Deel 2 aandoeningen van de orgaanstelsels Deel II gaat in op de aandoeningen van de verschillende orgaanstelsels. Ieder hoofdstuk begint met een overzicht van de normale structuur en functie van het betreffende orgaanstelsel. Daarna wordt ingegaan op de symptomen, etiologie, diagnostiek, behandeling en preventie van de verschillende ziekten.
HOOFDSTUK 6 HOOFDSTUK 7 HOOFDSTUK 8 HOOFDSTUK 9 HOOFDSTUK 10 HOOFDSTUK 11 HOOFDSTUK 12 HOOFDSTUK 13 HOOFDSTUK 14 HOOFDSTUK 15 HOOFDSTUK 16
aandoeningen van hart- en vaatstelsel aandoeningen van het bloed aandoeningen van het ademhalingsstelsel aandoeningen van het spijsverteringsstelsel aandoeningen van het urinewegstelsel aandoeningen van het voortplantingsstelsel aandoeningen van het endocriene systeem aandoeningen van het zenuwstelsel en de zintuigen psychiatrische en cognitieve stoornissen aandoeningen van het motorische stelsel aandoeningen van de huid
Histopathologische veranderingen die wijzen op endocarditis, veroorzaakt door de schimmel Candida albicans (Met dank aan het CDC/Sherry Brinkman, 1963)
Acetylsalicylzuur vermindert de kans op een myocardinfarct. Feit: Acetylsalicylzuur (aspirine) vermindert de kans op een hartinfarct door remming van de trombocytenaggregatie (samenklontering van bloedplaatjes) en de bloedstolling.
6
Feitof fabel?
aandoeningen van hart- en vaatstelsel
6 hoofdstukoverzicht
leerdoelen
6.1
•
De normale structuur en functie van hart en bloedvaten
•
De belangrijkste kenmerken van hart- en vaatziekten
De bloedsomloop Structuur en functie van het hart, structuur en functie van de bloedvaten
6.2
Diagnostisch onderzoek bij hartaandoeningen
6.3
Hart- en vaatziekten Aandoeningen van het arteriële vaatstelsel, stoornissen van de arteriële druk, aandoeningen van het veneuze vaatstelsel, stoornissen van de hartfunctie, aandoeningen van myocard, aandoeningen van het endocard, hartklepaandoeningen, hartgeleidingsstoornissen
6.4
Hartfalen
6.5
Shock
6.6
Hartaandoeningen bij kinderen Foetale en perinatale circulatie, aangeboren hartafwijkingen, aangeboren cyanotische hartafwijkingen, aangeboren niet-cyanotische hartafwijkingen
6.7
Leeftijdsgerelateerde aandoeningen
•
beschrijven. noemen.
Het verband tussen arteriosclerose en atherosclerose toelichten.
• •
De rol van hyperlipidemie bij atherosclerose beschrijven.
•
Het verschil uitleggen tussen ‘gewone’ en pulmonale
De etiologie, symptomen en complicaties van hoge bloeddruk noemen. hypertensie.
• • •
De rol van spataderen bij perifere vaatziekten toelichten.
•
Het verschil tussen klepstenose en klepinsufficiëntie
De complicaties van veneuze trombose noemen. Het verschil tussen endocardiale en myocardiale hartaandoeningen beschrijven. toelichten.
•
De verschillende typen ventriculaire en supraventriculaire
• • •
De foetale bloedsomloop beschrijven.
aritmieën noemen.
De oorzaken van shock noemen.
•
De epidemiologie, symptomen, etiologie, diagnostiek en behandeling van aangeboren hartafwijkingen beschrijven.
De verschillen tussen cyanotische en niet-cyanotische
•
congenitale hartaandoeningen toelichten.
De cardiovasculaire veranderingen en complicaties bij ouderen beschrijven.
Medische geschiedenis
Christiaan Barnard De Zuid-Afrikaanse arts Christiaan Barnard voerde in 1967 in Kaapstad de eerste harttransplantatie uit bij een mens. De patiënt was de 53-jarige tandarts Louis Washkansky. Hij kreeg het hart van de 25-jarige Denise Davall die was omgekomen bij een auto-ongeluk. De operatie was in technisch opzicht een groot succes en gaf veel hartpatiënten nieuwe hoop. Helaas overleed Washkansky achttien dagen na
109
6
DEEL 2 aandoeningen van de orgaanstelsels
de transplantatie aan een infectie. Harttransplantaties zijn ook tegenwoordig nog riskant, maar werden mogelijk dankzij de edelmoedigheid van Denise Davall, de moed van Louis Washkansky en de genialiteit van Christiaan Barnard, die in 2001 aan een hartaanval overleed.
6.1
De bloedsomloop
De primaire functie van ons hart- en vaatstelsel, dat het hart en de bloedvaten omvat, is transport van zuurstof, voedingsstoffen en afvalstoffen. Het bloed transporteert zuurstof en voedingsstoffen die nodig zijn voor de stofwisseling naar de weefsels en voert afvalproducten af naar de nieren en andere uitscheidingsorganen. Ook vervoert het bloed de elektrolyten en hormonen die nodig zijn voor de regulering van de lichaamsfuncties. De bloedsomloop bestaat uit twee delen: de grote bloedsomloop (de lichaamscirculatie) en de kleine bloedsomloop (de longcirculatie). Het hart pompt het
bloed rond en de bloedvaten zijn de buizen waar het bloed doorheen stroomt. De arteriën (slagaderen) transporteren bloed van het hart naar de weefsels; de venen (aderen) vervoeren het bloed terug naar het hart.
6.1.1
Structuur en functie van het hart
Het cor (hart) is een holle spier die tussen de longen in de thorax (borstkas) ligt. Het hart bestaat uit vier compartimenten: een linker en een rechter atrium (boezem) en een linker en een rechter ventrikel (kamer). De wanden van de compartimenten bestaan uit hartspierweefsel, het myocard, dat aan de binnenzijde bekleed is door een glad vlies, het endocard. Het hart wordt omgeven door het hartzakje of pericard, een vlies dat uit twee lagen bestaat (figuur 6.1 •).
3EMILUNAIRE KLEPPEN
!TRIOVENTRICULAIRE KLEPPEN
0ERICARD BUITENBEKLEDING "INNENZIJDE VENTRIKEL -YOCARD SPIER %NDOCARD BINNENBEKLEDING
Figuur 6.1
Figuur 6.2
Verschillende lagen en vliezen van het hart
De hartkleppen in gesloten toestand, van boven gezien
110
6
Aandoeningen van hart- en vaatstelsel
6ENA CAVA SUPERIOR UIT HOOFD HALSGEBIED EN ARMEN ! PULMONALIS DEXTRA VAN HART NAAR LONGEN 6V PULMONALES DEXTRAE VAN LONGEN NAAR HART
!ORTA ! PULMONALIS SINISTRA VAN HART NAAR LONGEN 6ALVA TRUNCI PULMONALIS 6V PULMONALES SINISTRAE VAN LONGEN NAAR HART !TRIUM SINISTRUM
!TRIUM DEXTRUM 6ALVA MITRALIS 6ALVA TRICUSPIDALIS #HORDAE TENDINEAE
6 CAVA INFERIOR UIT BORST BUIK EN BENEN
6ALVA AORTAE
6ENTRICULUS SINISTER 6ENTRICULUS DEXTER
Figuur 6.3 Bloedstroom door het hart
Boven in het hart bevinden zich de boezems waar het bloed uit de longen en de rest van het lichaam binnenkomt. Onderin liggen de linker en rechter kamer, die het bloed weer uitpompen naar de longen en de rest van het lichaam. De kleppen tussen de kamers en de boezems heten de atrioventriculaire of AV-kleppen. De valva atrioventricularis sinistra of de valva mitralis (mitralisklep) tussen de linker boezem en de linker kamer bestaat uit twee slippen en wordt ook wel de bicuspidalisklep genoemd. De valva atrioventricularis dextra of de valva tricuspidalis (tricuspidalisklep) tussen de rechter boezem en de rechter kamer heeft drie slippen. In figuur 6.2 • zijn deze kleppen in gesloten toestand te zien. De atrioventriculaire kleppen zijn gesloten wanneer de kamers samentrekken, zodat het bloed niet terug kan stromen naar de boezems. De valva trunci pulmonalis (pulmonalisklep of longslagaderklep) bevindt zich tussen de rechter kamer en de
truncus pulmonalis, de stam van de longslagaders. De valva aortae (aortaklep of lichaamsslagaderklep) bevindt zich tussen de linker kamer en de aorta. Deze kleppen zijn open wanneer de ventrikels samentrekken. Aan het einde van de ventrikelcontractie sluiten deze kleppen weer, zodat het bloed niet terug kan stromen naar het hart. Iedere hartcyclus begint met de ontspanning van de atria en ventrikels, waarbij het bloed vanuit de longen en de rest van het lichaam het hart instroomt. Deze passieve vullingsfase is de diastole of rustfase van het hart. Daarna contraheren de atria en ventrikels en wordt het bloed naar buiten gepompt. Deze contractiefase heet systole of actiefase van het hart. De periodieke relaxatie (ontspanning) en contractie (samentrekking) van boezems en kamers vormt de hartcyclus, die ongeveer 0,8 seconde duurt. Figuur 6.3 • geeft een overzicht van de bloedstroom door het hart en de vaten. De aa. coronariae (kransslagaders of coronairarteriën) 111
6
DEEL 2 aandoeningen van de orgaanstelsels
voorzien de hartspier van bloed. De a. coronaria sinistra (linker kransslagader) ontspringt aan de achterzijde van de aorta en splitst zich na enkele centimeters in een afdalende tak, de r. descendens anterior, en de ramus circumflexus, die zich naar links voortzet rond de achterkant van het hart. De a. coronaria dextra (rechter kransslagader) ontspringt aan de voorkant van de aorta en heeft vertakkingen naar de rechter- en achterzijde van het hart (figuur 6.4 •). In tegenstelling tot de skeletspieren trekt de hartspier zich voortdurend ritmisch samen zonder dat ons dit enige inspanning kost. Een groep gespecialiseerde cellen in de rechter boezem, de sino-atriale knoop (sinusknoop of SA-knoop), fungeert als pacemaker van het hart. De prikkel tot samentrekking begint in de SAknoop, verspreidt zich over de boezems en passeert de annulus fibrosus, de bindweefselring tussen boezems en kamers, via geleidend weefsel dat de atrioventriculaire knoop of AV-knoop vormt. De prikkel vervolgt zijn weg over de ventrikelspier via de bundel van His. Deze splitst zich in een linker en rechter bundeltak en eindigt in de vezels van Purkinje, die zich door de hele ventrikelwand vertakken. Het prikkelgeleidingssysteem van het hart wordt geïllustreerd in figuur 6.5 •. Om samen te trekken is de hartspier niet afhankelijk van externe zenuwprikkels, maar de hartspier staat
wel onder invloed van het autonome zenuwstelsel en hormonen zoals adrenaline. De twee delen van het autonome zenuwstelsel werken antagonistisch, het ene deel vertraagt de hartwerking terwijl het andere deel de hartwerking stimuleert. De parasympathische nervus vagus vertraagt de hartslag in rust door de afgifte van acetylcholine. Het sympatische deel van het autonome zenuwstelsel stimuleert de hartactiviteit tijdens perioden van stress, zware lichamelijke inspanning en opwinding. Deze stimulatie is het gevolg van de afgifte van adrenaline en noradrenaline, die de pacemaker van het hart stimuleren. De grote bloedsomloop begint in de linker kamer van waaruit zuurstofrijk bloed via de aorta en de arteriën naar alle delen van het lichaam wordt gepompt. De venen brengen het zuurstofarme bloed weer terug naar de rechter boezem. De kleine bloedsomloop vervoert zuurstofarm bloed uit de rechter kamer via de arteriae pulmonales (longslagaderen) en de kleinere slagaderen naar de longen, waar zuurstof vanuit de longblaasjes wordt opgenomen in het bloed. Het zuurstofrijke bloed wordt vervolgens door de venae pulmonales (longaderen) naar de linker boezem vervoerd. Het septum, het tussenschot tussen de boezems en tussen de kamers, scheidt het zuurstofrijke bloed van het zuurstofarme bloed (zie figuur 6.6 • en 6.7 •).
!RCUS AORTAE
! CORONARIA DEXTRA 6V CORDIS MINIMAE
6 CORDIS MAGNA
4RUNCUS PULMONALIS
2 CIRCUMFLEXUS
! CORONARIA SINISTRA 6 CORDIS MAGNA
3INUS CORONARIUS
6V POSTERIORES VENTRICULI SINISTRI
2 INTERVENTRICULARIS ANTERIOR TAK A CORONARIA SINISTRA 6V CORDIS ANTERIORES 2 MARGINALIS DEXTER !
Figuur 6.4 Kransslagaderen en belangrijkste bloedvaten
112
"
! CORONARIA DEXTRA 6 CORDIS PARVA 2 MARGINALIS DEXTER ZIJTAK A CORONARIA DEXTRA
6 CORDIS 2 INTERVENTRICULARIS POSTERIOR MEDIA TAK A CORONARIA DEXTRA
6
Aandoeningen van hart- en vaatstelsel
.N CARDIACI STIMULATIE
. VAGUS REMMING
3INO ATRIALE KNOOP PACEMAKER !TRIOVENTRICULAIRE KNOOP
,INKER BUNDELTAK
"UNDEL VAN (IS 2ECHTER BUNDELTAK
6EZELS VAN 0URKINJE
Figuur 6.5 Prikkelgeleidingssysteem van het hart
Vertakkingen van de aorta vervoeren het bloed naar hoofd, bovenste extremiteiten, borst, buik, bekken en onderste extremiteiten. De grotere arteriën vertakken zich in steeds fijnere vaten en uiteindelijk in arteriolen. De arteriolen vertakken zich op hun beurt in capillairen (haarvaten). In de haarvaten vindt de uitwisseling van zuurstof, voedingsstoffen en afvalstoffen tussen bloed en weefsel plaats. Het capillaire netwerk vormt de verbinding tussen arteriën en venen. Het bloed stroomt verder via de venulen, de kleinste venen, en vervolgens via grotere venen. De venen van het bovenlichaam komen samen in de vena cava superior (bovenste holle ader) en de venen van het onderlichaam in de vena cava inferior (onderste holle ader). De venae cavae vervoeren het bloed naar de rechter boezem.
