Hogeschool van Amsterdam Bacheloropleiding Voeding en Diëte ek Afstudeernummer januari Janneke Kaim-Roossien Desiree Schaefers

De invloed van cogniƟeve gedragstherapie op het eetgedrag van mensen met overgewicht als aanvullende behandeling in de diëƟsƟsche prakƟjk: een Randomized Controlled Trial.

Hogeschool van Amsterdam Bacheloropleiding Voeding en DiëteƟek Afstudeernummer 2012102 16 januari 2012

Janneke Kaim-Roossien Desiree Schaefers

De invloed van cognitieve gedragstherapie op het eetgedrag  van mensen met overgewicht als aanvullende behandeling in  de diëtistische praktijk: een Randomized Controlled Trial.        Auteurs:     

   

Janneke Kaim‐Roossien  Bloemhof 135  1403 LB Bussum  [email protected]  

  Desiree Schaefers  Weegbree 155  1689 NH Zwaag  [email protected]      Afstudeerproject:     Opdrachtgever:  

                    Docentbegeleider:    Ontwerp voorblad: 

2012102  Kenniskring van het Lectoraat Gewichtsmanagement   van de opleiding Voeding en Diëtetiek  Hogeschool van Amsterdam  Dr. Meurerlaan 8  1067 SM Amsterdam  020‐ 595 34 00  Mevrouw Dr. J.W. Zijlstra   Janneke Kaim‐Roossien 

                    Copyright © 2012, Kaim‐Roossien J H. en Schaefers D.       ©Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige  wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of op enige manier, zonder voorafgaande  toestemming van de auteurs.  

1

Voorwoord   Het onderzoek dat in deze scriptie beschreven wordt, richt zich op de vraag of diëtisten zelf in staat zijn  psychologische begeleiding door middel van cognitieve gedragstherapie‐oefeningen toe te passen als  aanvullende behandeling bij personen die af willen vallen. Daarom wordt er in dit onderzoek het  energiebeperkte dieet met cognitieve gedragstherapie‐oefeningen vergeleken met een controlegroep,  die het energiebeperkte dieet volgt met leefstijloefeningen (reguliere diëtistische behandeling).     Deze opdracht is uitgevoerd in opdracht van de Kenniskring van het lectoraat Gewichtsmanagement van  de Hogeschool van Amsterdam, onder begeleiding van mevrouw Dr. J.W. Zijlstra.    Wij hebben met veel plezier aan deze scriptie gewerkt en hebben geleerd een onderzoek op te zetten en  uit te voeren. Daarnaast hebben wij ons verder kunnen ontwikkelen als zelfstandig werkende diëtisten,  met bijbehorende taken als werving en selectie van cliënten, het geven van voedings‐ en  leefstijladviezen, het begeleiden van cliënten bij het afvallen en het ontwikkelen van  gespreksvaardigheden met aandacht voor het psychologische aspect.    Graag bedanken wij onze docentbegeleider Hanna Zijlstra voor haar positieve feedback, wijze raad en  betrokkenheid bij het project. Dankzij haar hebben wij 20 weken lang met volle overgave en toewijding  kunnen werken aan dit project. Ook heeft zij ons weten te enthousiasmeren om te werken met cliënten.  Onze dank hiervoor is groot.    Wij bedanken mevrouw S.E. van der Plas en mevrouw T. Haarsma voor de goede planning rondom het  gebruik van het voedingslab.     Wij vonden het erg leuk om acht weken lang onze participanten te begeleiden. Zonder deze enthousiaste  en gemotiveerde participanten hadden wij dit onderzoek niet uit kunnen voeren. Wij willen hen via deze  weg bedanken voor hun inzet, tijd en energie!    Wij wensen u veel leesplezier.      Janneke Kaim‐Roossien en Desiree Schaefers  

2

Samenvatting Achtergrond: de helft van de Nederlanders heeft overgewicht. Naar verwachting zal het aantal personen  in Nederland met overgewicht in de toekomst blijven stijgen. Dit vraagt om effectieve  behandelmethoden. De reguliere dieetbehandeling bestaat uit een energiebeperkt dieet, waarbij men  als doel heeft gesteld 0,5‐1,0 kg per week aan gewichtsverlies te bereiken. Op lange termijn blijkt echter  dat wanneer de behandeling stopt, het gewichtsverlies bij personen meestal niet blijvend is. Cognitieve  gedragstherapie (CGT) kan invloed hebben op de drie aan overgewicht gerelateerde type eters, namelijk  emotioneel‐, extern‐ en lijngericht eten, die door psychologische factoren veroorzaakt worden. Wanneer  cognitieve gedragstherapie, gegeven door een psycholoog, aan de reguliere behandeling van  overgewicht wordt toegevoegd, blijkt dat het effect van de behandeling blijvend is na staking van de  behandeling. In de literatuur is nog weinig bekend over of een diëtist zelfstandig CGT kan toepassen als  aanvullende behandeling bij overgewicht. Deze studie heeft als doel te onderzoeken of de diëtist het  type eter van cliënten met overgewicht effectiever kan verbeteren door een energiebeperkt dieet met  cognitieve gedragstherapie‐oefeningen of met een energiebeperkt dieet met leefstijloefeningen. Methoden: twee groepen participanten met overgewicht hebben gedurende acht weken een  energiebeperkt dieet met cognitieve gedragstherapie‐oefeningen (n=14) of een energiebeperkt dieet  met leefstijloefeningen (n=18) gevolgd, waarbij de tweede groep diende als controlegroep.  Eenmaal per  twee weken kregen de participanten een individueel consult door een diëtist i.o. De participanten zijn  door middel van randomisatie ingedeeld in een van beide groepen. Met de Nederlandse Vragenlijst voor  Eetgedrag is het type eter gemeten, uitgesplitst naar emotioneel, extern en lijngericht eten. De kwaliteit  van leven is gemeten met de RAND‐36 en de lichaamssamenstelling (gewicht, vetpercentage, vetmassa  en vetvrije massa) is met de BODPOD gemeten. Om de verschillen tussen beide groepen te berekenen is  de onafhankelijke t‐toets gebruikt en de verschillen binnen de groepen zijn berekend met de gepaarde t‐ toets.  Resultaten: tussen beide groepen zijn geen significante verschillen gevonden op type eter, kwaliteit van  leven of lichaamssamenstelling. Binnen zowel de CGT‐groep als de leefstijlgroep zijn na acht weken wel  significante verschillen gemeten. In de CGT‐groep is het extern eten (p=0,001) significant afgenomen en  het emotioneel eten bijna significant afgenomen (p=0,058). Het lijngericht eten (p<0,001) is significant  toegenomen. De kwaliteit van leven is niet significant veranderd. De BMI (p<0,001), gewicht (p<0,001) en  vetmassa zijn significant (p=0,008) gedaald. Het vetpercentage en de vetvrije massa zijn in deze groep  niet significant afgenomen. In de leefstijlgroep zijn het emotioneel eten (p=0,004) en extern eten  (p=0,001) gedaald en is het lijngericht eten significant toegenomen (p<0,001). Ook is er geen significante  verandering opgetreden in de kwaliteit van leven. De BMI (p<0,001), gewicht (p<0,001), vetpercentage  (p=0,015) en vetmassa (p<0,001) zijn tevens significant gedaald.   Conclusie: tussen beide groepen zijn geen significante verschillen gevonden. Op korte termijn zijn beide  vormen van dieetbehandeling effectief. In beide groepen is het type eter en de lichaamssamenstelling  veranderd. Het extern eten is significant afgenomen in beide groepen, het emotioneel eten is bijna  significant afgenomen in de CGT‐groep en significant afgenomen in de leefstijlgroep, terwijl het  lijngericht eten significant is toegenomen in beide groepen. Om een aanbeveling te kunnen geven over  het gebruik van CGT als betere dieetbehandeling bij overgewicht, is er onderzoek nodig over een langere  periode en met een grotere onderzoekspopulatie.     Sleutelwoorden: cognitieve gedragstherapie, eetgedrag, type eter, afvallen, overgewicht, obesitas,   kwaliteit van leven   

3

Inhoudsopgave 1. Inleiding ..................................................................................................................................................... 8  1.1 Doelstelling ......................................................................................................................................... 8  1.2 Probleemstelling ................................................................................................................................. 8  1.3 Hoofdvraag .......................................................................................................................................... 8  1.4 Nevenvragen ....................................................................................................................................... 9  1.5 Hypothese ........................................................................................................................................... 9  2 Achtergrondinformatie ............................................................................................................................. 10  2.1 Overgewicht in Nederland ................................................................................................................ 10  2.2 Gezondheidswinst bij reductie van gewicht ..................................................................................... 10  2.3 Reguliere behandeling van overgewicht en energiebeperkt dieet ................................................... 10  2.4 Cognitieve gedragstherapie .............................................................................................................. 11  2.5 Type eter ........................................................................................................................................... 12  2.6 Kwaliteit van leven ............................................................................................................................ 12  2.7 Lichaamssamenstelling ..................................................................................................................... 13  3 Materialen en methoden ......................................................................................................................... 14  3.1 Onderzoeksopzet en procedure ........................................................................................................ 14  3.2 Werving ............................................................................................................................................. 14  3.3 In‐ en exclusiecriteria ........................................................................................................................ 14  3.4 Participanten ..................................................................................................................................... 14  3.5 Uitval participanten .......................................................................................................................... 16  3.6 Cognitieve gedragstherapie‐oefeningen en leefstijloefeningen ....................................................... 17  3.7 De begeleiding .................................................................................................................................. 17  3.8 Metingen ........................................................................................................................................... 17  3.9 Statistische analyse ........................................................................................................................... 19  4 Resultaten ................................................................................................................................................. 20  4.1 Week 0 en week 8: verandering binnen dieetgroepen..................................................................... 20  4.2 Week 8: vergelijking tussen dieetgroepen ........................................................................................ 21  4.3 Evaluatiebeoordelingen participanten ............................................................................................. 22  4.4 Gezondheidswinst ............................................................................................................................. 22  5 Discussie ................................................................................................................................................... 23  5.1 Type eter ........................................................................................................................................... 23  5.2 Cognitieve gedragstherapie .............................................................................................................. 23  5.3 Kwaliteit van leven ............................................................................................................................ 24  5.3 Sterke en zwakke punten van het onderzoek ................................................................................... 25 

4

6 Conclusie .................................................................................................................................................. 26  7 Aanbeveling .............................................................................................................................................. 27  8 Referenties ............................................................................................................................................... 28  9 Bijlagen    Bijlage I voorbeelden van cognitieve gedragstherapie‐oefeningen ....................................................... 31  Bijlage II voorbeelden van leefstijloefeningen  ....................................................................................... 36  Bijlage III de variatielijst  ......................................................................................................................... 38  Bijlage IV voorbeelden van motivatiemailtjes ......................................................................................... 42  Bijlage V het evaluatieformulier .............................................................................................................. 49 

5

Begrippenlijst  BMI: maat voor gewicht in relatie tot lengte. De BMI is een richtlijn om ondergewicht (BMI<18 kg/m2) ,  normaal gewicht (BMI 18‐25 kg/m2), overgewicht (BMI >25 kg/m2) en obesitas (BMI >30 kg/m2)  te  kunnen vast stellen en wordt berekend door het gewicht te delen door de lengte in het kwadraat. De  BMI geeft het risico op welvaartsziekten (zoals diabetes mellitus type II, hypercholesterolemie, hart‐ en  vaatziekten en hypertensie) aan. Hoe hoger de BMI, hoe hoger het risico hierop.  BODPOD: apparaat waarmee via Air Displacement plethysmografie het lichaamsvolume wordt gemeten,  waardoor de vetmassa en vetvrije massa berekend kan worden.   Emotioneel eten: eetgedrag veroorzaakt door emoties zoals eenzaamheid, depressie, verdriet enz. Dit  eetgedrag kan leiden tot het eten van extra voedsel.  Energiebeperkt dieet: in dit onderzoek bevat het energiebeperkte dieet voor vrouwen 1400kcal/dag en  voor mannen 1900kcal/dag.   Extern eten: eetgedrag dat veroorzaakt wordt door prikkels van buitenaf, zoals het ruiken van voedsel of  anderen zien eten. Deze kunnen fysiologische responsen uitlokken en kan een sterke eetdrang  veroorzaken.  Kwaliteit van leven: het fysiek en mentaal welbevinden van een persoon.  Lijngericht eten: eetgedrag dat in het teken staat van extreem lijnen. Lijngerichte eters proberen door  het consumeren van laag calorische producten, het overslaan van maaltijden en het zichzelf ontzeggen  van bepaalde voedingsmiddelen, de energie‐inname te beperken.   NVE: Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag. Een vragenlijst die gebruikt wordt om het type eter vast te  stellen (emotionele eter, lijngerichte eter en externe eter).  Rand‐36: vragenlijst waarmee in 36 vragen de kwaliteit van leven wordt bepaald.  RCT: Randomized Controlled Trial. Een vergelijkende onderzoeksopzet waarbij participanten willekeurig  over twee of meerdere onderzoeksgroepen worden verdeeld en waarbij sprake is van een of meerdere  behandelgroepen en een controlegroep.   Significant: als de kans, dat een verschil door toeval ontstaan is, kleiner is dan 5% (p<0,05), dan noemt  men het verschil significant.   Vetmassa: hoeveelheid vet in het lichaam, uitgedrukt in kilogrammen.  Vetpercentage: hoeveelheid vet in het lichaam, uitgedrukt in procenten.  Vetvrije massa: alles waaruit het lichaam bestaat exclusief vet: spiermassa, vocht, botmassa, organen,  huid.     

6

Leeswijzer   In hoofdstuk 1, de inleiding, wordt het onderzoek ingeleid. De probleemstelling met bijbehorende  deelvragen worden beschreven net als de hypothese.     In hoofdstuk 2, de achtergrondinformatie, wordt de reeds bekende informatie over cognitieve  gedragstherapie in combinatie met een energiebeperkt dieet en de reguliere behandeling uiteengezet.  Er is aandacht voor overgewicht in Nederland, gewichtsverlies, verlies van vetmassa, reguliere  dieetbehandeling bij overgewicht, cognitieve gedragstherapie, type eter, kwaliteit van leven en  gezondheidswinst. Daarnaast worden de onvoldoende bekende of onderbouwde onderwerpen uit de  literatuur beschreven.    In hoofdstuk 3, de materialen en methoden, wordt de onderzoeksopzet met daarbij behorende  onderzoeksmethoden beschreven.    In hoofdstuk 4, de resultaten, worden de bevindingen uit het onderzoek uiteengezet.    Vervolgens wordt er in hoofdstuk 5, de discussie, het onderzoek kritisch bekeken. Het onderzoek wordt  beoordeeld op haar sterke en zwakke punten. Ook zullen de resultaten worden vergeleken met reeds  bekende informatie uit de literatuur.     Hoofdstuk 6, de conclusie, geeft antwoord op de probleemstelling en deelvragen. De hypothese wordt  hierin al dan niet bevestigd.     Tot slot geeft hoofdstuk 7, de aanbevelingen, advies aan het werkveld over cognitieve gedragstherapie  toegepast bij mensen met overgewicht, op basis van het onderzoek en de reeds bestaande literatuur.     Hoofdstuk 8 geeft de referenties van het onderzoek weer.     Hoofdstuk 9 bevat de bijlagen. 

