Safety
Hoe veilig is onze zorg? Behoefte aan samenhangend veiligheidsmanagementsysteem in het ziekenhuis Interview met Johan Hellings (Algemeen directeur ZOL), door Johan De Neve
Patiëntenveiligheid in ziekenhuizen streeft naar het voorkomen van vermijdbare incidenten met schade voor de patiënt. Ondanks de grote evidentie (en illusie) van veilige zorg is de realisatie ervan een complexe aangelegenheid en derhalve een grote uitdaging. Missen is en blijft echter menselijk maar wordt al te vaak geassocieerd met verantwoordelijkheid, schuld en straf wat een vlotte rapportering in de weg staat. Daarom dient een samenhangend veiligheidssysteem, als onderdeel van een kwaliteitssysteem, ontwikkeld te worden in overleg met alle betrokkenen van het ziekenhuis. Een belangrijke component van dit veiligheidsmanagementsysteem (VMS) is de patiëntveiligheidscultuur, een kritische succesfactor, zo blijkt, bij de uitbouw van veilige zorg in de ziekenhuizen. Johan Hellings, algemeen directeur van het Ziekenhuis Oost-Limburg, schreef een reeks van drie boeiende artikelen over patiëntveiligheid in het ziekenhuis voor het
Johan Hellings
Tijdschrift voor Geneeskunde, waarvan de twee eerste
(Algemeen
ondertussen reeds werden gepubliceerd en het derde
directeur ZOL):
binnenkort zal verschijnen. In een eerste bijdrage wordt
“Er sterven meer
het algemene kader geschetst en enkele begrippen rond
mensen door
patiëntveiligheid uitgelegd. In het tweede artikel gaat de
vermijdbare
auteur dieper in op het belang van de veiligheidscultuur.
incidenten in het
Een derde tekst ten slotte is op dit moment nog in voorbe-
ziekenhuis dan
reiding en zal handelen over de complexiteit van het
door verkeersongevallen.”
meten. Sinds 1 april is Johan Hellings ook deeltijds aange steld aan de universiteit van Hasselt om samen met een vijftal andere specialisten in de materie de economische aspecten van patiëntveiligheid te gaan bestuderen. De UHasselt heeft, binnen de faculteit Toegepaste economi-
tie, een complexe aangelegenheid die sterk verweven is
sche wetenschappen, van patiëntveiligheid een onder-
met talloze factoren van de zorgverlening.
zoeksspeerpunt gemaakt.
N1132N_2008
Vermijdbaar incident met schade Veilige zorg in het ziekenhuis
Zowel overuse, underuse als misuse kunnen een invloed
Naar aanleiding van een aantal ophefmakende publica-
hebben op de kwaliteit van zorg. In het kader van pa-
ties in de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk,
tiëntveiligheid ligt de nadruk meestal op de schade door
besteden een aantal internationale instanties zoals ook
toediening van verkeerde zorg (misuse). Een incident
de Wereld Gezondheidsorganisatie nu meer en meer
wordt omschreven als een ‘onbedoelde gebeurtenis tij-
aandacht aan het aspect van patiëntveiligheid in zieken-
dens het zorgproces (een bepaalde handeling of het niet
huizen. Dit wil zeggen het streven naar het voorkomen
uitvoeren van een handeling) die tot schade aan de pa-
van vermijdbare incidenten met schade voor de patiënt.
tiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen
Veilige zorg blijkt echter, ondanks de schijnbare eviden-
leiden’. Indien het incident effectief tot schade aan de 263
Neuron
l
Vol 13
l
Nr 5
l
2008
patiënt leidt, is er sprake van een adverse event, een
“Het begrip ‘preventable adverse drug event’ (Figuur 1)
incident met schade. Dit houdt niet automatisch een notie
maakte eigenlijk de essentie van mijn doctoraatsonder-
van vermijdbaarheid in en evenmin dient er bij een onge-
zoek uit. Het is belangrijk om dit begrip terminologisch
wenste gebeurtenis steeds een ‘fout’ te zijn vanuit het
goed te kaderen (Figuur 1). Hierbij wordt het accent ge-
perspectief van de juridische causualiteitsfilosofie. Bij
legd op schade voor de patiënt die vermeden kan wor-
voorkeur wordt de term preventable adverse event of
den. Het vermijden van schade, in dit geval door genees-
‘vermijdbaar incident met schade’ gebruikt. Het voorko-
middelen, is een belangrijk aspect van patiëntveiligheid.
men ervan is de belangrijkste betrachting bij het streven
Bepaalde nevenwerkingen van geneesmiddelen (bv. in
naar veilige zorg.
