“Het woord is aan de professionals” Rapportage over de raadpleging van de verzekeringsgeneeskundigen en arbeidsdeskundigen over hun beeld van de gewenste kwaliteit van het sociaal medisch handelen
Joep Choy onder auspiciën van Bureau Sociaal Medische Zaken
Amsterdam 26 oktober 2005
1
Inhoudsopgave 1. Inleiding
3
2. Raadpleging professionals
3
3. Identificatie van de professionals met UWV als organisatie
4
4. Visie op het sociaal medisch handelen
5
5. Belang van een gemeenschappelijke visie
8
6. De visie van de verzekeringsgeneeskundigen en arbeidsdeskundigen op kwaliteit 6.1 De claimbeoordeling en het schattingsbesluit 6.2 Collegiaal overleg als middel om consensus -based werken te bevorderen 6.3 Kwaliteitsaspecten 6.4 De rol van de staf-VA, de staf-AD en van Bureau SMZ 6.5 De missie van UWV 6.6 De kwaliteitsindicatoren van Bureau SMZ
8 9 10 11 12 13 13
7. Conclusies
13
8. Aanbevelingen 8.1 Herstel van vertrouwen 8.2 Focus op kwaliteit én kwantiteit 8.3 Formuleer een aansprekende inhoudelijke visie en missie 8.4 Stimuleer het consensus-based werken van de professionals 8.5 Verdieping en uitbreiding van evidence-based verzekeringsgeneeskundig en arbeidsdeskundig handelen
14 14 15
2
16 17
17
Rapportage over de raadpleging van de verzekeringsgeneeskundigen en arbeidsdeskundigen over hun beeld van de gewenste kwaliteit van het sociaal medisch handelen 1. Inleiding De Raad van Bestuur heeft geconstateerd dat de verbinding van de verzekeringsartsen (VA) en arbeidsdeskundigen (AD) met de organisatie in de afgelopen (fusie)periode verloren is gegaan. Om de verbinding te herstellen, heeft men in november 2004 het Bureau Sociaal Medische Zaken (SMZ) geïnstalleerd. SMZ is belast met de functionele aansturing van de sociaal medische functie en heeft tot doel: 1. het bevorderen van de professionaliteit en het ontwikkelen (versterken) van de eigen verantwoordelijkheid voor het beroepsmatig functioneren van VA’en en AD’en 2. het versterken en borgen van de vakinhoudelijke kwaliteit 3. het vormgeven van één herkenbaar aanspreekpunt op het gebied van het sociaal medisch handelen voor de Raad van Bestuur (intern) en externe relaties. Om het realiseren van deze doelen te bevorderen is in december 2004 overeenstemming bereikt met de Universiteit van Amsterdam en de Vrije Universiteit te Amsterdam over de inrichting van het Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde. Inmiddels zijn de regionale stafverzekeringsartsen en de regionale stafarbeidsdeskundigen benoemd. Zij ressorteren functioneel rechtstreeks onder de directie SMZ en geven functioneel leiding aan de stafverzekeringsartsen en de stafarbeidsdeskundigen en uitvoerende professionals. Hiermee is een infrastructuur geschapen voor de functionele aansturing van het sociaal medisch handelen. Deze structuur functioneert naast de formele lijnorganisatie en is bedoeld om de verbinding tussen de lijnorganisatie en de uitvoerende professionals te faciliteren.
2. Raadpleging professionals Het Bureau SMZ wil de uitvoerende professionals nauw betrekken bij de realisering van de hierboven beschreven doelen. Immers, hun werk vormt de ‘core-business’ van UWV en hun beeld over de waarde die zij toevoegen aan de doelstellingen van UWV en de bredere maatschappelijke context vormt de basis voor de verdere beleidsontwikkeling van SMZ/UWV. Om dat beeld te verkrijgen zijn in juni 2005 en september 2005 raadplegingen gehouden onder 5 groepen VA’en 5 groepen AD’en. In totaal zijn er ongeveer 60 VA’en en 60 AD’en verspreid over het hele land gehoord. Ter samenstelling van de
3
gespreksgroepen zijn de regio staf-VA’en, respectievelijk regio staf-AD’en gevraagd zorg te dragen voor een evenwichtige afspiegeling van de totale groep (op basis van geslacht, leeftijd, ervaring en oud-UVI). Bij deze raadplegingen waren telkens één of twee van de leden van het Bureau SMZ aanwezig. De raadplegingen werden geleid door een externe moderator in de persoon van drs. Y.W. Choy. De uitkomst van deze raadplegingen zijn door hem in een eerste versie op schrift gesteld onder auspiciën van Bureau SMZ. Alle geraadpleegde professionals zijn vervolgens in de gelegenheid gesteld om schriftelijk hun reactie te geven op de eerste versie en deze reacties zijn zoveel mogelijk verwerkt in de hier voorliggende definitieve versie. Hoewel de raadplegingen voornamelijk waren bedoeld om de mening van de professionals te horen over de door hen gewenste kwaliteit van medisch handelen, werden deze raadplegingen door de professionals ook aangegrepen om - in niet mis te verstane bewoordingen - uiting te geven aan hun onvrede over het functioneren van UWV als organisatie. Om recht te doen aan hun volledige inbreng tijdens de raadplegingen is er voor gekozen om ook de rode draad van deze naar voren gebrachte onvrede in de rapportage op te nemen. Het motto daarbij is dat de kwaliteit van het sociaal medisch handelen door professionals niet los gezien kan worden van de kwaliteit van de context waarbinnen dat handelen vorm dient te krijgen.
