HUBUNGAN DIABETES MELITUS TIPE 2 DENGAN KENDALI TEKANAN DARAH PADA PASIEN HIPERTENSI RUMAH SAKIT DR.CIPTO MANGUNKUSUMO

Skripsi S1 HUBUNGAN DIABETES MELITUS TIPE 2 DENGAN KENDALI TEKANAN DARAH PADA PASIEN HIPERTENSI RUMAH SAKIT DR.CIPTO MANGUNKUSUMO Aravinda Pravita Ichsantiarinia, Pringgodigdo Nugrohob a b

Program Studi Pendidikan Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia dan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RS Dr Cipto Mangunkusumo ABSTRAK

Hipertensi sebagai penyebab kematian terbanyak di dunia seringkali disertai beberapa penyakit lain, di antaranya ialah diabetes melitus (DM) tipe 2. Beberapa studi sebelumnya menunjukkan DM tipe 2 berpengaruh terhadap ketidakterkendalian tekanan darah pada pasien hipertensi, meningkatkan komplikasi kardiovaskular dan serebrovaskular.Oleh karena itu, penelitian ini dilakukan untuk mengetahui korelasi antara keduanyasehingga membantu dalam pencegahan, penatalaksanaan, serta deteksi dini komplikasi hipertensi.Penelitian yang dilakukan menggunakan menggunakan data sekunder dari rekam medik Poliklinik Ginjal Hipertensi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Ciptomangunkusumo pada tahun 2013 dengan metode cross sectional. Melalui consecutive sampling didapatkan 117 jumlah sampel, diperoleh karakteristik berupa usia, jenis kelamin, kendali hipertensi, dan keberadaan diabetes melitus (DM) tipe 2. Didapatkan proporsi penderita DM tipe 2 pada pasien hipertensi ialah 30,8% dengan proporsi hipertensi tidak terkendali lebih tinggi (58,3%) dibandingkan proporsi hipertensi terkendali (41,7%). Sementara itu, pada pasien tanpa DM tipe 2, proporsi hipertensi tak terkendali (33,3%) lebih rendah dibandingkan proporsi hipertensi terkendali (66,7%) (p= 0,011; RP= 1,750; dan 95% CI= 1,157 – 2,646). Dapat disimpulkan bahwa DM tipe 2 merupakan faktor risiko tekanan darah yang tidak terkendali pada pasien hipertensi. Kata Kunci: Diabetes Melitus tipe 2; Hipertensi; Kendali Tekanan Darah.

Hubungan diabetes lelitus..., Aravinda Pravita I, FK UI, 2013

Abstract Hypertension as a major health problem causing death in the world is often accompanied by several other diseases, including type 2 diabetes mellitus (DM). Several previous studies indicated that type 2 DMstrongly correlated with uncontrolled hypertension, increased cardiovascular and cerebrovascular complications. Therefore, this study was conducted to determine the relation between them, so that help in the prevention, management, and early detection of complications of hypertension. Research conducted using secondary data from medical records of Kidney Hypertension Polyclinic, Internal Medicine Department of Ciptomangunkusumo Hospital in 2013 with a cross sectional method. Through consecutive sampling 117 the number of samples obtained, acquired the characteristics of age, gender, blood pressure control, and the presence of type 2 DM. Analyzed using SPSS 20.0 obtained the proportion of patients with type 2 DM in hypertensive patients was 30.8% with the proportion of higher uncontrolled hypertension (58.3%) compared to the proportion of uncontrolled hypertension (41.7%). Meanwhile, in patients without type 2 DM, the proportion of uncontrolled hypertension (33.3%) was lower than the proportion of uncontrolled hypertension (66.7%) (p = 0.011; RP = 1.750, and 95% CI = 1.157 to 2.646). It can be concluded that type 2 DM is a risk factor for uncontrolled blood pressure in hypertensive patients. Keywords: Blood Pressure Control; Hipertension; Type 2 Diabetes Mellitus. PENDAHULUAN Transisi epidemiologis penyebab kematian utama dari penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif, membuat hipertensi merupakan penyakit yang perlu diwaspadai. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 menunjukkan prevalensi penduduk Indonesia berusia lebih dari 18 tahun yang menderita hipertensi mencapai 31,7%.1 Di DKI Jakarta sendiri didapatkan persentase penderita hipertensi yang cukup tinggi, yakni mencapai 28,8% dari jumlah penduduk dewasa. 1 Sementara itu, pada tahun 2011 DM tipe 2, merupakan penyakit penyerta yang seringkali ditemukan menyertai penyakit hipertensi.2

Di Indonesia sendiri didapatkan

kecenderungan prevalensi DM tipe 2 yang terus meningkat dari tahun ke tahun. Berdasarkan Riskesdas tahun 2007, DM adalah penyebab kematian nomor 6 di Indonesia dengan proporsi kematian yaitu 5,7%.1 Berdasarkan pola pertambahan penduduk, diperkirakan pada tahun 2030 prevalensi DM pada daerah urban mencapai 14,7% dan daerah rural mencapai 7,2%.1 Beberapa penelitian di luar negeri menunjukkan adanya asosiasi antara keberadaan penyakit penyerta DM tipe 2 dan hipertensi, terutama dalam korelasinya dengan kendali tekanan darah.3 Pada pasien dengan DM tipe 2, kendali tekanan darah seringkali sulit dicapai.


