Het verhaal van DETERMINE. Aanzetten tot actie voor gezondheidsgelijkheid in de EU. Eindrapport van het DETERMINE-consortium

Het verhaal van

DETERMINE Aanzetten tot actie voor gezondheidsgelijkheid in de EU

Eindrapport van het DETERMINE-consortium

2

April 2010 Dit eindrapport van DETERMINE (2007-2010) werd geschreven door Ingrid Stegeman, Caroline Costongs en Clive Needle van EuroHealthNet, in naam van het DETERMINE-consortium (zie bijlage). DETERMINE werd medegefinancierd door de Europese Commissie in het kader van het volksgezondheidsprogramma (Public Health Programme) .

Het verhaal van DETERMINE Hoofdboodschappen en inleiding Deel I: Bijdragen tot een beter begrip van de problematiek A. Welke beleidsvormen, programma’s, instrumenten en mechanismen worden er vandaag toegepast binnen Europa? B. Vertrouwdheid met ongelijkheden op gezondheidsgebied in andere beleidssectoren en aard van de huidige samenwerking tussen de gezondheidssector en andere beleidssectoren C. Economische kostprijs van ongelijkheid op gezondheidsgebied D. “Innovatieve” benaderingswijzen om de gezondheid van kwetsbare bevolkingsgroepen te verbeteren..

Deel II: Aanreiken van mogelijke oplossingen A. Bewustmakingsacties en draagvlak creëren B. Leiderschapsrol voor de gezondheidssector C. Mandaat verkrijgen voor sectoroverschrijdende werkzaamheden D. Participatieve benaderingswijzen

Deel III: Aanzetten tot actie en een groter engagement A. Partners samenbrengen B. Versterken van actie op het lokale niveau C. Ontwikkelen van vaardigheden en opleidingen D. Verdere capaciteitsversterkende plannen

Conclusies • Bijlage - integrale versie kernboodschappen • Lijst met partners van het DETERMINE-consortium • Referenties

3

4

Hoofdboodschappen Het DETERMINE-consortium schuift de onderstaande kernboodschappen naar voren als belangrijkste vereisten om de sociale determinanten van gezondheid te benaderen en de ongelijkheden op gezondheidsgebied te verkleinen: Zie bijlage 1 voor de volledige versie van deze boodschappen 1. De gezondheidsstelsels1 in de EU-lidstaten moeten ervoor zorgen dat het terugdringen van gezondheidsongelijkheid door het aanpakken van de onderliggende determinanten boven aan de beleidsagenda staat. 2. Ongelijkheden op gezondheidsgebied zijn bevolkingsgroepgebonden. Er is een direct verband tussen sociale positie en gezondheid, wat resulteert in een “gezondheidsgradiënt” die geldt voor alle maatschappelijke groepen. Er moet een breed besef leven over dit gegeven bij beleidsmakers en gezondheidsprofessionals in gezondheidsstelsels binnen en buiten de EU. 3. De EU en de EU-lidstaten moeten zich concentreren op het verzamelen van begrijpelijke, vergelijkbare en werkbare gegevens over gezondheidsongelijkheden. 4. De gezondheidsstelsels in de EU-lidstaten moeten meer prioriteit geven aan het verhogen van het engagement vanuit andere beleidssectoren, door een aanpak te promoten die “gezondheids­ gelijkheid in alle beleidsdomeinen” nastreeft. Dit vereist onder meer de ontwikkeling van wetgeving, de heroriëntatie en ontwikkeling van gezondheidswerkers en het verhogen van de beschikbare middelen voor gezondheidspromotie. 5. De EU en de EU-lidstaten moeten investeren in de ontwikkeling van betere reguleringspraktijken en hun inspanningen op dit vlak coördineren om ervoor te zorgen dat de overheidsmiddelen om gezondheidsgelijkheid te bevorderen zo doelmatig en efficiënt mogelijk worden aangewend. Dit vereist een meer systematische toepassing van en betrokkenheid bij effectbeoordelings­procedures en economische analyse, evenals grotere investeringen in beleidsonderzoek en evaluatie. 6. De EU en de EU-lidstaten hebben een rol te vervullen in het verhogen van de mogelijkheden van lokale actoren om gezondheidsongelijkheid aan te pakken via acties die gericht zijn op een grotere bewustwording over de gezondheidsgradiënt, en om hen de instrumenten en mechanismen ter beschikking te stellen om op regelmatige basis met andere sectoren en benadeelde bevolkingsgroepen te werken. 7. De EU en de EU-lidstaten moeten blijven investeren in het promoten, uitwisselen en opbouwen van kennis op dit terrein en daarbij actief inspanningen ondersteunen die bouwen aan een sterkere basis voor sectoroverschrijdend werk, waartoe onder meer het DETERMINE-partnership en andere partnerships reeds een aanzet gaven. Dit omvat de uitwisseling van informatie, het uitbouwen van capaciteit en een groter engagement van de media en het publiek.

Het Consortium wenst al zijn partners en de diensten van de Europese Commissie te bedanken voor hun actieve medewerking en ondersteuning tijdens de projectperiode.

Het verhaal van DETERMINE Waarom werken rond ongelijkheid op gezondheidsgebied? Tussen en binnen de verschillende landen van Europa bestaan er nog altijd ongelijkheden op gezondheids­gebied. Met deze ongelijkheden wordt niet De gezondheidsgradiënt geeft aan dat er een nauw verband bestaat tussen onze gezondheid en de economische en sociale omstandigheden waarin we leven. Politieke, economische en maatschappelijke krachten vormen en ondermijnen onze persoonlijke gezondheid en ons persoonlijk welzijn. De levensverwachting is in de meeste EU-lidstaten weliswaar gestaag toegenomen, maar gegoede mensen profiteren daar in grotere mate van dan minder gegoede mensen. Dat leidt tot een groeiende kloof van gezondheidsongelijkheid tussen rijk en arm. Mensen die zich onderaan de sociaal­economische ladder bevinden, lopen twee keer zoveel risico op een ernstige ziekte of vroegtijdig overlijden dan wie zich bovenaan bevindt. Deze situatie zal naar alle waarschijnlijkheid nog worden verscherpt door de huidige economische crisis en is onrechtvaardig en onaanvaardbaar.

Waarom moeten de EU en de EU-lidstaten investeren in grotere gelijk­heid op gezondheidsgebied en in het rechttrekken van de gezondheidsgradiënt? De Europese Unie, zoals bepaald in het EU-verdrag van 2009 (titel 1, artikel 3), stelt zich tot doel “de vrede, haar waarden en het welzijn van haar volkeren te bevorderen”. De concepten “gezondheid” en “welzijn” zijn nauw met elkaar verbonden, ook in het oprichtingshandvest van de Wereldgezondheids­ organisatie (WGO). Het feit dat er ongelijkheden op gezondheidsgebied bestaan, betekent dat de EU niet efficiënt is in het verwezenlijken van haar doelstelling om het welzijn van een groot deel van haar burgers te beschermen. De Europese samenlevingen hechten veel waarde aan het concept van “gelijke kansen”. Het feit dat de sociaaleconomische status waarin we geboren worden een belangrijke determinant is voor onze gezondheid, die op haar beurt bepalend is voor de mate waarin we andere kansen kunnen grijpen, weerlegt de idee dat we allemaal gelijke kansen hebben. Gezondheidsongelijkheden betekenen een verlies aan menselijk potentieel. Door te investeren in de bestrijding van ongelijkheden op gezondheidsgebied kan men het productief en creatief potentieel vrijmaken van heel wat mensen die momenteel te kampen hebben met ziekte, mentale gezondheidsproblemen of vroegtijdige sterfte. Het gaat om een plicht van zowel morele als economische aard. De prioriteiten van de EU inzake economische ontwikkeling, zoals uiteengezet in de Strategie van Lissabon tot 2010 en zoals voorgesteld in de Europa 2020-strategie, maken weliswaar melding van gezondheid maar niet van indicatoren en meetbare criteria op het vlak van gezondheidsgelijkheid. DETERMINE vindt dit ontoereikend.

5

6

Feiten over ongelijkheden op gezondheidsgebied

• Tussen de EU-lidstaten bestaat er een verschil van 13,2 jaar inzake de levensverwachting bij de geboorte voor mannen en van 8,2 jaar voor vrouwen. In sommige lidstaten is het sterftecijfer van baby’s tot 1 jaar vijf keer zo hoog als in andere lidstaten.2

• In

Nederland hebben vrouwen en mannen met een lage opleidingsstatus een levensverwachting die gemiddeld 7 jaar lager ligt dan bij mensen met een hogere opleidingsstatus. Bovendien leven ze gemiddeld 18 jaar minder in goede gezondheid.3

• Een man in Estland leeft gemiddeld tot 71 % van zijn leven in goede gezondheid, bij een man in Denemarken is dat 90 %.4

• In Schotland konden mannen in 2006 gemiddeld rekenen op 67,9 gezonde levensjaren, vrouwen op 69. In de meest achtergestelde regio’s van Schotland bedroeg de verwachting slechts 57,3 gezonde levensjaren voor mannen en 59 voor vrouwen.5

• Het

aantal verloren levensjaren dat kan worden toegeschreven aan overlijdens veroorzaakt door het bestaan van ongelijkheden op gezondheidsgebied, kan in de EU worden geraamd op 11,4 miljoen.6

Het DETERMINE-consortium Een belangrijk initiatief in de aanpak van ongelijkheden op gezondheidsgebied binnen de EU was de oprichting van het DETERMINE-consortium, dat is samengesteld uit instituten voor volksgezondheid en gezondheidspromotie, overheden, en niet-gouvernementele en academische organisaties uit 24  Europese landen. Deze instanties kwamen samen om te beoordelen wat er momenteel wordt gedaan om gezondheidsgelijkheid binnen de EU te bevorderen en om verdere collectieve maatregelen te identificeren en te bevorderen. Het werk van het Consortium bouwde voort op de inspanningen van de Commissie van de Wereldgezondheidsorganisatie over Sociale Gezondheidsdeterminanten (“WHO Commission on Social Determinants of Health”, 2005-2008, hierna kortweg CSDH). De CSDH verzamelde bewijsmateriaal van beleidsvormen die de gezondheid verhogen door de sociale omstandigheden waarin mensen wonen en werken aan te pakken. Een van de doelstellingen van de CSDH was aan te zetten tot wereldwijde duurzame actie inzake gelijkheid op gezondheidsgebied en inzake de sociale determinanten van gezondheid.7 Het Consortium helpt ook om vooruitgang te boeken met een aantal van de maatregelen uit de Mededeling van de Europese Commissie over “Solidariteit in de gezondheidszorg: Verkleining van de ongelijkheid op gezondheidsgebied in de EU”.8 Door te focussen op wat er kan worden gedaan binnen de EU, wil DETERMINE bijdragen aan het wereldwijde leerproces in dit domein.

Onze conceptuele vertrekbasis

So

s on iti

es

or

inequalties in

s

Ind

Ge n

ltural and envi ron ic, cu m me no o nt orking con w ec d al n o a i d g i c c tio in o v i n L s community inf l ue nd a nc al i c al lifestyle fa u d ct ivi

d on

er al s

DETERMINE nam als conceptuele vertrekbasis zowel het “regenboogmodel” van Dahlgren en Whitehead als het model van de CSDH (WGO-commissie over Sociale Gezondheidsdeterminanten).

Age, sex & hereditary factors

Model voor de determinanten van gezondheid9

SOCIOECONOMIC & POLITICAL CONTEXT

Governance Social Position Policy Macroeconomic Social Health

Culture and Societal norms and values

Material Circumstances Social Cohesion

Education Occupation Income

Psychosocial Factors Behaviors

DISTRIBUTION OF HEALTH AND WELL-BEING

Biological Factors

Gender Ethnicity/Race

Health Care System

SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH AND HEALTH INEQUITIES

Trajecten en mechanismen van sociale determinanten inzake ongelijkheid op gezondheidsgebied10 Deze twee modellen maken duidelijk dat er heel wat invalshoeken zijn en er geen “instant-oplossingen” bestaan om ervoor te zorgen dat iedereen gelijke kansen heeft op een goede gezondheid.11 Dit kan in essentie alleen worden bereikt door te beoordelen wie achtergesteld is, wanneer, waar, waarom en hoe dit een impact heeft op hun gezondheid, op welke punten in deze modellen er initiatieven kunnen worden genomen om dit te bestrijden, en door vervolgens de nodige maatregelen te treffen.12 Daarvoor dient een brede waaier van actoren gemobiliseerd te worden om gezamenlijk te werken aan een gemeenschappelijk doel, met name het realiseren van gezondheidsgelijkheid, en in het bijzonder het terugdringen van ongelijkheden op gezondheidsgebied.

