HIPERTENSI SEBAGAI FAKTOR RISIKO RETINOPATI DIABETIK PADA PASIEN DIABETES MELITUS
SKRIPSI Untuk Meme nuhi Persyaratan Mempe role h Gelar Sarjana Kedok te ran
Medha Gitta Anindita G000 5132
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2010
PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam skripsi ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu Perguruan Tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Surakarta, 1 April 2010
Medha Gitta Anindita NIM G0005132
ii
PENGESAHAN SKRIPSI
Skripsi dengan judul : Hipe rtensi Se bagai Fak tor Risiko Re tinopati Diabe tik Pada Pasie n Diabete s Melitus Medha Gitta Anindita, G0005132/X, Tahun 2010 Telah diuji dan sudah disahkan di hadapan Dewan Penguji Skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta Pada Hari Sabtu, Tanggal 22 April 2010
Pembimbing Utama Prof. Dr. Admadi Soeroso, dr., Sp. M., MARS NIP 194612071976031001
.............................
Pembimbing Pe ndamping Senyum Indrakila dr., Sp. M NIP 197301022005011001
............................
Penguji Utama Moch. Djafar dr., Sp. M NIP 19450621197612100
............................
Anggota Pe nguji Prof.Bhisma Murti, dr., MPH., MSc., PhD NIP 1955102119412001
............................
Surakarta,...............................2010
Ketua Tim Skripsi
Dekan FK UNS
Sri Wahjono, dr., MKe s., DAFK
Prof. Dr. A.A. Subijanto, dr., MS.
NIP 194 508241973101001
NIP 194 811071973101003
iii
ABSTRACT Medha Gitta Anindita, G000513 2, 2010, Hypertension as A Risk Factor of Diabetic Retinopathy in P atients With Diabetes Mellitus. Medical Faculty, Sebelas Maret University of Surakarta. Diabetic retinopathy is damage to the retina which is not caused by inflamation in patients with diabetes mellitus. One of the risk factor of diabetic retinopathy is hypertension. This research is to determain the relationship between hypertension and the incidence of diabetic retinopathy. This research is analytical in traits having cross sectional approach. The sample size is 83 patients in RSUD Dr. Moewardi Surakarta, which are selected using exhausted sampling. Data was collected by recording the patients’ medical record results and analyzed using linear regression analysis. The influence of hypertension is measured by Odd Ratio (OR) and CI 95% . The result show that patients with hypertension have 11 times more possibility to have retinopathy diabetic then patients with no hypertension (OR=11 ; CI 95% 2.7 to 46.6). This research concludes that hypertension will increase the incidence of diabetic retinopathy in patients with diabetes mellitus and it is statistically significant. Ke y words : Diabetic retinopathy , Hypertension
iv
ABSTRAK Medha Gitta Anindita, G0005132 , 2010, Hipertensi Sebagai Faktor Risiko Retinopati Diabetik P ada P asien Diabetes Melitus, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret Surakarta. Retinopati diabetik adalah kelainan pada retina yang tidak disebabkan oleh proses inflamasi, yang sering terjadi pada penderita diabetes melitus. Salah satu faktor yang mempengaruhi kejadian retinopati diabetik adalah hipertensi. Penelitian ini bertujuan menguji dan mengestimasi hubungan antara hipertensi pada pasien diabetes melitus terhadap kejadian retinopati diabetik. Penelitian ini bersifat analitik dengan pendekatan cross section al. Jumlah sampel sebanyak 83 orang pasien RSUD Dr. Moewardi Surakarta dipilih dengan tekniks exhausted sampling . Pengumpulan data dilakukan dengan cara mencatat hasil rekam medis pasien. Data dianalisa dengan model analisis uji chi kuadrat. Pengaruh hipertensi diukur dengan Odds Ratio (= OR) dan CI 95% Hasil penelitian menunjukkan pasien dengan hipertensi memiliki risiko 11 kali lebih besar untuk mengalami retinopati diabetik daripada pasien tanpa hipertensi (OR=11 ; CI 95% 2.7 sampai dengan 46.6). P enelitian ini menyimpulkan bahwa hipertensi akan meningkatkan kejadian retinopati diabetik pada pasien diabetes melitus yang secara statistik signifikan. Kata k unci : Retinopati diabetik , Hipertensi
v
PRAKATA Dengan
memanjatkan
puji syukur
kehadirat
Allah SWT
yang telah
memberikan bimbingan dan anugerahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan skripsi yang berjudul Hipertensi Sebagai Faktor Risiko Re tinopati Diabetik Pada Pasien Diabe te s Melitus. Penyusunan skripsi dimaksudkan untuk melengkapi tugas, guna memenuhi syarat-syarat yang ditetapkan untuk mencapai gelar Sarjana Kedokteran. P ada kesempatan ini, penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada : 1. Prof. Dr. A. A. Subijanto, dr., MS selaku dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. 2. Tim Skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. 3. Prof. Dr. Admadi Soeroso, dr., Sp. M., MARS selaku pembimbing utama. 4. Senyum Indrakila dr., Sp. M selaku pembimbing pendamping. 5. Moch. Djafar dr., Sp. M selaku penguji utama 6. Prof.Bhisma Murti, dr., MPH., MSc., PhD selaku anggota penguji 7. Dan segenap pihak-pihak yang telah membantu penulisan skripsi ini. Akhir kata penulis memohon kritik dan saran apabila dalam penulisan skripsi ini masih banyak terdapat kekurangan dan kesalahan.
Surakarta, 1 April 2010
Medha Gitta Anindita
vi
DAFTAR ISI PRAKATA.......................................................................................................
vi
DAFTAR ISI ....................................................................................................
vii
DAFTAR TABEL.......................................................................................... ..
ix
DAFTAR GAMBAR .......................................................................................
x
DAFTAR LAMPIRAN ....................................................................................
xi
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................
1
A. Latar Be lakang Masalah..............................................................
1
B. Rumusan Masalah .......................................................................
6
C. Tujuan P enelitian ........................................................................
7
D. Manfaat Penelitian ......................................................................
7
BAB II. LANDASAN TEORI........................................................................
8
A. Tinjauan Pustaka ..........................................................................
8
1. Diabetes Melitus .....................................................................
8
2. Retinopati Diabetik.................................................................
12
3. Hipertensi ...............................................................................
20
B. Kerangka Pemikiran .....................................................................
23
C. Hipotesis .......................................................................................
23
BAB III. METODE PENELITIAN..................................................................
24
A. Jenis P enelitian .............................................................................
24
B. Lokasi Penelitian ..........................................................................
24
C. Subjek Penelitian ..........................................................................
24
D. Teknik Sampling ..........................................................................
24
E. Rancangan Penelitian ...................................................................
25
F. Identifikasi Variabel.....................................................................
25
G. Definisi Operasional Variabel ......................................................
25
H. Analisis Da ta ................................................................................
26
BAB IV. HASIL PENELITIAN.......................................................................
28
BAB V. PEMBAHASAN ...............................................................................
30
vii
BAB VI. SIMPULAN DAN SARAN ..............................................................
35
A. Kesimpulan ...................................................................................
35
B. Saran .............................................................................................
35
DAFTAR P USTAKA......................................................................................
