HIV en hepatitis C Dr K.D. Lettinga SLAZ jan 2014
Inhoud workshop • • • • • • •
Epidemiologie Pathofysiologie Acute HCV Chronische HCV HCV bij HIV + Behandeling Toekomst
Epidemiologie • Wereldwijd 250-300 milj geïnfecteerden • In NL ~ 60. 000 • 2013 in NL: 21.157 HIV -> 12% blootstelling aan HCV, 5% chronische infectie, 1% acute HCV
Epidemiologie
Epidemiologie
Pathofysiologie HCV • Transmissie/overdracht -Bloedtransfusie <1992 -iv drug gebruik -tatoeages/piercings -SOA bij MSM
HCV als SOA • Risico op sexuele overdracht -
Monogaam heterosexueel: 0-0.6% /jaar Niet monogaam heterosex: 0.4-1.8% /jaar
• Risico MSM hoger. Na 1996 10x stijging -
-
15-20% MSM mannen op de soa poli HCV + Stijging door toename in sexueel risico gedrag Merendeel rapporteerd hoogrisico gedragingen ± drugsgebruik-> beschadigingen aan slijmvlies rectum/penis (fisting, groepssex, toys, onder invloed, ulceratieve andere soa’s ) HIV draagt bij aan de transmissie
Symptomen • Acute infectie: vaak symptoomloos, soms griepachtig beeld, koorts, gewrichtsklachten, huiduitslag, geelzucht • Chronische infectie: symptoomloos, vermoeidheid, misselijkheid, gewichtsverlies, pijn bovenbuik, gewrichtsklachten, geelzucht
Risico op chronische ziekte /complicaties
Gastheer Sex leeftijd Duur infection
Virus Viral load? HCV genotype? Environment Alcohol of drugs HBV co-infection HIV co-infection Steatosis Iron NASH
30 Alberti A, et al. J Hepatol. 1999;31(suppl 1):17-24.
20 jaar
Diagnostiek •
Bij routine onderzoek: verhoogde leverenzymen
•
HCV antistoffen -bij bijna alle patienten aantoonbaar - delay in de vorming van antistoffen ~ 6 maanden
•
HCV RNA bepaling
Behandelen: Wie ?
Behandelen: wie
Ghany MG et al. AASLD Practice guidelines; Hepatology 2009
Doel van HCV Therapie • Primaire doel is eradicatie van het virus • Daarnaast Afremmen ziekte progression Risico op lever kanker Afname schade Verbeteren kwaliteit van levene Voorkomen van verspreiding Afname extra-hepatic manifestaties Lindsay KL. Hepatology. 2002;36(suppl 1):S114-S120.
Chronic Hepatitis C: Improvement by trial and error
80% 60% 40% 20%
Optimization of dose and duration IFN 48 weeks IFN 24 weeks
0% 1988 1990 1992 1994 1996
Chronic Hepatitis C: Improvement by trial and error 80%
One unspecific drug plus another unspecific drug = highly effective therapy
60% 40% 20%
O
IFN & Ribavirin 48 weeks IFN 48 weeks IFN 24 weeks
H2N HO
HO
0% 1988 1990 1992 1994 1996 1998
N N N O OH
>50% cure of chronic Hepatitis C 80% PEG IFN & Ribavirin
60% 40%
IFN & Ribavirin 48 weeks
PEG- IFN 48 weeks 12 kDa PEG- IFN alfa - 2b
20%
IFN 48 weeks IFN 24 weeks
40 kDa PEG-- IFN alfa-2a
0% 1988 1990 1992 1994 1996 1998
2001
Huidige behandeling • HCV genotype 1: PEG-IFN/Ribavarine + BOC/TPV • HCV genotype 2/3: PEG-IFN/Ribavarine • HCV genotype 4: PEG-IFN/Ribavarine • Acute HCV: PEG-IFN/Ribavarine: voorkomt een chronische infectie in 6283% van HIV + patienten
Toevoeging DAA’s (genotype 1) DAA’s: direct acting antivirals: • Telaprevir (Incivo) • Boceprevir (Victrelis) Beide proteaseremmers Behandeling HCV genotype 1, in combinatie met peginterferon en ribavirine (~ 24 wkn) SVR 24 wkn: 60-75% ook bij HIV co-infectie
Toevoeging DAA’s (genotype 1)
Telaprevir:bijwerkingen T12PR N=363
PR (control) N=361
Any Adverse Event*
99
98
Fatigue
57
57
Pruritus
50
36
Headache
41
39
Nausea
43
31
Rash
37
24
Anemia
37
19
Insomnia
32
31
Diarrhea
28
22
Influenza-like illness
28
28
Pyrexia
26
24
% of Patients with
Shaded areas: 10% or greater incidence in either TVR groups vs control
HEPATITIS C: TREATMENT
Telaprevir Moderate Skin Rash
Source: Photograph Courtesy of John Scott, MD, University of Washington
Hepatitis web study
HEPATITIS C: TREATMENT
Telaprevir Severe Skin Rash
Source: Photograph Courtesy of John Scott, MD, University of Washington
Hepatitis web study
Ernstige huiduitslag Stevens-Johnson Syndrome (SJS): Generalized rash with symptoms that may include fever, target lesions, and mucosal erosions or ulcerations - Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS): Presenting signs and systemic symptoms may include rash, fever, facial edema, and evidence of internal organ involvement (eg. hepatitis, nephritis). May occur with or without eosinophilia. • Management - Stop all drugs immediately - Promptly refer for urgent medical care - Do NOT restart Telaprevir at any time in future
Bocepravir 48 PR
BOC RGT
BOC/PR48
203
197
335
4
1
1
Serious AEs
9%
11%
12%
Discontinued due to AEs
16%
12%
16%
Dose modification due to AEs
26%
40%
35%
Neutrophil count (<750 to 500/mm3 / <500/mm3)
14% / 4%
24% / 6%
25% / 8%
Hemoglobin (<10 to 8.5 g/dL / <8.5 g/dL) Discontinuation due to anemia Dose reductions due to anemia Erythropoietin use Mean (median) days of use
26% / 4% 1% 13% 24% 121 (109)
45% / 5% 2% 20% 43% 94 (85)
41% / 9% 2% 21% 43% 156 (149)
Median treatment duration (days) Deaths (N)
Hematologic parameters
Sulkowski M, et al. 18th CROI; Boston, MA; February 27-March 2, 2011. Abst. 115.
Real-life voorbeeld beloop Hb gehalte (mmol/l) bij succesvolle behandeling met P/R/BCP (geen dosisreductie)
EOT
Nieuwe DAA’s in de pijplijn
Sofusbuvir (GS-7977): NS5B remmer Daclatasvir : NS5A remmer Duotherapie naïeve HCV patienten (dus zonder IFN) 100% respons Ledipasvir (GS-5885) + Sofusbuvir + Ribavarine in HCV genotype 1 naïeve en non-responders: SVR 12wk: 100% Genotype 2,3 (electron trial): Sofusbuvir + ribavarine. SVR 24 wk 100% naïeve patiënten Conclusie Binnen waarschijnlijk 2 jaar behandeling met bijna 100% respons zonder IFN !!
Focus ontwikkelen nieuwe anti HCV medicijnen • IFN- vrij • Voor alle genotypen • Kortere behandelduur (12 weken)
• Vragen
??