het geval van chemotherapie) zijn uiteraard onvermijdelijk. Samen met een arts, een verpleegkundige en een
Johan Hellings: “In een Nederlands rapport van 2007
clinical pharmacist heb ik in het kader van mijn onderzoek
(Wagner en de Bruijne) wordt er gesteld dat bij 2,3% van
een duizendtal patiëntendossiers nagekeken op de aan-
alle opnames in Nederlandse ziekenhuizen vermijdbare
wezigheid van ‘preventable adverse drug events’. In vier
schade optreedt. In 2004 ging het om 30.000 patiënten,
verschillende ziekenhuizen hebben we met behulp van
waarvan 1.735 in het ziekenhuis overleden als gevolg
een trigger tool, een specifieke methodologie, een vóór-
van een vermijdbare onbedoelde gebeurtenis. De impact
en een nameting gedaan. De vier deelnemende zieken-
hiervan op de ziekenhuisfinanciering wordt geraamd op
huizen werkten tussen de twee metingen aan gerichte
171 miljoen euro. Wanneer men dit vergelijkt met het
verbetering vanuit een multidisciplinair patiëntveilig-
aantal verkeersdoden, dan sterven er meer mensen als
heidscomité. De focus werd daarbij ook gericht op veilig-
gevolg van vermijdbare incidenten in ziekenhuizen, dan
heidscultuur. Om de medicatieveiligheid te verhogen,
door een verkeersaccident.”
hebben we gewerkt rond heel eenvoudige zaken: kennis van het geneesmiddel, aandacht voor het voorschrift, vergroten van de betrokkenheid van de patiënt, leren uit
Enkele cijfers •
Op
basis
van
incidenten en goede communicatie op de afdeling… Deze een
retrospectieve
analyse
van
aanpak resulteerde globaal in een daling van het aantal
ontslaggegevens van alle Belgische ziekenhuizen van het
‘preventable adverse drug events’, hetgeen een bemoedi-
jaar 2000, werd een prevalentie van 7,12% ‘adverse
gende vaststelling is. De resultaten van deze studie zullen
outcome’ vastgesteld in internistische afdelingen en
in de loop van dit jaar gepubliceerd worden.”
6,32% in de chirurgische afdelingen, met grote verschillen tussen de verschillende ziekenhuizen (1). •
Gezondheid, ziekte en zorg zijn niet deterministisch
In een tussentijds ontwerpadvies van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen wordt verwezen naar een berekening van het Federaal Platform voor
Het Nederlandse Praktijkboek Patiëntveiligheid specificeert
Ziekenhuishygiëne waaruit blijkt dat er jaarlijks 500 à 600 vermijdbare overlijdens zijn als gevolg van een niet
patiëntveiligheid als: ‘het (nagenoeg) ontbreken van de (kans
optimaal beleid omtrent ziekenhuishygiëne; 20% tot
op) aan de patiënt toegebrachte lichamelijke en/of psychi-
30% van de ziekenhuisinfecties in ziekenhuizen zou
sche schade die is ontstaan door het niet volgens de profes-
vermijdbaar zijn (2). •
sionele standaard handelen van hulpverleners en/of tekort-
Inzake patiëntveiligheid blijft voorzichtigheid met cijfers
komingen van het zorgsysteem. Uit deze definitie blijkt ook
evenwel steeds geboden. Er blijft een gebrek bestaan aan
1.
2.
een gestandaardiseerd terminologisch kader, aan goede
de eerder probabilistische aard van de zorgverlening. De
meetinstrumenten en aan empirische evidentie omtrent
zorgverlener dient namelijk onzekerheden en risico’s zo
de waarde van de verschillende onderzoeksmethoden.
goed mogelijk in te schatten en die keuzes te maken die de hoogste kans bieden op gezondheid en gewenst resultaat
Van Den Eede K, et al. Adverse outcomes in Belgian acute hospitals: retrospective analysis of the national hospital discharge dataset. International journal for Quality in Health Care 2006;18:211-9). Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen. Tussentijds ontwerpadvies aangaande wetsvoorstel Mayeur dd 20 januari 2006 mbt nosocomiale infecties, veiligheidsnormen en schadevergoeding. FOD Volksgezondheid, 2006.
met het laagste risico op een ongewenste uitkomst. Johan Hellings: “De gezondheidszorg is inderdaad moeilijk binair te vatten. Toch is in bepaalde deelgebieden een gunstige evolutie hieromtrent te merken. Patiënten met kanker worden nog zelden behandeld zonder het vooraf264
Neuron
l
Vol 13
l
Nr 5
l
2008
Adverse drug events Injury Preventable adverse drug events
Potential adverse drug events
Preventable
Inherent risk of drugs
Medication errors
Figuur 1: Een voorbeeld van duidelijke terminologie (Otero and Schmitt 2004).