6.1.2
2ECHTER LONG
! PULMONALIS DEXTRA 6 CAVA SUPERIOR
! PULMONALIS SINISTRA
$IFFUSIE VAN #/ NAAR LONGBLAASJES $IFFUSIE VAN / NAAR BLOED 5ITVERGROTING LONGCAPILLAIREN
2ECHTER ATRIUM 2ECHTER VENTRIKEL
Structuur en functie van de bloedvaten
De wanden van de arteriën zijn relatief dik en stevig en bevatten veel elastisch bindweefsel. Arteriolen hebben een kleinere diameter en dunnere wanden die voornamelijk uit circulair gerangschikt glad spierweefsel bestaan. Zowel de grotere arteriën als de arteriolen zijn aan de binnenkant bekleed met glad endotheel. Arteriolen kunnen zich vernauwen (vasoconstrictie) of verwijden (vasodilatatie), waardoor de bloedtoevoer naar de weefsels verandert. Capillairen (haarvaten) zijn kleine vaatjes
!A PULMONALES
/ #APILLAIREN VERLAAT VAN DE HET GROTE BLOED BLOEDSOMLOOP
#/ KOMT IN HET BLOED
Figuur 6.6 Bloedstroom door de rechter harthelft
113
6
DEEL 2 aandoeningen van de orgaanstelsels 2ECHTER LONG ,ONGCAPILLAIREN $IFFUSIE VAN #/ NAAR LONGBLAASJES
!ORTA
$IFFUSIE VAN / NAAR BLOED 5ITVERGROTING LONGCAPILLAIREN 6V PULMONALES 6V PULMONALES
,INKER VENTRIKEL ,INKER ATRIUM
:UURSTOFRIJK BLOED
#APILLAIREN VAN DE GROTE BLOEDSOMLOOP
$IFFUSIE VAN / NAAR WEEFSEL
Figuur 6.7 Bloedstroom door de linker harthelft (rood = zuurstofrijk bloed, blauw = zuurstofarm bloed)
met een lengte van ongeveer 0,5-1 mm en zo smal dat er net een erytrocyt doorheen kan. Hun wand bestaat uit niet meer dan een laag endotheel. Venen hebben een veel dunnere wand dan arteriën, maar hun lumen (vaatholte) is veel wijder. Doordat ze minder gladde spiercellen bevatten en minder elastisch zijn, kunnen venen collaberen (samenvallen) als de druk in het vat te laag wordt. Venen, vooral de venen in de onderste extremiteiten, bevatten kleppen die voorkomen dat het bloed onder invloed van de zwaartekracht terugstroomt.
6.2
Diagnostisch onderzoek bij hartaandoeningen
Er bestaan veel technieken voor de diagnostiek en behandeling van hartaandoeningen. Auscultatie, het luisteren met een stethoscoop naar afwijkende geluiden, en een elektrocardiogram (ECG) leveren waar114
devolle informatie over de toestand van het hart. Een ECG is een registratie van de door het hart veroorzaakte elektrische veranderingen en wordt gebruikt bij de diagnostiek van coronaire hartziekten, myocardinfarct, klepafwijkingen en aangeboren hartafwijkingen. Het ECG speelt ook een rol bij de diagnostiek van ritmestoornissen, zoals atriumfibrilleren en atrioventriculaire block. Echocardiografie (‘hartecho’) is eveneens een niet-invasief onderzoek. Met behulp van hoogfrequente geluidsgolven worden de bewegingen van de hartkleppen en van de atria en ventrikels gedurende de hartcyclus in beeld gebracht. Met behulp van duplexonderzoek (een combinatie van echocardiografie en kleurendoppler, ook wel echo-doppleronderzoek genoemd) worden de richting en de stroomsnelheid van het bloed in het hart en de grote vaten onderzocht. Hiermee kan de cardioloog klepstenose of -insufficiëntie op het spoor komen. Voor de diagnostiek van coronaire hartziekten en andere hartaandoeningen wordt een inspannings-ECG gemaakt. Hierbij kunnen klachten ontstaan die in rust niet optreden. Hartkatheterisatie is een procedure waarbij een katheter via een bloedvat in het hart wordt gebracht. Tijdens een hartkatherisatie kunnen het zuurstofgehalte en de druk in de vaten en de verschillende ruimtes van het hart worden bepaald. Ook kunnen hiermee klepafwijkingen, aandoeningen van de coronairarteriën en een verstoorde pompfunctie van het hart worden opgespoord. Bij angiocardiografie wordt een contrastvloeistof in het vaatstelsel geïnjecteerd, waarna röntgenfoto’s van het hart en bloedvaten worden gemaakt. Op deze manier kunnen afwijkingen van het hart en de grote vaten, de aorta en de arteriae pulmonales worden gedetecteerd. Bij coronariografie wordt een contrastvloeistof in de kransslagaders geïnjecteerd, waarna een röntgenfilm van de coronaire circulatie kan worden gemaakt.
6.3
Hart- en vaatziekten
Tot de hart- en vaatziekten behoren alle aandoeningen die het hart en de bloedvaten aantasten. Naar verwachting zullen hart- en vaatziekten in 2020 wereldwijd de belangrijkste doodsoorzaak zijn, met 19 miljoen sterfgevallen per jaar. In Nederland vormen hart- en vaatziekten de tweede doodsoorzaak. In 2007 overleden
6
Aandoeningen van hart- en vaatstelsel
bijna 41.000 mensen aan een cardiovasculaire aandoening, dat is bijna 31 procent van alle sterfgevallen. Doorbloedingsstoornissen en afwijkingen van de bloeddruk zijn vaak het gevolg van aandoeningen van het arteriële of veneuze vaatstelsel. Hartafwijkingen betreffen aandoeningen van het pericard, coronaire hartziekten, aandoeningen van myocard en endocard, klepafwijkingen, geleidingsstoornissen, hartfalen en hartaandoeningen bij kinderen.
6.3.1
Aandoeningen van het arteriële vaatstelsel
Hyperlipidemie Hyperlipidemie is een algemene term voor de verhoging van lipiden in het bloed. Tot de lipiden behoren alle vetten, zoals cholesterol, cholesterolesters, vetzuren, fosfolipiden en triglyceriden. Cholesterol, een zachte, wasachtige substantie, is een belangrijk onderdeel van de celmembranen en van verschillende hormonen. Cholesterol wordt in de bloedbaan vervoerd door transporteiwitten, de lipoproteïnen. Low density lipoprotein (LDL) is het belangrijkste transporteiwit voor cholesterol. LDL-cholesterol wordt ook wel het ‘slechte cholesterol’ genoemd, omdat LDL-cholesterol zich afzet op de vaatwand en op deze manier atherosclerotische plaques van vettig materiaal ontstaan die de arteriën vernauwen en de bloedstroom verstoren. Een deel van het cholesterol wordt vervoerd door high density lipoprotein (HDL). Dit wordt ook wel het ‘goede cholesterol’ genoemd omdat HDL cholesterol naar de lever vervoert, waar het cholesterol wordt afgebroken. Het in het lichaam opgeslagen vet bestaat hoofdzakelijk uit triglyceriden. Een toename van triglyceriden hangt samen met coronaire vaatziekten. Hypercholesterolemie Hypercholesterolemie kan worden ingedeeld in primaire en secundaire hypercholesterolemie. Veel soorten hypercholesterolemie hebben een genetische oorsprong. Bij primaire hypercholesterolemie staat de afwijking op zichzelf. Een voorbeeld hiervan is de familiaire hypercholesterolemie, die autosomaal dominant overerft en waarbij de LDL-receptor defect of afwezig is. Bij secundaire hypercholesterolemie hangt het hoge cholesterolgehalte samen met andere ziekten, zoals diabetes mellitus of leverfunctiestoornissen.
Arteriosclerose Arteriosclerose en atherosclerose zijn aandoeningen van de arteriën. Omdat ze een belangrijke oorzaak zijn van andere hart- en vaatziekten, worden ze als eerste besproken. Bij arteriosclerose verdikken de arteriewanden zich en worden hard en onbuigzaam, gedeeltelijk door de afzetting van kalk. Arteriosclerose wordt vaak ten onrechte ‘aderverkalking’ genoemd; ‘slagaderverkalking’ is een betere naam. De aangetaste vaten kunnen zich niet meer vernauwen en verwijden wanneer de bloeddruk onder invloed van de hartactie verandert. Arteriosclerose leidt dan ook tot hoge bloeddruk. Een speciale vorm van arteriosclerose is atherosclerose (hierna besproken), waarbij vetachtige stoffen op de wanden van de arteriën worden afgezet (figuur 6.8 •).
preventief
Transvet
Transvet behoort tot de slechte vetten en is nog slechter dan verzadigd vet. Transvetten worden gemaakt door hydrogenering (‘harden’) van vloeibare plantaardige oliën en zitten onder andere in koek, gebak en zoutjes. Nederlanders haalden in 1997/1998 ongeveer 1,7 procent van hun calorieën uit transvetten. Volgens een advies van de Gezondheidsraad in 2006 zou dit niet meer dan 1 energieprocent mogen zijn.