36
LAMPIRAN
viii
DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa.......................................21 Tabel 4.1 Karakteristik sampel menurut umur......................................................28 Tabel 4.2 Karakteristik sampel menurut jenis kelamin........................................28 Tabel 4.3Hasil analisis hipertensi sebagai faktor risiko retinopati pada pasien diabetes melitus tipe II...............................................................29
ix
DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Kerangka berpikir tentang hipertensi sebagai faktor risiko retinopati diabetik.............................................................................23 Gambar 3.1Skema P enelitian tentang hipertensi sebagai faktor risiko retinopati diabetik..............................................................................25 Gambar 4.1.Perbedaan persentase retinopati antara pasien DM tipe 2 dengan dan tanpa hipertensi…………..………………......………………....29
x
DAFTAR LAMPIRAN Lampiran A. Data mentah has il penelitian ....................................................
41
Lampiran B. Hasil analisis SP SS uji chi kuadrat ..........................................
44
Lampiran C. Surat izin penelitian di RSUD Dr.Moewardi Surakarta...........
46
xi
BAB I PENDA HULU AN
A. Latar Belakang Masalah Kebutaan menurut Internationa l Council of Opthalmology adalah suatu kondisi dimana persepsi visual seseorang berkurang baik karena faktor fisiologis ataupun faktor neurologis (Wikipedia, 2002). Buta menurut PERDAMI adalah keadaan dimana visus seseorang 3/60 setelah koreksi maksimal, dengan lapang pandang 100. Kategori buta
antara
lain : 1)
Buta oftalmologis, ialah tajam
penglihatan yang sudah 0 (nol), dimana penderita sudah tidak dapat melihat terangnya sinar lampu sama sekali ; 2) Buta sosial, ialah kondisi dimana ketajaman penglihatan kurang atau sama dengan 1/60 ; 3) Buta ekonomi, ialah suatu ketajaman penglihatan di antara 1/60 – 5/30 (sangat mengganggu aktivitas
dan
pekerjaan sehari-hari),
tanpa
gangguan lapang penglihatan
(Soeroso, 1994). Departemen kesehatan telah menetapkan batasan dari kebutaan, ialah golongan buta social, bila visusnya dengan fing er counting jarak satu meter adalah 1/60, dan buta optalmologis bila tidak ada persepsi sinar, visus = nol (Wilardjo, 2001). Kebutaan adalah
suatu
keadaan dimana
seseorang tidak dapat
menjalankan aktivitas yang memerlukan penglihatan sebagai hal yang esensial
1
2
sebagaimana orang sehat, untuk negara berkembang adalah tajam penglihatan 3/60 atau lebih rendah yang tidak dapat dikoreksi.
Penyebab utama kebutaan
kronis termasuk katarak, glaukoma, usia yang berhubungan dengan degenerasi makula, kekeruhan kornea, retinopati diabetik, trakoma, dan kondisi mata pada anak-anak (misalnya disebabkan oleh kekurangan vitamin A). Kebutaan yang berkaitan dengan usia meningkat di seluruh dunia, seperti kebutaan akibat diabetes yang tak terkendali. Di sisi lain, kebutaan yang disebabkan oleh infeksi menurun, sebagai akibat dari tindakan kesehatan masyarakat. Tiga perempat dari semua kebutaan dapat dicegah atau diobati (WHO, 2009). Hingga kini kebutaan masih menjadi masalah besar di dunia. WHO (2002) menyebutkan bahwa
distribusi global kebutaan berdasarkan penduduk
di masing-masing daerah adalah : Asia Tenggara 28%, P asifik Barat 26%, 16,6% Afrika, Mediterania Timur 10% , Amerika 9,6%, dan Eropa 9,6%. WHO (2002) juga menyebutkan bahwa di banyak negara selama sepuluh tahun terakhir, katarak (47,9%) tetap menjadi penyebab utama gangguan penglihatan di seluruh wilayah di dunia, kecuali negara-negara maju. P enyebab utama lain gangguan penglihatan pada tahun 2002 adalah glaukoma (12,3%), degenerasi makula (8,7%), kekeruhan kornea (5,1%), retinopati diabetik (4,8%), trakoma (3,6% ), dan onkoseriasis (0,8%). Angka kebutaan di Indonesia merupakan kategori tertinggi di dunia, mencapai 1,5% dari jumlah penduduk atau sekitar 3,5 juta orang. Sementara pertambahan angka kebutaan di Indonesia, setiap tahunnya mencapai 210.000 orang. Dari angka tersebut presentase penyebab kebutaan utama adalah :
3
katarak 0,78%, galukoma 0,20 % , kelainan refraksi 0,14 %,
kelainan kornea
0,10 %. Data resmi jumlah penderita retinopati diabetik di Indonesia belum ada. Dalam Survei Kesehatan Rumah Tangga Departemen Kesehatan RI tahun 1995, kelainan ini belum didefinisikan dan masih dimasukkan ke dalam ”kebutaan lain-lain” sebanyak 28%. Ilyas (1997) menyebutkan dalam bukunya bahwa diketahui prevalensi kebutaan di Indonesia berkisar 1.2% dari jumlah penduduk di Indonesia. Dari angka tersebut presentase kebutaan utama ialah : katarak 0,70 %, kelainan kornea 0.13 % , penyakit glaukoma 0,10 %, kelainan refraksi 0.06 %, kelainan retina 0,03 %, kelainan nutrisi 0,02 %.
Kelainan retina yang paling sering
menyebabkan kebutaan adalah retinopati hipertensi dan retinopati diabetik. Wong (2004) menyebutkan bahwa atas dasar grade fotografi, studi epidemiologi ini menunjukkan bahwa tanda-tanda retinopati hipertensi yang umum pada orang usia 40 tahun atau lebih, bahkan dalam sejarah mereka yang tanpa hipertensi. Tingkat prevalensi berkisar 2-15 persen untuk berbagai tanda-tanda
retinopati
di antara
peserta
yang menjalani
pemeriksaa
optalmoskopi dengan dilatasi. P revalensi retinopati yang lebih tinggi telah dilaporkan di antara orang-orang kulit hitam dari pada orang kulit putih, perbedaan ini dijelaskan dengan lebih tingginya tekanan darah pada orang kulit hitam. Baru sedikit studi yang mengkaji tentang insiden retinopati hipertensi. Dua penelitian menunjukkan bahwa kejadian berbagai tanda-tanda retinopati selama periode lima sampai tujuh tahun berkisar 6-10%.
4
Retinopati
diabetik
merupakan
penyebab kebutaan
paling
sering
ditemukan pada usia dewasa antara 20 sampai 74 tahun. Pasien diabetes memiliki risiko 25 kali lebih mudah mengalami kebutaan dibanding nondiabetes. Risiko mengalami retinopati pada pasien diabetes meningkat seiring dengan lamanya diabetes (P andelaki, 2006). Sovanni (1999) menyebutkan bahwa prevalensi retinopati diabetik berdasarkan data WHO adalah 5,2-30,8% dari populas i diabetes melitus. Sedangkan Ilyas (1999) menyebutkan bahwa di Amerika Serikat 5.000 orang pertahun menderita kebutaan akibat retinopati diabetik. Di Inggris retinopati diabetik menjadi
penyebab kebutaan nomer 4 dari seluruh
penyebab kebutaan. Di Indonesia sendiri, Sovanni (1999) menyebutkan bahwa prevalensi retinopati diabetik adalah 10-32% dari seluruh popuasi diabetes melitus. Beberapa faktor yang mempengaruhi onset dan progresifitas retinopati diabetik antara
lain lamanya
pasien menderita diabetes melitus, kontrol
glukosa, dan kontrol tekanan darah (Fong dkk, 2004). Lamanya menderita diabetes melitus berpengaruh terhadap onset dan progresifitas
retinopati diabetik.