7

1. Inleiding In Nederland neemt het aantal personen met een te hoog BMI (BMI >25 kg/m2) steeds verder toe.  Tussen 1981‐2005 is het aantal Nederlanders met een BMI >25 kg/m2 van 32,9% naar 45,9% gestegen. In  dezelfde periode is het aantal Nederlanders met ernstig overgewicht (BMI >30 kg/m2) gestegen van 4,5%  naar 11,1%.1 Wanneer de trend van zwaarlijvigheid doorzet, zal naar verwachting in 2024 41% van de  Nederlanders ouder dan 20 jaar een BMI >25 kg/m2 hebben en 18% een BMI > 30kg/m2. 2  De trend op het gebied van zwaarlijvigheid vraagt om een effectieve aanpak om blijvend gewichtsverlies  te realiseren. De reguliere diëtistische behandeling bij overgewicht bestaat uit een energiebeperkt dieet,  dat is gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding.3 Uit onderzoek van de Gezondheidsraad komt naar  voren dat wanneer de behandeling gericht op gewichtsverlies stopt bij personen met overgewicht of  obesitas, het gewichtsverlies bij deze personen meestal niet blijvend is.4     Bij dieetinterventies is de behandeling succesvol als het gewichtsverlies 5‐10% lager is dan het  uitgangsgewicht en/of de middelomtrek 10% lager is dan bij aanvang van het dieet. Het primaire doel  van een dieetinterventie is tweeledig. Ten eerste is er het beoogde gewichtsverlies. In de tweede plaats  moet de interventie leiden tot een blijvende verbetering van de voedingsgewoonten en de daarbij  horende leefgewoonten, waardoor terugval zo veel mogelijk wordt voorkomen. Hieronder wordt een  optimale mate van lichaamsbeweging en gedragsverandering verstaan.5     Wanneer cognitieve gedragstherapie, gegeven door een psycholoog, aan de reguliere behandeling van  overgewicht wordt toegevoegd, blijkt dat het effect van de behandeling blijvend is na staking van deze  behandeling. 6 7 8   

1.1 Doelstelling   Overgewicht is een maatschappelijk probleem waar steeds meer belangstelling voor komt. Diëtisten  ontwikkelen methoden om mensen effectiever af te laten vallen met ook op lange termijn  gewichtsbehoud. In het verleden zijn er onderzoeken uitgevoerd waarbij personen met een BMI >25  kg/m2 werden begeleid door een diëtist en door een psycholoog. Het onderzoek dat in deze scriptie  beschreven wordt, richt zich op de vraag of diëtisten zelf in staat zijn psychologische begeleiding door  middel van cognitieve gedragstherapie‐oefeningen toe te passen bij personen die af willen vallen.  Daarom wordt er in dit onderzoek het energiebeperkte dieet met cognitieve gedragstherapie‐oefeningen  vergeleken met het energiebeperkte dieet met algemene leefstijloefeningen. De twee behandelingen  worden met elkaar vergeleken op het gebied van type eter. Er wordt bij type eter gekeken naar de met  overgewicht gerelateerde eetgedragingen emotioneel eten, extern eten en lijngericht eten en of deze  gedurende de begeleiding verminderen.  

1.2 Probleemstelling Kan de diëtist het type eter van cliënten met overgewicht effectiever verbeteren door een  energiebeperkt dieet met cognitieve gedragstherapie‐oefeningen of een energiebeperkt dieet met   leefstijloefeningen?

1.3 Hoofdvraag Is er na acht weken begeleiding een verschil in type eter tussen beiden vormen van behandelen? 

8

1.4 Nevenvragen 1. Is er na acht weken begeleiding een verschil in kwaliteit van leven tussen beide vormen van  behandeling?  2. Is er na acht weken begeleiding een verschil in lichaamssamenstelling tussen beide vormen van  behandeling?   

1.5 Hypothese De verwachting is dat er na acht weken minder emotioneel‐, extern‐ en lijngericht eetgedrag plaatsvindt  bij de participanten uit de cognitieve gedragstherapie groep, in vergelijking met de participanten uit de  leefstijlgroep.   

9

2 Achtergrondinformatie 2.1 Overgewicht in Nederland In 2005 had 45,9% van de volwassen Nederlandse bevolking overgewicht (BMI >25 kg/m2), 11,1% van  hen leed op dat moment aan obesitas (BMI >30 kg/m2). In 1981 was dat nog 32,9% en 4,5%. 1 9  Momenteel heeft 13% van de kinderen tussen de 5 en de 16 jaar overgewicht, waarvan 7% lijdt aan  kinderobesitas (voor kinderen is de maatstaf voor overgewicht anders gedefinieerd dan voor  volwassenen). In de afgelopen 25 jaar is de prevalentie van kinderen met overgewicht verdubbeld.10 11  Voor zowel kinderen als voor volwassenen wordt er verwacht dat het aantal personen met overgewicht  en obesitas alleen nog maar verder zal gaan stijgen.     Genetische aanleg wordt vaak in verband gebracht met het ontwikkelen van overgewicht,12 voeding van  de moeder tijdens zwangerschap en de voeding in eerste levensjaar van het kind spelen een bewezen rol  bij de ontwikkeling van overgewicht.13  In Nederland leven de mensen in een obesogene omgeving. Men doet veelal zittend werk en er is  voldoende voedsel om hen heen. Uit de voedselconsumptiepeiling 2007‐2010 is geleken dat er minder  groenten en fruit gegeten worden ten opzichte van de voedselconsumptiepeiling van 2004 en dat er een  stijging is van de inname van voedingsmiddelen met een hoge energiedichtheid, wat  zowel voor  volwassenen als kinderen geldt. 14 15 

2.2 Gezondheidswinst bij reductie van gewicht Personen met overgewicht en obesitas hebben een grotere kans op het ontwikkelen van hart‐ en  vaatziekten, 16 17 insulineresistentie (diabetes type II),17  18 19  hypertensie,20 21 hypercholesterolemie,22  verschillende vormen van kanker, artrose en jicht. Ook kan de kwaliteit van leven verminderd zijn door  overgewicht. 23 Wanneer er sprake is van 5‐10% gewichtsverlies, neemt de kans op eerder genoemde  gezondheidsrisico’s significant af. 4  21 24    Beweging helpt mensen bij het afvallen en zou ervoor kunnen zorgen dat men op lange termijn het  gewicht kan behouden.25 Personen die alleen een beweeginterventie volgen van 300 minuten fysieke  inspanning per week, vallen <3% van hun oorspronkelijke gewicht af.26 Om 10% gewichtsverlies te  realiseren zou men 275 minuten per week fysiek actief moeten zijn en daarnaast een energiebeperkt  dieet moeten volgen. 25 

2.3 Reguliere behandeling van overgewicht en energiebeperkt dieet De belangrijkste parameter voor het lichaamsgewicht is het evenwicht tussen de energie‐inname  (voedselinname) en het energieverbruik. In de richtlijnen van de EASO (The European Association for the  Study of Obesity) en het CBO (Centraal BegeleidingsOrgaan) wordt een energiereductie van 600 kcal ten  opzichte van de energiebehoefte voorgesteld. 5 27 Dit is het gangbare energiebeperkte dieet in Nederland  en ook het meest effectieve dieet om gewichtsverlies te bereiken.5 Het dieet resulteert in een  gewichtsreductie van 0,5 tot 1 kg per week. De gemiddelde behoefte voor mannen is 2500 kcal/dag en  voor vrouwen 2000 kcal/dag.   Het energiebeperkt dieet komt dan uit op 1400 kcal voor vrouwen en 1900 kcal  voor mannen per dag.  Het bestaat voor maximaal 30 en% uit vet en minimaal 40 en% koolhydraten.28  Dit betekent in de  praktijk voldoende groenten, fruit en volkoren graanproducten eten. Daarnaast gaat de voorkeur naar  magere melk en melkproducten, en magere vleeswaren of vervangproducten om voldoende  hoogwaardige eiwitten binnen te krijgen. 

10

2.4 Cognitieve gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie (CGT) gaat vooral uit van de invloed van het denken op het gevoelsleven en  het doen. De nadruk ligt op het wijzigen van de manier van denken die mensen met een emotioneel  probleem hanteren. Als men te negatief over allerlei zaken oordeelt, kan men een andere manier van  denken aanleren.    Oorspronkelijk is cognitieve gedragstherapie ontwikkeld voor depressiviteit, maar tegenwoordig wordt  cognitieve gedragstherapie ook effectief toegepast bij andere psychische aandoeningen zoals:  verslavingen, eetstoornissen, fobieën, angststoornissen en paniekstoornissen. Bij allerlei klachten wordt  CGT intussen als behandeling van eerste keuze beschouwd.29  De basis van CGT wordt gevormd door het cognitieve model van Beck.30 In dit model wordt beschreven  hoe gedachten over een situatie tot gevoelens en gedrag leiden. Dit wordt schematisch weergegeven in  een zogenaamd ABC‐schema, ook wel G‐schema genoemd:  A. Gebeurtenis: hiermee wordt de objectieve gebeurtenis bedoeld, beschreven alsof je door een  camera kijkt.  B. Gedachten: hiermee worden de specifieke gedachten bedoeld die je hebt bij de bij A  genoemde gebeurtenis.  C. Gevoel/Gedrag: welk gevoel of gedrag is het gevolg van deze gedachten? 29    Al sinds het begin van de jaren zestig wordt CGT bij de behandeling van obesitas toegepast. De  behandeling richt zich vooral op het versterken van de zelfcontrole. De patiënt moet nieuwe manieren  leren om met onaangename gevoelens om te gaan in plaats van te gaan eten.   Vanwege irreële verwachtingen stellen veel obese patiënten zich irreële doelen en eisen. Zij hebben  hierdoor moeite om een voorgeschreven dieet vol te houden en krijgen daardoor een gevoel van  mislukking, wat weer aanleiding geeft voor eetgedrag. Bij de behandeling van overgewicht en obesitas  kunnen drie belangrijke terreinen met disfunctionele gedachten worden onderscheiden:   1. Denkfouten omtrent het effect van eten.  2. Denkfouten betreffende lichaamsbeleving en zelfwaardering.  3. Denkfouten over het effect van lijnen.   Enkele voorbeelden van deze denkfouten staan in tabel 1 vermeld.    Tabel 1. Voorbeelden van veelvoorkomende disfunctionele gedachten  Denkfouten omtrent het effect van eten.

Denkfouten betreffende lichaamsbeleving en  zelfwaardering. 

  Denkfouten over het effect van lijnen. 

Als ik teveel eet, kom ik direct kilo’s aan.  Als ik deze koek eet, ben ik een slappeling.  Als ik het ontbijt of deze maaltijd oversla, is dat  mooi meegenomen.  Als ik dit stuk taart aanneem, is mijn voornemen  om te vermageren om zeep.  Ik zie er in zwemkleding vreselijk uit.  Ik word niet serieus genomen omdat ik dik ben.  Alleen dunne mensen hebben succes.  Mijn partner zal mij vanwege mijn uiterlijk  verlaten. Ik eet maar een klein beetje, ik heb vandaag nog  niets gehad, morgen ga ik weer verder met lijnen. Ik heb gewoon recht om te snoepen.  Snoepen zorgt ervoor dat ik mij goed voel. 

11

Een effectieve behandeling van mensen met overgewicht bestaat uit meer lichaamsbeweging, het volgen  van een energiebeperkt dieet én het type eter daadwerkelijk veranderen.5 Hierbij kan cognitief‐ gedragstherapeutische behandeling een belangrijke rol spelen, gericht op uitlokkende prikkels,  zelfcontrole, dieetregels, gedragsregels en eventueel onderliggende problematiek.31    De combinatie van begeleiding door een diëtist bij het eten en het krijgen van cognitieve  gedragstherapie door een gedragstherapeut, leidde tot betere resultaten op lange termijn.6 7 8  In de  literatuur staan geen onderzoeken beschreven, waarbij de diëtist zelf zowel het dieet als de cognitieve  gedragstherapie geeft. 

2.5 Type eter Psychologische factoren zijn van invloed op de cognitieve‐, emotionele‐ en leeraspecten van het  eetgedrag en spelen een grote rol bij obesitas. Zij zijn verantwoordelijk voor het ontstaan van  overgewicht en houden dit in stand. Vanuit verschillende psychologische invalshoeken kan het obese  eetgedrag worden onderverdeeld in drie subtypes: emotioneel eten, lijngericht eten en extern eten. 31 32    Emotioneel eten  Mensen van dit type eter hebben problemen met het herkennen van hongergevoelens en verzadiging en  daarom kunnen zij onvoldoende honger en andere onaangename gevoelens van elkaar onderscheiden.  Emoties als eenzaamheid, verveling en somberheid verhogen de kans op ongewenst eetgedrag. Het  prettige gevoel dat vetrijk en zoet eten geeft, vermindert de negatieve emoties maar even. Daarna  treden schuldgevoelens en een gevoel van falen op. 31 33     Lijngericht eten  Dit type eter kan worden verklaard door het westerse slankheidideaal. Met name vrouwen hebben hier  last van, alhoewel mannen de laatste jaren ook aan dit ideaal willen voldoen. Dit type eter probeert het  lichaamsgewicht te reduceren door de energieopname te beperken. Dit doen zij door het overslaan van  maaltijden, nadat zij werkelijk of voor hun gevoel teveel hebben gegeten of geschransd. Ook hebben zij  disfunctionele ideeën over de effecten van voedsel. Deze ideeën zijn zo streng, dat ze maar voor korte  tijd kunnen worden nageleefd.31 34    Extern eten  Externe eters laten zich beïnvloeden door het zien of ruiken van eten of door situaties die zij hiermee  associëren. Door prikkels worden fysiologische responsen ontlokt, waarna bepaalde psychologische  schema’s geactiveerd worden, die aanzetten tot een sterke eetdrang. 31    Het behandeladvies naar aanleiding van de type eters is als volgt: voor de emotionele en externe eters  wordt cognitieve gedragstherapie geadviseerd om respectievelijk beter met emoties om te leren gaan en  een betere impulscontrole aan te leren. Bij het lijngerichte eten staat juist het verkrijgen van meer  inzicht in gezonde voeding centraal. 35   

2.6 Kwaliteit van leven Onder kwaliteit van leven wordt het mentaal en fysiek welbevinden verstaan, zoals de personen dat zelf  ervaren. Mensen met dezelfde gezondheid hoeven niet hetzelfde oordeel te geven over de kwaliteit van  leven. De kwaliteit van leven wordt door een wisselwerking van een aantal determinanten bepaald,  namelijk: persoonsgebonden stressfactoren en leefwijze, maatschappelijke omgevingsfactoren,  persoonsgebonden kenmerken, kenmerken van de sociale relaties en omgang met stress.36 