7

8

DETERMINE in cijfers Tijdsbestek: Juni 2007 – Juni 2010 Coördinatie: EuroHealthNet Houder van het contract: Tsjechisch Nationaal Instituut voor Volksgezondheid Medefinancierder: DG SANCO (Directoraat-Generaal voor Gezondheids- en Consumenten­ bescherming) in het kader van het EU-volksgezondheidsprogramma (Public Health Action Programme) Overige werkpakketleiders: Fins centrum voor gezondheidspromotie, Duits federaal centrum voor gezondheidseducatie (BZgA), Instituut voor Volksgezondheid in Ierland, Social Marketing Center (Engeland), International Union for Health Promotion and Education (IUHPE) Betrokken landen: 24 Initiatieven (niet-exhaustief):

• website www.health-inequalities.eu • voorlichtingsfilm DETERMINE-project www.youtube.com/eurohealthnet • websitedatabase met 120 goede praktijken • 4 bijeenkomsten van het Consortium in Lissabon, Ljubljana, Praag en Brussel, plus een “capacity building”-evenement in Parijs

• 40 gespreksrondes met beleidsmakers • Samenvatting van de initiatieven in 14 talen • Interactief menu “capaciteitsversterkende maatregelen” • 4 werkdocumenten • 22 capaciteitsversterkende acties in 20 landen

Onze benadering Het DETERMINE-consortium hanteerde een drieledige benaderingswijze bij de identificatie en het aanreiken van concrete maatregelen om de ongelijkheden op gezondheidsgebied binnen de EU terug te dringen. Deze benaderingswijze valt uiteen in: 1. Bijdragen tot een beter begrip van de problematiek 2. Identificeren en aanreiken van mogelijke oplossingen 3. Bevorderen van actie om voor vooruitgang te zorgen op het vlak van gezondheidsgelijkheid Hierna worden een aantal sleutelvoorbeelden gegeven die voortkomen uit de inspanningen van DETERMINE. Deze informatie is niet bedoeld als een allesomvattende weergave van de werkzaamheden van het Consortium maar als een overzicht van een aantal belangrijke resultaten. Meer informatie over het DETERMINE-project en de resultaten ervan is beschikbaar op de website www.health-inequalities.eu. Deze portaalsite biedt informatie over de beleidsvormen en interventies ter bevordering van gezondheidsgelijkheid binnen de Europese lidstaten en op het niveau van de Europese Unie, evenals links naar de werkdocumenten en publicaties van DETERMINE en naar andere relevante achtergrondliteratuur. De website bevat eveneens een lijst met ruim 120 voorbeelden van goede praktijken uit heel Europa.

9

10

Deel I: Bijdragen tot een beter begrip van de problematiek Er is veel geweten over het bestaan van ongelijkheden op gezondheidsgebied en over de gezondheidsgradiënt, maar minder over de beste manieren om ze te bestrijden. Het DETERMINEconsortium onderzocht wat er binnen Europa en op institutioneel niveau bij de EU wordt gedaan om lessen te trekken uit de beste benaderingswijzen voor de aanpak van sociale gezondheidsdeterminanten en gezondheidsongelijkheden. De leden van het Consortium gingen na welke beleidsvormen, programma’s, instrumenten en mechanismen er vandaag worden geïmplementeerd om sociale determinanten van gezondheid en gezondheidsongelijkheden tegen te gaan. Ze peilden naar wat politici en beleidsmakers uit andere sectoren weten over ongelijkheden op gezondheidsgebied en wat hun ervaringen zijn inzake samenwerking met de gezondheidssector. Het Consortium had ook aandacht voor de economische dimensie van de bestrijding van gezondheidsongelijkheid. Tot slot onderzochten de leden van het Consortium ook welke soort projecten in de EU met succes de gezondheid van kwetsbare bevolkingsgroepen hebben verbeterd.

A. Welke beleidsvormen, programma’s, instrumenten en mechanismen worden er vandaag binnen Europa toegepast? Uit een overzicht van het beleid en de mechanismen die in 15 Europese landen13 worden toegepast om gezondheidsongelijkheid en de sociale determinanten van gezondheid te bestrijden, bleek dat, hoewel deze materies in het overheidsbeleid maar door weinig landen worden benadrukt, er toch actie ondernomen wordt. Er zijn verschillende voorbeelden van allesomvattende of integrale actie, waarbij overheden een beleid hebben ontwikkeld dat mikt op brede maatschappelijke doelstellingen om rechtstreeks of onrechtstreeks ongelijkheden op gezondheidsgebied aan te pakken.

Voorbeeld

ÄÄDe overkoepelende doelstelling van de Schotse overheid is duurzame groei en kansen in een Schotland dat “rijker en rechtvaardiger, slimmer, gezonder, veiliger, sterker en groener is.”Vijf directeurs-generaal kregen de leiding over de werkzaamheden die nodig zijn om deze doelstellingen te realiseren. De gezamenlijke overheidsinspanningen (“joint government action”) moeten de onderliggende oorzaken van gezondheidsongelijkheden in Schotland aanpakken en leiden tot verhoogde gezondheidsgelijkheid voor de hele bevolking.14

Voorbeeld

ÄÄIn

“One Wales”, haar programma voor duurzame ontwikkeling, geeft de Welsh Assembly Government uitdrukking aan haar ambitie om van Wales een zelfverzekerde, welvarende en gezonde natie en samenleving te maken, die rechtvaardig is voor iedereen. Gezondheid en ongelijkheden op gezondheidsgebied spelen hierin een cruciale rol en moeten het voorwerp uitmaken van fundamentele overwegingen over de verschillende beleidsdomeinen heen. De statutaire plicht van de Welsh Assembly Government om bij alles wat ze doet rekening te houden met duurzame ontwikkeling, kan worden opgevat als een manier om in alle beleidsontwikkeling standaard rekening te houden met gezondheidsongelijkheden en de sociale determinanten ervan.15



Het Acheson-rapport in het VK, een onafhankelijke studie naar ongelijkheden op gezondheidsgebied dat in 1997 door de regering werd besteld, bracht de beperkingen van individuele initiatieven op het vlak van sociale rechtvaardigheid en gezondheidszorg aan het licht en beklemtoonde het belang van overkoepelende actie. In 2002 leidden de Britse ministeries van Volksgezondheid (Department of Health) en van Financiën (Treasury) als onderdeel van de begrotingsonderhandelingen de gesprekken tussen 18 ministeries om een gezamenlijk actieplan te ontwikkelen (Programme for Action). De financiële en politieke autoriteit van de Treasury was van groot belang om de verschillende departementen makkelijker overeenstemming te laten bereiken en hun expertise en middelen te bundelen ten dienste van de overheidsprioriteiten.16

In andere landen implementeren ministeries voor volksgezondheid integrale strategieën die oproepen tot intersectorale samenwerking om de ongelijkheden op gezondheidsgebied te verkleinen. Deze strategieën roepen op tot partnerships of samenwerking met andere sectoren. Het Zweedse volksgezondheidsbeleid (2003) is gebaseerd op de erkenning van het feit dat maatregelen met een effect op de gezondheid vaak onder de verantwoordelijkheid van andere beleidsdomeinen vallen. Het Zweedse beleid hecht dan ook veel belang aan intersectorale samenwerking, en hetzelfde kan ook gezegd van de Noorse strategie ter bestrijding van sociale ongelijkheden op gezondheidsgebied.

Voorbeeld:

ÄÄDe

Noorse nationale strategie ter bestrijding van sociale ongelijkheden op gezondheidsgebied (2007)heeft als doel om aandacht voor sociale ongelijkheid algemeen ingang te doen vinden en het standpunt te promoten dat “gelijkheid het uitgangspunt moet zijn voor een goed volksgezondheidsbeleid”. De strategie bouwt voort op de aanbevelingen in het witboek voor een gezonder Noorwegen (2003)en het actieplan “De gezondheidsgradiënt: een uitdaging” (2005).



Hoewel deze strategie in haar titel expliciet verwijst naar gezondheid, bleek tijdens de ontwikkeling ervan dat het focussen op het gezamenlijke doel van ministeries om ongelijkheden in het algemeen terug te dringen, dus niet noodzakelijk ongelijkheden op gezondheidsgebied, een belangrijke samen­ werkingsbevorderende factor was. Daardoor had men immers een gemeenschappelijk uitgangspunt en groeide de interesse om de “oorzaken van de oorzaken” van ongelijkheden in verschillende domeinen aan te pakken (gezondheidszorg, arbeidsmarkt en onderwijs).17

Het actieplan van het Fins ministerie voor Sociale Zaken en Gezondheid is nog een voorbeeld van een overkoepelende of integrale strategie om ongelijkheden op gezondheidsgebied terug te dringen.

Voorbeeld

ÄÄHet Fins nationaal actieplan ter bestrijding van ongelijkheden op gezondheidsgebied (2008-2011) reikt voorstellen aan met betrekking tot de belangrijkste maatregelen in het sociaal beleid voor de aanpak van armoede, onderwijs, werkloosheid, en woon- en werkomstandigheden, evenals voorstellen voor de promotie van gezonde gewoonten en een verantwoord gebruik van gezondheidsdiensten. Het plan heeft ook aandacht voor de verdere ontwikkeling van de kennisbasis.

Het werd voorbereid en wordt gecoördineerd door een permanente en multisectorale Adviesraad Volksgezondheid, die is samengesteld uit vertegenwoordigers van verschillende ministeries, regionale administraties, publieke onderzoeksinstituten, beroepsorganisaties en ngo’s. Een groep onderzoekers die betrokken was bij het TEROKA-project, dat focuste op het consolideren van de kennisbasis met betrekking tot ongelijkheden op gezondheidsgebied in Finland, had een belangrijk aandeel in de voorbereidende fasen en in het op de politieke agenda krijgen van het plan.

De DETERMINE-partners identificeerden diverse strategieën die ontwikkeld werden door en geleid worden door andere ministeries (niet door ministeries van volksgezondheid) en die kunnen bijdragen tot het terugdringen van ongelijkheden op gezondheidsgebied. Ze hebben betrekking op beleidsdomeinen zoals sociale zaken, tewerkstelling, milieu, ruimtelijke ordening, buurtvernieuwing en

11

12

huisvesting, waarbij de meeste focussen op armoedebestrijding en sociale integratie en op het verbeteren van de basisdienstverlening in de meest achtergestelde gebieden. Een grotere betrokkenheid van gezondheidsstelsels bij het beleid en de programma’s van deze “andere” sectoren kan helpen om ervoor te zorgen dat ze hun potentieel om gezondheidsongelijkheden tegen te gaan maximaal benutten.

Voorbeeld

ÄÄDe

open coördinatiemethode van de EU inzake sociale bescherming (sociale integratie, pensioenen,volksgezondheid en langdurige zorg) zet er landen toe aan om in deze domeinen doelstellingen en integrale beleidsdoelen te ontwikkelen. De open coördinatiemethode is een potentieel belangrijk mechanisme om aan te zetten tot samenwerking tussen de sociale sector en de gezondheidssector, en om die samenwerking te versterken. De Europese Commissie publiceert jaarlijks een rapport over sociale bescherming en sociale integratie waarin de belangrijkste trends op nationaal niveau en op EU-niveau aan bod komen. Hoewel ongelijkheden op gezondheidsgebied aanvankelijk niet in beschouwing werden genomen, is dit de voorbije jaren veranderd en is de problematiek nu een van de aandachtsgebieden.18 Naar alle waarschijnlijkheid zal de open coördinatiemethode het komende jaar worden herzien.



Het is belangrijk om op te merken dat beleidslijnen en strategieën niet noodzakelijk tot actie leiden. Daarvoor moeten ze immers geïmplementeerd worden, wat financiële en menselijke middelen en mechanismen vereist, evenals actiebevorderende instrumenten. De DETERMINE-partners hebben aangetoond dat financiële middelen die expliciet zijn bestemd voor het bestrijden van gezondheidsongelijkheden, comités en organen die verschillende sectoren samenbrengen met het oog op dit doel, en processen zoals intersectoraal overleg, van cruciaal belang zijn voor het welslagen van acties ter bestrijding van gezondheidsongelijkheid en sociale gezondheidsdeterminanten.

Daarenboven dient de potentiële impact van het beleid en de programma’s van andere sectoren op gezondheidsongelijkheden op regelmatiger basis te worden gescreend. Gezondheidseffectbeoordeling (in het Engels “Health Impact Assessment”) is in deze context een belangrijk hulpmiddel, op voorwaarde dat erover gewaakt wordt dat de impact op verschillende sociaaleconomische groepen gescreend wordt.

