Nupie 't Olifantje
Hfdst 2: Aandoeningen van de lymfoïde weefsels: inflammatoire lymfeklierbeelden (lymfadenitiden) 1. Inleiding 1.1.Klinische symptomen bij aandoeningen vd lymfoïde weefsels (zowel inflammatoir als tumoraal) •
Volume toename klierzwelling splenomegalie gezwollen amandelen noduli in de huid
•
B symptomen koorts vermoeidheid malaise vermagering afwijkingen in het bloed
•
Klinische vraagstelling reactief proces en welke etiologie kwaadaardig proces: lymfoom of metastase van andere kanker - lymfoom: Hodgkin (onze lft) vs non-Hodgkin (oudere lft)
1.2.
Indeling van de aandoeningen van het lymfoid weefsel
1.2.1
Ontstekingsprocessen
• • •
Resultaat van een min of meer adequaat verlopende ofwel overdreven immuun respons Overdreven aanvoer Morfologisch beeld bepaald door aard vh Ag tijdstip vd immunologische reactie
12
Nupie 't Olifantje
1.2.2 • • •
Tumorprocessen
Vrijwel altijd kwaadaardig Tumoren vd lymfoïde cellen of "lymfomen" Metastasen van tumoren uit andere organen
Metastase van adenocarcinoom (borstca)
Lymfocyten Bloedvaten
13
Nupie 't Olifantje
2. Ontstekingsprocessen van de lymfeklieren 2.1. • • •
Algemene klinische kenmerken
Gelokaliseerde of veralgemeende klierzwelling Klieren mstl pijnlijk bij palpatie ( maligne proces, metastasen) ~ etiologie algemene symptomen
Geen contact Ag recirculeren Wel contact
14
Nupie 't Olifantje
2.2. • • •
Indeling op basis van morfologische afwijkingen
Folliculaire hyperplasie belangrijkste afwijkingen thv de B-follikel Paracorticale hyperplasie/dermatopatische lymfadenitis voornamelijk thv T-gebied Sinushistiocytose/granulomateuze ontstekingsreactie beperkt tot sinussen en macrofagen
2.3.
Functionele betekenis
2.3.1
Folliculaire hyperplasie: afwijkingen thv B-follikel
•
Wijst op een humorale respons en de vorming van specifiekere antistoffen
• • • •
Vrij frequent Vrij banale aandoening die (meestal) spontaan opklaart Alle leeftijden (vooral bij kinderen) (Pijnlijke) duidelijke klierzwelling
2.3.1.1 Morfologische afwijkingen • •
• • • •
Bewaarde architectuur vd klier Talrijke goed ontwikkelde B follikels onregelmatig van vorm wisselend in grootte Gemakkelijk herkenbaren lymfocytencorona met lymfocytenkap Goed ontwikkeld follikelcentrum met duidelijke polarisatie (licht en donker gedeelte) en aanwezigheid van talrijke puinmacrofagen Geen expressie van het anti-apoptotische eiwit Bcl2 in de follikelcentrumcellen Zowel kappa als lamda positieve cellen (polygonale stimulatie)
2.3.1.2 Functionele betekenis •
Immunologisch antwoord op een of meer antigenen door middel van de vorming van specifieke antistoffen B-cellen verlaten follikel waar corona het dunst paracortex ontwikkeling tot plasmacellen
Norma al vergroot + groot reactiecentrum
15
Nupie 't Olifantje
Immuunrespons niet in alle follikels op = moment groot en klein = typisch vr reactief proces ~ polyclonaal Bij maligne proces follikels = grootte
centrum kap
Tijdens activatie: ∆ somatisch ≠ afkeur Ig (Ig-R ~ As aanmaak)
Puinmacrofagen: nemen afgekeurde B-cellen op (niet bij folliculair lymfoom)
Corona
16
Nupie 't Olifantje
IgM
mature naïeve B cel
IgD
Lymfocyten corona
geheugen B cel
Follikel centrum