Atherosclerose Atherosclerose is een vorm van arteriosclerose die waarschijnlijk samenhangt met beschadiging van de vaatwand. Hypercholesterolemie, roken, hoge bloeddruk en diabetes mellitus zijn bekende risicofactoren voor atherosclerose. Bij atherosclerose kunnen drie soorten afwijkingen optreden: de zogeheten fatty streaks (‘vetstrepen’), atherosclerotische plaques en plaquerupturen. Er bestaan diverse onderzoeken voor de diagnostiek van atherosclerose. De aandoening kan leiden tot abnormale elektrische activiteit van het hart; deze kan zichtbaar worden gemaakt met een ECG. Met coronariografie worden de kransslagaders met behulp van contrastvloeistof in beeld gebracht. Bij een CT-scan (computerized tomography scan) wordt röntgenstraling onder verschillende hoeken door het lichaam gestuurd. Een CT-scan brengt de coronairarteriën rechtstreeks in 115
6
DEEL 2 aandoeningen van de orgaanstelsels
sluiting van een bloedvat is het gevolg van trombose, waarbij een trombus (bloedstolsel) in het gebied van de plaque ontstaat door turbulentie van het bloed. Mannen en patiënten met een eerdere hart- of vaatziekte hebben een verhoogde kans op atherosclerose. Beïnvloedbare risicofactoren zijn hypercholesterolemie, verhoogde bloeddruk, diabetes mellitus, obesitas, gebrek aan lichaamsbeweging, onder- of onbehandelde hypertensie en roken. Atherosclerose geeft meestal pas klachten wanneer de slagader ernstig vernauwd is. De symptomen hangen af van de plaats en de mate van vernauwing. Afslui-
Figuur 6.8
! .ORMALE ARTERIE
Arterie met atherosclerose
beeld, zodat de mate van kalkafzetting in de arteriën kan worden gemeten. Bij fatty streaks is er sprake van vetstapeling in de tunica intima, de binnenste laag van de vaatwand. Fatty streaks vormen het begin van atheroslerose en zijn zichtbaar als langwerpige, vlakke verkleuringen van de vaatwand die steeds langer en dikker worden. Ze zijn al aanwezig op de kinderleeftijd en nemen tot ongeveer de leeftijd van twintig jaar in aantal toe, om daarna constant te blijven of af te nemen. De atherosclerotische plaque is het beginstadium van klinische atherosclerose en wordt gekenmerkt door de intracellulaire en extracellulaire ophoping van lipiden in de vaatwand en de vorming van littekenweefsel. Een atherosclerotische plaque begint als een witachtig grijze verdikking van de tunica intima met een centrale kern van lipiden, cholesterolkristallen en schuimcellen, omgeven door een dun bindweefselkapsel. De plaque leidt tot vernauwing van de arterie, waardoor de bloedstroom wordt bemoeilijkt (figuur 6.9 •). In een latere fase kunnen in de plaques bloedingen, ulceraties en littekenvorming ontstaan. Volledige af116
" 6ASOCONSTRICTIE
# !RTERIOSCLEROSE EN ATHEROSCLEROSE
Figuur 6.9 Bloedvaten A. Normale slagader B. Vasoconstrictie C. Arteriosclerose en atherosclerose
6
Aandoeningen van hart- en vaatstelsel
ting van de kransslagaders kan leiden tot pijn op de borst en kortademigheid. Afsluiting van de carotiden (halsslagaders) vermindert de bloedtoevoer naar de hersenen, waardoor een beroerte kan ontstaan. Atherosclerose in de slagaders van de benen leidt tot kramp tijdens het lopen door een verminderde bloedtoevoer naar de spieren; in ernstige gevallen kan ulcusvorming en gangreen van de extremiteiten ontstaan. Verlaging van de bloeddruk en van de cholesterolspiegel en leefstijlveranderingen spelen een belangrijke rol bij de behandeling van atherosclerose en het voorkomen van complicaties. Middelen tegen hoge bloeddruk en cholesterolverlagende middelen worden vaak bij atherosclerose voorgeschreven. Een groot aantal klinische onderzoeken heeft het nut aangetoond van cholesterolverlaging. Behandeling van hoge bloeddruk verkleint de kans op verdere arteriële beschadiging. Perifere arteriële vaatziekten Aandoeningen van de perifere arteriën leiden evenals aandoeningen van de krans- of halsslagaders tot ischemie (verminderde weefseldoorbloeding), pijn, functieverlies, infarcering en weefselversterf. Atherosclerose is een belangrijke oorzaak van perifere arteriële vaatziekten. Atherosclerose tast vooral de arteriën distaal van de aortabifurcatie aan, zoals de arteria femoralis en de arteria poplitea. De aandoening komt vooral voor bij mannen boven de 60 jaar. De risicofactoren zijn dezelfde als die voor atherosclerose, en omvatten erfelijke en omgevingsfactoren. Het voornaamste symptoom van chronische obstructieve perifere arteriële aandoeningen is claudicatio intermittens (‘etalagebenen’). Andere symptomen zijn een dunne (atrofie), bleke huid, verminderde haargroei op de onderbenen en slecht genezende wondjes. De voeten voelen vaak koud aan en de perifere arteriële pulsaties zijn zwak of afwezig. Als de bloedtoevoer aanzienlijk is verminderd en onvoldoende zuurstof en voedingsstoffen worden aangevoerd, kunnen ischemische pijn in rust, ulceraties en gangreen het gevolg zijn. Met behulp van een looponderzoek, duplexonderzoek en contrastangiografie kan de diagnose claudicatio intermittens worden bevestigd. De behandeling van perifeer vaatlijden richt zich op het voorkomen van verdere complicaties. Leefstijladviezen, zoals stoppen met roken en gezonde voeding, maken deel uit van de behandeling. Regelmatig rustig
wandelen kan de circulatie rond de stolsels verbeteren. Voorkomen van letsel is belangrijk, omdat de huid kwetsbaar is en slechts langzaam geneest. Soms worden cholesterolverlagende medicijnen, bloedverdunners of antihypertensiva voorgeschreven. In ernstige gevallen kan een dotterbehandeling of een bypassoperatie aangewezen zijn. Bij een bypassoperatie wordt een omleiding langs de vernauwing in het bloedvat gemaakt. Atherectomie, een operatieve verwijdering van de atherosclerotische placque is mogelijk als slechts een klein deel van het vat is aangedaan. Ziekte van Raynaud De ziekte van Raynaud wordt veroorzaakt door vasospasmen, ernstige kramp van de arteriën en arteriolen in de vingers en soms ook in de tenen. De ziekte van Raynaud komt voornamelijk voor bij gezonde jonge vrouwen. De symptomen worden meestal uitgelokt door kou of emoties (figuur 6.10 •). De oorzaak van de vaatspasmen is nog onbekend, maar heeft mogelijk te maken met hyperactiviteit van het sympathische zenuwstelsel. Typische verschijnselen van vasospasmen zijn de witte tot blauwe verkleuring van de vingers of tenen en een koud, doof of tintelend gevoel. De kleurverandering begint meestal aan de vingertoppen en verspreidt zich later over de rest van de vingers en handen. In ernstige gevallen kunnen de nagels broos worden en de huid dikker. Gebrek aan zuurstof en voedingsstoffen kan artritis, ulceraties en (zelden) gangreen van de vingers veroorzaken. Behandeling van de ziekte van Raynaud bestaat uit het vermijden van de uitlokkende factoren. Niet roken,
Figuur 6.10 Ziekte van Raynaud (Bart’s Medical Library/Phototake NYC)
117
6
DEEL 2 aandoeningen van de orgaanstelsels
de handen beschermen tegen de kou en het vermijden van stress zijn belangrijk. In ernstige gevallen kunnen vaatverwijdende medicijnen worden voorgeschreven. Aneurysma van de aorta Een aneurysma van de aorta is een plaatselijke verwijding van de aorta. Aneurysma’s worden gewoonlijk beschreven aan de hand van hun plaats en vorm. De meeste aneurysma’s zijn spoel- of zakvormig (figuur 6.11 •). Bij een fusiform (spoelvormig) aneurysma is de wand van de aorta over de gehele omtrek symmetrisch verwijd, bij een sacculair (zakvormig) aneurysma is slechts een deel van de wand verwijd. Echocardiografie, CT- en MRI-scan worden vaak voor de diagnostiek gebruikt en voor de controle van het aneurysma. Aneurysma’s komen voornamelijk voor in de aorta abdominalis onder de nieren (aneurysma aortae abdominalis) of in de borstholte (aneurysma aortae thoracalis). Een aneurysma in de hersenen komt minder vaak voor. Een aneurysma kan groeien en scheuren (aneurysmaruptuur), met een bloeding in vitale organen zoals hart, hersenen of buik tot gevolg. Aneurysma’s van de aorta zijn meestal asymptomatisch en ontstaan voornamelijk bij personen ouder dan 50 jaar, en vaker bij mannen dan bij vrouwen. Atherosclerose is de belangrijkste
A
oorzaak van een aneurysma van de aorta. Andere oorzaken zijn bindweefselziekten en trauma. Afhankelijk van de grootte moet een aneurysma soms geopereerd worden om een ruptuur te voorkomen. Tijdens de ingreep wordt dan een kunststof vaatprothese aangebracht.
6.3.2
Stoornissen van de arteriële druk
Hypertensie De arteriële bloeddruk is een maat voor de druk die het bloed uitoefent op de vaatwand. Bij gezonde volwassenen hoort de bovendruk, de systolische druk, minder dan 120 mmHg te zijn en de onderdruk, de diastolische druk, minder dan 80 mmHg. De bloeddruk fluctueert gedurende de dag; hij wordt hoger bij inspanning en lager in rust (tabel 6.1 •). Bij volwassenen is sprake van hypertensie als de gemiddelde arteriële bloeddruk hoger is dan 140/90 mmHg. Hogere leeftijd, tekort aan lichaamsbeweging, overgewicht, hoge zout- en alcoholconsumptie en hoge bloeddruk in de familie zijn risicofactoren voor hypertensie. Mensen van het negroïde ras hebben eveneens een hoger risico. Hoge bloeddruk is de meest voorkomende aandoe-
B
Figuur 6.11 Aneurysma’s: A. Zakvormig aneurysma (Simon Fraser/RNC, Newcastle/Photo Researchers) B. Spoelvormig aneurysma (Zephyr/Photo Researchers)
118
6
Aandoeningen van hart- en vaatstelsel Tabel 6.1 Normale en hoge bloeddruk Systolisch (mmHg)
Diastolisch (mmHg)
Optimaal
< 120
en
< 80
Normaal
120-129
en/of
80-84
Hoognormaal
130-139
en/of
85-89
Graad 1 hypertensie
140-159
en/of
90-99
Graad 2 hypertensie
160-179
en/of
100-109
Graad 3 hypertensie
> 180
en/of
> 110
ning van hart en vaten en komt voor bij ongeveer 20 procent van de wereldbevolking. Hypertensie wordt beschouwd als een van de belangrijkste risicofactoren voor hartaandoeningen, beroerte en nieraandoeningen (tabel 6.2 •). Doordat een verhoogde bloeddruk meestal geen of weinig klachten geeft, is er sprake van een enorme onderdiagnostiek en onderbehandeling. Meting van de bloeddruk speelt een belangrijke rol bij de diagnostiek en de controle van hypertensie. De diagnose hypertensie mag pas worden gesteld als de gemiddelde bloeddruk tijdens meerdere metingen ten minste 140 mmHg systolisch of 90 mmHg diastolisch is. Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire hypertensie. Primaire hypertensie wordt ook essentiële hypertensie genoemd; er is dan geen aanwijsbare oorzaak voor de verhoogde systolische en diastolische druk. In ongeveer 90-95 procent van de gevallen is sprake van primaire hypertensie. Secundaire of symptomatische hypertensie is het gevolg van andere ziekten, zoals nieraandoeningen. Primaire hypertensie veroorzaakt zelden klachten. Tabel 6.2 Kans op een CVA of hartaandoening bij een verhoogde bloeddruk Bloeddruk (mmHg)
Risico
115/75
Normaal
135/85
Tweemaal zo hoog
115/95
Viermaal zo hoog
175/105
Achtmaal zo hoog
Mogelijke symptomen hangen meestal samen met de langetermijneffecten van de verhoogde bloeddruk op nieren, hart, ogen en bloedvaten. Hypertensie is een belangrijke risicofactor voor atherosclerose en andere hart- en vaatziekten, zoals hartfalen en cerebrovasculaire aandoeningen. De behandeling van primaire en secundaire hypertensie is gericht op het verlagen van de bloeddruk en voorkoming van schade aan de organen. Patiënten met secundaire hypertensie zijn vaak gebaat bij de behandeling van de onderliggende aandoening. Leefstijlveranderingen zoals gewichtsverlies, meer lichaamsbeweging en een lagere zoutconsumptie, versterken het effect van de medicijnen en verkleinen de kans op complicaties. De soort medicatie hangt af van de ernst van de hypertensie, de leeftijd, persoonlijke risicofactoren en andere omstandigheden. Pulmonale hypertensie Bij pulmonale hypertensie is de bloeddruk in de longslagaders verhoogd. In rust is deze druk gemiddeld ongeveer 14 mmHg. Bij pulmonale hypertensie is deze druk hoger dan 25 mmHg in rust en hoger dan 30 mmHg bij inspanning. Pulmonale hypertensie en de ernst ervan kunnen op verschillende manieren worden vastgesteld. Echocardiografie geeft informatie over de ernst van de pulmonale hypertensie, de druk in de longslagaders en de mogelijke oorzaak. Op een ECG zijn eventuele hartafwijkingen te zien. Longfunctieonderzoek, longscans en bloedonderzoek zijn geschikt om secundaire oorzaken vast te stellen. Met hartkatheterisatie kan de bloeddruk in de longslagaders worden gemeten. Pulmonale hypertensie kan zowel idiopathisch als secundair zijn. Pulmonale hypertensie gaat gepaard met de volgende veranderingen in het pulmonale vaatbed: vaatvernauwing, proliferatie van endotheelcellen of van gladde spiercellen, en fibrose van de tunica intima en trombose in capillairen en arteriolen. Celproliferatie leidt tot verdikking van de arteriële vaatwand en het littekenweefsel zorgt voor vernauwing van het lumen. Lokale fibrose van de tunica intima en trombose ten slotte veroorzaken afsluiting van het vat. Symptomen van pulmonale hypertensie zijn dyspneu (kortademigheid), vermoeidheid en syncope (flauwvallen). Naarmate de aandoening vordert, vermindert de pompfunctie van het hart en treden de symptomen ook in rust op. 119
6
DEEL 2 aandoeningen van de orgaanstelsels
Zonder behandeling is de prognose van pulmonale hypertensie slecht. Bij patiënten met ernstige klachten is agressieve behandeling nodig om de onderliggende oorzaak weg te nemen, de symptomen te bestrijden en de kwaliteit van leven te verbeteren. Tot de behandelmogelijkheden behoren medicatie, zuurstoftherapie en longtransplantatie.
preventief
Zoutgebruik
De meeste mensen gebruiken meer zout (natrium) dan ze nodig hebben. Overmatig zoutgebruik is één van de oorzaken van een te hoge bloeddruk; een vermindering van 25-35 procent van de zoutinname kan de kans op een hartaanval of een beroerte verminderen. De volgende leefstijladviezen kunnen helpen om de bloeddruk te verlagen: • Gezond gewicht. Gewichtsverlies is de allerbeste niet-medicamenteuze methode om de bloeddruk te verlagen. • Voldoende beweging. Dagelijks een half uur bewegen kan de bloeddruk verlagen, vooral in combinatie met gewichtsverlies. • Matig met alcohol. Alcohol verhoogt de bloeddruk, ook bij mensen zonder hypertensie. • Eet minder vetten en meer groente en fruit. Vitaminerijke, vetarme voeding leidt tot een lagere bloeddruk. • Minder zout. Gebruik maximaal 6 g zout per dag (minder dan één theelepel). • Stoppen met roken.
6.3.3
Aandoeningen van het veneuze vaatstelsel
Veneuze bloedsomloop in de onderste extremiteiten Het veneuze stelsel in de onderste extremiteiten bestaat uit oppervlakkige en diepe venen. Bloed uit de huid en het onderhuidse weefsel verzamelt zich in de oppervlakkige venen en wordt via de diepe venen naar het hart getransporteerd. In de venen bevinden zich kleppen die verhinderen dat het bloed terugstroomt. Contractie van de beenspieren zorgt ervoor dat het bloed richting hart stroomt; dit wordt ook wel spierpomp genoemd.