12

In 2010 ervoer 82,5% van de Nederlandse mannen hun gezondheid als goed tot zeer goed, 19,7% ervoer  zijn gezondheid als minder dan goed. Bij de vrouwen ervoer 78,1% haar gezondheid als goed tot zeer  goed en 21,9% als minder dan goed. Hoger opgeleiden scoorden hoger dan lager opgeleiden. Hoger  opgeleiden (89,7%  van de WO‐ers en 86% van de HBO‐ers) ervoeren hun gezondheid als goed tot zeer  goed en lager opgeleiden (70%  van de VMBO)  ervoeren hun gezondheid als goed tot zeer goed. 37 38  Mensen met overgewicht en obesitas ervoeren hun kwaliteit van leven als minder goed. 39 Uit Ronette et  al. blijkt dat mensen met overgewicht die gedurende een jaar een afslankprogramma volgen en ook  daadwerkelijk afvallen, significant (p =0,002) beter scoorden op vijf onderdelen en de totale score van de  Health Related Quality of Life (HRQoL) vragenlijst, ten opzichte van tijdens de start van het programma.  40  

2.7 Lichaamssamenstelling Bij een energiebeperkt dieet waarbij vrouwen 1400kcal en mannen 1900kcal per dag nuttigen, wordt er  verwacht dat men 0,5 tot 1,0 kg per week afvalt.5 Over een periode van acht weken zou dit resulteren in  4 tot 8 kg gewichtsverlies.   Wanneer men een energiebeperkt dieet volgt en daarnaast intensieve inspanningen verricht, verliest  men niet significant meer vetmassa ten opzichte van mensen met een energiebeperkt dieet zonder  intensieve inspanningen. In Larson‐Meyer et al wordt een onderzoek beschreven waar de behandelgroep   een combinatie van een energiebeperkt dieet met aërobe inspanning volgde en waarbij de totale  vetmassa en het viscerale vet significant (p <0,05) is gedaald met 25% ten opzichte van de controlegroep,  waarin de mensen alleen een energiebeperkt dieet volgden.41 Aërobe inspanning kan ook significant de  bloeddruk (p <0,05) en low‐density lipoprotein (LDL) (p <0,02) laten dalen en laat de insulinegevoeligheid  significant toenemen (p <0,02).41     

13

3 Materialen en methoden 3.1 Onderzoeksopzet en procedure Om antwoord te kunnen geven op de probleemstelling, is er een Randomized Controlled Trial opgezet  (RCT). Een RCT is een type wetenschappelijk onderzoek waarbij getracht wordt de vraag te  beantwoorden of een bepaalde behandeling (interventie) werkzaam of zinvol is. Hiervoor wordt een  bepaalde methode gebruikt: de te testen behandeling wordt uitgevoerd bij een testgroep en vergeleken  met een controlegroep. Een controlegroep is een vergelijkbare groep proefpersonen met hetzelfde  probleem, maar die met een placebo of met een ander middel wordt behandeld. De indeling van de  participanten over de testgroep en controlegroep, wordt door het lot bepaald (randomisatie).42    In dit onderzoek kreeg de testgroep een energiebeperkt dieet met daarbij cognitieve gedragstherapie‐ oefeningen en de controlegroep kreeg een energiebeperkt dieet met leefstijloefeningen (reguliere  behandeling bij overgewicht door de diëtist). De energiebeperkte diëten waren in beide groepen gelijk.  De participanten zijn individueel begeleid. De begeleiding duurde acht weken, waarbij de diëtisten in  opleiding (i.o.) de participanten eenmaal per twee weken zagen.     Wanneer participanten om welke reden dan ook tijdens de begeleiding onvoldoende inzet tonen door de  oefeningen niet of onvoldoende te maken, zullen deze participanten niet meegenomen worden in de  resultaten, omdat het effect van de behandelmethoden gemeten gaat geworden en de behandeling dan   volledig  moet zijn uitgevoerd.  Dit is de reden waarom het principe van ‘intention to treat’ niet is  gehanteerd.   

3.2 Werving De participanten zijn geworven door middel van posters in de bibliotheek en in de kantine van het werk  van een van beide diëtisten i.o., een oproep op social media (Hyves, Twitter en Facebook), forums op  afvalsites zoals www.valtaf.nl en www.vetvrij.com, benadering van kennissen via e‐mail of mondeling en  een artikel op de website van de huis‐aan‐huis kranten in Amsterdam en ’t Gooi (www.dichtbij.nl).  Om geïnteresseerden nader te informeren, werd er in de oproepen een e‐mail adres vermeld waar zij  naartoe konden mailen voor het ontvangen van meer informatie en het stellen van vragen.    

3.3 In‐ en exclusiecriteria Personen met een BMI >23 kg/m2 en <45 kg/m2 (participanten moesten zonder gevaar van ondergewicht  4 kg af kunnen vallen) en/of een buikomvang van >80 cm (vrouwen) en >94 cm (mannen) werden  geïncludeerd, mits zij geen psychofarmaca gebruikten, schildklierafwijkingen of een pacemaker hadden.  Personen die leden aan nierziekten of insulineafhankelijk waren, werden ook geëxcludeerd.  De redenen van de exclusie zijn dat schildklierafwijkingen en psychofarmaca invloed kunnen hebben op  gewichtsverlies, waardoor er vertekeningen in de data zouden kunnen ontstaan. Bij nierziekten en  insulineafhankelijkheid dient een aandoeningspecifiek dieet geadviseerd te worden, wat ook een  vertekening van de data zou kunnen geven. 

3.4 Participanten In tabel 2 is weergegeven wat de samenstelling was van beide groepen op demografisch niveau.    

14

Tabel 2. Demografische gegevens van beide groepen participanten   

Geslacht  Mannen  Vrouwen  Leeftijd in jaren gem. (SD)  Leefsituatie   Thuiswonend  Alleenstaand z. kinderen  Samenwonend/gehuwd  (z. thuiswonende  kinderen)  (eenouder) gezin met  thuiswonende kinderen  Opleidingsniveau  Laag*   Middel*  Hoog* 

Energiebeperkt dieet met  CGT‐oefeningen  N= 14    3  11  45,93 (12,63)    0   2   3  

Energiebeperkt dieet met  leefstijloefeningen  N= 18    4  14  47,22  (17,3)    0   1   8  

9  

9  

  0   11 3 

  0   9 9  

p‐ waarde  0,96       0,82  0,34        

  0,10     

*De drie opleidingsniveau’s houden in: laag (lagere school, lager beroepsonderwijs), midden (Mavo, Havo, VWO en  MBO) en hoog (HBO en WO). 

  Uit tabel 2 blijkt dat beide groepen gelijk zijn op het gebied van geslacht, leeftijd, leefsituatie en  opleidingsniveau (alle p> 0,05).     In de CGT‐groep zaten oorspronkelijk nog drie deelnemers, maar die zijn niet meegenomen in het  onderzoek omdat ze vanwege psychische klachten en alcoholverslaving niet in staat waren om de  opdrachten in voldoende mate te doen.

15

Tabel 3. Week 0: De gemiddelden en standaarddeviaties van de type eters, kwaliteit van leven en  lichaamssamenstelling per groep  

  Type eter  Emotioneel eten (SD)  Lijngericht eten (SD) Extern eten (SD)  Kwaliteit van leven   Fysiek welbevinden (SD)  Mentaal welbevinden (SD)  Lichaamssamenstelling BMI (kg/m2)(SD)  Gewicht (kg)(SD)  Vetpercentage (%)(SD)  Vetmassa (kg)(SD)  Vetvrije massa  (kg)(SD) 

Energiebeperkt dieet met  CGT‐oefeningen  N= 14

Energiebeperkt dieet met  leefstijloefeningen  N= 18 

p‐ waarde 

 

 

 

2,82 (1,00) 2,62 (0,78) 3,11 (0,72)

2,71 (0,55)  2,73 (0,49)  2,98 (0,52) 

0,69 0,63 0,56

 

 

 

44,79 (10,85) 47,76 (9,58)

50,74 (8,18)  49,80 (8,58) 

0,09 0,53

 

 

 

33,39 (4,90) 97,80 (16,19) 44,84 (8,01) 44,29 (12,99) 53,51 (9,67)

28,22 (3,18)  82,12 (11,05)  38,62 (6,77)  31,77 (7,63)  50,35 (8,51) 

0,001* 0,03* 0,024* 0,002* 0,34

* Significant verschillend p<0,05 

  In tabel 3 zijn de type eter, kwaliteit van leven en de lichaamssamenstelling van de twee groepen  participanten uiteengezet op baseline (week 0).     Tabel 3 geeft aan dat de beide groepen niet significant verschilden op type eter en kwaliteit van leven  (alle p>0,05). Wel verschilden de groepen significant op BMI, gewicht, vetpercentage en vetmassa (alle p  < 0,05). De groep die de cognitieve gedragstherapie oefeningen kreeg was zwaarder en had een hoger  vetpercentage en meer vetmassa. De vetvrije massa was in  beide groepen gelijk (p>0,05).     Binnen de CGT‐groep lag het gewicht tussen 88,44 kg en 107,14 kg, de BMI lag tussen 26,82 en 43,63. In  de leefstijlgroep lag het gewicht tussen 76,65 kg en 87,64kg en de BMI tussen 23,30 en 33,79.   Binnen de CGT‐groep hadden vier participanten een BMI >35. Binnen de leefstijlgroep waren geen  participanten met een BMI >35.  

3.5 Uitval participanten Van de veertig participanten zijn er vijf vroegtijdig gestopt met het project. Twee van de vijf  participanten hebben alleen deelgenomen aan de voormeting en niet aan het dieet. Eén participant  bleek na de voormeting zwanger te zijn en heeft om deze reden niet deelgenomen aan het dieet. In de  overige twee gevallen zijn de participanten wel gestart met het dieet maar hebben wegens tijdgebrek  niet deel kunnen nemen aan de eindmeting. Deze twee participanten zaten beide in de cognitieve  gedragstherapie‐groep.    De eerder genoemde participanten zijn niet opgenomen in zowel de baselinemeting als in de  eindmeting.    

16

3.6 Cognitieve gedragstherapie‐oefeningen en leefstijloefeningen De participanten van beide groepen kregen een energiebeperkt dieet mee in de vorm van een voorbeeld  dagmenu en een variatielijst. Van het dagmenu is geen voorbeeld opgenomen in de scriptie, omdat dit  individueel aangepast werd per persoon. Het dieet bevatte 1400 kcal voor vrouwen en 1900 kcal voor  mannen. De variatielijst is te vinden in bijlage III. Het voorbeeld dagmenu en de variatielijst werden  meegegeven in een mapje, waarin ook algemene informatie van het Voedingscentrum aanwezig was. 43  44     Alle participanten kwamen om de week op consult bij de diëtisten i.o. en tijdens elk consult kregen zij  vier opdrachten mee: twee opdrachten voor de eerste week en twee voor de tweede week. De helft van  de participanten kregen cognitieve gedragstherapie‐oefeningen, de andere helft leefstijloefeningen. De  leefstijloefeningen waren gebaseerd op oefeningen uit verschillende boeken zoals Mijn Maat van  Diëtheek BV, 45 Een paar kilo minder van het Voedingscentrum46 en deels door de diëtisten i.o. zelf  bedacht. Enkele voorbeelden van de leefstijloefeningen zijn te vinden in bijlage II.    De cognitieve gedragstherapie‐oefeningen waren gebaseerd op het boek van Judith Beck, Beck’s  dieetoplossing.47 Judith Beck is een internationaal vooraanstaand cognitief therapeut en heeft twintig  jaar ervaring in het begeleiden van mensen die willen afvallen. Zij is de dochter van Aaron T. Beck, de  grondlegger van de cognitieve gedragstherapie. Het boek is een zelfhulpboek op basis van cognitieve  gedragstherapie, dat ervan uitgaat dat ieder dieet kan werken, als iemand maar de juiste manier van  denken heeft. De manier van denken heeft invloed op het gedrag en emotioneel welbevinden. Het boek  bestaat uit een zelfhulpprogramma waarin in zes weken tijd door dagelijks opdrachten uit te voeren,  ondermijnende gedachten worden omgezet in steunende gedachten. Enkele voorbeelden van  opdrachten die gebaseerd zijn op dit boek, zijn te vinden in bijlage I.   

3.7 De begeleiding De begeleiding duurde acht weken, waarbij de diëtisten i.o. hun eigen geworven participanten om de  week zagen. Tijdens de vier consulten werd de voortgang van het afvallen besproken en maten de  diëtisten i.o.  het gewicht en de middelomvang ter motivatie van de participant. De diëtisten i.o. vroegen  hoe het ging, beantwoordden eventuele vragen, bespraken de opdrachten met de participanten en  gaven weer nieuwe opdrachten mee.  In de week dat de participanten geen consult hadden, ontvingen zij een motivatiemail met tips, weetjes  over voeding en verantwoorde recepten. In bijlage IV zijn enkele van de motivatiemailtjes opgenomen.    

3.8 Metingen De participanten werden voor aanvang van de begeleiding (week 0) en aan het einde van de begeleiding  (week 8) in het Voedingslab van de Hogeschool van Amsterdam gemeten.   Allereerst is het type eter gemeten met de NVE (emotioneel eten, extern eten en lijngericht eten), maar  ook de kwaliteit van leven (fysiek en mentaal welbevinden) en lichaamssamenstelling (gewicht, lengte,  vetpercentage, vetmassa en vetvrije massa) werden beide keren gemeten, met respectievelijk de RAND‐ 36 vragenlijst en de BODPOD. Tijdens de tussenliggende consulten werden ook het gewicht en de  buikomvang van de participanten gemeten ter motivatie. Deze tussentijdse gegevens zijn verder niet  voor dit onderzoek gebruikt.    Het type eter  Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag   Door middel van de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag (NVE) is bij de participanten het type eter in  kaart gebracht. De NVE meet op een valide en betrouwbare manier drie type eters die gerelateerd zijn 

17

aan overgewicht, namelijk: de emotionele eter, externe eter en de lijngerichte eter. In totaal bevat de  vragenlijst 33 vragen waarvan er 13 gericht zijn op de emotionele eter, 10 op de externe eter en 10 op de  lijngerichte eter. Per vraag kan er antwoord gegeven worden in vijf antwoordcategorieën volgens de  Likertschaal. De antwoordcategorieën zijn gerangschikt van 1 (nooit) tot 5 (erg vaak).48 49 In tabel 4 zijn  enkele voorbeelden van vragen per type eter weergegeven. 

  Tabel 4. Voorbeelden van vragen uit de NVE weergegeven per type eter  Type eter  Emotionele eter    Externe eter    Lijngerichte eter   

  Als u geïrriteerd bent, hebt u dan zin om iets te eten?  Als u zich alleen voelt, hebt u dan zin om iets te eten?  Als u iets lekkers ziet of ruikt, krijgt u dan trek?  Als u andere mensen ziet eten, krijgt u dan ook zin?  Let u er precies op hoeveel u eet?  Eet u met opzet dingen die goed zijn voor de lijn? 