Voorbeeld

ÄÄGezondheidseffectbeoordeling beschouwt de potentiële effecten van beleidsimplementatie op de gezondheid van de bevolking in het algemeen en van specifieke bevolkingsgroepen in het bijzonder. Het is nergens in Europa een wettelijke vereiste en overheidsdepartementen zijn dus niet verplicht om op regelmatige basis gezondheidseffectbeoordeling uit te voeren.

ÄÄIn Wales

bestaat er evenwel een Impact Assessment Support Unit die gefinancierd wordt door de Welsh Assembly Government en die een reeks gezondheidseffectbeoordelingen gepubliceerd heeft met betrekking tot de activiteiten van centrale en lokale overheden. Er bestaan ook andere effectenbeoordelingsprocedures die van toepassing zijn op nationaal niveau en op EU-niveau die wel wettelijk vereist zijn en die eveneens aandacht kunnen hebben voor gezondheid en ongelijkheden op gezondheidsgebied. Een voorbeeld hiervan zijn de “Equality Impact Assessments” (gelijkheidsimpactbeoordeling) in Noord-Ierland.

ÄÄIn

Schotland worden er voor bepaalde beleidsregels in bepaalde beleidsdomeinen “Inequities Impact Assessments” (ongelijkheidseffectbeoordelingen) uitgevoerd en bestaat het voornemen om deze praktijk uit te breiden naar alle beleidsontwikkeling.

ÄÄStrategische milieueffectenbeoordeling, een bij Europese richtlijn verplichte praktijk in de EU-lidstaten, heeft aandacht voor gezondheidsoverwegingen, maar niet voor ongelijkheden op gezondheidsgebied. 19

Een overzicht van het beleid op nationaal niveau in de verschillende Europese landen is beschikbaar op www.health-inequalities.eu. De informatie omvat ook overkoepelende beleidsvormen en strategieën om de sociaaleconomische determinanten van gezondheid aan te pakken, onder impuls van de gezondheidssector of van andere sectoren.

B. Vertrouwdheid met ongelijkheden op gezondheidsgebied in andere beleidssectoren en aard van de huidige samenwerking tussen de gezondheidssector en andere beleidssectoren Een beter inzicht verwerven in wat andere beleidssectoren weten over gezondheid en gelijkheid is van cruciaal belang om de weg te effenen voor verdere actie tegen ongelijkheid op gezondheidsgebied. In welke mate werken andere sectoren nu al samen met gezondheidsstelsels en hoe staan ze tegenover het versterken van die samenwerking? De DETERMINE-partners voerden gesprekken met politici en beleidsmakers uit andere sectoren op zowel nationaal, regionaal als lokaal niveau om hun mening over deze thema’s te beoordelen. Een van de bevindingen uit de 40 gespreksrondes die door de DETERMINE-partners in 19 Europese landen werden gehouden,20was dat er weliswaar samenwerking tussen de gezondheidssector en andere sectoren plaatsvond, maar dat er geen voorbeelden werden gegeven van gevallen waarin de aanzet voor die samenwerking vanuit de gezondheidssector kwam.21 Dit suggereert dat er ruimte is voor een meer proactieve aanpak waarbij andere partners in een vroeg stadium aan de gesprekstafel kunnen worden uitgenodigd en er concrete ondersteuning wordt geboden aan andere sectoren om hen te helpen bij de realisatie van hun doelstellingen. Bovendien vond de samenwerking tussen de gezondheidssector en andere sectoren veelal plaats in domeinen zoals milieu, sociaal beleid, werkomstandigheden, enz., waar de link met gezondheid erg duidelijk was. Samenwerking bleek minder evident in domeinen zoals financiën, justitie en buitenlandse zaken, die ook een impact hebben op de gezondheid, maar via andere wegen. Een aantal gesprekspartners gaf aan nood te hebben aan een mandaat vanuit de overheid om intersectoraal te kunnen werken. Ze gaven te kennen dat ze voordeel zouden hebben bij wetgeving inzake intersectorale samenwerking en bij nationale richtlijnen om over de consistentie, efficiëntie en duurzaamheid van partnerships te waken. Er heerste ook een sterke overtuiging dat gezamenlijke doelstellingen en een gemeenschappelijk budget belangrijk waren voor het welslagen van partnerships, hoewel er problemen kunnen rijzen inzake verantwoording en er meer werk nodig is om te bepalen hoe dit in de praktijk kan worden geregeld.

Aanvullende bevindingen: - Ongelijkheden op gezondheidsgebied worden geïnterpreteerd als verschillen tussen “de rijksten en de armsten”, weinigen zijn zich bewust van de gezondheidsgradiënt. - Samenwerking vindt vaak ad hoc plaats op lokaal niveau. Op nationaal niveau is ze minder frequent maar lijkt ze wel beter “geïnstitutionaliseerd”. - Het opbouwen van een persoonlijke vertrouwensband helpt als aanzet tot samenwerking, persoonlijke relaties en initiatief zijn belangrijk. - Intersectorale actie werkt het best als er meetbare beleidsdoelstellingen en winwinoplossingen kunnen worden geïdentificeerd voor alle betrokken sectoren. - Een aantal respondenten wees op de nood aan meer kennisuitwisseling en meer informatie en tools om intersectorale samenwerking te bevorderen. 13

14

C. De economische kostprijs van ongelijkheden op gezondheidsgebied Een belangrijke manier om politici, beleidsmakers en het brede publiek te overtuigen van de noodzaak om te investeren in de bestrijding van ongelijkheden op gezondheidsgebied, is bewijsmateriaal aan te dragen voor de economische motieven om die investeringen te doen. Men dient met andere woorden te bewijzen dat men door te investeren in het terugdringen van gezondheidsongelijkheid doeltreffender omspringt met de beschikbare middelen dan wanneer men de kosten van een slechte gezondheid en van verloren productiviteit moet betalen. Het DETERMINE-consortium werkte aan de identificatie van de economische argumenten om gezondheidsongelijkheden aan te pakken, als een belangrijke factor om draagvlak voor de problematiek te creëren.22 Het bleek moeilijk om sterk bewijsmateriaal te vinden dat als basis kan dienen voor economische argumenten. De oorzaak hiervoor is dat dit domein nog relatief jong is. Het is geen verrassing dat het precies de beperkte groep van Europese landen is met een beleid met grote aandacht voor ongelijkheden op gezondheidsgebied en de sociale determinanten van gezondheid, die ook geneigd is om gezondheidsresultaten te betrekken in de economische evaluatie van hun beleidslijnen buiten de gezondheidssector. Een van de uitdagingen voor het maken van economische analyses houdt verband met methodologische moeilijkheden zoals het toekennen van gezondheidsresultaten aan interventies, het meten en beoordelen van gezondheidsresultaten en het integreren van gelijkheidsoverwegingen. Een andere uitdaging heeft te maken met de globale kostprijs voor economische beoordelingen. En men kan ook op weerstand botsen tegen de ontwikkeling van economische argumenten om morele of ethische redenen: het creëren van gezondheid draait niet om geld uitsparen maar om het verhogen van de levenskwaliteit van burgers. Het DETERMINE-consortium kwam niettemin tot de bevinding dat er inspanningen worden geleverd om voor diverse beleidsvormen buiten de gezondheidszorgsector de impact op de gezondheid en op gezondheidsongelijkheid te analyseren vanuit economisch oogpunt. Het consortium identificeerde ook verschillende voorbeelden.

Voorbeeld

ÄÄIn

Schotland vermeldt het rapport van de ministeriële taskforce over ongelijkheden op gezondheidsgebied (het rapport is getiteld “Equally Well”) dat “een vermindering van de ongelijkheden op gezondheidsgebied door de gezondheid van de meest behoeftigen te verbeteren, wellicht zou resulteren in een reductie van de kosten van de National Health Service en van de maatschappij als geheel. Indien 40 % van alle korte verplaatsingen met de fiets zou gebeuren in plaats van met de auto, zou dat naar schatting een besparing van minstens 2 miljard GBP per jaar opleveren dankzij een daling van de mortaliteit.

ÄÄIn Noorwegen schat men dat de voordelen van wandelen en fietsen zich verhouden tot de kosten in een factor 4,5 op 1. Investeren in kinderen in hun eerste levensjaren kan voor elke geïnvesteerde euro 2 tot 7 euro opleveren. De productiviteitsverliezen veroorzaakt door een slechte gezondheid werden in 2004 geraamd op 141 miljard euro. 23 Dit werk kan een bijdrage leveren aan het argument dat investeren in gezondheidsgelijkheid door te ageren tegen de sociale determinanten van gezondheid kosteneffectiever is dan de rekening te betalen voor de gevolgen van ongelijkheden op gezondheidsgebied.

D. “Innovatieve” benaderingswijzen om de gezondheid van kwetsbare bevolkingsgroepen te verbeteren Het wegwerken van ongelijkheden op gezondheidsgebied veronderstelt een inhaalbeweging: de gezondheid van de kwetsbaarste groepen sneller verbeteren dan die van de rest van de bevolking. Een van de werkpistes van DETERMINE bestond erin projecten en praktijken te onderzoeken die zich tot doel stellen de gezondheid van de meest behoeftigen te verbeteren. 24 Verschillende partners van DETERMINE identificeerden “innovatieve benaderingswijzen” in hun land. Deze werden als volgt gedefinieerd: “interventies die nieuwe oplossingen hanteren voor bepaalde problemen en uitdagingen door nieuwe ideeën, technieken en methoden toe te passen”. Een van de vaststellingen die men deed, is dat wat in het ene land als innovatief wordt beschouwd, in een ander land heel gebruikelijk kan zijn.

Voorbeeld

ÄÄVrachtwagenchauffeurs hebben door hun arbeidsomstandigheden doorgaans moeilijk toegang tot acute medische dienstverlening. Daardoor doen velen aan zelfmedicatie, wat negatieve gevolgen heeft voor hun rijgeschiktheid en voor de verkeersveiligheid. Preventieve maatregelen, zoals een controlebezoek bij de dokter, zijn eveneens erg zeldzaam, wat resulteert in een hoger risico op spieren skeletziekten, hart- en vaataandoeningen, en kanker. Het Doc Stop-project in Duitsland wil Europese vrachtwagenchauffeurs een snelle toegang bieden tot medische dienstverlening door samen te werken met 290 benzinestations langsheen de Duitse autosnelwegen. In de deelnemende benzinestations worden de adressen uitgehangen van (gespecialiseerde) artsen en er wordt transport aangeboden naar artsen in de buurt. Dokters in een straal van 4 kilometer rond de autosnelweg geven op hun consultaties voorrang aan vrachtwagenchauffeurs. Deze dienstverlening is beschikbaar voor chauffeurs met een Europese ziekteverzekering. DETERMINE selecteerde en financierde daarnaast ook drie kleinschalige projecten die een veelbelovende aanpak hanteren (o.a. via sociale marketing) om de gezondheid van achtergestelde groepen te bevorderen. Concreet ging het om de onderstaande drie projecten:

• Verbeteren van de gezondheid van laag- of ongeschoolde mannen met overgewicht in werkplaatsen in de gemeente Guldborgsund, Denemarken;

• Gezond en duurzaam huisvestingsproject voor een Roma-gemeenschap die in segregatie woont in het Hongaarse Debrecen;

• Ondersteunen van daklozen in Slovenië om zichzelf te helpen en hun toegang tot gezondheidsdiensten te verbeteren

• en door een brede waaier van initiatieven ook het bewustzijn en de perceptie bij de bevolking te wijzigen.

Het selecteren, monitoren en evalueren van de drie pilootprojecten leverde een waaier aan informatie op over de betrokken projecten en hun interactie met de determinanten van gezondheid in brede zin. Een raakvlak tussen nagenoeg alle projecten was dat ze de uitdagingen begrepen waarmee mensen dagdagelijks geconfronteerd worden, dat ze burgergericht waren, een participatieve aanpak hanteerden bij het bepalen van de projectdoelstellingen, en een beroep deden op zowel de menselijke als fysieke “middelen” binnen de gemeenschappen. Door mensen en gemeenschappen in staat te stellen hun eigen behoeften aan te pakken, verhoogde de duurzaamheidsfactor van de projecten.

15

16

Voorbeeld

ÄÄDe

organisatie Opré Roma (“Sta op, Roma”) is onder meer gevestigd in het Hongaarse Debrecen. Na een gespreksronde identificeerde de vereniging huisvesting als het meest nijpende probleem voor de Roma-gemeenschap in Debrecen. Het project ambieerde dan ook om de leefomstandigheden van mensen in krotwoningen te verbeteren.