Pada
waktu
diagnosis diabetes tipe
1
ditegakkan, retinopati diabetik hanya ditemukan pada kurang dari 5% pasien. Setelah 10 tahun, prevalensi meningkat menjadi 40-50% dan sesudah 20 tahun lebih dari 90% pasien sudah menderita retinopati diabetik. Pada diabetes tipe 2 ketika diagnosis diabetes ditegakkan, sekitar 25% sudah menderita diabetik
nonproliferatif
(back ground
retino phaty).
Setelah
retinopati 20
tahun,
5
prevalensi retinopati diabetik meningkat menjadi lebih dari 60% dalam berbagai derajat (Pandelaki, 2006). Kontrol glukosa darah secara intensif tidak dapat mencegah terjadinya retinopati
secara
sempurna,
namun
dapat
mengurangi risiko timbulnya
retinopati diabetik dan memburuknya retinopati diabetik yang sudah ada. Secara
klinik, kontrol glukosa
yang baik dapat
melindungi visus
dan
mengurangi risiko kemungkinan menjalani terapi fotokoagulasi dengan sinar laser (Pandelaki, 2006). Hubungan antara hipertensi dengan onset dan progresivitas retinopati diabetik prospektif
telah
ditegakkan.
Hoogwerf
(2005)
menyebutkan
bahwa
data
terbaik datang dari UKPDS (United King do m Prospective
Diabetes Study). Dimana pasien dengan kontrol tekanan darah ketat, dalam 7.5 tahun mengalami penurunan risiko progresifitas retinopati sebanyak 34%. UKPDS juga mengadakan penelitian terhadap 1919 pasien dengan foto retina yang diambil pada saat diagnosa dan 6 tahun kemudian dengan data yang tersedia. Foto digolongan dengan memusatkan pada lesi retinopati diabetik mengunakan modifikasi akhir skala Early Treatment of Diab etic Retinopathy Stud y. Faktor risiko dinilai setelah 3 bulan diet sejak didiagnosa diabetes. P engukuran secara biokimia telah dilakukan oleh laboratorium pusat. Hasil pengukuran diabetik
tentang angka
kejadian
dan perkembangan retinopati
ditetapkan atas dua tahap akhir perubahan skala oleh Early
Treatment of Diab etic Retinopathy Study (ETDRS). Hasilnya, dari 1919 pasien, 1216 (63 %) yang tidak mempunyai retinopati diabetik pada saat
6
diagnosa, dalam 6 tahun, 22 % berkembang menjadi retinopati diabetik, dimana terdapat mikroaneurisme pada kedua mata atau lebih buruk. 703 (37 %) pasien dengan retinopati pada saat didiagnosa, 29 % berkembang dalam dua derajat atau lebih. (Matthews dkk, 2001) Perkembangan derajat retinopati
berhubungan dengan glikemia dasar,
paparan glikemik selama 6 tahun, tekanan darah yang lebih tinggi dan pasien tanpa kebiasaan merokok. Dalam kasus ini, pasien yang sebelumnya telah menderita retinopati diabetik, perkembangannya berhubungan dengan usia yang lebih tua, jenis kelamin laki-laki, hiperglikemi (sebagaimana ditunjukan oleh tingginya HbA1c) dan pasien tanpa kebiasaan merokok. Hasilnya, penemuan kembali menekankan perlunya kontrol glikemik yang baik dan pengobatan hipertensi jika retinopati diabetik ingin diminimalkan (Matthews dkk, 2001). Berdasarkan uraian di atas, maka penulis tertarik untuk meneliti lebih lanjut mengenai pengaruh hipertensi terhadap onset retinopati diabetika pada pasien diabetes melitus di RS Dr. Moewardi, Surakarta.
B. Pe rumusan Masalah Apakah hipertensi merupakan faktor risiko retinopati diabetika pada pasien diabetes melitus?
7
C. Tujuan Pe ne litian Mengetahui pengaruh hipertensi terhadap onset retinopati diabetik pada pasien diabetes melitus.
D. Manfaat Pene litian Penelitian ini diharapkan memiliki dua manfaat, yaitu : 1. Manfaat Teoritis Mengetahui lebih lanjut ada tidaknya pengaruh hipertensi terhadap onset retinopati diabetika, serta mencocokan kesesuaian antara teori empiris dan data yang ada. 2. Manfaat Aplikatif a. Menambah
pengalaman
klinik
bagi
penulis
untuk
melakukan
penelitian melalui pengumpulan data klinik tentang retinopati diabetik. b. Sebagai dasar pertimbangan bagi profesi dokter dalam memberikan saran
kepada
pasien
untuk
pengendalian
progresivitas
diabetik, terutama dalam hal kontrol tekanan darah.
retinopati
BAB II LANDASAN TEO RI
A. Tinjauan Pustaka 1. Diabe te s Me litus a. De finisi Diabetes
melitus
(DM)
(dari
kata
Yunani
διαβαίνειν,
diaba ínein, "tembus" atau "pancuran air", dan kata Latin mellitus, "rasa manis") yang umum dikenal sebagai kencing manis adalah suatu sindrom kronik gangguan metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak akibat ketidakcukupan sekresi insulin atau resistensi insulin pada jaringan yang dituju.
[12]
Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik
dengan
karakteristik
hipergikemia
yang
kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.
terjadi
karena
[13]
b. Klasifik asi Schteingart Association berdasarkan
menyebutkan
(ADA) pengetahuan
menjelaskan mutakhir
bahwa
American
klasifikasi mengenai
Diabetes
diabetes
melitus
patogenesis
sindrom
diabetes dan gangguan toleransi glukosa. Klasifikasi ini telah disahkan oleh World Health Organization (WHO) dan telah dipakai di seluruh dunia. Klasifikasi klinis gangguan toleransi glukosa tersebut antara lain:
[14]
8
9
1) Diabetes melitus a) Tipe 1 (IDDM – Insulin – dependent dia betes mellitus) b) Tipe 2 (NIDDM – non- Insulin – dependent dia betes mellitus) 2) Diabetes melitus kehamilan (Gestasional Diabetes Mellitus GDM) 3) Tipe spesifik lain a) Cacat genetik fungsi sel beta : M ature On set Diabetes of the Young (MODY) b) Cacat genetik kerja insulin : sindrom resistensi insulin berat c) Endokrinopati : sindrom Cushing, akromegali d) Penyakit eksokrin pankreas e) Obat atau diinduksi secara kimia f) Infeksi 4) Gangguan toleransi glukosa (IGT) 5) Gangguan glukosa puasa (IFG) c. Ge jala Tiga gejala khas diabetes melitus berupa polidipsi, poliuri, dan polifagi. Gejala lain yang mungkin dikeluhkan pasien adalah
lemas,
berat badan turun, kesemutan, gatal, mata kabur, dan impotensi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita. (Mansjoer dkk, 2001). Gejala awal diabetes tipe 1 meliputi rasa lapar dan haus yang berlebihan, penurunan berat badan tanpa sebab, sering buang air kecil, penglihatan
menjadi kabur, kelelahan dan infeksi kronis.P ada situasi
10
krisis,
serangan
kebingungan,
diabetes
gagap,
tipe
napas
1
berbau
dapat buah