Kwaliteit van leven  Rand‐36 vragenlijst  Door middel van de Rand‐36 is bij de participanten de kwaliteit van leven in kaart gebracht, uitgesplitst  in vragen over het fysiek en mentaal welbevinden. De eindscores kunnen tussen de 0 en de 100 liggen.  Hoe hoger de score, des te beter is de eigen kwaliteit van leven beoordeeld door de participant. 50 51     De lichaamssamenstelling  Seca 222  De lengte van de participanten is gemeten met behulp van de Seca 222, zonder schoenen en sokken. De  participanten moesten tijdens het meten van hun lengte met de voeten en een rechte rug tegen de  muur gaan staan en vooruit blijven kijken.52 53    BODPOD  De BODPOD is een Air Displacement Plethysmografie (ADP) en meet het lichaamsvolume. Ook meet de  BODPOD het vetpercentage, vetmassa en vetvrije massa. De BODPOD wordt alleen voor  wetenschappelijke doeleinden gebruikt en meet op een betrouwbare en valide manier de  lichaamssamenstelling, bij mensen met een normaal gewicht, overgewicht en zwaar overgewicht. Ook  kan de BODPOD bij kinderen gebruikt worden. 54 55 56  Het doel van het energiebeperkte dieet is het gewicht te reduceren door het vetpercentage te  verminderen, zonder dat er vetvrije massa wordt verloren. Vetvrije massa bestaat uit organen, spieren,  weefsels, vocht en botten. Wanneer men de vetvrije massa meet, kan er een schatting gemaakt worden  van de spiermassa die behouden blijft.  De vetmassa is gemeten om te achterhalen in welk van beide groepen men het meest aan vetmassa en  vetpercentage is verloren.      Geijkte weegschaal (BODPOD)  Door middel van een elektronische, geijkte weegschaal werd het gewicht gemeten.         

18

BMI  De BMI is berekend door middel van het gewicht in kilogrammen, gemeten door de BODPOD, te delen  door de lengte (gemeten door de Seca 222) in het kwadraat. BMI wordt uitgedrukt in aantal kg per  vierkante meter (kg/m2).57    Evaluatie begeleiding van de diëtisten in opleiding   De participanten hebben aan het einde van de begeleiding een evaluatieformulier ingevuld. Hierin  konden zij het dieet, de informatie, de opdrachten en de diëtist i.o. beoordelen met een rapportcijfer. 0  staat gelijk aan onvoldoende en 10 voor uitmuntend. In bijlage V is het evaluatieformulier opgenomen.   

3.9 Statistische analyse Alle variabelen waren voldoende normaal verdeeld om parametrische statistische toetsen te kunnen  gebruiken. 58    Er zijn meerdere toetsen gebruikt om de resultaten te berekenen, namelijk:    Chi‐kwadraat  De Chi‐kwadraat toets is gebruikt om de samenhang van de variabelen geslacht en leefsituatie in week 0  tussen beide groepen te berekenen. Deze toets is toegepast omdat deze variabelen op nominaal niveau  zijn gemeten. 59    Mann Withney   De Mann Withney toets is toegepast om de overeenkomst in opleidingsniveau van beide groepen in  week 0 te berekenen. Deze toets is toegepast omdat deze variabele op ordinaal niveau is gemeten. 60    Onafhankelijke t‐toets  De onafhankelijke t‐toets is gebruikt om variabelen te toetsen die op schaalniveau gemeten zijn.   Deze toets is gebruikt om de overeenkomsten tussen beide groepen in week 0 te berekenen voor de  variabelen: leeftijd, type eter, kwaliteit  van leven en lichaamssamenstelling. Daarnaast is deze toets  gebruikt om de verschillen tussen beide groepen in week 8 te berekenen voor de variabelen type eter,  kwaliteit van leven en lichaamssamenstelling.61    Gepaarde t‐toets  De gepaarde t‐toets is gebruikt om de verschillen tussen week 0 en 8 van beide groepen te berekenen op  de volgende variabelen: type eter, kwaliteit van leven en lichaamssamenstelling. Deze toets berekent de  variabelen gemeten op schaalniveau.16    Alle berekeningen zijn uitgevoerd met SPSS 18.0. P‐waarden <0,05 zijn beschouwd als significant. 

19



4 Resultaten Het onderzoek toont een vergelijking tussen beide groepen op het gebied van type eter. Daarnaast  worden ook de kwaliteit van leven en de lichaamssamenstelling vergeleken.     4.1 Week 0 en week 8: verandering binnen dieetgroepen    Tabel 5. Week 0 en week 8: gemiddelden, standaarddeviaties en verschillen in type eter, kwaliteit van  leven en lichaamssamenstelling bij de groep met CGT‐oefeningen en de groep met leefstijloefeningen   

Energiebeperkt dieet   met CGT‐oefeningen  Type eter  Emotioneel eten  Lijngericht eten  Extern eten   Kwaliteit van leven   Fysiek welbevinden  Mentaal welbevinden   Lichaamssamenstelling  BMI (kg/m2)  Gewicht (kg)  Vetpercentage (%)  Vetmassa (kg)  Vetvrije massa  (kg)    Energiebeperkt dieet   met leefstijloefeningen    Type eter  Emotioneel eten  Lijngericht eten  Extern eten   Kwaliteit van leven   Fysiek welbevinden  Mentaal welbevinden   Lichaamssamenstelling  BMI (kg/m2)  Gewicht (kg)  Vetpercentage (%)  Vetmassa (kg)  Vetvrije massa  (kg) 

Week 0  Gemiddelde  (SD)   N=14   

Week 8  Gemiddelde  (SD)   N=14   

2,82 (1,00) 2,62 (0,78) 3,11 (0,72)

2,58 (1,13)  3,59 (0,54)  2,71 (0,50)   47,39 (7,79)  45,02 (14,09)    32,12 (4,74)  94,00 (15,28)  43,47 (8,71)  41,32 (13,03)  52,68 (9,49) 

  44,79 (10,85) 47,76 (9,58)

  33,39 (4,90) 97,80 (16,19) 44,84 (8,01) 44,29 (12,99) 53,51 (9,67)    

    N = 18 

 

p‐waarde 

  ‐0,24 (0,44)  0,97 (0,73)  ‐0,40 (0,37)    2,60 (8,11)  ‐2,74 (11,68)    ‐1,27 (0,77)  ‐3,80 (2,45)  ‐1,37 (2,81)  ‐2,97 (3,56)  ‐0,83 (2,09) 

  0,058  <0,001*  0,001*   0,25  0,40    <0,001*  <0,001*  0,092  0,008*  0,17     

   

 

N = 18   

2,71 (0,55)  2,73 (0,49) 2,98 (0,52)    50,74 (8,18)  49,80 (8,58)    28,22 (3,18)  82,12 (11,05)  38,62 (6,77)  31,77 (7,63)  50,35 (8,51) 

Verschil  Week 0 en 8  Gemiddelde (SD)   

  2,32 (0,62)  3,43 (0,63) 2,56 (0,44) 

‐0,39 (0,49)  0,70 (0,58)  ‐0,42 (0,44) 

  0,004*  <0,001* 0,001* 

50,44 (9,57)  52,21 (8,91)    26,80 (3,04)  77,77 (10,08)  37,04 (7,51)  28,77 (7,74)  49,00 (7,99) 

‐0,30 (6,60)  2,41 (8,85)    ‐1,42 (0,77)  ‐4,35 (2,42)  ‐1,58 (2,50)  ‐3,00 (2,37)  1,35 (2,07) 

0,85  0,26    <0,001*  <0,001*  0,015*  <0,001*  0,013* 

* Significant verschillend p<0,05 

20

Uit tabel 5 blijkt dat in de CGT‐groep men na acht weken significant minder extern is gaan eten en bijna  significant minder emotioneel is gaan eten. Wel is het lijngericht eten significant toegenomen. De  participanten laten zich minder verleiden tot eten door het zien en ruiken van eten, maar zijn  obsessiever bezig met eten. Binnen deze groep is de kwaliteit van leven niet significant veranderd. De  lichaamssamenstelling is wel significant veranderd, met uitzondering van het vetpercentage en vetvrije  massa.     In de leefstijlgroep blijkt dat men na acht weken ook significant minder emotioneel  en extern  is gaan  eten. Tevens zijn hier de participanten significant meer lijngericht gaan eten. Er is geen significante  verandering opgetreden in de kwaliteit van leven. De lichaamssamenstelling is op alle gemeten punten  significant veranderd.  4.2 Week 8: vergelijking tussen dieetgroepen Tabel 6 laat de overeenkomsten en verschillen na acht weken in type eter, kwaliteit van leven en  lichaamssamenstelling tussen beide groepen zien. De tabel toont dat er geen enkel significant verschil is  tussen beide groepen (alle p’s > 0,05).     Tabel 6. Week 8: gemiddelden, standaarddeviaties en verschillen tussen de CGT‐groep en de  leefstijlgroep, gemeten op type eter, kwaliteit van leven en lichaamssamenstelling   

Verschil week 0 en 8  Type eter  Emotioneel eten  Lijngericht eten  Extern eten   Kwaliteit van leven   Fysiek welbevinden  Mentaal  welbevinden   Lichaamssamenstelling  BMI (kg/m2)  Gewicht (kg)  Vetpercentage  Vetmassa (kg)  Vetvrije massa  (kg) 

Energiebeperkt dieet  met CGT‐oefeningen    Gemiddelde (SD)  N= 14      ‐0,24 (0,44)  0,97 (0,73)  ‐0,40 (0,37)    2,60 (8,11)  ‐2,74 (11,68) 

Energiebeperkt dieet  met leefstijloefeningen    Gemiddelde (SD)  N= 18      ‐0,39 (0,49)  0,70 (0,58)  ‐0,42 (0,44)    ‐0,30 (6,60)  2,41 (8,85) 

Verschil  tussen beide  groepen 

p‐waarde 

    0,15  0,27  0,02    2,90  5,15 

    0,41  0,24  0,91    0,27  0,17 

  ‐1,27 (0,77)  ‐3,80 (2,45) ‐1,37 (2,81)  ‐2,97 (3,56) ‐0,83 (2,09) 

  ‐1,42 (0,77)  ‐4,35 (2,42) ‐1,58 (2,50)  ‐3,00 (2,37) 1,35 (2,07) 

  0,15  0,55  0,21  0,03  0,52 

  0,60  0,63 0,82  0,98 0,48 

   

21

4.3 Evaluatiebeoordelingen participanten Tabel 7. Gemiddelden en standaarddeviaties tussen beide groepen in beoordeling van het dieet, de   diëtist i.o., de oefeningen en het totale behandeltraject   

Het dieet (SD)  De oefeningen (SD)  De diëtist i.o. (SD)  Het totale traject (SD) 

Energiebeperkt dieet met   CGT‐oefeningen  N=14  8,11 (0,96) 7,36 (0,84)  8,43 (0,92)  8,07 (0,85) 

Energiebeperkt dieet met  leefstijloefeningen  N=18  7,92 (0,73) 7,56 (0,79)  8,33 (1,03)  8,22 (0,88) 

p‐waarde 

0,55 0,50  0,78  0,63 

  Uit tabel 7 blijkt dat de beoordeling die de diëtisten i.o. hebben gekregen over het dieet, de oefeningen,  de begeleiding en het totale traject, niet significant verschilde tussen beide groepen.    Overigens hebben de diëtisten i.o. ook onderling geen verschil in beoordeling gekregen.  4.4 Gezondheidswinst De participanten in de cognitieve gedragstherapiegroep hebben gemiddeld 3,80 kg (= 3,64 %) gewicht  verloren en de participanten in de leefstijlgroep 4,35 kg (= 5,11%).  Dat houdt in dat de participanten uit  de CGT‐groep geen significant lagere kans hebben op het krijgen van overgewicht gerelateerde ziekten  en de participanten uit de leefstijlgroep wel een significant lagere kans hebben op het krijgen van  overgewicht gerelateerde ziekten.  

22

5 Discussie Dit onderzoek is uitgevoerd om erachter te komen of cognitieve gedragstherapie uitgevoerd door een  diëtist in combinatie met een energiebeperkt dieet een positieve uitwerking heeft op het type eter bij  mensen die af willen vallen. De bijbehorende probleemstelling was: kan de diëtist het type eter van  cliënten met overgewicht effectiever verbeteren door een energiebeperkt dieet met cognitieve  gedragstherapie‐oefeningen of een energiebeperkt dieet met leefstijloefeningen?   Nadat participanten acht weken het energiebeperkte dieet met cognitieve gedragstherapie‐oefeningen  of het energiebeperkte dieet met leefstijloefeningen hadden gevolgd, is in beide groepen  het extern  eten significant afgenomen,  en het lijngericht eten significant toegenomen. In de CGT‐groep is het  emotioneel eten bijna significant afgenomen en in de leefstijlgroep is het emotioneel eten significant  afgenomen. Tussen beide diëten zijn er geen significante verschillen gevonden in type eter. Dit  onderzoek geeft geen bewijzen dat cognitieve gedragstherapie als aanvulling op de behandeling van  overgewicht in de diëtistische praktijk effectiever is dan de standaard behandeling, kijkend naar het type  eter.     5.1 Type eter Het type eter van de participanten is na de acht weken begeleiding veranderd. Beide groepen zijn na  acht weken minder extern en meer lijngericht gaan eten. De CGT‐groep is bijna significant minder  emotioneel gaan eten en de leefstijlgroep is significant minder emotioneel gaan eten. Tussen beide  groepen zijn er geen significante verschillen in type eter na acht weken begeleiding.     Lijngericht eten is ongewenst aangezien dit eetgedrag kan leiden tot eetbuien. De Amerikaanse National  Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity laat echter zien dat wanneer een dieet bestaat  uit een gemiddelde energiebeperking van 500 tot 700 calorieën onder de energiebehoefte, en deze  gecombineerd wordt met een behandeling gericht op het gedrag, er geen significante toename was aan  eetbuien. De studie laat zien dat de combinatie van het volgen van een dieet en een behandeling gericht  op het gedrag leidt tot een reductie van het aantal eetbuien bij mensen met overgewicht en obesitas.62  Hieruit blijkt dus, dat een toename van lijngericht eten als gevolg van het volgen van een dieet, geen  nadeel hoeft te zijn.    Tatjana van Strien stelt dat het type lijngerichte eter uit de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag, die  in dit onderzoek is gebruikt voor het vaststellen van type eters, niet in relatie staat met de mate van  eetbuien, maar uitsluitend wordt bepaald door items die gaan over de intentie om de voedselinname te  beperken en de feitelijke beperking van voedselinname. Volgens haar komt het idee dat lijnen een  risicofactor voor eetstoornissen is, voort uit een verkeerd meetinstrument voor lijngericht eetgedrag.63    Van Strien beweert tevens dat gewichtsverlies bij emotionele eters na het volgen van een dieet meestal  niet blijvend is, zelfs niet als het emotionele eetgedrag gepaard gaat met extern eetgedrag. Om ook op  langere termijn het gewichtsverlies te kunnen handhaven, is het bij emotionele eters van belang dat er in  de behandeling aandacht is voor de psychische problematiek, in de vorm van therapieën waarin gewerkt  wordt aan het slechte zicht op de eigen emoties, het lage gevoel van eigenwaarde en het lage  zelfbeeld.64 Het onderzoek dat in deze scriptie staat beschreven, heeft een gunstige verandering van het  extern‐ en lijngericht eten in beide groepen, maar geen significante verandering tussen beide groepen.    5.2 Cognitieve gedragstherapie De hypothese, dat de groep participanten die het energiebeperkte dieet met cognitieve gedragstherapie‐ oefeningen significant meer verschil in type eter zou bereiken dan de controlegroep, is niet uitgekomen. 

