter monitoring in geriatric patients. The authors submit the review of Holter monitoring in geriatric patients and the overview of technical limitations of execution of this examination in given age category, which later on influence the recovery factor of the whole method. They keep to the known age-related changes in cardiac activity and they complement it with the interpretation problems in long-term ECG records. The attention is paid to the predictive value of Holter monitoring in term of the development of cardiovascular involvement. There are also analysed the newer trends in long-term monitoring from the methodical and technical points of view.

ÚVOD Holterovské monitorování bylo zavedeno do běžné praxe v kardiologii již v 60. letech minulého století s cílem zdokonalit diagnostiku kardiálních poruch očekávaných, avšak opakovaně nezachycených na klidovém jednorázovém EKG. Prostý dlouhodobý záznam byl postupně technicky zdokonalován jak z hlediska kvality snímání, tak i z hlediska vyhodnocení. V současné době je možno snímat záznam vícekanálově s automatickým vyhodnocováním, které však vždy prochází supervizí lékaře k odlišení arteficiálních vlivů. Z hlediska délky záznamu je možno pořídit 24- nebo 48hodinový záznam, při němž vede nemocný souběžně záznamy o svých aktivitách a příslušným tlačítkem přístroje značí výskyt obtíží. Limitací využití tohoto systému u geriatrických nemocných je samozřejmě spolupráce nemocného – tedy nezaznačení obtíží či obecně nežádoucí manipulace s přístrojem [17]. Pro arytmie objevující se velmi zřídka je možno použít dlouhodobé monitory umožňující 1–2týdenní monitoraci buď prostřednictvím malého snímače umístěného na hrudník na celou dobu monitorace, nebo prostřednictvím karty se zabudovanými elektrodami, kterou nemoc-

ný přiloží na hrudník v okamžiku, kdy pocítí obtíže. Vytočením telefonního čísla centrály a přiložením karty ke sluchátku je možno záznam odeslat k analýze. Pro geriatrické nemocné je opět limitující záležitostí adekvátní manipulace [14]. K dokonalejší diagnostice supraventrikulárních arytmií je nutná spolehlivá detekce a analýza vln P, čehož je možno dosáhnout zavedením jícnové elektrody a záznamem jí pořízeného 24hodinového snímání. Pro diagnostiku velmi zřídka se vyskytujících závažnějších arytmií způsobujících např. synkopy je možno implantovat snímač EKG podkožně v prekordiu. Na diagnostice a zároveň i léčbě maligních arytmií se významně podílí holterovské systémy – tedy snímač a paměť – jako součást implantabilních kardioverterů. Elektrokardiografické změny, které je možno očekávat u starších nemocných zahrnují postupné snižování voltáže QRS-komplexu, vyšší výskyt ektopických stahů, postupné prodlužování intervalu PQ a QT a posun elektrické osy doleva. Často diagnostikovaný blok pravého Tawarova raménka neznamená zhoršení prognózy staršího nemocného, není-li spojen s klinickými známkami kardiálního onemocnění.

ÈES GER REV 2006; 4(1)

HOLTEROVSKÉ MONITOROVÁNÍ U GERIATRICKÝCH NEMOCNÝCH

TAB. 1. PØEHLED INDIKACÍ HOLTEROVSKÉHO MONITOROVÁNÍ. INDIKACE

PØEDPOKLÁDANÉ PØÍÈINY

KLINICKÉ PROJEVY

diagnostika arytmií a/nebo poruch vedení

preexcitace, prolaps mitrální chlopně, syndrom dlouhého QT, kardiomyopatie

závratě, pády, synkopy, palpitace

diagnostika ischemických změn v klidu i při zátěži a/nebo arytmií a/nebo poruch vedení

SSS, poruchy AV-vedení, st.p. IM, angina pectoris, němá ischemie, srdeční selhání

bolesti na hrudi, dušnost, závratě, pády, synkopy, palpitace

diagnostika neadekvátního kolísání krevního tlaku

syndrom bílého pláště, neadekvátní odpověď na terapii hypertenze, epizody hypotenze, dysfunkce autonomního nervového systému

hypertenze – záchvatovité bolesti hlavy, flashe, poruchy vizu hypotenze – pocity nejistoty, závratě, ospalost, únavnost, chvění, úzkost

