HET DIAGNOSE BEHANDELING COMBINATIE MODEL: EFFECTEN OP DE KWALITEIT VAN ZORG
Een exploratieve studie naar de mogelijke invloed van het Diagnose Behandeling Combinatie model op de kwaliteit van de ziekenhuiszorg
Boaz Aronson
Doctoraalscriptie
Kalkmarkt 4b
1e begeleider: Dr. H.A. Pott-Buter
1011 BC Amsterdam
2e begeleider: Prof. Dr. N. Klazinga
Tel: 0624818489
Studierichting Economie
Collegekaartnummer: 9626999
Universiteit van Amsterdam
Inhoudsopgave
Inleiding
3
Methode
6
Keuze van methoden en methodologische tekortkomingen
7
Opbouw
9
1. Bekostigingsmodellen
10
1.1 Historische ontwikkeling
10
1.2 Het Functiegerichte Budgetteringsmodel
11
1.3 Het Diagnosis Related Groups model
12
1.4 Het Diagnose Behandeling Combinatie model
13
1.4.1 Waaruit bestaat een DBC?
14
1.4.2 Incentives
15
1.4.3 Invoering van het DBC- model
18
1.4.4 Onderhandelingen over DBC’s
19
1.4.5 Strategieën voor zorgaanbieders
23
2. B-segment Diagnose Behandeling Combinatie
25
2.1 De diagnoses in het B-segment
25
2.1.1 Heelkunde: Liesbreuk (hernia inguinalis)
26
2.1.2 Heelkunde: Varices
28
2.1.3 Inwendige Geneeskunde: Diabetes Mellitus
30
2.1.4 KNO: Keel- en neusamandelen (adenoïden en tonsillen)
34
2.1.5 Gynaecologie: Cervixafwijkingen
35
2.1.6 Gynaecologie: Incontinentie bij vrouwen
39
2.1.7 Kindergeneeskunde: Diabetes Mellitus bij kinderen
42
2.1.8 Orthopedie: Heupoperaties artrose
42
2.1.9 Orthopedie: Knieoperaties artrose
43
2.1.10 Oogheelkunde: Cataract
45
2.1.11 Gastroenterologie: Gastro-oesofagale reflux/oesofagitis
46
2.1.12 Gastroenterologie: Functionele dyspepsie
48
2.1.13 Urologie: niersteen
49
2.1.14 Urologie: uretersteen
53
2.1.15 Urologie: blaastumor
53
2.1.16 Reumatologie: Jicht
57 1
2.1.17 Reumatologie: Ziekte van Bechterew
59
2.1.18 Neurochirurgie, neurologie en orthopedie: Rughernia (HNP)
60
3. Substitutiemogelijkheden in klinische processen
63
3.1 Interview Bart-Jan Potter van Loon
63
3.2 Interview Ype Henry
64
3.3 Interview Jos Lips
65
3.4 Interview Frank van Oosterhout
67
3.5 Interview Jan Mulder
71
3.6 Data-analyse: Algemene effecten van het DBC- model
78
3.7 Data-analyse: Substitutiemogelijkheden
79
3.7.1 Substitutie in taakdifferentiatie
80
3.7.2 Substitutie in tijdsduur
82
3.7.3 Substitutie in technische mogelijkheden
82
3.7.4 Substitutie in minimale vereisten van kwaliteit
83
4. De invloed van het DBC-model op de kwaliteit van zorg
85
4.1 Handhaving van de huidige kwaliteit
85
4.2 Strategieën voor zorgaanbieders
86
4.2.1 DBC’s voor low-end markt
86
4.2.2 DBC’s voor high-end markt
88
Conclusie
90
Samenvatting
91
Bronnenlijst
93
Appendix
102
2
Inleiding
De overheid heeft sinds de jaren ’70 van de vorige eeuw geworsteld met de voortdurend stijgende kosten van de gezondheidszorg (Barendregt, 2003). Mede door het Functionele Budgetteringsmodel, het bekostigingsmodel van ziekenhuizen in Nederland dat in de jaren ’80 werd ingevoerd, ontstonden er grote problemen als wachtlijsten en inkomensverschillen tussen specialisten.
De financiering van de Nederlandse gezondheidszorg is daarom vanaf 2005 ingrijpend veranderd. De overheid wil, door middel van een nieuw bekostigingsmodel van de ziekenhuiszorg, betere marktwerking tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders tot stand brengen met onder andere meer concurrentie tussen zorgaanbieders onderling laten ontstaan.
Het nieuwe bekostigingsmodel voor ziekenhuizen, dat in opdracht van de overheid is ontwikkeld, is uniek in de wereld. Het unieke aspect van dit model is dat de honorering van de specialist is inbegrepen bij de bekostiging (Infokaart DBC-zorg, 2004; Ineveld et al, 2002). Dit model, het Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) model, houdt in, dat alle mogelijke diagnoses, met de daaraan gekoppelde behandelingen, worden vastgesteld en doorberekend, zodat over de kosten van deze ‘Diagnose Behandeling Combinaties’ (DBC’s) direct kan worden onderhandeld tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder (Infokaart DBC-zorg, 2004). Hierbij is het een belangrijk doel van de overheid, naar eigen zeggen, om de productiekosten van ziekenhuizen te laten dalen en tegelijkertijd de kwaliteit van de ziekenhuiszorg te verbeteren (Ineveld et al., 2002).
Deze schijnbaar economische paradox is een interessante aanleiding om nader onderzoek te doen. Naar het effect dat het DBC-model zal hebben op de daling van de productiekosten van de zorgaanbieders is al uitvoerig onderzoek gedaan. Er is echter weinig onderzoek gedaan naar het effect dat het DBC- model zal hebben op de kwaliteit van de ziekenhuiszorg. Het staat niet vast hoe de kwaliteit van de
3
ziekenhuiszorg verbetert door een dergelijk systeem als tegelijkertijd de kosten moeten worden verlaagd.
In deze scriptie zal dit kwaliteitseffect van het DBC-model onder de loep worden genomen. Hierbij zal worden gekeken naar de behandelingen die in het eerste jaar dat het DBC-model is ingevoerd ook daadwerkelijk onder het DBC- model vallen. Dit bedraagt slechts 10% van de totale ziekenhuisproductie, de DBC’s waar deze behandelingen onder vallen wordt het B-segment genoemd. Voor de overige 90% van de ziekenhuisproductie blijft in dit eerste jaar het oude FB- model van toepassing, de (toekomstige) DBC’s waar deze behandelingen onder vallen wordt het A-segment genoemd. Het A-segment blijft in deze scriptie buiten beschouwing.
Om meer inzicht te krijgen in het effect van de invoering van het DBC- model op de kwaliteit van de ziekenhuiszorg, zal een exploratieve studie worden gedaan naar het effect op de kwaliteit van de ziekenhuiszorg van het nieuwe DBC-model. Het doel van deze studie zal zijn om te bepalen of het DBC- model ook werkelijk een effect zou kunnen hebben op de kwaliteit van de ziekenhuiszorg in Nederland. De volgende vraagstelling zal hierbij centraal staan:
-
Kan de invoering van het DBC- model een verbetering van de kwaliteit van ziekenhuiszorg tot stand brengen, ten opzichte van diezelfde zorg onder het FB-model?
Om de kwaliteit van de ziekenhuiszorg te waarborgen wordt veel gedaan. Specialisten werken met protocollen, standaarden en reglementen. Er zijn visitatie commissies en toezichthouders, tuchtraden en prestatie-contracten met zorgverzekeraars. Op dit moment wordt er hard gewerkt aan kwaliteits-indicatoren. Dit zijn indicatoren die weer moeten geven wat er in het ziekenhuis gebeurt op organisatorisch-, afdelings- en behandelingsniveau (BMG, 2003).
4
In deze scriptie zal worden geprobeerd om het begrip kwaliteit van ziekenhuiszorg zo objectief mogelijk weer te geven. Dit zal worden gedaan door na te gaan hoe de behandelingen uit het B-segment zouden kunnen veranderen als het DBC- model wordt ingevoerd. Financiële incentives die uitgaan van het DBC-model zijn van invloed op deze verandering (Adams Dudley et al., 1998; Gosden et al., 2001). Vandaar dat, om de vraagstelling te beantwoorden, zal moeten worden nagegaan hoe bekostigingsmodellen van ziekenhuizen werken, welke financiële incentives van deze bekostigingsmodellen uitgaan en op welke punten de ziekenhuiszorg zou kunnen veranderen bij invoering van het DBC- model. Om op deze zaken een antwoord te vinden zullen de volgende deelvragen aan de orde komen:
1. Hoe werken de verschillende bekostigingsmodellen van de ziekenhuiszorg? 2. Welke financiële incentives gaan er van deze bekostigingsmodellen uit en wat is het effect hiervan? 3. Hoe zitten de klinische processen achter de DBC’s van het B-segment in elkaar? 4. Hoe zouden deze processen kunnen veranderen als het DBC- model wordt ingevoerd?
5
Methode Om de vraagstelling te beantwoorden wordt begonnen met een antwoord te zoeken op de eerste twee deelvragen. Er zal worden nagegaan hoe de bekostigingsmodellen van ziekenhuizen, in Nederland en in het buitenland, in elkaar zitten en welke financiële incentives hiervan zouden kunnen uitgaan. De bronnen die hiervoor zullen worden gebruikt zijn artikelen uit medisch- en economisch wetenschappelijke bladen.
Vervolgens zal van alle behandelingen uit het B-segment het klinische proces worden beschreven, ten einde de derde deelvraag te beantwoorden. Hiervoor zullen als bronnen medische boeken, richtlijnen, protocollen en wetenschappelijke artikelen worden gebruikt. Deze klinische processen zullen vervolgens gevalideerd worden door ze voor te leggen aan specialisten die werkzaam zijn in het desbetreffende vakgebied.
Vervolgens zal nagegaan worden hoe deze klinische processen zouden kunnen veranderen bij invoering van het DBC- model. Hiervoor zullen semi- gestructureerde kwalitatieve interviews gehouden worden met experts, ten einde data te verzamelen voor beantwoording van de vierde deelvraag. Deze experts zijn medisch specialisten die het DBC- model hebben opgezet vanuit de wetenschappelijke verenigingen van het specialisme waarin zij werkzaam zijn.
Door toepassing van de gegevens uit de interviews op de analyse uit hoofdstuk 1 zal vervolgens de vierde deelvraag worden beantwoord. Door de mogelijke ontwikkeling van de klinische processen uit het B-segment in kaart te brengen kan per behandeling op maat worden weergegeven wat er precies aan de behandeling zou kunnen veranderen en of dit als verbetering of verslechtering van de kwaliteit van de behandeling zou kunnen worden gezien.
6
Keuze van methoden en methodologische tekortkomingen Bij deze scriptie zijn twee belangrijke keuzes gemaakt ten aanzien van de data die invloed hebben op de resultaten. Deze keuzes worden hier verantwoord en de tekortkomingen beschreven. Deze keuzes zijn als volgt:
1. Er is gekozen om de klinische processen te beschrijven vanuit de diagnose; 2. Er is gekozen om interviews te houden met experts.
Het beschrijven van klinische processen vanuit de diagnose is een logische keuze omdat dit in het DBC- model ook is gedaan. Dit houdt in dat bij een bepaalde diagnose is vastgesteld welke diagnostiek, behandeling etc. geïndiceerd is. Specialisten redeneren echter niet vanuit de diagnose, die uiteraard onbekend is als de patiënt zich voor de eerste maal presenteert, maar vanuit de klacht. Het kan dus zijn dat een patiënt meerdere of andere diagnostiek, behandelingen etc. ondergaat dan het klinische proces, beredeneerd vanuit de uiteindelijke diagnose, voorschrijft. Voor simpele aandoeningen, aandoeningen waarbij de einddiagnose snel duidelijk is, komen klinische processen die beredeneerd zijn vanuit de klacht en klinische processen die beredeneerd zijn vanuit de diagnose bijna altijd overeen. Voor complexere aandoeningen en zogenaamde ‘uitsluit diagnoses’ lopen de klinische processen meer uiteen. Vandaar dat de klinische processen zoals die beschreven zijn in hoofdstuk 2 in de praktijk kunnen afwijken.
Het interviewen van experts in plaats van het uitvoeren van enquêtes werd wenselijk geacht vanwege de grote weerzin die heerst tegen het DBC-model onder specialisten ten tijde van het schrijven van deze scriptie, vanwege de politieke onderhandelingen die nog steeds gaande zijn en vanwege de noodzaak van economische kennis over implicaties van een dergelijk model. De data die verkregen wordt door het interviewen van experts leek daarom objectiever. Experts zijn echter ook dun gezaaid, slechts vijf experts op het gebied van DBC’s werden geïnterviewd voor deze scriptie. Hierdoor zijn enkele specialismen uit het Bsegment onbelicht gebleven. Gevolg hiervan is dat het aantal 7
substitutiemogelijkheden onvolledig in kaart zou kunnen zijn gebracht. Hierdoor moet voorzichtig worden omgegaan met conclusies over verandering van kwaliteit van behandelingen, omdat het zou kunnen dat niet met alle substitutiemogelijkheden rekening is gehouden.
8
Opbouw De resultaten van het onderzoek zullen als volgt worden weergegeven: in hoofdstuk 1 zal worden begonnen met een beschrijving van de verschillende bekostigingsmodellen van ziekenhuizen en een beschrijving van de financiële incentives die inherent zijn aan deze bekostigingsmodellen, ten einde een antwoord te vinden op de eerste twee deelvragen. In hoofdstuk 2 zullen de klinische processen achter de DBC’s van het B-segment in kaart worden gebracht, waarmee de derde deelvraag kan worden beantwoord. In hoofdstuk 3 worden de resultaten van de interviews beschreven. Hier zal de data worden verzameld om de verandering binnen de klinische processen vast te stellen (de vierde deelvraag) en zullen algemene na- en voordelen van het DBC-model in kaart worden gebracht. Gebaseerd op de resultaten van de interviews uit hoofdstuk 3 en de analyse uit hoofdstuk 1 volgt in hoofdstuk 4 de discussie met betrekking tot de substitutie binnen de klinische processen die zou kunnen plaatsvinden bij invoering van het DBCmodel. In dit hoofdstuk zal de vierde deelvraag worden beantwoord. Op basis van de antwoorden op de deelvragen zal vervolgens in de conclusie de centrale vraag worden beantwoord: kan de invoering van het DBC-model een verbetering van de kwaliteit van ziekenhuiszorg tot stand brengen, ten opzichte van diezelfde zorg onder het FB-model?
9
1. Bekostigingsmodellen
1.1 Historische ontwikkeling
De externe omgeving is van invloed op het economisch functioneren van de zorginstelling (van London en Sanders, 2002). De afgelopen jaren hebben zich grote veranderingen voorgedaan in deze externe omgeving, wat heeft geleid tot de bekostigingsmodellen zoals we die vandaag de dag kennen.
In de periode na de tweede wereldoorlog was er een sterke groei te zien in de gezondheidzorg op bijna elk gebied (van London en Sanders, 2002; Dijstelbloem et al., 2004). Achterstanden in de zorg werden ingelopen, de toegankelijkheid van de zorg nam toe, technologische en medische innovaties werden positief onthaald en overheid en verzekerden fasciliteerden en legitimeerden de groei van de gezondheidszorg. Deze ongebreidelde groei leidde onherroepelijk tot een enorme kostenstijging. Vandaar dat de overheid in de jaren ’80 besloot om deze groei aan banden te leggen. De belangrijkste maatregel die de overheid nam om dit te bewerkstelligen was budgettering van de instellingen. Dit was het begin van het Functiegerichte Budgetteringsmodel (dat in de volgende paragraaf nader zal worden toege licht). Dit model had een groot kostenbesparend effect, het leidde echter tot zeer lange wachtlijsten. De commissie Dekker concludeerde in 1987 dat er meer integratie en regionale samenhang van zorg, een grotere oriëntatie op de vraag naar zorg (‘zorg op maat’), betere ordening en bestuurlijke transparantie noodzakelijk waren om deze wachtlijsten weg te werken. Al deze maatregelen zouden de doelmatigheid van de zorg moeten vergroten. Het FB-model had niet de juiste prikkels in zich om deze doelstellingen te verwezenlijken (Barendregt, 2003). Als oplossing kwam in de jaren ’90 het marktdenken naar voren. In 1995 werd door de commissie Biesheuvel aanbevolen dat een nieuw model ontwikkeld diende te worden dat meer zou prikkelen tot marktwerking tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Het was de start van de ontwikkeling van het Diagnose Behandeling Combinatie model (DBC- model) waarover deze scriptie gaat.
10
Op dit moment bestaan het FB- model en het DBC- model naast elkaar (zie par. 1.5.5). In de ons omringende landen wordt een ander systeem gehanteerd, het Diagnoses Related Groups model (DRG- model). Hoe al deze modellen in elkaar zitten en waarom het DRG- model niet ook in Nederland wordt geïntroduceerd zal in de volgende paragrafen worden beschreven.
1.2 Het Functiegerichte Budgetteringsmodel
In het Functiegerichte Budgetteringsmodel (FB- model) wordt elk jaar voor elk Nederlands ziekenhuis een budget vastgesteld door de overheid (Infokaart DBC-zorg, 2004). Als een zorginstelling over het budget heen gaat, gaat dat ten koste van het budget voor het volgende jaar. Als de zorginstelling onder het budget zit wordt er ook gekort op het budget van het volgende jaar, aangezien een hoog budget blijkbaar niet nodig is. Het budget wordt samengesteld uit een vast deel en een variabel deel. Het vaste deel is afhankelijk van capaciteit, vergunningen etc. van de zorginstelling. Het variabele deel is afhankelijk van globale parameters van de zorginstelling: opnamen, eerste polibezoeken, verpleegdagen en dagverplegingen (Ineveld et al., 2002). Over dit variabele deel wordt onderhandeld met de zorgverzekeraars. Specialisten worden betaald op basis van een onderhandelbaar percentage dat helemaal los staat van het FB-model.
Het FB-model heeft zoals gezegd een groot kostenbesparend vermogen in zich. Het heeft echter ook een aantal negatieve gevolgen1 :
-
Het aanbod van zorg staat vast, ongeacht de vraag naar zorg. Bij een stijgende vraag naar zorg ontstaan er wachtlijsten.
-
De externe verantwoording van de productie van zorgaanbieders bestaat slechts uit de globale parameters waarop het variabele deel van het budget wordt gebaseerd. Er is daarom sprake van asymmetrische informatie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars, het is niet duidelijk wat de zorgaanbieder
1
De redenen dat het FB-model deze negatieve gevolgen tot stand brengt ligt aan de incentives die het model in zich heeft, dit komt in de paragraaf 1.4.2 aan de orde.
11
met het geld doet. Daardoor is het FB- model is niet zo geschikt voor introductie van marktwerking in de zorg. -
De honorering van specialisten is niet inbegrepen in het FB- model maar is onderhandelbaar per specialisme. Er ontstaan dus inkomensverschillen tussen specialismen.
Bovenstaande gevolgen van het FB- model zijn eind jaren ’90 ook daadwerkelijk ontstaan. De Nederlandse gezondheidszorg kampt met zeer grote wachtlijsten, grote inkomensverschillen tussen specialisten en gebrek aan transparantie in de zorgmarkt. Zoals reeds gezegd concludeerde de commissie Biesheuvel daarom dat er van model veranderd moest worden. Een mogelijkheid was om het in het buitenland veelgebruikte Diagnosis Related Groups model te implementeren. We zullen dit model nu kort beschrijven.
1.3 Het Diagnosis Related Groups model
Het Diagnosis Related Groups model (DRG- model) is oorspronkelijk in Amerika ontwikkeld en geïmplementeerd in een groot aantal landen waaronder België (Infokaart DBC-zorg, 2004). Tussen deze landen bestaan kleine variaties in de werking van het systeem maar de essentie is hetzelfde.
In de DRG-systematiek wordt het gehele zorgtraject van de patiënt in de kliniek gevolgd en vergoed (Steyaert, 1996). De vergoeding vindt op basis van de ontslagdiagnose. Deze ontslagdiagnose wordt ingedeeld in een kostenhomogene groep op basis van etiologie, ernst van de aandoening, verpleegduur, overlijdensrisico en of er een chirurgische ingreep is geweest. Afhankelijk van de groep waar de ontslagdiagnose in wordt geplaatst wordt dan de hoogte van de vergoeding vastgesteld (Infokaart DBC-zorg, 2004; Steyaert, 1996).
De Nederlandse overheid heeft niet dit DRG-systeem geïmplementeerd maar ervoor gekozen om een heel nieuw financieringssysteem te ontwerpen. Men concludeerde namelijk dat het DRG-systeem niet de juiste prikkels in zich had om aan de problemen van de Nederlandse gezondheidszorg te voldoen. De Nederlandse overheid wilde goed gedefinieerde ‘zorgproducten’ hebben zodat er geen sprake meer was van 12
asymmetrische informatie. Men wilde precies weten waar het budget aan werd besteed. Om dit te bereiken is het nodig om per zorgvraag het hele daarbij behorende zorgtraject in kaart te brengen. Het honorarium van de specialist moet hierbij inbegrepen zijn om van de inkomensverschillen tussen specialisten af te komen.
Het DRG- model heeft de volgende eigenschappen die niet met bovenstaande eisen zijn te verenigen:
-
DRG’s omvatten alleen de kosten van de klinische zorg exclusief het honorarium van de medische specialist. Het DRG- model zal dus geen oplossing bieden voor de inkomensverschillen tussen specialisten. Bovendien moet er een apart systeem ontwikkeld worden voor poliklinische zorg en dagbehandeling.
-
DRG’s worden bepaald op basis van de ontslagdiagnose. De ontslagdiagnose wordt gesteld op basis van relatief algemene parameters. Er is dus nog steeds sprake van asymmetrische informatie tussen zorgaanbieders en verzekeraars en het systeem is dus niet ideaal voor introductie van marktwerking.
De overheid heeft daarom besloten om een model te ontwerpen dat wel aan bovenstaande eisen voldoet: een model met goed gedefinieerde zorgproducten die zowel polikliniek, dagbehandeling en klinische zorg omvatten en waarbij het honorarium van de specialist is inbegrepen. Deze zorgproducten worden ‘Diagnose Behandeling Combinatie’ (DBC’s) genoemd. In de volgende paragraaf zal dit model uitvoerig worden geanalyseerd.
1.4 Het Diagnose Behandeling Combinatie model
Het DBC- model is gebaseerd op de in de vorige paragraaf reeds genoemde zorgproducten: de Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s). DBC’s zijn medische procesbeschrijvingen. Zij omvatten het geheel van activiteiten van ziekenhuis en medisch specialist dat voortvloeit uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de medische specialist in het ziekenhuis consulteert (Infokaart DBC-zorg, 2004). De zorgvraag (diagnose) wordt dus gekoppeld aan het daartoe geleverde zorgaanbod (begeleiding, diagnostiek en behandeling) (Ineveld et al., 2002). 13
Zorgaanbieders moeten met zorgverzekeraars jaarlijks over deze DBC’s onderhandelen. De uitkomst van die onderhandelingen bepaald de hoeveelheid en de prijs van de productie van de zorgaanbieder voor dat jaar. Er is dus sprake van een open-eind financiering, het aanbod staat niet van tevoren vast. Ook moet er onderhandeld worden over de kwaliteit van de geboden zorg.
Aangezien het DBC- model pas net in werking is getreden is er nog niks bekend over de uitwerking van dit model op het economisch functioneren van de zorginstelling. In de volgende paragrafen zullen we daarom zelf een analyse maken van het DBCmodel. We zullen kijken waar de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders nou precies over gaan, wat de invloed van DBC’s zal zijn op de kwaliteit van de behandeling en waar zorgaanbieders op kunnen sturen. Om deze analyse te kunnen maken is het belangrijk om een aantal dingen te weten over DBC’s:
-
Wat ligt er van een DBC precies vast en waarover kan worden onderhandeld?
-
Wat zijn de incentives2 die van het DBC- model uitgaan naar de zorgaanbieder?
1.4.1 Waaruit bestaat een DBC?
Om te weten waar DBC’s uit bestaan is het nodig om de achtergrond en ontwikkeling van DBC’s te kennen. We zullen dit dus eerst beschrijven.
DBC’s zijn ontworpen door de wetenschappelijke verenigingen van specialisten. Ze zijn tot stand gekomen op basis van workshops en bijeenkomsten waaraan zowel specialisten als managers deelnamen. De mogelijke diagnoses van deze DBC’s zijn gerelateerd aan de Internationale Classificatie van Ziekten van de WHO (de zogenaamde ICD 9 indeling) 3 (Westerdijk et al., 2003). De behandelingen van de verschillende DBC’s zijn gemiddelden van de behandelingen zoals die door de
2
In de literatuur wordt het woord ”incentive” gebruikt als zijnde een prikkel die stimuleert tot het uitvoeren van bepaalde handelingen. Om verwarring te voorkomen is het woord in deze scriptie niet vertaald. 3 ICD 9 staat voor International Classification of Diseases, versie 9. Deze klassificering is in Nederland in 1996 ingevoerd als zijnde de officiële lijst van bestaande diagnoses (WHO, 2004).