menyebabkan dan
kejang,
ketidaksadaran
(D’Adamo, 2007). Penderita diabetes tipe II bisa tidak menunjukkan gejala selama beberapa tahun. Jika kekurangan insulin semakin parah, maka timbullah gejala yang berupa sering kencing dan haus. Jarang terjadi ketoasidosis. Jika kadar gula darah sangat tinggi (sampai lebih dari 1.000 mg/dL, biasanya terjadi akibat stres-misalnya infeksi atau obatobatan), maka penderita akan mengalami dehidrasi berat, yang bisa menyebabkan kebingungan mental, pusing, kejang dan suatu keadaan yang disebut koma hiperglikemik-hiperosmolar non-ketotik d. Diagnos is Keluhan dan gejala yang khas, ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu > 200 mg/dl atau glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis diabetes melitus. Bila hasil pemeriksaan glukosa darah meragukan, pemeriksaan TTGO diperlukan untuk memastikan diagnosis diabetes melitus. Untuk diagnosis
diabetes
melitus dan gangguan toleransi
glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah beban glukosa. Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk konfirmasi diagnosis diabetes melitus pada hari yang lain atau TTGO yang abnormal. Konfirmasi tidak diperlukan pada keadaan khas hiperglikemia
dengan
dekompensasi
metabolik
akut,
seperti
11
ketoasidosis, dan berat badan yang menurun cepat (Mansjoer dkk, 2001). e. Ko mplikasi Dalam bukunya, Mansjoer dkk (2001) menyebutkan beberapa komplikasi diabetes melitus, antara lain : 1) Akut a) Koma hipoglikemia b) Ketoasidosis c) Koma hiperosmolar nonketotik 2) Kronik a) Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar : pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak. b) Mikroangiopati,
mengenai
pembuluh
darah
kecil: retinopati
diabetik, nefropati diabetik, neuropati diabetik. c) Rentan
infeksi,
seperti
infeksi saluran kemih
2. Re tinopati Diabetik a. De finisi
tuberkulosis
paru,
ginggivitis,
dan
12
Retinopati adalah kelainan pada retina yang tidak disebabkan oleh radang. Kebanyakan adalah manifestasi dari penyakir sistemik (Ilyas, 2003). Retinopati
diabetik
adalah
penyakit
mata
yang
tidak
disebabkan oleh proses inflamasi, yang sering terjadi pada penderita diabetes (Ilyas, 2003). b. Klasifik asi dan g ejala Klasifikasi dan tanda retinopati diabetik (Sovani, 1999) : 1) Retinopati diabetik non proliferatif (NP DR) a) Retinopati diabetik non proliferatif, ringan – sedang Tanda : (1) Mikroaneurisme. (2) Perdarahan intra retina, ringan – sedang kurang dari 4 kuadran. (3) Eksudat keras. (4) Edema makula. (5) Kelainan ”Fovea Avascular Zone” pada FFA b) Retinopati diabetik non proliferatif, sedang – berat Tanda : (1) Eksudat lunak. (2) Perdarahan intra retina, sedang – berat, pada 4 kuadran. (3) Dilatasi vena fokal (4) Intra retinal mikrovaskular abnormal (IRMA)
13
c) Retinopati diabetik non proliferatif, berat Tanda : salah satu dari gejala di bawah ini (1) Perdarahan intra retina hebat pada keempat kuadran. (2) Dilatasi vena fokal pada dua kuadran. (3) IRMA sedang – berat pada satu kuadran. d) Retinopati diabetik non proliferatif, sangat berat Tanda : dua dari gejala di bawah ini (1) Perdarahan intra retina hebat pada keempat kuadran. (2) Dilatasi vena fokal pada dua kuadran. (3) IRMA sedang – berat pada satu kuadran. 2) Retinopati Diabetik Proliferatif (PDR) Tanda : (a) Neovaskularisasi diskus optikus. (b) Neovaskularisasi retina (c) Perdarahan preretina. (d) Perdarahan vitreous. (e) Ablasio retina traksi. (f) Neovaskularisasi pada iris atau sudut bilik mata depan. c. Etiolo gi dan patofos iologi Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa hiperglikemia kronis, hipertensi dan hiperlipidemia berkontribusi pada patogenesis retinopati diabetik. Kerusakan pembuluh darah retina dalam beberapa cara dan perkembangan retinopati diabetik umumnya terkait dengan
14
keparahan dan durasi hiperglikemia. Mekanisme yang tepat tentang peeningkatan glukosa
yang menyebabkan gangguan vaskular pada
retinopati belum didefinisikan dengan benar. Namun,
berbagai
menunjukkan
korelasi
mikrovaskuler
pada
jalur
biokimia
antara retinopati.
telah
diusulkan
hiperglikemia Di
antara
dan
untuk
komplikasi
jalur-jalur
tersebut,
meningkatnya aktivitas protein kinase C (P KC) dan protein kunci yang mengarah pada Advanced Glycation End (AGEs) produk yang lebih penting daripada poliol akumulasi atau stres oksidatif (Shah, 2008). 1) Peran aktivasi PKC Kegiatan peningkatan isoform berbagai PKC memainkan peran penting dalam patogenesis retinopati diabetik. Aktivasi PKC menyebabkan
perubahan
sel,
yang
menyebabkan
peningkatan
permeabilitas pembuluh darah retina, perubahan pada aliran darah retina,
penebalan
membran
basal
dan
seluler
oleh
faktor
pertumbuhan endotel vaskular (Vasculer End othel Growth Factors - VEGFs) mengarah pada neovaskularisasi okuler. 2) Peran AGEs Peningkatan konsentrasi glukosa darah pada diabetes dapat menyebabkan pembentukan AGEs oleh non enzimatik glukosa mengikat
protein
menunjukkan pembentukan
rantai
bahwa
samping.
akumulasi
mikroaneurisme
Hewan AGEs
penelitian berkaitan
dan hilangnya
telah dengan
perisit hewan.
15
Sedangkan
yang
diberi
AGEs
inhibitor
(aminoguanidin)
menunjukkan penurunan kerusakan retina. 3) Peranan Akumulasi P oliol Percobaan penelitian telah menunjukkan bahwa akumulasi poliol pada hewan dikaitkan dengan perubahan serupa yang terlihat pada
retinopati
konsentrasi
diabetik
poliol,
pada
hiperglikemia
konsentrasi sorbitol
intraseluler
aldosa
P eningkatan
reduktase.
manusia.
Pada
diabetes
peningkatan
mengarah
pada
tinggi melalui aktivitas
enzim
konsentrasi
dihipotesiskan menyebabkan kerusakan osmotik
sorbitol
telah
pembuluh darah
retina. 4) Kerusakan Oksidatif Hiperglikemia pada diabetes dan jalur biokimia lainnya yang dijelaskan di atas dapat menyebabkan pembentukan spesies oksigen reaktif (radikal bebas) yang mengarah pada stres oksidatif dan kerusakan pembuluh darah retina. Lebih jauh, normalisasi glukosa
akibat
produksi
superoksida
telah
ditunjukkan
untuk
memblokir setidaknya tiga jalur independen hiperglikemia akibat kerusakan
pembuluh darah.