23

Ook zijn er geen verschillen in kwaliteit van leven en lichaamssamenstelling tussen beide groepen. Dit  onderzoek bevat echter alleen de resultaten direct na de acht weken begeleiding.     Een grootschalig onderzoek Zweeds onderzoek door Stahre en Hällström uit 2005 onder 57 patiënten  met obesitas, toont aan dat direct na de behandeling met cognitieve gedragstherapie er ook geen  significante verschillen in gewichtsverlies waren tussen de behandel‐ en controlegroep. Echter tijdens de  follow‐ups na 6, 12 en 18 maanden waren de resultaten veranderd. Na 18 maanden waren de resultaten  significant verschillend (p<0,001): de behandelgroep had hun gewichtsverlies behouden, terwijl de  controlegroep uiteindelijk in kilo’s was aangekomen. Dit onderzoek geeft dus aan dat vooral het lange  termijn effect van cognitieve gedragstherapie als aanvullende behandeling bij obesitas, erg gunstig is.  Het onderzoek stelt zelfs dat langdurige behandeling bij mensen met obesitas niet nodig is, omdat een  behandeling van tien weken met cognitieve gedragstherapie, goede resultaten geeft op langere  termijn.65    Paulsen et al. heeft  een groep die gedragstherapie kreeg, een groep die alleen dieetadviezen kreeg en  een placebogroep vergeleken en aangetoond dat na een jaar de gedragstherapie‐groep minstens 70%  van het gewichtsverlies heeft behouden, terwijl de overige twee groepen slechts minder dan de helft van  het gewichtsverlies heeft behouden.66    Een overzichtsartikel van Liao toont aan dat cognitieve gedragstherapie als aanvullende behandeling bij  overgewicht in opmars is, omdat het betere lange termijnresultaten geeft en ook het psychologisch  welbevinden verbetert. Ook vindt de auteur dat cognitieve gedragstherapie aan te leren is door  professionals die geen psycholoog zijn, bijvoorbeeld verpleegkundigen of diëtisten.67    Een aantal onderzoekers, waaronder Anita Jansen et al. van de universiteit van Maastricht, stelt dat  obesitas in de GGZ behandeld moet worden, omdat obesitas vooral een gedragsprobleem is. Er moet  meer onderzoek gedaan worden naar de beste behandeling van obesitas en naar de psychologische  mechanismen die het overgewicht in stand houden. 68    Op basis van bovengenoemde literatuur is het aan te bevelen om een of meerder follow‐up metingen  van het onderzoek beschreven in deze scriptie, te doen vanaf 6 maanden na het staken van de  behandeling, omdat op langere termijn wel significante verschillen tussen de behandel‐ en  controlegroep te verwachten zijn.     5.3 Kwaliteit van leven Zowel binnen de twee groepen als tussen de groepen heeft er geen significante verandering van  kwaliteit van leven plaatsgevonden.    Hope et al. heeft onderzoek gedaan naar verandering van de kwaliteit van leven van mensen die zowel  op korte termijn als lange termijn deelnamen aan een dieetinterventie. De kwaliteit van leven is  gemeten met behulp van de Health Related Quality of Life (HRQoL) vragenlijst. Na 10 weken van  dieetinterventie zijn er veranderingen gemeten in het mentale welbevinden, vitaliteit en het algemeen  welbevinden. Gemiddeld waren de participanten 18,4 kg afgevallen (SD 4,6). In het onderzoek  beschreven in deze scriptie, zijn de deelnemers gemiddeld 3,43 kg afgevallen, dit zou een verklaring  kunnen zijn voor het feit dat er geen significante veranderingen in de kwaliteit van leven hebben  plaatsgevonden tussen de behandel‐ en de controlegroep.  Daarnaast waren de participanten uit Hope  et al. op baseline zwaarder (30 > BMI < 50) dan in het onderzoek van deze scriptie (23,3 > BMI < 43,6).69   

24

Een systematische review uit 2005 laat zien dat een daling van het gewicht gepaard gaat met een  verbetering van de kwaliteit van leven. Deze review laat zien dat van de 34 bekeken studies, 9 studies  een verbetering laten zien in de kwaliteit van leven zien op één of meerdere punten.70 Williamson et al.  toont in de studie aan dat men ook minder last van depressieve stemmingen heeft na het volgen van een  energiebeperkt dieet. Daarnaast laat deze studie ook een significante verbetering zien op het fysiek  functioneren.71 In beide gevallen was er sprake van een langere onderzoeksduur en grotere groepen  participanten dan in het onderzoek van deze scriptie. Mogelijk is dit een verklaring voor het feit dat er in  het onderzoek van deze scriptie geen significante verschillen tussen beide groepen op kwaliteit van leven  is opgetreden. 5.3 Sterke en zwakke punten van het onderzoek Het onderzoek heeft een aantal sterke punten. Het onderzoeksdesign was sterk, aangezien het een  Randomized Controlled Trial was. Er is gebruik gemaakt van betrouwbare meetinstrumenten, namelijk  de valide vragenlijsten NVE en RAND‐36 en goed geijkte apparatuur die zeer nauwkeurig meet en vaker  voor wetenschappelijk onderzoek wordt gebruikt. (BODPOD, geijkte weegschaal en  Seca 222).   Dit onderzoek heeft ook een aantal zwakkere punten. De duur van de behandeling was slechts acht  weken, deze duur was lang genoeg om enkele significante verschillen in verandering van type eter aan te  tonen binnen beide groepen, maar geen significant verschil tussen beide groepen. Dit kan verklaard  worden omdat het onderzoek langer moet duren om het effect op langere termijn aan te tonen en  conclusies te kunnen trekken over de blijvendheid van de resultaten.   Ook was het aantal participanten klein, wat mede ervoor heeft kunnen zorgen dat er geen significante  verschillen tussen beide groepen zijn gevonden.     Ondanks dat de participanten random zijn ingedeeld, waren op  baseline de groepen niet geheel gelijk  aan elkaar. Op type eter en de kwaliteit van leven waren de behandelgroep en controlegroep gelijk,  maar de behandelgroep had een bijna significant lager opleidingsniveau, en had significant meer  overgewicht. 

25

6 Conclusie Na acht weken behandeling zijn er tussen beide groepen geen significante verschillen gevonden op type  eter, kwaliteit van leven en lichaamssamenstelling.   Zowel het energiebeperkte dieet met cognitieve gedragstherapie als het energiebeperkte dieet met  leefstijloefeningen heeft tot enkele veranderingen van type eter geleid. In beide groepen is het extern  eten afgenomen. In de CGT‐groep is het emotioneel eten bijna significant afgenomen en in de  leefstijlgroep is het emotioneel eten significant afgenomen. Het lijngericht eten is in beide groepen  toegenomen. In beide groepen heeft er geen verandering van kwaliteit van leven plaatsgevonden. Het  gewicht, BMI, vetmassa en vetpercentage zijn in beide groepen significant gedaald.     Dit onderzoek kan niet bevestigen dat de diëtist op een meer effectieve manier het type eter kan  veranderen door cognitieve gedragstherapie als aanvulling te gebruiken bij de behandeling van  overgewicht, ten opzichte van de reguliere behandeling. Hiervoor is lange termijn onderzoek nodig.     Op basis van dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat cognitieve gedragstherapie een alternatief  kan zijn voor de huidige behandeling van overgewicht, maar de behandeling kan op basis van dit  onderzoek niet bestempeld worden als effectiever. 

26

7 Aanbeveling Om een aanbeveling te kunnen geven over het gebruik van cognitieve gedragstherapie als betere  dieetbehandeling bij overgewicht, is er meer onderzoek nodig. Bij vervolgonderzoek zal men voor een  grotere onderzoekspopulatie moeten zorgen, met daarbij een langere onderzoeksperiode. Uit het eerder  genoemde onderzoek van Stahre en Hallström is gebleken dat al vanaf 6 maanden na afloop van de  behandeling, een significant verschil optreedt tussen mensen met overgewicht die cognitieve  gedragstherapie als aanvullende behandeling hebben gekregen en de controlegroep. Op basis hiervan is  de aanbeveling om een of meerdere follow‐ups te doen vanaf 6 maanden na het staken van de  behandeling, omdat op langere termijn wel significante verschillen tussen de behandel‐ en  controlegroep te verwachten zijn.     Op korte termijn is het energiebeperkte dieet met cognitieve gedragstherapie‐oefeningen en het  energiebeperkte dieet met leefstijloefeningen even effectief gebleken. Om deze reden zou een  energiebeperkt dieet met cognitieve gedragstherapie oefeningen als gelijkwaardige variant van de  reguliere behandeling bij overgewicht door de diëtist gebruikt kunnen worden. Aangezien mensen met  overgewicht vaak meerdere keren een poging tot afvallen doen, kan variatie in behandeling dan een  welkome afwisseling voor zowel cliënt als diëtist zijn.  

27

8 Referenties 1

 Centraal Bureau voor de Statistiek. Rapport Gezondheid en zorg in cijfers. 2006. P 32 en 39‐41.  http://www.cbs.nl/NR/rdonlyres/A5DBDC27‐31C7‐4F1C‐B499‐ADE10C83FDFC/0/2006c156pub.pdf  2  Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. RIVM rapport 260301003. 2004. Toekomstige ontwikkelingen in  overgewicht. Pagina 5. http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260301003.pdf  3  Voedingscentrum. Professionals. Voedingsvoorlichters. Richtlijnen voedselkeuze 2011.  http://www.voedingscentrum.nl/Assets/Uploads/Documents/Voedingsvoorlichters/Richtlijnen_voedselkeuze_201 1.pdf  4  Gezondheidsraad. Rapport Overgewicht en obesitas. 2003. Pagina 15‐18  http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/[email protected] 5  CBO richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen. 2008. H3 Behandeling van  obesitas bij volwassenen. Paragraaf 3.1 dieet. P55 http://www.cbo.nl/Downloads/307/rl_obesitas_08.pdf 6 Werrij M, Jansen A, Mulkens S, Elgersma HJ, Ament AJ, Hospers HJ. Adding cognitive therapy to dietetic treatment  is associated with less relapse in obesity. http://www.eetonderzoek.nl/temporary/Werrij%202009.pdf 7 Werrij M. Cognitieve gedragstherapie bij overgewicht en behoud van gewichtsverlies. Nederlands Tijdschrift voor  Voeding en Diëtetiek. 2007;62(5) p 7‐10 8 Werrij M. Diëtist en gedragstherapeut: tandem tegen overgewicht. Nederlands Tijdschrift voor Voeding en  Diëtetiek. 2008;63(4) p20‐22 9  Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu. RIVM rapport 260301003. 2004. Toekomstige ontwikkelingen in  overgewicht. Pagina 5 http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260301003.pdf 10  Universiteit Maastricht. Faculteit der Psychologie. Eetonderzoek. Obesitas bij kinderen.  http://www.eetonderzoek.nl/themas/obkinderen.htm 11  Kenniscentrum Overgewicht. Wetenschappelijke literatuur. Wetenschappelijke artikelen. Epidemiologie.  Kinderen. Prevalentie van overgewicht en obesitas bij jeugdigen 4‐15 jaar in de periode 2002‐2004.  http://www.overgewicht.org/Wetenschappelijkeliteratuur/Wetenschappelijkeartikelen/Epidemiologie/Kinderen/ta bid/207/ctl/Details/mid/708/ArticleID/269/Src/Org/Default.aspx 12  Maffeis C. Aetiology of overweight and obesity in children and adolescents. Eur J Pediatr. 2000 Sep;159 Suppl  1:S35‐44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11011954 13  Cope MB, Allison DB. Critical review of the World Health Organization's (WHO) 2007 report on 'evidence of the  long‐term effects of breastfeeding: systematic reviews and meta‐analysis' with respect to obesity. Obes Rev. 2008  Nov;9(6):594‐605. Epub 2008 Jun 12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18554244 14  Het gezondheidsinstituut NIGZ. Ga voor gezond!‐test: gezondheid van kinderen blijft aandachtspunt. 11 juli 2008.  http://www.nigz.nl/index.cfm?act=actueel.persitem&id=363 15  Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu. Rapport 350050006. Dutch National Food Consumption Survey  2007‐2010. pagina 19‐59. www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/350050006.pdf 16  Wadden TA, Anderson DA, Foster GD. Two‐year changes in lipids and lipoproteins associated with the  maintenance of a 5% to 10% reduction in initial weight: some findings and some questions. Obes Res. 1999  Mar;7(2):170‐8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10102254 17  Barnes AS. The Epidemic of Obesity and Diabetes. Tex Heart Inst J. 2011; 38(2): 142–144.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3066828/ 18  Lindström J et al. The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): Lifestyle intervention and 3‐year results on diet  and physical activity. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3230‐6.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14633807  19  Pi‐Sunyer FX. How effective are lifestyle changes in the prevention of type 2 diabetes mellitus?  Nutr Rev. 2007  Mar;65(3):101‐10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17425061  20 Masuo K, Mikami H, Ogihara T et al. Weight reduction and pharmacologic treatment in obese hypertensives. Am J  Hypertens. 2001 Jun;14(6 Pt 1):530‐8.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11411732  21  Mertens IL, Van Gaal LF. Overweight, obesity, and blood pressure: the effects of modest weight reduction.  Obes  Res. 2000 May;8(3):270‐8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10832771 22  Klein, S et al. Clinical Implications of Obesity With Specific Focus on Cardiovascular Disease. Circulation. 2004;  110: 2952‐2967. http://circ.ahajournals.org/content/110/18/2952.long