14
specialisten zijn voorgesteld. Dit geld ook voor de tijdsduur die deze behandelingen vergen. Met betrekking tot de behandeling liggen voor elke DBC de volgende parameters vast: aantal en duur van consultaties, verpleegdagen, eventuele operaties, diagnostische procedures en laboratorium onderzoek. Voor elke handeling is de gemiddelde tijdsduur doorgerekend zodat per DBC de totale tijdsduur van de behandeling vastligt (Swenne- van Ingen et al., 2003). In de prijs van een DBC zijn verder inbegrepen: materiaal, afschrijvingen, personeel en een vergoeding voor de zorg die door medische specialisten, die aan de uitvoering van de aan DBC gerelateerde zorg verbonden zijn, wordt geleverd. De basis voor het laatstgenoemde ‘honorarium deel’ bestaat uit het uurtarief van specialisten wat voorlopig door het College Tarieven Gezondheidszorg is vastgesteld (CTG Nieuwsbericht, 2004).
Op basis van bovenstaande informatie lijkt het dat er over DBC’s inhoudelijk weinig valt te onderhandelen, de gehele behandeling inclusief diagnostiek en onderzoek ligt immers vast. Voordat we echter conclusies trekken zal zoals gezegd eerst gekeken worden naar de incentives van het DBC- model om een beter inzicht te krijgen in de motieven van zorgaanbieders.
1.4.2 Incentives
De wijze van bekostiging heeft invloed op het gedrag van zorgaanbieders, doordat er indirecte financiële incentives van uitgaan. Indirecte financiële incentives komen in elk bekostigingsmodel voor (Adams Dudley et al., 1998; Gosden et al., 2001). Om te kunnen bepalen hoe zorgaanbieders zich gedragen is het dus nodig om de incentives van het model te kennen. Daarom zullen we de verschillende incentives nu beschrijven en toepassen op het DBC-model.
Er zijn globaal vier soorten bekostigingsmodellen, met bijbehorende incentives, beschreven in de Amerikaanse literatuur:
15
1. Fee-for-service (FFS): dit houdt in dat de zorgaanbieder per verrichting een bepaald bedrag krijgt (Robinson, 2001; Adams Dudley et al., 1998; Gosden et al., 2001); 2. Capitation: dit houdt in dat de zorgaanbieder een budget heeft en dus maar een beperkt aantal verrichtingen kan uitvoeren; 3. Case-based reimbursement: dit houdt in dat de zorgaanbieder een van te voren bepaald bedrag ontva ngt per patiënt (Barnum et al., 1995); 4. Global budget: dit houdt in dat de zorgaanbieder een budget krijgt op basis van kostenposten (medicijnen, salarissen etc.). Dit systeem komt veel voor in ontwikkelingslanden. In Nederland wordt het niet gebruikt.
Case-based reimbursement is het meest van toepassing op het DBC-model alhoewel dit door Barnum et al. (1995) beschreven is aan de hand van ervaringen met het DRGmodel. De case-based reimbursement incentives zullen niet zo maar opgaan voor het DBC- model dus conclusies moeten voorzichtig worden getrokken.
Het FB-model is een FFS-systeem met een zogenaamd fixed fee schedule (een van te voren bepaald bedrag op basis van bepaalde parameters) en een budget limiet. Dit houdt in dat de zorgaanbieder per verrichting een vastgesteld bedrag krijgt en dat de totale uitgaven niet over een bepaald budget heen mogen gaan. Het FB- model zal tot 2008 blijven bestaan naast het DBC- model (hierover later meer). Dit ‘mixen’ van modellen heeft consequenties voor de incentives die van het systeem uitgaan en zal dus van invloed zijn op de onderhandelingen over DBC’s. Daarom moeten ook de incentives van het FB- model besproken worden.
Voor de volledigheid is het aardig om te vermelden dat in Nederland ook nog een capitation- model wordt gebruikt, namelijk om de huisartsen te financieren. Dit is echter buiten het bestek van deze scriptie. We zullen hier niet verder op ingaan en ons nu richten op de incentives die uitgaan van FFS en case-based reimbursement.
Een puur FFS- model leidt tot de volgende incentives (Gosden et al., 2001; Robinson, 2001; Adams Dudley et al., 1998; Barnum et al., 1995):
16
-
Het stimuleert zorgaanbieders om te concentreren op zorgintensieve, medisch ingewikkelde zorg (de ‘dure’ patiënt);
-
Het stimuleert tot duurzame kwaliteit op het gebied van onderzoek, intercollegiale samenwerking, innovatie etc.;
-
Het stimuleert tot overgebruik van middelen. De dreiging dat een zorgverzekeraar bij een te hoge declaratie naar een andere zorgverzekeraar kan gaan dempt deze incentive echter (Adams Dudley et al., 1998).
In Nederland is een budget limiet (het zogenaamde budgettaire kader zorg) ingesteld om te hoge kosten tegen te gaan. Dit heeft een dempende werking op overgebruik van middelen maar heeft geleid tot wachtlijsten. Van een extreme concentratie op dure patiënten in ons land is in de literatuur geen melding gemaakt.
Case-based reïmbursement leidt tot de volgende incentives (Barnum et al., 1995):
-
Het stimuleert tot verhoging van de productie;
-
Het stimuleert tot overbehandeling, ten einde de zorgproductie te verhogen;
-
Het stimuleert zorgaanbieders tot case-selectie, ten einde de zorgproductie te verhogen. Dit houdt in dat zorgaanbieders zich gaan concentreren op patiënten met DBC’s die hoge vergoedingen en lage verwachtte kosten in zich hebben of op patiënten met DBC’s waarbij een hoge kwaliteitswinst mogelijk is 4 ;
-
Het stimuleert tot kostenreductie aangezien per case een vast bedrag wordt verdiend;
-
Het stimuleert tot upcoding. Dit wil zeggen dat zorgaanbieders de neiging hebben om duurdere kostenhomogene groepen uit te kiezen dan nodig is;
Zoals reeds was vermeld zijn de bovenstaande incentives gebaseerd op ervaringen met het DRG- model. In het DBC-model zullen kostenreductie en upcoding minder voorkomen (Hirs en Hamoen, 2004). Kostenreductie is in het DBC-model moeilijker aangezien de totale behandeling is vastgelegd. De prikkel is er wel maar de mogelijkheden ertoe zijn veel kleiner. Hetzelfde geldt voor upcoding. Ook hier is geen prikkel voor maar upcoding komt
4
Hoge kwaliteit kan leiden tot meer productie (Adams Dudley et al., 1995).
17
minder voor naarmate de behandelingen gedetailleerder zijn vastgelegd (Barnum et al., 1995). DBC’s zullen echter ingedeeld worden in kostenhomogene groepen om de onderhandelingen te vergemakkelijken. Dit maakt het model weer iets meer toegankelijk voor upcoding omdat geprobeerd zal worden DBC’s te kiezen uit duurdere groepen. Hoeveel upcoding voor zal komen is vooralsnog moeilijk te zeggen.
Welke uitwerking incentives in de praktijk hebben is afhankelijk van hoe het bekostigingsmodel wordt gebruikt. Het werd al duidelijk het FB- model geen puur FFS systeem is en dat het DBC- model geen puur case-based reimbursement systeem is. Bovendien zullen de twee modellen tijdlang naast elkaar bestaan. In de volgende paragraaf gaan we daarom nader in op de invoering van het DBC-model en de uitwerking daarvan op het gedrag van zorgaanbieders.
1.4.3 Invoering van het DBC-model
In de eerste fase van de invoering van het DBC-model, dat is begonnen in jaunari 2005, zal over 10% van de totale ziekenhuisproductie in Nederland worden onderhandeld tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Dit deel van de productie is het zogenaamde B-segment. Volgens de overheid gaan deze onderhandelingen over prijs, capaciteit en kwaliteit van zorg (Infokaart DBC-zorg, 2004). Voor de overige 90% van de ziekenhuisproductie, het A-segment, bepaalt de overheid nog steeds de capaciteit en de prijs en blijft het FB-budget in stand. Hierbij dient te worden opgemerkt dat sommige zorgaanbieders veel meer met DBC’s moeten gaan werken dan andere zorgaanbieders, afhankelijk van hun casemix (Crommentuyn, 2005). In januari 2008 is gepland dat de gehele Nederlandse ziekenhuisproductie op DBC’s is overgestapt, tot die tijd bestaan de systemen naast elkaar waarbij elk jaar een groter deel van de zorgproductie overstapt op het DBC- model. Tegenstrijdige incentives in een mixed model, zoals in Nederland tot 2008 het geval is, wissen elkaar uit (Barnum et al., 1995). Dit zou voor de incentives van het mixed model, wanneer de zorgproductie voor beide modellen 50% zou zijn, de volgende consequenties hebben:
18
-
Het stimuleert tot een sterke afname van diagnostiek en laboratoriumonderzoek. In het DBC- model zijn deze twee parameters echter vastgelegd;
-
Het stimuleert licht tot meer productie van DBC-gefinancierde zorg.
Naarmate de zorgproductie voor een groter deel uit het FB-model cq. het DBC-model bestaat, zullen de incentives meer de kant opgaan van het model dat de overhand heeft. Volgens Crommentuyn (2005) bestaat de zorgproductie bij sommige zorgaanbieders nu al voor 40% uit DBC’s. Er zal tussen 2005 en 2008 dus variatie ontstaan in de incentives per zorgaanbieder.
Uit bovenstaande conclusies valt op te maken dat er bij de eerste onderhandelingen niet echt veel zal veranderen op basis van incentives. Een klein deel van de zorgaanbieders, zij die veel productie leveren uit het B-segment, zal zich gaan gedragen naar de incentives die uitgaan van het mixed model. Op korte termijn (ongeveer de periode 2006-2007) zullen alle zorgaanbieders zich naar de incentives van het mixed model gedragen. Op lange termijn, dus als het DBC- model volledig is ingevoerd in januari 2008, zal er een volledige verschuiving optreden in concentratie van zorgaanbieders op ‘dure’ patiënten (patiënten die zorgintensieve, medisch ingewikkelde zorg nodig hebben) naar patiënten met aantrekkelijke DBC’s. Het is nu mogelijk om een theoretische uitspraak te doen over wat er in de onderhandelingen over DBC’s gaat gebeuren.
1.4.4 Onderhandelingen over DBC’s
Samenvattend uit de voorgaande paragrafen is nu het volgende geconc ludeerd over DBC’s:
-
Inhoudelijk is er weinig ruimte om te onderhandelen over DBC’s aangezien de behandeling inclusief diagnostiek en laboratoriumonderzoek volledig vastligt;
-
Een direct effect van de introductie van het DBC- model is onwaarschijnlijk omdat het grootste deel van de zorgproductie nog wordt gefinancierd op basis van het FB- model. 19
-
Op korte termijn zijn de incentives van het mixed model van toepassing. Dit houdt slechts een zwakke incentive tot verhoging van productie in.
-
Op lange termijn zijn de incentives van het (op het DBC- model aangepaste) case-based reïmbursement model van toepassing. Dit houdt een stimulatie in tot meer productie. Gevolg hiervan is meer doelmatigheid, overbehandeling en case-selectie. Concentratie zou plaats kunnen vinden op patiënten met aantrekkelijke DBC’s ten einde een zo hoog mogelijke kostenreductie te bewerkstelligen of een zo hoog mogelijke kwaliteitswinst te boeken. Belangrijk is dat de overheid toezicht houdt op de registratie van DBC’s zodat upcoding wordt voorkomen.
In de onderhandelingen, die nu plaatsvinden, zal door zorgaanbieders voornamelijk worden geconcentreerd op het behouden van het budget (Gibbels, 2004). Dit is niet zo vreemd aangezien de productie voor het grootste gedeelte nog gefinancierd wordt door het FB- model en er op DBC’s dus niet veel te verdienen valt. Interessanter is om te zien wat er op de korte en lange termijn gaat gebeuren, te meer omdat de randvoorwaarden5 van het DBC-model dan vastliggen.
Op de korte termijn nemen we aan dat aan de randvoorwaarden is voldaan en dat de zorgproductie gemiddeld voor 50% wordt gefinancierd door het DBC-model. Uitgaande van de incentives van het mixed model zullen zorgaanbieders zich concentreren op het behalen van een zo hoog mogelijk volume van DBC’s. Dit kan worden behaald door een zo laag mogelijke prijs per DBC te bieden of een zo hoog mogelijke kwaliteit van de behandeling te bieden (Adams Dudley et al., 1998). Zorgaanbieders moeten dus concurreren op prijs of kwaliteit: er zou een low-end markt voor prijsvechters en een high-end markt voor kwaliteitsbieders kunnen ontstaan.
Als een zorgaanbieder op prijs wil concurreren is er een probleem: de hele behandeling ligt vast. Er kan dus niet bespaard worden op het verminderen of goedkoper maken van diagnostiek of laboratoriumonderzoek. Wel kan men besparen door goedkoper materiaal te gebruiken of door de tijdsduur van de behandeling te 5
Op dit moment zijn verzekerden nog niet volledig geïnformeerd en worden enkele aspecten van DBC’s nog aangepast zoals het uurtarief van specialisten.
20
verkorten (deze kosten zijn immers vastgelegd). Of dit praktisch mogelijk is de vraag. De tijdsduur per DBC is voor de specialist krap doordat de overheid de tijdsduur van de specialist, zoals deze is uitgewerkt door de wetenschappelijke verenigingen, verkort heeft om het budget macroneutraal te houden (Brouwer, 2005). Bovendien heeft de specialist geen financiële incentive om meer te produceren daar zijn uurloon vastligt (Groeneveld, 2004). Goedkoper materiaal kan niet ten koste gaan van kwaliteit want dat zal de zorgverzekeraar niet toestaan (dat zou klanten kunnen kosten). Natuurlijk kan door zorgprocessen te verbeteren, ge ïntegreerd ICT-gebruik etc. wel doelmatigheidswinst worden behaald waardoor de reële tijdsduur per DBC korter wordt en het ziekenhuis meer productie aan zou kunnen. Ook hoeft goedkoper materiaal niet persé ten koste te gaan van kwaliteit (los van de vraag of de zorgverzekeraar hierin überhaupt inzicht heeft). Ook kan men besparen op ‘secundaire’ kwaliteit van zorg zoals vermindering van verplegend personeel en afschrijvingen. Het is echter onwaarschijnlijk dat op korte termijn zorgprocessen zo veel kunnen worden verbeterd dat er een grote kostenreductie valt te behalen. Het lijkt daarom onwaarschijnlijk dat er op korte termijn een echte low-end markt zal ontstaan.
Als een zorgaanbieder op kwaliteit wil concurreren, moet dit wel inhouden dat zorgverzekeraars dit interessant vinden. Als dit het geval is zou er een ‘high-end’ markt voor zorg kunnen ontstaan waarbij de prijs per DBC duurder is maar de behandeling beter (Douma en Schreuder, 1992). Er zullen dan gespecialiseerde klinieken ontstaan die zich beperken tot één bepaalde behandeling waardoor opnameduur, kans op complicaties etc. minder is. De Canadese kliniek Shouldice, gespecialiseerd in liesbreuken, is een voorbeeld van een dergelijke zorginstelling (Gawande, 2002). Het is echter tot nog toe zeer moeilijk gebleken om kwaliteit te meten. Zorgverzekeraars en consumenten kunnen dus onmogelijk goed inzicht hebben in de kwaliteit van zorgaanbieders. Het lijkt daarom ook onwaarschijnlijk dat een high-end markt op korte termijn zal ontstaan.
Op lange termijn, dat wil zeggen na 2008 als het DBC-model volledig is ingevoerd, zullen zorgaanbieders zich gaan gedragen naar de incentives die van het DBC-model uitgaan (aangepast case-based reimbursement model). Dat houdt in dat zorgaanbieders nog meer productie zullen willen leveren met als gevolg case-selectie en kans op overbehandeling. 21
Onder deze omstandigheden is het goed denkbaar dat een low-end markt voor gezondheidszorg ontstaat. Zorginstellingen hebben dan ruim de tijd gehad om zorgprocessen aan te passen. Er zou dan een sterke concentratie kunnen ontstaan van zorgaanbieders op DBC’s waarbij veel kostenreductie valt te behalen. De verschuiving naar DBC’s waar relatief veel kostenreductie valt te halen maakt het waarschijnlijk dat klinieken zich sterk gaan specialiseren op die DBC’s. Deze specialisatie gebeurt vanuit de wil om lage prijzen te kunnen bieden. In de onderhandelingen zullen zorgaanbieders zich dus als eerste op deze DBC’s gaan richten. Ook onder deze omstandigheden zal een ‘high-end’ markt voor kwaliteit alleen kunnen ontstaan als het mogelijk is om kwaliteit te meten. Nu is het denkbaar dat dit in 2008 mogelijk is. Nu al wordt reeds gesproken over indicatoren (IGZ, 2003), ratings (Bruins Slot, 2005) en gecombineerde visitaties om objectieve kwaliteitsmeting mogelijk te maken. Als we ervan uitgaan dat op de lange termijn objectieve kwaliteitsmeting mogelijk is zouden zorgaanbieders op kwaliteit kunnen gaan concurreren om daardoor hun productie te vergroten. Zorgaanbieders zullen zich dan gaan richten op de DBC’s waar de grootste kwaliteitswinst te behalen valt.
Specialisatie op prijs of kwaliteit is een wenselijk middel om de productie te kunnen verhogen, overbehandeling van de patiënt is dat uiteraard niet. Om dit tegen te gaan zal de overheid moeten ingrijpen. De overheid kan dit doen door middel van kwaliteitsindicatoren (de Haes et al, 1999). Deze indicatoren zouden op maat per behandeling moeten weergeven wanneer een ingreep moet plaatsvinden. In hoofdstuk 4 zullen we hier verder op terug komen.
Samenvattend kan nu een antwoord gegeven worden op de eerste twee deelvragen. De werking van het FB-model en het DBC-model en het effect van de financiële incentives die van beide modellen uitgaan is zodanig dat:
-
In de onderhandelingen direct na invoering van het DBC-model er bijna niks zal veranderen;
-
Op korte termijn slechts onderhandeld zal worden over de prijs van DBC’s. De kwaliteit dient globaal via prestatie-contracten gewaarborgd te worden maar speelt verder in de onderhandelingen geen rol; 22
-
Op korte termijn de prijs van DBC’s niet veel verder zal dalen dan de prijs die door de overheid is vastgesteld;
-
Op korte termijn de kwaliteit van DBC’s gelijk zal blijven of licht zal dalen;
-
Op lange termijn concurrentie zou kunnen optreden met betrekking tot DBC’s die hoge vergoedingen en lage verwachtte kosten in zich hebben: er zou een low-end markt kunnen ontstaan;
-
Op lange termijn concurrentie zou kunnen optreden met betrekking tot DBC’s die veel kwaliteitswinst in zich hebben: er zou een high-end markt kunnen ontstaan;
-
Op lange termijn de prijs van DBC’s met hoge relatieve vergoedingen verder zou kunnen dalen omdat er doelmatiger wordt gewerkt. De kwaliteit van deze DBC’s zal moeten worden gewaarborgd door middel van prestatiecontracten/kwaliteitsindicatoren;
-
Op lange termijn de prijs van DBC’s met hoge potentiële kwaliteitswinst zou kunnen stijgen omdat deze DBC’s kwalitatief sterk stijgen.
-
Op lange termijn kans bestaat op overbehandeling. De overheid zal hier moeten ingrijpen door middel van kwaliteitsindicatoren.
Uit bovenstaande antwoorden op de eerste twee deelvragen blijkt dat op lange termijn voor een aantal DBC’s de prijs zal dalen en de kwaliteit gelijk blijft of daalt en voor een aantal DBC’s de prijs en de kwaliteit zullen stijgen. Het is voor geen enkele DBC zo dat de prijs zal dalen en de kwaliteit zal stijgen. Zorgaanbieders zullen zich dus op één van deze aspecten moeten richten: prijs of kwaliteit. Hoe ze dit moeten doen komt in de volgende paragraaf aan de orde.
1.4.5 Strategieën voor zorgaanbieders
Op lange termijn wordt het voor zorgaanbieders belangrijk om de juiste DBC’s uit te kiezen, afhankelijk van hun bedrijfsstrategie. Gaat een zorgaanbieder voor lage prijzen, dan moet er gestuurd worden via de tijdsduur van de behandelingen, verla ging van marginale kosten (materiaal e.d.) en behandelingen die passen bij DBC’s met hoge vergoedingen en lage kosten. Dit houdt in dat zorgprocessen zeer goed op elkaar moeten zijn afgestemd, de logistiek goed is en de ICT volledig is geïntegreerd (Adams Dudley et al., 1998; Bruynzeel, 2003). 23
Gaat een zorgaanbieder voor hoge kwaliteit, dan moet er gestuurd worden op goede specialisten, hoogwaardige medische technologie en behandelingen die passen bij DBC’s die hoge kwaliteitswinst in zich hebben. Dit houdt in dat men specialisten moet zien aan te trekken die zich bewezen hebben binnen hun vakgebied en dat men de technologie constant moet vernieuwen. Mortaliteit, co- morbiditeit en verpleegduur moeten significant lager zijn dan bij de concurrentie (Bruins Slot en Schouten, 2005).
Deze studie beperkt zich tot het B-segment van DBC’s in 2005 en hoe de kwaliteit van de onder deze DBC’s vallende behandelingen zou kunnen veranderen. Op basis van de analyse kan gesteld worden dat de kwaliteit van DBC’s slechts verandert bij die DBC’s waar in de behandeling een potentieel hoge kwaliteitswinst te behalen is. In hoofdstuk 4 zal hier verder op in worden gegaan. Om te bepalen welke DBC’s een hoge kwaliteitswinst in zich hebben moeten eerst de klinische processen in beeld worden gebracht hetgeen in het volgende hoofdstuk zal gebeuren.
24
2. B-segment Diagnose Behandeling Combinaties
2.1 De diagnoses in het B-segment
In dit hoofdstuk zullen we nader ingaan op de klinische processen achter de DBC’s van het huidige B-segment. De gegevens zijn in eerste instantie verkregen uit standaard leerboeken voor geneeskunde. De diagnostiek is hierbij aangevuld met gegevens uit het Diagnostisch Kompas en de Nederlands Huisartsen Genootschapstandaarden (NHG standaarden). Voor de behandeling zijn richtlijnen en protocollen geraadpleegd. Tot slot is dit alles aangevuld met artikelen uit de PubMed database over de nieuwste gegevens betreffende ziekteduur en technische ontwikkelingen.
De diagnoses van de DBC’s in het B-segment zijn momenteel afkomstig uit vijftien verschillende specialismen en beslaan twintig soorten aandoeningen (DBConderhoud, 2004). Voor deze aandoeningen bestaan verschillende DBC’s. Zo is de behandeling (en dus ook de DBC) van spataderen door de heelkunde anders dan de behandeling van spataderen door de dermatologie. Bovendien zijn er meerdere behandelingen mogelijk en kunnen deze behandelingen uitgevoerd worden op de polikliniek, dagopname of in de kliniek. Hierdoor neemt het aantal DBC’s per diagnose snel toe. Om het overzicht te bewaren is het daarom handig om de diagnoses weer te geven aan de hand van de DBC-categorieën en specialismen waarin deze zijn ingedeeld (zie tabel 1). Vervolgens zullen, om de tweede deelvraag duidelijk te beantwoorden, alle klinische processen per specialisme en DBC-categorie tot in detail worden besproken.
25
2.1.1 Heelkunde: Liesbreuk (hernia inguinalis)
Vaststellen diagnose Een liesbreuk is een uitstulping van het buikvlies door een zwakke plek of opening in de buikwand (Bonjer et al., 2002). De patiënt presenteert zich meestal met een, al dan niet pijnlijke, zwelling in de lies. Soms is er sprake van meerdere zwellingen. De chirurg kan door middel van lichamelijk onderzoek vaststellen dat het om een liesbreuk gaat en om wat voor soort breuk het gaat. Normaal gesproken is hier niet meer dan één consult voor nodig. In 95% van de gevallen is geen aanvullend onderzoek nodig. Indien er twijfel over de diagnose bestaat kan een echo, een CT-scan of herniografie gedaan worden. Echografie is alleen betrouwbaar indien de liesbreuk ook klinisch aanwezig is. Een CT-scan wordt alleen gedaan indien er ook een verdenking is op een tumor. Herniografie is een invasief onderzoek dat geldt als de gouden standaard. Het wordt alleen gebruikt indien de klachten va n de patiënt duidelijk passen bij een hernia maar het lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen voor een zwelling geeft.