THE OVERVIEW OF INDICATIONS FOR HOLTER MONITORING

hodnocení efektu terapeutických opatření – – antiarytmické terapie, implantace kardiostimulátoru, kardioverteru, ablace, kardiochirurgického výkonu, adekvátní terapie hypertenze

Vůbec nejčastějším nálezem na EKG-záznamu starších nemocných jsou nespecifické změny ST-T-úseku – zde je nutno zvažovat možný vliv medikace, zvláště digitalisových preparátů, diuretik, antiarytmik nebo psychoaktivních léků. Pokud však nemocný tyto léky neužívá, a přesto jeho EKG-křivka vykazuje nespecifické změny ST-T navíc spojené s EKG-známkami hypertrofie levé komory, znamená to pro něj vyšší riziko kardiální morbidity a mortality [16]. Na podobném principu jako je holterovské monitorování EKG-záznamu bylo o několik desetiletí později zavedeno i dlouhodobé monitorování hodnot krevního tlaku, protože i v této oblasti byly zjištěny diskrepance mezi hodnotami naměřenými v ordinaci lékaře a např. anamnesticky popisovanou jasnou symptomatologií hypotenze, či naopak symptomů, které by mohly znamenat záchvatovitá zvýšení krevního tlaku.

OBECNÉ A GERIATRICKÉ INDIKACE HOLTEROVSKÉHO MONITOROVÁNÍ Indikace dlouhodobé monitorace z obecného pohledu uvádí tab. 1. U geriatrických nemocných je při indikaci holterovského monitorování akcentována stránka včasné diagnostiky příčiny jednoho z nejčastějších problémů, které je nutno řešit u starších nemocných v ambulantních i lůžkových zařízeních, tedy nejrůznějších přechodných slabostí, závratí, prekolapsových stavů či pádů, ale i přechodných poruch orientace či výpadků paměti


v rámci mozkové dysfunkce při nízkém minutovém výdeji [9]. To vše svého nositele ohrožuje nevratnými komplikacemi typu zlomenin, ale i větších katastrof v podobě neadekvátního zacházení se spotřebiči, otevřeným ohněm, vodovodními či plynovými uzávěry apod. Dosud ne úplně respektovanou oblastí je vztah mozkových příhod a případných přechodných poruch rytmu či dalších kardiologických patologií jako jejich možných příčin, byť na příjmovém EKG nebyl závažnější nález zachycen. Autoři Wong et al publikovali studii zabývající se nemocnými po mozkové příhodě. Tito nemocní byli vyšetřeni kardiologicky včetně Holterova monitoringu a bylo zjištěno, že zvláště nemocní s prodloužením QT-intervalu vykazovali častěji sníženou variabilitu tepové frekvence, vyšší krevní tlak a hypertrofii levé komory, tedy vyšší riziko úmrtí z kardiálních příčin [21]. Další skupina autorů se snažila objektivizovat pomocí holterovského monitorování vztah indukovatelné paroxyzmální supraventrikulární tachykardie (PSVT) během elektrofyziologického vyšetření a mozkové příhody a srovnávali 3letý vývoj stavu u skupiny 137 nemocných s mozkovou příhodou nejasné etiologie a u skupiny 60 pacientů bez mozkové příhody, ale se známou paroxyzmální supraventrikulární tachykardií. V 1. skupině bylo na počátku sledování zjištěno 20 nemocných (15 %) s indukovatelnou PSVT, z těchto nemocných se u 5 vyvinuly typické spontánní PSVT a 4 museli během doby sledování

změny ST-T-úseku

vztah mozkových příhod a poruch rytmu dlouhodobé monitorování TK

vztah PSVT a mozkové příhody

specifika indikace u geriatrických nemocných

49


indikace k vyšetření

podstoupit terapii ablací pro opakované spontánní paroxyzmy. V této skupině prodělali 2 nemocní další mozkovou příhodu, z toho 1 smrtelnou. Ve 2. skupině se podobné příhody nevyskytly [2].