120
Spataderen Varices (spataderen) zijn verwijde, gekronkelde venen. Ze ontstaan meestal oppervlakkig in het been, bijvoorbeeld in de vena saphena magna. De venen zijn gezwollen, knobbelig en soms pijnlijk. Spataderen worden veroorzaakt door stuwing van het bloed in de venen wanneer de bloedstroom belemmerd wordt (figuur 6.12 •). Spataderen kunnen als beroepsziekte voorkomen bij langdurig zittend of staand werk. Normaal wordt het bloed door contractie van de beenspieren van de ene klep naar de andere gestuwd. Zonder deze spierpomp komt de bloedstroom tot stilstand. De venen zetten uit en de druk op de gesloten kleppen en de dunne wanden neemt toe. Bij ernstige verwijding van de venen functioneren de kleppen niet meer. Andere oorzaken van varices zijn zwangerschap of een tumor in de baarmoeder; door druk op de vaten worden de venen dichtgedrukt en de bloedstroom belemmerd. Ook erfelijke factoren en obesitas spelen een rol. Complicaties van spataderen zijn ulcera en infecties als gevolg van de slechte circulatie, en bloedingen als gevolg van de verzwakte vaatwanden. De behandeling hangt af van de ernst van de symptomen. Een elastische kous (compressietherapie) bevordert de bloedsomloop en verlicht de klachten. De klachten kunnen ook verminderen door voldoende beweging en hoogstand van de benen bij langdurig zitten. Een van de behandelingen is crossectomie ofwel ‘strippen’, waarbij de spataderen worden verwijderd. De veneuze afvoer wordt dan overgenomen door de collaterale circulatie. Een andere behandeling is sclerocompressietherapie, waarbij een sterke zoutoplossing in de spataderen wordt gespoten. Deze irriterende stof beschadigt de binnenbekleding van de vaatwand, die daarna met behulp van continue compressie gedurende een aantal weken zal verkleven. Teleangiëctasieën en bezemrijsvarices (‘spider veins’) zijn zeer kleine rode of blauw gekleurde spatadertjes die een dicht netwerk vormen onder de huid (figuur 6.13 •). De oorzaak is onbekend; mogelijk spelen erfelijke factoren een rol. Teleangiëctasieën komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Oestrogenen spelen waarschijnlijk een rol bij het ontstaan, aangezien teleangiëctasieën samenhangen met pilgebruik, zwangerschap of hormoonsubstitutietherapie. Als er cosmetische bezwaren zijn, kunnen teleangiëctasieën even-
6
Aandoeningen van hart- en vaatstelsel
.ORMALE VENE ¯ SLUITENDE KLEPPEN
/PEN
'ESLOTEN
Figuur 6.13 ‘Spider veins’ (Met dank aan Jason L. Smith, MD) 3PATADEREN 6ERWIJDE VENE ¯ LEKKENDE KLEPPEN
Figuur 6.12 Ontwikkeling van spataderen
tueel met lasertherapie worden behandeld. Door de verhitting zullen de kleine adertjes verschrompelen. Chronische veneuze insufficiëntie Bij chronische veneuze insufficiëntie is de veneuze terugvoer naar het hart verminderd. Chronische veneuze insufficiëntie wordt meestal veroorzaakt door varices. Andere oorzaken zijn diepe veneuze trombose of een verminderde werking van de spierpomp. Zoals bij veel andere aandoeningen speelt de anamnese een belangrijke rol in de diagnostiek. Risicofactoren zijn een hogere leeftijd, obesitas, familiair voorkomen, zwangerschap, een staand beroep en weinig lichaamsbeweging. Bij het aanvullend onderzoek spelen doppler- en duplexonderzoek een grote rol. Hierbij worden de doorgankelijkheid van de bloedvaten, de stroomrichting van het bloed en de functie van de kleppen met behulp van ultrageluidsgolven onderzocht. Ook kan hiermee een trombus worden opgespoord. Het onderzoek kan worden herhaald met een stuwband om het been, waarbij de bloedstroom na decompressie wordt onderzocht. Tot de symptomen van een veneuze insufficiëntie behoren pitting oedeem, atrofie van de huid, hyperpigmentatie, pijn en jeuk. In een later stadium kunnen ulcera ontstaan.
Chronische veneuze insufficiëntie komt vooral voor bij vrouwen van 40-50 jaar en mannen van 70-80 jaar. De behandeling hangt af van de ernst van de klachten. Meestal wordt begonnen met steunkousen. Deze versterken onder andere de kuitspierpomp en bevorderen de afvoer van het bloed uit de benen. Door middel van een operatie kunnen de veneuze kleppen worden vervangen of eventuele spataders worden gestript (zie hiervoor). Bij deze laatste ingreep wordt de betreffende vene proximaal afgebonden, waarna een draad vanuit de knie of enkel door de vene omhoog geschoven wordt. Het uiteinde van de draad wordt aan de wand van de vene vastgezet, waarna de draad samen met de vene naar buiten wordt getrokken. Veneuze trombose Bij diepe veneuze trombose ontstaat een bloedstolsel in de diepe venen van de onderste extremiteiten. Veneuze trombose gaat gepaard met een ontstekingsrespons in de vaatwand. Tot de risicofactoren voor veneuze trombose behoren aandoeningen die veneuze stase (stilstand van veneus bloed), beschadiging van de vaatwand en een veranderde samenstelling van het bloed, zoals hypercoagulabiliteit (verhoogde stollingsneiging), veroorzaken. Ouderen en postoperatieve patiënten hebben een verhoogde kans op veneuze trombose, doordat immobiliteit tot een verminderde bloedstroom en stuwing van veneus bloed in de onderste extremiteiten leidt. Veneuze trombose verloopt in 50 procent van de gevallen asymptomatisch. Ontstekingsverschijnselen, zoals pijn in het been, zwelling en een warme, roodpaars 121
6
DEEL 2 aandoeningen van de orgaanstelsels
verkleurde huid zijn aanwijzingen voor veneuze trombose. Vroege opsporing en preventie van veneuze trombose zijn essentieel om levensbedreigende complicaties te voorkomen, zoals longembolie, waarbij een veneus stolsel loslaat en via de bloedbaan de longcirculatie bereikt. Vroege mobilisatie na een operatie of bevalling, kuitspieroefeningen en steunkousen kunnen de kans op trombose verminderen. Patiënten met een verhoogd risico krijgen meestal heparine of een andere bloedverdunner voorgeschreven. Een bloedstolsel kan operatief worden verwijderd.
6.3.4 Stoornissen van de hartfunctie Coronaire hartziekte De coronaire bloedsomloop voorziet het hart van zuurstof en voedingsstoffen en is dan ook essentieel voor de bloedvoorziening van de rest van het lichaam. De metabole behoeften van het lichaam zijn onderhevig aan sterke en snelle veranderingen, zodat continue aanpassing van de hartfunctie en de circulatie nodig is. Wanneer het zuurstofaanbod minder is dan de zuurstofbehoefte van het hart, kan dit leiden tot ischemie, verminderde contractiliteit, aritmie, infarct of overlijden. De voorlopige diagnose van coronaire hartziekte wordt gebaseerd op de anamnese, het lichamelijk onderzoek en een ECG (elektrocardiogram). Tijdens de anamnese moet aandacht worden besteed aan de risicofactoren voor coronaire hartziekten, waarvan leefstijlfactoren de belangrijkste zijn. Met een ECG wordt de elektrische activiteit van het hart gemeten en kunnen eventuele afwijkingen van het hartritme of de plaats van eventuele weefselbeschadiging worden vastgesteld. Andere diagnostische onderzoeken zijn de inspanningstest, echocardiografie, coronaire angiografie, hartkatheterisatie en bloedonderzoek. Bij coronaire hartziekten is de bloedstroom door de kransvaten verminderd, meestal door atherosclerose. Meer dan 90 procent van de mensen met een coronaire hartziekte heeft atherosclerose van de kransslagaders. In tabel 6.3 • staan de risicofactoren voor atherosclerotische hart- en vaatziekten. Coronaire hartziekten zijn over de hele wereld de voornaamste doodsoorzaak. Jaarlijks overlijden ongeveer 3,8 miljoen mannen en 3,4 miljoen vrouwen aan een 122
ziekte van de kransslagaders. De vergrijzing van de wereldbevolking heeft grote gevolgen. Rond 2025 zal van de mensen die overlijden aan een coronaire hartziekte ruim 60 procent ouder dan 65 jaar zijn en ruim 40 procent ouder dan 75 jaar. Tot de symptomen van coronaire hartziekten behoren angina pectoris (pijn of een drukkend gevoel op de borst als gevolg van ischemie), palpitaties (hartkloppingen), duizeligheid of flauwvallen, vermoeidheid na inspanning of in rust en kortademigheid. De ernstigste uitingen van coronaire hartziekten zijn het myocardinfarct (hartinfarct of ‘hartaanval’, figuur 6.14 •) en plotselinge hartdood. Hevige pijn op de borst, kortademigheid, misselijkheid, bleekheid, zwakheid en bewustzijnsverlies zijn symptomen van een hartaanval. De behandeling van coronaire hartziekten hangt af van ernst en de eventuele risicofactoren op extra comorbiditeit of overlijden. Medicamenteuze behandeling bestaat uit bloeddrukverlagende middelen, bloedverdunners, diuretica (middelen die de vochtafdrijving versterken), nitraten zoals nitroglycerine tegen de pijn op de borst en cholesterolverlagende middelen. Leefstijlveranderingen, zoals gezond eten en voldoende lichaamsbeweging, kunnen helpen voorkomen dat de ziekte erger wordt.
Tabel 6.3 Risicofactoren voor atherosclerose Bewezen risicofactoren
• • • • • •
Roken
Hoge bloeddruk Hoog LDL-cholesterol Laag HDL-cholesterol Diabetes mellitus Metabool syndroom
Mogelijke risicofactoren
• • •
Protrombotische toestand
Pro-inflammatoire toestand Insulineresistentie
Onderliggende risicofactoren
• •
Vetrijk eten
• •
Obesitas
Weinig lichaams beweging Familiair voorkomen
Bron: Gebaseerd op S.M. Grundy (2007) ‘Cardiovascular and metabolic risk factors: how can we improve outcomes in the high-riskpatient.’ American Journal of Medicine, 120(9A):S3-S9.
6
Aandoeningen van hart- en vaatstelsel
0LOTSELINGE DOOD !RITMIE
0ERCENTAGE OVERLEVENDEN
6ROEGE COMPLICATIES !RITMIEpN PROCENT (ARTFALEN PROCENT 3HOCK PROCENT (ARTSPIERRUPTUUR PROCENT ,ATE COMPLICATIES (ARTFALEN PROCENT !RITMIEpN PROCENT !NEURYSMA PROCENT 4ROMBO EMBOLIE PROCENT
#HRONISCH VERZWAKT LINKER HART (ARTFALEN PROCENT 2ECIDIVEREND HARTINFARCT !RITMIEpN
%ERSTE DAG %ERSTE WEEK
%ERSTE JAAR
4IEN JAAR
Figuur 6.14 Overleving na een myocardinfarct. 40 procent van de overlevenden na één week krijgen late complicaties die leiden tot de dood. De tienjaarsoverleving is ongeveer 25 procent.
)NFARCT
Coronaire angioplastiek (dotteren of ‘ballondilatatie’) is een procedure waarbij een vernauwde of verstopte kransslagader met behulp van een ballonnetje wordt verwijd (figuur 6.15 •). De katheter met het ballonnetje wordt via de lies in de arteria femoralis (dijbeenslagader) gebracht en naar de vernauwde kransslagader geleid. De ballon wordt opgeblazen, zodat de slagader verwijdt. Soms wordt tijdens deze ingreep
een zogenaamde stent ingebracht. Dit is een soort huls van metaaldraad die om de ballon is gemonteerd. Als de ballon uitzet, wordt de stent in de binnenkant van de vaatwand gedrukt. Deze stent zorgt ervoor dat het lumen open blijft. Omdat de vaten vaak na maanden of jaren weer vernauwen (restenose), worden de stents vaak gecoat met middelen die dit voorkomen. In geval van ernstige afsluiting van de kransslagaders kan een coronaire bypassoperatie nodig zijn. Hierbij wordt de vernauwing van de kransslagader ‘overbrugd’, zodat de bloedtoevoer naar het hart hersteld wordt. De chirurg maakt van een gezond bloedvat uit een ander deel van het lichaam een omleiding tussen de aorta en de vernauwde kransslagader. Afhankelijk van het aantal vernauwde kransslagaders kunnen een of meer van zulke omleidingen worden aangelegd (figuur 6.16 •).