Hewan dan studi manusia
juga
menyatakan bahwa antioksidan seperti vitamin E bisa mencegah beberapa disfungsi vaskular berkaitan dengan diabetes. 5) Peran Faktor P ertumbuhan
16
Pemahaman tentang jalur-jalur biokimia yang mendasari retinopati diabetik telah dengan jelas menunjukkan peran penting dari sejumlah faktor pertumbuhan (faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF), hormon pertumbuhan, PKC, mengubah faktor-β pertumbuhan
dan
pigmen
epitel
berasal
faktor)
dalam
pengembangan perubahan struktural dalam pembuluh darah retina (peningkatan
permeabilitas
vaskular
retina,
retinal
iskemia,
neovaskularisas i) dan perkembangan Retinopati diabetik. d. Fakto r risiko Faktor risiko retinopati diabetik : 1) Lamanya menderita diabetes melitus Lamanya
menderita
diabetes
melitus
adalah
prediktor
terkuat onset dan progresifitas retinopati. P ada pasien diabetes dengan onset dini di WESDR (Wisconsin Epidemiological Study o f Diabetic Retino pathy), prevalensi retinopati diabetik pada tahun ke tiga adalah 8%, 25% pada tahun ke lima, 60% pada tahun ke sepuluh, dan 80% pada tahun ke lima belas. Prevalensi proliferatif diabtik retinopati adalah 0% pada tahun ketiga, dan bertambah sampai 25% pada tahun ke lima belas (Fong dkk, 2004). 2) Kontrol metabolik glukosa Meskipun kontrol glukosa darah secara intensif tidak dapat mencegah terjadinya retinopati secara sempurna, namun dapat mengurangi risiko timbulnya retinopati diabetik dan memburuknya
17
retinopati diabetik yang sudah ada. Secara klinik, kontrol glukosa yang
baik
dapat
melindungi
visus
dan
mengurangi
risiko
kemungkinan menjalani terapi fotokoagulasi dengan sinar laser (P andelaki, 2006). 3) Kontrol Tekanan darah Tingginya tekanan darah dapat mengganggu aspek dari retinopati diabetik. Pengendalian tekanan darah mengurangi risiko komplikasi penyakit mata pada pendrita diabetes (Matthews dkk, 2004). Hipertensi adalah salah faktor risiko yang penting dalam perkembangan
dan
/
atau
memburuknya
retinopati
diabetik.
Peningkatan tekanan darah menyebabkan stress endotel dengan pelepasan
VEGF
yang
mengubah
autoregulasi
retina,
mengakibatkan peningkatan tekanan perfusi dan cedera. Hasil RCTs (Randomized Clinical Trials) telah menunjukkan bahwa hipertensi adalah setiap tahap merugikan retinopati diabetik dan strategi pengendalian tekanan darah yang ketat dapat mengurangi risiko komplikasi dari diabetes mata (Shah, 2008). e. Diagnos is Cara mendeteksi retinopati diabetik, meliputi:
1) Test ketajaman mata
18
Tes
ini menggunakan diagram mata untuk mengukur
seberapa baik seseorang melihat pada berbagai jarak (yaitu, ketajaman visual). 2) Dilatasi pupil Mata
pasien
ditetesi
agar
pupil
melebar.
Hal
ini
memungkinkan untuk melihat retina dan mencari tanda-tanda retinopati
diabetik.
Setelah
pemeriksaan,
penglihatan
mungkin
buram selama beberapa jam. 3) Optalmoskopi Ini adalah pemeriksaan retina pada Eye Care profesional: a) Terlihat melalui alat dengan lensa pembesar khusus yang menyediakan pandangan sempit retina b) Mengenakan headset dengan cahaya terang, terlihat melalui kaca pembesar khusus dan memperoleh pandangan yang luas retina. 4) Op tical Co herence Tomography (OCT) OCT
adalah
modalitas
pencitraan
optik
berdasarkan
gangguan, dan analog dengan USG. OCT menghasilkan gambar penampang retina (B-scan) yang dapat digunakan untuk mengukur ketebalan retina dan mengatasi lapisan utamanya, sehingga dapat mengamati pembengkakan dan kebocoran.
5) Digital Retinal Screening Programs
19
Program
sistematis
untuk deteksi dini penyakit mata
termasuk retinopati diabetik menjadi lebih umum, seperti di Inggris, di mana semua orang dengan diabetes mellitus diperiksa retina setidaknya setiap tahun. Hal ini melibatkan pengambilan foto digital dan transmisi gambar ke pusat bacaan digital untuk evaluasi dan pengobatan rujukan. 6) Slit Lamp Biomicroscopy Retinal Screening Prog rams Program sistemik untuk deteksi dini retinopati diabetik menggunakan Slit Lamp
Biomicroscopy. Ini bisa digunakan
sebagai skema mandiri atau sebagai bagian dari program digital (di atas) di mana foto digital dianggap kurang cukup jelas untuk mendeteksi dan / atau diagnosis kelainan retina apapun. Tanda-tanda awal penyakit, seperti: (1) bocor pembuluh darah, (2) retina bengkak, seperti edema makula, (3) pucat, lemak pada retina (eksudat) - tanda-tanda kebocoran pembuluh darah, (4) kerusakan jaringan saraf (neuropati), dan (5) setiap perubahan dalam pembuluh darah. Jika dokter mencurigai makula edema, maka dilakukan tes menggunakan angiografi fluoresen.
Dalam tes ini, cairan khusus
disuntikkan ke lengannya. Gambar tersebut kemudian diambil sebagai pewarna melewati pembuluh darah di retina. Tes ini memungkinkan dokter untuk menemukan pembuluh darah bocor.
20
f.
Penatalaksanaan Ada tiga perawatan untuk retinopati, yang sangat efektif dalam mengurangi hilangnya penglihatan. Pada kenyataannya, pasien dengan retinopati
diabetik
memiliki 90
%
kesempatan
untuk
menjaga
penglihatan mereka ketika mereka mendapatkan perawatan sebelum terjadi kerusakan retina yang lebih parah. Ketiga perawatan tersebut adalah bedah laser, injeksi triamsinolon ke dalam mata dan vitrektomi (Anonim, 2009). Walaupun pengobatan ini sukses, tetapi tidak menyembuhkan retinopati
diabetik.
Harap
berhati-hati
dalam
perawatan
dengan
pembedahan laser
karena
dapat menyebabkan hilangnya jaringan
retina. Lebih berhati-hati lagi dalam menyuntikkan triamsinolon. P ada beberapa
pasien
hasil
ditandai
dengan
peningkatan
penglihatan,
terutama jika ada edema makula (Anonim, 2009). Hindarilah merokok dan koreksi yang terkait terapi hipertensi, serta
perlu
diperhatikan
pentingnya
langkah-langkah
dalam
manajemen retinopati diabetik (Anonim, 2006). 3. Hipertensi Tekanan darah tinggi atau hipertensi adalah kondisi medis di mana terjadi peningkatan tekanan darah arterial. Berbagai criteria batasannya telah diajukan. Berkisar dari sistol 140 mmHg dan diastol 90 mmHg hingga setinggi sistol 200 mmHg dan diastol 100 mmHg. Hipertensi dapat
21
memiliki penyebab yang tidak diketahui atau berkaitan dengan penyakit primer (Dorland, 2002). Pada pemeriksaan tekanan darah akan didapat dua angka. Angka yang lebih tinggi diperoleh pada saat jantung berkontraksi (sistolik ), angka yang lebih rendah diperoleh pada saat jantung berelaksasi (diastolik). Tekanan darah kurang dari 120/80 mmHg didefinisikan sebagai "normal". Pada tekanan darah tinggi, biasanya terjadi kenaikan tekanan sistolik dan diastolik. Hipertensi biasanya terjadi pada tekanan darah 140/90 mmHg atau ke atas, diukur di kedua lengan tiga kali dalam jangka beberapa minggu (Wikipedia, 2009).