3. Identificatie van de professionals met UWV als organisatie De professionals zijn van mening dat hun positie binnen UWV is gemarginaliseerd en in hun beleving is dat zelfs in verregaande mate het geval. Het besluit tot installatie van SMZ wordt over het algemeen door de professionals geapprecieerd en zo ook het jaarplan 2005 (- 2007). Er bestaat evenwel grote scepsis of SMZ er in zal slagen om de professionals weer in een gerespecteerde positie binnen UWV te brengen. De vrees wordt geuit dat SMZ aan de hand van de Raad van Bestuur zal gaan (moeten) lopen en daardoor niet in staat zal zijn de kwalitatieve aspecten van het vak c.q. de belangen van de professionals te dienen. Op onverbloemde wijze wordt er veel wantrouwen, onbegrip, boosheid en teleurstelling geuit ten opzichte van ‘de lijn-organisatie’. De algemene teneur is dat de Raad van Bestuur de oren veel te veel richting politiek laat hangen in plaats van op te komen voor de belangen van de cliënten en de professionals. Men verwijt de politiek onmogelijke eisen te stellen en men verwijt de Raad van Bestuur dat zij zich onder druk laat zetten om aan deze eisen te voldoen, zonder enige (zichtbare) vorm van ruggespraak met de professionals aangaande de haalbaarheid. Men staat ook sceptisch ten opzichte van deze raadpleging. In het recente verleden hebben de professionals naar eigen zeggen reeds vele signalen afgegeven en voorstellen gedaan aan het management met betrekking tot de verbetering van de inhoud en kwaliteit van hun vakgebieden. In het huidige beleid vinden zij daar niets van terug en men vraagt zich dan ook hardop af of deze raadpleging als de zoveelste ‘zoethouder’ zal gaan fungeren. De houding van de professionals ten opzichte van de organisatie is negatief. Men voelt zich niet gehoord, erkend noch gewaardeerd. Het management wordt als de grote boosdoener ervaren, met de nuancering dat de professionals ook
4
beseffen dat het (lager) management als boodschapper van veel slecht nieuws moet fungeren. Zij worden met onmogelijke eisen ‘opgezadeld’ door de Raad van Bestuur, die (kwantitatieve) afspraken maakt met de politiek die niet haalbaar zijn. Hierdoor is het management gedwongen een te hoge productiedruk op de professionals uit te oefenen en die druk staat een constructieve samenwerking van professionals met management momenteel in de weg. Inspirerend en stimulerend leiderschap wordt gemist. Het management spreekt een ‘andere taal’ en dat leidt over en weer tot onbegrip en frustratie. De managers zouden uitsluitend in kwantiteit en niet in kwaliteit geïnteresseerd zijn. Bovendien slagen zij er niet in om de noodzakelijke randvoorwaarden te leveren die de professionals menen nodig te hebben om inhoudelijke kwaliteit jegens hun cliënten te kunnen bieden. Beloftes van het management met betrekking tot verbetering van de ondersteuning worden naar het oordeel van de professionals niet waargemaakt. De professionals voelen zich daardoor nauwelijks serieus genomen in hun beroepsuitoefening. Zij ervaren geen enkele trots op de organisatie - sterker nog - zij schamen zich om deel uit te maken van UWV als organisatie. De reactie hierop is dat zij zich terugtrekken in hun spreekkamer en dat zij zich vooral met de clientèle (individuele cliënt én werkgever) identificeren en niet met het UWV. Markant in dit verband is dat een aantal professionals zich ook verbaast over het gemak waarmee deze terugtrekkende beweging door het management wordt geaccepteerd. Zij worden daar zelden of nooit op aangesproken en daardoor wordt de sfeer van vrijblijvendheid en de gedachte van ‘het doet er kennelijk niet zoveel toe wat ik doe’ levend gehouden. De professionals geven tot slot aan wel degelijk last te hebben van het negatieve imago van UWV bij de politiek en in de maatschappij. Men blameert het topmanagement dat het weinig proactief zou zijn om het imago te verbeteren. Onder de VA’en bestaat grote onvrede over de ongelijkheid in salariëring binnen de beroepsgroep. Deze verschillen - die op kunnen lopen tot 25% minder salaris voor de VA’en die na 1992 in dienst zijn getreden - geven het gevoel van onrechtvaardige behandeling door het topmanagement. Dat gevoel wordt alleen maar versterkt doordat dit onderwerp niet bespreekbaar is met het management, terwijl datzelfde management nu - als gevolg van een tekort aan VA’en - externe artsen op freelance basis inhuurt tegen enkele veelvouden van het salaris van de eigen artsen. Ook het feit dat er geen differentiatie bestaat in de beloning van de staf-VA en de primaire VA is een doorn in het oog, evenals het gegeven dat een VA - na het afronden van de opleiding binnen UWV - niet meer gaat verdienen.
4. Visie op het sociaal medisch handelen Geconstateerd kan worden dat er verschillende visies bestaan op het vakgebied van de verzekeringsgeneeskunde en op het vakgebied van de arbeidsdeskundige, alsmede op de toepassing daarvan. De verschillen betreffen bijvoorbeeld of sprake is van verantwoordelijkheid van claimbeoordeling dan wel voor reïntegratie en of gewerkt moet worden middels (geobjectiveerde) protocollen of met gebruikmaking van vooral de klinische blik.