Causes
Not preventable
Trivial medication errors
Outcomes
Adverse drug reactions
No injury
gaandelijk toepassen van diverse diagnostische technie-
“De verschillende mechanismen en invloeden die bin-
ken, multidisciplinair overleg of het gebruik van stan-
nen een zorginstelling aanleiding kunnen geven tot het
daard evidence-based-behandelingsprotocollen.”
ontstaan van ‘errors’ worden overzichtelijk weergegeven in een schema van Ritter (Figuur 2). Op organisa
De ene fout is de andere niet
torisch niveau valt in de eerste plaats het belang op van
Door het specifieke karakter van de zorg in het zieken-
een goede interne organisatie en een stimulerende vei-
huis, de patiëntkarakteristieken en de aard van de zorg-
ligheidscultuur, maar tegelijkertijd spelen hier ook een
vraag maar ook door de verscheidenheid van de betrok-
aantal macro-economische factoren een rol, zoals bij-
ken zorgverleners, zullen verschillende soorten errors
voorbeeld de wettelijke bepalingen en de context waar-
ontstaan. Vooral in de psychologie werd onderzoek
in de gezondheidszorg georganiseerd is in ons land.
gedaan naar het ontstaan van zulke errors, enerzijds op
Binnen het geheel van managementprocessen die hier-
vraag van de hoogrisicobedrijfssectoren (burgerlucht-
uit voortvloeien, treffen we de ‘latent errors’, die ik ver-
vaart, chemische en nucleaire industrie…) en anderzijds
taald heb in ‘sluimerende gebreken’. Deze zwakten van
op basis van oorzakelijke analyses van grote rampen
de organisatie (niet-aangepaste werkschema’s, onvol-
(Chernobyl, Herald of Free Enterprise…).
doende opleiding, permanent hoge werkdruk, gebrek-
Johan Hellings: “In heel ons betoog trachten we zeer
kige communicatie…) houden intrinsiek een verhoogd
bewust ‘errors’ niet als fouten te benaderen omdat dit
risico op onveiligheid in. Ze worden ook onvermijde-
onmiddellijk een connotatie van schuld en verantwoorde-
lijke organisatie- of systeemeigen pathogenen genoemd
lijk oproept. Indien ik aan u zou vragen om de associaties
en kunnen leiden tot twee soorten effecten: omstandig-
te noemen die in u opkomen bij het woord fout, dan zou
heden die het ontstaan van active errors veroorzaken en
u waarschijnlijk zeer snel bij straf terechtkomen, tenzij u
ondermijning van het veiligheidssysteem. Op een vol-
een atypische Vlaming bent. Eigenlijk kunnen we er niets
gend niveau komen inhoud van het werk, samenstelling
aan doen, we zijn namelijk op die manier opgevoed, het
van het team, kenmerken van het individu, takenpakket
zit als het ware ingebakken in onze culturele beleving.
en patiëntgerelateerde aspecten aan bod. En ten slotte is
Zonder daarvoor middelmatigheid, gebrek aan uitrusting,
er de zorg zelf, die onveilig, onjuist of zelfs onwettig
opleiding of inzet zomaar te accepteren, dienen we te
kan worden uitgevoerd. De errors die op dit niveau
werken aan een veiligheidscultuur die deze welhaast
voorkomen, noemen we de ‘active failures’, aangezien
automatische associatie van fout met schuld zoveel moge-
ze gelinkt zijn aan een actieve handeling (er gebeurt
lijk tracht te vermijden. Op die manier zullen mensen
iets). Wanneer we een incident wensen te voorkomen,
ook veel meer geneigd zijn om zonder angst voor even-
zullen we trachten om bepaalde verdedigingsmechanis-
tuele repercussies over opgemerkte fouten binnen het
men en barrières in te bouwen. Dit doen we door bij-
systeem te rapporteren. Men zal sneller kunnen bijsturen
voorbeeld een label aan te brengen bij patiënten met
zonder eerst te moeten wachten op een incident met ern-
een gekende allergie of medicatie via een barcode te
stige schade voor de patiënt.”
identificeren.” 265 Neuron
l
Vol 13
l
Nr 5
l
2008
ORGANIZATION & MANAGEMENT CULTURE
FACTORS INFLUENCING PRACTICE
DEFENSES & BARRIERS
CARE DELIVERY PROBLEMS
Work environment factors Management decisions & organizational processes
Unsafe acts
Figuur 2: Inzichten in het
Team factors
Task factors
Event
Errors
Individual staff factors
ontstaan van errors (Ritter).