antigeen marginale zone cel
follikel centrum cellen
plasma cel
IgG
plasma cel
IgM
Ig-bevattende plasmacellen + voorlopers in FC en paracortex Follikelcentrumcellen oiv T-cellen uitrijping tot plasmacellen die gewenste As/Ig produceren
Ig-bevattende plasmacellen + voorlopers
Opmerking - examen: Onderscheid folliculaire hyperplasie en folliculair lymfoom (geen puinmacrofagen, geen polarisatie); ook kijken nr expressie bepaalde EW (Bcl2)
17
Nupie 't Olifantje
Bcl2 kleuring: FC spaart uit Bcl2 ~ anti-apoptotisch, onsterfelijk niet nodig in reactief proces geen aankleuring (kleine B & T-cellen wel)
Bcl2 kleuring
2.3.1.3 DD: folliculair lymfoom •
•
•
•
Leeftijd patiënt kinderen en jonge volwassenen: meestal folliculaire hyperplasie oudere patiënten: meestal folliculair lymfoom Immunofenotypering Bcl2 expressie al dan niet aanwezig in follikel centrum cellen - niet aanwezig ~ goedaardig, reactief Polyclonale (goedaardig) versus monoclonale (kwaadaardig) B cel proliferatie Genotypering Geen afwijkingen in het karyogram bij folliculaire hyperplasie Specifieke afwijkingen bij het folliculair lymfoom (t14:18) Folliculaire hyperplasie leidt tot de vorming van specifieke antistoffen Bcl2 kleuring Positief FC = folliculair lymfoom Twee negatieve FC = residueel reactief wfs
18
Nupie 't Olifantje
2.3.2 Paracorticale hyperplasie/dermatopatische lymfadenitis: thv T-gebied •
Wijst op een celgebonden immuunrespons en de vorming van specifieke effector T cellen
• •
Hyperplasie T gebied of paracortex celgebonden immuun respons Proliferatie van macrofagen en antigeen presenterende cellen volledige of gedeeltelijke opruiming van het aangeboden vreemd materiaal Vorming van granulomen
•
2.3.2.1 Type bonte pulpa hyperplasie a Morfologische kenmerken • • •
Bewaarde architectuur van de lymfeklier B-follikels naar kapsel toe (periferie) verdrongen Uitgesproken expansie van de paracortex proliferatie van hoog-endotheliale venulen bonte populatie van lymfoïde cellen - geactiveerde lymfoïde cellen of immunoblasten - plasmacellen - T-cellen - neutrofielen en eosinofielen
b
Functionele betekenis
•
Immuun respons op virale infectie met productie van Ig (minder kleine follikels) en vorming van geactiveerde T-lymfocyten
Paracortex
19
Nupie 't Olifantje
Paracortex geëxpandeerd
Blv: HEV Normaal endotheel niet zien (plat) In paracortex heel hoog: veel lymfocyten kunnen binnenkomen
Blv
T-lymfocyten eruit: blijven daar B-lymfocyten: nr follikel
Lymfocyten Voorlopers plasmacellen = immunoblasten: komen juist uit follikelcentrum
Plasmacel
20
Nupie 't Olifantje
Bonte verzameling van cellen Rode = mastcel
Lymfocyt
Immunoblast
c
DD: Morbus Hodgkin (gemengde cellulariteit)
•
Klinische kenmerken geen aantoonbare etiologie bij Morbus Hodgkin meestal aantoonbare oorzaak bij bonte pulpa hyperplasie (virale oorzaak ~ VG) Morfologie aanwezigheid van Reed Sternberg cellen in de ziekte van Hodgkin Fenotypering Reed Sternberg cellen exprimeren de eiwitten CD15 en CD30 Genotypering normaal karyotype in bonte pulpa hyperplasie complex karyotype in morbus Hodgkin
• • •
2.3.2.2Type dermatopatische lymfadenitis ~ Chronische huidinfectie: bv. psoriasis a