5
Het ontbreken van een heldere en geaccepteerde visie maakt het moeilijk om tot een eenduidige werkwijze te komen, voorzien van eenduidige kwaliteitscriteria. Geconstateerd wordt dat visie van de AD’en op hun vak een (nog) grotere variatie kent dan de visie van de VA’en op hun vak. De genoemde visieverschillen hebben betrekking op de vraag wie als (belangrijkste) cliënt wordt gepercipieerd en op de wijze waarop het proces met de cliënt (verzekerde en zijn werkgever) voor en na de claimbeoordeling wordt ingericht. Het verschil in visie en het gebrek aan een ‘overkoepelende inhoudelijke UWV-visie’ leidt ertoe dat de werkwijze van de professionals in hoge mate door de professionals zelf bepaald wordt. Deze werkwijze kan per professional en/of per kantoor verschillen en deze verschillen worden mede beïnvloed door de werktraditie die in de voormalige organisaties ontwikkeld was en de persoonlijke normen en waarden van de professional. Men erkent dat deze verschillen ook tot verschillende (en soms zelfs strijdige) uitkomsten in de claimbeoordeling en herbeoordelingen op basis van het schattingsbesluit kunnen leiden. Men is het roerend met elkaar eens dat deze situatie als ongewenst beschouwd dient te worden voor de individuele cliënt, de werkgever, de maatschappij, UWV en last but not least voor de professionals zelf. Daarbij wordt aangetekend dat absolute uniformiteit niet haalbaar is binnen de dagelijkse praktijk van het sociaal medisch handelen. De vraag of het om kunst of kunde gaat is zo oud als de geneeskunde zelf en deze vraag is wellicht in nog grotere mate van toepassing op het vakgebied van de AD. Kortom, het blijft mensenwerk. Op een aantal vestigingen leiden interpretatieverschillen tussen VA en AD tot een intensieve dialoog die bijna altijd uitmondt in consensus. De professionals benadrukken overigens dat zij in hun dagelijkse praktijkuitoefening redelijk overtuigd zijn van de juistheid en legitimiteit van de door henzelf (individueel) gehanteerde visie en werkwijze. Het gebrek aan (de ontwikkeling van) een eenduidige visie wordt door de professionals toegeschreven aan de volgende factoren: 1. VA’en en AD’en percipiëren zichzelf vooral als ‘pragmatische doeners’ en niet zozeer als ‘wetenschappelijke denkers’. De ambitie om op een wat hoger abstractieniveau met het vak bezig te zijn ontbreekt bij de meeste beroepsbeoefenaren en wordt ook nauwelijks gestimuleerd door de organisatie. 2. VA’en en AD’en werken solistisch en zien zichzelf als ‘eigenwijze en onafhankelijke beroepsbeoefenaren’ met eigen opvattingen over het vak en overtuigd van de eigen deskundigheid. Gememoreerd wordt dat deze kenmerken in het verleden als positief beoordeeld werden en zelfs als selectiecriterium golden! Tegelijkertijd wordt gesteld dat deze attitude tot verbrokkeling binnen de beroepsgroepen heeft geleid en de inhoudelijke visieontwikkeling niet ten goede komt. 3. De vakuitoefening van VA’en en AD’en vindt plaats in een complexe context, waarin de professional onafhankelijk maatwerk dient te leveren ten opzichte van partijen met meerdere en dikwijls tegenstrijdige belangen.
6
4. Voor de VA’en geldt dat een aantal van hen de verzekeringsgeneeskunde na het behalen van het artsexamen - niet als eerste keuze had. Vanwege gebrek aan opleidingsplaatsen in andere specialismen zijn zij uiteindelijk VA geworden. De baan als VA biedt vele voordelen en wordt ook gewaardeerd, maar - vergeleken met andere medisch specialisten - is er veel minder sprake van een collectieve ambitie en bevlogenheid. Ook het vak zelf en de weinig stimulerende context waarbinnen het vak wordt uitgeoefend, nodigen niet écht uit tot extra inspanningen c.q. excelleren. 5. Voor de AD’en geldt dat in hun vak uiteenlopende ingrediënten uit andere vakgebieden gecombineerd worden (‘schaap met vijf poten’), hetgeen de ontwikkeling van een eenduidige en coherente visie en werkwijze compliceert. 6. Het ontbreken van ‘evidence-based’ werken wordt als een grote belemmering gezien voor de verdere vakinhoudelijke visieontwikkeling en het creëren van meer uniformiteit in de werkwijze. 7. Zowel bij de VA’en als de AD’en bestaan er geen échte ‘opinion leaders’ die over genoeg inhoudelijk gezag beschikken om een dominante rol te kunnen spelen in de visieontwikkeling. 8. De focus op kwantiteit heeft bijgedragen aan de beleving bij de professionals dat zij door de organisatie en de politiek(e opinie) vooral als producenten worden beschouwd. Een klimaat waarin het ‘wat en hoeveel’ de voorkeur krijgt boven het ‘hoe en waarom’ belemmert de inhoudelijke visieontwikkeling. 9. De rol van de politiek: men is zich bewust dat de inhoudelijke visie op het vakgebied van de VA en de AD beïnvloed wordt door de politiek. Immers, het sociaal medisch handelen speelt zich ook af binnen een wettelijk politiek bepaald - kader. Het afgelopen decennium hebben de voortdurende wijzigingen in de wet- en regelgeving en de ‘reorganisatiedrang’ binnen UWV zelf de inhoudelijke visieontwikkeling belemmerd. Het politieke streven om minder cliënten te laten instromen in de WAO heeft als gevolg dat de ethische dilemma’s met betrekking tot individuele cliënten zijn toegenomen. Het antwoord hierop wordt bij gebrek aan een overkoepelende visie in hoge mate door de individuele professionals zelf bepaald. 10. Uitholling van het vak: het politieke besluit om de reïntegratie c.q. de begeleiding naar werk aan andere organisaties (arbodiensten, reïntegratiebedrijven) uit te besteden heeft de beroepsuitoefening van de professionals binnen UWV uitgehold. Sommige AD’en geven aan meer met tijdstermijnbewaking bezig te zijn dan met de daadwerkelijke begeleiding van cliënten. De verschuiving van de focus op (uitsluitend) claimbeoordeling wordt als een verarming beleefd, zowel voor de individuele cliënt en diens werkgever als voor de beroepsgroepen zelf. Deze verarming draagt niet bij aan het leveren van inspanningen aan de totstandkoming van een inhoudelijke visie.