Violations
Patiënt factors LATENT FAILURES
ERROR & VIOLATION PRODUCING CONDITIONS
ACTIVE FAILURES
In het geval van ‘active errors’ maakt men een onder-
een losstaand systeem maar wel als een verbijzondering
scheid tussen ‘slips ans lapses’ en ‘mistakes’. De eerste
binnen een integraal kwaliteitssysteem. Vier onderdelen
vorm ontstaat bijvoorbeeld wanneer activiteiten worden
maken er essentieel deel van uit: risico-inventarisatie,
onderbroken door een telefonische oproep en nadien
analyse van incidenten en verwikkelingen, het uitbou-
moeten voortgezet worden. Bij ‘mistakes’ daarentegen
wen van barrières ter preventie en het ontwikkelen van
gaat het om tekortkomingen met een grotere potentiële
een veiligheidscultuur.
impact. Ze ontstaan in omstandigheden waar planning en denkvermogen gevraagd worden (diagnose- en indi-
Johan Hellings: “Wanneer we op vakantie vertrekken
catiestelling, het opstellen van behandelingsplan…) en
met een lijnvliegtuig hebben we er over het algemeen
worden verder opgedeeld in ‘rule-based mistakes’ waar-
geen probleem mee dat voortdurend mensen met check-
bij regels en protocols niet correct worden uitgevoerd en
lijsten opduiken. Wanneer de piloot het vliegtuig aan de
‘knowledge-based mistakes’ waarbij verkeerde regels of
grond houdt omdat er nog een laatste handtekening op
protocols worden gekozen. Op die manier kan de
een bepaald document ontbreekt, wordt dat door alle
gevaarlijke illusie ontstaan waarbij iemand denkt meer
passagiers als geruststellend ervaren. Zou het niet mooi
controle over de situatie te hebben dan in werkelijkheid
zijn als we een gelijkaardige situatie in het operatie-
het geval is.
kwartier kunnen realiseren: steeds de juiste, goed voorbereide patiënt, met alle noodzakelijke klinische infor-
De weg naar een systeembenadering is moeizaam
matie (aard van de ingreep, klinische indicatoren,
Voor artsen en verpleegkundigen blijkt het traditioneel
materiaal in orde en alle betrokken personen aanwezig of
moeilijk aanvaardbaar dat het maken van errors onver-
stand-by. De World Alliance for Patient Safety, opgericht
mijdelijk is ondanks een goede opleiding en motivatie en
binnen de WGO, heeft recent een universal protocol for
dat ze eigenlijk een uiting zijn van falende systemen en
save surgery opgesteld, naar analogie met de check-
niet zozeer van falende individuen. Een cultuur van prak-
lijsten binnen de burgerluchtvaart, onder het motto van
tijkvoering echter die in het teken staat van de indivi-
‘Save surgery saves lifes’. Het zal een grote uitdaging
duele arts-patiëntenrelatie blijkt niet gemakkelijk integreer-
zijn om zo’n schijnbaar evidente aanpak te implemen-
baar in de gestructureerde benadering die nodig is om
teren in het dagdagelijks functioneren binnen het zie-
de integrale patiëntveiligheid te verbeteren vanuit een
kenhuis. Niet omdat men dat niet wenst, wel omdat het
systeemperspectief.
integreren van dergelijke, geprotocoleerde manier van
onderzoeksresultaten, beelden…) voorhanden, al het
werken, aanleiding zal geven tot een aanpassing van de In deze benadering krijgt een samenhangend veiligheids-
werking en de organisatie. Goede afstemming met alle
managementsysteem (VMS) een centrale plaats, niet als
betrokkenen is daarom belangrijk.” 266
Neuron
l
Vol 13
l
Nr 5
l
2008
Veiligheidscultuur als essentiële voedingsbodem voor patiëntveiligheid
Johan Hellings: “In het derde artikel van deze reeks over
Internationale instellingen, zoals de WGO en de EC, be-
melijk ‘de complexiteit van het meten’. Het is namelijk
nadrukken het belang van een stimulerende organisatie-
op dit moment zeker niet gemakkelijk om patiëntveilig-
cultuur voor de bevordering van patiëntveiligheid. Het
heid in kaart te brengen, aangezien men (nog) niet be-
betreft een gemeenschappelijke manier van zingeving in
schikt over goede meetpunten en -instrumenten om
de organisatie die het mensen mogelijk maakt situaties en
eventuele vooruitgang aan te tonen of bedrijfseconomi-
gebeurtenissen op eenzelfde eigen wijze te beleven, te
sche effecten van een bepaalde ingreep te documen-
beoordelen en te waarderen. In het tweede interimrap-
teren. Na een overzicht van de reeds beschikbare meet-
port van de werkgroep ‘veiligheid en kwaliteit in de
instrumenten uit de literatuur ontwikkelen we de thesis dat
gezondheidszorg’ van de Nationale Raad voor Ziekenhuis
meten weliswaar niet eenvoudig is, maar wel mogelijk.