Leden van de Roma-gemeenschap werden betrokken bij de ontwikkeling van huisvestingsplannen die vervolgens aan een huisvestingsmaatschappij zonder winstoogmerk werden voorgelegd, met als doel de herallocatie en bouw van duurzame en veilige huisvesting. Bovendien kregen de Roma ook opleiding in vaardigheden die te maken hebben met huishoudelijk beheer, zoals onder meer het begrijpen van de financiële consequenties van energieverbruik. Er werden ook excursies gemaakt om van naderbij kennis te maken met milieukwesties zoals energieverbruik en vervuiling. Een onverwacht maar positief resultaat van het project was dat het Roma en niet-Roma-bevolkingsgroepen die elkaar aanvankelijk wantrouwden, dichter bij mekaar bracht.

ÄÄHet Manuel Merino-gezondheidscentrum in het Spaanse Alcalá de Henarés, nabij Madrid, ontwikkelde in participatie met jongeren een programma om de problemen aan te pakken waarmee jongeren in achtergestelde wijken worden geconfronteerd. Het onderliggende principe is dat de jongeren zelf het best in staat zijn om een oplossing voor hun problemen te zoeken en elkaar in dat proces te ondersteunen. Het project bracht professionals uit verschillende domeinen samen en de jongeren zelf werkten mee aan unieke activiteiten, zoals de ontwikkeling van een blog - http:// adolescentes.blogia.com/, een radiouitzending en educatief materiaal. Een aantal efficiënte benaderingswijzen was geheel of gedeeltelijk gebaseerd op publiek-private partnerships, wat kan helpen om de beschikbare middelen te maximaliseren. Het ging om “vrijwillige samenwerkingsrelaties tussen verschillende partijen, zowel overheidsinstanties als niet-overheidsinstanties, waarbij alle deelnemers zich akkoord verklaren om samen te werken aan de realisatie van een gezamenlijk doel of de uitvoering van een specifieke taak en daarbij risico’s, verantwoordelijkheden, middelen, competenties en voordelen delen.”25

Voorbeeld

ÄÄ“Business in the Community” (BiTC) is een door de bedrijfswereld geleide en gefinancierde nonprofitorganisatie in het Verenigd Koninkrijk die ondernemingen ertoe aanzet om engagement op te nemen in de lokale gemeenschap. 850 ondernemingen zijn lid van de organisatie, 3000 bedrijven zijn betrokken bij de programma’s en campagnes, en de organisatie heeft internationaal ook nog eens 100 partnerorganisaties. BiTC organiseert campagnes, coördineert programma’s, reikt awards uit, maakt sectorvergelijkingen en ontwikkelt publicaties.

ÄÄSpecifieke voorbeelden van hoe ondernemingen zich kunnen engageren in de gemeenschap:



•

voetbalclubs die programma’s ondersteunen rond gezondheidsbewustzijn

•

banken die mensen helpen om een bedrijf op te richten of een bestaand bedrijf te ontwikkelen

•

professionele makelaars die publieke en private spelers samenbrengen met het oog op de uitwerking van een collectief plan om de woonomstandigheden in achtergestelde wijken te verbeteren.

http://www.bitc.org.uk

Voorbeeld

ÄÄHet Steunpunt Vakantieparticipatie is een dienst van Toerisme Vlaanderen & Brussel (België) die werd opgericht in mei 2001. Met de steun van publieke en private donoren biedt de dienst aan gezinnen met een laag inkomen en andere mensen met financiële beperkingen toch de kans om te proeven van een daguitstap of vakantie.

Het steunpunt werkt samen met de toeristische sector om daguitstappen,groepsvakanties en individuele vakanties te organiseren. Het heeft ook partnerships ontwikkeld met 950 andere lokale organisaties, zoals welzijnscentra, vrijwilligersorganisaties die armoede en sociale uitsluiting bestrijden, sociale diensten, diensten voor gezinsbegeleiding en buurtcentra. Deelnemers aan de citytrips of vakanties gaven nog lang erna blijk van een hoger mentaal welbevinden en een betere mentale gezondheid. http://www.vakantieparticipatie.be

De resultaten van een van de DETERMINE-pilootprojecten illustreren een aantal gevaren van publiekprivate partnerships. Men dient erover te waken dat de privésector te allen tijde voorrang geeft aan de belangen van de doelgroep:

Een voorbeeld?

ÄÄHet Guldborgsund-project, dat beheerd werd door de dienst volksgezondheid van de gelijknamige Deense gemeente, wou via een publiek-privaat partnerschap met lokale werkgevers de gezondheid verbeteren van laag- of ongeschoolde mannen die niet actief waren en die te kampen hadden met overgewicht. De gemeente Guldborgsund bouwde een relatie uit met twee ondernemingen uit de privésector. Ze werkte met de ondernemingen samen aan de uitwerking en implementatie van plannen ter bestrijding van problemen zoals slechte voedingsgewoonten, alcohol- en tabaksgebruik, en onvoldoende fysieke activiteit.

ÄÄTijdens

het project werden er in een van de ondernemingen evenwel ongeveer 250 mensen ontslagen door de economische crisis in 2008. De gegevens lijken erop te wijzen dat de werknemers die werden ontslagen diegenen waren met de laagste scholingsgraad of zwaarste gezondheidsproblemen. Het project bleek niet in staat te zijn om de relaties met de ontslagen werknemers te onderhouden. Dergelijke aanpak kan aanleiding geven tot het verhogen van de ongelijkheden op gezondheidsgebied.

“Innovatieve” benaderingswijzen (voorbeelden zie hoger) die bijzondere aandacht schenken aan het verbeteren van de gezondheid van kwetsbare groepen zijn belangrijk om de gezondheidskloof tussen verschillende sectoren van de samenleving te verkleinen. Een belangrijk voorbehoud bij de identificatie van projecten en programma’s die in staat zijn om op een efficiënte manier gezondheidsongelijkheid te bestrijden, is evenwel dat ze zelden geëvalueerd worden. Daardoor bestaat er geen sterke bewijsbasis van praktijken die daadwerkelijk resultaat boeken. Er is dan ook nood aan een betere evaluatie van beleidsvormen en programma’s ter bestrijding van gezondheidsongelijkheid om een bewijsbasis van efficiënte praktijken te kunnen uitbouwen. Meer gedetailleerde informatie over de pilootprojecten en nog 114 andere voorbeelden van goede praktijken uit heel Europa vindt u op de website www.health-inequalities.eu.

17

18

DEEL II: Aanreiken van mogelijke oplossingen Het werk van het DETERMINE-consortium om een beter inzicht te krijgen in wat er in Europa zoal gebeurt om ongelijkheden op gezondheidsgebied te bestrijden, leverde ook een beter inzicht op in belangrijke invalshoeken om de problematiek aan te pakken. Het is duidelijk dat, hoewel het bewustzijn rond ongelijkheden op gezondheidsgebied de voorbije jaren is toegenomen, er nog veel werk aan de winkel is om tot gecoördineerde maatregelen te komen. De hoofdverantwoordelijkheid daarvoor ligt bij de gezondheidsstelsels, die moeten oproepen tot actie en tot engagement van andere beleidssectoren door hen advies te verstrekken over wat ze in de praktijk kunnen doen.

“De gezondheidssector heeft een belangrijke rol te spelen als katalysator, door gezondheid en ongelijkheden op gezondheidsgebied voortdurend op de agenda te plaatsen” (beleidsmaker op een milieuministerie)

Het bewustzijn vergroten en de rol van de gezondheidssector De grootste moeilijkheid is politici zover te krijgen dat ze het probleem versterken, is van cruciaal belang begrijpen en op zoek gaan naar oplossingen. De problematiek moet om de inspanningen op te voeren op een dusdanige manier worden ontleed dat de decision makers en vooruitgang te boeken. Het zich comfortabel voelen in de discussie en het gevoel krijgen dat ze is ook belangrijk dat de hoogste een rol kunnen spelen om het probleem op te lossen”. (lokaal politicus) overheidsniveaus een mandaat voor actie verlenen en dat de meest behoeftigen via een participatieve aanpak bij de inspanningen worden betrokken om hun eigen gezondheidstoestand te verbeteren.

A. Bewustmakingsacties en draagvlak creëren Aan de basis van doeltreffende maatregelen voor een grotere gezondheidsgelijkheid ligt de noodzaak tot een dusdanige bewustmaking dat gezondheidsprofessionals,politici,beleidsmakers en het grote publiek als het ware tot actie worden gedwongen.We doelen hiermee op het zogenaamde notenkraker- of hefboomeffect (“nutcracker effect”) dat wordt beschreven in het rapport van de WGO-commissie over Sociale Gezondheidsdeterminanten (“WHO Commission on Social Determinants of Health”).

Cartoon by Simon Kneebone, published by Fran Baum (2007), IIJHP&E,XIV, 2, 90-95. Reproduced with permission.

Dit vereist begrijpelijke en vergelijkbare gegevens die op een dusdanige manier de aandacht richten op gezondheidsongelijkheden dat de problematiek vertaald en gecommuniceerd kan worden naar deze verschillende groepen toe.

Voorbeeld

ÄÄUit een nationaal onderzoek dat in 2002 in Estland werd uitgevoerd, kwam naar voren dat er zich groeiende ongelijkheden op gezondheidsgebied manifesteerden in functie van de opleidingsgraad, het inkomen, de woonplaats en de nationaliteit van de inwoners van het land. Ten gevolge van deze bevindingen hebben alle nieuwe gezondheidsstrategieën in Estland sinds 2004 aandacht voor het principe van gezondheidsgelijkheid.

ÄÄOp dezelfde manier had in Spanje een onderzoeksrapport over sociale ongelijkheden op het gebied van gezondheid, levensstijl en toegang tot de gezondheidszorg in de Spaanse autonome regio’s (19932003) een belangrijke impact op de beleidsvorming.

ÄÄIn

Finland hebben gemeenten een hoge mate van autonomie en kunnen ze bepalen hoe beleidsrichtlijnen op lokaal niveau in de praktijk worden gebracht. De nationale overheid verplichtte alle gemeenten om de gezondheid van de bevolking te monitoren aan de hand van verschillende bevolkingsgroepen. Hoewel een aantal kleinere gemeenten het moeilijk vindt om aan deze vereiste te voldoen, vestigt de werkwijze wel de aandacht op gezondheidsverschillen.

Veel landen hebben geen goede gegevens over ongelijkheden op gezondheidsgebied. DETERMINE kwam tot de conclusie dat de EU en de EU-lidstaten ervoor dienen te zorgen dat er op regelmatige basis betere gegevens worden verzameld, ingedeeld op basis van sociaaleconomische indicatoren en inclusief gegevens over gezondheidsdeterminanten. Bovendien moet het mogelijk zijn om deze gegevens voor verschillende geografische locaties te vergelijken. 26 Deze gegevens moeten een brede waaier van “inlichtingenbronnen” omvatten die kunnen leiden tot een holistischer begrip van de complexe aard van sociale gezondheidsdeterminanten.We denken hierbij onder meer aan gegevens over transport, cultuur en toerisme en gegevens van andere instanties zoals de politie, de bedrijfswereld en de media. Goede gegevens alleen is evenwel niet voldoende. Om op een efficiënte manier aan bewustmaking te doen, moeten die gegevens ook op een duidelijke en krachtige manier worden voorgesteld zodat ze makkelijk begrijpbaar zijn voor beleidsmakers, ambtenaren en het brede publiek.