26
Behandeling Een symptomatische liesbreuk is een operatie- indicatie. Dat wil zeggen dat de patiënt klaagt over pijn en/of cosmetische klachten heeft. Bij sommige breuken is er kans op inklemmen van buikinhoud in de breuk, dit is gevaarlijk en vormt een acute operatieindicatie. Een asymptomatische liesbreuk, dus een liesbreuk waarbij bovenstaande zaken niet van toepassing zijn, wordt conservatief behandeld. De patiënt mag naar huis en wordt geïnstrueerd om zich te melden bij een ziekenhuis indien één van bovenstaande klachten zich voordoen.
Indien wordt geopereerd kan de chirurg behandelen volgens drie technieken: conventioneel (techniek volgens Shouldice), ‘tension free’ (techniek volgens Lichtenstein), minimaal invasief (endoscopische techniek). De conventionele wijze houdt in dat de breuk wordt dichtgenaaid. De ‘tension free’ techniek houdt in dat de breuk niet wordt dichtgenaaid maar dat er een soort matje overheen wordt gelegd (een prothese). Bij de endoscopische techniek tenslotte wordt er een ‘mesh’ (ook een soort prothese) tussen het peritoneum en de buikwand geplaatst. Dit wordt laparoscopisch gedaan, er wordt dus bijna niet gesneden. De voor- en nadelen van deze technieken zijn als volgt (Bonjer et al., 2002; Schmedt et al., 2004; Memon et al., 2004):
Conventioneel: -
Er wordt geen gebruik gemaakt van een vreemd lichaam;
-
Er ontstaat meer postoperatieve pijn dan bij de andere technieken;
-
Recidiefpercentage van 6-10% na vijf jaar;
-
Operatie kan onder lokale anesthesie worden uitgevoerd.
‘Tension free’: -
Ingreep is technisch minder moeilijk dan andere technieken;
-
Minder postoperatieve pijn dan bij conventionele wijze maar meer dan bij minimaal invasieve wijze;
-
Recidiefpercentage van 1-5% na 2 jaar;
-
Operatie kan onder lokale anesthesie worden uitgevoerd.
Endoscopisch: 27
-
Kent een leercurve met potentieel ernstige complicaties;
-
Minst postoperatieve pijn van alle technieken;
-
Sneller herstel dan bij andere technieken;
-
Heeft een langere operatieduur;
-
Recidiefpercentage is 1-5% na 2 jaar;
-
Kosten operatie hoger door gebruik endoscopische materialen en langere operatieduur. Deze kostenstijging wordt echter ongedaan gemaakt door het snellere herstel van de patiënt;
-
Operatie kan alleen onder narcose worden uitgevoerd.
Indien er sprake is van multipele breuken kan de techniek volgens Stoppa worden toegepast. Dit is een soort ‘tension- free’ behandeling waarbij via een open benadering een zeer grote mesh wordt ingebracht, tussen het peritoneum en de buikwand, ter overdekking van alle potentiële breukpoorten. Alle behandelingen kunnen op de dagbehandeling worden uitgevoerd. Het herstel duurt bij een open operatie gemiddeld 2.9 dagen en bij een laparoscopische ingreep gemiddeld 1.7 dagen (Onofrio et al., 2004).
Tabel 2.2: Klinisch Proces Liesbreuk
2.1.2 Heelkunde: Varices
Vaststellen diagnose Het ontstaan van varices, of spataderen, heet varicosis (Bonjer, 2002). Varicosis kan primair zijn of secundair. Primaire varicosis wil zeggen dat de varices plotseling ontstaan, de aanleiding is onbekend. Primaire varicosis is niet ernstig en wordt over het algemeen door de dermatoloog behandeld. Secundaire varicosis wil zeggen dat de varices optreden als gevolg van een obstructie, bijvoorbeeld door een tumor of (eerder doorgemaakte) diepveneuze trombose. Er is
28
dan vaak sprake van beschadiging van één of meerdere venen waardoor veneuze insufficiëntie optreed. Deze venen moeten dan chirurgisch worden verwijderd.
Bij het consult moet dus onderscheid worden gemaakt tussen primaire of secundaire varicosis. Dit wordt gedaan op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Anamnese en lichamelijk onderzoek hebben in dit geval een lage sensitiviteit en specificiteit, vandaar dat het altijd nodig is om aanvullend onderzoek te doen. Het aanvullende onderzoek bestaat uit een zogenaamd kleurenduplexechogram. Dit is een echo waarbij de doorstroming van het veneuze systeem in beeld wordt gebracht. Op deze manier kan de chirurg duidelijk zien welke venen niet goed doorbloed worden en zo de behandeling bepalen. Voor het hele onderzoek is één consult voldoende.
Behandeling Wanneer slechts de oppervlakkige venen zijn aangedaan, wat meestal het geval is bij primaire varicosis, volgt er geen operatie maar kan volstaan worden met zogenaamde sclerocompressietherapie. Dit wordt meestal door een dermatoloog gedaan. De therapie houdt in dat een bepaalde vloeistof in de varix wordt gespoten waardoor bloedstolling ontstaat. De varices klappen hierdoor dicht en verschrompelen. Dit wordt meestal door een dermatoloog behandeld. Een soortgelijke therapie kan worden uitgevoerd met behulp van lasertechniek, radio-ablatie en flitslamptherapie (Berrety et al., 2004; Terruya en Ballard, 2004). Van deze technieken is nog niet aangetoond dat ze kwalitatief beter zijn dan sclerocompressietherapie. De behandeling kan op de dagbehandeling worden uitgevoerd. Er is geen verdoving nodig. Het herstel is onmiddellijk, de patiënt hoeft geen rust te houden. Na de behandeling dient twee weken een steunkous te worden gedragen (NHG-standaard, 2005). Na twee weken volgt controle door de dermatoloog. Eventuele overgebleven varices worden nabehandeld met sclerocompressietherapie. Als het resultaat bevredigend is wordt nog vier weken een steunkous gedragen.
Is er sprake van secundaire varicosis dan is dit een operatieve indicatie. De volgende drie vaatstelsels kunnen zijn aangedaan: de vena saphena magna/parva, de venae perforantes en het diep- veneuze stelsel. Voor het diep-veneuze stelsel bestaat geen behandeling, de andere twee stelsels kunnen worden weggehaald. Dit weghalen wordt ‘stripping’ genoemd. 29
Voor het strippen van de vena saphena magna/parva bestaan verschillende technieken. Er is tussen deze technieken geen significant verschil ten aanzien van duur of kwaliteit (Perrin et al., 2003). Sinds kort is er echter wel een nieuwe techniek beschikbaar waarbij met een laser de vena saphena magna van binnenuit wordt dichtgebrand (Endovenous Laser Treatment). Er is helaas nog geen vergelijking met de resultaten van open technieken in de literatuur te vinden. Het strippen van de venae perforantes kan alleen endoscopisch, dit wordt een SEPSprocedure genoemd (subfascial endoscopic perforating vein surgery) (Tawes et al, 2003; Van Damme et al., 2001). Open stripping van de venae perforantes (Linton operatie) geeft zeer veel problemen met wondgenezing en is dus niet aan de orde.
Alle behandeling kunnen onder lokale verdoving of onder narcose worden uitgevoerd, afhankelijk van wat de patiënt wil. Alle behandelingen kunnen op de dagbehandeling worden uitgevoerd. Aanvullend op beide behandelingen kan eventueel nog sclerocompressietherapie of convolutectomie (chirurgisch verwijderen van oppervlakkige varices) worden uitgevoerd (Bonjer et al., 2002). Het herstel na beide ingrepen duurt gemiddeld 2 dagen (Stuart et al., 1997; Scavee et al., 2003).
Tabel 2.3: Klinische processen varices
2.1.3 Inwendige Geneeskunde: Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus is een aandoening waarbij glucose niet meer door cellen uit het bloed wordt opgenomen (Souhami, 2002). De stof insuline is hierbij van cruciaal belang. Insuline wordt gemaakt in de pancreas en is nodig om glucose de cel in te transporteren.
30
De oorzaak van Diabetes Mellitus is bij volwassenen voor 85% (in Nederland) te wijten aan resistentie van cellen tegen insuline, dit heet Diabetus Mellitus type 2. In ongeveer 10% van de gevallen is er sprake van te weinig of geen insuline productie door de pancreas, dit heet Diabetes Mellitus type 1. De overige vijf procent van oorzaken van Diabetus Mellitus is voornamelijk tijdelijke inductie door zwangerschap (zwangerschapsdiabetus) en een zeer klein percentage zeldzame syndromen (genetische defecten in insuline productie e.d.). Het grote probleem van de ziekte zijn de complicaties die kunnen voorkomen bij patiënten die langdurig te hoge glucosewaarden in hun bloed hebben. Deze complicaties bestaan uit beschadigingen van de capillairen van oog, nieren en extremiteiten met als gevolg retinopathie (oogaandoeningen), nierinsufficiëntie en niet genezende ulcera. Ook is er verhoogde kans op hartaandoeningen en neuropathie. Dit houdt in dat de patiënt regelmatig gecontroleerd zal moeten worden nadat de diagnose is gesteld.
Vaststellen diagnose Bij het consult stelt de arts, door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek, vast of het klinisch beeld voldoet aan Diabetes Mellitus. Voldoet het klinisch beeld, dan wordt het volgende aanvullende onderzoek gedaan: (Diagnostisch Kompas, 2005; NHG-standaard 2005):
1. Bevestiging van de diagnose. Dit gebeurt door de glucosewaarden in het bloed te bepalen en dit enkele dagen later te herhalen. Zijn beide malen de glucosewaarden verhoogd dan duidt dit op Diabetes Mellitus; 2. Onderscheid tussen Diabetes Mellitus type 1 en type 2. Dit gebeurt door ketonwaarde in de urine te bepalen. De aanwezigheid van ketonen duidt op Diabetes Mellitus type 1; 3. Risico- inventarisatie en opsporing van complicaties. Hiertoe wordt: -
Bloed en urine afgenomen om de nierfunctie en het risico op hart- en vaatziekten te bepalen;
-
De Quetelet- index wordt bepaald om te zien of iemand buitengewoon hoog boven een gezond gewicht zit;
-
Fundoscopie uitgevoerd door de oogarts ter bepaling van eventuele rethinopathie; 31
-
Specifieke voetcontrole uitgevoerd door de arts op (beginnende) ulcera.
Het kost dus minimaal drie consulten om de diagnose vast te stellen: één keer om het klinisch beeld vast te stellen en bloed en urine te analyseren, één keer om nogmaals deze bepaling te herhalen en één keer om de uitslag en het verdere beleid vast te stellen. Als de infrastructuur aanwezig is kan de patiënt zich uiteraard ook laten prikken bij een laboratorium of iets dergelijks waardoor er slechts twee consulten nodig zijn. In het zeer zeldzame geval dan de Diabetes Mellitus op een zeldzaam syndroom berust, zal verder aanvullend onderzoek gedaan moeten worden, we laten dit hier buiten beschouwing.
Bij zwangerschapsdiabetes wordt ook de glucosewaarde in het bloed bepaald. Als Vervolgens wordt 75 g. glucose toegediend en 2 uur later wederom de glucosewaarde in het bloed bepaald. Als bij beide tests de glucosewaarde te hoog is, is er sprake van Diabetes Mellitus. Zes tot acht weken post-partum moet de patiënt opnieuw gecontroleerd worden om Diabetes Mellitus type 2 uit te sluiten.
Behandeling De behandeling van Diabetes Mellitus type 2 wordt door de internist poliklinisch gedaan, de patiënt wordt dus niet opgenomen. Bij de behandeling wordt een onderscheid gemaakt tussen obese patiënten en niet-obese patiënten (Souhami, 2002; Richtlijn DM2, 2004; NHG-standaard 2005). Voor beide bestaat de behandeling de eerste 3 maanden uit het omlaag brengen van glucosewaarden door veranderen van lifestyle, meer beweging en dieet. Als na 1-3 maanden de glucosewaarden in het bloed nog steeds te hoog zijn wordt een glucoseverlagend middel voorgeschreven. Voor obese patiënten heeft Metformine de voorkeur omdat hierbij geen gewichtstoename optreed, voor niet-obese patiënten hebben SU-derivaten de voorkeur omdat ze kortdurend werken en de duur van een eventuele hypoglycemie (te lage glucosewaarde in het bloed; kan bewusteloosheid veroorzaken) dus lager is. De huisarts controleert per 2-4 weken de glucosewaarden in het bloed en past eventueel de dosis van de medicatie aan. Als na 1-3 maanden de glucosewaarden nog steeds te hoog zijn krijgt de patiënt een combinatietherapie van glucoseverlagende middelen. Voor obese patiënten is dat 32
Metformine in combinatie met SU-derivaten, TZD’s of Metglinitiden (er is geen duidelijk voordeel aangetoond van één van deze middelen in combinatie met Metformine). Voor niet-obese patiënten zijn dat SU-derivaten in combinatie met Metformine of TZD’s (ook hier zijn beiden middelen kwalitatief ongeveer gelijk). Wanneer blijkt dat de glucosewaarden nog steeds slecht te controleren blijken wordt begonnen met directe toediening van insuline. De patiënt moet elke drie maanden langskomen voor controle. Deze controle bestaat uit een consult waarbij naar welbevinden wordt gevraagd en glucose wordt gemeten. Eens per jaar moet er een uitgebreide controle plaatsvinden waarbij opnieuw de gehele risico- inventarisatie plaatsvindt (zie diagnostiek, stap 3).
De behandeling van Diabetes Mellitus type 1 wordt eveneens poliklinisch door de internist gedaan, de patiënt hoeft niet te worden opgenomen. Bij Diabetes Mellitus type 1 is er sprake van insuline deficiëntie (Souhami, 2002). De patiënt moet daarom kunstmatig de insuline secretie nabootsen. Volgens de huidige therapie is dit het beste mogelijk door ‘s ochtends een basale hoeveelheid en na elke maaltijd een extra hoeveelheid insuline te spuiten (Richtlijn zelfcontrole, 2005). ’s Ochtends moet een zogenaamd langwerkend insuline worden gespoten. Dit is een chemische vorm van insuline die langdurig in het bloed blijft zitten. Na elke maaltijd moet een kortwerkend insuline worden gespoten om de extra hoeveelheid binnengekomen glucose op te kunnen vangen. In de literatuur wordt melding gemaakt van een groot aantal verschillende insulinepreparaten waar de arts mee kan behandelen. Er wordt geen melding gemaakt van vergelijkingen tussen deze preparaten. De controlefrequentie door de arts is hetzelfde als bij Diabetes Mellitus type 2.
Zwangerschapsdiabetes is vaak asymptomatisch (Souhami, 2002). Te hoge glucosewaarden kunnen echter leiden tot o.a. macrosomie bij de vrucht. De patiënt moet dieet houden en vaak met insuline behandeld worden. Poliklinisch wordt de patiënt elke drie weken behandeld door de internist om glucosewaarden te meten, vanaf de 33e zwangerschapsweek dient dit wekelijks te gebeuren (Hoogenberg et al., 2002). Rond de 20e zwangerschapsweek wordt fundoscopie door de oogarts gedaan. Verder zijn er gynaecologische protocollen voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes om de zwangerschap in goede banen te leiden, deze zullen hier buiten beschouwing worden gelaten. 33
Tabel 2.4: Klinische processen diabetes mellitus
2.1.4 KNO: Keel- en neusamandelen (adenoïden en tonsillen)
Adenoïden en tonsillen zijn lymfe-epitheliale structuren die de luchtwegen beschermen tegen infecties (Becker et al., 1989). Deze structuren kunnen ontsteken hetgeen keelpijn klachten geeft. Deze klachten worden normaal gesproken behandeld door de huisarts. De KNO-arts (keel-neus-oor arts) behandeld adenoïden en tonsillen alleen als er sprake is van chronische recidiverende infecties (Diagnostisch Kompas, 2005; NHG-standaard, 2005).
Vaststellen diagnose De diagnose chronische tonsillitis wordt gesteld op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en het bloedbeeld (NHG-standaard, 2005; Becker et al, 1989; Diagnostisch Kompas, 2005). Eén consult is voldoende voor het stellen van de diagnose. Bij het lichamelijk onderzoek kan blijken dat er naast chronische tonsillitis sprake is van een peritonsillair abces. Dit een gevolg van de ontsteking dat ook behandeld zal moeten worden.
34
Behandeling Chronische tonsillitis is een operatie- indicatie. De operatie kan op de dagbehandeling worden uitgevoerd en kan plaatsvinden onder lokale verdoving of onder narcose. Kinderen worden altijd onder narcose behandeld. De tonsillen worden altijd geheel verwijderd (Becker et al., 1989). Het herstel duurt gemiddeld 14 dagen (NHGstandaard, 2005). Als er sprake is van een abces zal dit eerst worden gedraineerd waarna alsnog tonsilectomie plaatsvindt (Becker et al., 1989). Tussen deze twee behandelingen zit gemiddeld 4 dagen. Het abces wordt gedraineerd onder lokale verdoving (endotracheale anesthesie) en kan op de dagbehandeling worden uitgevoerd.
Tabel 2.5: Klinische processen adenoïden en tonsillen
2.1.5 Gynaecologie: Cervixafwijkingen
Afwijkingen aan de cervix uiten zich meestal door vaginaal bloedverlies buiten de normale menstruatieperiode. Het kan ook dat bij screening pathologische afwijkingen worden gevonden bij vrouwen die geen klachten hebben (Diagnostisch Kompas, 2004; Heineman et al., 1999; NHG-standaard 2003). Afwijkingen aan de cervix hebben een hoge kans om maligne te ontaarden. Vandaar dat verwijzing naar de gynaecoloog altijd is geïndiceerd.
Vaststellen diagnose Anamnese en lichamelijk onderzoek wordt verricht om de soort en de oorzaak van de bloeding te bepalen (Diagnostisch Kompas, 2005). Aanvullend wordt vervolgens standaard onderzocht of er sprake is van zwangerschap (door verdikking van het baarmoederslijmvlies kunnen bij zwangerschap bloedingen optreden). Dit wordt gedaan door urineonderzoek. Verder aanvullend onderzoek gebeurt alleen als
35
anamnese en lichamelijk onderzoek daar aanleiding toe geven. De mogelijke tests bestaan uit:
-
HB, trombocyten en stollingsfactoren in het bloed: is geïndiceerd bij vrouwen die meer dan drie maanden abnormaal veel bloedverlies hebben geleden;
-
PCR (uitstrijk) voor chlamydia trachomatis: is geïndiceerd bij vrouwen die verdacht worden op een SOA;
-
Vaginale echo: is geïndiceerd bij vrouwen die abnormaal veel bloedverlies hebben geleden en waarbij een palpabele afwijking is te voelen;
-
Cervixcytologie, colposcopie, aspiratie, hysteroscoopie: is geïndiceerd bij vrouwen die verdacht worden op (pre)maligne afwijkingen.
Voor aspiratie en hysteroscopie moet een aparte afspraak worden gemaakt, er volgt dus een tweede consult. Bij deze onderzoeken worden NSAID’s gegeven voor pijnstilling (geen verdere verdoving). De onderzoeken kunnen op dagbehandeling worden uitgevoerd. Curettage is niet langer gebruikelijk aangezien aspiratie minder belastend is voor de patiënt en kwalitatief dezelfde uitkomsten heeft (Oliveira et al 1995).
Behandeling Overvloedig bloedverlies is meestal idiopathisch, er wordt verondersteld dat het op en hormonale ontregeling berust. Om overvloedig bloedverlies snel te doen stoppen worden gedurende 10 dagen progestagenen voorgeschreven (NHG-standaard vaginaal bloedverlies, 2003). Mogelijke progestagenen zijn: medroxyprogesteron, lynestrenol of norethisteron. De bloedingen stoppen dan binnen 2 dagen. Zeven dagen na beëindiging van de kuur volgt controle en is te overwegen om na te behandelen met een sub-50 pil (anticonceptiepil), indien er nog steeds lichte bloedingen zijn.
Chlamydia trachomatis is makkelijk te behandelen met een éénhapskuur azytromicine (LCI, 2000). Om terugkeer van de infectie te voorkomen moet ook de partner behandeld worden. De patiënt hoeft niet terug te komen voor controle.
Indien er sprake is van een carcinoom of een premaligne afwijking dient extra aanvullend onderzoek naar metastasering te worden gedaan (Heineman et al., 1999; 36
WOG richtlijn cervixcarcinoom, 2004). Standaard wordt een x-thorax en een echo van de lever gemaakt. Bij twijfel wordt een CT-scan van thorax en buikholte en een MRI van het kleine bekken gemaakt. Op basis van onderzoek wordt vervolgens de stadiëring van de tumor bepaald, hetgeen bepalend is voor de behandeling. Er zijn 3 mogelijke behandelingen:
1. Lisexcisie/conisatie: hierbij wordt de cervix gedeeltelijk verwijderd. Deze behandeling kan alleen worden uitgevoerd wanneer de tumor zeer klein is. 2. Radicale hysterectomie: Hierbij wordt de gehele uterus verwijderd evenals de omringende lymfeklieren. Dit gebeurt bij grotere tumoren die niet zijn ingegroeid in omliggende structuren. 3. Radiotherapie: Hierbij wordt de tumor slechts bestraald in de hoop dat het verdwijnt. Dit gebeurt bij geïnfiltreerde tumoren.
Lisexcisie is de behandeling van eerste keuze bij premaligne afwijkingen van de cervix (Heineman et al., 1999). Bij deze methode wordt met behulp van diathermie de gehele transformatiezone tot een diepte van 5 millimeter verwijderd. De behandeling vindt poliklinisch plaats onder lokale anesthesie. Iets invasiever is de conisatietechniek. Conisatie vindt in de kliniek plaats, de patiënt moet dus worden opgenomen. De behandeling vindt plaats onder narcose (WOG richtlijn cervixcarcinoom, 2004). De operatie vindt vaginaal plaats, er wordt een ‘conus’ (een kegelvormig stuk weefsel) weggenomen uit de cervix. Het herstel duurt twee dagen. De conus wordt onderzocht in het laboratorium en na zes weken wordt een nieuwe afspraak gemaakt om de follow- up te bespreken. Indien de randen van de conus tumorvrij zijn is de behandeling afgelopen, anders volgt hysterectomie. Bij zowel lisexcisie als conisatie volgen 4 nacontroles: een aantal dagen na de ingreep en respectievelijk zes, twaalf en vierentwintig maanden na de ingreep.
Hysterectomie vindt in de kliniek plaats, de patiënt moet dus worden opgenomen. De operatie vindt plaats onder narcose en kan laparoscopisch, vaginaal of abdominaal uitgevoerd worden. Voor- en nadelen van de behandelingen zijn als volgt (Garry et al., 2004):
37
-
Meer majeure complicaties bij laparoscopische hysterectomie dan bij abdominale hysterectomie, geen verschil in majeure complicaties met vaginale hysterectomie;
-
Langere operatieduur bij laparoscopische techniek dan bij andere technieken;
-
Minder postoperatieve pijn bij laparoscopische techniek dan bij andere technieken;
-
Herstel bij laparoscopische techniek drie dagen na de operatie, vier dagen bij andere technieken.
Na de operatie vindt een follow- up plaats om gevolgen van de operatie te bespreken, met name op seksueel en psychosociaal gebied. Dit kunnen meerdere consulten zijn afhankelijk van wat de patiënt wil.
Radiotherapie gebeurt op twee manieren: inwendige bestraling (brachytherapie) en uitwend ige bestraling (WOG richtlijn cervixcarcinoom, 2004; Kal et al., 2005, AMCrichtlijn cervix carcinoom, 2005). De patiënt wordt in de kliniek opgenomen en krijgt gedurende vijf weken vijf bestralingsfracties per week. Vervolgens wordt inwendig bestraalt, dit gebeurt één of twee keer, afhankelijk van de grootte van de tumor. De patiënt krijgt plaatselijke verdoving, vervolgens worden een aantal bronhouders bij de cervix gebracht met radioactief materiaal. De bronhouders blijven een aantal uur zitten (afhankelijk van grootte en plaats van de tumor) en worden er dan weer uitgehaald. Tijdens de radiotherapie wordt ook chemotherapie toegediend (WOG richt lijn cervixcarcinoom, 2004; Kal et al., 2005; Symonds et al., 2004; Duenas-Gonzales et al., 2003). Van de verschillende cytostatica is gebleken dat cisplatine het enige medicijn is wat een significante verbetering tot gevolg heeft, wat dan ook gedurende de volledige behandeling wordt toegediend. De totale duur van de behandeling is maximaal zeven weken. Na deze ze ven weken volgt ontslag uit het ziekenhuis. Zes tot acht weken later wordt een afspraak gemaakt waarin opnieuw het bij de diagnostiek beschreven onderzoek wordt uitgevoerd ter controle. Eventueel volgt opnieuw een behandeling. Vervolgens wordt de patiënt elke drie maanden gecontroleerd in het eerste jaar, elke zes maanden in het tweede jaar en één maal per jaar in het derde tot en met vijfde jaar. Daarna wordt de patiënt genezen verklaard. 38
Tabel 2.6: Klinische processen cervixafwijkingen
2.1.6 Gynaecologie: Incontinentie bij vrouw
Incontinentieproblemen komen meer voor bij vrouwen dan bij mannen (Heineman et al., 1999; Commissie Sixma, 2001). Dit komt doordat mannen een afsluitende spier (sphincter) van de urethra hebben. Vrouwen hebben deze spier niet en kampen dus sneller met incontinentieproblemen.