Morfologische kenmerken:
• •
Bewaarde architectuur vd lymfeklier Nodulaire hyperplasie van de paracortex ~ expansie rijk aan interdigiterende reticulum cellen en Langerhanscellen - interdigiterende cellen normaal ook in paracortex - Langerhanscellen < huid = dendritische cellen * migratie via afferente lymfevaten lymfeklier paracortex: Ag < huid aanbieden aan T-cellen ~ paracortex T-cellen pigment beladen macrofagen < huid
b
Functionele betekenis
•
Reactie op antigeen aanbod via de huid
21
Nupie 't Olifantje
Paracortex expansief
1 follikel met klein centrum Randsinus : lymfestroom Bleek = T-gebied = paracortex Vol dendritische cellen Nodulaire transformatie
CD20 kleuring CD20: B-cel marker
Lichte gebieden = cytoplasmatische uitlopers < dendritische cellen
22
Nupie 't Olifantje
Grillige, langwerpig kern = dendritische cellen Gestimuleerde T-cel
Interdigiterende dendritische cellen CD1 kleuring vr Langerhanscellen ~ Enige manier om onderscheid te kunnen maken Langerhanscellen en dendritische cellen Bijna allemaal dendritische cellen Enkel hele donkere = lymfocyten Overdreven reactie zonder goede T- cel respons
23
Nupie 't Olifantje
Pigment macrofagen < huid
c
DD: lymfeklier aantasting door perifeer T-cel lymfoom van de huid (mycosis fungoides) (lezen, zz, wij niet herkennen) •
•
•
Klinische gegevens chronisch jeukende dermatose huidafwijkingen passend bij Mycosis Fungoides Fenotypering in dermatopatische lymfadenitis: - mature T cellen met volledig “T-cel” antigenisch profiel aan de oppervlakte * mature T-cel antigenen CD3, CD5, CD7 * subset antigenen CD4 of CD8 in T cel lymfoom - cellen met abberrant fenotype (verlies aan T-cel antigenen) Karyotypering normaal in dermatopatische lymfadenitis abnormaal in T-cel lymfoom
Overzichtje Folliculaire hyperplasie vorming van specifieke As Hyperplasie van het T gebied of paracortex hyperplasie vorming van een celgebonden immuunrespons
24
Nupie 't Olifantje
2.3.3 Sinushistiocytose/granulomateuze ontstekingsreactie: beperkt tot sinussen en macrofagen
• •
•
Wijst op een volledige of gedeeltelijke afbraak en opruiming van het aangeboden materiaal Kan leiden tot de vorming van granulomen
Proliferatie van macrofagen en antigeen presenterende cellen volledige of gedeeltelijke opruiming van het aangeboden vreemd materiaal vorming van granulomen
Bv. tbc 2.3.3.1 Sinus histiocytose Bv. teveel rotzooi inademen • • • •
Banale, frequent voorkomende aandoening van de klieren Reactie op via lymfe aangevoerd vreemd materiaal dat kan gefagocyteerd worden door de cellen die de sinussen bekleden Als zodanig treeft er geen immuunrespons op Voorkomt overdreven immuunrespons
a
Morfologische kenmerken
• •
Bewaarde architectuur van de lymfeklier Sterk gedilateerde sinussen vol met "sinus" macrofagen al dan niet beladen met pigment
Vergrote lymfeklier Sinussen wijd open
25
Nupie 't Olifantje
Histiocyten vol bruin materiaal
Sinus verbreed Cellen met bleek cytoplasma = histiocyten Parenchym
Sinus
Rbc Rbc opgegeten dr macrofagen anemie = ernstig ziektebeeld ~ S/ v andere aandoeningen (parasiet, virus, tumor)
26
Nupie 't Olifantje
2.3.3.2Granulomateuze lymfadenitis • •
•
•