Differences in Life Expectancy within a small area in London Travelling east from Westminster, each tube stop represents nearly one year of life expectancy lost –Data revised to 2002-06 Male Life Expectancy 78.6 (CI 76.0-81.2)

Canning Town Female Life Expectancy 84.6 (CI 82.5-86.7)

Male Life Expectancy 72.8 (CI 71.1-74.6) Female Life Expectancy 81.4 (CI 79.3-83.6)

Westminster London Bridge River Thames

Bermondsey

Canada Water

Canary Wharf North Greenwich

Waterloo

Southwark

London Underground 1

Jubilee Line

Electoral wards just a few miles apart geographically have life expectancy spans varying by years. For instance, there are eight stops between Westminster and Canning Town on the Jubilee Line – so as one travels east, each stop, on average, marks nearly a year of shortened lifespan. 1

Source: Analysis by London Health Observatory using Office for National Statistics data revised for 2002-06. Diagram produced by Department of Health

19

20

´+HDOWKLQHTXLW\UHDOO\LV DPDWWHURIOLIHDQGGHDWKµ 'U0DUJDUHW&KDQ'LUHFWRU*HQHUDO:RUOG+HDOWK2UJDQLVDWLRQ

-(*;!(JOPSKIVYUPUVUL WHY[VMHTHQVYJP[`PU[OL,< JHUL_WLJ[HSPML`LHYZ ZOVY[LY[OHUHUV[OLYSP]PUN VUS`RPSVTL[LYZH^H` )PVSVN`KVLZUV[HJJV\U[ MVY[OPZ! ¸;OL[V_PJJVTIPUH[PVUVMIHK WVSPJPLZLJVUVTPJZHUKWVSP[PJZPZ PUSHYNLTLHZ\YLYLZWVUZPISLMVY[OL MHJ[[OH[HTHQVYP[`VMWLVWSLPU[OL ^VYSKKVUV[LUQV`[OLNVVKOLHS[O [OH[PZIPVSVNPJHSS`WVZZPISL¹ 7YVMLZZVY:PY4PJOHLS4HYTV[ *OHPYVM[OL*VTTPZZPVUVU:VJPHS +L[LYTPUHU[ZVM/LHS[O ^^^^OVPU[ZVJPHSFKL[LYTPUHU[ZLU

8<,:;065!*V\SK`V\ [OPURVM[OH[JOPSKHUK KVUV[OPUNHIV\[P[& >LRUV^LUV\NO[VHJ[ :PNU\WH[

^^^LX\P[`JOHUULSUL[

Needle C, Beulque C en Williams M. Affiche en reclame voor “The Parliament Magazine” www.equitychannel.net 2009 Er moet ook meer geïnvesteerd worden in de verdere bewustmaking rond de economische voordelen van “Beleidsbeslissingen gezondheidsgelijkheid voor de samenleving. Dat kan worden doorgaans bepaald door leiden tot steun op de hoogste overheidsniveaus, financiële overwegingen... beleidsbeslissingen onder meer bij het ministerie van financiën, een ‘gezondheidsgericht’ maken, vereist een belangrijke speler om aan boord te hebben. ander gebruik van de beschikbare middelen.”

(beleidsmaker op het ministerie van justitie)

Bewustmaking en het creëren van draagvlak vereist ook dat professionals uit de gezondheidszorg en de gezondheidsbevordering, evenals andere relevante actoren, hun banden met de media aanhalen.

Voorbeeld

ÄÄOndanks de goede kwaliteit van de gezondheidszorg in België, kampt het land met grote ongelijkheden op gezondheidsgebied. Sinds 2006 heeft de Koning Boudewijnstichting een aantal stappen ondernomen om hier iets aan te doen, onder meer via de samenstelling van een werkgroep met deskundigen uit het brede veld van de gezondheidszorg en de welzijnszorg.

De aanvankelijke doelstelling van de werkgroep was ervoor te zorgen dat de politieke stromingen in het zog van de nationale verkiezingen de problematiek van ongelijkheid in gezondheid bovenaan hun agenda zouden plaatsen. De werkgroep produceerde een rapport met beleidsaanbevelingen. Een belangrijk aspect van de benaderingswijze was samenwerking met journalisten om ervoor te zorgen dat ongelijkheden op gezondheidsgebied regelmatig media-aandacht zouden krijgen. Er werden in de Vlaamse en Franstalige kranten algemene artikels geschreven die de problematiek toelichtten, en artikels waarin het standpunt van de verschillende politieke partijen werd uiteengezet.27

B. Leiderschapsrol voor de gezondheidssector Bewustmaking is slechts een eerste stap en kan alleen gerealiseerd worden en daadwerkelijk verandering teweegbrengen als gezondheidsstelsels blijk geven van voldoende leiderschap om capaciteitsversterkende maatregelen te nemen en professionals in staat te stellen om met succes te ijveren voor de problematiek.

Voorbeeld

ÄÄNHS

Health Scotland, het Schotse agentschap voor gezondheidspromotie, maakt werk van bewustmaking via zijn programma’s voor capaciteitsversterking en leiderschap. Zo biedt het bijvoorbeeld een opleiding aan onder de naam “Gezondheidsverbetering: naar een efficiëntere praktijk” (Improving Health – Developing Effective Practice). Het heeft ook andere programma’s ontwikkeld en geïmplementeerd om mensen op te leiden tot leiders en pleitbezorgers voor gezondheidsverbetering op alle niveaus in een organisatie, niet alleen op het hoogste niveau. 28

Uit de analyse die door de DETERMINE-partners werd uitgevoerd, blijkt dat er in een aantal gevallen sprake is van overheidsbreed leiderschap om ongelijkheden op gezondheidsgebied aan te pakken en dat er allesomvattende of integrale maatregelen worden genomen. De meeste Europese landen beschikken evenwel niet over een uitgebreide strategie. In sommige gevallen wordt er bijvoorbeeld wel melding gemaakt van ongelijkheden op gezondheidsgebied in de nationale strategie maar worden er vervolgens weinig financiële of menselijke middelen toegekend om die ongelijkheden te bestrijden. Het soort maatregelen dat beleidsmakers uit de volksgezondheid- en gezondheidspromotiesector kunnen treffen is afhankelijk van de politieke omstandigheden in hun land. Om de woorden te gebruiken van een DETERMINE-partner uit Finland: “het is belangrijk om pragmatisch te werk te gaan om ongelijkheid in gezondheid op de politieke agenda te krijgen. De kansen om dat te doen, zijn afhankelijk van de lokale omstandigheden en context.” De laatste jaren is er blijk gegeven van internationaal leiderschap met betrekking tot de kwestie, zoals mag blijken uit het werk van de WGO-commissie over Sociale Gezondheidsdeterminanten (CSDH) en de recente Mededeling van de Europese Commissie over ongelijkheden op gezondheidsgebied. Professionals uit de gezondheidszorg- en de gezondheidspromotiesector en beleidsmakers kunnen op dergelijke internationale initiatieven voortbouwen om nationale inspanningen voor een grotere gezondheidsgelijkheid te stimuleren.

Voorbeeld

ÄÄOnder impuls van de resultaten van de CSDH-aanbevelingen en van internationale initiatieven zoals Determine, gaf het ministerie van volksgezondheid in Frankrijk aan een Hoge Raad de opdracht om de problematiek van ongelijkheden op gezondheidsgebied in Frankrijk te onderzoeken. Het Nationaal Instituut voor Gezondheidseducatie (INPES) ontwikkelde ook richtlijnen die de nieuwbakken regionale autoriteiten in Frankrijk helpen om maatregelen tegen gezondheidsongelijkheid te integreren in hun beleid. Deze resultaten werden voorgesteld op een ministerconferentie op hoog niveau. Een succesvolle aanpak in een bepaald land of regio kan helpen om leiderschap te bevorderen in andere landen of regio’s. In Slovenië kwam de problematiek van gezondheidsongelijkheden op de nationale agenda te staan dankzij actie op regionaal niveau:

Voorbeeld De Strategie voor Gezondheidsbevordering en het Actieplan voor de Bestrijding van

21

22

Ongelijkheden op Gezondheidsgebied in Pomurje vormen een regionale strategie die in 2005 werd ontwikkeld als antwoord op de zwakke prestaties van deze Sloveense regio op sociaal en economisch vlak en op gezondheidsvlak. Vandaag zijn er in de regio verschillende gezondheidsbevorderingsprojecten en interventies. Het gaat onder meer om het bevorderen van een gezonde levensstijl, tewerkstellingsinitiatieven, de ontwikkeling van kleine ondernemingen en de promotie van voeding met een hoge voedingswaarde. Op basis van de ervaringen in deze regio gaf het Sloveense ministerie vanVolksgezondheid prioriteit aan de ontwikkeling van een nationale strategie voor de aanpak van ongelijkheden op gezondheidsgebied. In 2007 werd aan het Murska Sobota-instituut voor volksgezondheid gevraagd om te helpen bij de voorbereiding van de nationale strategie, en in 2010 ook bij de voorbereiding van andere regionale ontwikkelingsplannen. Ook in landen of regio’s waar het moeilijk is om op hoog niveau politieke steun te vinden voor de problematiek van ongelijkheden op gezondheidsgebied is er nog altijd veel dat de gezondheidssector kan doen. Organisaties en gezondheidswerkers kunnen in hun werk in grotere mate een “gelijkheidsperspectief” integreren, evenals actie tegen de sociale determinanten van gezondheid. Ze kunnen op een proactievere manier andere beleidssectoren benaderen en gebruik maken van de voor hen beschikbare instappunten en mechanismen (bijvoorbeeld interdepartementaal overleg) om ervoor te zorgen dat initiatieven in andere beleidssectoren ongelijkheden op gezondheidsgebied niet aanscherpen maar veeleer verkleinen. Dat houdt in dat ze de ambities en doelstellingen van andere beleidsdomeinen (onderwijs, klimaatverandering, migratie, duurzame ontwikkeling, enz.) moeten begrijpen om gezamenlijke initiatieven te kunnen ontwikkelen. Bovendien kan de gezondheidssector trachten een beter zicht te krijgen op beleidscycli en deelnemen aan beleidsvormingsprocessen om ervoor te zorgen dat aandacht voor gezondheidsgelijkheid geïntegreerd wordt in de maatregelen die door andere sectoren worden genomen.

C. Mandaat verkrijgen voor sectoroverschrijdende werkzaamheden. In Deel I werd aangetoond dat politici en beleidsmakers van oordeel zijn dat sectoroverschrijdend werk meer kans op slagen heeft indien er richtlijnen,wetgeving of een mandaat vanuit een hoog overheidsniveau voor bestaan. De gezondheidssector moet trachten om via leiderschap en sensibilisatie dergelijke wetgeving tot stand te brengen en ook de betrokkenheid en verantwoordelijkheid van andere sectoren te realiseren. Dat kan vervolgens leiden tot een consistente implementatie van tools en mechanismen die van cruciaal belang zijn om ongelijkheden op gezondheidsgebied aan te pakken, zoals onder meer effectenbeoordelingen die focussen op gezondheidsongelijkheden en economische beoordelingen.

Voorbeeld

ÄÄHet Secretariaat-Generaal (SG) is een van de Directoraten-Generaal (DG’s) en gespecialiseerde diensten van de Europese Commissie. De rol van het Secretariaat-Generaal is te waken over de globale coherentie van de activiteiten van de Commissie door algemene doelstellingen te bepalen en jaarplannen op te stellen. Het Secretariaat-Generaal hecht veel belang aan geïntegreerde beleidsvorming en aan effectenbeoordeling van nieuwe beleidsinitiatieven. Die beoordelingen moeten aandacht hebben voor economische, ecologische en sociale effecten. Tot die laatste behoren ook overwegingen met betrekking tot gezondheid en gelijkheid.

Hoewel er dus nood is aan de beoordeling van gezondheidseffecten en effecten op verschillende sociale groepen, blijkt uit een door DETERMINE uitgevoerde doorlichting van de recente effectenbeoordelingen binnen de EU dat die aspecten zelden aandacht of prioriteit krijgen tenzij het beleid in kwestie er rechtstreeks mee te maken heeft. De oorzaak hiervoor zou te zoeken zijn bij het brede spectrum van andere effecten die ook in overweging moeten worden genomen.

D. Participatieve benaderingswijzen Tot slot kan het verbeteren van de gezondheid van de meest behoeftigen het best gebeuren door de actieve participatie van de betrokkenen of“gebruikers” zelf en georganiseerd worden via maatschappelijke actoren. Het werk van DETERMINE met betrekking tot “innovatieve benaderingswijzen” bevestigde dat dit betekent dat je de mensen die behoren tot deze groepen die het hardst getroffen worden door gezondheidsongelijkheden, in staat moet stellen om actie te ondernemen door projecten en programma’s uit te bouwen die gebaseerd zijn op hun behoeften. Die behoeften evolueren en de initiatieven kunnen maar duurzaam worden door hen er zelf bij te betrekken en hen de nodige middelen aan te reiken (“empowerment”) om daadwerkelijk verandering te realiseren. De benadering van de gezondheidsproblematiek van kwetsbare groepen heeft het meest kans op slagen indien ze flexibel is en gebaseerd is op de evoluerende behoeften van de doelgroep, veeleer dan dat ze strak gericht is op één onderwerp. Het onderstaande schema29geeft de verschillende elementen weer die vastgesteld werden bij projecten die een dergelijke aanpak hanteren: Uit het schema blijkt dat het focussen op de sterke punten van personen en gemeenschappen (en

‘Burgergerichte’ aanpak Start vanuit behoeften doelgroep Vloeit voort vanuit een ruime opdracht Gebaseerd op middelen, niet op tekorten Bouwt aan controle en empowerment Open, gericht naar de buitenwereld Divers en toegewijd beheerteam Sterke leiders en pleitbezorgers

niet zozeer op hun ‘problemen’) en het aanmoedigen van mensen om een actieve rol te spelen in de programma’s die hen aanbelangen, van cruciaal belang is om de gezondheid en het welzijn van kwetsbare groepen te verbeteren.