Vastellen diagnose Incontinentie voor urine is onwillekeurig verlies van urine dat tenminste tweemaal per maand optreedt (Diagnostisch Kompas, 2004; NHG-standaard incontinentie, 2003). Bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek gaat het erom te onderscheiden van welk type incontinentie er sprake is en wat de achterliggende oorzaak is. Vervolgens kan, indien nodig, het volgende aanvullende onderzoek gedaan:
39
-
Kwalitatief urineonderzoek: Dit is geïndiceerd bij patiënten die verdacht worden op een urineweginfectie. De patiënt moet wat urine inleveren en dit wordt onderzocht op leukocyten e.d.;
-
Mictiedagboek en /of luiertest: Dit is geïndiceerd bij patiënten waarbij de oorzaak en het type incontinentie niet goed uit anamnese en lichamelijk onderzoek naar voren komen. De patiënt moet een dagboek bijhouden met de tijdstippen van aandrang, van mictie en van nat worden. Eventueel moet de patiënt een luier dragen die na 24 uur wordt gewogen om de hoeveelheid verloren urine te bepalen;
-
Urodynamisch onderzoek: Dit is geïndiceerd bij patiënten waarbij men met absolute zekerheid de oorzaak van de incontinentie wil achterhalen. Er moet een aparte afspraak voor worden gemaakt. Het onderzoek kan poliklinisch worden uitgevoerd. De patiënt krijgt een drukmeter in de blaas, de urethra en in het rectum. Vervolgens wordt de blaas, langzaam en met continue snelheid, volledig gevuld. Zo worden drukverandering en mictiemomenten zichtbaar.
Voor het onderzoek is meestal één consult vo ldoende, indien aanvullend urodynamisch onderzoek wordt gedaan volstaan twee consulten.
Behandeling De meest voorkomende vorm van incontinentie is zogenaamde stress- incontinentie (Heineman et al., 1999; Commissie Sixma, 2001; Diagnostisch Kompas, 2004; Groenendijk et al., 2004). Hierbij kunnen de bekkenbodemspieren een abdominale drukverhoging6 niet aan en urineert de patiënt. De behandeling hiervan is fysiotherapie van de bekkenbodemspieren, de patiënt wordt doorverwezen naar fysiotherapeut of huisarts en hoeft niet meer terug te komen. Indien fysiotherapie niet leidt tot een bevredigend resultaat wordt de patiënt terugverwezen (Berghmans et al., 1998). In dat geval is een operatie geïndiceerd om de urethra te stabiliseren op momenten van drukverhoging (Commissie Sixma, 2001; Groenendijk et al., 2004). De meest gangbare techniek hiervoor is de zogenaamde colposuspensie. Hierbij wordt de urethra net onder de blaas met hechtingen vastgezet aan het schaambeen. Deze operatie vindt plaats in de kliniek onder algehele narcose.
6
Intra-abdominale drukverhoging treedt bij op bij tillen, hoesten etc.
40
Het gemiddelde herstel van de operatie duurt gemiddeld 3 dagen (Bezerra et al., 2004). Na zes weken komt de patiënt terug voor controle, hierbij wordt slechts lichamelijk onderzoek gedaan om te kijken of alles goed genezen is. De operatie kan laparoscopisch worden uitgevoerd maar dit leidt niet tot significante verbeteringen.
Urge- incontinentie is het niet bewust remmen van activiteit van de musculus detrusor (Heineman et al., 1999; Commissie Sixma, 2001; Diagnostisch Kompas, 2004; NVOG ric htlijn incontinentie, 2004). Hierdoor urineert de patiënt. De behandeling van eerste keuze is mictietraining, de patiënt wordt hiervoor doorverwezen naar de fysiotherapeut. Eventueel kunnen tijdelijk anticholinergica als medicatie worden voorgeschreven, de bijwerkingen hiervan zijn echter te groot om dit lang vol te houden.
Gemengde incontinentie is een combinatie van urge- en stressincontinentie. Voor deze diagnose bestaat de behandeling dan ook uit een combinatie van beide behandelingen.
Tabel 2.7: Klinische processen Incontinentie bij vrouwen
41
2.1.7 Kindergeneeskunde: Diabetes Mellitus bij kinderen
Vaststellen diagnose Diabetus Mellitus bij kinderen is altijd Diabetes Mellitus type 1 7 (Van der Brande et al., 1998). Het vaststellen van de diagnose en de controlefrequentie zijn hetzelfde als bij volwassenen.
Behandeling De behandelend arts is tot en met de leeftijd van 18 jaar de kinderarts, daarna gaat de patiënt naar een internist. De consulten duren meestal iets langer omdat ook lengte- en gewichtscurven worden bijgehouden, schoolresultaten worden besproken etc. Ook wordt er, met name in het eerste jaar, nauw samengewerkt met de diabetesverpleegkundige en eventueel een psycholoog om te garanderen dat het kind de ziekte begrijpt en om de compliantie te verhogen (Van den Brande et al., 1998; Souhami, 2002). Voor het overzicht van het klinisch proces van Diabetes Mellitus type 1, zie par. 2.1.4, tabel 2.4.
2.1.8 Orthopedie: Heupoperaties artrose
Artrose is een proces waarbij kraakbeen van gewrichten langzaam verslijt (Souhami, 2002). Dit is een natuurlijk proces wat in de loop van vele jaren langzaam plaatsvindt (artrose op basis van ontsteking in het gewricht kan ook, dit heet artritis). Artrose kan in alle gewrichten voorkomen maar manifesteert zich voornamelijk in de heup en in de knie.
Vaststellen diagnose Artrose van de heup (coxartrose) wordt in eerste instantie vastgesteld door anamnese en lichamelijk en orthopedisch onderzoek (Diagnostisch Kompas, 2004; Van der Linden et al., 1994). Als daaruit blijkt dat er mogelijk sprake zou kunnen zijn van coxartrose wordt het volgende aanvullende onderzoek gedaan:
-
7
Röntgenfoto van het bekken;
Voor uitleg over Diabetes Mellitus type 1, zie paragraaf 2.1.3
42
-
Als uit de röntgenfoto nog niet met zekerheid de diagnose kan worden gesteld moet ook nog de bezinking in het bloed worden gemeten.
Eén consult is voldoende om de diagnose vast te stellen.
Behandeling Coxartrose is een chirurgische indicatie (AMC protocol totale heup, 2005; Van der Linden et al., 1994). De totale heupprothese houdt in dat zowel de femurkop als de kom vervangen door een prothese (AMC protocol totale heup, 2005; Van der Linden et al., 1994). Deze prothese kan geplaatst en bevestigd worden met botcement of geplaatst worden zonder botcement. Boven de 65 jaar wordt standaard een prothese met botcement geplaatst. Onder de 65 jaar is geen overtuigend bewijs in de literatuur terug te vinden die een voorkeur biedt voor één van deze technieken. Beide behandelingen worden bij voorkeur uitgevoerd onder epidurale verdoving. Het herstel duurt gemiddeld 7.5 dagen (Oldmeadow et al., 2004). Controle na de ingreep volgt na zes en twaalf weken.
Tabel 2.9: Klinisch proces coxartrose
2.1.9 Orthopedie: Knieoperaties artrose
Vaststellen diagnose Uit anamnese en lichamelijk onderzoek kan de diagnose artrose al worden bevestigd (diagnostisch Kompas, 2004). Aanvullend onderzoek is slechts geïndiceerd als de diagnose niet helemaal duidelijk is. De mogelijke onderzoeken zijn:
-
Röntgenfoto knieën: dit is geïndiceerd bij patiënten bij wie de diagnose onduidelijk is;
-
Gewrichtsvloeistofpunctie en BSE/CRP in bloed: dit is geïndiceerd bij patiënten bij wie verdenking is op gewrichtsontsteking.
43
Eén consult is voldoende om de diagnose vast te stellen.
Behandeling Bij artrose kan de knie vervangen worden door een kunstknie (knie artroplastiek) (AMC richtlijn totale knie prothese, 2005). Hierbij kan de chirurg kiezen uit een totale knieprothese of een halve knieprothese, afhankelijk van het aangedane gebied van de knie. Bij een totale knieprothese wordt het bovenste deel van de tibia (scheenbeen) en het onderste deel van het femur (dijbeen) afgezaagd. Ook de patella (knieschijf) wordt aangepast. Vervolgens worden prothesen van metaal (op de femur) en plastic (op de tibia en patella) geplaatst en vastgezet met botcement. De operatie kan plaatsvinden onder epidurale verdoving of narcose, afhankelijk van wat de patiënt wil. Het gemiddelde herstel varieert tussen 5 en 10.5 dagen (Hersekli et al, 2004; Rasmussen et al, 2004; Huddlestone et al., 2004), afhankelijk van de postoperatieve behandeling. Uit de literatuur blijkt dat spoediger herstel wordt bereikt wanneer er sprake is van een gespecialiseerd verpleegteam, continue toevoeging van morfine na de operatie en langzaam, passief bewegen van het been na de operatie. Bij het ontslag wordt de patiënt doorverwezen voor fysiotherapie. De patiënt krijgt na de operatie vier weken lang Arixta toegediend (antistolling) om trombose tegen te gaan (AMC richtlijn totale knie prothese, 2005). Na zes weken en twaalf weken volgt een nacontrole waarbij opnie uw klinische en radiologische diagnostiek wordt uitgevoerd.
Tabel 2.10: Klinisch proces knieartrose
44
2.1.10 Oogheelkunde: cataract
Cataract (staar) is een aandoening waarbij de ooglens vertroebeld (Souhami et al, 2002; James et al., 1999). Hierdoor ziet de patiënt steeds ‘waziger’. Het is de meest voorkomende oorzaak van blindheid in de wereld.
Vastellen diagnose Cataract moet door anamnese en lichamelijk onderzoek, uitgevoerd door de oogarts, worden onderscheiden van andere oogaandoeningen (James et al., 1999; NHGstandaard refractaire afwijkingen, 2003; Diagnostisch Kompas, 2004). Aanvullend wordt fundoscopie, het bekijken van de binnenkant van het oog, en oogboldrukmeting gedaan. Eén consult is hiervoor voldoende. Cataract kan voorkomen als secundaire manifestatie van een andere aandoening, meestal ontregelde Diabetus Mellitus of hyperthyreoïdie (James et al, 1999; Souhami et al., 2002). Uiteraard zal deze onderliggende oorzaak gelijktijdig moeten worden behandeld door de internist.
Behandeling Cataract is een chirurgische indicatie (James et al., 1999; AMC richtlijn cataract, 2005). De operatie vindt plaats op de dagbehandeling. Voorafgaand aan de operatie wordt ultrasonografie gedaan, dit is om de sterkte van de kunstlens te bepalen. Vervolgens zijn er volgens de huidige standaarden twee technieken om de lens te verwijderen:
-
Extracapsulaire cataractextractie (ECCE): Hierbij wordt de lenskern in zijn geheel verwijderd door een incisie van ongeveer 11 milimeter;
-
Facoemulsificatie: Hierbij wordt de lens verpulverd en weggezogen met een apparaat. De gemaakte incisie varieert van 3.2 tot 6.5 millimeter, afhankelijk van de grootte van de kunstlens.
Uit twee meta-analyses komt naar voren dat complicaties van cataract chirurgie bij volwassenen minder vaak voorkomen bij de falsoemulficatie techniek. Bij kinderen komen complicaties echt minder vaak voor bij de ECCE techniek (Cheng et al, 2004;
45
Long en Chen, 2001). Uit de overige artikelen op het gebied van cataract komt geen duidelijke voorkeur naar voren voor één van beide technieken. De behandeling kan plaatsvinden onder locoregionale verdoving of door middel van narcose, afhankelijk van de wens van de patiënt (James et al., 1999; AMC richtlijn cataract, 2005). De dag na de operatie wordt een eerste nacontrole verricht en 4-6 weken later een tweede. Bij deze nacontroles wordt lichamelijk onderzoek gedaan om complicaties uit te sluiten. Gedurende twee weken na de operatie krijgt de patiënt profylactisch Decadron (oogdruppels) tegen infecties. Na 3 maanden krijgt de patiënt een leesbril, dit is nodig aangezien aanpassing van de kunstlens niet mogelijk is.
Tabel 2.11: Klinisch proces cataract
2.1.11 Gastroenterologie: Gastro-oesofagale reflux/oesofagitis
Gastro-oesofagale reflux is het terug stromen van maaginhoud in de slokdarm (Souhami, 2002; NHG-standaard, 2005). Hierdoor kan de oesofagus ontstoken raken, dit heet oesofagitis.
Vaststellen diagnose Indien anamnese en lichamelijk onderzoek een klassiek beeld geven voor reflux kan de diagnose op grond daarvan gesteld worden (Diagnostisch Kompas, 2004). Aanvullend onderzoek is slechts geïndiceerd wanneer er twijfel bestaat. De mogelijkheden zijn:
-
Oesophago-gastro-duodenoscopie: Dit is slechts geïndiceerd bij patiënten met asymptomatische klachten of bij patiënten met symptomatische klachten bij wie symptoombehandeling geen effect heeft. Doel is om de reflux vast te stellen;
46
-
24-uurs pH-meting: Dit is slechts geïndiceerd bij patiënten waarbij gastroscopie niks heeft aangetoond en die niet reageren op symptoombehandeling. De meting vindt plaats door het plaatsen van een elektrode op de overgang van de oesophagus en de maag. Doel is om reflux aan te tonen en te kwantificeren.
Voor scopie en 24-uursmeting moet een aparte afspraak worden gemaakt. Twee consulten zijn dus altijd voldoende om de diagnose vast te stellen.
Behandeling De behandeling van gastro-oesofagale refluxziekte wordt in eerste instantie conservatief behandeld, dat wil zeggen door aanpassing van leefstijl en het vermijden van uitlokkende factoren (Souhami, 2002; NHG-standaard, 2005; Farmacotherapeutisch Kompas, 2005). Eventueel kan een antacidum worden voorgeschreven (1e keus is gaviscon). Bij persisterende klachten volgt een kuur van zes weken met H2 -receptor antagonisten (1e keus is cimetidine) of prokinetica (1e keus is domperidon of metroclopramide). Is er sprake van ernstige oesofagitis dan is een behandeling van acht weken met protonpompremmers geïndiceerd (1e keus is omeprazol).
Bij patiënten met ernstige refluxklachten, oesofagitis en waarbij medicamenteuze therapie niet helpt kan chirurgie worden overwogen (Bonjer, 2002; Neri et al., 2005). De operatie vindt plaats in de kliniek, de patiënt wordt opgenomen. De behandeling gebeurt onder algehele anesthesie. Hierbij wordt de overgang tussen de maag en de oesofagus vernauwd, ten einde de reflux te verminderen. Voor deze ingreep zijn 2 verschillende technieken beschikbaar (Neri et al, 2005; Wykypiel et al., 2005; Engstrom et al, 2005):
-
Fundoplicatie volgens Nissen: hierbij wordt van het bovenste deel van de maag een ‘plooi’ gevormd die volledig om het onderste deel van de slokdarm wordt gehecht.
-
Partiële posteriore fundoplicatie: Hierbij wordt de ‘plooi’ van het bovenste gedeelte van de maag slechts om het posteriore, onderste gedeelte van de slokdarm vast gehecht. Partiële anteriore fundoplicatie is ook een 47
veelgebruikte techniek, uit de literatuur blijk echter dat partiële posteriore fundoplicatie betere resultaten tot gevolg heeft.
Beide technieken kunnen zowel open als laparoscopisch worden verricht (Souhami, 2002; Neri et al., 2005). Het herstel duurt voor laparoscopische ingrepen gemiddeld 1.5-6 dagen en voor open operaties gemiddeld 8.4 dagen (Coster et al., 2005; Lai et al., 2002; Neri et al., 2005). Poliklinische controle volgt 1-4 weken na de operatie.
Tabel 2.12: Klinische processen gastro-oesophagale refluxziekte
2.1.12 Gastroenterologie: Functionele dyspepsie
Dyspepsie is een niet-acute pijn in de bovenbuik die soms gepaard gaat met misselijkheid en een opgeblazen gevoel (Souhami, 2002; NHG-standaard, 2005; Diagnostisch Kompas, 2004). Als hier geen directe, organische oorzaak voor wordt gevonden dan is er sprak van functionele dyspepsie.
Vaststellen diagnose Het is niet mogelijk om functionele dyspepsie direct te diagnostiseren. De enige mogelijkheid is om alle oorzaken van organische dyspepsie uit te sluiten. Hierbij zijn de anamnese en het lichamelijk onderzoek dus zeer belangrijk. Eventuele mogelijkheden voor aanvullend onderzoek zijn:
-
Oesophago-gastro-duodenoscopie: Doel is om ulcus pepticum of maagcarcinoom vast te stellen. Dit is slechts geïndiceerd bij jonge patiënten met een hoog risico op een ulcus pepticum of een ulcus pepticum in de 48
voorgeschiedenis en bij oude patiënten met een hoge kans op een maagcarcinoom; -
Echo lever, galwegen en pancreas: Doel is om pathologie uit te sluiten van lever, galwegen en pancreas uit sluiten. Dit is slechts geïndiceerd bij patiënten met typische klachten;
-
Faeceskweek: Doel is om darmweginfecties uit te sluiten.
Het vaststellen van de diagnose is afhankelijk van de soort klachten waar de patiënt mee komt en de onderzoeken die moeten worden aangevraagd. In principe kan na één consult de diagnose gesteld worden behalve als er echt zeer sterke verdenking bestaat op een organische oorzaak waardoor aanvullend onderzoek nodig is. In dat geval zullen twee consulten voldoende zijn.
Behandeling De behandeling is conservatief en berust voornamelijk op advies over lifestyle. Eventueel kunnen medicijnen worden voorgeschreven om symptomen te bestrijden. Als mensen last blijven houden kan psychotherapie worden voorgeschreven (Herschbach, 1999).
Tabel 2.13: Klinisch proces functionele dyspepsie
2.1.13 Urologie: Niersteen
Vaststellen diagnose Nierstenen veroorzaken meestal koliekpijn in de flank (De Jong, 2003; Souhami, 2002; Diagnostisch Kompas, 2004; NHG-standaard Urolithiasis, 2003). Dit zijn zeer pijnlijke aanvallen waarbij de patiënt niet stil kan zitten. Nierstenen gaan ook vaak gepaard met bloed in de urine (hematurie). Anamnese en lichamelijk onderzoek door de uroloog richten zich dus op het type pijn dat de patiënt voelt, de plaats waar de pijn
49
vandaan komt en op het aanwezig zijn van hematurie. Aanvullend onderzoek bestaat uit:
-
Kwalitatief urineonderzoek op erytrocyten: Om aan te tonen of er microscopisch bloedcellen (erytrocyten) in de urine aanwezig zijn;
-
Urinesediment op erytrocyten: Alleen geïndiceerd als het kwalitatieve urineonderzoek positief is;
-
Echo nieren en röntgenfoto van de buik: Om nierstenen in beeld te brengen. Dit is geïndiceerd bij patiënten met verdenking op nierstenen en koorts of bij patiënten die na een niersteenaanval langer dan een week een gevoelige nierloge houden en/of blijvende hematurie.
-
CT-scan of intraveneus urogram: Indien bij eerdere beeldvorming de steen niet in beeld kon worden gebracht. Dit kan voorkomen bij zogenaamde radioopake stenen (stenen die een samenstelling hebben die niet echo of röntgenfoto kan worden gezien). Men ziet dan wel op deze foto’s dilatatie van de urinewegen.
Een intraveneus urogram is een serie van röntgenfoto’s van de urinewegen waarbij intraveneus contrast wordt toegediend. Er moet een aparte afspraak voor worden gemaakt. Het onderzoek kan poliklinisch worden uitgevoerd. Ook voor een CT-scan moet meestal een aparte afspraak worden gemaakt. De overige onderzoeken kunnen direct worden uitgevoerd. Afhankelijk van het type onderzoek zijn dus één of twee consulten nodig.
Behandeling 90% van de nierstenen bestaat uit calciumoxalaat en is niet medicamenteus te behandelen (De Jong et al, 2003; Boevé en Lycklama á Nijeholt, 2000; Tiselius et al, 2001). Voor de overige 10% is het van belang om uitgeplaste steentjes chemisch te analyseren. Overigens moet bij vaststelling van nierstenen altijd worden bekeken of de steen niet kan worden uitgeplast zonder ingreep. Bij stenen groter dan 7 mm. Is de kans hierop zeer klein en is een medische ingreep geïndiceerd.
Urinezuurstenen en cystinestenen kunnen worden opgelost door de urine alkalisch te maken. Dit gebeurt door toediening van Kalium-citraat. Wanneer de steen volledig is 50
opgelost kan door profylactisch éénmaal per maand te alkaliseren een recidief worden voorkomen. Een zeldzame vorm van een urinezuursteen is de 2,8-Dihydroxy adeninesteen, een steen die alleen optreed bij een zeldzame genetische aandoening. Deze steen is niet chemisch te onderscheiden van andere urinezuurstenen maar lost niet op bij alkaliseren van de urine. Voor deze steen dient het geneesmiddel Allopurinol te worden voorgeschreven en dient de patiënt door te worden verwezen naar de internist voor verdere behandeling van de onderliggende aandoening.
Zoals gezegd is 90% van de nierstenen niet medicamenteus te behandelen. Het betreft hier voornamelijk calciumoxalaat stenen. Voor de behandeling van deze stenen zijn vier mogelijkheden:
-
Steenvergruizing: Hierbij wordt door ultrageluid de steen kapot getrild. De patiënt plast het gruis vervolgens uit. Dit is geïndiceerd bij patiënten waarbij geen dilatatie van het verzamelbuizensysteem van de nier is te zien;
-
Percutane nefrolithotomie: Is een laparoscopische verwijdering van de steen. Dit is geïndiceerd bij patiënten die een steen hebben die het verzamelbuizensysteem obstrueert maar voor het grootste gedeelte gelegen is binnen de pelvis en de te opereren calix;
-
Combinatie steenvergruizing met percutane chirurgie: Dit is geïndiceerd bij patiënten met een grote steen die gelegen is binnen de pelvis en de te opereren calix met een paar uitlopers in andere calices, zonder dat deze calices geobstrueerd zijn;
-
Open chirurgie: Dit komt bijna niet meer voor en is alleen geïndiceerd wanneer een zeer grote steen meerdere calices obstrueert.
Steenvergruizing kan op dagbehandeling worden uitgevoerd. De behandeling is niet pijnlijk zodat er geen narcose gegeven hoeft te worden. De steen wordt vergruisd, het overgebleven gruis wordt vanzelf uitgeplast. Aangezien het pijnlijk kan zijn om het gruis uit te plassen, worden standaard NSAID’s meegegeven na de ingreep. Uit een meta-analyse van Lingeman et al. (1994) blijkt dat de resultaten van de behandeling tegenvallen, slechts 59% van de patiënten is volledig van zijn stenen verlost na de ingreep. Gelet op de datum van het artikel is het echter aannemelijk dat ESWL resultaten inmiddels verbeterd zijn. 51
Na 4-6 weken is er controle waarbij een röntgenfoto van de buik wordt gemaakt en uitgeplast gruis wordt geanalyseerd (Tiselius et al., 2001).
Percutane nefrolithotomie is een klinische ingreep, de patiënt wordt opgenomen (Tiselius et al., 2001). De operatie vindt plaats onder narcose. Bij de ingreep wordt de nier aangeprikt. Vervolgens wordt een buis in de nier gestopt (een drain) waardoor de steen kan worden opgezogen. Als de steen te groot is om weg te zuigen wordt hij eerst kapot getrild. 90% van de patiënten is na deze ingreep van zijn stenen verlost (Lingeman et al., 1994). Het herstel duurt gemiddeld 2-7 dagen. Na 4-6 weken volgt controle waarbij een röntgenfoto of echo wordt gemaakt.
