Hoe maken we beter met pillen? dr Anne Leendertse, apotheker
Hoe maken we beter met pillen? dr Anne Leendertse
HARM-onderzoek
fouten
risicofactoren
frequentie
kosten
1 op de 18
Leendertse et al. Arch Intern Med. 2008;168:1890-1896
Dreischulte T, 2010
Medicatie fouten in HARM Indicatiestelling
25%
84
Therapieontrouw
23%
78
Onvoldoende monitoring
21%
71
Interactie
21%
70
Onderbehandeling
17%
57
Contra-indicatie
14%
45
Verkeerde wijze van gebruik
11%
36
9%
29
Overdosering
Leendertse Arch Intern Med. 2008;168:1890-1896 Leendertseetetal.al. Arch Intern Med. 2008;168:1890-1896
behandeldriehoek patiënt optimum
zorg
huisarts
EBM, kennis
apotheker
medicatiebeoordeling FARMACOTHERAPEUTISCHE ANAMNESE
MONITORING EN EVALUATIE
FARMACOTHERAPEUTISCHE ANALYSE
OVERLEG PATIENT VASTELLEN FBP OVERLEG HA EN APO CONCEPT FBP
Leendertse et al. J Clin Pharm Ther. 2013;38:379-87
MDR polyfarmacie bij ouderen
anders…
behandeldriehoek patiënt optimum
zorg
huisarts
EBM, kennis
apotheker
medicatie beoordeling
PIETER 85 jaar oud
MVG: • hypertensie • diabetes mellitus 2 • glaucoom • LUTS • depressie (niet actueel) bij gebruik simvastatine
hypertensie
enalapril 2 dd 20 mg hydrochloorthiazide 1 dd 25 mg
DM2
glimepiride 3 dd 3 mg metformine 3 dd 850 mg sitagliptine (Januvia®) 1 dd 100 mg
glaucoom
travoprost oogdruppels 1 dd
LUTS
tamsulosine 1 dd 0,4 mg acetylsalicylzuur 1 dd 30 mg
hypertensie
enalapril 2 dd 20 mg HCT1 dd 25 mg
RR: 125-140/75-80 mmHg LDL 2,9 mmol/L TC: 5.2 mmol/L pols regulair 72
DM2
glimepiride 3 dd 3 mg metformine 3 dd 850 mg sitagliptine (Januvia®) 1 dd 100 mg
HbA1c; 77 mmol/mol gluc nu: 12,8 mmol/L eGFR (MDRD): 69 ml/min eGFR (CKD-EPI): 66 ml/min
glaucoom
travoprost oogdruppels 1 dd
LUTS
tamsulosine 1 dd 0,4 mg acetylsalicylzuur 1 dd 30 mg
farmacotherapeutisch consult
anamnese patiënt is ervaringsdeskundige
anamnese - levensgenieter wil graag oud worden - maar zonder: - pijn in gewrichten benen, moeite met lopen - sinds Januvia® - darmkrampen met losse stoelgang - oorsuizen, gehoorverlies - duizeligheid, orthostase - neusbloedingen - geen gezichtsproblemen - ‘naar’ van hypo’s, vooral ‘s ochtends, over met eten - liever minder pillen
hypertensie
enalapril 2 dd 20 mg HCT1 dd 25 mg
RR:125-140/75-80 LDL 2,9 mmol/L TC: 5.2 mmol/L pols regulair 72
onderhandeling statine? bijwerking duizeligheid bijwerking tinnitus
instelling glucose onvoldoende onderhandeling statine? bijwerking pijn in gewrichten bijwerking stoelgang/kramp bijwerking hypo’s therapieontrouw sitagliptine
DM2
glimepiride 3 dd 3 mg metformine 3 dd 850 mg sitagliptine (Januvia®) 1 dd 100 mg
glaucoom
travoprost oogdruppels
LUTS
tamsulosine 1 dd 0,4 mg
bijwerking duizeligheid nog effectief?
acetylsalicylzuur 1 dd 30 mg
geen indicatie bijwerking neusbloeding bijwerking tinnitus
HbA1c; 77 gluc nu: 12,8 eGFR (MDRD): 69 eGFR (CKD-EPI): 66
STOP enalapril, HCT 12,5 mg + monitor RR 2, 6, 12wkn na 3mnd lab
enalapril 2 dd 20 mg HCT1 dd 25 mg
onderhandeling statine? bijwerking duizeligheid bijwerking tinnitus
DM2
glimepiride 3 dd 3 mg metformine 3 dd 850 mg sitagliptine (Januvia®) 1 dd 100 mg
STOP sitagliptine + monitor pijn instelling glucose Metformine 2dd onvoldoende STOP glimepiride + onderhandeling statine? bijwerking pijn in START gliclazide 90; gewrichten monitor glucose en bijwerking stoelgang/kramp klachten hypo’s, na bijwerking hypo’s 3mnd lab geen herstart statine
LUTS
bijwerking duizeligheid tamsulosine 1 dd 1 nog effectief?
hypertensie
acetylsalicylzuur 1 dd 30 mg
geen indicatie bijwerking neusbloeding bijwerking tinnitus
STOP tamsulosine; monitor duizeligheid en plasklachten STOP ASA, monitor klachten
Wat te doen met bijwerkingen?
PLAN • STOP: – – – –
sitaglitine ASA enalapril tamsulosine
• Switch – glimpepiride gliclazide
• verlagen dosering – metformine
• inname advies – gliclazide
PIETER
• kan meer en meer energie • pijn in benen verdwenen! na stop sitagliptine • oorsuizen verdwenen • afgelopen 6 wkn geen neusbloeding meer • bloeddruk stabiel (ca 140) met HCT 1 dd 12,5 mg, duizeligheid? • Tamsulosine (nog) niet gestopt • glucose nog wisselend en te hoog met gliclazide en metformine. ‘hypo’s geen probleem’ • buikklachten acceptabel met metformine 2 dd 850 mg
conclusie hoe maken we beter met pillen? • anamnese patiënt – vraag klachten uit, – vraag actief naar bijwerkingen, – vraag naar gebruik EN doe er wat mee! • stoppen, alternatief, dosering • lage dosering • stop middelen zonder indicatie