PROGNOSTICKÉ VYUITÍ MONITOROVÁNÍ

vliv deprese na variabilitu tepové frekvence

možnosti dlouhodobé předpovědi

THE OVERVIEW OF THE EXAMINATIONS TO EXPLAIN THE AETIOLOGY OF DIZZINESS, FALLS, PRESYNCOPE AND SYNCOPE CONDITIONS

50

Obecně lze konstatovat, že s narůstajícími zkušenostmi lze holterovské monitorování využívat i k prognostickým odhadům dalšího vývoje stavu nemocných. U nemocných po infarktu myokardu je považována za významný rizikový faktor mortality nízká oscilace tepové frekvence – – její vyhodnocení mělo vyšší prediktivní hodnotu než elektrofyziologické vyšetření [20]. Další skupina autorů se zabývala nízkou variabilitou tepové frekvence u nemocných po infarktu myokardu v souvislosti s depresí – bylo prokázáno, že depresivní nemocní měli významně nižší variabilitu tepové frekvence a také vyšší mortalitu. Deprese byla tedy těmito autory označena jako faktor, který může právě ovlivněním variability tepové frekvence částečně podmiňovat zvýšenou mortalitu nemocných po infarktu myokardu. Autoři navrhují u tohoto typu nemocných zařazení antidepresiv do léčebného schématu [7]. Možnostmi dlouhodobé předpovědi se zabývali švédští autoři Stagmoet al, kteří analyzovali ambulantní zdravotní dokumentaci, záznamy hospitalizací i úmrtí 155 nemocných 15 let po provedeném holterovském monitorování s cílem stanovit prediktivní hodnotu analýzy ST. Všichni nemocní byli v době úvodního monitorování asymptomatičtí, u 1/3 z nich byly nalezeny ST deprese nad 1 mm. Během 15 let sledování se vyskytlo závažné koronární postižení významně častěji právě v této skupině nemocných (39 %) oproti 20% výskytu ve skupině nemocných bez depresí ST v úvodním monitoringu. Na základě výsledků sledování byla stanovena pozitivní prediktivní hodnota holterovského monitorování pro výskyt závažných koronárních příhod 35 %, negativní prediktivní hodnota 80 % [15]. Naproti tomu trvající nejistotu v interpretaci a predikci dalšího vývoje detekované tiché ischemie konstatuje článek Cohna z března 2005. Za čtyři desetiletí, po která je syndrom tiché ischemie znám, byla provedena řada studií zaměřených na jeho diagnostiku i terapii a přínos ke zlepšení prognózy nemocných. Z dosavadních zkušeností vyplynul požadavek na stanovení adekvátních screeningových metod a jejich doplnění o zátěžová vyšetření u nemocných s významným výskytem rizikových faktorů ischemické choroby srdeční [4].

VÝTÌNOST HOLTEROVSKÉHO MONITOROVÁNÍ U GERIATRICKÝCH NEMOCNÝCH Jednou z hlavních indikací provedení tohoto vyšetření jsou synkopy, kolapsové stavy, závratě a pády. Příznivá je situace, v níž monitorování přinese výsledek, který může podmiňovat danou klinickou symptomatologii. V opačném případě, tedy při negativním výsledku, je ovšem nutno počítat s obecně známou výtěžností tohoto vyšetření popisovanou mezi 6–20 % u 24hodinového monitorování. Negativní výsledek tedy neznamená, že závažná arytmie není přítomna, pouze se ve sledovaném intervalu neobjevila. Indičtí autoři upozorňují podle výsledků své studie dvou 24hodinových monitorování navazujících na sebe na fakt, že se u celé 1/5 nemocných s negativním záznamem z 1. dne sledování objevila patologie během 2. dne. Významně častější byl tento jev u mužů starších 65 let s presynkopálními či synkopálními stavy [1]. K podstatně povzbudivějším výsledkům dospěli Weber et al, v jejichž sledování 158 geriatrických nemocných vyšetřovaných pro synkopální stavy byla u 61 detekována významná AV-blokáda a u 6 paroxyzmus komorové tachykardie, celkem byl tedy nález v korelaci s klinickým stavem u 43 % vyšetřovaných nemocných [19]. Autoři v tomtéž sdělení předkládají přehled všech vyšetření, která by měla být provedena k objasnění etiologie závratí, pádů, presynkopálních a synkopálních stavů (tab. 2). Oproti tomu studie srovnávající výsledky 24hodinového monitorování ve skupině nemocných s pády se skupinou nemocných neudávajících pády nenalezla významné rozlišující momenty – u přibližně stejného procenta nemocných