6.3.5
Figuur 6.15 Angioplastiek. Let op de stent. (ISM/Phototake)
Aandoeningen van myocard
Myocarditis Myocarditis is een ontsteking van de hartspier. De ontsteking wordt veroorzaakt door virussen zoals het coxsackievirus, adenovirus en echovirus. Andere mogelijke oorzaken zijn infectie met hiv of bepaalde bacteriën. 123
6
DEEL 2 aandoeningen van de orgaanstelsels
Figuur 6.16 Bypassoperatie van de kransslagaders (Antonia Reeve/Photo Researchers)
De diagnose kan op grond van de klinische symptomen worden gesteld. Op een ECG zijn eventuele geleidingsstoornissen zichtbaar. Met behulp van echocardiografie kan een verdikking of ontsteking van de hartspier worden vastgesteld. Een bloedkweek wordt gedaan om een infectie aan te tonen. Een toename van bepaalde hartenzymen in het bloed bevestigt dat er sprake is van beschadiging van het myocard. Myocarditis verloopt vaak asymptomatisch. De patiënten hebben meestal een virale infectie doorgemaakt. Mogelijke symptomen zijn koorts, kortademigheid, tachycardie (versnelde hartslag) of pijn op de borst. Het doel van de behandeling is om verdere schade aan de hartspier te voorkomen. Behandeling bestaat uit symptoombestrijding en behandeling van de onderliggende infectie met antibiotica. Rust en het vermijden van lichamelijke inspanning verminderen de belasting van het hart. Cardiomyopathie Cardiomyopathie is een functionele aandoening van de hartspier. Er zijn drie typen: gedilateerde, hypertrofische en restrictieve cardiomyopathie (figuur 6.17 •). Gedilateerde of congestieve cardiomyopathie is de meest voorkomende vorm en wordt gekenmerkt door vergroting van de kamer, verminderde contractiliteit en symptomen van hartfalen. Oorzaken van gedilateerde cardiomyopathie zijn infectie, myocarditis, toxische stoffen, stofwisselingsziekten, erfelijke aandoeningen en immuunziekten. Als de oorzaak onbekend is, wordt 124
de aandoening ook wel idiopathische gedilateerde cardiomyopathie genoemd. Symptomen van gedilateerde cardiomyopathie zijn dyspneu d’effort, orthopneu, gevoel van zwakte, vermoeidheid, ascites (vochtophoping in de buikholte) en perifeer oedeem. De behandeling is gericht op vermindering van de symptomen en bestaat uit medicijnen en rust. In ernstige gevallen moet harttransplantatie worden overwogen. Ventriculaire hypertrofie (verdikking van de ventrikelwand) is het belangrijkste kenmerk van hypertrofische cardiomyopathie. Deze aandoening treedt op bij jongvolwassenen en is de belangrijkste oorzaak van plotselinge hartdood bij jongeren. De etiologie is vaak onbekend, hoewel in een klein aantal gevallen genetische mutaties zijn vastgesteld. De behandeling van hypertrofische cardiomyopathie is vooral gericht op symptoombestrijding en het voorkomen van acute hartdood. Wanneer medicamenteuze behandeling faalt, is operatief ingrijpen mogelijk. Bij deze operatie kan een deel van het spierweefsel van het ventriculaire septum worden verwijderd. Restrictieve cardiomyopathie is de minst voorkomende vorm en gaat gepaard met een verminderde vullingsdruk en vorming van littekenweefsel in de wand van het hart. De verminderde vullingsdruk is het gevolg van ernstige stijfheid van de ventrikelwanden. Deze aandoening is endemisch in delen van Afrika, Zuid- en Midden-Amerika en Azië. De belangrijkste oorzaak is amyloïdose, een groep aandoeningen waarbij abnormale eiwitten neerslaan in een of meer orgaanstelsels. Symptomen van restrictieve cardiomyopathie zijn pijn
Figuur 6.17 Cardiomyopathie
6
Aandoeningen van hart- en vaatstelsel
6EGETATIES STREKKEN ZICH UIT TOT BOEZEMWAND
6EGETATIES OP DE MITRALISKLEP
6EGETATIES STREKKEN ZICH UIT TOT DE CHORDAE TENDINEAE
Figuur 6.18 Bacteriële endocarditis
op de borst, dyspneu, orthopneu, perifeer oedeem, ascites, gevoel van zwakte en vermoeidheid.
6.3.6 Aandoeningen van het endocard Infectieuze endocarditis Infectieuze endocarditis is een infectie van het endocard en de hartkleppen. De ziekte komt vooral voor bij kinderen en volwassenen met een verhoogd risico als gevolg van reumatische hartaandoeningen, klepafwijkingen, degeneratieve hartaandoeningen en intraveneus drugsgebruik. Infectieuze endocarditis kan door allerlei bacteriën en schimmels worden veroorzaakt. Bij acute infectieuze endocarditis ontwikkelen zich vegetaties op de hartkleppen, zoals wordt afgebeeld in figuur 6.18 •. Deze vegetaties bestaan uit infectieuze organismen en celresten, ingebed in een fibreus stolsel. Als fragmenten van de vegetaties loslaten, kunnen deze via de bloedbaan (embolie) de hersenen, nieren, longen of andere vitale organen bereiken en daar nieuwe infecties veroorzaken. Een embolus kan ook leiden tot plotselinge afsluiting en scheuring van bloedvaten in de huid of andere organen. De symptomen van infectieuze endocarditis zijn meestal aspecifiek. Symptomen zijn onder andere koorts, koude rillingen, een nieuw of veranderend hartgeruis en verschijnselen van embolie. Met een bloedkweek
kan de precieze verwekker worden bepaald, zodat gerichte behandeling mogelijk is. Met echocardiografie kunnen onderliggende klepafwijkingen en de vegetaties in beeld worden gebracht. Er moet zo snel mogelijk worden begonnen met intraveneuze toediening van antimicrobiële middelen om het veroorzakende microorganisme uit te roeien. Een operatie kan noodzakelijk zijn wanneer de hartkleppen ernstig zijn aangetast. Reumatische hartaandoeningen Reumatische hartaandoeningen zijn het gevolg van een infectie van de huid, keel of oren met hemolytische streptokokken uit groep A, hoewel deze organismen al verdwenen zijn als de ziekte zich openbaart. Ongeveer twee weken na de streptokokkeninfectie ontstaat acuut reuma. Kenmerkende verschijnselen van acuut reuma zijn koorts, ontstoken en pijnlijke gewrichten, verminderde eetlust en soms huiduitslag. Acuut reuma is een auto-immuunziekte die ontstaat doordat de antistoffen tegen de groep A-streptokokken een reactie aangaan met lichaamseigen weefsels. Ook het hart, en dan meestal de mitralisklep, kan hierbij worden aangedaan. Bloedstolsels slaan neer op de ontstoken kleppen en vormen vegetaties op de rand van de slippen. De slippen, die normaal soepel zijn, worden dikker en verkleven met elkaar. Als de opening van de klep door verkleving van de slippen ernstig vernauwd is, spreekt men van stenose. Later vormt zich bindweefsel, dat de neiging heeft zich samen te trekken. Schrompeling van de kleppen kan leiden tot insufficiëntie (‘lekken’) van de klep, doordat de slippen niet meer voldoende sluiten. Acuut reuma komt vooral voor bij kinderen en jongvolwassenen. Adequate behandeling van een streptokokkeninfectie met antibiotica kan acuut reuma en de bijbehorende complicaties voorkomen.
6.3.7
Hartklepaandoeningen
Kleppen zorgen ervoor dat het bloed in één richting door het hart stroomt. Tot de klepaandoeningen behoren klepstenose en klepinsufficiëntie. Bij stenose is sprake van een vernauwde doorgang, doordat de klep zich niet meer normaal kan openen. Bij klepinsufficiëntie sluiten de kleppen onvoldoende en kan het bloed langs de klep terugstromen. Klepstenose leidt tot verwijding van het hartcompartiment dat het bloed via de aangedane klep moet uitpompen, en tot een verminderde vulling van het compartiment voorbij 125
6
DEEL 2 aandoeningen van de orgaanstelsels
de klep. Klepinsufficiëntie veroorzaakt verwijding en overbelasting van het hartcompartiment dat het bloed via de aangedane klep moet uitpomen. Mitralisstenose Bij mitralisstenose is de opening tussen de slippen van de klep vernauwd. De slippen zijn stijver en gedeeltelijk met elkaar vergroeid. Er ontstaat een diepe trechtervorm, waardoor de bloedstroom van de linker boezem naar de linker kamer veel weerstand ondervindt. Door de verhoogde tegendruk ontstaat in de linker boezem een geleidelijke hypertrofie (verdikking) van de atriumwand. De rechterkant van het hart is eveneens aangedaan (figuur 6.19 •). De verhoogde druk in het linker atrium bemoeilijkt de instroom van bloed vanuit de longvenen, wat tot een verhoogde bloeddruk in de longvenen leidt. Naarmate de stuwing van het bloed in de longvaten toeneemt, lekt steeds meer vocht uit de bloedvaten naar de interstitiële ruimte en ontstaat longoedeem. Doordat de uitwisseling van gassen in de longen steeds moeilijker wordt, ontstaat perifere cyanose. Het hart moet steeds harder werken om het bloed weg te krijgen; hartfalen is dan ook een belangrijke complicatie van mitralisstenose. Daarnaast
6ENA CAVA SUPERIOR
kunnen trombo-embolische complicaties optreden als gevolg van de klepafwijking. Er is een verhoogde kans op trombusvorming (vorming van bloedstolsels) op de beschadigde klep. Als dit stolsel loslaat en in de bloedbaan terechtkomt (embolie), kan het elders in het lichaam een bloedvat naar de hersenen, nieren of een ander vitaal orgaan afsluiten. De voornaamste oorzaak van mitralisstenose is acuut reuma met ontsteking van de mitralisklep. De slippen van de mitralisklep kunnen met elkaar verkleven of verlittekenen. Acuut reuma komt vooral voor bij kinderen van vijf tot vijftien jaar; een mitralisstenose kan echter jaren onopgemerkt blijven. Bij klepstenose kan de opening van de klep met behulp van ballonvalvuloplastiek worden verwijd. Als complicatie van deze operatie kan een lekkende klep ontstaan; in dat geval moet deze worden vervangen door een kunstklep. Mitralisinsufficiëntie Bij mitralisinsufficiëntie kan de klep zich niet meer geheel sluiten, waardoor bloed naar de boezems teruglekt wanneer de kamers zich samentrekken. Als de hoeveelheid bloed en de druk in de linker boezem toe-
,ONGSLAGADER (YPERTROFIE VAN LINKER ATRIUM $ILATATIE VAN LINKER ATRIUM ,INKER ATRIUM
2ECHTER ATRIUM
-ITRALISKLEPSTENOSE 0APILLAIRE SPIEREN
$ILATATIE VAN RECHTER ATRIUM
6ENA CAVA INFERIOR
,INKER VENTRIKEL
2ECHTER VENTRIKEL $ILATATIE VAN RECHTER VENTRIKEL
Figuur 6.19 Effecten van mitralisklepstenose op het hart
126
6
Aandoeningen van hart- en vaatstelsel
nemen, stijgt ook de bloeddruk in de kleine circulatie, wat tot longoedeem leidt. De insufficiëntie is het gevolg van sclerose en verschrompeling van de kleppen. Een andere oorzaak van insufficiëntie is beschadiging van de papillaire spieren die betrokken zijn bij het openen en sluiten van de kleppen. Deze papillaire spieren zitten met kleine pezen, de chordae tendineae, aan de onderzijde van de slippen vast en voorkomen dat de slippen naar de boezems doorslaan als de ventrikels zich samentrekken. Als de papillaire spieren niet meer werken en de slippen van de mitralisklep in de linker boezem uitpuilen, spreekt men van een mitralisklepprolaps. Mensen met een mitralisklepprolaps hebben meestal geen klachten en leiden een normaal leven. Behandeling van mitralisklepinsufficiëntie is meestal niet nodig. Bij een tandheelkundige behandeling of operatie worden antibiotica zoals amoxicilline voorgeschreven om te voorkomen dat bacteriën de defecte kleppen gaan koloniseren (endocarditisprofylaxe). Bij een ernstige mitralisklepprolaps kan de klep operatief worden hersteld of vervangen. Aortastenose Aortastenose is een vernauwing van de aortaklep. Aortastenose komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, en vooral bij mannen ouder dan 50 jaar. De aandoening kan aangeboren zijn of ontstaan als gevolg van acuut reuma, bacteriële infecties of kalkafzettingen. Aortastenose wordt gekenmerkt door stugge slippen die gedeeltelijk met elkaar verkleefd zijn en wratachtige kalkafzettingen op de slippen. De linker kamer ondervindt veel weerstand bij het uitpompen van bloed door deze vernauwde klep. Dit leidt tot hypertrofie van de linker ventrikel. Syncope (flauwvallen) is één van de symptomen van aortastenose en is het gevolg van onvoldoende bloedtoevoer naar de hersenen. Net als andere klepdefecten kan ook een stenose van de aortaklep operatief worden gecorrigeerd. Aorta-insufficiëntie Bij aorta-insufficiëntie sluit de aortaklep niet goed meer. Wanneer de linker kamer zich tijdens de rustfase van het hart ontspant, stroomt bloed uit de aorta terug het hart in. Dit leidt tot dilatatie van de linker ventrikel en uiteindelijk tot hartfalen. Aorta-insufficiëntie kan ontstaan als gevolg van een ontsteking van het hart (endocarditis) of een verwijding van de aorta. De symp-
tomen van aorta-insufficiëntie ontstaan geleidelijk. De eerste jaren hebben de mensen meestal geen klachten en vormt een hartgeruis het enige symptoom. Naarmate de aandoening ernstiger wordt, wordt de diastolische druk lager en zet de linker kamer verder uit. Er ontstaat hartfalen en patiënten krijgen last van dyspneu (kortademigheid) bij inspanning en in rust. Klepafwijkingen worden meestal ontdekt bij auscultatie van het hart. De diagnose kan worden bevestigd met aanvullend onderzoek, zoals echocardiografie en hartkatheterisatie.