7
5. Belang van een gemeenschappelijke visie Hoewel handhaving van de relatieve professionele autonomie absoluut noodzakelijk geacht wordt, onderschrijven de meeste professionals het belang van de ontwikkeling c.q. vaststelling van een gemeenschappelijke visie en een daarop gestoelde werkwijze. De professionals rekenen het tot hun verantwoordelijkheid om in het sociaal medisch handelen te blijven streven naar de hoogst haalbare uniformiteit, inzichtelijkheid en kwaliteit, conform the ‘state of the art’ van het vak. De vijfjaarlijkse herregistratie (BIG) van VA’en (en vergelijkbare driejaarlijkse certificering voor de AD’en) biedt hiervoor weliswaar enige garanties, echter het aanhangen van een gemeenschappelijke visie binnen UWV zou een belangrijke impuls kunnen bieden voor de ontwikkeling van een gerichter kwaliteitsbeleid en beleid op het gebied van de deskundigheidsbevordering. De professionals zijn zich bewust dat de door hen gesignaleerde marginalisering van hun positie binnen UWV mede te wijten is aan het niet (kunnen) uitdragen van een gemeenschappelijke visie c.q. het niet kunnen demonstreren van een vergelijkbare werkwijze. Als voordelen van een gemeenschappelijke vakinhoudelijke visie en een daarop gebaseerde werkwijze worden genoemd dat het: §
recht doet aan de clientèle om tot een vergelijkbare claimbeoordeling te komen
§
een positieve identificatie met het vak kan bevorderen en de beroepstrots kan aanwakkeren
§
de professionals meer aan elkaar bindt
§
richting geeft aan de wijze waarop het vak wordt uitgeoefend (het stellen van doelen, het leveren van prestaties en het bepalen van resultaten)
§
mogelijk maakt dat er eenduidige en relevante criteria voor kwaliteit kunnen worden geëxpliciteerd
§
de professionals binnen UWV helpt om het vak bij het (top)management over het voetlicht te krijgen
§
UWV helpt zich extern adequaat te profileren.
6. De visie van de VA’en en A D’en op kwaliteit In deze paragraaf worden de visies van de VA’en en AD’en op de door hen gewenste kwaliteit gegeven. Een aantal thema’s en wensen kwamen bij beide beroepsgroepen naar voren. Om toch zo volledig mogelijk te rapporteren is er voor gekozen om de mening en wensen voor beide beroepsgroepen bij de eerste drie thema’s (6.1 t/m 6.3) apart weer te geven, ook al leidt dat op sommige plaatsen tot een zekere overlap. Bij de laatste drie thema’s (6.4 t/m 6.6) bleek de overlap zo groot dat er voor gekozen is om die thema’s voor beide groepen te beschrijven.
8
6.1 De claimbeoordeling en het schattingsbesluit Verzekeringsartsen De beoordeling (bevestiging) van het ziektebeeld geschiedt naar het oordeel van de VA’en op redelijk eenduidige wijze, tenzij het om complexe beelden gaat, dan wel het moeilijk objectiveerbare diagnoses betreft. Het vaststellen van de mate van belastbaarheid van de cliënt met een medisch probleem wordt als de essentie van het vak beschouwd. Ook hier geldt dat die vaststelling voor de ‘zachte diagnoses’ moeilijk objectiveerbaar is. Bij deze beoordeling spelen bovendien vele (ook niet medische) factoren een rol. De inschatting van deze factoren en de interactie en samenhang daartussen bij individuele cliënten is en blijft ‘maatwerk’, waarbij persoonsgebonden factoren van de VA een niet onbelangrijke rol spelen. Dat verklaart ook waarom de medische traditie om evidence-based te werken in de verzekeringsgeneeskunde nog nauwelijks van de grond is gekomen. De VA’en hopen dat met de inrichting van een Academisch Centrum Verzekeringsgeneeskunde wetenschappelijk onderzoek in de toekomst een prominentere plaats zal krijgen en tot meer uniformering van de werkwijze zal leiden. Daarbij hebben zij vooral behoefte aan onderzoek naar de kwalitatieve aspecten van hun vak en niet zozeer aan op de vorm gerichte aspecten, zoals formats, systemen, scoringslijsten of procedures. Arbeidsdeskundigen Het domein van het arbeidsdeskundig handelen omvat - in relatie tot de door de VA vastgestelde belastbaarheid - het vaststellen van de arbeidsmogelijkheden en de arbeidsongeschiktheid, alsmede de beoordeling van reïntegratiemogelijkheden van de cliënt-verzekerde, het maken van afspraken over reïntegratie met de cliënt-verzekerde en de cliënt-werkgever en de beoordeling van de reïntegratie-inspanningen van de cliënt-verzekerde en de cliënt-werkgever. Het beoordelen van de arbeidsongeschiktheid volgens het schattingsbesluit geschiedt volgens de meeste AD’en op redelijk vergelijkbare c.q. uniforme wijze. Dat heeft mede te maken met het feit dat de procedure om tot een schattingsbesluit te komen helder omschreven is. Het werken in vaste koppels met VA’en wordt positief beoordeeld, echter in de praktijk zijn de - voor de kwaliteit van handelen - zo belangrijke overlegmomenten moeilijk te plannen. Sommige AD’en vormen bijvoorbeeld een koppel met 9 verschillende VA’en. Ook wordt naar voren gebracht dat de AD het beste als eerste in de keten gezien kan worden door de cliënt-verzekerde. Door het bieden van gerichte informatie over het te doorlopen traject en de verwachtingen van de cliënt in een zo vroeg mogelijk stadium te peilen (c.q. te corrigeren) kan de eerste stap naar het creëren van een vertrouwensrelatie gezet worden. Het vestigen en in stand houden van deze vertrouwensrelatie wordt door de AD’en als cruciaal beschouwd voor het succesvol doorlopen van het volledige traject. Nu verschijnt de cliënt-verzekerde als eerste bij de VA en komt het regelmatig voor dat de cliënt daarna bij de AD verschijnt, terwijl de mate van belastbaarheid door de VA nog niet is vastgesteld. Cliënten-verzekerden reageren dan boos op de AD en dat belemmert de ontwikkeling van een vertrouwensrelatie. Voor een aantal cliënt-verzekerden kan het grote voordelen hebben om de VA en AD op
9