TAB. 2. PØEHLED VYŠETØENÍ K OBJASNÌNÍ ETIOLOGIE ZÁVRATÍ, PÁDÙ, PRESYNKOPÁLNÍCH A SYNKOPÁLNÍCH STAVÙ. • kompletní anamnéza včetně objektivizace, fyzikální vyšetření • základní laboratorní vyšetření – krevní obraz, koagulační parametry, základní biochemické vyšetření, analýza moči • RTG-vyšetření orgánů hrudníku • 12svodové EKG • holterovské monitorování • neurologické vyšetření, eventuálně EEG, CT dle ordinace neurologa • dopplerovské vyšetření magistrálních mozkových tepen, případně angiografie



obou skupin byly nalezeny závažné EKG-abnormality (komorové tachykardie, významné pauzy, pokles tepové frekvence pod 30/min, AV-blokáda typu Mobitz II nebo úplná AV-blokáda). Stejně tak se významně nelišil výskyt subjektivních příznaků, jako je dušnost, únavnost, bolest na hrudi, závrať nebo pocit palpitací. Ve skupině pacientů s pády absolvoval 1 nemocný 1 pád během monitorování bez významného nálezu na EKG-záznamu [5]. Dalším aspektem výtěžnosti holterovského monitorování je shoda nálezu abnormního EKG-záznamu se signalizací obtíží nemocným. Některé práce považují právě tento moment za signifikantní výtěžnost vyšetření [14,3], u geriatrických nemocných je však tento aspekt ovlivněn schopností spolupráce, ale také překrytím kardiálních příznaků příznaky mozkové dysfunkce způsobené aktuálně nízkým minutovým výdejem.

NOVÌJŠÍ TRENDY DLOUHODOBÉHO MONITOROVÁNÍ Jednou z novějších metod diagnostiky poruch srdečního rytmu je aktuální snímání záznamu v době, kdy nemocný pociťuje daný symptom – nejčastěji palpitaci. Studie prováděná na mladší skupině nemocných prokázala jasně efektivnější cestu k záznamu zhotovenému během obtíží nemocného – téměř 2násobný počet zachycených záznamů za třetinové náklady [12]. U skupiny geriatrických nemocných však tato metodika opět naráží na limitaci schopnosti spolupráce nemocného. K podobným závěrům dospěli autoři u skupiny nemocných po radiofrekvenční ablaci pro fibrilaci síní při sledování krátkodobých recidiv arytmií. Jako efektivnější metoda detekce recidiv se ukázal transtelefonický záznam ve srovnání s klasickým holterovským monitorováním. Výsledky transtelefonického monitorování sice snížily úspěšnost ablace z 86 na 72 %, zato ale upozornily na to, že absence symptomů nemusí znamenat absenci arytmie – polovina nemocných absolvovala nejméně 1 epizodu fibrilace síní asymptomaticky [13]. Dalším zdokonalením je možnost numerické rekonstrukce 12svodového EKG ze signálu získaného původně ze 3 EKG-svodů. Tato rekonstrukce byla prokázána jako velmi přesná [6] Úplnou novinkou v této oblasti je systém mobilní ambulantní telemetrie (Mobile Cardiac Outpatient Telemetry – MCOT), která automaticky detekuje závažné arytmie a bezprostředně je odesílá k analýze. Systém tedy nepotřebuje aktivaci samotným nemocným, což by mohlo napo-