28

23

 Gezondheidsraad. Overgewicht en obesitas. Den Haag. 2003/07: p. 14.  http://www.voorlichtingmvo.nl/upload/File/rapport%20GR%202003.pdf   24  Goldstein D.J. Beneficial health effects of modest weight loss. International Journal of Obesity Related Metabolic  Disorders. 1992; 16: 397‐415 25  Jakicic JM et al. 24‐Month Effect of Exercise on Weight Loss in Overweight Women. Arch Intern Med. 2008 July  28; 168(14): 1550–1560.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2829743 26  Jakicic JM. The Effect of Physical Activity on Body Weight. Obesity Journal december 2009.  http://www.nature.com/oby/journal/v17/n3s/pdf/oby2009386a.pdf    27  Management of Obesity: Quick Reference Guide. SChottish Intercollegiate  guidelines Network 2010 http://www.sign.ac.uk/pdf/qrg115.pdf 28  Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2006. http://gezondheidsraad.nl/sites/default/files/[email protected] 29  De Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie. Wat is cognitieve gedragstherapie?  http://www.vgct.nl/over‐cgt/wat‐is‐cgt 30  Beck AT. Cognitive therapy and the emotional disorder. New York: International University Press, 1975. 31  Daansen PJ. Cognitieve gedragstherapie voor gewichtsreductie bij primaire obesitas. Huisarts en Wetenschap  (2003) 46:669–673 32  Bosch J. Cognitieve gedragstherapie bij obesitas. Bohn Staflue Van Loghum. Houten 2004. P 30‐35. 33  Ganley RM. Emotion and eating in obesity. A review of the literature. Int J Eat Disord 1988;8:343‐61. 34  Herman CP, Polivy J. Restrained eating. Obesity. Philadelphia: Saunders, 1980. 35 Van Strien T. De afslankmythe, waarom afvallen vaak niet lukt. Scriptum, 2004. 36  Nationaal Kompas Volksgezondheid. Gezondheid en ziekte. Functioneren en kwaliteit van leven. Kwaliteit van  leven. Wat is de relatie met ziekten en determinanten. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid‐en‐ ziekte/functioneren‐en‐kwaliteit‐van‐leven/kwaliteit‐van‐leven/wat‐is‐de‐relatie‐met‐ziekten‐en‐determinanten/ 37  CBS Statline. Gezondheid aandoeningen beperkingen; persoonskenmerken.  http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/default.aspx?VW=T&DM=SLNL&PA=81173NED&D1=0‐ 1&D2=a&D3=0&D4=l&HD=110829‐0959&HDR=G3%2cG2%2cT&STB=G1 38  Nationaal Kompas Volksgezondheid. Gezondheid en ziekte. Functioneren en kwaliteit van leven. Kwaliteit van  leven. Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven samengevat. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid‐en‐ ziekte/functioneren‐en‐kwaliteit‐van‐leven/kwaliteit‐van‐leven/gezondheidsgerelateerde‐kwaliteit‐van‐leven‐ samengevat/ 39  Haomiao J en  Lubetkin EI. The impact of obesity on health‐related  quality‐of‐life in the general adult US population. Journal of Public Health VoI. 27, No. 2, pp. 156–164. http://jpubhealth.oxfordjournals.org/content/27/2/156.full.pdf+html 40  Kolotkin RL et al. The Relationship between Health‐Related  Quality of Life and Weight Loss. Obesity Research Vol. 9 No. 9 September 2001.  http://www.nature.com/oby/journal/v9/n9/pdf/oby200173a.pdf 41  Larson‐Meyer DE et al. Caloric restriction with or without exercise: the fitness versus fatness debate. Med Sci  Sports Exerc. 2010 Jan;42(1):152‐9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20010118 42 Moher D, Hopewell S, Schulz KF, et al. (2010). CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines  for reporting parallel group randomised trials. BMJ 2010;340:c86. http://www.bmj.com/content/340/bmj.c869 43  Voedingscentrum. Eet gezond! Schijf van vijf folder. Folder nummer 111. 2de druk. 2009 44  Voedingscentrum. Let op verborgen vet! Folder nummer 107.  45  Diëtheek bv. Mijn maat! 2008. http://www.mijnmaat.info/ 46  Voedingscentrum. Een paar kilo minder. Baarn; Tirion Uitgevers BS:2007.  47  Beck J S. Beck’s dieetoplossing. Train je brein denk je slank. Vierde druk, 2009. Amsterdam: Uitgeverij  Nieuwezijds. 48  Van Strien T. Eating behaviour, personality traits and body mass. Lisse: Zwets and Zeitlinger; 1986 49  Van Strien T. Frijters J. E., Bergers G. P. A., Defares P. B. Handleiding bij de Nederlandse Vragenlijst voor  Eetgedrag N.V.E. [Manual of the Dutch Eating Behavior Questionnaire]. Lisse: Swets en Zeitlinger; 1986 50  Van der Zee K.I., Sanderman R., Heyink J.W et al. Psychometric qualities of the RAND 36 Item Health Survey 1.0: a  multidimensional measure of general health status. International Journal of Behavioral Medicin. 1996; 3: 104‐122. 

29

51

 Ware J.E., Sherbourne C.D. The MOS 36‐item short‐form health survey (SF‐36). I. Conceptual framework and item  selection. Medical Care. 1992; 30: 473‐483. 52  Handleiding Seca 222.  http://www.vanseenus.nl/media/472/ba_222_17‐10‐02‐217b02.pdf 53  Seca 222. Height measuring instruments.  http://www.seca.com/english/pt/home/products/details/seca/product/height_measuring_instruments_303/seca_ 222/ 54  Frisard M.I., Greenway F.L., Delany J.P. Comparison of Methods to Assess Body Composition Changes during a  Period of Weight loss. Obesity Research. 2005; 5: 845‐854. 55  Ginde S.R., Geliebter A., Rubiano F. et al. Air Displacement Plethysmography: Validation in Overweight and Obese  Subjects. Obesity Research. 2005: 7: 1232‐1237. 56  Fields D.A., Goran M.I., McCrory M.A. Body‐composition assessment via air‐displacement plethysmography in  adults and children: a review. The American Journal of Clinical Nutrition. 2002; 75: 453‐467. 57  Rolfes S.R., Pinna K., Whitney E. Understanding Normal and Clinical Nutrition. Zevende druk. Belmond: Thomson  higher education; 2006. p. 262. 58 Tabachnick B.G, Fidell L.S. Using multivariate statistics (ed 4th). Boston, MA: Allyn and Bacon 2001. 59  Brinkman J. Cijfers spreken statistiek met methodologie voor het hoger onderwijs. Groningen: Wolters  Noordhoff;2006. P 348‐363 60  Brinkman J. Cijfers spreken statistiek met methodologie voor het hoger onderwijs. Groningen: Wolters  Noordhoff;2006. P 375‐376 61  Brinkman J. Cijfers spreken statistiek met methodologie voor het hoger onderwijs. Groningen: Wolters  Noordhoff;2006. P 364‐368 62  Billington C.J., Epstein L.H., Goodwin N.J. et al. R.R. National Task Force on the Prevention and Treatment of  Obesity. Dieting and the Development of Eating Disorders in Overweight and Obese Adults. Archives of Internal  Medicine. 2000; 160: 2581‐2589. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10999971 63  Van Strien T. Success and failure in the measurement of restraint. Notes and data. Int. J Eat Disord 1999:25:441‐  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10202655  64  Van Strien T. Lijnen helpt wel. Huisarts en Wetenschap, jaargang 2003, nummer 2:95‐  http://www.henw.org/archief/volledig/id3586‐lijnen‐helpt‐wel.html#lv5  65  Stahre L, Hällström T. A short‐term cognitive group treatment program gives substantial weight reduction up to  18 months from the end of treatment. A randomized controlled trial. Eat Weight Disord. 2005 Mar;10(1):51‐8.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15943172  66  Paulsen B.K., Lutz R.N., McReynolds et al. Behavior therapy for weight control: long‐term results of two programs  with nutritionists and therapists. Am. J. Clin. Nutr., 29, 880‐888, 1976.  http://www.ajcn.org/content/29/8/880.short  67  Liao K.L. Cognitive‐behavioural approaches and weight management: an overview. J.R. Soc. Promotion of Health.,  120, 27‐30, 2000. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10918780  68  Anita Jansen, Chantal Nederkoorn, Anne Roefs et al. Waarom obesitas in de GGZ behandeld moet worden. GZ  psychologie december 2009. http://www.psychology.unimaas.nl/images/pdf_files/Obesitas.pdf  69  Hope A Aluko. et al. Changes in Health‐Related Quality of Life among African‐Americans in a lifestyle weight loss  program. Qual Life Res. 2010 September; 19(7): 1025–1033.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2941646/pdf/nihms201305.pdf   70  Maciejewskia M.L., Patrick D.L., Williamsond D.F. A structured review of randomized controlled trials of weight  loss showed little improvement in health‐related quality of life. Journal of Clinical Epidemiology. 2005. 58: Pages  568‐578. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15878470  71  Williamson D.A., Martin C.K., Anton S.D. et al. Is caloric restriction associated with development of eating  disorder symptoms? Results from the CALERIE trial. Journal of Health Psychology. 2008: 27: 32–42.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18248104 

30

9 Bijlagen. Bijlage I. Drie voorbeelden van cognitieve gedragstherapie‐oefeningen.

1. Zet de voordelen van afvallen op een rijtje Vandaag maak je een motivatiekaart, een onmisbaar hulpmiddel bij het veranderen van je manier  van denken en het overwinnen van verleidende gedachten die je dwarszitten bij het afvallen. Een  motivatiekaart is een systeem dat je dagelijks motiveert en je helpt om weerwoord te bieden tegen  verleidende gedachten. Terwijl je afvalt, lees je deze motivatiekaarten dagelijks, daarna alleen nog op  moeilijke momenten.     Schrijf nu alle redenen op je kaart waarom je wilt afvallen. Deze kaart lees je iedere dag op twee  vaste tijdstippen door en op de momenten dat je het moeilijk hebt. Het is belangrijk dat je deze kaart  maakt. Het lijkt misschien raar dat je ooit de redenen zult vergeten waarom je wilt afvallen maar  wanneer de verleiding groot is, zal deze kaart je er weer aan herinneren waarom je ook alweer af  wilde vallen.     Afvallen heeft op veel terreinen een positieve uitwerking, maar je zult over elke ding afzonderlijk na  moeten denken. Afvallen kan voor jou betekenen dat je het niet meer vervelend vindt om je uit te  kleden waar je partner bij is of in badkleding op het strand te liggen. Maar het kan ook betekenen dat  je weer gaat dansen, tennissen of andere leuke activiteiten gaat ondernemen die je ooit leuk vond  maar lichamelijk te zwaar zijn. Probeer zo veel mogelijk voordelen op te schrijven. Wanneer je aan  het afvallen bent zal je meer voordelen ontdekken, schrijf deze dan op het kaartje erbij.    Extra voordelen van het afvallen:  

1. Je hunkering naar eten neemt af.  2. Je worstelt niet langer met de vraag of je iets wat niet goed voor je is nu wel  of niet zult eten.  3. Je voelt je goed wanneer je niet toegeeft aan ongepland eten.  4. Je voelt je niet langer schuldig en ontmoedigd omdat je hebt toegegeven aan  je eetdrang.     Waarschijnlijk geloof je nu nog niet dat je zover zult komen. Maar maak de  opdrachten zorgvuldig en je zult zien dat je “nee” kan zeggen tegen eten dat je  moeilijk kunt weerstaan. 

Heb je doorgelezen tot dit deel van de opdracht zonder je voordelen motivatiekaart te maken? Maak  jezelf dan niet wijs dat je het niet nodig zult hebben, want dat heb je wel! Wanneer je voor goed wilt  afvallen zal je jezelf moeten veranderen en daar deze kaart een goede bijdrage aan leveren.   

Wat denk je? Het kan best zijn dat je nog altijd denkt dat je de motivatiekaart niet nodig hebt, als dat zo is dan heb  je misschien iets aan de volgende gedachten:    Verleidende gedacht: Ik hoef mijzelf niet te herinneren aan de redenen om af te vallen. Ik ken ze zo  ook wel.  Steunende gedachte: Ik ken ze nú wel. Maar laat ik denken aan alle keren dat ik van mijn dieet ben  afgeweken. Toen dacht ik echt niet aan alle voordelen die het heeft om mij aan mijn dieet te houden!     Verleidende gedacht: Het is te veel moeite!  Steunende gedachte: Hoeveel moeite is het eigenlijk? Waar doe ik eigenlijk zo moeilijk over?    Verleidende gedacht: Dit werkt niet voor mij.  Steunende gedachte: Ik heb geen kristallen bol, dus ik weet niet of het werkt of niet. Het enige dat ik  zeker weer, is dat ik het nooit eerder heb gedaan en dat het me tot nu toe niet is gelukt om blijvend  af te vallen. Ik kan het net zo goed wel doen. Wat heb ik te verliezen?      

~ Terwijl je afvalt, zal je ongetwijfeld nog allerlei andere voordelen ontdekken. ~

2. Ontdek het verschil tussen honger, trek en eetdrang.   Mensen met overgewicht hebben vaak moeite in het verschil tussen honger (een aantal uur niets  gegeten en je maag is leeg), trek in eten (je hebt niet echt honger, maar je eet omdat er eten is) en  eetdrang (een zowel lichamelijk als emotioneel intense hunkering naar eten).     Wanneer je in een restaurant in een rustig tempo een flinke maaltijd at, dacht je toen wel eens iets  als: ik heb nog steeds honger… Ik schep denk ik nog maar eens op…. Ik snak naar een toetje? Als dat  zo is, dan heb je honger verward met trek in eten.     De opdracht van vandaag helpt je te ontdekken wanneer je echt honger hebt en wanneer je tegen  jezelf moet zeggen: Ik heb alles wat ik gepland had tijdens deze maaltijd te eten op, en ik heb nog  steeds honger…. Nou ja, dat geeft niet…Het kan wel twintig minuten duren voordat mijn hersenen de  boodschap aan mijn lichaam hebben doorgegeven dat ik vol zit….ik wacht wel af hoe ik me over  twintig minuten voel.  Je kan ook tegen jezelf zeggen: Goed ik heb honger. Geeft niet, over een uur eet ik weer….Dit is een  mooie gelegenheid om mij te verzetten tegen mijn toegeeflijke kant.     Om te leren deze gevoelens beter te onderscheiden, kies je nu een dag uit waarop je gaat noteren  wat je voor, tijdens en na het eten voelt.    

  

Let iedere keer dat je gaat zitten voor een maaltijd of tussendoortje op hoe je maag aanvoelt.  Geef deze waarneming een cijfer, en vul dat in op het bijgevoegde registratieformulier. 0 =  helemaal geen honger, 10 = ergste honger die je ooit hebt gevoeld.   Let halverwege de maaltijd op hoe je maag aanvoelt. Beschrijf dit gevoel op het  registratieformulier en geef ook dit maal een cijfer.  Beschrijf je honger opnieuw als je klaar bent met eten. Let daarbij op je gedachten: wil je nog  meer eten? Heb je een bepaald gevoel in je maag? Of zit het meer in je keel/mond? Hoe  voelt het? Hoe sterk is het gevoel? Heb je trek in een bepaald soort eten (dat wijst naar  eetdrang of trek) of maakt het niet uit wat je eet (dat wijst erop dat je waarschijnlijk honger  hebt)? Noteer de gevoelens op het formulier.  Geef je honger 20 minuten na het eten weer een cijfer en beschrijf het formulier wat je  lichaam voelt en of je nog verlangt naar eten.      

Wat denk je? Verleidende gedachte: Dit kan ik wel overslaan. Ik ken het verschil tussen honger en eetdrang wel.  Steunende gedachte: Misschien weet ik met mijn verstand wel wat het verschil is, maar het is toch  belangrijk dat ik het verschil ook lichamelijk ervaar. Het is best mogelijk dat ik eetdrang soms honger  noem. Het is heel belangrijk dat ik deze oefeningen doe, want dan weet ik of ik daadwerkelijk te vaak  te veel honger heb of dat ik eigenlijk last heb van eetdrang.     Verleidende gedachte: Deze opdracht kost mij te veel moeite. Ik heb er geen zin in.  Steunende gedachte: Het kost niet veel tijd of energie. Laat ik het maar gewoon proberen en kijken  wat er gebeurt. 