dezelfde dag te zien, echter dat is om logistieke redenen in de praktijk bijna nooit mogelijk. 6.2 Collegiaal overleg als middel om consensus-based werken te bevorderen Verzekeringsartsen Om de échte inhoudelijke kwaliteit op korte termijn zoveel mogelijk te borgen en te verbeteren zijn de VA’en voorstander van het ‘consensus- based’ werken. In de praktijk zal dit betekenen dat er een klimaat en een context gecreëerd dient te worden waar de VA’en op niet-vrijblijvende wijze uitgenodigd worden om hun beoordelingsproces te expliciteren. Door de staf-VA in de gelegenheid te stellen (dan wel opdracht te geven) periodieke casuïstiekbesprekingen te voeren met groepjes VA’en, kan de intersubjectieve toetsing naar een hoger plan getild worden. De vigerende mening van de VA’en is dat alleen door bij de basis te beginnen, de vakinhoudelijke ontwikkeling (o.a. door het vast stellen van ‘best practices’) meer gestalte kan krijgen. Op enkele kantoren functioneren deze groepjes reeds, maar de indruk bestaat bij de VA’en dat dit niet zozeer institutioneel geregeld is, als wel afhangt van de individuele taakinvulling van de staf-VA. Menig VA weet te melden dat staf-VA’en (helaas!) nauwelijks of niet toekomen aan de functionele aansturing, zoals beschreven in het beleidsplan van SMZ. Gememoreerd wordt dat ook de ‘dubbele beoordeling’ bij bepaalde doelgroepen als kwaliteitsinstrument benut kan worden, als die dubbele beoordeling tenminste in leerzaam collegiaal overleg resulteert en niet in louter controle c.q. inperking van de professionele autonomie. In dit verband wordt ook het ontbreken van een UWV brede feedback structuur van bezwaarartsen richting VA’en als een gemiste kans beschouwd. Temeer daar blijkt dat deze feedback levendige, interessante en leerzame discussies kunnen opleveren op afdelingen waar dit wél gebeurt. Tot slot zou het creëren van mogelijkheden om cliënten door te verwijzen naar andere medisch specialisten de kwaliteit van het verzekeringsgeneeskundig handelen - door het verkrijgen van intercollegiale feedback - kunnen vergroten. Arbeidsdeskundigen De AD’en zijn evenals de VA’en van mening dat collegiaal overleg in kleine groepen gericht op de inhoud van hun vak het beste middel is om tot consensus - based werken te komen. Zij missen het ‘inhoudelijk discours’ binnen hun beroepsgroep. Gerichte aandacht voor het onderling expliciteren van hun werkwijze achten zij zeer noodzakelijk, omdat in hun vakgebied - meer nog dan bij de VA’en - de persoonlijke oordeelsvorming van de AD in het traject voor en na beoordeling van de claim voor de cliënt van doorslaggevende betekenis is. Zij zijn zeer gehecht aan variatie in hun werk en zij zijn zich bewust dat die variatie de pluriformiteit in de hand werkt. Vandaar hun pleidooi om het collegiaal overleg op systematische wijze te benutten om zo - via het vast stellen van best practices - meer uniformiteit te scheppen. Gebrek aan tijd wordt als belangrijkste verklaring aangemerkt waarom het inhoudelijk discours tot nog toe niet van de grond is gekomen. Er wordt echter ook gesignaleerd dat het maken van een inhoudelijke verdiepingsslag moeilijk is, omdat zo’n dialoog al
10
snel uitmondt in het uiten van frustraties over ‘wat er allemaal niet deugt’ aan de organisatie. De ambitie om het vak van arbeidsdeskundige inhoudelijk verder te ontwikkelen is duidelijk aanwezig. Op zich zal dat niet eenvoudig zijn vanwege de grote bandbreedte van het vak. Een AD is een ‘schaap met vijf poten’ die vooral door ervaring wijzer wordt. Inherent aan deze situatie is dat ook de opvattingen over het vak bij de AD’en een grote variatie kennen. Er is weinig literatuur beschikbaar. Ook het stil leggen van de opleiding binnen UWV draagt niet bij aan de vakontwikkeling. Men hoopt dat de staf-AD en SMZ het voortouw zullen nemen om samen met de AD’en meer eenheid te scheppen in het complexe op maatwerk gerichte proces dat de AD’en met hun cliënten doorlopen. 6.3 Kwaliteitsaspecten Onder dit kopje worden een aantal thema’s genoemd die de professionals relevant vinden voor hun vakuitoefening. Hun streven is - conform de principes van de lerende organisatie - de kwaliteit daarvan voortdurend te verbeteren. Met het leveren van kwaliteit voegen de professionals naar hun mening niet zozeer waarde toe aan de organisatie, maar ‘zijn zij de waarde van de organisatie!’ Verzekeringsartsen Het kwaliteitsdenken en –handelen zou zich moeten richten op de verdere ontwikkeling, verwerving, explicitering en synchronisatie van §
een cliëntgerichte attitude die gekenmerkt zou moeten worden door respect, rechtvaardigheid, nieuwsgierigheid, onafhankelijkheid (niet laten leiden door belangen van een individuele cliënt) en het vinden van een evenwichtige balans tussen professionele distantie en betrokkenheid
§
vaardigheden gericht op o gesprekstechnieken (doorvragen en confronteren), o het demonstreren van betrouwbaarheid aan cliënten (integriteit en duidelijkheid, activering van cliënten) o het hanteren van protocollen, scoringslijsten en formats (kwalitatief gebruik van hulpmiddelen zodat zij recht doen aan de inhoudelijke complexiteit. Voorkomen dient te worden dat de vaststelling van de medische problematiek c.q. de belastbaarheid van de cliënt aan het ‘systeem’ wordt aangepast door te snel iets aan te kruisen) o het actief betrachten van creativiteit (tegendraadsheid en buiten de orde denken kunnen tot nieuwe en onverwachte oplossingen leiden)
§
de wijze waarop de subjectieve ‘klinische blik’ meer geobjectiveerd en overdraagbaar gemaakt kan worden
§
kennis van moeilijk objectiveerbare en specifieke diagnosegroepen
§
het transformatieproces van medische problematiek naar belastbaarheid
De VA-en zijn van mening dat - willen deze aspecten serieus ontwikkeld kunnen worden - daar tijd en middelen voor ter beschikking gesteld moeten worden.