Tabel 2.1. Klasifikasi Tekanan Darah P ada Orang Dewasa Tek anan Darah Sisto lik
Tek anan Darah Diasto lik
< 120 mmHg
(dan) < 80 mmHg
Pre - hipertensi
120-139 mmHg
(atau) 80-89 mmHg
Stadium 1 Hipertensi
140-159 mmHg
(atau) 90-99 mmHg
Stadium 2 Hipertensi
≥ 160 mmHg
(atau) ≥ 100 mmHg
Kategori Normotensi
(Bickley, 2008) Pada hipertensi sistolik terisolasi, tekanan sistolik mencapai 140 mmHg atau lebih, tetapi tekanan diastolik kurang dari 90 mmHg dan tekanan diastolik masih dalam kisaran normal. Hipertensi ini sering ditemukan pada usia lanjut. Sejalan dengan bertambahnya usia, hampir setiap orang mengalami kenaikan tekanan darah, tekanan sistolik terus
22
meningkat sampai usia 80 tahun dan tekanan diastolik terus meningkat sampai usia 55-60 tahun, kemudian berkurang secara perlahan atau bahkan menurun drastis. (Chobanian dkk, 2003) Dalam
pasien dengan diabetes
mellitus atau penyakit ginjal,
penelitian telah menunjukkan bahwa tekanan darah di atas 130/80 mmHg harus dianggap sebagai faktor risiko dan sebaiknya diberikan perawatan. (Chobanian dkk, 2003) Hipertensi pada pasien diabetes prevalensinya berkisar dari 20% sampai
60%.
Hipertensi
juga
menambah
risiko
insufisiensi
renal,
retinopati, dan neuropati diabetik. Karena itu, pada pasien diabetes harus diusahakan
kontrol
tekanan
(Chobanian dkk, 2003)
darah
yang
ketat
bila
ada
hipertensi.
23
B. Ke rangka Pemikiran Diabetes Melitus Hiperglikem ia Diasilgliserol, PKC, AGEs
Hipertensi
Aktivitas PKC, VEGFs dan faktor pertumbuhan lainnya di retina dan endotel meningkat
Stes Endotel
VEGFs
Peningkatan permeabilitas pembuluh darah retina Kebocoran Mikrovaskuler
Penebalan membrane basal dan seluler Sumbatan pembuluh darah Iskemik
Eksudat, perdarahan
Neovaskularisasi okuler
Retinopati Diabetik Gambar 2.1. Kerangka Berpikir Tentang Hipertensi Sebagai Faktor Risiko Retinopati Diabetik
C. Hipote sis Hipertensi merupakan faktor risiko retinopati diabetik pada pasien diabetes melitus.
BAB III METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
Penelitian
ini
merupakan
penelitian
deskriptif
analitik
dengan
pendekatan cro ss section al.
B. Lokasi Pe ne litian
Penelitian ini dilakukan di RS Dr. Moewardi Surakarta.
C. Subjek Penelitian 1. P opulasi sasaran P asien diabetes mellitus dengan hipertensi. 2. P opulasi sumber Pasien diabetes melitus dengan hipertensi di RS Moewardi pada bulan Februari sampai Juli tahun 2008. 3. Besar Sampel Sampel berjumlah 83 orang pasien diabetes mellitus dengan dan tanpa hipertensi.
D. Te knik Sampling Teknik sampling yang digunakan adalah exhausted sampling.
24
25
E. Rancangan Pe nelitian Pasien Diabetes Melitus
Tanpa Hipertensi
Dengan Hipertensi
Retinopati Diabetik
Tanpa Retinopati Diabetik
Retinopati Diabetik
Tanpa Retinopati Diabetik
Uji Chi Kuadrat dan Odds Ratio Gambar 3.1. Skema Penelitian Tentang Hipertensi Sebagai Faktor Risiko Retinopati Diabetik
F. Identifikasi Variabel 1. Variabel bebas : Hipertensi 2. Variabel terikat : Retinopati diabetik 3. Variabel luar
: Lamanya pasien menderita diabetes melitus, kontrol metabolik glukosa.
G. De finisi Operasional Variabel 1.
Hipertensi Tekanan darah tinggi atau hipertensi adalah kondisi medis di mana terjadi peningkatan tekanan darah secara kronis (dalam jangka waktu lama). Penderita yang mempunyai sekurang-kurangnya tiga kali pengukuran
tekanan darah yang melebihi 140/90 mmHg saat istirahat
26
diperkirakan digunakan
mempunyai dalam
keadaan
penelitian
ini
darah adalah
tinggi.
Hipertensi
hipertensi
pada
yang
penyakit
terdahulu. Variabel skala : kategorikal 2. Retinopati Diabetik Retinopati diabetik adalah penyakit mata yang sering terjadi pada penderita diabetes. Variabel skala : kategorikal 3. Lamanya menderita diabetes melitus, kontrol metabolik glukosa. Lamanya menderita diabetes melitus adalah waktu sejak pasien didiagnosa menderita diabetes melitus sampai saat data diambil. Kontrol metabolik glukosa adalah kondisi dimana kadar glukosa pasien diabetes melitus dikontrol agar tetap stabil.
H. Analisis data 1. T abel kontingensi ukuran 2 x 2
Retinopati Diabetik
Hipertensi
+
-
+
a
b
-
c
d
2. Uji Chi Kuadrat
Kemaknaan statistic odds ra tio tersebut diuji dengan uji chi kuadrat.
27
2
=
N(ad − bc) (a + b)(c + d)(a + c)(b + d)
3. Odds Ratio
Faktor risiko hipertensi dinilai dengan menggunakan odds ratio dan CI95%. = 95% =
1±
1− / √ 2 2
BAB IV HASIL PENELITIAN
Tabel 4.1. Karakteristik sampel menurut umur Variabel
n
Mean
√D
Umur (tahun)
83
59
12.4
Dari tabel 4.1 diketahui bahwa jumlah sampel adalah 83 orang, dengan rata-rata umur 59 tahun dan standar deviasi 12.4
Tabel 4.2. Karakteristik sampel menurut jenis kelamin Variabel
n
%
Laki-laki
39
47 %
Perempuan
44
53 %
83
100 %
Jenis kelamin :
Total
Dari tabel 4.2 diketahui bahwa laki-laki yang mengalami retinopati sebanyak 39 orang (47%) dan perempuan yang mengalami retinopati sebanyak 44 orang (53%).
28
29
Tabel 4.3. Hasil analisis hipertensi sebagai faktor risiko retinopati pada pasien diabetes melitus tipe II Retinopati
Tidak Retinopati
CI 95%
Total
Variabel
OR n (%)
n (%)
X2 Bawah
Atas
2.7
46.6
∆ (%)
Hipertensi
9 (37.5)
15 (62.5)
24 (100)
Tidak Hipertensi
3 (5.1)
56 (94.9)
59 (100)
11.2
14.5
n = 83 observasi
Dari tabel 4.3
diketahui pasien diabetes melitus
dengan hipertensi
memiliki risiko untuk mengalami retinopati sebelas kali lebih besar daripada tanpa hipertensi dan peningkatan risiko tersebut secara statistik signifikan (OR = 11.2 ; CI 95% 2.7 sampai dengan 46.6).
Gambar 4.1.
Perbedaan persentase retinopati antara pasien DM tipe 2 dengan dan tanpa hipertensi
BAB V PEMBAHASAN
Penelitian dilaksanakan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta dengan sampel penelitian pasien
diabetes
melitus
dengan hipertensi dan tanpa hipertensi.