voorzieningen worden twee aspecten van de veiligheids-
Hiervoor zijn er diverse benaderingen; retrospectief,
cultuur gespecificeerd: ‘een cultuur die aanvaardt dat
prospectief, werken met indicatoren, chart review, data-
instellingen en verstrekkers fouten (kunnen) maken en
analyse, zorgobservatie, enz. Het grote belang van termi-
een cultuur van openheid en transparantie die het voor
nologie en methodologie moet onderstreept worden om
de organisatie en de individuen die in de organisatie wer-
in de grote complexiteit van patiëntveiligheid gefundeer-
ken, mogelijk maakt uit die fouten te leren om de herha-
de uitspraken te kunnen doen. We zullen daarbij ook stil-
ling ervan in de toekomst te voorkomen’. Volgens Reason
staan bij de vraag wie er mag beschikken over de
zijn vier eigenschappen kenmerkend voor een veilig-
gegevens: de overheid?, de ziekteverzekering?, de patiënt?…
heidscultuur. Just – rechtvaardig: een faire context waarin
In de luchtvaartindustrie worden alle veiligheidsdata ge-
mensen worden aangemoedigd om open te zijn en ver-
anomiseerd en centraal verzameld door internationale
trouwen krijgen, maar waar ook het onderscheid tussen
organisaties (bijvoorbeeld het IATA). Deze data worden
aanvaardbaar en niet-aanvaardbaar gedrag duidelijk is.
dan verder geanalyseerd en teruggekoppeld zodat hieruit
Flexible – flexibel: de organisatie past haar reacties aan in
kan geleerd worden. Er kunnen voor de ziekenhuissector
functie van de context en de concrete omstandigheden,
interessante leerervaringen onstaan uit de studie van de
met vertrouwen in de capaciteiten en de ervaring van de
burgerluchtvaart. Wanneer iemand van de piloten of het
medewerkers. Learning – lerend: de organisatie kan uit
cabinepersoneel in Denemarken bijvoorbeeld een fout
haar ervaringen de juiste conclusies trekken en bezit het
meldt volgens een gestandaardiseerde procedure zal
vermogen om de noodzakelijke aanpassingen te imple-
deze persoon niet meer strafrechtelijk kunnen worden
menteren. Reporting – rapporterend: een context van
vervolgd, ook al is hij of zij zelf verantwoordelijk voor de
vertrouwen waarin mensen bereid zijn over ‘errors’ te
fout. Dit werd overgenomen in de Act on Patiënt Safety in
rapporteren en dit systematisch kunnen doen op
de Deense gezondheidszorg.”
patiëntveiligheid in het ziekenhuis bespreek ik voorna-
een eenvoudige, zinvolle en bruikbare wijze. Uit een meting met hoge responsgraad in zes algemene ziekenhuizen bleek dat de evolutie naar een niet-sanc
• Op www.patiënt-safety.be kan men onder andere de
tionerende cultuur, een grotere ondersteuning door het
federale beleidsnota in verband met patiëntveiligheid terugvinden.
ziekenhuismanagement en structurele aandacht bij de
• Hellings J, Vleugels A. Patiëntveiligheid in het zieken
transfer van patiënten tussen de verschillende afdelingen
huis.
de belangrijkste globale uitdagingen zijn. Ondanks het feit
Context
en
begrippen.
Tijdschr
Geneesk
2007;63:743-50.
dat er nog weinig evidentie bestaat over interventies die de
• Hellings J, Vleugels A. Patiëntveiligheid in het ziekenhuis.
veiligheidscultuur in ziekenhuizen kunnen verbeteren, rei-
Het belang van veiligheidscultuur-resultaten van een onderzoek in zes algemene ziekenhuizen. Tijdschr
ken die onderzoeksresultaten toch de prioritaire werkpun-
Geneesk 2007;63:1215-23.
ten aan voor de uitbouw van een veiligheidscultuur in de betrokken ziekenhuizen, de essentiële voedingsbodem voor een verbeterde patiëntveiligheid in de ziekenhuizen.
Dit artikel werd eerder gepubliceerd in Healthcare Executive 2008;40:41-3.
267 Neuron
l
Vol 13
l
Nr 5
l
2008