11
Arbeidsdeskundigen Het kwaliteitsdenken en –handelen zou zich moeten richten op de verdere ontwikkeling, verwerving, explicitering en synchronisatie van § een cliëntgerichte attitude die gekenmerkt zou moeten worden door respect, rechtvaardigheid, nieuwsgierigheid, onafhankelijkheid (niet laten leiden door belangen van een individuele cliënt), zorgvuldigheid, betrouwbaarheid en het vinden van een evenwichtige balans tussen professionele distantie en betrokkenheid §
vaardigheden gericht op o gesprekstechnieken (doorvragen, confronteren, steunen, op motivering gerichte technieken), o het vestigen van een vertrouwensrelatie met cliënten (integriteit en duidelijkheid, activering van cliënten, afspraken nakomen) o het vergroten van de empowerment van cliënten (positieve etikettering, herlabelen, cognitieve beïnvloeding van denkbeelden) o het hanteren van de relatie cliënt-verzekerde en cliënt-werkgever (het betrachten van meervoudige partijdigheid in een complex spanningsveld) o het hanteren van protocollen, scoringslijsten en formats (kwalitatief gebruik van hulpmiddelen zodat zij recht doen aan de inhoudelijke complexiteit. Voorkomen dient te worden dat de vaststelling van de arbeidsmogelijkheden van de cliënt aan het ‘systeem’ worden aangepast door te snel iets aan te kruisen) o het actief betrachten van creativiteit (tegendraadsheid en buiten de orde denken kunnen tot nieuwe en onverwachte oplossingen leiden)
§
kennis van reïntegratie- en scholingsmogelijkheden
§
actualisatie van kennis over werkplekken en de belasting van functies
§
interactieve factoren (ook uit andere referentiekaders) die het samenwerkingsproces met cliënten bevordert.
6.4 De rol van de staf-VA, de staf-AD en SMZ De staf-VA’en, de staf AD’en en Bureau SMZ zouden een leidende rol kunnen gaan spelen in de verdere verbetering van de kwaliteit. Van de staf-VA’en de staf AD’en wordt verwacht dat zij §
het vak blijven uitoefenen
§
het vak bijhouden en informatie geven en inwinnen ten behoeve van de VA’en en AD’en, waardoor zij conform the state of the art kunnen werken
§
rapportages beoordelen en vervolgens monitoren wat er met hun suggesties en/of instructies gebeurt
§
als coach fungeren voor de VA’en en AD’en
§
spreekuren van VA’en en DA’en bijwonen
12
§
mede als spreekbuis fungeren van de VA’en en AD’en richting SMZ en het lijnmanagement.
Het moge duidelijk zijn, aldus de VA’en en AD’en, dat de staf-VA en de staf-AD tijd zullen moeten krijgen om deze taken naar behoren uit te kunnen oefenen. De beleving bij de VA’en en AD’en is dat de staf-VA en staf AD op dit moment onder gesneeuwd worden met allerlei regeltaken, waardoor zij te weinig aandacht kunnen besteden aan de borging en verbetering van de kwaliteit. 6.5 De missie van UWV De omslag in denken van ‘wat de cliënt niet meer kan’ naar ‘wat de cliënt nog wel kan’ wordt door de VA’en en AD’en als uitgangspunt onderschreven en zo ook de missie van UWV: ‘Werk boven uitkering’. Echter in de praktijk is die missie vaak niet uitvoerbaar, omdat nog al wat cliënten niet of zelfs nooit meer aan het werk kunnen komen. Immers, werk is schaars en als er al werk is, ontberen vele cliënten de daarvoor noodzakelijke competenties. Menig VA en AD ziet zich door dit gegeven voor een moreel dilemma geplaatst. De AD’en geven expliciet aan dat hun zingeving in het werk vooral gelegen is in het onafhankelijk maken van cliënten van hun uitkering en het ’opvoeden’ van werkgevers in het creëren van optimale reïntegratiemogelijkheden. Zij verzetten zich dan ook tegen de toenemende tendens om hun werk in afzonderlijke onderdelen op te knippen. Een belangrijk deel van de kwaliteit bestaat naar hun mening juist uit het bieden van integrale trajecten voor cliënt-verzekerden en cliënt-werkgevers. 6.6 De kwaliteitsindicatoren van SMZ In het beleidsplan van SMZ worden de volgende vijf onderwerpen genoemd die een onderdeel zouden kunnen vormen van een toetsingskader: vakinhoudelijke kwaliteit (1), professionaliteit en verantwoording (2), productie realisatie (3), klant (4) en outcome WBU (5). De VA’en en AD’en onderschrijven dat deze vijf onderwerpen relevant zijn. Echter, zij vinden de bij die onderwerpen genoemde indicatoren niet écht relevant voor de vakinhoudelijke kwaliteitsontwikkeling. Het betreffen naar hun mening vooral vormachtige aspecten. Niet dat zij daar geen belang aan hechten, echter het ademt naar hun mening teveel de geur uit van kwantitatieve verantwoording. Overigens benadrukken de professionals dat zij zich wel degelijk verantwoordelijk voelen voor het ‘leveren van productie’ en daar ook verantwoording over willen afleggen. Wat zij missen is dat productieen prestatie-indicatoren niet in overleg met hen worden vastgesteld, doch boven hun hoofd worden ‘uitgestrooid’. Daarnaast vinden zij dat aan de door SMZ genoemde instrumenten te veel kwalitatieve waarde wordt gehecht. Zo bestrijden een aantal professionals de betrouwbaarheid en validiteit van het CBBS als outcome instrument. De beschreven definities zouden niet altijd kloppen dan wel multi-interpretabel zijn en het noodzakelijke onderhoud aan het systeem zou niet gepleegd worden.