Dilakukan dengan cara pengumpulan rekam medik pasien diabetes melitus dari bulan Februari sampai Juli 2008. Kemudian dilakukan uji statistik uji chi kuadrat dengan menggunakan program SPSS 17.0. Dari penelitian diperoleh hasil (Tabel 4.3) yang sesuai dengan hipotesis yang menyatakan bahwa hipertensi merupakan faktor risiko retinopati diabetik. Dimana pasien dengan hipertensi memiliki risiko mengalami retinopati 11 kali lebih besar daripada pasien tanpa hipertensi. Hipertensi sebagai faktor
risiko retinopati diabetik juga telah diteliti
UKPDS dengan menekankan pada pengaruh hipertensi terhadap progresivitas retinopati diabetik. Penelitian dilakukan di 19 rumah sakit di Inggris, Skotlandia, dan Irlandia. 1148 pasien diabetes melitus tipe 2 dengan rata-rata menderita diabetes 2.6 tahun, rata-rata umur 56 tahun dan rata-rata tekanan darah 160/94 mmHg dibagi menjadi 2 kelompok secara random. 758 pasien mendapat pengawasan kontrol tekanan darah yang ketat (<150/85) dengan terapi angiotensin inhibitor atau beta bloker dan 390 pasien tidak mendapat pengawasan kontrol tekanan darah yang ketat (<180/105). Tingkat keparahan retinopati diukur dengan skala Early Treatment of Diabetic Retinopathy Stud y (ETDRS). Juga dilihat adanya mikroaneurisme, perdarahan pada vitreus, katarak, serta lesi-lesi spesifik
30
31
seperti eksudat keras dan cotton-wool spots. Setelah 4.5 tahun terlihat perbedaan yang signifikan pada
perhitungan mikroaneurisme dimana
kelompok dengan
kontrol tekanan darah ketat 23.3% terdapat lebih dari 5 mikroaneurisme. Sedangkan kelompok dengan kontrol tekanan darah kurang ketat sejumlah 33.5%. Efek berlanjut setelah 7.5 tahun. Eksudat keras bertambah dari 11.2% menjadi 18.3% dengan lesi yang lebih sedikit pada kelompok dengan kontrol tekanan darah ketat. Cotton-wool spots juga bertambah dengan jumlah yang lebih sedikit pada kelompok dengan kontrol tekanan darah ketat. 9 tahun pengamatan, pasien dengan
kontrol tekanan
darah
ketat
mengalami pengurangan progresivitas
retinopati diabetik 34% dibandingkan yang tidak mendapat pengawasan ketat (Shah, 2008). Pada penelitian lain yang dilakukan UKPDS menggunakan fotografi retina, 1919 pasien diamati selama 6 tahun. Fotograf difokuskan pada lesi retinopati diabetik yang dinilai menggunakan skala Early Treatment of Diabetic Retino pa thy Study Final. Faktor risiko dinilai setelah 3 bulan diet setelah pasien didiagnosa diabetes. P asien diperiksa setiap 3 bulan. Hasil penelitian menyatakan, 1919 pasien, 1216 (63 %) yang tidak menderita retinopati diabetik pada diagnosa awal, selama
6 tahun, 22%
telah berkembang menjadi retinopati dengan
mikroaneurisme pada kedua mata, bahkan lebih buruk. 703 (37 %) pasien dengan retinopati pada saat diagnose awal, 29 %
menjadi lebih parah. Onset dan
progresivitas ini erat hubungannya dengan indeks glikemik, paparan glikemik selama 6 tahun, tingginya tekanan darah,
dan kebiasaan merokok. Untuk pasien
32
yang telah menderita retinopati, progresivitas berhubungan juga dengan usia, jenis kelamin, hiperglikemi, dan kebiasaan merokok (Matthews dkk, 2009). Penelitian juga dilakukan oleh Mehler dkk (2002). Beberapa penelitian sebelumnya meneliti tentang hipertensi pada pasien diabetes melitus tipe 2. Tidak diketahui apakah tekanan darah yang lebih rendah pada normotensi (Tekanan darah
< 140 / 90 mmHg) pada pasien menawarkan beberapa manfaat pada
komplikasi vaskuler. Mehler dkk mengevaluasi efek kontrol tekanan darah yang intensif dan moderat terhadap komplikasi diabetik vaskuler pada 480 pasien diabetes melitus tipe 2 dengan tensi normal. Penelitian ini bersifat prospektif, dengan ra ndomized controlled trial . Subjek dibagi dalam kelompok intensif (10 mmHg dibawah Diastolic Bloo d Preasure - DBP ) dan kelompok moderat (80-89 mmHg) kontol DBP . P asien pada kelompok terapi moderat diberi placebo, sedangkan kelompok terapi intensif diberi obat anti hipertensi. Lalu dinilai proresifitas
retinopati dan
neuropati serta
insidensi penyakit kardiovaskuler.
Setelah 5.3 tahun, dilihat rata-rata tekanan darah pasien. Kelompok intensif memiliki tekanan darah rata-rata 75 ± 0.3 / 128 ± 0.8 mmHg. Kelompok moderat memiliki tekanan darah rata-rata 81 ± 0.3 / 137 ± 0.7 mmHg .Kelompok intensif juga memperlihatkan progresivitas retinopati diabetic dan insidensi
stroke yang
lebih rendah. Namun, ada penelitian yang menyatakan bahwa kontrol tekanan darah tidak
berpengaruh terhadap progresivitas retinopati diabetic.
Hasil penelitian
App ropriate Bloo d Pressure Con trol in Diabetes (ABCD) pada tahun 2000 dengan jumlah sampel 470 menyatakan bahwa tidak ada perbedaan progresivitas
33
retinopati diabetic antara
kelompok dengan kontrol tekanan darah ketat (diastol <
75 mmHg) dan kelompok dengan kontrol tekanan darah tidak ketat (diastol antara 80-89 mmHg) selama 5.3 tahun (Shah, 2008). Meningkatnya risiko mengalami retinopati diabetik pada pasien diabetes melitus
dengan
hipertensi
belum
diketahui
secara
pasti
mekanismenya.
Kemungkina hal ini berkaitan dengan pemicuan ganda pada aktivitas biokimia yang berkaitan dengan endotel vaskuler, terutama VGEFs. Pasien diabetes melitus mengalami hiperglikemia, dimana hiperglikemia memicu diasilgliserol, PKC dan AGEs meningkatkan aktivitas P KC, VGEFs dan faktor pertumbuhan lainnya di retina dan endotel. Hipertensi sendiri menyebabkan stres endotel yang memicu peningkatan aktivitas VEGFs. Pasien diabetes melitus dengan
hipertensi,
mengalami
peningkatan
aktivitas
VEGFs
berlebih
dibandingkan pasien diabetes melitus tanpa hipertensi sehingga efek VEGFs, seperti peningkatan permeabilitas pembuluh darah retina dan penebalan membran basal dan seluler yang akhirnya menyebabkan kebocoran mikrovaskuler (eksudat, perdarahan), sumbatan pembuluh darah (iskemik, neovaskularisasi okuler) yang merupakan gejala retinopati, menjadi berkali lipat dan menimbulkan efek yang lebih parah. Oleh karena itu, kemungkinan pasien diabetes melitus dengan hipertensi untuk mengalami retinopati lebih besar dibanding tanpa hipertensi. Klasifikasi
dan
tanda
retinopati
yang
dapat
menunjukan
progresivitas penyakit tersebut, oleh Sovani (1999) dibagi atas : 1. Retinopati diabetik non proliferatif (NPDR) a. Retinopati diabetik non proliferatif, ringan – sedang
tingkat
34
b. Retinopati diabetik non proliferatif, sedang – berat c. Retinopati diabetik non proliferatif, berat d. Retinopati diabetik non proliferatif, sangat berat 2. Retinopati Diabetik Proliferatif (PDR) Pada setiap tahap, terdapat ciri-ciri tertentu yang menunjukan tingkat keparahan kerusakan pada retina dan jaringan mata. Ciri-ciri yang khas tersebut dapat digunakan untuk menilai progres ivitas dari retinopati diabetik. Pada penelitian ini tidak dapat diteliti apakah faktor pengobatan dan kontrol tekanan darah retinopati
diabetik.
