HIV & comorbiditeiten Steven Callens, MD PhD Ghent University Hospital
Content • • • • •
Veroudering Cardiovasculair lijden HIV associated neurological disease (HAND) Hepatitis C Kanker
ATHENA: Older Pts Becoming More Prevalent in the HIV-Positive Population • ATHENA: Observational cohort of
10,278 HIV-positive pts in the Netherlands
• Modeling study projections: • Proportion of HIV-positive pts ≥ 50 yrs of age to increase from 28% in 2010 to 73% in 2030
• Median age of HIV-positive pts on
combination ART to increase from 43.9 yrs in 2010 to 56.6 yrs in 2030
Proportion of HIV-Positive Pts
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 2010
2015
> 70 yrs of age 60-70 yrs of age 50-60 yrs of age Smit M, et al. Lancet Infect Dis. 2015;15:810-818.
2020
2025
40-50 yrs of age 30-40 yrs of age < 30 yrs of age
2030
Veroudering • Mediane leeftijd
WIV 2014
• < 1985:
31,7 jaar
• 1995:
33,4 jaar
• 2005:
34,6 jaar
• 2012:
35,6 jaar
Interplay of Age With Morbidity HIV infection
• Risk of “comorbidities” Aging
increases as individuals get older
• HIV does not cause these Antiviral treatment
illnesses
• However, HIV and/or
ART may increase the risk
HIV-geïnfecteerde volwassenen hebben veel traditionele risicofactoren voor kwetsbaarheid en andere geriatrische syndromen. Polypharmacy
Clinical Aging and Geriatric Syndromes (frailty/sarcopenia, neurocognitive decline)
Social isolation Chang et al., Archives of Gerontology and Geriatrics, 2012
Leeftijd – ART- HIV en Comorbiditeit • Meer of ergere metabole, renale,
and hematologische afwijkingen • Toxiciteit • Nefaster verloop van voorafbestaande afwijkingen?
• Minder reserve
NA-ACCORD: Immunologic but Not Virologic Response Decreased in Older Pts
• Analysis of pts who received initial ART with a boosted PI or NNRTI-based Cumulative Incidence of HIV-1 RNA ≤ 500 c/mL in First 2 Yrs After Starting ART
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0
18 to ≤ 30 yrs 30 to ≤ 40 yrs 40 to ≤ 50 yrs 50 to ≤ 60 yrs ≥ 60 yrs
0
2
4
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Mo From ART initiation
Althoff KN, et al. AIDS. 2010;24:2469-2479.
Cumulative Incidence of CD4+ ≤ 100 cells/mm³
Cumulative Incidence of HIV-1 RNA ≤ 500 copies/mL
regimen in 19 cohort studies (NA-ACCORD; N = 12,196)
Cumulative Incidence of CD4+ Cell Count Increase of 100 cells/mm³ in First 2 Yrs After Starting ART
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0
18 to ≤ 30 yrs 30 to ≤ 40 yrs 40 to ≤ 50 yrs 50 to ≤ 60 yrs ≥ 60 yrs
0
2
4
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Mo From ART initiation
HIV is gerelateerd met kwetsbaarheid
Kooij, K. W., Wit, F. W. N. M., Schouten, J., van der Valk, M., Godfried, M. H., Stolte, I. G., … Reiss, P. (2016). HIV infection is independently associated with frailty in middle-aged HIV type 1-infected individuals compared with similar but uninfected controls. Aids, 30(2), 241–250. http://doi.org/10.1097/QAD.0000000000000910
HIV is gerelateerd met kwetsbaarheid
Kooij, K. W., Wit, F. W. N. M., Schouten, J., van der Valk, M., Godfried, M. H., Stolte, I. G., … Reiss, P. (2016). HIV infection is independently associated with frailty in middle-aged HIV type 1-infected individuals compared with similar but uninfected controls. Aids, 30(2), 241–250. http://doi.org/10.1097/QAD.0000000000000910
Treating HIV Does Not Fully Restore Life Expectancy
Losina et al. CID 2009
Drug-Drug Interacties • • • • • • •
HMG-CoA reductase inhibitors (statins) Antiarrhythmic agents (e.g. amiodarone) Drugs that inhibit gastric acidity Anticonvulsants Warfarin Selective serotonin reuptake inhibitors Erectile dysfunction agents
Management van de oudere patiënt met HIV Infectie • Optimalizatie van adherence • Vermijden van interactie tussen medicijnen • Kanker Screening • • • • •
PAP smear Prostate exam HCC, lung cancer Mammografie Cervix
Samenvatting • Mogelijk wat kortere levensduur • Zeker bij lagere CD4 cellen
• Merkers voor inflammatie blijven hoger bij HIV geïnfecteerde populatie • Beter bij vroege therapie?