moci eliminovat neschopnost spolupráce právě u geriatrických nemocných. První zkušenosti s tímto systémem byly zveřejněny v dubnu 2005 [8]. Další možností zdokonalení techniky záznamu je využití nyní oblíbených PDA (personal digital assisstant) pro kontinuální záznam EKG i hodnot TK. Zabudováním příslušného modulu se PDA může stát monitorem EKG i krevního tlaku svého nositele se schopností transferu signálu do příslušného centra [22,11]. Pro zlepšení samotného snímání signálu z povrchu tělního jsou navrhovány systémy speciálního oblečení se zabudovanými elektrodami, senzory pro dýchání, pro detekci nárazů a pádů [18,10].

personal digital assistant

ZÁVÌRY PRO PRAXI 1. U starších nemocných je vhodné volit takové systémy monitorování, které jsou minimálně závislé na schopnosti spolupráce nemocného. 2. Symptomy arytmií mohou být u geriatrických nemocných překryty symptomy způsobenými obecně nízkým minutovým výdejem. 3. Výtěžnost 24hodinového monitorování kolísá, kvalitní diagnostiku je vhodné při trvajícím podezření podpořit dalšími metodami – prodloužením monitorace, použitím přesnějších a výtěžnějších metod záznamu. 4. K objasnění příčiny presynkopálních a synkopálních stavů, závratí a pádů je nutno vedle monitoringu provést ještě další vyšetření vylučující jiné než kardiální příčiny.

aktuální snímání záznamu

LITERATURA 1. Arya A, Haghjoo M, Khosrawi A et al. Predictors of arrhythmic events during second day monitoring in patients with normal first day Holter recordings. Indian Heart J 2005; 57(3): 241–244. 2. Brembilla-Perrot B, Blangy H. Prevalence of inducible paroxysmal supraventricular tachycardia during esophageal electrophysiologic study in patients with unexplained stroke. Int J Cardiol (v tisku; dostupno on line: http://www.sciencedirect.com/science. 3. Calaca J, Correia S, Monteiro MR et al. Electrocardiographic symptom-signal correspondence in Holte records. Rev Port Cardiol 1990; 9(10): 779–783. 4. Cohn PF. Silent myocardial ischemia: recent developments. Curr Atheroscler Rep 2005; 7(2): 155–163. 5. Davison J, Brady S, Kenny RA. 24-hour ambulatory electrocardiographic monitoring is unhelpful in the investigation of older person with recurrent falls. Age Ageing 2005; 18: 382–386. 6. Hadzievski L, Bojovic B, Vukcevic V et al. A novel mobile transtelephonic system with synthesized 12 lead ECG. IEEE Trans Inf Technik Biomed 2004; 8(4): 428–438.

transtelefonický záznam

mobilní ambulantní telemetrie

51


7. Hayano J, Domitrovich PP, Jaffe AS. Low heart rate variability and the effect of depression on post-myocardial infarction mortality. Arch Intern Med 2005; 165(13): 1486–1491. 8. Joshi AK, Korey PR, Prystowsky EN et al. First experience with Mobile Cardiac Outpatient Telemetry (MCOT) system for the diagnosis and management of caridac arrythmia. Am J Cardiol 2005; 95(7): 878–881. 9. Kölbel F. Kardiovaskulární systém ve stáří. In: Kalvach Z. Geriatrie, gerontologie. Praha: Grada Publishing 2004. 10. Paradiso R, Loriga G, Taccini N. Warable system for vital signs monitoring. Stud Health Technik Inform 2004; 108: 253–259. 11. Rodriguez J, Goni A, Illarramendi A. Real time classification of Echa on a PDA. IEEE Trans Inf Technik Biomed 2005; 9(1): 23–34. 12. Scalvini S, Zanelli E, Martinelli G: Cardiac event recording yields more diagnose than 24-hour Holter monitoring in patiens with palpitations. J Telemed Telecare 2005; 11 (Suppl 1): 14–16. 13. Senatore G, Stanule G, Bertaglia E et al. Role of transtelephonic electrocardiographic monitoring in detecting short-term arrythmia recurrences after radiofraquency ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2005; 45(6): 873–876. 14. Sovová E. Holterovské metody monitorování EKG u tachyarytmií. Postgrad Med 2002; 1: 67–71. 15. Stagmo M, Jull-Moller S, Israelsson B. Fifteen-year risk of major coronary events predicted by Holte STmonitoring in asymptomatic modele-age men. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005; 12(5): 478–483. 16.The Merck Manual of Geriatrics. Ch 84. Diagnostic evaluation. http://www.merck.com/mrkshared/mmg/ sec11/ch84/ch84c.jsp 17. Topinková E, Neuwirt J. Geriatrie pro praktického lékaře. Praha: Grada Publishing 1995.