pada hipertensi berpengaruh terhadap perkembangan
Data
kekurangan kelengkapan
sekunder
yang
digunakan
mempunyai
beberapa
data, seperti lamanya pasien menderita hipertensi,
apakah pasien telah menjalani pengobatan hipertensi, bagaimana proses dan jalannya pengobatan, bagaimana kotrol tekanan darah, serta catatan kondisi mata pasien (mencakup pemeriksaan detail berkala untuk menilai perjalanan penyakit retinopati diabetik). Hanya sebagian rekam medis yang mencantumkan data-data tersebut. Dan mengingat bahwa hipertensi dan pengobatan yang digunakan dalam penelitian ini adalah hipertensi pada penyakit terdahulu yang pada pencatatan merupakan hasil anamnesa, kemungkinan data bias menjadi lebih besar sehingga mengurangi keakuratan data. Untuk mengetahui lebih lanjut dan meneliti tentang hipertensi dengan pengobatan dan kontrol tekanan darah, dapat dilakukan pengambilan data primer dengan teknik perlakuan dan pengawasan langsung terhadap subyek penelitian perihal pengobatan dan kontrol tekanan darah agar data yang didapat lebih akurat,
35
serta pengendalian terhadap variabel luar lebih baik, seperti yang telah dilakukan oleh UKPDS. Untuk penelitian tersebut memerlukan waktu yang cukup lama mengingat bahwa retinopati diabetik merupakan penyakit menahun.
BAB VI SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan Penelitian ini menyatakan,
hipertensi meningkatkan
risiko
retinopati
pada pasien diabetes melitus tipe II. P asien diabetes melitus tipe II dengan hipertensi meemiliki risiko untuk mengalami retinopati diabetik sebelas kali lebih besar dibanding tidak hipertensi (OR = 11.2 ; CI 95 % 2.7 sd 46.6). B. Saran 1. Pada pasien diabetes melitus perlu diperhatikan kontrol glukosa darah agar glukosa darah stabil sehingga dapat menghindari terjadinya komplikasi lebih lanjut. 2. Pada pasien diabetes melitus dengan hipertensi perlu lebih mendapat perhatian terutama dalam hal kontrol tekanan darah agar komplikasi retinopati dapat dihindari. 3. Pada pasien diabetes melitus dengan hipertensi dan telah mengalami retinopati diabetik perlu diperhatikan dan dikontrol dengan ketat mengenai tekanan darah agar progresivitas retinopati diabetik dapat ditekan. 4. Bagi
penelitian
selanjutrnya,
dapat
diteliti lebih
lanjut
sejauh
mana
pengobatan hipertensi dan kontrol tekanan darah pada pasien diabetes melitus
dengan
hipertensi
dapat
progresivitas retinopati diabetik.
36
berpengaruh
terhadap
onset
dan
DAFTAR PUSTAKA
Anonim. 2006. Chronic Complication
of
Diab etes. http://www.health.am/
db/diabetes-ocular-complications/ (2 September 2009)
Anonim.
2009.
Diabetic
Retino pathy.
http://www.nei.nih.gov/health/diabetic/
retinopathy.asp (2 September 2009)
Bickley, L.S. 2008. Pemeriksaan Fisik Dan Riwayat Kesehata n Bates. Jakarta : P enerbit Buku Kedokteran ECG. pp : 54
Chobanian, A.V., Bakris, G.L., Black, H.R et al. 2003. Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High
Blood
Pressure
:
Hypertension
42
(6).
http://hyper.ahajournals.org/cgi/content/full/42/6/1206
D’Adamo, P . J., Whitney, Chaterine. 2007. Penemua n Baru Memeran gi Diabetes Melalui Diet Go long an Da rah. Yogyakarta : Penerbit B-first. pp : 23-25
Dorland, W.A. Newman.
2002. Kamus Kedokteran. Jakarta : P enerbit Buku
Kedokteran ECG. pp : 602-1051
Fong D.S., Aiello L., Gardner T.W., King G.L., Blankenship G., Cavallerano, J.D., Ferris F.L., Klein R. 2004. Retinopathy in Diabetes. Diab etes Care. 27:84-87
37
38
Gustaviani, R. 2006. Buk u Ajar Ilmu Penyakit Da lam. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. pp : 1879-1881
Hoogwerf B.J. 2005. Complication of Diab etes Mellitus. http://www.ijddc. com/text.asp?2005/25/3/63/22774 (2 September 2009)
Ilyas, S. 2003. Ilmu Penyakit Mata . Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. pp : 224-227
Mansjoer, A., Kuspuji, Triyanti., Rakhmi, Savitri., Wahyu, Ika Wardhani. and Wiwiek, Setiowulan. 2005. Kap ita Selek ta Kedokteran. Jakarta : Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. pp : 580591 Matthews D.R., Stratton I.M., Kohner E.M., Aldington S.J., Turner R.C., Holman R.R. and Manley S.E. 2001. UKPDS 50: risk factors for in cidence and progression of retino pa thy in Type II diabetes over 6 years from diagnosis. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1127067 (30 sepetember 2009) Mehler P ., Schrier R. W., Esracio R. O., Esler A. 2002. Effects of ag gressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria,
retinopathy
and
strokes. http://www.ncbi.nlm.nih.gov
/pubmed/11849464 (31 Maret 2010) Schteingart, D. E. 2006. Patofisiolo gi Kon sep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp :1259-1274
39
Shah, C. A. 2008. Diabetic Retino phaty : A Comprehensive Review. http://www.indianjmedsci.org/text.asp?2008/62/12/500/48562
(1
Oktober
2009)
Soeroso, A. 1994. Penyakit-Penyakit Dan Penyebab Kecacatan Netra . Pelatihan P PRBM Rumah Sakit dr. Soeharso Surakarta. pp : 14
Sovani,
I.
1999.
Diagnosa
dan P enanganan Retinopati Diabeti.
Semina r
Penatalak sanaan Penyak it Diabetes Melitus. Sumedang : Sub.bagian Retina Bagian Mata FK Unpad / RS Mata Cicendo.
Pandelaki, K. 2006. Buk u Ajar Ilmu Penyakit Da lam. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. pp : 1911-1915
WHO. Blindn ess. http://www.who.int/topics/blindness/en/ (9 Desember 2009)
WHO. Causes of Blindn ess and visual impa irment. http://www.who.int/ blindness/ca uses/en/index.html (22 Oktober 2009)
Wikipedia. 2009. Blind ness. http://en.wikipedia.org/wiki/Blindness (9 Desember 2009)
Wikipedia.
2009.
Diabetes
Melitus.
http://id.wikipedia.org/wiki/Diabetes_
mellitus (29 September 2009)
Wikipedia.
2009.
Diabetic
Retino ph aty.
_retinophaty (29 September 2009)
http://en.wikipedia.org/wiki/Diabetic
40
Wikipedia.
2009.
Hypertension .
http://en.wikipedia.org/wiki/Hypertension
(29
Desember 2009) Wilardjo. 2001. Kebutaan Sebagai Akiba t Da ri Retinop ati Diabetik Dan Upaya Pencegahannya.
http://eprints.undip.ac.id/278/1/Wilardjo.pdf
(1
Mei
2010)
Wong,
T.Y.
2004.
Hypertensive
Retino pathy.
ntent/short/351/22/2310 (30 September 2009)
http://content.nejm.org/cgi/co