• Veel co-morbiditeiten • Door leeftijd • Door HIV • Door ART
• Noodzaak aan vroege diagnose en behandeling
Behandeling en Prognose • Leeftijd als onafhankelijke voorspeller van de klinische progressie op cART • Beduidend langzamer CD4 cel regeneratie • Virale onderdrukking en therapietrouw moeilijker (comorbiditeit & Sociaal) Hinkin, CH: AIDS 2001; 15:1576-9 Grabar,S: JAC; Jan 2006; 57:4-7
HIV diagnose bij “ouderen” • Artsen hebben minder kans en grijpen minder de kans om hiv-gerelateerde risicofactoren te bespreken met oudere volwassenen
• HIV-geassocieerde symptomen en andere ziekten worden versterkt door leeftijd
• Late presentatie voor diagnose en zorg Patel D. Curr Inf Dis Rep 2011
Gebo KA. Drugs Aging 2006
Lindau ST. NEJM 2007
MMWR Recomm Rep 2006
Late diagnose van HIV Infectie • • • • •
Minder routine screen Risico op HIV wordt verkeerd ingeschat Minder kennis over veilige sexuele contacten Artsen durven niet denken aan SOA bij ouderen Overlappende symptomen van OI en leeftijdgebonden aandoeningen
Grabar,S: JAC; Jan 2006 Patel D. Curr Inf Dis Rep 2011
Mythe : HIV over 50 • Senioren hebben geen sex en dus geen risico voor HIV • Seksueel verlangen neemt af na de leeftijd van 50 • Meer dan 50% van de personen boven de 50 jaar oud hebben twee keer seks per maand • In 1999 AARP enquête (leeftijd 64-74%) • • •
1/3 van de mannen ¼ van de vrouwen Seks hebben minstens een keer per week
Kaiser network.org About.com AIDS/HIV
Preventie • Sexuele risico factoren • Discussed sex with their doctor: • 38% of men and 22% of women • Age-related vaginal thinning and dryness
• Drug Gebruik • Recreationele drugs • IVDU
• Seksueel actief “but no safer sex” • Use of drugs and behavior • Knowledge about HIV, use of
condoms, testing • Discrimination and stigma: later testing and diagnosis • Health care: opportunities missed
Cardiovasculair aandoeningen in oudere patiënten met HIV • Microvasculaire risico factoren for CVA verhoogd bij HIV infectie • Dyslipidemie • Endotheliale dysfunctie • Pro-inflammatoire status
Myocardinfarct in HIV+ versus HIVMean MI rate = 11 v 7 per 1000 person years RR=1.7 Langer HIV = Hoger risico
Triant J, et al. Clin Endocrinol Metab. 2007.
Cardiovascular complications of HIV ART and myocardial infarction Langer ART = Hoger Risico
MI incidence according to duration of ART exposure Friis-Moller N, et al. D:A:D. NEJM 2003.
Cardiovascular disease in HIV 5
6
CVD hazard in D:A:D* Reduce sysBP 10 mmHg
Relative Hazard 4 3
Reduce TC 1 mmol/L
1
2
Stop smoking
40
45
50
55
60
65
age
*relative to 40 y.o. HIV+ male
Petoumenos K for D:A:D . 20th CROI 2013.