Zoals gezegd vindt open chirurgie bij nierstenen slechts plaats bij grote en/of gecompliceerde stenen (Tiselius et al., 2001; Paik et al., 1998). De operatie vindt plaats onder narcose. De nier wordt open gelegd waarna de steen wordt verwijderd. 93% van de patiënten is na deze ingreep van zijn stenen verlost. Het herstel duurt gemiddeld 6.4 dagen. Na 4-6 weken volgt controle waarbij een röntgenfoto of echo wordt gemaakt.
Tabel 2.13: Klinische processen niersteen
52
2.1.14 Urologie: Uretersteen
Vaststellen diagnose Een uretersteen is een niersteen die uit de nier is gespoeld maar vast is komen te zitten in de ureter (De jong et al., 2003; NHG-standaard Urolithiasis, 2003). De klachten en diagnostiek zijn hetzelfde als bij nierstenen. Uit beeldvormend onderzoek zal blijken dat de steen zich in de ureter bevindt.
Behandeling Voor ureterstenen zijn dezelfde behandelingen mogelijk als voor nierstenen (zie boven). Er is nog één extra techniek beschikbaar: de ureteroscopie (Tiselius et al., 2001). Deze behandeling wordt klinisch uitgevoerd, de patiënt wordt opgenomen. Met een scoop wordt via de plasbuis en de blaas de ureter ingegaan. De steen kan vervolgens worden opgezogen. Eventueel kan de steen kapot worden getrild. Het herstel duurt gemiddeld een dag (Ng en Streem, 2004; Akhtar en Akhtar, 2003). Na 46 weken volgt controle waarbij een röntgenfoto of echo wordt gemaakt.
Tabel 2.15: Klinisch proces uretersteen
2.1.15 Urologie: Blaastumor
Vaststellen diagnose Blaastumoren kunnen gepaard gaan met hematurie (bloed in de urine), nycturie (’s nachts moeten plassen), dysurie (niet kunnen plassen) en soms pijn in de rug (Souhami, 2002; Diagnostisch Kompas, 2004; Van de Velde et al., 2001; Oosterlinck et al., 2002). Omdat het klinisch beeld zo gevarieerd is moet altijd aanvullend onderzoek worden gedaan. Het aanvullend onderzoek bestaat uit:
53
-
Urinesediment: Hierin kunnen kwaadaardige cellen worden gevonden;
-
Cystoscopie: Dit is geïndiceerd als blijkt dat de maligne cellen uit de blaas afkomstig zijn. Bij patiënten ouder dan 40 jaar met hematurie dient altijd cystoscopie te worden gedaan om een maligniteit uit te sluiten;
-
Biopten van blaasmucosa, spieren van de blaaswand en urethra prostatica (bij mannen): Dit is geïndiceerd om het stadium van de tumor te bepalen.
-
Intraveneus pylogram (IVP): Dit is geïndiceerd als er een tumor in de blaas is vastgesteld. In 10% van de gevallen komen er ook tumoren in de hogere urinewegen voor;
-
Scan op metastasen: Is ook geïndiceerd als er een tumor in de blaas is vastgesteld. Dit onderzoek bestaat uit een röntgenfoto van de thorax, een echo van de lever, bloedonderzoek op verhoogd AF en indien dit verhoogd is een CT-scan van de botten.
Voor cystoscopie, biopsie en IVP moet een aparte afspraak worden gemaakt. De onderzoeken kunnen poliklinisch worden uitgevoerd. In totaal zijn dus twee consulten voldoende voor het vaststellen van de diagnose.
Behandeling De behandeling is afhankelijk van het stadium van de tumor (Souhami, 2002; Van de Velde et al., 2001; Oosterlinck et al., 2002). Grofweg kunnen tumoren worden onderverdeeld in oppervlakkige tumoren, invasieve tumoren en tumoren in situ (een slecht gedifferentieerde, vlakke tumor die nog niet invasief is).
Oppervlakkige tumoren kunnen worden ingedeeld in laag risico, matig risico en hoog risico tumoren op basis van de kwaadaardigheid van de tumor. De kwaadaardigheid wordt aan de hand van pathologie, grootte etc. bepaald. Vervolgens wordt de tumor weggehaald door middel van transurethrale resectie. De operatie vindt in de kliniek plaats, de patiënt wordt opgenomen. De behandeling vindt plaats onder epidurale verdoving of narcose. Bij de patiënt wordt via de plasbuis een scoop in de blaas gebracht. Vervolgens wordt de tumor weggebrand. Het herstel duurt 1-3 dagen (Qiu et al., 2004). Bij laag-risico tumoren volgt na de operatie geen nabehandeling omdat de kans op een recidief uitermate klein is (Van de Velde et al., 2001; Oosterlinck et al., 2002). Alle 54
andere tumoren worden nabehandeld met intravesicale chemotherapie gedurende 4-8 weken. Dit gebeurt poliklinisch en begint twee weken na de operatie. De patiënt krijgt gedurende 1-2 uur via een catheter cytostatica in de blaas. Uit de literatuur komt geen voorkeur naar voren voor een bepaald cytostaticum. Daarnaast wordt de patiënt zes weken lang behandeld met intravesicale immunotherapie (bij carcinoma in situ is dit de enige nabehandeling, geen chemo). Dit houdt in dat een stof in de blaas wordt gebracht die een ontstekingsreactie veroorzaakt. Hierdoor wordt de tumor geremd en recidiefkans verlaagd. Ook deze therapie kan poliklinisch plaats vinden. Na de ingreep wordt de eerste drie jaar elke drie maanden urinecytologie en cystoscopie gedaan. Hierna zijn halfjaarlijkse controles voldoende. Elke twee jaar dient een IVP te worden gemaakt om tumoren in de hogere urinewegen op te sporen. Na vijf jaar zonder tumor recidief wordt de patiënt genezen verklaard.
Invasieve tumoren vormen een chirurgische indicatie (Van de Velde et al., 2001; Oosterlinck et al., 2002). De behandeling wordt onder narcose uitgevoerd in de kliniek, de patiënt wordt opgenomen. De behandeling bestaat uit radicale chirurgie, dat wil zeggen het totaal wegsnijden van de tumor plus twee centimeter rondom de tumor (zodat uitlopers worden meegenomen) evenals de omliggende lymfeklieren (pelvische lymfadenectomie). Bij deze operatie wordt de blaas verwijderd evenals de nabij gelegen organen. Bij de man is dit de prostaat, bij de vrouw de uterus en adnexae. Ook het distale deel van de ureteren wordt weggehaald. De blaas wordt vervangen door een stoma aan te leggen. Hiervoor zijn drie technieken mogelijk (KWF Richtlijn, 2005): de Bricker-deviatie, de Indiana-pouch en de neoblaas. Bij de Bricker-deviatie wordt het ileum gereserceerd en aan de ureteren vastgemaakt. Bij de Indiana-pouch wordt een reservoir gemaakt van het ileum, de bestaande klep van Bauhini en het eerste deel van het coecum. Bij de neoblaas wordt een reservoir van colon of ileum op de urethra bevestigd. Voor en nadelen van deze 3 technieken zijn als volgt:
Bricker: -
Voordelen: -
Kortere narcose/opnameduur;
-
Geen verstoring van nachtrust;
-
Gewicht van zakje geeft tijdstip ledigen aan. 55
-
Nadelen: -
Ernstige verstoring van lichaamsbeeld;
-
Dragen van een uitwendig zakje;
-
Continentieverlies;
-
Mogelijkheid van lekkage/huidproblemen.
Indiana-pouch: -
-
Voordelen: -
Continentie;
-
Geen uitwendig zakje;
-
Mindere verstoring zelfbeeld;
-
Meer bewegingsvrijheid.
-
Langere narcose/opna meduur;
-
Verstoring van nachtrust;
-
Zelfcatheterisatie;
-
Bewust blijven van tijdige catheterisatie;
-
z.n. Spoelen van reservoir.
Nadelen:
Neoblaas: -
-
Voordelen: -
Continentie;
-
Urineren via normale weg.
-
Langere narcose/opnameduur;
-
Bekkenbodem spieroefeningen;
-
Kans op incontinentie;
-
Kans op urethrale zelfcatheterisatie i.v.m. retentie.
Nadelen:
De follow-up bestaat uit levenslange controle van de nieren en urinewegen door middel van urinecytologie en cystoscopie, alsmede elke twee jaar een IVP. Het herstel van de operatie duurt gemiddeld 14 dagen (Konety et al., 2005).
56
Als er sprake is van metastasen is alleen nog chemotherapie mogelijk. Dit is een palliatieve behandeling, de patiënt wordt niet meer beter. Het kan echter wel een verlenging van levensduur geven, gemiddeld 13 maanden. De chemo-cocktail M-VAC (methotrexaat, vinblastine, Adriblastina en cisplatine) is hierbij het meest werkzaam bevonden. Aangezien de driejaarsoverleving lager dan 10% is, is de follow-up zeer beperkt en wordt alleen gevolgd hoe de metastasen reageren op de ingestelde therapie.
2.16: Klinische processen blaastumor
2.1.16 Reumatologie: Jicht
Jicht is een acute ontsteking van één gewricht (monoartritis), meestal de grote teen (NHG-standaard jicht, 2004; Diagnostisch Kompas, 2004). Als deze aanvallen meer dan drie keer per jaar voorkomen spreekt men van gecompliceerde jicht. De ontsteking wordt veroorzaakt door het neerslaan van kristallen in het gewricht. Bij jicht bestaan deze kristallen uit natriumuraat. Er is ook een vorm genaamd pseudo-jicht, hierbij bestaan de kristallen uit calciumpyrofosfaat. De behandeling is hetzelfde.
Vaststellen diagnose
57
Jicht wordt vastgesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek is alleen geïndiceerd als het klinisch beeld niet duidelijk is. Aanvullend kan worden onderzocht:
-
Urinezuur in serum vier weken na de jichtaanval: Dit is geïndiceerd bij patiënten met een verdenking op gecompliceerde jicht;
-
Gewrichtsvloeistofpunctie: Dit is geïndiceerd als urinezuur na vier weken te hoog is. De vloeistof wordt onderzocht op leukocyten en natriumuraatkristallen om jicht of infectie vast te stellen;
-
Röntgenfoto handen, voeten, knieën en enkels: Dit is geïndiceerd indien er twijfel bestaat over gecompliceerde jicht;
-
Gewrichtsvloeistofpunctie: Dit is geïndiceerd bij blijvende onzekerheid. De vloeistof wordt onderzocht op calciumpyrofosfaatkristallen.
Voor het vaststellen van de diagnose is één consult voldoende.
Behandeling Acute jicht wordt in eerste instantie conservatief behandeld (NHG-standaard jicht, 2004; AMC richtlijn jicht, 2005). Indien de patiënt pijn blijft houden worden de volgende medicijnen voorgeschreven:
-
NSAID’s: bij voorkeur Ibuprofen of Diclofenac;
-
Colchicine: Is geïndiceerd indien NSAID’s contrageïndiceerd zijn of na drie dagen de pijnklachten niet weg zijn bij gebruik van NSAID’s;
-
Corticosteroïden: Is geïndiceerd indien colchicine contrageïndiceerd is of na twee tot drie dagen de pijnklachten niet weg zijn bij gebruik van colchicine. Middelen van voorkeur zijn triamcinolon en prednison.
Bij gecompliceerde jicht worden de volgende medicijnen voorgeschreven:
-
Allopurinol: Dit is een remmer van het enzym xanthine-oxidase wat de vorming van urinezuur tegengaat. Hierdoor worden er minder kristallen afgezet in de gewrichten;
-
Benzbromaron: Alleen bij contra-indicatie voor allopurinol; 58
De klachten moeten na twee tot drie dagen verdwijnen. Bij aanhoudende klachten kan overwogen worden, in samenspraak met de patiënt, om te opereren aan de aangedane gewrichten. Dit zijn meestal de knie en de heup. De behandeling hiervoor is gelijk aan de behandeling bij artrose (zie paragraaf 2.1.10 en 2.1.11).
Tabel 2.17: Klinisch proces jicht
2.1.17 Reumatologie: Ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoetica)
Spondylitis ankylopoetica is een aandoening waarbij het kraakbeen tussen de wervels en de sacro-iliacale gewrichten verminderd en uiteindelijk verbeend (Souhami, 2002; Diagnostisch Kompas, 2004). Dit proces is waarschijnlijk immuungemedieerd.
Vaststellen diagnose Anamnese en lichamelijk onderzoek moeten aan een aantal vaste criteria voldoen om het klinisch beeld te kunnen stellen. Aanvullend beeldvormend onderzoek (röntgenfoto bekken, heup, sacrum, os coccygis) moet altijd worden gedaan. De diagnose kan worden gesteld als zowel klinisch beeld (me t tenminste 1 criterium) als aanvullend onderzoek positief zijn voor spondylitis ankylopoetica. Eén consult is voldoende om de diagnose te stellen.
Behandeling Voor de behandeling van spondylitis ankylopoetica is geen specifiek landelijk behandelingsprotocol beschikbaar (Farmacotherapeutisch Kompas, 2005). De meeste
59
patiënten reageren goed op een regime van leefregels, oefentherapie en NSAID’s. Bij verergering en niet reageren op ten minste twee NSAID’s kan overwogen worden om TNF-a te geven. Heeft dit geen effect na twee tot drie maanden dan moet de behandeling worden gestaakt.
Tabel 2.18: Klinsich proces spondylitis anxylopoëtica
2.1.18 Neurochirurgie, neurologie en orthopedie: Rughernia (HNP)
Een hernia nuclei pulposie is een uitpuiling van een tussenwervelschijf buiten zijn normale begrenzing (Hijdra et al., 2003; Stam et al., 1995). Als een HNP laag in de rug, ter hoogte van de lumbale of sacrale wervels, voorkomt kan dit het lumbosacraal radiculair syndroom veroorzaken. Dit syndroom wordt gekenmerkt door uitstralende pijn in een of meer lumbale of sacrale dermatomen, al of niet met andere radiculaire prikkelingsverschijnselen of uitvalsverschijnselen. Vanzelfsprekend zal de patiënt met een HNP zich presenteren met een lumbosacraal radiculair syndroom, anders zou hij immers geen klachten hebben.
Vaststellen diagnose De diagnose wordt gesteld door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek NHG-standaard, 2005; Diagnostisch Kompas, 2004). Aanvullend onderzoek (MRIscan) is slechts in tweede instantie geïndiceerd als een invasieve ingreep aan de orde is (zie onder). Indien een MRI-scan niet conclusief is kan caudografie gedaan worden. Dit houdt in dat er contrastmiddel wordt ingespoten en vervolgens een CT-scan wordt gemaakt. Eén consult is voldoende om de diagnose te stellen. Na 4-8 weken volgt controle en kan eventueel aanvullend onderzoek worden gedaan.
Behandeling Behandeling is in eerste instantie conservatief (Hijdra et al., 2003; Stam et al., 1995). Indien nodig kan pijnstilling worden voorgeschreven. Hierbij wordt begonnen met
60
paracetamol en zo nodig in achtereenvolgende stappen uitgebreid met naproxen, codeïne, tramadol en morfine. Als na 4-8 weken geen verbetering is opgetreden in de pijn is een operatie geïndiceerd. De behandeling wordt uitgevoerd onder algehele narcose in de kliniek, de patiënt wordt opgenomen. Vervolgens wordt door middel van een laparoscopische operatie de hernia verwijderd en soms ook een stuk bot van de wervel (afhankelijk van de hernia). Het herstel duurt gemiddeld een dag. Na 6 weken volgt poliklinische controle.
Tabel 2.19: Klinisch proces HNP
61
3. Substitutiemogelijkheden in klinische processen
In dit hoofdstuk wordt de data weergegeven van de interviews. Vervolgens zal een analyse gemaakt worden van de data zodat duidelijk wordt wat de algemene effecten van het DBC-model zijn op de ziekenhuiszorg en wat de substitutiemogelijkheden zijn binnen de klinische processen.
Voor deze interviews zijn vijf specialisten gekozen die allen in de zogenaamde kwaliteitscommissie van hun wetenschappelijke vereniging hebben gezeten en vanuit die hoedanigheid de DBC’s voor hun vakgebied hebben ontwikkeld. Om praktische redenen was het niet mogelijk om meer dan vijf mensen te interviewen. Hen werd gevraagd over de substitutiemogelijkheden binnen de klinische processen van hun vakgebied, naar algemene zaken betreffende DBC’s, naar de invloed van het DBCmodel op de kwaliteit van zorg in het algemeen en de invloed op hun vakgebied in het bijzonder. Een samenvatting van de belangrijkste punten van elk interview valt te lezen in de appendix.
3.1 Interne geneeskunde: diabetus mellitis. Interview met Bart-Jan Potter van Loon (internist)
-
Denkt u dat de kwaliteit van zorg beïnvloed wordt door DBC?
Invloed DBC maakt niks uit. Kwaliteit is in Nederland zeer goed vanwege protocollen en omdat zorg in ziekenhuizen wordt gedaan. Zwaartepunt lag vroeger op goede glucosewaarden, is verschoven naar overige risicofactoren. DBC maakt weinig onderscheid tussen DM met bijkomende pathologie en simpele DM zonder pathologie, honorering is bijna gelijk.
-
Komt het klinische proces overeen met de DBC en zijn er substitutie mogelijkheden?
Tijd die staat voor het aantal controles is te weinig, dit zou mogelijk een prikkel kunnen zijn tot minder controles. Het zou mogelijk kunnen zijn dat de minder gecompliceerde patiënten behandeld worden door de diabetes verpleegkundige. 62
Moeilijk te reguleren/motiveren patiënten moeten door diverse personen behandeld worden, meerdere malen per jaar. Goed ingestelde mensen kunne n (bij mij) 2x per jaar artsencontrole en 1x per jaar diabetes controle waarbij laatste zelfs 1x/2 jaar kan. Echter, dit bereik je pas nadat je een aantal jaren geïnvesteerd hebt in de patiënt. Probleem is dat als je de teugels laat vieren (qua controlefrequentie) mensen snel laks worden.
-
Substitutie in medicatie?
Geen substitutie van medicijnen vanwege prijsbarrières opgelegd door overheid. Los daarvan is de tijdsduur die voor de DM behandeling staat dermate weinig dat die voor niet anders ruimte laat dan diabetes. De arts zal bij een klacht die ook maar een beetje ruikt naar iets anders er verstandig aan doen een tweede DBC te openen. Een op de drie patiënten komt met een andere klacht dan Diabetes, puur vanwege het feit dat ze de internist vaker zien dan de huisarts omdat ze zo vaak controle hebben.
-
Minimale vereisten kunnen verbeterd worden door DBC?
Mate van uitleg en geruststelling van de patiënt zal lijden onder het DBC-model, daar is onvoldoende tijd voor ingeruimd. Samenvattend: Medisch technische handelingen zullen kwalitatief gelijk blijven, patiënt zal echter onder DBC- model lijden omdat hij minder uitleg krijgt en minder gerust gesteld wordt.
-
Is het mogelijk om co-assistenten in te zetten voor behandeling?
Nee, niet genoeg ervaring.
3.2 Oogheelkunde: cataract. Interview met Ype Henry (oogarts).
-
Komt het klinisch proces overeen met praktijk?
Zie schema van Wetenschappelijk Vereniging (WV). Samengesteld door leden van WV, ‘zo is het en niet anders’. Staat reeds anderhalf jaar vast. Er zijn altijd mensen
63
die sneller zijn (en langzamer) maar gemiddeld moet dit de tijdsduur zijn van een cataract behandeling en dat is de basis van de DBC cataract (103 minuten).
-
Worden minimale vereisten gehandhaafd in DBC?
Zit niet in DBC. Slechts medisch handelingen zijn opgenomen. Verpleegkundigen geven na consult nogmaals uitleg. Pijn wordt geacht niet aanwezig te zijn na operatie. Eventueel kunnen mensen terugkomen. Het hele traject is ‘dichtgetimmerd’ met andere woorden, de waarborging van kwaliteit staat helemaal vast. Dag na operatie wordt gecontroleerd hoe het gaat met patiënt, na een week wordt er gebeld of alles goed gaat met druppelen e.d. 4 weken na operatie volgt opnieuw controle.
-
Zijn er substitutiemogelijkheden en gaat er een verschuiving plaatsvinden?
Cataract behandeling is al zodanig strak geregisseerd dat dit zeer onwaarschijnlijk is. Theoretisch is het mogelijk om goedkoper personeel (b.v. co-assistent) te substitueren maar dat gaat zeer waarschijnlijk ten koste van kwaliteit en levert nauwelijks wat op. Aantal bezoeken is al geminimaliseerd. Er is sprake van volledige taakdifferentiatie, verdere substitutie herin is niet mogelijk. Er is reeds sprake van algemene richtlijnen en er wordt gewerkt aan kwaliteitsindicatoren. Het gebeurd dat het laatste consult wordt gedaan door optometrist maar dit is niet wenselijk, met name vanwege complicaties en omdat het moeilijk is om outcome registratie te doen. Kwaliteit zal er onder leiden als behandeling verder wordt geminimaliseerd.
-
Denkt u dat DBC van invloed is op cataract behandeling?
Nee, de DBC cataract is gekomen in een tijd dat de hele cataract behandeling al lang vast staat dus er veranderd niet zo veel. Het heet nu DBC maar behandeling blijft gelijk. Belangrijk met betrekking tot kwaliteit zijn indicatoren die goed onderzocht moeten zijn. Deze moeten in de toekomst kwaliteit goed waarborgen.
64
3.3 Gynaecologie: cervixafwijkingen en incontinentie bij vrouwen. Interview met Jos Lips (gynaecoloog).
-
Zijn er substitutiemogelijkheden binnen de behandelingen?
Dat hangt van de stijl van je praktijk af. In principe is het mogelijk, indien gewenst, om aan minimale diagnostiek te doen (zwangerschapstest, echo, röntgen kunnen eventueel niet worden gedaan). Een goed voorbeeld is het cervixcarcinoom. Bij afwijkende cytologie is het mogelijk om een jaar lang af te wachten en te controleren. In dit geval geneest 50% vanzelf. Men kan ook gelijk opereren zonder controle en diagnostiek te doen. Patiënt is blij want die is ervan af, arts is blij want die verdient. Kwaliteitsindicatoren vervullen in zo’n situatie een belangrijke rol, de arts kan dan worden afgerekend op te radicaal opereren. Met betrekking tot de incontinentie operatie bij vrouwen (colposuspensie) zijn er sinds kort zogenaamde TVT-bandjes beschikbaar. Hierdoor kan de ingreep poliklinisch worden gedaan.
-
Is het mogelijk om personele taakverdeling te substitueren?
Hetzelfde verhaal, men kan de patiënt informeren door folders te geven of het de verpleegkundige te laten doen. Dat is mogelijk. In onze praktijk willen wij niet zo werken, wij willen de patiënt gezien hebben en ruimen daar een of meerdere consulten voor in. Urodynamisch onderzoek kan eventueel worden gedaan door gespecialiseerde verpleegkundigen. Geruststellen en informeren van de patiënt zou eveneens door verpleegkundigen kunnen worden gedaan. Nogmaals, als je wilt kun je alles op die manier indelen, dat hangt af van de manier waarop je te werk wil gaan. De ingrepen zelf worden uitsluitend door de gynaecoloog gedaan. Hoogstens kan men hiervoor specialisten in opleiding (AGIO’s) in een gevorderd stadium gebruiken maar die staan dan nog steeds onder supervisie van een arts.
-
Worden de minimale vereisten met betrekking tot pijn na de ingreep en geruststelling, uitleg e.d. aan de patiënt gehandhaafd in de DBC’s?
65
In de DBC’s is tijd ingeruimd voor uitleg en geruststelling van de patiënt. Met betrekking tot pijn na de ingreep zijn er protocollen.
-
Denkt u dat de DBC ‘cervixafwijkingen’ van invloed is op de behandeling hiervan?
De populatie blijft gelijk want de patiënten komen binnen via screening. De behandeling heeft dus weinig marktwaarde waardoor er niet veel zal veranderen binnen deze behandelingen. Wat de kwaliteit betreft van deze behandelingen is het nodig om op te merken, zoals bij het eerder ge noemde voorbeeld van afwijkende cervix cytologie, dat indicatoren nodig zijn om de kwaliteit te waarborgen zodat niet te radicaal wordt geopereerd of te minimaal aan diagnostiek wordt gedaan.
-
Denkt u dat de DBC ‘incontinentie bij vrouwen’ van invloed is op de behandeling hiervan?
Deze DBC wordt lucratief want de populatie zal vergroot worden als gevolg van de TVT-bandjes. Er is dus kans dat hier meer focus op zal zijn. Dit zou ten koste kunnen gaan van andere behandelingen, in die zin zal de kwaliteit van andere behandelingen goed in de gaten moeten worden gehouden.
-
Heeft u nog iets toe te voegen aan het interview of heeft u nog dingen gemist?