4

Sebagaimana yang ditemukan dalam analisis data dari studi Framingham, prediktor utama yang mempengaruhi tidak terkendalinya tekanan darah akibat resistensi terhadap tata laksana hipertensi ialah keberadaan penyakit komorbid, yakni DM tipe 2 dan penyakit ginjal kronik.2 Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) tahun 2003 menunjukkan bahwa keberadaan penyakit penyerta DM tipe 2 diprediksi sebagai faktor yang mempengaruhi rendahnya kendali tekanan darah pada pasien hipertensi.3 Studi di Kanada tahun 2005 juga melaporkan bahwa 50% dari pasien hipertesi memiliki DM tipe 2, dan hanya 9% yang memiliki tekanan darah terkendali.6 Pada penelitian di Diabetes Care Program of Nova Scotia (DCPNS) tahun 1997–2001, ditemukan bahwa hanya 27.5% dari pasien diabetes mellitus yang diseleksi secara acak memiliki tekanan darah yang terkendali. 7 Tekanan darah yang tidak terkendali pada pasien hipertensi berkorelasi tinggi dengan munculnya

komplikasi

kardiovaskular

dan

serebrovaskular,

diasosiasikan

dengan

peningkatan risiko stroke, penyakit jantung koroner, gagal jantung kongestif, penyakit ginjal stadium akhir, hingga kematian.8 Studi Framingham menunjukkan bahwa risiko kematian pada pasien DM tipe 2 saja ialah 7% dan risiko terjadinya komplikasi kardiovaskular sebesar 9%. Sementara itu, baik risiko kematian maupun komplikasi kardioaskular pada pasien DM tipe 2 yang memiliki hipertensi tak terkendali meningkat menjadi 44% untuk risiko kematian dan 41% untuk risiko komplikasi kardiovaskular.2 Beberapa studi lain juga menunjukkan konsekuensi yang serupa dari rendahnya kendali tekanan darah pada pasien hipertensi dengan DM tipe 2. Sebuah systematic review dari studi observasional yang melibatkan 48 000 pasien menunjukkan bahwa pasien hipertensi dan DM tipe 2 dengan tekanan darah yang tidak terkendali menunjukkan dampak signifikan terhadap komplikasi DM. 9 Di sisi lain, penelitian yang dilakukan the Hypertension in Diabetes Study (HDS) menemukan bahwa terdapat banyak manfaat dari mengontrol tekanan darah pada pasienpasien hipertensi dengan penyait penyerta DM tipe 2.8 Dalam sebuah studi kohort, ditemukan bahwa penurunan tekanan darah sekitar 5 - 10 mmHg dapat mengurangi risiko kematian terkait DM tipe 2 hingga tiga kali lipat, mengurangi risiko terjadinya komplikasi berupa insidens stroke hingga 50% dan mengurangi risiko terjadinya gagal jantung hingga tiga kali dibanding pasien yang tekanan darahnya tidak terkendali.10 Manfaat mengontrol tekanan darah pada pasien hipertensi dengan penyakit penyerta DM tipe 2 juga didapatkan lebih signifikan untuk mengurangi risiko komplikasi mikrovaskular dibandingkan dengan kendali kadar gula darah.

11

Manfaat lain yang dapat diperoleh ialah meningkatkan kualitas hidup

maupun efektivitas penggunaaan biaya kesehatan.12 Manfaat ini diperoleh dari berkurangnya


biaya kesehatan yang dikeluarkan untuk menatalaksana komplikasi yang muncul. 13 Oleh karenanya, apabila terdapat korelasi yang jelas antara kendali tekanan darah pada pasien hipertensi dan DM tipe 2 tata laksana pasien kedua penyakit tersebut harus lebih diperhatikan. Akan tetapi, publikasi penelitian terkait hubungan DM tipe 2 terhadap kendali tekanan darah pada pasien hipertensi masih sulit diperoleh di Indonesia. TINJAUAN TEORITIS Hipertensi oleh The Seventh Report of The Joint National Committee in Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII)

didefinisikan

sebagai keadaan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg. Nilai tekanan darah ditetapkan setelah melalui pengukuran sebanyak minimal dua kali pada kunjungan yang berbeda. Rerata hasil pengukuran tekanan darah tersebut kemudian oleh JNC VII digolongkan berdasarkan tabel berikut.14 Tabel 2.1. Klasifikasi Tekanan Darah Menurut JNC VII (2003) 15 Tipe Darah Normal