6.3.8
Hartgeleidingsstoornissen
Hartritmestoornissen Abnormale hartritmen of aritmieën ontstaan door afwijkingen in de prikkelvorming en -geleiding. De voortgeleiding van de elektrische prikkels vanuit de sinusknoop, de fysiologische pacemaker van het hart, stimuleert het samentrekken van achtereenvolgens de boezems en kamers. Er zijn veel hartziekten die de normale hartcyclus kunnen verstoren. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen supraventriculaire en ventriculaire hartritmestoornissen. De supraventriculaire hartritmestoornissen worden opgewekt door elektrische afwijkingen in de sinusknoop, de atriumwand, de atrioventriculaire knoop en de AVjunction. Ventriculaire hartritmestoornissen worden opgewekt in het ventriculaire prikkelgeleidingssysteem of in de ventrikelwand. Omdat de kamers het bloed naar het lichaam moeten pompen, zijn ventriculaire aritmieën het ernstigst en kunnen levensbedreigend zijn. Bij hartritmestoornissen kan sprake zijn van een tachycardie (versnelde hartslag van meer dan 100 slagen per minuut) of een bradycardie (te langzame hartslag van minder dan 50 slagen per minuut). Wanneer de prikkelgeleiding door het hart verstoord is, kan een hartblock ontstaan. Bij een hartblock bereiken de prikkels uit de atria de ventrikels niet meer en trekken de boezems en kamers zich onafhankelijk van elkaar samen. Bepaalde vormen van hartblock kunnen de hartslag zodanig vertragen dat de bloedvoorziening van vitale organen zoals de hersenen in gevaar komt. Een ectopische pacemaker is een groepje hartspiercellen buiten de sinusknoop die in staat zijn tot prikkelvorming. Een ectopische pacemaker kan extra slagen veroorzaken (die als premature of voortijdige contracties waarneem127
6
DEEL 2 aandoeningen van de orgaanstelsels
baar zijn) of de normale pacemakeractiviteit van de SAknoop overnemen. Fibrilleren is het gevolg van een ongecontroleerde prikkelgeleiding over de boezems (boezemfibrilleren) of kamers (kamerfibrilleren), waarbij de normale atrium- of ventrikelcontractie verstoord is. Bij ventrikelfibrilleren of ‘kamerfladderen’ trilt de ventrikelwand licht; gecoördineerde contracties blijven uit. Doordat op deze manier geen bloed wordt uitgepompt, is bij ventrikelfibrilleren in feite sprake van een hartstilstand. Er moet onmiddellijk worden geprobeerd te defibrilleren of reanimeren, anders zal de patiënt overlijden. Hartritmestoornissen veroorzaken diverse symptomen, zoals hartkloppingen, een licht gevoel in het hoofd, syncope (flauwvallen), oedeem en kortademigheid. Mogelijke oorzaken zijn coronaire hartziekten, hartklepafwijkingen, myocardinfarct, hoge bloeddruk, atherosclerose, stofwisselingsziekten (bijvoorbeeld hyperthyreoïdie), roken en medicijnmisbruik. Afhankelijk van de oorzaak kunnen hartritmestoornissen worden behandeld met medicatie, elektrische cardioversie, een pacemaker of katheterablatie. Medicijnen beïnvloeden de fysiologische eigenschappen van het prikkelgeleidingssysteem van het hart. Bij elektrische cardioversie wordt geprobeerd om het normale hartritme te herstellen door, onder narcose, een korte stroomstoot toe te dienen aan het hart. Ook met een automatische externe defibrillator (AED) kan een elektrische schok worden toegediend om het normale hartritme te herstellen (figuur 6.20 •). Bij patiënten met een ernstige hartritmestoornis wordt soms een inwendige defibrillator onder het sleutelbeen, onder de huid, ge-
Figuur 6.20 Cardioversie
128
ïmplanteerd. Deze inwendige cardioverter defibrillator (ICD) zorgt, net als een kunstmatige pacemaker, voor voortdurende resynchronisatie. Katheterablatie is een ingreep waarbij via de punt van een katheter het weefsel van het hart dat het abnormale ritme veroorzaakt, beschadigd wordt door verhitting of bevriezing.
6.4 Hartfalen Hartfalen of decompensatio cordis is een aandoening waarbij het hart niet genoeg bloed kan rondpompen om aan de behoefte van de organen te voldoen. Het is een belangrijke complicatie van de meeste hartziekten, waaronder ook coronaire en perifere atherosclerose. Wereldwijd lijden 23 miljoen mensen aan hartfalen. In 2003 waren er in Nederland ruim 175.000 mensen met hartfalen. Jaarlijks worden ongeveer 35.000 nieuwe patiënten met hartfalen gediagnosticeerd (cijfers voor 2003), terwijl ruim 6000 personen aan de ziekte overlijden (cijfers voor 2004). De diagnostiek van hartfalen berust op anamnese, lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek, elektrocardiografie, röntgenonderzoek (thoraxfoto) en echocardiografie. Tijdens de anamnese wordt met name gevraagd naar kortademigheid, vermoeidheid en oedeem. Het lichamelijk onderzoek omvat auscultatie van het hart, meting van pols en bloeddruk, inspectie van de halsvenen in verband met stuwing en inspectie van de extremiteiten in verband met oedeem. Met een bloedonderzoek wordt gekeken naar nierfunctiestoornissen, anemie, diabetes mellitus of schildklierafwijkingen. Met echocardiografie kunnen anatomische en functionele afwijkingen worden ontdekt, met een ECG onderliggende geleidings- en ritmestoornissen. Een thoraxfoto geeft informatie over de grootte en vorm van het hart en de omringende vaten. Hierop is ook eventuele stuwing in de longvaten te zien in geval van ernstig hartfalen. De symptomen van hartfalen zijn afhankelijk van de ernst van het functieverlies van het hart, de leeftijd van de patiënt en eventuele comorbiditeit. De ernst van het hartfalen kan volgens de New York Heart Association (NYHA) worden ingedeeld in vier klassen. De symptomen kunnen variëren van licht, waarbij de klachten zich alleen manifesteren bij zware spanning, tot ernstig, waarbij de klachten ontstaan in rust. Bij terminaal hartfalen kan het hart niet functioneren zonder steun
Aandoeningen van hart- en vaatstelsel Tabel 6.4 Typen shock en hun etiologie Type shock
Etiologie
Cardiaal
Hartritmestoornissen Myocardinfarct
Hypovolemisch
Bloeding Trauma Operatie Ernstige brandwonden
Anafylactisch
Allergische reactie
Septisch
Toxinen bij bacteriële infectie
Neurogeen
Beschadiging van het centrale zenuwstelsel
van buitenaf. In de beginstadia van hartfalen is vaak alleen sprake van vermoeidheid en kortademigheid bij inspanning. Naarmate de ziekte voortschrijdt, ontstaan allerlei andere klachten, zoals kortademigheid in rust, concentratiestoornissen, perifeer oedeem, spierzwakte, prikkelhoest, gewichtstoename en een verminderde inspanningstolerantie. Bij lichamelijk onderzoek vindt men stuwing van de halsvenen, crepitaties (knetterende bijgeluiden van de longen), cyanose en afwijkende harttonen. De behandeling is gericht op vermindering van de symptomen, verbetering van de kwaliteit van leven en voorkomen van verdere verslechtering van de hartfunctie. De behandeling bestaat uit behandeling van de onderliggende aandoening, medicatie, vocht- en zoutbeperking en aanpassing van de activiteiten en levenswijze aan de beperkingen die de patiënt heeft. De medicamenteuze behandeling van hartfalen is complex en bestaat uit diuretica, medicijnen die de hartcapaciteit verbeteren, antihypertensiva, antiaritmica en middelen die de hartfrequentie vertragen, zodat de hartspier zich kan ontspannen en het hart tijd heeft om zich met bloed te vullen. In ernstige gevallen leidt rust vaak tot een tijdelijke verbetering van de hartfunctie.
6.5
Shock
Shock is een levensbedreigende aandoening waarbij de bloeddruk te laag is om de vitale functies in stand te houden. Iedere aandoening die het pompvermogen van
het hart aantast of de veneuze terugstroom vermindert, kan shock veroorzaken. Door de lage bloeddruk is de bloedtoevoer naar de lichaamscellen onvoldoende en zullen deze cellen in korte tijd onomkeerbare schade oplopen en sterven. Vormen van shock zijn cardiale, hypovolemische, anafylactische, septische en neurogene shock (zie tabel 6.4 •). Onbehandelde shock is altijd fataal. De prognose hangt af van de onderliggende oorzaak, de comorbiditeit, de snelheid waarmee de diagnose wordt gesteld en de reactie op de behandeling.
6.6 Hartaandoeningen bij kinderen 6.6.1
Foetale en perinatale circulatie
De foetale circulatie en de postnatale circulatie zijn verschillend (figuur 6.21 •). Voor de geboorte stroomt zuurstofrijk bloed via de vena umbilicalis (navelader) van de placenta naar de foetus. De vena umbilicalis staat in contact met het foetale veneuze stelsel, dat het zuurstofrijke bloed via de vena cava inferior naar het rechter atrium vervoert. Vanuit het rechter atrium stroomt dit bloed via het foramen ovale rechtsreeks naar het linker atrium. Het restant van het bloed wordt vanuit de rechter kamer de longslagader ingepompt om via de ductus arteriosus, ook wel ductus Botalli genoemd, in de aorta descendens terecht te komen. Het zuurstofarme bloed dat vanuit hart, hersenen en bovenste extremiteiten via de vena cava superior in het rechter atrium terechtkomt, volgt dezelfde weg. De aorta descendens voorziet de onderste extremiteiten van bloed. Het zuurstofrijke bloed in het linker atrium gaat naar de linker ventrikel en wordt de aorta ascendens in gepompt om het hart, de hersenen en de bovenste extremiteiten van zuurstof te voorzien. De foetale longen worden hierbij volledig gepasseerd. Wanneer de zuigeling na de geboorte zijn eerste ademteug neemt, ontplooien de longen zich. Het afbinden van de navelstreng en de beëindiging van de placentacirculatie veroorzaken sluiting van het foramen ovale. Ook de ductus arteriosus sluit zich. De zuurstofvoorziening van het bloed is vanaf nu afhankelijk van de ademhaling. Het bloed dat vanuit de rechter kamer de longslagader wordt ingepompt, stroomt nu naar de longen. Met de sluiting van het foramen ovale en de ductus arteriosus is de postnatale circulatie op gang gekomen. 129
6
6
DEEL 2 aandoeningen van de orgaanstelsels $UCTUS ARTERIOSUS 6 CAVA SUPERIOR
!ORTA DESCENDENS
,IGAMENTUM ARTERIOSUS
! PULMONALIS 6 PULMONALIS &ORAMEN OVALE
,!
,! 2!
2! $UCTUS VENOSUS
26
,6
26
,IGAMENTUM TERES
,6
6 CAVA INFERIOR
!
" :UURSTOFRIJK
'EMENGD
:UURSTOFARM
Figuur 6.21 A. Foetale circulatie B. Postnatale circulatie
6.6.2 Aangeboren hartafwijkingen
de technologische ontwikkelingen en vroege diagnostiek bereikt tegenwoordig 85 procent van de kinderen met een aangeboren hartafwijking de volwassen leeftijd. Aangeboren defecten kunnen vrijwel overal in het hart- en vaatstelsel voorkomen. Ze worden naar hun etiologie verdeeld in cyanotische en niet-cyanotische hartafwijkingen. Cyanose is de blauwe verkleuring van huid en slijmvliezen die zichtbaar is wanneer de concentratie onverzadigd hemoglobine in het capillaire bloed meer dan 3,13 mmol/l is.
De embryonale ontwikkeling van het hart is complex en er kan veel misgaan. Zowel omgevings- als chromosomale veranderingen kunnen de ontwikkeling van het hart beïnvloeden. Kinderen van ouders met een aangeboren hartafwijking, hebben een verhoogd risico. Ook kinderen met een chromosoomafwijking zoals het syndroom van Down of het syndroom van Turner hebben een verhoogde kans op een aangeboren hartziekte. Naar schatting heeft in Nederland 0,8 procent van de pasgeborenen een aangeboren hartafwijking. Dankzij 4ETRALOGIE VAN &ALLOT
! PULMONALIS
!ORTA
,INKER ATRIUM
0ULMONALISSTENOSE
6 CAVA INFERIOR
'ROOT VENTRIKELSEPTUMDEFECT 2ECHTER VENTRIKELHYPERTROFIE
!RTERIO PULMONALIS 2ECHTER ATRIUM
6ENA CAVA SUPERIOR
/VERRIJDENDE AORTA ONTVANGT BLOED UIT BEIDE KAMERS
Figuur 6.22 A. Tetralogie van Fallot B. Normale anatomie
130
.ORMALE ANATOMIE VAN HET HART
4RUNCUS PULMONALIS 6ENTRIKELSEPTUM
7AND RECHTER VENTRIKEL DUNNER DAN WAND LINKER VENTRIKEL !ORTA ONTVANGT ALLEEN BLOED UIT LINKER VENTRIKEL
6
Aandoeningen van hart- en vaatstelsel 6.6.3 Aangeboren cyanotische hartafwijkingen Tetralogie van Fallot De tetralogie van Fallot is een van de ernstigste aangeboren hartdefecten en bestaat uit vier afwijkingen: 1. ventrikelseptumdefect, 2. vernauwing of onderontwikkeling van de arteria pulmonalis (longslagader) en zijn vertakkingen, met pulmonalisstenose, 3. plaatsing van de aorta over het ventrikelseptum heen (‘overrijdende aorta’) en 4. hypertrofie van de rechter ventrikel (figuur 6.22 •). Maternale factoren tijdens de zwangerschap die geassocieerd zijn met de tetralogie van Fallot zijn onder andere rodehond, ondervoeding, overmatig alcoholgebruik, diabetes en een leeftijd boven de 40 jaar. Erfelijke factoren kunnen ook een rol spelen; ouders met de tetralogie van Fallot hebben een grotere kans op een kind met dezelfde aandoening. Kinderen met een genetische afwijking zoals het syndroom van Down hebben vaak aangeboren hartafwijkingen, waaronder tetralogie van Fallot. Een kind met de tetralogie van Fallot eet en drinkt slecht, blijft achter in gewicht en ontwikkelt zich onvoldoende. Een ander symptoom is cyanose, vooral tijdens de voeding, het huilen of de ontlasting, en verder flauwvallen, trommelstokvingers en hurken na of tijdens inspanning. Kinderen kunnen plotseling overlijden. Vrijwel altijd is een operatieve correctie nodig. Meestal zijn twee of drie operaties nodig om de bloedstroom naar de longen te herstellen, het ventrikelseptumdefect te dichten, de vernauwing van de longslagader op te heffen en de abnormale verbinding tussen aorta en longslagader te sluiten. Transpositie van de grote vaten Bij deze aandoening zijn de aorta en de longslagader met de verkeerde hartkamer verbonden. De longslagader ontspringt uit de linker kamer en de aorta uit de rechter kamer. De grote en de kleine circulatie zijn hierdoor volledig van elkaar gescheiden. Zuurstofarm bloed stroomt terug naar de rechterkant van het hart en wordt vanuit de rechter ventrikel naar de aorta gepompt, de lichaamscirculatie in. De linkerkant van het hart ontvangt bloed van de longen en pompt dit zuurstofrijke bloed weer terug naar de longen (figuur 6.23 •). Symptomen zijn cyanose, kortademigheid, slecht eten en drinken en trommelstokvingers. Als de diagnose al
/PEN DUCTUS ARTERIOSUS
!ORTA 4RUNCUS PULMONALIS
Figuur 6.23 Transpositie van de grote vaten
voor de geboorte wordt gesteld, kunnen prostaglandinen worden toegediend om de ductus arteriosus open te houden, zodat zuurstofrijk en zuurstofarm bloed zich kunnen mengen. Operatieve correctie door middel van een arterial switch moet binnen twee of drie weken na geboorte plaatsvinden. Bij deze ingreep worden de twee slagaders omgewisseld zodat een anatomisch normale situatie ontstaat.