23

24

DEEL III: aanzetten tot actie en een groter engagement Een derde doelstelling van DETERMINE was het aanzetten tot actie met betrekking tot de sociale determinanten van gezondheid en gezondheidsgelijkheid in Europa. De partners van DETERMINE kregen de kans om hun bestaande mogelijkheden en hun behoeften aan capaciteitsversterking te evalueren, en om één actie naar keuze te selecteren en te ontwikkelen om in hun land de sociale gezondheidsdeterminanten en ongelijkheden op gezondheidsgebied te bestrijden. Ze kregen hierbij ondersteuning via een interactief “Menu voor capaciteitsversterking en bewustmakingsacties” (het Menu), dat ontwikkeld werd als onderdeel van het DETERMINE-project.30 1

Zes prioriteitsdomeinen voor capaciteitsversterking & bewustmaking Policy development

Skills development

Addressing the SDH and improving health equity depends on strong mandates for action at the highest political levels, to stimulate the implementation of effective and efficient structures and mechanisms to achieve joint policy goals. This requires assessing what cross-sectoral policies and practices are in place and influencing policy makers to develop or improve these.

Success in improving health equity depends on the commitment and abilities of a wide range of people at the organisational, local, regional and national level. It is important to build a cadre of trained experts that are able not only to adopt and implement an SDH approach but also to develop new techniques and strategies.

Policy development

Partnership development and Leadership Skill development

Organisational development

Partnership development

Organisational development This refers to processes that ensure that the policies, structures, procedures and practices of an organisation are in place to address the SDH and that change is managed effectively. Building the capacity of an organisation to address the SDH may involve interventions in several areas of organisational functioning, such as strategic planning, management change, improving policies, procedures and resources, or adapting the organisational culture.

INTRODUCTION

Information base

Awareness Raising

Develop the information and evidence base Taking action on the SDH depends on the availability and accessibility of data that provides a clear understanding of the existing situation. Information is also needed about the effectiveness of policies and interventions to address the problem. While the link between social economic status and other indicators of disadvantage and health status has been clearly established, the quantity and quality of information available and accessible to policy makers and practitioners varies.

SIX PRIORITY AREAS

This means improving the possibility of people or organisations to collaborate. Developing capacities to work with other sectors requires strong leadership from the health sector. Effective partnerships are characterised by related or shared goals and clear working relationships including good communication, mutual planning, and sustained outcomes.

Awareness Raising and Advocacy Generating the willingness and the ability to act on the social determinants of health rests on an ongoing process of informing and sensitising key stakeholders and decision makers in effective ways. This requires clear and effective communication tools and strong arguments about the importance of addressing the SDH and reducing health inequalities.

OVERVIEW OF ACTIONS

De acties die werden ondernomen waren erg uiteenlopend en afhankelijk van de aard van hun organisatie, hun nationale context en hun ervaringsniveau met betrekking tot de aanpak van sociale gezondheidsdeterminanten en gezondheidsongelijkheid. De voorbeelden kunnen dienstdoen als inspiratiebron, aangezien ze tonen welke acties er mogelijk zijn om de sociale determinanten van gezondheid te bestrijden, zelfs wanneer de beschikbare middelen beperkt zijn.

A. Partners samenbrengen De ontwikkeling van partnerships tussen de gezondheidssector en andere sectoren, of het verhogen van de mogelijkheden voor mensen of organisaties om samen te werken, gemeenschappelijke doelstellingen te identificeren en duidelijke werkrelaties uit te bouwen, is van cruciaal belang voor de aanpak van ongelijkheden op gezondheidsgebied. Dit is evenwel makkelijker gezegd dan gedaan, gezien de verschillende prioriteitenagenda’s en tijd- en budgetbeperkingen van de partners. Sommige landen organiseerden daarom nationale conferenties op hoog niveau om de sociale determinanten van gezondheid en ongelijkheden op gezondheidsgebied onder de aandacht te brengen van beleidsmakers, politici en gezondheidswerkers en tegelijk de resultaten van DETERMINE te promoten.

Voorbeeld

ÄÄHongarije

kampt met vrij grote ongelijkheden op gezondheidsgebied en de gezondheids­ verant­woordelijkheid van andere sectoren moet worden verbeterd. De meeste aandacht van de Hongaarse regering wordt opgeslorpt door het beheer van de financiële crisis en de bestrijding van gezondheidsongelijkheden is momenteel geen prioriteit. Toch schoof het Nationaal Instituut voor Gezondheidsontwikkeling sensibilisatie naar voren als een belangrijke stap om eventuele financiering te bekomen via de EU-structuurfondsen en als een kans om vooruitgang te boeken in de problematiek van gezondheidsgelijkheid. De interventie van het instituut bestond uit: (1) de organisatie van een nationale conferentie (in partnership met de Friedrich Ebert-stichting) en(2) de ontwikkeling van sensibilisatiemateriaal en het integreren van de resultaten van DETERMINE op de website van het instituut, evenals informatie en gegevens uit eigen land.

ÄÄIn Tsjechië organiseerde het Nationaal Instituut voor Volksgezondheid een conferentie om in een moeilijk politiek klimaat toch vooruitgang te boeken inzake de problematiek van gezondheidsgelijkheid. De conferentie bracht nationale kennis, gegevens en praktijken samen en richtte zich tot professionals en beleidsmakers uit verschillende sectoren. Toekomstige activiteiten omvatten onder meer: a) intersectorale samenwerking op nationaal niveau onder de koepel van het ministerie van volksgezondheid; b) gerichte acties rond obesitas en roken in samenwerking met het WGOkantoor in Venetïe, het Tsjechisch kantoor, en het ministerie van volksgezondheid; c) organisatie van een intersectoraal seminarie dat voortbouwt op de bevindingen en resultaten van DETERMINE. DETERMINE is zelf een “heel belangrijk instrument gebleken om de problematiek van sociale gezondheidsdeterminanten en gezondheidsongelijkheid te doen evolueren van vage bewoordingen naar concrete acties”. Andere partners organiseerden workshops op regionaal niveau waarop verschillende actoren werden samengebracht (o.a. publieke gezondheidszorgautoriteiten en niet-gouvernementele organisaties). Bedoeling was de bewustwording en de kennis rond gezondheidsongelijkheid en sociale gezondheidsdeterminanten te vergroten en gemeenschappelijke doelstellingen te beklemtonen.

Voorbeeld

ÄÄGezien de context van politieke en organisatorische veranderingen op nationaal niveau in Roemenië, was het Regionaal Instituut voor Volksgezondheid (gevestigd in de stad Iaşi) van oordeel dat het lokale niveau het beste startpunt voor actie bood. Het instituut organiseerde een workshop om lokale belanghebbenden samen te brengen en de bewustwording over de problematiek te verhogen. De workshop legde de basis voor toekomstige acties en voor partnerships tussen lokale autoriteiten en niet-gouvernementele organisaties. Duitsland focuste op de uitbouw van sector- en niveau-overschrijdende partnerships door verschillende actoren die werkzaam zijn met sociaal achtergestelde groepen samen te brengen.

Voorbeeld

ÄÄHet

Duitse Federaal Centrum voor Gezondheidseducatie (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung of kortweg BZgA) organiseerde samen met het Federaal Instituut voor Veiligheid en Gezondheid op het Werk (Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin of kortweg BAuA) een workshop die deskundigen en belanghebbenden uit verschillende sectoren en van verschillende bestuursniveaus (nationaal, regionaal en lokaal) samenbracht om de kansen en uitdagingen voor intersectorale samenwerking bij de aanpak van sociale ongelijkheden op gezondheidsgebied in kaart te brengen. BZgA zal de activiteiten ook na DETERMINE voortzetten door de bevindingen van de workshop te bundelen in een handleiding voor “Intersectorale Actie”, als onderdeel van een uitgebreide toolbox voor beheerders van programma’s op lokaal niveau.

25

26



Er is een tweede conferentie gepland in 2010 om verdere gesprekken en uitwisseling tussen grotere groepen deskundigen en belanghebbenden te stimuleren. Die conferentie zal het startsein zijn voor verdere activiteiten in Duitsland om de betrokkenheid van belanghebbenden uit verschillende sectoren te versterken.

B.Versterken van actie op het lokale niveau Het lokale niveau krijgt in veel landen steeds meer verantwoordelijkheid voor de implementatie van het nationale volksgezondheidsbeleid, ook met betrekking tot ongelijkheden op gezondheidsgebied. Een aantal acties focuste daarom op de identificatie en promotie van voorbeelden van goede praktijken bij initiatieven die op touw werden gezet door gemeenten. In Zweden zullen die voorbeelden van goede praktijken hoofdzakelijk worden gebruikt om actie op gemeentelijk niveau verder te stimuleren en te verbeteren, terwijl ze in Denemarken gebruikt zullen worden als input voor een sectoroverschrijdende groep die werd opgericht op nationaal niveau om verdere actie te bevorderen. De actie van Noorwegen focuste op het versterken van de capaciteit voor gezondheidseffectenbeoordeling op gemeentelijk niveau.

Voorbeeld

ÄÄDe

actie van het Nationaal Instituut voor Volksgezondheid van Zweden focuste op de identificatie van voorbeelden van goede praktijken op gemeentelijk niveau bij de aanpak van sociale determinanten van gezondheid en ongelijkheden op gezondheidsgebied en op het waken over de overdraagbaarheid en verspreiding van de bevindingen om verdere actie in andere gemeenten te stimuleren. Er werden 19 “vooruitstrevende” gemeenten geïdentificeerd met duidelijke doelstellingen en programma’s voor de aanpak van gezondheidsongelijkheden. Van acht van die gemeenten werden vertegenwoordigers geïnterviewd met de bedoeling om tot een nauwkeurige vaststelling te komen van succesvolle beleidslijnen, infrastructuren en acties ter bestrijding van sociale determinanten van gezondheid en ongelijkheden op gezondheidsgebied. Tot de cruciale factoren voor succesvolle actie behoorden onder meer een actieve betrokkenheid van het politieke bestuur en het benoemen van een strategische functie inzake volksgezondheid of duurzame ontwikkeling. Die functie moet centraal en op een hoog niveau geplaatst zijn binnen de organisatie om te kunnen zorgen voor gecoördineerde actie op het volledige gemeentelijke niveau. De vastgestelde goede praktijken focusten onder meer op kinderen en jongeren, onderwijs, jobkansen, gezondheid op het werk, milieu, seksuele gezondheid, fysieke activiteit, voeding en voedingsgewoonten, tabak, alcohol en drugs, en het verbeteren van de gezondheid en levenskwaliteit van ouderen.

Actie op het lokale niveau wordt in grote mate bevorderd door de efficiënte toekenning van tools en middelen voor de bestrijding van ongelijkheden op gezondheidsgebied door zowel gemeentelijke overheden als andere sectoren. Een kleine groep DETERMINE-partners focuste op het opstellen van een ‘inventaris’ van instrumenten en richtlijnen die overdraagbaar en internationaal toepasbaar zijn. Het selectiecriterium voor deze instrumenten was dat ze makkelijk bruikbaar moesten zijn op lokaal niveau, resultaatgericht moesten zijn, en weinig contextuele aanpassingen mochten vergen. De inventaris bevat onder meer een toolkit voor meer overheidsengagement en handleidingen voor gezondheidseffectenbeoordeling van transport- en huisvestingsinitiatieven. De inventaris is terug te vinden op www.health-inequalities.eu.

C. Ontwikkelen van vaardigheden en opleidingen Het is belangrijk om een kader van opgeleide deskundigen uit te bouwen die zich bewust zijn van de problematiek en in staat zijn om acties tegen de sociale determinanten van gezondheid op touw

te zetten en te implementeren, en om nieuwe technieken en strategieën te ontwikkelen. De acties van een aantal DETERMINE-partners focusten dan ook op het opstellen van opleidingsmodules over de sociale determinanten van gezondheid en ongelijkheden op gezondheidsgebied, daarbij gebruik makend van de bevindingen van DETERMINE en van andere bestaande bronnen. De modules werden ontworpen voor professionals en decision makers uit de gezondheidssector en andere sectoren, zowel op nationaal, regionaal als lokaal niveau. Sommige partners zullen hun werk voortzetten met de bedoeling een opleidingsmodule over gezondheidsongelijkheid en sociale gezondheidsdeterminanten uit te werken die in heel Europa gebruikt kan worden.