13
7. Conclusies Uit de raadplegingen kunnen de volgende conclusies getrokken worden: 1. “De organisatie deugt niet” De raadplegingen werden door de professionals aangegrepen om hun onvrede over het functioneren van de organisatie, in casu het management, te ventileren. In alle groepen kwam deze onvrede naar voren en de inhoud van die onvrede vertoonde in alle groepen een grote gelijkenis. De heftigheid waarmee en de bewoordingen waarin die onvrede geuit werd, duidt op een ernstige vertrouwensbreuk tussen de professionals en de organisatie. De professionals voelen zich vervreemd van de organisatie. Zij lijken gevangen te zitten in de paradox dat zij deel uit maken van een organisatie waar zij geen deel van willen zijn. Deze paradoxale gevangenschap resulteert in machteloosheid, achterdocht en cynisme. 2. “Hand in eigen boezem” De professionals erkennen dat zij er niet in geslaagd zijn om zich als de leidende beroepsgroepen binnen UWV te profileren. Het onderlinge saamhorigheidsgevoel is laag en de collectieve ambitie om in hun vakgebieden te excelleren ontbreekt. Zij erkennen dat zij daarmee de door hen gesignaleerde marginalisering van hun positie voor een deel over zichzelf hebben afgeroepen. 3. “Het kan beter” De professionals zijn van mening dat er op het gebied van de ontwikkeling en uniformering van hun vak, alsmede op het gebied van de kwaliteit van de vakuitoefening, nog vele verbeterslagen zijn te maken. De door hen gewenste verbetering van de kwaliteit dient wel betrekking te hebben op de fundamentele inhoudelijke aspecten van hun vakuitoefening en niet op vormachtige, kwantitatieve aspecten. 4. “Kansen voor SMZ” Een aanzienlijk aantal professionals hoopt en verwacht ook dat Bureau SMZ samen met de regio- en de staf-VA’en en de regio- en staf-AD’en een positieve impuls kunnen geven aan de vakinhoudelijke ontwikkeling en aan het verbeteren van de positie van de professionals binnen de organisatie.
8. Aanbevelingen 8.1 Herstel van vertrouwen Er dient een gericht beleid ingezet te worden op het herstel van vertrouwen tussen de professionals en het management van UWV. Dat herstel zal de nodige inspanningen vergen. Ziekenhuisbestuurders hebben sinds jaar en dag te maken met het fenomeen dat medisch specialisten en de in het verlengde van hen opererende professionals zich meer met hun professie identificeren dan met de organisatie waar zij hun professie beoefenen. Het stimuleren van
14
een positieve identificatie met de organisatie is in ziekenhuizen mogelijk, als het ‘lijnmanagement’ openlijk waardering toont voor haar eigen professionals en hen adequaat ondersteunt bij de uitoefening van hun vak. Waarom zou dat bij UWV niet kunnen? Het tonen van respect en waardering voor de professional zal dan wel vanaf nu binnen UWV een essentieel onderdeel moeten vormen van de besturingsfilosofie van het lijnmanagement. Met name de managementlaag die rechtstreeks de professionals aanstuurt zal de ruimte moeten krijgen (delegatie) en toegerust moeten worden om het vertrouwen van de professionals te winnen/herstellen. Het ‘gerealiseerde vertrouwen’ bij de professionals moet daarbij voor deze managementlaag een belangrijk verantwoordingsitem (PI) worden. De mythe dat ‘professionals altijd zeuren’ of ‘toch niet aan te sturen zijn’, dient doorbroken te worden. De professionals kunnen zich niet aan de indruk onttrekken dat deze mythe door een aantal (top)managers wordt aangehangen. Als dat zo is, dan is er sprake van een self-fulfilling prophecy. Immers, professionals voelen zich dan niet serieus genomen en gaan zich nog zo gedragen ook. Het gevolg is dat management en professionals op elkaar blijven botsen in de heilloze zoektocht naar de kip of het ei! Van belang is dat het management luistert naar en zich openstelt voor de professionals, oog heeft voor en affiniteit toont met de inhoudelijke werkzaamheden van de professionals en beloftes op het gebied van de ondersteuning waarmaakt. Omgekeerd zullen de professionals blijk moeten geven van respect voor, waardering van en vertrouwen in hun managers, alsmede voor de opgaven waar het management voor staat. En ook professionals zullen op dit punt aangesproken moeten worden. In eerste instantie door de staf VA’en en staf-AD’en, maar in een latere fase gewoon door het management. In elke organisatie waarin professionals werkzaam zijn in het primair proces is immers sprake van een potentieel spanningsveld tussen managers en professionals. In een professionele organisatie zoals UWV dient dit spanningsveld als gegeven geaccepteerd te worden en beschikken managers én professionals over het relationele vermogen om dit spanningsveld op adequate wijze te kunnen hanteren. Wat niet zou moeten gebeuren is dat er voor de hele organisatie een grote opdracht ‘herstel van vertrouwen’ aan een extern advies- of trainingsbureau wordt verstrekt. Cultuurveranderingen worden zelden of nooit in megatrajecten gerealiseerd en de houdbaarheidswaarde van veranderingen die met behulp van externe adviseurs tot stand komen, is doorgaans gering. Het zal de kunst worden om van binnen uit hele kleine veranderingen door te voeren op zaken die er toe doen. Veranderingen waarvan op voorhand verwacht kan worden dat die een sneeuwbaleffect kunnen genereren. Zo externe advisering bij het herstel van vertrouwen ingeschakeld wordt, zal dit moeten bestaan uit gerichte coaching van een aantal sleutelfiguren per afdeling. Op die manier kan ook rekening gehouden worden met de ‘couleur locale’ van afdelingen. 8.2 Focus op kwaliteit én kwantiteit
15
In de managementliteratuur bestaan allerlei aanwijzingen dat top down gestuurde formele controle leidt tot verbetering van de kwantitatieve resultaten, maar tot verslechtering van de kwalitatieve resultaten. Als de focus van het management teveel op productie komt te liggen en professionals daar zelf niet beter van worden, dan gaan professionals tegendraads en opportunistisch organisatiegedrag vertonen. Zo ontstaat een wederkerig, destructief patroon waarin professionals ‘helemaal niet’ in kwantiteit geïnteresseerd zouden zijn en managers ‘helemaal niet’ in kwaliteit. Helaas bevindt UWV zich momenteel in deze karikaturale situatie. Echter, elke zich zelf respecterende professional is aanspreekbaar op het behalen van resultaat, mits hij zich erkend en gewaardeerd voelt. Zo ook de professionals bij UWV! Het management zal dit fenomeen moeten herkennen, daarin moeten geloven en naar bottom-up mogelijkheden moeten zoeken om de betrokkenheid van de professionals bij de productie te vergroten. Bureau SMZ zou hier een verbindende rol in kunnen spelen. In de huidige situatie zal het management moeten beginnen om verbinding te maken tussen kwantiteit en kwaliteit van werk. De professionals hebben benadrukt om de dialoog over de kwantiteit gaarne aan te willen gaan, indien het management: §
ook de kwalitatieve overwegingen serieus neemt en wil doorgronden
§
er in slaagt om aan deze overwegingen een plaats te geven bij het vaststellen van kwantitatieve criteria
§
geen wedstrijdsfeer schept tussen professionals wie ‘het hoogste scoort’
§
daadwerkelijk voor de voor de productie vereiste voorwaardenscheppende ondersteuning zorg draagt
§
professionals zowel in positieve als kritische zin individueel aanspreekt op hun kwalitatieve en kwantitatieve prestaties.