Tekanan

Sistolik (mmHg) < 120

Diastolik (mmHg) < 80

Pre-hipertensi

120 - 139

dan/atau

80 – 89

Hipertensi 1

140 - 159

dan/atau

90 – 99

Hipertensi 2

≥160

≥100

Secara garis besar, patofisiologi hipertensi disebabkan oleh proses adaptasi baroreseptor aorta dan karotis terhadap tekanan darah yang tinggi, sehingga pusat kendali kardiovaskular di otak menginterpretasikan tekanan darah yang tinggi tersebut sebagai suatu kondisi

yang

normal

dan

tidak

menyebabkan

terinisiasinya

menurunkannya.16,17,18Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan

refleks

untuk

relaksasi pembuluh

darah terletak di pusat vasomotor, pada medula di otak. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah.19


Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang mengakibatkan tambahan aktivitas

vasokontriksi.Medula

adrenal

mengsekresi

epinefrin

yang

menyebabkan

vasokontriksi.Korteks adrenal mengsekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapt memperkuat respon vasokontriktor pembuluh darah.Vasokontriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin.Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal.Hormon

ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal dan

menyebabkan peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung mencetus keadaan hipertensi20. Pada kondisi hipertensi, terdapat beberapa definisi yang menjelaskan terkendalinya tekanan darah. Pada tahun 2003, JNC VII mendefinisikan tekanan darah terkendali sebagai hasil pengukuran tekanan darah <140/90 mmHg. Sedangkan pada pasien hipertensi yang juga memiliki penyakit DM, tekanan darahnya yang dinyatakan terkendali adalah < 130/80 mmHg.

14,15

Sementara itu, pada tahun 2011, the National Cholesterol Education Program

Third Adult Treatment Panel (NCEP-ATP III) mendefinisikan hipertensi terkendali sebagai pengukuran tekanan darah <130/90 untuk semua pasien termasuk yang memiliki DM tipe 2. Namun, apabila pada penderita DM ditemukan poteinuria, maka pengukuran tekanan darah yang digolongkan terkendali ialah <130/80mmHg.17 Faktor yang diduga mempengaruhi kendali tekanan darah pada pasien hipertensi antara lain ialah usia21,22, jenis kelamin2, indeks massa tubuh (IMT) 23,24, Penyakit penyerta seperti DM

Tipe 226, dan penyakit ginjal kronis27,28, status pernikahan18, tingkat

pendidikan30, pekerjaan29,30, ketrsediaan layanan kesehatan27, serta jumlah maupun jenis obat antihipertensi27 yang dikonsumsi. Pada tahun 2010, American Diabetes Association (ADA) mendefinisikan

DM

sebagai kelompok penyakit metabolik dengan karakter utama berupa hiperglikemia akibat adanya kelainan pada sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya.19Sedangkan menurut WHO tahun 1980 dikatakan bahwa DM merupakan suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi yang merupakan akibat dari sejumlah faktor di mana didapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin. 26 DM tipe 2 disebabkan kegagalan relatif sel β dan resistensi insulin.Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati.Sel β tidak mampu mengimbangi


resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa, maupun pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekrasi insulin lain. Berarti sel β pankreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa. 20 Patogenesis DM tipe 2 utamanya disebabkan oleh predisposisi genetik

terhadap

gangguan sekresi insulin pada sel beta dan resistensi insulin yang berinteraksi dengan faktor lingkungan. Kondisi tersebut menyebabkan hilangnya sinyal pengenalan glukosa oleh sel beta yang dapat dijelaskan melalui dua mekanisme20. Mekanisme pertama disebabkan oleh peningkatan UCP2 (uncoupling protein 2) di sel beta orang dengan DM tipe 2 yang dapat menyebabkan hilangnya sinyal glukosa yang khas pada penyakit. UCP2 adalah suatu protein mitokondria yang memisahkan respirasi biokimia dari fosforilasi oksidatif (sehingga menghasilkan panas, bukan ATP) yang kemudian diekspresikan dalam sel beta. Kadar UCP2 intrasel yang tinggi akan melemahkan respon insulin sedangkan kadar yang rendah akan memperkuatnya. 20,21 Mekanisme kedua akibat adanya pengendapan amiloid di islet. Pada 90% pasien diabetes tipe 2 ditemukan endapan amiloid pada autopsi. Amilin yang merupakan komponen utama amiloid yang mengendap ini secara normal dihasilkan oleh sel beta pankreas dan disekresikan dengan insulin sebagai respons terhadap pemberian glukosa. Namun pada jika kemudian terjadi resistensi insulin yang menyebabkan hiperinsulinemia, maka akan berdampak pada peningkatan produksi amiloid di islet. Amilin yang mengelilingi sel beta menyebabkan sel beta agak refrakter dalam menerima sinyal glukosa atau dengan kata lain amiloid bersifat toksik bagi sel beta sehingga mungkin berperan menyebabkan kerusakan sel beta. 20,21 Diagnosis DM tipe 2 berdasarkan American Diabetes Association (ADA) tahun 2010 ditegakkan apabila memenuhi salah satu kriteria 22 (1) Hasil pemeriksaan kadar HbA1C >6,5 %; atau (2) Kadar gula darah puasa >126 mg/dL; atau (3) Kadar gula darah 2 jam pp >200 mg/dL pada tes toleransi glukosa oral yang dilakukan dengan 75 g glukosa standar WHO) (4). Pasien dengan gejala klasik hiperglikemia atau krisis hiperglikemia dengan kadar gula sewaktu >200 mg/dL. Resistensi insulin dan hiperinsulinemia pada penderita DM diyakini dapat meningkatkan resistensi vaskular perifer dan kontraktilitas otot polos vaskular melalui respons berlebihan terhadap norepinefrin dan angiotensin II.

