Hódmezővásárhely Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Lakosságszolgálati Iroda Népjóléti Csoport 6800 Hódmező vásárhely, Kossuth tér 1. * Tel.: (62) 530-133 Fax.: (62) 530-192
KÉRE LEM Súlyos mozgáskorlátozot t személyek közlekedé si kedvezményei ügyében Hódmezővásárhely Megyei , Jogú Város Polgármesteri Hivatal JEGYZŐJÉNEK
Kérem, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeiről szóló 164/1995. (XII.27.) Korm. rendelet szerint: A) KÖZLEKEDÉSI TÁMOGATÁST B) SZERZÉSI TÁMOGATÁST
C) GÉPK OCSI ÁTAL AKÍ TÁSI TÁMO GATÁ ST megállapítani szíveskedjék. (A kért ellátás aláhúzandó!) Név: ................................................................................. Születési név: .................................................. TAJszám : ........................................................................ Anyja neve: ..................................................... Születési hely, -idő: .................................................................................................................................. Lakcím (szem.ig. alapján) : ....................................................................................................................... E-mail*:...................................................................................................................................................... A közigazgatá si eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. Törvény 99.§ (2). bekezdésben foglaltak szerint fellebbezési jogomról lemondok, ha a közlekedési támogatásra és/vagy szerzési támogatás ra és/vagy átalakítási támogatás ra irányuló kérelmem kedvező en kerül elbírálá sra.
Hódmező vásárhely, 200 ...................................................................
....................................................... kérelmezőaláírása
Szíveskedjék elolvasás után valamennyi oldalt aláírni!
* Amennyiben ügyét szeretné elektronikus úton nyomon követni, kérem adja meg az önkormányzat elektronikus ügyintézési rendszerében regisztrációkor megadott e-mail címét.
Közlekedési kedvezmény NYILATKOZAT Szerzési és átalakítási kérelem esetén*:
A kérelem benyújtását megelőző hét éven belül saját, vagy más személy mozgáskorlátozottsága, vagy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesült személygépkocsi szerzési, illetve átalakítási támogatásban, valamint gépjármű-behozatali vámmentességben. Vezetői engedéllyel rendelkezem:
IGEN
NEM
Súlyos mozgáskorlátozott hozzátartozóm: a) szülőjeként b) házastársaként c) a vele legalább egy év óta közös háztartásban élőélettársaként d) a vele legalább egy év óta közös háztartásban élőnagykorú gyermekeként e) a vele legalább egy év óta közös háztartásban élőnagykorú testvéreként érvényes vezetői engedéllyel rendelkezem, és személygépkocsival történőrendszeres szállítását vállalom.
............................................... Szállítást vállaló személy aláírása
.......................................... állandó bejelentett lakás
............................................ lakcímbejelentésének ideje szem.ig. szerint
ápolást, gondozást nyújtó és rehabilitációs intézmény (tartós bentlakásos intézmény) ellátásban részesülök: IGEN NEM a mozgáskorlátozott családban el, vagy egyedülálló, gyermekét egyedül neveli. honvédelmi kötelezettség teljesítése során, azzal összefüggésben vált mozgáskorlátozottá:
IGEN
NEM
a mozgáskorlátozott hadirokkant-e: IGEN NEM a személygépkocsi szerzési támogatás iránti elsőkérelmének dátuma : .......................... rendelkezik-e személygépkocsival:
IGEN
NEM
ha igen évjárata.................................................. típusa: ...............................................személygépkocsit mire használná: ........................... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . kérelmezőaláírása *Kérjük a nyilatkozatot csak akkor, töltse ki, ha szerzési vagy átalakítási kedvezményt igényel
Közlekedési kedvezmény
Büntetőjogi felelősségem tudatá ban kijelentem, hogy a saját , valamint a velem közös háztart ásban élőközeli hozzátartozóim 200.... évi átlagjö vedel mének az egyhavi átlaga az alábbi:
Saját: 1. 2, 3, 4 5, 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Házastárs:
Egyéb közeli hozzátartozó
Munkaviszonyból származó jövedelem (nettó) Nyugdíj(Rokkantnyugdíj) ° Családi pót1ék GYED, GYÉS, GYET Gyermektartásdíj Rendszeres szociális segély Rendszeres gyermekvédelmi segély Vallalkozasból származó jövedelem Munkaügyi szervek által folyósított pénzbeli Egyéb jövedelem Ápolási díj Jövedelempótló támogatás ldőskorúak járadéka Házastársi pótlék Alkalmimunkából származójövedelem Összesen:
A kérelme zővel közös háztartásban élő k adatai: Neve:
Szü letési ideje:
TAJ száma:
Anyja neve:
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8.
kérelmezőaláírása
Közlekedési kedvezmény
Fontos! Jelen kérelemhez csatolni kell!
a súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló I. fold, orvosi szakvéleményt, ha 1996. év óta nem nyúj tott be, vagy ha az I. fokú orvo si szak véle mény szer int állapota nem végleges,
A súlyos mozgáskorlátozott személy és a vele közös háztartásban előszemély(ek)
Elő zőévi, munkáltató által kiállított, a nettó jövedelem egy havi átlagáról szóló igazolás, nyugdíjösszesí t ő (z öld ) a ny ug di jr ó1 , ny ug dí js zerű ellátá sr ól , ny ug dí jas igazolvány, egyéni vállalkozó esetében az elő zőevrő1 APEH igazolás, 16 éven fel üli sz emé ly ese téb en a ta nul ói jog vis zon y fen ná llá sár a von atk ozó iskolalátogatási igazolás, a súly os mozg áskor láto zott szem ély (bölcsődei, óvodai, iskolai) rendszeres képzéséről, korai fejlesztéséről az intézmény által kiállított igazolás, ha a súlyos mozgáskorlátozott személy saját háztartásában kiskorúak eltartásáról gon dos kod ik, az elt art ott sze mél y szü let ési any akö nyv i kiv ona ta, ha kor ább an nem lett becsatolva.
SZ ER ZÉ SI ÉS ÁT AL AK ÍT ÁS I TÁ MO GA TÁ S ir án ti ké re le mn él a fe nt i ira to ko n túlmenően csatolni kell:
a mozgáskorlátozott személy érvényes vezetői engedélyének fénymásolatát,
a súl yos moz gás kor látoz ott sz emé ll yel köz ös há zta rtásb an elő, rends zer es sz ál lí tá sá t vá ll al ó ho zz át ar to zó há za st ár s, él et tá rs, gy er me k, te st vé r) érvényes vezető i engedélyének fénymásolatát, ha a súlyos mozgáskorlátozott személy gépjárművezetésére alkalmatlan, erről az Orvosszakértői Bizottság véleményét, a súlyos mozgáskorlátozott személy gyógykezeleserő1 igazolás, hogy havi legalább két alkalommal egészsége megőrzése miatt gyógyító intézetbe történőszállítása indokolt.
Alulír ott ho zz ájárulok ah hoz, ho gy sz emélye s adat aimat, hozz átarto zó im sz emélyes ad atai t a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljek.
kérelmezőaláírása
NY IL AT KO ZA T A 124 120 01. (VI I.1 0.) Kor m. Ren del et 5. §. j) pontja értelmében alulí rott, Név .................................................................................................................................................. Szül. idő, hely Anyja neve: ....................................... ° .......................................................................................................................................................................................................................................................................... Hmvhe ly ..........................................................................................................................szá m al at ti
la ko s
büntet őjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy súlyos mozgáskorlátozott lévén, fogyatékossági támogatásban nem részesülök. Hó dm ez ő vá sá rh el y, 20 0 ................................................................h ó ..............................na p.
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
bejelentő
Nyi 1vá nta rtá si sz. : ________________ I. FO KÚ OR VO SI SZ AK VÉ LE MÉ NY Ki tö lt és ér e jo go su lt e ny om ta tv án y má si k ol da lá n al áh úz ot t po nt ok al ap já n 1/ 1, 1/ 2, 1/ 3, 2/ 3, 2 /4 sz er in t a ház io rv os 1/4, 1/5, 2/1, 2/2 szerint az illetékes szakorvos
Név Szül.év, hó, nap TAJ szám Lakcím Diagnózis : ____________________________________________________________________ (latin és magyar megfelelője)
Ál la po t leí rá sa (m ag yar ny el ve n) : 1. Jobb felsővégtag: ________________________________ __________________________ 2. Bal felsővégtag: ____________________________________________________________ 3. Jobb alsó végtag: ___________________________________________________________ 4. Bal alsó végtag: 5. Törzs, gerincoszlop: ________________________________ ________________________ 6. Vázizomzat:___ _____________________________________________________________ Alkalmazott segédeszköz: _ ________________________________ _________________________ Közlekedőképesség minősítése( vizsgálat és szubjektív megítélés alapján):* Életvitelszerűen ágyhoz kötött fekvőbeteg és szállítása csak mentőjárművel biztosítható Igen Nem
a) já rás a) ter hel het őség a) já rműhas zn.:
kép tel en (3) kép tel en (3) kép tel en (3)
(tö meg köz lek edé s) Érv ény es já rm űvez etői eng edé lly el Áll apo ta: Áll apo ta fen nál l:
súl yos an neh ezí tet t (2) súl yos an neh ezí tet t (2) súl yos an neh ezí tet t (2)
neh éz (1) neh éz (1) neh éz (1)
nor má l (1) nor má l (1) nor má l (1)
ren del kez ik nem ren del kez ik vég leg es nem vég le ges ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... évb en fel ülv izs gál and ó
... ... ... ... év ... ... ... ... ... .. hó ... ... .. nap
a mun kah el y azo nos ító bél yeg zője
PH.
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ház ior vos /sz ako rvo s
Dát um: Alu lír ott hoz z ájáru lok , hog y ada tai mat (gyer mek eim ) a sza kvé lemén y kiá llí tás a, vél emé nye zés e cél jából kez elj ék. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. kér elmez őalá írá sa Fi gy elem ! Ez en or vo si sz ak vé le mén yen sz er ep l őad atok he ly es sé gét a módo síto tt 16 4/ 19 95 (X II .27) Ko rm. rend elet 20 § (5 ) -(7 ) be kezd és e ala pj án a ki állí tó fele l.