CVD complicaties van HIV: Te onthouden • • • • •
Stoppen met roken! Monitor en behandel hypertensie Monitor en behandel dyslipidemie en diabetes Gezond eten en beweging, gewicht onder controle houden Monitor en behandel HIV-infectie • Volgens de richtlijnen • “there is no evidence to support use of specific ART regimens for PLHIV with high-risk for CVD”
HIV associated neurologic disease HAND
Background • HIV infecteert het centraal zenuwstelsel (vanaf het begin van de infectie) • HIV-geassocieerde dementie is een AIDS-definierende aandoening • Herkenning van mineure en asymptomatische neurocognitieve dysfunctie in HIV geïnfecteerde patiënten is mogelijk.
• De prevalentie van HIV geassocieerde neurocognitieve aandoeningen is niet verminderd met cART
• HAND is geassocieerd met toegenomen mortaliteit and morbiditeit 7th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention 2013
Chiodi F, et al. Brain Pathology 1991;1:185–91 Gray F, et al. Brain Pathol 1996;6:1–15
Typical features of HIV-associated dementia Cognitive impairment Behavioural abnormalities Motor dysfunction
o o o
Mental slowness or loss of mental stamina Memory problems Poor concentration and comprehension
o o o o o o o o o o o
Apathy Lethargy Diminished emotional response Reduced gregariousness Depression Agitation/increased irritability Unsteady gait Poor balance Incoordination Abnormal tone Tremors 7th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Navia BA, et al. Ann NeurolPrevention 1986;19:517–24 2013
Neuropsychological impairment in the era of cART
HIVAssociated Dementia
Mild Neurocognitive Disorder
Asymptomatic Neurocognitive Impairment
CHARTER Study (n=1,555 HIV-infected adults)
52% had NP impairment: HAD 2%, MND 12%, ANI 33%
HIV infection without cognitive impairment
7th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention 2013
Heaton RK, et al. Neurology 2010;75:2087–96
Impact van HAND • • • • • •
Verminderde overleving Verminderde zelfzorg en kwaliteit van leven Verminderde werk performantie, hogere kans op werkloosheid Suboptimale adherence Verminderd vermogen tot besturen van een voertuig en meer ongevallen Significant persoonlijk, economische en maatschappelijke kost 7th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and 1. Sevigny JJ, et al. Arch Neurol 2007;64:97–102; 2. Vivithanaporn P, et al. Neurology 2010;75:1150–8; Prevention 2013
3. Heaton RK, et al. J Int Neuropsychol Soc 2004;10:317–31; 4. Heaton RK, et al. Psychosom Med 1994;56:8–17; 5. Woods SP, et al. Arch Clin Neuropsychol 2008;23:257–70; 6. Hinkin CH, et al. Neurology 2002;59:1944–50; 7. Marcotte TD, et al. J Clin Exp Neuropsychol 2006;28:13–28
Probleem met de diagnose van HAND • • • • •
De meerderheid slechts milde symptomen Beperkte symptomen worden niet gerelateerd aan HAND HIV artsen zijn geen neuroloog of geriater – moeilijke (h)erkenning Screening is moeilijk en kan tijdrovend zijn Beperkte toegang tot neuropsychologische testing
7th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention 2013
Screening instruments voor HAND • • • • • •
Mini-Mental State Examination HIV Dementia Scale International HIV Dementia Scale Montreal Cognitive Assessment (MoCA) Medical Outcomes Study HIV Health Survey (MOS-HIV) Other screening protocols 7th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention 2013
Co-morbiditeiten zijn versterkende factoren • Co-infecties • Hepatitis B/C, toxoplasma, CMV,
cryptococcus, tuberculosis, meningitis
• Medicatie • Psychotropic medicatie, nevenwerking van cART
• Toenemende leeftijd