Voorbeeld

ÄÄBinnen

een goed uitgebouwd systeem van competentie- en kwalificatievereisten voor gezondheidswerkers, focuste het Welshe gezondheidscentrum (Wales Centre for Health) op de ontwikkeling van een opleidingsmodule over gezondheidsongelijkheid en sociale determinanten die gevalideerd en erkend kan worden voor gebruik in het onderwijs en aangeboden kan worden als onderdeel van een “basiscursus volksgezondheid” voor gezondheidswerkers. De module kan daarnaast ook apart worden gebruikt binnen een brede waaier van opleidingssettings.

ÄÄDe

prioriteit van het Nationaal Volksgezondheidsprogramma van Polen voor de periode 20072015 ligt hoofdzakelijk bij het verbeteren van de algemene gezondheidssituatie van de bevolking (sterfte- en ziekte-indicatoren) en bij het terugdringen van territoriale en sociale ongelijkheden op gezondheidsgebied. Het Nationaal Instituut voor Volksgezondheid en Hygiëne heeft de ambitie om de kennis en het bewustzijn rond ongelijkheden op gezondheidsgebied en sociale determinanten van gezondheid te verhogen door opleidingssessies hierover te integreren in het bestaande opleidingsaanbod epidemiologie en volksgezondheid. Bovendien zal de problematiek ook worden opgenomen in de onderzoeksplanning van het instituut voor 2010.

D.Verdere capaciteitsversterkende plannen Door hun betrokkenheid bij DETERMINE boekten heel wat partners belangrijke stappen vooruit in de aanpak van sociale determinanten van gezondheid en ongelijkheden op gezondheidsgebied. Om van duurzame vooruitgang te kunnen spreken, moeten die stappen evenwel leiden tot verdere actie. België en Slovenië gebruikten de resultaten en instrumenten van DETERMINE als katalysator voor meer ambitieuze plannen en acties.

Voorbeeld

ÄÄHet Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie (ViGeZ) ontwikkelde een Actieplan voor capaciteitsversterking en bewustmaking (2010-2015) om de sociale determinanten van gezondheid te bestrijden en gelijkheid in gezondheid te bevorderen. Dat actieplan zal worden geïntegreerd in het vernieuwde strategisch plan van hetViGeZ voor de periode 2010-2015, en werd ontwikkeld om gestalte te geven aan het principe van “aandacht voor gezondheid in alle beleidsdomeinen” binnen de regio. Het actieplan onderscheidt vijf prioritaire interventiedomeinen: Bewustmaking en draagvlak creëren, ontwikkeling van vaardigheden, beleidsontwikkeling, ontwikkeling van informatie en uitbreiding van de bewijsbasis, en organisatorische ontwikkeling. De resultaten van DETERMINE zullen worden gebruikt voor de verdere ontwikkeling van al deze acties.

Voorbeeld

ÄÄVoor

het Nationaal Instituut voor Volksgezondheid in Slovenië dienden de richtlijnen, vragen en bevindingen van het beleidsoverleg binnen DETERMINE als informatiebasis voor de 27

28

voorbereidingsfase van de door de WGO-gecoördineerde gespreksrondes met andere beleidssectoren. Het “Actiemenu” werd daarbij gebruikt als praktisch instrument om prioriteiten te bepalen en toekomstige werkzaamheden en interventies te plannen. Om de bewustwording en kennis bij deskundigen en gezondheidsprofessionals te verhogen, werden de resultaten van DETERMINE voorgesteld op drie nationale workshops.

Een specifieke workshop die georganiseerd werd onder het luik ‘capaciteitsversterking’ van DETERMINE was gericht op het verzamelen van kennis over sociale gezondheidsdeterminanten en ongelijkheid in gezondheid met het oog op het bepalen van toekomstige institutionele prioriteiten voor bewustmakingsacties, ontwikkelen van partnerships en capaciteitsversterking. Hierbij werd gebruik gemaakt van het raamwerk uit het “Menu”.

Een samenvattend rapport over de activiteiten rond capaciteitsversterking van de DETERMINEpartners31 en het “Actiemenu” kan worden gedownload op www.health-inequalities.eu..

Conclusies De belangrijkste doelstellingen van het DETERMINE-consortium bestonden erin actie inzake gelijkheid op gezondheidsgebied in de Europese Unie te bevorderen, aan te tonen wat er ondernomen kan worden, en bij te dragen aan het wereldwijde leerproces ter zake. Dit rapport illustreert hoe het Consortium daarbij te werk is gegaan, met name door bij te dragen aan een groter begrip van de problematiek, door potentiële oplossingen aan te reiken en door aan te zetten tot een groter engagement en tot actie. Het Consortium heeft in dit domein bescheiden maar gezamenlijke en onmiskenbare bijdragen geleverd. De belangrijkste verwezenlijkingen van het DETERMINE-consortium zijn onder meer:

• Dat het bij zijn partners in de meest ruime zin stevig het besef heeft doen doordringen dat gezondheidsgelijkheid aan de basis moet liggen van alle inspanningen om de gezondheid van de bevolking te verbeteren.

• Dat het voor een grotere bewustwording heeft gezorgd van het feit dat er op het vlak van gelijkheid in gezondheid enkel vooruitgang kan worden geboekt indien ook andere sectoren er werk van makenen dat gezondheidsstelsels het voortouw moeten nemen om andere sectoren aan boord te halen.

• Dat het zich heeft ontwikkeld heeft vanuit de overtuiging dat vooruitgang niet kan worden gerealiseerd door concepten alleen, maar dat er actie moet worden ondernomen, hoe bescheiden de eerste stappen ook mogen zijn.

• Dat het de aandacht heeft gericht op de behoefte aan capaciteitsontwikkeling voor de aanpak van gezondheidsongelijkheden en sociale determinanten van gezondheid, door voorbeelden aan te reiken van capaciteitsversterkende maatregelen en middelen.

• Dat het heeft bijgedragen aan een vlottere uitwisseling van kennis en ervaring tussen Europese landen, wat van essentieel belang is om voortgang te boeken met deze agenda. De website www.healthinequities.eu, die onder meer een inventaris van goede praktijken bevat,

fungeerde hierbij als een centrale hulpbron en zal die rol ook in de toekomst blijven spelen.

• Dat het heeft bijgedragen tot een wereldwijde voortrekkersrol voor Europa op het vlak van inspanningen voor meer gelijke kansen op een goede gezondheid voor iedereen.

BIJLAGE: integrale versie kernboodschappen 1. De gezondheidsstelsels32 in de EU-lidstaten moeten ervoor zorgen dat het terugdringen van gezondheidsongelijkheden door het aanpakken van de onderliggende determinanten bovenaan de beleidsagenda staat. In de meeste EU-lidstaten is de levensverwachting en de levenskwaliteit gestaag gestegen maar niet iedereen profiteert in dezelfde mate van die gezondheidsverbetering. DETERMINE ondersteunt verdere actie op het gebied van gezondheidsgelijkheid, vanuit de wetenschap dat: a. De sociaaleconomische ongelijkheden op het gebied van gezondheid en de verschillen met betrekking tot het aantal jaren dat mensen in goede gezondheid leven (“gezonde levensjaren”) een stijgende trend vertonen, en mogelijk nog groter worden ten gevolge van de economische crisis sinds 2008. b. Het werk van het DETERMINE-consortium is gestoeld op globale bewijzen voor het feit dat “die ongelijke verdeling van gezondheidsrisico’s geen natuurlijk fenomeen is maar het resultaat van een schadelijke combinatie van een ontoereikend sociaal beleid en sociale programma’s, van onrechtvaardige economische regelingen, en van slechte beleidsvorming”.33 c. De bevindingen van DETERMINE wijzen op economische argumenten, met name dat het investeren in gelijkheid op gezondheidsgebied kosteneffectiever is dan de maatschappelijke kostprijs te moeten betalen voor onnodige sterfte, zieke en productiviteitsverlies.

2. Er moet een groter bewustzijn groeien over het feit dat ongelijkheid in gezondheid een problematiek is die gebonden is aan de bevolkingsgroep waartoe mensen behoren. Er is een direct verband tussen sociale positie (gemeten op basis van klasse, inkomen of opleiding) en gezondheid, wat resulteert in een “gezondheidsgradiënt” die alle maatschappelijke groepen treft. Het sneller verbeteren van de gezondheid van de meest behoeftigen ten opzichte van die van de minst behoeftigen is van essentieel belang om het probleem aan te pakken, maar dit dient te worden aangevuld met geschikte en allesomvattende maatregelen voor de totale bevolking, zowel op regionaal en nationaal niveau als op het niveau van de EU.

3. De EU en de EU-lidstaten moeten zich concentreren op het verzamelen van begrijpelijke, vergelijkbare en werkbare gegevens over gezondheidsongelijkheden. Hoewel er heel wat gegevens zijn die wijzen op het bestaan van ongelijkheden op gezondheidsgebied, is de beschikbaarheid van die gegevens erg onregelmatig zowel binnen als tussen de verschillende

29

30

EU-lidstaten, en zijn de gegevens niet makkelijk vergelijkbaar. De EU zou moeten aangeven welke gemeenschappelijke gegevens en methodologie gebruikt kunnen worden om de sociale gradiënt aan te tonen voor elke gezondheidsindicator, over de landen heen en op termijn in elke EU-lidstaat. De EU moet investeren in opleiding en instrumenten om nationale instituten in staat te stellen op een gecoördineerde manier vergelijkbare kwantitatieve en kwalitatieve gegevens te verzamelen, te analyseren en voor te stellen, met inbegrip van gegevens afkomstig van een brede waaier aan inlichtingenbronnen uit andere beleidsdomeinen en andere instanties zoals de politie en de bedrijfswereld.

4. De EU-lidstaten en hun gezondheidsstelsels zouden prioritair werk moeten maken van het betrekken van andere beleidssectoren en het promoten van een aanpak die “gezondheidsgelijkheid in alle beleidsdomeinen” nastreeft. Dit vereist: a. Het ontwikkelen van wetgeving en/of nationale richtlijnen met betrekking tot regeringsbrede strategieën voor de aanpak van gezondheidsongelijkheden en sociale determinanten van gezondheid. Nationale overheden moeten ook de politieke coördinatie verbeteren, bijvoorbeeld door het oprichten van een stuurgroep over verschillende ministeries heen, en gestroomlijnde systemen uitbouwen om de maatregelen die over verschillende sectoren en bestuursniveaus heen worden genomen, te beheren en te evalueren. b. Het ontwikkelen en heroriënteren van de vaardigheden van gezondheidswerkers, met de focus op gezondheidsongelijkheden en een specifiek mandaat om samen te werken met andere sectoren. Dit betekent dat ze in staat moeten zijn om beleidscycli in andere domeinen te begrijpen en om samen te werken met deskundigen uit die domeinen. De gezondheidssector moet zijn capaciteit versterken om beter zijn rol te kunnen opnemen om contact te leggen met andere beleids­domeinen en hun doelstellingen en ambities te begrijpen om gezamenlijk initiatieven te kunnen ontplooien. c. Het integreren van informatie over ongelijkheden op gezondheidsgebied en de gezondheidsgradiënt in het basiscurriculum van professionals in de gezondheidszorg en de gezondheidspromotie en van geneeskundestudenten. d. Het verhogen van de duurzame financieringsbasis voor samenwerking op het vlak van gezondheidspromotie en “gezondheidsgelijkheid in alle beleidsdomeinen”, aangezien momenteel minder dan 4 % van de nationale gezondheidsuitgaven naar dergelijke benaderingswijzen gaat, ondanks bewijzen voor hun kosteneffectiviteit.

5. De EU en de EU-lidstaten moeten investeren in de ontwikkeling van betere regelgeving en hun inspanningen op dit vlak coördineren om ervoor te zorgen dat de overheidsmiddelen om gezondheidsgelijkheid te bevorderen zo doelmatig en efficiënt mogelijk worden aangewend. Dit vereist: a. Het versterken en systematiseren van effectbeoordelingsprocedures om ervoor te zorgen dat er ook een sterke klemtoon ligt op gezondheidseffecten en hun verdeling over verschillende sociale groepen, en er ook over te waken dat de bevindingen van deze effectenbeoordelingen geïntegreerd worden in de uiteindelijke beleidsrichtlijnen en de implementatie ervan.

b. Het uitvoeren van economische analyses van beleidsinstrumenten en programma’s met een rechtstreekse of onrechtstreekse invloed op gezondheid, en meer aandacht voor de kosten verbonden aan gezondheidsaspecten en de verdeling van deze aspecten (gelijkheid). Door te investeren in het verbeteren van de methodologieën om dergelijke analyses uit te voeren, kan de rationele motivatie voor acties ter bestrijding van gezondheidsongelijkheid versterkt worden. c. Investeringen in onderzoek, ontwikkeling en evaluatie van beleidsvormen en programma’s ter bestrijding van de sociale determinanten van gezondheid en van ongelijkheden op gezondheidsgebied, evenals investeringen in verbeterde methodologieën om dergelijke evaluaties uit te voeren, dit alles met het oog op de uitbouw van een sterke bewijsbasis.