Ik wil graag aangeven dat het DBC- model in de praktijk zeer tijdrovend is en dat de registratie voor de arts moeilijk is. Het is een systeem dat in de praktijk lastig is om mee te werken.
3.4 Orthopedie: totale heup operatie, totale knie operatie en HNP. Interview met Frank van Oosterhout (orthopeed).
-
Denkt u dat er een substitutie gaat optreden in de klinische processen van de orthopedische behandelingen?
66
Dat denk ik wel. Ik denk dat er als gevolg van marktwerking en concurrentie een mogelijkheid bestaat om bepaalde aspecten van productkwaliteit op te vangen en dat er aan de kant van de bedrijfsvoering gezocht za l worden naar meer efficiëntie om bij minimaal gelijkblijvende kwaliteit de kosten omlaag te brengen. En misschien dat als gevolg van de verhoogde efficiëntie de kwaliteit nog omhoog gaat ook: kortere ligduur vind ik een kwaliteitsverbetering.
-
En in welk aspect zou dan verandering kunnen plaatsvinden?
Bijvoorbeeld ligduurverkorting, dat is mogelijk door het natraject goed te organiseren voor je aan de operatie begint. Deze DBC’s is allemaal planbare zorg dus je kunt iemand misschien wel al 3 dagen na een totale heup operatie in een andere omgeving brengen waar hij beter kan revalideren maar geen ziekenhuisbed bezet.
-
Dus sneller naar een extramurale instelling verplaatsen?
Ja, of thuiszorg. De Nederlandse bevolking moet willen dat er zoveel mogelijk thuis gebeurt.
-
Denkt u dat het ook mogelijk is om het aantal consulten te beperken?
Dat zou kunnen. Er zijn in principe twee follow- up consulten, één na zes weken en één na twaalf weken. Het zou kunnen dat je een consult kunt laten.
-
En dan boet je niet in aan kwaliteit?
Je moet je afvragen wat je precies doet in die consulten. Moet een orthopeed bijvoorbeeld het tweede consult doen of kan een nurse practitioner dat doen? Als mijn spreekuur heel druk is kan vervanging van bijvoorbeeld het laatste consult door een nurse practitioner zowel een efficiency verbetering als een kwaliteitsverbetering zijn. De nurse practitioner heeft dan immers meer tijd en aandacht voor de patiënt en is goedkoper dan ik ben. Ik weet niet of dit al gebeurt maar deze ontwikkeling zou heel goed kunnen voorkomen.
67
-
Het is dus mogelijk om het laatste consult door een nurse practioner te laten doen?
Ja, het zijn immers controle-consulten waarbij naar een aantal criteria wordt gekeken. Alleen als de patiënt niet aan een criterium voldoet is de hulp van de orthopeed nodig. Ik ben hier voorstander van.
-
Is het mogelijk om de minimale criteria te verbeteren met betrekking tot pijn na de ingreep?
Pijn is vaak gebaseerd op een subjectieve beleving. In veel ziekenhuizen bestaat een speciale pijnservice die de subjectieve pijnbeleving verminderd. Zo’n service instellen helpt dus aanzienlijk.
-
Wat betreft de tijd die nodig is voor het informeren, gerust stellen etc. van de patiënt, wordt hier niet ingeboet aan kwaliteit als men probeert de patiënt zo snel mogelijk naar een extramurale instelling te verplaatsen?
Ik denk dat je het om moet draaien. Door alles van te voren goed te regelen en de patiënt daarover van te voren goed te informeren wordt de ligduur korter. We hebben het over planbare zorg dus dat is zeer goed mogelijk.
-
Wordt dit geen probleem voor de extramurale instellingen?
Ik denk van niet. Verpleeghuizen en thuiszorg hebben voldoende capaciteit.
-
Zijn er technische alternatieven mogelijk voor de huidige behandelingen?
Nee. -
Oh, ik geloof dat ze hier gaan sluiten.
Maakt niet uit, dan gaan we gewoon naar een andere kroeg.
68
-
Heeft u nog iets toe te voegen aan de substitutie binnen de klinische processen?
Ik denk dat substitutie in de hand wordt gewerkt door het tekort aan specialisten en het feit dat het absoluut niet duurder mag worden. Ik heb verder niks toe te voegen aan wat ik al gezegd heb.
-
Met betrekking tot de DBC, is de tijdsduur daarbinnen goed weer gegeven?
De tijden in de DBC’s zijn nu genormeerd, dat geeft de realiteit niet goed weer. De ene patiënt kost meer tijd dan de andere. Die spreiding zit niet in de DBC verwerkt, er wordt niet met een standaarddeviatie gewerkt.
-
Is de taakdifferentiatie goed in de DBC verwerkt?
Ja, ik denk het wel.
-
Zijn de minimale vereisten goed in de DBC verwerkt?
Ja, de DBC bestaat uit 21 processtappen die per behandeling allemaal zijn gewogen en meegeteld.
-
Heeft u zelf nog iets toe te voegen aan het interview? Zijn er dingen die u heeft gemist?
Ik denk dat de productkwaliteit onvoldoende beschreven is. Het is niet duidelijk wat er van het product verlangd wordt. We zijn bezig met kwaliteitsindicatoren, het is belangrijk dat deze uniform zijn en goed tot stand worden gebracht. Dat is lastig want daar zit een heleboel politiek bij in.
-
Tot slot, denkt u dat de DBC’s van invloed zijn op de orthopedische behandelingen?
69
Ja, dat zou kunnen omdat het teruggaat naar ‘beloning naar inspanning’. Hoe meer productie je draait, hoe meer je verdient. Dat kan via de makkelijke weg van overbehandeling, hetgeen een ongewenste ontwikkeling is. Het kan ook door je op de markt te positioneren waarbij je een goed product levert voor een marginale prijs. Het eerste is ongewenst, het tweede is wel gewenst. Wat betreft de diagnose hernia necleus pulposi (HNP) is het onwaarschijnlijk dat er veel veranderd aangezien er veel minder patiënten hiervoor zijn. Bovendien is het de tendens bij hernia’s om steeds minder te opereren aangezien de uitkomsten op lange termijn meestal hetzelfde zijn.
3.5 Chirurgie: liesbreuk en varices. Interview met Jan Mulder (chirurg).
Het aardige van het DBC- model is dat het bestaat uit twee componenten: een ziekenhuisgedeelte en een specialistengedeelte. Dat ziekenhuisgedeelte vind je ook terug en het Amerikaanse en Duitse DRG-systeem, alleen in die systemen vind je de specialist er niet bij in. In het DBC-model zit de specialist er wel in. De tijd die de specialist besteedt aan een bepaalde behandeling van een bepaalde aandoening wordt vertaald in een aantal minuten en daar wordt een prijskaartje aan gehangen. Wij hebben gezegd: dit is de enige wijze waarop je op een eerlijke en oprechte wijze je vak in beeld kunt brengen. Het wordt volstrekt transparant. Nu was het natuurlijk zo dat het systeem bedoeld was als bekostigingssysteem. Ik ben ervan overtuigd dat een hoop mensen niet begrijpen waar het systeem voor bedoeld is en hoe het gebruikt moet worden en daarom wordt het nu heel ingewikkeld en in mijn ogen veel te uitgebreid.
Hoe moet het systeem gebruikt worden volgens u?
De bedoeling was dat je het als bekostigingssysteem gebruikt en dat houdt in dat je groepen moet maken van behandelingen voor bepaalde patiënten, dan kun je er mee werken. Om een voorbeeld te noemen: wij hadden graag gehad dat liesbreuken, femoraalbreuken, hernia epigastrica etc. één DBC werd. Dat is voor tijdsduur van de specialist ongeveer hetzelfde en het kostenaspect voor het ziekenhuis is ook ongeveer hetzelfde. Dat is één DBC hernia. Nou, we hebben er dus drie. Uiteindelijk zijn we op iets van honderdtachtig DBC’s gekomen waarvan ik vind dat het nog terug moet, met 70
veel minder DBC’s moeten we toe. Dat maakt de zaak om daarmee te gaan rekenen en om daarmee de bekostiging overzichtelijk te maken veel makkelijker. Je kunt eigenlijk zeggen: die zorgverzekeraars hadden maar behoefte aan drie DBC’s: klein, middel en groot. Maar dat is onbespreekbaar voor de specialist, die wil het vak toch duidelijker in beeld brengen. Voor mijzelf heb ik nu echter het idee dat men het zover in beeld wil brengen dat het administratief te zwaar is. Het is wel mooi en in het computertijdperk kan er heel veel maar het schiet voorbij aan zijn doel. Mijn grote zorg met betrekking tot het DBC-model is dus nu dat het te ingewikkeld wordt. Op zich is het aardige van het systeem dat je inzichtelijk maakt wat je doet. Daarmee stel je jezelf toetsbaar op en kan men makkelijk vergelijkingen maken. De uitgebreidheid waarmee men dit gaat doen maakt het echter heel lastig. Ik ben echter van mening dat als dit systeem werkt het het meest ideale systeem is. Het is een goed systeem.
-
Dan nu een vraag over de DBC’s van het vakgebied, liesbreuken en varices. Is het mogelijk om ergens in het klinisch proces te substitueren bijvoorbeeld ten aanzien van de tijd die je investeert of de taakdifferentiatie?
Ik denk dat daar op den duur voor de heelkunde wel mogelijkheden liggen. Wij maken bijvoorbeeld zelf bij de oncologie gebruik van stomazusters.
-
Stomazusters??
Ja. Voor mensen die een stoma krijgen hebben wij een speciale afdeling. Een zuster praat daar met de patiënt, legt uit wat een stoma is, aan welke kant hij komt, of het een urinestoma is...
-
De hele uitleg en informatie...
Dat soort dingen. Dat is een kwaliteitsbevordering wat buitengewoon gewaardeerd wordt door de mensen en het voor ons een stuk makkelijker maakt. Wij hebben in dit ziekenhuis gekozen om de stomazuster aanwezig te laten zijn op de tijden dat wij spreekuur houden. Zij ontvangt de patiënt en praat alvast met de patiënt. Wij zien de patiënt niet in het eerste gedeelte. Voor de vaatchirurgie zijn we bezig om die ’nurse 71
practitioners’ of hoe je ze wilt noemen dat die de eerste intake doet. Bij het mammacarcinoom zijn we bezig om huisartsen die bellen met de aanmelding van een nieuwe patiënt door de zuster te laten afhandelen. Zij zet het traject in werking en plant dat zo’n patiënt op een spreekuur kan komen.
-
Die neemt eigenlijk en heel deel van het consult over?
Daar zit een stuk verlichting in en dat kan ook heel goed. Dat zijn de mogelijkheden dat het (DBC)-systeem biedt. Niet dat het bij een ander systeem niet zou kunnen maar dit systeem legt het wel heel erg in de hand.
-
Is het voor liesbreuken en/of varices mogelijk om een deel over te laten nemen door AGNIO’S, co-assistenten of b.v. nurse practitioners?
Ik denk voor de liesbreuken en varices dat dat op zich wat lastig is om dat aan nurse practitioners over te laten. Aan de andere kant kun je het aanvullend onderzoek van een varices patiënt, b.v. echo’s maken, wel overlaten aan een AGNIO of een nurse practitioner. Dus wat je aan extra hulpmiddelen nodig hebt, daar hebben we laboranten voor hoor maar dat kan ook door een nurse-practitioner, of hoe je het ook wilt noemen, worden gedaan. We hebben nu een vaat nurse-practitioner die de intake doet van vaatpatiënten. Die neemt de patiënt op, neemt een uitgebreide anamnese af en spreekt dan allemaal onderzoeken af. Daarna komt zo’n patiënt dan eventueel bij de vaatchirurg. Daar zitten dus wel mogelijkheden en ik denk dat er dus wel plaats is voor een nurse-practitioner bij de chirurgie o.a. bij de oncologie patiënten. Daar is een nurse-practitioner zeer goed inzetbaar.
-
Dit zijn natuurlijk maar kleine ingrepen.
Ja, de rede dat deze behandelingen gekozen zijn (voor het B-segment) is omdat je ze poliklinisch kunt doen. Langzamerhand doen we steeds meer dingen in dagbehandeling. In dagbehandeling kunnen dit soort behandeling over het algemeen goed en daar kun je dan ook afspraken over maken met de zorgverzekeraar over hoeveel patiënten je in dagbehandeling doet en hoeveel in opname. Je kunt niet alle patiënten in dagbehandeling doen, dat moet je die mensen van zo’n zorgverzekeraar 72
dan ook duidelijk maken dat dat niet kan. Mensen die een verhoogd risico hebben of mensen die andere aandoeningen hebben waarvan je denkt dat dat te veel problemen gaat opleveren moet je niet in dagbehandeling gaan doen. Ouderen hebben vaak een slechtere opvang en al dat soort zaken, dat moet je ook niet in dagbehandeling gaan doen maar dat moet je van te voren wel aan de zorgverzekeraar duidelijk maken. Dat hebben wij dit jaar met betrekking tot de liesbreuken en de varices ook gedaan. Zij wilden graag dat wij tachtig procent in dagbehandeling zouden doen. Ik heb gezegd dat ik denk dat wij dat niet redden, als wij zeventig procent in dagbehandeling kunnen doen is dat al heel mooi.
-
Ja, maar dat is toch puur afhankelijk van wat voor soort patiënten je krijgt? Hoe kun je daar van te voren afspraken over maken?
Nou, je kunt dat wel van te voren inschatten. Je zegt tegen de zorgverzekeraar dat wij ons best gaan doen om die zeventig procent te halen, als wij naar tachtig kunnen is dat heel mooi maar pin ons daar voorlopig niet op vast. Wij weten niet zeker of dat allemaal kan en we zullen jullie ook laten zien, dat is het mooie van dit systeem dat dat dus ook kan, waarom deze mensen wel in dagbehandeling worden behandeld en deze niet en men (de zorgverzekeraar) is daar wel gevoelig voor.
-
Maar het wordt voor de zorgverzekeraar toch altijd afwachten? Een arts zal altijd als hij kan de patiënt in dagbehandeling behandelen omdat dat voor de patiënt ook veel beter is. Hoe kan een zorgverzekeraar eisen dat een bepaald percentage is dagbehandeling wordt gedaan?
Dat is het probleem. Er zitten bij dit soort organisaties geen medici. Er zitten daar mensen die puur naar cijfertjes kijken, een ingreep zien en denken dat dat wel in dagbehandeling kan.
-
Maar wordt dat dan gezegd op basis van cijfers van een ander ziekenhuis waar wel tachtig procent in dagbehandeling kan?
Ja, het kan dat ze dat zeggen. Dan moeten wij dus gaan uitleggen waarom het bij ons niet kan. Omdat wij wat andere patiënten hebben of dat wij lastigere patiënten hebben 73
om wat voor reden dan ook, daar hebben die mensen geen idee van. Dat is het moeilijke van dit soort dingen. Maar het is een kwestie van vertrouwen.
-
Is het mogelijk om ergens in de behandelingen van varices en liesbreuk de tijd in te korten?
Dat zal moeilijk zijn dat wil zeggen, de operatietijd ligt wel ongeveer vast. Bovendien wordt dit allemaal op de OK geregistreerd dus je krijgt in de loop van de jaren een prachtig overzicht van hoe lang dat gemiddeld duurt. Jaren geleden is al in de vereniging van heelkunde de klokminuten ingevoerd, men ging kijken hoe lang je gemiddeld met een operatie bezig was. Dit moet ook ingevoerd worden in het DBCsysteem. Nu is de tijd voor een operatie bepaald door expert opinions en zijn daar ook al een aantal controles op geweest. Het is in een aantal ziekenhuizen ook met elkaar vergeleken hoe lang een operatie duurde en dat kwam best aardig overeen, daar bleek niet heel veel verschil in te zitten.
-
In Nederland is de neiging sterk om zelfstandige behandelcentra in te voeren. Kunnen die mensen, die dus alleen maar één operatie doen, los van of je dat zou willen, een grote tijdswinst boeken?
Ja, dat is een kwestie van de efficiency opvoeren. In een ZBC, als je tien tot twaalf liesbreuken per dag doet en je hebt 2 OK’s tot je beschikking, kun je heel efficiënt werken. Daar komt natuurlijk bij dat je in een ZBC niet zo snel de neiging zal hebben om een opleidingsstructuur in te voeren, in een ziekenhuis als dit zal je daar ook tijd voor moeten vrijmaken. Dat is ook ingecalculeerd in het geheel.
-
Maar denkt u dat er een neiging zal gaan bestaan in Nederland om zo te werk te gaan?
Het zou kunnen zijn dat je een aantal van deze ZBC’s krijgt maar dan moet je daartoe bereid zijn als chirurg om alleen maar varices te doen. In Den Haag zit een chirurg die alleen maar varices doet en verder niks meer. Die zal ongetwijfeld goede resultaten hebben. Maar dat moet je dus willen. Als je aan je vader gaat vrage n of hij de hele
74
dag liesbreukjes bij kinderen wilt doen zal ie ongetwijfeld zeggen: “Dat vind ik wel leuk, maar ik wil ook nog een paar andere dingetjes doen”.
-
Hij zegt: “ben je gek?!”. Tsja ik zou het zelf ook niet willen. Ik vraag me alleen af of je daar nou echt heel grote winst mee zou kunnen boeken of dat dat alleen maar een fabeltje is. Heel veel tijdswinst of een heel grote kwaliteitsverbetering.
Natuurlijk zal je meer handigheid krijgen als je iets vaker doet. Maar er is een bepaalde hoeveelheid tijd die je hoe dan ook nodig hebt voor die operatie. Daar zal wel wat geschoven in kunnen worden maar geen uren. Maar het zal voor de gemiddelde chirurg een grote omslag betekenen. Misschien dat het daar op den duur wel naar toe gaat, dat zou best kunnen. We hebben het wel eens gehad op de vereniging van heelkunde over A- en B-chirurgen. Dat B-chirurgen dus niet de grote dingen doen maar alleen de kleine dingen. Daar is niks mis mee, althans in mijn ogen niet maar niet iedereen zal dat willen. De ene chirurg vindt het leuk om het breed te houden en veel kleine dingetjes te doen, de ander wil graag grotere ingrepen doen. En met die ZBC’s, tsja, ik vindt het allemaal prima maar dan zul je er dus rekening mee moeten houden dat je een groot deel van de week nik s anders doet. Bovendien zullen de grotere dingen toch altijd in een gewoon ziekenhuis gedaan blijven worden.
-
OK, dus als ik even samen mag vatten: ZBC’s zullen een kleine efficiency winst kunnen halen, gewoon omdat ze niks anders doen. Er is een rol voor nurse practitioners in chirurgische DBC’s maar die zal bij de varices en liesbreuken niet echt een rol van betekenis spelen omdat weinig winst te boeken is omdat de ingrepen te klein zijn.
Inderdaad. Daar waar de ingrepen complexer zijn is er meer kans voor de nurse practitioner om mee te doen.
-
En er zal ook niet echt een verschuiving optreden in het soort behandeling, dat is meer per chirurg verschillend.
75
Nee, dat verwacht ik eerlijk gezegd niet. Je zult er wel steeds meer naartoe gaan omdat je steeds meer geprotocolleerde behandelingen krijgt. Je mag daar dan wel van afwijken maar dan moet je motiveren waarom.
-
Is er een mogelijkheid om de minimale vereisten te verbeteren bij de behandelingen van liesbreuken en varices? Is daar winst bij te boeken bij deze behandelingen?
Nee, ik denk dat er bij deze ingrepen weinig winst te boeken is. Je kunt daar niet tijd vanaf halen, je zult toch moeten praten met de patiënt, kijken wat er aan de hand is en dat heeft een bepaalde tijdsduur. Men gaat bij een DBC ook uit van een hoeveelheid tijd die je moet besteden aan een patiënt. Er is zelfs aangedrongen destijds dat de tijd die je nodig hebt voor een patiënt in de DBC zou zitten zodat de patiënt in het gesprek goed aan zijn trekken kan komen. Verder zal bij deze kleinere ingrepen de operatieduur min of meer vastliggen dus daar valt ook niet veel tijd vanaf te knabbelen.
-
Bij de grotere ingrepen wel?
Ik denk dat daar wel winst te boeken valt daar waar die ingrepen geconcentreerd worden in de specialistische centra. Daar is meer expertise dus daar zal wel een winst te boeken zijn.
-
Over de relatie tussen financiering en de kwaliteit van zorg: denkt u dat de DBC liesbreuk van invloed is op de kwaliteit van de behandeling?
We proberen natuurlijk zo veel mogelijk naar standaardisatie te gaan, je krijgt steeds meer protocollaire geneeskunde en ik denk wel dat dat in de hand wordt gewerkt door DBC’s. Ik denk dat DBC’s daarbij kunnen helpen omdat aan geprotocolleerd werken een bepaalde tijdsduur vastzit. Die tijdsduur vertaald zich in een onderdeel van de DBC. Als vereniging proberen wij aan te geven hoe die tijdsduur eruit zal zien. Daarnaast heeft de DBC een bepaalde inhoud qua aanvullende onderzoeken. Daar hebben wij ons nog niet helemaal over uitgelaten. Om een voorbeeld te noemen als
76
een zorgverzekeraar zegt dat hij vindt dat alle varices patiënten een echo moeten hebben vanuit het oogpunt van kwaliteit dan zeg ik natuurlijk ja.
-
Zijn er al kwaliteitsindicatoren voor die behandelingen?
Voor een aantal dingen wel ja maar voor heel veel nog niet. Dat zou dus kunnen betekenen dat bepaalde DBC’s nog duurder gaan worden omdat men bepaalde dingen eist die alleen maar meer tijd gaan kosten.
-
Ik zou denken dat een zorgverzekeraar altijd probeert te beperken.
Dat kan ja. Maar dat kun je gewoon afspreken met de zorgverzekeraar. Als de verzekeraar zegt dat het een kwartje minder moet zijn kun je dat afhalen van de tijd van de specialist of van de kostenkant maar dan kun je niet meer garant staan voor de kwaliteit die de verzekeraar graag wilt. Ik denk dus dat het goed kan werken omdat de verzekeraar duidelijk kan maken welke specialist welke normen hanteert.
-
Maar zijn er dan verschillende kwaliteitsnormen voor verschillende ziekenhuizen?
Ik denk wat de behandelingen betreft nie t veel verschil is. We hebben dat in een paar ziekenhuizen al getest en het bleek dat er qua tijdsverschillen van de specialist en duur van de ingrepen niet veel verschil is. Ten aanzien van de diagnostiek is het in het ene ziekenhuis wel wat uitgebreider dan het andere maar daar hebben we nog geen specifieke normen voor.
-
Dank u wel, we zijn klaar. Heeft u nog iets toe te voegen aan het interview?
Sec is het natuurlijk zo dat de invoering van DBC’s geen invloed mag hebben op de kwaliteit van zorg. Ik denk echter wel dat als het DBC-systeem eenmaal goed draait dat men vergelijkingen kan maken en uiteindelijk aan het eind van de rit de resultaten kan zien. De zorgverzekeraar zal enig inzicht krijgen in complicaties, behandelingen en dergelijke. 77
3.6 Data-analyse: algemene effecten van het DBC-model
We zullen nu de algemene effecten van het DBC- model op de ziekenhuiszorg bespreken naar aanleiding van wat daar in de interviews over is gezegd. Het is belangrijk om deze algemene effecten in kaart te brengen voor het uiteindelijk beantwoorden van de centrale vraag, vandaar dat er hier kort bij stil zal worden gestaan.
Het DBC- model is in de praktijk een lastig hanteerbaar systeem (Lips, Henry, Mulder, van Oosterhout, Potter van Loon). De twee grootste problemen zijn:
-
De registratie van de behandelingen in het DBC- model is ingewikkeld en tijdrovend;
-
Er is geen goede definitie van kwaliteit, daardoor valt er ook niet over te onderhandelen.
Met betrekking tot de registratie is het systeem te gedetailleerd (Mulder, Lips). Het voordeel van een gedetailleerd systeem is dat er weinig upcoding plaatsvindt (zie hoofdstuk 1). Het nadeel van een gedetailleerd systeem is dat het administratief heel zwaar is waardoor het te inefficiënt wordt. Bij het DBC-model is het evenwicht te ver doorgeslagen naar het laatste. Dit kan worden opgelost door kostenhomogene groepen te maken met betrekking tot de tijdsduur van de specialist (Mulder). Op die manier is er inzicht voor de zorgverzekeraar en weet de specialist zich verzekerd van hetzelfde uurloon. Het DBC- model zal echter altijd administratief zwaarder zijn dan het DRGmodel of het FB- model (Barnum et al., 1995).