22

Kondisi tersebut menyebabkan peningkatan


tekanan darah melalui mekanisme umpan balik fisiologis maupun sistem Renin-AngiotensinAldosteron.

22

Kondisi hiperglikemia pada penderita DM juga menginduksi overekspresi

fibronektin dan kolagen IV yang memicu disfungsi endotel serta penebalan membran basal glomerulus yang berdampak pada penyakit ginjal hipertensi.23

METODE PENELITIAN Penelitian ini menggunakan desain cross sectional analitik. Pengumpulan data dilakukan sepanjang bulan Mei 2013. Sampel yang digunakan pada penelitian ini berupa rekam medis yang dipilih secara consecutive sampling dari subjek penelitian populasi terjangkau, yakni rekam medis seluruh pasien hipertensi di Poliklinik Ginjal Hipertensi Departemen IPD RSCM pada tahun 2013. Diperoleh jumlah sampel minimal yang dibutuhkan ialah 89. Diharapkan sampel dapat mewakili populasi target, yakni seluruh pasien hipertensi di sarana pelayanan kesehatan di Provinsi DKI Jakarta. Sampel yang diperoleh telah memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi. Kriteria inklusi penelitian ini ialah rekam medis pasien yang telah didiagnosis hipertensi, merupakan rekam medis pasien RSCM, dan dalam rekam medis terrcatat sedang menjalani pengobatan obat antihipertensi setidaknya dalam kurun waktu 2 bulan. Sementara itu, yang menjadi kriteria eksklusi adalah tidak ada atau tidak lengkapnya data rekam medis yang menyangkut variabel penelitian. Dalam proses pengumpulan data, kondisi hipertensi tidak terkendali didefinisikan secara operasional berdasarkan kriteria National Institutes of Health: Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adult Treatment Panel III (NCP ATP III) sebagai berikut: a. Rekam medis pasien yang tercatat didiagnosis hipertensi, atau mengkonsumsi obat antihipertensi, didapatkan data dari minimal dua kali pengukuran pada kunjungan yang berbeda dengan hasil rerata tekanan darah sistolik >140 atau tekanan darah diastolik > 90 mmHg. b. Rekam medis pasien yang tercatat didiagnosis hipertensi dengan diagnosis DM tipe 2 dengan data proteinuria dan albuminuria yang diperoleh pada rekam medis, didapatkan data dari minimal dua kali pengukuran pada kunjungan yang berbeda dengan hasil rerata tekanan darah sistolik >130 atau tekanan darah diastolik > 80 mmHg


Sementara itu, hipertensi terkendali adalah rekam medis pasien yang tercatat dengan diagnosis hipertensi dan didapatkan hasil rerata tekanan darah dari minimal dua kali pengukuran pada kunjungan yang berbeda dengan kriteria diluar kriteria hipertensi tak terkendali. DM tipe 2 pada penelitian ini secara operasional didefinisikan berdasarkan kriteria American Diabetes Association (ADA), yakni: a. Rekam medis pasien yang tercatat didiagnosis DM tipe 2. b. Rekam medis pasien yang belum tercatat didiagnosis DM tipe 2, namun terdapat catatan rekam medis yang meliputi kriteria berikut: i.

Hasil pemeriksaan kadar HbA1C >6,5 %; atau

ii.

Kadar gula darah puasa >126 mg/dL; atau

iii.

Kadar gula darah 2 jam pp >200 mg/dL pada tes toleransi glukosaoral yang dilakukan dengan 75 g glukosa standar WHO)

iv.

Pasien dengan catatan pada anamnesis memiliki gejala klasik hiperglikemia atau krisis hiperglikemiadengan kadar gula sewaktu >200 mg/dL.