6. Het

verhogen van de mogelijkheden van lokale actoren om gezondheidsongelijkheid aan te pakken via acties die gericht zijn op een grotere bewustwording over de gezondheidsgradiënt, en om hen de instrumenten en mechanismen ter beschikking te stellen om op regelmatige basis met andere sectoren en benadeelde bevolkingsgroepen te werken.

Het Europees en nationaal niveau zijn van cruciaal belang voor de uitbouw van een overheidsbreed beleid op het vlak van gezondheidsgelijkheid, maar ook initiatieven op lokaal niveau hebben een belangrijke impact op het dagdagelijkse leven van mensen. De EU en de EU-lidstaten moeten daarom investeren in het aanmoedigen van beleidsmakers en professionals uit de gezondheidssector en uit andere sectoren om op lokaal niveau gezondheidsgelijkheid te integreren in hun werkzaamheden. Er moeten meer inspanningen worden geleverd voor het stimuleren van goede praktijken die vertrekken vanuit een goed begrip van de uitdagingen waarmee mensen in hun dagelijks leven worden geconfronteerd. Projecten zouden bij het bepalen van hun doelstellingen een burgergerichte, participatieve “bottom-up”-aanpak moeten hanteren en gebruik maken van de aanwezige menselijke en fysieke “middelen” in gemeenschappen. Door mensen en gemeenschappen in staat te stellen hun eigen behoeften aan te pakken, verhoogt de duurzaamheid van lokaal projectwerk.

7. De EU en de EU-lidstaten moeten blijven investeren in het promoten, uitwisselen en opbouwen van kennis op dit terrein en daarbij actief inspanningen ondersteunen die bouwen aan een sterkere basis voor sectoroverschrijdend werk, waartoe het DETERMINE-partnership reeds de aanzet gaf. Dit vereist: a. Het uitwisselen van informatie binnen de EU over succesvolle benaderingswijzen, beleidsvormen, mechanismen en instrumenten. b. Capaciteitsversterking binnen en buiten de gezondheidszorg om werk te maken van intersectorale initiatieven, met inbegrip van betere organisatiestructuren, ontwikkeling van het personeel, en meer middelen. c. Een groter engagament van de media en van het brede publiek met betrekking tot de problematiek van gezondheidsongelijkheid. Gerichte communicatie en meer sensibiliseringsacties voor gezondheidsgelijkheid in de volledige EU is een cruciale stap naar meer publieke – en bijgevolg meer politieke – betrokkenheid.

31

32

HET DETERMINE-CONSORTIUM Partners en contactpersonen: België (Vlaanderen):VIGeZ - Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie Contact: Linda De Boeck,Veerle Stevens

Tsjechië: Nationaal Instituut voor Volksgezondheid Contact: Hana Janatova

Denemarken: Nationaal Instituut voor Volksgezondheid, Universiteit van Zuid-Denemarken. Contact: Pia Vivian Pedersen

Engeland: Ministerie van Volksgezondheid Contact: Chris Brookes, Bryony Lloyd

Engeland: Sefton Primary Care Trust / North West Health Brussels Office Contact: Chris White

Engeland: National Social Marketing Centre Contact: Alex Christopoulos, Adam Crosier, Dominic McVey

Engeland: Brighton University / International Health Development Research Centre, University of Brighton (IHDRC) Contact: Nigel Sherriff

Estland: Nationaal Instituut voor Gezondheidsontwikkeling Contact: Tiia Pertel, Eve-Mai Rao

Finland: Nationaal Instituut voor Gezondheid en Welzijn, THL. Contact: Marita Sihto, Seppo Koskinen

Finland: Fins Centrum voor Gezondheidspromotie Contact: Heidi Hakulinen, Janne Juvakka

Frankrijk: Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé, INPES. Contact: Marie Josée Moquet, Pierre Arwidson

Duitsland: Federaal Centrum voor Gezondheidseducatie, BZgA. Contact: Dorothee Heinen, Simone Weyers

Duitsland: Federaal Instituut voor Veiligheid en Gezondheid op het Werk, BAuA Contact: Karl Kuhn

Hongarije: Nationaal Instituut voor Gezondheidsontwikkeling Contact: Peter Makara, Ágnes Taller

Ierland: Instituut voor Volksgezondheid Contact: Owen Metcalfe, Teresa Lavin

IJsland: Instituut voor Volksgezondheid Contact: Jórlaug Heimisdóttir

Italië: Centro Sperimentale per l’Educazione Sanitaria, CSESI. Contact: Zahra Ismail, Giancarlo Pocetta

Italië: Regione del Veneto - Departement Gezondheid en Sociale Zaken Contact: Dario Zanon

Letland: Volksgezondheidsagentschap/ Centrum voor Gezondheidseconomie Contact: Jolanta Skrule

Nederland: Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie, NIGZ Contact: Joop ten Dam

Nederland: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, RIVM Contact: Mariel Droomers

Noorwegen: Onderzoekscentrum voor Gezondheidspromotie, Universiteit van Bergen Contact: Elisabeth Fosse

Polen: Nationaal Instituut voor Volksgezondheid Contact: Miroslaw J. Wysocki, Justyna Car

Portugal: Ministerie van Volksgezondheid, Direcção Geral da Saúde Contact: José Robalo

Roemenië: Instituut voor Volksgezondheid, Iaşi

Internationale/Europese Organisaties:

Contact: Elena Lungu

Schotland: NHS Health Scotland. Contact: David Pattison

Slovenië: Nationaal Instituut voor Volksgezondheid van de Republiek Slovenië. Contact: Mojca Gabrijelcic, Evita Leskovsek

Slovenië: Regionaal Volksgezondheidsinstituut Maribor Contact: Igor Krampac

Spanje: Direccion General de Salud Publica, Ministerio de Sanidad y Consumo Contact: Begoña Merino

Spanje: Universidad de la Laguna Contact: Sara Darias-Curvo

Zweden: Zweeds Nationaal Instituut voor Volksgezondheid Contact: Bernt Lundgren

Zwitserland: Health Promotion Switzerland Contact: Ursel Broesskamp-Stone

Wales: Wales Centre for Health Contact: Malcolm Ward

EuroHealthNet Contact: Ingrid Stegeman, Caroline Costongs, Clive Needle, Cristina Chiotan

International Union for Health Promotion and Education (IUHPE). Contact: Catherine Jones

European Federation of National Organisations Working with the Homeless, FEANTSA. Contact: Stefania Delzotto

European Heart Network EHN Contact: Susanne Logstrup

Mental Health Europe, MHE Contact: Mari Fresu, Mary Van Dievel

Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling, OESO Contact: Michael de Looper

School for Public Health and Primary Care, Departement Internationale Gezondheid, Universiteit van Maastricht. Contact: Stephan van den Broucke

WGO-commissie over de Sociale Determinanten van Gezondheid (CSDH), Departement Epidemiologie en Volksgezondheid, University College London Contact: Sharon Friel

WHO Regional Office for Investment for Health and Development Contact: Sarah Simpson, Erio Ziglio

33

34

References 1.

ealth systems is defined as in the Tallinn Charter on Health Systems H for Health and Wealth. http://www.euro.who.int/document/E91438.pdf

2.

E C: Background Document for Press Pack – launch of Commission Communication.Solidarity in Health:Reducing Health Inequities in the EU. http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/socio_economics/ documents/com2009_background_en.pdf

3.

of health. WHO, 2008. Box 10.3, pg. 113 17. h ttp://www.regjeringen.no/en/dep/hod/documents/regpubl/ stmeld/2006-2007/Report-No-20-2006-2007-to-the-Storting. html?id=466505 18. http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=750&langId=en 19. Lavin, T & Metcalfe, O. 2008.

noop L and den Brokel M, “Rijke Mensen Leven Lang en Gezond”. K TSG jaargang 88, nummer 1. http://www.cbs.nl/NR/rdonlyres/DC5A6622-8979-4068-BDEAF099DC79F5AF/0/201001tsg8817.pdf

20. C onsultations were undertaken in Belgium, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Hungary, Italy, Latvia, Norway, Poland, Romania, Slovenia, Sweden and in the UK.

4.

E C: Background Document for Press Pack – launch of Commission Communication. Solidarity in Health: Reducing Health Inequities in the EU. http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/socio_economics/ documents/com2009_background_en.pdf

21. F asso, S. Voices from Other Fields: An Account of 40 Consultations with nonhealth policy makers and politicians across Europe on tackling the socioeconomic determinants of HI. DETERMINE Working Document No. 3. Brussels: EuroHealthNet, IUHPE; 2008

5.

Scottish Government (2008)

6.

ackenbach JP, Meerding WJ, Kunst AE. Economic Implications of Socio M Economic Inequalities in Health in the European Union. Luxembourg, European Commission, 2007.

22. L avin, T & Metcalfe, O. Economic arguments for addressing social determinants of health inequities. DETERMINE Working Document No 4. Brussels: Institute of Public Health in Ireland, EuroHealthNet; 2009

7.

eference CSDH. DETERMINE also helps to take forward the 5 key R actions indentified at the WHO 7th Conference on Health Promotion that took place in Nairobi, Kenya.

8.

( COM (2009) 567 final) http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/ socio_economics/cons_inequities_en.htm

9.

halgren G, Whitehead M. Policies and Strategies to Promote Social D Equity in Health. Stockholm: Institute for Future Studies, 1991

10. C ommission on the Social Determinants of Health. A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health. Draft discussion paper, April 2007. pg. 47 11. Judge K, Platt S, Costongs C and Jurczak K. Health Inequalities: a Challenge for Europe. An independent, expert report commissioned by and published under the auspices of the UK Presidency of the EU, October 2005. 12. A dapted from Martin McKee presentation at Seminar at the London School of Economics on 7 May, 2009: http://www2.lse.ac.uk/ LSEHealthAndSocialCare/LSEHealth/eventsAndSeminars/health_ inequities/health_inequities__seminar_2009.aspx 13. B elgium, Czech Republic, England, Estonia, Finland, Iceland, Ireland, Netherlands, Norway, Poland, Scotland, Slovenia, Spain and Wales 14. L avin,T & Metcalfe, O. Policies and Actions Addressing the Social Determinants of Health Inequities. Examples of Activity in Europe. DETERMINE Working Document No. 1. Brussels: Institute of Public Health In Ireland, EuroHealthNet; 2008. 15. Ibid 16. W HO Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants

23. Ibid. 24. Christopoulos, A, Mc Vey, D & Crosier, A. A Rapid Review of Innovation in the Context of Social Determinants. Lessons from Europe. DETERMINE Working Document No. 2. Brussels: National Social Marketing Centre, EuroHealthNet; 2008, and Christopoulos, A, Mc Vey, D & Crosier, A. Lessons from the DETERMINE Pilot Project. Brussels: National Social Marketing Centre, EuroHealthNet; 2010 25. Report of the Secretary-General, Enhanced Cooperation Between The United Nations And All Relevant Partners, In Particular The Private Sector, August 2003 26. C hiotan, C & Costongs, C. Can we build on existing information systems to monitor health inequities and the social determinants of health in the EU? Brussels: EuroHealthNet; 2010. 27. h ttp://www.kbs-frb.be/domain_searchaspx?theme=235118&LangType= 2060 28. http://www.healthscotland.com/ 29. Christopoulos, A, Mc Vey, D & Crosier, A. 2010 30. S tegeman, I., Costongs, C., Jones C. Menu of Awareness Raising and Capacity Building Actions to address the social determin wwwwants of health and to improve health equity. Brussels: EuroHealthNet, IUHPE; 2009 31. Chiotan, C. Report summarizing the capacity building activities of the DETERMINE partners. Brussels: EuroHealthNet, 2010. 32. H ealth systems’ is defined as in the Tallinn Charter on Health Systems for Health and Wealth. http://www.euro.who.int/document/E91438.pdf 33. F inal Report of the WHO Commission on the Social Determinants of Health, 2008

35

www.health-inequalities.eu

Disclaimer: this is a collective report agreed by the DETERMINE Consortium and any partner is naturally able to emphasise its views or elements of its work separately as it feels appropriate.