Met betrekking tot de kwaliteit is het heel moeilijk om betrouwbare kwaliteitsindicatoren op te stellen (IGZ, 2003). Dit zal moeten worden gedaan voor elke behandeling in het DBC- model ten einde de kwaliteit vast te kunnen stellen. Zonder deze indicatoren zullen de incentives om over te behandelen een zeer negatief effect hebben op de kwaliteit van zorg en op de kosten. Ook zullen de onderhandelingen over kwaliteit dan niet op gang kunnen komen (van Oosterhout) en zal het onmogelijk zijn om met het DBC- model een vooruitgang in kwaliteit van zorg 78
te kunnen boeken. In hoofdstuk 4 zal verder op kwaliteitsindicatoren in worden gegaan.
3.7 Data-analyse: substitutiemogelijkheden We zullen nu de substitutiemogelijkheden binnen de behandelingen bespreken, naar aanleiding van wat daar in de interviews over is gezegd.
In de interviews is gevraagd of er substitutiemogelijkheden zijn binnen de behandelingen op het gebied van taakdifferentiatie, tijdsduur van de behandeling, technische mogelijkheden en minimale vereisten aan kwaliteit. Met minimale vereisten aan kwaliteit wordt het voorbereiden, geruststellen, informeren en opvang na de ingreep van de patiënt bedoeld en de mate van pijn na de ingreep. We zullen deze vier parameters afzonderlijk bespreken.
3.7.1 Substitutie in taakdifferentiatie Het is mogelijk om taken van de specialist over te laten nemen door gespecialiseerde verpleegkundigen (Mulder, van Oosterhout, Potter van Loon, Lips). De taken die deze zogenaamde ‘nurse practitioners’ over kunnen nemen betreft (een deel van) de intake, d.w.z. het eerste consult en het in gang zetten van het traject (Mulder, Lips). Dit houdt in dat de nurse practitioner de anamnese afneemt bij de patiënt, hem informeert over de aandoening en de verschillende aanvullende onderzoeken aanvraagt die nodig zijn. Tevens kunnen nurse practitioners de follow-up van patiënten op zich nemen (Van Oosterhout, Potter van Loon). Dit houdt voor interne geneeskunde in dat zij bij goed ingestelde diabetes patiënten de anamnese afnemen en de standaardonderzoeken verrichten (zie hoofdstuk 2, par. 2.1.4). Bij de orthopedie houdt dit in dat nurse practitioners het laatste consult overnemen bij patiënten die een totale heup- of een totale knie operatie hebben ondergaan. Zij kunnen dan de anamnese afnemen aan de hand van gestandaardiseerde vragenlijsten. Bij de oogheelkunde is het niet mogelijk om taken van de specialist over te laten nemen (Henry). De behandeling van cataract is daarvoor te veel geminimaliseerd.
Bij het inzetten van nurse practitioners dient men zich een aantal zaken te realiseren. Naar mate de aandoening of het behandeltraject complexer is levert het inzetten van gespecialiseerde verpleegkundigen voor de intake meer efficiency winst op (Mulder). 79
De verpleegkundige kan dan een grotere rol spelen in het informeren van de patiënt. Maximaal efficiënt is het om de nurse practitioner aanwezig te laten zijn tijdens het spreekuur zodat als de diagnose gesteld is de nurse practitioner gelijk over kan nemen en de specialist verder kan met de volgende patiënt. In de follow- up kan een nurse practitioner het consult slechts overnemen zolang er zich geen problemen voordoen (Potter van Loon). Als dit wel het geval is moet de arts er alsnog bijgehaald worden. Voor diabetes patiënten houdt dit in dat alleen goed ingestelde diabetes patiënten door de nurse practitioner kunnen worden behandeld, voor de orthopedische aandoeningen houdt dit in dat zodra er iets afwijkends wordt gevonden bij het consult, de arts moet overnemen. Inzet van nurse practitioners verkort de tijdsduur die de specialist besteed aan het consult (Mulder, Lips) en verbeterd de informatieoverdracht aan de patiënt aangezien de nurse practitioner daar meer tijd voor heeft (van Oosterhout). Inzet van nurse practitioners leidt daardoor tot verlaging van de kosten en verbetering van het informeren van de patiënt. Nadeel is dat de specialist de patiënt minder lang ziet (Lips). De patiënt zou dit als een zekere desinteresse van de arts kunnen ervaren en zich zorgen kunnen maken over het feit dat het niet de arts is die hem informeert (de Haes et al., 1999).
Het voordeel van verbeterde informatieoverdracht en het nadeel dat de arts de patiënt minder ziet beïnvloed dus beide de kwaliteit, het eerste in positieve en het tweede in negatieve zin. Men kan echter concluderen dat het voordeel van verbeterde informatieoverdracht groter is ten opzichte van het nadeel dat de arts de patiënt minder lang ziet naarmate het spreekuur drukker is, in dat geval heeft de arts minder tijd voor de patiënt waardoor het voordeel van een nurse practitioner veel meer tot zijn recht komt (van Oosterhout).
Samenvattend kan men zeggen dat inzet van nurse practitioners een positief effect heeft op de kwaliteit van zorg wanneer:
-
De aandoening of het behandeltraject complexer is;
-
De patiënt minder complex is (minder bijwerkingen, complicaties etc.);
-
Het spreekuur van de specialist drukker is.
80
De drukte van het spreekuur en de complexiteit van de patiënt hangen af van de casemix van het ziekenhuis, demografische- en culturele factoren (de Haes et al, 1999). De complexiteit van de behandeling en het behandeltraject hangt af van veel uiteenlopende factoren. Globaal kan men zeggen dat complexe zorg chronische aandoeningen en langdurige ziektebeelden omvat waarbij intensieve behandeling noodzakelijk is (van der Maas et al, 1999). Deze behandelingen kenmerken zich door een lange follow-up een ingewikkeld behandeltraject. Behandelingen in het Bsegment waar dit voor geldt zijn (pre)maligne cervixaandoeningen, diabetes mellitus en blaastumoren, bij deze behandelingen zal een nurse practitioner zeer goed inzetbaar zijn (Mulder, Potter van Loon, van Oosterhout).
3.7.2 Substitutie in tijdsduur Het is mogelijk om de tijdsduur van de behandeling te verkorten door de nazorg van te voren te regelen (van Oosterhout). Dit houdt in dat de ligduur wordt verkort door de patiënt sneller naar huis te laten gaan of naar een extramurale instelling te verplaatsen voor revalidatie. Dit is mogelijk voor planbare ingrepen in de kliniek. Voor de behandelingen uit het B-segment geldt dit dus voor de orthopedische behandelingen (totale heup, totale knie en hernia operaties), colposuspensie bij incontinentie, hysterectomie bij premaligne cervixafwijkingen, fundoplicatie bij gastro-oesophageale refluxziekte en nefrolithotomie bij nierstenen.
Er is een kleine verkorting van tijdsduur halen in de behandeling van chirurgische ingrepen indien een kliniek zich hier volkomen op specialiseert (Mulder). Een dergelijk soort kliniek wordt in Nederland een zelfstandig behandelcentrum (ZBC) genoemd (Vosmer et al., 2003). Dit is volgens Mulder alleen mogelijk voor kleinere ingrepen. Voor de behandelingen uit het B-segment geldt dit dus voor de chirurgische ingrepen (liesbreuken en varices), de orthopedische ingrepen (totale heup, totale knie en hernia operaties), cataract bij oogheelkunde en colposuspensie bij incontinentie.
Over het algemeen wordt verkorting van ligduur positief ervaren door patiënten, verkorte ligduur heeft dus een positief effect op de kwaliteit van de behandeling (van Oosterhout, de Haes, 1999). Verkorting van de duur van een chirurgische ingreep is op zichzelf niet een kwaliteitsverbetering (wel een efficiencyverbetering). Over het algemeen is er echter ook een lichte daling aan complicaties en recidieven in een 81
gespecialiseerde kliniek (Mulder). Nadeel van een ZBC is dat bij complicaties of problemen de patiënt in een gewoon ziekenhuis zal moeten worden behandeld (Henry). ZBC’s hebben dus slechts een positief effect op de kwaliteit van de behandeling bij minder complexe patiënten.
3.7.3 Substitutie in technische mogelijkheden Substitutie in technische mogelijkheden is interessant als het de ingreep verandert van een klinische naar een poliklinische ingreep, hierdoor neemt de efficiency heel erg toe (Lips). Voor de behandelingen uit het B-segment is dit het geval bij colposuspensie bij incontinentie en bij lisexcisie bij premaligne cervixafwijkingen. Bij colposuspensie is het mogelijk om in plaats van een voorwandplastiek, waarbij klinische opname is geïndiceerd, een band te plaatsen wat poliklinisch kan. Bij cervixafwijkingen is het mogelijk om in plaats van conisatie, waarvoor opname is geïndiceerd, lisexcisie te doen, wat poliklinisch kan alhoewel soms conisatie vereist is uit klinische overweging. Voor ingrepen waarbij uit verschillende, aan elkaar gelijke technieken, kan worden gekozen, zoals bijvoorbeeld het geval is bij varicesoperaties, wordt geen substitutie verwacht (Mulder). De keuze voor een bepaalde techniek is slechts afhankelijk van wat de chirurg gewend is om te doen.
Als substitutie in technische mogelijkheden het mogelijk maakt om een behandeling poliklinisch uit te voeren, is dit een enorme kwaliteitsverbetering omdat: -
Het de ligduur verkort;
-
De behandeling interessant wordt voor ZBC’s waardoor een verdere kwaliteitsverbetering te halen valt.
3.7.4 Substitutie in minimale vereisten van kwaliteit Ten aanzien van pijn na de ingreep is het mogelijk om deze te verminderen door gebruik van een pijnservice (van Oosterhout). Zo’n service bestaat uit psychische ondersteuning en licht bijstellen van pijnmedicatie. Uiteraard is een pijnservice alleen zinvol voor klinische opnamen. Voor de behandelingen uit het B-segment is een pijnservice dus zinvol bij behandelingen waarbij klinische opname is vereist: (pre)maligne afwijkingen bij cervixafwijkingen, colposuspensie bij incontinentie (indien dit klinisch gebeurt), fundoplicatie bij refluxziekte, orthopedische 82
behandelingen (totale heup operatie en totale knie operatie), nefrolithotomie en nieroperaties bij nierstenen en blaastumoroperaties (zie hoofdstuk 2).
Ten aanzien van substitutie van tijd voor het voorbereiden, informeren, geruststellen en opvangen na de ingreep is het mogelijk om dit door een nurse practitioner te laten doen, zie hiervoor par. 4.1.
Met de hierboven beschreven substitutiemogelijkheden is het nu duidelijk op welke punten de behandelingen zouden kunnen veranderen. Om de vierde deelvraag te kunnen beantwoorden is het echter nodig om vast te stellen in welke markt (high-end, low-end of geen van beide) de afzonderlijke DBC’s vallen. Substitutiemogelijkheden worden immers benut, afhankelijk van de bedrijfsstrategie van de zorgaanbieder. In het volgende hoofdstuk zal hier verder op in worden gegaan.
83
4. De invloed van het DBC-model op de kwaliteit van zorg
In dit hoofdstuk zullen we ingaan op de effecten van het DBC- model op de kwaliteit van zorg, uitgaande van de analyse en de data van de interviews. We zullen bekijken hoe substitutiemogelijkheden zouden kunnen worden benut, uitgaande van de analyse van hoofdstuk 1, ten einde de verandering in de klinische processen weer te kunnen geven (de vierde deelvraag). Er zullen strategieën van zorgaanbieders worden besproken zoals die zich mogelijk voor zouden kunnen doen bij een volledig ingevoerd DBC- model. Ook zullen de effecten hiervan op de kwaliteit van de ziekenhuiszorg worden besproken en zullen suggesties worden gedaan voor indicatoren om deze kwaliteit te waarborgen.
4.1. Handhaving van de huidige kwaliteit Minimale vereisten van kwaliteit van de behandeling zijn slecht omschreven (van Oosterhout, Mulder, Lips, Henry). Dit vormt een probleem aangezien gesubstitueerd kan worden op punten waardoor de kwaliteit van de behandeling verslechtert en er een incentive bestaat in het DBC-model om dit te doen ten einde te productie te verhogen (Barnum et al, 1995). Deze punten bestaan uit: -
Aanvullende diagnostiek: het gebruik van aanvullende diagnostiek is protocollair niet goed vastgelegd (Mulder, Lips). Gevaar bestaat op overbehandeling.
-
Productkwaliteit: Het is onduidelijk waar de behandeling uiteindelijk aan moet voldoen (van Oosterhout, Mulder, Henry). Gevaar bestaat op onvoldoende nazorg (vermindering van follow-up consulten) en problemen in de onderhandeling met zorgverzekeraars.
-
Conservatief behandelen: Het is onduidelijk wanneer een ingreep plaats moet vinden (Lips). Gevaar bestaat op radicaal handelen waar expectatief beleid gewenst is.
Deze problemen kunnen worden opgelost door gebruik van kwaliteitsindicatoren (Lips, van Oosterhout, Mulder, Henry, Potter van Loon, ). Kwaliteitsindicatoren zijn een randvoorwaarde voor het gebruik van het DBC-model, zonder kwaliteitsindicatoren zal er een incentive uitgaan van het DBC- model tot ongewenste substitutie (Barnum et al., 1995). Uitgaande van deze incentive tot verhoogde 84
productie zouden kwaliteitsindicatoren noodzakelijk kunnen zijn bij klinische processen waarbij ingrijpen niet gewenst is en waarbij veel aanvullende diagnostiek mogelijk is terwijl dit niet gewenst is. Voor de behandelingen voor het B-segment geldt dat voornamelijk voor (pre)maligne cervixafwijkingen (Lips), stressincontinentie en HNP (van Oosterhout).
4.2 Strategieën voor zorgaanbieders In hoofdstuk 1 werd geconcludeerd dat er een low-end markt zou kunnen ontstaan voor zorgaanbieders die concurreren op prijs en een high-end markt voor zorgaanbieders die concurreren op kwaliteit (Douma en Schreuder, 1992). Verondersteld werd dat beide markten zich richten op verschillende DBC’s. Zorgaanbieders die concurreren op prijs zullen zich richten op DBC’s die lage gemiddelde verwachte kosten en hoge verwachte opbrengsten in zich hebben. Zorgaanbieders die concurreren op kwaliteit zullen zich richten op DBC’s die hoge verwachte kwaliteitswinst in zich hebben. Aan de hand van de substitutiemogelijkheden die hierboven zijn genoemd in paragraaf 4.1 is het mogelijk om een uitspraak te doen over de aantrekkelijkheid van het DBC’s voor zorgaanbieders.
4.2.1 DBC’s voor low-end markt Gaat een zorgaanbieder voor lage prijzen, dan moet er gestuurd worden via de tijdsduur van de behandelingen, verlaging van marginale kosten (materiaal e.d.) en behandelingen die passen bij DBC’s met hoge vergoedingen en lage kosten (zie hoofdstuk 1). DBC’s die aangeboden kunnen worden voor een lage prijs zijn DBC’s waarvan de behandelingen bestaan uit: -
Korte ligduur;
-
Mogelijkheden om tijdsduur van de behandeling te verkorten door specia lisatie;
-
Veel substitutiemogelijkheden van tijd van de specialist;
In het B-segment zijn qua tijdsduur de grootste substitutiemogelijkheden aanwezig voor colposuspensie bij incontinentie, totale heup operatie en totale knie operatie. Dit zijn als regel planbare ingrepen die aan alle drie de bovenstaande criteria voldoen: 85
-
Door de nazorg goed te regelen kan worden bespaard op de ligduur;
-
Tijdswinst valt te halen door te specialiseren op die aandoeningen;
-
Inzet van nurse practitioners is mogelijk in de follow-up consulten.
Daarnaast kan bij de orthopedische DBC’s ook nog gekozen worden om zonder botcement te behandelen om zo de marginale kosten te drukken.
Wenselijk voor de overheid is om voor deze DBC’s zo snel mogelijk kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen aangezien de neiging tot overbehandeling en onvoldoende nazorg hier het sterkst zal zijn (vanwege de noodzaak van de zorgaanbieder tot het maken van weinig kosten). Suggesties voor indicatoren zijn (Van Oosterhout): -
Gemiddeld percentage patiënten met klachten van coxartrose, knieartrose en incontinentie die een operatie ondergaan (om overbehandeling in kaart te kunnen brengen);
-
Gemiddeld percentage patiënten die complicaties krijgen bij de door de DBC gestelde follow- up (om nazorg te kunnen waarborgen);
-
Gemiddelde duur dat patiënten klachtenvrij gebruik maken van prothese (om productkwaliteit te kunnen waarborgen).
Tevens valt voor extramurale instellingen een toename van het aantal patiënten te verwachten met heup- en knieproblemen en herstel van incontinentieoperatie (Van Oosterhout). De extramurale zorg moet hier tijdig voor worden ingericht, dat wil zeggen, voordat het DBC-model volledig is ingevoerd.
Het is nu mogelijk om voor colposuspensie bij incontinentie, totale heupoperatie en totale knieoperatie de vierde deelvraag te beantwoorden. Indien de overheid tijdig kwaliteitsindicatoren opstelt en op tijd de extramurale zorg voorbereid, zou het mogelijk kunnen zijn dat de behandeling voor colposuspensie bij incontinentie, totale heupoperatie en totale knieoperatie: -
Goedkoper zal worden door verminderde ligduur, minder tijdsinvestering van de specialist en lagere marginale kosten;
-
Kwaliteit positief wordt beïnvloed door verkorte ligduur en wellicht verbeterde informatieoverdracht door nurse practitioner; 86
-
Kwaliteit negatief wordt beïnvloed door weinig contact met specialist en bezuiniging op secundaire zorg in ziekenhuis.
4.2.2 DBC’s voor high-end markt Gaat een zorgaanbieder voor hoge kwaliteit, dan moet er gestuurd worden op goede specialisten, hoogwaardige medische technologie en behandelingen die passen bij DBC’s die hoge kwaliteitswinst in zich hebben (zie hoofdstuk 1). DBC’s die een hoge kwaliteitswinst in zich hebben, zijn DBC’s die aan de volgende criteria voldoen: -
Er moet veel kwaliteitswinst zitten in het gebruik van de nurse practitioner;
-
De ligduur moet zo kort mogelijk zijn;
-
De minimale vereisten moeten goed haalbaar zijn;
-
Specialisatie op de DBC moeten significant lagere complicaties tot gevolg hebben.
In het B-segment zijn de behandelingen die het best voldoen aan deze kwaliteitseisen lisexcisie bij cervixafwijkingen, complexe patiënten voor colposuspensie bij incontinentie (die klinisch moeten worden opgenomen) en fundoplicatie voor gatrooesophagale refluxziekte. Dit zijn redelijk planbare ingrepen die aan bovenstaande criteria voldoen: -
De ingrepen zijn te plannen, zij het dat de ingrepen groter zijn en er in verband met de ernst van de klachten soms spoed geboden is. De nazorg zal echter in enige mate planbaar zijn waardoor het wellicht mogelijk is de ligduur te verkorten;
-
De ingrepen en behandelingen zijn vrij complex waardoor de nurse practitioner een groot positief effect op kwaliteit heeft (alhoewel dit effect wordt gedempt door het feit dat bij deze behandelingen geen lange follow-up plaatsvindt);
-
Een pijnservice zal effectief zijn bij deze behandelingen om pijn na de ingreep te verzachten (het zijn allemaal klinische opnamen) en nurse practitioners kunnen uitgebreid de opvang en informatie verzorgen;
-
Specialisatie op deze ingrepen is mo gelijk, zij het dat de ingrepen waarschijnlijk te groot zijn voor een ZBC. Specialisatie van een team op deze aandoeningen binnen een ziekenhuis zou echter wel mogelijk zijn (Mulder). 87
Ondanks dat het tegenstrijdig lijkt om kwaliteitsindicatoren te moeten ontwikkelen voor behandelingen die geschikt zijn voor een high-end zorgmarkt (met dus focus op kwaliteit) is dit wel degelijk het geval. Er zal bij deze DBC’s een neiging zijn tot te radicaal handelen (Lips). Dat komt omdat de arts de incentive heeft tot overbehandeling (Barnum et al., 1995) en de patiënt vaak kiest voor snel behandelen ten opzichte van afwachten ‘om er maar van af te zijn’ (Lips, de Haes et al, 1999). Suggesties voor kwaliteitsindicatoren zijn daarom: -
Percentage patiënten met klachten die een ingreep nodig hebben;
-
Percentage patiënten met klachten die aanvullende diagnostiek nodig hebben.
Tevens valt voor extramurale instellingen een toename te verwachten van patiënten die herstellen van bovengenoemde behandelingen (Van Oosterhout). Ook hier moet de overheid voor de volledige invoering van het DBC- model de extramurale zorg hierop inrichten.
Het is nu mogelijk om voor lisexcisie bij cervixafwijkingen, complexe patiënten voor colposuspensie bij incontinentie (die klinisch moeten worden opgenomen) en fundoplicatie voor gastro-oesophagale refluxziekte de vierde deelvraag te beantwoorden. Indien de overheid tijdig kwaliteitsindicatoren opstelt en op tijd de extramurale zorg voorbereid zou het mogelijk kunnen zijn dat de behandeling van lisexcisie bij cervixafwijkingen, complexe patiënten voor colposuspensie bij incontinentie (die klinisch moeten worden opgenomen) en fundoplicatie voor gastrooesophagale refluxziekte: -
Kwalitatief verbetert als gevolg van kortere ligduur, minder pijn na de ingreep, betere informatieoverdracht en minder complicaties;
-
Qua prijs ongeveer gelijk blijft. Een stijgend prijseffect gaat uit van betere specialisten, duurdere secundaire zorg en duurdere techniek. Specialisatie, verkorting van ligduur en gebruik van nurse practitioners zullen echter een dempend effect hebben op de prijs.
Voor de overige DBC’s, de DBC’s die niet in de low-end of high-end markt vallen, is het onwaarschijnlijk dat er iets veranderd aan de klinische processen als gevolg van het DBC-model. Er is geen incentive voor zorgaanbieders om bij die behandelingen 88
van substitutiemogelijkheden gebruik te maken, aangezien daarmee geen of nauwelijks winst zou kunnen worden geboekt in lagere kosten of kwaliteit.
89
Conclusie
Het DBC- model stimuleert, op basis van financiële incentives, tot vergroten van de productie. Dit heeft tot gevolg dat er mogelijk met betrekking tot zorgaanbieders een low-end markt voor lage prijzen en een high-end markt voor goede kwaliteit zou kunnen ontstaan, alsmede een prikkel tot overbehandeling.
Een high-end markt zal alleen kunnen ontstaan indien voldaan is aan een systeem van kwaliteitsindicatoren waardoor negatieve effecten op de kwaliteit van ziekenhuiszorg, als gevolg van een prikkel tot overbehandeling, ongedaan worden gemaakt en kwaliteit in beeld kan worden gebracht. Tevens moet de administratieve druk worden verlicht door het invoeren van kostenhomogene groepen voor DBC’s, daarbij een zekere marge van upcoding accepterend wat het systeem duurder zal maken.
Indien aan deze rand voorwaarden zal worden voldaan, is de conclusie van deze scriptie dat, op basis van de substitutiemogelijkheden van de klinische processen achter de DBC’s en de financiële incentives van het DBC-model: -
Aantrekkelijke behandelingen voor de high-end markt in de gezondheidszorg kwalitatief zouden kunnen verbeteren als gevolg van kortere ligduur, minder pijn na de ingreep, betere informatieoverdracht en minder complicaties. Dit alles bij een gelijkblijvende prijs;
-
Aantrekkelijke behandelingen voor de low-end markt in de gezondheidszorg goedkoper zouden kunnen worden als gevolg van verminderde ligduur, minder tijdsinvestering van de specialist en lagere marginale kosten. De kwaliteit van zorg van deze behandelingen zou positief kunnen worden beïnvloed door verkorte ligduur en wellicht verbeterde informatieoverdracht door nurse practitioner en negatief kunnen worden beïnvloed door weinig contact met de specialist en bezuiniging op secundaire zorg in ziekenhuis;
-
Behandelingen die niet aantrekkelijk zijn voor de low-end of high-end markt in de gezondheidszorg qua prijs en kwaliteit waarschijnlijk niet of weinig veranderen waarbij de administratie wel meer tijd kost.