Pada penelitian ini, nilai p yang digunakan sebesar 0,05 dengan interval kepercayaan sebesar 95%. Adanya hubungan bermakna antara variabel bebas dengan variabel terikat ditegakkan apabila dalam analisis didapatkan nilai p< 0,05. Akan tetapi, apabila didapatkan nilai p > 0,05, secara statistik variabel bebas dikatakan tidak memiliki hubungan bermakna dengan variabel terikat. Selanjutnya, pada data yang diperoleh akan dilakukan analisis terhadap rasio prevalens dengan interpretasi berikut : a) Apabila rasio prevalens = 1, dapat diartikan bahwa variabel yang diteliti bersifat netral. Tidak terdapat pengaruh yang ditimbulkan variabel faktor risiko terhadap terjadinya efek. b) Apabila rasio prevalens >1 dan rentang nilai interval kepercayaan tidak mencakup angka 1, dapat diartikan bahwa

variabelyang diteliti merupakan faktor risiko

timbulnya penyakit. c) Apabila rasio prevalens <1 dan rentang nilai interval kepercayaan tidak mencakup angka 1, dapat diartikan bahwa faktor yang diteliliti merupakan faktor protektif terhadap terjadinya efek. d) Apabila nilai interval kepercayaan rasio prevalens mencakup angka 1, dapat diartikan bahwa pada populasi yang terwakili oleh sampel tersebut mungkin nilai prevalensnya = 1, sehingga belum dapat disimpulkan bahwa faktor yang diteliti apakah merupakan faktor risiko atau faktor protektif.


HASIL PENELITIAN Dari keseluruhan rekam medis pasien yang datang ke Poliklinik Ginjal Hipertensi Departemen IPD RSCM pada bulan Mei tahun2013, didapatkan data sejumlah 198 rekam medis pasien. Akan tetapi, terdapat 81 rekam medis yang tidak memenuhi kelengkapan variabel sehingga melalui teknik consecutive sampling didapatkan 117 sampel yang memenuhi kriteria inklusi untuk selanjutnya dianalisis. Diperoleh persebaran karakteristik subjek penelitian berdasarkan usia, jenis kelamin, dan keberadaan DM ripe 2 sebagai penyakit penyerta ialah sebagaimana dipaparkan dalam tabel berikut.

Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian n (%)

Hipertensi terkendali

tak Hipertensi terkendali

Perempuan

62 (53%)

25 (40,3%)

37 (59,7%)

Laki-laki

55 (47%)

23 (41,8%)

32 (58,2%)

20-39 tahun

2 (1,7%)

0 (0%)

2 (100%)

40-59 tahun

43 (36,8%)

17 (39,5%)

26 (60,5%)

60-79 tahun

65 (55,6%)

27 (41,5%)

38 (58,5%)

≥ 80 tahun

7 (6,0%)

4 (57,1%)

3 (42,9%)

36 (30,8%)

21 (58,3%)

15 (41,7%)

81 (69,2%)

27 (33,3%)

54 (66,7%)

117 (100%)

48 (41%)

69 (59%)

Jenis kelamin

Usia

Penyakit Penyerta DM tipe2 DM tipe 2 Tidak DM tipe 2 TOTAL

Dari data yang telah diperoleh, dilakukan uji statistik terhadap hipotesis komparatif variabel kategorik tidak berpasangan mengenai hubungan DM tipe 2 kendali tekanan darah pada pasien hipertensi menggunakan tabel 2x2. Dari penghitungan expected count didapatkan seluruh nilai >5 sehingga memenuhi syarat analisis mengunakan chi square. Selanjutnya, didapatkan nilai p 0,011 dengan rasio prevalens (RP) 1,750dengan interval kepercayaan 95% dalam rentang 1,157-2,646.


Tabel 2. Hubungan Penyakit Penyerta DM tipe 2Terhadap Kendali Hipertensi Hipertensi (n,%) Tak terkendali

Terkendali

DM Tipe 2

21

58,3 %

15

41,7 %

Tidak DM tipe 2

27

33,3 %

54

66,7 %

p

RP (IK 95%: minmax)

0,011

1,750 (1,157 –2,646)

DM tipe 2

PEMBAHASAN Dari keseluruhan sampel, didapatkan proporsi hipertensi tidak terkendali paling banyak pada perempuan (40,3%). Akan tetapi, hal ini tidak bermakna karena pada sampel, didapatkan proporsi hipertensi yang juga lebih banyak pada perempuan (53%). Kondisi ini sesuai apabila dibandingkan dengan profil kesehatan Indonesia tahun 2005 yang menyatakan bahwa jumlah penduduk laki-laki dan perempuan hampir berimbang.1 Berdasarkan karakteristik usia, didapatkan proporsi hipertensi meningkat seiring usia dengan proporsi tertinggi terdapat pada kelompok usia 60-79 tahun (55,6%).Fenomena tersebut mirip dengan data global di Indonesia. Menurut Riskesdas 2007, prevalensi hipertensi sebesar 19% pada kelompok usia 25-34 tahun, meningkat menjadi 63,5% pada kelompok usia 65-74 tahun, dan 67,2% untuk penduduk kelompok usia di atas 75 tahun.1 Pada penelitian ini, proporsi hipertensi jauh menurun pada kelompok usia di atas 80 tahun. Kondisi ini dapat disebabkan sedikitnya jumlah pasien hipertensi dengan usia melebihi 80 tahun, sejalan dengan data global dari Riskesdas 2007 yang menyatakan bahwa

