Wensencodi cil
Hoe ziet uw uitvaart eruit? Geen mens is gelijk. Dat geldt ook als het gaat om uitvaartwensen. Misschien wilt u in besloten kring gecremeerd worden. Of wilt u bijgezet worden in een familiegraf. Om maar enkele voorbeelden te noemen. Het is verstandig om nu al uw wensen en ideeën zo veel mogelijk vast te leggen en op een veilige plaats op te slaan. Dan weet u zeker dat uw uitvaart geschiedt op de manier zoals u die voor ogen heeft. Daarom dit wensencodicil. Dit codicil kunt u sturen naar De Volharding: wij zorgen ervoor dat het veilig opgeslagen blijft tot uw overlijden. Wat zijn uw wensen? In dit wensencodicil staan vragen over de uitvaart van uw wensen. Die hoeft u natuurlijk niet allemaal te beantwoorden. Het is namelijk heel goed mogelijk dat u op sommige punten geen voorkeur heeft of nog geen antwoord weet. Dit kunt u later altijd aanvullen, als u daartoe behoefte voelt. Zelf invullen, of niet? U kunt het codicil zelf invullen. Maar misschien heeft u hulp nodig. De medewerkers van De Volharding staan voor u klaar. • U kunt telefonische begeleiding krijgen tijdens het invullen. Daarvoor belt u met telefoonnummer (070) 32 40 221. • U kunt ook een afspraak maken voor een bezoek van een medewerker van De Volharding. Deze komt dan bij u thuis om samen met u het codicil in te vullen. Dit bezoek is gratis. Het is een service van De Volharding aan de leden. Wat kunt u met dit codicil doen? Als u het formulier zelf invult, dan vragen we u het volgende te doen: • Beantwoord zo veel mogelijk vragen. • Maak indien mogelijk een kopie van het ingevulde codicil. • Stuur het origineel naar De Volharding. Hiervoor kunt u de antwoordenvelop gebruiken.
Dit is het wensencodicil van:
Coöperatieve Uitvaartvereniging De Volharding U.A. E
[email protected] I www.devolhardinguitvaartzorg.nl KvK 27085593 ING Bank 7166819
2
Persoonlijke gegevens Ik geef hiermee te kennen dat de hierna omschreven laatste wilsbeschikking ten aanzien van mijn uitvaart volgens deze richtlijnen moet worden uitgevoerd. Volledige naam:
Partner O
Voornamen:
Gehuwd
O Geregistreerd
partnerschap
O Samenwonend
Het trouwboekje bevindt zich op de volgende locatie:
Adres: Geloofsovertuiging Postcode en woonplaats:
Geboortedatum:
Lidmaatschapsnummer Coöperatieve Uitvaartvereniging De Volharding. Uw lidmaatschapsnummer staat op de brief,
Geboorteplaats:
onder uw adres:
BSN-nummer: Testament E-mail:
O Ja O Neen
Telefoonnummer:
Bankrekeningnummer:
3
Contactpersoon (Opdrachtgever)
O Gecremeerd in crematorium:
Welk persoon zal zich belasten met het regelen en verzorgen van uw uitvaart. Dit kan bijvoorbeeld een naaste zijn.
O Met auladienst vooraf
Naam:
O Zonder auladienst vooraf O Kist
Adres:
O Model
Postcode en woonplaats:
Rouwauto O Standaard
Telefoon:
O Anders, namelijk:
Medische gegevens
Procedure
O Ik heb mijn lichaam ter beschikking gesteld
O Ik wil dat de kist daalt in aanwezigheid van de familie.
aan de medische wetenschap (voeg zo ver
O Ik wil niet dat de kist daalt in aanwezigheid van de familie.
mogelijk formulieren bij).
O Ik wil dat de kist daalt tot maaiveld in aanwezigheid
O Ik geef wel/geen toestemming voor obductie/sectie.
van de familie.
Donorcodocil: O Ja, nr.:
Graf
O Neen
Ik wens begraven te worden in een: O Algemeen graf
Begraven/cremeren
O Algemeen graf R.K.-gedeelte (indien aanwezig)
Ik wens te worden
O Nieuw eigen graf – familiegraf
O Begraven op begraafplaats:
O In bestaand familiegraf vak: nr.:
Dalen van kist: O Ja O Neen Indien Ja: O Helemaal O Maaiveld
nr.:
4
De eigenaar/rechthebbende van het graf is:
Kennisgeving van overlijden
Naam:
O Er mogen rouwkaarten worden verzonden. O Er mogen geen rouwkaarten worden verzonden.
Adres:
O Er mogen achteraf rouwkaarten worden verzonden. O Ik wil geen advertentie in een krant.
Woonplaats:
O Ik wil een advertentie in de volgende krant(en):
O Anders nl.: Adressenlijst Aanwezig: O Ja O Neen Monument O Ik wil een staand/liggend monument op mijn graf.
Opbaring
O Ik laat dit over aan de familie.
O Ik wil opgebaard liggen in rouwcentrum/uitvaartcentrum: Naam:
Aanwezigen O De uitvaart moet plaatsvinden in besloten kring.
Adres:
O De uitvaart moet plaatsvinden in aanwezigheid van familie en vrienden.
Plaats:
O De uitvaart moet plaatsvinden in totale stilte waarbij geen familie en vrienden zijn. Afscheid in het rouwcentrum. O Anders nl.:
O Ik wens thuis te worden opgebaard. O Gelegenheid tot condoleren: O Ja O Neen O De kleding die ik wil dragen is:
5
Volgauto’s
Begraafplaats/Crematorium
O Ik wens geen volgauto’s
O Muziekkeuze:
O Ik wens ..... volgauto’s O Anders (Touringcar, Rouwbus):
Vertrek uitvaart O Woonhuis
O Sprekers:
O Uitvaartcentrum
O Geen Sprekers O Piano
Kerkdienst
O Orgel
Ik wens een kerkdienst vanuit: Naam kerk:
Asbestemming O Mijn as moet worden verstrooid op het crematoriumterrein.
Adres kerk:
O Mijn as moet worden verstrooid op/bij:
Plaats:
O Mijn as moet over zee worden uitgestrooid: O per schip O per vliegtuig.
Geestelijke:
O Mijn as moet worden bijgezet in het columbarium voor 5 jaar.
Telefoon:
O Mijn as moet worden begraven in de urnentuin van de begraafplaats:
Liturgie: O Ja O Neen Organist:
Muziek: psalmen en gezangen:
te:
6
Condoleren na de begrafenis/crematie
Ondertekening
O Gelegenheid tot condoleren met:
Aldus opgemaakt op (datum):
O koffie en cake O koffie en broodjes
Te (plaats):
O wijn en bier O champagne
Handtekening
O uitgebreide lunch of diner O Geen gelegenheid tot condoleren O Een informeel samenzijn in restaurant: Opgesteld door:
Overige opmerkingen
Handtekening
Postadres Postbus 96912 2509 JH Den Haag Bezoekadres Dr. Lelykade 249 2583 JZ Den Haag