• Middelen misbruik • Alcohol, opiaten • Psychiatrische aandoeningen • Angststoonissen, depressie, bipolaire aandoeningen, persoonelijkheidsstoornissen, schizophrenie
• Systemische/Metabole aandoeningen • Anemie, diabetes, dyslipidemie, B12 deficiency, metabool syndroom
7th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention 2013
Wanneer denken aan HAND • • • • • • • •
Minder “heldere” anamnese Circumstantiality (conversation drift) Perseveratie Woordvindingsstoornissen, paraphrasie Afwezigheid van details Emotionele instabiliteit Overschatting Verminderde adherence 7th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention 2013
Nagaan van functioneel vermogen • Zelf rapportage of omgeving • Zelfzorg nagaan (ADL) • Shopping, voedsel klaarmaken, was- en plas, huis kuisen, transport, gebruik van telefoon (IADL)
• Medicatie, financieel management, werk performantie en efficientie • Toegenomen nood aan assistentie 7th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention 2013
EACS guidelines for HAND diagnosis All patients without highly confounding conditions
Screening for NCI: 3 questions
Normal
Abnormal IADL questionnaire
Clear symptoms and/or signs of NCI and no highly confounding conditions 3 questions 1. Do you experience frequent memory loss (e.g. do you forget the occurrence of special events even the more recent ones, appointments, etc.)? 2. Do you feel that you are slower when reasoning, planning activities, or solving problems? 3. Do you have difficulties paying attention (e.g. to a conversation, a book, or a movie)?
Normal
Abnormal NP Examination
Repeat 3 questions after 2 yrs
Normal
Abnormal Neurological examination Brain MRI CSF examination Additional causes of NCI other than HIV excluded HAND diagnosis (HAD, MND)
EACS Guidelines Nov 2012 [www.europeanaidsclinicalsociety.org]
Behandeling voor HAND • Uitsluiten en behandelen van omkeerbare aandoeningen • Optimalisatie van ART : • Ondetecteerbaarheid in bloed en CSF • Genotypische resistentie testing • CPE score of ART regimen • Overweeg ART toxiciteit • Cognitive revalidatie • Support to activities of daily living 7th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention 2013
CNS Penetration-Effectiveness (CPE) score ranking 2010 CPE Score Drug Class
4
3
2
1
NRTIs
Zidovudine
Abacavir Emtricitabine
Tenofovir Zalcitabine
NNRTIs
Nevirapine
Didanosine Lamivudine Stavudine Etravirine
Protease Inhibitors
Indinavir/r
Entry/Fusion Inhibitors Integrase Inhibitors /r = ritonavir boosted
Delavirdine Efavirenz Darunavir/r Atazanavir Fosamprenavir/r Atazanavir/r Indinavir Fosamprenavir Lopinavir/r Maraviroc
Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Saquinavir/r Tipranavir/r Enfuvirtide
Raltegravir 7th IAS Conference on HIV Pathogenesis, 1. Letendre S. Top Antivir Med Treatment 2011;19:137–42 and 2. Tozzi V, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2009;52:56–63 Prevention 2013
Samenvatting • HAND is frequent en wordt frequent gemist • “High index of suspicion” en routine screening vragen helpen met diagnose • Er zijn (beperkte) interventies mogelijk
7th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention 2013
HCV epidemie • 185 miljoen mensen zijn geïnfecteerd • 80% chronisch geïnfecteerd
• > 350.000 mensen sterven ieder jaar • 4.5 miljoen mensen zijn gecoïnfecteerd met HIV • Vooral IDU > heteroseksuele populatie > MSM
• Snellere progressie naar cirrhosis
Life Cycle of the Hepatitis C Virus (HCV) and Targets of Therapy.
Liang TJ, Ghany MG. N Engl J Med 2013;368:1907-1917.
Treatment Algorithm for HCV Infection, According to Genotype.
Liang TJ, Ghany MG. N Engl J Med 2013;368:1907-1917.