umur

harapan hidup penduduk Indonesia mencapai 69,1 tahun.1 Sementara itu, proporsi penderita DM tipe 2 pada pasien hipertensi ialah 30,8%. Apabila dibandingkan dengan data global, menurut riskesdas 2007 persentase penderita DM tipe 2 di Indonesia ialah 5,7%.1 Pada penelitian ini, perolehan data DM tipe 2 hanya didasarkan pada diagnosis dan catatan hasil uji laboratorium yang tertera dalam rekam medis pasien RSCM, berbeda dengan data primer yang diperoleh riskesdas.1 Berdasarkan kendali tekanan darah, proporsi hipertensi terkendali pada sampel lebih banyak (59%). Persentase hipertensi tidak terkendali yang diperoleh di RSCM pada tahun 2013 mencapai 59%. Jumlah ini lebih kecil apabila dibandingkan dengan yang terdapat di Malaisya pada tahun 2009, yakni 76,5%. Sementara data perbandingan secara nasional dalam negeri belum didapatkan.


Perbedaan ini dapat disebabkan oleh perbedaan standardisasi penetapan kendali hipertensi yang digunakan. Penelitian yang dilakukan oleh Chew dkk tersebut, menggunakan JNC VII tahun 2003 sebagai acuan penetapan terkendali atau tidaknya tekanan darah pasien. JNC VII menetapkan batasan tekanan darah terkendali apabila kurang dari 140/90mmHg dan kurang dari 130/80mmHg pada pasien dengan DM.3 Sementara itu, penelitian ini menggunakan NCEP ATP tahun 2011 sebagai acuan dalam menetapkan kendali hipertensi. Perbedaannya terutama ialah pada NCEP ATP batasan tekanan darah terkendali untuk semua pasien ialah kurang dari 140/90 mmHg termasuk pada pasien dengan DM, kecuali apabila pasien dengan DM atau penyakit ginjal kronis disertai proteinuria dan albuminuria pada hasil pemeriksaan laboratorium.17 Pada penelitian ini, dari 36 subjek penelitian yang tergolong DM tipe 2 hanya 3% di antaranya yang juga tercatat mengalami proteinuria atau albuminuria. Artinya, terdapat persentase subjek penetian yang menggunakan acuan target kendali tekanan darah yang lebih tinggi dibandingkan penelitian sejenis. Dari data kendali tekanan darah tersebut, dapat dilihat bahwa pasien dengan DM tipe 2 memiliki proporsi hipertensi tidak terkendali lebih tinggi (58,3%) dibandingkan hipertensi terkendali (41,7%).Sementara itu, sebaliknya pada pasien tanpa DM tipe 2, proporsi hipertensi tak terkendali (33,3%) lebih rendah dibandingkan proporsi hipertensi terkendali (66,7%). Perolehan nilai p< 0,05 menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara DM tipe 2 dengan kendali tekanan darah pada pasien hipertensi. Didapatkan pula rasio prevalens

(RP) 1,750 dengan interval kepercayaan dari 1,157 - 2,646. Secara statistik,

kondisi ini bermakna keberadaan penyakit penyerta DM tipe 2 sebagai penyakit penyerta merupakan faktor risiko terhadap terjadinya hipertensi tidak terkendali. Hasil tersebut sejalan dengan kondisi DM tipe 2 yang mempengaruhi peningkatan sistem renin-angiotensin-aldosteron, retensi garam dan cairan, serta kekakuan vaskuler sehingga memicu kecenderungan tingginya tekanan darah.Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) tahun 2003 menunjukkan bahwa keberadaan DM tipe 2 merupakan faktor yang mempengaruhi rendahnya kendali tekanan darah pada pasien hipertensi.3 Penelitian oleh Bisognano dkk juga menunjukkan bahwa DM tipe 2 juga merupakan faktor yang berhubungan dengan ketidakterkendalian tekanan darah pada pasien hipertensi. Akan tetapi, penelitian ini merupakan penelitian cross sectional sehingga hubungan yang diperoleh hanya merupakan estimasi risiko relative, belum dapat ditentukan dengan pasti hubungan kausal antarvariabel karena pengambilan data dilakukan sewaktu tanpa