18. Weber JL, Blanc D, Dittmar A et al. Telemonitoring of vital parameters with newly designed biomedical clothing. Stud Health Technik Inform 2004; 108: 260–265. 19. Weber P, Dvořák R, Manoušek J et al. Bedeutung der Langzeit-EKG-Diagnostik in der Geriatrie. Geriatrie Forschung 1999; 9(3): 137–141. 20. Wichterle D, Simek J, Camm J et al. Predictive characteristics of holter-based postinfarction risk stratifiers appear superior to electrophysiological testing. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28 (Suppl 1): 182–186. 21. Wong KY, McSwiggan S, Kennedy NS et al. Spectrum of cardiac abnormalities associated with long QT in stroke survivors. Heart 2005; 91(10): 1306–1310. 22.Yang SY, Zhang YH, Bai J et al. Development of a portable ECG and blood pressure monitor based on personal digital assisstant (PDA). Space Med Med Eng 2005; 18(1): 66–71.

do redakce doručeno dne 18. 12. 2005 přijato k publikaci dne 18. 1. 2006

PROF. MUDR. HANA KUBEŠOVÁ, CSC.1 MUDR. JOSEF HOLÍK1 BC. JAN MATÌJOVSKÝ 2 MUDR. JAN ŠLAPÁK1 MUDR. VLASTA POLCAROVÁ1 MUDR. KAMILA MAZALOVÁ1 1

KLINIKA INTERNÍ, GERIATRIE A PRAKTICKÉHO LÉKAØSTVÍ LF MU A FN BRNO 2 RATIOPHARM CZ S.R.O., PRAHA [email protected]

PROF. MUDR. HANA KUBEŠOVÁ, CSC. Promovala na LF MU (v té době UJEP) v Brně (1982). Po promoci působila jako sekundární a starší sekundární lékařka II. interní kliniky FN U sv. Anny v Brně (1982–1987), poté jako vedoucí lékařka JIP II. interní kliniky LF MU a FN Brno-Bohunice (1989) a dále jako odborná asistentka II. interní kliniky tamtéž; v současnosti je přednostkou Kliniky geriatrie, ošetřovatelství a praktického LF MU a FN Brno (od 1999) Získala atestace 1. a 2. stupně v oboru vnitřní lékařství (1985, 1991). Obhájila disertační práci na téma Některé komplikace kombinované chemoterapie hematologickoonkologických onemocnění za hospitalizace a v ambulantní péči a získala hodnost CSc. (1992). Habilitovala se prací Některé aspekty podpůrné péče v průběhu neutropenie u nemocných s hematologickými malignitami (1997) a posléze byla jmenována profesorkou na LF MU (2003). Hlavními oblastmi jejího profesního zájmu je vnitřní lékařství, geriatrie, praktického lékařství, ošetřovatelství, podpůrné péče v onkologii a metody pregraduální výuky. Je členkou České lékařské společnosti J.E. Purkyně, Společnosti parenterální a enterální výživy, Hematologické společnosti, European Organization for Research and Treatment of Cancer, International Antimicrobial Therapy Cooperative Group, European Academy of Teachers (EURACT), WONCA – World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physician.

52


HOLTEROVSKÉ MONITOROVÁNÍ U GERIATRICKÝCH NEMOCNÝCH

Recommend Documents