6.6.4 Aangeboren niet-cyanotische hartafwijkingen Septumdefecten Septumdefecten kunnen tussen de boezems (atriumseptumdefect of ASD) en de kamers (ventrikelseptumdefect of VSD) optreden. Vaak wordt een septumdefect bij lichamelijk onderzoek ontdekt door de aanwezigheid van een hartgeruis. Bij beide aandoeningen wordt het zuurstofarme bloed in de rechter harthelft gemengd met zuurstofrijk bloed vanuit de linker harthelft (figuur 6.24) •. Een klein ASD geeft vaak geen klachten. Een groot ASD leidt tot aanzienlijke overbelasting en hypertrofie van de rechter kamer en moet operatief worden hersteld. Bij een VSD is de bloedstroom naar de longen zodanig vergroot dat ernstige pulmonale hypertensie kan ontstaan. In deze situatie stroomt zuurstofrijk bloed van de linker ventrikel naar de rechter ventrikel, die zuurstofarm bloed bevat. Op een gegeven moment is de pulmonale druk zo hoog, dat de oorspronkelijke links-rechtsshunt door het VSD omdraait en zuurstof131
6
DEEL 2 aandoeningen van de orgaanstelsels
+,%). 3%045-$%&%#4
Aorta
,INKER ATRIUM :UURSTOFRIJK BLOED (OGERE DRUK
.ORMALE VERBINDING ,INKS RECHTSSHUNT 'EEN CYANOSE
,INKER VENTRIKEL
:UURSTOFARM BLOED ,AGERE DRUK !
!RTERIA PULMONALIS
2ECHTER ATRIUM 2ECHTER VENTRIKEL
:UURSTOFRIJK BLOED $RUK DAALT
:UURSTOFARM BLOED $RUK STIJGT "
:UURSTOFARM BLOED
2ECHTER VENTRIKEL #
'2//4 3%045-$%&%#4 $RUK AAN ZUURSTOFARME KANT NEEMT TOE
/-'%+%%2$% 342//-2)#(4).' :UURSTOFARM BLOED STROOMT DE AORTA IN ¯ ER ONTSTAAT CYANOSE
Figuur 6.24 Effecten van septumdefecten: A. Normale verbinding, geen cyanose B. Toegenomen druk in rechter ventrikel C. Omgekeerde stroomrichting, cyanose
arm bloed vanuit de rechter ventrikel naar de linker ventrikel stroomt. We spreken dan van een rechtslinksshunt. Dit veroorzaakt cyanose. Een groot VSD moet operatief worden gecorrigeerd. Open ductus arteriosus De ductus arteriosus of ductus Botalli vormt bij de foetus een directe verbinding tussen de longslagader en de aorta, waardoor het bloed de nog niet ontplooide longen kan omzeilen. Bij de geboorte hoort de ductus arteriosus zich te sluiten. Als dat niet gebeurt, stroomt zuurstofrijk bloed van de aorta naar de longen in plaats van naar het lichaam. Hierdoor raakt de longslagader overbelast. Een langdurig verhoogde druk in de longslagader kan uiteindelijk tot hartfalen leiden (figuur 6.25 •). Een open ductus arteriosus komt relatief vaak voor. Van de ongeveer 1500 kinderen per jaar die met een aangeboren hartafwijking worden geboren, heeft 5-10 procent een open ductus arteriosus. De aandoening komt vooral voor bij te vroeg geboren kinderen, maar wordt ook gezien bij voldragen kinderen. Prematuren 132
met een open ductus arteriosus hebben vaker last van ademhalingsproblemen of hartfalen. De afwijking komt bij meisjes tweemaal zo veel voor als bij jongens. Het defect kan worden behandeld met ontstekingsremmende medicijnen om de ductus te sluiten en antibiotica om endocarditis te voorkomen. Als medicijnen niet werken, kan een operatie worden uitgevoerd. Coarctatio aortae Coarctatio aortae (coarctatie van de aorta) is een aangeboren vernauwing van de aorta die overal in de aorta kan optreden (figuur 6.26 •), maar meestal in de buurt van de ductus arteriosus zit. Bij een ernstige vernauwing kost het de linker ventrikel meer moeite om het bloed tegen de verhoogde weerstand in te pompen; dit kan tot hartfalen leiden. Coarctatie van de aorta komt voor bij ongeveer 5 per 10.000 levendgeborenen. De diagnose wordt vaak in het eerste levensjaar gesteld, vooral bij een ernstige vernauwing. Symptomen zijn duizeligheid, kortademigheid en koude beentjes. Opvallend is het verschil in kracht van de pulsaties tussen
6
Aandoeningen van hart- en vaatstelsel Figuur 6.25
!ORTA
Open ductus arteriosus ./2-!,% &/%4!,% ",/%$3/-,//0 $UCTUS ARTERIOSUS ¯ OMZEILEN VAN NOG NIET ONTPLOOIDE LONGEN 2ECHTER ATRIUM
"LOED UIT A PULMONALIS STROOMT NAAR DE AORTA
#OARCTATIO AORTAE
$UCTUS SLUIT ZICH NA GEBOORTE 6 CAVA INFERIOR ! PULMONALIS
6 CAVA SUPERIOR
,INKER ATRIUM /0%. $5#453 !24%2)/353 $UCTUS ARTERIOSUS SLUIT ZICH NIET (OGERE BLOEDDRUK IN AORTA ,AGERE BLOEDDRUK IN A PULMONALIS ¯ BLOED STROOMT TERUG DE A PULMONALIS IN
Figuur 6.26 Coarctatio aortae
arm- en beenvaten. Met de stethoscoop is soms op de rug een thrill te horen. De diagnose kan worden bevestigd met behulp van röntgenonderzoek, echocardiografie en duplexonderzoek. Een operatie wordt vaak aangeraden. Hierbij wordt het vernauwde deel gedilateerd of chirurgisch verwijderd.
6.6.5 Leeftijdsgerelateerde aandoeningen
Naar verwachting zullen in 2030 wereldwijd 973 miljoen mensen ouder dan 65 jaar zijn. Dat is 12 procent van de bevolking. In 2050 zal dit percentage gestegen zijn tot 20 procent. Hart- en vaatziekten zijn de meest voorkomende aandoeningen bij ouderen en de voornaamste doodsoorzaak bij mannen en vrouwen ouder dan 65 jaar. De helft tot twee derde van de mensen boven de 65 jaar heeft een hoge bloeddruk. Een ander belangrijk probleem is hartfalen. In Nederland worden jaarlijks ruim 23.500 mensen uit het ziekenhuis ontslagen met de diagnose hartfalen (cijfers voor 2001-2004). Met de leeftijd nemen de systolische bloeddruk en de spiermassa van de linker kamer toe. De ventrikelvulling, hartfrequentie, hartcapaciteit en baroreceptorreflex daarentegen nemen af. Cellulaire, enzymatische en
moleculaire veranderingen leiden tot verwijding van de arteriën, verdikking van de intima en stijfheid van de vaten. Op hogere leeftijd is het hartvaatstelsel minder goed in staat te reageren op hogere belasting en stress; daardoor leiden hart- en vaatziekten op hogere leeftijd eerder tot klachten.
relevante websites •
Nederlandse Hartstichting, www.hartstichting.nl
133
6
DEEL 2 aandoeningen van de orgaanstelsels
Ziekten in vogelvlucht
hart - en vaatstelsel
Ziekte
Etiologie
Symptomen
Hypercholesterolemie
Genetisch, lichamelijke inactiviteit, overgewicht, diabetes mellitus, hoge inname van verzadigd vet
Verhoogd cholesterolgehalte
Atherosclerose
Genetisch, roken, hypertensie, lichamelijke inactiviteit, overgewicht, diabetes mellitus, hypercholesterolemie
Vernauwing van een slagader. Symptomen hangen af van de plaats van de vernauwing
Perifere vaataandoeningen
Atherosclerose
Claudicatio intermittens, dunne huid onderbenen, slecht genezende wondjes, ulceratie van de huid, gangreen
Ziekte van Raynaud
Onbekend
Witte of blauwe verkleuring van vingers of tenen, doof gevoel en tintelingen
Aneurysma van de aorta
Atherosclerose, bindweefselziekte, infectie, trauma, chronische ontsteking
Meestal asymptomatisch; ruptuur
Hypertensie
Meestal onbekend (essentiële hypertensie); nieraandoeningen, hormonaal, zwangerschap
Verhoogde bloeddruk; eventueel symptomen als gevolg van complicaties
Pulmonale hypertensie
Meestal onbekend; longaandoeningen (bijvoorbeeld embolie), ventrikelseptumdefect, open ductus arteriosus
Onder andere dyspneu, vermoeidheid en (neiging tot) flauwvallen
Spataderen
Langdurig staan of zitten, zwangerschap
Abnormaal uitgezette, kronkelige en knobbelige aderen in de benen
Chronische veneuze insufficiëntie
Verminderde veneuze terugvoer naar het hart, bijvoorbeeld als gevolg van varices, diepe veneuze trombose, gebrekkige spierpomp
Pitting oedeem, atrofie van de huid, pigmentaties, pijn, jeuk, ulcusvorming
Veneuze trombose
Verhoogde stollingsneiging, beschadiging van de vaatwand, operaties, immobiliteit
Pijn, warm aanvoelend en gezwollen been, rode of blauwpaarse verkleuring van de huid
Coronaire hartziekten
Atherosclerose; risicofactoren: hoge bloeddruk, diabetes mellitus, overgewicht, inactiviteit
Angina pectoris, hartkloppingen, myocardinfarct
134
6
Aandoeningen van hart- en vaatstelsel
Diagnose
Behandeling
Preventie
Levensfase
Bloedonderzoek
Gezonde, cholesterolarme voeding, gewichtsverlies, lichaamsbeweging, cholesterolverlagende medicijnen
Gezonde leefstijl met gezonde voeding en voldoende lichaamsbeweging
Kan voorkomen op alle leeftijden.
ECG, coronaire angiografie, CT-scan, bloedonderzoek
Leefstijlveranderingen (stoppen met roken, gewichtsverlies, lichaamsbeweging), behandeling van hoge bloeddruk (antihypertensiva) en diabetes mellitus, cholesterolverlagende medicijnen, eventueel operatief (PTCA of bypassoperatie)
Gezonde leefstijl (gezonde voeding, niet roken, voldoende lichaamsbeweging en voorkomen van overgewicht)
Vaker op volwassen leeftijd
Lichamelijk onderzoek (tekenen van ischemie), enkel-arm-index, Doppler onderzoek, duplexonderzoek, angiografie
Leefstijlverandering (stoppen met roken, veel wandelen), dotterprocedure of bypassoperatie
Gezonde leefstijl (niet roken, voorkomen van overgewicht); behandeling van hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes mellitus
Vaker op volwassen leeftijd
Lichamelijk onderzoek
Stoppen met roken, bescherming van de handen tegen kou, vermijden van stress, evt. vaatverwijdende medicijnen
Stoppen met roken, bescherming van de handen tegen kou, vermijden van stress
Komt vooral voor bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.
Lichamelijk onderzoek, echografie, echocardiografie, CT-scan, angiografie
Operatief (vaatprothese)
Gezonde leefstijl, voorkomen van atherosclerose
Ontstaat meestal boven de 50 jaar.
Bloeddrukmeting
Bloeddrukverlagende medicijnen, leefstijlveranderingen (zoutarme voeding, gewichtsverlies, lichaamsbeweging)
Vermijden van risicofactoren: voorkomen van overgewicht, matig alcoholgebruik, gezonde voeding, voldoende lichaamsbeweging
Incidentie neemt toe met de leeftijd.
Echocardiografie, longfunctieonderzoek, röntgenonderzoek, CT- of MRI-scan, ECG, hartkatheterisatie
Anticoagulantia, vasodilatoren, zuurstofsuppletie, longtransplantatie
Preventie en behandeling van secundaire oorzaken
Kan voorkomen op alle leeftijden.
Lichamelijk onderzoek, Doppleronderzoek, duplexonderzoek
Elastische kous, crossectomie (‘strippen’), sclerocompressietherapie
Overgewicht voorkomen, voldoende lichaamsbeweging
Komt voornamelijk voor bij volwassenen.
Fotoplethysmografie, Doppleronderzoek, duplexonderzoek
Elastische kous
Voldoende beweging
Komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen; de incidentie stijgt met de leeftijd.
Lichamelijk onderzoek, compressie-echografie
Bloedverdunners, elastische kous
Snelle mobilisatie na operatie of bevalling, steunkousen
Kan voorkomen op alle leeftijden; risico neemt toe vanaf 40 jaar.
Lichamelijk onderzoek, inspannings-ECG, echocardiografie, hartkatheterisatie, angiografie
Leefstijlverandering, medicamenteus (onder andere bloeddrukverlagers, bloedverdunners, diuretica, cholosterolverlagende medicatie), operatief (dotterprocedure of bypassoperatie)
Gezonde leefstijl (onder andere stoppen met roken en gezonde voeding), behandeling van hoge bloeddruk
Komt vooral voor op middelbare en oudere leeftijd.