memperhatikan variabe mana yang lebih dahulu muncul. Selain itu, 40,9% dari seluruh data yang diperoleh tidak lengkap sehingga secara consecutive sampling jumlah sampel penelitian dibatasi hanya 117. Hal tersebut dapat memungkinkan terjadinya perbedaan hasil yang didapatkan pada penelitian ini apabila dibandingkan dengan penelitian lain yang sejenis. KESIMPULAN Pada penelitian ini diperoleh 117 data rekam medis yang memenuhi kriteria inklusi sebagai sampel penelitian. Berdasarkan jenis kelamin, perempuan memiliki proporsi hipertensi lebih tinggi (53%). Proporsi hipertensi meningkat seiring pertambahan usia dengan proporsi tertinggi (55,6%) didapatkan pada kelompok usia 60-79 tahun. Berdasarkan kendali tekanan darah, proporsi hipertensi terkendali pada sampel lebih tinggi (59%). Di antara pasien hipertensi tak terkendali, berdasarkan jenis kelamin proporsi tertinggi pada perempuan (40,3%) sedangkan berdasarkan usia proporsi tertinggi pada kelompok usia 60-79 tahun (41,5%). Sementara itu, proporsi penderita DM tipe 2 pada pasien hipertensi ialah 30,8% dengan proporsi hipertensi tidak terkendali lebih tinggi (58,3%) dibandingkan hipertensi terkendali (41,7%). Sementara itu, sebaliknya pada pasien tanpa DM tipe 2, proporsi hipertensi tak terkendali (33,3%) lebih rendah dibandingkan proporsi hipertensi terkendali (66,7%) (p= 0,011; RP= 1,750; dan 95% CI= 1,157 – 2,646). Dari hasil analisis, dapat disimpulkan bahwa DM tipe 2 merupakan faktor risiko tekanan darah yang tidak terkendali pada pasien hipertensi. SARAN Dalam praktik klinik, mengingat DM tipe 2 merupakan faktor tidak terkendalinya tekanan darah pada pasien hipertensi, disarankan kepada dokter dan tenaga kesehatan untuk lebih memperhatikan pasien hipertensi yang juga memiliki DM tipe 2. Pendekatan yang lebih komprehensif dan penatalaksanaan yang lebih adekuat terhadap pasien tersebut diharapkan dapat memberikan hasil yang lebih baik pada kendali tekanan darah dan mencegah risiko terjadinya komplikasi. Selain itu, kualitas pengisian rekam medis perlu ditingkatkan agar dapat membantu dokter dalam memantau kendali hipertensi pasien. Pada penelitian selanjutnya, disarankan ntuk menggunakan metode cohort sehingga dapat diketahui pengaruh intervensi terhadap penyakit penyerta DM tipe 2 dan efektivitasnya dalam meningkatkan keterkendalian tekanan darah pada pasien hipertensi. Analisis tersebut akan sangat membantu dalam pencegahan, penatalaksanaan, dan deteksi dini komplikasi hipertensi pada pasien dengan DM tipe 2 di kemudian hari.


KEPUSTAKAAN 1. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. Laporan Riset Kesehatan Dasar 2007. Diunduh dari http://labmandat.litbang.depkes.go.id/risetbadan-litbangkes/menu-riskesnas/menu-riskesdas/147-rkd-2007.Diakses pada 1 Juni 2013. 2. Chen G, McAlister FA, Walker RL, Hemmelgarn BR, Campbell NRC:Cardiovascular Outcomes in Framingham Participants With Diabetes: The Importance of Blood Pressure. Hypertension 2011, 57(5):891–897. 3. Cushman WC, et al. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: the Antihypertensive and Lipid-Lowering and Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Journal of Clinical Hypertension.2002;4:393– 404. 4. Williams B. The Hypertension in Diabetes Study (HDS): a catalyst for change. Diabet Med 2008, 25(Suppl 2):13–19. 5. Fowler MJ.

Microvascular and Macrovascular Complications of Diabetes. Clinical

Diabetes 2008, 26(2):77–82. 6. Joffres MR, Hamet P, MacLean DR, L’Italien GJ, Fodor G. Distribution ofblood pressure and hypertension in Canada and the United States. American Journal ofHypertension 2001, 14(11 Pt 1):1099–1105. 7. Kaplan NM, Victor RG. Kaplan’s clinical hypertension. 10th ed. Lippicott Williams & Wilkins. 2010 [ebook]. 8. Hypertension in Diabetes Study G: HDS 1: Prevalence of hypertension in newly presenting type 2 diabetic patients and the association with risk factors for cardiovascular and diabetic complications. J Hypertens 1993,11(3):309–317 9. McLean DL, Simpson SH, McAlister FA, Tsuyuki RT. Treatment and blood pressure control in 47,964 people with diabetes and hypertension: A systematic review of observational studies. Canadian Journalof Cardiology 2006, 22(10):855–860. 10. Adler AI, et al.Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ 2000, 321(7258):412– 419. 11. Clarke P, Gray A, Briggs A, Stevens R, Matthews D, Holman R: Cost-utility analyses of intensive blood glucose and tight blood pressure control in type 2 diabetes (UKPDS 72). Diabetologia 2005, 48(5):868–877.