8.3 Formuleer een aansprekende inhoudelijke visie en missie De professionals onderschrijven het belang van het streven naar meer uniformering in de werkwijze. Dit streven kan alleen maar resultaat opleveren als er een aansprekende gemeenschappelijke visie en missie wordt geformuleerd, waarmee de professionals zich willen en kunnen identificeren. Onder leiding van bureau SMZ zou hier snel een begin mee gemaakt kunnen worden. Tijdens de raadplegingen kwam naar voren dat er binnen de beroepsgroepen weliswaar aanzienlijke visieverschillen bestaan, maar ook dat er over een aantal fundamentele aspecten overeenstemming heerst. Deze overeenstemming zal als bindende factor uitvergroot moeten worden in de formulering van een aansprekende visie. Van belang is dat er een expliciteringsproces van de visie en de missie in gang gezet wordt waar alle professionals op eenvoudige en integere wijze bij betrokken worden. Bureau SMZ zou de - voor de op één afdeling werkende professionals - relevante ingrediënten van de visie en missie kunnen inventariseren en op papier kunnen zetten. Vervolgens worden alle verzamelde ingrediënten opnieuw per afdeling
16
besproken en van commentaar voorzien. Deze commentaren worden verwerkt door Bureau SMZ en er wordt net zo lang ‘geknipt en geplakt’ tot alle afdelingen zich in de beschrijving kunnen vinden. Het motto hierbij is dat niet alleen de uiteindelijke beschrijving het doel is, maar zeker ook de weg om tot die beschrijving te komen. 8.4 Stimuleer het consensus based werken van de professionals Consensus -based werken is mogelijk bij de gratie van het inhoudelijk discours in een organisatie. Binnen UWV wisselen de professionals te weinig uit over hun vak. Veel (negatieve) energie wordt verspild aan organisatorische en beleidsmatige zaken, die in de ogen van de professionals niet deugen. Het management zal in nauwe samenspraak met bureau SMZ naar wegen moeten zoeken om te zorgen dat de professionals zich weer met de inhoudelijke dialoog gaan bezig houden. De tijd die dit kost, betaalt zich op de langere termijn dubbel en dwars uit, zeker als in ogenschouw wordt genomen hoeveel tijd op dit moment verloren gaat aan grote en kleine ergernissen. De staf-VA’en en staf AD’en zullen per afdeling groepjes moeten formeren en leiden, die gericht zijn op kwaliteitsbewaking en kwaliteitsbevordering. In die groepjes wordt aan de hand van casuïstiek systematisch op zoek gegaan naar de best practice voor bepaalde doelgroepen of diagnosegroepen. Als die best practice gevonden kan worden zal deze eerst op afdelingsniveau getoetst worden om vervolgens in de regio besproken te worden. Jaarlijks kunnen de verschillende regionale best practices dan in een werkconferentie voor alle professionals gepresenteerd worden, waarna tot vaststelling kan worden overgegaan. SMZ kan het beste één interne procesmanager belasten met de verantwoordelijkheid voor de voortgang en realisering van dit proces. 8.5 Verdieping en uitbreiding van ‘evidence -based’ verzekeringsgeneeskundig en arbeidsdeskundig handelen. De voortgang van de ontwikkeling van het Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde in Amsterdam dient, met name op het vlak van de inhoudelijke programmering, een extra impuls te krijgen. Daarnaast dienen mogelijkheden voor de Academisering van de Arbeidsdeskundigheid proactief onderzocht te worden. Er bestaat grote behoefte onder de professionals aan onderzoeksgegevens die tot een meer evidence based werkwijze kunnen leiden. Dat betekent ook dat er op de bereidheid van professionals om aan onderzoek mee te werken een appèl gedaan kan worden. Idealiter worden de onderzoeksvragen door de professionals zelf geformuleerd, door de staf-VA’en en staf AD-én gebundeld en door bureau SMZ gepubliceerd. De meest voorkomende vragen krijgen de hoogste prioriteit en in overleg met het Kenniscentrum wordt de onderzoekshaalbaarheid van de betreffende vragen vastgesteld. Bureau SMZ beslist vervolgens aan welke onderzoeksvragen prioriteit wordt gegeven.
17
18