Hoe weet je nu of je echt honger hebt? Denk aan de volgende momenten:  ‐ Je had een paar uur niets gegeten en voelde je echt uitgehongerd. Dat lege  gevoel in je maag, dat vaak gepaard gaat met gerommel, was honger.  ‐ Je had een stevige maaltijd gegeten en wilde toch nog dooreten. Dat was trek.  ‐ Je voelde een sterke hunkering naar eten, die gepaard ging met een gespannen  gevoel en een onprettig verlangen in je mond, keel of lichaam. Dat was  eetdrang.    Verleidende gedachte: Waarom moet ik het verschil kennen? Ik volg  toch gewoon een dieet?  Steunende gedachte: Als ik later op gewicht wilt blijven, zal ik  flexibeler kunnen omgaan met eten als ik alleen eet wanneer ik honger  heb. Als ik nu niet oefen met het onderscheid tussen honger en  eetdrang, zal ik dat straks ook niet kunnen zonder weer aan te komen.  

Tip: Als het ergens tussen de twintig minuten en de drie uur geleden is dat je een redelijke maaltijd hebt gegeten en je voelt toch behoefte om te eten, bedenk dan dat het waarschijnlijk om trek of eetdrang gaat en i t h

Registratieformulier voor mijn hongergevoel Tijd 

Gevoel in mijn maag 

Voor het ontbijt      Halverwege het ontbijt      Vlak na het ontbijt      20 minuten na het ontbijt      Voor de lunch      Halverwege de lunch      20 minuten na de lunch      Voor het avond eten      Halverwege het avond eten      Vlak na het avondeten      20 minuten na het   Avondeten     

 

Intensiteit hongergevoel   (0‐10)   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



3. Reageer op teleurstellingen met “nou ja”.   Er komt tijdens het afvallen ongetwijfeld een moment dat de moed je in de schoenen zinkt. Dat kan  vandaag zijn, als de weegschaal niet de gewenste cijfers aantoont, maar dat kan ook morgen zijn  wanneer je op een feestje bent en de vrienden dingen ziet eten die jij niet mag. Dit kan ervoor zorgen  dat de moed je in de schoenen zinkt en de nadelen van afvallen zwaarder lijken te wegen dan de  voordelen.     Het kost tijd om een manier van denken die zich gedurende vele jaren heeft ontwikkeld en gevormd,  te veranderen. Het is belangrijk om je op moeilijke momenten te herinneren dat je er uit eigen vrije  wil voor hebt gekozen op dieet te gaan. En ook nu heb je de keuze: je kunt jezelf een rotgevoel geven  door tekeer te gaan tegen het lot dat je “in deze situatie heeft gebracht”, of je kunt de nadelen van  afvallen accepteren als iets waar je nu eenmaal doorheen moet om je doel te bereiken.     Reageer op teleurstellingen met “nou ja”. Nou ja betekent: Ik vind het niet leuk, maar ik moet het  maar accepteren en doorgaan. Het is niet eenvoudig om je manier van denken van de een op de  andere dag aan te passen. Maar elke keer dat je verleidende gedachten in je hoofd komen en je hier  niet door laat meeslepen, reageer je met “nou ja.” Als de gedachten op voelt komen als: Het is niet  eerlijk dat ik dit eten niet kan eten of het moet toch gemakkelijker kunnen, zeg dan gewoon tegen  jezelf “nou ja.” Je zegt dan eigenlijk met andere woorden: Ik vind het niet leuk maar ik accepteer het  en ga door.    Probeer iedere keer dat je merkt dat iets je moeite kost, tegen jezelf te zeggen: “nou ja.” Met die  woorden kun je jezelf er ook aan herinneren dat je ervoor hebt gekozen op dieet te gaan omdat je  wilt afvallen. Ook al vind je het niet fijn om op dieet te zijn, het is wel de realiteit. Het is nu eenmaal  nodig om je doel te bereiken. Probeer tegen jezelf te zeggen:   Ik heb zo’n zin in een gebakje. Nou ja!   Ik heb echt honger. Nou ja!   Die patat ziet er zo lekker uit. Nou ja!   Ik heb vandaag geen zin om te sporten. Nou ja!   

Wat denk je? Verleidende gedachte: Ik denk dat dit voor mij niet werkt. Het lijkt me te simpel.  Steunende gedachte: Het kost niet veel tijd of inspanning om het uit te proberen. Wat heb ik te  verliezen?    Verleidende gedachte: Ik wil de dingen die ik moet doen niet accepteren. Afvallen zou gemakkelijker  moeten zijn.   Steunende gedachte: Ik heb de vrije keus: of ik doe moeilijk over wat me te doen staat en voel me  rot, of ik kan accepteren dat het nu eenmaal zo is. Dat betekent niet dat ik het leuk hoef te vinden. Er  zijn in mijn leven allerlei dingen die ik niet leuk vind. Ik ben niet dol op het betalen van rekeningen. Ik  vind het echt niet leuk om iedere dag vroeg op te staan voor mijn werk. En ik houd ook niet van  opruimen. Maar ik accepteer dat het nodig is. Ik doe er niet moeilijk over, dus ik heb er weinig last  van.  



Bijlage II. Drie voorbeelden van leefstijloefeningen. 1. Eetdagboek bijhouden.  Zoveel eet ik niet! Dat is wat veel mensen zeggen die met hun gewicht worstelen. Maar in  werkelijkheid eten mensen meer dan zij denken. Daarom ga je de komende twee dagen alles wat je  opeet maar ook drinkt opschrijven. Dit kan in bijgevoegde  schema’s of in je dieetschrift. Schrijf niet alleen op wat je eet,  maar ook wat voor product het precies is (magere kaas of volvette  Smoezen top 3 kaas? Gewone frisdrank of light frisdrank?) en schrijf ook de  hoeveelheden op. Vergeet niet de details zoals boter op brood,  Om niet te bewegen bereidingsvet, een snoepje tussendoor etc.    Nadat je deze twee dagen hebt bijgehouden ga je je eigen voeding  1. Geen tijd berekenen. Dat kun je doen via eetmeter.voedingscentrum.nl   2. Altijd slecht weer Hier kun je heel eenvoudig je voeding invoeren en laten  berekenen. Schrijf per dag de analyse over in je dieetschrift. Neem  3. Te duur ook de belangrijkste dieetadviezen over in je dieetschrift.     Schrijf eventuele vragen op voor je begeleider. 

2. Maak een beweegplan.  Veel mensen proberen af te vallen door alleen een dieet te volgen. Maar uit vele onderzoeken is  gebleken dat om effectief af te vallen, men ook aan lichaamsbeweging moet doen. Op langere  termijn heeft dit gunstige effecten.  Maak inzichtelijk wat je beweegt op een dag, door een beweegdagboek bij te houden. Je schrijft  gedurende een week precies op wat je aan beweging doet in onderstaande tabel. Je noteert  bijvoorbeeld ook dat je 5 minuten naar het station loopt en 10 minuten fietst naar de supermarkt.    Na een week bekijk je het beweegdagboek. Wat valt je op? Heb je misschien toch minder beweging  dan je dacht?     Maak daarna een haalbaar beweegplan in de tweede tabel.  Check daarna dagelijks of je je aan je goede voornemens hebt gehouden en schrijf erbij hoe het is  gegaan bij de opmerkingen. 

Mijn beweegdagboek  Dag  Tijd                                  Mijn beweegplan  Dag  Tijd                                   

Activiteit                 

Aantal minuten                 

Opmerkingen                 

Activiteit                 

Aantal minuten                 

Opmerkingen                 

BRON: M IJN MAAT! UITGEVERIJ D IËTHEEK BV. 

 

3. Dag evalueren.    Hoe gaat het volgen van het dieet? Gaat het alleen goed wanneer je de hele dag aan het dieet houdt,  of kan het eigenlijk ook goed gaan als je af en toe een glijder maakt? Je gaat de komende drie dagen  je dag evalueren. ’s Avonds voordat je naar bed gaat, sta je even 5 minuten stil bij de volgende  vragen. Hoe was je dag? Waren er moeilijke momenten? Heb je deze overwonnen en hoe dan? Zo  niet, waarom dan niet? Hoe kan je dat morgen beter doen? Schrijf je antwoorden op deze vraag op in  je dieetschrift.     Knip onderstaand schema uit en plak hem in de je dieetschrift, vul daarna het schema in.     De dag is in drie dagdelen verdeeld. Kleur de dagdelen dat je je aan je dieet hebt gehouden groen en  de dagdelen dat je je niet aan het dieet hebt gehouden rood.      

Dagdeel  Ochtend  Middag  Avond   

Dag 1       

Dag 2        

Dag 3       

Dag 4       

Dag 5       

Dag 6       

Dag 7       

Bijlage III. De variatielijst. Om een gezond en veelzijdig eetpatroon aan te leren, is het van belang om te leren variëren met  producten. Deze variatielijst biedt steun bij het maken van keuzes en is te gebruiken in combinatie  met het voorbeeld dagmenu. In onderstaande lijst staan producten in drie groepen ingedeeld:     Bij voorkeur: zijn  voedingsmiddelen die een goede keus voor gezonde voeding zijn: ze  leveren weinig energie en veel nuttige voedingsstoffen.   Middenweg: wil zeggen dat je deze voedingsmiddelen als variatie gerust af en toe kunt eten.  Ze leveren wat meer energie dan die van bij voorkeur.   Bij uitzondering: kies echt bij uitzondering uit deze groep want deze voedingsmiddelen  zorgen ervoor dat afslanken minder snel gaat of nog erger dat je zelfs weer aankomt. Ze  leveren namelijk veel energie en minder nuttige voedingsstoffen.  Brood en broodvervangers 

Voorkeur  Volkorenbrood  Roggebrood  Volkoren knäckebröd  Volkoren beschuit 

Middenweg  Bruinbrood  Knäckebröd  Stokbrood bruin  Krentenbrood 

Havermout  Brinta  Muesli niet krokant   

Cornflakes  Cruesli  Wit beschuit  Afbakbroodje bruin 

Uitzondering  Witbrood  Stokbrood wit  croissant  Andere snacks met bijv.  bladerdeeg  Afbakbroodje wit       

Besmering 

Voorkeur  (Dieet)halvarine   

Middenweg  (Dieet)margarine  Botergoud halfvolle  roomboter 

Uitzondering  Roomboter   

Middenweg  30+ kaas (bijv. Milner)  Roomkaas light       

Uitzondering  48+ kaas  Roomkaas  Brie  Volvette smeerkaas  Blauwe kaas 

Voorkeur 

Middenweg 

Uitzondering 

Achterham of schouderham  Bacon  Casselerrib  Rosbief  Fricandeau 

Filet Americain  Ossenworst       

Worst  Corned Beef  Gebraden gehakt  Lever  Paté 

Kaas 

Voorkeur  Cottage Cheese / hüttenkäse  20+ kaas  20+ smeerkaas (bijv. Slankie)  Zwitserse strooikaas    Vleeswaren 

Kipfilet of ‐rollade  Kalkoenham  Rookvlees 

     

Spek  Salami   

Middenweg  Vruchtenhagel  Jam 

Uitzondering  Salade  Chocoladevlokken, ‐ hagelslag en ‐pasta  Kokosbrood  Pindakaas   

Overig Broodbeleg 

Voorkeur  Fruit  Rauwkost (komkommer,  tomaat, sla)  Sandwichspread  Halvajam  Appelstroop 

Gestampte muisjes     

  Melk en melkproducten 

Voorkeur  Magere melk  Magere kwark  Magere yoghurt  Optimel yoghurt of  drinkyoghurt  Sojamelk suikervrij 

Middenweg  Halfvolle melk  Halfvolle kwark  Halfvolle yoghurt  Optimel vla 

Karnemelk     

Magere chocolademelk  Chocolademousse light   

Sojamelk light 

Uitzondering  Volle melk  Volle kwark  Volle yoghurt  Halfvolle of volle  chocolademelk  Sojamelk gewoon of  smaakjes  Vla  Pudding  Chocolademousse 

  Dranken 

Voorkeur  Kraanwater  Mineraalwater  Thee zonder suiker  Koffie zwart zonder suiker  Light frisdrank  Crystal Clear  Suikervrije limonade  Roosvicee dieet  Bouillon / opkikkertje 

Middenweg  Limonade  Roosvicee  Vruchtensap  Tomatensap  Alcoholvrij bier  Wijn  Koffie met halfvolle  koffiemelk     

Uitzondering  Frisdranken met suiker  Koffie en thee met suiker  Thee met suiker of honing  Energiedrank  Bier         

Middenweg  Rundergehakt  Schouderkarbonade  Runderworstje 

Uitzondering  Saucijs  Gehakt half‐om‐half  Gepaneerd vlees 

  Vlees 

Voorkeur  Kipfilet zonder vel  Kalkoenfilet  Magere rundvlees: biefstuk, 

runderlapje, tartaar  Varkenshaas  Karbonade rib of haas  Kiprollade  Ongepaneerde schnitzel  Mager rundergehakt  Magere  hamburger/grillburger 

Rollade  Lamsbout  Kipnugget  Magere rookworst     

Speklap  Rookworst  Kip met vel  Entrecote / ribeye     

Middenweg  Tonijn  Vissticks  Lekkerbekje  Kibbeling     

Vet  Haring  Makreel  Zalm  Forel  Paling   

  Vis 

Mager  Kabeljauw  Tilapia  Panga  Schol  Tong  Mosselen 

Alle vissoorten zijn gezond. Aangeraden wordt 1x per week magere vis en 1x per week vette vis te  eten.  Bereidingsvet 

Voorkeur  Vloeibare bak‐en‐braad  Olie, alle soorten 

Middenweg  Margarine   

Uitzondering  Roomboter   

Weet matig met bereidingsvet! De producten bij “Voorkeur” hebben gezondere vetzuren maar zijn  nog steeds erg vet en leveren dus veel calorieën!  Sauzen 

Voorkeur  Tomatensaus  Barbecuesaus  Ketchup  Curryketchup  Magere jus 

Middenweg  Slasaus  Halvanaise  Fritessaus  Crème fraiche halfvol  Slankroom 

Heldere dressing   

Zure room  Dressing op yoghurtbasis 

Uitzondering  Mayonaise  Crème fraiche  Room  Vette jus  Dressing op basis van  mayonaise     

Wees matig met sauzen, ook met de sauzen uit de voorkeursgroep!  Zetmeelproducten 

Voorkeur  Gekookte aardappelen  Zilvervliesrijst  Volkoren pasta  Peulvruchten   

Middenweg  Gebakken aardappelen  Ovenpatat  Aardappelpuree  Witte rijst  Witte pasta 

Uitzondering  Gefrituurde patat  Rösti  Aardappelkroketjes  Gebakken rijst  Gevulde pasta 

Fruit 

Voorkeur  Vers fruit  Vruchten op lichte siroop 

Middenweg  Vruchten op zware siroop  Vruchtensap 

Uitzondering  Gedroogd fruit   

Middenweg  Groente uit pot       

Uitzondering  Spinazie à la crème  Groente met saus     

Middenweg  Bonbon  Toffee  Drop  Studentenhaver  Popcorn  Japanse Mix  Kwarktaart  Sprits  Stroopwafel  Zoute stokjes     

Uitzondering  Chips  Chocola  Candybar (Mars, Snickers…)  Cake  Taart  Gevulde koek  Pindakoek  Boterkoek  Pinda’s en noten  Blokjes kaas en worst     

Groente 

Voorkeur  Verse groente  Diepvriesgroente  Rauwkost  Sla  Tussendoortjes 

Voorkeur  Suikervrije drop  Suikervrije kauwgom  Pepermuntje  Sultana pakje van 2  Liga Evergreen 1 stuk  Ontbijtkoek   Biscuitje  Café Noir  Speculaasje  Bastogne koek  Lange vinger  Frou Frou       

 

Bijlage IV. Voorbeelden van motivatiemailtjes. Motivatiemail week 1  Beste deelnemer,     U bent kort geleden in Amsterdam geweest om uw lichaamssamenstelling te laten meten.  Ook heeft u een voorbeelddagmenu ontvangen. Sommigen van u zullen al begonnen zijn  met het volgen van het menu, andere zullen een deze dagen starten.   In de bijlage van deze e‐mail kunt u een aantal recepten vinden die u kunt gebruiken als  invulling van uw dagmenu. Ook wil ik u graag op de volgende sites attent maken:  1) http://www.voedingscentrum.nl/recepten/receptenzoeker.aspx  2) http://www.ah.nl/recepten    Op deze sites kunt u eenvoudig recepten vinden die u kunt gebruiken bij het invullen van uw  menu.   Indien er vragen zijn over het dagmenu of de oefeningen dan kunt u via de e‐mail altijd  contact opnemen.    Ik wens u veel succes met het maken van de opdrachten en het volgen van uw dieet.   