135
6
DEEL 2 aandoeningen van de orgaanstelsels
Ziekte
Etiologie
Symptomen
Myocarditis
Viraal (Coxsackie-virus, adenovirus, echovirus, hiv), bacterieel
Koorts, pijn op de borst, kortademigheid, hartkloppingen
Gedilateerde cardiomyopathie
Erfelijkheid, virale infecties, myocarditis, stofwisselingsziekten, immuunziekten
Dyspneu, orthopneu, vermoeidheid, verminderde inspanningstolerantie, ascites, perifeer oedeem
Hypertrofische cardiomyopathie
Vaak onbekend, soms familiair
Verdikking van de wand van de linker ventrikel; meestal geen klachten
Restrictieve cardiomyopathie
Meestal amyloïdose
Dyspnoe, orthopneu, vermoeidheid, verminderde inspanningstolerantie, ascites, perifeer oedeem
Infectieuze endocarditis
Bacterie, schimmel
Koorts, koude rillingen, een veranderend of nieuw hartgeruis, klepvegetaties
Reumatische hartaandoeningen
Hemolytische streptokokken groep A
Koorts, verspringende artritis, huiduitslag, kortademigheid, pijn op de borst
Mitralisstenose
Acuut reuma
Kortademigheid, schuimend bloederig sputum, moeheid, cyanose, ascites, perifeer oedeem
Mitralisinsufficiëntie
Aangeboren, infectie, hartinfarct
Meestal geen klachten; anders vermoeidheid, dyspneu d’effort, hartkloppingen
Aortastenose
Acuut reuma, bacteriële infecties, kalkafzettingen, aangeboren
Hypertrofie van de linker kamer; meestal geen klachten, kalkafzettingen op de klep
Aorta-insufficiëntie
Reumatische hartaandoening, infectieuze endocarditis, bindweefselziekten
Symptomen van hartfalen, pijn op de borst, hartritmestoornissen
Supraventriculair
Coronaire hartziekten, myocardinfarct, cardiomyopathie, hoge bloeddruk, stofwisselingsziekten (hyperthyreoïdie), overmatig alcoholgebruik
Hartkloppingen, syncope
Ventriculair
Vernauwing van de kransslagaders, myocardinfarct, cardiomyopathie, medicijngebruik, elektrolytenstoornissen, idiopathisch
Symptomen van hartfalen, pijn op de borst, syncope
Klepaandoeningen
Hartritmestoornissen
136
6
Aandoeningen van hart- en vaatstelsel
Diagnose
Behandeling
Preventie
Levensfase
Lichamelijk onderzoek, echocardiografie, ECG, biopsie
Behandeling van onderliggende infectie, rust om het myocard zo min mogelijk te belasten
Onbekend
Kan voorkomen op alle leeftijden.
Echocardiografie, ECG, lichamelijk onderzoek
Symptoombestrijding, rust, in ernstige gevallen harttransplantatie
Onbekend
Kan voorkomen op alle leeftijden.
Echocardiografie, ECG, lichamelijk onderzoek
Eventueel medicijnen (bijv. bètablokkers of diuretica) om de symptomen te bestrijden
Onbekend
Kan voorkomen op alle leeftijden. Meest voorkomende oorzaak van plotselinge hartdood bij jonge mensen.
Echocardiografie, ECG, lichamelijk onderzoek, biopsie
Medicijnen om de symptomen te bestrijden en complicaties te voorkomen
Onbekend
Kan voorkomen op alle leeftijden.
Klinisch beeld, bloedkweken, echocardiografie
Antibiotica, rust, zo nodig pijnbestrijding, in ernstige gevallen operatie om de klep te vervangen en de vegetaties te verwijderen
Endocarditisprofylaxe bij diagnostische en therapeutische ingrepen (bepaalde risicogroepen)
Kan voorkomen op alle leeftijden; mensen met klepafwijkingen hebben een verhoogd risico.
Bloedonderzoek, thoraxfoto, ECG, echocardiografie
Antibiotica, ontstekingsremmers, rust
Langdurige antibiotische profylaxe na een doorgemaakt acuut reuma
Komt vooral voor bij kinderen en jongvolwassenen.
Lichamelijk onderzoek (hartgeruis), ECG, thoraxfoto, echocardiografie, hartkatheterisatie
Medicamenteuze behandeling van hartfalen, ballonvalvuloplastiek, hartklepvervanging
Preventie van acuut reuma
Kan voorkomen op alle leeftijden.
Lichamelijk onderzoek (hartgeruis), ECG, thoraxfoto, echocardiografie, hartkatheterisatie
Medicamenteuze behandeling van hartfalen, antistolling, hartklepvervanging
Onbekend
Kan voorkomen op alle leeftijden.
Lichamelijk onderzoek (hartgeruis), ECG, thoraxfoto, echocardiografie, hartkatheterisatie
Hartklepvervanging
Preventie van acuut reuma
Kan vanaf de geboorte aanwezig zijn, maar komt vooral voor bij ouderen.
Lichamelijk onderzoek (hartgeruis) ECG, bloeddrukmeting, thoraxfoto, echocardiografie, hartkatheterisatie
Hartklepvervanging
Onbekend
Kan voorkomen op alle leeftijden.
Lichamelijk onderzoek, ECG
Anti-aritmica, katheterablatie
Onbekend
Kan voorkomen op alle leeftijden.
Lichamelijk onderzoek, ECG
Anti-aritmica
Onbekend
Kan voorkomen op alle leeftijden.
137
6
DEEL 2 aandoeningen van de orgaanstelsels
Ziekte
Etiologie
Symptomen
Hartfalen
Complicatie bij de meeste hartziekten
Kortademigheid, vermoeidheid, hoesten, oedeem, gewichtstoename
Shock
Vaatverwijding, ernstig vocht- of bloedverlies
Zweten, bleekheid, koude en klamme huid, lage bloedddruk, zwakke pols, tachycardie, tachypneu, verwardheid, bewustzijnsverlies
Tetralogie van Fallot
Onbekend
Cyanose, flauwvallen, problemen met eten en drinken, groei- en ontwikkelingsachterstand, plotseling overlijden
Transpositie van de grote vaten
Onbekend
Cyanose, kortademigheid, problemen met voeding
Septumdefecten
Onbekend
Hartgeruis, eventuele klachten afhankelijk van de ernst en de plaats van het defect; kleine septumdefecten geven meestal geen klachten.
Open ductus arteriosus
Onbekend
Aanvankelijk asymptomatisch; kan uiteindelijk leiden tot pulmonale hypertensie.
Coarctatie van de aorta
Onbekend
Symptomen van hartfalen bij ernstige vernauwing (cyanose, slecht drinken, achterblijven in groei)
Aangeboren hartaandoeningen*
* Oorzaken van aangeboren afwijkingen in het algemeen zijn toxische (bijvoorbeeld lithium, anti-epileptica, overmatig alcoholgebruik), metabole (bijvoorbeeld diabetes melllitus) en infectieuze (bijvoorbeeld rubella) factoren bij de moeder tijdens de zwangerschap. Recent onderzoek heeft aangetoond dat foliumzuur rond de conceptie de kans op aangeboren hartaandoeningen verkleint.
138
Aandoeningen van hart- en vaatstelsel
Diagnose
Behandeling
Preventie
Levensfase
Lichamelijk onderzoek, ECG, röntgenonderzoek, echocardiografie, bloedonderzoek
Medicijnen, onder andere diuretica, antihypertensiva, anti-aritmica
Behandeling van onderliggende hartaandoening
Komt vooral voor bij mensen van 60 jaar en ouder.
Anamnese, lichamelijk onderzoek
Snelle toediening van vocht, medicijnen om de hartfunctie te stimuleren, behandeling van het onderliggend lijden
Vermijden van contact met allergenen (allergische shock)
Kan voorkomen op alle leeftijden.
ECG, echocardiografie
Chirurgische correctie
Onbekend
Reeds aanwezig bij de geboorte
Echocardiografie
Toediening van prostaglandinen na de geboorte om de ductus arteriosus open te houden tot chirurgische correctie mogelijk is.
Onbekend
Reeds aanwezig bij de geboorte
ECG, thoraxfoto, echocardiografie, hartkatheterisatie
Grote defecten moeten operatief worden gecorrigeerd.
Onbekend
Komt voor bij jonge kinderen; kleine defecten blijven vaak tot in de volwassenheid onopgemerkt.
ECG, thoraxfoto, echocardiografie
Endocarditisprofylaxe, toediening van indometacine om de ductus arteriosus te sluiten, zo nodig chirurgische correctie
Onbekend
Reeds aanwezig bij de geboorte, komt vaker voor bij vroeggeborenen.
ECG, bloeddrukmeting, thoraxfoto, echocardiografie, duplexonderzoek
Chirurgische correctie
Onbekend
Reeds aanwezig bij de geboorte
139
6
6
DEEL 2 aandoeningen van de orgaanstelsels
oefeningen Essayvragen 1. De ambulance wordt geroepen voor een 59-jarige man die bij een partijtje golf last kreeg van hevige pijn op de borst. Aan welke cardiovasculaire aandoeningen moet worden gedacht? 2. Een 65-jarige vrouw komt bij de dokter met klachten van kortademigheid, duizeligheid en een productieve hoest; de klachten bestaan al twee maanden. Bij het onderzoek vindt de arts een bloeddruk
van 90/50 mmHg, vocht achter de longen en abnormale hartgeluiden. Van welke cardiovasculaire aandoening(en) zou hier sprake kunnen zijn? 3. Een 30-jarige vrouw met obesitas klaagt over pijn bij het lopen. De patiënte rookt en is ‘pre-diabeet’. Welke cardiovasculaire aandoeningen kan deze patiënte hebben?
Meerkeuzevragen 1. Syncope staat voor ........ a. hoge bloeddruk b. kortademigheid c. lichtheid in het hoofd d. vasthouden van vocht 2. De diastole is de ........ a. vullingsfase van het hart b. contractiefase van het hart c. depolarisatie en repolarisatie van het hart d. prikkeling van het hart 3. In het bloed is cholesterol gebonden aan ........ a. HDL en LDL b. triglyceriden c. hemoglobine d. transferrine 4. Afsluiting van de ....... onderbreekt de bloedtoevoer naar de hersenen en kan leiden tot een beroerte. a. longslagader b. halsslagader c. aorta d. kransslagader 5. De meest voorkomende oorzaak van een aneurysma van de aorta is ........ a. atherosclerose b. hoge bloeddruk 140
c. verwijding van een slagader d. embolie 6. De procedure waarbij een katheter met een opblaasbaar ballonnetje via de a. femoralis (dijbeenslagader) in het hart wordt gebracht heet ........ a. defibrillatie b. ‘dotteren’ c. hartkatheterisatie d. echocardiografie 7. De mitralisklep zit ........ a. tussen de rechter boezem en de rechter kamer b. tussen de linker boezem en de linker kamer c. in de boezems d. in de kamers 8. De pacemaker van het hart is (zijn) de ........ a. atrioventriculaire klep b. vezels van Purkinje c. hartkamer d. sino-atriale knoop 9. Een ontsteking van de hartspier heet ........ a. myocarditis b. pericarditis c. cardiomyopathie d. coronaire hartziekte
6
Aandoeningen van hart- en vaatstelsel
10. Bij reumatische carditis speelt ....... een rol, omdat antilichamen tegen bacteriële antigenen een kruisreactie aangaan met de eigen lichaamscellen van de patiënt. a. hemolyse b. allergie c. auto-immuniteit d. verzuring
Waar of niet waar 1. Kinderen die met een chromosomale afwijking worden geboren, hebben een hogere kans op aangeboren hartaandoeningen. 2. Vocht- en zoutbeperking is een belangrijk onderdeel van de behandeling van hartfalen. 3. Een onderbreking van de prikkelgeleiding door het hart heet brachycardie. 4. Bij ventrikelfibrilleren blijft het hartminuutvolume op peil. 5. Een mitralisstenose belemmert de aanvoer van bloed vanuit de longvenen naar de rechter boezem. 6. Cardiomyopathie is een aandoening van de hartkleppen. 7. Infectieuze endocarditis wordt meestal veroorzaak door een bacterie. 8. Fatty streaks kunnen leiden tot klinische symptomen van atherosclerose. 9. Een intact aneurysma van de aorta veroorzaakt altijd klachten. 10. Hypertensie wordt gedefinieerd als een bloeddruk die hoger is dan 120/80 mmHg.
Invuloefening 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
De meest voorkomende oorzaak van chronische veneuze insufficiëntie is diepe veneuze ........ Coronaire hartziekten zijn in meer dan 90 procent van de gevallen het gevolg van ........ Bij ....... is sprake van een verminderde vulling van het hart en verstijving van de hartspier. ....... is een vernauwing van de kleppen. De voornaamste oorzaak van mitralisstenose is ........ Het terugstromen van bloed bij aorta-insufficiëntie leidt tot vergroting van de ........ Een ....... is een groepje hartspiercellen buiten de sinusknoop die de prikkelvorming kunnen overnemen. Een ....... is een apparaat waarmee elektrische schokken kunnen worden toegediend om het hartritme te herstellen. 9. Twee voorbeelden van cyanotische aangeboren hartafwijkingen zijn ....... en ........ 10. De ....... arteriën voorzien de hartspier van zuurstof.
141
6
DEEL 2 aandoeningen van de orgaanstelsels
Namen geven Vul de namen van de anatomische structuren in deze afbeelding in.
142
6
Aandoeningen van hart- en vaatstelsel
143