Specifieke ontsteking van het lymfoïde weefsel Uitgelokt dr een reactie op een niet volledig te verteren Ag Ag worden gefagocyteerd en in fagosomen geneutraliseerd maar niet verteerd toch T-cel activatie indien Ag vrijkomt Fagocyterende cellen vormen om tot epitheloïde cellen (macrofagen worden polygonaal) meerkernige reuscellen (versmelting epitheloïde cellen) Etiologische factoren Koch bacillen (TBC) sarcoïdosis medicatie schimmels
a
Morfologische kenmerken
• •
Bewaarde architectuur van de klier Verspreid voorkomen van kleine en grote granulomen samengesteld uit epitheloïde histiocyten Deze kunnen conflueren en samen tuberkels vormen waarin centraal kaasnecrose kan optreden (bij tuberculose) Deze kunnen als kleine granulomen ingebouwd worden in een dense fibrose (bij sarcoïdose) Eventueel beperkt de reactie zich tot een proliferatie van histiocyten al dan niet vergezeld ve purulente necrose (bij Kikuchi’s lymfadenitis, Kattenkrabziekte, Yersinia)
• • •
Vergrote lymfklier In T-gebied en rond sinussen granulomen (enkelvoudig of samensmeltend tot tuberkel)
27
Nupie 't Olifantje
Meerkernige reuscel Langerhans reuscel typisch vr tbc Granuloom Kaasnecrose
Lymfocyten in kransje rond granuloom
Meerkernige reuscel
28
Nupie 't Olifantje
b
Granulomateuze lymfadenitis bij tuberculose
• • • •
Typisch voorbeeld van een type IV hypersensitiviteit (uitgesteld) Uitgelokt door intracellulaire micro-organismen Resistent aan de opruimingsmogelijkheden van macrofagen Gevolg chronische stimulatie van T cellen en cytokine productie ( Mantoux Test) vorming van "epitheloïde" histiocyten uitgaande van geactiveerde macrofagen vorming van meerkernige reuscellen dr versmelten van epitheloïde histiocyten
Gevolgen • • •
Vorming van tuberkels Vorming van fistel trajecten: nr luchtweg open tbc Kaasnecrose
Reuscellen
29
Nupie 't Olifantje
c
Granulomateuze lymfadenitis bij sarcoïdose
• • • •
Gaat gepaard met de vorming van kleine granulen Gevat in fibrose Geen necrose Reuscellen mogelijks producenten van angiotensine converting enzyme
Granuloom ingebed in fibrose
Band van sclerose en fibrose Reuscel
30
Nupie 't Olifantje
d
Granulomateuze lymfadenitis bij kattenkrabziekte (= Bartonella infectie)
• • • •
Tgv kattenkrab of beet Huidletsel: ontstoken krabletsel Unilateraal, pijnlijke klierzwelling Geneest spontaan
Morfologische kenmerken • •
Granulomateuze ontsteking Centrale necrose met apoptotische cellen Bartonella Helensea
Bartonella
Necrose in centrum granuloom Kernpuin ≠ kaasnecrose
Kernpuin
31
Nupie 't Olifantje
e
Piringer lymfadenitis
•
Mstl pijnloze occipitale klierzwelling
Morfologische kenmerken • • • •
Bewaarde architectuur van de lymfeklier Uitgesproken folliculaire hyperplasie Verspreid voorkomen van kleine granulomen Proliferatie van marginale zone B-cellen buiten de marginale zone was niet bij vorige op afstand van follikel normaal ernaast
Etiologie • •
Toxoplasmose EBV infectie
Folliculaire hyperplasie Granulomen Hyperplasie marginale cellen
Granulomen
32
Nupie 't Olifantje
Centrum + corona
Granuloom Follikel centrum Monocytoïede B-cellen Hyperplasie die doet denken aan marginale zone
Granuloom Lymfocyten Hyperplasie
33