90
Samenvatting
Doel: In deze scriptie is onderzocht of het DBC- model een verbetering van de kwaliteit van ziekenhuiszorg tot stand zou kunnen brengen. Methode: Er is gebruik gemaakt van internationale literatuur over bekostigingsmodellen en financiële incentives. Er zijn medische boeken, richtlijnen, protocollen en wetenschappelijke artikelen gebruikt om de klinische processen vast te kunnen stellen, deze processen zijn gevalideerd door specialisten uit de betreffende vakgebieden. Er zijn interviews gehouden met experts om de substitutiemogelijkheden te bepalen. Dit zijn medisch specialisten die het DBC- model hebben opgezet vanuit de wetenschappelijke verenigingen van het specialisme waarin zij werkzaam zijn. Resultaten: Het gevolg van de financiële incentives van het DBC-model is dat op lange termijn, wanneer het DBC-model volledig is ingevoerd, er een markt zou kunnen ontstaan voor zorgaanbieders die lage prijzen leveren (low-end markt) en een markt voor zorgaanbieders die hoge kwaliteit leveren (high-end markt). Zorgaanbieders zouden zich kunnen gaan concentreren op DBC’s waarbij in de onderliggende klinische processen een hoge kwaliteitswinst of een hoge kostenreductie kan worden geboekt. Of er een hoge kwaliteitswinst of kostenreductie kan worden geboekt zou afhankelijk kunnen zijn van de substitutiemogelijkheden binnen die klinische processen. Dit alles zou alleen mogelijk kunnen zijn indien het DBC- model administratief lichter wordt en er een systeem van kwaliteitsindicatoren bestaat.
Indien een zorgaanbieder zich wil concentreren op de low-end markt moet er geconcentreerd worden op DBC’s waarvan de klinische processen voldoen aan een korte ligduur, mogelijkheden om de tijdsduur te verkorten door middel van specialisatie en veel substitutiemogelijkheden van de tijd van de specialist. In het Bsegment is dit het meest van toepassing op colposuspensie bij incontinentie, totale heup operatie en totale knie operatie. Indien een zorgaanbieder zich wil concentreren op de high-end markt moet er geconcentreerd worden op DBC’s waarvan de klinische processen voldoen aan een zo kort mogelijke ligduur, veel kwaliteitswinst in het gebruik van de nurse practitioner,
91
goed haalbare minimale vereisten en significant lagere complicaties bij specialisatie. In het B-segment is dit het meest van toepassing op lisexcisie bij cervixafwijkingen, complexe patiënten voor colposuspensie bij incontinentie (die klinisch moeten worden opgenomen) en fundoplicatie voor gastro-oesophagale refluxziekte. Gevolg is dat de kwaliteit van deze behandelingen zou kunnen verbeteren als gevolg van kortere ligduur, minder pijn na de ingreep, betere informatieoverdracht en minder complicaties. Conclusie: Een klein deel van de behandelingen in de gezondheidszorg zou kwalitatief kunnen verbeteren als gevolg van kortere ligduur, minder pijn na de ingreep, betere informatieoverdracht en minder complicaties. Dit alles bij een gelijkblijvende prijs. Een klein deel van de behandelingen in de gezondheidszorg zou goedkoper kunnen worden als gevolg van verminderde ligduur, minder tijdsinvestering van de specialist en lagere marginale kosten. De kwaliteit van zorg van deze behandelingen zal positief worden beïnvloed door verkorte ligduur en wellicht verbeterde informatieoverdracht door de nurse practitioner en negatief worden beïnvloed door weinig contact met de specialist en bezuiniging op secundaire zorg in ziekenhuis. Het merendeel van de behandelingen in de gezondheidszorg zal qua prijs en kwaliteit niet of weinig zal veranderen waarbij de administratie wel meer tijd kost.
92
Bronnenlijst
Adams Dudley R., Miller R.H., Korenbrot T.Y., Luft H.S. The impact of incentives on quality of health care. The Milbank Quarterly, vol. 76, no. 4, 1998.
Akhtar M.S., Akhtar F.K. Utility of the lithoclast in the treatment of upper, middle and lower ureteric calculi. Surgeon, 1(3):144-8, 2003.
Barendregt A.L.M. DBC's, een modern bekostigingssysteem voor de curatieve zorg. CTG Nieuwsbrief 3, 2003
Barnum H., Kutzin J., Saxenian H. Incentives and provider payment methods. World Health Organization, Geneva, 1995.
Becker W., Naumann H.H., Pfaltz C.R. Ear, nose, and throat diseases: a pocket reference. Georg Thieme Verlag, Stutgart, 1989.
Berghmans L.C.M, Bernards A.T.M, Bluyssen A.M.W.L., Grupping-Morel M.H.M., Hendriks H.J.M., de Jong-van Ierland M.J.E.A., Raadgers M.C. KNGF Richtlijn stress-incontinentie. Nederlands tijdschrift voor fysiotherapie, vol. 108, nr. 4, 1998.
Berretty P.J.M., de Boer E.M., Ostertag J.U., de Rie M.A., Schroeter C., Velthuis P.J., Westerhof W. Richtlijn laserbehandeling en flitslamptherapie. Nederlandse vereniging voor dermatologie en venerologie, 2004
Bezerra C.A., Rodrigues A.O., Seo A.L., Ruano J.M., Borrelli M., Wroclawski E.R. Laparoscopic Burch surgery: is there any advantage in relation to open approach? International Braz J Urol., 30(3):230-6, 2004.
Bonjer H.J., Aronson D.C., Blankensteijn J.D., Gooszen H.G., Gouma D.J., Kroon B.B.R., van Vugt A.B. Chirurgie. Bohn Stafleu van Loghum, Houten/Diegem, 2002
93
Boevé E.R., Lycklama á Nijeholt A.A.B. Metabole screening, medicamenteuze behandeling en metafylaxe bij urolithiasis. Nederlandse vereniging voor urologie, Utrecht, 2000.
Brande, J.L. van der, Heymans H.S.A., Monnens L.A.H. Kindergeneeskunde. Elsevier/Bunge, Maarssen, 1998.
Brouwer K.J. De producttyperingslijst heelkunde: een desillusie? Nederlands tijdschrift heelkunde, jaargang 14, nr. 1, blz. 30-31, 2005.
Bruijnzeel N. ICT: hét medicijn voor de kwakkelende Nederlandse gezondheidszorg? Nyfer, 2003.
Bruins Slot H., Schouten J.W. Kwaliteit op de markt. Medisch Contact, vol., nr. 7 blz. 280-281, 2005
Cheng J.W., Wei R.L., Li Y. Effect of phacoemulsification versus extracapsular extraction on visual acuity: a meta-analysis. Zhonghua Yan Ke Za Zhi, 40(7):474-7, 2004.
College Tarieven Zondheidszorg-Zorg Autoriteit i.o., Nieuwsberichten: CTG/ZAio adviseert uurtarief medisch specialisten van EUR 140,-, http://www.ctg-zaio.nl, 2004.
College voor zorgverzekeringen. Diagnostisch Kompas. 2004, http://www.dk.cvz.nl/
College voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas. 2005, http://www.cvzkompassen.nl/fk/
Commissie Sixma. Advies urine- incontinentie. Doelmatigheidsanalyse medische verrichtingen, 2001.
Crommentuyn R. Spooknota’s en zwevende verrichtingen. Medisch Contact, vol. 60, nr. 5, blz. 184-185, 2005.
94
Coster D.D., Bower W.H., Wilson V.T., Brebrick R.T., Richardson G.L. Laparoscopic partial fundoplication vs laparoscopic Nissen-Rosetti fundoplication. Short-term results of 231 cases. Surgical Endoscopy, 11(6):625-31, 1997.
Damme, H. van, Quaniers J, Lambert J, Limet R. Resurgence of vein perforation surgery: SEPS (subfacial endoscopic perforator surgery. Revue Medicale de Liege.56(7):511-20, 2001.
DBC Onderhoud, Infokaart Diagnose Behandelings Combinatie, 2004, http://www.dbconderhoud.nl
DBC Onderhoud. DBC lijst segment B, 2004, http://www.dbconderhoud.nl
Dijstelbloem H., Meurs P.L., Schrijvers E.K. Maatschappelijke dienstverlening: een onderzoek naar vijf sectoren. Amsterdam university press, Amsterdam, 2004.
Douma S., Schreuder H. Economic approaches to organizations. Prentice hall Europe, 1992.
Duenas-Gonzalez A, Cetina L, Mariscal I, de la Garza J. Modern management of locally advanced cervical carcinoma. Cancer Treatment Reviews, 29(5):389-99, 2003.
Engstrom C., Ruth M., Lonroth H., Lundell L. Manometric characteristics of the gastroesophageal junction after anterior versus posterior partial fundoplication. Diseases of the esophagus, 18(1):31-6, 2005.
Garry R., Fountain J., Mason S. Laparoscopische versus abdominale en vaginale hysterectomie. Minerva, vol. 4, nr. 2, 2005.
Gawande A. Complicaties: notities van een chirurg. De Arbeiderspers, Amsterdam, 2002.
Gibbels M. DBC-onderhandelingen ‘Een redelijk subtiel spel’, Zorgvisie, nr.8, blz. 32-34., 2004 95
Gosden T., Forland F., Kristiansen I.S., Sutton M., Leese B., Giuffrida A., Sergison M., Pedersen L.. Impact of payment method on behaviour of primary care physicians: A systematic review. Journal of Heath Services research & Policy, Vol. 6, no. 1, 2001.
Groeneveld J.F., Ontbrekende prikkels: DBC systematiek is een obstakel bij de honorering, Medisch Contact, vol. 59, nr. 4, blz. 118-121, 2004
Groenendijk A.G., Vervest H. A.M., van der Vaart C.H., van Geelen J.M. Richtlijn urine- incontinentie. Nederlandse vereniging voor obstetrie en gynaecologie, richtlijn 55, 2004.
Gosden T., Forland F., Kristiansen I.S., Sutton M., Leese B., Giuffrida A., Sergison M., Pedersen L.. Impact of payment method on behaviour of primary care physicians: A systematic review. Journal of Heath Services research & Policy, Vol. 6, no. 1, 2001.
Haes, J.C.J.M. de, Hoos A.M., van Everdingen J.J.E. Communiceren met patiënten. Elsevier/Bunge, Maarssen, 1999.
Heineman M.J., Bleker O.P., Evers J.L.H., Heintz A.P.M. Obstetrie en Gynaecologie, de voortplanting van de mens. Uitgeverij Bunge, Utrecht, 1999.
Herschbach P., Henrich G., von Rad M. Psychological factors in functional gastrointestinal disorders: characteristics of the disorder or of the illness behavior? Journal Of Psychosomatic Research., 61(2):148-53, 1999.
Hersekli M.A., Akpinar S., Ozalay M., Ozkoc G., Uysal M., Cesur N., Tandogan R.N. A comparison between single- and two-staged bilateral total knee arthroplasty operations in terms of the amount of blood loss and transfusion, perioperative complications, hospital stay, and cost-effectiveness. Acta orthopaedica et traumatologica turcica, 38(4):241-6, 2004.
96
Hijdra A., Koudstaal P.J., Roos R.A.C. Neurologie. Elsevier/Bunge, Maarssen, 2003.
Hirs W.M., Hamoen R.E.P. Contextanalyse: classificatie van medisch specialistische verenigingen eindrapportage. NICTIZ, Leidschendam, 2004.
Hoogenberg K., Klingenberg J., van Loon A.J., Wessels E. Diabetes Mellitus en zwangerschap: protocol voor een multidisciplinaire aanpak. Martini ziekenhuis Groningen, 2002.
Huddleston JM, Long KH, Naessens JM, Vanness D, Larson D, Trousdale R, Plevak M, Cabanela M, Ilstrup D, Wachter RM; Hospitalist-Orthopedic Team Trial Investigators. Medical and surgical comanagement after elective hip and knee arthroplasty: a randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine, 6;141(1):2838, 2004.
Indicatoren project 2003. Basisset indicatoren voor de gezondheidszorg – Prestatiemeting in de ziekenhuizen. Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2003.
Ineveld, B.M. van, Custers T., Klazinga N.S.. De Nederlandse bekostiging van ziekenhuizen: stimulans of drempel voor de kwaliteitszorg, Zorgonderzoeksprogramma ZonMw, november 2002.
James B., Chew C., Bron A. Zakboek oogheelkunde. Elsevier/Bunge, Maarssen, 1999.
Jong, P.E. de, Koomans H.A., Weening J.J. Klinische nefrologie. Elsevier/Bunge, Maarssen, 2003.
Kal H.B., de Ru V.J., Struikmans H.J. Behandleing van kanker met radiotherapie. Spreekuur thuis, 2005, http://www.spreekuurthuis.nl/themapag.html?thema=Kanker+en+radiotherapie&hfdst k=9
97
Konety B.R., Dhawan V., Allareddy V., Joslyn S.A. Impact of hospital and surgeon volume on in- hospital mortality from radical cystectomy: data from the health care utilization project. Urology, 173(5):1695-700, 2005.
Koningin Wilhelmina Fonds/Nederlandse vereniging voor kankerbestrijding. Blaastumoren. 2005, http://www.kwfkankerbestrijding.nl/content/pages/AlgemeenM.html
Lai I.R., Lee Y.C., Lee W.J., Yuan R.H. Comparison of open and laparoscopic antireflux surgery for the treatment of gastroesophageal reflux disease in Taiwanese. Formos Medical Association, 101(8):547-51, 2002.
LCI Protocollen. Chlamydia trachomatis als SOA. Landelijke coördinatiestructuur infectiebestrijding, 2000, http://www.infectieziekten.info/standaard.php3?pagid=213
Linden, van der A.J., Bijlsma J.W.J., Bloembergen M.J.P., Buiting A.G.M., Dinant H.J., van Everdingen J.J.E., Faro L., Geesink R., van der Hart C.P., Heijnen L., Huiskes R., Jaspers M., Keet J.G.M., Lemmens J.A.M., Nollen A.J.G., Raaymakers E.L.F.B., Slooff T.J.J.H., Swierstra B.A., Voorn T.B., van Vugt A.B., Walenkamp G.H.I.M. Herziening consensus totale heupprothese. Centraal begeleidingsorgaan voor de intercollegiale toetsing, Utrecht, 1994.
Lingeman J.E., Siegel Y.I., Steele B., Nyhuis A.W., Woods J.R. Management of lower pole nephrolithiasis: a critical analysis. Urology, 151(3):663-7, 1994.
Londen, J. van, Sanders F.B.M. Winst en gezondheidszorg. Raad voor de volksgezondheid en zorg, Zoetermeer, 2002.
Long V., Chen S. Surgical interventions for bilateral congenital cataract. Cochrane Database Systematic Reviews, (3):CD003171, 2001.
Memon MA, Cooper NJ, Memon B, Memon MI, Abrams KR. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair. British Journal of Surgery, 91(4):509, 2004. 98
Nederlandse Diabetes Federatie. Richtlijn medicamenteuze (bloedglucoseverlagende) behandelingen van diabetes mellitus type 2. Amersfoort, 2004.
Nederlandse Diabetes Federatie. Richtlijn zelfcontrole van het bloedglucosegehalte bij diabetes mellitus. Amersfoort, 2004.
Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-standaarden. 2005, http://nhg.artsennet.nl/content/resources/AMGATE_6059_104_TICH_L716047903/A MGATE_6059_104_TICH_R1195991373945248//
Neri V., Ambrosi A., Di Lauro G., Fersini A., Valentino T.P. Indications for the laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux disease. Journal of the society of Laparoendoscopic surgeons., 9(1):68-72, 2005.
Ng C.S., Streem S.B. Ureteropelvic junction obstruction: endourologic relocation of laterally inserting ureters. Journa l of endourology, 18(8):761-4, 2004.
Nota Tweede Kamer der Statengeneraal, Positionering algemene ziekenhuizen, Tweede Kamer, vergaderjaar 1999–2000, 27 295, nr. 2.
Oldmeadow L.B., McBurney H., Robertson V.J., Kimmel L., Elliott B. Targeted postoperative care improves discharge outcome after hip or knee arthroplasty. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 85(9):1424-7., 2004
Oliveira MM, Farias-Eisner RP, Pitkin RM. Endocervical sampling by Kevorkian curette or Pipelle aspiration device: a randomized comparison. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 172(6):1889-92, 1995.
Onofrio L, Cafaro D, Manzo F, Cristiano SF, Sgromo B, Ussia G. Tension-free laparoscopic versus open inguinal hernia repair. Minerva Chir., 59(4):369-77, 2004.
Oosterlinck W., Lobel B., Jackse G., Malmström P.U., Stöckle M., Sternberg C. Guidelines on bladder cancer. European association of urology, Parijs, 2002. 99
Orthopedie afdeling academisch medisch centrum Amsterdam. Protocol primaire totale heup prothese. Academisch medisch centrum, Amsterdam, 2005.
Orthopedie afdeling academisch medisch centrum Amsterdam. Protocol totale knie prothese. Academisch medisch centrum, Amsterdam, 2005.
Paik M.L., Wainstein M.A., Spirnak J.P., Hampel N., Resnick M.I. Current indicatio ns for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral calculi. Journal of Urology, 159(2):374-8; discussion 378-9, 1998.
Perrin M, Guidicelli H, Rastel D. Surgical techniques used for the treatment of varicose veins: survey of practice in France. Journal des Maladies Vasculaires. 28(5):277-86, 2003.
Qiu Y., Du C., Shen X. Transurethral resection in women with lower urinary tract symptoms. International journal of urology, 11(12):1097-103, 2004.
Rasmussen S., Kramhoft M.U., Sperling K.P., Pedersen J.H. Increased flexion and reduced hospital stay with continuous intraarticular morphine and ropivacaine after primary total knee replacement: open intervention study of efficacy and safety in 154 patients. ACTA Orthopaedica Scandinavica, 75(5):606-9, 2004.
Reumatologie afdeling academisch medisch centrum Amsterdam. Protocol jicht. Academisch medisch centrum, Amsterdam, 2005.
Robinson J.C.. Theory and practice in the design of physician payment incentives. The Milbank Quarterly, vol. 79, no. 2, 2001.
Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R. Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair: a metaanalysis of randomized controlled trials. Surgical Endoscopy, 19(2):188-99, 2005.
100
Scavee V, Lesceu O, Theys S, Jamart J, Louagie Y, Schoevaerdts JC. Hook phlebectomy versus transilluminated powered phlebectomy for varicose vein surgery: early results. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 25(5):473-5, 2003.
Souhami R.L., Moxham J.. Textbook of medicine. Elsevier science limited, London, 2002.
Stam J., van Akkerveeken P.F., Bosch D.J., Braakman R., Chavannes A.W., Coster A., Deutman R., van Everdingen J.J.E., Kardaun J.W.P.F., Koes B.W., van der Kruijk R.A., Maljers L.D.J., Smeele I.J.M., Smulders W.L.M., Spaans F., Stolker R.J, Swinkels R.A.H.M., Vanneste J.A.L., de Weerd A.W., Wilmink J.T., van Woerden H.H. Consensus: het lumbosacrale radiculair syndroom. Centraal begeleidingsorgaan voor intercollegiale toetsing, consensusbijeenkomst Utrecht, 1995.
Steyaert, J. In de ban van het getal: Cliëntregistratie in de Vlaamse ambulante welzijnszorg, proefschrift december 1996.
Stuart WP, Adam DJ, Bradbury AW, Ruckley CV. Subfascial endoscopic perforator surgery is associated with significantly less morbidity and shorter hospital stay than open operation (Linton's procedure). British Journal of Surgery, 84(10):1364-5, 1997.
Stuurgroep DBC2003. Invoering DBC’s: kansen en risico’s. Prismant, utrecht, 2003.
Swenne-van Ingen M., Bruijnes E., Bakker H. Developing and implementing a new episode based case mix system. Prismant, utrecht, 2003
Symonds P, Kirwan J, Williams C, Humber C, Tierney J, Green J, Collingwood M. Concomitant hydroxyurea plus radiotherapy versus radiotherapy for carcinoma of the uterine cervix. Cochrane Database Systematic Reviews, (1):CD003918, 2004.
Tawes RL, Barron ML, Coello AA, Joyce DH, Kolvenbach R. Optimal therapy for advanced chronic venous insufficiency. Journal of Vascular Surgery, 37(3):545-51, 2003. 101
Teruya TH, Ballard JL. New approaches for the treatment of varicose veins. Surgical Clinics of North America, 84(5):1397-417, 2004.
Tisselius H.G., Ackermann D., Alken P., Buck C., Conort P., Galluci M. Guidelines on urolithiasis. European association of urology, Parijs, 2001.
Velde, C.J.H. van de, Bosman F.T., Wagener T.H. Oncologie. Bohn Stafleu van Loghum, Houten/Diegem, 2001.
Vosmer A.M., Brenninkmeier S.J., Diepersloot R.J.A., Hendrikse F., Korsten H.R., Paping R.H.L., Klinkhamer H.C. Beleidsvisie Zelfstandige Beha ndelcentra, aanbevelingen op weg naar een meer gevarieerd zorgaanbod. Orde van medisch specialisten, Zoetermeer, 2003.
Werkgroep Oncologische Gynaecologie. Landelijke richtlijn cervixcarcinoom. Academisch Medisch Centrum Amsterdam, 2004.
Westerdijk M., Ludwig M., Prins S., Misere B. Building the DBC product structure. Cap Gemini, 2003.
Wykypiel H., Gadenstaetter M., Klaus A., Klingler P., Wetscher G.J. Nissen or partial posterior fundoplication: which antireflux procedure has a lower rate of side effects? Langenbecks Archiv fur Chirurgie, 390(2):141-7, 2005.
102
Appendix
Samenvattingen belangrijkste punten interviews:
Bart-Jan Potter van Loon: -
Substitutie van arts door diabetes verpleegkundige mogelijk bij reguliere controle van goed ingestelde patienten.
-
Aantal consulten kan bij goed ingestelde patienten worden beperkt tot 2x/jaar + 1 uitgebreide controle per jaar.
-
Het kost veel tijd en moeite om patient goed ingesteld te krijgen!!!
-
Onvoldoende tijd in DBC voor geruststelling en uitleg van patient.
-
Meerdere DBC’s zullen worden geopend door internisten met veel diabetes patienten vanwege tijdsdruk.
Ype Henry: -
Cataract is een zeer strak geregisseerd proces dat al zo ver is gedifferentieerd en geminimaliseerd dat substitutie hierin ten koste gaat van kwaliteit.
-
Kwaliteit van cataract behandeling is volledig vastgelegd. Indicatoren moeten dit in de toekomst waarborgen zodat dit ook zo blijft.
Jos Lips: -
Het is mogelijk om de diagnostiek bij cervixafwijkingen sterk te beperken.
-
Het is mogelijk om verpleegkundigen de patient te laten informeren en (gespecialiseerde) verpleegkundigen urodynamisch onderzoek te laten uitvoeren i.p.v. dat de specialist dit doet.
-
Er is een incentive bij ‘cervixafwijkingen’ voor artsen en patienten om snel in te grijpen i.p.v. langdurig diagnostiek te doen en conservatief te behandelen.
-
Incontinentie bij vrouwen wordt een lucratieve DBC doordat de patientenpopulatie wordt vergroot a.g.v. TVT-bandjes. Veel focus hierop kan ten koste gaan van de kwaliteit van andere gynaecologische ingrepen.
-
Indicatoren moeten kwaliteit waarborgen, met name voorkomen dat ingrepen te snel plaatsvinden.
103
Frank van Oosterhout:
-
Er kan substitutie plaatsvinden in de behandeling van de totale knie en de totale heup wat betreft taakdifferentiatie. Nurse practitioners kunnen onder bepaalde omstandigheden taken overnemen van de arts, met name het laatste consult.
-
Het is mogelijk om de ligduur te verkorten door het natraject goed te plannen.
-
Het is mogelijk om de pijn na de operatie te verminderen door een pijnpoli in te stellen.
-
Er zijn kwaliteitsindicatoren nodig om de kwaliteit van de behandeling te garanderen, met name op medisch-technisch gebied.
-
In de diagnose HNP is het onwaarschijnlijk dat er substitutie plaatsvindt omdat het beleid voornamelijk expectatief en de markt te klein is.
Jan Mulder: -
In de heelkunde is bij de grotere ingrepen een rol weggelegd voor nurse practitioners. Zij doen voornamelijk de intake en zetten het behandelingstraject in gang. Bij de kleinere ingrepen zoals liesbreuken en varices valt er te weinig winst te behalen door nurse practitioners te gebruiken en is dit dus niet aan de orde.
-
ZBC’s kunnen een kleine efficiencywinst (kortere tijdsduur) behalen bij kleinere ingrepen zoals liesbreuken en varices.
-
Het DBC- model stimuleert tot geprotocolleerde geneeskunde. Behandelingen van liesbreuken en varices zullen eenduidiger worden.
-
Het is niet zeker dat er veel ZBC’s zullen ontstaan omdat het niet zeker is dat chirurgen massaal kiezen om slechts één ingreep te doen.
-
Er zijn kwaliteitsindicatoren nodig om kwalitatief over de behandelingen te kunnen onderhandelen met zorgverzekeraars. Met name op het gebied van aanvullende diagnostiek lopen de huidige behandelingen uiteen.
-
In de praktijk is het DBC-model administratief te uitgebreid en ingewikkeld. Het aantal DBC’s moet omlaag en gegroepeerd worden naar gelijke tijdsduur voor de specialist.
104
105