Met gezonde groet,  Janneke Kaim‐Roosien / Desiree Schaefers                   

Bijlage motivatiem mail week 1 

Recep pt  

Gegriilde kaaasboterh hammeen met kkerstom maten enn kieme en     Lunch  Voor 4 p personen  Bereidin ng 10 minutten    Ingrediëënten   8 gerijpte kerstomaaten   4 sneetjjes volkoren nbrood  4 plakkeen 30+ kaass  50 gram m kiemen     Bereidin ng   1) Verw warm de grill voor  2) Halveeer de kersttomaten  3) Belegg de sneetjees brood me et een  plak kaaas en leg ze op een bakkplaat. Zet hhet brood o onder de grill tot de kaaas is gesmolten.  4) Leg d de halve tom maatjes op h het brood een garneer zze met wat kiemen     Voedinggswaarde: 1 140 kcal/10g eiwit/4graam vet, waaarvan 2 gram verzadigdd/17 gram  koolhyd draten                               Bron: Koo okook licht paagina 14‐15 

     



Recep pt

Roereei met IItaliaansse groenten     Lunch   4 personen  Bereidin ng 10 minutten    Ingrediëënten   2 eetlep pels zonneb bloemolie  400 gram roerbakggroenten  2 eetlep pels verse Ittaliaanse kruiden  6 eieren n  4 eetlep pels halfvollle melk  Zout en peper  Paar basilicumblaadjes    Bereidin ng   1) Verhiit de olie in een koeken npan met a ntiaanbaklaaag. Roerba ak de groentten met kru uiden  ongeveeer 3 minuteen.  2) Klop de eieren lo os met de h halfvolle meelk en voeg naar smaakk zout en peeper toe.  er met een hhouten lepe el tot  3) Zet het vuur lageer. Giet het eimengsel  bij de groenten en roe het ei bijna gestold d is.  et basilicum mblaadjes enn serveer diirect.   4) Verdeeel het roerrei over vierr kommen,  garneer me   Voedinggswaarde:  165kcal/11 gram eiwitt/13 gram vet, waarvan n 3 gram veerzadigd/2 ggram  koolhyd draten    ookook lich ht pagina 64 4‐65  Bron: Ko                                  

Recep pt

Gegriilde ton nijn mett spinaziie en an nanassalsa     Diner   4 personen  Bereidin ng 25 minutten    Ingrediëënten   1 knoflo ookteen, geepeld  2 eetlep pels olijfoliee  ½ theeleepel gemaleen chilipepe er  Rasp en n sap van 1 llimoen  Zout en peper   4 tonijnfilets van elk ca. 125 gram  1 blik m maïskorrels ((300gram)  1 kleinee ananas  600 gram panklaree spinazie  2 takjess fijngesneden koriande er  1 theeleepel suiker    ng   Bereidin 1) Pers de knoflookk uit boven een kom. M Meng 4 eetlepels olie, d de chilipepeer, limoenraasp, het  limoenssap en zout door. Bestrrijk de tonij n aan weerrzijden met de helft vann de limoen nolie.  2) Laat d de maïs in eeen vergiet uitlekken. H Halveer de ananas, verrwijder de kkern en de h harde  schil en  snijd het vrruchtvlees iin kleine blookjes.  3) Verhiit een grillpan en gril de tonijn aann beide kan nten 2‐3 min nuten; de fi let moet vaan  binnen rosé zijn.  4) Verhiit de rest vaan de limoenolie in eenn ruime koe ekenpan of w wok. Voeg eeen handvo ol  spinaziee toe. Laat d de blaadjes al omschepppend slinke en en voeg dan pas weeer nieuwe spinazie  toe. Breeng de groenten op sm maak met zoout en peper en schep d de maïs erddoor.  5) Mengg de ananass, korianderr, suiker en  de rest van n de olijfolie e door elkaaar. Verdeel sspinazie  over de borden en leg de tonijjn erop. Schhep er een fflinke lepel ananassalsaa op.    Voedinggswaarde: 5 500kcal/26 gram eiwit//34 gram ve et, waarvan 7 gram verrzadigd vet//27  gram ko oolhydraten n        Bron: Ko ookook licht pagina 110‐1 111          

Motivatiemail week 3  Beste deelnemer, U bent nu al enige tijd bezig met u dieet. Waarschijnlijk bent u op dit moment bewuster aan  het eten, en let u tijdens het boodschappen doen meer op wat u koopt. Wat zit er eigenlijk  in de producten die u koopt?  Het kan zijn dat u het moeilijk vindt om aan te geven of een product een voorkeursproduct is  of een middenwegproduct. Want op de variatielijst staat dat het een middenwegproduct is,  maar in het tijdschrift dat u laatst las stond geschreven dat het product heel gezond is. Wie  moet u nu eigenlijk geloven? In de praktijk blijkt dat er veel over voeding wordt geschreven.  Niet alleen over mensen die hier een opleiding voor hebben gevolgd, maar ook door mensen  die uit eigen overtuiging iets schrijven. Het is daarom belangrijk dat u nagaat wie het artikel  heeft geschreven. Zo kan een fabrikant van merk X zijn product aanprijzen als gezond, maar  dat hoeft per definitie niet altijd te zijn. Naast verleidende teksten op verpakkingen en in  tijdschriften zijn er ook de algemene dieetfabels. In de bijlage van deze e‐mail kunt u een  document vinden waarin een aantal fabels over voeding terug te vinden zijn. Ik wens u voor de komende tijd heel veel succes met uw dieet. Bij vragen en opmerkingen  kunt u mij altijd benaderen via de mail. Met gezonde groet, Janneke Kaim‐Roossien / Desiree Schaefers Diëtist i.o.

Bijlage motivatiemail week 2

Voedingsfabels   Waar of niet waar: Chips bevat een stofje waardoor je ervan blijft eten.   Waar: In chips komt de smaakversterker en ‐vervormer E621 (MSG = monosodiumglutamate  of mononatriumglutamaat) voor, ook wel bekend als Ve‐tsin. Dit wordt voornamelijk  gebruikt in de Aziatische keuken, maar in onze cultuur ook toegevoegd aan allerlei hartige  producten. E621 valt onder de smaakgroep umami. Dit is een zoetachtige smaak naast zoet,  bitter, zout en zuur, dat gevormd wordt uit afvalstoffen van suikerproductie. In de natuur  komen we MSG tegen in eiwithoudende producten zoals vlees, melk, vis, schimmelkaas,  bonen etc.   Uit studie is gebleken dat MSG de voedselkeuze en de eetlust manipuleert. Door dit middel  te gebruiken maak je zowel gezond als ongezond voedsel lekkerder. Bovendien eet je er  meer van.   Een stofje dat zwaarlijvigheid en vraatzucht kan bevorderen. Dit blijkt ook uit het feit dat  laboratoriumratten MSG krijgen als er ratten met overgewicht nodig zijn!     Waar of niet waar: In de winter heb je extra vitamines nodig voor je weerstand!   Niet waar: In de winter is het niet nodig om extra vitamines of voedingssupplementen te  nemen om je weerstand te verhogen. Wanneer je gezond eet krijg je alles binnen wat je  nodig hebt. Je bouwt je weerstand het hele jaar door op door gezond te leven. Het nemen  van vitaminetabletten of supplementen helpen niet om je weerstand te verhogen.  Zwangeren, kleine kinderen en ouderen hebben wel baat bij het nemen van extra vitamine  D. Dit is niet om de weerstand te verhogen maar omdat zij meer behoefte hebben aan deze  specifieke vitamine.   Waar of niet waar: Verse groenten zijn veel gezonder dan diepvriesgroenten en groenten  in pot of blik.   Niet waar: Diepvriesgroente bevat evenveel vitamines en mineralen als verse groente, en  groente uit blik of pot bevat maar ietsje minder vitamines. Dat verschil is te verwaarlozen,  vooral omdat bij het bereiden van groente uit blik of pot nauwelijks vitamines meer verloren  gaan, zoals bij verse groenten gauw gebeurt, bijvoorbeeld in het kookwater.   Om voldoende vitamines en mineralen binnen te krijgen, is het vooral belangrijk genoeg  groente te eten. Dat wil zeggen: zo'n twee ons per dag. Alle soorten verse groente en  groente uit diepvries en blik of pot tellen daarbij mee.     Waar of niet waar: Hoe bruiner het brood, hoe gezonder.   Niet waar! Donkerbruin brood bevat soms niet eens meer voedingsvezels dan lichtbruin  brood. Het kan die kleur hebben gekregen door toevoeging van kleurstof. Meergranen brood  is dus niet zonder meer gezonder dan bruin‐ of volkorenbrood. Dat komt doordat er geen  regels zijn voor het gebruik van het woord ‘meergranen'. Het gebruik van het woord  ‘volkoren' is wel vastgelegd. Volkorenbrood moet een bepaald gehalte aan voedingsvezels  bevatten. Voedingsvezels zorgen onder meer voor een goede werking van de darmen.       Waar of niet waar: Krachttraining is net zo belangrijk als cardio‐training.   Waar! Bewegen met nadruk op duurinspanning moet worden gecombineerd  met krachtinspanning. Dat geeft het meeste rendement. Dat kunt u doen door de ene keer 

uw uithoudings‐ vermogen wat meer te trainen (de hartspier), en de andere keer wat meer  nadruk te leggen op de skeletspieren. Zo blijft trainen ook lekker afwisselend.     Waar of niet waar: Eet niet voor het slapen gaan, want dan worden de calorieën niet meer  verbrand.   Niet waar! Voor het verbruik van de calorieën maakt het niet uit wanneer men iets eet. Wat  van belang is, is hoeveel calorieën uw lichaam op een dag nodig heeft. Neemt u meer  calorieën dan u verbruikt, dan worden die extra calorieën opgeslagen als vet. Dat is niet  afhankelijk van het tijdstip waarop u eet.     Waar of niet waar: Olijfolie bevat minder calorieën dan andere vetten.   Niet waar! Olijfolie bevat evenveel calorieën als andere vetten; ook olijfolie bevat 100% vet.  Wel is het zo dat de vetten in olijfolie zogenoemde ‘goede vetten' zijn, namelijk  onverzadigde vetten.     Waar of niet waar: Light producten zijn altijd goed in een dieet.   Niet waar! Light producten kunnen een dieet ondersteunen, maar dan moet u wel goed op  de hoeveelheid calorieën erin letten. Niet alle light producten zijn energiearm. ‘Light'  betekent alleen dat het product minstens eenderde minder energie bevat dan een  vergelijkbaar product dat niet ‘light' is.   Er zijn wel light producten die vrijwel geen energie leveren, bijvoorbeeld sommige light  frisdranken en suikervrije kauwgom.     Waar of niet waar: Ongezoet vruchtensap is altijd goed.   Niet waar! Een glas ongezoet vruchtensap bevat weliswaar geen toegevoegde suikers, maar  wel vruchtensuiker en daardoor levert een glas vruchtensap bijna net zoveel calorieën als  een glas frisdrank (ongeveer 75 kcal). U kunt meestal beter kiezen voor water of thee. Een  glas vruchtensap kan wel dienen als vervanging van 1 stuk fruit, het bevat meer vitamines  dan een glas frisdrank.       Waar of niet waar: Door het gebruik van bepaalde voedingsmiddelen kun je plaatselijk vet  afbreken.   Niet waar! Plaatselijk vet afbreken door voedingsmiddelen is niet mogelijk. Vetmassa  verminderen kan alleen door minder calorieën in te nemen dan je verbruikt.     Waar of niet waar: Dieet margarine is voor mensen die willen afvallen.   Niet waar!  De vermelding "dieet" heeft niets te maken met de hoeveelheid vet, maar met  het soort vet. Er zit evenveel vet in dieetmargarine als in de gewone varianten; in allebei  80% vet. In dieethalvarine zit, net als in gewone halvarine, 40% vet. "Dieet" geeft aan dat ten  minste de helft van het vet bestaat uit gezond meervoudig onverzadigd vet. Kies dus, als het  om afvallen gaat, voor halvarine.     Waar of niet waar: Citroen breekt vet af.   Niet waar! De zuren uit fruit zijn helaas niet in staat lichaamsvet af te breken. De enige  manier om vet kwijt te raken is minder calorieën innemen dan je verbruikt. Op die manier  verdwijnt je lichaamsvet wèl. Beetje bij beetje... !

Bijlage V. Het evaluatieformulier.   Mijn diëtist i.o. was Janneke Kaim‐Roossien/Desiree Schaefers    Wilt u onderstaande vragen beantwoorden met een rapportcijfer, 1 staat voor zeer slecht en  10 staat voor uitmuntend.     1) Ik geef mijn dieet het volgende rapportcijfer    ……  2) Ik geef de oefeningen het volgende rapportcijfer  ……  3) Ik geef mijn diëtist i.o.  het volgende rapportcijfer  ……  4) Ik geef het totale traject het volgende rapportcijfer  ……    Hieronder heeft u ruimte om eventuele aandachtspunten of andere opmerkingen te  plaatsen.         Wij willen u hartelijk danken voor uw deelname aan ons onderzoek!