12. Raikou M, Gray A, Briggs A, Stevens R, Cull C. Cost effectiveness analysis ofimproved blood pressure control in hypertensive patients with type 2 diabetes: UKPDS 40. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998, 317(7160):720–726. 13. Clarke P, Gray A, Briggs A, Stevens R, Matthews D, Holman R. Cost-utility analyses of intensive blood glucose and tight blood pressure control in type 2 diabetes (UKPDS 72). Diabetologia 2005, 48(5):868–877. 14. Cordero A, Martinez VB, Mazon P, Facila L, Gonzalez VB. Factors Associated With Uncontrolled Hypertension in Patients With and Without Cardiovascular Disease. Rev Esp Cardiol. 2011;64(7):587–593. 15. Yogiantoro M. Hipertensi Esensial Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Ed V, Jilid II Jakarta: Interna Publishing. 2010. Hal.1079-83. 16. Sutter M. Systemic Hypertension. In: Mcphee SJ, Papadakis MA, Tierney LM. Editors. Current Medical Diagnosis and Treatment 46th ed. New York: McGraw-Hill; 2007.p.429-59. 17. National Institutes of Health: Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Diunduh pada 7 Mei 2013 pukul 20.10pada http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/ index.htm. 18. Silverthorn, DU. Human physiology: an integrated approach. 5th ed. San Fransisco: Pearson. 2010; p. 513-30. 19. McPhee SJ, Lingappa VR, Ganong WF, Lange JD. Patophysiology of disease. 2nd ed. Connecticut: Appleton&Lange. 1997; p. 269-74. 20. Kumar, Abbas, Fausto. Robbin’s and Cotran’s pathologic basis of disease. 7th ed. Philadelphia: ElSevier-Saunders. 2009; ch. 12. The Heart. [e-book] 21. Keenan NL, Rosendorf KA. Prevalence of hypertension and controlled hypertension – United States. MMWR CDC. 2011: 60 (01); 94-7. 22. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia. 2011.[Ebook] 23. Wang W, et al. A longitudinal study of hypertension risk factors and their relation to cardiovascular disease: the strong heart study. Journal of Hypertension. 2006;47:403-9. 24. Fuster V, Walsh RA, O’rourke RA, Poole-Wilson P. Hurst’s the heart. 12thed. New York: McGraw-hill.2009; ch 51.Preventive strategies for coronary heart disease.[e-book] 25. Knight EL et al. Predictors of uncontrolled hypertension in ambulatory patients. Journal of Hypertension 2001. 38: 809-14


26. Bizien MD et al. Blood pressure control and factors predicting control in a treatmentcompliant population, Journal of Pharmacotherapy 2004. 24(2): 179-87 27. Bisognano JD, Townsend KA, Skyles AJ, Samuels KM. Prevalence of comorbidities and their influence on blood pressure goal attainment in geriatric patient. The American Journal of Geriatric Cardiology. 2007. 16: 24-9 28. David DS. Compliance with hypertensive therapy. Hypertension. 2006. 48(4) 29. Lonneke V, Sadetsky N, Kwan L, Litwin MS. Severity of cardiovascular disease and health-related quality of life in men with prostate cancer: a longitudinal analysis from CaPSURE. Quality of Life Journal. 2008; 17; 845-55. 30. Cutler DM. Education and health. National Poverty Center Policy Brief. Ford of Public Policy School, University of Michigan. 2007; p. 1-4. 31. Rahajeng E, Tuminah S. Prevalensi hipertensi dan determinannya di Indonesia. Majalah Kedokteran Indonesia. 2009; 59 (12): 580-7. 32. Robert Johnson Foundation.Work matters for health.Work and Health Issue.2008;p.1-18. 33. Basuki B, Setianto B. Age, body posture, daily working load – past antihypertensive drugs and risk of hypertension: a rural Indonesia study. Medical Journal of Indonesia. 2001; 10(1): 29-33 34. Setiawan, Zamhir. Karakteristik sosiodemografi sebagai faktor risiko hipertensi studi ekologi di pulau Jawa tahun 2004 [Tesis]. Jakarta: Program Studi Epidemiologi Program Pasca Sarjana FKM-UI; 2006. 35. Marcovitch H. Black’s medical dictionary. 41st ed. London: A&C Black. 2005; p. 343-5. 36. Chew BH et al. Determinants of uncontrolled hypertension in adult type 2 diabetes mellitus: an analysis of the Malaysian diabetes registry 2009


HUBUNGAN DIABETES MELITUS TIPE 2 DENGAN KENDALI TEKANAN DARAH PADA PASIEN HIPERTENSI RUMAH SAKIT DR.CIPTO MANGUNKUSUMO

Recommend Documents